Бессонная ночь может исказить результат скиаскопии. Зрение у младенцев: этапы развития, скиаскопия

16.11.2010, 19:47

17.11.2010, 11:18

Аваторефрактометрия - метод обьективный. Скиаскопия - субьективный. Конечно же скиаскопия никакой "юридической силы" иметь не должна, так как есть человеческий фактор. В АРМ он отсутствует. Есть только погрешность аппарата, которая всегда постоянна. В вопросах экспертизы должна использоваться АРМ однозначно.

Сам с появлением АРМ скиаскопию забыл напрочь, так же как и зеркальный офтальмоскоп с появлением налобного бинокулярного. Зачем нужен запорожец, если есть мерседес? :)

17.11.2010, 12:31

Насчёт экспертизы не знаю, никогда не участвовала, а у себя на приёме часто делаю и то и другое - результаты почти всегда одинаковые. Это к вопросу об учёте рефракции врача. У меня миопический астигматизм на оба глаза.
Мне просто скиаскопию забывать нельзя, т.к. работаю в том числе с маленькими детьми, которых за автореф не усадишь.

17.11.2010, 19:44

До тех пор, пока прибор будет выдавать сухие цифры - сохраняется возможность грубой ошибки измерений. При ошибках авторефрактометрии (особенно если исследование проводится однократно) нет возможности ее выявить по косвенным данным. Скиаскопия же, хотя и имеет меньшую точность, дает некоторую избыточность информации, что позволяет опытному врачу исключать явно ошибочные данные.
Вообще же владеть скиаскопией полезно, хотя бы для общего развития:ab:
Аваторефрактометрия - метод обьективный. Скиаскопия - субьективный.
Побойтесь бога! Во всех учебниках скиаскопия - объективный метод определения рефракции! Скиаскопия (от греч. scia - тень, scopeo - осматриваю) - способ объективного исследования клинической рефракции... [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Правда он объективен лишь по отношению к пациенту, но субъективен для врача.

Зачем нужен запорожец, если есть мерседес?
Чтобы кататься не по асфальту, а по болоту. Мерс - утонет, запорожець - выплывет:ab:

В том то и прелесть скиаскопии, рефракция врача не играет никакой роли, если позволяет видеть движение тени в зрачке пациента!

20.11.2010, 17:05

Уважаемые коллеги! Я врач-интерн, работаю только 4-й месяц. Заметил, что опытные офтальмологи при определении рефракции предпочитают пользоваться методом скиаскопии несмотря на наличие авторефрактометра. В вопросах, касающихся экспертизы (например, при определении степени годности к службе в ВС и пр.), также ключевую роль отводят скиаскопическому методу. При этом: 1) сколько специалистов не обследуют одного и того же пациента, столько получается различных данных; 2) разница часто достигает 1,5Д; 3) данные скиаскопии редко совпадают с данными авторефрактометра, даже при отсутствии астигматизма либо при нулевых его осях; 4) опираясь на данные авторефрактометрии удается достичь более полной коррекции аметропий, чем при пользовании скиаскопией. Пожалуйста, выскажите свое мнение относительно этих 4-х пунктов. Да, и, все-таки, рефракция врача как-либо должна учитываться (у меня +2,5 оба глаза)?
Если уж образно, то мерседес, олицетворяющий в нашем случае авторефрактометр, называют мерином и выдаёт результаты авторефрактометр иногда, как сивый мерин брешет. Хорошее сравнение с мерседесом.
В приказе о порядке проведения ВВ экспертизы четко написано, что учитывается рефракция, полученная методом скиаскопии. Хотя давно не заглядывал в приказ, возможно, что то изменилось.
При скиаскопии можно заметить неправильность астигматизма, заподозрить кератоконус, обычный рефрактометр этого не дастю

20.11.2010, 17:50

1) сколько специалистов не обследуют одного и того же пациента, столько получается различных данных;
У одного и того же пациента (в т.ч. с широкими зрачками), которого Вы обследуете лично будут расхождения и при повторной в течение нескольких минут авторефрактометрии или скиаскопии. Пускай Вас это не пугает.
2) разница часто достигает 1,5Д; При скиаскопии, выполненой двумя врачами, точность +/-1,0 дптр. Я "соврал" в сторону усиления рефракции, а коллега в сторону ослабления рефракции. Итого крайнее возможное расхождение 2,0 дптр. Это бывает редко, но укладывается в допустимую погрешность. Скиаскопируем повторно, сравниваем с данными авто- и субъективной рефрактометрии.
3) данные скиаскопии редко совпадают с данными авторефрактометра, даже при отсутствии астигматизма либо при нулевых его осях;
При выработке навыка и использовании циклоплегии расхождения уменьшаются. Частое совпадение данных обеих методик настораживает в смысле: умеет ли доктор скиакопировать?
4) опираясь на данные авторефрактометрии удается достичь более полной коррекции аметропий, чем при пользовании скиаскопией.
Это чепуха. Конечно, при наличии астигматизма подбор идет в большинстве случаев быстрее. Точность же достигается субъективным подбором с уточняющими пробами.
Да, и, все-таки, рефракция врача как-либо должна учитываться (у меня +2,5 оба глаза)?
Нет, не должна. Коррекция доктора позволяет таковому лучше видеть движение тени, не более.

Автором этой методики определения рефракции глаза считается Кюнье. Первые упоминания о ней датируются 1873 годом. Название скиаскопия происходит от греческого «skia» - тень и «skopeo» - рассматриваю, но в некоторых странах укрепился иной термин - ретиноскопия (лат. retina – сетчатка).

Обследование проводится с помощью скиаскопа, представляющего собой зеркало с рукояткой, одна поверхность которого плоская, а другая – выпуклая. От источника света, расположенного сбоку от головы на уровне глаз обследуемого, на зрачок направляется пучок лучей – на нем появляется световое пятно (рефлекс). В центре скиаскопа находится отверстие, через которое обследующий наблюдает за тенью, слегка поворачивая его вокруг оцениваемой оси. Направление движения рефлекса зависит от того, какое зеркало применяется, вогнутое или плоское, от рефракции пациента и расстояния, с которого проводится скиаскопия. Расстояние между пациентом и проводящим обследование может составлять 0,67 м или 1 метр. Точные результаты возможно получить только на фоне циклоплегии. При скиаскопировании плоским зеркалом скиаскопа рефлекс движется в ту же сторону, что и зеркало, при наличии у пациента гиперметропии, эмметропии или миопии слабой степени (при исследовании с расстояния в 67 см – до 1,5Д, с 1 метра – 1,0Д). Перемещение светового пятна в противоположную движению зеркала сторону говорит о миопии более 1,5Д или 1,0Д соответственно. При использовании вогнутого зеркала соотношения будут обратными. В обоих случаях отсутствие смещения рефлекса свидетельствует о миопии в 1,5Д или 1,0Д соответственно в зависимости от расстояния между врачом и пациентом.

При помощи скиаскопических линеек, представляющих собой две рамки с положительными и отрицательными линзами различной диоптрийности, более точно оценивается преломляющая сила глаза. Линейку располагают на расстоянии около 12 мм от глаза обследуемого. Световой пучок направляется в зрачок через линзы, соответствующие предварительно установленному с помощью скиаскопа виду аметропии, и постепенно определяется та, которая нейтрализует движения рефлекса. В случае, если при смене нескольких линз световое пятно в зрачке остаётся неподвижным, то вычисляется среднее арифметическое их силы. Установив преломляющую силу искомой линзы, необходимо сделать поправку на расстояние, с которого проводилось исследование, по формуле: P=C-1/Д, где Р – рефракция исследуемого глаза, дптр (миопия – со знаком «-», гиперметропия – со знаком «+»); С – рефракция линзы, нейтрализующая движение пятна, Д – расстояние, с которого проводилось исследование, м.

Результаты скиаскопии записывают в виде «уголка», где отражают истинную преломляющую силу в двух главных меридианах.

Данные результаты скиаскопии могут быть представлены в виде распечатки результатов авторефрактометрии, как:
OD sph +3,0 cyl + 1,0 ax90
OS sph +3,5 cyl + 1,0 ax90
или
OD sph +4,0 cyl - 1,0 ax0
OS sph +4,5 cyl - 1,0 ax0

Менее точные результаты скиаскопия даёт при астигматизме. В этих случаях может быть проведена штрих-скиаскопия. Для этого необходим специальный скиаскоп, имеющий источник света в виде полоски, которая может устанавливаться в разных положениях. Установив её в нужном положении, скиаскопируют по общим правилам. Также может проводиться цилиндроскиаскопия, позволяющая уточнить полученные с помощью обычной скиаскопии ось цилиндра, полноту коррекции аметропии в главных меридианах.

Нарушение остроты зрения может быть в любом возрасте. Современная офтальмология оснащена высокоточным оборудованием, которое позволяет провести диагностику и коррекцию зрения как у взрослых, так и у совсем маленьких пациентов. Однако, наравне с новейшими приборами, существуют методы исследования функционального состояния зрительных органов, разработанные очень давно и основанные на опытности и профессионализме офтальмолога. Речь идёт о скиаскопии, или теневой пробе.

Что такое теневая проба и для чего проводится

Скиаскопия позволяет проверить состояние глаз человека, определить самую удалённую точку чёткого видения. Суть метода лежит в определении клинической рефракции глаза посредством направленной освещённости зрачка. Рефракция - это способность к преломлению световых лучей оптическими структурами органа зрения.

Синонимы скиаскопии - ретиноскопия и кератоскопия.

Оптическая система включает в себя роговицу, переднюю камеру, наполненную жидкостью, хрусталик и желеобразное содержимое стекловидного тела. Пройдя все эти участки, свет попадает на сетчатую оболочку, которая способна преобразовывать световые частицы в импульсы, попадающие в головной мозг, где складывается изображение. Единицами измерения остроты зрения являются диоптрии.

Клиническая рефракция - это местоположение главного фокуса, то есть точки, в которой пересекаются световые лучи, по отношению к сетчатой оболочке. Если этот задний фокус расположен на сетчатке, значит, зрение стопроцентное, то есть абсолютно нормальное - эмметропия. В случае изменения положения фокуса острота зрения нарушается. Так, при дальнозоркости месторасположение точки пересечения - позади сетчатой оболочки глаза, а при близорукости - перед ней.

Скиаскопия определяет клиническую рефракцию, которая представляет собой расположение точки пересечения преломлённых световых лучей по отношению к сетчатке

Скиаскопия позволяет объективно оценить степень нарушения рефракции практически у любого человека, включая самых маленьких детей. Особенно это важно, если нет возможности определить зрение посредством визометрии (с помощью таблиц) или провести рефрактометрию (оценить остроту зрения, используя специальное оборудование).

Скиаскопия может проводиться в условиях циклоплегии (искусственного выключения мышцы, ответственной за аккомодацию, с помощью медикаментов) или действующей аккомодации (приспособительной способности глаза фокусировать взгляд, чтобы видеть одинаково ясно объекты, расположенные далеко или близко).

Проведение исследования показано при различных нарушениях остроты зрения:

• дальнозоркости, когда человек плохо видит близкорасположенные предметы;
• близорукости, при которой пациент хорошо видит вблизи, но дальние объекты для него размыты;
• астигматизме - патологии, при которой присутствует сразу несколько фокусов, при этом в одном глазу могут сочетаться различные типы рефракции (+ или -).

Теневая проба является ценным диагностическим методом обследования малышей, у которых ещё невозможно провести рефрактометрию с помощью аппарата и осуществить диагностику, используя офтальмологические таблицы. Метод применяют для постановки диагноза, для оценки эффективности проводимой терапии и на этапе диспансерного наблюдения.

Аппаратная рефрактометрия проводится с помощью приборов, которые нельзя применить по отношению к совсем маленьким детям

Противопоказаниями к проведению процедуры являются:

• непереносимость циклоплегиков - препаратов, применяемых для временного паралича цилиарной (ресничной) мышцы, ответственной за аккомодацию;
• глаукома - прогрессирующее заболевание, протекающее с повышением внутриглазного давления и приводящее к слепоте;
• фотофобия - боязнь яркого света, проявляющаяся повышенной слезоточивостью;
• психические нарушения с неадекватным поведением пациента;
• состояние опьянения (алкоголем или наркотическими средствами).

В настоящее время исследование рефракции проводят не только посредством теневой пробы, но и с помощью компьютерных аппаратов - рефрактометров. Оба этих метода - объективны, достоверны и легкодоступны для оценки преломляющей способности оптической системы глаз.

Преимуществом скиаскопии является то, что её можно проводить самым маленьким пациентам, которых нельзя усадить за аппарат, а достоинство автоматической рефрактометрии - в более точном определении степени астигматизма у человека. К плюсам рефрактометрии можно отнести более быстрое её проведение в сравнении со скиаскопией, а также возможность проведения визометрии непосредственно после процедуры благодаря отсутствию слепящего воздействия, которое оказывает на глаза скиаскоп при выполнении ретиноскопии.

Проведение теневой пробы требует от офтальмолога определённых профессиональных навыков, а данные, которые получают во время этой манипуляции, могут иметь минимальные погрешности, как и при обследовании посредством аппарата.

Как проводится ретиноскопия

Подготовка к процедуре заключается в проведении циклоплегии. Для того чтобы отключить на время ресничную мышцу, в оба глаза закапывают раствор атропина в определённой возрастной дозировке двукратно в течение трёх дней и утром четвёртого дня. Теневую пробу можно начинать через час после последнего закапывания. При спорных результатах атропинизацию продлевают до 7 или 10 дней. Стандартную трёхдневную циклоплегию проводят перед первой скиаскопией у детей, а также у взрослых в сложных случаях. Применение атропина имеет определённый недостаток - после закапывания пациент долгое время испытывает трудности при зрительной работе на небольшом расстоянии, например, чтении.

Перед скиаскопией проводят циклоплегию - закапывают в глаза препараты, вызывающие временный паралич цилиарной мышцы, ответственной за аккомодацию

В последнее время для расслабления аккомодации офтальмологи используют препараты мягкого и короткого действия - растворы скополамина, гоматропина, циклоборина, амизила или готовые лекарства - Тропикам, Мидриацил, Цикложил. Их закапывают по 1 капле с промежутком в 10 минут и проводят теневую пробу через 45 минут. Такие препараты офтальмологи используют при повторных процедурах ретиноскопии у детей и при необходимости отключения аккомодации у взрослых. Пациентам старше 40 лет препараты для циклоплегии применяют после обязательного измерения глазного давления и только в тех ситуациях, когда без них невозможно обойтись. Это связано с тем, что такие лекарства могут у предрасположенных к глаукоме людей спровоцировать приступ.

Классическая циклоплегия заключается в закапывании в глаза раствора атропина

Циклоплегия необходима для полноценного обследования пациента - зрачок расширяется, и врач имеет возможность видеть не только центральную область глазного дна, но и периферические участки.

Теневую пробу проводят в затемнённом кабинете. Обследуемого усаживают на стул, сбоку от которого размещается источник света - на уровне уха пациента. Чаще всего это обычная лампа накаливания. Свет не должен падать на лицо того, кому проводят скиаскопию. Офтальмолог усаживается напротив, соблюдая расстояние в 67 см или 1 метр. Для проведения процедуры нужен скиаскоп - прибор, представляющий собой вогнутое с одной стороны и ровное с другой круглое зеркало с отверстием посередине и ручкой. Врач берёт в руку устройство и направляет отражённый от лампы луч света в глаз обследуемого так, чтобы он через зрачок попал на глазное дно.

Скиаскопия проводится с помощью скиаскопа - зеркала с отверстием посередине

Если предварительно была проведена циклоплегия, пациенту даётся указание смотреть в центр скиаскопа, при сохранённой аккомодации - мимо уха офтальмолога на стороне осматриваемого глаза.

Затем врач начинает медленно двигать прибор вокруг вертикальной и горизонтальной оси ручки, при этом область освещения глазного дна сдвигается, образуется тень (тёмное пятно). Обычно для обследования используют плоскую зеркальную сторону скиаскопа, так как в этом случае пятно более чёткое и выраженное, его перемещение легче оценить. Исходя из того, в какую сторону передвигается участок затемнения, офтальмолог делает вывод о характере рефракции пациента.

При проведении скиаскопии врач может находиться от пациента на расстоянии 1 метра или 67 см

После определения вида нарушения зрения врач проводит более точные измерения преломляющей силы оптической структуры глаз, для чего использует приспособление - скиаскопические линейки. Они представляют собой рамки, между которыми зафиксированы линзы разной оптической силы, на каждом инструменте расположены только отрицательные или лишь положительные стёкла.

Применяется метод нейтрализации перемещения тёмного пятна. Линейку с нужными линзами дают в руку обследуемому, при этом она должна располагаться вертикально не ближе 12 мм от роговицы глаза. Врач направляет луч в зрачок через линзы начиная с самой меньшей диоптрии (0,5) и постепенно, продвигаясь к самым сильным стёклам, определяет ту, при которой тёмное пятно пропадает. Нейтрализация тени происходит тогда, когда глаз находится в самом центре фокуса лучей, отражённых от глазного дна.

После определения типа рефракции офтальмолог проводит измерение степени миопии или гиперметропии с помощью скиаскопических линеек

Вместо скиаскопических линеек иногда применяют линзы с разной оптической силой, которые вставляются в специальную оправу. Такая методика требует временных затрат, однако она имеет преимущества - большую точность в сравнении с линейками и возможность диагностики при астигматизме посредством цилиндрических линз (цилиндроскиаскопии). Перед данным исследованием врач может применить полосчатую, или штрих-скиаскопию. При этом используются специальные насадки на скиаскоп, имеющие не отверстие, а прорезь в форме полоски.

Видео: проведение процедуры

Интерпретация результатов обследования

Если при проведении обследования с использованием плоского скиаскопа тёмное пятно передвигается в ту же сторону, в которую врач поворачивает зеркало, то это говорит о том, что у человека эмметропия (зрение в норме), дальнозоркость или слабая близорукость (при размещении врача на расстоянии одного метра от пациента - 1,0 д, на расстоянии 0,67 м - 1,5 д).

Если тень скользит в сторону, противоположную повороту скиаскопа, это говорит о близорукости выше 1,0 диоптрии (или выше 1,5 диоптрии в случае расстояния 67 см).

Если отсутствует передвижение тёмного пятна во время скиаскопии, врач делает вывод: у пациента близорукость в 1,0 д, то есть точка самого чёткого видения совпадает со скиаскопом, находящимся на расстоянии 1 метра (1,5 д при расстоянии 0,67 метра).

По направлению движения тени во время движения скиаскопа врач делает вывод о характере рефракции

Затемнение может двигаться разнонаправленно при сложном астигматизме. Такое явление называется симптомом ножниц и требует дополнительных обследований.

На втором этапе ретиноскопии с помощью скиаскопических линеек врач определяет величину миопии или гиперметропии с точностью от 0,25 до 0,5 диоптрий. Для вычисления рефракции к силе линзы, на которой остановилось обследование (нейтрализовалась тень), прибавляют 1,0 д при близорукости и отнимают 1,0 д при дальнозоркости. Наиболее правильные результаты пробы можно получить только после отключения аккомодации.

Особенности скиаскопии у детей

Первый осмотр у офтальмолога должен проводиться в 1 месяц (не позднее трёхмесячного возраста). Помимо стандартного обследования, врач может определить рефракцию органов зрения ребёнка с применением теневой пробы. В полгода и в год проводятся повторные осмотры с контролем динамики рефракции глаза. В этом возрасте в норме у малышей рефракция составляет от +1 до +3 диоптрий (дальнозоркость). Повторное проведение скиаскопии применяется ввиду того, что у новорождённых тяжело вызвать полноценное расслабление аккомодации даже сильнодействующими средствами.

Скиаскопия - объективный метод исследования рефракции у маленьких детей

Современные аппараты позволяют исследовать рефракцию и осматривать глазное дно с узким зрачком. Однако у детей раннего возраста чаще применяют скиаскопию, причём обязательно с расширенным зрачком, так как многие патологические изменения на периферии глазного дна могут остаться вне видимости врача. Детям, как правило, закапывают в глаза препараты короткого действия - Мидриацил (Тропикамид) или раствор атропина.

Для циклоплегии у маленьких детей применяют препараты короткого действия, такие как Мидриацил

Ещё одной особенностью проведения скиаскопии у малышей до года является размещение врача от пациента на расстоянии 67 см, при этом скиаскопические линейки окулист держит и перемещает сам. С четырёх-пяти лет детям уже можно определять рефракцию с помощью аппаратов и офтальмологических таблиц.

Несмотря на то что метод исследования рефракции глаза с помощью скиаскопа был разработан почти 150 лет назад, он до сих пор успешно применяется офтальмологами. Высокая точность и объективность теневой пробы позволяет вовремя выявить нарушения зрения у взрослых и детей и своевременно провести оптическую коррекцию.

С помощью такой процедуры можно узнать степень нарушений даже тогда, когда определить остроту зрения визометрией невозможно. Скиаскопию также называют кератоскопией, ретиноскопией и теневой пробой.

Показания к проведению

Показанием для скиаскопии является одно из следующих заболеваний:

• (дальнозоркость);
• (близорукость);
• Нарушение остроты зрения, ранее не диагностируемой;
• или комбинированные нарушения.

Такой метод обследование вместе с первичной диагностикой дает возможность контролировать скорость развития заболевания и эффективность проведенного лечения.

Противопоказания

Полных противопоказаний к проведению скиаскопии нет. Метод проверки не рекомендуют выполнять тем пациентам, которые находятся в острой стадии того или иного психического заболевания и с симптомом фото боязни.

Трудности в проведении скиаскопии могут возникнуть у тех людей, которым нельзя принимать препараты, которые вызывают циклоплегию – расслабление ресничной мышцы.

При таком варианте скиаскопия проводится с сохраненной аккомодацией, что способно снизить достоверность проводимого исследования.

У лиц, возраст которых старше 35-40 лет, чтобы избежать провокации скрыто протекающей формы глаукомы, скиаскопию проводят только после измерения внутриглазного давления.

Как проводится скиаскопия

Для проведения обследования используется специальный аппарат – скиаскоп.

Он состоит из зеркала и рукоятки. Одна поверхность такого аппарата является выпуклой, а вторая – плоской.

В центре зеркала находится отверстие, благодаря которому офтальмолог производит необходимые замеры и наблюдает за глазом пациента.

Во время скиаскопии в зрачок глаза обследуемого направляют пучок света, благодаря чему в этой области образуется световое пятно, которое называют рефлексом. Если скиаскоп немного повернуть, то такое пятно переместится.

Направление движения будет зависеть от свойств поверхности зеркала (прямое оно или вогнутое), от расстояния, на котором располагается скиаскоп от глаза, а также от величины рефракции пациента.

Помимо скиаскопа с целью проведения такой проверки функциональности глаз нужен набор специальных линеек для скиаскопии и простая электрическая лампа.

Скиаскопические линейки имеют две рамки, первая с положительными линзами, а вторая с отрицательными. Диапазон от 1 до 9 диоптрий.

Есть и дополнительная насадка из линз 10 диоптрий и 0,5 диоптрий, благодаря которым можно уменьшить шаг или сделать больше диапазон.

Иногда вместо скиаскопа используют ретиноскоп, а линейки заменяют стандартными линзами из набора для подбора очков.

Офтальмолог располагается напротив пациента на расстоянии, равном от 67 см до 1 м. Такое расстояние нужно соблюдать, так как от него будет зависеть то, каким будет результат исследования.

Электрическую лампу располагают с левой стороны обследуемого на уровне его уха. Прежде чем начать исследование обычно проводят медикаментозную циклоллергию.

В начале офтальмолог использует плоское скиаскопическое зеркало и освещает зрачок обследуемого, после чего он постепенно поворачивает зеркало вокруг вертикальной оси, наблюдая за движением пятна, а после по горизонтальной.

В случае, когда пятно движется в ту же сторону, что и поворот зеркала, пациент имеет гиперметропию, миопию слабой степени либо эмметропию.

Если световое пятно движется в противоположную сторону от зеркала, то у обследуемого миопия, равная больше, чем 1,5 диоптрии (если расстояние между врачом и пациентом — 67 см) или 1 диоптрия (если расстояние равно 1 м).

Когда движение светового пятна останавливается, а зрачок становится полностью затемненным или освещенным, имеется миопия, которая равна 1-1,5 диоптриям.

В том случае, когда офтальмолог пользуется вогнутым зеркалом, данные показатели соотносятся в обратную сторону. Чтобы точнее определить рефракцию, что особенно важно в случае исследования у детей, применяется метод с широким зрачком.

Для этого в глаза закапывают лекарственные препараты с мидриатическим действием (расширяющие зрачок глаза).

Чтобы уточнить рефракцию глаза во время астигматизма, необходимо провести скиаскопию с цилиндрическими (астигматическими) линзами. Такую процедуру также называют полосчатой скиаскопией или цилиндроскиаскопией.

Она осуществляется с помощью специальных скиаскопов, которые отбрасывают световую полосу на исследуемый глаз. Такая полоска может менять свое направление и вращаться.

13486 0

Как и другие объективные методы определения рефракции, скиаскопия основана на свойстве глазного дна не только поглощать, но и отражать падающий на него свет. При этом, если оптическая система глаза наведена на какую-то точку пространства, то лучи света, отраженные от глазного дна, вернутся обратно в эту же точку. По этой причине зрачок человека всегда представляется черным: ведь чтобы увидеть свет, отраженный от глазного дна, источник света должен находиться в глазу наблюдателя, что в обычных условиях невозможно.

В середине прошлого века немецкий физик Гельмгольц изобрел такой способ освещения. Глаз исследуемого освещается светом от лампы, находящейся сбоку от его головы. При этом световой пучок отражается зеркалом, находящимся перед глазом проводящего исследования. В центре этого зеркала имеется отверстие. Через него зрачок исследуемого глаза представляется исследующему не черным, а красным. Однако такое свечение наблюдается только тогда, когда луч отражается от участка зеркала, ближайшего к отверстию, что бывает лишь при строго определенном положении зеркала. При малейшем его повороте свечение исчезает.

На этом свойстве основан способ измерения рефракции глаза, предложенный в 1873 г. французским врачом Кюнье и названный скиаскопией (буквально «наблюдение тени»).

Это название утвердилось в большинстве стран Европы, в том числе у нас. В англоязычных странах чаще используют термин «ретиноскопия» («наблюдение сетчатки»). Однако оба этих названия нельзя признать удачными: на самом деле исследование сводится к наблюдению светового рефлекса в зрачке глаза пациента.

Мы уже говорили, что свет, направленный в глаз из сопряженной с глазным дном (исследуемого) точки, возвращается в эту точку. Если эта точка находится у отверстия зеркала, то исследующий видит зрачок красным, если не у отверстия, то черным. При повороте зеркала зрачок внезапно освещается, а затем также внезапно «гаснет».

Что же происходит, если исследуемый глаз не сопряжен с источником света и отверстием зеркала? При этом идущий от глазного дна пучок света сходится на поверхности зеркала уже не в точку, а в пятно. При повороте зеркала это пятно как бы проплывает через отверстие и исследующий будет видеть постепенное прохождение светлого круглого пятна через зрачок исследуемого глаза. При этом направление движения пятна будет зависеть от оптической установки исследуемого глаза относительно зеркала. Если глаз исследуемого сфокусирован на точку, находящуюся за зеркалом, то пятно будет двигаться в том же направлении, что и зеркало; если на точку, находящуюся между зеркалом и глазом, то в обратном направлении.

Это связано с фокусировкой светового пучка. В фокусе пучок как бы перекрещивается: его правый край переходит налево, и направление видимого движения пятна меняется на противоположное. Таким образом, это направление зависит от того, где находится фокусная точка пучка.

Очевидно, в первом случае она находится за зеркалом и глазом исследующего и пучок не успевает «перекреститься», а во втором — между глазным дном исследуемого глаза и зеркалом и пучок «перекрещивается».

Очевидно, в первом случае в исследуемом глазу имеется либо гиперметропия, либо эмметропия, либо слабая миопия (степень миопии обратно пропорциональна расстоянию от глаза до зеркала в метрах), во втором случае миопия выше данной степени. И лишь при миопии, соответствующей расстоянию до зеркала, движение светлого пятна исчезает и зрачок мгновенно освещается и темнеет.

Следует отметить, что если взять не плоское, а вогнутое зеркало, то картина будет обратной, так как пучок света фокусируется еще один раз на пути от зеркала до исследуемого глаза. Однако пользоваться таким зеркалом для практических целей не рекомендуется.

Таким образом, характер движения светового пятна прямо связан с рефракцией исследуемого глаза, видом зеркала и расстоянием от зеркала до глаза. Это явление и лежит в основе скиаскопии.

Для ее проведения необходимы источник света — электрическая лампа мощностью 60—100 Вт с прозрачным или матовым баллоном, скиаскоп — плоское зеркальце с рукояткой и отверстием в центре и набор скиаскопических линеек. Последний обычно состоит из двух линейных рамок, содержащих набор линз; одна с положительными, другая — с отрицательными линзами от 1 до 9,0 дптр. Каждая линейка имеет насадку, содержащую линзы 0,5 и 10 дптр. Благодаря насадкам линейки позволяют устанавливать перед исследуемым глазом комбинацию линз от ±0,5 дптр до ±19 дптр.

Вместо линеек можно использовать линзы из пробных наборов для подбора очков. Вместо зеркала и лампы применяют электрический скиаскоп, имеющий внутри источник света.

Методика скиаскопии

Исследующий сидит напротив пациента, обычно на расстоянии 0,67 м или 1 м. Лампа находится на уровне головы пациента со стороны его левого уха.

Исследующий освещает зрачок исследуемого глаза скиаскопом и, поворачивая его сначала вокруг вертикальной, а затем вокруг горизонтальной оси, следит за характером движения светового пятна в области зрачка. Если при этом пятно движется в ту же сторону, что и зеркало, то в исследуемом глазу имеется гиперметропия, эмметропия или миопия слабой степени (при расстоянии 67 см — до 1,5 дптр, при расстоянии 1м — до 1,0 дптр). Если пятно движется в сторону, противоположную движению зеркала, то в исследуемом глазу имеется миопия выше 1,5 или 1,0 дптр.

Наконец, если пятно не движется, а зрачок сразу засвечивается и так же сразу темнеет, то имеет место миопия данной (т. е. определенной расстоянием исследования) степени.

Таким образом определяют вид рефракции. Для установления ее степени применяют нейтрализацию движения пятна с помощью линз. В зависимости от характера движения перед исследуемым глазом помещают одну из двух скиаскопических линеек и двигают ее сверху вниз до тех пор, пока перед.глазом не окажется линза, с которой движение пятна исчезнет. Вычитая из ее значения поправку на расстояние, с которого велось исследование (1,5 или 1,0 дптр), получают значение рефракции исследуемого глаза:

Р = С — (1/Д)

Где Р — рефракция исследуемого глаза, дптр (миопия — со знаком «—», гиперметропия — со знаком «+»);
С — рефракция линзы, нейтрализующей движение пятна, дптр;
Д — расстояние, с которого производилось исследование, м.

Для получения более точных данных при скиаскопии можно рекомендовать:
— использовать по возможности электроскиаскоп, а при его отсутствии — плоское зеркало и лампу накаливания с прозрачным баллоном (меньше площадь источника света);
— скиаскопировать с расстояния 67 см, которое практически легче соблюдать в течение всего времени исследования и при котором линейка может находиться в руке исследующего;
— при исследовании глаза в условиях циклоплегии просить пациента смотреть на отверстие зеркала, а при исследовании в условиях нерасслабленной аккомодации— мимо уха врача на стороне исследуемого глаза;
— держать линейку на стандартном расстоянии от глаза (примерно в 12 мм от вершины роговицы), при пользовании дополнительной насадкой 10 дптр обращать ее к исследуемому глазу;
— если при смене ряда линз световое пятно в зрачке остается неподвижным, то за показатель нейтрализации принимав среднее арифметическое силы этих линз.

Наименее точные результаты скиаскопия дает при астигматизме. Для улучшения ее показателей в этом случае предложены специальные модификации.

Штрих-скиаскопия, или полосчатая скиаскопия, осуществляется с помощью специальных скиаскопов, имеющих источник света в виде полоски, которая может устанавливаться исследующим в разных положениях.

а — полоска вне глазного меридиана астигматического глаза; б — полоска в главном меридиане; в — аметропия в исследуемом меридиане нейтрализована

Установив световую полоску прибора в нужном положении (так, чтобы при переходе ее изображения с радужки исследуемого глаза на его зрачок она не «ломалась», т. е. ее направление не изменялось), скиаскопируют по общим правилам в каждом из найденных главных меридианов, добиваясь нейтрализации движения полоски: в этот момент полоска на зрачке исчезает, и при движении зеркала свечение всего зрачка сразу же сменяется чернотой.

Другим методом, уточняющим данные скиаскопии, является цилиндроскиаскопия. Вначале производят обычную скиаскопию с линейками, ориентировочно определяют положение главных меридианов астигматического глаза и силу линз, нейтрализующих движение пятна в каждом из них. Надевают пациенту пробную оправу, и устанавливают в гнезде против исследуемого глаза сферическую и астигматическую линзы, которые должны давать одновременную нейтрализацию движения пятна в обоих главных меридианах. Производят скиаскопию в обоих меридианах. Если при этом движение пятна в обоих случаях исчезает, то достигнута нейтрализация аметропии.

Если движение пятна исчезает в направлении оси цилиндра и не исчезает в направлении его деятельного сечения, то цилиндрическую линзу ослабляют или усиливают до исчезновения движения. Если движение пятна не исчезает в обоих направлениях, то добиваются сначала нейтрализации в направлении оси цилиндра путем подбора сферической линзы, а затем в перпендикулярном направлении путем подбора цилиндрической линзы.

Если пятно движется не по направлению оси цилиндрической линзы или ее деятельного сечения, а между ними (чаще всего примерно под углом 45° к ним), то ось цилиндрической линзы стоит неправильно. При этом следует повернуть цилиндрическую линзу в оправе так, чтобы направление движения совпало с направлением оси.

Добиваются нейтрализации движения пятна в обоих главных сечениях. Затем ослабляют сферическую линзу, т. е. уменьшают положительную или усиливают отрицательную линзу в соответствии с расстоянием, с которого производилась скиаскопия: при расстоянии 1 м на 1,0 дптр, 67 см на 1,5 дптр, 50 см на 2,0 дптр. Полученная сфероцилиндрическая комбинация соответствует рефракции данного глаза.