Применение лицевой дуги в ортопедической стоматологии. Лицевая дуга в стоматологии: особенности и применение Брекеты лицевая дуга

Тема занятия: Лицевые дуги, их разновидности.

Значение изучения темы : Умение пользоваться лицевой дугой,знание составных частей лицевой дуги и её использование в практике ортопедической стоматологии.Знание о аппарарах,воспроизводящих движения нижней челюсти,их виды.

Цели обучения:

Общая цель.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики , к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Аннотация темы:

Лицевая дуга - приспособление которое позволяет определить у пациента и перенести в артикулятор положение верхней челюсти относительно ориентиров черепа. Таким образом верхний зубной ряд ориентируют относительно шарнирной оси пациента.

Главными ориентирами данных систем универсальной дуги является срединно-сагитальная плоскость, окклюзионная плоскость, положение шарнирной оси головки височно-нижнечелюстного сустава относительно Франкфуртской горизонтали или Камперовской плоскости.

Основные составляющие лицевой дуги: основная рама, боковые плоскости с ушными пелотами, прикусная вилка, носовой упор, шарнирное переходное устройство между вилкой и дугой, индикатор плоскости.

Носовой упор может быть стандартным или вертикально регулированным.

Для регистрации окклюзионных и контактных поверхностей зубов на прикусную вилку наносится оттискная масса, что позволяет получить отпечатки режущих и жевательных поверхностей бугров и резцов.

Максимальную точность отпечатков позволяют получить: термопластическая оттискная масса и А - силиконовые материалы предназначенные для регистрации прикуса .

Лицевые дуги бывают двух типов: среднеанатомическая (переносная) и кинематическая (осевая).

Среднеанатомическая лицевая дуга фиксируется на голове пациента при помощи суставных (ушных) упоров приблизительно в точке оси вращения мыщелков; в то время, как кинематическая лицевая дуга позволяет определять ось вращения более точно. Среднеанатомический перенос широко применяется в полном съемном протезировании и считается наиболее подходящим для этих целей.

Техника использования лицевой дуги: лицевая дуга располагается по ориентирам на лице и по выступам на дуге. 2 ушных выступа устанавливают в наружные слуховые проходы, а носовой упор - в переносицу. Установка лицевой дуги происходит только в одной позиции, установить ее по иному просто невозможно. Этим достигается, во-первых, простота в использовании, во-вторых, стабильность получаемых результатов.

Накусочная плоскость, именуемая вилкой, вместе с массой-регистратором, которой может быть воск, базисный слой силиконовых слепочных масс, термопластичные массы и т.д. располагается в полости рта и прижимается к зубам верхней челюсти или обточенным зубам, или просто к верхней челюсти, если зубов на ней нет. Прикусная вилка и лицевая дуга жестко скрепляются между собой тремя винтами, расположенными на подвижном промежуточном модуле.

Далее эта конструкция вынимается из ушей и рта пациента и часть ее - переходный модуль - с накусочной вилкой передается в зуботехническую лабораторию вместе со слепками, моделями, прикусными шаблонами, регистраторами прикуса , собственными записями, техническими нарядами, договорами об оказании услуг и т.д.

В результате лицевую дугу необходимо использовать для:

Определения расположения челюстей относительно анатомических образований и ориентиров черепно-лицевой системы;

Определение центров вращения суставных головок (оси вращения);

Внеротовой графической регистрации движения суставных головок в различных плоскостях (горизонтального и сагиттального суставные пути ).

Аппараты,воспроизводящие движения нижней челюсти.

Для воссоздания зубных рядов в протезах разработаны специальные аппараты, имитирующие движения нижней челюсти. Эти аппараты подразделяют на окклюдаторы, воспроизводящие движения нижней челюсти в вертикальной плоскости, т.е. при открывании и закрывании рта (рис. 38), и артикуляторы , воспроизводящие всевозможные артикуляционные и окклюзионные движения. В свою очередь артикуляторы подразделяются на среднеанатомические, узлы, которого соответствуют среднеанатомическим нормам строения суставов, и универсальные, позволяющие установить индивидуальные суставные и резцовые пути.

Параллельность ориентиров на лице с окклюзионной (протетической) плоскостью.

1 - носоушная (а) и окклюзионная (б) плоскости; 2 - резцовая и зрачковая линии .

Окклюдаторы состоят из двух, сочлененных между собой рам, одна из которых идет горизонтально, имеет поперечную перемычку. В центре перемычки установлен вертикальный винт со стопорным устройством. Нижняя рама изогнута и имитирует нижнюю челюсть. Между восходящими дужками рамы в центре имеется площадка, в которую упирается винт верхней рамы. Поворот винта позволяет менять расстояние между рамами, а стопорный винт - фиксировать это расстояние.

В последние годы выпускаются окклюдаторы, обеспечивающие и боковые движения. Они состоят из двух усеченных пирамид, сочлененных между собой шарнирным устройством. Пирамиды несут верхнюю и нижнюю сменные различного размера рамы, установленные параллельно.

Среднеанатомический артикулятор предназначен для конструирования зубных рядов, но чаще применяется при изготовлении протезов на беззубые челюсти. Артикулятор позволяет производить движения нижней челюсти вперед, вправо, влево и вниз. Для удобства работы с артикулятором нижняя рама фиксируется в руке, а все движения осуществляются за счет перемещения верхней рамы. Например, сдвигая верхнюю раму, имитируют движение нижней челюсти вперед.

Артикулятор состоит из двух подвижных, сочлененных упругими пружинами рам - верхней и нижней. На каждой раме по три ответвления. Два ответвления на верхней раме имеют выступы, имитирующие перевернутые суставные головки, которые упираются в площадки нижней рамы, образуя как бы сочленения. Площадки нижней рамы имеют двоякорадиусное углубление, облегчающее перемещение выступа по переднему суставному пути в 33° и боковому суставному пути в 17°. Передний выступ нижней рамы имеет съемную резцовую площадку с наклонной плоскостью, обеспечивающую перемещение штифта до упора верхней рамы, а следовательно, и всей рамы по переднему резцовому пути в 40°. При помощи переднего вертикального штифта фиксируют межальвеолярную высоту, при помощи имеющегося на штифте горизонтального острия определяют среднюю линию и место расположения резцовой точки, т. е. точки между медиальными углами центральных резцов нижней челюсти. Горизонтальный штифт имитирует оси суставных головок, наклонные плоскости на нижней половине артикулятора предназначены для скольжения по ним штифтов. При помощи этих штифтов возможны движения боковые, вперед и назад, вверх и вниз.

Среднеанатомический артикулятор Гизи.

Для фиксации гипсовых моделей в положении центральной окклюзии их складывают по отпечаткам окклюзионной поверхности зубов на прикусных валиках и скрепляют друг с другом с помощью спичек воском. Модели устанавливают так, чтобы штифт высоты окклюдатора упирался в площадку. Штифт должен сохранять высоту прикуса, не препятствовать смыканию и размыканию окклюдатора, при этом центр модели должен совпадать с центром окклюдатора, протетическая плоскость должна быть параллельна рамам окклюдатора, т.е. ориентация моделей в окклюдаторе осуществляется с учетом треугольника Бонвиля. После ориентации моделей замешивается гипс, создается подлиток и в него погружается нижняя рама окклюдатора . Далее добавляется небольшой слой гипса сверху нижней рамы и на него помещаются скрепленные модели. Шпателем следует загладить гипс по всей окружности модели. В дальнейшем слой гипса накладывается на модель верхней челюсти и в него опускают верхнюю раму окклюдатора. При затвердении гипса излишки его убирают.

Анастасия Воронцова

В большинстве случаев для удачного ортопедического и ортодонтического лечения приходится учитывать особенности зубочелюстной системы пациента.

На глаз их определить нелегко, поэтому на помощь приходит специальная аппаратура – артикулятор и лицевая дуга.

В настоящее время все ортопедические конструкции изготавливают с применением лицевой дуги.

Это необходимо для получения качественного результата протезирования.

Что такое лицевая дуга

Лицевая дуга в стоматологии имеет два определения:

Лицевая дуга в ортодонтии – это дополнительная конструкция, которая применяется при исправлении прикуса совместно с брекет-системой.

Применяется для сдерживания роста челюсти и предупреждения смещения боковых зубов.
Ношение конструкции может быть круглосуточным или ограничено до 10 или 14 часов.
Использование дуги позволяет получить наилучшие результаты.

Лицевая дуга в ортопедии – это механическое приспособление, которое выполняет роль шаблона, и служит для определения параметров расположения челюстей в трехмерном пространстве.

Лицевая дуга представляет собой U-образную металлическую пластину, которая фиксируется в области ушей или височно-нижнечелюстных суставов с помощью ушных (или суставных) упоров, а заканчивается у центральных резцов.
Часть, которая крепится к зубам, носит название прикусной вилки.
Она прикрепляется к лицевой дуге с помощью фиксирующего трехмерного устройства.
При помощи лицевой дуги снимаются параметры положения верхней и нижней челюсти и их движения.

Применение в ортопедии

Существует две разновидности лицевых дуг:

Среднеанатомический тип дуги (переносная дуга). Фиксируется при помощи ушных (суставных) упоров в точке оси вращения мыщелков. Широко применяется при протезировании полными съемными протезами.
Кинематическая дуга (осевая) – позволяет получить более точные результаты.

Когда применяется

Лицевую дугу в ортопедии используют:

Для определения соотношения нижней и верхней челюстей относительно черепно-лицевой системы.
Для переноса положения верхней челюсти и оси вращения – нижней в артикулятор.
Для определения оси вращения нижнечелюстного мыщелка.

Фото: Моделирование протеза в артикуляторе

Для регистрации прикуса, с помощью силиконовой массы или термопластического материала, получают отпечатки.

После того, как сделаны замеры, лицевая дуга снимается и, полученные параметры переносятся в артикулятор, который представляет собой специальное устройство, позволяющее имитировать движения нижней челюсти.

В результате применения лицевой дуги, зубной техник получает модели челюстей с правильной ориентацией и траекторией движения челюстей пациента.

Преимущества

Сокращается количество визитов к стоматологу для установки зубного протеза.
Готовая конструкция отличается удобством и комфортом для пациента.
Период привыкания к конструкции значительно сокращается.
Эффективность восстановления жевательной функции.
Правильно распределяется нагрузка на зубы, что увеличивает срок эксплуатации протеза или реставрации, а также опорных зубов или имплантов.
Высокая эстетичность и естественность улыбки пациента.
Успешное достижение косметического эффекта.
Гармоничное расположение передних зубов, относительно расположения носа, глаз, губ.

Значение лицевой дуги – это исключение возможных ошибок в окклюзии и ориентации моделей в артикуляторе.

Видео: «Протезирование зубов Лицевая дуга»

Применение в ортодонтии

Лицевая дуга в ортодонтии – это приспособление, используемое для создания места в зубном ряду, путем перемещения зубов кзади.

Если необходимо обеспечить правильное расположение дальних жевательных зубов после удаления сильно скученных зубов.
Если передние зубы сильно скученны, то для освобождения места необходимо переместить коренные зубы чуть назад.
Чтобы предотвратить раннее перемещение боковых зубов при выравнивании зубов переднего ряда.
В период формирования зубочелюстной системы в подростковом возрасте.
Благодаря применению лицевой дуги в ортодонтии удается получить лучшие результаты при коррекции прикуса и выравнивании зубов.

Строение ортодонтической лицевой дуги

Аппарат состоит из двух частей:

Внутренней (внутриротовой). Крепление внутренней части дуги производится к кольцам, надетым на опорные зубы.
Наружной (внеротовой) части, которая фиксируется на голове или шее пациента.

В зависимости от места фиксации аппаратуры применяются следующие виды дуг:

Конструкция с креплением на голове.
Аппарат с креплением на шее.
С прикреплением к шее и голове.

Что надо знать при использовании лицевой дуги

Если для коррекции дефекта возникла необходимость в применении лицевой дуги, то следует знать, что:

При использовании конструкции необходимо не реже, чем один раз в шесть месяцев посещать терапевта — стоматолога для проведения плановой санации ротовой полости.
Необходимо регулярно проходить осмотр врачом-гигиенистом и выполнять все его рекомендации по гигиене полости рта и укреплению зубной эмали.
При заболеваниях пародонта, перед началом ортодонтического лечения, необходимо получить разрешение врача пародонтолога на установку конструкций.
При наличии в анамнезе аллергических реакций, необходимо перед установкой аппарата пройти обследование у аллерголога.
Если имеются депульпированные зубы, дефекты эмали, сколы, восстановленные пломбами, то при извлечении брекетов, возможны откол части коронки, сколы эмали и другие осложнения, которые должны быть устранены на приеме у ортодонта или стоматологом — терапевтом.
При наличии депульпированных зубов сроки ортодонтического лечения удлиняются.
Ортодонтическое лечение не может решить самостоятельно проблемы с нижнечелюстным суставом. Лечение таких заболеваний проводится совместно со стоматологом – хирургом.
При резко выраженных формах нарушений прикуса может потребоваться совместное лечение ортодонтом и хирургом.
В большинстве случаев ортодонты рекомендуют носить лицевую дугу от 10 до 14 часов в сутки на протяжении нескольких месяцев. Как правило, такой временной промежуток позволяет использовать аппарат лишь ночью и исключить его применение в дневное время.
Если при использовании конструкции наблюдаются такие явления, как гиперемия десен, отечность или кровоточивость, то стоит без промедления обратиться к врачу для корректировки силы и устранения возникших проблем.
К лицевой дуге необходимо относиться с повышенным вниманием. Рекомендуется использовать внеротовое устройство только в спокойном бодром состоянии во время просмотра телевизора, чтения или сна. Категорически не рекомендуется пользоваться дугой во время занятий спортом или активных игр, так как неосторожное действие может стать причиной травмы лица.
Более безопасными являются конструкции, которые крепятся на шее. Если дуга фиксируется на голове, то необходимо соблюдать меры предосторожности, особенно во время сна, когда аппарат может соскочить и травмировать лицо или еще хуже – попасть в глаза.
Чтобы избежать подобных осложнений надо стараться спать на спине. В таком положении полностью отсутствует вероятность поломки конструкции. Перед тем, как укладываться спать, надо обязательно проверить крепление устройства на надежность.
Если при использовании аппарата отмечается дискомфорт или произошла поломка, надо немедленно обратиться к врачу.

Клинический случай

Обсуждение

Выводы

Протоколы цифровой работы в стоматологии становятся все более популярными как среди клиницистов, так и среди зубных техников, так что внедрением CAD/CAM в повседневную стоматологическую практику уже никого не удивишь. Оцифровка данных, получение результатов КЛКТ и сканирование моделей – это только первый этап диагностики, который в дальнейшем имеет ключевое значение для планирования ятрогенных вмешательств, моделирования дизайнов протетических конструкций и их производства с уникально высокой точностью. В последние десятилетия клиницисты и зубные техники в своем большинстве использовали механические артикуляторы для имитации шарнирных и эксцентричных движений нижней челюсти, при этом проверяя точность будущих реставраций с помощью восковых и композитных аналогов. Лицевые дуги были разработаны специально для того, чтобы скопировать ориентацию верхней челюсти относительно центра ротации суставных мыщелков в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, чтобы в дальнейшем перенести их в структуру артикулятора.

В последние годы внедрение CAD/CAM технологий обеспечило возможности для реализации более эффективных протоколов лечения путем автоматизации процессов производства протетических конструкций и сокращения объёма «ручного труда» зубного техника. С помощью интраоральных сканеров можно проводить сканирование зубных дуг и регистрировать их соотношение у каждого конкретного пациента. Современные CAD/CAM системы включают в себя модуль виртуального артикулятора в качестве инструмента для имитации движений нижней челюсти, который может быть скорректирован с использованием адаптированных числовых значений для репрезентации наклона суставного мыщелка, угла Беннета, вертикальной составляющей окклюзии и других параметров. При этом аналоговый способ фиксации моделей челюстей в артикуляторе продолжает использоваться в стоматологии для проверки адекватности их сопоставления, проблема, однако состоит в том, что для адекватного соотношения необходимо точно перенести показатели лицевой дуги, зарегистрированные в ходе диагностики. Такая же проблема касается и цифрового метода изучения моделей в виртуальном артикуляторе: дело в том, что полученные трехмерные модели не полностью сориентированы в координатных плоскостях x, y и z, таким образом, для точной идентификации срединной линии лица и окклюзионной плоскости необходимо использовать соответствующие референтные точки (фото 1). В случаях тотальной стоматологической реабилитации идентификация срединной линии лица и окклюзионной плоскости играет двойное значение: верификация эстетического баланса и функционально-приемлемой составляющей, с учетом которых врачу необходимо провести коррекцию всех имеющихся у пациента окклюзионных проблем.

Фото 1. Цифровая модель, импортированная в exocad: красные линии, иллюстрируют положение центральной линии и окклюзионной плоскости.

Panadent представила упрощенную систему для переноса соотношения моделей челюстей в аналоговый артикулятор, которая называется Kois Dento-Facial Analyzer (DFA). Система Dento-Facial Analyzer была разработана доктором Коисом и впоследствии продана как технология компании Panadent (Калифорния), которая представляет собой окклюзионную подставку, которая непосредственно фиксируется магнитом артикулятора Panadent. После этого несколько компаний скопировали технологию и разработали аналогичные окклюзионные подставки и для своих артикуляторов. Устройство в основном состоит из Fox-плоскости с регулируемым срединным стержнем (фото 2). Оттискная ложка присоединена к плоскости для регистрации положения верхней челюсти с использованием оттискного материала, таким образом, удается перенести позицию окклюзионной плоскости и срединной линии в трех плоскостях на аналоговой артикулятор, в котором, в свою очередь, регистрационная пластинка фиксируется посредством магнита (фото 3-4).

Фото 2. Пациент с аппаратом Kois Dento-Facial Analyzer System.

Фото 3. Оттиск в Kois Dento-Facial Analyzer System.

Фото 4. Окклюзионная площадка с оттисков в Kois Dento-Facial Analyzer System.

Данный подход позволяет фиксировать модели на определённом расстоянии в 100 мм, что, по данным докторам Коиса, является средней аксиально-режущей длиной. Такой же показатель используется при реализации принципов равностороннего треугольника Бонвилла и сферической теории Монсона.

Для переноса этой же информации в цифровой среде также было предложено множество подходов и разных программ, которые, однако требовали огромных временных затрат и были слишком сложными в использовании. Большинство имеющихся на сегодня сканеров лица являются не только достаточно дорогими (около 5000 долларов США), но и обеспечивают получение достаточно качественной сетки изображения, которая могла бы быть использована для дальнейшего сопоставления со сканами моделей. Кроме того, лицевые сканеры также могут регистрировать цветовые параметры исследуемого объекта, что, в свою очередь, может ввести врача в заблуждение относительно того, насколько качественным является полученное изображение. С другой стороны, сканеры, которые работают без функции регистрации цвета, характеризуются наличием типичных графических дисторций, и всегда воссоздают реальную форму объекта (фото 5).

Кроме того, при сканировании лица всегда надо отмечать референтные точки, относительно которых буде проводиться сопоставление моделей, что еще больше усложняет процесс использования цифровых видов артикуляционных систем.

Метод, который описанный в этой статье, позволяет преодолеть все вышеупомянутые проблемы, поскольку предоставляет возможности для выравнивая цифровых моделей в виртуальном артикуляторе посредством использования сканов прикусных блоков вместе с DFA.

Методика состоит из следующих этапов:

Регистрация дентолицевых параметров при помощи Kois DFA путем выравнивания срединного стержня аппарата по срединной линии лица пациента и копирования положения окклюзионной плоскости по Fox-плоскости аппарата. Для получения оттиска можно использовать любой оттискной материала или воск.
Сканирование верхней и нижней челюстей и прикусного блока. В описанном ниже клиническом случае мы использовали внутриротовой сканер PlanScan (Planmeca), (Хельсинки, Финляндия) (фото 6 и 7).
Сканирование прикусного блока для виртуального сопоставления верхней и нижней челюстей, и после этого проведение еще одного сканирования оттиска, полученного с верхней челюсти при помощи Kois DFA. Поскольку последний оттиск использовался для регистрации положения срединной линии и окклюзионной плоскости с учетом положения срединного стержня аппарата Kois DFA и Fox-плоскости, в использовании дополнительных ориентиров для позиционирования моделей нет необходимости (фото 8).
Сопоставление всех моделей и прикусных блоков в программном обеспечении.
Экспорт STL-моделей и их импорт в программное обеспечение, или же перевод их в имеющуюся программу CAD, если модуль таковой интегрирован для производства восковых аналогов конструкций.
Если в программном обеспечении CAD доступен модуль цифрового артикулятора, то дополнительно можно использовать прикусной блок; в описанном ниже случае использовался модуль артикулятора exocad (exocad, Дармштадт, Германия). В артикуляторе нужно визуализировать вертикальные и горизонтальные плоскости при помощи мыши. После этого нужно сопоставить следующие ориентиры: срединный стержень оттиска, полученный посредством Kois DFA, с вертикальной плоскостью артикулятора, и базу этого же оттиска с горизонтальной плоскостью артикулятора (фото 9-10).

Фото 5. Сравнение цифровых сканов лица с использованием функции регистрации цвета и без нее.

Фото 6. Сопоставление цифровых моделей в окклюзии.

Фото 7. Сопоставление цифровых моделей по прикусному блоку.

Фото 8. Перенос данных о положении серединной линии и окклюзионной плоскости.

Фото 9-10. Вид ориентации модели относительно горизонтальной плоскости цифрового артикулятора.

Помимо основного выравнивания, у врача есть два разных способа установки корреляции переднезаднего размера цифровой модели в виртуальном артикуляторе. Первый вариант доступен, если у клинициста присутствует набор КЛКТ-данных сканирования всего черепа пациента (широкое поле съемки приблизительно 20 × 18 см со стандартным разрешением). Расстояние от центра вращения суставных мыщелков до центральных резцов может быть измерено и воспроизведено в модуле артикулятора (фото 11); модуль exocad DICOM для просмотра данных КЛКТ можно использовать для измерения необходимых параметров и их сравнения с данными, полученными в ходе сканирования модели верхней челюсти.

Фото 11. Ориентация модели в артикуляторе по расстоянию от центра ротации суставных мыщелков до центральных резцов.

Второй вариант сравнения переднезаднего размера цифровой модели предполагает учет среднего расстояния по оси, которое, по данным исследований доктора Kois, составляет около 100-110 мм. Именно таковой является среднее антропометрическое расстояние от центра вращения суставных мыщелков до режущего края центральных резцов верхней челюсти; это расстояние традиционно используется в моделях артикулятора Panadent PCF и PSH вместе с разработанной окклюзионной подставкой для магнитной фиксации оттиска, полученного с использованием Kois DFA. Инструмент 3-мерной линейки предоставляется в большинстве CAD–программ, и позволяет установить величину необходимых расстояний, и следовательно – необходимое положение модели.

Данный подход является крайне полезным в случаях восстановления эстетического профиля в области передних зубов, поскольку позволяет учесть трехмерные параметры дизайна улыбки. Преимущество трехмерного моделирования составляющих улыбки состоит в том, что при желании пациента можно изменить любую составляющую цифровой модели без необходимости перерабатывать ее на воске. Таким образом, врач экономит и свое время, и время зубного техника. Кроме того, вышеописанная методика позволяет проводить суперимпозицию цифровых фотографий или видео с высоким разрешением на тот объем данных, который используется в ходе планирования и лечения пациента. Иными словами, врачу удается проверить качество выполненной работы «вживую» еще до начала производства окончательных протетических реставраций.

Преимущества цифровой фотографии перед лицевыми сканерами состоит в том, что с помощью фотоаппарата можно зарегистрировать ежесекундную улыбку пациента, в то время как для ее «запечатления» при помощи сканера с той же целью может понадобиться гораздо больше времени, которое, однако тоже измеряется в секундах. Но ведь истинная улыбка – это непосредственная улыбка в определенный момент, а не форсированная диагностическая позиция. Еще одним преимуществом использования цифровой восковой модели является возможность визуализации и измерения необходимого объема реставрационного материала со всех сторон зубов. Таким образом, врач четко может оценить необходимый объем редукции ткани, минимизировав влияние ятрогенного вмешательства.

Клинический случай

62-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью в стоматологическую клинику Университета Августы (Джорджия, США) с главной жалобой на патологическую стертость и дисколорацию передних зубов (фото 12 и 13). Пациента выкуривала приблизительно одну пачку сигарет в день на протяжении уже длительного времени. В ходе визита были проведены все диагностические манипуляции, а также необходимая рентгенологическая оценка для планирования дальнейшего протокола ятрогенных вмешательств. В ходе клинического осмотра действительно было подтверждены симптомы патологический стираемости в области передних зубов и премоляров верхней челюсти, при этом пародонтологический статус пациентки не был компрометирован, глубина пародонтального зондирования не превышала 3 мм, эндодонтических патологий зарегистрировано не было. В ходе окклюзионного анализа было обнаружено, что максимальный фиссурно-бугорковый контакт совпадал с центральным соотношением челюстей, нарушений вертикальной составляющей прикуса диагностировать не удалось. Также в ходе диагностики был получен ряд клинических фотографий, а также была проведена регистрация референтных положений окклюзионной плоскости и центральной линии посредством DFA (фото 14). Необходимое положение режущего края определяли, добавляя порцию композита к левому центральному резцу верхней челюсти в качестве ориентира для определения нужной длины коронки, при этом параллельно проводя оценку позиции губ в состоянии покоя и во время улыбки. Таким образом, удалось установить, как изменение положения режущего края может повлиять на фонетику и эстетический профиль пациента. После достижения и регистрации необходимой длины коронки уровень высоты режущего края переносили в цифровую среду для имитации в структуре цифровой диагностической модели. Также в ходе первого визита провели процедуру профессиональной гигиены полости рта для коррекции особенно выраженных дисколораций.

Фото 12-13. Фотография зубов пациентки до лечения.

На следующих этапах проводили реализацию протокола сопоставления всех полученных цифровых данных, который был описан выше. Двумерные изображения пациента были импортированы и наложены по референтным точкам для получения трёхмерной функциональной виртуальной восковой модели, на которой проводили повышение уровня режущих краев в области резцов и премоляров. Виртуальная репродукция зубов проводилась с использованием библиотеки шаблонов-зубов. Шаблоны зубов, предложенные системой exocad, также можно корректировать по цвету, таким образом, достигая максимальной индивидуализации протокола реабилитации (фото 14). Дизайн коронок определялся посредством применения функции модуля цифрового артикулятора с имитацией экскурсионных движений нижней челюсти (фото 15).

Фото 14. Трехмерный дизайн улыбки.

Фото 15. Виртуальный артикулятор.

Виртуальный трехмерный дизайн будущей улыбки был репрезентирован пациентке в ходе ее второго визита. Таким образом, ей была предоставлена возможность внести некоторые изменения в вид будущих реставраций, исходя из собственных субъективных пожеланий. Однако, вид ее улыбки, который был смоделирован в цифровой среде, ей полностью понравился, так что врач приступил к этапу принтинга восковой репродукции (MoonRay S, SprintRay, Лос-Анджелес, Калифорния, США) и изготовлению оттискного шаблона для получения композитного аналога будущих реставраций (Integrity, Dentsply Sirona, Йорк, Пенсильвания, США, фото 16).

Фото 16. Оттиск сделан по восковой репродукции.

Композитный аналог выполняет сразу 2 функции. Первая – это роль эстетического и функционального прототипа будущих реставраций, который позволяет пациенту почувствовать, как протетические конструкции будут выглядеть в ротовой полости. Вторая функция – это выполнение роли временных конструкций, которая заключается в выполнении функции контролирующего шаблона во время проведения препарирования (фото 17).

Фото 17. Композитный аналог используется в качестве контролирующего шаблона в ходе препарирования зубов.

С вестибулярной стороны было редуцировано лишь 0,5-0,8 мм твердых тканей, а с области режущего края – не боле 1,5 мм. Данный объем препарирования является достаточным для последующей фиксации виниров (фото 18-19). После этого получали окончательные оттиски, и, поскольку никаких модификаций исходной цифровой модели проводить не было необходимости, работа сразу была направлена на изготовление реставраций. В качестве материала для фрезеровки применяли стеклокерамические лейцитные блоки (IPS Empress CAD, Ivoclar Vivadent, Schaan, Лихтенштейн), которые обрабатывали на специальном станке (PlanMill 4.0, Planmeca, фото 20 и 21). Перед процедурой окончательного бондинга реставраций провели их примерку. Пациентка одобрила все параметры виниров, включая их эстетический вид и маргинальную адаптацию, после чего врач приступил к фиксации реставрации (Variolink Esthetic, Ivoclar Vivadent).

Фото 18-19. Вид зубов после мини-инвазивного препарирования.

Фото 20. IPS Empress CAD - блоки для фрезеровки.

Фото 21. Отфрезерованные IPS Empress CAD - виниры.

Пациентка была чрезвычайно довольна полученным результатом лечения (фото 22-25). С целью повышения срока функционирования конструкции ей также были изготовлены окклюзионные каппы. На момент мониторинга через 1 год после лечения никаких осложнений отмечено не было.

Фото 22. Вид зафиксированных виниров сбоку.

Фото 23. Окклюзионный вид зафиксированных виниров.

Фото 24. Фронтальный вид улыбки пациента после лечения.

Фото 25. Латеральный вид улыбки пациента после лечения.

Обсуждение

В данной статье представлен упрощенный цифровой метод передачи информации, зарегистрированной с помощью лицевой дуги на артикуляторе. Перенос позиции цифровых моделей относительно положения лица пациента является важным этапом для дальнейшей репродукции функциональных движений и успешного прогноза эксплуатации эстетических реставраций. Предварительно предложенные техники реализации этой же цели предусматривали необходимость дополнительного облучения пациента в ходе КЛКТ-сканирования, работу с дорогим компьютерным обеспечением, а также существовали ограничения в возможности адекватной оценки локализации необходимых ориентиров.

По предложенной авторами статьи технике можно проводить перенос позиции восковых валиков от беззубых пациентов в структуру артикулятора. Логично, выполнение такой задачи требует большей аккуратности и точности выполнения отдельных этапов протокола. Использование аппарата DFA аргументировано простотой его применения. Таким образом, предложенная техника может быть легко имплементирована в работу стоматологических клиник и зуботехнических лабораторий, а ее дальнейшее усовершенствование будет нацелено на улучшение и автоматизацию этапа сопоставления набора цифровых данных в унифицированную комплексную модель. Также следует уделить больше внимания аспекту анализа движений нижней челюсти относительно референтных точек лица, ведь копирование естественных артикуляционных траекторий позволит добиться полной индивидуализации алгоритма стоматологической реабилитации.

Выводы

Цифровая передача данных из лицевой дуги посредством технологии DFA представляет собой предсказуемый, быстрый и простой способ сопоставления цифровых моделей в виртуальном артикуляторе без необходимости использования дорогого программного обеспечения.

Лицевая дуга - это один из основных инструментов ортопеда, который помогает точно оценить прикус и другие характеристики зубочелюстной системы пациента. Этот инструмент используется, например, для исследования положения опор для протезов (после обтачивания собственных зубов или имплантации).

Помимо диагностики, существуют и другие показания к применению лицевой дуги: ортодонтия использует это приспособление для выравнивания положения зубов на верхней и нижней челюсти при сложных искривлениях и нарушении прикуса.

Использование лицевой дуги в ортопедии

Многие пациенты примерно представляют себе, что такое лицевая дуга, однако не предполагают, что это приспособление может использоваться иначе, чем для выравнивания зубного ряда. В ортопедии этот инструмент, представляющий собой дугу, ось вращения которой перпендикулярна лицу, помогает точнее зафиксировать движение челюстей для дальнейшего изготовления протезов и других конструкций.

При использовании артикулятора с лицевой дугой врач получает очень точную модель положения верхней челюсти и оси движения нижней челюсти (артикуляции). Диагностика с использованием этого инструмента имеет ряд преимуществ для пациента:

сокращается время подгонки протеза;
привыкание к искусственной конструкции происходит гораздо быстрее и с минимумом дискомфорта;
изготовленные по полученным характеристикам протезы долго служат и не нарушают эстетику улыбки;
при установке протеза быстро возвращается жевательная функция.

Лицевая дуга обязательно применяется при диагностике перед изготовлением полных и мостовидных зубных протезов большой протяжённости.

Показания к применению лицевой дуги (ортодонтия)

Теперь, когда очевидно, что такое лицевая дуга, следует уточнить, в каких случаях это приспособление применяется не для диагностики, а для ношения в качестве ортодонтической конструкции.

Показаниями к установке аппарата могут служить:

удаление зубов при сильной скученности с целью сохранения правильного положения дальних коренных элементов;
исправление прикуса и кривизны ряда при формировании зубочелюстной системы у детей и подростков;
интенсивное выравнивание передних зубов (с целью исключения смещения боковых);
необходимость сдвига жевательных коренных зубов назад, чтобы освободить место для передних и скорректировать их положение в ряду.

✔ В клинике доктора Кизима предоставляются все виды стоматологических услуг, поэтому лицевая дуга используется как для диагностики, так и в ортодонтии. При базальной имплантации использование этого инструмента экономит время пациента: протезы, изготовленные по полученным данным, не нуждаются в переделке, а только в лёгкой коррекции, поэтому изготовление металлического каркаса и самих протезов вместе с примерками и коррекциями занимает около двух дней.

Что такое лицевая дуга и зачем она нужна Восстановление функции жевания преследует цель не только заместить потерянные или разрушенные зубы, но и восстановить траектории движения нижней челюсти. Эти траектории строго индивидуальны, и зависят как от анатомической формы коронок зубов, так и от формы височно-нижнечелюстных суставов. Из-за неправильного ортопедического лечения, проводимого без учета особенностей соотношения зубных рядов, происходят изменения в височно-нижнечелюстном суставе, что приводит к артритам, артрозам, головным болям дискомфортным ощущениям при открывании рта. Поэтому задачей стоматолога-ортопеда и зубного техника является не только правильно создать форму коронки зуба, но и сделать так, чтобы не вызвать нарушений в височно-нижнечелюстном суставе. Искусство восстановления единственно верного расположения каждого зуба в зубной дуге основывается на методике использования системы лицевой дуги и индивидуального артикулятора.Лицевая дуга – устройство, используемое для переноса положения гипсовой модели челюсти в межрамочное пространство артикулятора относительно его оси открывания так, как зубной ряд ориентирован относительно черепа и мыщелков нижней челюсти. Артикулятор - аппарат, воспроизводящий движения нижней челюсти. Лицевая дуга представляет собой U-образную металлическую пластину, которая фиксируется в области ушей или височно-нижнечелюстных суставов с помощью ушных (или суставных) упоров и в области переносицы с помощью носового упора. Часть, которая крепится к зубам, носит название прикусной вилки. Она прикрепляется к лицевой дуге с помощью фиксирующего трехмерного устройства. Установить лицевую дугу возможно только в одной позиции. С помощью этого достигается простота в использовании и стабильность получаемых результатов. Прикусная вилка вместе с оттискной массой-регистратором располагается в полости рта и прижимается к зубам верхней челюсти или просто к верхней челюсти, если зубов на ней нет. После этого прикусная вилка и лицевая дуга жестко скрепляются между собой. Далее эта конструкция вынимается из ушей и рта пациента, переходный модуль с прикусной вилкой передаются в зуботехническую лабораторию вместе с оттисками, моделями и пр. В результате применения лицевой дуги, зубной техник получает модели челюстей с правильной ориентацией и траекторией движения челюстей пациента. Преимущества использования лицевой дуги и артикулятора: Сокращается количество визитов к стоматологу для установки зубного протеза (меньше времени необходимо для подгонки протеза). Готовая конструкция отличается удобством и комфортом для пациента. Период привыкания к конструкции значительно сокращается. Эффективность восстановления жевательной функции. Правильно распределяется нагрузка на зубы, что увеличивает срок эксплуатации протеза или реставрации, а также опорных зубов или имплантатов. Гармоничное расположение передних зубов, относительно расположения носа, глаз, губ. При выполнении сложных ортопедических работ, когда прикус человека реконструируется полностью (в том числе и при полном отсутствии зубов), воссоздание правильных индивидуальных движений является обязательным условием. Однако и одна неверно сделанная коронка может вызвать необратимые изменения в височно-нижнечелюстном суставе. Поэтому в стоматологических клиниках «Новостом» зубные протезы изготавливаются в индивидуальном программируемом артикуляторе – механическом устройстве наиболее точно и полно воспроизводящем движения нижней челюсти. Значение лицевой дуги – это исключение возможных ошибок в окклюзии и ориентации моделей в артикуляторе. Отказ от применения лицевой дуги может привести к ошибкам в окклюзии и их будет тем больше, чем больше будет допущено ошибок в ориентации моделей в артикуляторе. Эти ошибки могут быть частично скомпенсированы точно сделанным окклюзионным регистратом и уменьшением наклона и высоты бугров на изготовляемой реставрации. Но если в процессе протезирования смоделированы бугры более чем в 20 градусов,а они должны быть не меньше, и если производится реставрация всего зубного ряда, то применение лицевой дуги является обязательным условием. Таким образом, в современной ортопедической стоматологии применение лицевой дуги и артикулятора – неотъемлемые атрибуты при изготовлении качественных, индивидуально подобранных ортопедических конструкций.