Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти

Топографию кисти лучше всего рассматривать в двух плоскостях - передней (ладонной) и задней (тыльной).

1. Передняя поверхность (рис.1). Ладонь состоит из трёх частей:

Центральной или собственно ладони (1), где располагаются сухожилия сгибателей, кровеносные сосуды и нервы, она отграничена двумя поперечными складками: дистальная ладонная складка (2) лежит над тремя медиальными пястнофаланговыми суставами, а средняя ладонная складка (3) снаружи проходит над пястнофаланговым суставом указательного пальца;

Мясистого выпуклого образования у наружной стороны вблизи основания I пальца - это возвышение большого пальца (4), отграниченное медиально проксимальной ладонной складкой (5) (известной также как складка противопоставления большого пальца), где находятся мышцы тенара или собственные мышцы большого пальца; у проксимальной верхушки этого выступа можно пальпировать твёрдый костный выступ - бугорок ладьеводной кости (6);

Медиально расположенного возвышения V пальца (7), менее выраженного, чем возвышение тенара, где находятся мышцы гипотенара, то есть собственные мышцы мизинца; проксимально можно пальпировать твёрдый костный выступ гороховидной кости (8), куда прикрепляется сухожилие локтевого сгибателя запястья.

Проксимальнее ладони расположен лучезапястный сустав, включающий среднезапястный и лучезапястный суставы, здесь можно видеть запястную складку (9). Кнутри от лучевой артерии (11), где обычно считают пульс, лежит прикрепление длинной ладонной мышцы (10). Удерживатель сгибателей лучезапястного сустава, расположенный поперечно, соединяет эту область с проксимальной частью ладони.

Пальцы по передней поверхности отграничены от ладони пальце-ладонной складкой (12), лежащей на 10 - 15 мм проксимальнее пястнофаланговых суставов. Длинные пальцы отделены друг от друга II, III и IV межпальцевыми промежутками (13), которые с тыльной стороны кисти более глубокие, чем с ладонной. Проксимальная межфаланговая складка (14) двойная. Она находится несколько проксимальнее дистального межфалангового сустава и отделяет первую фалангу (15) от второй (16). Дистальная межфаланговая складка (17) единичная, она располагается несколько дистальнее дистального межфалангового сустава и отграничивает подушечку пальца (18), то есть ладонную поверхность концевой фаланги. Большой палец, расположенный у основания наружного края кисти, отделается от него широким и глубоким межпальцевым промежутком (19). Между ним и возвышением проходят две пальце-ладонные складки (20), расположенные в области пястнофалангового сустава I пальца. Проксимальная фаланга (21) отделяется от подушечки пальца (22), то есть от ладонной поверхности дистальной фаланги, межфаланговой складкой (23), лежащей дистальнее межфалангового сустава.

2. Тыльная или задняя поверхность кисти (рис. 2) состоит из двух зон, а именно тыльной поверхности самой кисти и тыльной поверхности пальцев.

Тыл кисти покрыт тонкой, подвижной кожей, в которой находится венозное сплетение, обеспечивающее отток крови от кисти и пальцев. Кожа на тыле кисти приподнимается сухожилиями разгибателей (24). Тыльная поверхность кисти дистально заканчивается плотными округлыми головками пястных костей (25) и межпальцевыми промежутками (26), которые здесь довольно глубоки.

Медиально ульнарная сторона кисти (27) выстлана приводящей мышцей V пальца. С наружной стороны (рис. 3) находится I межпальцевой промежуток (19). На границе между лучезапястным суставом и большим пальцем располагается слегка вогнутая анатомическая табакерка (28), отграниченная сухожилиями длинного абдуктора и короткого разгибателя I пальца (29) и сухожилием длинного разгибателя (30). В её глубине находятся шиловидный отросток лучевой кости, трапецометакарпальный сустав (31) и лучевая артерия. Сухожилия сходятся на тыльной поверхности I пястной кости (32) на уровне пястнофалангового сустава большого пальца (33).

По внутреннему краю тыла кисти можно видеть (только при пронации) твёрдый и округлый выступ дистального суставного конца локтевой кости (34).

На задней поверхности пальцев проходят проксимальные межфаланговые складки (35), лежащие непосредственно над межфаланговыми суставами. На дистальных фалангах находятся ногти, отграниченные околоногтевыми краями (37). Пространство между ногтем и дистальной межфаланговой складкой покрывает основание ногтя (38).

Функционально кисть можно разделить на три компонента (рис. 4):

Большой палец (I), который участвует в большинстве функций кисти благодаря его способности к противопоставлению,

Указательный и средний пальцы (II), которые помогают большому выполнять тонкие схваты, то есть двупальцевые или трипальцевые щипковые схваты,

Безымянный палец и мизинец (III), которые вместе с остальной кистью существенны для выполнения надёжных схватов рукояток рабочих инструментов с ульнарной стороны.

| | | | | | | | | |

Кисть (manus) ограничена проксимально линией, проходящей горизонтально над гороховидной костью, а дистально - ладонно-пальцевой складкой.

Ладонная сторона кисти (рис. 169). Кожа ладони плотная, малоподвижная, так как связана с ладонным апоневрозом фиброзными волокнами. Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных фиброзных волокон. В него вплетается расширенное сухожилие длинной мышцы ладони. Срастаясь с фасцией, апоневроз переходит на пальцы.

Рис. 169. Топография сосудов и нервов ладони.
1 - сухожилие m. palmaris longus и r. palmaris n. mediani; 2 - lig. carpi volare; 3 - гороховидная кость; 4 - profundus n. ulnaris и r. palmaris profundus a. ulnaris; 5 - r. superficialis n. ulnaris и a. ulnaris; 6 - m. flexor digiti minimi; 7 - m. abductor digiti minimi; 8 - m. opponens digiti minimi; 9 - arcus palmaris superficialis; 10 - а. и и n. digitales palmares communis; 11 - a. digitalis palmaris propria и одноименный нерв; 12 - m. lumbricalis I; 13 - m. adductor pollicis; 14 - сухожилие m. flexor pollicis longus в фиброзном влагалище; 15 - собственные артерии (ветви a. princeps pollicis) и нервы большого пальца; 16 - m. flexor pollicis brevis; 17 - n. medianus; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - retinaculum flexorum; 20 - r. palmaris superficialis a. radialis; 21 - r. superficialis n. radialis.

Фасция, переходя с предплечья, прикрепляется к костям кисти со стороны I и V пальцев, отделяя тыльную сторону от ладонной. Глубокий листок фасции, выстилающий дно запястного канала, здесь прикрепляется к пястным костям и вместе с тыльным листком на тыле кисти образует четыре замкнутых пространства, заполненных межкостными мышцами. От ладонного апоневроза к глубокому листку ладонной фасции идут перегородки, которые прикрепляются к III и V пястным костям и образуют три фасциальных вместилища: 1) фасциальное ложе для мышц большого пальца, 2) фасциальное ложе для мышц мизинца, 3) среднее фасциальное ложе с проходящими сухожилиями сгибателей пальцев.

Возвышение большого пальца (thenar) образовано мышцами I пальца: сверху находится m. abductor pollicis brevis, рядом и кнутри лежит m. flexor pollicis brevis, под отводящей мышцей находится m. opponens, медиальнее и глубже - m. abductor pollicis brevis.

Возвышение мизинца (hypothenar) составляют следующие мышцы: сверху - m. palmaris brevis, снаружи - m. abductor digiti minimi, рядом - m. flexor digiti minimi, еще более кнутри и глубже - m. opponens digiti minimi.

В среднем фасциальном ложе, непосредственно под ладонным апоневрозом лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Она образована преимущественно локтевой артерией. В области возвышения большого пальца локтевая артерия соединяется с концом r. palmaris superficialis от лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги к межпальцевым промежуткам «следуют три общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmaris communis), каждая из которых после присоединения ветвей от глубокой ладонной дуги делится на две собственные ладонные артерии пальцев. Поверхностная артериальная дуга снабжает кровью мышцы возвышения мизинца.

Под поверхностной ладонной дугой находятся ветви срединного и локтевого нервов. Срединный нерв, выйдя на кисть между локтевым и лучевым синовиальным мешком, делится на свои концевые ветви. Он иннервирует мышцы возвышения большого пальца, за исключением короткой приводящей и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, отдает ветви для I и II червеобразных мышц, а также кожные ветви для I, II, III пальцев и лучевого края IV пальца.

Локтевой нерв в сопровождении локтевой артерии, пройдя к гороховидной кости с лучевой ее стороны, ложится между m. palmaris brevis и lig. retinaculum flexorum и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу и кожу ладонной поверхности V пальца и локтевой поверхности IV пальца. Глубокая ветвь локтевого нерва проходит вместе с глубокой ладонной артериальной дугой. Она отдает ветви ко всем межкостным мышцам, к III и IV червеобразным мышцам, к мышцам возвышения мизинца, а также к m. adductor pollicis brevis и глубокой головке m. flexor pollicis brevis, которые принадлежат возвышению большого пальца.

Сухожилия сгибателей пальцев и кисти для улучшения подвижности и предохранения от трения окружены синовиальной оболочкой. Это синовиальное влагалище имеет два листка: висцеральный (эпитенон) и париетальный листок (перитенон) (рис. 170). Между ними располагается щелевидное пространство, заполненное синовиальной жидкостью. На скелете под сухожилиями имеется место перехода висцерального листка в париетальный, где образуется удвоение синовиальной оболочки - своеобразная брыжейка сухожилия (мезотенон). Здесь в сухожилие проникают их сосуды и нервы. На II, III, IV пальцах кисти синовиальные влагалища проходят от основания ногтевых фаланг пальцев до уровня головок пястных костей. Затем сухожилия сгибателей этих пальцев идут в клетчатке, пока не вступят во внутренний (локтевой) синовиальный мешок. Синовиальное вместилище V пальца окружает сухожилия сгибателей, сопровождая их на пальце и на ладони. На середине протяжения ладони оно расширяется в лучевую сторону, охватывает сухожилия сгибателей II и III пальцев, переходит в запястный канал и заканчивается на предплечье около лучезапястного сустава. Синовиальное влагалище I пальца сопровождает только сухожилие m. flexor pollicis longus от места его прикрепления у основания ногтевой фаланги на ладонь, проникает вместе с ним через запястный канал и заканчивается также около лучезапястного сустава. Характер построения синовиальных влагалищ сухожилия обусловливает ограниченность гнойного процесса пределами одного пальца при заболевании II, III и IV пальцев и распространением на внутренний синовиальный мешок при поражении V пальца.

Рис. 170. Синовиальные влагалища сухожилий ладонной и тыльной поверхности правой кисти.
А: 1 - лучевой синовиальный мешок; 2 - локтевой синовиальный мешок; 3 - синовиальные влагалища сухожилий сгибателей на пальцах; Б - синовиальные влагалища сухожилий: 1 - m. extensor carpi ulnaris; 2 - m. extensor digiti minimi; 3 - mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 - m. extensor pollicis longus; 5 - mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 - mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis; В - поперечное сечение синовиального влагалища пальца: 1 - фиброзное влагалище; 2 - перитенон; 3 - эпитенон; 4 - сухожилие; 5 -сосуды и нервы сухожилия; 6 - мезотенон; 7 - фаланга.

Глубже располагаются червеобразные мышцы (m. lumbricales). Находясь между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев на mm. interossei и m. adductor longus, они идут к II-V пальцам. Мышцы сгибают основные фаланги II-V пальцев, выпрямляя средние и ногтевые фаланги.

На фасции, покрывающей межкостные мышцы, лежит глубокая ладонная артериальная дуга, в образовании которой принимает участие главным образом лучевая артерия, проникающая на ладонную поверхность кисти через первый межпястный промежуток. Направляясь в локтевую сторону, она соединяется с ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги в дистальном направлении отходят три аа. metacarpeae palmares и идут к II, III и IV межкостным пястным промежуткам. Посредством rami perforantes, прободающих соответствующие межкостные промежутки, они анастомозируют с аа. metacarpeae dorsales. Сами ладонные пястные артерии на уровне головок пястных костей впадают в соответствующую общую ладонную пальцевую артерию - a. digitalis palmaris communis, которые, разделившись, идут к II, III, IV и V пальцам.

За глубоким фасциальным листком лежат три ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmares),заполняя замкнутые фасциальные ложа между II-V пястными костями. Эти межкостные мышцы приводят пальцы к среднему пальцу.

Тыльная сторона кисти . Кожа тонкая, очень подвижная, легко берется в складку, содержит сальные железы и покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, поэтому отек свободно распространяется по тыльной поверхности кисти. В клетчатке находятся ветви ramus superficialis лучевого нерва и r. dorsalis локтевого нерва, а также истоки v. cephalica и v. basilica.

Собственная фасция (тыльный апоневроз кисти) начинается от дистального края тыльной связки запястья (lig. retinaculum extensorum). Она переходит на тыл пальцев и прочно срастается с капсулами пястно-фаланговых сочленений. По сторонам она сращена со II и V пястными костями.

Через костно-фиброзные каналы, расположенные под lig. retinaculum extensorum, на тыл кисти проникают с латеральной стороны следующие сухожилия мышц: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5)mm. extensor digiti minimi; 6) extensor carpi ulnaris. Большой палец, указательный и мизинец имеют по два разгибателя, а III и IV пальцы - по одному.

Под сухожилиями разгибателей на связочном аппарате костей запястья лежит артериальная сеть тыла кисти - rete carpi dorsale, которая возникает от слияния ramus carpeus dorsalis лучевой и локтевой артерий и конечных ветвей передней и задней межкостных артерий. От нее отходят три аа. metacarpeae dorsales и следуют в дистальном направлении по II, III, IV межпястным промежуткам. На уровне головок пястных костей каждая из артерий делится на две аа. digitales dorsales, которые идут по боковым поверхностям смежных пальцев. К большому и указательному пальцам подходят с лучевой стороны ветви лучевой артерии.

Под глубоким листком собственной фасции расположены в замкнутых пястных промежутках mm. interossea palmares.

ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO MANUS )

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки; средняя и дистальная (нижняя).

Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием «область запястья» (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее – пальцы (digiti).

На кисти различают ладонную поверхность – palma manus (vola manus – BNA) и тыльную – dorsum manus.

Наружные ориентиры

В области запястья, с локтевой стороны, спереди легко можно прощупать гороховидную кость, а также прикрепляющуюся к ней сухожилие локтевого сгибателя кисти. Ниже гороховидной кости прощупывается крючок крючковидной кости (hamulus ossis hamati). На лучевой стороне ладонной поверхности, прямо по линии сухожилия тучевого сгибателя кисти, прощупывается бугорок ладьевидной кости. На тыльной стороне с локтевой стороны хорошо определяется трехгранная кость, расположенная дистально от локтевой.

Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости – при отведении большого пальца – определяется треугольной формы углубление, называемое "анатомической табакеркой". По дну этого углубления, образованному ладьевидной и большой многоугольной костями, проходит (с ладонной поверхности на тыльную) a.radialis.

Пястные (метакарпальные) кости могут быть прощупаны с тыльной стороны па всем их протяжении.

Боковые отделы ладони имеют вид возвышений, образованных мышцами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Средний отдел имеет вид впадины и содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышцами) и межкостные мышцы.

На тыле кисти заметны тыльные пястные вены, образующие венозное сплетение, а также сухожилия разгибателя пальцев; иногда видны и поперечные связочки, соединяющие между собой сухожилия этой мышцы. Когда большой и указательный пальцы сближены, на тыле кисти между І и II) пястной костью становится видным возвышение, образованное I тыльной межкостной мышцы.

Ладонь (palma manus)

Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Все слои кожи ладони значительно разлиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.

Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar и веточки общих ладонных пальцевых нервов.

Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig.carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.

Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мышцы возвышения малого пальца.

Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием – в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы.) и глубоких поперечных

В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые "полушки", которые в виде выпячиваний видны между головками II-V пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скопления ограничены соединительнотканными тяжами, связывающими здесь кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза; занятые жировой тканью участки ладони называются комиссуральными пространствами. Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони.

В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневрогическая флегмона ладони.

Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа (латеральное и медиальное) и одно среднее.

Среднее ложе проксимально переходит в карпальный канал, тогда как латеральное и медиальное ложе являются относительно замкнутыми вместилищами и в нормальных условиях сообщаются лишь со средним ложем по ходу сосудов и нервов.

На границах с thenar и hypothenar от ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка состоит да двух частей: вертикальной и горизонтальной. Вертикальная; часть перегородки располагается медиально от основной массы мышц thenar, а горизонтальная идет впереди приводящей мышцы большого пальца, прикрепляясь к Ш пястной кости. В области hypothenar перегородка ограничивает ложе hypothenar снаружи, идет вглубь и прикрепляется к V пястной кости.

Латеральное ложе ладони (ложе thenar) содержит мышцы возвышения большого пальца, начинающиеся oт поперечной связки и костей запястья: наиболее поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латеральпо) и m.flехог pollicis brevis (медиально). Приводящая мышца большого пальца, начинающаяся двумя головками от II-Ш пасших костей, относится, как и межкостные мышцы, к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони. Через латеральное ложе, между двумя головками короткого сгибателя большого пальца, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе thenar проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии.

Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) содержит мышцы возвышения малого пальца: mm.abductor, flexor и opponens digiti minimi (quinti – BNA), из которых abductor лежит у локтевого края ладони. Поверх этих мышц, вне медиального ложа, расположена упомянутая выше четвертая мышца возвышения малого пальца – m.palmaris brevis. В ложе hypothenar находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии.

Среднее ложе ладони содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы; поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа распознаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дута

В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит связанная с ним удерживающая связка сгибателей (retinaculum flexorum), прежде называвшаяся поперечной связкой запястья (lig.carpi transversum – BNA). Она перекидывается в виде моста над желобом, который образуют со стороны ладони кости запястья, покрытые глубокими связками. Благодаря этому получается запястный канал (canalis carpi), в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Латерально от запястного канала находится другой канал (canalis carpi radialis), образованный листками поперечной связки и большой многоугольной костью; он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем.

Сосуды и нервы

На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a.radialis – r.palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги, сама же лучевая артерия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца, через ""анатомическую табакерку", на тыльную сторону кисти.

В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинного сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и сухожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам.

На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnariа и n.ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому, что между lig.carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри oт артерии.

Поверхностная ладонная дуга

Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга , arcus palmaris (volaris – BNA) superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет a.ulnaris, анастомозирующий с r.palmaris superficialis a.radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью локтевой артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью па уровне средней трети III пястной кости.

Из ладонной дуги возникают три крупные артерии аа.digitales palmares communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия и, приняв в себя возникающие из глубокой ладанной дуги пястные артерии, делятся па собственные пальцевые артерии, снабжающие обращенные друг к другу стороны II, Ш, IV и V пальцев. Локтевой край мизинца получает ветвь из локтевой артерии (до того, как она образует дугу), большой палец и лучевой край указательного пальца получает снабжение обычно из ветви конечного отдела лучевой артерии (a.princeps policis).

Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и поверхностной ветви локтевою нерва (медиально): здесь соответственно артериям имеются nn.digitales palmares communes, делящиеся на nn.digitales palmares proprii; они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Принято считать, что срединный нерв дает чувствительные ветви І, II, ІІІ пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой нерв – V пальцу и локтевой стороне IV пальца.

Однако, как показало изучение различий в строении срединного и локтевого нервов, только кожа большого пальца иннервируется одним срединным нервом, так же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется одним локтевым нервом. Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной иннервации.

Глубокая ветвь локтевого нерва – преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm.flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.

Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышцы ладони следующим образом. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако часть названных мышц имеет двойную иннервацию.

Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как "запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции последних. Топографически "запретная зона" примерно соответствует проксимальной половине области thenar.

Глубокая ладонная дуга

Arcus palmaris profundus лежит па межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным образом лучевая артерия, переходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа.metacarpeae palmares, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа.digitalеs palmares communes.

Синовиальные влагалища ладони

Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь, причем только в редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой, кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь сухожилий: четыре сухожилия поверхностного и четыре – глубокого сгибателя пальцев.

В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, располагаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит срединный нерв.

Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пироговского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Клетчаточные пространства ладони

Клетчаточные пространства ладони в каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar – латеральное ладонное пространство, в ложе мыши hypothenar – медиальное ладонное пространство, в среднем: ложе – среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства – латеральное и среднее.

Латеральное клетчаточное пространство , известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тенара расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки покрывает щель тенара спереди.

Медиальное клетчаточное пространство , иначе – щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.

Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди – ладонным апоневрозом, сзади – глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) – между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В подапоневротической щели находятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность Ш, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.

Нагноительный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином ""гнойный тендовагинит пальца", а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков – термином "гнойный тендобурсит ладони". Если в результате гнойного тендовагинита II-IV пальцев происходит разрыв синовиального влагалища, то гной оказывается в одном из клетчаточных пространств ладони.

Если же гнойным процессом поражаются синовиальные мешки ладони, то дальнейшее распространение процесса может идти по трем направлениям: 1) гной из одного синовиального мешка может перейти в другой синовиальный мешок, в результате чего возникает так называемая V-образная, или перекрестная, флегмона кисти. Этот переход гноя может быть обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между лучевым и локтевым синовиальным мешком или тем обстоятельством, что гной расплавляет расположенные рядом стенки обоих мешков; 2) разрыв ладонного отдела синовиальных мешков приводит к развитию нагноительного процесса в клетчаточных пространствах ладони; при поражениях лучевого синовиального мешка – в клетчаточном пространстве thenar, при поражениях локтевого синовиального мешка – в среднем клетчаточном пространстве ладони; 3) если разрыв синовиальных мешков происходит в их проксимальном (запястном) отделе, то образуются гнойные затеки в пироговском пространстве предплечья; может быть вовлечен в гнойный процесс и лучезапястный сустав.

Занятие 3. Хирургическая анатомия кисти и пальцев.

1. Пальцы имеют поперечные перемычки кожи, плотно сросшиеся с межфаланговыми суставами и вертикальные тяжи от кожи к надкостнице, что способствует распространению гнойного процесса на глубокие структуры пальца.

2. Гнойно-воспалительное поражение тканей пальца – панариций.

3. Недлительный отек при сухожильном панариции может привести к нарушению питания и некрозу.

4. Серозно-инфильтративная фаза сухожильного панариция является показанием к госпитализации. Операция заключается в установке дренажа через контрапертуру вдоль синовиального влагалища.

5. При гнойном поражении сухожилий сгибателей пальцев сухожильный шов несостоятелен, наложение шва нецелесообразно.

6. При реконструкции сегмента и наличии дефекта сухожилия разгибателя пальцев, края сухожилия захватывают в кожный рубец.

7. Вскрытие гнойника пальца делается продольно через центр инфильтрата одним разрезом.

8. Множественные разрезы пальца и дренирование пальца является порочным.

9. При подногтевом панариции разрез является продолжением околоногтевой борозды.

10. Несмотря на небольшие объемы гнойного процесса при подногтевом панариции заболевание требует экстренной операции, т.к. ногтевое ложе находится непосредственно на кости.

11. При распространении процесса по ногтевую пластину резецируется только отслоенная от ложа часть.

12. При костном панариции производится удаление пораженного участка кости –– остеонекрэктомия.

13. При сохраненной надкостнице дефект кости восстановится сам, или заполняется специальным материалом – остеоактивом.

14. При костно-суставном панариции проксимального сустава пальца и пястно-фалангового суставов выполняю резекцию сустава. Жизнеспособное сухожилие позволят восстановить функцию с формированием ложного сустава.

15. При пандактилите (поражении всех структур пальца) – ампутация пальца.

16. Операции на пальце при гнойных заболеваниях проводят под наркозом. Местная анестезия опасна резким нарушением трофики пальца.

17. На кисти различают три клетчаточных пространства отделенных фасцией: возвышение 1 пальца – тенар, возвышение 5 пальца – гипотенар и срединное клетчаточное пространство.

18. Срединное клетчаточное пространство кисти делится на поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсужильную) щели.

19. Глубокая ладонная дуга кисти является продолжением лучевой артерии и находится в глубокой щели срединного клетчаточного пространства.

20. В глубокую щель срединного клетчаточного пространства кисти лучевая артерия попадает через анатомическую табакерку и 1 межпальцевой промежуток.

21. Поверхностная ладонная дуга является продолжением локтевой артерии.

22. Поверхностная ладонная дуга вместе с ветвями срединного нерва располагается в поверхностной щели срединного клетчаточного пространства кисти.

23. Поверхностная и глубокая артериальная дуга кисти широко анастомозируют между собой, обеспечивая достаточное кровоснабжение кисти при перевязке любой из них.

24. Сухожилия 1 и 5 пальцев имеют собственные синовиальные влагалища, заканчивающиеся в канале запястья.

25. Канал запястья образован поперечной связкой запястья, натянутой между бугорком ладьевидной кости и крючком крючковидной кости.

26. В канале запястья находятся сухожилия сгибателей и срединный нерв.

27. Из срединного клетчаточного пространства кисти по ходу сухожилий сгибателей пальцев кисти гной проникает в пространства Пирогова-Парона.

28. Из глубокой щели срединного клетчаточного пространства кисти гной может распространяться на тыл кисти по каналам червеобразных мышц.

29. На ладонной поверхности кисти кожа толстая и сращена с фасцией, поэтому гнойник самопроизвольно не вскрывается, а всегда распространяется вглубь.

30. Из-за строения кисти флегмоны характерны для ладонной поверхности, для тыльной поверхности – реактивный отек.

31. При инфицировании синовиального влагалища сухожилия 1 или 5 пальцев воспалительный процесс быстро распространяется в запястный канал. Все элементы канала находятся под давлением за счет отека.

32. Сухожилия сгибателей кисти очень чувствительны к воспалительному процессу вследствие своего скудного кровоснабжения.

33. Флегмону срединного клетчаточного пространства кисти вскрывают продольным разрезом около 3 см и обязательно устанавливают дренаж.

34. При флегмоне кисти в области тенара производят дугообразный разрез на 0,5 см кнаружи от складки большого пальца и обязательное дренирование.

35. Срединный нерв выходит на кисть в проксимальной части кожной складки, отделяющей область тенара. Эта область является запретной для грубых манипуляций, так как возможно повреждение мышечной ветви срединного нерва иннервирующей тенара.

36. В отличие от других пальцев кисти 5 палец кровоснабжается одной межпальцевой артерией.

37. Все манипуляции в области гипотенара совершаются в проекции единственной межпальцевой артерии 5 пальца.

38. При флегмоне кисти в области гипотенара достаточно разреза.

39. В глубокой щели срединного клетчаточного пространства глубокая ладонная дуга лежит на уровне пястно-запястного сустава.

40. При вывихе пястно-запястного сустава или переломе пястных костей возможно повреждение глубокой ладонной дуги.

41. Иннервация кисти осуществляется срединным нервом, тыльной ветвью лучевого нерва, глубокой, поверхностной и тыльной ветвями локтевого нерва.

42. Тыльная ветвь локтевого нерва иннервирует кожу половины тыльной поверхность кисти и половины 3 пальца и 4 – 5 пальцев.

43. Глубокая ладонная ветвь локтевого нерва иннервирует межкостные мышцы кисти и мышцы тенара.

44. Поверхностная ладонная ветвь локтевого нерва иннервирует кожу ладонной поверхности 5 и половины 4 пальца.

45. Срединный нерв проходит через канал запястья и иннервирует кожу ладонной поверхности 1-3 и половину 4 пальца, также отдавая мышечную ветвь на тенар.

46. Передняя (поверхностная) ветвь лучевого нерва в нижней трети предплечья с передней поверхности предплечья переходит на тыльную поверхность кисти.

47. Ветвь лучевого нерва иннервирует кожу половины тыльной поверхности кисти и 1 – 2 пальцев и половины 3 пальца.