Желудочная складка. Полипы и утолщение складок слизистой оболочки желудка

Гастрит хронический - широко распространенное заболевание. Различают поверхностный и атрофический хронический гастрит. Поверхностный гастрит может быть очаговым и диффузным. Этот гастрит обратимый. Чтобы развился атрофический гастрит, требуется 15–20 лет.

По механизму развития хронические атрофические гастриты делят на типы А, В и АВ.

Гастрит типа А - аутоиммунный, для него характерно раннее начало атрофических процессов и поражение главным образом фундального отдела желудка.

Гастрит типа В - бактериальный, наиболее распространенный (около 80% всех случаев). Поражает вначале преимущественно антральный отдел желудка, а затем распространяется по малой кривизне в кардиальном направлении.

Гастрит типа АВ - это смешанная форма хронического гастрита, которому присущи признаки как аутоиммуного, так и бактериального гастрита.

К рентгенофункциональным признакам хронического гастрита относятся гиперсекреция, изменение тонуса; стойкая деформация привратниковой части желудка, нарушение перистальтики и др. В диагностике такого гастрита решающее значение имеет изучение микрорельефа слизистой.

Так, при поверхностном гастрите наблюдается нежный равномерный рисунок ареол неправильно-округлой или полигональной формы, имеющих в поперечнике в среднем 2–5 мм, отграниченных друг от друга очень тонкими бороздками бария. Если поражаются железы, то имеет место равномерный тернистый рисунок, обусловленный большой высотой округлых или овальных по форме ареол размерами от 3 до 5 мм, расположенных иногда в виде частокола.

При атрофическом гастрите отмечают грубый неравномерный рисунок желудочных полей разной формы и величины (максимальный поперечник ареол более 5 мм), сходный в ряде случаев с картиной полиповидных образований. Типична мелкая рубчатость большой кривизны выходного отдела желудка, обусловленная тангенциальным изображением увеличенных ареол.

Если воспалительный процесс локализуется в дистальной трети желудка (антральный отдел), то эта часть органа деформируется, изменяется рельеф ее слизистой, нарушается перистальтика. Поздняя стадия этого гастрита характеризуется секреторной недостаточностью, исчезновением и уплотнением привратника, склерозированием подслизистой оболочки и развитием ригидного антрального гастрита.

Разновидностью хронического процесса является и гастрит с эрозиями слизистой оболочки желудка, проявляющийся симптомами желудочно-кишечных кровотечений. На слизистой оболочке желудка находят множественные депо бария, окруженные воспалительным валом.

Анастомозит - воспаление в области искусственно наложенного анастомоза преимущественно органов пищеварительного тракта. Часто встречается после хирургических операций на желудке. Проявляется воспалительной инфильтрацией стенки желудка в области анастомоза.

Складки слизистой резко утолщаются, возникают полиподобные и подушкообразные возвышения, анастомоз суживается, проходимость его нарушается, что сопровождается задержкой эвакуации контрастного вещества из культи желудка. Выявляют больших размеров мешковидной формы культю с широким и низким горизонтальным уровнем бариевой взвеси. Сужение анастомоза наблюдается и в позднем послеоперационном периоде, чаще после гастрэктомии, как следствие воспаления с последующим рубцеванием.

Язва желудка острая характеризуется преобладанием процессов экссудации и некроза, зона которых нечетко отграничена от здоровых тканей.

Ниша обычно небольших размеров, округлой, треугольной или овальной формы с выраженным воспалительным валом вокруг. Иногда вал перекрывает вход в язвенный кратер и в зоне поражения может образовываться дефект наполнения.

Язва желудка хроническая (рисунки 53, 54) - характеризуется преобладанием продуктивных процессов, раврастанием в ее краях и дне грануляционной и соединительной ткани, четко разграничивающей пораженные и здоровые ткани.

При рентгеновском исследовании большие размеры ниши и рубцовые изменения вокруг. Если язва располагается в привратнике, определяются симметричные стяжения основания луковицы, удлинение и угловатость ее, картина песочных часов в антропилоробульбарном отделе, реже - воспалительная гипертрофия пилорического канала. Рубцующаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. При большой рубцовой деформации пилорического канала с образованием несколькик карманов возникают значительные диагностические трудности. В одних случаях язва ошибочно расценивается как карман, в других некоторые из карманов имитируют язву. В язвенной нише в отличие от рубцового кармана не видны складки слизистой. Контуры язвы более четкие и ровные, форма правильная. Рубцовый карман - менее стабильное образование, его форма и размеры меняются в завивимости от сокращения привратника, и самое главное, в нем обязательно (особенно на пневморельефе) видны складки слизистой оболочки.

Язва желудка пенетрирующая (рисунки 54, 55) характеризуется разрушением всех слоев стенки пораженного органа и повреждением соседнего органа с образованием канала, не сообщающегося с брюшной полостью.

Ниша проникает далеко за контур желудка. При этом нередко появляется симптом двух- или даже трехслойности: нижний слой бариевая взвесь, средний - жидкость, верхний - газ. Края ниши подрытые, поперечник входа в нее меньше поперечника самого язвенного кратера, воспалительный вал хорошо выражен. После опорожнения желудка сохраняются остатки контрастного вещества рядом с тенью стенки желудка. При пенетрации язвы в близлежащий полый орган определяется канал, по которому контрастное вещество поступает в этот орган.

Язва желудка перфоративная характеризуется разрушением стенки органа на всю ее толщину с образованием канала, сообщающего полость или просвет пораженного органа с соседней брюшной полостью.

РИ: проявляется наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого купола диафрагмы. Возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области ее счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени. Петли тонкой кишки умеренно выдуты.

Полипы желудка (рис. 56) бывают единичные и множественные, главным образом, в антральном отделе желудка. Они располагаются либо на широком основании, либо на ножке различной длины, что определяет их некоторую подвижность. Различают аденоматозные и гиперпластические полипы.

Аденоматозные полипы характеризуются округлыми или овальными дефектами наполнения с четкими ровными контурами и появлением симптома «кольца».

Гиперпластические полипы также дают дефекты наполнения, которые располагаются по ходу утолщенных складок слизистой, диаметр их не превышает 1 см. Контуры полипов четкие, симптом «кольца» отсутствует.

Во всех случаях складки слизистой оболочки сохраняются. Они огибают дефект наполнения. Перистальтика желудка обычная.

При злокачественных полипах обнаруживают стойкое депо бариевой взвеси в области дефекта наполнения, имеющего правильно-округлую форму. Заметно увеличение полипа за сравнительно короткий промежуток времени, нередко оно асимметричного характера. Появляется неравномерная бугристость, неоднородность дополнительной тени на фоне воздуха за счет отдельных более плотных участков, неправильная форма полипа. Отмечают симптом кулисы при расположении попипа на контуре, неровность основания полипа и прилежащих соседних стенок кишки (указывает на инвазивность роста). Важными симптомами являются достаточная изменчивость формы полипа при изменении внутрижелудочного давления, краевое расположение полипа, наличие у нескольких полипов одного основания, диспропорция между величиной полипа и длиной ножки (большой полип и короткая, широкая ножка). Окончательно вопрос о малигнизации полипа решается после эндоскопии и гистологического исследования биоптата.

Рак желудка ранний может быть эрозивно-язвенным, выбухающим (полиповидным) и плоско инфильтрирующим (рисунки 57–61).

При эрозивно-язвенном раке на рельефе выявляют умеренно выраженное контрастное пятно, чаще не превышающее 1–2 см в диаметре; форма его обычно неправильная, нередко звездчатая, края изъедены. В процессе двигательной деятельности желудка определяется поверхностная ниша, которая меняет свою форму и размеры. При прохождении глубокой перистальтической волны она может исчезать. При выведении на контур изъязвление проявляется в виде тонкого штриха, длинник которого располагается вдоль малой кривизны. Как правило, ниша окружена воспалительным валиком, дающим светлый ореол вокруг депо бариевой взвеси со смазанными наружными контурами. Благодаря развитию склероза в зоне поражения отмечаются выпрямление и ригидность контура стенки желудка, некоторое выпрямление угла малой кривизны. Нередко появляется конвергенция складок слизистой оболочки, может наблюдаться локальное втяжение противоположной стенки желудка.

Выбухающая в просвет желудка опухоль характеризуется пролиферативно-гиперпластическим ростом. Различают следующие виды выбухающего рака: бляшковидный, полиповидный и в виде локального утолщения складок слизистой оболочки.

Бляшковидный рак проявляется округлым, бесструктурным дефектом наполнения на рельефе слизистой оболочки желудка, реже - центральным дефектом наполнения с четкими, ровными границами. В центре дефекта иногда видно пятно бария (более или менее глубокое депо) - результат изъязвления опухоли. Диаметр бляшковидного рака редко превышает 1,5–2 см.

Полиповидная форма рака напоминает полип на широком основании. При тугом заполнении желудка бариевой взвесью и дозированной компрессии обнаруживают дефект наполнения неправильно-овальной или округлой формы (диаметр около 1 см), местами с неровными и нечеткими контурами.

Рельеф слизистой вокруг опухоли площадью 5–4 см изменен и представлен неравномерно утолщенными складками, напоминающими полипоподобные возвышения.

Весьма трудно диагностировать начальный рак в виде локального утолщения складок слизистой оболочки желудка. При этой форме на ограниченном участке, чаще до 3 см в диаметре, определяется утолщение одной или двух складок слизистой с плавным постепенным переходом в неизмененный рельеф соседних участков, причем эти складки не меняют своей формы и размеров при прохождении перистальтической волны.

Патологически измененные участки рельефа слизистой должны быть изучены фиброгастроскопически с последующей биопсией.

Рак желудка экзофитный - выбухающий рак, образующий в просвете желудка полипозное или грибовидное выпячивание.

Диагностируется по дефекту наполнения неправильно-округлой формы с нечеткими контурами. Часто наблюдается скопление (депо) бариевой взвеси в дефекте наполнения, что указывает на изъязвление его. У краев дефекта наполнения складки слизистой обрываются. Перистальтика желудка в области поражения отсутствует. При локализации опухоли в кардиальном отделе изменяется форма газового пузыря, деформируется и утолщается свод желудка, появляется асимметричность и неровность его контуров. Характерен «симптом айсберга», обусловленный тем, что основная часть опухоли скрыта в бариевой массе, а верхняя часть ее выступает в виде дополнительной ткани, проецируясь на газовый пузырь. В процесс очень часто вовлекается абдоминальный отдел пищевода, что вызывает его деформацию. Изменяются положение и функция пищеводно-желудочного перехода. Пищевод отклоняется влево, контрастное вещество проникает в желудок узкой изломанной струей и далее растекается по неравномерно-бугристой поверхности опухоли. Могут наблюдаться отбрасывание и разбрызгивание струи бариевой взвеси, поступающей из пищевода в желудок, зияние кардии.

Рак желудка эндофитный - рак, растущий в толщину стенки желудка.

При рентгеновском исследовании обнаруживают плоский дефект наполнения обычно большой протяженности. Контуры дефекта иногда шероховатые, слегка волнистые, в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом наполнении желудка бариевой взвесью. Стенка желудка на уровне дефекта наполнения ригидна, не перистальтирует. Нередко выявляются укорочение желудка из-за инфильтрации малой кривизны и его деформация.

При тотальном поражении стенок желудка развивается микрогастрия. Если раковая инфильтрация ограничивается телом желудка, то возникает деформация по типу песочных часов. Складки слизистой оболочки ригидные, рельеф местами сглажен. При изъязвлении опухоли определяются неглубокие депо контрастной массы (плоские ниши), к которым могут конвергировать складки слизистой. Часто на границе опухолевой инфильтрации образуется угол из-за растягивания стенки желудка. При локализации опухоли в зоне привратника обнаруживаются дефект наполнения, деформирующий препилорический отдел желудка, неровный просвет привратника, исчезновение складок его слизистой.

Рак желудка язвенный (изъязвленный) - рак, при котором преобладает симптом изъязвления.

Продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли и параллельно длинной оси органа, оно неправильной формы с неровными бухтообразными очертаниями. Дно раковой язвы, как правило, неравномерно-бугристое. Инфильтративный вал вокруг ниши большой, асимметричный, вытянут в продольном направлении, края его слегка приподняты, неровные, как бы «размытые». Окончательный диагноз устанавливается с помощью эндоскопии с гастробиопсией.

Рак желудка диффузный. Локализуется чаще в антральном отделе желудка.

Проявляется концентрическим, симметричным сужением и удлинением антрального отдела. Характерна беспорядочная зубчатость (изъеденность) по одной или обеим кривизнам. Не пораженная опухолью часть стенки желудка нависает на пораженную ее часть в виде ступеньки. Рельеф слизистой в начале заболевания сглажен, в дальнейшем появляется «злокачественный рельеф». Перистальтика стенок в начальных стадиях болезни не нарушена, при сужении просвета органа определяется аперистальтическая зона. В случаях субтотального и тотального поражения желудка раковая инфильтрация вызывает деформацию и смарщивние пораженных стенок, уменьшение емкости желудка и развитие микрогастрии.

Саркома желудка отличается большим полиморфизмом и зависит от характера роста и стадии процесса. При тотальном поражении желудок имеет форму воронки со значительно суженным, горизонтально расположенным выходным отделом. Контуры стенок его неровные. Образуются большие, сливающиеся друг с другом дефекты наполнения, между которыми расположены широкие ригидные складки слизистой оболочки. На фоне пораженной слизистой оболочки желудка могут выявляться единичные или множественные изъязвления - депо контрастного вещества с подрытыми, неровными краями. Эвакуация бариевой взвеси из желудка замедлена или происходит непрерывной струей.

Для узловатой формы саркомы характерны солитарные или множественные округлые дефекты наполнения. Перистальтика обычно не нарушена. При инфильтративной форме роста стенки желудка утолщены, ригидны. Если опухоль растет преимущественно перигастрально, в области поражения желудка определяются небольших размеров плоский дефект контура, умеренное сужение просвета желудка и несоответствие большой пальпируемой опухоли мало выраженным рентгеновским симптомам.

Лейомиома желудка. Как и все доброкачественные опухоли желудка, встречается довольно редко. Локализуется чаще на задней стенке средней и нижней трети тела желудка или в антральном отделе. Характерен экзосгастральный рост. Нередко обызвествляется или изъязвляется и кровоточит.

Рентгенологически проявляется дефектом наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами. В центре дефекта часто обнаруживается поверхностная ниша. Состояние слизистой в области расположения лейомиомы зависит от ее размеров и направления роста: складки дугообразно оттеснены, раздвинуты, растянуты или могут прерываться и не определяться вовсе из-за резкого натяжения слизистой. Иногда экстрагастральная лейомиома может оттягивать у своего основания часть стенки желудка, образуя углубление, в котором задерживается бариевая взвесь, что создает ложную картину изъязвления. В трети случаев лейомиома переходит в лейомиосаркому, но рентгенологически установить это трудно.

Пилоростеноз приобретенный (рис. 62) - сужение привратника желудка, затрудняющее его опорожнение. Может быть обусловлен рубцеванием язвы желудка, опухолевым и другими процессами.

Компенсированный стеноз характеризуется усиленной сегментирующей перистальтикой, чередующейся со снижением тонуса и умеренным расширением желудка. Отчетливо выражены периодические колебания тонуса. Продолжительность фаз покоя превышает продолжительность периодов двигательной активности. Эвакуация замедлена.

Субкомпесированный стеноз сопровождается рвотой, тонус желудка снижен, отмечается наличие натощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вначале оживленная, но скоро затухает, истощается, периоды кратковременной двигательной активности чередуются с продолжительными паузами покоя длительностью до 5 мин. Контрастное вещество задерживается в желудке на сутки и более.

При декомпенсированном стенозе желудок больших размеров, имеет вид растянутого мешка со слабой перистальтикой, а в ряде случаев - ее отсутствием. При наличии перистальтики паузы покоя длятся до 5–10 мин. РКВ в желудке задерживается на много суток, оседает в виде серпа или чаши в синусе желудка.

Рубцово-язвенный стеноз сопровождается значительным расширением желудка, привратник асимметрично сужен, не удлинен, малая кривизна желудка укорочена, по большой кривизне имеется карманоподобное выпячивание. Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечаются утолщение и извитость складок, иногда ниша. Луковица ДПК деформирована.

Болезнь Менетрие. Харктеризуется резкой гипертрофией слизистой оболочки желудка с развитием в ней множественных аденом и кист, повышенным содержанием белка в желудочном соке, что может приводить к гипоальбуминемии, проявляющейся постоянными или перемежающимися отеками.

Рентгенологически обнаруживают резкое увеличение калибра складок слизистой, достигающих 2 см ширины и 2,5–3 см высоты, причем они очень извитые. Такие массивные беспорядочно и тесно расположенные складки внешне напоминают множественные полипоподобные или крупные бугристые образования, особенно по большой кривизне в области синуса и тела.

На малую кривизну и антральный отдел желудка процесс обычно не распространяется. При формировании краевого дефекта наполнения складки напоминают раковую опухоль, а скопление бария между складками - мнимые изъязвления. Особенность рельефа - его изменчивость (складки удлиняются и перестраиваются при дозированной компрессии).

ГЛАВА 13. ПОЛИПЫ И УТОЛЩЕНИЕ СКЛАДОК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

1. Что такое полипы желудка?

Полипы желудка представляют собой патологические разрастания эпителиальной ткани. Слизистая оболочка вокруг них, как правило, не изменена. Полипы могут быть на широком основании, а могут иметь тонкую ножку. 70-90 % всех полипов желудка cоставляют гиперпластические полипы. Остальные 10-30 % приходится на долю аденоматозных полипов, железистых полипов дна желудка и гамартомных полипов.

2. Опишите гистологические признаки каждого типа полипов желудка.

Гиперпластические полипы состоят из гиперпластических вытянутых желез желудка с выраженной отечной стромой. Часто развивается кистозное расширение железистой части полипов, но без изменения первичной клеточной структуры. Аденоматозные полипы - это истинные неопластические новообразования из диспластического эпителия, в норме отсутствующего в желудке. Аденоматозные полипы состоят из клеток с гиперхромными вытянутыми ядрами с повышенным количеством митозов, расположенными в форме частокола. Железистые полипы дна желудка представляют собой гипертрофированные железы слизистой оболочки дна желудка и считаются вариантом нормы. В гамартомных полипах имеются полоски гладкомышечных волокон, окруженные железистым эпителием. Собственная пластинка (lamina proprid) при этом остается нормальной.

3. Каков риск озлокачествления полипов желудка?

Риск злокачественного перерождения гиперпластических полипов достаточно низок и составляет 0,6-4,5 %. Риск озлокачествления аденоматозных полипов как истинных неопластических новообразований зависит от размера полипов и достигает 75 %. Аденоматозные полипы размером более 2 см имеют крайне высокий риск злокачественного перерождения, хотя аденокарцинома желудка может развиваться и из полипов размером менее 2 см. Железистые полипы дна желудка и гамартомные полипы практически не имеют злокачественного потенциала.

4. Какова тактика лечения при обнаруженнии полипов желудка?

Поскольку гистологическое исследование биоптатов, взятых во время эндоскопии, не всегда дает надежные результаты, эпителиальные полипы желудка по возможности необходимо полностью иссекать и подвергать тщательному гистологическому исследованию. Эпителиальные полипы желудка размером от 3 до 5 мм могут быть иссечены полностью при помощи биопсийных щипцов. Если размеры полипов - как на ножке, так и на широком основании - достигают более 5 мм, их иссекают при помощи специальной петли-ловушки. Все удаляемые ткани подвергают гистологическому исследованию. Пациентам с более крупными полипами, особенно на широком основании, которые невозможно удалить при помощи эндоскопической техники, показано оперативное лечение. Как правило, гиперпластические и аденоматозные полипы возникают на фоне хронического гастрита и иногда - кишечной метаплазии. В таких случаях риск развития рака желудка повышается независимо от наличия полипов. При аденоматозных полипах желудка риск развития рака выше, чем таковой при гиперпластических полипах. Риск злокачественного перерождения полипов с возрастом увеличивается. Поэтому во всех случаях необходимо не только удалять все полипы, но также осуществлять тщательный осмотр всей слизистой оболочки желудка. При обнаружении каких-либо подозрительных очагов на ее поверхности обязательно выполнение биопсии тканей с последующим гистологическим исследованием.

5. Нужно ли осуществлять динамическое наблюдение за пациентами с полипами желудка?

Пациенты с гиперпластическими полипами и железистыми полипами дна желудка в динамическом наблюдении с регулярными эндоскопическими осмотрами не нуждаются. Частота рецидивов аденоматозных полипов составляет 16 %, и хотя явной пользы от длительного динамического наблюдения за такими пациентами нет, их следует периодически подвергать осмотру и эндоскопическим исследованиям.

6. Какова связь между полипами желудка и хроническим гастритом?

Аденоматозные и гиперпластические полипы желудка возникают, как правило, на фоне хронического гастрита и обычно являются поздним проявлением инфекции H . pylori или хронического гастрита типа А (при пернициозной анемии). Для установления наличия и уточнения степени тяжести хронического гастрита, лежащего в основе заболевания, необходимо выполнять множественные биопсии слизистой оболочки, обращая при этом основное внимание на возможное присутствие и тип кишечной метаплазии. У пациентов с хроническим гастритом и полипами желудка, возникшим в результате HP-инфекции, следует проводить специфическое антибактериальное лечение, хотя в настоящее время не установлено, влияет ли уничтожение H . pylori на частоту рецидивов полипа желудка или кишечной метаплазии.

7. Какие складки желудка считают увеличенными?

Увеличенными (гипертрофированными) складками желудка считают те складки, которые не расправляются при инсуффляции воздуха во время эндоскопического исследования. Рентгенологически увеличенными складками желудка считаются складки, ширина которых более 10 мм (при рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью).

8. Перечислите заболевания, при которых обнаруживаются утолщенные складки желудка.

Лимфома желудка.
Синдром лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой (МALT-синдром).
Пластический линит (linitis plastica).
Аденокарцинома желудка.
Болезнь Менетрие.
Гастрит, вызванный H . pylori (острый).
Синдром Золлингера-Эллисона.
Лимфоцитарный гастрит.
Эозинофильный гастрит.
Сосудистая эктазия антрального отдела желудка.
Кистозный гастрит (gastritis суstica profundo.).
Саркома Капоши (Kaposi).
Варикозно расширенные вены желудка.

9. При каких системных заболеваниях развивается утолщение складок слизистой оболочки желудка (гранулематозный гастрит)?

Гранулематозное воспаление стенки желудка встречается при болезни Крона и сар-коидозе. К другим заболеваниям, потенциально способным приводить к возникновению гранулематозного гастрита, относятся гистоплазмоз, кандидоз, актиномикоз и бластомикоз. Вторичный сифилис иногда проявляется инфильтрацией стенки желудка Treponema pallidum, вызывающей периваскулярную плазмацитарную реакцию. Диссеминирование микобактерий при туберкулезе - еще одна причина инфильтра-тивных изменений со стороны стенки желудка. При системном мастоцитозе кроме гиперемии лица наблюдается развитие гиперемии слизистой оболочки желудка и утолщение ее складок. Изредка при амилоидозе возникает гастрит с инфильтративными изменениями и утолщением складок слизистой оболочки.

10. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании в стенке желудка различают пять различных гипер- и гипоэхогенных слоев. Каким гистологическим слоям стенки желудка они соответствуют?

Строение стенки желудка (в соответствии с данными ультразвукового сканирования и гистологического исследования)

СЛОИ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА	ДАННЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ	ДАННЫЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1-й	Гиперэхогенный	Поверхностные слои слизистой оболочки
2-й	Гипоэхогенный	Глубокие слои слизистой оболочки, включая ее мышечный слой
3-й	Гиперэхогенный	Подслизистый слой
4-й	Гипоэхогенный	Мышечная оболочка
5-й	Гиперэхогенный	Серозная оболочка

11. Какова роль эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике утолщения складок слизистой оболочки желудка?

Хотя при эндоскопическом ультразвуковом сканировании не удается выявить различия между доброкачественными и злокачественными заболеваниями, посредством этого метода можно обнаружить утолщение складок слизистой оболочки, что позволяет выделить пациентов, которым необходимо дальнейшее обследование, заключающееся либо в выполнении повторных биопсий при эндоскопических иследо-ваниях, либо в гистологическом исследовании иссеченного во время операции участка стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование - достаточно чувствительный метод для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который помогает избежать их повреждения при выполнении эндоскопической биопсии. Если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании наблюдается ограниченное утолщение поверхностных слоев стенки желудка, то для подтверждения злокачественного новообразования необходимо выполнить множественные биопсии подозрительного участка. Напротив, если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаруживают утолщение преимущественно глубоких слоев стенки желудка (например, подслизистого слоя или мышечной оболочки), эндоскопическая биопсия может не подтвердить диагноз. Тем не менее эндоскопическое ультразвуковое сканирование принадлежит к высокочувствительным методам диагностики злокачественных новообразований. Для уточнения диагноза нередко прибегают к операции, иссечению и гистологическому исследованию подозрительных участков стенки желудка. В ближайшее время появятся данные о выполнении аспирационной биопсии под контролем эндоскопического ультразвукового сканирования.

12. Каковы клинические признаки лимфомы желудка?

Лимфома желудка встречается менее чем в 5 % случаев всех злокачественных новообразований желудка. После аденокарциномы это самая роаспространенная злокачественная опухоль, поражающая желудок. Из всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта 40-60 % локализуются в желудке, 20-30 % - в тонкой кишке, причем чаще всего в подвздошном ее отделе. В 8-15 % случаев отмечается множественная локализация лимфомы. Самую большую группу лимфом желудка составляют В-клеточные лимфомы, затем следуют Т-клеточные и другие типы. При эндоскопическом исследовании лимфомы обнаруживаются в виде дискретных по-липовидных разрастаний, изъязвленных опухолевидных образований или диффузной подслизистой инфильтрации с увеличенными грубыми складками слизистой оболочки. Наиболее характерными клиническими симптомами при лимфоме желудка являются боли в животе, похудание, тошнота, отсутствие аппетита и желудочно-кишечные кровотечения. В тех случаях, когда имеется подозрение на наличие лимфомы желудка, а при обычной биопсии подтверждения диагноза не получено, необходимо выполнить иссечение участка опухоли с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани, биопсию специальной сеткой-ловушкой или аспирационную биопсию. При обнаружении патологических изменений в глубоких слоях стенки желудка, а также при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов большую помощь оказывает эндоскопическое ультразвуковое сканирование. Если все попытки подтверждения диагноза с помощью эндоскопической техники остаются безуспешными, необходимо произвести лапаротомию, иссечение подозрительного участка стенки желудка и тщательное его гистологическое исследование.

13. Представьте Ann Arbor-классификацию "неходжкинских" лимфом применительно к лимфомам желудка.

Стадия Распространенность заболевания
I Заболевание ограничено желудком
II Поражены лимфатические узлы живота (по данным

Биопсии или лимфангиографии)

III Имеются поражения желудка, лимфатических узлов живота

и лимфатических узлов выше диафрагмы

IV Диссеминированная лимфома

14. Дайте определение болезни Менетрие.

Болезнь Менетрие - редкое заболевание, характеризующееся наличием гигантских грубых складок слизистой оболочки желудка. Чаще всего болезнь Менетрие поражает антральный отдел желудка. Гистологическими признаками болезни Менетрие являются выраженная гиперплазия и кистозная дилатация ямочного эпителия. Гиперпластические изменения могут захватывать и подслизистый слой. Клинические симптомы при болезни Менетрие включают боли в животе, похудание, желудочно-кишечные кровотечения и гиперальбуминемию. Причины, вызывающие развитие болезни Менетрие, неизвестны. Диагноз болезни Менетрие может быть подтвержден при помощи эндоскопического ультразвукового сканирования, когда выявляется утолщение глубоких слоев слизистой оболочки, и при гистологическом исследовании множественных биоптатов, когда обнаруживаются характерные изменения слизистой оболочки. Лечение с применением антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина нередко дает хорошие результаты.

15. Чем отличается болезнь Менетрие у взрослых и детей?

В отличие от болезни Менетрие у взрослых, которая характеризуется, как правило, хроническим течением, у детей болезнь Менетрие имеет склонность к самоограничению. Рецидивы и различные осложнения заболевания у детей достаточно редки. Клинически болезнь Менетрие у детей проявляется внезапными приступами тошноты, сопровождающимися болями в животе, отсутствием аппетита и гипопротеинемией. Вследствие возникновения энтеропатии с потерей белков постепенно появляются отеки и асцит. Также нередко развивается гипоальбуминемия, в периферической крови - эозинофилия и умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия. При рентгенологическом исследовании выявляется утолщение складок слизистой оболочки в области дна и тела желудка, часто распространяющееся на антральный отдел. Гипертрофия складок слизистой оболочки подтверждается при гастроскопии, эндоскопии и эндоскопическом ультразвуковом сканировании. При гистологическом исследовании наблюдаются гипертрофия слизистой оболочки, удлинение ямок и атрофия желез. У детей с болезнью Менетрие нередко при гистологическом исследовании обнаруживаются внутриядерные включения цитомегаловируса. При посеве тканей слизистой оболочки желудка также нередко выявляется цитомегаловирус. Симтоматическое лечение у детей с болезнью Менетрие, как правило, имеет хороший терапевтический эффект.

16. Что такое лимфоцитарный гастрит?

Лимфоцитарный гастрит характеризуется гиперплазией ямочного эпителия и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки желудка. (Лимфоцитарный гастрит также иногда называют оспоподобным гастритом.) При фиброгаст-родуоденоскопии обнаруживают утолщенные, гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка, узловые вкрапления слизистой оболочки и множественные эрозии, нередко напоминающие кратер вулкана. Причины возникновения лимфоцитарного гастрита неизвестны. Симптомы заболевания стертые и неопределенные; различные методы лечения явного эффекта не имеют. При проведении клинического обследования важно прежде всего исключить лимфому желудка или другие специфические формы гастрита.

17. Какова роль эндоскопического ультразвукового сканирования в диагностике подслизистых новообразований желудка?

Хотя эндоскопическое ультразвуковое сканирование (ЭУС) не обеспечивает точного гистологического диагноза, оно позволяет с большой степенью достоверности установить природу новообразования, основываясь на его локализации и ультразвуковой структуре кишечной стенки. С помощью ЭУС можно установить сосудистую природу новообразования и применять методику аспирационной цитологии и биопсии с использованием специальных биопсийных щипцов. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с достаточно высокой степенью вероятности дифференцировать истинные подслизистые опухоли от сдавления просвета желудка снаружи. Лейо-миомы и лейомиосаркомы - это гипоэхогенные образования, исходящие из четвертого (гипоэхогенного) сонографического слоя стенки желудка, который представляет собой ее мышечную оболочку. По данным ультрасонографии, между лейомиомой и лейо-миосаркомой не существует каких-либо принципиальных различий в размере, форме и ультразвуковой структуре. Лимфома желудка - это диффузное гиперэхогенное образование, исходящее из подслизистого слоя стенки желудка. Кисты желудочной стенки выявляются в виде анэхогенных структур в подслизистом слое. Другие, значительно реже встречающиеся новообразования, исходящие из подслизистого слоя, такие как добавочная поджелудочная железа, карциноидные опухоли, фибромы и грану-лярно-клеточные опухоли, не имеют каких-либо особых отличительных ультразвуковых характеристик. На основании изменений, обнаруженных во время эндоскопического ультразвукового сканирования в подслизистом слое стенки желудка, врач определяет тактику лечения, основываясь на размерах новообразования. При наличии в подслизистом слое патологического образования размером менее 2-4 см без признаков кровотечения, нарушении эвакуации из желудка и малигнизации, с операцией можно не спешить, но периодически осуществлять контрольные эндоскопические исследования. При быстром росте опухоли показано оперативное лечение. При первичном выявлении опухоли более крупных размеров показана немедленная операция.

18. Какова дифференциальная диагностика при обнаружении подслизистого патологического образования?

	Встречаются чаще всего	Встречаются реже	Встречаются редко
	Лейомиома Липома Аберрантная поджелудочная железа Варикозно расширенные вены желудка	Карциноид Лейомиосаркома Гранулярно-клеточная опухоль Лимфома Рудименты селезенки Подслизистые кисты Сдавление желудка снаружи Аневризма селезеночной артерии	Лейомиобластома Липосаркома Шваннома

19. Во время фиброгастродуоденоскопии в подслизистом слое желудка выявлено опухолевидное образование. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаружено гипоэхогенное образование, исходящее из четвертого слоя желудочной стенки (мышечной оболочки). Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз у данного пациента?

Признаки, выявленные у пациента при эндоскопическом ультразвуковом сканировании, вероятнее всего соответствуют таковым при лейомиоме. Такой же вид на эндоскопических ультрасонограммах имеет и лейомиосаркома, хотя встречается она значительно реже. Кроме того, похожая структура характерна и для других редких опухолей, таких как шваннома, липосаркома и миксосаркома, исходящих из мышечной оболочки стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование ни в коем случае не заменяет гистологическую верификацию опухоли. Четкие границы опухоли, небольшие ее размеры (менее 3 см), отсутствие признаков поражения окружающих тканей или регионарных лимфатических узлов, а также не изменившиеся размеры опухоли при периодических контрольных исследованиях говорят в пользу доброкачественной природы заболевания. При наличии крупных опухолевидных образований (размером более 3-4 см) с тенденцией к росту и признаками поражения окружающих тканей показано оперативное лечение.

20. У 65-летней женщины возникла рвота содержимым типа "кофейной гущи", прекратившаяся самостоятельно. При эндоскопическом исследовании в теле желудка обнаружен одиночный полип размером 1 см на ножке. Какова должна быть тактика лечения?

Большинство полипов желудка по своему происхождению являются эпителиальными. Из них 70-90 % - гиперпластические и 10-20 % - аденоматозные. Хотя клинически полипы желудка могут проявляться болями в животе или желудочно-кишечным кровотечением, около 50 % полипов желудка протекают бессимптомно. Удаление полипа во время фиброгастроскопии при помощи специальной петли-ловушки с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата - это одновременно и диагностическая и лечебная мера. Хотя риск развития осложнений при эндоскопическом удалении полипов желудка выше, чем при удалении полипов толстой кишки во время колоноскопии, данная процедура достаточно безопасна и хорошо переносится пациентами. Для уменьшения вероятности возникновения постполипэктомического кровотечения, в ножку крупных полипов перед их резекцией вводят раствор адреналина в разведении 1:10 000. Для подавления перистальтических движений стенки желудка и пищевода, препятствующих удалению препарата, используют глюкагон. Для того чтобы во время полипэктомии избежать случайного попадания полипа в дыхательные пути, можно помещать его в специальную трубку. Для ускорения процессов заживления обычно рекомендуется назначать короткий курс блокато-ров Н 2 -рецепторов гистамина или сукралфата, хотя преимущества проведения такой терапии пока не доказаны.

21. На фотографии изображен полип, обнаруженный во время фиброгастродуоденоскопии у пациента с семейным аденоматозным полипозом. Какова, по Вашему мнению, гистологическая структура этого полипа? Каков риск его злокачественного перерождения? Какие другие важные изменения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта также могут быть обнаружены при фиброгастродуоденоскопии? Каковы клинические проявления полипов желудка при других наследственных синдромах, сопровождающихся полипозом желудочно-кишечного тракта?

Почти у всех пациентов с семейным аденоматозным полипозом имеются полипы верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом большая часть полипов располагается в проксимальных отделах желудка или его дне. Полипы, как правило, небольших размеров, множественные, гиперпластические. Хотя они практически не перерождаются в аденокарциному, однако могут вызывать желудочно-кишечные кровотечения. Примерно от 40 до 90 % пациентов с семейным аденоматозным полипозом страдают аденоматозными полипами в дистальных отделах желудка или в двенадцатиперстной кишке, особенно в периампулярной области. У жителей США с диагностированным семейным аденоматозным полипозом риск малигнизации полипов не высок, тогда как таковой у жителей Японии имеет тенденцию к увеличению. У пациентов с семейным аденоматозным полипозом и наличием аденом в двенадцатиперстной кишке и в периампулярной области очень высок риск развития рака двенадцатиперстной кишки и особенно рака периампулярной области. У пациентов с синдромом Гарднера (Gardner) имеются преимущественно гиперпластические полипы в проксимальных отделах желудка. У пациентов с синдромом Пейтца-Егерса и ювенильным полипозом в желудке могут возникать гамартомные полипы. Хотя они способны вызывать желудочно-кишечные кровотечения, вероятность злокачественного их перерождения ничтожна.

22. Какова связь между карциноидными опухолями желудка и атрофическим гастритом?

Карциноидные опухоли возникают, как правило, в теле и дне желудка. Чаще всего они исходят из подслизистого слоя его стенки, однако иногда своим внешним видом напоминают полипы. Хотя карциноидные опухоли могут быть обнаружены на фоне нормальной слизистой оболочки, в большинстве случаев они появляются у пациентов с атрофическим гастритом и ахлогидрией. В настоящее время считается, что карциноидные опухоли образуются вследствие высокой концентрации циркулирующего гастрина, который выделяется в результате нарушения иннервации энтерохрома-финных клеток в проксимальных отделах желудка. Хотя карциноидные опухоли найдены у крыс, которым в течение длительного периода вводили большие дозы омепра-зола, у людей, длительное время получающих терапию, подавляющую кислую секрецию желудка, ничего подобного не выявлено. Лечение карциноидных опухолей желудка, развившихся на фоне ахлогидрии и гипергастринемии, состоит в антрумэкто-мии, с тем чтобы удалить источник выработки гастрина. При наличии карциноидных опухолей, не обусловленных гипергастринемией, необходимо выполнять резекцию желудка с удалением крупных опухолей. В желудке локализуются приблизительно 2-3 % всех карциноидных опухолей человеческого организма. В свою очередь, карциноидные опухоли составляют только 0,3 % всех опухолей желудка. Карциноидные опухоли желудка не вызывают клинических симптомов, связанных с выработкой ва-зоактивных пептидов, и поэтому обнаруживают их чаще всего случайно. Лечение выбора карциноидных опухолей - полное их удаление. Многие, если не подавляющее большинство, из карциноидных опухолей могут быть удалены с помощью эндоскопической техники либо постепенным "скусыванием" кусочков опухоли специальными биопсийными щипцами, либо посредством специальной петли-ловушки. Если предполагается выполнить эндоскопическую резекцию карциноидных опухолей, необходимо провести эндоскопическое ультразвуковое сканирование стенки желудка, чтобы уточнить, из какого слоя его стенки исходит опухоль, а также степень и глубину ее инвазии.

23. При фиброгастродуоденоскопии, выполненной у мужчины-гомосексуалиста с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), предъявляющего жалобы на боли в животе, обнаружена серпигинозная, красновато-лиловая утолщенная складка в теле желудка. У пациента имелись подобные же образования на твердом нёбе во рту и на нижних конечностях. Что, по Вашему мнению, представляет собой это патологическое образование? Каков риск возникновения кровотечения при биопсии? Что может показать гистологическое исследование биопсийного материала?

Обнаруженное при эндоскопии патологическое образование вероятнее всего является проявлением саркомы Капоши. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или фибросигмоидоскопии у 40 % пациентов со СПИД ом, у которых диагностирована саркома Капоши кожи и лимфатических узлов, выявляются поражения желудочно-кишечного тракта. Эндоскопические проявления саркомы Капоши имеют достаточно характерный вид. Риск кровотечения при выполнении биопсии невысок. Гистологическое подтверждение заболевания получают только у 23 % пациентов, т. к. патологические очаги локализуются в подслизистом слое. Поскольку сосудистые поражения при этом также расположены глубоко в подслизистом слое и их не всегда можно достать биопсийными щипцами, то биопсия при саркоме Капоши - безопасный метод, хотя и неспецифичный. Клинические симптомы при саркоме Капоши представлены болью, дисфагией и иногда желудочно-кишечным кровотечением и кишечной непроходимостью.

24. 60-летняя женщина предъявляет жалобы на ночные боли в эпигастральной области и секреторную диарею. Уровень сывороточного гастрина натощак составляет более 1 000 пг/мл. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены диффузное утолщение и гиперемия складок и эрозии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. Биопсия слизистой оболочки оказалась неинформативной.
Helicobacter pylori в биопсийном материале не обнаружен. Между какими патологическими состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Какие диагностические тесты следует предпринять далее?

Гипергастринемия возникает в силу нескольких возможных причин. Отсутствие в анамнезе операций на желудке позволяет исключить синдром оставшегося участка антрального отдела желудка. Прием блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы приводит к повышению уровня сывороточного гастрина. Атрофический гастрит типа А, связанный с пернициозной анемией, вызывает развитие гипергастринемии вследствие нарушения ингибирования процессов выработки гастрина. И наконец, у пациентки может быть гиперплазия клеток антрального отдела желудка, вырабатывающих гастрин, или гастринома, как проявление синдрома Золлингера-Эллисона. Эндоскопические проявления со стороны слизистой оболочки желудка в большей степени соответствуют двум последним заболеваниям. Если при исследовании уровня желудочной секреции будет обнаружена гиперпродукция соляной кислоты, это позволит отличить гипергастринемию при синдроме Золлингера-Эллисона от гипергастринемии, развившейся как реакция на ахлоргидрию. У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона нет реакции на введение экзогенного секретина, и уровень сывороточного гастрина при этом не снижается. Вот почему, когда Гипергастринемия сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты (более 1 000 пг/мл), необходимо выполнять тест со стимуляцией секретином.

25. У 40-летнего мужчины с хроническим панкреатитом в анамнезе возникло желудочно-кишечное кровотечение, прекратившееся самостоятельно. При эндоскопии в пищеводе и двенадцатиперстной кишке не выявлено никаких изменений. На фотографии показаны находки, которые эндоскопист обнаружил в желудке. Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз? Какое необходимо проводить лечение?

У пациента имеются изолированные варикозно расширенные вены желудка, возникшие в результате тромбоза селезеночной вены. Тромбоз селезеночной вены - потенциальное осложнение острого и хронического панкреатита, рака поджелудочной железы, лимфомы, травмы и гиперкоагуляционных состояний. Кровь по левой желудочной вене оттекает через селезеночную вену. При этом отток венозной крови от пищевода не нарушается. Вследствие того что эндоскопические методы лечения в большинстве случаев не предотвращают развития кровотечений из варикозно расширенных вен желудка, при тромбозе селезеночной вены необходимо выполнять спленэктомию. Варикозно расширенные вены желудка локализуются в подслизис-том слое стенки желудка или в более глубоких ее слоях, тогда как варикозно расширенные вены пищевода расположены поверхностно, в lamina propria слизистой оболочки пищевода. Кровотечения из варикозно расширенных вен желудка составляют 10-20 % от всех острых кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. Острые кровотечения можно остановить при помощи эндоскопической техники, однако, как правило, при этом возникают повторные кровотечения и летальность достигает 55 %. Когда причиной кровотечения становится портальная гипертензия, эффективным способом лечения является трансярем-ное внутрипеченочное шунтирование или оперативное лечение с наложением пор-токавальных анастомозов. Первые опыты европейских и канадских хирургов, касающиеся внутрисосудистого введения цианоакрилата, принесли довольно хорошие результаты, однако этот препарат в настоящее время в США не применяется. Когда кровотечение слабое, варикозно расширенные вены желудка достаточно сложно обнаружить среди выступающих складок слизистой оболочки. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании варикозно расширенные вены желудка выявляются в виде гипоэхогенных извитых расширенных кровеносных сосудов в подсли-зистом слое стенки желудка.

26. 65-летнюю женщину обследуют по поводу железодефицитной анемии и наличия в кале скрытой крови. При колоноскопии и рентгеноскопии желудка никакой патологии не выявлено. На фотографии показаны находки, обнаруженные в желудке при фиброгастроскопии. Необходимо на основании этих находок поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Такой эндоскопический вид слизистой оболочки с высокими извилистыми утолщенными складками, как спицы колеса отходящими в радиальном направлении от пи-лорического жома, покрытыми легко ранимыми патологически измененными сосудами, характерен для состояния, которое носит название "арбузный желудок". Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопии. Заболевание также носит название сосудистой эктазии антрального отдела желудка. Оно является достаточно редкой причиной хронических скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Частота возникновения данного заболевания пока не известна. Сосудистая эктазия антрального отдела желудка встречается преимущественно у женщин и нередко связана с аутоиммунными заболеваниями или заболеваниями соединительной ткани. Нередко возникает на фоне атрофического гастрита с гипергастринемией и пернициозной анемией. Патогенез сосудистой эктазии антрального отдела желудка к настоящему времени также неизвестен. При гистологическом исследовании обнаруживаются расширенные капилляры слизистой оболочки желудка с участками тромбозов, расширенные извитые венозные сосуды в подслизистом слое стенки желудка и фиброзная гиперплазия мышечных волокон. При хронической кровопотере весьма эффективна эндоскопическая диатермокоагуляция сосудов. При использовании Nd:YAG-лазера результативность лечения оказалась более высокой. Заболевание может рецидивировать, но повторные курсы эндоскопической терапии обычно оказывают хороший эффект.

27. Какой, по Вашему мнению, можно поставить диагноз при обнаружении в желудке изменений, показанных на фотографии?

На фотографии видна добавочная поджелудочная железа, которая также носит название аберрантной, или гетеротопической, поджелудочной железы. Она, как правило, локализуется в антральном отделе желудка; обычно в центре ее имеются своеобразные углубления. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании можно обнаружить различные изменения, но чаще всего выявляется относительно гипоэхо-генное образование, исходящее из слизистой оболочки или подслизистого слоя, в некоторых случаях с протоковой структурой в центре. Добавочная поджелудочная железа редко проявляется какими-либо клиническими симптомами.

Острый гастрит имеет двойственное определение. В клинической медицине этот диагноз выставляется при нарушениях пищеварения, связанных с приёмом пищи и проявляющихся болями или дискомфортом в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. При эндоскопическом и гистологическом исследованиях признаки гастрита не соответствуют этим симптомам. Истинный острый гастрит чаще всего является следствием воздействия химических, токсических, бактериальных или медикаментозных факторов, а также может быть результатом аллергических реакций. При этом, как правило, острые симптомы нарушения пищеварения отсутствуют, а имеются лишь нарушения аппетита.

Эндоскопические признаки хронического гастрита

Термин хронический гастрит впервые применил Broussais ещё в начале XIX века. По мнению многих гастроэнтерологов настоящего времени, хронический гастрит протекает в большинстве случаев бессимптомно. Визуальная оценка совместно с прицельной биопсией даёт возможность правильно поставить форму хронического гастрита в 100% случаев, без биопсии - в 80% случаев.

Эндоскопические признаки гастрита хронического

Складки слизистой обычно легко расправляются воздухом и только при выраженном отёке они в начале инсуфляции имеют немного утолщённый вид.
Цвет слизистой. В норме слизистая бледная или бледно-розовая. При воспалении окраска яркая, различных оттенков. Если участки нормальной слизистой перемешаны с участками воспаления - пёстрый мозаичный вид.
На слизистой нередко встречаются выступающие над поверхностью образования от 0,1 до 0,5 см в диаметре. Могут быть единичными и множественными.
Сосудистый рисунок. В норме не виден. Может быть виден на фоне истончённой слизистой.
Наложения слизи свидетельствуют о воспалении. Она может быть пенистая, прозрачная, белая, с примесью жёлчи, иногда трудно отмывается водой.

Эндоскопические признаки поверхностного гастрита

Встречается часто. Составляет 40% всех гастритов. Выражен блеск слизистой (много слизи). Слизистая умеренно отёчна, гиперемирована от умеренно-красного до вишнёвого цвета. Гиперемия может быть сливной и очаговой. При инсуфляции воздуха складки хорошо расправляются - полосатый вид. При большом увеличении видно, что вследствие отёка желудочные поля уплощаются, желудочные ямки сдавливаются, бороздки становятся узкими, мелкими, заполнены воспалительным секретом (экссудатом). Чаще проявляется поверхностный гастрит в теле желудка и в антральном отделе. Возможно тотальное поражение желудка. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом.

Биопсия: уплощение покровного эпителия, клетки приобретают кубическую форму, границы между ними утрачивают свою четкость, а цитоплазма - прозрачность. Ядра в клетках смещаются к поверхности, их форма и степень прозрачности становятся неравномерными.

Эндоскопические признаки атрофического гастрита

Желудок хорошо расправляется воздухом. Перистальтика несколько снижена, но прослеживается во всех отделах. Локализация: передняя и задняя стенки, pежe малая кривизна тела желудка. Рельеф слизистой сглажен. Слизистая истончена, через неё прослеживаются сосуды подслизистого слоя. Различают очаговый и диффузный атрофический гастрит.

При очаговом атрофическом гастрите слизистая имеет мелкопятнистый вид: на розовом фоне сохранённой слизистой видны округлой или неправильной формы серовато-беловатые участки атрофии (выглядит как запавшие или втянутые). На фоне атрофии слизистой могут быть очаги гиперплазии.

При диффузном (сливном) атрофическом гастрите слизистая серовато-белесоватого цвета или просто серого оттенка. Она тусклая, гладкая, тонкая. Складки слизистой сохраняются лишь на большой кривизне, они низкие и узкие, не извиты. Хорошо видны сосуды подслизистого слоя, могут быть линейными и древовидными, выбухают в виде синеватых или белесоватых валиков.

Биопсия: уменьшаются, иногда значительно, главные и добавочные клетки, углубления желудочных ямок, которые имеют штопорообразный вид.

Эпителий уплощён, местами он может быть замещён на кишечный - кишечная метаплазия.

Эндоскопические признаки гипертрофического (гиперпластического) гастрита

Гипертрофированными складками желудка считают те складки, которые не расправляются при инсуффляции воздуха во время эндоскопического исследования. Рентгенологически увеличенными складками желудка считаются складки, ширина которых более 10 мм (при рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью). Гипертрофический гастрит является понятием преимущественно рентгенологическим, поэтому правильнее говорить о гиперпластическом гастрите. Большие ригидные складки слизистой нередко плотно прилегают друг к другу. Борозды между складками глубокие, складки взвиты. Рельеф слизистой напоминает «мозговые извилины», «булыжную мостовую». Поверхность слизистой неровная вследствие пролиферативных процессов. Слизистая воспалительно изменена: отёк, гиперемия, внутрислизистые кровоизлияния, слизь. При инсуфляции воздуха желудок расправляется. Складки изменены по высоте и ширине, уродливой конфигурации, увеличены, отходят друг от друга. Между ними образуются скопления слизи, которые при выраженной гиперемии слизистой оболочки иногда могут быть приняты за язвенный кратер.

По характеру пролиферативных процессов гипертрофический гастрит делится на следующие виды:

Зернистый гиперпластический гастрит (гранулярный).
Бородавчатый гиперпластический гастрит (верукозный).
Полиповидный гипертрофический гастрит.

Эндоскопические признаки зернистого гиперпластического гастрита

Впервые описал Фрик. Слизистая усыпана незначительными возвышениями от 0,1 до 0,2 см, бархатистыми, шероховатого вида, полуовальной формы. Складки грубые, извитые. Локализация чаще очаговая в антральном отделе, реже - на задней стенке.

Эндоскопические признаки бородавчатого гиперпластического гастрита

Разрастания на слизистой от 0,2 до 0,3 см. Образования полушаровидной формы, соединяясь, они образуют поверхность в виде «булыжной мостовой» («сотовый рисунок»). Чаще в антральном отделе ближе к привратнику и большой кривизне.

Эндоскопические признаки полиповидного гиперпластического гастрита

Наличие на утолщённых стенках полиповидных образований на широком основании. Цвет над ними не отличается от окружающей слизистой. Размеры от 0,3 до 0,5 см. Чаще множественные, реже - одиночные. Может быть диффузным и очаговым. Чаще на передней и задней стенках тела, реже - антральный отдел.

При истинных полипах рельеф слизистой не изменён, а при гиперпластическом гастрите изменён за счёт утолщённых извитых складок. При всех видах гиперпластического гастрита надо применять прицельную биопсию для исключения злокачественного процесса.

Эндоскопические признаки болезни Менетрие

Болезнь Менетрие (1886) - редко встречающееся заболевание , одним из признаков которого является гигантская грубая гипертрофия складок слизистой оболочки желудка. Изменения могут захватывать и подслизистый слой. Избыточное разрастание слизистой - проявление нарушения обмена веществ, чаще белкового. У больных отмечается снижение массы тела, слабость, отёки, гипоальбуминемия вследствие повышенного выделения альбумина в просвет желудка, железодефицитная анемия, диспепсия. При эндоскопическом исследовании видны резко утолщенные, извитые складки (могут быть до 2 см в толщину). Складки застывшие в отличие от гипертрофического гастрита, расположены по большой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка. Складки не расправляются даже при усиленной инсуфляции воздуха. По вершинам складок могут быть множественные полиповидные выбухания, эрозии, подслизистые кровоизлияния.

Биопсия: выраженная гиперплазия поверхностного эпителия, перестройка железистого аппарата.

Дифференциальный диагноз надо проводить с инфильтративным раком желудка. Контроль не реже 2 раза в год.

Эндоскопические признаки ригидного антрального гастрита

Поражается изолированно выходной отдел желудка, который вследствие гипертрофических изменений, отёка и спастических сокращений мускулатуры деформируется, превращаясь в узкий трубообразный канал с плотными стенками. В основе этого поражения лежит хронический воспалительный процесс, захватывающий все слои стенки желудка, включая серозный. Характерна упорная диспепсия и ахлоргидрия. При эндоскопическом исследовании определяется сужение антрального отдела, полость его имеет вид трубки, воздухом не расправляется совсем, перистальтика резко ослаблена. Слизистая резко отёчна, набухшая, с участками выраженной гиперемии и налётами слизи. При прогрессировании заболевания - нарушение моторно-эвакуаторной деятельности (резкое ослабление перистальтики), развивается склероз подслизистого и мышечного слоёв - развивается стойкая ригидная деформация со значительным укорочением антрального отдела желудка.

], [

При локализованной форме чаще поражается дно и тело желудка. При небольшой степени анемии кровоизлияния в виде петехий. При средней и тяжёлой степени слизистая бледная, микрорельеф желудка оценить невозможно - она как бы плачет «кровавыми слезами». Генерализованный геморрагический гастрит может осложниться сильным кровотечением.

Желудок – это полый, расширенный отдел пищеварительного тракта, временный резервуар пищи, расположенный в эпигастрии – верхней части брюшной полости. Желудок продолжает пищевод и по форме напоминает мешок.

В желудке различают:
Кардиальный отдел – входная часть желудка, следующая за пищеводом, после которого находится сфинктер. Кардиальный отдел находится ближе сердцу, поэтому имеет такое название. В переводе с латинского языка «- кор» означает сердце;
Главная (основная ) часть - представлена дном и телом, которые не имеют четких границ, и их конфигурация изменяется по мере наполнения или опустошения желудка;
Пилорический (антральный ) отдел – включает пилорический канал и привратник, внутри которого находится круговой пилорический сфинктер, отделяющий желудок от 12-ти перстной кишки.

Кроме того в желудке различают: передние и задние стенки, большую кривизну, обращенную к селезенке и малую кривизну, обращенную к печени.

Стенки желудка представлены четырьмя оболочками:
Внутренняя слизистая оболочка образует много складок, которые при наполнении желудка пищей сглаживаются, а если желудок пуст - резко выступают. В слизистой оболочке различают пилорическую, фундальную и кардиальную зоны. Они соответствуют анатомическим подразделениям желудка и не имеют четких границ. Определенные участки желудка имеют глубоко погруженные железы. В них различают три рода клеток: пристеночные (обкладочные ) клетки – образуют соляную кислоту; главные клетки - образуют пепсин; слизеобразующие (мукоидные ) клетки - образуют слизь, которая защищает слизистую желудка от агрессивного воздействия соляной кислоты;
Подслизистая оболочка состоит из сосудов, соединительной ткани и нервного сплетения, которое представляет собой совокупность нервных клеток и пучков;
Мышечная оболочка представлена внутренними круговыми и наружными продольными слоями мышц;
Серозная оболочка покрывает желудок снаружи и препятствует его спаиванию с окружающими органами.

Функции желудка

Секреторно – пищеварительная функция заключается в секреции желудочного сока, который состоит из: соляной кислоты; пепсина, переваривающего белок до пептидов; химозина (сычужного фермента ), который расщепляет казеин и свертывает молоко; слизи, защищающей стенки желудка от агрессивной соляной кислоты; липазы, нейтрального хлорида и кроветворного фермента;
Двигательная функция заключается в способности стенок желудка совершать перистальтические движения, которые, в большей степени, выражены в привратниковой части при переходе химуса (расщепленной пищи ) в 12-ти перстную кишку. При различных патологиях, например, отравлении - стенки желудка совершают антиперистальтитсеские движения, сопровождающиеся опорожнением желудка и выделением рвотных масс. В антиперистальтике, принимают участие мышцы брюшного пресса и диафрагмы;
Функция тонуса – способность желудка приспосабливаться к любому объему, который создает пища, наполняющая его;
Выделительная функция осуществляется больше привратниковой частью. Через слизистую оболочку желудка с током крови в его полость способны проникать некоторые вещества: молочная кислота, некоторые яды, алкоголь , морфин и др. Всасывание в желудке происходит плохо. Из всех известных веществ, лучше и быстрее всего всасывается алкоголь и углекислота.

«Голодный» желудок не выделяет секрета и подвергается сильным сокращениям с характерным урчащим звуком. С момента акта глотания урчание прекращается. Съеденная пища размещается слоями от стенок желудка к середине. Слой пищи, расположенный снаружи, переваривается быстрее и перемещается первым в 12-типерстную кишку, где продолжается его пищеварение под влиянием желчи и панкреатического сока.

Закладка желудка начинается из кишечной трубки с 4–ой недели внутриутробного развития. Начиная с 16 недели развития эмбриона, образуются железы желудка.

Заболевания желудка

Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Острый гастрит возникает, например, при приеме высоких дозах аспирина, после облучения. Симптомы гастрита: жжение и боль в области эпигастрия, которые немного стихают после съеденной пищи; тошнота и рвота; ощущение вздутия в верхней части живота и др. Хронический гастрит, а так же язвенная болезнь возникает в результате жизнедеятельности бактерии Helicobacter pylori. Возбудитель очень часто провоцирует гастрит с гиперсекрецией желудочного сока;
Язва – хроническое заболевание слизистой оболочки желудка с образованием дефекта в его стенке. Очень часто язва возникает на фоне гастрита. Чаще болеют мужчины в возрасте 40 лет. Кроме Helicobacter pylori, к факторам заболевания относятся: стрессы, нарушение режима питания, генетическая предрасположенность, курение и др. Симптомы язвы: голодные боли, которые проходят спустя полчаса после приема пищи, тяжесть, спазмы, изжога, иногда рвота. В интернете можно найти много фото с изображением язвенного дефекта стенки желудка. Осложнения язвы: перфорация (образование отверстия в стенке желудка с обильным кровотечением ), малигнизация – перерождение язвы в злокачественную опухоль и др.;
Рак желудка – опухоль злокачественного характера, которая развивается из слизистой оболочки желудка. К причинам рака принадлежат: инфекционный фактор, канцерогены, наследственность, алкоголь и курение. На ранних стадиях желудок пораженный опухолью практически не болит. С ростом опухоли нарастают симптомы: боль, несварение, расстройство, рвота, отрыжка, отвращение к мясной пище;
Полипы – доброкачественные, опухолевидные образования, возникающие из слизистой желудка в виде выростов. Способствуют возникновению полипов Helicobacter pylori, хронические заболевания желудка, наследственность. Полипы небольшого размера субъективно не вызывают у пациента никаких проблем и жалоб. Крупные полипы могут быть причиной затруднения проходимости пищи в желудке, кровотечений и резкой боли при ущемлении.

Диагностика

Кроме осмотра и опроса больного большую ценность в постановке диагноза представляют инструментальные методы исследования, которые помогают распознать заболевание на ранних стадиях и спланировать лечение.
Гастроскопия или ФГС – метод, с помощью которого врач непосредственно может разглядеть слизистую оболочку желудка и определить воспаление, язвенный дефект, ее рубцевание, наличие опухоли, например, полип и др.;
УЗИ - используется очень редко, так как желудок полый орган и практически не визуализируется ультразвуковой волной;
Рентген – широко используемый метод для определения объемных патологий, ниш, а так же местоположения желудка. С его помощью обнаруживается опущение, опухоли, язва и др.;

Лечение

Лечением заболеваний желудка занимается специалист - гастроэнтеролог. В современной гастроэнтерологии медикаментозные методы имеют наибольшее распространение в лечении гастритов, язвенной болезни, отравлений и др. Из всех лекарств чаще всего используются адсорбенты, противорвотные, антациды, регуляторы аппетита и др., обычно в виде таблеток. В качестве вспомогательной терапии врачом могут быть назначены средства народного лечения в виде отваров, настоев и настоек трав.

При неэффективности консервативных методов заболевания желудка лечатся с помощью оперативного вмешательства. Например, осложненная язвенная болезнь с обильным кровотечением. Некоторые операции на желудке проводятся под местным обезболиванием, например удаление небольшого полипа во время гастроскопии желудка.

Некоторые пациенты идут на оперативное вмешательство, в результате которого уменьшается размер желудка, ради того, чтобы сбросить лишний вес. Пациентам выполняется шунтирование или бандажирование желудка. При шунтировании осуществляется резекция (пересечение) верхней части желудка и формируется маленький по размеру «новый» орган. За счет своего уменьшенного размера желудок вмещает мало пищи и, следовательно, человек со временем теряет вес. Цена шунтирования во многих клиниках начинается от 7000 рублей. Похудение возможно после проведения подобного по принципу бандажирования желудка. Только вместо резекции на верхний отдел желудка накладывается специальное кольцо – бандаж, которое так же разделяет желудок на две половины и искусственно уменьшает его объем. Таким образом, осуществляется помощь больным с ожирением.

Профилактика заболеваний желудка заключается в соблюдении здорового образа жизни и принципов правильного питания.

Желудочные складки (plicae gastricae, PNA) складки слизистой оболочки желудка, определяющие ее рельеф; образуются в результате сокращения мышечной пластинки и наличия рыхлой подслизистой основы.

Большой медицинский словарь . 2000 .

Смотреть что такое "желудочные складки" в других словарях:

Желудок - В верхней левой части брюшины располагается желудок (gaster, s. ventriculus) (рис. 151, 158, 159, 160) орган, перерабатывающий пищу при помощи пищеварительных соков. Форма и размер желудка могут изменяться в зависимости от количества содержащейся … Атлас анатомии человека

Пищевод - (esophagus) (рис. 151, 156, 160, 195, 201) является непосредственным продолжением глотки и представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком, длиной до 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на… … Атлас анатомии человека

Двенадцатиперстная кишка (безбрыжеечная часть) - Двенадцатиперстная кишка (duodenum) (рис. 151, 158, 159, 160) находится за привратниковой (пилорической) частью желудка и дугообразно охватывает головку поджелудочной железы. Ее длина составляет 25 27 см. Начинается она от привратника желудка на… … Атлас анатомии человека

ЖЕЛУДОК - ЖЕЛУДОК. (gaster, ventriculus), расширенный отдел кишечника, имеющий благодаря наличию специальных желез значение особо важного пищеварительного органа. Ясно диференцированные «желудки» многих беспозвоночных, особенно членистоногих и… …

I Желудок (ventriculus, gaster) полый орган пищеварительной системы, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в котором накапливается пища и происходит ее частичное переваривание и всасывание. Анатомия Ж. находится в эпигастрии … Медицинская энциклопедия

МКБ 10 K29.629.6 МКБ 9 OMIM … Википедия

- (Siphonophora) отряд класса полипомедуз (см.), или Hydrozoa, типа кишечнополостных (Coelenterata). С., представляющие из себя свободноплавающие полиморфные колонии (см. Колонии) исключительно пелагические морские животные, отличающиеся… … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

желудок - (ventriculus s. gaster) расширенный отдел пищеварительной трубки, в котором происходит механическая обработка пищи и химическое воздействие желудочного сока (содержит соляную кислоту, пепсин и другие ферменты). В нем осуществляется всасывание… … Словарь терминов и понятий по анатомии человека

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ - КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ. Содержание: I. Эмбриология................. 389 П. Общий анатомический очерк......... 397 Артериальная система........... 397 Венозная система...... ....... 406 Таблица артерий............. 411 Таблица вен................… … Большая медицинская энциклопедия

Структура стенки желудка: 1 серозная оболочка, 2 субсероза, 3 мышечный слой, 4 наклонные мышечные волокна, 5 круговые мышцы, 6 продольные мышцы, 7 подслизистая, 8 мышечный слой слизистой оболочки, 9 слизистая оболочка, 10 lamina propria, 11… … Википедия