Вмешательства на абдоминальной части пищевода (кардиальная часть)

Заболевания пищевода, наиболее поддающиеся хирургическому лечению, чаще всего локализуются в кардиальной его части. Эта удобная для вмешательства область может быть достигнута как из абдоминального, так и из торакального доступа. Из торакоабдоминального доступа можно легко подойти не только к этой части пищевода, но и к соседним органам (легкому, перикарду, диафрагме, желудку, тонкой и толстой кишкам, селезенке, левой доле печени, поджелудочной железе).

Значение физиологической функции запира-тельного механизма кардии желудка было выяснено в последние десятилетия благодаря работамAllison (1948), Barrett (1950), Berg (1931), Nissen (1953), Rossetti (1966)и др. Нарушения функции кардии в большинстве случаев поддаются коррекции правильно выбранной операцией.

Вмешательства при кардиоспазме (ахалазии) (Операция по Heller с реконструкцией пищеводного отверстия) Общие положения

Опыты операций по Heller при кардиоспазме весьма противоречивы. Многие хирурги считают это вмешательство единственным средством оперативного лечения названного заболевания, другие же категорически возражают против него, так как, по их мнению, после кардиомиотомии часто наступает рецидив, а из-за рубцового сужения состояние больного может стать значительно хуже, чем до операции.

Объяснить неудачи при этих операциях несложно. Кардиомиотомия, благодаря пересечению мышц кардии пищевода, устраняет их плохую и некоординируемую функцию. Если же есть и другие факторы, нарушающие запи-рательный механизм кардии (Rubanyi, 1956) (например, поднятый угол Гиса и дилатация пищеводного отверстия), то кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод. Этот рефлюкс вызывает развитие тяжелого пептического эзо-фагита, вплоть до образования пептической язвы. Осложнения после операции и плохой результат отмечаются, если у больных не понижена кислотность желудочного содержимого и вследствие операции зияет или еще до нее зияло кардиальное отверстие.

Послеоперационный рубцовый стеноз связан, таким образом, не с основным заболеванием и не с операцией, устранившей нарушение прохождения пищи. Это осложнение связано с принципиально ошибочным оперативным вмешательством, после которого содержимое желудка беспрепятственно может забрасываться в пищевод. К таким вмешательствам относится, например, операция по Heyrovsky (1912)(эзофагогастросто-мия).

Дисфагические расстройства не исчезают также, если при кардиомиотомии рассечены не все мышечные волокна. Даже оставление совсем незначительного числа мышечных волокон сильно затрудняет прохождение пищи.

Показания

При обнаружении дисфагических расстройств диагноз ахалазии кардии может быть поставлен только в том случае, если рентгенологически и эндоскопически исключается малигнизация пищевода. Значительное число больных с карциномой кардии из-за ошибочного диагноза кардио-спазма оперируются с большим опозданием.

Даже при уточненном диагнозе кардиоспазма нельзя медлить с операцией, так как в расширенной части стенки пищевода тем временем происходят необратимые процессы. Кроме этого, во время сна остатки пищи и слюны из расширенного пищевода путем их аспирации могут попасть в воздухоносные пути.

Техника проведения операции

Перед оперативным вмешательством отсасывается содержимое пищевода. Во время вводного наркоза и после введения мышечных релаксан-тов содержимое расширенного пищевода может затечь в воздухоносные пути. Поэтому интубацию больного рекомендуется производить под местным обезболиванием или в перевернутом положении по Trendelenburg.

Операцию производят из левостороннего трансторакального доступа в VIмежреберном пространстве с продолжением разреза до края реберной дуги. Легкое поднимают в вентральном направлении, продольно рассекают медиастинальную плевру. Пищевод обходят инструментом или пальцем, после чего берут на тесьму или резиновую держалку. В области пищеводного отверстия между передними ножками диафрагмы и пищеводом рассекается диафрагмальная плевра, разъединяется рыхлая соединительная ткань его отверстия, а затем вскрывается брюшина. Соседний с кардией отдел желудка мобилизуется таким образом, чтобы кардия и дно желудка могли быть свободно перемещены в грудную полость(рис. 3-159).

Пищевод вытягивается на держалке, после чего на небольшом участке продольно рассекается его мышечная стенка до слизистой. Сли-

Рис. 3-159. Кардиомиотомия по Heller и реконструкция кардии по Betsey, а) Кардиомиотомия и подтягивание кверху близкой к кардии части желудка через пищеводное отверстие. Стрелка показывает границу между слизистой пищевода и желудка. Первыми двумя швами желудок подтягивается к пищеводу; таким способом восстанавливается угол Гиса. б) Двумя П-образными швами захватывают диафрагму, стенку желудка и мышечную часть пищевода, в) После завязывания П-образных швов кардиальная часть глубоко погружается, восстанавливается вентильная функция кардии

зистая тупым, путем отодвигается от мышечной стенки, после чего ножницамипроизводят миото" мио на стенке пищевода (8-10 см) и на стенке желудка ниже кардии (1,5-2см). В том месте, где слизистая желудка граничит со слизистой пищевода, мышечная стенка плотно сращена со слизистой. В пищевод через рот вводят толстый желудочный зонд, на котором без повреждения слизистой можно разъединить и эти мышечные волокна, сращенные со слизистой. Если все же произойдет повреждение слизистой, то отверстие зашивается тонкими швами.

Наряду с устранением функционального нарушения прохождения пищи по пищеводу, следует заняться восстановлением запирательной функции кардии. Для этой цели восстанавливается нормальный угол Гиса между пищеводом и фундальной частью желудка. Эта реконструкция предохраняет от обратного забрасывания содержимого желудка в пищевод. На практике оправдал себя методВайе и Betsey (1967).При этом методе угол Гиса восстанавливается накладыванием двух одиночных швов на левый край рассеченной мышечной стенки пищевода, к которому подшивается дно желудка.

Затем накладываются два П-образных шва, в которые захватываются диафрагма, желудок и край мышечной стенки пищевода. Эти швы накладываются несколько выше, чем предыдущие. Они лежат вне куполов диафрагмы. После затягивания и завязывания этих швов пищевод углубляется по направлению к полости живота, и таким образом восстанавливается угол Гиса. Происходит небольшой перегиб абдоминальной части пищевода, и несколько приподнимается диафрагма по направлению к грудной полости.

Реконструкция анатомических взаимоотношений пищеводного отверстия и кардии может быть произведена также по методу Allison (1951), Nissen (1959)или Cotiins (1963).Некоторые хирурги комбинируют в целях профилактики возникновения рефлюкса пищевода кардиомиото-мию с селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой (Lick).

Эзофагоспазм и мегаэзофагус

Эзофагоспазмом заболевают главным образом пожилые люди. При рентгенологическом исследовании это заболевание может быть легко спутано с карциномой пищевода. В нижней трети пищевода его мускулатура настолько гипертрофируется, что у больного может наступить полная непроходимость пищи. Выше сужения пищевода чаще всего не наступает расширения. При эндоскопическом исследовании не удается отметить особых изменений, слизистая интактна и пищевод не расширен. Лечение этого заболевания во всех своих звеньях соответствует оперативному вмешательству при кардиоспазме. При эзофагоспазме рекомендуется рассекать муску-

Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Д.В. Зыков, А.В. Карпович, Т.Г. Жерлова, Н.С. Рудая

Разработан способ хирургического лечения больных с ахалазией кардии II-III стадии, который заключается в тотальной демускуляризации суженного отдела пищевода, селективной проксимальной ваготомии и формировании инвагинационного клапана из собственных тканей абдоминального отдела пищевода и кардии желудка. По данной методике оперированы 39 пациентов в возрасте от 23 до 62 лет с ахалазией кардии II (6) и III (33) стадий. Послеоперационных осложнений, обусловленных способом операции, не было. Период пребывания больного на койке после операции составил в среднем 6,5±1,2 сут. Данные наблюдений в сроки от 1,5 мес до 5 лет после операции свидетельствуют об удовлетворительных результатах выполненной операции не только в анатомическом, но и в функциональном аспекте, что подтверждается инструментальными методами исследования, а также изучением уровня качества жизни больных с применением шкалы GIQLI.

Ахалазия кардии (achalasia cardiac; отрицательная приставка а+chalasis - расслабление; kardia - входное отверстие желудка, греч.) - заболевание пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардиального отверстия при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода. Иногда для обозначения ахалазии кардии пользуются термином «кардиоспазм», что неточно, так как при данном заболевании истинного спазма нижнего пищеводного сфинктера не происходит. Заболевание впервые описано Th. Willis в 1674 г.

Ахалазия кардии составляет от 3 до 20% всех заболеваний пищевода и встречается во всех возрастных группах, однако наиболее часто ему подвержены мужчины и женщины в возрасте от 20 до 50 лет, при этом хирургическое лечение проводится только у 10-15% больных .

Как правило, первыми симптомами заболевания являются преходящие признаки дисфагии, а также боли за грудиной или в эпигастральной области после акта глотания. Затем дисфагия у больных становится постоянной. Симптомы дисфагии усиливаются или уменьшаются в зависимости от эмоционального состояния. На следующем этапе болезни симптомы дисфагии и боли уменьшаются, но при этом появляется новое страдание - регургитация, носящая вначале рефлекторный характер, появляясь на высоте затруднения глотания, а в дальнейшем вызывается самим больным.

С пищеводом в ходе болезни также происходят определенные изменения. Наличие препятствия в зоне кардии ведет к его расширению и удлинению. И если в начальных стадиях заболевания емкость пищевода составляет 150-200 мл, то затем она увеличивается до 2-3 л. Кроме того, отмечаются удлинение и весьма специфическая (веретенообразная, S-образная, мешковидная) деформация пищевода .

И если в отношении пациентов с ахалазией кардии IV стадии вопрос о радикальном оперативном лечении с субтотальной резекцией пищевода и одномоментной его пластикой, как правило, не вызывает сомнений , то в отношении больных co II-III стадией заболевания стараются прибегать к менее тяжелым и травматичным операциям. Наиболее распространена модификация операции, предложенной B. Heller (1913 г.), который впервые произвел внеслизистую эзофагокардиомиотомию. Сущность операции заключается в том, что из абдоминального доступа мобилизуют суженный участок пищевода и низводят его в брюшную полость. После этого мышечную оболочку в суженном сегменте пищевода продольно рассекают по передней и задней стенке до слизистой. Операция Геллера предусматривает расхождение краев рассеченных мышц пищевода, пролабирование слизистой и расширение суженного просвета пищевода. Для эффективности необходимо полное пересечение всех циркулярных мышечных волокон. Эффективность операции довольно высока - хорошие и отличные результаты достигаются в 79-91% наблюдений. Летальность, по сводным данным, составляет 0,7-1,5%. Множество рецидивов (36-50%) и отсутствие эффекта (9-14%), разнообразные осложнения в ближайшем и отдаленном периоде после операции Геллера связывают с неполным рассечением мышц кардии из-за опасности повредить слизистую пищевода. Рецидив возникает из-за развития рубца между краями пересеченных мышц с восстановлением их тонуса .

Нередко после операции возникает недостаточность кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур пищевода, пищевода Барретта и рака пищевода. Некоторые авторы считают рефлюкс-эзофагит частым и тяжелым осложнением операции Геллера и находят его у 14-37% больных .

Таким образом, до настоящего времени проблема лечения больных с ахалазией кардии II-III стадии остается актуальной и требует дальнейшего исследования. Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 39 пациентов с ахалазией кардии II-III стадии (см. таблицу), в том числе 16 (41,0%) мужчин и 23 (59,0%) женщины в возрасте от 23 до 62 лет (средний возраст 34,1±6,2 года).

Таблица. Распределение больных, оперированных по поводу ахалазии кардии в зависимости от пола и стадии ахалазии

Пол Ахалазия II
стадии Ахалазия III
стадии Всего больных Мужской 3 13 16 Женский 3 20 23 Итого 6 33 39

Распределение в зависимости от стадии заболевания проводили на основании классификации Б.В. Петровского (1962 г.):

I стадия - периодическое кратковременное затруднение прохождения пищи через нижний сфинктер из-за нарушений процесса расслабления последнего и изменений перистальтики пищевода;

II стадия - задержка пищи более продолжительна из-за стабильного спазма, что приводит к умеренному расширению пищевода над местом сужения;

III стадия - рубцовое сужение кардиального отдела со стабильным расширением вышележащих участков;

IV стадия - резко выраженный стеноз кардии с дилатацией вышележащих отделов, развитием язвенно-некротического эзофагита, периэзофагита и фиброзного медиастинита.

Длительность заболевания составила от 3 до 25 лет (в среднем 12,4±3,6 года).

Основными симптомами заболевания были дисфагия, отмечавшаяся у 36 (92,3%) пациентов, регургитация - у 32 (82,1%), боль за грудиной при глотании - у 21 (53,8%) пациентов.

Диагностику ахалазии проводили с использованием клинических и инструментальных методов (рентгенография, фиброэзофагогастроскопия, эндоскопическое и трансабдоминальное УЗИ, эзофагеальная манометрия и внутрижелудочная рН-метрия) , качество жизни оценивали на основании изучения гастроинтестинального индекса - GIQLI.

Всем пациентам выполняли операцию по оригинальной методике.

Перед операцией все пациенты проходили комплексное обследование, по результатам которого уточняли стадию ахалазии и определяли показания к оперативному лечению и выбирали способ его выполнения.

При эндоскопическом обследовании у больных с ахалазией кардии II стадии слизистая пищевода в верхней и средней трети была не изменена. Тонус стенки сохранялся на всем протяжении вплоть до суженного участка, где отмечалось умеренное супрастенотическое расширение. Кардия была плотно сомкнута и не раскрывалась при инсуффляции воздуха. Тубус аппарата независимо от диаметра свободно проходил в желудок, минуя суженный участок, слизистая которого также была интактна.

При ахалазии III стадии обнаруживали значительную дилатацию пищевода, в котором натощак содержались слизь и остатки пищи. Слизистая пищевода имела участки атрофии, в нижней трети была отечной, гиперемированной, местами контактно кровоточила. Кардия была сомкнута, при инсуффляции не раскрывалась, при этом тубус аппарата диаметром 11 мм проходил в желудок без усилия.

Эндоскопическое УЗИ позволяло выявить утолщение циркулярного мышечного слоя пищевода в нижней его трети (рис. 1).

Рис. 1. УЗИ пищевода. Примечание. а - нормальная толщина мышечного слоя; б - мышечный слой утолщен до 3,5 мм в области сужения пищевода.

Толщина мышечного слоя коррелировала со стадией ахалазии и при II стадии достигала 3-4 мм, при III cтадии - 5-6 мм. При ахалазии III стадии в большинстве наблюдений отмечалась диффузная гиперэхогенность мышечного слоя в месте сужения, как признак развития соединительной ткани и рубцового изменения мышечного слоя.

При эзофагеальной манометрии у всех пациентов отмечалось повышение среднереспираторного давления в области нижнего пищеводного сфинктера более 40 мм рт.ст., снижение амплитуды перистальтических волн в теле пищевода или дистальном его участке менее 35 мм рт.ст.; расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании составляло менее 60%.

По данным краткосрочной внутрижелудочной рН-метрии у 31 (79,5%) из 39 пациентов отмечалась гиперацидность на фоне базальной секреции.

На фоне стимуляции доля пациентов с гиперацидностью достигала 92,3% (36 пациентов).

При рентгеноскопии регистрировалось стойкое сужение кардии на протяжении 3-4 см. Проксимальнее места сужения определялось цилиндрическое расширение пищевода на всем протяжении, достигавшее при II стадии 3-5 см, при III стадии 5-6,5 см со снижением тонуса стенки (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма пищевода при ахалазии кардии III cтадии. Примечание. 1 - участок сужения пищевода; 2 - супрастенотическое расширение

Перистальтические волны замедлены с усилением над суженной кардией и последующим ослаблением. Первичная эвакуация из пищевода происходила через 5,8±1,3 мин, (от 4,5 до 7,5 мин) небольшими и редкими порциями.

После определения показаний к выполнению хирургического вмешательства и проведения пред-операционной подготовки пациенты были оперированы.

Показаниями к проведению оперативного лечения по предлагаемой методике при ахалазии II cтадии являются:

Неэффективность или малая эффективность консервативного лечения (рецидив заболевания менее чем через 6 мес), при этом консервативное лечение включало проведение 4-6 сеансов пневматической кардиодилатации с интервалами 4-5 дней и экспозицией 3-5 мин с последующим назначением нитросорбида или коринфара (по 1 таблетке до еды) и седативных препаратов; отказ пациента от выполнения кардиодилатации; выраженность клинических симптомов (дисфагия, боль, регургитация); охранение перистальтической активности в стенке пищевода выше сужения по данным рентгенологического исследования и эзофагеальной манометрии.

При ахалазии III стадии операция показана при:

Неэффективности или малой эффективности консервативного лечения (рецидив заболевания менее чем через 3 мес); отказ пациента от выполнения кардиодилатации; признаки рубцового изменения мышечного слоя пищевода в месте сужения по данным эндоскопического УЗИ; сохранение перистальтической активности в стенке пищевода выше сужения по данным рентгенологического исследования и эзофагеальной манометрии.

Разработанная методика операции включает тотальную демускуляризацию суженного отдела пищевода с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) и формированием инвагинационного клапана в кардиоэзофагеальной зоне и осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняют верхнесрединную лапаротомию. После ревизии производят СПВ, мобилизацию абдоминального, внутрихиатусного отделов пищевода. В зоне кардиоэзофагеального перехода проводят тотальную демускуляризацию пищевода и кардиального отдела желудка на протяжении всего суженного участка с обязательным сохранением блуждающих нервов. Для этого выполняют поперечные циркулярные миотомные разрезы: один на 10 мм проксимальнее места сужения и другой на 10 мм дистальнее кардиоэзофагеального перехода, серозную оболочку и мышечные волокна рассекают до подслизистого слоя. Говоря о направлении миотомных разрезов, следует уточнить, что в отличие от дистального разреза, который традиционно повторяет контур кардиоэзофагеального перехода, располагаясь на 10 мм ниже его, проксимальный циркулярный разрез располагается под углом 60-70° во фронтальной плоскости (рис. 3, а).

Рис. 3. Схема операции. Примечание. а - направление миотомных разрезов: 1 - циркулярный миотомный разрез на пищеводе, 2 - верхний край участка сужения, 3 - кардиоэзофагеальный переход, 4 - серозомиотомный разрез на желудке; б - при завязывании узловых швов формируется инвагинационный клапан

При таком направлении разрезов во время сопоставления тканей при сшивании формируется острый угол Гиса (близкий к анатомическому), что является еще одним составляющим компонентом антирефлюксного механизма. Без вскрытия просвета пищевода производят полное циркулярное удаление мышечного покрова, серозной и адвентициальной оболочек пищевода и желудка; после чего на нижний край мышечной оболочки пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывают узловые швы-держалки, при поочередном завязывании которых производят погружение подслизисто-слизистого футляра в просвет желудка, формируя тем самым инвагинационный арефлюксный клапан (рис. 3, б).

Формирование инвагинационного арефлюксного клапана и восстановление анатомического угла Гиса необходимо для предотвращения возникновения осложнений, связанных с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод.

У всех 39 пациентов отмечено благоприятное течение раннего послеоперационного периода. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составила 6,5±1,2 сут.

В раннем послеоперационном периоде у 1 (2,6%) пациента наступил парез голосовых связок как реакция на интубацию трахеи, который был полностью купирован в первые 3 сут после операции с помощью ноотропных препаратов, витаминов группы В. Других осложнений, связанных с техникой выполнения операции, нами не наблюдалось. Энтеральное питание у всех пациентов начиналось на 3-и сутки после операции, признаков дисфагии в ответ на прием жидкой или твердой пищи не отмечалось.

Все пациенты осмотрены в сроки от 1,5 мес до 5 лет после операции.

Рецидивов заболевания не зарегистрировано. Все пациенты трудоспособного возраста вернулись к прежней работе в сроки от 12 до 16 сут. Продолжительность утраты трудоспособности составила в среднем 14,2±1,3 сут.

Фиброэзофагогастроскопия на 6-е сутки после операции: пищевод был свободно проходим, на уровне пищеводного отверстия диафрагмы имеется инвагинационный клапан, который сомкнут, свободно проходим, дефектов слизистой нет. В желудке небольшое количество жидкости. При осмотре кардиального отдела ретроградно видна характерная инвагинационная циркулярная складка высотой до 11-15 мм с умеренной гиперемией, отеком, дефектов слизистой не определялось.

Данные осмотра через 3 года и 5 лет после операции: слизистая пищевода на всем протяжении не изменена, кардиальный отдел сомкнут, при его ретроградном осмотре видна характерная инвагинационная циркулярная складка высотой до 15 мм в виде конуса, охватывающая плотно тубус эндоскопа - бледно-розовая, блестящая, без видимых дефектов. Гастроэзофагеальных рефлюксов не зафиксировано ни в одном наблюдении (рис. 4).

Рис. 4. Арефлюксный клапан (указан стрелками). Примечание. Эндофотография (ретроградный осмотр)

Рентгеноскопия в отдаленном периоде (от 1 года до 5 лет): поступление контрастной массы в желудок через пищеводно-кардиальный переход порционное. Расширения пищевода нет. Кардия раскрывается до 15-17 мм, полностью смыкаясь у всех обследованных.

Газовый пузырь в желудке выражен хорошо у всех пациентов. При обследовании больных в положении Тренделенбурга заброса контрастной массы в пищевод не отмечено (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограмма через 5 лет после операции в положении Тренделенбурга на животе. Примечание. Гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствует. Стрелками указан контур клапана

Изучение качества жизни до и после операции по шкале GIQLI, показало значительное улучшение состояния пациентов, особенно в отдаленные сроки. Так, если до операции средний балл по шкале GIQLI составлял 89,6±6,9, то уже через год после коррекции - 121,9±5,2. При этом положительный результат операции отмечался по всем пяти шкалам: общее субъективное восприятие своего здоровья; психическое и физическое состояние; социальное и ролевое функционирование (рис. 6).

Рис. 6. Динамика качества жизни после оперативного лечения по поводу ахалазии кардии II-III стадии

Таким образом, разработанный способ хирургического лечения ахалазии кардии II-III стадии, заключающийся в тотальной демускуляризации суженного участка пищевода без вскрытия просвета органа, исключает возможность возникновения одного из наиболее тяжелых осложнений - несостоятельности анастомоза; сформированный инвагинационный клапан сохраняет органическую и функциональную состоятельность, обеспечивая профилактику рецидива и высокий уровень качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007. - № 9.

Способ Геллера. Мобилизация абдоминального отдела пищевода. 1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — ventriculus; 4 — lobus hepatis sinister.

Кардиоспазм составляет 3,2 % всех заболеваний пищевода (И. Т. Шевченко).

Для хирургического лечения кардиоспазма предложены различные операции: гастростомия, расширение кардии по Микуличу, выключение и резекция кардии, анастомозы между пищеводом и дном желудка, кардиопластика и др.

Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии (oesophagocardiotomia)

Способ Геллера (Heller). Принцип операции состоит в продольном рассечении передней и задней стенок кардии до слизистой оболочки. В настоящее время рассечение серозной и мышечной оболочек кардии производится только на передней стенке. Для обнажения кардии пользуются чаще чрезбрюшинным и реже чресплевральным доступом.

После обнажения кардиального отдела желудка производят рассечение брюшины, покрывающей переднюю стенку абдоминального отдела пищевода. Пищевод выделяют из окружающих тканей и фиксируют марлевой тесьмой. Тупым крючком оттягивают передний блуждающий ствол и рассекают мышечную оболочку пищевода, начиная от расширенной части его, и продолжают разрез книзу на 6—10 см через рубцово измененную кардию на желудок. При этом 2 / 3 разреза должны располагаться над кардией и 1 / 3 — ниже ее.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Наложение ряда серозно-мышечных швов на задние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Пунктиром указана линия отсечения удаляемой части желудка Верхняя часть культи желудка ушита двухрядным швом. Отсечение края культи двенадцатиперстной кишки под жомом «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Окутывание анастомоза приводящей петлей тонкой кишки. Подшивание приводящего колена петли кишки к отводящему вдоль линии швов анастомоза. 1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — lobus hepatis sinister. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки ушито узловыми швами. Завязывание кисетного шва, наложенного у основания брыжейки трансплантата. 1 — colon transversum; 2 — mesocolon; 3 — брыжейка тонкокишечного трансплантата; 4 — mesenterium; 5 — петля тонкой кишки. Тонкокишечную пластику желудка можно производить и при субтотальной резекции его. При этом последовательность выполнения отдельных этапов операции такая…

6342 0

Среди 170 наблюдавшихся нами больных оперативное лечение выполнено у 75 чел. (44,1+3,8%). Преобладали пациенты с III и IV стадией АП (по 32 чел. 42,7+5,7%), со II стадией было 11 больных (14,6+0,2%). Пациентам с I стадией АП оперативное лечение не применялось.

Использованы различные оперативные доступы (Табл. 15). Большинство больных оперировано видеолапароскопически -50 чел (66,7+5,4%). До внедрения в практику нашей клиники видеоэндоскопических технологий операции выполнялись из традиционных доступов - у 4 пациентов (5,3+0,3%) использована торакотомия, у 21 (28,0+5,2%) - лапаротомия. С 1997 г. все больные с АП нами оперированы видеолапароскопически. Независимо от доступа выполнялась эзофагокардиомиотомия по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор для закрытия мышечного дефекта в стенке пищевода и создания антирефлюксного механизма.

Таблица 15. Применяемые оперативные доступы при АП

Положение больного на операционном столе при введении в наркоз и установки лапаропортов - горизонтальное, на спине. После визуализации брюшной полости больного переводили в положение с поднятым головным концом операционного стола на 20-25 градусов инаклономнаправыйбок на 25-30 градусов. Это положение позволяет сместить внутренние органы и увеличить объем пространства в области оперативного вмешательства. Операционная бригада состоит из 4 человек. Справа от больного находится оперирующий хирург и операционная сестра, слева -2 ассистента.

Справа и слева от головной части операционного столанаходятся двавидеомонитора - один в поле зрения оперирующего хирурга, другой для ассистентов. (Рис. 8).

Рисунок 8. Схема расположения операционной бригады (объяснение в тексте)

Рисунок 9. Точки установки лапаропортов при выполнении видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с передней гемиэзофагофундопликацией по Дор (объяснение в тексте)

Указанные места введения лапаропортов - по окружности, обеспечивали равноудаленное расположение инструментов по отношению к области оперативного вмешательства и отсутствие механического взаимодействия инструментов в брюшной полости. Оператор использовал в своей работе инструменты установленные в точках 2 и 3, первый ассистент в точках 3 и 4, второй ассистент -1 и 5.

После установки первого лапаропорта создавали пневмокарбоксиперитонеум с поддержанием давления на уровне 12-14 мм рт ст. Операцию начинали с осмотра брюшной полости для исключения сопутствующей патологии брюшной полости, оценки индивидуальных анатомических особенностей и постановки других лапаропортов. Затем выделяли переднюю поверхность абдоминального отдела пищевода и область пищеводно-желудочного перехода. Для этого проводилась послойная пристеночная мобилизация малой кривизны желудка, начиная выше верхних ветвей a. gastric sinistra, идущих перпендикулярно к ней.

Затем рассекалась пищеводно-диафрагмальная связка в области пищеводно-желудочного перехода по направлению к углу Гиса (левому ребру пищевода). Далее пищеводно-диафрагмальная связка по левому ребру пищевода рассекалась до диафрагмы, а затем вдоль диафрагмы до правого ребра пищевода (Рис. 10, 13). Таким образом, выполнялась мобилизация только передней поверхности пищевода и желудочно-пищеводного перехода, без нарушения анатомических соотношений пищевода и желудка в области угла Гиса и связочных структур между дном желудка и селезенкой, удерживающих его в исходном положении, которое в последующем способствует созданию тракции при подшивании рассеченной мышечной оболочки пищевода. Эти манипуляции выполнялись с помощью ультразвукового гармонического скальпеля «Ultrasision» или эндохирургического крючка.

Рисунок 10. Схема эзофагокардиомиотомии:
1- зона мобилизации пищевода, пищеводно-желудочного перехода и желудка,
2- слизистая оболочка пищевода, пролабирующая через миотомный разрез,
3- желудочно-селезеночная связка,
4 - диафрагмально-селезеночная связка,
5- селезеночно-почечная и селезеночно-поджелудочная связка

Рисунок 11. Схема эзофагокардиомиотомии: 1- слизистая оболочка пищевода, пролабирующая через миотомный разрез, 2- дно желудка подшито к левому краю миотомного разреза

Рисунок 12. Стоп-кадр видеофрагмента операции - мобилизована область пищеводно-желудочного перехода. Обозначения:1 - абдоминальный отдел пищевода, 2 - дно желудка, 3 - пищеводное отверстие диафрагмы

На толстом желудочном зонде, эндохирургическим крючком, в режиме резания, по срединной линии передней полуокружности пищевода выполнялась передняя продольная миотомия на протяжении суженого сегмента пищевода.

На 1,5-2 см выше него и дистально до зоны интимного сращения подслизистой и мышечной оболочки кардиального отдела желудка, что соответствует пищеводно-желудочному переходу, мышцы которого составляют единый замыкательный механизм кардии, вместе с мышцами нижней трети пищевода (Рис. 13). При выполнении миотомии важным техническим моментом является полное пересечение всех циркулярных мышечных волокон.

Рисунок 13. Стоп-кадр видеофрагмента операции - выполняется эзофагокардиомиотомия. Обозначения:1 - левый край рассеченной мышечной оболочки пищевода, 2 - слизистая оболочка пищевода

Рисунок 14. Отделение левого края рассеченной мышечной оболочки пищевода от слизистой оболочки на V окружности. Обозначения:1 - левый край рассеченной мышечной оболочки пищевода, 2 - правый край рассеченной мышечной оболочки пищевода, 3 - слизистая оболочка пищевода, пролабирующая в миотомный разрез, 4 - отделение мышечной оболочки от слизистой с помощью эндохирургического крючка

Рисунок 15. Стоп-кадр видеофрагмента операции - окончательный вид выполненной эзофагокардиомиотомии. Обозначения:1 - левый край рассеченной мышечной оболочки пищевода, 2 - слизистая оболочка пищевода, пролабирующая в миотомный разрез, 3 - правый край рассеченной мышечной оболочки пищевода

Далее передняя стенка желудка без натяжения фиксировалась швами к правому краю рассеченной мышечной оболочки. Для этого непрерывным швом снизу вверх дно желудка подшивали к левому краю рассеченной стенки пищевода, а затем сверху вниз по правому краю разреза. Шов накладывается с помощью иглодержателя неабсорбирующимся шовным материалом на атравматичной игле (Рис. 16).

Рисунок 16. Стоп-кадр видеофрагмента операции - подшивание дна желудка к правому краю миотомного разреза. Обозначения:1 - правый край рассеченной мышечной оболочки пищевода, 2- дно желудка

После видеолапароскопической кардиомиотомии с фундопликацией по Дор интраоперационные осложнения возникли у 4 больных (8,0+0,4%). При выполнении эзофагокардиомиотомии с помощью эндокрючка у них произошла перфорация слизистой оболочки пищевода. Диаметр перфоративного отверстия составил не более 2-3 мм. Осложнение возникало у пациентов с резким истончением стенки пищевода при АП III - IV стадии. Дефект слизистой оболочки зашивали наложением интракорпорального шва абсорбирующимся шовным материалом (Викрил 3-0 на круглой игле). На начальном этапе освоения эндохирургических технологий в 1 наблюдении (2,0+0,2%) потребовалась конверсия доступа (лапаротомия) из-за технических трудностей при наложении интракорпорального шва. При выполнении миотомии из открытых доступов аналогичное осложнение было у 4,0+0,4% больных.

При сопоставлении частоты и характера послеоперационных осложнений (Табл. 16), установлено, что после торакального доступа у всех больных развилась пневмония. Местных осложнений в зоне оперативного вмешательства не отмечено, что объясняется хорошей визуализацией зоны оперативного вмешательства. После операций из лапаротомного доступа осложнения возникали реже, чем после торакального. Однако у одного из больных вследствие перфорации пищевода развилась эмпиема плевры с летальным исходом. После видеолапароскопических и торакальных операций летальных исходов не было. После видеолапароскопической кардиомиотомии осложнений в раннем послеоперационном периоде не было.

Таблица 16. Ранние послеоперационные осложнения и летальность у больных ап опериророванных традиционными доступами

Выполнена видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор. Во время операции произошла перфорация слизистой оболочки пищевода, которая была зашита одиночным швом. На 3 сутки после операции пациенту выполнено контрольное рентгенологическое исследование - пищевод расширен до 5 см в диаметре, кардия проходима для густой бариевой взвеси, опорожнение пищевода замедленно. Затеков контраста за контур пищевода нет. На 8 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии. На 10 сутки после употребления грубой, твердой пищи у больного появилась острая боль в верхних отделах живота.

Госпитализирован, при обследовании диагностирована перфорация пищевода. Выполнена лапаротомия, зашивание перфоративного отверстия пищевода, санация и дренирование брюшной полости. Гастростомия. Проводилась комбинированная антибактериальная терапия. Состояние больного стабилизировалось, но в эпигастральной области сформировался трубчатый пищеводный свищ, который самостоятельно закрылся. Через 4 месяца выполнено внебрюшинное закрытие гастростомы. Пациент стал питаться пищей любой консистенции, явлений дисфагии нет.

Время операции из открытого доступа составило 93,9+1,9 минут, при применении видеолапароскопического доступа несколько больше - 108,2+3,5 минут, р<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

У ослабленных пациентов с АП IV стадии в предоперационном периоде для коррекции нутритивной недостаточности энтеральное питание проводилось через назогастральный зонд. Приводим эти наблюдения.

Пациент пожилого возраста поступил в тяжелом состоянии с жалобами на афагию, срыгивание съеденной пищей в неизмененном виде, чувство давления за грудиной после еды.

Рисунок 17. Рентгенограмма пищевода больного АП IV стадии. А - до оперативного лечения, Б - через 12 месяцев после оперативного лечения (объяснение в тексте)

Барий через кардию проходит порциями, при даче нитроглицерина кардия не расслабляется. Гастроэзофагеальных рефлюксов и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено (Рис. 17а). ФЭГДС -просвет пищевода до 3-4 см, в просвете пищевые массы. Кардиальный жом выражен, сомкнут, при приложении усилия фиброскоп проводится через него с трудом. Биопсия - слизь, гнойно-некротические массы, фрагменты многослойного плоского эпителия с явлениями острого воспаления и эрозированием. Манометрия пищевода (Рис. 18) - Базальный тонус пищевода 0-2 mmHg, за период исследования отсутствовали сокращения пищевода даже на глоток. Установлен диагноз: Ахалазия пищевода IV стадии.

В ходе проводившегося обследования диагностирована двухсторонняя нижнедолевая аспирационная пневмония, что потребовало дополнительного лечения - дезинтоксикационной терапии, комбинированного антибактериального лечения.

На фоне проводимого лечения состояние больного значительно улучшилось - отмечено увеличение массы тела, признаки пневмонии разрешились. После стабилизации состояния выполнена видеолапароскопическая передняя продольная эзофагокардиомиотомия по Геллер, передняя гемиэзофагофундопликация по Дор.

В послеоперационном периоде больной в течение 5 дней находился в отделении реанимации по причине сопутствующей миокардиодистрофии, сердечной недостаточности, выраженной гипотонии. Проводилась коррекция сопутствующей патологии.

Рисунок 18. Манометрия больного АП IV стадии до оперативного лечения (объяснение в тексте)

По результатам ФЭГДС слизистая оболочка пищевода розовая, просвет пищевода расширен, пищи натощак нет. Кардия свободно проходима для фиброгастроскопа 9,8 мм в диаметре.

Приведем пример тактики ведения больной АП IV стадии с пищевым завалом. Больная среднего возраста, поступила с жалобами полную непроходимость пищевода для пищи любой консистенции которая развилась постепенно, втечение 3 суток. Из анамнеза выяснено, что первые признаки затрудненного прохождения пищи по пищеводу появились 5 лет назад. Тогда больная была обследована, установлен диагноз АП, от направления на специализированное лечение отказалась из-за слабовыраженных симптомов.

Больная госпитализирована в дежурное отделение оториноларингологии с диагнозом инородное тело пищевода: пищевой завал. Выполнена рентгенография пищевода - пищевод резко расширен до 9,0 см. Впросвете пищевода неравномерное затемнение зернистой структуры. Заключение: рентгенологическая картина пищевого завала (Рис. 19). Попытка промывания пищевода оказалась не эффективной. На следующие сутки больная была переведена в нашу клинику. При поступлении больная нормостенического телосложения, нормального питания, ИМТ 21,4 кг/м2. При осмотре в передней области шеи контурировалось выпячивание расположенное ниже уровня щитовидного хряща до яремной вырезки грудины, шириной около 7 см (расширенный пищевод).

По лабораторным данным гипопротеинемия - общий белок плазмы 59,4 г/л. При ЭФГДС аппарат удалось ввести только до области глоточно-пищеводного перехода - пищевод был забит пищевыми массами. Во время исследования у больной развился приступ ларингобронхоспазма, острая дыхательная недостаточность, что потребовало проведения интенсивной терапии. После улучшения состояния проведено промывание пищевода с помощью толстого желудочного зонда, при котором было удалено около 3 литров пищи. Выполнена ФЭГДС, во время которой пройти в желудок не удалось - просвет пищевода значительно расширен на всем протяжении, слизистая серовато-розовая с налетом фибрина, в области кардии пищевой комок.

Попытка удалить инородное тело струйным промыванием через биопсийный канал фиброгастроскопа, а также биопсийными щипцами не удалась. Выполнена эзофагоскопия жестким эзофагогастроскопом, при которой удалось удалить из кардии фрагменты пищи с помощью эндоскопического аспиратора-ирригатора, после чего был установлен назогастральный зонд. Учитывая данные анамнеза, поставлен диагноз: Ахалазия пищевода IV стадии. Пищевой завал. Алиментарная недостаточность легкой степени.

После стабилизации состояния, на 7 сутки после поступления выполнена Видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер, эзофагофундопликация по Дор.

Послеоперационный протекал период без осложнений. На 3 сутки выполнена рентгеноскопия пищевода - пищевод содержит слизь в большом количестве, просвет его 6,0 см, эвакуация своевременна, происходит струйно, небольшими количествами. К моменту выписки через 9 дней пациентка питалась кашицеобразной пищей. Явления дисфагии отсутствовали.

Рисунок 19. Рентгенограмма пищевода больной до оперативного лечения больной с диагнозом АП IV стадии, пищевой завал (объяснение в тексте)

Эвакуация из пищевода не затруднена. Суточная внутрипищеводная рН-метрия - без патологических изменений.

Эндоскопическое исследование и манометрия пищевода не выполнены из-за выраженного рвотного рефлекса.

В.И. Оскретков, Д.В. Балацкий, А.А. Гурьянов

УДК 616 - 072.1

Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДЫКАДЫРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДЫБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ, Б.Е.НАЗАРОВ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОСПАЗМА

В самых общих чертах можно отметить, что хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974). Методом выбора являются операции, ликвидирующие осложнения (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы, стриктуры пищевода, а также рецидивы кардиоспазма): лапароскопическая экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией, операция Геллера с фундопликацией по Ниссену. При (III-IV) стадии кардиоспазма - пищевод патологически изменен, перистальтика его резко ослаблена или отсутствует - методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом.

Ключевые слова: эзофагокардиомиотомия, фундопликация, антирефлюксные операции.

Введение. В настоящее время ряд авторов рассматривают кардиоспазм и ахалазию как два различных заболевания.Кардиоспазм - стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов. При ахалазии кардии отмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) во время акта глотания. Отсутствие этого рефлекса приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку прохождения пищевого комка. Среди заболеваний пищевода кардиоспазм является самымраспространенным доброкачественным заболеванием, частота его составляет 0,51-1 случай на 100 тыс. населения (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Наиболее часто (22,4%) кардиоспазм встречается в возрасте 20-50 лет (Тулупов В.И. 1981).

Из хирургических способов лечения наибольшее признание и популярность среди хирургов многих стран получили различные модификации пластической операции внеслизистой эзофагокардиомиотомии по Геллеру. Хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974).

Эффективность всех модификаций операции, несмотря на их множество, оказалась недостаточной в связи с развитием в послеоперационном периоде таких осложнений как - рефлюкс-эзофагит, пептические язвы, стриктуры пищевода, а также

рецидивов заболевания (Bondi J., 1972;Ганичкин ЛА1, 1983; Черноусов А.Ф, 2000). Все эти осложнения, ухудшают качество жизни ранее оперированных, приводят к потере трудоспособности, частой инвалидизации, иногда требуют повторных сложных операций. Таким образом, хирургическое лечение кардиоспазма сохраняет свою актуальность, поскольку до сих пор не существует общепринятого мнения «какой» из «существующих операций» «следует» отдать предпочтение. Хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению кардиоспазма являются:

невозможность проведения кардиодилататора через кардию

неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатации, неэффективность трех курсов кардиодилатации сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения

функциональная непроходимость кардии на фоне нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера ведущее место в лечении III-IV стадии заболевания принадлежит хирургическим методам Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы.

Рисунок 1 - Эзофагокардиомиотомия по Геллеру

Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии. 1-diaphragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-oesophagus (pars abdominalis); 4-ventriculus; 5-lobushepatis sinister. После рассечения мышечной оболочки выпячивается слизистая пищевода и желудка, которую необходимо тщательно осмотреть, чтобы не оставить на ней незначительных повреждений.

Наиболее распространенными операциями при кардиоспазме являются эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) и ее многочисленные модификации.

Однако технически безупречное производство операции Геллера возможно далеко не всегда. При значительных склеротических изменениях стенки пищевода полноценную миотомию выполнить трудно. Высок риск случайного повреждения слизистой, что приводит к развитию после операции медиастинита и/или перитонита. В отдаленном периоде может образоваться эпифренальный дивертикул пищевода вследствие пролабирования слизистой через миотомическое отверстие. Нередко возникает ретракция рассеченных тканей с дальнейшим рубцеванием, что ведет к рецидиву дисфагии. Избыточная миотомия влечет за собой

развитие тяжелого рефлюкс-эзофагита. Для устранения недостатков оригинальной операции были предложены ее модификации, которые предусматривали укрытие миотомического отверстия: при способе Б. В. Петровского -лоскутом, выкроенным из диафрагмы. В. И. Колесова -сальником на ножке.

Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому: Рассекают мышечную оболочку пищевода и желудка на протяжении 8-10 см Разрез проводят вертикально по передней поверхности пищевода и кардии. Края рассеченной мышечной оболочки тупым путем осторожно сдвигают в стороны, обнажая слизистую оболочку на участке 8x4 см. Затем из наружной части диафрагмы выкраивают треугольной формы лоскут с основанием, обращенным к позвоночнику. Длина лоскута 10 см, ширина у основания - 5-6 см. Кровоточащие сосуды диафрагмы тщательно лигируют. Лоскут диафрагмы укладывают вершиной кверху на обнаженную слизистую оболочку и подшивают к краям рассеченной мышечной оболочки, закрывая полностью дефект на пищеводе и желудке (рисунок 2). Диафрагму зашивают узловыми шелковыми швами и подшивают к пищеводу.

Рисунок 2 - Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Подшивание лоскута диафрагмы к краю мышечной оболочки пищевода и кардии

1 - pulmosin.;2 - oesophagus; 3 - pleuramediastinalis (рассечена и взята на держалки); 4 - лоскут диафрагмы; 5 - diaphragma;6 - ventriculus (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - pericardium.

Н. М. Шевченкозакрывает образовавшийся после рассечения мышечной оболочки пищевода и желудка дефект аллопластическим лоскутом и фиксирует его отдельными

узловыми швами. В. И. Колесовдля этой цели использует сальник на ножке.

Однако отдаленные исходы и таких операций оказались не очень хорошими - в первую очередь, вследствие грубого рубцевания перемещенных лоскутов. Гораздо лучшими способами оказались укрытие линии разреза сальником и передней стенкой дна желудка, которую поворачивают на 180 градусов (рисунок 3 и 4).

Рисунок 3 - Эзофагокардиомиотомия с оментопластикой по В. П. Колесову:

А - подшивание сальника к краям рассеченных мышц пищевода; Б - окончательный видоперации.

Эта операция позволяет сделать угол Гиса более острым и тем самым уменьшить риск развития недостаточности кардии и пептического эзофагита в послеоперационном периоде.

Рисунок 4 - Эзофагокардиомиотомияс частичной фундопликацией по методике Т. А. Суворовой: А - подшивание дна желудка к краям рассеченных мышц пищевода; Б - окончательный вид операции

Очень серьезным достижением последних десятилетий явилась инновационная разработка методики выполнения эзофагокардиомиотомии при помощи эндовидеохирургической техники. Во многих зарубежных клиникахв настоящее время лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с частичной фундопликацией является «золотым стандартом» хирургического вмешательства при кардиоспазме. Основным видом видеоэндохирургической операции является экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией.

Лапароскопический доступ менее травматичен, не требует однолегочной вентиляции и мероприятий, связанных с ретракцией легкого.

Абдоминальный отдел пищевода обычно доступен для манипуляций, а выделение нижнегрудного отдела возможно из лапароскопического доступа даже без использования диафрагмотомии. Операцию начинают с ревизии органов брюшной полости. Тракция желудка в каудальном направлении должна выполняться мягким зажимом для исключения повреждения серозной оболочки и быть дозированной. При этом пищевод становится более доступным для манипуляций. Левую долю печени отводят трехлепестковым ретрактором. Не следует пересекать левую треугольную связку, так как излишне мобильная левая доля печени может затруднять выполнение оперативного вмешательства.

Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Диафрагму отслаивают острым и тупым путем, при этом хорошо визуализируются клетчаточные пространства средостения. С помощью электрохирургического крючка последовательно рассекают вначале продольные, а затем циркулярные мышечные волокна на протяжении б-7 см по пищеводу и 1,5- 2 см по желудку (рисунок 5).

Этот этап операции очень ответственный, все манипуляции необходимо проводить при хорошей визуализации тканей, чтобы исключить повреждение плевральных листков и перикарда. Повреждение слизистой оболочки пищевода чаще всего встречается в месте наибольших рубцовых изменений, но обычно не требует конверсии. Дефект слизистой оболочки ушивают отдельными узловыми швами на прямой или лыжеобразной атравматической игле. После

эзофагокардиомиотомии должно быть выполнено закрытие дефекта мышечной оболочки. Для этой цели наиболее часто применяют переднюю фундопликацию по Дору. Фундопликация по Дору не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка и производится путем подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки отдельными узловыми швами с предварительно введенным в просвет пищевода зондом. Брюшную полость дренируют.

Рисунок 5 - Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия Антирефлюксной операцией при кардиоспазме является операция Геллера в комбинациисфундопликацией по Ниссену:

Рисунок 6 - Схематическое изображение операции Геллера в комбинации с фундопликацией по Ниссену:1 - эзофагокардиомиотомия по -Геллеру; 2 - подготовка задней и передней стенок желудка (указаны стрелками) для формирования «манжетки»; 3 - начало формирования «манжетки» путём сшивания обеих стенок желудка и пищевода; 4 - «манжетка» сформирована полностью

По сводным данным, летальность после операции Геллера равна в среднем 1,5%, иногда достигает 4%. Основной причиной летальных исходов являются незамеченные повреждения слизистой оболочки пищевода, приводящие к медиастиниту, плевриту, перитониту. Эти повреждения наблюдаются в 6-12,8% операций. В месте рассечения мышечной оболочки после операции Геллера описано развитие дивертикулов, рубцов, деформирующих кардию. Для предупреждения рецидивов Лорта-Жакоб L. Lortat-Jacob, 1951) предложил не рассекать, а иссекать полоску мышечной оболочки.

Если обнаружено повреждение слизистой оболочки, оно должно быть ушито. Опаснее, если это ранение останется незамеченным. Поэтому предложены различные методы для прикрытия слизистой оболочки: сальником, передней стенкой желудка и т.д.

При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой. В IV стадии заболевания, особенно при рецидивах после оперативных вмешательств, операцией выбора является экстирпация пищевода, которая может быть выполнена из торакоскопического доступа.

Однако на поздних стадиях заболевания (Ш-!У) эзофагомиотомию выполнять не следует, поскольку у таких больных весь пищевод патологически изменен, а перистальтика его резко ослаблена или отсутствует. Тогда патогенетически обоснованным методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой, как правило, желудочным трансплантатом. Резекционное вмешательство показано также после

неэффективной миотомии и при развитии пептической стриктуры пищевода (как осложнение рефлюкс-эзофагита). Опыт хирургов показал хорошие непосредственные и отдаленные результаты таких операций.

Заключение. Таким образом, как уже указывалось, в самых общих чертах можно отметить, что хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974). Методом выбора являются операции,

ликвидирующие осложнения (рефлюкс-эзофагит,

пептическиеязвы, стриктуры пищевода, а также рецидивы кардиоспазма): лапароскопическая экстрамукозная

эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией, операция Геллера с фундопликацией по Ниссену, При (III-IV) стадии кардилоспазма - пищевод патологически изменен, перистальтика его резко ослаблена или отсутствует - методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Черноусов Ф.А., Егорова Л.К. Оценка эффективности фундопликации по методике РНЦХ//Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. - №3. - С. 126.

2 Низамоджаев З.М., Лигай Р.Е., Векчанов Х.Н. и др. Хирургическое лечение кардиоспазма// Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. - №3. - С. 111.

3 Черноусов А. Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000.

4 Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Современное состояние хирургии пищевода. // Хирургия, 1985. - 5. - С. 10-14.

5 C A., Chang Orringer M. B. Management of the cervical esophagogastric anastomotic stricture // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - P. 66-71.

H.X. MУCAБAEB, E.M. ИMAHТAEB, M.K. AБДЫKAДЫРОB, Д.О. AБEHОB, Д.Б. KAЛДЫБEKОB, C.K. MОЛДAБAEB, Б.E.HAЗAРОB

KАРДИОСПАЗMДЫ ОПЕРАТИВТ1 ЕMДЕУДII^ ЗАMАНАУИ ЭД1СТЕР1

TYm№ ЕмнН жа^сы нэтижелерi 79-91% операцияга алынган нау^астарда бай^алады. 1974 жылгы Ванцян Э.Н. жэне Чиссов В.И. а^параттары бойынша eлiм-жiтiм ^рсеткш 0,7-1,5% ^урайды. Рефлюкс-эзофагит, пептикальи^ жара, eцеш стриктуралары, кардиоспазм рецидивтерi деген сия^ты ас^ынулардыц алдын алатын операциялар болыпкелесiлер: лапароскопиялы^ экстрамукозды толы^ емес фундопликациялы^ эзофагокардиомиотомия, Ниссен бойынша фундопликациялы^ Геллер операциясы болып табылады. ^рдиоспазмнынц III-IV дэрежелерЫде ei-^ патологиялы^ eзгерген, перистальтикасы элаз немесе жо^. Бул кезде тацдаулы эдiс болып eцештiц субтотальды резекциясы немесе экстирпациясы (протездеумен) болып табылады.

TYйiндi свздер: Эзофагокардиомиотомия, фундопликация, антирефлюкспк операциялар.

N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV

NEW METHODS OF SURGERY TREATMENT OF CARDIO SPASM

Resume: In the most general lines it is possible to notice, that the good postoperative direct and remote results, on summary data, are reached at 79-91% operated. By VancyanE.N. andChissovV.I of 1974 mortality coefficient is about 0,7-1.5%.Method of choice are the operationsliquidating complications (reflux-esophagitis, pepticulcers, esophagus strictures and cardiospasm setbacks): are laparoscopic extramucosal esophagocardiomyotomy with incomplete fundoplication, Geller"s operation with fundoplication by Nissen. Inlll-IVstages of cardiospasm -esophagus becomes pathologically changed, its peristalsis decreased or failured- in that case method of choice is subtotal resection orextirpation of esophagus with one-moment plastic gastrictransplant. Keywords: Esophagocardiomyotomy, fundoplication, antireflux operations.

УДК: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4

Н.Х. МУСАБАЕВ, А. М. МУСИНА, Ю.И. МАЛАХОВА, В. Е. САЮТИН, В. В. ЭЙСМОНТ, Ж. М. ТУЙГЫНОВ, Р. К. САГАДИЕВ

Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии № 2

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Послеоперационные грыжи являются одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение. По этой причине в хирургическом лечении грыж оправдан принцип дифференцированного выбора способа пластики. Клиническое обоснование выбора эндопротеза строится на индивидуальном подборе трансплантата, в основе которого лежат свойства соединительной ткани пациента, способ пластики грыжевых ворот, а также склонность сетки к сморщиванию в отдаленном послеоперационном периоде. Лапароскопическая аллогерниопластика с применением аллотрансплантатов является высокоэффективным методом лечения вентральных грыж. Малая травматизация тканей, сокращение койко-дней, хороший косметический результат и быстрое восстановление трудоспособности, позволяют отметить позитивные стороны данного вида герниопластики.

Ключевые слова: вентральная грыжа, лапароскопическая герниопластика, аллопластика

Актуальность: Послеоперационные грыжи являются одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение. Несмотря на многообразие предложенных

способов пластики послеоперационных вентральных грыж

местными тканями, частота рецидивов через 5 лет лишь при малых грыжах (до 5см) не превышает 10%, а при больших и гигантских грыжах рецидивы возникают от 25% до 60% случаев . Крайне неудовлетворительные результаты лечения больных с большими и