Проекции органов на переднюю брюшную стенку. В собственно надчревной области проецируются желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. В правом подреберье проецируются правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, в левом подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

В пупочной области проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники, в правой боковой области - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В лобковой области проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки, в правой паховой области - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; в левой паховой области - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

Кожа на животе тонкая, подвижная, легко берется в складку, отличается растяжимостью.

Волосяной покров у женщин выражен только на участке лобкового симфиза, причем верхняя линия волос идет горизонтально; у мужчин она проходит под углом к средней линии и идет узкой полосой до пупка, а иногда до середины грудины.

Для поверхностного слоя подкожной клетчатки характерна ячеистая структура, для глубокого - слоистая. Подкожный жировой слой сильнее развит в нижней половине живота.

Фасции живота

Поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции груди и состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок тонкий и рыхлый, расположен под поверхностным слоем клетчатки и переходит на соседние области. Глубокий листок хорошо выражен в нижней половине живота и известен под названием фасции Томсона.

Глубокий листок фасции прикрепляется к паховым связкам, а над лобковым симфизом переходит в поверхностную фасцию мошонки, полового члена и промежности. Поэтому распространение гематом, гнойников, развивающихся под глубоким листком фасции передней брюшной стенки, ограничивается паховыми связками, а мочевая инфильтрация при ранении мочевого пузыря распространяется по рыхлой клетчатке на половой член, мошонку, промежность.

Фасции мышц, покрывающие наружную и внутреннюю поверхности косых мышц живота, отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, но кзади от средней подмышечной линии они срастаются в один фасциальный листок. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота имеется только одна фасция, в которой проходят межреберные нервы и сосуды. При переходе мышц в сухожилия фасция с ними срастается.

Мышцы живота

Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них, образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота (рис. 1).

Рис.1

Передняя брюшная стенка. Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция удалены. Слева удалена передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и показана пирамидальная мышца.

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - intersectiones tendineae; 4 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - fu- niculus spermaticus; 7 - n. ilio-inguinalis; 8 - annulus inguinalis superficialis; 9 - lig.inguinale; 10 - rr. cutanei anteriores и laterales n. iliohypogastrici; 11 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 12 - rr. cutanei anteriores и laterales nn. intercostalium.

Наружная косая мышца живота, m.obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками, m. serratus anterior. Мышечные волокна ее направляются сверху вниз и снаружи внутрь, прикрепляясь внизу к переднему отделу гребня подвздошной кости; спереди, у наружного края прямой мышцы живота, m.obliquus abdominis externus переходит в широкое плоское сухожилие (апоневроз). Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневро-

за, подворачиваясь, утолщается и образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной сетью и лобковым бугорком. Длина связки колеблется от 12 до 16 см.

Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и медиальную - к симфизу. Между ножками образуется щель - поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis.

Внутренняя косая мышца живота, m.obliquus internus abdominis (второй слой), берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Направление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление, средние - горизонтальное, нижние - нисходящее. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не доходя 1-3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который выше пуша делится на два листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2-5 см ниже пупка оба листка апоневроза проходят впереди прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет третий слой переднебоковой его стенки. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя - от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя - от гребня подвздошной кости. Кпереди поперечно направленные мышечные пучки переходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую имеет С-образную форму и носит название полулунной линии. Грыжи, возникающие вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы, носят название грыж полулунной (спи- гелевой) линии. Апоневроз мышцы выше пупка идет позади прямой мышцы, ниже - спереди.

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности V-VII реберных хрящей и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости, между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей ш. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Пирамидальные мышцы в 16-17% случаев отсутствуют. Волокна прямой мышцы выше пупка прерываются 3-6 сухожильными перемычками - intersectiones tendineae. Они плотно сращены с передней пластинкой влагалища прямой мышцы и рыхло соединены с задней.

надчревная область – желудок, левая доля печени, поджелу-дочная железа, двенадцатиперстная кишка; правое подреберье – правая доля печени, желчный пузырь,

правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой поч-ки; левое подреберье – дно желудка, селезенка, хвост поджелу-

дочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний по-люс левой почки; пупочная область – петли тонкой кишки, поперечная ободоч-

ная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части две-надцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники; правая боковая область – восходящая ободочная кишка, часть

петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки; лобковая область – мочевой пузырь, нижние отделы мочеточ-ников, матка, петли тонкой кишки;

правая паховая область – слепая кишка, конечный отдел под-вздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточ-ник; левая паховая область – сигмовидная кишка, петли тонкой

кишки, левый мочеточник.

Послойная топография

Кожа –тонкая,подвижная,легко растягивается,покрытаволосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).

Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному,

иногда достигает в толщину 10-15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:

поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп-

поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость –

идет к подвздошному гребню;

наружная половая артерия – направляется к наружнымполовым органам.

Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.

В верхних отделах живота к поверхностным сосудам отно-сятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, пе-редние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо-надчревные вены.

Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышеч-ную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы.

Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко-вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового

нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер-вируют кожу непарных областей.

Поверхностная фасция тонкая,на уровне пупка разделя-ется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глу-бокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.

Собственная фасция –покрывает наружную косую мыш-цу живота.

Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются втри слоя.

Наружная косая мышца живота начинается от восьминижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем на-правлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подво-рачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.

Внутренняя косая мышца живота начинается от поверх-

ностного листка пояснично -спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет вееро-образно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагали-ща прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

Поперечная мышца живота начинается от внутренней по-верхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и пере-ходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апонев-роз, который выше пупка принимает участие в образовании зад-ней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – пе-редней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

Прямая мышца живота начинается от передней поверхно-сти хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикреп-ляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На про-тяжении мышцы имеются 3- 4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В

собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхност-ный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глу-бокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз попе-речной мышц живота. На границе пупочной и лобковой облас-тей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пла-стинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только попереч-ная фасция.

Белая линия живота представляет собой соединительно-тканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2-2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3-4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.

Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза-ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – ко-жей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и парие-тальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединитель-нотканных тяжа:

верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направ-ляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);

три нижних тяжа представляют собой запустевший моче-

вой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных

Поперечная фасция является условно выделяемой частьювнутрибрюшной фасции.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фас-

цию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко от-слаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии

верхняя начревная артерия является продолжением внут-ренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-

цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;

нижняя надчревная артерия является ветвью наружнойподвздошной артерии, направляясь вверх между попереч-ной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влага-лище прямой мышцы живота;

глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, являет-

ся ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;

пять нижних межреберных артерий ,возникая из груднойчасти аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;

четыре поясничные артерии расположены между указан-

ными мышцами.

Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epiga-

stricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) со-

провождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.

Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоко-вой стенки живота покрывает анатомические образования, фор-мируя при этом складки и ямки.

Складки брюшины :

срединная пупочная складка – идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;

латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижни-ми надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки :

надпузырные ямки – между срединной и медиальными пу-почными складками;

медиальные паховые ямки – между медиальными и лате-ральными складками;

латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пу-почных складок.

Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, кото-рая проецируется на бедренное кольцо.

Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.

Паховый канал

Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой об - ласти – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:

1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;

2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;

3) внизу – паховая связка.

В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.

Отверстия пахового канала:

1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящи-

мися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными меж-ножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;

2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасци-ей и представляет воронкообразное ее втяжение при пе-реходе с передней брюшной стенки на элементы семен-ного канатика (круглой связки матки); ему соответству-ет со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.

Стенки пахового канала:

1) передняя –апоневроз наружной косой мышцы живота;

2) задняя –поперечная фасция;

3) верхняя –нависающие края внутренней косой и попе-речной мышц;

4) нижняя –паховая связка.

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);

подвздошно-паховый нерв; половая ветвь бедренно-полового нерва.

Бедренный канал

Бедренный канал формируется при образовании бедренной грыжи (при выхождении грыжевого мешка из брюшной полости в области бедренной ямки, между поверхностным и глубоким листками собственной фасции и выхождении под кожу бедра через овальную ямку).

Отверстия бедренного канала:

1) внутреннее отверстие соответствует бедренному коль-цу, которое ограничено:

спереди – паховой связкой; сзади – гребенчатой связкой;

медиально – лакунарной связкой; латерально – бедренной веной;

2) наружное отверстие –подкожная щель(такое названиеполучает овальная ямка после разрыва решетчатой фас-ции).

Стенки бедренного канала:

1) передняя –поверхностный листок собственной фасциибедра (в этом месте он носит название верхнего рога серповидного края);

2) задняя –глубокий листок собственной фасции бедра(вэтом месте он носит название гребенчатой фасции);

3) латеральная –влагалище бедренной вены.

Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кащицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, - большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisure angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.

В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia - сердце; входное отверстие желудка расположено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, его отверстие- ostium pyloricum, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus.

Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. (ПУПОЧНАЯ ОБЛАСТЬ)

Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum (НИЖНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР) располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5 - 3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка.

Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек:

1) tunica mucosa - слизистая оболочка с сильно развитой подcлизистой основой, tela submucosa;

2) tunica muscular is - мышечная оболочка;

3) tunica serosa - серозная оболочка.

Tunica mucosa построена соответственно основной функции желудка - химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту.

Различают три вида желез:

1) кардиальные железы, glandulae cardiacae;

2) желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 кв.мм поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту);

3) пилорические железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток.

Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические фолликулы, folliculi lymphatici gastrici. Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание ее желудочным соком достигается благодаря способности слизистой собираться в складки, plicae gastricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (lamina muscular is mucosae) и наличием рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют "желудочную дорожку", которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка. Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1 - 6 мм), называемые желудочными полями, areae gastricae, на поверхности которых видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок, foveolae gastricae. В эти ямки и открываются железы желудка. В свежем состоянии tunica mucosa красновато-серого цвета, причем на месте входа пищевода макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпителием кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителием кишечного типа). В области отверстия привратника, ostium pyloricum, располагается циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она называется valvule pylorica.

Tunica muscularis представлена миоцитами, неисчерченной мышечной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищеводной трубке, а в три: наружный - продольный, stratum longitudinale; средний - циркулярный, stratum circulare, и внутренний - косой, florae obliquae. Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Stratum circulare выражен сильнее продольного; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pylorus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани, m. sphincter pylori - сжиматель привратника. Соответствующая сфинктеру привратниковая заслонка, valvula pylorica, при сокращении сжимателя привратника совершенно отделяет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки. Sphincter pylori и valvula pylorica составляют специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка.

Fibrae obliquae, косые мышечные волокна, складываются в пучки, которые, охватывая петлеобразно слева ostium cardiacum, образуют "опорную петлю", служащую punctum fixum для косых мышц. Последние спускаются косо по передней и задней поверхностям желудка и при своем сокращении подтягивают большую кривизну по направлению к ostium cardiacum. Самый наружный слой стенки желудка образуется серозной оболочкой, tunica serosa, которая представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком на всем его протяжении, за исключением обеих кривизн, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. На задней поверхности желудка влево от ostium cardiacum имеется небольшой участок, не прикрытый брюшиной (около 5 см ширины), где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником. Несмотря на свою сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим человеку довольно легко приспособляться к различным пищевым режимам. Ввиду легкого наступления посмертных изменений формы желудка и невозможности поэтому результаты наблюдений на трупе целиком переносить на живого, большое значение получает исследование с помощью гастроскопии и особенно рентгеновских лучей.

Соотношения нисходящей и восходящей частей тени желудка у разных людей неодинаковы; можно наблюдать три основных формы и положения желудка.

1. Желудок в форме рога. Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно.

2. Желудок в форме крючка. Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Восходящая часть расположена косо - снизу вверх и направо. Привратник лежит у правого края позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incisure angularis), несколько меньший прямого. Общее положение желудка косое.

3. Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок. Он похож на предыдущий ("крючок"), но имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлинена и спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка. Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30 - 40 градусов). Весь желудок расположен влево от срединной линии и лишь незначительно переходит за нее. Общее положение желудка вертикальное.

Таким образом, между формой и положением желудка отмечается корреляция: желудок в форме рога имеет чаще поперечное положение, желудок в форме крючка - косое, удлиненный желудок - вертикальное положение.

Форма желудка в значительной мере связана с типом телосложения. У людей брахиморфного типа с коротким и широким туловищем часто встречается желудок в форме рога. Желудок расположен поперечно, высоко, так что самая низкая часть его находится на 4 - 5 см выше линии, соединяющей подвздошные гребни, -linea biiliaca.

У людей долихоморфного типа телосложения с туловищем длинным и узким чаще встречается удлиненный желудок с вертикальным положением. При этом почти весь желудок лежит слева от позвоночного столба и располагается низко, так что привратник проецируется на позвоночнике, а нижняя граница желудка опускается несколько ниже linea biiliaca.

У людей переходного (между двумя крайними) типа телосложения наблюдается форма желудка в виде крючка. Положение желудка косое и среднее по высоте; нижняя граница желудка - на уровне linea biiliaca. Эти форма и положение наиболее распространены.

Большое влияние на форму и положение желудка оказывает тонус его мускулатуры.

Представление о тонусе желудка в рентгеновском изображении дает характер "развертывания" стенок желудка при заполнении его пищей. Натощак желудок находится в спавшемся состоянии, а при попадании в него пищи начинает растягиваться, плотно охватывая свое содержимое. В желудке с нормальным тонусом первые порции пищи располагаются в виде треугольника, обращенного основанием кверху, к газовому пузырю. Воздушный пузырь, ограниченный сводом желудка, имеет форму полушария.

При пониженном (в пределах нормы) тонусе желудка треугольник, образуемый пищей, имеет удлиненную форму с острой вершиной, а воздушный пузырь напоминает вертикальный овоид, суживающийся книзу. Пища, не задерживаясь, падает на большую кривизну, как в вялый мешок, оттягивает ее книзу, вследствие чего желудок удлиняется и приобретает форму чулка и вертикальное положение.

Форма желудка изучается при полном контрастном его наполнении. При частичном наполнении можно видеть рельеф слизистой оболочки. Складки слизистой желудка образуются при сокращении lamina muscularis mucosae, изменении тургора и набухании тканей, при весьма рыхлой структуре поде лизис той основы, допускающей подвижность слизистой оболочки относительно других слоев.

Преобладающая картина рельефа слизистой в различных отделах желудка такова: в pars cardiaca - сетчатый рисунок; вдоль curvatura minor - продольные складки; вдоль curvatura major - зубчатый контур, так как складки в corpus ventriculi - продольные и косые; в antrum pyloricum - преимущественно продольные, а также радиальные и поперечные.

Вся эта картина рельефа слизистой обусловлена складками задней стенки, так как на передней стенке их мало. Направление складок соответствует продвижению пищи, поэтому рельеф слизистой оболочки крайне изменчив.

Эндоскопия желудка. Непосредственное наблюдение за полостью желудка больного возможно также с помощью особого оптического прибора гастроскопа, вводимого через пищевод в желудок и позволяющего производить осмотр желудка изнутри (гастроскопия).

Гастроскопически определяются складки слизистой оболочки, которые извиваются в различных направлениях, напоминая рельеф мозговых извилин. В норме кровеносные сосуды не видны. Можно наблюдать движения желудка. Данные гастроскопии дополняют рентгеновское исследование и позволяют изучить более тонкие детали строения слизистой оболочки желудка.

Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой - аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят aa. gastricae breves из a. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются.

Вены, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae. Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.

1. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, - к цепочке nodi lymphatici gastrici sinistri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gastrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.

2. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiploica sinistra и аа. gastricae breves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.

3. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiploica dextra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenalis, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов зтой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.

4. От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gastrica dextra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.

Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylori. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

, ИБС.Современные аспекты клиники, диагностики, лечения,профилакти , учебное пособие каменная кладка.docx , ! Учебное пособие по охране труда (1).doc , Методическое пособие.Тесты по патанатомии для лечебного и педиат , 2016_ВСМК_учебное пособие.pdf .

Глава 3. Проекция органов брюшной полости на поверхность брюшной стенки.

Переднюю брюшную стенку можно условно разделить на девять областей.

Рисунок 6. Области живота.

Таблица 3. Топография органов ЖКТ.

Желудок	Поджелудочная железа
Двенадцатиперстная кишка.	Тонкая и толстая кишка.
Печень	Желчный пузырь.

Рисунок 7. Точки проекции сфинктеров органов ЖКТ на переднюю брюшную стенку.

Глава 4. Общие принципы висцеральной остеопатии.

Нормальная биомеханика внутреннего органа характеризуется :

1. 
   Расположением органа в анатомических границах.

2. Мобильностью.

Мобильность зависит от подвижности ближайшей диафрагмы, брюшины, окружающих структур и органов.

3. Мотильностью.

Мотильность - это «эмбриональная подвижность органа». Она не зависит от диафрагмального дыхания и подвижности близлежащих органов и структур. Движение органа к центральной линии тела- экспир, и от центральной линии тела- инспир. В норме инспир равны экспир по амплитуде, продолжительности, качеству движения.

Наличием нормального ритма органов (семь-восемь движений в минуту)

Поскольку внутренние органы движутся и изменяют взаимоотношения между собой , следует ввести термин висцеральное сочленение. Это структура, аналогичная суставу, как и сустав обладающая поверхностями скольжения и системой прикреплений , но отличающаяся отсутствием моторной мышцы, крепящейся к кости и приводящей в движение костные структуры.

Поверхности скольжения висцеральных сочленений брюшной полости представлены серозной оболочкой брюшины. Серозная жидкость в данном случае аналогична внутрисуставной.

Внутренний орган может быть связан:

• 
  со скелетом (легкие - грудная клетка)
• 
  с мышечной стенкой (диафрагма- печень)
• 
  с другим внутренним органом (печень-почка)

Потеря органом частично или полностью своей способности к подвижности называется висцеральным ограничением . Выделяют следующие виды висцеральных ограничений:

1. 
   Артикулярные ограничения:

• 
  спайки - если происходит снижение мотильности при сохранении нормальной мобильности
• 
  фиксации - нарушение и мобильности и мотильности

Артикулярные ограничения в основном изменяют ось или оси подвижности.

1. 
   Слабость связок (птозы)- утрата эластичности связок вследствие длительного перерастяжения. Птозы изменяют ось или оси и амплитуду подвижности.

1. 
   Мышечные фиксации (висцероспазмы)- характерны для полых органов. Изменяют прежде всего амплитуду подвижности.

Прикрепления:

Органы удерживаются в своих анатомических пределах за счет:

• 
  Присасывающего действия диафрагмы, что снижает вес органа.
• 
  Системы двойного слоя брюшины , внутри которого находится жидкость (эффект прилипания). «Оболочки, касающиеся одна другой, но разделенные жидкой пленкой, не могут физиологически отделиться одна от другой, они могут только скользить одна по другой как два стекла прикасающиеся одно к другому , но разделенные водяной пленкой».
• 
  Системы связок (связки- это дупликатуры брюшины).
• 
  Системы брыжеек (брыжейки – это дупликатура брюшины с проходящими там сосудами: артериями, венами и лимфатическими узлами).
• 
  Системы сальников (сальники- удлиненные брыжейки, между которыми имеются скопления жировой ткани и сплетения кровеносных сосудов).
• 
  Тонуса поясничных мышц, мышц передней брюшной стенки и тазового дна.
• 
  Эффекта тургора и внутриполостного давления. Эффект тургора обеспечивается газовыми и сосудистыми напряжениями, определяется способностью органа занимать минимальный объем в минимальном пространстве, обеспечивается равенством межполостных и внутривисцеральных давлений. Внутриполостное давление должно постоянно уравновешивать внешнеполостные давления, вызываемые тяжестью, атмосферным давлением и давлением мышц на стенки.

Висцеральная остеопатия воздействует на:

1. 
   Мобильность и мотильность органов.
2. 
   Циркуляцию жидкостей (крови, лимфы, спинномозговой жидкости).
3. 
   Спазмы сфинктеров и мышц.
4. 
   Гормональное и химическое производство.
5. 
   Локальный и системный иммунитет.
6. 
   Эмоциональную сферу.

Показания к висцеральной остеопатии:

• 
  Ограничение

57. Печень - расположение, проекция на переднюю брюшную стенку (границы), функции. Структурно-функциональная единица печени. Строение печёночной дольки

Печень (hepar) - крупный орган, вес его около 1,5 кг. Располагается печень в верхнем отделе брюшной полости - в правом и частично в левом подреберье. В печени различают верхнюю выпуклую и нижнюю вогнутую поверхность, задний тупой и передний острый край. Своей верхней поверхностью печень прилегает к диафрагме, нижней - обращена к желудку и двенадцатиперстной кишке. С диафрагмы на печень переходит складка брюшины - серповидная связка; она делит печень сверху на две доли: большую правую и меньшую левую. На нижней поверхности печени имеются две продольные (правая и левая) и одна поперечная борозды. Они разделяют печень снизу на четыре доли: правую и левую, квадратную и хвостовую. В правой продольной борозде печени залегает желчный пузырь и нижняя полая вена, в левой - круглая связка печени. Поперечная борозда называется воротами печени; через нее проходят нервы, печеночная артерия, воротная вена, лимфатические сосуды и печеночный желчный проток.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением заднего края, которым она сращена с диафрагмой. Передний край печени прилегает к передней брюшной стенке и прикрыт ребрами. При некоторых заболеваниях печень бывает увеличена. В таких случаях она выступает из-под ребер и может быть прощупана (печень "пальпируется").

Печень состоит из множества долек, а дольки - из железистых клеток. Между дольками печени находятся прослойки соединительной ткани, в которой проходят нервы, мелкие желчные протоки, кровеносные и лимфатические сосуды. Междольковые кровеносные сосуды являются ветвями печеночной артерии и воротной вены. Внутри долек они образуют богатую сеть капилляров, которые впадают в находящуюся в середине дольки центральную вену. В отличие от других органов в печень притекает не только артериальная кровь по печеночной артерии, но и венозная по воротной вене. Та и другая кровь в дольках печени проходит через систему кровеносных капилляров и собирается в центральные вены. Центральные вены сливаются между собой и образуют 2 - 3 печеночные вены, которые выходят из печени и впадают в нижнюю полую вену.

Функции печени . Печень играет очень важную роль в жизнедеятельности организма. Она вырабатывает желчь, которая участвует в процессе пищеварения (значение желчи подробно будет рассмотрено ниже). Помимо выделения желчи, печень выполняет и многие другие функции. К числу их относится: участие в обмене углеводов, а также в обмене жиров и белков; защитная (барьерная) функция.

Участие печени в углеводном обмене состоит в том, что в ней образуется и отлагается гликоген. Питательные вещества, всасывающиеся в кровь из тонкой кишки, по воротной вене попадают в печень. Здесь поступившая в кровь глюкоза превращается в животный сахар - гликоген. Он откладывается в клетках печени (а также в мышцах) как запасной питательный материал. Только часть глюкозы содержится в крови и постепенно потребляется из нее органами. Одновременно с этим гликоген печени распадается на глюкозу, которая поступает в кровь. Таким образом, содержание глюкозы в крови не изменяется.

Участие печени в жировом обмене заключается в том, что при недостатке жиров в пище часть углеводов в печени превращается в жиры.

Значение печени в белковом обмене определяется тем, что в ней из продуктов распада белков (аммиака) образуется мочевина, которая входит в состав мочи. Кроме того, в печени, по-видимому, излишек белка может превращаться в углеводы.

Одна из важных функций печени - синтез белков плазмы крови (альбумины, фибриноген) и протромбина.

Защитная функция печени состоит в том, что в печени обезвреживаются некоторые ядовитые вещества. В частности, с током крови по воротной вене в печень из толстой кишки поступают ядовитые вещества (индол, скатол и др.), образовавшиеся во время гниения белков. В печени эти вещества превращаются в неядовитые соединения, которые затем выводятся из организма с мочой.