Катаракта операция сдвинулся хрусталик. Репозиция дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ)

ID: 2017-06-3883-A-13352

Оригинальная статья

Чувашова Людмила Владимировна

ФБОУ ВО СамГМУ

Резюме

Ключевые слова

Дислокация ИОЛ

Введение

Несмотря на стремительное развитие технологии проведения хирургического лечения больных катарактой на сегодняшний день все еще имеет место быть такое серьезное осложнение как дислокация интраокулярной линзы (ИОЛ), которая встречается у 0,2-2,8% пациентов и способна не только снижать зрительные функции, но и вызывать тяжелые осложнения . Это происходит по нескольким причинам: нарушение целостности задней капсулы хрусталика или цинновых связок . Децентрация ИОЛ может быть результатом первоначального хирургического размещения линзы, или же она может развиваться в послеоперационном периоде из-за внешних (например, травма глаза) или внутренних сил (рубцевание и уменьшение капсульного мешка), несоответствие размера ИОЛ и хрусталиковой сумки . Предложены различные варианты лечения данного осложнения: удаление смещенной интраокулярной линзы и имплантация новой заднекамерной или переднекамерной линзы или же репозиция дислоцированной ИОЛ . Выбор тактики лечения зависит от особенностей линзы. Подшивание ИОЛ после вправления может быть произведено либо к радужке, либо транссклерально в тех случаях, когда гаптика выполнена в виде петли. Монолитные линзы, изготовленные в виде пластинки, чаще удаляются. Нами предполагается, что от определения причин возникновения дислокации в ряде случаев может зависеть возможность прогнозирования, а также профилактика развития данного осложнения.

Цель

выявление причин дислокации искусственного хрусталика и анализ результатов хирургического лечения больных

Материал и методы

проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 4 больных с подвывихом заднекамерной интраокулярной линзы в Самарской областной клинической больнице имени Т.И. Ерошевского в период с 1 января по 1 октября 2016 года. У всех пациентов, возраст которых составил 68-80 лет, в анамнезе заболевания - перенесенная факоэмульсификация возрастной катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома с имплантацией капсулярной эластичной интраокулярной линзы. Острота зрения после операции у всех больных составляла 0,3-0,8 (у пациента А.,68 лет - 0,2 sph -0,75cyl-1,75ax120=0,8 (не корр.), пациента К.,73 лет - 0,7 (не корр), пациента З., 74 лет - 0,6 (не корр), у пациента Н., 80 лет - 0,3 (не корр). Однако, спустя в среднем 3,5 года после операции больные отмечали постепенное безболезненное снижение зрения без видимых причин. На консультации офтальмолога была выявлена децентрация и дислокация искусственного хрусталика. По поводу возникшего осложнения отдаленного послеоперационного периода было проведено хирургическое лечение. У двух пациентов была проведена репозиция заднекамерной линзы, у одного больного - репозиция заднекамерной линзы с подшиванием ее к радужке и еще у одного пациента - замена заднекамерной на переднекамерную линзу. При статической обработке была применена Statistika 6.0.

Результаты

У всех больных дислокация ИОЛ была обусловлена слабостью, либо разрывом цинновых связок на значительном протяжении. Следует предположить, что одним из факторов этого осложнения, среди прочих причин, возможна, также, потеря тесного контакта комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» спереди с задней поверхностью радужки, а сзади - с передней гиалоидной мембраной стекловидного тела . После его экстракции в капсульный мешок имплантируется ИОЛ, объем которой несравненно меньше. Поэтому вполне возможно нарушение анатомической поддержки капсульного мешка с его содержимым со стороны радужки и стекловидного тела. Она вынуждена перекладываться лишь на цинновы связки, которые не всегда способны успешно справляться с нею. Наши наблюдения схожи с результатами Стебнева С.Д. и Малова В.М. (2009), где в изученных ими клинических случаях «…причиной спонтанной дислокации комплекса в поздние сроки после выполнения факоэмульсификации явилась прогрессирующая слабость и нарушение целостности связочного аппарата комплекса «ИОЛ — капсульный мешок», обусловленные наличием ПЭС».

Несмотря на то, что дислокация ИОЛ - относительно редкое осложнение катарактальной хирургии, оно требует выработки правильной тактики с учетом модели дислоцированной ИОЛ, оценки остатков капсульного мешка, сопутствующих осложнений. Адекватная хирургическая тактика позволяет получить хорошие анатомические и функциональные результаты .

Исходная и полученная после устранения осложнения острота зрения больных представлена в таблице 1.

Обсуждение

Заключение

Как видно из таблицы, в результате проведенных операций - репозиции интраокулярной линзы и ее замены значительно улучшили остроту зрения, которая достигла 0,3 у одного и 0,7 - у трех пациентов. Таким образом, коррекция данного осложнения позволяет повысить результаты интраокулярной коррекции афакии.

Литература

1. Азнабаев М.Т. Сравнительная оценка результатов вторичной имплантации переднекамерных и заднекамерных интраокулярных линз / М.Т.Азнабаев, М.А.Гизатуллина, С.Р. Кидраллеева // Современные технологии хирургии катаракты: сб. науч. ст. - М., 2004. С. 21-24.

2. Дислокации ИОЛ - причины и результаты хирургического лечения / Г.К.Жургумбаева, Н.А.Алдашева, Л.Б.Таштитова и соавт. // Офтальмологический журнал Казахстана 2013. - №4. - С. 8-11.

3. Осипова Т.А. Сравнительные результаты методов хирургического лечения больных с подвывихом хрусталика/ Т.А.Осипова, Е.Б.Ерошевская, И.В.Малов // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - № 4 (153). - С. 197-200.

4. Стебнев С.Д. Спонтанная дислокация интраокулярной линзы вместе с капсульным мешком (en block) на глазное дно (клинический случай) / Стебнев С.Д., Малов В.М. // Современные технологии хирургии катаракты: сб. науч. ст. М., 2009. С. 187-190.

5. Стебнев С.Д. Дислокация интраокулярных линз. Причины, характер, хирургическая тактика, результаты лечения / Стебнев С.Д., Малов В.М. // Современные технологии хирургии катаракты: сб. науч. ст. М., 2007. С. 237-243.

6. Спонтанная дислокация заднекамерных интраокулярных линз (ИОЛ) в позднем послеоперационном периоде: частота, причины, осложнения / Ю.А.Терещенко, С.В. Кривко, Е.Л Сорокин, В.В.Егоров // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2010. №3. С. 100 - 102.

7. Чупров А.Д. Причины возникновения и результаты хирургической коррекиии децентрации или люксации интраокулярных линз при отсутствии капсульной поддержки / Чупров А.Д., Замыров А.А. // Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии: матер. конф. М., 2002. С. 200-202.

8. Hakan Oner F. Dislocation of capsular bag with intraocular lens and capsular tension ring / F. Hakan Oner, Nilufer Kocak, A. Osman Saatci // J. of Cataract & Refractive Surg. 2006. Vol. 32, № 5. P. 1756-1758.

Если степень смещения интраокулярной линзы незначительная, то это чаще всего не виляет на остроту зрения и не требует повторной операции. Обычно причинами дислокации становится неправильное размещение линзы во время операции, интраоперационное повреждение связочно-капсулярного аппарата хрусталика, ассиметричное размещение гаптики линзы.

Выраженное смещение ИОЛ встречается в 0,2-2,8% случаев. При этом требуется хирургическая коррекция и повторная операция. В связи с внедрением в клиническую практику методики факоэмульсификации, частота серьезной дислокации линзы возросла. Также имеются описания дислокации ИОЛ на фоне лазерной капсулотомии с применением Nd:YAG лазера.

Основная причина выраженной дислокации ИОЛ заключается в повреждении во время операции или в послеоперационном периоде СКАХ. При этом во время операции СКАХ повреждается в 1-2% случаев. Однако практически всегда удается имплантировать заднекамерную ИОЛ в капсулярный мешок или цилиарную борозду. Для этого используют оставшиеся фрагменты капсулярного мешка в качестве опоры. Одновременно проводят переднюю витрэктомию или имплантацию внутрикапсульных колец.

Если неправильно оценить оставшиеся опорные части СКАХ или не в полном объеме выполнить перечисленные манипуляции, то может возникнуть дислокация ИОЛ в вещество стекловидного тела или на поверхность глазного дна. Реже смещение линзы приводит к развитию гемофтальма, вялотекущего увеита, пролиферирующей витреоретинопатии, отслойки сетчатки, хроническому отеку макулы.

Видео нашего врача по теме

Коррекция при смещении интраокулярной линзы

В зависимости от степени дислокации искусственного хрусталика, врач выбирает тот или иной хирургический доступ. Также учитываются наличие сопутствующих осложнений, например, макулярного отека, отслойки сетчатки, хрусталиковых масс в области глазного дна или стекловидного тела.

Выделяют два типа доступа: передний, или роговичный, и задний, осуществляемый через плоскую часть цилиарного тела. Роговичный доступ чаще используют в том случае, когда линза или ее гаптика расположены в поле зрения хирурга, и он может захватить из транспупиллярно. Показанием для заднего доступа является полная дислокация ИОЛ в вещество стекловидного тела или в плоскость глазного дна. Эта операция относится к разделу витреоретинальной хирургии. Задний доступ помогает провести все необходимые витреоретинальные манипуляции.

При дислокации ИОЛ можно заменить заднекамерную модель линзы на переднекамерную, выполнить репозицию заднекамерной линзы, удалить ИОЛ, не имплантируя другую линзу.
При замене заднекамерной ИОЛ на переднекамерную проводится в том случае, если строение линзы таково, что невозможно провести ее репозицию и шовную фиксацию. Современные модели переднекамерных линз используют для замены заднекамерных устройств. При этом имплантация безопасна, а шовная фиксация не требуется. В этом случае процент специфических осложнений очень мал. Итоговая острота зрения сопоставима с той, которую можно получить при реимплантации заднекамерной линзы. Иногда она даже превышает этот показатель.

При репозиции заднекамрной ИОД проводят ряд манипуляций:

Помещение линзы в цилиарную борозду и транссклеральная ее шовная фиксация, включая эндоскопический контроль.
Размещение линзы в цилиарной борозде с использованием оставшихся фрагментов капсульного мешка (без шовной фиксации).
Шовная фиксация линзы к радужной оболочке.
Перемещение ИОЛ в переднюю камеру (выполняют очень редко).

Чаще всего размещают заднекапсульную ИОЛ в цилиарной борозде, а затем дополнительно фиксируют шовным материалом путем транссклерального доступа. Этот тип операции техничеки выполнить довольно сложно, так как высок риск осложнений (эндофтальмит, гемофтальм, вялотекущий увеит хронического течения, склеральные свищи, ущемление стекловидного тела, повторная дислокация ИОЛ, отслойка сетчатки). Также при проведении ультразвуковой биомикроскопии после операции было установлено, что менее половины вмешательств (37-40%) привели к правильному положению ИОЛ в цилиарной борозде. В остальных случаях происходит смещение гаптической части линзы кпереди или кзади относительно цилиарной борозды.

Следует еще раз отменить, что дислокация искусственного хрусталика является довольно редким, но очень тяжелым осложнением оперативного лечения катаракты. В зависимости от наличия остатков капсульного мешка, модели дислоцированной линзы, сопутствующих осложнений изменяется дальнейшая тактика лечения. При правильном подходе удается получить отличные функциональные и анатомические результаты.

Цены на лечение

Стоимость манипуляций с интраокулярной линзой (центрация, подшивание, рассечение спаек, капсулы и др.) в нашем офтальмологическом центре составляет 50 000 рублей (за 1 глаз). Выбор метода определяется после осмотра врачом-офтальмологом.

Если вы начали активно занимаетесь катарактальной хирургией, то освоение техники подшивания ИОЛ избавит вас от неприятных разговоров с пациентами относительно невысоких зрительных функций в исходе осложненных операций, например таких как вывих капсульного мешка или интраоперационный разрыв задней капсулы хрусталика. В большинстве бюджетных учреждений в таких случаях принято не «заморачиваться» и имплантировать переднекамерные интроокулярные линзы, однако о высоком зрении у такого больного после этого, как правило, можно забыть…

Поэтому освоение техники подшивания ИОЛ является обязательным для начинающего «факира»

Техники подшивания заднекамерной ИОЛ

Техника подшивания моноблочной линзы.

Тут есть еще нюансы в типе ИОЛ. Restor — линзы приведенная в видео, это искусственный хрусталик на базе линейки Acrysof (Alcon). Шов при фиксации как бы сдавливает этот материал. Подшить таким образом линзу, скажем, МИОЛ (made in Russian) намного сложнее. Второй нюанс в том, что мультифокальные линзы в принципе подшивать не рекомендуется. Случай, описанный в видео скорее от безысходности, так как эксплантация линзы и имплантация другой линзы принесет больше вреда, чем репозиция исходной ИОЛ.

Куда проще подшивать заднекамерные ИОЛ со специальными душками.

Вышеперечисленные методы — это частные случаи. Если во время операции, хирург понимает, что имплантация в капсульный мешок невозможна вариантом выбора искусственного хрусталика является трехчастная ИОЛ. Дання линза создана для имплантации в sulcus (борозду) или подшивания. Моноблочные ИОЛ при имплантации в борозду несут в себе риск развития проблем с внутриглазным давлением у пациента в будущем.

Подшивание трехчастной ИОЛ

смотрим видео

Все техники подшивания ИОЛ относятся к «продвинутым». Прежде, чем практиковать такое на своих пациентах, необходимо отработать хирургическую технику на ветлабе. Кроме того, для репозиций необходим специальный инструментарий: нить для подшивания (прямая или изогнутая игла), пара хороших вязательных пинцетов, толкатель, висколэластик.

В умелых руках скорость подшивания линзы может занимать около 10 минут, новичок может провозится и полтора часа. Главное не «утопите» линзу в процессе репозиции)) Удачи!

Многие проблемы, возникающие при имплантации интраокулярных линз (ИОЛ), можно эффективно устранить с помощью . Иногда нормально функционирующие интраокулярные линзы (ИОЛ) должны быть удалены для выполнения витреоретинального хирургического вмешательства в заднем сегменте глаза. Важно, чтобы хирург, осуществляющий имплантацию, был знаком с основными способами устранения проблем, возникающих в послеоперационном периоде витреоретинальных хирургических вмешательств.

Ретролентальные интраокулярные мембраны . Большинство ретролентальных мембран можно удалить с помощью YAG-лазера. Мембранотомия через плоскую часть цилиарного тела или транслимбальная мембранотомия (рассечение) редко бывают показаны. Выполнение мембранотомии через плоскую часть цилиарного тела с помощью витреоретинальных инструментов требуется при наличии плотных мембран. Можно использовать инфузионный рукав, но при этом необходимо увеличить диаметр зонда, что уменьшает доступ к мембране. Для поддержания адекватного ВГД во время операции лучше использовать стандартную инфузионную канюлю.

Мембранотомия с помощью ножниц, иглы или МВР-лезвия выполняется до мембранэктомии, чтобы сформировать свободный край. Иногда при наличии плотных мембран нужно ножницами выполнить их радиальную сегментацию и диссекцию по окружности от цилиарного тела и радужки.

Репозиция дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) . Имплантация заднекамерной ИОЛ иногда заканчивается дислокацией ее в витреальную полость. В очень редких случаях позиционирование интраокулярной линзы (ИОЛ) и применение миотиков может привести к возвращению линзы в надлежащее положение без хирургического вмешательства. Если этот метод не привел к нужному результату, требуется выполнение витрэктомии. Хирургические манипуляции с дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) без предварительной витрэктомии становятся причиной витреоретинальных тракций, и поэтому их следует избегать.

До репозиции интраокулярной линзы (ИОЛ) нужно выполнить витрэктомию с использованием инфузионной канюли, витреотома, визуализации с помощью контактной роговичной линзы или широкоугольной системы визуализации, а также эндоосветителя, чтобы избежать витреоретинальных тракций. Интраокулярную линзу (ИОЛ) поднимают концезахватывающим пинцетом, эндоосветитель используют не только для освещения, но и для дополнительной поддержки линзы. Линза может быть помещена в неповрежденную часть капсулы, цилиарную борозду или переднюю камеру.

Ротация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке от дефекта, который вызвал дислокацию, может быть эффективна в некоторых случаях. Поместить линзу в цилиарную борозду можно, если передняя и задняя капсулы сращены друг с другом и обеспечивают достаточную поддержку. Можно имплантировать некоторые виды интраокулярной линзы (ИОЛ) в переднюю камеру, если у пациента нет глаукомы и эндотелиальной дистрофии роговицы (дистрофии Фукса). Форма оптической поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ) является лимитирующим фактором для выполнения данной методики, ее также нельзя использовать для имплантации силиконовых линз. Периферическая иридэктомия с помощью витреотома должна всегда выполняться для предотвращения зрачкового блока.

Подшивание интраокулярной линзы (ИОЛ) в борозду цилиарного тела через позиционирующие отверстия было предложено S.Charles, однако эта методика редко показана и практически не применяется в настоящее время. Швы могут быть наложены вокруг гаптических элементов линзы при подшивании интраокулярной линзы (ИОЛ) в цилиарную борозду. Этот метод является сложным, требует опыта и тщательного планирования, а также часто приводит к развитию осложнений в позднем послеоперационном периоде, таким как разрыв шва и эндофтальмит.

В некоторых ситуациях ИОЛ можно подшить к радужке по методике McCannel. Для этого ИОЛ захватывается пинцетом и выводится через зрачок в переднюю камеру, при этом гаптические элементы остаются под радужкой. Введение в переднюю камеру карбахола (Карбахолин) приводит к сужению зрачка и удержанию ИОЛ в данном положении. Если сфинктер зрачка не функционирует, это значительно усложняет процедуру подшивания ИОЛ к радужке. После стабилизации ИОЛ в переднюю камеру вводится вискоэластик, чтобы отжать радужку кзади и сделать видимыми контуры гаптических элементов.

Швы накладываются с помощью длинной прямой или изогнутой шпательной иглы проленом №10-0 , иглу вводят через лимбальный прокол, проводят через радужную оболочку, под гаптическим элементом, через радужную оболочку с другой стороны и выводят из глаза через лимб. Выполнение парацентеза не требуется. Вытягивание крючком Kuglen петли шовного материала по направлению к центральному парацентезу прямо над гаптическим элементом и выведение ее через лимб позволяет хирургу так завязать узел, чтобы в случае необходимости можно было вновь зайти в полость глаза и скорректировать положение гаптического элемента. Эта техника может быть выполнена для обоих гаптических элементов при полной люксации ИОЛ или для одного их них, если противоположный элемент стабилен.

Наиболее оптимальный вариант имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при выполнении факоэмульсификации (ФЭ) - в капсульный мешок, что обусловлено прочностью фиксации, физиологичностью положения в естественном для преломляющей линзы месте, каковой и является нативный хрусталик. Современные хирургические технологии позволяют осуществлять внутрикапсульную имплантацию в подавляющем большинстве случаев.

Но в связи с исходной слабостью поддерживающего аппарата капсульного мешка у части пациентов внутрикапсульная имплантация в послеоперационном периоде может осложняться отрывом волокон цинновой связки с дислокацией не только ИОЛ, но и всего комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» (КИКМ), либо «ИОЛ - внутрикапсульное кольцо - капсульный мешок» (КИВКМ), поскольку сама ИОЛ плотно окутана капсулой хрусталика.

По нашим данным частота исходного подвывиха хрусталика у пациентов перед выполнением ФЭ составляет не менее 12% .

В литературе имеются отдельные сообщения о спонтанной дислокации КИКМ после выполнения ФЭ. Но при этом мы нашли лишь единичные высказывания о диапазоне градаций степеней его дислокации . Данный аспект, на наш взгляд, чрезвычайно важен для хирурга, поскольку помогает осмыслить и представить тяжесть дислокации в конкретной ситуации, а также обусловить выбор наиболее оптимального метода ее хирургической коррекции.

По данным литературы, понятие комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» или комплекса «ИОЛ - внутрикапсульное кольцо - капсульный мешок» включает в себя как непосредственно ИОЛ, так и капсульный мешок, а нередко и содержащееся в нём внутрикапсульное кольцо . Актуальность отдельного рассмотрения проблемы дислоцированного КИКМ обусловлена, на наш взгляд, рядом причин. Прежде всего, размеры всего комплекса значительно увеличиваются в сравнении с отдельно дислоцированной ИОЛ. Кроме того, частое формирование фиброза капсульного мешка способно усложнить процедуру подшивания и прокола иглой КИКМ, в отличие от подшивания дислоцированной ИОЛ, когда отсутствуют препятствия для захвата и фиксации ее гаптического элемента. Следует также отметить такой важный момент, что при подшивании, прокалывании иглой и репозиции КИКМ хирург сталкивается с проблемой дополнительного нежелательного механического колебания всей плоскости комплекса, создавая высокий риск его люксации в витреальную полость и на глазное дно.

Неоднозначны и хирургические возможности фиксации комплекса. Так, в одних случаях его возможно подшить, используя все входящие в состав комплекса структуры (гаптические элементы ИОЛ, внутрикапсульное кольцо). В других случаях, при планировании фиксации гаптических элементов ИОЛ в склеральные карманы, хирургу приходится прилагать дополнительные усилия и хирургические приёмы по их высвобождению из капсульного мешка и, при необходимости, выполнять инструментальную дисцизию фиброзной задней капсулы хрусталика.

Несмотря на эти волнующие хирургов проблемы, до сих пор отсутствует клиническая классификация степеней тяжести дислокации комплекса. Существующая общепринятая клиническая классификация степеней децентрации, дислокации, сублюксации и люксации ИОЛ, созданная академиком С.Н. Федоровым и проф. Э.В. Егоровой, по нашему мнению, не отражает ситуаций с отрывом и дислокацией всего капсульного мешка с внутрикапсульным кольцом и ИОЛ .

Между тем необходимость подобной классификации давно назрела, поскольку она позволит, во —первых, облегчить понимание тяжести состояния в каждом конкретном случае, во вторых - разработать и использовать определенную последовательность хирургических подходов к ее устранению.

Цель - изучить структуру топографических вариантов дислокаций КИКМ, разграничить их по степеням тяжести и предложить условную клиническую их классификацию.

Материал и методы

Методом сплошной выборки взято 40 глаз с дислокацией КИКМ. Мужчин 30, женщин 10, возраст - от 63 до 88 лет. Срок после выполнения ФЭК - от 1 года до 12 лет. В подавляющем большинстве случаев (21 глаз) имела место незрелая стадия катаракты, в 16 - зрелая, и в 3 - перезрелая. В 7 глазах была отмечена возрастная катаракта. В 33 глазах - сочеталась с различными стадиями псевдоэксфолиативного глазного синдрома (ПЭС). Несмотря на это, ФЭ прошла успешно и во всех 40 случаях завершилась внутрикапсульной имплантацией заднекамерной ИОЛ.

Критерием тяжести был взят комплекс факторов: 1) наличие и степень снижения зрительных функций, 2) риск сопутствующих осложнений (кератопатия, подъем ВГД, ретинальные осложнения - кистозная макулопатия Ирвина —Гасса, грыжа стекловидного тела, отслойка сетчатки), 3) степень трудности репозиции комплекса, объём вмешательства (на переднем отрезке или необходимость эндовитреального вмешательства), 4) диастаз края КИКМ от цилиарных отростков по ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), локализация вывихнутого КИКМ по В —скану, а также наличие сопутствующей отслойки сетчатки, гемофтальма.

Результаты и обсуждение

В данной клинической группе мы встретили различные варианты дислокаций комплекса. Используя собственные критерии, мы условно подразделили их по степеням тяжести.

I степень - субклиническая дислокация КИКМ - 4 глаза. Их характеризовала высокая острота зрения (0,6 —0,8), наличие «бликов», «ореолов» и «радужности» при зрительном восприятии; визуализация края капсулорексиса, не доходящего до оптической зоны, при биомикроскопическом осмотре на широком зрачке. По УБМ определялось смещение комплекса относительно цилиарных отростков на 1,5 —2,0 мм. Но, благодаря асферичности оптики ИОЛ, острота зрения была практически такой же, как и после ФЭ. Каких —либо осложняющих факторов не выявлялось, поэтому данной группе пациентов было рекомендовано лишь динамическое наблюдение за положением комплекса, контроль ВГД (через 1 —3 мес.).

II степень - клинически значимая дислокация комплекса - 9 глаз. Все данные пациенты предъявляли жалобы на снижение зрения. Показатели визометрии были снижены относительно исходных на 0,1 —0,2 и ниже. В оптической зоне либо ниже нее биомикроскопически визуализировался край ИОЛ с гаптическим элементом и фиброзно —измененным капсульным мешком, оторванными волокнами цинновой связки. Эта дислокация комплекса заходила в оптическую зону и поэтому являлась причиной снижения зрительных функций. Учитывая высокий риск развития грыжи стекловидного тела, тракционной макулопатии, этим пациентам была выполнена передняя витрэктомия с репозицией и подшиванием комплекса к радужной оболочке в одном случае и с заменой КИКМ на ИОЛ РСП —3 с подшиванием к радужке в 8 глазах. Данная степень дислокации требует срочного оперативного вмешательства на переднем отрезке глаза - в ближайшую неделю. По объёму оно включает подшивание комплекса к радужной оболочке либо его замену на ИОЛ РСП —3, при выпадении стекловидного тела - переднюю витрэктомию.

III степень - дислокация комплекса в передние слои витреума - 15 глаз. Жалобы пациентов на значительное снижение зрения. Причем с афакической коррекцией +8,5 —+10 дптр острота зрения значительно возрастала, до 0,6 —0,8. КИКМ был значительно смещен книзу и находился в передних отделах стекловидного тела (СТ). При широком зрачке визуализировался лишь небольшой край гаптического элемента ИОЛ либо внутрикапсульное кольцо, имела место неосложненная или же осложненная грыжа СТ. Уровень ВГД был в пределах 23 —25 мм рт.ст. Глаза были спокойными. Учитывая угрозу полного вывиха КИКМ на глазное дно, в данных случаях мы выполняли склеро —роговичный тоннельный разрез 4,5 —5,0 мм, удаляли пинцетом комплекс, выполняли переднюю витрэктомию и имплантировали иридовитреальную ИОЛ РСП —3 с подшиванием к радужке.

IV степень - дислокация комплекса на глазное дно - 12 глаз. Данные глаза характеризовалась резким снижением некорригированной остроты зрения. В просвете зрачка во всех глазах определялась как неосложненная, так и осложненная грыжа СТ. При В —сканировании в 8 глазах выявлялась дислокация комплекса в глубокие слои СТ, в 4 глазах он прилежал к поверхности сетчатки (на одном глазу в топографической зоне макулы, в 3 глазах - в зоне экватора). В одном глазу сформировалась локальная тракционная отслойка сетчатки, обусловленная контактом КИКМ с ее поверхностью, в одном глазу по оптической когерентной томографии выявлялся кистозный макулярный отек (утолщение сетчатки, округлые интраретинальные кисты). Данные случаи потребовали срочной эндовитреальной хирургии, витрэктомии, удаления комплекса, имплантации иридовитреальной ИОЛ.

Выводы

1. Анализ собственного клинического материала позволил выявить широкий диапазон топографических градаций дислокации комплекса «ИОЛ - капсульный мешок».

2. Предложена клиническая классификация, включающая условно четыре степени тяжести дислокации комплекса «ИОЛ - капсульный мешок».

3. Каждая из выделенных степеней тяжести дислокации комплекса ИОЛ имеет характерные клинические особенности, и для ее коррекции требуется определенный объем хирургических подходов.