Протезирование при дефектах лица (экзопротезы). Резекционные протезы по Оксману

При обширных дефектах лица, наличии рубцово-изменен ной ткани вокруг дефекта, ослаблении общего состояния больного или его отказе от оперативного вмешательства применяют ортопедические методы лечения - лицевые протезы. Для нх изготовления необходимо получить слепок со всего лица и на отлитой модели (маске) формировать недостающую часть лица с помощью воска или пластилина.

Методика снятия слепка. Больному придают горизонтальное положение, в носовые отверстия вставляют резиновые трубки (или плоскую трубку между губами) и смазывают вазелином волосистые участки лица. Голову и шею покрывают простыней, оставляя открытыми лицо и подбородок. Дефект лица заполняют марлевыми салфетками, оставляя открытыми только его края. Затем жидким гипсом заливают лицо в определенной последовательности (лоб - веки - нос - щеки - губы - подбородок), создавая слой толщиной 1 -15 см. После затвердения гипса слепок снимают, кладут в мыльный раствор на 15-20 мин и отливают модель-маску.

Изготовление протеза носа по И. М. О к с м а и у. На гипсовой маске моделируют воском или пластилином нос, ориентируясь на фотографию больного до образования дефекта и согласуй с ним форму и размеры протеза, Затем с восковой репродукции снимают гипсовую разборную форму, состоящую из 2-3 частей, соединяют ее.

и внутреннюю поверхность покрывают слоем воска толщиной I - !,5 мм, образуя шаблон будущего протеза.

Для более плотного прилегания краев протеза к поверхности кожи на гипсовую маску по краям дефекта кистью наносят слой расплавленного воска шириной 5-10 мм и к нему приклеивают восковой шаблон протеза. После необходимой коррекции восковую репродукцию протеза носа заменяют эластической и твердой пластмассой.

Укрепление протеза носа на лице может быть осуществлено или посредством пружины внутри носовых отверстий, или при помощи очковой оправы. Для использования очковой оправы в основании протеза носа и дужек очков просверливают бором отверстия или щели, в которые вставляют шплинты, разгибающиеся изнутри протеза.

Изготовление комбинированных.

челюстно-лицевых протезов. При сочетании дефектов лица и челюстей применяют комбинированные челюстно-лицевые протезы, соединенные между собой с помощью пружинящих металлических стержней в сочетании с очковой оправой. Такой вид крепления обеспечивает достаточную фиксацию протеза и некоторую его подвижность при сокращении мимической мускулатуры.

Изготовление. Сначала изготовляют челюстной протез, в который вваривают две круглые муфты диаметром 3 мм и после его наложения на челюсть снимают слепок лица для получения отпечатка передней поверхности челюстного протеза. Удалив протез из полости рта и прикрепив его к слепку лица в нужном положении, отливают модель-маску. На маске моделируют недостающие части лица, вставляют в трубки челюстного протеза стержни из нержавеющей стали в виде слегка разогнутых прутиков, спаянных на одном конце. Другие концы стержней вмонтированы в лицевой протез, изготовленный по вышеописанной методике из эластической или твердой пластмассы.

Дефекты лица могут образовываться по причине ряда факторов, таких как удаление опухолей, особенно злокачественных, ранение различных участков лица, ожоги (термические, электрические, химические), врожденные дефекты и деформации лицевой области, последствия болезней (туберкулезная волчанка, сифилис) и др. Дефекты лица могут быть изолированными и сочетанными. Их устранение возможно путем пластических операций и протезированием. Протезирование показано при обширных и сложных по форме дефектах части лица (ушная раковина, нос). При отказе больного от операции протезируют также дефекты лица, имеющие небольшие размеры.

Пластические операции дают положительные результаты, однако они не всегда могут быть выполнены вследствие травматичности и продолжительности лечения, требующего целого ряда повторных оперативных вмешательств, прежде чем будет получен удовлетворительный эстетический эффект, что нередко является причиной отказа больных от этого метода лечения .

Противопоказания к проведению пластических операций:

1. ослабленное общее состояние организма;

2. неблагоприятные условия для приживления тканей создающиеся после удаления злокачественной опухоли и проведенного курса лучевой и химиотерапии ;

3. опасность рецидива опухоли;

4. обширность дефекта части лица и его сложная форма (ушная раковина, нос);

5. преклонный возраст пациента.

6. дефекты лица небольшого размера в случае отказа больного от операции.

В этих случаях следует отдавать предпочтение ортопедическому методу лечения . Протезирование направлено на восстановление внешнего вида и речи пациента, защиту тканей от воздействия внешней среды, устранение слюнотечения и выпадения пищи, профилактику психических нарушений. Эктопротезирование заканчивает комплекс мероприятий по реабилитации пациентов с повреждением лица.

Протезы лица изготавливают из мягкой (ортопласт) или жесткой пластмассы на основе полиметилметакрилата - ПММА (АКР-7,-9, -10, ЭГМАСС-12), иногда применяют комбинацию пластмасс. Современные эктопротезы изготавливаются из материалов на основе силикона и ПММА . Для получения наилучшего эстетического эффекта, мягкие пластмассы окрашивают специальными красителями, которые подбираются по расцветке. Лицевой протез из же­сткой пластмассы окрашивают двумя способами. Лучший результат дает окрашивание протеза масляными красками. Второй способ заключается в добавлении в полимер красителей (ультрамарин, крон свинцовый, кадмий красный и др.) Опытным путем получают необходимый цвет протеза.

Механическая фиксация.

Эктопротезы укрепляют с помощью опра­вы очков, которая либо соединяется с лицевым протезом монолитно при помощи арматуры или быстротвердеющей пластмассой, либо делается съемной и соединяется с эктопротезом с помощью замковых приспособлений, например, магнитов. Для крепления эктопротезов используются также специальные фиксаторы, которые вводятся в естественные или специально созданные хирургическим путем ретенционные пункты, зажимы (как в слуховом аппарате), резиновая тесьма, проходящая под волосами от одного заушника оправы очков к другому. В ряде случаев фиксация эктопротеза производится при помощи винтообразного имплантата с шероховатой поверхностью, которая обеспечивает наилучшее соединение с костью.

Физическая фиксация. Сочетание имплантата с магнитными элементами упрощает конструкцию эктопротеза без снижения качества фиксации и позволяет полностью избежать опасности инфицирования имплантата благодаря сохранению целостности кожных покровов.

В
се лицевые протезы готовят на модели лица (гипсовой маске). При моделировании эктопротеза сверяются с фотографиями пациента , учитывают форму лица, антропометрические данные, симметричность парного органа, учитывают личные претензии и пожелания.

Эктопротезы лица:

1) протез орбиты и носа с фиксацией на оправе очков.

2) протез носа (из жесткой пластмассы с прокладкой и вкладышами в носовые ходы из мягкой пластмассы)

3) протез носа с фиксацией на оправе очков

Протез уха , укрепленный на филатовских стеблях:

а) филатовские стебли, заготовленные из кожи;

б) металлическая пластинка;

в) протез уха с магнитами.

Замещающий протез при дефектах мягких тканей приротовой области (по Б.К.Костур и В.А.Миняевой).

Фиксация протеза осуществляется при помощи цельнолитого назубного каркаса с окклюзионными накладками – шины, при интактном зубном ряде, и шины-протеза - при частичном отсутствии зубов. Внутриротовая часть эктопротеза может быть использована как формирующий аппарат при отсроченной остеопластике, а после нее как замещающий протез.

При изготовлении эктопротезов в случае одностороннего сочетанного дефекта верхней и нижней губы и угла рта, их изготавливают раздельно и закрепляют на зубных протезах каждый самостоятельно. С учетом того , что при открывании рта дефект в области угла рта увеличивается, на дистальном крае эктопротеза верхней и нижней губы моделируется специальный выступ, идущий до эктопротеза нижней губы.

Комбинированные челюстно-лицевые протезы являются соединением эктопротеза с протезами челюстей . Фиксацию их между собой можно осуществить при помощи шарниров или магнитов, замков различной конструкции, пружин, муфт, трубок и штифтов, жестким соединением. Выбор метода фиксации индивидуален в каждом конкретном случае.

Комбинированный челюстно-лицевой протез (по И.М.Оксману). Лицевой протез фиксируется при помощи очковой оправы и стержней, входящих во втулки замещающего протеза верхней челюсти.

ПРОТЕЗЫ, ЗАМЕЩАЮЩИЕ ДЕФЕКТЫ ЛИЦА

Дефекты мягких тканей лица, как правило, восстанавливают путем пластических операций местными тканями или пересадкой филатовского стебля. Однако в ряде случаев, когда хирургическое восстановление противопоказано или подготовка стебля значительно затягивается, прибегают к восстановлению с помощью протеза. Трудности такого замещения дефектов мягких тканей лица заключаются в том, что приходится создавать недостающие части лица при отсутствии достаточных ориентиров.

Протезы лица изготовляют из пластмассы.

Способы укрепления протезов зависят от характера дефекта, его размеров и локализации. Протезы носа с верхней губой или с частью прилегающей щеки в большинстве случаев укрепляют при помощи очков. Если зубы, граничащие с дефектом лица, отсутствуют, изготовляют зубной протез, к которому припаивают различные приспособления для соединения с протезом лица (крючки, трубки со стержнями, кольца, каппы и др.). Трубки и стержни изготовляют из нержавеющей стали по изложенной ранее методике. Если протез будет укреплен на одном стержне, стержень и трубка должны быть четырехгранными; при использовании двух стержней они могут быть круглыми. Необходимые приспособления припаивают к протезу и готовый зубной протез надевают больному.

Для изготовления протеза лица снимают гипсом маску и отливают гипсовую модель. Если протез лица будет укреплен на зубном протезе, то во время снятия маски необходимо получить отпечаток этого протеза, чтобы вставить его в маску и отлить общую гипсовую модель. На фиксирующие приспособления зубного протеза надевают укрепляющие части для лицевого протеза и начинают формирование протеза лица из моделировочного воска. При отсутствии глаза одновременно подбирают протез глаза по цвету оставшегося и устанавливают его в восковую модель. Во время моделировки полезно использовать фотографические снимки больного. После моделировки восковой протез проверяют на больном и вносят соответствующие исправления. Во избежание смещения при прессовке приспособлений для фиксации протеза следует обратить особое внимание на закрепление их в гипсе кюветы. Для этого свободный конец трубки или крючка обвязывают проволокой, которая закрепляет приспособление в гипсе. Затем протез гипсуют, формуют из пластмассы, отделывают, шлифуют наждачной бумагой и проверяют на больном.

Существует два способа окрашивания протеза:

• 1) масляной.краской,
• 2) путем введения красителей в пластмассу.

Окрашивание масляными красками производится под цвет кожи, окружающей дефект. Лучше вводить краситель в пластмассу по следующим рецептам:

• 1) 100 г пудры, 0,1 г ультрамарина, 40 г пудры, 0,1 г крона свинцового;
• 2) 30 г пудры, 0,1 г кадмия красного сернистого;
• 3) 200 г пудры, 2 г охры. Разбавленные красители смешивают с порошком и чистым мономером в соответствующих пропорциях. Заготовляют полимеризованные пластинки различных номеров расцветки, которую подбирают соответственно цвету участков лица.

Для укрепления протеза при помощи очков подбирают очки с обычными стеклами и укрепляют их в области переносицы на протезе; для этого в протезе пропиливают тонким шаровидным бором два отверстия и продевают в них лигатурную проволоку, чтобы скрепить протез с оправой очков (рис. 126а и 126б). Для свободного носового дыхания в протезе выпиливают отверстия соответственно наружным носовым отверстиям.

Причинами дефектов лица могут быть злокачественные и доброкачественные опухоли, бытовые и огнестрельные травмы, инфекционные кожные и другие заболевания (сифилис, туберкулез, волчанка, нома и др.), ожоги. Кроме того, дефекты и деформации лица могут быть врожденными.

Классифицируют дефекты лица на изолированные (нос: спинка, кончик, крыло, тотальное отсутствие носа; глазница; ухо; мягкие ткани приротовой области и др.) и сочетанные, при которых имеет место одновременное поражение двух и более анатомических областей лица.

Успехи современной реконструктивной и пластической хирургии сделали хирургический метод лечения одним из основных при возмещении врожденных и приобретенных дефектов лица . Вместе с тем не потеряли своей актуальности и ортопедические методы лечения, так как часто ортопедический аппарат может быть на определенных этапах лечения единственным средством, позволяющим устранить эстетический дефект и в какой-то степени улучшить нарушенные функции жевательного аппарата. Еще чаще ортопедические методы лечения используют до или после хирургического устранения дефектов и деформаций лица (комбинированный метод). Необходимость совместного планирования лечения дефектов лица и эффективности его результатов челюстно-лицевым хирургом и стоматологом-ортопедом неоднократно подчеркивали профессора Б. К. Костур, А. И. Пачес, Л. Р. Балон, Я. М. Збарж, В. А. Дунаевский, М. М. Соловьев и др.

Санкт-Петербургская школа стоматологов-ортопедов (Костур Б. К., Миняева В. А. и др.) выделяет общие и специальные этапы ортопедического лечения при возмещении дефектов лица с помощью лицевых протезов (эктопротезы) . К общим этапам ортопедического лечения относят получение слепка с лица, моделирование восковой композиции лицевого протеза на модели, примерку восковой композиции протеза с функциональным оформлением его краев на тканях лица, замену воска пластмассой соответствующего цвета, отделку, шлифовку и полировку протеза. Так, например, моделирование восковой репродукции эктопротеза при протетическом возмещении дефектов мягких тканей приротовой области проводится на модели, полученной по слепку нижнего отдела лица. При этом нижняя челюсть должна обязательно находиться в состоянии «физиологического покоя». Это позволяет на модели точно воспроизвести конфигурацию губ и челюсти и моделировать эктопротез в соответствии с формой и истинными размерами дефекта. Окончательное оформление границ проводится на больном с учетом изменения тканей во время мимических и жевательных движений (Силин А. В., 1990). Такая методика позволяет в данном случае не только обеспечить хороший эстетический результат, но и восстановить нарушенные функции, в том числе герметизм ротовой полости.

К специальным этапам ортопедического лечения относят подбор протеза глаза и его установку (монтаж) в восковую композицию при дефектах глазницы, получение слепка с уха близкого родственника больного для получения восковой модели композиции при дефектах уха; тщательное функциональное оформление краев восковой композиции на тканях дефекта лица, особенно при дефектах, локализующихся в приротовой области, а также изготовление зубочелюстного протеза при одновременном поражении тканей лица и наличии дефекта челюстей (сочетанные дефекты).

При изготовлении лицевых протезов важным моментом является выбор метода его фиксации. Протезы носа можно фиксировать с помощью театрального клея, на очковой оправе или за счет анатомической ретенции - за выступы в нижние носовые ходы. Если дефект носа сочетается с дефектом верхней челюсти, то протез носа можно укреплять к зубочелюстному протезу с помощью пружины, замка, магнитов из самарий-кобальта или других соединительных устройств. Протезы ушной раковины обычно фиксируют с помощью очковой оправы - обруча или вкладыша в наружный слуховой проход.

Больной М. с послеоперационным дефектом верхней челюсти и лица (а); с надетым верхнечелюстным протезом (б); пластмассовый верхнечелюстной протез вместе с лицевым протезом (в); больной с надетым верхнечелюстным и лицевым протезами (г). (Наблюдение И. С. Рубинова)

При дефектах орбиты эктопротезы чаще фиксируют на очковой оправе, соединяя протез глаза с протезом орбиты, или, используя принцип монокля, изготавливают протез-вкладыш внутрь дефекта.

Можно лицевую часть протеза соединять с помощью замка или другого соединительного устройства с внутриротовой частью протеза, выполненной в виде назубного каркаса из кобальто-хромового сплава. Изготовление таких конструкций особенно эффективно для реабилитации больных с дефектами мягких тканей приротовой области, у которых имеются показания к отсроченной пластике (Силин А. В., 1980; Миняева В. А., 1982).

При сочетанных дефектах лица часто эктопротезы делают разборными. Наилучший результат соединения лицевого протеза с челюстным достигается при помощи монетообразных магнитов. Значительная притягивающая сила магнитов, имеющих удобную форму, минимальные размеры и вес, обеспечивают надежную фиксацию челюстного протеза и плотное прилегание широких внутренних краев эктопротеза к мягким тканям лица и позволяют улучшить эстетические и функциональные свойства разборных протезов (Силин А. В., 1980).

Для повышения эстетических свойств лицевых протезов для их изготовления наряду с обычной твердой пластмассой соответствующего цвета можно использовать эластичные пластмассы. Кроме того, следует применять хорошо зарекомендовавшие себя методы маскировки эктопротезов, к которым относят расположение краев протеза в естественных складках лица, а также использование для этого очковой оправы, ресниц, бровей, прически, у мужчин - усов и бороды.

В тех случаях, когда прежние эктопротезы с наружной стороны не требуют обновления, но стали плохо фиксироваться из-за изменения мягких тканей лица, окружающих дефект (протезное ложе), целесообразно произвести уточнение их прилегания, что осуществляется функциональным оформлением краев протеза с помощью термопластической массы с последующей заменой ее пластмассой. При необходимости изготовления нового лицевого протеза для исключения этапа моделировки и повторения формы прежнего протеза (что еще более важно, чем повторить форму зубного ряда) следует использовать прежний протез как индивидуальную ложку (Миняева В. А., 1990).

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Для создания экзопротеза необходимо получить модель-маску лица. Маска лица может быть простой, монолитно отливаемой по гипсовому отпечатку, или разборной, которая необходима при соединении экзопротеза с протезом челюсти. Ее готовят по гипсовому отпечатку, в котором по линии смыкания губ делают перегородку. Для соединения протеза челюсти с лицевым протезом из проволоки изгибают стержень, один конец которого соединяют с протезом, а противоположный погружают в гипс, налитый на лоб больного. После затвердения гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и протезом переносят на маску лица, получая при этом пространственное положение эндопротеза челюсти по отношению к экзопротезу.
Последовательность основных манипуляций при создании протеза лица:
1) полугение гипсовой модели-маски лица;
2) моделирование гасти лица из воска. Основной манипуляцией является моделирование отсутствующей части лица из воска. При моделировании протеза лица ориентируются по противоположной стороне и по фотографиям, сделанным до повреждения лица. Лучше всего моделирование протеза поручить скульптору. Протез лица создается легким и тонкостенным, края протеза должны плотно прилегать к коже;
3) замена восковой репродукции протеза пластмассой. Восковой протез гипсуют в кювету и заменяют воск на пластмассу обычным способом;
4) установка фиксирующих приспособлений. Крепление протеза лица осуществляется при помощи очковой оправы с металлическими зажимами. В переносье протеза бором высверливают две узкие щели. Две стальные пластинки шириной 2—3 мм охватывая дужку очков с обеих сторон, проходят через эти щели и разгибаются внутри.

Комбинированный аппарат
Комбинированный аппарат — это приспособление, в котором сочетаются различные функции: репонирующая, фиксирующая и замещающая. Эти части соединяются между собой с помощью пружинящих металлических стержней, шарнирных устройств или магнитов. Одновременно протез лица укрепляют на очковой оправе. Такой вид крепления обеспечивает достаточную фиксацию протеза и некоторую его подвижность при сокращении мимической мускулатуры.
Последовательность основных манипуляций при создании комбинированного аппарата следующая:
1) полугение гипсовой модели гелюсти;
2) полугение базисов из пластмассы;
3) создание окклюзионных валиков. После припасовки базисов в полости рта к ним приклеивают окклюзионные валики из воска;
4) создание восковой репродукции гелюстного протеза. После определения центрального соотношения челюстей модели гипсуются в артикуля-тор. Затем проводится постановка искусственных зубов в соответствии с анатомическими условиями;
5) замена восковой репродукции на пластмассу. После проверки восковой репродукции протеза в полости рта в переднюю часть протеза между центральными и боковыми резцами, на 2—3 мм выше их шеек, вводят в сагиттальном направлении две параллельные трубки диаметром 3 мм, открытые вперед. Восковую репродукцию протеза гипсуют, затем выплавляют воск, проводят формовку пластмассой, полимеризацию, отделку и полирование по принятым правилам;
6) создание лицевого протеза. Готовые протезы припасовывают в полости рта, после чего врач снимает оттиск лица таким образом, чтобы в оттиске получился четкий отпечаток передней поверхности зубных протезов. Удалив протез из полости рта и прикрепив его к оттиску лица в нужном положении, зубной техник отливает модель-маску;
7) на маске моделируют недостающие гасти лица (нос, губы, угол рта и т. д.), вставляют в трубки челюстного протеза стержни из нержавеющей стали в виде слегка разогнутых стержней, спаянных на одном конце. Другие концы стержней вмонтированы в лицевой протез, созданный по вышеописанной методике из эластической или твердой пластмассы.
Соединение экзопротеза с эндопротезом челюсти имеет смысл только в том случае, если протез челюсти хорошо удерживается в полости рта. Б. К. Костур, В. А. Миняева, В. А. Силин при замещении дефектов губ и сохранившемся зубном ряде рекомендуют фиксировать экзопротез на цельнолитой съемной шине.
Протез носа. Последовательность основных манипуляций при создании протеза носа:
1) полугение гипсовой маски лица;
2) моделирование протеза носа из воска. По маске получают гипсовую модель, на которой моделируют воском или пластилином нос, ориентируясь на фотографию больного до образования дефекта и согласуя с ним форму и размеры протеза. Затем с восковой репродукции снимают гипсовую разборную форму, состоящую из 2—3 частей, соединяют ее и внутреннюю поверхность покрывают слоем воска толщиной 1 —1,5 мм, образуя шаблон будущего протеза. Для более плотного прилегания краев протеза к поверхности кожи на гипсовую маску по краям дефекта кистью наносят слой расплавленного воска шириной 5—10 мм и к нему приклеивают восковой шаблон протеза;
3) замена восковой репродукции протеза носа пластмассой. После проверки и коррекции протеза носа врачом, восковую репродукцию заменяют эластичной и твердой пластмассой обычным методом;
4) создание фиксирующих элементов. Протез носа на лице фиксируют очковой оправой или посредством пружины внутри носовых отверстий. В настоящее время часто применяют для фиксации лицевых протезов имплантаты.

Протез орбиты
Протез орбиты. Последовательность основных манипуляций при создании протеза орбиты:
1) полугение гипсовой маски лица, а затем — модели лица;
2) моделирование из воска протеза орбиты. Моделируют протез, ориентируясь по здоровой стороне. К внутренней поверхности протеза позади век монтируют подобранный заранее протез глаза, затем его отделяют. Протез орбиты моделируют с переходом на переносье;
3) замена восковой репродукции протеза на пластмассу. После проверки конструкции протеза на больном, она гипсуется в кювету. Заменяют воск на пластмассу, полируют и быстротвердеющей пластмассой укрепляют протез глаза;
4) создание фиксирующих приспособлений.
Протез орбиты соединяют с очковой оправой и приклеивают к нему искусственные брови и ресницы.

Протез ушной раковины
Последовательность основных манипуляций при создании протеза ушной раковины:
1) полугение гипсовой модели наружного слухового прохода с окружающими тканями;
2) моделирование восковой репродукции ушной раковины. На модели создается из воска ушная раковина по форме уха противоположной стороны;
3) замена восковой репродукции на пластмассу. Гипсовую модель с восковой ушной раковиной гипсуют в кювету. Учитывая сложную форму ушной раковины с множеством поднутрений, вторая часть кюветы отливается по частям, с нанесением изолирующего слоя. Это позволяет получить разборную форму, что облегчает выведение готового протеза из кюветы и позволяет по одной форме сделать несколько протезов. Искусственную ушную раковину делают из эластичной пластмассы;
4) создание фиксирующих элементов. Фиксация протеза ушной раковины при ее полном отсутствии достигается применением клеев или специальных фиксаторов, вводимых в наружный слуховой проход. При наличии культи уха ее используют для крепления протеза.
В последнее время для крепления протеза уха применяют внут-рикостные имплантаты.