Нарушение чувствительности болевые ощущения в. Нарушение чувствительности

Организм человека способен воспринимать и анализировать разные раздражители, например, человек различает жар и холод, влажность и сухость, чувствует прикосновение, боль, вибрацию. При отсутствии чувствительности определенных участков тела, например, при онемении, возникновении неприятных ощущений, ослаблении болевых ощущений или при боли в утраченной конечности чувствительность является нарушенной. Выделяют следующие нарушения чувствительности: количественные, качественные и диссоциированные.

Количественные нарушения

Количественные нарушения чувствительности различны, например, отсутствие, ослабление или усиление ощущений. Характерным расстройством количественного нарушения является полное отсутствие боли (аналгезия). Так как боль - один из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний, то ее отсутствие представляет серьезную опасность для здоровья человека.

Потеря чувствительности возникает в результате нарушения проводимости чувствительных нервов центральной и периферической нервной систем. При поражении нервов возможно ослабление восприятия, например, гипестезия - состояние, при котором снижается поверхностная чувствительность к прикосновению, гипалгезия - аномально низкое восприятие боли. Восприимчивость раздражителей может болезненно повыситься. Это обычно возникает при воспалении нервных путей или при механическом раздражении. Очень низкая стойкость организма к низким температурам - гиперстезия холодовая, аномально высокая чувствительность организма к болевым стимулам - гипералгезия, повышенная восприимчивость - гиперестезия.

Качественные нарушения

Качественные нарушения диагностируются при возникновении ощущения, неадекватного раздражителю (прикосновение воспринимается как боль, тепло или холод и т.д.). Такие расстройства возникают при поражении таламуса промежуточного мозга. К качественным нарушениям восприятия относятся и другие расстройства, например, парестезии. Все эти ощущения невозможно объективно подтвердить.

Диссоциированные расстройства

При наличии этого вида нарушений пациент чувствует давление и прикосновение, однако у него отсутствует болевые и температурные ощущения. Это происходит при поражении спинно-таламического тракта, по которому передаются импульсы, вызываемые следующими раздражителями: давлением, прикосновением, болью и температурой.

Возможные причины

Во всех случаях нарушений чувствительности, как правило, поражены или раздражены нервы. Кратковременные расстройства ощущений, проявляющиеся онемением, «ползаньем мурашек», могут возникать при сдавливании нерва, например, при длительном пребывании в неудобной позе. При этом временно нарушается кровообращение в определенной части тела или происходит раздражение нерва. Частая причина нарушения чувствительности - повреждения межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника и воспаления позвонков. При этом происходит сдавливание спинного нерва или периферических нервов. В местах, иннервируемых пораженными нервами, возникают парестезии. Причиной расстройства чувствительности могут являться травмы, ревматические, заболевания, воспаления.

Каждый нерв иннервирует определенную часть тела человека. Поэтому нарушение восприятия ощущений происходит в той части тела, в которой поражен или раздражен нерв, например, от нервных корешков периферической нервной системы отходят нервы, иннервирующие определенную часть кожи. При поражении нервного корешка, нарушается чувствительность всего соответствующего дерматома. При поражении только одного нерва нарушается чувствительность лишь небольшого участка тела. Локализация нарушений ощущений и их характер зависят от места поражения и от того, насколько поражена центральная нервная система - спинной и головной мозг.

Повреждение нервов сопровождается снижением чувствительности, что со временем может привести к гибели нервных волокон. Поэтому при длительном расстройстве определенного ощущения на одном и том же участке тела нужно срочно обратиться к врачу.

Анестезия

Анестезия - устранение восприимчивости путем введения анестезирующих веществ инъекционно, перорально, ингаляционно, а также введением лекарств в спинномозговой канал. При анестезии происходит потеря болевого, температурного и тактильного восприятия окружающих предметов.

В клинике различают количественные и качественные виды нарушения чувствительности. К количественным видам относятся анестезия, гипестезия и гиперестезия.

Анестезия - это полная потеря того ли другого вида чувствительности. Различают анестезию болевую (аналгезию), температурную (терманестезию), мышечно-суставную (батианестезию). Потерю чувства локализации называют топанестезией, стереогностического чувства астереогнозом. Различают также тотальную анестезию, когда исчезают все виды чувствительности.

Гипестезия - понижение чувствительности, уменьшение ее интенсивности. Она также может касаться других видов чувствительности.

Гиперестезия, или повышение восприятия чувствительности, возникает вследствие снижения порога возбудимости чувствительных точек кожи.

Диссоциацией, или расщеплением чувствительности, называют изолированное выпадение одних видов чувствительности при сохранение на том самом участке других ее видов. Диссоциация наступает в случае поражения задних рогов и передней белой спайки спинного мозга.

Качественные нарушения поверхностной чувствительности связаны с извращением содержания воспринимаемой информации и в клинике проявляются гиперпатией, дизестезией, полиэстезией, синестезией, аллохейрией.

Гиперпатия характеризуется повышением порога возбудимости. Больной не воспринимает отдельных легких раздражений и не различает их.

Повторные раздражения, суммируясь, могут привести к нечетко локализованным, неприятным, часто с болевым оттенком ощущениям. Причем они возникают спустя некоторое время после нанесения раздражения и остаются после его прекращения (длительное последействие). Раздражение имеет склонность к иррадиации ощущений, т. е. оно будто расплывается с мучительными оттенками боли. Гиперпатия возникает вследствие поражения разных уровней кожного анализатора - от периферического отдела к коре большого мозга. Особенно выраженной бывает гиперпатия при условии поражения таламуса и при травматическом частичном повреждении стволов срединного и болыпеберцового нервов (при каузалгии).

Дизестезия характеризуется нарушением восприятия раздражения, когда, например, тепловое раздражение ощущается как болевое или прикосновение вызывает ощущение боли и т.п.

Полиэстезия - это такое нарушение, когда одиночные раздражения воспринимаются как множественные.

Синестезия - это ощущения раздражения не только в месте действия раздражителя, но и в любом другом участке.

Аллохейрия - раздражение больной локализует не там, где оно нанесено, а в симметричном участке противоположной стороны.

Нарушения чувствительности могут возникать и самостоятельно, без внешних раздражений. Это прежде всего парестезии и так называемая спонтанная боль.

Парестезией называют ощущение онемения, ползания мурашек, жжения или холода, покалывания, терпкости, которые возникают без внешних влияний.

Боль занимает особое место среди других видов ощущений. Для боли нет единого адекватного раздражителя. Боль возникает под влиянием разных факторов и в разных органах.

В соответствии с современными представлениями, боль является субъективным восприятием системных процессов, которые включают сенсорную оценку информации о ноцицептивных (болевых) стимулах и рефлекторных реакциях, направленных на защиту организма от действия этих раздражителей.

Любое из известных нам ощущений не связано с такими отрицательными эмоциями, как боль. Но она все же нужна и до определенных границ полезна. В отличие от других сенсорных модальностей, боль информирует организм об опасности, которая ему угрожает. По образному высказыванию древних греков, боль является сторожевым псом здоровья. К сожалению, боль далеко не всегда прекращается после того, как ее защитная функция выполнена. Известный французский хирург Р. Лериш (1955) считал, что боль принадлежит к ощущению, обусловленному патологическим процессом.

Ощущение боли может возникать при поражении разных уровней афферентной системы. Особенно боль интенсивная, если поражены периферические нервы, задние чувствительные корешки спинного мозга и корешки чувствительных черепных нервов, а также таламус.

Различают боль местную, проекционную, иррадиирующую и рефлекторную.

Местная боль возникает в участке болевого раздражения, ее легко локализовать. Примером может быть периферическая боль, которая появляется вследствие поражения нервного ствола или заднего корешка спинного мозга.

Проекционная боль по локализации не совпадает с местом раздражения нервных стволов и корешков. Иначе говоря, боль ощущается не в месте раздражения, а в участке, который иннервируется этими нервами. Примером может быть боль, обусловленная поражением корешков спинного мозга (при радикулите), а также фантомная боль у лиц, перенесших ампутацию конечности (ощущение боли в отсутствующих частях конечности).

Иррадиирующая боль возникает в том случае, когда вследствие раздражения патологическим процессом боль с одной ветви нерва распространяется на другую непосредственно не поврежденную ветвь того же нерва. Например, при раздражении одной из ветвей тройничного нерва боль может иррадиировать на другую ветвь.

Рефлекторная боль - это болевое ощущение, которое вызывается ноцицептивными раздражениями внутренних органов. Вследствие раздражения проводников болевой чувствительности боль возникает не на месте патологического процесса, а в отдельных участках тела - дерматомах. Кожа в этих участках становится особенно чувствительной к болевой стимуляции (гипералгезия). Эти участки кожи получили название зон Захарьина-Теда, а боль, которая возникает в них, называется висцеросенсорным феноменом. Примером этого может быть боль в левой руке, левой лопатке, которая возникает при заболеваниях сердца, в участке пупка - в случае заболевания желудка, в ухе - при болезни гортани и т.п.

Боль может возникать в ответ на сдавливание или натяжение нерва или корешка. Такую боль называют реактивной.

Существует еще один вид расстройства болевой чувствительности - так называемая каузалгия (жгучая боль). Она возникает в случае травматического частичного повреждения стволов срединного и болыпеберцового нервов. Полный разрыв нервного ствола почти никогда не приводит к развитию каузалгии. Боль возникает вследствие раздражения симпатических волокон автономной нервной системы, которая предопределяет развитие симпаталгии (вегеталгии). Характерным является симптом мокрой тряпки - больные ощущают облегчение от прикладывания мокрой тряпки к болевой зоне. Феномен каузалгии впервые описал киевский хирург Ю.К. Шимановский (1861). Во время Крымской войны М.И. Пирогов наблюдал подобные случаи и описал их под названием «травматическая гиперестезия». Более полное описание этого синдрома дал С. Вейр-Митчелл (1864).

Ноцицептивная и антиноцицептивная системы. Боль воспринимают специфические болевые рецепторы (ноцирецепторы). В соответствии с современными представлениями, в коже (эпидермисе) они связаны со свободными нервными окончаниями. Ноцирецепторы представлены также во внутренних органах и других участках тела. Информация о боли воспринимается и перерабатывается в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Это своеобразные «ворота», которые пропускают в головной мозг болевые сигналы. Эту роль выполняет пресинаптическое торможение афферентных систем. При наличии болевого влияния это торможение угнетается и «ворота» открываются.

К афферентным ноцицептивным волокнам относят миелинизированные волокна А и немиелинизированные волокна С. Первые передают раннюю боль, которая воспринимается организмом как сигнал об опасности. Поздняя боль проводится немиелинизированными волокнами значительно медленнее, что дает возможность организму разобраться в ее происхождении и принять меры относительно устранения болевого раздражителя.

В границах спинного мозга ноцицептивная информация передается спинномозгово-таламическим, спинномозгово-сетчатым и спинномозгово-мезэнцефальным путями, а также путем, который идет к ядрам задних канатиков. Болевые импульсы, которые поступают от головы, лица, органов ротовой полости, попадают к центральным аппаратам болевой рецепции через сенсорные волокна черепных нервов, в частности тройничного, а от висцеральных органов - преимущественно через блуждающий нерв.

К центральным ноцицептивным аппаратам относят ядра таламуса, гипоталамуса, сетчатая формация, лимбическая система, кора постцентральной извилины и теменной доли. Эмоциональную окраску болевого ощущения связывают с активизацией функции лимбико-гипоталамических структур мозга, а также фронтальной коры большого мозга.

Ноцицептивная нейрогуморальная система представлена нейронами промежуточного и среднего мозга, моста и продолговатого мозга.

Информация о боли воспринимается центральной нервной системой не пассивно. В ответ включаются защитные механизмы. Это прежде всего рефлекторные реакции, которые призваны прекратить действие болевого раздражителя. Если болевые влияния продолжаются, то ноцицептивный поток запускает адаптивные механизмы, благодаря которым центральная нервная система приспосабливает функции всех органов и систем к деятельности в условиях существующего болевого влияния.

Известно, что адаптивные реакции организма очень многообразны. Среди них основную роль играют эндогенные противоболевые, или антиноцицептивные, системы. К ним относят нервные структуры, которые сконцентрированы преимущественно в стволе мозга. Центральное место в антиноцицептивной системе принадлежит нейронам, которые содержат опиоидные пептиды: эндорфин, мет- и лейэнкефалин. По своему действию они напоминают наркотические морфиноподобные препараты.

Опиоидные пептиды, связываясь с специфическими опиатными рецепторами нейронов, которые выявлены в спинном мозге, внутренних ядрах таламуса, гипоталамусе, лимбической системе, коре лобной доли, дают обезболивающий эффект. Активизация функции этих участков центральной нервной системы, как и введения в организм эндорфинов, предопределяет угнетение или выключение деятельности разных уровней афферентной системы, которые передают ноцицептивные импульсы к центральным аппаратам болевой рецепции.

При поражении нервной системы отмечают следующие виды нарушения чувствительности: гипестезия - это уменьшение интенсивности ощущения, т. е. понижение чувствительности; анестезия - полное выпадение чувствительности. Иногда в зоне кожной анестезии отмечаются боли - anaesthesia dolorosa (главным образом при поражении задних корешков). Соответственно форме чувствительности различают анальгезию, гипальгезию и гиперальгезию (выпадение, снижение и усиление болевой чувствительности), термоанестезию, термогипестезию (выпадение или снижение температурной чувствительности), топанестезию (выпадение чувства локализации) и т. д. Выпадение всех видов глубокой чувствительности называют батианестезией, их повышение - батигиперестезией, утрату чувства стереогноза - астереогнозом. Снижение или выпадение чувствительности в зависимости от локализации патологического процесса отмечается в различных участках тела, отличаясь соответствующим характерным рисунком нарушенной чувствительности.

Гиперестезия - это повышение различных видов чувствительности, сопровождающееся понижением порога соответствующей чувствительности. В отличие от гиперестезии, гиперпатия - повышенная чувствительность (болевая, температурная) с изменением качества ощущения - сопровождается неприятным чувственным тоном с длительным последействием при высоком пороге возбудимости, нарушении локализации и дифференциации ощущения. К качественным расстройствам чувствительности относятся: полиэстезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное; аллоэстезия - раздражение ощущается в другом месте; аллохейрия - раздражение ощущается в симметричном участке другой стороны: неправильное восприятие внешних раздражений, например термальгия - болезненное ощущение холода или тепла; дизестезия - извращенное ощущение различных раздражений (например, боль воспринимается как тепло, прикосновение как холод и т. п.); макроэстезия - ощущение большей величины предмета (например, спичка воспринимается как палка). Возможны также субъективные расстройства чувствительности, возникающие независимо от видимых внешних раздражений,- парестезии (ощущение онемения, ползания мурашек, жара, холода и т. п.); гигропарестезии - ощущение влажности, движения капель по коже; сюда относятся спонтанные боли и фантомная боль после ампутации, когда ощущение боли проецируется в отсутствующие части конечности.

В зависимости от локализации болезненного процесса могут наблюдаться различные типы расстройства чувствительности. При поражении периферического рецепторного аппарата могут отмечаться нарушения, касающиеся количества рецепторов в исследуемом участке и их пороговых характеристик: рарефикация рецепторных точек, что клинически соответствует гипестезии, повышение, понижение или лабильность порога той или иной чувствительности. При поражении отдельного периферического нерва обнаруживают три зоны нарушения чувствительности: автономную - зону полной анестезии, смешанную с явлениями гипестезии и гиперпатии, и максимальную с легкой гипестезией. Размеры автономной зоны выпадения чувствительности зависят при этом и от уровня поражения нерва. При частичных перерывах проводимости нерва выпадение чувствительности носит парциальный характер, занимая лишь часть автономной зоны, иногда в виде необычных рисунков гипоанестезии: полоски, пятна и пр. Отмечается неодинаковость зон выпадения различных видов чувствительности. Наибольшую поверхность занимает участок с нарушением температурной чувствительности, затем тактильной и, наконец, меньше всего - участок нарушения болевой чувствительности.

При поражении задних корешков отмечаются явления раздражения - боли и явления гиперестезии, а также парестезии и явления выпадения чувствительности - гипо- и анестезия в соответствующих дерматомах - кожных зонах, снабжаемых каждой парой задних корешков. Эти корешковые дерматомы имеют характерное распределение (рис. 1). Так как через задние корешки проходят волокна проприоцептивной чувствительности, то при полном поражении задних корешков страдают чувство давления, мышечно-суставное, вибрационное и др., что ведет к вторичным нарушениям движения, явлениям атаксии и т. д.

Рис. 1. Схема сегментарной кожной чувствительной иннервации (по Больку).

Расстройства чувствительности при поражениях спинного мозга всегда зависят от уровня его поражения (рис. 2). При поражении проводящего болевую, температурную и частично тактильную чувствительность спиноталамического пучка в шейных и грудных отделах выпадение этих видов чувствительности обычно отмечается на всей противоположной стороне ниже уровня поражения, причем верхняя граница анестезии располагается на 2-3 сегмента ниже очага поражения - проводниковый тип нарушения чувствительности. Наличие гомолатеральных волокон в спиноталамической системе определяет возможность частичного сохранения поверхностной чувствительности, особенно болевой, и при выключении этой системы на соответствующей стороне.

Рис. 2. Ход чувствительных проводящих путей головного и спинного мозга (схематически): 1 - медиальная петля в мосту (варолиевом); 2 - межоливный слой (шов) в продолговатом мозге; 3 - tractus bulbothalamicus (путь от nucleus gracilis и nucleus cuneatus в составе медиальной петли); 4 - nucleus gracilis и nucleus cuneatus; 5 - fasciculus gracilis и fasciculus cuneatus; 6 - задний корешок; 7 - tractus spinothalamicus.

При поражении поясничных и крестцовых отделов спиноталамического пучка выпадение поверхностной чувствительности чаще всего отмечается ниже очага поражения на той же стороне. Для правильного понимания нарушений чувствительности имеет значение закон эксцентрического расположения волокон: волокна спиноталамического пучка, начинающиеся в нижних сегментах спинного мозга, постепенно все более оттесняются кнаружи, кнутри же располагаются волокна из более высокорасположенных сегментов. Вследствие этого на самых высоких уровнях спинного мозга в наружных отделах спиноталамического пучка располагаются чувствительные волокна от нижних конечностей, кнутри - волокна от туловища и еще более кнутри - от верхних конечностей. Вот почему при экстрамедуллярном поражении, даже на высоких уровнях спинного мозга, раньше всего страдает чувствительность ног, затем анестезия постепенно поднимается кверху. При интрамедуллярном процессе сдавление спиноталамического пучка изнутри сопровождается появлением анестезии на противоположной стороне (гетеростезия), прежде всего в прилегающих нижележащих участках тела, постепенно распространяясь книзу. В пределах спиноталамического пучка волокна для отдельных видов чувствительности - болевой, тепловой, холодовой - идут раздельно, вентральнее других располагаются волокна для болевой чувствительности. Отсюда при частичном поражении спиноталамического пучка, главным образом при интрамедуллярных процессах, возможны диссоциированные расстройства чувствительности проводникового типа, выпадение болевой и температурной чувствительности, понижение тактильной и сохранение глубокой мышечной чувствительности. При поражении заднего рога отмечается выпадение болевой и температурной чувствительности с легким снижением тактильной чувствительности, но при сохранности глубокой на стороне очага. Локальные заднероговые поражения по длиннику могут сопровождаться своеобразными рисунками нарушения чувствительности по типу перчаток, манжет и т. д. При локализации процесса в области передней белой спайки расстройства чувствительности отмечаются с двух сторон (в виде куртки, рейтуз и т. д.). Все эти виды нарушения чувствительности чаще всего наблюдаются при сирингомиелии и потому называются сирингомиелитическими, хотя могут наблюдаться также при интрамедуллярных опухолях, гематомиелии и т. д. При полном перерыве проводимости спинного мозга наблюдается двусторонняя анестезия на все виды чувствительности ниже места поражения. При половинном поражении спинного мозга (травмы, опухоли и др.) возникает Броун-Секара синдром (см.) - выпадение движений (паралич) и глубоких видов чувствительности на стороне поражения и выпадения болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу на противоположной стороне с корешковыми зонами гиперестезии выше границы анестезии.

Основной особенностью расстройства чувствительности при поражении мозгового ствола является альтернирующий тип отмечаемых в клинике нарушений: сочетание симптомов поражения отдельных черепно-мозговых нервов на стороне очага с признаками поражения чувствительности на противоположной очагу стороне. При избирательном поражении ядра нисходящего корешка тройничного нерва в области моста и продолговатого мозга наблюдается характерный, так называемый луковичный тип нарушения болевой и температурной чувствительности (в основном при сирингобульбии). При этом анестезия распределяется концентрическими полосами (скобками) вокруг носового и ротового отверстий.

Патология зрительного бугра может вызвать разнообразные расстройства чувствительности, прежде всего выпадение или снижение всех видов чувствительности на противоположной половине тела. Различные виды чувствительности при этом нарушаются в разной степени: как правило, болевая меньше, чем температурная, тактильная и особенно глубокая поражаются больше всего. Нередко отмечается и астереогноз (вторичный). Основная особенность таламического синдрома - сочетание явлений выпадения с явлениями раздражения чувствительности. Порог возбудимости значительно повышен, а при его преодолении сразу возникает ощущение максимальной интенсивности, что отвечает закону «все или ничего». При этом ощущение сопровождается неприятным, аффективным тоном, плохо локализуется, чаще всего имеет тенденцию к иррадиации (см. Боль) в дистальные сегменты и сопровождается выраженными вегетативно-висцеральными реакциями, т. е. соответствует явлениям гиперпатии. Существенной частью таламического синдрома являются спонтанные, так называемые таламические боли, очень интенсивные, жгучие, мучительные, как правило, длительные, с пароксизмальными усилениями. Чаще всего боли нарастают под влиянием любых чувствительных раздражений, эмоций и т. д. Обычно они ощущаются диффузно, на всей противоположной очагу стороне, иногда с преобладанием в одной конечности, но, как правило, не в области лица. Наряду с болями в картину таламического синдрома входят различные дизестезии, а также полиэстезии, аллоэстезии с неприятным, аффективным компонентом.

Панина Валентина Викторовна

Актриса, заслуженная артистка РСФСР

Открыть скан отзыва

Array ( => 107 [~ID] => 107 => [~CODE] => => 107 [~XML_ID] => 107 => Панина Валентина Викторовна [~NAME] => Панина Валентина Викторовна => [~TAGS] => => 100 [~SORT] => 100 =>

Узнала о вас в интернете - нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете - нужно срочно сделать МРТ.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Узнала о вас в интернете - нужно срочно сделать МРТ.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

=> Array ( => 50 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => Панина Валентина Викторовна => Панина Валентина Викторовна) => => => => => => => => => content => 10 => reviews => Отзывы => => 06.02.2018 19:41:18 => 1 => (admin) => 07.02.2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Кто оставил отзыв => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 241 => Панина Валентина Викторовна => => => => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпись => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Актриса, заслуженная артистка РСФСР => => => => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Кто оставил отзыв => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 241 => Панина Валентина Викторовна => => => => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] => => Панина Валентина Викторовна) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпись => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Актриса, заслуженная артистка РСФСР => => => => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] => => Актриса, заслуженная артистка РСФСР)) => Array ( => 1 => Array ( => 50 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg) => Array ( => /upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => 264 => 366 => 49035) => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg" => Array ( => /upload/resize_cache/iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => 132 => 183 => 14952 => Панина Валентина Викторовна)))

Сергей Шнуров

Российский рок-музыкант, киноактёр, телеведущий и художник.

Ц. М. Р. Т. «Петроградский» спасибо!

Спасибо огромное за такое хорошее, професиональное обслуживание в вашей клинике. Приятно, комфортно! Прекрасные люди, прекрасные условия.

Открыть скан отзыва

Русанова

Открыть скан отзыва

Все очень грамотно, очень вежливое обслуживание. Буду рекомендовать эту клинику друзьям. Успехов!!!

Открыть скан отзыва

Кузнецов В.А.

Открыть скан отзыва

Храброва В.Е.

Открыть скан отзыва

Большое спасибо за консультацию и обследование... Очень вежливо, доступно и подробно объяснила ход и результат.

1.7. Кровоснабжение центральной нервной системы Глава 3. Движения и их расстройства

Глава 2. Чувствительность и ее нарушения

Чувствительность - способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. Учение И.П. Павлова об анализаторах заложило основы естественнонаучного понимания природы и механизмов чувствительности. Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.

Рецепторы - специальные чувствительные образования, способные воспринимать какие-либо изменения внутри или вне организма и преобразовывать их в нервные импульсы.

Благодаря специализации рецепторов осуществляется первый этап анализа внешних раздражителей - разложение целого на части, дифференциация характера и качества сигналов. При этом все виды внешней энергии, трансформируясь в нервные импульсы, поступают в мозг в виде сигналов. В зависимости от функциональных особенностей рецепторы подразделяются на экстерорецепторы (находятся в коже и информируют о происходящем в окружающей среде), телерецепторы (содержатся в ушах и глазах), проприорецепторы (обеспечивают информацию о напряжении мышц и сухожилий, движениях и положении тела) и интерорецепторы («сообщающие» о состоянии внутри организма). Имеются также осмо-, хемо-, барорецепторы и др.

Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (холод, тепло) и ноцицептивные рецепторы (боль). Этих рецепторов много в коже, особенно между эпидермисом и соединительной тканью. Поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, покрывающий всю поверхность тела. В ней имеются свободные нервные окончания и инкапсулированные концевые образования. Свободные нервные окончания располагаются между эпидермальными клетками и воспринимают болевые раздражения. Тактильные тельца Меркеля локализуются в основном на кончиках пальцев и реагируют на прикосновение. Волосяные муфты имеются там, где кожа покрыта волосами, и воспринимают тактильные раздражения. Мейснеровы тельца находятся на ладонях, подошвах, губах, кончике языка, слизистой оболочке гениталий и очень чувствительны к прикосновению. Пластинчатые тельца Фатера-Пачини, расположенные в глубоких слоях кожи, воспринимают давление. Колбы Краузе считаются холодовыми рецепторами, а тельца Руффини - тепловыми.

Тельца Гольджи-Маццони - толстые миелиновые волокна, «намотанные» вокруг групп коллагеновых сухожильных волокон, окруженные соединительнотканной капсулой. Они расположены между сухожилием и мышцей. Подобно мышечным веретенам, они реагируют на натяжение, но порог их чувствительности выше.

Инкапсулированные, более дифференцированные тельца, очевидно, обеспечивают эпикритическую чувствительность, ощущение легкого прикосновения. вибрации, давления. Свободные нервные окончания обеспечивают протопатическую чувствительность, например различия в силе боли или температуре.

Рецепторы - периферические окончания афферентных нервных волокон, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных спинномозговых ганглиев. При этом волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен и имеющие толстую миелиновую оболочку, занимают самую медиальную часть заднего корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов. Наиболее латеральные волокна почти не миелинизированы и проводят болевые и температурные импульсы. Только некоторые импульсы, приходящие из мышц, суставов, фасций и других тканей, достигают уровня коры большого мозга и осознаются; большинство же импульсов нужно для автоматического контроля двигательной активности, необходимой для стояния или ходьбы.

Проходя в спинной мозг через задние корешки, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, которые обеспечивают синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через входную зону задних корешков лишаются миелинового покрытия и идут в различных трактах в зависимости от их чувствительной модальности.

Проводниковая часть анализатора представлена спинномозговыми узлами, ядрами спинного мозга, мозгового ствола, различными ядрами таламуса, а также такими образованиями, как ретикулярная формация, структуры лимбической системы и мозжечок. Поступившие в ЦНС афферентные импульсы распространяются, прежде всего, по специфическим для проекционных путей данной сенсорной модальности и переключаются в соответствующих ядрах промежуточного мозга. Аксоны нейронов этих ядер достигают сенсорных зон коры, где происходит высший в пределах данного анализатора анализ афферентной информации. В корковых отделах анализатора имеются нейроны, реагирующие только на одно сенсорное раздражение. Это специфические проекционные нейроны. Рядом с ними находятся неспецифические нервные клетки, реагирующие на различные сенсорные раздражители. На уровне среднего мозга от волокон специфических сенсорных путей отходят коллатерали, по которым возбуждение иррадиирует в ретикулярную формацию и неспецифические ядра таламуса и гипоталамуса. Установлено, что ретикулярная формация. так же как и другие подкорковые образования, оказывает на кору полушарии большого мозга восходящее активирующее генерализованное влияние. После обработки на уровне коркового конца анализатора импульсы могут иррадиировать как горизонтально по интер- и интракортикальным путям, так и вертикально по кортикофугальным путям к неспецифическим структурам моя оного ствола. Деятельность анализатора включает и обратное влияние высших отелов на рецепторную и проводниковую части анализатора. Чувствительность рецепторов (воспринимающая часть), а также функциональное состояние передаточных реле (проводниковая часть) определяются нисходящими влияниями коры полушарий большого мозга, что позволяет организму из многих раздражителей активно отбирать наиболее адекватную в данный момент сенсорную информацию.

Наиболее распространенной при проведении неврологического обследования больного является следующая классификация чувствительности:

Поверхностная (экстероцептивная) - болевая, температурная и тактильная чувствительность;

Глубокая (проприоцептивная) - мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия);

Сложные формы чувствительности: чувство локализации укола, прикосновения, узнавание написанных на коже знаков и букв (двухмерно-пространственное чувство), различение уколов, наносимых одновременно на близком расстоянии циркулем Вебера (дискриминационная чувствительность), стереогноз;

Ощущение, обусловленное раздражением рецепторов внутренних органов (интероцептивная чувствительность).

Различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Протопатическая чувствительность - филогенетически древний ее вид, характеризующийся ограниченными возможностями дифференциации раздражений по их модальности, интенсивности и локализации. Эпикритическая чувствительность - филогенетически новый ее вид, обеспечивающий возможность количественной и качественной дифференцировки раздражений (по модальности, интенсивности, локализации).

Экстероцептивными являются такие ощущения, которые формируются в чувствительных образованиях кожи или слизистых оболочек в ответ на внешние воздействия или изменения окружающей среды. Иначе их называют поверхностными, или кожными и исходящими из слизистых оболочек, видами чувствительности. Существует три их ведущих разновидности: болевая, температурная (холодовая и тепловая) и тактильная (при легком прикосновении).

Проприоцептивная чувствительность исходит из глубоких тканей тела: мышц, связок, сухожилий, суставов и костей.

Термин «сложная чувствительность» применяется для описания тех вариантов, осуществление которых требует присоединения кортикального компонента для достижения чувства окончательного восприятия. При этом ведущей является функция восприятия и различения по сравнению с простым ощущением в ответ на стимуляцию первичных чувствительных окончаний. Способность к восприятию и пониманию формы и характера предметов путем прикосновения и их ощупывания называется стереогнозом.

Отдельным видам чувствительности соответствуют различные проводящее пути. В спинномозговых узлах располагаются клетки периферических нейронов всех видов чувствительности. Первым нейроном , проводящим импульсы болевой и температурной чувствительности, являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов, периферические ветви которых (дендриты) представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к соответствующему участку кожи (дерматому). Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную часть задних корешков. В спинном мозге они разделяются на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1—2 сегмента образуют синаптический контракт с нервными клетками желатинозной субстанции. Это второй нейрон , который формирует латеральный спино-таламический путь. Волокна этого пути переходят через переднюю спайку в противоположную половину спинного мозга и продолжаются в наружной части бокового канатика и далее вверх к таламусу. Волокна обоих спинно-таламических путей имеют соматотопическое распространение: те, которые идут от ног, расположены латерально, а те, которые идут от более высоких отделов, - медиально - эксцентрическое расположение длинных проводников. Латеральный спинно-таламический путь оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. От клеток этого ядра берут начало волокна третьего нейрона , которые направляются через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец к коре постцентральной извилины (поля 1, 2 и 3). В постцентральной извилине имеется соматотопическое распределение, аналогичное соматотопической проекции определенных частей тела в прецентральной извилине.

Ход волокон, проводящих болевую чувствительность от внутренних органов, такой же, как и волокон соматической болевой чувствительности.

Проведение тактильной чувствительности осуществляет передний спинно-таламический путь. Первым нейроном также являются клетки спинномозгового узла. Их умеренно толстые миелинизированные периферические волокна оканчиваются в определенных дерматомах, а центральные ветви проходят через задний корешок в задний канатик спинного мозга. Здесь они могут подняться на 2—15 сегментов и на нескольких уровнях образуют с нейронами заднего рога. Эти нервные клетки составляют второй нейрон , который формирует передний спинно-таламический путь. Этот путь пересекает белую спайку спереди от центрального канала, идет на противоположную сторону, продолжается в переднем канатике спинного мозга, поднимается через ствол мозга и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Нервные клетки таламуса - третий нейрон , проводящий импульсы в постцентральную извилину через таламокорковые пучки.

Человек осознает положение конечностей, движения в суставах, ощущает давление тела на подошвы ног. Проприоцептивные импульсы исходят из рецепторов мышц, сухожилий, фасций, капсул суставов, глубокой соединительной ткани и кожи. Они идут в спинной мозг вначале по дендритам. а затем по аксонам псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлов. Отдав коллатерали к нейронам задних и передних рогов серого вещества, основная часть центральных ветвей первого нейрона входит в задний канатик. Некоторые из них идут вниз, другие - вверх в составе медиального тонкого пучка (Голля) и латерального клиновидного пучка (Бурдаха) и оканчиваются в собственных ядрах: тонком и клиновидном, расположенных на дорсальной стороне покрышки нижней части продолговатого мозга. Волокна, поднимающиеся в составе задних канатиков, расположены в соматотопическом порядке. Те из них, которые проводят импульсы от области промежности, ног, нижней половины туловища, идут в тонком пучке, прилежащем к задней срединной борозде. Другие, проводящие импульсы от груди, рук и шеи. проходят в составе клиновидного пучка, причем волокна от шеи расположены наиболее латерально. Нервные клетки в тонком и клиновидном ядрах представляют собой второй нейрон , проводящий импульсы проприоцептивной чувствительности. Их аксоны формируют бульботаламический путь. Он идет вначале кпереди тотчас над перекрестом нисходящих пирамидных путей, затем в качестве медиальной петли пересекает среднюю линию и поднимается кзади от пирамид и медиально от нижних олив через покрышку верхней части продолговатого мозга, моста и среднего мозга к вентролатеральному ядру таламуса. Нервные клетки этого ядра являются третьим нейроном . Их аксоны образуют таламокортикальный путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого вещества головного мозга и оканчивается в постцентральной извилине (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольке (поля 5 и 7). Соматотопическая организация сохраняется на протяжении всею хода волокон к таламусу и коре. В коре постцентральной извилины проекция тела представляет собой человека, стоящего на голове.

Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствительную область коры. Некоторые из них оканчиваются в двигательной области коры в прецентральной извилине. До определенной степени моторные и сенсорные кортикальные поля перекрываются, поэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. Чувствительные сигналы здесь могут быть немедленно преобразованы в двигательные реакции. Это обусловлено существованием сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках передних рогов спинного мозга без вставочных нейронов.

Импульсы, исходящие из мышечных веретен и сухожильных рецепторов, передаются более быстро проводящими миелинизированными волокнами. Другие проприоцептивные импульсы, исходящие из рецепторов в фасциях, суставах и глубоких слоях соединительной ткани, проводятся по менее миелинизированным волокнам. Только небольшая часть проприоцептивных импульсов достигает коры больших полушарий и может анализироваться. Большинство импульсов распространяется по кольцам обратной связи и не достигает этого уровня. Это элементы рефлексов, которые служат основой произвольных и непроизвольных движений, а также статических рефлексов, противостоящих силе тяжести.

Часть импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет к мозжечку по спинно-мозжечковым путям. Кроме того, в заднем роге спинного мозга расположены клетки, аксоны которых занимают боковой канатик, по которому они поднимаются к нейронам ствола мозга. Эти пути - спинно-покрышечный, спинно-ретикулярный, спинно-оливный, спинно-преддверный - соединяются с кольцами обратной связи экстрапирамидной системы.

В проведении чувствительных импульсов играет роль ретикулярная формация. На всем ее протяжении к ретикулярной формации подходят спинно-ретикулярные аксоны и коллатерали спинно-таламических путей. Спинно-ретикулярные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности и некоторых видов осязания, разряжаясь в ретикулярной формации, поступают в таламус и далее в кору большого мозга. Различие между прото- и эпикритической чувствительностью может быть отчасти связано с количественным различием и распределением волокон ретикулярной формации между сенсорными путями.

В таламусе болевая, температурная и другие виды чувствительности воспринимаются как неясные, неопределенные ощущения. Когда они достигают коры больших полушарий, то дифференцируются сознанием на различные виды. Сложные виды чувствительности (дискриминация - различение двух точек, точное определение места нанесения отдельного раздражения и др.) являются продуктом корковой активности. Основная роль в проведении этих модальностей чувствительности принадлежит задним канатикам спинного мозга.

Методика исследования. Чтобы определить, знает ли больной о субъективных изменениях чувствительности или спонтанно испытывает необычные ощущения, следует выяснить, беспокоят ли его боли, имеется ли утрата чувствительности, есть ли ощущение онемения в какой-либо части тела. испытывает ли он ощущение жжения, давления, растяжения, пощипывания, ползания мурашек и др. Как правило, исследование чувствительной сферы рекомендуется проводить в начале обследования: это простое, на первый взгляд, исследование должно осуществляться осторожно и тщательно. Оценка результатов основывается на субъективных ответах больного, но часто объективные симптомы (вздрагивание больного, отдергивание руки) помогают уточнить зону изменений чувствительности. Если данные противоречивы и неубедительны, трактовать их следует осторожно. Если больной устал, исследование нужно отложить и впоследствии повторить. Для подтверждения результатов чувствительности необходимо исследовать дважды.

Если сам больной не отмечает чувствительных расстройств, врач может проверить чувствительность, помня о невральной и сегментарной иннервации лица, тела, конечностей. При обнаружении специфических чувствительных нарушений (или двигательных расстройств в виде атрофии, слабости, атаксии) нужно провести тщательное обследование для определения их характера и уточнения границ. Выявленные изменения отмечаются карандашом на коже больного и обозначаются на схеме. Полезно разные виды чувствительности (болевую, тактильную, мышечно-суставную) изображать соответственно горизонтальными, вертикальными и диагональными полосами.

Исследование поверхностной чувствительности . Для проверки болевой чувствительности пользуются обычной иглой. Лучше, чтобы глаза больного при исследовании были закрыты. Покалывание нужно производить то острием, то головкой иглы.

Больной отвечает: «остро» или «тупо». Следует «идти» от зон с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносятся слишком близко и часто, возможна их суммация; если же проведение замедленно, ответ больного соответствует предыдущему раздражению.

Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5—10 °С) и горячей (40—45 °С) водой. Больного просят давать ответ: «горячо» или «холодно». Обе разновидности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холодовой.

Для проверки тактильной чувствительности предложены различные средства: кисточка, клочок ваты, перо, бумага. Исследование можно производить также очень легким прикосновением пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы). Возможным способом проверки является касание волос. Раздражение следует наносить легко, не производя давление на подкожные ткани.

Исследование глубокой чувствительности . Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом. Полностью расслабленный палец исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его. Исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев. Больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами. Если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье. В норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1—2°, а в более проксимальных суставах - даже меньше. Вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности. В ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках - также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах. Мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следующий прием: руки вытянуты вперед: при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой руки. Для выявления сенсорной атаксии исследуются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга, походка.

Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность вибрации и ее длительность. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на I пальце либо медиальной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Следует также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего. Чувство давления исследуется путем нажатия на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняются восприятие давления и его локализация. Для количественной оценки используется эстезиометр или пьезиметр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах. Для выявления чувства массы больному предлагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов, положенных на ладони. Кинестетическая чувствительность (определение направления кожной складки): больной должен с закрытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге - вверх или вниз.

Исследование сложной чувствительности . Чувство локализации уколов и прикосновения к коже определяется у больного с закрытыми глазами. Дискриминационная чувствительность (способность различать два наносимых одновременно раздражения кожи) исследуется циркулем Вебера или калиброванным двухмерным анестезиометром. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальную дистанцию между двумя точками.

Это расстояние изменяется на разных частях тела: 1 мм на кончике языка, 2—4 мм на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4—6 мм на тыльной поверхности пальцев, 8—12 мм на ладони, 20—30 мм на тыльной стороне кисти. Большее расстояние имеется на предплечье, плече, теле, голени и бедре. Сравниваются две стороны. Двухмерно-пространственное чувство - узнавание знаков, написанных на коже: исследуемый с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже. Стереогноз - узнавание предмета на ощупь: больной с закрытыми глазами определяет путем ощупывания положенные в руку предметы, их форму, величину, консистенцию.

Расстройства чувствительности . Болевое ощущение является наиболее частым симптомом заболевания и причиной обращения к . Боль при заболеваниях внутренних органов возникает вследствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Поражение вещества мозга не сопровождается болью, она возникает при раздражении оболочек, внутричерепных сосудов.

Боли возникают при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (соматических и вегетативных) нервных стволов и корешков, имеют проекционный характер, т.е. ощущаются не только в месте раздражения, но и дистальнее, в области, иннервируемой этими нервами и корешками. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации и центральные боли, особенно мучительные при поражении таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т.е. распространяющимися с одной из ветвей нерва на другие, непосредственно не затронутые. Боль может проявляться в зоне сегментарной иннервации или в отдаленном участке, в зоне, непосредственно связанной с патологическим очагом,- отраженно. Болевая реперкуссия осуществляется при участии клеток спинномозговых узлов, серого вещества спинного мозга и мозгового ствола, вегетативной нервной системы и рецепторов в зоне раздражения. Реперкуссия проявляется в зоне отражения различными феноменами: вегетативными, чувствительными, двигательными, трофическими и др. Отраженные болевые зоны Захарьина - Геда возникают при иррадиации раздражения в соответствующую зону на коже при заболеваниях внутренних органов. Имеется следующее соотношение сегмента спинного мозга и зон отраженных болей: сердце соответствует сегментам СIII—СIV и ТhI—ТhVI, желудок - СIII—СIV и ТhVI—ТhIX, кишечник - ТhIX—ТhXII, печень и желчный пузырь - ТhVII—ТhX, почка и мочеточник - ТhXI—SI, мочевой пузырь - ТhXI—SII и SIII—SIV, матка - ТhX—SII и SI—SIV.

Важно исследование мышц и нервных стволов путем их пальпации и растяжения. При невралгии и неврите может быть обнаружена их болезненность. Пальпацию производят в тех местах, где нервы расположены близко к костям или к поверхности (болевые точки). Таковы болевые точки затылочного нерва книзу от затылочных бугров, надключичная, соответствующая плечевому сплетению, а также по ходу седалищного нерва и др. Боль может возникнуть при растяжении нерва или корешка. Симптом Ласега характерен для поражения седалищного нерва: разогнутую в коленном суставе ногу сгибают в тазобедренном суставе (первая фаза натяжения нерва - болевая), затем сгибают голень (вторая фаза - исчезновение боли вследствие прекращения натяжения нерва). Симптом Мацкевича характерен для поражения бедренного нерва: максимальное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности бедра. При поражении этого же нерва определяется симптом Вассермана: если больному, лежащему на животе, разгибают ногу в тазобедренном суставе, то возникает боль на передней поверхности бедра.

Нарушения чувствительности мот быть охарактеризованы как гипестезия - понижение чувствительности, анестезия - отсутствие чувствительности, дизестезия - извращение восприятия раздражения (тактильное или тепловое раздражение ощущается как болевое и т.д.), аналгезия - потеря болевой чувствительности, топанестезия - отсутствие чувства локализации, термоанестезия - отсутствие температурной чувствительности, астереогноз - нарушение стереогноза, гиперестезия или гипералгезия - повышение чувствительности, гиперпатия - повышение порога возбудимости (легкие раздражения не воспринимаются, при более значительных возникает чрезмерная интенсивность и стойкость ощущений, парестезии - ощущение ползания мурашек, зуда, холода, жжения, онемения и др., возникающие спонтанно или вследствие прижатия нерва, раздражения нервных стволов, периферических нервных окончаний (при местных нарушениях кровообращения), каузалгия - мучительные ощущения жжения на фоне интенсивных болей при неполном перерыве некоторых крупных нервных стволов, полиэстезия - восприятие одиночного раздражения как множественного, аллоэстезия - восприятие ощущения в другом месте; аллохейрия - ощущение раздражения в симметричном участке на противоположной стороне, фантомные боли - ощущение отсутствующей части конечности.

Топическая диагностика нарушений чувствительности. Синдромы нарушений чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса. Поражение периферических нервов обусловливает невральный тип расстройства чувствительности: боль, гипестезию или анестезию, наличие болевых точек в зоне иннервации, симптомы натяжения. Нарушаются все виды чувствительности. Выявляемая при повреждении данного нерва зона гипестезии обычно меньше, чем зона его анатомической иннервации, вследствие перекрытия соседними нервами. Нервы лица и туловища обычно имеют область перекрытия по средней линии (большую на туловище, чем на лице), поэтому органическая анестезия почти всегда заканчивается, не доходя до средней линии. Отмечаются невралгия - боль в области пораженного нерва, иногда гиперпатия, гипералгезия или каузалгия. Боль усиливается при давлении на нерв, волнении (невралгия тройничного нерва). Плексалгический тип (при поражении сплетения) - боль, симптомы натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушения чувствительности в зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двигательные расстройства. Радикулярный тип (при поражении задних корешков) - парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков. Если поврежденные корешки иннервируют руку или ногу, будут также отмечаться гипотония, арефлексия и атаксия. Для утраты чувствительности по корешковому типу необходимо поражение нескольких соседних корешков. Полиневритический тип (множественное поражение периферических нервов) - боль, расстройства чувствительности (в виде «перчаток» и «носков») в дистальных сегментах конечностей. Ганглионарный тип (при поражении спинномозгового узла) - боль по ходу корешка, опоясывающий лишай (при ганглиорадикулалгии), чувствительные нарушения в соответствующих дерматомах. Симпаталгический тип (при поражении симпатических ганглиев) - каузалгия, резкие иррадиируюшие боли, вазомоторно-трофические расстройства.

При поражении ЦНС (спинной мозг, ствол мозга, таламус, кора постцентральной извилины и теменная доля) наблюдаются следующие синдромы нарушения чувствительности. Сегментарные расстройства чувствительности (при поражении задних рогов и передней белой спайки спинного мозга), диссоциированный тип расстройства чувствительности - нарушение болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах при сохранности глубокой и тактильной чувствительности. Обычно наблюдается при сирингомиелии. Дерматомы соответствуют определенным сегментам спинного мозга, что имеет большую диагностическую ценность в определении уровня его поражения. Табетический тип расстройства чувствительности (при поражении задних канатиков) - нарушение глубокой чувствительности при сохранности поверхностной чувствительности, сенситивная атаксия. Расстройства чувствительности при синдроме Броун-Секара (при поражении половины спинного мозга) - нарушение глубокой чувствительности и двигательные расстройства на стороне поражения, а поверхностной чувствительности - на противоположной.

Проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения (при полном поперечном поражении спинного мозга) - параанестезия. Альтернирующий тип расстройства чувствительности (при поражении мозгового ствола) - гемианестезия поверхностной чувствительности в противоположных очагу конечностях при поражении спинно-таламического пути ч но сегментарному типу на лице на стороне очага при поражении ядра тройничного нерва. Таламический тип расстройства чувствительности (при поражении таламуса) - гемигипестезия в противоположных очагу конечностях на фоне гиперпатии, преобладание расстройств глубокой чувствительности, «таламические» боли (жгучие, периодически усиливающиеся и плохо поддающиеся лечению). Если поражены чувствительные пути в задней ножке внутренней капсулы, выпадают все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). Корковый тип расстройства чувствительности (при поражении коры большого мозга) - парестезии (покалывание, ползание мурашек, онемение) в половине верхней губы, языка, лица, в руке или ноге на противоположной стороне в зависимости от локализации поражения в постцентральной извилине. Парестезии могут протекать и как фокальные чувствительные пароксизмы. Расстройства чувствительности ограничиваются пределами половины лица, руки или ноги или туловища. При поражении теменной доли возникают расстройства сложных видов чувствительности.

Функции, подобные распознаванию объектов при прикосновении (стереогноз), требуют включения дополнительных ассоциативных полей коры. Эти поля локализованы в теменной доле, где отдельные ощущения размера, формы, физических свойств (острота, мягкость, твердость, температура и др.) интегрируются и могут быть сопоставлены с теми тактильными ощущениями, которые имелись в прошлом. Повреждение нижней теменной дольки проявляется астереогнозом, т.е. утратой способности узнавать предметы при прикосновении к ним (на ощупь) на противоположной очагу стороне.

Синдром нарушения мышечно-суставной чувствительности может проявляться в виде афферентного пареза, т.е. расстройств двигательных функций, которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства. Он характеризуется расстройством координации движений, замедленностью, неловкостью при выполнении произвольного двигательного акта, гиперметрией. Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли. Афферентный парез при поражении задних канатиков спинного мозга характеризуется спинальной атаксией: движения становятся несоразмерными, неточными, и при выполнении двигательного акта включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. В основе лих расстройств лежит нарушение иннервации агонистов, синергистов и антагонистов. Атаксия выявляется при пальценосовой пробе, при исследовании диадохокинеза. при задании нарисовать пальцем круг, написать в воздухе цифру и т.п. Атаксия в нижних конечностях проявляется при пяточно-коленной пробе, стоянии с закрытыми глазами. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их вперед, сильно топает («штампующая походка»». Наблюдается асинергия, туловища при ходьбе отстает от ног. При выключении зрения атаксия увеличивается. Она обнаруживается при ходьбе, если больному дается задание идти по узкой голосе. В легких случаях атаксия выявляется при пробе Ромберга с закрытыми глазами. При спинальных поражениях, помимо афферентного пареза, наблюдаются арефлексия, атаксия, гипотония мышц, иногда имитационные синкинезии.