Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов (А. В

ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO MANUS )

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки; средняя и дистальная (нижняя).

Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием «область запястья» (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее – пальцы (digiti).

На кисти различают ладонную поверхность – palma manus (vola manus – BNA) и тыльную – dorsum manus.

Наружные ориентиры

В области запястья, с локтевой стороны, спереди легко можно прощупать гороховидную кость, а также прикрепляющуюся к ней сухожилие локтевого сгибателя кисти. Ниже гороховидной кости прощупывается крючок крючковидной кости (hamulus ossis hamati). На лучевой стороне ладонной поверхности, прямо по линии сухожилия тучевого сгибателя кисти, прощупывается бугорок ладьевидной кости. На тыльной стороне с локтевой стороны хорошо определяется трехгранная кость, расположенная дистально от локтевой.

Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости – при отведении большого пальца – определяется треугольной формы углубление, называемое "анатомической табакеркой". По дну этого углубления, образованному ладьевидной и большой многоугольной костями, проходит (с ладонной поверхности на тыльную) a.radialis.

Пястные (метакарпальные) кости могут быть прощупаны с тыльной стороны па всем их протяжении.

Боковые отделы ладони имеют вид возвышений, образованных мышцами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Средний отдел имеет вид впадины и содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышцами) и межкостные мышцы.

На тыле кисти заметны тыльные пястные вены, образующие венозное сплетение, а также сухожилия разгибателя пальцев; иногда видны и поперечные связочки, соединяющие между собой сухожилия этой мышцы. Когда большой и указательный пальцы сближены, на тыле кисти между І и II) пястной костью становится видным возвышение, образованное I тыльной межкостной мышцы.

Ладонь (palma manus)

Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Все слои кожи ладони значительно разлиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.

Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar и веточки общих ладонных пальцевых нервов.

Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig.carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.

Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мышцы возвышения малого пальца.

Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием – в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы.) и глубоких поперечных

В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые "полушки", которые в виде выпячиваний видны между головками II-V пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скопления ограничены соединительнотканными тяжами, связывающими здесь кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза; занятые жировой тканью участки ладони называются комиссуральными пространствами. Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони.

В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневрогическая флегмона ладони.

Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа (латеральное и медиальное) и одно среднее.

Среднее ложе проксимально переходит в карпальный канал, тогда как латеральное и медиальное ложе являются относительно замкнутыми вместилищами и в нормальных условиях сообщаются лишь со средним ложем по ходу сосудов и нервов.

На границах с thenar и hypothenar от ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка состоит да двух частей: вертикальной и горизонтальной. Вертикальная; часть перегородки располагается медиально от основной массы мышц thenar, а горизонтальная идет впереди приводящей мышцы большого пальца, прикрепляясь к Ш пястной кости. В области hypothenar перегородка ограничивает ложе hypothenar снаружи, идет вглубь и прикрепляется к V пястной кости.

Латеральное ложе ладони (ложе thenar) содержит мышцы возвышения большого пальца, начинающиеся oт поперечной связки и костей запястья: наиболее поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латеральпо) и m.flехог pollicis brevis (медиально). Приводящая мышца большого пальца, начинающаяся двумя головками от II-Ш пасших костей, относится, как и межкостные мышцы, к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони. Через латеральное ложе, между двумя головками короткого сгибателя большого пальца, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе thenar проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии.

Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) содержит мышцы возвышения малого пальца: mm.abductor, flexor и opponens digiti minimi (quinti – BNA), из которых abductor лежит у локтевого края ладони. Поверх этих мышц, вне медиального ложа, расположена упомянутая выше четвертая мышца возвышения малого пальца – m.palmaris brevis. В ложе hypothenar находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии.

Среднее ложе ладони содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы; поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа распознаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дута

В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит связанная с ним удерживающая связка сгибателей (retinaculum flexorum), прежде называвшаяся поперечной связкой запястья (lig.carpi transversum – BNA). Она перекидывается в виде моста над желобом, который образуют со стороны ладони кости запястья, покрытые глубокими связками. Благодаря этому получается запястный канал (canalis carpi), в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Латерально от запястного канала находится другой канал (canalis carpi radialis), образованный листками поперечной связки и большой многоугольной костью; он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем.

Сосуды и нервы

На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a.radialis – r.palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги, сама же лучевая артерия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца, через ""анатомическую табакерку", на тыльную сторону кисти.

В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинного сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и сухожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам.

На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnariа и n.ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому, что между lig.carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри oт артерии.

Поверхностная ладонная дуга

Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга , arcus palmaris (volaris – BNA) superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет a.ulnaris, анастомозирующий с r.palmaris superficialis a.radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью локтевой артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью па уровне средней трети III пястной кости.

Из ладонной дуги возникают три крупные артерии аа.digitales palmares communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия и, приняв в себя возникающие из глубокой ладанной дуги пястные артерии, делятся па собственные пальцевые артерии, снабжающие обращенные друг к другу стороны II, Ш, IV и V пальцев. Локтевой край мизинца получает ветвь из локтевой артерии (до того, как она образует дугу), большой палец и лучевой край указательного пальца получает снабжение обычно из ветви конечного отдела лучевой артерии (a.princeps policis).

Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и поверхностной ветви локтевою нерва (медиально): здесь соответственно артериям имеются nn.digitales palmares communes, делящиеся на nn.digitales palmares proprii; они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Принято считать, что срединный нерв дает чувствительные ветви І, II, ІІІ пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой нерв – V пальцу и локтевой стороне IV пальца.

Однако, как показало изучение различий в строении срединного и локтевого нервов, только кожа большого пальца иннервируется одним срединным нервом, так же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется одним локтевым нервом. Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной иннервации.

Глубокая ветвь локтевого нерва – преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm.flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.

Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышцы ладони следующим образом. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако часть названных мышц имеет двойную иннервацию.

Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как "запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции последних. Топографически "запретная зона" примерно соответствует проксимальной половине области thenar.

Глубокая ладонная дуга

Arcus palmaris profundus лежит па межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным образом лучевая артерия, переходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа.metacarpeae palmares, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа.digitalеs palmares communes.

Синовиальные влагалища ладони

Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь, причем только в редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой, кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь сухожилий: четыре сухожилия поверхностного и четыре – глубокого сгибателя пальцев.

В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, располагаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит срединный нерв.

Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пироговского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Клетчаточные пространства ладони

Клетчаточные пространства ладони в каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar – латеральное ладонное пространство, в ложе мыши hypothenar – медиальное ладонное пространство, в среднем: ложе – среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства – латеральное и среднее.

Латеральное клетчаточное пространство , известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тенара расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки покрывает щель тенара спереди.

Медиальное клетчаточное пространство , иначе – щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.

Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди – ладонным апоневрозом, сзади – глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) – между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В подапоневротической щели находятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность Ш, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.

Нагноительный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином ""гнойный тендовагинит пальца", а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков – термином "гнойный тендобурсит ладони". Если в результате гнойного тендовагинита II-IV пальцев происходит разрыв синовиального влагалища, то гной оказывается в одном из клетчаточных пространств ладони.

Если же гнойным процессом поражаются синовиальные мешки ладони, то дальнейшее распространение процесса может идти по трем направлениям: 1) гной из одного синовиального мешка может перейти в другой синовиальный мешок, в результате чего возникает так называемая V-образная, или перекрестная, флегмона кисти. Этот переход гноя может быть обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между лучевым и локтевым синовиальным мешком или тем обстоятельством, что гной расплавляет расположенные рядом стенки обоих мешков; 2) разрыв ладонного отдела синовиальных мешков приводит к развитию нагноительного процесса в клетчаточных пространствах ладони; при поражениях лучевого синовиального мешка – в клетчаточном пространстве thenar, при поражениях локтевого синовиального мешка – в среднем клетчаточном пространстве ладони; 3) если разрыв синовиальных мешков происходит в их проксимальном (запястном) отделе, то образуются гнойные затеки в пироговском пространстве предплечья; может быть вовлечен в гнойный процесс и лучезапястный сустав.

Читайте также:

III, IV и VI пары черепных нервов. Функциональная характеристика нервов (их ядра, области, образование, топография, ветви, области иннервации).
Аорта и ее отделы. Ветви дуги аорты, их топография, области кровоснабжения.
Воротная вена. Ее притоки, их топография; ветвление воротной вены в печени. Анастомозы воротной вены и ее притоков.
Восходящие проводящие пути, их топография в спинном мозге и различных отделах головного мозга.
Вторичные лимфоидные органы. Селезенка. Топография, строение, функция. Возрастные особенности. Иннервация и кровоснабжение.
Главные лимфатические протоки. Образование, топография, области оттокав них лимфы.
Глотка. Ее топография, строение, функция. Зев. Глоточное лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейера. Возрастные особенности. Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток.
Глотка. Ее топография, строение, функция. Мышцы глотки, их кровоснабжение и иннервация. Возрастные особенности.
Желудок. Его топография, части, строение, функции. Возрастные особенности. Отношение к брюшине. Иннервация, кровоснабжение и лимфоотток

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки: средняя и дистальная (нижняя).

Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием "область запястья" (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее - пальцы (digiti).

На кисти различают ладонную поверхность - palma manus и тыльную - dorsum manus.

ЛАДОНЬ (PALMA MANUS)

Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Вес слои кожи ладони значительно развиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.

Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов.

Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig. carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.

Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием - в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы) и глубоких поперечных.

Сосуды и нервы. На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a. radialis - г. palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги; сама же лучевая артерия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца, через "анатомическую табакерку", на тыльную сторону кисти.

На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnaria и п. ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s. spatium interaponeuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому, что между lig. carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи от гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри от артерии. Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет a. ulnaris, анастомозирующий с г. palmaris superficialis a. radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью локтевой артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью на уровне средней трети III пястной кости.

Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и поверхностной ветви локтевого нерва (медиально): здесь соответственно артериям имеются nn. digitales palmares communes, делящиеся на nn. digitales palmares proprii; они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Принято считать, что срединный нерв дает чувствительные ветви I, II, III пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой нерв - V пальцу и локтевой стороне IV пальца.

Однако,как показало изучение различий в строении срединного и локтевого нервов, только кожа большого пальца иннервирустся одним срединным нервом, так же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется одним локтевым нервом. Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной иннервации.

Глубокая ветвь локтевого нерва - преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm. flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.

Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышцы ладони следующим образом. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако часть разванных мышц имеет двойную иннервацию.

Arcus palmaris profundus лежит на межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным образом лучевая артерия, переходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа. metacarpeae palmares, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа. digitales palmares communes.

Синовиальные влагалища ладони. Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь, причем только в редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками, или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой, кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь сухожилий: четыре сухожилия поверхностного и четыре - глубокого сгибателя пальцев.

Клетчаточные пространства ладони . В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar - латеральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar - медиальное ладонное пространство, в среднем ложе - среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства - латеральное и среднее.

Латеральное клетчаточное пространство, известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тенара расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки, как видно на рис. 84, покрывает щель тенара спереди.

Медиальное клетчаточное пространство, иначе - щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.

Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди - ладонным апоневрозом, сзади - глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) - между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В подапоневротической щели находятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.

ТЫЛ КИСТИ (DORSUM MANUS)

В поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы. Многочисленные вены (в частности w. metacarpeae dorsales) служат истоками v. cephalica (на лучевой стороне) и v. basilica (на локтевой стороне) и образуют rete venosum dorsale manus.

Нервами тыла кисти являются г. superficialis п. Radialis и п. dorsalis manus n. ulnaris. Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов, обменивающихся соединительными волокнами, возникает 10 чувствительных тыльных пальцевых нервов, причем обычно пять из них принадлежат лучевому нерву, пять - локтевому (каждый нерв снабжает по 2 "/ 2 пальца). Однако вследствие наличия связей между обоими нервами на тыле кисти, как и на ладони, существуют зоны смешанной кожной иннервации, относящиеся ко II, III и IV пальцам; кожа тыльной поверхности этих пальцев может иннервироваться ветвями и лучевого, и локтевого нерва.

Под retinaculum extensorum благодаря отходящим от связки вглубь перегородкам образуется 6 каналов, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия разгибателей.

Первый канал (считая снаружи кнутри) пропускает сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца, второй - сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, третий - сухожилие длинного разгибателя большого патьца; четвертый - сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в четвертом канале вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев проходит тыльный межкостный нерв предплечья, располагающийся глубже этих сухожилий; пятый канал содержит сухожилие разгибателя малого пальца, шестой - сухожилие локтевого разгибателя кисти.

На остальном протяжении пястного отдела тыла кисти сухожилия разгибателей проходят под тыльным апоневрозом. Глубже их лежат тыльные межкостные мышцы.

Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через "анатомическую табакерку", отдает г. carpeus dorsalis, идущую в сторону локтевой кисти и входящую в состав тыльной сети запястья, а сама направляется под сухожилием m. extensor pollicis longus в первый межкостный промежуток.

Характеристика слоев кисти

Кожа пальцев ладонной поверхности имеет ряд практически важных особенностей строения. Прежде всего надо отметить значительное развитие всех слое кожи и в первую очередь рогового слоя, эпителиальные клетки которого располагаются в несколько десятков рядов, в частности на ногтевой фаланге-более 100 рядов (обычно же этих рядов на коже других областей бывает четыре). Значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоевкожи ладонной поверхности пальцев играет большую роль в регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса.

Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез, а большое число осязательных телец (телец Мейсаера) и нервных окончаний, обеспечивающих высокую чувствительность и специфическое чувство осязания. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возможность образования фурункула.

Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит в обильном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, разделенных прочными фиброзными перемычками. Последние располагаются большей частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно, и идут в области ногтевых фаланг от сосочкого слоя кожи к надкостнице, а в области средних и основных фаланг-к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей.

На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной; подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной, а нередко и средней фаланги покрыта волосами.

Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев образуют 1-2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности в области межпальцевых складок.

Лимфа, оттекающая от покровов пальцев достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов V и отчасти IV пальцев впадают в локтевые узлы.

Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности.

Пальцевые артерии проходят в подкожножировой клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности: развитые слабее тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца.

Пальцевые артерии не сопровождаются венами; те же вены, которые собирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл.

Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной поверхности-срединного и локтевого нервов, на тыльной-лучегого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, два нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой-к тыльной. Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные-снабжают кожу и ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.

Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Соеденительно-тканные пучки, образующие эти фиброзные каналы, распределяются неравномерно и местами носят характер связок (кольцевидные, крестообразные), удерживающих сухожилия на месте при сгибании пальцев. Особенно авжны для функции пальцев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные связки, которые следует щадить при операциях на пальцах.

В фиброзных каналах находят сухожилия сгибателей. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, прикрепляющиеся к телу средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит в отверстие между ножками поверхностного и прикрепляется к основанию концевой фаланги.

Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище, состоит из двух листков-париетального и висцерального, покрывающего сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка, где проникает к сухожилию клетчатки с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия (mesotenon). Брыжейки эти расположены на на глубокой, обращенной к кости, поверхности сухожилия. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenson почти отсутствует; его остающиеся части узки и имеют вид свзочек.

Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухожильные влагалища II, III и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный, образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют синовиальные мешки.

Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые-к основанию концевой фаланги.

Мускулатура кисти это сложный комплекс из примерно 33 мышц. Большинство из них расположены в предплечье и связаны сухожилиями с фалангами пальцев через несколько суставов. Две группы мышц образуют на ладонной поверхности кисти два возвышения: thenar (тенар) -- возвышение большого пальца и hypothenar (гипотенар) -- возвышение мизинца. На кисти мышцы располагаются лишь на ладонной стороне. Здесь они образуют три группы: среднюю (в среднем отделе ладонной поверхности), группу мышц большого пальца и группу мышц малого пальца. Большое число коротких мышц на кисти обусловлено тонкой дифференцировкой движений пальцев.

Средняя группа мышц кисти состоит из червеобразных мышц, которые начинаются от сухожилий глубокого сгибателя пальцев и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг второго-пятого пальцев; ладонных и тыльных межкостных мышц, которые располагаются в межкостных промежутках между пястными костями и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг второго-пятого пальцев. Функция мышц средней группы состоит в том, что они участвуют в сгибании проксимальных фаланг этих пальцев. Кроме того, ладонные межкостные мышцы приводят пальцы кисти к среднему пальцу, а тыльные межкостные мышцы разводят их в стороны.

Группа мышц большого пальца образует на кисти так называемое возвышение большого пальца. Они начинаются на близлежащих костях запястья и пясти. Среди них различают: короткую мышцу, отводящую большой палец, которая прикрепляется к его проксимальной фаланге; короткий сгибатель большого пальца, прикрепляющийся к наружной сесамовидной кости, расположенной у основания проксимальной фаланги большого пальца; мышцу, противопоставляющую большой палец, идущую к первой пястной кости; и мышцу, приводящую большой палец, которая прикрепляется к внутренней сесамовидной кости, расположенной у основания проксимальной фаланги большого пальца. Функция этих мышц обозначена в названии каждой мышцы.

Группа мышц малого пальца образует возвышение на внутренней стороне ладони. К этой группе относятся: короткая ладонная мышца; мышца, отводящая мизинец; короткий сгибатель мизинца и мышца, противопоставляющая мизинец. Они начинаются от близлежащих костей запястья и прикрепляются к основанию проксимальной фаланги пятого пальца и.пятой пястной кости. Их функция определяется названием самих мышц.

Кости запястья расположены в два ряда. Первый, проксимальный, ряд (считая от лучевого края) составляют ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости, второй, дистальный, ряд -- большая и малая многоугольные, головчатая и крючковидная кости. Оба ряда костей запястья сочленяются друг с другом, а также с соседними костями, образуя лучезапястный, межзапястный и запястно-пястный суставы, которые вместе с дистальным лучелоктевым и межзапястными сочленениями функционируют как единый кистевой сустав. В нем возможны такие движения, как ладонное сгибание до 90°, тыльное сгибание до 70°, лучевое отведение до 30° и отведение кисти в локтевую сторону до 40°.

Пясть (metacarpus) состоит из 5 трубчатых костей, образующих с основными фалангами пальцев пястно-фаланговые суставы. Эти суставы имеют шаровидную форму, обеспечивают сгибание, разгибание, отведение и приведение пальцев.

Костную основу пальцев составляют три фаланги: основная, средняя и ногтевая (кроме 1 пальца, где нет средней фаланги). Между ними имеются блоковидные межфаланговые суставы, в которых возможно сгибание фаланг (амплитудой около 90°). Различают дистальный и проксимальный межфаланговые суставы II--V пальцев.

В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum .

Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis , а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris .

В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем.

Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus .

Первое vag. synovialis communis mm. flexorum представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1 - 2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.

Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1-2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца.

Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus) , охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II -IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены.

Vagina synovialis communis mm. flexorum , охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия II-IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое - между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье - позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца.

Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фаланговых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars annularis vaginae fibrosae .

В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae . Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesotendineum, несущих кровеносные сосуды и нервы.

Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти

Занятие 3. Хирургическая анатомия кисти и пальцев.

1. Пальцы имеют поперечные перемычки кожи, плотно сросшиеся с межфаланговыми суставами и вертикальные тяжи от кожи к надкостнице, что способствует распространению гнойного процесса на глубокие структуры пальца.

2. Гнойно-воспалительное поражение тканей пальца – панариций.

3. Недлительный отек при сухожильном панариции может привести к нарушению питания и некрозу.

4. Серозно-инфильтративная фаза сухожильного панариция является показанием к госпитализации. Операция заключается в установке дренажа через контрапертуру вдоль синовиального влагалища.

5. При гнойном поражении сухожилий сгибателей пальцев сухожильный шов несостоятелен, наложение шва нецелесообразно.

6. При реконструкции сегмента и наличии дефекта сухожилия разгибателя пальцев, края сухожилия захватывают в кожный рубец.

7. Вскрытие гнойника пальца делается продольно через центр инфильтрата одним разрезом.

8. Множественные разрезы пальца и дренирование пальца является порочным.

9. При подногтевом панариции разрез является продолжением околоногтевой борозды.

10. Несмотря на небольшие объемы гнойного процесса при подногтевом панариции заболевание требует экстренной операции, т.к. ногтевое ложе находится непосредственно на кости.

11. При распространении процесса по ногтевую пластину резецируется только отслоенная от ложа часть.

12. При костном панариции производится удаление пораженного участка кости –– остеонекрэктомия.

13. При сохраненной надкостнице дефект кости восстановится сам, или заполняется специальным материалом – остеоактивом.

14. При костно-суставном панариции проксимального сустава пальца и пястно-фалангового суставов выполняю резекцию сустава. Жизнеспособное сухожилие позволят восстановить функцию с формированием ложного сустава.

15. При пандактилите (поражении всех структур пальца) – ампутация пальца.

16. Операции на пальце при гнойных заболеваниях проводят под наркозом. Местная анестезия опасна резким нарушением трофики пальца.

17. На кисти различают три клетчаточных пространства отделенных фасцией: возвышение 1 пальца – тенар, возвышение 5 пальца – гипотенар и срединное клетчаточное пространство.

18. Срединное клетчаточное пространство кисти делится на поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсужильную) щели.

19. Глубокая ладонная дуга кисти является продолжением лучевой артерии и находится в глубокой щели срединного клетчаточного пространства.

20. В глубокую щель срединного клетчаточного пространства кисти лучевая артерия попадает через анатомическую табакерку и 1 межпальцевой промежуток.

21. Поверхностная ладонная дуга является продолжением локтевой артерии.

22. Поверхностная ладонная дуга вместе с ветвями срединного нерва располагается в поверхностной щели срединного клетчаточного пространства кисти.

23. Поверхностная и глубокая артериальная дуга кисти широко анастомозируют между собой, обеспечивая достаточное кровоснабжение кисти при перевязке любой из них.

24. Сухожилия 1 и 5 пальцев имеют собственные синовиальные влагалища, заканчивающиеся в канале запястья.

25. Канал запястья образован поперечной связкой запястья, натянутой между бугорком ладьевидной кости и крючком крючковидной кости.

26. В канале запястья находятся сухожилия сгибателей и срединный нерв.

27. Из срединного клетчаточного пространства кисти по ходу сухожилий сгибателей пальцев кисти гной проникает в пространства Пирогова-Парона.

28. Из глубокой щели срединного клетчаточного пространства кисти гной может распространяться на тыл кисти по каналам червеобразных мышц.

29. На ладонной поверхности кисти кожа толстая и сращена с фасцией, поэтому гнойник самопроизвольно не вскрывается, а всегда распространяется вглубь.

30. Из-за строения кисти флегмоны характерны для ладонной поверхности, для тыльной поверхности – реактивный отек.

31. При инфицировании синовиального влагалища сухожилия 1 или 5 пальцев воспалительный процесс быстро распространяется в запястный канал. Все элементы канала находятся под давлением за счет отека.

32. Сухожилия сгибателей кисти очень чувствительны к воспалительному процессу вследствие своего скудного кровоснабжения.

33. Флегмону срединного клетчаточного пространства кисти вскрывают продольным разрезом около 3 см и обязательно устанавливают дренаж.

34. При флегмоне кисти в области тенара производят дугообразный разрез на 0,5 см кнаружи от складки большого пальца и обязательное дренирование.

35. Срединный нерв выходит на кисть в проксимальной части кожной складки, отделяющей область тенара. Эта область является запретной для грубых манипуляций, так как возможно повреждение мышечной ветви срединного нерва иннервирующей тенара.

36. В отличие от других пальцев кисти 5 палец кровоснабжается одной межпальцевой артерией.

37. Все манипуляции в области гипотенара совершаются в проекции единственной межпальцевой артерии 5 пальца.

38. При флегмоне кисти в области гипотенара достаточно разреза.

39. В глубокой щели срединного клетчаточного пространства глубокая ладонная дуга лежит на уровне пястно-запястного сустава.

40. При вывихе пястно-запястного сустава или переломе пястных костей возможно повреждение глубокой ладонной дуги.

41. Иннервация кисти осуществляется срединным нервом, тыльной ветвью лучевого нерва, глубокой, поверхностной и тыльной ветвями локтевого нерва.

42. Тыльная ветвь локтевого нерва иннервирует кожу половины тыльной поверхность кисти и половины 3 пальца и 4 – 5 пальцев.

43. Глубокая ладонная ветвь локтевого нерва иннервирует межкостные мышцы кисти и мышцы тенара.

44. Поверхностная ладонная ветвь локтевого нерва иннервирует кожу ладонной поверхности 5 и половины 4 пальца.

45. Срединный нерв проходит через канал запястья и иннервирует кожу ладонной поверхности 1-3 и половину 4 пальца, также отдавая мышечную ветвь на тенар.

46. Передняя (поверхностная) ветвь лучевого нерва в нижней трети предплечья с передней поверхности предплечья переходит на тыльную поверхность кисти.

47. Ветвь лучевого нерва иннервирует кожу половины тыльной поверхности кисти и 1 – 2 пальцев и половины 3 пальца.