Проекции клапанов сердца

Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0--1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1--2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю границу сердца, которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межре-берье, не доходя до средней ключичной линии на 1--2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.

Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2--2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго межреберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.

Выходные отверстия желудочков (в аорту и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща, легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) -- у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) -- позади грудины несколько вправо.

Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберью -- левое у левого края грудины, правое -- позади правой половины грудины.

Анестезия у больных с приобретенными поражениями клапанов сердца и перикарда

Характеризуется наличием постоянного форсированного наполнения левого желудочка в диастоле не только из левого предсердия, но и за счет обратного тока крови (регургитация) через некомпетентные аортальные клапаны...

Иннервация сердца

Деятельностью сердца управляют сердечные центры продолговатого мозга и варолиева моста. Импульсы от сердечных центров передаются по симпатическим нервам и парасимпатическим нервам, они касаются частоты сокращений...

Оказание неотложной медицинской помощи

К основным реанимационным мероприятиям относят также и массаж сердца, представляющий собой ритмичное сжатие сердца, проводимое с целью восстановления его деятельности и поддержания кровообращения в организме...

Очерки медицины

ГДС - работа сердца с высокой мощностью потока крови (МПК > 0,93 Вт), которая приводит к его гипертрофии и дилатации с последующей сердечной недостаточностью (варианты с гипердинамией сердца, Табл.3.2). Причины ГДС: чрезмерная физическая нагрузка...

Повреждение сердца при травме грудной клетки

Разрыв аортального клапана - наиболее часто встречающееся вальвулярное повреждение у пациентов, получивших непроникающую травму сердца...

Повреждения органов грудной клетки

Относится к числу крайне опасных повреждений. Обширные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии помощи жить некоторое время. Погибают они...

Искусственные клапаны сердца В настоящее время имеется два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические, которые имеют свои особенности, преимущества и недостатки...

Разработка технологии получения композиционных материалов на основе фторопласта и фторсодержащей резины для сердечнососудистой хирургии

Существует три типа механических клапанов сердца - шариковые, наклонный диск и двустворчатые - в различных модификациях.Первый искусственный клапан сердца был шариковый, он состоит из металлического каркаса...

Разработка технологии получения композиционных материалов на основе фторопласта и фторсодержащей резины для сердечнососудистой хирургии

Биосовместимость - это способность материала действовать, вызывая адекватную реакцию со стороны организма в каждом конкретном случае его применения. Биоматериалы, применяемые для изготовления протезов клапанов сердца...

Расчет статистических характеристик последовательностей RR-интервалов человека

Чтобы понять задачи автоматического анализа электрокардиосигнала, алгоритмы обнаружения нарушений ритма сердца и принципы функционирования такого сложного прибора, как кардиомонитор...

Регуляция сердечной деятельности

Сердце представляет собой обильно иннервированный орган. Большое количество рецепторов, расположенных в стенках сердечных камер и в эпикарде, позволяет говорить о нем как о рефлексогенной зоне...

Сердечно-сосудистая система

Сердце находится в грудной клетке позади грудины и перед нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. Оно закреплено на центральной связке мышцы диафрагмы. С обеих сторон расположено по одному легкому...

Строение сердечно–сосудистой системы, вкусового органа, оценка стоп на наличие плоскостопии

Как известно сердце способно сокращаться или работать вне организма, т.е. изолированно. Правда это оно может выполнять непродолжительное время...

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЭКГ от 16.12.2013 - Синусовая тахикардия - Наджелудочковая экстрасистолия с аберрантным проведением - Гипертрофия правого предсердия в отв. II AVF зубец P острый - Гипертрофия правого желудочка Спирография и тест на обратимость от 16.02...

Электрокардиограф. Электрофизиологическая инструментальная диагностика

Электрическая ось сердца -- проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения)...

Не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников - клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный - по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии - во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты - II межреберье справа у края грудины (рис. 46, б), а также 5-я точка Боткина - Эрба (место прикрепления III- IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины (рис. 46, г); трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).

Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а - двухстворчатого в области верхушки;
б, в - аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина - Эрба;
г - клапана легочной артерии;
д - трехстворчатого клапана;
е - порядок выслушивания тонов сердца.

Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):

1. область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
2. II межреберье слева у края грудины;
3. нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
4. точка Боткина - Эрба.

Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Порядок выслушивания клапанов сердца:

У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона - первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

В норме I и II тоны сердца (англ.):

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Образование и компоненты I тона (англ.):

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

II тон сердца (англ.):

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:
а – I тона;
б – II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.

Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).

Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

III тон сердца (англ.):

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

IV тон сердца (англ.):

Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте

Сердце, окруженное перикардом, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда.

Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к медиостинальной плевре. Грудино-реберную поврехность составляют передние поверхности правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.

Диафрагмальная (нижняя) поверхность сердца в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. Верхние отделы составляют задние поверхности преимущественно левого и отчасти правого предсердий, а нижние – нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердий.

Нижний контур сердца, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левая легочная (боковая) поверхность образована левым желудочком и обращена к левому легкому (рис. , , , ). Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердиями, обращено к позвоночному столбу, верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберья, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы, – левой сосковой (срединно-ключичной) линии, linea medioclavicularis sinistra (рис. ).

Правый контур сердца образован обращенным в сторону правого легкого наружным, правым, краем правого предсердия и выше – верхней полой веной.

Левой границей сердца служит левый желудочек, обращенный к левому легкому, выше – левое ушко, а еще выше – легочный ствол.

Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) – позади верхней ее половины (см. рис. ).

По отношению к передней срединной линии, linea mediana anterior , сердце располагается асимметрично: почти 2/3 его лежит влево и около 1/3 – вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует с сагиттальной и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40°. Сама продольная ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Сердце, кроме того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, поэтому значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая часть левого сердца – кзади, вследствие чего передняя поверхность правого желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца. Правый край сердца, служащий его нижней границей, достигает угла, образованного стенкой грудной клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального синуса, recessus costodiaphragmatica dexter , левое предсердие из всех полостей сердца занимает наиболее заднее положение.

Вправо от срединной плоскости тела располагаются правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и левого предсердия; влево от нее – левый желудочек, большая часть правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение слева и справа от передней срединной линии.

Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений. Так, в положении на левом боку или при наклоне кпереди сердце прилегает к грудной стенке; в положении стоя сердце располагается ниже, чем в положении тела лежа, так, что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе.

Изменяется положение сердца в зависимости от фаз сердечной деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишки.

Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки (см. рис. , , ). Правая граница сердца имеет вид слегка выпуклой линии, отстоящей на 1,5-2,0 см от правого края грудины, спускается от верхнего края хряща III ребра до места соединения хряща V ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и представляет собой слегка выпуклую книзу линию, идущую от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберье с левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой сосковой (среднеключичной) линии.

Левая граница сердца от точки, лежащей в левом втором межреберье, на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии косо вниз и влево до точки, расположенной в левом пятом межреберье на 1,5-2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Левое ушко проецируется в левом втором межреберье отступя от края грудины; легочный ствол – на хряще II левого ребра у места его прикрепления к грудине.

Проекция сердца на позвоночный столб соответствует вверху уровню остистого отростка V грудного позвонка, внизу – уровню остистого отростка IX грудного позвонка.

Проекции предсердно-желудочковых отверстий и отверстий аорты и легочного ствола на переднюю стенку грудной клетки (см. рис. ). Левое предcердно-желудочковое отверстие (основание левого предсердно-желудочкового клапана) располагается слева от грудины в третьем межреберье; тоны этого клапана выслушиваются на верхушке сердца.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (основание правого предсердно-желудочкового клапана) находится позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра до точки соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны этого клапана выслушиваются справа на уровне хрящей V-VI ребер и прилегающего участка грудины.

Отверстие аорты (клапан аорты) лежит позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберья; тоны клапана аорты выслушиваются справа у края грудины во втором межреберье.

Отверстие легочного ствола (клапан легочного ствола) располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; тоны легочного ствола выслушиваются слева у края грудины во втором межреберье.

Иннервация сердца см. «Автономная нервная система», «Нервы сердца».

Клапан сердца	Топографическая проекция	Точки выслушивания
Митральный (двухстворчатый)	слева от грудины, область прикрепления хряща III ребра	верхушка сердца
Трехстворчатый	на грудине, середина расстояния между местом прикрепления хряща III ребра слева и хряща V ребра справа	нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины
Аортальный	посредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей	II межреберье, справа от грудины
слева у грудины, место прикрепления хряща 3-4 ребер (V т.а. – дополнительная точка выслушивания аортального клапана – точка Боткина-Эрба)
Легочной		II межреберье, слева от грудины

Правила аускультации сердца:

1. В помещении, в котором проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.

2. Положение больного горизонтальное и вертикальное, при необходимости аускультация проводится после физической нагрузки.

NB! Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального – в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении поднятыми вверх руками или в положении лежа на правом боку.

3. Выслушивание сердца производится как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

4. Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

5. Порядок аускультации сердца следующий:

1) на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана

2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана

3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии

4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана

5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана.

Изменения тонов сердца проявляются в:

1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов

2) изменение продолжительности тонов

3) появление раздвоения или расщепления тонов

4) возникновение добавочных тонов

Изменение тонов, места выслушивания	Механизм	Заболевания, при которых проявляется данное явление
Ослабление звучности обоих тонов	Внесердечные причины	Отдаление сердца от передней грудной стенки	1) сильное развитие подкожной жировой клетчатки или грудной мускулатуры 2) эмфизема легких 3) гидроторакс
Кардиальные причины	Снижение сократительной способности миокарда	1) миокардит 2) дистрофия миокарда 3) острый инфаркт миокарда 4) кардиосклероз 5) гидроперикард
Усиление звучности обоих тонов	Внесердечные причины	Приближение сердца к передней грудной стенке	1) тонкая стенка грудной клетки 2) сморщивание краев легких 3) опухоль в заднем средостении
Резонанс тонов из-за рядом расположенных полостей	1) большая легочная каверна 2) большой газовый пузырь желудка
Изменение вязкости крови	1) анемия
Кардиальные причины	Усиление сократительной функции за счет повышенного влияния симпатической НС	1) тяжелая физическая работа 2) эмоциональное напряжение 3) базедова болезнь
Ослабление I тона	У верхушки сердца	1. Удлинение интервала PR (АВ блокада первой степени) 2. Митральная недостаточность 3. Выраженный митральный стеноз 4. «Жесткий» левый желудочек (при артериальной гипертензии)	1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность аортального клапана 3) сужение устья аорты 4) диффузное поражение миокарда: миокардиты, кардиосклероз, дистрофия
	1) недостаточность 3-х створчатого клапана 2) недостаточность клапана легочного ствола
Усиление I тона	На верхушке сердца	1. Укороченный интервал PR 2. Умеренный митральный стеноз 3. Увеличение СВ или тахикардия (физические упражнения, анемия)	1) стеноз левого АВ отверстия (громкий хлопающий I тон)
У основания мечевидного отростка	1) стеноз правого АВ отверстия 2) тахикардия 3) экстрасистолия 4) тиреотоксикоз
Ослабление II тона	Над аортой	1. Нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов. 2. Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при СН и снижении АД 3. Сращение и уменьшение подвижности полулунных клапанов при клапанном стенозе устья аорты	1) недостаточность аортального клапана (разрушение створок клапана, рубец) 2) значительное снижение АД
Над легочным стволом	1) недостаточность клапана легочного ствола 2) снижение давления в МКК
Усиление II тона	Над аортой (акцент на аорте)	1. Повышение АД различного генеза 2. Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты 3. Переполнение кровью сосудов МКК при митральных пороках сердца 4. Затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии	1) гипертоническая болезнь 2) тяжелая физическая работа 3) психоэмоциональное возбуждение 4) склероз аортального клапана (металлический оттенок)
Над легочной артерией (акцент на легочной артерии)	1) митральный стеноз 2) легочное сердце 3) левожелудочковая СН 4) эмфизема легких 5) пневмосклероз
Раздвоение второго тона – увеличение временного интервала между А 2 и P 2 (аортальным и легочным) компонентами, при этом компоненты ясно отличаются даже на вдохе, на выдохе интервал между ними увеличивается а) блокада ПНПГ б) стеноз легочной артерии Фиксированное расщепление второго тона – увеличенный интервал между А 2 и P 2 , остающийся неизменным во время дыхательного цикла: дефект межпредсердной перегородки. Парадоксальное (обратное) расщепление второго тона – отчетливо слышимое расщепление А 2 и P 2 на вдохе, исчезающее на выдохе: а) блокада ЛНПГ б) тяжелый аортальный стеноз
Раздвоение I тона	Физиологическое	Неодновременное закрытие АВ клапанов	Во время очень глубокого вдоха
Патологическое	Задержка систолы одного из желудочков	Нарушение внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса)
Раздвоение II тона	Физиологическое	Изменение кровенаполнения желудочков на вдохе и выдохе	Вдох → уменьшение кол-ва крови, притекающей к ЛЖ (из-за задержки крови в расширенных сосудах легких) → систолический объем ЛЖ уменьшается → аортальный клапан раньше закрывается
Патологическое	1) Уменьшение или увеличение кровенаполнения одного из желудочков 2) Изменение давления в легочной артерии или аорте	1) стеноз устья аорты (отставание захлопывания аортального клапана) 2) гипертоническая болезнь 3) митральный стеноз (отставание захлопывания легочного клапана при повышенном давлении в МКК) 4) блокада ножки пучка Гиса (отставание сокращения одного из желудочков)
NB! Патологическое расщепление I и II тона более выражено и выслушивается на вдохе и выдохе, физиологическое – во время глубокого вдоха.
Добавочные тоны и ритмы.
III тон	Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков	1) сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит
Значительное увеличение объема предсердий	1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность трехстворчатого клапана
Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии	1) неврозы сердца 2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков	1) выраженная гипертрофия миокарда 2) рубцовые изменения
IV тон	Значительное снижение сократимости миокарда	1) острая сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит
Выраженная гипертрофия миокарда желудочков	1) стеноз устья аорты 2) гипертоническая болезнь
тон открытия митрального клапана	Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан	митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 после II тона)
ритм перепела («спать-по-ра»)	I (громкий хлопающий) тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана	признак митрального стеноза
перикард-тон	Колебания перикарда при быстром расширении желудочков во время систолы	сращение перикарда (выявляется во время диастолы через 0,08-0,14 с после II тона)
систолический щелчок: громкий короткий тон между I и II тонами в период систолы	Удар порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в самом начале периода изгнания крови из ЛЖ	1) атеросклероз аорты 2) гипертоническая болезнь РАННИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК
Пролапс створки митрального клапана в полость ЛП в середине или в конце фазы изгнания	1) пролапс митрального клапана МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОЗДНИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК
трехчленный ритм галопа а) протодиастолический б) пресистолический в) мезодиастолический (суммированный)	Выслушивается лучше а) непосредственно ухом б) после умеренной физ. нагрузки в) в положении больного на левом боку	Усиление физиологического III или IV тона.
Значительное снижение тонуса миокарда желудочков → наполнение кровью желудочков во время диастолы → более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний	Возникает через 0,12-0,2 с после II тона (физиологически усиленный III тон) в начале диастолы.
Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия	В середине диастолы, физиологически усиленный IV тон
Тяжелое поражение миокарда.	Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии 1) инфаркт миокарда 2) гипертоническая болезнь 3) миокардит, кардиомиопатия 4) хронический нефрит 5) декомпенсированные пороки сердца
Эмбриокардия (маятникообразный ритм)	Резкое увеличение ЧСС → укорочение диастолической паузы до длительности систолической → тоны сердца плода или ход часов	1) острая сердечная недостаточность 2) приступ пароксизмальной тахикардии 3) высокая лихорадка

Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40 градусов. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный - кзади.

Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies sternocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 cм кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2 - 3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая - от хряща III ребра до верхушки сердца.

Выходные отверстия желудочков (аорта и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща; легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) - у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) - позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберному промежутку.

При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального - у верхушки сердца; трехстворчатого - на грудине справа против У реберного хряща; тон клапанов аорты - у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола - во втором межреберье слева от грудины.

Рентгеноанатомия сердца. Рентгенологическое исследование сердца живого человека производится преимущественно путем рентгеноскопии грудной клетки в различных ее положениях. Благодаря этому удается осмотреть сердце со всех сторон и получить представление о его форме, величине и положении, а также о состоянии его отделов (желудочков и предсердий) и связанных с ними крупных сосудов (аорта, легочная артерия, полые вены).

Основным положением для исследования является переднее положение обследуемого (ход лучей сагиттальный, дорсовентральный). В этом положении видны два светлых легочных поля, между которыми расположена интенсивная темная, так называемая срединная, тень. Она образована наслоившимися друг на друга тенями грудного отдела позвоночного столба и грудины и находящимися между ними сердцем, крупными сосудами и органами заднего средостения. Однако эту срединную тень рассматривают только как силуэт сердца и крупных сосудов, ибо остальные упомянутые образования (позвоночник, грудина и др.) обычно не вырисовываются в пределах сердечно-сосудистой тени. Последняя в нормальных случаях как справа, так и слева заходит за края позвоночного столба и грудины, которые становятся видимыми в переднем положении лишь в патологических случаях (искривление позвоночника, смещение сердечно-сосудистой тени и пр.).

Названная срединная тень имеет в верхней части форму широкой полосы, которая расширяется книзу и влево в виде неправильной формы треугольника, обращенного основанием книзу. Боковые контуры этой тени имеют вид выступов, отделенных друг от друга вдавлениями. Выступы эти называются дугами. Они соответствуют тем отделам сердца и связанным с ним крупным сосудам, которые образуют края сердечно-сосудистого силуэта.

В переднем положении боковые контуры сердечно-сосудистой тени имеют две дуги справа и четыре - слева. На правом контуре хорошо выращена нижняя дуга, которая соответствует правому предсердию; верхняя слабо выпуклая дуга расположена медиальнее нижней и образована восходящей частью аорты и верхней полой веной. Эту дугу называют сосудистой. Выше сосудистой дуги видна еще небольшая дуга, направляющаяся вверх и кнаружи, к ключице; она соответствует плечеголовной вене. Внизу дуга правого предсердия образует острый угол с диафрагмой. В этом углу при низком стоянии диафрагмы на высоте глубокого вдоха удается видеть вертикальную теневую полоску, которая соответствует нижней полой вене.

На левом контуре самая верхняя (первая) дуга соответствует дуге и началу нисходящей части аорты, вторая - легочному стволу, третья - левому ушку и четвертая - левому желудочку. Левое предсердие, расположенное в большей своей части на задней поверхности, не является краеобразующим при дорсовентральном ходе лучей и поэтому не видимо в переднем положении. По этой же причине не контурируется расположенный на передней поверхности правый желудочек, который к тому же внизу сливается с тенью печени и диафрагмы. Место перехода дуги левого желудочка в нижний контур сердечного силуэта отмечается рентгенологически как верхушка сердца.

В области второй и третьей дуг левый контур сердечного силуэта имеет характер вдавления или перехвата, который называют "талией" сердца. Последняя как бы отделяет само сердце от связанных с ним сосудов, составляющих так называемый сосудистый пучок.

Поворачивая обследуемого вокруг вертикальной оси, можно увидеть в косых положениях те сегменты, которые в переднем положении не видны (правый желудочек, левое предсердие, большая часть левого желудочка). Наибольшее применение получили так называемые первое (правое сосковое) и второе (левое сосковое) косые положения.

При исследовании в левом сосковом положении (обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью левого соска), видны четыре легочных поля, отделенные друг от друга грудиной сердечно-сосудистой тенью и позвоночным столбом: 1) престернальное, лежащее впереди тени грудины и образуемое наружной частью пробразован вверху восходящей частью аорты, затем левым предсердием и внизу - правым предсердием и нижней полой веной; передний контур восходящей частью аорты, легочным стволом и левым желудочком.