Клостридии диффициле как лечить. Клостридиоз

Инфекция Clostridium difficile - частая причина антибиотик-ассоциированной диареи. Более чем у половины инфицированных протекает бессимптомно, тем не менее, является возбудителем широкого спектра заболеваний и может привести к летальному исходу. Число новых случаев и тяжесть протекания возросли в последние годы. Самым важным модифицируемым фактором риска инфицирования C. difficile является воздействие антибиотиков; риск зависит от дозировки, возрастая с продлением курса и проведением комбинированной терапии. Инфекция C. difficile так же ассоциируется с пожилым возрастом, недавней госпитализацией, частыми сопутствующими заболеваниями, использованием блокаторов желудочной секреции, воспалительными заболеваниями кишечника и иммуносупрессией. Среди молодого здорового населения заболевание получило большее распространение во внебольничных условиях. Для диагностики используется тест, основанный на амплификации нуклеиновых кислот и метод ИФА для определения токсина, независимо или совместно. Лечение, по возможности, включает прерывание курса провоцирующего антибиотика. При мягком течение инфекции C. difficile назначается метронидазол перорально; при тяжелом течении необходимо назначение перорального приема ванкомицина. Эффективной альтернативой может быть фидаксомицин. При повторном инфицировании проводится лечение в зависимости от тяжести течения. При рецидиве эффективным является пульс-терапия и постепенное снижение дозировки ванкомицина. Профилактика включает тщательное мытье рук и назначение необходимого антибиотика. Пробиотики препятствуют развитию антибиотик-ассоциированной диареи, но прием пробиотиков не рекомендуется в качестве специфической профилактики инфекции C. difficile.

Clostridium difficile относится к грам-положительным анаэробным бактериям, передающимся от человека человеку фекально-оральным путем. Является причиной антибиотик-ассоциированной диареи в 15-25% случаев. 1 Инфекция C. difficile определяется наличием, как минимум, трехкратного жидкого стула в течение 24 часов и положительным тестом на токсин C. difficile или эндоскопическим подтверждением наличия псевдомембранозного колита. 2 В среднем, у 7 - 26% пациентов учреждений экстренной медицинской помощи выявляется C. difficile; инфекция протекает бессимптомно более чем у половины пациентов. 2

Число новых случаев и тяжесть течения инфекции C. difficile растет. В 2005 году, количество новых случаев в учреждениях экстренной медицинской помощи в США достигло 84 на 100000 человек, то есть вдвое больше, по сравнению с данными за 1996 год. 3 Смертность возросла от, приблизительно, 0,5 смертельных случаев на 100000 человек в 1999 году до 2,0 смертельных случаев на 100000 человек в 2006 году. Процент смертности был так же выше 6,9% инфицированных C. difficile во время внутрибольничной вспышки в Канаде. 2,4 В увеличении уровня заболеваемости и усилении тяжести течения заболевания частичную роль играет штамм BI/NAP1/027, являющийся более токсичным и крайне устойчивым к фторхинолонам. Инфекция C. difficile чаще встречается во внутрибольничных условиях у пожилых и ослабленных пациентов, но так же затрагивает молодые и здоровые группы населения во внебольничных условиях. В ходе недавнего исследования, проведенном в штате Миннесота, было выявлено 41% внебольничных случаев инфекции C. difficile, 5

Факторы риска
К факторам риска развития инфекции C. difficile относится возраст старше 64 лет, недавняя госпитализация, употребление антибиотиков, множественные сопутствующие заболевания, употребление блокаторов желудочной секреции, перенесенные операции на желудочно-кишечном тракте, воспалительные заболевания кишечника и иммуносупрессия. 6,7 Риск инфицирования возрастает, приблизительно, на 2% за каждый год старше 18 лет. 8,9 Инфекция не характерна для детского возраста, но может встречаться среди детей. Пациенты с внебольничной формой инфекции моложе, чаще женщины, с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, в меньшей степени подвержены к развитию тяжелой формы и чаще не принимавшие антибиотики. 5 Употребление антибиотиков является наиболее важным модифицируемым фактором риска. Несмотря на то, что даже однократное употребление антибиотиков в профилактических целях может вызвать развитие инфекции C. difficile, риск возрастает с увеличением количества, дозировок и курсов препаратов.

Диагноз
КОГДА ПОКАЗАНА ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА?
Проведение анализов на C. difficile нужно рассматривать у пациентов при наличии, как минимум, трехкратного жидкого стула в течение 24 часов.

ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Следует опросить пациентов об использовании антибиотиков в последние 3 месяца, включая единичные периоперационныые назначения. Симптомы варьируют от легкой диареи до молниеносного колита, осложненного токсическим мегалоколоном, перфорацией кишечника и сепсисом. У менее, чем половины пациентов с инфекцией C. difficile отмечается лихорадка, дискомфорт в животе или лейкоцитоз. Несмотря на то, что скрытая кровь может присутствовать в стуле, мелена и наличие неизмененной крови в стуле не характерны. 2 Кишечная непроходимость является крайне редким проявлением инфекции C. difficile. 10 В гайдлайнах Американского колледжа гастроэнтерологии рекомендуется тестировать всех пациентов, госпитализированных с обострением воспалительной болезни кишечника. 11

КАК ПРОВОДИТСЯ ДИАГНОСТИКА?
Диагноз инфекции C. difficile главным образом клинический, тем не менее, существуют различные лабораторные тесты. Врачи должны быть знакомы с методами лабораторной диагностики. Для единичного случая заболевания диагностика проводится однократно, так как дальнейшее тестирование не увеличивает диагностической точности и может дать ложноположительные результаты 12,13

ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Многие пациенты являются носителями C. difficile, но симптомы появляются только при выработке токсина. Для уменьшения количества ложноположительных результатов важен правильный подбор пациентов для диагностики. В одном из исследований был продемонстрирован нецелесообразный выбор пациентов (отсутствие диареи или недавнее использование слабительных) для проведения лабораторных исследований с целью выявления C. difficile 14

ИФА широко используется в качестве экспресс-метода с целью выявления токсинов, продуцируемых C. difficile. Метод обладает высокой специфичностью 83-98% , но более низкой чувствительностью 75-95% , так как при низком уровне токсина возможен ложноотрицательный результат 11 Вследствие этого, по рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии, многие учреждения переключились на использование более чувствительного и специфичного метода амплификации нуклеиновых кислот, включающий ПЦР 11 В недавних исследованиях было продемонстрировано значительное увеличение случаев инфекции C. difficile при переходе от одноэтапной стратегии с использованием ИФА к методам амплификации нуклеиновых кислот 15 Такой подход вызывает беспокойства в отношении того, что рост заболеваемости связан с наличием менее тяжелых или субклинических случаев, а так же носительства, при котором диарея вызвана другими причинами. Своевременное выявление методом амплификации нуклеиновых кислот позволяет вовремя изолировать пациента и провести лечение инфекции C. difficile, а так же устранить необходимость повторного анализа.

Альтернативой одноэтапному подходу с применением методов амплификации нуклеиновых кислот или ИФА является многоэтапный протокол, в котором проводится чувствительный экспресс-тест на определение антигена глутаматдегидрогеназы, продуцируемого всеми изолятами C. Difficile. 16 При положительном результате проводится анализ на наличие токсина в образцах при помощи упомянутых ранее тестов Последующие исследования необходимы с целью уточнения дальнейшей стратегии диагностики, способствующей наиболее благоприятным исходам. 11,16,17

Повторный поиск токсина после исчезновения симптомов нецелесообразен, так как выработка токсина возможна после исчезновения клинических проявлений. 2

Лечение
ЛУЧШИЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ПРЕПАРАТА ПРИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ
Лечение включает прерывание курса провоцирующего антибиотика, если нет необходимости в продлении курса, или доступен альтернативный вариант. Американское общество эпидемиологии здравоохранения рекомендует пероральный прием метронидазола при мягком течении заболевания. В случаях с тяжелым течением предпочтителен пероральный прием ванкомицина. 2,18

ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Капсулы ванкомицина дороже по сравнению с метронидазолом, но в качестве дешёвой альтернативы возможно использовать перорально раствор для внутривенного введения. 19

При инфекции C. difficile, осложненной кишечной непроходимостью, рекомендован прием ванкомицина в высоких дозах 500 мг 4 раза в день, несмотря на скудные данные в пользу использования высоких дозировок. 2 Возможно комбинирование внутривенного введения метронидазола с пероральным приемом ванкомицина при тяжелом течении заболевания. Кроме того, возможно применение клизмы с ванкомицином.

Было проведено рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование по сравнению перорального приема ванкомицина (125 мг 4 раза в день) с пероральным приемом метронидазола (250 мг 4 раза в день), с разделением пациентов на группы по степени тяжести. 18 Тяжелая форма определялась наличием двух критериев из нижеперечисленных: возраст старше 60 лет, температура выше 38,3°C, уровень альбумина ниже 25 г/л или уровень лейкоцитов выше 15х10 9 /л за 48 часов от начала проведения исследования. Тяжелая инфекция так же включала эндоскопическое подтверждение псевдомембранозного колита или проведение лечения в отделении интенсивной терапии. Метронидазол и ванкомицин показали одинаковую эффективность при мягком течении заболевания, в то время как, ванкомицин стал препаратом выбора при тяжелой инфекции.

Препарат фидаксомицин (Дифицид) имеет узкий спектр активности, не оказывает влияния на нормальную микрофлору кишечника, а так же обладает высокой бактерицидной активностью в отношении C. difficile, включая штамм BI/NAP1/027. 20 Было проведено рандомизированное исследование по сравнению фидаксомицина (200 мг 2 раза вдень) с ванкомицином (125 мг 4 раза в день) для приема внутрь в течение 10 дней. 21 Фидаксомицин не уступил ванкомицину по уровню клинического выздоровления (88,2% и 89,8% соответственно). Фидаксомицин показал более низкую частоту рецидивов (15,4% против 25,3% соответственно), но одинаковую частоту рецидивов для штамма BI/NAP1/027. Фидаксомицин оказался эффективным при лечении инфекции C. difficile, но для определения роли этого препарата в терапии необходимо проведение большего количества исследований.

В таблице 1 приводится сравнение схем приема антибиотиков для лечения инфекции C. Difficile. 19

КАК СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИИ?

При первом рецидиве и мягком течении назначается метронидазол или ванкомицин, но при тяжелом течении назначается ванкомицин. 18 При повторном инфицировании эффективным является пульс-терапия и постепенное снижение дозировки ванкомицина. 22 Трансплантация кишечной флоры так же приводит к разрешению у большинства пациентов с повторной инфекцией.

ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

В течение 60 дней рецидивы возникают у 20-30% пациентов, перенесших инфекцию C. difficile. Похожие значения уровня рецидивов имеют место при лечении ванкомицином или метронидазолом. Повторный курс любого из препаратов при повторной инфекции не увеличивает риск последующего рецидивирования 22,23 Не следует назначать метронидазол при последующих рецидивах в связи с риском развития нейротоксического эффекта. 2 Типичная схема дозирования ванкомицина включает 125 мг 4 раза в день в течение 10-14 дней, 125 мг 2 раза в день в течение 1 недели, 125 мг каждые 2 или 3 дня в течение 2-8 недель.

Не следует использовать энтеросорбенты, такие как холестирамин, так как они снижают антимикробную концентрацию ванкомицина и метронидазола в кишечнике. 24,25

Процедура трансплантации кишечной флоры или фекальной бактериотерапии включает инъекции стула здорового донора в кишечный тракт пациента при рецидивирующей инфекции C. difficile. На основе стандартизированного анализа обзора статей было выявлено, что благодаря проведению фекальной бактериотерапии удалось предотвратить повторное развитие инфекции у 92% пациентов из 317 принимавших участие в 27 клинических исследованиях. 26 Результаты отличались технически, и значительных неблагоприятных эффектов отмечено не было. В повторном исследовании с участием 77 пациентов в течение более, чем 17 месяцев, было показано, что в 91% случаев разрешение произошло в течение 90 дней. 27 В рандомизированном исследовании с участием 41 пациентов с, как минимум, одним рецидивом, было показано, что при трансплантации флоры было достигнуто излечение в 81% случаев, по сравнению с 31%, получающих только ванкомицин и 23% пациентов, получающих ванкомицин с промыванием кишечника. 28

Профилактика
КАК ВРАЧИ РЕГУЛИРУЮТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИИ C. DIFFICILE?
Рекомендуется минимизация частоты и длительности проведения антимикробной терапии и количества назначаемых препаратов, а так же введение программы планирования антимикробной терапии 2

ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
В гайдлайнах Американского общества эпидемиологии здравоохранения и Американского общества по изучению инфекционных болезней указано, что ограничение использования цефалоспоринов и клиндамицина, за исключением хирургической профилактики, может предотвратить развитие инфекции C. difficile 2

СПОСОБСТВУЮТ ЛИ ГИГИЕНА РУК И СОБЛЮДЕНИЕ КОНТАКТНОЙ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ИНФЕКЦИИ C. DIFFICILE?
Нужно регулярно мыть руки с мылом или хлоргексидином и соблюдать меры барьерной предосторожности для профилактики передачи инфекции C. difficile.

ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Сотрудники здравоохранения и посетители, вступающие в контакт с инфицированными пациентами должны мыть руки. 2 Мытье рук с мылом эффективнее использования антибактериального геля для рук и антисептических салфеток, так как спирт не убивает споры C. Difficile. 2,29,30 Антибактериальное мыло и хлоргексидин одинаково эффективны. 31 Нужно использовать перчатки, одноразовые градусники и спорицидные дезинфицирующие средства. 2 Рекомендуется ношение халата и изоляция зараженных пациентов. 2,32

Меры контактной предосторожности нужно рассматривать для пациентов, перенесших инфекцию C. difficile, так как контаминация кожи и выделение возбудителя может продолжаться в течение недель после прекращения диареи. 33 Существуют различные данные относительно проведения диагностики и лечения бессимптомной формы инфекции C. difficile, но такая практика является общепринятой.

ЭФФЕКТИВНО ЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОБИОТИКОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИИ C. DIFFICILE?
Использование пробиотиков с целью снижения риска первичного развития инфекции C. difficile не рекомендовано Американским обществом эпидемиологии здравоохранения и Американским обществом по изучению инфекционных болезней. 2 Однако, недавние рандомизированные исследования и мета-анализы выявили снижение уровня развития антибиотик-ассоциированной диареи и возможность снижения уровня развития C. difficile-ассоциированной диареи у детей и взрослых, моложе 65 лет, при приеме пробиотиков, как в стационаре, так и амбулаторно. 34-40

ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Было проведено рандомизированное исследование с участием 135 пациентов применения пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophiles. Через 4 недели ни у одного из пациентов, принимавших пробиотики, не наблюдалось развитие инфекции C. difficile по сравнению с 17% пациентов, принимавших плацебо (число пролеченных больных на одного излеченного (ЧБНЛ) = 6)

В другом исследовании с участием 225 взрослых лиц проводилось сравнение приема антибиотиков, 2х капсул пробиотика, содержащего 50 млн колониеобразующих единиц Lactobacillus acidophilus и L. Casei, одной капсулы пробиотика и плацебо 35 Прием пробиотиков или плацебо начинался в течение 36 часов от начала приема антибиотиков и прекращался через пять дней после отмены антибиотика. Процент случаев инфекции C. difficile спустя три недели после завершения вмешательства составил 1,2% в группе, принимающей высокую дозу пробиотика (ЧБНЛ = 4), 9,4% в группе с низкой дозой пробиотика (ЧБНЛ = 7) и 23,8% в группе плацебо. При проведении обоих исследований неблагоприятных эффектов отмечено не было. 34,35

Мета-анализ 63-х рандомизированных контролируемых исследований выявил статистически значимое уменьшение случаев антибиотик-ассоциированной диареи у пациентов, принимающих пробиотики (ЧБНЛ =13). 36 Однако, такой анализ не смог бы определить, была ли диарея вызвана инфекцией C. difficile. Другой мета-анализ 20-ти рандомизированных контролируемых исследований показал снижение риска C. difficile-ассоциированной диареи на 66% у взрослых и детей при приеме пробиотиков. Между видами пробиотиков не проводилось различия, и в исследованиях с использованием различных видов по сравнению с использованием одного вида пробиотиков были достигнуты более надежные результаты, хотя, в обоих случаях был показан статистически значимый прогресс. В группах приема пробиотиков был отмечен меньший уровень развития неблагоприятных эффектов по сравнению с группами плацебо. 41

В третьем мета-анализе 84-х исследований была проведена оценка эффекта пробиотиков в профилактике различных заболеваний ЖКТ, при которых происходило развитие инфекции C. difficile. Выраженный положительный эффект наблюдался в 37% исследований, в то время, как в 63% исследований положительный эффект от приема пробиотиков отсутствовал. Суммарная оценка эффективности пробиотиков показала значительное снижение риска 42% в профилактики или лечении заболеваний ЖКТ. Восемь видов пробиотиков показали свою эффективность, но различий между отдельными видами и различными лекарственными формами отмечено не было. Дети, в т.ч. до 2-х лет, имели положительных эффект от проведенной терапии, а длительное лечение (9-240 недел) оказалось более эффективным, чем краткосрочное лечение 3-4 недели 37

В кохрановском обзоре 23-х исследований с участием детей и взрослых, госпитализированных и амбулаторно, принимавших антибиотики, было показано снижения риска развития C. difficile-ассоциированной диареи при приеме пробиотиков на 64% (ЧБНЛ=29). Пробиотики так же снизили риск развития неблагоприятных эффектов, таких как нарушения вкуса, спазмы, метеоризм, тошнота и повышение температуры на 20%. Значительных различий в количестве случаев инфекции C. difficile отмечено не был.о 38 В другом обзоре 15-ти исследований была проведена оценка профилактики антибиотик-ассоциированной диареи у детей, принимавших антибиотики, в стационаре и амбулаторно. Суммирование результатов показало снижение количества случаев диареи на 48% (ЧБНЛ=7 при высоких дозах пробиотика). Была отмечена значительная разнородность культур пробиотиков, доз, длительности курсов и качества исследований. 39

Оценка эффективности высокой дозировки пробиотика (лактобактерии+бифидобактерии) для профилактики антибиотик-асоциированной диареи (включая C. difficile-ассоциированную диарею) была проведена в недавнем рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании с участием госпитализированных пациентов старше 65 лет (N=2,981). Число случаев C. difficile-ассоциированной диареи был ниже в группе, получавшей препараты (0,8% по сравнению с 1,2% в группе плацебо); однако, это не имело статистического значения. Следует отметить, что образцы стула не были получены, примерно, у 40% участников, в связи непродолжительной диареей, из-за чего, возможно, несколько случаев инфекции C. difficile были пропущены. 40

ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

ИСТОЧНИКИ

Диагностика инфекции Clostridium difficile выполняется однократно при первичном возникновении заболевания, так как проведение дальнейших исследований не улучшит диагностической точности и может дать ложноположительные результаты.

Ванкомицин - препарат выбора при тяжелой форме инфекции C . difficile .

При повторных рецидивах инфекции C . difficile эффективно постепенное снижение дозировки и назначение высокой дозы ванкомицина перорально.

Программа планирования антимикробной терапии может уменьшить число случаев инфекции C . Difficile .

Использование пробиотиков предупреждает развитие антибиотик-ассоциированной диареи и может уменьшить число случаев C . difficile - ассоциированной диареи у детей и взрослых моложе 65 лет.

2 , 34 - 41

	*ФИНАНСИРУЮЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ*
Не нужно использовать антибиотики при явно вирусных респираторных заболеваниях (синусит, фарингит, бронхит).	Американская академия педиатрии
Не используйте антимикробные препараты для лечения бактериурии у взрослых пациентов до появления специфических симптомов со стороны мочевыводящих путей.	Американское гериатрическое общество

Схемы лечения инфекции Clostridium difficile антибиотиками

ПРЕПАРАТ

ДОЗИРОВКА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ*

Клостридии – это бактерии, которые в нормальном состоянии флоры ЖКТ, а также половых путей женщины всегда присутствуют в анализах. В некоторых случаях они могут быть обнаружены в полости рта, а также на кожном покрове.

Наличие клостридий в нормофлоре не означает, что все плохо. На самом деле род клостридий состоит из свободно живущих видов и патогенных представителей. Первые не представляют угрозы для организма. Их можно вовсе не заметить.

А вот вторые могут производить сильнейшие яды – тетаноспазмин (C. tetani), ботулотоксин (C. botulinum), ε-токсин (C. perf.). Эти яды представляют сильнейшую опасность для организма.

В организме человека живут различные микроорганизмы. Каждая группа способна отвечать за определённое состояние человека. К примеру – Клостридии, это обширный вид микроорганизмов. Они могут быть как полезны, так и причинить вред человеку.

При многочисленных размножениях, эти микроорганизмы способны поразить человека различными инфекциями. Живут они, как правило, в кишечнике, в толстой кишке, но могут находиться и в других местах человеческого организма – в пищеводе, в половой сфере, на коже.

Врачи указывают какое количество этих микроорганизмов должно быть в человеке, например, у грудничка их количество составляет – 100 000. С возрастом количество клостридий меняется. Если же у взрослого человека в организме произошло резкое их увеличение, то вероятность инфицирования следующих заболеваний очень высока:

Инфекция столбняка.
Заболевание ботулизмом.
Поражение участков кожи газовой гангреной.

Если подробно рассматривать клостридии в организме человека, то можно сказать следующее – они сине-фиолетового цвета, относятся к грамположительным микробам. Эти палочки очень подвижные, и способны вырабатывать ферменты.

Они способные образовывать так называемые – эндоспоры, которые практически недоступны для антибиотика и могут выдерживать высокие температуры. Кроме этого они прекрасно размножаются без кислорода. К роду «Clostridium» можно отнести более ста видов бактерий. Самыми распространенными являются такие микроорганизмы, который вызывают ряд тяжелых заболеваний –

Ботулиум – способствует развитию ботулизма.
Тетани – являются возбудителем столбняка.
Клостридии перфрингенс – возбудитель газовой гангрены и токсичных инфекций.

Многие микроорганизмы, например, диффициле – это нормальные представители кишечной флоры. Чаще всего диффициле живут на коже человека, в кишечнике, во рту, в женской половой сфере.

Еще один вид – Клостридии перфрингенс, прекрасно переносят высокие и низкие температуры, ультрафиолетовые лучи. Количество клостридий в организме человека зависит от возраста.

Микроорганизмы клостридии, в природе встречаются повсеместно. Их можно увидеть под микроскопом в водоемах, в почве, ну а основное место обитания, остается кишечник, где для них благоприятная атмосфера жизни.

Опасность размножения клостридий

Если число клостридий в норме, то опасности для человека они не представляют. Но когда рост их увеличивается, то возникают в организме различные патологические состояния. При размножении они выделяют токсины и белок, который угнетает перистальтику кишечника. Кроме этого, активное развитие и увеличение микроорганизмов может вызвать состояние – клостридиоз. Проверяют рост и активность клостридий в фекалиях. Если их рост повышен, врачи назначают дополнительную диагностику.

Диарея, связанная с приёмом антибиотиков, колит, развивающийся при приёме антибиотиков, и псевдомембранозный колит - части спектра заболеваний, которые развиваются в результате нарушений нормальной кишечной микрофлоры. Clostridium difficile может быть выделена у части пациентов и, вероятно, является причиной чаще всего. Это грамположительная анаэробная спорообразующая бактерия, обычно обнаруживаемая у пациентов, находящихся в стационаре.

Причины клостридии диффициле (clostridium difficile)

Около 5% здоровых взрослых и 20% пациентов пожилого возраста при длительном уходе - носители clostridium difficile. Инфицирование обычно происходит в больнице и проявляется, когда нормальная микрофлора кишечника погибает при лечении антибиотиками. Это может произойти также у ослабленных пациентов, не получающих антибиотики. Хотя причиной может быть практически любой антибиотик, наиболее часто в развитии подобного осложнения играют роль цефалоспорины, ампициллин (+ клавулановая кислота), амоксициллин и клиндамицин.

Бактерия синтезирует 2 цитотоксических и воспалительных экзотоксина (А и В), каждый из которых относится к факторам вирулентности. Неизвестно, почему одни люди становятся бессимптомными носителями, в то время как у других развивается молниеносный колит. Реакция антител хозяина на токсин А clostridium difficile может играть роль в определении клинического ответа на инфекцию.

Патоморфология

В начале заболевания в слизистой оболочке появляются фокальные области воспаления и изъязвления.

В тяжёлых случаях язвы покрываются кремово-белыми прилипающими «псевдомембранами», состоящими из фибрина, остатков ткани и полиморфных клеток.

Симптомы и признаки клостридии диффициле (clostridium difficile)

Около 80% случаев возникает у лиц старше 65 лет, многие из которых ослаблены в связи с сопутствующими заболеваниями. Обычно симптомы развиваются на первой неделе антибактериальной терапии, но могут возникнуть в любое время в течение 6 нед после лечения. Начало часто скрытое, с болью в нижней части живота и диареей вплоть до профузной и водянистой. Проявления могут напоминать неспецифический язвенный колит с кровавым поносом, лихорадкой. При псевдомембранозном колите также наблюдается илеус.

Диагностика клостридии диффициле (clostridium difficile)

Диагноз необходимо заподозрить у любого пациента, принимающего или недавно принимавшего антибиотики. При сигмоскопии вид прямой кишки может быть характерным: с эритемой, белыми пятнами или прилипшими псевдомембранами. Иногда прямая кишка интактна, а изменения затрагивают преимущественно проксимальный отдел толстой кишки. Проводят рутинную биопсию.

Бактериальный посев кала выявляет clostridium difficile у 30% пациентов с диареей, связанной с приёмом антибиотиков, и более 90% пациентов с псевдомембранозным колитом. Поскольку у некоторых здоровых лиц может быть носительство clostridium difficile, то для подтверждения диагноза необходим цитотоксический анализ на токсины А и В. Выделение бактериальной культуры и токсина может быть затруднительным и занимает до 72 ч.

Лечение клостридии диффициле (clostridium difficile)

Приём антибиотика, ставшего причиной заболевания, необходимо прекратить, а пациента следует изолировать от окружающих. Во многих случаях показана поддерживающая терапия с внутривенным введением жидкости и кишечным покоем. Пациентов с илеусом, дилатацией или псевдомембранозным колитом необходимо лечить антибиотиками, наиболее эффективными при приёме внутрь. Существует небольшой выбор между метронидазолом по 400 мг каждые 8 ч и ванкомицином по 125 мг каждые 6 ч. Обычно эффективна 7-10-дневная терапия, однако рецидивы встречаются у 5-20%, которым необходим повторный курс лечения. В наиболее тяжёлых случаях иногда назначают внутривенный иммуноглобулин. Профилактические меры включают ответственное использование антибиотиков и улучшение гигиены пациентов, мытьё рук и меры по дезинфекции.

Lactobacillus casei DN-114 001 в ферментированном молоке с Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus 10 10 Кое, 2 раза в день
Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (специальные штаммы) — 2 х 10 10 Кое каждого, 1 раз в день
Saccharomyces cerevisiae (boulardii ). Возраст 1 год — 2 х 10 10 Кое в день
Олигофруктоза — 4 гр, 3 раза в день по 4 г.

Антисекреторные препараты, как причина clostridium difficile-ассоциированной диареи

В настоящее время доказана связь между лечением и развитием Clostridium difficile -ассоциированной диареи

Имеются исследования, показывающие, что у пациентов, получающих (ИПП), применяемые для подавления кислотопродукции в желудке, частота диарей, ассоциированных с инфекцией Clostridium difficile , увеличивается на 65% (). (FDA) опубликовало 8 февраля 2012 года , в котором предупреждает пациентов и врачей о том, что использование ингибиторов протонной помпы, возможно увеличивает риск Clostridium difficile -ассоциированных диарей. Для пациентов, принимающих ИПП и страдающих не проходящей , необходимо рассматривать, как возможный диагноз, Clostridium difficile -ассоциированную диарею.

Также существует связь между терапией и Clostridium difficile -ассоциированной диареи. При этом у пациентов, дополнительно получавших антибиотики, вероятность развития такой диареи значительно выше. Количество пациентов, которое надо пролечить Н2-блокаторами одного случая Clostridium difficile -ассоциированной диареи к 14 дню после выписки из стационара у пациентов, получавших или не получавших антибиотики, составило 58 и 425, соответственно (Tleyjeh I.M. et al, PLoS One. 2013;8(3):e56498).

Clostridium difficile — причина внутрибольничных инфекций

Clostridium difficile является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта. В США на них приходится до 90 % всех случаев заражений болезнями ЖКТ при пребывании в стационаре (или примерно 1 заболевший гастроэнтеритом по причине внутрибольничного заражения clostridium difficile на 1000 госпитализированных). Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента через руки медицинского персонала и через обсемененное медицинское оборудование или объекты окружающей среды к другому пациенту.

Клостридии диффициле (лат. Clostridioides difficile , традиционное наименование Clostridium difficile , синоним Peptoclostridium difficile ) - вид повсеместно распространенных бактерий. Инфекции, вызванные Clostridioides difficile , являются основной причиной диарей и смертности в больницах.

Клостридии диффициле в современной систематике бактерий*

До недавнего времени вид клостридии диффициле относился к роду клостридии (Clostridium ) , который входит в семейство Clostridiaceae , порядок Clostridiales , класс Clostridia и именовался Clostridium difficile . В последнее время место этого вида в систематике бактерий несколько раз менялось, его реклассифицировали в род Peptoclostridium , присвоили наименование Peptoclostridium difficile , а в 2016 году перенесли во вновь организованный род Clostridioides который был включён в семейство Peptostreptococcaceae , те же порядок Clostridiales и класс Clostridia , тип Firmicutes , <группу без ранга> Terrabacteria group , царство Бактерии и поэтому стал именоваться Clostridioides difficile (допустимое эквивалентное имя Clostridium difficile.

*Исходя из соображений определённости и удобства пользования мы ориентируемся на систематику Национального центра биотехнологической информации США (National Center for Biotechnology Information), не утверждая, что она чем-то лучше или хуже других.

Clostridioides difficile. Общие сведения

Clostridioides difficile - грамположительные спорообразующие строго анаэробные бактерии, по форме представляющие собой большие удлиненные палочки с выпуклостью в середине. Clostridioides difficile способны длительное время сохраняться во внешней среде. Его споры устойчивы к тепловой обработке.

Clostridioides difficile обладает природной устойчивостью к большинству антибиотиков.

Токсикогенные штаммы Clostridioides difficile продуцируют несколько патогенных факторов. Наиболее изученными среди них являются:

токсин А (энтеротоксин)
токсин B (цитотоксин)
белок, угнетающий перистальтику кишечника

Clostridium (Clostridioides) difficile у здорового человека

Clostridium difficile входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (в основном заселяет толстую кишку , но может встречаться в тонкой кишке и в ротовой полости) и женских половых путей и, иногда, кожи. Clostridium difficile имеется в кишечнике примерно половины новорожденных, и у 3–15 % здоровых детей старше 2 лет и взрослых. Количество Clostridium difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника здорового взрослого человека не превышает 0,01–0,001 %. Однако при приеме антибиотиков последняя цифра может возрастать до 15–40 %.

Антибиотикоассоциированные диареи и псевдомембранозный энтероколит, вызываемые Clostridium (Clostridioides) difficile

Анитибиотикоассоциированные диареи (ААД) - одно из осложнений, встречающееся у 5–25 % пациентов, принимающих антибиотики. Clostridium difficile - не единственная причина ААД, хотя и достаточно распространенная (примерно одна треть случаев). Причиной ААД также могут быть Salmonella spp . , Clostridium perfringens тип А, Staphylococcus aureus , Klebsiella oxytoca , грибы рода candida и другие микроорганизмы. ААД - одна из широко распространенных внутрибольничных инфекций. Только в США ежегодно регистрируется до 1 млн. случаев ААД. Несмотря на значительное носительство Clostridium difficile, дети младенческого возраста практически не болеют ААД, вызванными Clostridium difficile .

Возникновение ААД обусловлено тем, что антибиотики подавляют не только патогенную, но и нормальную микрофлору кишечника, которая в обычных условиях не дает размножаться патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. В результате воздействия антибиотиков на нормальную микрофлору количество устойчивых к лекарственным препаратам патогенных и условно-патогенных микробов (в том числе Clostridium difficile ) в организме человека может значительно увеличиваться.

Причиной ААД может быть практически любое антимикробное средство, однако частота заболеваний существенно зависит от типа антибиотика (при этом почти не зависит от дозы). Наиболее часто ААД вызывает прием клиндамицина , цефалоспоринов, ампициллина.

Проявления ААД варьируются от легких диарей до тяжелого энтероколита, называемого «псевдомембранозный колит ». Причиной псевдомембранозного колита в абсолютном большинстве случаев является инфекция Clostridium difficile .

Основным фактором риска возникновения тяжелых форм ААД, обусловленных Clostridium difficile является антибиотикотерапия. Даже однократный прием антибиотика широкого спектра действия, вне зависимости от дозы и способа введения, может привести к развитию ААД и псевдомембранозного колита. Фактором риска также является продолжительное пребывание в стационаре, особенно в одной палате с носителями Clostridium difficile .

Псевдомембранозный колит характеризуется обильным частым водянистым поносом, иногда с примесью крови, слизи, гноя. Как правило, понос сопровождается лихорадкой, повышенной до 38,5–40°С температурой, умеренными или интенсивными болями в животе схваткообразного или постоянного характера. Летальность при отсутствии лечения заболевших псевдомембранозным колитом - 15–30 %

Особенностью инфекции Clostridium difficile являются ее частые рецидивы - в среднем 20–25%, причиной которых является связанные с нахождением в кишечнике спор Clostridium difficile или повторным заражением. Обычно после проведения лечения наступает выздоровление или улучшение, однако на 2–28-й день (в среднем через 3–7 дней) развивается рецидив, идентичный первоначальному эпизоду.

Диагностика и лечение ААД, вызываемых Clostridium (Clostridioides) difficile

Основными поражающими факторами человеческого организма при заболеваниях, вызываемых Clostridium difficile являются токсины А и В. Не все штаммы Clostridium difficile продуцируют эти токсины. С целью выявления инфицирования токсигогенными штаммами Clostridium difficile выполняют анализ кала на наличие в нем токсинов А и В или анализ кала - посев на Clostridium difficile . В норме результаты анализов должны быть отрицательны.

При выявлении ААД обязательно отменяют антибиотик, вызвавший заболевание. Лечение тяжелых случаев ААД и пседомембранозного колита включает терапию ванкомицином или метронидазолом , к которым чувствительны большинство штаммов Clostridium difficile . Не допустим прием антидиарейных лекарств и спазмолитиков из-за опасности развития тяжелого осложнения - токсического мегаколона.

Всемирная гастроэнтерологическая организация отмечает эффективность применения для лечения Clostridium difficile -ассоциированной диареи штамма Lactobacillus casei DN-114 001, а также для её профилактики следующих пробиотческих штаммов (Пробиотики и пребиотики. Практические рекомендации):

Lactobacillus casei DN-114 001 в ферментированном молоке с Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus 10 10 Кое, 2 раза в день
Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (специальные штаммы) - 2 х 10 10 Кое каждого, 1 раз в день
Saccharomyces cerevisiae (boulardii ). Возраст 1 год - 2 х 10 10 Кое в день
Олигофруктоза - 4 гр, 3 раза в день по 4 г.

Антисекреторные препараты, как причина Clostridium (Clostridioides) difficile-ассоциированной диареи

В настоящее время доказана связь между лечением антисекреторными препаратами и развитием Clostridium difficile -ассоциированной диареи

Имеются исследования, показывающие, что у пациентов, получающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), применяемые для подавления кислотопродукции в желудке, частота диарей, ассоциированных с инфекцией Clostridium difficile , увеличивается на 65% (Самсонов А.А., Одинцова А.Н.). Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) опубликовало 8 февраля 2012 года сообщение , в котором предупреждает пациентов и врачей о том, что использование ингибиторов протонной помпы, возможно увеличивает риск Clostridium difficile -ассоциированных диарей. Для пациентов, принимающих ИПП и страдающих не проходящей диареей , необходимо рассматривать, как возможный диагноз, Clostridium difficile -ассоциированную диарею.

Также существует связь между терапией Н2-блокаторами и Clostridium difficile -ассоциированной диареи. При этом у пациентов, дополнительно получавших антибиотики, вероятность развития такой диареи значительно выше. Количество пациентов, которое надо пролечить Н2-блокаторами одного случая Clostridium difficile -ассоциированной диареи к 14 дню после выписки из стационара у пациентов, получавших или не получавших антибиотики, составило 58 и 425, соответственно (Tleyjeh I.M. et al, PLoS One. 2013;8(3):e56498).

Clostridium (Clostridioides) difficile - причина внутрибольничных инфекций

Clostridium difficile является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта. В США на них приходится до 90 % всех случаев заражений болезнями ЖКТ при пребывании в стационаре (или примерно 1 заболевший гастроэнтеритом по причине внутрибольничного заражения Clostridium difficile на 1000 госпитализированных). Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента через руки медицинского персонала и через обсемененное медицинское оборудование или объекты окружающей среды к другому пациенту.