Трудности лечения рецидивирующей инфекции мочевых путей. Возможности фитопрепаратов

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Л.А.СИНЯКОВА, д.м.н., профессор, МЛ.ШТЕЙНБЕРГ, А.М.ПЛЕСОВСКИЙ, РМАПО, Москва

Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Проблема рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) у женщин, затрагивающая не только физическое здоровье женщины, но и сексуальную жизнь семейной пары, деторождение, в настоящее время не только приобретает социальный характер, но и является междисциплинарной. РИНМП встречаются часто (каждая 10 женщина страдает хроническим, часто рецидивирующим циститом), однако только у 40% женщин с дизурией развивается хронический цистит. Недостаточная изученность этиологии и патогенеза РИНМП, отсутствие алгоритма диагностики и лечения и единых подходов к этой серьезной проблеме у различных специалистов (урологов, гинекологов, терапевтов, дерматовенерологов) приводят к неэффективности проводимой терапии

и высокой частоте развития рецидивов.

Ключевые слова: рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей, дисбактериозы, дизурия, хронический цистит

В подавляющем большинстве случаев РИНМП являются вторичными, развиваются на фоне инфекций, передающихся половым путем, аномалий расположения наружного отверстия уретры, гипоэстрогене-мии, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), эндометриоза, тазового венозного полнокровия. К сожалению, лечение чаще всего сводится к назначению различных антибактериальных препаратов, причем врачи не учитывают роль эндометриоза, сальпингоофорита, герпеса в ге-незе жалоб больной. Неполноценное обследование больных РИНМП (в частности, терапевтами, которые и не должны заниматься обследованием и лечением данных больных) усугубляет проблему, приводит к развитию дисбактериозов, дисбио-зов влагалища. Хронический цистит с частыми рецидивами может приводить к развитию восходящего пиелонефрита, нарушению замыкательного аппарата устьев мочеточника с возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что представляет гораздо более серьезную проблему. Ошибки в лечении данных заболеваний дорого обходятся больным. Часто в клинической практике врачи, не получая эффекта от антибактериальной терапии, вместо того чтобы попытаться выяснить причину развития и рецидивов заболевания, назначают длительные непрерывные курсы лечения препаратами различных групп. На фоне неадекватного лечения сохраняется

диспареуния, заставляющая женщин отказываться от сексуальных отношений, затрудняющая планирование беременности. Еще одной проблемой является лечение только женщины и отсутствие обследования и лечения полового партнера.

В 2005 г. мы предложили алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей , согласно которому необходимо проводить обследование пациенток на наличие ИППП, аномалий расположения наружного отверстия уретры, что обусловливает необходимость дифференцированного подхода к лечению этой категории больных и проведения не только этиологической, но и патогенетической терапии (табл. 1).

В последнее время мы убедились, что указанный алгоритм является неполным. Среди 200 пациенток с дизурией, обследованных в клинике за последние 3 года, у 5 больных был диагностирован интерстициальный цистит, подтвержденный данными цистоскопии и морфологически. При этом некоторые из этих больных до поступления в клинику никогда не заполняли дневники мочеиспускания, и им была назначена антибактериальная терапия по поводу хронического цистита. Это свидетельствует о незнании врачами алгоритмов обследования больных при определенных заболеваниях. Еще одной проблемой является то, что при наличии явных клинических признаков интерстициального цистита цистоскопия выполняется без адекватного (общего) обезболивания из-за незнания врачами рекомендаций Европейской ассоциации урологов, рекомендаций, разработанных Национальным институтом здоровья США, а также непонимания сути проблемы.

■ Хронический цистит с частыми рецидивами может приводить к развитию восходящего пиелонефрита, нарушению замыкательного аппарата устьев мочеточника с возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что представляет проблему.

И медицинский

совет №7-8 2011

В последнее время все чаще встречаются больные хроническим уретритом и рецидивирующим циститом, которые развиваются на фоне вирусных инфекций. Поражение органов мочевой системы является вторичным, а нарушения мочеиспускания в ряде случаев возникают на фоне выраженного нарушения нормальной микрофлоры влагалища. Поэтому мы считаем, что в алгоритм обследования пациенток с дизурией необходимо включить заполнение дневников мочеиспускания (как минимум за двое суток), мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, посев из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с обязательным количественным определением лактобактерий, иммуноферментный анализ (ИФА) с определением иммуноглобулинов G и М к герпесу 1 и 2 типа и цитомегаловирусу.

Распространенной ошибкой является то, что врачи амбулаторной практики выполняют цистоскопию и при обнаружении лейкоплакии не производят биопсию.

Больной ставят диагноз «лейкоплакия мочевого пузыря» и этим ограничиваются. Однако в зависимости от результатов морфологического исследования принципиально меняется тактика, т.к. и плоскоклеточная папиллома, требующая выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря, и истинная лейкоплакия мочевого пузыря (плоскоклеточная метаплазия с ороговением - пред-рак) внешне выглядят одинаково. Для плоскоклеточной метаплазии эпителия мочевого пузыря без ороговения, которая является результатом хронического воспаления, чаще всего на фоне урогенитальных инфекций, характерно разрушение гликозаминогликанового слоя слизистой мочевого пузыря. Патогенетическая терапия в данном слу-

чае, как и при интерстициальном цистите, должна быть направлена на восстановление мукополисахаридного слоя . Учитывая вышеизложенное, мы предлагаем следующий алгоритм диагностики рецидивирующего цистита (табл. 2).

Существуют две субъективные причины увеличения дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий:

1. Нерациональное, зачастую необоснованное проти-вомикробное лечение несуществующих заболеваний, обусловленное неправильной трактовкой результатов лабораторных исследований врачами, в частности качественной ПЦР.

2. Самолечение различными безрецептурными и рецептурными препаратами с антимикробным действием.

Препаратами выбора для лечения острого цистита, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2010 г., являются фосфомицина трометамол, нит-рофурантоин, триметоприм-суль-фаметоксазол (только в регионах, где резистентность <20%) (табл.

В данных рекомендациях фторхинолоны отнесены к альтернативным препаратам, не рекомендуется назначение препаратов при остром неосложненном цистите, т.к. во всем мире отмечается прогрессирующее нарастание резистентности к фтор-хинолонам. Антибактериальная терапия рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей не может быть эмпирической, поэтому показано целенаправленное применение антибиотиков с учетом результатов бактериологического исследования мочи. Назначение уроан-тисептиков не эффективно, что обусловлено низкими

■ В алгоритм обследования пациенток с дизурией необходимо включить заполнение дневников мочеиспускания (как минимум за двое суток), мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, посев из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с обязательным количественным определением лактобактерий, иммуноферментный анализ (ИФА) с определением иммуноглобулинов G и M к герпесу 1 и 2 типа и цито-мегаловирусу.

Таблица 1. Алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей

Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов

Алгоритм диагностики необструктивного пиелонефрита

Тщательный сбор анамнеза! Выявление факторов риска: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, наличие инвазивных манипуляций, сопутствующие хронические гинекологические заболевания, дисбиозы влагалища

Влагалищный осмотр

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови

Посев мочи

Обследование на наличие ИППП

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи

Ультразвуковое исследование почек с использованием ЦДК, энергетического допплера, мочевого пузыря

Цистоскопия с биопсией

Рентгенологические исследования

Осмотр гинекологом

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Таблица 2. Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов

Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов Анализ жалоб больной

(герпес, цитомегаловирус), дисбиозы влагалища Заполнение дневников мочеиспускания Влагалищный осмотр Общий анализ мочи Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам Мазок: уретра, влагалище, цервикальный канал Обследование на наличие ИППП (ПЦР - уретра, цервикальный канал)

ИФА с определением иммуноглобулинов G и M к герпесу 1 и 2 типа и цитомегаловирусу Посев отделяемого из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с количественным определением лактобактерий Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, матки, придатков, допплерография сосудов малого таза Цистоскопия с биопсией Осмотр гинекологом

Диагноз Наиболее частый возбудитель Инициальная эмпирическая терапия (2003 г.) Инициальная эмпирическая терапия (2010 г.)

Цистит острый, неосложненный Е. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococci Фторхинолоны Триметоприм-сульфаметокса-зол* (только в регионах, где резистентность <20% для E. т1л)

Фосфомицина трометамол Нитрофурантоин

Ампициллин Фосфомицина трометамол

Нитрофурантоин Фторхинолон (альтерн.) (избегать назначения при неосложненном цистите всякий раз, когда возможно)

Таблица 4. Условно-патогенная микрофлора биоптатов мочевого пузыря

103-105 РИНМП (n=34) Способность к формированию биопленок(п=12)

Staphylococcus spp. 6 4

Kocuria spp. 5 4

Acinetobacter spp. 4 2

Klebsiella pneumoniae 4

Proteus mirabilis 4

Pseudomonas spp. 3

Burkholderia cepacia 3 2

Flavimonas oryzihabitans 2

Brevundimonas vesicularis 3

тканевыми концентрациями препаратов и высокой резистентностью к ним основных возбудителей РИНМП.

И РОЛЬ БИОПЛЕНОК В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ РИНМП

В настоящее время во всем мире признано, что основной формой существования бактерий в естественных условиях является биопленка. Их обнаруживают более чем в 80% случаев хронических инфекционных и воспалительных заболеваний, что позволяет выдвинуть концепцию хронических болезней как болезней биопленок.

До 60% инфекций (инфекции дыхательных и мочевых путей, остеомиелиты, эндокардиты, инфекционные осложнения при муковисцидозе и др.) вызваны сессильными фор-

мами бактерий . Формирование биопленок в очаге воспаления ведет к хронизации инфекционного процесса и сопровождается неудовлетворительными результатами анти-биотикотерапии. Наиболее актуальными видами бактерий,

И медицинский

СОВеТ №7-i 2011

образующих биопленки при инфекциях, являются стафилококки, представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., а также микоплазмы различных видов .

Еще одним доказательством является наблюдение при бактериологическом исследовании биоптатов слизистой мочевого пузыря, полученных в нашей клинике при цистоскопии у больных РИНМП.

При исследовании 38 биоптатов мочевого пузыря в 89% случаев (n=34) получен рост условно-патогенной микрофлоры 103-105 КоЕ (табл. 4).

Биопленка - это структурированное сообщество бактериальных клеток, заключенное в продуцируемый им самим полимерный матрикс и адгезированное к инертным или живым поверхностям. Она содержит большое количество бактерий, погруженных в межклеточный матрикс, покрыта оболочкой, состоящей из би-липидного компонента, полисахаридов и белков. Били-пидный слой поверхностной оболочки сообществ содержит больше кардиолипина и меньше лизофосфо-липидов, чем мембраны бактериальных клеток, что придает этой структуре повышенную прочность.

Образование биопленок - это сложный комплексный динамический процесс, состоящий из нескольких этапов: первый - фиксация планктонических бактериальных клеток к поверхности - адгезия, второй - пролиферация адгезировавших клеток с образованием первичных колоний, а также абсорбция в пленку планктони-ческих клеток и третий - колонизация биотопа и образование матрикса с отделением бактериальных клеток от биопленки с последующим их распространением.

Адгезия к биологическим поверхностям (клеткам тканей, стенкам сосудов) обусловлена специфическим взаимодействием белков-адгезинов или лектинов фимбрий экзоплазматического компартмента бактериальной клетки с рецепторами или определенными доменами поверхности мембран хозяйских клеток.

Матрикс биопленки способен препятствовать скорости диффузии некоторых антибиотиков и других био-цидных препаратов, это зависит от его биохимического состава и метаболической активности популяции. Например, аминогликозиды достаточно длительно диффундируют через матрикс, а фторхинолоны легко проникают через этот барьер . Проблема повышенной резистентности биопленок к действию антимикробных препаратов имеет несколько аспектов: диффузионный барьер; способность бактерий накапливать в матриксе внеклеточные ферменты, разрушающие антибиотики; агрегационная природа биопленок, связанная с уменьшением площади открытой поверхности клеток, - физическая недоступность молекул; резистентный фенотип клеток. Сниженный метаболизм микроорганизмов в биопленке ведет к появлению антибиотикотолерантно-сти .

Формирование, рост, миграция планктонных форм клеток для колонизации в биопленках регулируются на

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

уровне популяции посредством механизмов межклеточной коммуникации. «Quorum sensing» (QS) - это процесс коллективной координации экспрессии генов в популяции бактерий, опосредующий специфическое поведение клеток. Коммуникативные механизмы передачи мобильных генетических элементов при инфекционных поражениях позволяют с максимальной скоростью распространять гены антибиотикорезистент-ности, вирулентности, дополнительные физиологические возможности .

Все факторы иммунной защиты способствуют элиминации бактериальных клеток вне биопленок (планктонных форм), но антитела, белки комплемента и фагоцитирующие клетки не способны проникать через экзополисахаридный слой. Антибиотики способны проникать сквозь этот барьер и уничтожать микроорганизмы внутри самой биопленки, но выжившие клетки-персистеры с их высокой толерантностью и способностью к выживанию остаются интактными.

Через некоторое время после прекращения антибиотико-терапии начинается синтез и накопление в клетках-перси-стерах антитоксинов, цитотоксины нейтрализуются, активируются все биологические процессы. Для макроорганизма этот процесс сопровождается хронизацией инфекции, появлением манифестирующих признаков заболевания, связанных с повторной активацией иммунной системы и действием вирулентных факторов клеток бактерий.

Полученные данные отчасти объясняют причины неэффективности антибактериальной терапии, т.к. большинство антибактериальных препаратов, применяемых для лечения РИНМП, не проникают внутрь биопленок, а действуют

только на планктонные формы бактерий. Доказанной способностью проникать внутрь биопленок обладают системные фторхинолоны и фосфомицина трометамол. Рост резистентности основных возбудителей РИНМП к фторхино-лонам вынуждает ограничивать их применение, в связи с чем расширяются показания к применению фосфомицина трометамола длительными курсами (1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев).

Лечение РИНМП должно быть патогенетически обоснованным и включать в себя:

■ коррекцию анатомических нарушений;

■ лечение ИППП;

■ коррекцию гормональных нарушений;

■ посткоитальную профилактику;

■ лечение воспалительных и дис-биотических гинекологических заболеваний;

■ коррекцию гигиенических и сексуальных факторов;

■ коррекцию иммунных нарушений;

■ местное лечение.

Соблюдение принципов патогенетической терапии доказало свою эффективность. Однако необходимо помнить и предупреждать больных, что транспозиция наружного отверстия уретры у пациенток с влагалищной эктопией уретры не избавляет от уретрита, а лишь создает анатомические условия, способствующие более эффективному лечению.

Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев у пациенток молодого возраста, длительное время страдающих РИНМП, особенно на фоне урогенитальных инфекций, выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия без ороговения при биопсии, в алгоритм патогенетической терапии необходимо включать методы лечения, направленные на восстановление гликозаминогликанового слоя слизистой мочевого пузыря: инстилляции гепарина в мочевой пузырь длительными курсами (3 месяца), внутрипузырное введение Уро-Гиала, применение Лонгидазы. Инстилляции целесообразно выполнять на фоне приема больными Канефрона®Н, который, обладая разнонаправленным действием (антибактериальным, противовоспалительным, спазмолитическим, диуретическим), доказал свою эффективность и хорошую переносимость в качестве лечебного и противорецидивного средства. Продолжительность применения Канефрона®Н при РИНМП должна составлять 3 месяца. Одним их важных достоинств препарата является его высокая безопасность, подтвержденная экспериментальными и клиническими данными, в т.ч. и во время беременности (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).

После адекватно проведенного лечения РИНМП необходима длительная, индивидуально подобранная профи-

■ Формирование биопленок в очаге воспаления ведет к хронизации инфекционного процесса и сопровождается неудовлетворительными результатами антибиоти-котерапии. Наиболее актуальными видами бактерий, образующих биопленки при инфекциях, являются стафилококки, представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., а также микоплазмы различных видов.

И медицинский

СОВЄТ №7-i 2011

менение разработанных алгоритмов позволяет с успехом применять их в клинической практике, уменьшает количество диагностических ошибок и улучшает результаты лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2005.

2. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. - М., МИА. - 2008, С. 29.

3. Blango M.G. Persistence of uropathogenic Escherichia coli in the face of multiple antibiotics / M.G.Blango, M.A.Mulvey // Antimicrob. Agents Chemother. - 2010. - Vol. 54, №5. - P. 855-1863.

4. Kirov S.M. Biofilm differentiation and dispersal in mucoid Pseudomonas aeruginosa isolates from patients with cystic fibrosis / S.M.Kirov, // Microbiology. - 2007. - №153. - P. 3264-3274.

5. McAuliffe L. Biofilm formation by mycoplasma species and its role in environmental persistence and survival / L. McAuliffe, // Microbiology. - 2006. - №152. - P. 913-922.

6. Biofilms, Infection and Antimicrobial Therapy / ed. J.L. Pace, . - Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2006. - 495 p.

7. Donlan R.M. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms / R.M. Donlan, J.W. Costerton // CLIN. MIC. REV. - 2002. - Vol. 15, №2. - P. 167-193.

8. Lewis K. Riddle of Biofilm Resistance / K. Lewis // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - Vol. 45, №4. - P. 999-1007.

9. H.ibya N. Antibiotic resistance of bacterial biofilms / Niels H.ibya, // Int. J. of Antimic. Agents. - 2010. - №35. - P. 322-332.

10. Jian L. Bacterial Resistance to Antimicrobials: Mechanisms, Genetics, Medical Practice and Public Healt / L. Jian, // Biot. Let. - 2002. - Vol.24, №10. - P. 801-805.

11. Moker N. Pseudomonas aeruginosa Increases Formation of Multidrug-Tolerant Persister Cells in Response to Quorum-Sensing Signaling Molecules / N. Moker, // J. of Bact. - 2010. - Vol. 192, №7. - P. 1946-1955.

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Почему маленькие дети так часто болеют, и какие профилактические меры помогут укрепить их иммунитет.

Как часто у детей бывают рецидивирующие инфекции?

Дети рождаются с незрелой иммунной системой, поэтому у младенцев часто бывают инфекционные заболевания, как правило, раз в один-два месяца. Вскоре после рождения иммунная система ребенка начинает развиваться, и со временем частота инфекционных заболеваний уменьшается. Как правило, дети школьного возраста страдают рецидивирующими инфекциями ими не чаще, чем взрослые.

Почему врача могут встревожить рецидивы инфекций у ребенка?

Большинство врачей бьют тревогу, если обычные вирусные инфекции у детей осложняются бактериальными, такими как сепсис или пневмония. Частые или необычные инфекции - тоже повод для беспокойства.

Почему у некоторых детей инфекционные заболевания бывают чаще, чем обычно?

Иногда причины лежат на поверхности. Например, все дело может быть в том, что ребенок ходит в детский сад, где дети прикасаются к общим игрушкам и трогают друг друга, распространяя таким образом инфекцию. Взрослые гораздо меньше контактируют с чужими микробами, поэтому и не заражаются так часто.

Еще одна причина насморка и чихания у маленьких детей - пассивное курение. Поскольку все больше женщин детородного возраста курит, пассивное курение чаще становится причиной респираторных инфекций у детей. Теперь установлена его связь с инфекциями и астмой в детском возрасте.

Могут ли быть причиной рецидивирующих инфекций анатомические особенности?

Распространенная причина рецидивирующих инфекций у детей - особенности строения носовых пазух и евстахиевых труб (каналов, соединяющих среднее ухо с глоткой). Такие инфекции могут передаваться по наследству. У некоторых детей анатомические особенности затрудняют отток отделяемого из евстахиевых труб и носовых пазух, из-за чего бактерии начинают размножаться. Поэтому такие дети более подвержены инфекциям. В большинстве случаев по мере взросления ребенка дренаж улучшается. Детям младшего возраста, слишком часто страдающим ушными инфекциями, может понадобиться лечение антибиотиками или введение специальных трубочек для дренирования среднего уха.

К рецидивирующему синуситу (заложенности носа или появлению выделений из него) и затруднению дыхания могут привести аллергия и астма. Аллергия иногда вызывает длительное раздражение в носу. Из-за него протоки носа и носовых пазух, через которые в норме происходит отток отделяемого, распухают, их просвет закрывается. Бактерии размножаются, приводя к инфекции. В таких случаях нужны лекарства, устраняющие причину болезни, то есть аллергию.

Кашель, сопровождающий вирусную инфекцию, может быть признаком астмы. Таким детям нужны лекарства от астмы в дополнение к другим медикаментам, которые они принимают от инфекции.

Почему у детей бывают тяжелые рецидивирующие инфекции?

Иногда это просто дело случая. Даже здоровые дети могут без видимой причины перенести 2-3 тяжелые инфекции. В таких случаях врач может назначить дополнительные обследования, чтобы убедиться, что у ребенка нет иммунодефицита. Иммунодефицитные состояния - основная причина повторяющихся тяжелых инфекций.

Другими возможными причинами могут быть такие заболевания, как муковисцидоз и СПИД. Муковисцидоз встречается очень редко, а СПИД ребенок в подавляющем большинстве случаев получает от матери.

Как уберечь ребенка от рецидивирующих инфекций?

Курящим родителям нужно, прежде всего, бросить курить. Если это пока не удается, следует прекратить курить дома и в машине. Чтобы защитить ребенка от пассивного курения, не курить только в детской комнате недостаточно: табачный дым распространяется повсюду. Воздушные фильтры тоже не защищают детей от пассивного курения.
Самое «простудное» время года - зима. Если кто-то из родственников может позаботиться о ребенке, лучше на зимний период забрать его из детского сада, где дети так часто простужаются. Еще один хороший вариант - маленькие домашние группы (до 5 детей). Меньше детей - меньше инфекций, которые можно подхватить.
Если в семье имеется наследственная предрасположенность к аллергии или астме, стоит проверить, нет ли этих заболеваний у ребенка.
Осторожно: ушные свечи. Американское управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств не рекомендует использовать ушные свечи. Они могут привести к серьезным травмам, а их эффективность не подтверждается научными исследованиями.

Все будет хорошо?

У большинства детей, страдающих рецидивирующими инфекциями, нет серьезных проблем со здоровьем, и они вырастут здоровыми людьми. Уже ближе к школьному возрасту они будут болеть гораздо реже. Нужно только заботиться о том, чтобы дети больше спали и правильно питались. Сон и здоровая пища так же важны для борьбы с инфекциями, как и лекарства.

Для цитирования: Перепанова Т.С. Трудности лечения рецидивирующей инфекции мочевых путей. Возможности фитопрепаратов. // РМЖ. 2009. №12. С. 841

Инфекции мочевых путей (ИМП) представляют серьезную проблему для здоровья миллионов людей: ежегодно в Западной Европе наблюдают свыше 10 млн случаев ИМП . При ИМП отмечается высокий уровень рецидивов инфекции, которая принимает характер хронической с частыми обострениями. При неосложненной инфекции нижних мочевых путей в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка уретры и мочевого пузыря, однако в дальнейшем может вовлекаться и лоханка почки при восходящем пути инфицирования. Поражение почечной паренхимы инфекционно-воспа-ли-тельным процессом может привести к развитию пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и бактериемии.

Литература
1. Bhardi S., Nackman N.,Nicaud J.M.,Holland I.B.Escherihia coli hemolysin may damage target cell membranes by generating transmembrane pores// Infect. Immun. 1986,V.52, p.63-69.
2. Foxman, B. 2002. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity,and economic costs. Am. J. Med. 113(Suppl. 1A):5S-13S.
3. Hedlund, M., R. D. Duan, A. Nilsson, M. Svensson, D. Karpman, and C. Svanborg. 2001. Fimbriae, transmembrane signaling, and cell activation.//J. Infect. Dis. 183 (Suppl. 1):S47-S50.
4. Kartnig T. 1983. Pflanzliche Drogen mit Wirkung auf Nieren und Hamwege. Osterreich Apotheker-Zeitung 37:353-358.
5. Klemm, P., and M. A. Schembri. 2000. Bacterial adhesins: function and structure. Int. J. Med. Microbiol. 290:27-35.
6. Kunin Calvin M. Urinary Tract Infections. Detection, Prevention and Management. Fifth Edition. Williams and Wilkins, 1997, 419 s.
7. Mulvey, M. A., Y. S. Lopez-Boado, C. L. Wilson, R. Roth, W. C. Parks, J. Heuser, and S. J. Hultgren. 1998. Induction and evasion of host defenses by type 1-piliated uropathogenic Escherichia coli. Science 282:1494-1497.
8. Oelschlaeger,T. A., U. Dobrindt, and J. Hacker. 2002. Virulence factors of uropathogens. Curr. Opin. Urol. 12:33-38.
9. Roos Viktoria, Ulett Glen C., Schembri Mark A., and Klemm Per. The Asymptomatic Bacteriuria Escherichia coli Strain 83972 Outcompetes Uropathogenic E. coli Strains in Human Urine// INFECTION AND IMMUNITY, Jan. 2006, Vol. 74, No. 1 p. 615-624.
10. Samuelsson, P., L. Hang, B. Wullt, H. Irjala, and C. Svanborg. 2004. Tolllike receptor 4 expression and cytokine responses in the human urinary tract mucosa. Infect. Immun. 72:3179-3186; 48.
11. Schilcher H.1984 Pflanzliche Urologika. Dtsch Apoth Ztg 124:2429-2436.
12. Schilcher H.1987 Pflanzliche Diuretika. Urologe [B] 27:215-222.
13. Schilcher H.1992 Phytotherapie in der Urologie. Aquaretika Durchspulungstherapeutika, Hamwegsdesinfizienzien. Hippokrates Verlag.13-35,41-45.
14. Schilcher H, May P, Sokeland Z, 1988. Phytotherapie in der Urologie Urologe [B]28:265-271
15. Steinegger E, Hansel R, 1992. Pharmakognosie 5 Aufl. Kap 6.2.1 Freie Phenolcarbonsauren Springer Verlag Berlin, Heidelberg 372-374.
16. Svanborg, C., and Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infection.// Infect. Dis. Clin. North Am.- 11:513-529,1997.
17. Vollmann C. 1988. Levisticum officinale - Der Liebstockel. ZS Phvthother 9: 128-132.
18. Wullt, B., G. Bergsten, H. Fischer, G. Godaly, D. Karpman, I. Leijonhufvud, A. C. Lundstedt, P. Samuelsson, M. Samuelsson, M. L. Svensson, and C. Svanborg. 2003. The host response to urinary tract infection. Infect. Dis. Clin. North Am. 17:279-301.
19. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и соавт. Применение растительного препарата Канефрона®Н у больных с хроническим циститом и мочекаменной болезнью//Урология 2005;4:29-33.
20. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В. и соавт. Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа: возможности фитониринга// Здоров’я Украiни 2005;17:46-47.
21. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Семенов В.А. и соавт. Роль Канефрона®Н при лечении хронического пиелонефрита и профилактике его осложнений//Урология 2006;1:22-25.
22. Кремлинг Х., Лутвайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология.- М., 1985.- 506 с.
23. Мазо Е.Б., Попов С.В. Канефрон®Н в комплексной противовоспалительной терапии больных с цистостомическим дренажом//Врачебное сословие 2006;7:40-42.
24. Навашин С.М. Некоторые аспекты химиотерапии бактериальных инфекций// Журн.микробиологии, 1984, №7,с. 37-45.
25. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат Канефрон®Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей//Врачебное сословие 2005;5:44-46.
26. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов. К.Набер, М.Бишоп, Т.Бйерклунд-Йохансен и др. Европейская Урологическая Ассоциация, 2008// Перевод на русский язык - Смоленск, 2008, 224 с.
27. Синякова Л.А., Косова И.В. Профилактика рецидивов инфекций мочевых путей. Урология, 2009, №2, С. 22-25.
28. Чахава О.В., Горская Е.М. Носительство патогенных микроорганизмов как фаза резервации возбудителя в межэпидемическом периоде // Журн.микробиол.1984, №9, с. 9-16.
29. Челпаченко О.Е. Экспериментальное обоснование рациональной терапии пиелонефрита у детей под контролем маркеров персистенции возбудителя.// Автореферат дис….канд. мед. наук. Челябинск,1993. 23 с.

По крайней мере в первые годы жизни вполне нормально переносить несколько респираторных инфекций. Эти инфекции (как и другие ранние инфекции) способствуют структурированию и тренировке иммунной системы. Определение характера патологии может происходить только в связи с тяжестью инфекции и средней частотой установленной в процессе наблюдения за когортой. Так от шести до десяти эпизодов ринофарингита является правилом в первые годы жизни с пиком частоты, приходящимся в периоде между шестью и 18 месяцами. Также и в отношении отитов, эпидемиологические исследования из Pittsburgh убедительно показали, что более двух третей детей, обратившихся к врачу в первые три года жизни, имели, по крайней мере, один эпизод отита и, что треть детей перенесла три эпизода или более.
Респираторные рецидивирующие инфекции часто плохо воспринимаются семьями и пугают практических врачей. Для многих пациентов эти рецидивирующие инфекции не представляют ничего иного как последовательность вирусных инфекций в значительной степени, определяемой возрастом, созреванием иммунной системы, факторами окружения (братья и сестры, ясли, недостаток железа и пр.) Для других они являются свидетельством первого проявления атопии. Связь между аллергией и респираторными инфекциями очень трудно установить. Обе патологии часты, совокупность пациентов и аллергична, и обращается с рецидивирующими инфекциями, а известно, что при респираторной аллергии вирусы являются наиболее частой причиной обострения заболевания; и, наоборот, атопи-ческая область объясняет тяжесть вирусных инфекций. Кроме того, если нет сомнений в отношении того, что недостаток железа увеличивают предрасположенность к инфекциям, то и рецидивирующие инфекции способны нарушать на поступление железа. Для некоторых пациентов инфекции могут оказаться первыми признаками сопутствующего более тяжелого заболевания (локального или иногда иммунного). Чрезвычайно редко, чтобы иммунный дефицит единственно проявился бы респираторными рецидивирующими инфекциями без ассоциации с другими инфекциями различной локализации. В то же время, у некоторых пациентов описаны более тонкие иммунные дефициты. Prellner et al. показали, что у детей с рецидивирующими отитами имелись более низкие уровни антител к определенным серотипам пневмококка, чем у здоровых детей контрольной группы того же возраста. Такие же результаты были получены Yamanaka et Faden в отношении протеина Р6 H. Influenzae, не поддающихся типированию. Факторы окружающей среды, очевидно, играют определенную более значимую роль, чем фактический иммунный дефицит.
Ведение таких детей никогда не должно скрывать тот факт, что само естественное течение ведет к излечению в преобладающем большинстве случаев. Также Alho et al. в Финляндии сообщили о наблюдении в течение двух лет за когортой из 222 детей соответствующих международно принятому определению рецидивирующего отита и не получавших никакого специфического лечения; только у 4% из них развился хронический отит и у 12% продолжали проявляться рецидивирующие острые средние отиты. Также и в отношении респираторных инфекций нижних дыхательных путей на сегодня известно, что у значительного большинства грудных детей с эпизодами рецидивирующего свистящего дыхания, связанного с вирусами, эволюция не происходит в сторону астматического заболевания.

Определения
Наиболее распространенное международное определение рецидивирующего отита: три эпизода в течение шести месяцев или четыре эпизода за год. Для формирования группы определение четыре раз за год не достаточно дискриминациионное, в частности, в отношении маленьких детей, находящихся в коллективе. Фактически эти определения надо интепретировать в зависимости от уверенности диагностики предшествующих эпизодов, возраста, контекста (ясли, наличие братье и сестер. . .), от локального состояния между эпизодами.
Определение рецидивирующих ангин, принятое международно - это семь или более эпизодов в течение одного года или десять в течение двух трех последних лет. Кроме того, соответствие диагностики предшествующих случаев может представить проблему. Распространенность во Франции быстрых диагностических тестов на стрептококк группы А (TDR) вероятно станет прогрессом, позволяющим проводить различие между стрептококковыми инфекциями и другими.
Для ринофарингитов не существует международно принятых определений, но для создания группы кажется приемлемым "более шести эпизодов фебрильного ринофарингита в год, начиная с возраста три года".
Синуситы создают еще более сложную проблему. Если определение рецидива синусита и существу-ет (повторное возникновение симптомов спустя свободный интервал два дня), то трудность диагностики каждого эпизода общепризнанна и нет консенсусного определения рецидиврующего синусита. Единственный обнаруженный в литературе является дериватом отита (три за шесть или четыре за год).
В отношении пневмоний нет международно принятого определения; два эпизода за год или три эпизода за неизвестно какой срок должны рассматриваться как входящие в рамки рецидиврующих пневмоний при условии, что рентгенография была нормальна между эпизодами. Рецидив паренхиматозной инфекции в той же области должен обязательно заставить заняться поиском локальной причины.
В отношении бронхиолитов три эпизода за два первых года жизни заставляют говорить об астме грудного ребенка; фактически это должно интепретироваться в зависимости от атопического личного и семейного контекста. Что касается ларингитов и бронхитов, то международно принятых определений не существует.

Что же для практики?
Итоги высказываемые в этой главе является отражением консенсусной группы экспертов. Вероятно, они будут применяться все целиком для всех пациентов, но они должны интегрирововаться поэтапно дополнительно к проведению лечения.
Почти все обследования должны включать общую формулу крови, аллергологическое обследование, то есть выявление атопии при этих заболеваниях:
· Суть общей формулы крови состоит в выявлении нейтропении или лимфопении, определении недостатка железа (уровень гемоглобина и средний объем эритроцитов);
· Алллергологическое обследование предлагается проводить в зависимости от анамнеза, возмож-ностей и привычек различных врачей; схематически в зависимости от возраста пациентов и контекста:
· До трех лет: общий IgE, специфичные или целенаправленно выявляемые IgE распределенные по наборам (Trophatop, Phadiatop, например);
· После трех лет: кожные тесты (prick тест) или поиск специфических IgE (Phadiatop).

Другие обследования показаны при различных рецидивирующих респираторных инфекциях:
· Назофаринегеальная фиброскопия: в ней нет необходимости, если имеются клинические признаки обструкции или перманенетный серозный отит между эпизодами среднего острого отита (ОМА), так как при этом показана аденоидектомия. Если таковая требуется, то ее цель состоит в уточнении состояния вегетаций и выявлении опосредованных признаков гастро-эзофагального рефлюкса;
· PH-метрия имеет своей целью выявление гастро-эзофагального рефлюкса (RGO) внешне не проявляющегося;
· Дозировку иммуноглобулинов (IgG, IgA в частности) часто трудно интерпретировать на первом году жизни;
· Оценка реакции на вакцинальные антигены (тетанус, дифтерия, Hib) могут оказаться более полезными;
· Дозировка подклассов IgG (IgG2) не должна назначаться до достижения возраста двух лет и в случае нормальных результатов предшествующих исследований.
В отношении рецидивирующих отитов изначально обследование включает полную формулу крови и аллергологическое обследование. Уже затем можно обсуждать проведение назофарингеальной фиброскопии. РН-метрия и иммунологический анализ должны рассматриваться только в качестве третьего этапа, если предшествующие обследования окажутся негативными и, если существует инфекция. В отношении рецидивирующих ринофарингитов может быть проведен тот же тип обследования, завершаемый рентгенографией грудной клетки.
В отношении рецидивирующих ангин никакие обследования не оказываются полезными. Фактически исключительно редко, чтобы эта ситуация могла бы привести к выявлению дополнительной причины.
При риносинуситах индивидуальное обследование включает кроме общей формулы крови и аллергологического обследования, рентгенографию грудной клетки и тест на пот. Затем может быть проведен иммунологическое обследование, рН-метрия и сканирование на выявление костных пороков или минимального полипоза. И наконец, негативные предшествующие обследования и непреходящий характер риносинуситов должны привести к проведению чистке щеткой (brossage) или биопсии слизистой носовой полости в целях исключения цилиарной примитивной дискинезии.
Для рецидивирующих респираторных инфекций нижних дыхательных путей выявление причины оказывается фундаментальным. Схемы 1,2 и 3 предлагают для пневмоний, бронхиолитов и рецидивирующих бронхитов древо принятия решений, включающего ведение и проведение различных обсле-дований. Нередко обследование приводит к выявлению множественных причин или различных фак-торов риска возникновения рецидивирующих респираторных инфекций.

Какое лечение?
Всякий раз как только устанавливается терапевтическая или хирургическая причина должна начи-наться специфическое лечение: специфическое лечение респираторной аллергии, гастро-эзофагального рефлюкса (RGO), иммунного дефицита с инъекцией поливалентных иммуноглобулинов … Также во всех случаях родителям должен быть предложен контроль за всеми факторами ок-ружающей среды благоприятствующие рецидиву (табак, ясли, аллергическое окружение …). Олигоэлементы, иммунностимуляторы и другие иммуномодуляторы были предложены для лечения инфекций верхних респираторных путей. Ни одно контролированное исследование, сравнивающее достаточное количество больных, не выявило их пользы.
Польза введения en spray бета-гемолитических стрептококков для стимуляции тренировки барьерного эффекта между инфекционными эпизодами была подтверждена многими клиническими исследованиями проведенными шведскими группами в отношении ангин и OMA. Эти продукты отсутствуют во Франции и не состоят на данный момент в профилактическом терапевтическом арсенале ни одной из стран. Также анти-адгезивные молекулы (препараты) (олигосахариды такие как xylitol) были предложены с противоречивыми результатами.
Для рецидивирующих ORL инфекций медицинское или хирургическое лечение были предложены да-же независимо от причины.
В отношении ангин тесты на диагностику стрептококков группы А (TDR) должны в ближайшем буду-щем провести различие между рецидивирующими ангинами, таковыми вызванными стрептококками группы А, и другими. Для первых лечение антибиотиками в частности доказало свою эффективность благоприятствуя лучшей эрадикации или снижению рецидивов (цефалоспорины второго поколения и третьего поколения amoxillin-acide clavunique, клиндамицин, рифампицин).
Кроме детей поступающих с обструктивными феноменами или осложнениями по типу аденофлегмоны, амигдалектомия должна оставаться исключением, и терпение, как основное оружие, должно вдалбливаться в головы родителей. Действительно, недавнее исследование подтвердило, что та скромная польза отмечаемая после амигдалектомии у умеренно пораженных детей не оправдывает такого типа вмешательства в сравнении с риском заболеваемости вызываемым самим хирургическим вмешательством.
При рецидивирующих ОМА наиболее широко были изучены неспецифические типы лечения: профилактическая антибиотикотерапия длительными курсами, аденоидэктомия, транстимпаническая аэра-ция, вакцины.
· Профилактическая ежедневная антибиотикотерапия малыми дозами показала в контролированных исследованиях двойных слепых versus плацебо (en double insu versus placebo) свою эффективность в предупреждении рецидивов ОМА. Эффективность скромная (снижение на 0,12 эпизода ОМА в месяц и на ребенка), но существенная. Наиболее часто применяемым препаратом был амоксицил-лин. Эволюция бактериальной резистентности, а именно, пневмококков говорит о меньшей эффективности и, прежде всего, о неблагоприятном экологическом воздействии. Поэтому поборники этого метода или отказались или ограничили показания для наиболее тяжелых случаях.
· Хирургия (аденоидектомия с или без аэраторов) показывает эффективность в случае обструкции носа или серозного перманентного отита между эпизодами OMA. При отсутствии серозного выраженного отита между ОИА, польза хирургии ограничена. Фактически, ни аденоидектомия/амигдалектомия, ни аэраторы не уменьшают существенно количество острых эпизодов в группе получавшей лечение по сравнению с контрольными группами. И наоборот, аэраторы снижают количество дней с ОМА. Скромная польза должна взвешиваться в отношении недостатков присущих этому методу: общая анестезия, кровотечение (аденоидектомия/амигдалектомия), тимпанические рубцы (аэраторы) и наконец стоимость.
· Анти-гриппозные вакцины, речь идет о инактивированных вакцинах для инъекций и живой аттенюированной (ослабленной) вакцине способны снизить частоту ОМА. Три исследования продемонстрирвоали снижение на одну треть частоты ОМА в вакцинированных группах у детей без особого антецедента ОМА, посещающих ясли или другие учреждения. И наоборот, недавнее исследование ран-домизированное en double insu включавшее почти 800 пациентов в возрасте от шести до 24 месяцев не обнаружило снижения ОМА в вакцинированной группе. В то же время следует отметить, что в течение двух последних лет проведения исследования величина поаржений гриппом была особенно низкой у детей получавших плацебо: 15,9% первый год и 3,3% второй. Итальянское исследование с использованием виросомальной (отсутствующей во Франции) вакцины обнаружило ту же эффективность у детей соответствующих критериям рецидивирующих отитов. Хотя дети, страдающие рецидивирующими отитами, не входят в популяцию детей, в отношении которых противогриппозная вакцинация рекомендована во Франции комитетом вакцинации, однако эта иммунизация является вероят-но одним из видов профилактического лечения показывающего наилучшие соотношения польза/риск/стоимость в предупреждении ОМА.
· Коньюгированная пневмококковая вакцина в теоретическом плане является одним из наиболее обещающих видов лечения детей, страдающих рецидивирующими отитами; она рекомендована для этих пациентов Американской Академией Педиатрии США. Действительно, у этих детей часто определяются антитела (типа IgA, IgG2) антипневмококковые против серотипов часто присутствующих при ОМА, на более низких уровня чем у контроля. Более того, синтез у них антител после введения анти-пневмококковой полисахаридной вакцины чувствительно менее хорош, чем у нормальных детей группы контроля. Многие крупные исследования двойного слепого контроля, где практиковалось введение коньюгированной вакцины здоровым грудным детям с возраста двух месяцев, показали существенное снижение количества пациентов страдающих рецидивирующими ОМА в группе получавшей коньюгированную вакцину (10% снижение рецидивирующих отитов и более 20% снижение установик транстимпанических аэраторов). Также многие исследования продемонстрировали, что у детей с рецидивирующими отитами, не реагирующими на полисарадные вакцины, коньюгированные вакцины оказались иммуногенными. Естественно, что иммуногеннсть была менее хорошей чем у здоровых без отита детей, но этого оказалось достаточным для большинства пациентов и совокупности серотипов (уровни антител после вакцинации возрастали в 4 или выше от 1 mgr/ml).
Недавно проведенное двойное слепое контролированное исследование у пациентов с антецедентами ОМА и вакцинированных спустя в среднем 18 месяцев (Prevenar при примовакцинации, затем для напоминания полисахаридная вакцина) не показали никакого снижения количества отитов в группе вакцинированной антипневмококковыми вакцинами. Выдвигались различные гипотезы в попытке объяснить вводящие в заблуждение результаты. Наиболее вероятно, что у этих ослабленных пациентов происходило замещение в ринофаринксе серотипов пневмококков содержащихся в вакцине другими бактериями (другими серотипами пневомококка или другими видами). Даже, если антипневмококковые вакцины не уменьшали частоты эпизодов ОМА у детей соответствующих критериям ре-циливирующих ОМА, тем не менее, можно обозначить два благотворных эффекта: снижение риска системных инфекций и снижение резистентности к антибиотикам имеющихся бактерий. Фактически серотипы содержащиеся в антипневмококковой коньюгированной вакцине во Франции представляют преобладающее большинство видов резистентных к антибиотикам. Снижая носительство и величину участия этих видов в ОМА это уменьшает риск наличия резистентного вида.
Польза от антигриппозных вакцин и антипневмококковых коньюгированых вакцин не должна ограничиваться рецидивами ОМА, но должна переносится и на детей с рецидиврующими пневмопатиями.

Заключение
Респираторыне рецидивирующие инфекции представляют собой часто встречающуюся в педиатрии проблему. Задача состоит в выявлении детей с сопутствующим заболеванием, не преумножая величину и лечения "нормальных" детей: незаменимую пользу приносят опрос, клиническое обследование и несколько дополнительных обследований. Отношения польза/риск/затраты медицинских и предлагаемых хирургических методов лечения должны сопоставляться с перспективами предоставляемыми вакцинами, а именно антигриппозными и коньгированными антипневомкокковыми.

Инфекционно-воспалительные процессы в мочевом пузыре сохраняют сегодня в урологии статус глобальной проблемы, обусловленной большим риском перехода в хроническую клинику течения с частым проявлением рецидивов заболевания, и несостоятельностью традиционного лечения. По данным статистики (за последнюю пятилетку) рецидивирующий цистит диагностировался у 50% молодых девушек и женщин детородного возраста, у более 70% пациенток заболевание сопровождалось различными дисфункциями в системе мочевыделения.

Несмотря на то что не осложнённая острая клиника цистита купируется довольно легко, он часто рецидивирует. У половины больных рецидивы отмечаются по нескольку раз в год, причем у пожилых пациенток (за 55 лет) цистит может возвращаться каждый месяц. В медицине принято разделять патологию на рецидивирующую инфекцию и реинфекцию.

Рецидивирующим, заболевание называют при наличии проявлений трех и более эпизодов за год. При этом сохраняется тот же инфекционный патоген, с которым боролись при лечении первичной патологии. Реинфекцией называют циститы, вызванные иным микробным патогеном, кишечным, либо «пришедшим» из перианальной зоны.

Глубокое изучение данной проблемы учеными показало, что рецидив цистита у 90% обследованных пациентов, это новая патология, а не рецидив предшествующей.

Вероятные причины частых циститов

Ученые озвучивают несколько версий этиологии развития рецидивов болезни – это индивидуальные физиологические, вегетативные и психоэмоциональные нарушения, которые во многом противоречивы и до сих пор находятся в стадии дискуссии. Но единое, к чему пришли медики и в чем нет разногласий, это иммунная составляющая, являющаяся важнейшим звеном в патогенезе воспалительных процессов, определяющая индивидуальную клинику течения болезни и ее исход.

Сегодня, причины частого цистита у женщин принято объяснять классическими общепринятыми нарушениями физиологического характера со множеством сопутствующих факторов, и расстройствами психосоматического характера.

Физиологические причины обусловлены:

Аномалией анатомического расположения уретрального наружного выхода – дистопией (наружное отверстие уретры расположено на передней влагалищной стенке).
Дефектом в развитии МП (эктопией) – передняя стенка органа отсутствует, а задняя выступает в зоне недоразвитого лонного сочленения.
Врожденной гипермобильностью уретры.
Наличием уретро-гименальных тяжей (спаек), способствующих забросу вагинального секрета в уретральный канал, облегчая тем самым внедрение инфекции в мочевыделительную систему.
Наличием уретральных стриктур (сужение канала), препятствующих свободному оттоку урины.
Ослаблением мышечно-связочного аппарата тазового дна, что способствует скоплению остаточной урины в полости мочевого резервуара, инициирует увеличение популяции патогена и развитие инфекционно-воспалительных реакций в МП.

Причины психологического характера

Еще древние целители со времен Гиппократа отмечали связь всех «хворей» человека с нервами. Исследования в этом направлении современными учеными подтвердили эту гипотезу. К примеру, за опорожнение МП отвечает парасимпатический отдел нервной системы, а процессы задержки мочеиспусканий регулирует ее симпатический отдел. Любой дисбаланс в системе вегетатики (ВНС) способен привести к функциональным нарушениям МП и развитию в его структурных тканях воспалительных процессов.

Частое проявление циститов у женщин психологи и неврологи связывают с проблемами метафизического и психологического характера.

Метафизический генезис обусловлен:

чувством страха и осознанности полной незащищенности;
тревогой и беспокойством на фоне психологического влияния, без возможности выплеснуть негатив;
разочарованиями, обидами и непреодолимым желанием мести виновному;
проблемами в сексуальных отношениях.

Психологический фактор зачастую связан с непростыми обстоятельствами в жизни:

с проявлением обиды и гнева;
неуверенностью в себе и страхом;
с тревогами и ревностью;
переживаниями и одиночеством.

Катализатором рецидива могут стать и долго сдерживаемые в себе положительные эмоции, которые невозможно выплеснуть открыто. Длительное подавление эмоций провоцирует внутреннее напряжение и развитие ряда внутренних патологий.

Среди сопутствующих факторов, объясняющих почему цистит, возвращается снова и снова, отмечают:

преждевременное прерывание курса лечения;
индивидуальную восприимчивость к повторному реинфицированию;
повышенные нагрузки и травмы нижней зоны спины;
влияние венерических инфекций;
недостаточное соблюдение гигиены (после интимных актов и дефекации).

Статистика результатов исследования данной проблемы показывает, что инфекционно-воспалительное восходящее поражение МП, локальное ослабление механизмов защиты моче-пузырного органа и системы мочевыделения в целом, анатомические аномалии уретрального канала, нарушения уродинамических функций МП и фоновые гинекологические проблемы, являются основным фактором, поддерживающим, а порой и провоцирующим развитие реакций воспаления в тканях резервуарной пузырной полости, и основной причиной угнетения иммунитета (иммуносупрессии).

Главная направленность терапии – восстановление защитных механизмов мочевыводящей системы и ее санация. Принцип терапевтического лечения рецидивирующей клиники цистита у женщин обусловлен определением и своевременным купированием фактора, поддерживающего персистирующую клинику заболевания. Лечебный курс включает:

Применение местной и общей противовоспалительной и антибактериальной терапии. Так как рецидивы цистита, это практически всегда новая патология, выявление возбудителя обязательно. Так как, это может быть совершенно иной патоген и назначение стандартных антибиотиков не даст результатов. Сегодня точный анализ дает бак-посев с тканей биоптата пузыря. Рекомендации по антибиотикотерапии с курсом не менее недели включают – назначение препаратов согласно выявленному возбудителю, к примеру – Норфлоксацина (0,4 г 2 раза/сутки), -клавуланта (0,375 г 3 раза/сутки), Цефуроксима аксетила (0,25 г 2 раза/сутки).
Ликвидацию уродинамических нарушений (техники оперативных вмешательств, лазерное омоложение и т. д.).
Коррекцию гигиенических и сексуальных факторов (своевременное опорожнение МП, личная гигиена, постоянный партнер, и защищенный половой контакт).

Как показала практика, стандартная классическая терапия цистита, при рецидивирующей его форме не дает эффективных результатов, что и приводит к частым рецидивирующим процессам. Стабильность и эффективность результатов показали лишь иммуностимулирующие методы – назначение десятидневного курса внутрипузырной и внутривенной озонотерапии (пузырное – 1000 мкг/л, внутривенное – 500 мкг/л).

Отмечено, что хорошие защитно-иммунологические показатели достигаются при комбинации иммуномодуляторов – Генферона с Циплофлоксацином и Циплофлоксацина в комбинации с озонотерапией, что улучшает терапевтический эффект и позволяет добиться отличного результата в лечении за короткий промежуток времени. В качестве альтернативы, может назначаться пероральный прием Уро-Ваксом.

запрет на пользование спермицидами (женская контрацепция);
своевременное полное освобождение моче-пузырного резервуара;
соблюдение режима покоя в период обострений;
обеспечение обильного питьевого режима;
строгое соблюдение дозировки и курса, назначенной врачом профилактической антибактериальной терапии – однократный прием перед сном низких доз Ципрофлоксацина (100 мг), Офлоксацина (100 мг.). Курс индивидуальный;
, связанных с сексуальными контактами – препараты с индивидуальной дозировкой должны приниматься сразу, после интимной близости;
антибиотикопрофилактику перед каждой процедурой урологических инвазивных манипуляций;
использование интравагинальных и периуретральных гормональных мазей (к примеру, Овестин) женщинам преклонного возраста (в постменопаузе).

Важная составляющая профилактики – питание и обильное употребление жидкости.

При частых циститах в рационе питания не должны присутствовать соленые продукты, так как они способствуют накапливанию в тканях лишней жидкости и образованию отечности.
Отказаться придется и от жирной пищи, так как она способна негативно сказывается на процессах метаболизма в организме (обменные процессы).
Воздержаться следует от пряностей, газированных, кофейных и алкогольных напитков, чтобы оградить слизистые ткани от сильного раздражения.
Рацион питания должен быть насыщен белковой пищей. Она является основой формирования необходимых антител для фагоцитарной защиты.
Необходимы в меню блюда из овощей и фруктов, так как они эффективно выводят из организма токсины и свободные радикалы.
Немаловажное значение имеет обильное употребление соков, минеральной воды, морсов, компотов и зеленого чая. Выпивая за сутки до 2 литров жидкости можно предотвратить застой урины в моче-пузырном резервуаре, что лишит патогенов среды размножения.

Из всего сказанного, следует сделать вывод – если обострение цистита за прошедшие полгода происходило хотя бы дважды, необходимо пройти диагностику, выявить причину и вовремя ее устранить. Иначе рецидивы болезни будут преследовать женщину с «завидным постоянством», изрядно испортив жизнь.