Терапевтическая гипотермия. Нейропротекция методом управляемой гипотермии

Терапевтическая гипотермия может проводиться инвазивными и неинвазивными методами и подразделяется на общую и локальную.

Инвазивные методы предполагают инфузию охлажденного физиологического раствора в центральную вену. Плюсом данной методики является управляемость гипотермии, которая позволяет достигнуть температурного значения в пределах ~ 1°С от целевого, регулировать скорость охлаждения и скорость согревания. Главной отрицательной стороной этого метода является системность гипотермии, что предусматривает высокую вероятность развития вышеперечисленных побочных эффектов. Также имеется вероятность развития кровотечения, тромбозов, инфекционных осложнений, которые в условиях гипотермии особенно опасны.

Неинвазивные методики предусматривают охлаждение тела пациента через внешние покровы. Один из вариантов -- это теплообменное одеяло, которое имеет несколько скоростей охлаждения и согревания, что позволяет добиться управляемой общей гипотермии всего организма. Отдельную группу представляют методы локального поверхностного охлаждения, один их которых - краниоцеребральная гипотермия.

Краниоцеребральная гипотермия.

Краниоцеребральная гипотермия (КЦГ)- охлаждение головного мозга через наружные покровы головы с целью повышения его устойчивости к кислородному голоданию.

Для этого применяли различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, охлаждающие смеси (снег с солью, лед с солью), резиновые шлемы с двойными стенками, между которыми циркулирует охлажденная жидкость, и бандажи-обтекатели, воздушные гипотермы с малой циркуляцией охлажденного воздуха. Однако все эти устройства несовершенны и не приводят к желаемому результату. В 1964 г. в нашей стране был создан (О.А. Смирнов) и в настоящее время серийно выпускается промышленностью прибор «Холод-2Ф», в основу которого положен оригинальный струйный способ охлаждения головы, а затем «Флюидо-Краниотерм» с воздушным охлаждением. КЦГ с помощью этих приборов имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением, поскольку в первую очередь снижается температура головного мозга, прежде всего коры, т. е. структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию.

Когда температура верхних слоев головного мозга, прилегающих к своду черепа, составляет 26 -- 22 °С, температура в пищеводе или прямой кишке сохраняется на уровне 32 -- 30 °С, т. е. в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппараты «Холод-2Ф» и «Флюидо-Краниотерм» позволяют экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга; применять гипотермию в послеоперационном периоде в целях реанимации; автоматически поддерживать температуру теплоносителя и тела больного в процессе охлаждения; согревать больного; контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя.

Очевидно, что гарантированно добиться равномерного снижения температуры тканей головного мозга возможно только при общей гипотермии. Отведение тепла от поверхности головы приводит к охлаждению поверхностных тканей, костей черепа, а только после этого -- к снижению температуры поверхностных областей головного мозга. При этом центральные притоки тепла остаются достаточно мощными, что формирует выраженную температурную гетерогенность мозга, роль которой при патологии не изучена. Однако из-за перечисленных побочных эффектов температурные и временные рамки общей гипотермии строго ограничены, что снижает нейропротективное действие этой методики.

КЦГ применяют:

· при операциях, сопровождающихся непродолжительным выключением сердца из кровообращения, таких, как ушивание вторичного дефекта межпредсердной перегородки, вальвулопластика при стенозе легочной артерии, вальвулопластика при стенозе аорты и в ряде случаев при триаде Фалло;
· при опасности тяжелой гипоксии в связи с характером самого оперативного вмешательства, например, наложение межартериальных анастомозов у «синих» больных, при устранении коарктации аорты или реконструктивных операциях на брахиоцефальных ветвях дуги аорты;
· в неотложной нейрохирургии. Особенно эффективна КЦГ у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся выраженным отеком мозга и нарушениями сердечной деятельности и дыхания. При снижении температуры в наружном слуховом проходе до 31 -- 30°С и сохранении ректальной температуры в пределах от 34 до 35 °С отмечается значительное улучшение сердечной деятельности и дыхания, что объясняется уменьшением отека мозга, гипоксии и вторичных изменений;
· при реанимации больных (лечебная гипотермия). КЦГ при клинической смерти может стать решающей в исходе оживления, так как она предотвращает или уменьшает отек мозга.

Общая анестезия при КЦГ не отличается от таковой при общей гипотермии. Охлаждение начинают после введения в наркоз и интубации. Голову больного помещают в шлем аппарата, снабженный многочисленными отверстиями для струек холодной воды или воздуха. Оптимальной температурой теплоносителя (вода, воздух) следует считать 2°С. Более низкие температуры опасны из-за обморожения кожных покровов. Температуру тела больного измеряют в нескольких точках (внутри слухового прохода на уровне барабанной перепонки, в носоглотке, пищеводе и прямой кишке). Температура внутри слухового прохода на уровне барабанной перепонки соответствует температуре коры мозга на глубине 25 мм от внутреннего свода черепа, о температуре тела судят по температуре в прямой кишке. Скорость охлаждения головного мозга с помощью аппаратов колеблется от 7 до 8,3°С/мин, а тела -- 4,3 --4,5 °С/мин. Охлаждение продолжают до температуры в прямой кишке не ниже 33 -- 32 °С, в пищеводе 32-31°С.

КЦГ вызывает постепенное снижение АД и урежение пульса. Изменения ЭКГ зависят от характера оперативного вмешательства и продолжительности выключения сердца из кровообращения. Исследования биоэлектрической активности головного мозга не выявляют каких-либо существенных изменений при охлаждении указанным способом до температуры 25 °С в наружном слуховом проходе. Во время охлаждения наблюдается снижение буферных оснований крови и рСО2 снижение количества белка и его фракции, уменьшение фибриногена и повышение фибринолитической активности. Однако эти изменения обратимы и при согревании больного до исходной температуры нормализуются.

Больного согревают с помощью электрических грелок, которые помещают на операционном столе под спину больного. После окончания операции согревание продолжают при помощи полиэтиленовой накидки, под которую терморегулятором нагнетается теплый воздух.

Экология познания. Наука и техника: Прорывы в области гипотермии тревожат общественность, и из-за этого служат камнем преткновения.

«Некоторые из них, бледные и изнурённые голодом, падали в обморок и умирали, растянувшись на снегу. Их видели идущими без чувств, не ведающими, куда они бредут. Когда они уже не могли продолжать идти, теряли силы тела и силы духа, они падали на колени. Их пульс был редким и незаметным; у некоторых дыхание было редким и слабо заметным, у других вырывалось в виде жалоб и стонов. Иногда глаза был открытыми, недвижными, пустыми, дикими, а мозг охватывал тихий бред».

Это изложение принадлежит французскому доктору Пьеру Жану Моришо-Бюпре , написавшему «Трактат об эффектах и свойствах холода» в 1826 году - одно из самых полных первых описаний гипотермии, состояния, в котором температура тела опускается до опасно низких величин, ниже 35°C. Он писал о своём опыте отступления Наполеона из России в 1812 году, почти за 80 лет до того, как появился этот медицинский термин.

Название гипотермия происходит из греческого ὑπο, «снизу, под» и θέρμη, «тепло». Её симптомы зависят от степени падения температуры, но изначально в них входит дрожь, плохая координация, затруднение движений и дезориентация. В крайних случаях сильно замедляются сердечные сокращения, наступает ретроградная амнезия и замешательство. При дальнейшем падении жертвы могут принимать нерациональные решения, их речь может нарушаться. Известны случаи, когда по не очень понятным причинам они начинают снимать с себя одежду и искать убежище в замкнутых пространствах перед тем, как наступает смерть.

Однако сегодня это невыносимое состояние специально вызывается врачами с тем, чтобы замедлить метаболизм и дать пациентам выжить. После десятилетий научных споров гипотермия помогает останавливать враждебные явления, приводящие к смерти. Её терапевтическая ценность заключается в возможности замедлять физиологические потребности клеток; если замершим клеткам не требуется много кислорода и других питательных веществ во время или после травмы или остановки сердца, когда кровоток останавливается, у них уйдёт гораздо больше времени на то, чтобы разрушиться и умереть. Связь между гипотермией и анабиозом, состоянием с прекращением жизненных функций, которое, как надеются многие, поможет нам оставаться в живых в космосе годами на пути к Марсу и Земле-2, не случайна. Хотя точные механизмы её протекания сложны, гипотермия замедляет метаболизм, отдаляет разрушительные эффекты недостатка кислорода до тех пор, пока не вернётся нормальная циркуляция крови.

Новая область терапевтической гипотермии даже начинает переопределять границы жизни. В прошлом Рубиконом между жизнью и смертью было отсутствие сердцебиения. Позже мы узнали, что мозг в отсутствии пульса может некоторое время выживать, и людей, испытавших остановку сердца, вытаскивали, пока их мозг оставался нетронутым. Но без циркуляции мозг не может прожить очень долго.

В последние годы передовые методы гипотермического охлаждения справляются с замедлением мозговой активности до минимума, и отодвигают границы смерти далеко за пределы момента остановки сердца. Среди прочих преимуществ эти прорывы позволили исследователям расширить своё изучение опыта, связанного с кратковременной смертью, на основании отчётов людей, переживших длительные периоды остановки сердца, и вернувшихся назад. Также они вдохнули новую жизнь в исследование гибернации человека с целью использовать гипотермическое охлаждение для космонавтов, отправляющихся в межзвёздное пространство.

Терапия холодом сначала использовалась в качестве местной терапии. Самые ранние из документированных применений включают упоминания, найденные в папирусе Эдвина Смита. Это самый древний из известных медицинских текстов, датируемый 3500 годом до н.э., названный именем его владельца, купившего его у продавца в Люксоре в 1862 году. Он описывает, как египтяне использовали холод для лечения абсцессов. Позднее, в IV-V веках до н.э. в греческой медицинской школе Гиппократа предлагали помещать пациентов в снег для остановки кровотечений, судя по всему, через сужение сосудов. Но только в конце XVIII века Джеймс Кюри, врач из Ливерпуля, провёл самые ранние из известных экспериментов, связанных с гипотермией всего тела. Он погружал здоровых добровольцев, судя по всему, безответно преданных делу, в воду температурой в 6.5°C на срок до 45 минут в попытке найти способ помочь морякам, пострадавшим от холодной воды во время кораблекрушений. Его исследованиям сильно помогли улучшения в точности термометров.

После рассвета современной медицины, когда обученные доктора стали ставить диагнозы и лечить болезни на основе научных данных, всё поменялось. Старт исследованиям положили опыты американского нейрохирурга Темпл Фэя. Ещё когда он был студентом медицины в 1920-х, ему задали вопрос, почему рак с метастазами редко появляются в конечностях. Тогда у него не было ответа, но он отметил, что у конечностей человека температура бывает относительно низкой. Он гениально связал этот факт с открытием, сделанным им на своей ферме в Мэриленде - о том, что понижение температуры подавляет рост куриных зародышей. Он выдвинул гипотезу, что холод можно использовать для лечения и предотвращения роста рака. Это был момент озарения. К 1929 году он получил профессорскую степень в нейрохирургии в Университете Темпла в Филадельфии. Вскоре он начал использовать базовые методы охлаждения всего тела, обкладывая, к примеру, пациентов льдом, и разрабатывая различные методы местного охлаждения - включая грубые и большие по сегодняшним стандартам устройства, вставлявшиеся в череп.

Но его грубые методы вызывали критику и анархию в госпитале. Он использовал гигантские ванны льда - до 70 кг в одной - в операционных на периодах до 48 часов. Таяние приводило к постоянным подтоплениям, которые нужно было чем-то впитывать. Комнаты охлаждались через открытие окон, из-за чего не только пациенты, но и сотрудники подвергались воздействию местных ледяных ветров. Кроме того, в то время было довольно трудно точно измерить температуру тела пациента без соответствующих (обычно ректальных) термометров, разработанных специально для этих целей. Тогдашние термометры не были откалиброваны для измерения температур ниже 34°C. Из-за этого Фэй был чрезвычайно непопулярен среди медперсонала, и сотрудники один раз даже взбунтовались против его «сервиса по охлаждению людей».

Однако Фэй был гением. В одном из ранних отчётов он цитирует смертность в 11,2% случаев и успех в 95,7% случаев в области облегчения болей при помощи охлаждающей терапии. Что важно, эти эксперименты показали не только, что люди могут оставаться в гипотермическом состоянии, охлаждёнными до 32°C по нескольку дней, но и что их можно вывести из него с существенным улучшением их состояния.

К несчастью, события повернулись так внезапно и прискорбно, что его ранние отчёты попали в руки нацистов, и знания использовались в сотнях жестоких экспериментов, проводимых во время Второй Мировой войны. Заключённых заставляли погружаться в цистерны с ледяной водой, а в экспериментах использовался подход «подождём и посмотрим, что будет». Эти данные были объявлены ненаучными. Ассоциация с пытками замедлила последующие исследования на десятилетия. В то время существовало такое понятие, как «температурный барьер», согласно которому понижения температуры тела необходимо было избегать всеми средствами.

Только в середине 1980-х пионер анестезиологии Питер Сафар, родившийся в 1924 году в Вене, отважился проводить исследования по терапевтической гипотермии, несмотря на её плохую репутацию. Он работал в Питсбургском университете с собаками, и подтвердил, что после остановки сердца небольшая гипотермия мозга (33-36°C) значительно улучшала нейробиологический исход лечения и предотвращала повреждения мозга. Сафар успешно воскресил исследования гипотермии. Изобретённое им лечение называли «замедлением жизнедеятельности с целью отложенной реанимации».

Науку терапевтической гипотермии мотивировали исключительные истории пациентов, выживших после того, как они утонули в холодной воде. Взять, допустим, медицинскую практикантку Анну Багенхолм, испытавшую остановку сердца после несчастного случая во время катания на лыжах на севере Норвегии в 1999-м. Она выжила, находившись в ледяной воде под коркой льда в течение 80 минут, и несколько часов провела без пульса перед тем, как у неё возобновилось сердцебиение.

После наступления нового тысячелетия Джозеф Варон, сегодня - глава отделения интенсивной терапии в больничной системе центрального университета Хьюстона, отправил терапевтическую гипотермию к новым высотам. В 2005 году человека, отдыхавшего в отпуске, самолётом везли из Мексики в Хьюстон после того, как он утонул. Варон рассказал мне: «Я летел вместе с ним в Хьюстон. Парень был мёртв уже пару часов. Они восстановили работу сердца, и мы в результате смогли охладить его и не просто вернуть к жизни мозг - он ещё и выздоровел». Об этом случае рассказали в журнале Resuscitation. «Когда папа Римский Иоанн Павел II пережил остановку сердца в том же году, меня попросили слетать в Ватикан и охладить его».

Варон, среди своих известный, как «доктор Мороз», как и Фэй, изначально испытывал скептическое отношение со стороны медперсонала. «Когда я начинал заниматься этим в Хьюстоне, я использовал очень много льда. Температура в комнате падала чрезвычайно сильно», - сказал он. Уже скоро он использовал гипотермию для защиты пациентов от повреждения мозга в результате различных травм, включая остановку сердца, инфаркт и отказ печени. Его пациентов регулярно охлаждают до низких температур, вплоть до 32°C - и на срок вплоть до 11 дней. В 2014 году он использовал гипотермию, чтобы спасти себя самого после инфаркта. «Первое, что пришло мне в голову, это: охладите меня!» - сказал мне Варон.

Со временем его техника улучшилась. Сегодня Варон использует множество разнообразных устройств для применения как локальной гипотермии, так и охлаждения всего тела, обычно для понижения температуры пациентов до 32°C во время восстановления от остановки сердца, после того, как их сердце снова запустилось. В этой технологии используются машины с гидрогелевыми подушками, с циркулирующей в них холодной водой для охлаждения пациентов, механизмы биологической обратной связи для контроля температуры, компьютеризированный катетер, вставляемый в ногу и позволяющий пациенту охлаждаться и оставаться в сознании - ключевой момент для точной оценки нейробиологических параметров.

Более того, в некоторых случаях, связанных с тяжёлыми травмами, от, допустим, огнестрельного или холодного оружия, пациентов ждут чрезвычайные клинические испытания. Их охлаждают до 10°C, часто, когда у них уже нет пульса или дыхания. Да, получается, что врачи охлаждают «мёртвых» - с тем, чтобы спасти их жизнь.

Охлаждение может продлить чрезвычайно короткий в иных случаях временной промежуток, во время которого пострадавшим можно оказать необходимую хирургическую помощь, особенно в целях предотвращения потери крови. Примечательные испытания под названием сохранение и реанимация в чрезвычайных ситуациях проходит в Питтсбурге и Балтиморе в тех местах, где наблюдается наибольшее количество травм, полученных от огнестрельного и холодного оружия. EPR используется как последнее средство, когда стандартные методы реанимации не работают, и у жертвы остаётся 5% шанс на выживание. В процедуру входит замена крови пациента на циркулирующий по телу охлаждающий физраствор, предотвращающий кислородное голодание клеток и тканей. При его использовании у пациентов может снова забиться сердце после отсутствия пульса вплоть до одного часа. Цель эксперимента - сравнить 10 пациентов, прошедших EPR, с 10 теми, кто его не прошёл, и увидеть, влияет ли оно на выживаемость. Официальные результаты пока не разглашаются.

Но Сэмуэль Тишерман, руководящий испытаниями, чрезвычайно оптимистичен. Он давно уже пытается выйти за границы возможного, и работал с Сафаром над анабиозом в 1980-х, когда учился в медицинской школе. Теперь его подопытных регулярно охлаждают от нормальной температуры в 37°C до ошеломительных 10°C в течение 20 минут. Тишерман поясняет: «Нам нужно делать это быстро, поскольку у человека уже пропал пульс; сама идея состоит в том, чтобы уменьшить потребность тела в кислороде». В частности, необходимо охладить сердце и мозг, поскольку эти органы более других подвержены кислородному голоданию. Охладившись, пациента без пульса и кровяного давления перемещают в операционную. Наконец, в таких экстремальных условиях хирург пытается устранить источники потери крове и исправить остальные травмы. После этого пациента медленно нагревают. «Мы надеемся, что после нагрева у них начнёт биться сердце», - сказал Тишерман.

На вопрос по поводу текущего прогресса в экспериментах, связанных с такими проблемами, Тишерман задумался, а затем с негромким смешком сказал: «Мы этим занимаемся. Это уже прогресс!» Нужно будет подождать формальных результатов клинических испытаний, но, кажется, критическая веха уже близко.

Гипотермию, кроме медицинской помощи смертельно больным, когда-нибудь смогут использовать для того, с чем большинство из нас познакомилось в научно-фантастической литературе - для анабиоза. Идея получила толчок в 1960-х годах, во время космической гонки между СССР и США, и недавно воскресла в виде, известном сегодня, как торпор [оцепенение, характерное для впадающих в спячку животных / прим. перев.]. Торпор предполагает множество преимуществ для длительных космических путешествий. Он может предотвратить медицинские проблемы, включая атрофию мускулов и потерю костной ткани, которые, как известно, происходят во время длительного пребывания в невесомости. Кроме подобных превентивных мер её можно использовать и в психологических целях. Потеря сознания предотвращает излишний стресс и излишнюю скуку, которая может прийти вместе с месяцами космических путешествий в замкнутом пространстве, не говоря уже о межличностных конфликтах, которые наверняка возникнут в малой команде за такой длительный период.

Такие предприятия, как SpaceWorks из Атланты, получают новое финансирование от агентств вроде НАСА для программ типа «Инновационные передовые концепции», исследующих анабиоз у человека. Инновационный подход SpaceWorks упирает на огромную экономию в еде, переработке мусора, хранении и требованиям к пространству, которые в иных случаях будут оказывать огромное влияние на массу судна и стоимость миссии. «Мы преподнесли им реалистичную идею и показали денежные преимущества и всю математику», - сказал Дуглас Толк, директор департамента хирургических услуг военно-морской базы в Лимуре, шт. Калифорния. Он работает над эти проектом для SpaceWorks с 2013 года. Он сказал мне: «Я врач, и огромный фанат НФ - а это идеальное объединение для этих миров!»

Текущий план SpaceWorks включает в себя краткосрочный период торпора, в который космические путешественники входят с периодом в две недели, с уменьшением метаболизма на 7% на каждый градус цельсия. «Нам известно, что многие млекопитающие способны на спячку, поэтому у нас нет вопроса „могут ли млекопитающие впадать в спячку?“, - сказал Толк. - У нас есть вопрос: Можем ли мы вызвать её у людей, и как? Мы знаем, что способны на это в краткосрочных периодах, и у нас даже есть исследования, показывающие, что мы можем продлить её на две недели». Толк говорит о случае, произошедшем в Китае в 2008-м, когда женщину в коме после аневризмы охлаждали 14 дней подряд, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения мозга и ускорить выздоровление. Удивительно, но она полностью выздоровела.

Существует чёткая концепция пути от наших сегодняшних знаний о гипотермическом стазисе во время путешествия к Марсу. Толк сказал, что это путешествие должно начинаться на лунной станции, куда «космонавты будут отправляться, чтобы поближе познакомиться с торпором и узнать, чего ожидать от впадания в спячку и выхода из неё». SpaceWorks планирует поддерживать жизнь космонавтов при помощи хирургически внедрённого внутривенного устройства, «медипорта», похожего на то, что используется сегодня для химиотерапии у пациентов, больных раком. Также у них будут пищеводные трубки, идущие прямо в желудок, для кормления. «У этих приспособлений крайне малая степень побочных эффектов. Когда команда пройдёт все проверки, она отправится в модуль для стазиса, ляжет в кроватки и подключит свои системы мониторинга и кормления. А затем мы уменьшим температуру в помещении. Инициировать торпор мы будем не так, как это делают в больницах, при помощи седативных препаратов. Мы будем использовать фармацевтические средства, понижающие температуру тела до 32°C и замедляющие метаболизм».

Создание таких средств - основная цель Толка и его коллег. Они уже достигли успеха со свиньями, который, по его словам, был ключевым, поскольку «впервые что-то похожее на спячку было получено при помощи фармакологии у млекопитающих, ей не подверженных». После тренировки на Луне члены команды будут по очереди входить и выходить из стазиса, так, чтобы кто-то всегда бодрствовал и мог наблюдать за безопасностью остальных.

Изменение природы сна в пространстве и времени может изменить и человеческую природу. Появление возможности включения «спячки по требованию» может означать, что мы переросли наши внутренние циркадные ритмы, привязанные к таким элементам космоса, как день и ночь. Наши генетические основы диктуют биологию, привязанную к ритмам вращения Земли. Такая настройка необходима для регулирования расписания сна, принятия пищи, выделения гормонов, кровяного давления и температуры тела. Эти ритмы - одна из основных частей нашей человечности. Если гипотермическая спячка замедляет метаболические процессы и подавляет наши ритмичные биологические потребности, может ли она, к примеру, отсрочить эффекты старения? Смогут ли путешественники на Марс восполнить время, потраченное на гибернацию в долгих вояжах туда и обратно? Или, если представить себе отдалённое будущее, могут ли исследователи звёзд вернуться на Землю через сотни и тысячи лет после того, как убыли с неё?

Толк не был уверен, перевернёт ли человеческая спячка циркадные потребности с ног на голову, но сказал, что возможно найти фундаментальный, генетический переключатель спячки у людей. «Передовые исследования говорят о наличии такого переключателя, как HIT (hibernation-inducing trigger), - сказал он. - Это некий химикат, подготавливающий тело и включающий спячку вместе с возможностью переносить это состояние. Я думаю, что где-то в нашем ДНК есть способность включать спячку, и что эта возможность была утеряна в процессе эволюции».

Ещё один вызов нашей идентичности может поступить от расширения границ жизни. Когда-то смерть определялась остановкой сердца. Когда сердце останавливалось, человека больше не было. Затем мы расширили понятие до «смерти мозга» - отсутствие мозговых волн означает точку невозврата. Теперь гипотермические пациенты демонстрируют одновременно смерть сердца и мозга, однако их реанимируют, что снова расширяет границы жизни.

Возьмём норвежскую больницу, где лечили Багенхолм после её несчастного случая на лыжах в 1999-м. До её поступления все пациенты с гипотермией и отсутствием пульса умирали - процент выживания был нулевым. Однако когда в больнице поняли, что у пациентов мозговая активность может сохраняться часы, и, возможно, даже дни после остановки сердца, они начали применять более агрессивные попытки реанимации, и увеличили выживаемость до 38%.

Чрезвычайные случаи пациентов, поступавших в замёрзшем состоянии, изменили наш подход к смерти. В 2011-м году 55-летний человека с остановкой сердца привезли в госпиталь Эмори в Атланте, и привели в гипотермическое состояние для защиты мозга. После неврологического обследования доктора объявили о смерти его мозга, и через 24 часа его привезли в операционную для извлечения органов. Однако согласно отчёту в журнале Critical Care Medicine затем доктора зафиксировали у него роговичные и кашлевые рефлексы и спонтанное дыхание. Хотя надежды на его реанимацию не было, и оживить его не удалось, такие случаи бросают тень сомнения на давно устоявшиеся неврологические тесты, до сих пор использующиеся для определения времени смерти.

Ещё более необычные перспективы рисуют пациенты, которых вернули к жизни при помощи новых техник. Один из самых удивительных случаев описал Сэм Парния, директор реаниматологических исследований в медицинской школе Лэнгона в Нью-Йорке. Парния исследовал реанимацию через гипотермию не только для спасения пациентов, но и для поиска ответы на глубокие вопросы: когда смерть бывает окончательной и бесповоротной? Что мы чувствуем на той стороне смерти? Когда останавливается работа сознания? Его последние работы говорит о том, что сознание живёт многие минуты после остановки сердца - и его можно задержать, охлаждая мозг, замедляя смерть клеток и давая шанс докторам обратить процесс вспять и вытащить пациента обратно. Исследования Парнии, многие из которых были улучшены благодаря гипотермии, показывают, что умирающий мозг находится в «спокойном, умиротворённом состоянии»; согласно собранных с годами отчётам, многие пациенты описывают ощущение доброжелательного яркого света.

Прорывы в области гипотермии тревожат общественность, и из-за этого служат камнем преткновения. Часть сопротивляющихся им людей прагматична: терапевтическая гипотермия увеличивает риск понижения свёртываемости крови и повреждения тканей от недостатка кислорода, что приводило к смерти многих жертв ненамеренной гипотермии. Эти симптомы известны, как «смертельная триада». Поэтому согласия в том, как именно работать с этой техникой, пока нет, говорит Варон. «Споры о температуре и продолжительности будут идти и далее. Каждый человек особенный, поэтому нельзя найти какой-то рецепт, подходящий для всех», - сказал он.

С самого начала своих экспериментов по EPR Тишерман борется со стойкой критикой со стороны медиков. Особенно его коллег волнует невозможность крови свёртываться в таких экстремально холодных условиях, и эту проблему для пациентов, рискующих умереть от травм и потери крови, сложно переоценить. И всё же Тишерман возражает, что его пациенты и так уже подвержены высокому риску умереть. «Их шанс выжить составляет 5%, - говорит он, - так что отчего бы не попробовать что-то новое?»

Другая критика связана с неврологическими последствиями. Что, если пациент переживёт огнестрельную или колотую рану благодаря EPR, но получит необратимое повреждение мозга из-за длительного отсутствия кислорода? «Такая проблема присутствует при любой остановке сердца, есть там травма, или нет, - говорит Тишерман. - Если у вас остановилось сердце, то неважно, участвуете вы в испытаниях EPR, или нет - есть шанс, что вы выживете, но получите значительные повреждения мозга, и это риск есть вне зависимости от охлаждения. Мы пока не знаем, увеличивает или уменьшает этот риск то, чем мы занимаемся». Он описывает эту проблему как вопрос выживания. «Часто пациенты реанимации просыпаются и живут, и с ними всё в порядке, или они просто не живут. Нам это неизвестно. Да, риск есть. Они умирают, и нам нужно работать над тем, чтобы они выжили и очнулись».

Работа идёт быстро. Продвижения в области гипотермии ставят вопрос об определении природы человека, раздвигая границы сознания и смерти, и могут приблизить наше посещение иных миров. На извилистой дороге, то заходящей в труднопроходимые места, то возвращающейся на равнину, у гипотермии постоянно открываются и разрабатываются новые терапевтические преимущества. Моришо-Бюпре был бы восхищён. опубликовано

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Другие нарушения терморегуляции у новорожденного (P81)

Неонатология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Умеренная терапевтическая гипотермия - контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 32 —34°С, с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения

Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции. Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения: Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR), Американской Ассоциации Кардиологов (AHA), а также клинические рекомендательные протоколы: Ассоциации Нейрохирургов России.

Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:

Энцефалопатии новорожденных

Остановка сердца

Инсульты

Травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки

Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гипотермия (лечебная) новорожденного

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

P81.0 Гипотермия новорожденного, вызванная факторами внешней среды

P81.8 Другие уточненные нарушения терморегуляции у новорожденного

P81.9 Нарушение терморегуляции у новорожденного неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

КП - клинический протокол

CFM - мониторинг церебральных функций путем αЭЭГ

ЭЭГ - электроэнцефалография

αЭЭГ - амплитудно-интегрированная ЭЭГ

ЯМР - ядерно-магнитный резонанас

Дата разработки протокола: 2014 год

Пользователи протокола: неонатологи, анестезиологи-реаниматологи (детский) педиатры, врачи общей практики

Классификация

Клиническая классификация:

Терапевтическая гипотермия новорожденных - метод контролируемого охлаждения тела ребенка. Различают:

Системная гипотермия;

Краниоцеребральная гипотермия;

Терапевтическая гипотермия проводится детям с гестационным возрастом более 35 недель и массой тела более 1800 г.

Терапевтическая гипотермия снижает смертность и частоту неврологических нарушений у детей с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Методология терапевтической гипотермии

Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи.

Температура тела больного снижается до 32-34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32°C.

Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения/согревания. Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.

Методы осуществления терапевтической гипотермии:

Инвазивный метод

Охлаждение осуществляют через катетер, введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливать температуру тела в пределах 1°C от целевого значения.

Проводить процедуру должен только хорошо подготовленный и владеющий методикой врач.

Основным недостатком методики являются серьезные осложнения - кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатия.

Неинвазивный метод

Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированные аппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло или облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 % площади поверхности тела пациента. Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.

Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают создание управляемой терапевтической гипо/ гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.

Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов, связанных с гипотермией.

Нельзя проводить терапевтическую гипотермию новорожденных без инструмента для продолжительного динамического анализа мозговой активности, эффективно дополняющий систему мониторинга жизненных показателей.

Динамика изменения мозговой активности новорожденного, которую невозможно отследить при кратковременном ЭЭГ-исследовании, наглядно представляется при длительном мониторировании ЭЭГ с представлением на экране трендов амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ), сжатого спектра и других количественных показателей ЦНС, а также исходного сигнала ЭЭГ по малому количеству отведений ЭЭГ (от 3 до 5).

Паттерны аЭЭГ имеют характерный вид, соответствующий различным нормальным и патологическим состояниям головного мозга.

Тренды аЭЭГ отображают динамику изменения амплитуды ЭЭГ при многочасовых исследованиях в сжатом виде (1 - 100 см/час) и позволяют оценить выраженность гипоксически-ишемических нарушений, характер сна, выявить судорожную активность и дать прогноз неврологического исхода, а также отслеживать изменения аЭЭГ при состояниях, приводящих к гипоксии мозга у новорожденных и наблюдать динамику состояния пациента при лечебных воздействиях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

АЭЭГ проводят через 3 часа и 12 часов при проведении процедуры терапевтической гипотермии.

Таблица 1. Типовые варианты схем отведений ЭЭГ при мониторинге церебральных функций

Таблица 2 . Примеры паттернов аЭЭГ

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Физикальное обследование: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Лабораторные исследования: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Инструментальные исследования: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация детского невропатолога с целью оценки динамики состояния новорожденного до и после терапевтической гипотермии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: нет.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Снижение частоты тяжелых осложнений у новорожденного со стороны центральной нервной системы, после перенесенной асфиксии и гипоксии в родах.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Уровень охлаждения при проведении краниоцеребральной гипотермии 34,5°С±0,5°С.

Уровень охлаждения при проведении системной гипотермии 33,5°С (рис. 3).

Поддержание ректальной температуры 34,5±0,5°С в течение 72 часов.

Длительность процедуры 72 часа.

Скорость согревания не должна превышать 0,5°С/часов

Медикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Мониторинг состояния ребенка находящегося в ПИТ/ОРИТ.

Диспансерное наблюдение у невропатолога в течение 1 года.

Иммунизация профилактическими прививками по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Проведение гипотермии при лечении ГИЭ сочетается с меньшим поражением серого и белого вещества головного мозга.

У большего числа детей, которым проводится гипотермия, отсутствуют изменения при ЯМР;

Общая гипотермия в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьезных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией вследствие острой перинатальной асфиксии. Это подтверждено на целом ряде мультицентровых исследований в США и Европе;

Селективное охлаждение головы вскоре после рождения может применяться для лечения детей с перинатальной энцефалопатией средней и легкой степеней тяжести для предотвращения развития тяжелой неврологической патологии. Селективное охлаждение головы малоэффективно при тяжелой энцефалопатии.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации *** (плановая, экстренная):

Критерии группы «А»:

Оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10 минуте или

Сохраняющаяся потребность в ИВЛ на 10 минуте жизни или

В первом анализе крови, взятом в течение первых 60 минут жизни, (пуповинной, капиллярной или венозной) рН <7.0 или

В первом анализе крови, взятом в течение 60 минут жизни (пуповинной, капиллярной или венозной), дефицит оснований (ВЕ) ≥16 моль/л.

Критерии группы «В»:

Клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или

Мышечная гипотония и гипорефлексии или

Выраженный гипертонус и гипорефлексии или

Нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).

Критерии группы «С» основываются на результатах CFM

Верхний край зубцов кривой более 10мкВ, нижний край зубцов кривой менее 5 мкВ. Кривая может прерываться пиками или сериями пиков более 25мкВ или

Верхний край зубцов менее 10мкВ, кривая прерывается и периодически выглядит изолинией и/или прерывается сериями пиков менее 10 мкВ или

Сплошные серии пиков с вольтажом более 25 мкВ или

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014

1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Cooling for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311. 2) Hypothermia for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy A Peliowski-Davidovich; Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3). 3) Rutherford M., et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic–ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009. 4) Horn A, Thompson C, Woods D, et al. Induced hypothermia for infants with hypoxic ischaemic encephalopathy using a servo controlled fan: an exploratory pilot study. Pediatrics 2009;123: e1090- e1098. 5) Sarkar S, Barks JD, Donn SM. Should amplitude integrated electroencephalography be used to identify infants suitable for hypothermic neuroprotection? Journal of Perinatology 2008; 28: 117-122. 6) Kendall G. S. et al. Passive cooling for initiation of therapeutic hypothermia in neonatal encephalopathy Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs S. E. et al. Cochrane Review: Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy The Cochrane Library. 2008, Issue 4. 8) Edwards А. et al. Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ 2010; 340:c363

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Использование умеренной гипотермии после СЛР на протяжении 12-24 часов, достоверно улучшает прогноз для жизни у больных с остановкой сердца .
Внимание. На сегодняшний день применение терапевтической гипотермии рассматривается как стандарт лечения коматозных пациентов после остановки сердца.

И чем раньше будет достигнут оптимальный температурный уровень (центральная температура 32-34°C), тем лучше исходы. По оценке специалистов, каждый час задержки с выполнением гипотермии приводит приблизительно к 20% увеличению смертности . Противопоказанием служат: наличие
глубокой гипотонии, необходимость использовать высокие дозы вазопрессоров для поддержания гемодинамики, бесперспективность реанимационных мероприятий, коагулопатии.
Блокирование центра теплорегуляции
Дрожь - естественная реакция организма на охлаждение, увеличивает скорость обмена веществ и предотвращает или замедляет достижение заданной температуры. Обычно наблюдается при изменении температуры от 37°С к 35°C. При более низкой температуре дрожь обычно прекращается. Седация должна предотвратить возникновение дрожи и блокировать центр терморегуляции, но для этого она должна быть достаточно глубокой. Следует также обратить внимание, что гипотермия снижает клиренс седативных средств, анальгетиков, мышечных релаксантов.
Внимание. Фактически должна проводиться самая обычная общая внутривенная анестезия с использованием наркотических анальгетиков (фентанил), мышечных релаксантов, гипнотиков (пропофол). При этом
(1
для заметокпациент, пусть медленно, будет пассивно охлаждаться, даже если не принимать специальных мер.
Магния сульфат эффективно устраняет дрожь. Вызывая периферическую вазодилатацию, увеличивает скорость теплоотдачи. Вводят в/в 4-5 г магния сульфата за 10-20 минут. Затем в/в инфузия со скоростью 1 -2 г/ч, пока температура пациента не снизится до 33°C;
Методика проведения гипотермии
Внимание. Всем пациентам, которым планируется использовать гипотермию, требуется проведение искусственной вентиляции легких.
Определенная проблема заключается в том, как при отсутствии специальной аппаратуры для гипотермии быстро снизить температуру тела до оптимального уровня.
Рекомендуется такой порядок действий:
1. Внутривенно вводится приблизительно 20-35 мл/кг охлажденного до 2-5°C 0,9% раствора натрия хлорида за максимально короткий срок. Что позволит снизить температуру тела больного приблизительно на 1°C. Как правило, больные после СЛР имеют определенную степень гиповолемии. И большинство пациентов, даже с кардиальной патологией, хорошо переносят этот объем инфузии. Но у больных с выраженной сердечной недостаточностью, при наличии почечного повреждения, введение столь больших объемов жидкости может быть противопоказано.
Внимание. В отделении надо иметь постоянный запас охлажденных до 2- 5°C солевых растворов.

Используют другие доступные способы охлаждения:
Ч
Обкладывают пациента, используя всю поверхность тела, пластиковыми мешками со снегом или льдом;
Стараясь покрыть всю поверхность тела, используют пропитанные водой, а потом замороженные, полотенца, простыни; Проводят обдувание возможно большей поверхности тела охлажденным воздухом (бытовой кондиционер); Понятно, что если имеются штатные устройства поверхностного или внутрисосудистого охлаждения, используют их. Измеряется центральная температура. Датчик для измерения температуры, в зависимости от его назначения, устанавливается в пищеводе, носоглотке или в наружном слуховом проходе или в мочевом пузыре. При снижении температуры тела до 33°C охлаждение прекращают. В дальнейшем колебания температуры стараются свести к минимуму - Внимание. Измерение температуры тела в подмышечной впадине не должно использоваться для контроля при проведении гипотермии. Спустя 12-24 часов охлаждение, седа- цию и введение релаксантов прекращают. Больной пассивно согревается. В редких случаях приходится использовать активное согревание - см. стр. 289. Оптимальным вариантом считается, когда скорость подъема температуры не превышает 0,25-0,5°С/час. После достижения нормальной температуры тела оценивают неврологический статус больного. При необходимости се- дацию и ИВЛ продолжают.
Гипертермия
Гипертермия увеличивает метаболизм мозга и негативно влияет на исходы реанимации. Особенно важно не допускать развития гипертермии в ближайшие 72 часа после СЛР. Назначают: метамизол (Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд. Используют физические методы охлаждения.
Судороги
Эпилептические приступы и/или миоклония развивается в постреанимационном периоде у 5%-15% пациентов. Эпилептические приступы значительно увеличивают мозговой метаболизм. Миоклония может плохо поддаваться лечению - фенитоин часто неэффективен. Клоназепам, натрия валпроат и леветирацетам - приблизительно одинаково успешно применяют при этих состояниях. Препараты вводят энтерально. При резистентных к лечению судорогах используют тиопентал натрия, диазепам в/в.
Введение вазопрессоров
Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кровяное давление и перфузию внутренних органов. При назначении вазопрессоров ориентируются на значения АД, упомянутые в начале этой главы.
Норэпинефрин (Норадреналин) является препаратом выбора. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в наименьшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию.
Хотя в последние годы появилось довольно много публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с поражением мозга, его продолжают достаточно широко использовать.
Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию с введения эпинефрина (Адреналина). После стабилизации гемодинамики, и улучшения общего состояния больного, скорость введения вазопрессоров снижать постепенно (за 10-24 часов).
Проведение антибактериальной терапии
Гипотермия значительно увеличивает частоту инфекционных осложнений. Особенно - пневмоний. Хотя эффектив-

ность профилактического назначения антибиотиков неизвестна, обычно назначается бета-лактамный антибиотик широкого спектра. Чаще используются це- фалоспорины третьего поколения (например - цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в сутки).
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА
Во время проведения гипотермии не проводится. Назначается со вторых суток при отсутствии противопоказаний. Использование низкомолекулярных ге- паринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений.
Профилактика стрессовых язв ЖКТ
Показана больным при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявление, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д.). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепра- зол и др.) или блокаторы H2- гистаминовых рецепторов;
Контроль уровня глюкозы в крови
Снижение температуры уменьшает секрецию и увеличивает резистентность тканей к инсулину. У пациентов, получавших инсулин, во время согревания возможно развитие гипогликемии. Поэтому уровень глюкозы в крови должен контролироваться через 1-4 часа. В настоящее время считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л.