Психодинамические подходы. Психодинамический подход Классический психоанализ

К пониманию личности человека и направлению терапевтической работы с нарушениями в его эмоциональной сфере. Его основоположником является известный психиатр Зигмунд Фрейд, создавший теорию психоанализа. Поэтому данный подход часто называют психоаналитическим.

Основные психологические подходы

В психологии психика человека рассматривается с различных сторон. Исследователи берут во внимание ту или иную ее грань, изучают и на основе полученных данных формируют различные теоретические концепции. Некоторые из них очень схожи между собой в базовых постулатах, поэтому их условно относят к одной группе. Так, на сегодняшний день выделяется несколько основных психологических подходов, к которым относятся следующие:

• психодинамический;
• бихевиоральный;
• когнитивный;
• гуманистический;
• экзистенциальный;
• трансперсональный;
• интегративный.

Психодинамический подход исходит из положения о том, что психика человека не является статичной, а пребывает в постоянной динамике, протекающей на бессознательном уровне. направлен на замену неэффективных моделей поведения на эффективные, а когнитивный - аналогичным образом на изменение убеждений.

Делает акцент на эмпатии и принятии психотерапевта по отношению к клиенту. Экзистенциальный подход берет свои корни в философии и поднимает вопросы о смыслах бытия человека. Трансперсональный подход фокусируется на религиозных, мистических, пиковых переживаниях человека. Другими словами, работает с измененными состояниями сознания. Интегративный подход предполагает опору психотерапевта одновременно на несколько подходов.

Базовый постулат психодинамического подхода

Под термином "психодинамика" понимают подвижность психики человека: развитие и угасание, содействие или противоборство внутренних импульсов. Психодинамический подход в психологии основан на предположении, что в психике человека существуют собственные бессознательные движения и взаимодействия различных энергий, не сводящиеся к физиологическим или социальным влияниям.

Базовый постулат, на который опирается данный подход, состоит в том, что осознаваемые человеком процессы, протекающие в его психике, - результат самостоятельной динамики его психики, а не следствие внешних обстоятельств, доводов разума или волевых усилий.

Психоанализ как зарождение подхода

Психодинамический подход к личности развил известный психиатр Зигмунд Фрейд, создавая свою теоретическую концепцию - психоанализ. Поэтому этот подход часто называют психоаналитическим. Взгляды ученого были революционными для того времени. Он исходил из психодинамического понимания психических явлений. Он стремился не просто описать и классифицировать явления, а понять их как борьбу душевных сил.

В основу угла Фрейд ставил бессознательные мотивы, работающие согласованно друг с другом или враждующие между собой. Он первым высказал предположение о том, что личность человека и его поведение являются результатом усилий Эго, стремящегося примирить бессознательные психические конфликты и требования реального мира.

Цель психоанализа Фрейда

Согласно воззрениям Фрейда, помощь пациенту должна состоять в том, чтобы он смог лучше понять свои бессознательные конфликты, лежащие в основе беспокоящих его проблем. Психоанализ - это система, предлагающая специальные психологические процедуры, способствующие достижению такого понимания, например:

• проведение систематического исследования взаимосвязи между историей жизни человека и актуальными для него проблемами;
• акцентирование внимания на его мыслях и эмоциях во время лечения;
• использование отношений между пациентом и терапевтом в терапевтических целях.

Теория личности в психоанализе Фрейда

Неотъемлемыми элементами психодинамического подхода являются сознание, бессознательное, ограничивающие факторы. Фрейд проводил аналогию между личностью человека и айсбергом. При этом сознание он соотносил с видимой верхушкой айсберга. А основную массу, что расположена под водой и невидима, - с бессознательным. По Фрейду, личность включает в себя три главных компонента.

1. Ид - бессознательное. Фрейд представлял его, как огромный резервуар неосознаваемой энергии, которой дал название "либидо". Все базальные инстинкты, импульсы, желания, с которыми люди рождаются, относятся к Ид. Он обобщил их в два основных инстинкта: эрос и танатос. Первый - это инстинкт удовольствия и секса, а второй - инстинкт смерти, способный провоцировать деструктивность либо агрессию как по отношению к себе, так и по отношению к другим. Главный принцип Ид - это стремление к удовольствию. Ему чужды волнения по поводу социальных норм, его не волнуют права и чувства других.
2. Эго - разум. Эго занято поиском возможных путей для удовлетворения инстинктов с соблюдением общественных норм. Эго стремится установить компромиссы между неразумными желаниями Ид и правилами реального мира. Принцип Эго - реальность. Эго старается удовлетворить потребности человека так, чтобы при этом защитить его от эмоционального и физического ущерба, возможного вследствие осознания импульсов, исходящих из Ид. Или хотя бы минимизировать его.
3. Суперэго - совесть, которая формируется в процессе воспитания и является результатом усвоения родительских и социальных норм и ценностей. Это интериоризированные человеком в детстве "хорошо-плохо", "надо - нельзя". Суперэго стремится к совершению действий и поступков на основе моральных принципов, нарушение которых вызывает чувство вины.

Ид, Эго и Суперэго или инстинкты, разум и мораль зачастую не ладят между собой. В результате их противоборства развиваются интрапсихические или психодинамические конфликты. Малое количество конфликтов или их эффективное решение связывается с адаптивным поведением и считается нормой.

Методы, используемые в психоанализе

Множественные, тяжелые, неуправляемые или плохо управляемые конфликты между компонентами личности Ид, Эго и Суперэго приводят к отклоняющимся от нормы чертам личности или влекут за собой психические расстройства.

Одной из важнейших функций Эго является образование защитных механизмов от чувства тревоги и чувства вины. Психологические механизмы защиты - бессознательная тактика психики, которая помогает защитить человека от неприятных для него эмоций. К ним относятся отрицание, вытеснение, замещение, интеллектуализация, рационализация, проекция, регрессия, реактивное образование, сублимация. Невротическую тревогу Фрейд рассматривал в качестве сигнала об угрозе, что бессознательные импульсы могут преодолеть защитные барьеры и достичь сознания.

В силу действия защитных механизмов затрудняется исследование области бессознательного. Поэтому главная особенность методов психоанализа - это направленность на преодоление защитных барьеров для достижения пациентом осознания конфликта между его сознанием и бессознательным.

В этих целях Фрейд разработал и использовал методы толкования свободных ассоциаций, сновидений, анализ проекций, ошибочных действий, например, оговорки, описки, переноса, работу с сопротивлением. Основной воздействия является достижение большего уровня гармонии между Ид, Эго и Суперэго.

Развитие психоаналитического подхода

В современной психотерапии эмоциональных нарушений существуют разные виды теорий личности, способов диагностики и психотехник в психодинамическом подходе. Некоторые направления в меньшей степени, чем классический фрейдизм, сфокусированы на Ид, бессознательном и прошлом.

Гораздо больше внимания они уделяют актуальным проблемам человека и тому, как можно задействовать силу его Эго для их благополучного решения. В таких видах терапии клиентам помогают осознать как их глубинные чувства неуверенности, тревоги и неполноценности влекут эмоциональные нарушения и проблемы во взаимоотношениях с другими.

Задачи подхода

Любые виды психотерапии и любые методы психодинамического подхода ставят перед собой две основные задачи:

1. Добиться у пациента инсайта, то есть осознания интрапсихического или психодинамического конфликта.
2. Оказать ему содействие в проработке конфликта, то есть помочь проследить, как этот конфликт влияет на текущее поведение и на взаимоотношения с другими людьми.

Представители подхода

Психодинамический подход в психосоциальной работе использовали многие именитые психологи. В первую очередь это, конечно же, сам З. Фрейд. По стопам отца пошла дочь - А. Фрейд. К. Юнг был его учеником и впоследствии разработал собственную версию психоанализа. Также к представителям данного подхода относятся такие известные психологи, как А. Адлер, О. Ранк, Г. Салливан, К. Хорни, Э. Фромм.

Психотерапевтические направления подхода

На сегодняшний день в практической психологии в рамках психодинамического подхода работают такие наиболее популярные направления, как транзактный анализ, психодрама и телесно-ориентированная психотерапия.

Транзактный анализ подводит человека к рациональному анализу своего и чужого поведения с целью осознания сути взаимодействия с другими людьми и внутреннего запрограммированного жизненного стиля - сценария.

Психодрама предполагает инсценирование реальных проблем путем распределения ролей между участниками групповой терапии. Человек в ходе театрализации своих привычных сценариев или моделей поведения достигает понимания, катарсиса. В результате этого происходит внутреннее озарение, которое помогает по-новому взглянуть на ситуацию, осмыслить ее и избавиться от ограничивающих неэффективных сценариев.

Телесно-ориентированная терапия основана на взаимодействии психики и тела. В целях снятия внутреннего напряжения выявляются провоцирующие бессознательные факторы и проводится работа по высвобождению замкнутых эмоций, раскрепощению ума и тела.

Польза динамической психотерапии

Психодинамическая психотерапия ориентирована на инсайт. Поэтому психотерапевт подводит клиента к осознанию интрапсихических конфликтов, борьбы внутренних сил, к пониманию своего бессознательного. Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прорабатывание — самой длительной частью психотерапии. Прорабатывание предполагает обязательную самостоятельную работу клиента вне психотерапевтических сеансов.

Психодинамическая модель социальной работы находит свое применение в ситуациях, связанных с развитием индивидуальности, реабилитации и адаптации. Такой подход помогает развить чувство собственного достоинства, позволяет индивиду произвести необходимые социальные изменения системы.

Психоаналитический или психодинамический подход призван помочь человеку найти способы реализации его инстинктов и желаний социально допустимым способом. Таким образом примиряются разум и бессознательное, устраняются внутриличностные конфликты, восстанавливается эмоциональное равновесие.

К психодинамическому подходу относят, прежде всего, транзакционный анализ и психодраму, а также телесно-ориентированную психотерапию.

Как пишет В.Ю.Большаков в своей книге о психотренинге, транзакционный анализ – это "психологический метод, который помогает людям подойти рационально к анализу собственного и чужого поведения, лучше осознать себя и структуру своей личности, а также сущность взаимодействия с другими людьми и внутренне запрограммированный жизненный стиль – сценарий" (Большаков , 1996, с.36).

Э.Берн в своей книге "Транзакционный анализ в группе" выделяет четыре вида психологического воздействия, которые осуществляет ведущий в рамках этого подхода: деконтаминация, рекатектирование, прояснение и переориентация.

"Деконтаминация означает, что когда реакции, чувства или мнения фальсифицированы или искажены, ситуация направляется посредством процесса, аналогичного анатомическому препарированию. Рекатектирование означает, что изменяется действенное акцентирование, осуществляемое пациентом на различных аспектах своего опыта. Прояснение означает, что пациент начинает сам понимать, что происходит, вследствие чего получает стабильную возможность управлять новым состоянием, и есть надежда, что он сможет перенести эти процессы без помощи терапевта на новые ситуации, с которыми будет сталкиваться после окончания тренинга. Переориентация означает, что в результате всего предыдущего поведение, реакции, стремления пациента изменяются таким образом, что приобретают достаточную согласованность, чтобы стать конструктивными" (Берн , 1994, с.10).

Вмешательство в жизненный сценарий, которое осуществляется с помощью этих четырех видов воздействия, – наиболее тонкая и сложная работа ведущего. В ходе занятий участники достигают инсайта – момента озарения, когда становятся ясными подлинные мотивы поведения, тех или иных поступков.

Возникновение инсайта сопровождает и другое направление психодинамического подхода – психодраму. Психодраму определяют как "инсценирование" реальных проблем участников с обязательным распределением ролей. В отличие от транзактного анализа, в психодраме человек не раскладывает свой жизненный сценарий по полочкам, а проигрывает его на сцене, достигая понимания и эмоциональной разрядки через катарсис – внутреннее очищение в процессе эмоционального отреагирования. В момент катарсиса наступает внутреннее озарение, которое помогает по-иному взглянуть на ситуацию, осмыслить ее и избавиться от сковывающего действия неэффективных сценариев.

Одной из наиболее популярных и упрощенных модификаций психодрамы является ролевой тренинг (Арнольд , 1989). Участники разыгрывают не законченные сценарии, а небольшие эпизоды, пробуя себя в разных психологических ролях. Этот метод рассчитан на углубление и совершенствование социализации, коррекции ценностных и нравственно-этических установок участников и связанного с ними внутреннего психологического самочувствия. Проработка ролей, установок, переживаний, наблюдение как за собственным самочувствием, так и за состоянием других членов группы позволяют достичь достаточной эмоциональной глубины, подготовить изменение оценок, ориентиров и позиций.

Существенно расширяет возможности метода то, что он применим в случае намеренного или неосознаваемого сопротивления изменениям, когда коррекция своего поведения на уровне сознания затруднена.

Основной задачей ролевого тренинга считается развитие коммуникативных функций и коррекция навыков общения, снятие "зажимов" и "комплексов" (Там же ). Эту общую задачу можно разделить на ряд более частных:

• активизация невербальных языков общения;
• развитие эмпатического потенциала, умения концентрироваться на партнере по общению;
• отработка спонтанного поведения;
• легкость действий в присутствии других людей;
• умение легко и гибко ориентироваться в типичных ситуациях житейского и бытового плана, простейших конфликтах производственного и личного характера;
• умение правильно вести себя в ситуации конфликта вплоть до самых сложных и лично значимых ситуаций (Арнольд , 1989).

Один из ведущих идеологов телесно-ориентированной терапии В. Райх определяет суть роста клиентов под воздействием тренинга как "...процесс рассасывания психологического и физического панциря, постепенное становление более свободным и открытым человеческим существом" (Райх , 1993, с. 10). Работа со своим телом, прикосновения других членов группы, постоянный анализ своих внутренних ощущений позволяют участникам придти к более полному осознанию себя, своей сути.

При этом развитие участников, по мнению еще одного представителя телесно-ориентированной терапии, М. Фельденкрайза, проходит через следующие стадии:

1. "Естественный способ"

Некоторые действия человек делает так же, как и животные: дерется, бегает, отдыхает. Все естественные деятельности функционируют одинаково в каждом человеке, так же, как они одинаковы у всех голубей или у всех пчел.

2. "Индивидуальная стадия"

Отдельные люди находят свой собственный, индивидуальный способ выполнения действий. Если этот способ дает какие-то преимущества, он перенимается другими.

3. "Метод или профессионализация"

На третьей стадии появляется нечто общее в том, как разные люди выполняют один и тот же процесс. Далее процесс выполняется уже в соответствии со специфическим методом, основанным на знании, а не естественно.

4. "Заученный метод вытесняет естественный"

Мы можем наблюдать, как естественная практика постепенно уступает место приобретаемым методам, "профессионализму" (см.: Фельденкрайз , 1993, с.62-73).

Таким образом, в рамках психодинамического подхода основной детерминантой личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы. Психологическое вмешательство направляется на достижение осознания конфликта между сознательным и бессознательным и собственного бессознательного, "рассасывание панциря", выстроенного сознанием. Этой задаче подчинен и метод: достижение осознания достигается за счет "вытаскивания бессознательного наружу" через анализ символов, сопротивления и переноса, внимание к своим внутренним ощущениям и реакциям тела. Сама процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного во внешнем плане .

Психодинамическое направление

Под термином "психодинамика" обычно понимают движение, разворачивание, рост и затухание, взаимодействие и борьба сил внутри психики человека.

К психодинамическому направлению относят виды психотерапии, ориентированные на психоаналитическую концепцию:
- классический психоанализ З. Фрейда (в центре внимания бессознательные психические процессы и мотивации);
- индивидуальную психологию А. Адлера;
- аналитическую психологию К.Г. Юнга;
- эго-психология А. Фрейд;
- психология самости Хайнца Хартманна;
- психоаналитическая теория объектных отношений М. Кляйн, Р. Фэйрнбейрн;
- интерперсональную психология Г.С. Салливана,
- структурный психоанализ Жака Лакана,
- групповой психоанализ А.Адлер, Т.Барроу. Р.Дрейкурс, Э.Лазелл, Дж.Морено, К.Оберндорф, Л.Уэндер, П.Шильдер мн.др.

В основе данного направления - работы 3. Фрейда.
З. Фрейд первый охарактеризовал психику как поле боя между инстинктом, рассудком, сознанием. Термин «психодинамический» указывает именно на эту непрекращающуюся борьбу между различными составляющими личности.
Суть психодинамического направления - рассмотрение личности в ее динамической конфигурации, как результат нескончаемого конфликта внутри нее.
Основные положения психодинамического направления:
1. Теории личности. Зигмунд Фрейд.
Фрейд предложил разделить психику на две части: сознательное и бессознательное. Сознание состоит из ощущений и переживаний, которые человек сознает в данный момент времени. Бессознательное занимает гораздо большую часть человеческой психики и, согласно Фрейду самая глубокая и значимая область разума. Бессознательное представляет собой хранилище примитивных инстинктивных побуждений, эмоций и воспоминаний, которые настолько угрожают сознанию, что были вытеснены в область бессознательного. Согласно Фрейду, такой неосознанный материал во многом определяет наше повседневное функционирование
Понятие динамики применительно к личности предполагает, что поведение человека не является произвольным или случайным. Предполагаемый психодинамическим направлением детерминизм обусловлен бессознательными психическими процессами. Соответственно, в нем подчеркивает важность для разрешения проблемы клиента, осознания им, клиентом, интрапсихических конфликтов, которые являются результатом бессознательной борьбы противоречивых, часто неосознаваемых мотивов внутри личности. Однако неосознанный материал может выразится в замаскированной или символической форме, подобно тому как неосознаваемые инстинктивные побуждения косвенно находят удовлетворение в снах, фантазиях. игре и работе. В бессознательном нет времени, нет порядка, и в момент появления одного из элементов вместе с ним может появиться и другой. Так, во сне, приходят малоосознанные переживания из разных временных промежутков жизни человека. Сон является вместилищем дневного остатка (за 3 прошлых дня) + элементы из значимого прошлого. Иногда в состоянии бодрствования можно отследить, что вместе с информацией (воспоминаниями, необходимой в данный момент, в сознании всплывает материал, который не актуален и который даже не хочется вспоминать.
Бессознательное содержит в себе часть, которая называется предсознанием, но не является частью самостоятельной частью психики.
Область предсознательного включает в себя весь опыт, который не осознается в данный момент, но может легко вернуться в сознание, или спонтанно, или в результате минимального усилия. Предсознательное является частью психики, которая переводит вытесненный болезненный материал в символическую речь в сновидениях и является «цензором». Такое представление о взаимоотношениях сознательного и бессознательного является топографической моделью психического аппарата.
2. Структура личности: Ид, Эго, Суперэго. Фрейдом была разработана структурная модель психического аппарата, согласно которой личность человека включает в себя три структурных компонента: Ид, Эго и Супер-Эго.
«Ид» (с лат. Оно), по Фрейду, означает исключительно примитивные, инстинктивные и врожденные аспекты личности. Ид – нечто темное, биологическое, хаотичное, не знающее законов, не подчиняющиеся правилам. Ид сохраняет свое центральное значение для индивидуума на протяжении всей его жизни. Оно выражает первичный принцип всей человеческой жизни – немедленную разрядку психической энергии, производимой биологически обусловленными побуждениями (особенно сексуальными и агрессивными). Последние, если они сдерживаются и не находят разрядки, создают напряжение в функционировании личности. Немедленная разрядка напряжения получила название «принцип удовольствия». Ид подчиняется этому принципу, выражая себя в импульсивной, иррациональной и нарциссической манере, невзирая на последствия для других и вопреки самосохранению.
Эго (от лат. «Я») – это компонент психического аппарата, отвечающий за принятие решений. Эго подчиняется принципу реальности, цель которого- сохранение целостности организма путем отсрочки удовлетворения инстинктов до момента, когда будет найдена возможность подходящим способом. Принцип реальности дает возможность индивидууму тормозить, переадресовывать или давать выход грубой энергии Ид в рамках социальных ограничений и совести индивидуума.
Для эффективного функционирования в обществе человек должен иметь систему ценностей, норм и этики, разумно совместимых с теми, которые приняты в его окружении. Все это приобретается посредством формирования «Супер-Эго». Организм человека не рождается с Супер-Эго, а обретает его благодаря взаимодействию с родителями, учителями и другими формирующими фигурами. Фрейд разделил Супер-Эго на две подсистемы: Совесть и Эго-Идеал. Супер-Эго считается полностью сформировавшимся, когда родительский контроль заменяется самоконтролем. Супер-Эго отвечает за мораль, нравственность и религию, принимаемые личностью, и формируется в результате идентификации с формирующими фигурами.
3. Энергетическая модель психики по Фрейду. У человека есть врожденное биологически детерминированное побуждение к действию. Фрейд выделял два значимых инстинкта: сексуальный с энергией либидо и разрушительный(или инстинкт смерти) с энергией мортидо. Поэтому в каждом человеке изначально существует два стремления, определяющих его поведение в жизни, в зависимости от накопления той или иной энергии.
4. Психологическая защита как понятие было введено З.Фрейдом. Все защитные механизмы обладают общими характеристиками:
а. Они действуют на неосознанном уровне и поэтому являются средствами самообмана.
б. Они искажают, отрицают или фальсифицируют восприятие реальности, чтобы сделать тревогу менее угрожающей для индивидуума.
Выделяют несколько основных защитных стратегий: вытеснение, перенос, замещение, отрицание, рационализация, регрессия, сублимация и др.
5. Концепция невроза
В классическом психоанализе Фрейд выделил три типа психоневроза: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между «Эго» и «Ид». [Психоневроз обратимое психическое расстройство с преобладанием аффективной лабильности, страха, тревоги, явлений навязчивых мыслей на фоне невротического состояния (Никифоров А. С. Неврология. Полный толковый словарь, 2010 г.). Психоневроз обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни].

Фрейд писал: «Человек заболевает в результате интрапсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивления им».

Основные положения данного направления:
· главное значение в возникновении проблем имеют инстинктивные импульсы, их выражение, трансформация, подавление;
· развитие проблемы обусловлено борьбой между внутренними импульсами и защитными механизмами.
Конечная цель в психодинамическом направлении видится в осознании бессознательного. Задача психодинамического направления состоит в том, чтобы помочь человеку понять истинную причину его страданий, скрытую в бессознательном, вспомнить забытые травмирующие переживания, сделать их сознательными и как бы пережить заново; это приводит к эффекту катарсиса.[Катарсис (греч. kathatsis - очищение) состояние внутреннего очищения, наступающее после определённых переживаний и потрясений. Человек вспоминает, воспроизводит и переживает заново забытые драматические сцены из своей жизни, послужившие причиной его невротического конфликта. Так клиент словно очищает свою психику].
Практикующий в динамическом направлении специалист ориентирован на поиск и раскрытие у клиента подавленного содержания и сопротивления. «Он добивается этого при помощи медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе». Предполагается, что инсайта, как момента осознания, достаточно для начала личностных изменений.

Основные процедуры данного направления:
1. Конфронтация[Сначала аналитик должен показать клиенту, что тот чего-то избегает. Когда клиент это видит и сам различает тот психический феномен, то можно переходить к прояснению];
2. Прояснение [Необходимо поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Значимые детали должны быть тщательно выделены, обозначены их границы от второстепенных];
3. Интерпретация [Разъяснение неясного или скрытого для клиента смысла некоторых аспектов его переживания и поведения. Необходимо реконструировать ту часть жизни клиента, которая предопределяет появление этого неосознанного психического события. Слишком раннее или слишком позднее проведение интерпретации нежелательно. Если нет полной уверенности в правильности интерпретации, можно придать ей форму предложения, вопроса, гипотезы или намёка];
4. Прорабатывание [Это тщательный комплекс процедур и процессов, имеющих место после (инсайта) внезапного понимания решения проблемы, состояния либо причины этого состояния, которые ранее были непонятны для клиента. Проработка часто относится к сопротивлениям, которые предшествуют тому, чтобы понимание привело к изменению. Из всех процедур тщательная проработка - самая длительная - иногда она затягивается на полгода и более].
Итак:
Конфронтация - распознавание клиентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию.
Прояснение - помещение обнаруженных явлений в «резкий фокус» для отделения важных моментов от незначительных.
Интерпретация - определение основного смысла и/или причины события.
Прорабатывание- повторение, тщательное исследование интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимании клиента.
В психодинамическом подходе, в основном, используются средства вербализации:
- интерпретации свободных ассоциаций клиента;
- анализ реакций переноса и сопротивления;
- анализ сновидений;
- анализ ошибочных действий (обмолвки, описки).
Требования, предъявляемые к возможным клиентам, которых можно с успехом подвергнуть психоанализу, разнообразны: у них должны быть нормальное психическое состояние, определенная степень природной интеллигентности и этического развития. Резко выраженные черты извращенности характера, дегенеративности вызывают при терапии почти непреодолимое сопротивление. Возраст, приближающийся к 50 годам, создает неблагоприятные условия для психоанализа из-за необходимости обработать массу психического материала, а излечение требует слишком много времени по причине не способности искоренить психические процессы.
Конкретные методы работы зависят от течения внутри данного направления.

Основными направлениями, или подходами, в психотерапии являются три: психодинамический, феноменологический (экзистенциально-гуманистический), поведенческий (когнитивно-поведенческий).

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Для того чтобы понять сущность этого подхода, необходимо обратиться к основам теории личности его создателя Зигмунда Фрейда.

Психодинамический подход утверждает, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Фрейд сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и не видимую, - бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент - «ид» (оно) - резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. «Ид» включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос - инстинкт удовольствия и секса и Танатос - инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. «Ид» ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, «ид» действует согласно принципу удовольствия.

Второй компонент личности - «эго» (я). Это - разум. «Эго» ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. «Эго» находит компромиссы между неразумными требованиями «ид» и требованиями реального мира - оно действует согласно принципу реальности. «Эго» пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании, импульсов, исходящих из «ид» . «Эго» - исполнительная власть личности.

Третий компонент личности - «суперэго». Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интерналиэации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроек-ция». «Суперэго» включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. «Суперэго» действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.

Инстинкты (ид), разум (эго) и мораль (суперэго) часто не ладят между собой, приходят в столкновение - возникают интрапснхнческие, или психодинамические, конфликты. Фрейд считал, что число этих конфликтов, их природа и способы разрешения придают форму личности и определяют многие аспекты поведения. Личность отражается в том, как человек решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей.

В норме, адаптивное поведение связывается с малым количеством конфликтов или с эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам.

Наиболее важная функция «эго» - образование защитных механизмов против тревоги и вины. Механизмы защиты - это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций. Это - вытеснение, проекция, образование реакции, интеллектуализация, рационализация, отрицание, сублимация и др. Невротическая тревога, по Фрейду, это сигнал того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.

Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого метод - психоанализ. Психоанализ включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), анализ переноса.

Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед собой две основные задачи:
1. Добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического, или психодинамического, конфликта.
2. Проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и на интерперсональные отношения.

Например, психоанализ помогает пациенту осознать скрытое, подавленное чувство гнева по отношению к родителю. Это осознание дальше дополняется работой над тем, чтобы пациент эмоционально пережил и освободил подавляемый гнев (катарсис). Эта работа помогает затем пациенту осознать, как бессознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают межличностные проблемы. Так, враждебность пациента к начальнику, старшему сотруднику или другой «родительской фигуре» может являться символическим, бессознательным отреагированием детских конфликтов с родителем.

Теперь мы можем сформулировать сущность психодинамического подхода в психотерапии: это подход, который подчеркивает важность для понимания генеза и лечения эмоциональных расстройств интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы противоречивых мотивов внутри личности.

РАЗНОВИДНОСТИ ПСИХОАНАЛИЗА

Классический фрейдовский психоанализ сейчас не так популярен, как когда-то. Частично это связано с тем, что теория личности Фрейда, основанная на инстинктах, устарела, частично же с тем, что психоанализ дорог и требует много времени. Больше всего подвергалась критике идея Фрейда о том, что все симптомы являются реакцией нажонфликт, вызванный фрустрацией инфантильных сексуальных импульсов. Появилось много разновидностей психодинамических теорий личности и лечения эмоциональных нарушений.

Некоторые из этих разновидностей в меньшей степени, чем фрейдизм, фокусированы на «ид», бессознательном и прошлом. Они уделяют больше внимания актуальным проблемам и тому, как можно использовать «силу эго» для их решения. В этих терапиях клиентам помогают осознать не «эдипов комплекс», а то, как глубинные чувства тревоги, неуверенности и неполноценности приводят к эмоциональным нарушениям и проблемам в отношениях с другими.

Сюда входитпрежде всего индивидуальная психология Альфреда Адлера (1927), который подчеркивал роль врожденных социальных побуждений в формировании личности. Адлер предположил, что каждый человек рождается в беспомощном, зависимом состоянии, которое создает чувство неполноценности. Это негативное чувство, соединенное с природным желанием стать «оперившимся» членом общества, является стимулом для развития личности. Адлер объяснял этот процесс как стремление к превосходству, под которым понимал стремление к самоосуществлению, а не только желание быть лучше других. Если чувства неполноценности очень сильны, то они приводят к компенсации, даже гиперкомпенсации неполноценности - к «комплексу неполноценности». Невроз развивается в том случае, если человек терпит неудачу при преодолении комплекса неполноценности; невроз позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства, относя свою слабость за счет болезни.

Другой разновидностью психоанализа является эгопсихология (Анна Фрейд, 1946, Хартман, 1958, Клейн, 1960). Эгопсихологи рассматривали «эго» не просто как посредника в конфликтах между «ид», «суперэго» и средой, а как творческую, адаптивную силу. «Эго» ответственно за развитие языка, восприятие, внимание, планирование, обучение и другие психологические функции.

Теоретики неофрейдизма, такие, как Карен Хорни (1937), Эрих Фромм (1941), Гарри Салливен(1953), следовали путем Адлера, сосредоточившись на изучении того, как социальная среда участвует в формировании личности. Они считали, что наиболее значимым для формирования личности является удовлетворение социальных потребностей - потребностей в защищенности, безопасности, в признании (принятии). Когда эти потребности не удовлетворяются, люди испытывают сильный дискомфорт и стремятся решить проблему, используя других людей, получив от них то, .в чем они нуждаются. Стратегии, используемые для этого, - стремление к превосходству над другими или, напротив, чрезмерная зависимость от других - формируют личность. Салливен придавал столь большое значение межличностным отношениям, что определил личность как «паттерн интерперсонального поведения индивида».

В современном психодинамическомподходе линию неофрейдистов продолжают теоретики объектных отношений, такие, как Мелани Клейн (1975), Огго Кернберг (1976), Гейнц Кохут (1984).

Теории объектных отношений подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и первичными фигурами, обеспечивающими ребенку уход. Особенно критическим в жизни человека является то, как первичные фигуры обеспечивают поддержку, защиту, принятие и одобрение или, другими словами, удовлетворяют физические и психологические потребности ребенка. Природа этих объектных отношений имеет важный импульс для развития личности. В своем развитии здоровая личность проходит путь от надежной ранней привязанности к матери или ее заменителям через постепенное отдаление от объекта привязанности к способности строить отношения с другими людьми как независимый индивид. Нарушенные объектные отношения могут создавать проблемы, которые вмешиваются в процессы личностного развития и приводят к неадекватной самооценке, трудностям в межличностных отношениях или более серьезным психическим расстройствам.

Разновидностью психодинамической психотерапии является наша отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разрабатываемая в Психоневрологическом институте им. Бехтерева, теоретической основой которой служит психология отношений В. Н. Мясищева (1960).

Главной целью этой модели является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет человеку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации ин-трапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психотерапии. Концепция личности В. Н. Мясищева и концепция личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии подробно излагаются в отдельных лекциях.

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, - феноменологией.

Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек - не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральнаяглина, из которой благодаря научению лепится личность, а, как говорил Сартр: «Человек - это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор - выбирать, как думать, и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Например, если вы воспринимаете мир как дружелюбный и принимающий вас, то вы, скорее всего, будете чувствовать себя счастливым и в безопасности. Если же вы воспринимаете мир как враждебный и опасный, то вы, вероятно, будете тревожным и дефензивным (склонным к защитным реакциям). Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистического восприятия индивидом жизни.

Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также гуманистическим.

Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала - в личностном росте, - хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не может по-настоящему понять другого человека или его поведение, если он не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смысла для того, кто его обнаруживает.

Эмоциональные нарушения отражают блокирование потребности в росте (в самоактуализации), вызванное искажениями восприятия или недостатком осознания чувств. Гуманистическая психотерапия основывается на следующих предположениях (D. Bernstein, E. Roy et al., 1988):
1. Лечение есть встреча равных людей («энкаунтер»), а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свой естественный рост и чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть, по мнению других.
2. Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности, самопринятию и выражению пациентами своих чувств. Особенно тех, которые они подавляли и которые блокируют их рост.
3. Как и при психодинамическомподходе, терапия способствует инсайту, однако в феноменологической терапии инсайт - это осознание текущих чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов. Наилучший способ создания этих правильных (идеальных) условий - установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и поддержку. Терапевтические изменения достигаются не вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.
4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Наиболее известными из форм феноменологической терапии являются «клиент-центрированная терапия» Карла Роджерса(1951) и «гештальт-терапия» Фредерика Перлза (1969).

Карл Роджерс практиковал психодинамическую терапию в 30-х годах. Но скоро он начал сомневаться в ее ценности. Особенно не импонировало ему быть беспристрастным экспертом, который «понимает» пациента. Он убедился в том, что менее формальный подход более эффективен, и начал использовать так называемую «недирективную терапию», то есть он позволял своим пациентам решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со стороны терапевта. Этот подход сейчас называется «клиент-центрированнойтерапией», чтобы подчеркнуть роль клиента. Фундаментом лечения Роджерса является создание отношения, характеризуемого тремя важными и взаимосвязанными позициями («триада Роджерса»): безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность.

1. «Безусловное позитивноеотношение». Терапевт должен показать, что он искренне заботится о клиенте, принимает его как человека и доверяет его способности изменяться. Это не только требует готовности слушать клиента, не прерывая его, но также и принятия того, о чем говорится, без суждения и оценки, невзирая на то, каким бы «плохим» или «странным» это ни казалось. Терапевту не нужно одобрять все, что говорит клиент, но он должен Принять это как реальную часть оцениваемого человека. Терапевт должен также доверять клиентам в самостоятельном решении их собственных проблем, следовательно, он не дает советов. Совет, говорит Роджерс, несет скрытое сообщение о том, что клиент некомпетентен или неадекватен, - это Делает его менее уверенным и более зависимым от помощи.

2. Эмпатия. Многие формы терапии предлагают взгляд на пациента со стороны. Эмпатиятребует внутреннего взгляда, сосредоточения на том, что пациент может думать и чувствовать. Клиент-центрированный терапевт действует не как сторонний наблюдатель, который стремится наклеить диагностический ярлык на клиента, а как человек, который хочет понять, как выглядит мир с точки зрения клиента.

Об эмпатии нельзя сообщить: «Я понимаю» или: «Я знаю, что вы сейчас чувствуете». Терапевт передает эмпатию, показывая, что он активно слушает клиента. Подобно искусным интервьюерам, клиент-центрированные терапевты вступают в контакт с клиентом с помощью глаз, кивают головой, когда пациент говорит, и оказывают другие знаки внимания. Используется также тактика, называемая отражением (рефлексией).Отражение показывает, что терапевт активно слушает, а также помогает клиенту осознать те мысли и чувства, которые он переживает. Действительно, большинство клиентов реагируют на эмпатическое отражение пристальным вниманием к своим чувствам.

3. Конгруэнтность - это согласованность между тем, что терапевт чувствует, и тем, как он ведет себя по отношению к клиенту. Это значит, что безусловное позитивное отношение терапевта и эмпатия являются настоящими, а не деланными. Переживание конгруэнтности терапевта позволяет клиенту увидеть, возможно впервые, что открытость и честность могут быть основой человеческих отношений.

В качестве иллюстрации использования на практике принципов Роджерса ниже приводится выдержка из его беседы с пациенткой (К. Роджерс, 1951, с. 49).

Клиент. Я не могу быть такой, какой я хочу быть. Пожалуй, у меня нет сил убить себя, но если бы кто-нибудь еще освободил меня от ответственности или если бы со мной произошел несчастный случай, я бы... я просто не хочу жить.

Терапевт. В настоящее время все выглядит таким мрачным, что вы не видите смысла в жизни. (Заметьте использование эмпатическойрефлексии и отсутствие какой-либо критики.)

Клиент Да, я жалею, что согласилась на эту терапию. Я была счастлива, когда жила в мире моих грез. В нем я могла быть такой, какой хотела. Но теперь возникла такая широкая пропасть между моим идеалом и тем, что я есть... (Заметьте, что в ответ на рефлексию клиентка дает больше информации.)

Терапевт Да, я понимаю, как тяжело копаться в самой себе и что временами так заманчиво и удобно спрятаться в мире своих грез. (Рефлексия.)

Клиент; Мой мир грез или самоубийство... Одним словом, не стоит тратить ваше время, приходить два раза в неделю... я не достойна... Что вы думаете?

Терапевт. Это зависит от вас... Я не теряю своего времени. Я был бы рад встретиться с вами, когда бы вы не пришли, но решать вам... (Заметьте конгруэнтность в искреннем желании встречаться с пациенткой и безусловно позитивное отношение, выражающее-окв доверии к ее способности делать выбор и принимать за него ответственность.) > ,- Клиентка: Вы не собираетесь предложить мне приходить чаще? Вы не боитесь за меня и не считаете, что мне надо приходить каждый день, пока я не выберусь из этого? .. Терапевт Я верю, что вы сами можете принять решение. Я приму вас как только Вы захотите прийти. (Позитивное отношение).

Клиентка: (говорит с благоговейным страхом,): Я верю, что вам не страшно за меня... я понимаю... я могу бояться за себя, но вы не боитесь за меня. (Она переживает уверенность терапевта в ней.)

Терапевт Вы говорите, что можете бояться за себяи удивлены тем, что я не боюсь за вас? (Рефлексия.)

Клиент Вы больше доверяете мне, чем я сама. Возможно, я навещу вас на следующей неделе.

Клиентка была права. Терапевт действительно доверял ей больше, чем она сама себе (кстати, она не покончила с собой). Роджерс замечал, что в процессе клиент-центрированной терапии клиенты становятся не только более уверенными в себе, но они начинают лучше осознавать свои подлинные чувства, принимать себя, держаться более комфортно и естественно с другими людьми, в большей степени полагаться на собственную оценку, чем на мнения других, и становятся более продуктивными и спокойными.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ПОДХОД
Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла относительно недавно - в конце 50-х годов. На ранних стадия развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относилось тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания.

Теоретическим источником поведенческой терапии являлась концепция бихевиоризма американского зоопсихолога Watson (1913) и его последователей, которые поняли огромное научное значение павловского учения об условных рефлексах, но истолковали и использовали их механистически. Согласно взглядам бихевиористов, психическая деятельность человека должна исследоваться, как и у животных, лишь путем регистрации внешнего поведения и исчерпываться установлением соотношения между стимулами и реакциями организма независимо от влияния личности. В попытках смягчить явно механистические положения своих учителей необихевиористы (Tolman, 1932, Hull, 1943 и др.) позднее стали учитывать между стимулами и ответными реакциями так называемые «промежуточные переменные» - влияния среды, потребностей, навыков, наследственности, возраста, прошлого опыта и др. , но по-прежнему оставляли без внимания личность. По сути, бихевиоризм следовал давнему учению Декарта о «животных машинах» и концепции французского материалиста XVIII века Ламетри о «человеке-машине».

Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Wolpe (1969) определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения. Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются» (цит. по Р. А. Зачепицкому, 1975). При этом выяснение сложных психических причин развития психогенных расстройств считалось излишним. Frank (1971) заявлял даже, что вскрытие таких причин мало помогает лечению. Сосредоточение внимания на их последствиях, то есть на симптомах болезни, по мнению автора, имеет то преимущество, что последние можно непосредственно наблюдать, в то время как их психогенное происхождение улавливается лишь сквозь избирательную и искажающую память больного и предвзятых представлений врача. Более того, Eysenck (1960) утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов, и тем самым будет устранен невроз.

С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии стал повсюду ослабевать, даже в среде ее видных основоположников. Так, Lazarus (1971) - ученик и бывший ближайший сотрудник Wolpe выступил с возражениями против утверждения своего учителя о том, что поведенческая терапия якобы вправе бросить вызов другим видам лечения как наиболее эффективная. На основании своих собственных катамнести-ческихданных Lazarus показал «обескураживающе высокую» частоту рецидивов после проведенной им терапии поведения у 112 больных. Наступившее разочарование ярко выразил, например, Ramsay (1972), написавший: «Первоначальные заявления поведенческих терапевтов относительно результатов лечения были изумляющими, но сейчас изменились... Диапазон расстройств с благоприятной реакцией на эту форму лечения в настоящее время невелик». О его сокращении сообщили и другие авторы, признавшие успешность поведенческих методов преимущественно при простых фобиях или при недостаточном интеллекте, когда больной не способен формулировать свои проблемы в вербальной форме.

Критики изолированного применения методов поведенческой терапии видят основной ее дефект в односторонней ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Видный американский психиатр Wolberg (1971) указывал, например, что, когда психопата или алкоголика постоянно наказывают или отвергают за антисоциальное поведение, они и сами каются в своих поступках. Тем не менее на рецидив их толкает интенсивная внутренняя потребность, гораздо более сильная, чем условно-рефлекторное воздействие извне.

Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.

В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения как по своей природе, так и по размаху. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования когнитивных концепций и процедур.

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Начало когнитивной терапии связывается с деятельностью Джорджа Келли (Ch. L. Doyle, 1987). В 20-х годах Джордж Келли использовал в своей клинической работе психоаналитические интерпретации. Его изумляло то, с какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые сам Келли находил абсурдными. В качестве эксперимента Келли начал варьировать интерпретации, которые он давал пациентам, в рамках самых различных психодинамических школ.

Оказалось, что пациенты одинаково принимают предлагаемые им принципы и полны желания изменить свою жизнь в согласии с ними. Келли пришел к выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого как такового не имеют решающего значения. По мнению Келли, интерпретации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли им возможность мыслить и понимать по-новому.

Успехи клинической практики при самых различных теоретических подходах, согласно Келли, объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или тревожными, потому что попадают в западню ригидных, неадекватных категорий собственного мышления. Например, некоторые люди полагают, что авторитетные фигуры всегда правы, поэтому любая критика со стороны авторитетной фигуры действует на них удручающе. Любая техника, приводящая к изменению этого убеждения, будь она основана на теории, которая связывает такое убеждение с эдиповым комплексом, со страхом потери родительской любви или с потребностью в духовном руководителе, будет эффективна. Келли решил создать техники для непосредственной коррекции неадекватных способов мышления.

Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их. Например, тревожная, депрессивная пациентка была убеждена, что расхождение с мнением ее мужа вызовет в нем сильный гнев и агрессию. Келли настоял на том, чтобы она тем не менее попробовала высказать мужу собственное мнение. Выполнив задание, пациентка убедилась в том, что это не опасно. Такие домашние задания стали обычными в практике Келли. Иногда Келли предлагал пациентам даже роль новой личности с новым взглядом на себя и на других - сначала на сеансах терапии, а затем в реальной жизни. Он использовал также ролевые игры. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящих способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входит выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная терапия.

На настоящем этапе развития психотерапии когнитивный подход в чистом виде почти не практикуется: все когнитивные подходы в большей или меньшей степени используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к «рационально-эмотивной терапии» А. Эллиса и к «когнитивной терапии» А. Бека.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение.

Кроме того, возникло понимание того, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладения с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружился ряд общих черт (Ch. L. Doyle, 1987).
1. И теи другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные - на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.
2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта - как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные - новым способам мышления.
3. И теи другие дают свои пациентам домашние задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.
4. И теи другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Клинической областью, сблизившей когнитивный и поведенческий подходы, явилась невротическая депрессия. Аарон Бек (1967), наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях: 1) негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и предоставляет некоторый опыт, который приносит удовольствие большинству людей; 2) безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события; 3) сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Под влиянием идей Пиаже Бек концептуализировал проблемы депрессивного пациента: события ассимилируются в негавистическую, абсолютистскую когнитивную структуру, результатом чего является уход от действительности и социальной жизни. Пьяже также учил, что деятельность и ее последствия имеют силу изменять когнитивную структуру. Это привело Бека к составлению терапевтической программы, которая использовала некоторые из инструментов, разработанных поведенческими терапевтами (самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задания и др.).

Другим примером является рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса (1962). Эллис исходит скорее из феноменологической позиции, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические проблемы вызываются не психотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как люди воспринимают эти события, что они думают о них. Эллис говорит, например, что вы расстраиваетесь не из-за того, что провалились на экзамене, а потому, что считаете, что провал - это несчастье, которое указывает на вашу неспособность. Терапия Эллиса стремится в первую очередь идентифицировать подобные наносящие ущерб личности («самопоражающие») и вызывающие проблемы мысли, которые пациент приобрел в результате неправильного научения, а затем помочь пациенту заменить эти малоадаптив­ныестереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение и логику. Как и в когнитивной терапии А. Бека, в рационально-эмотивнойтерапии Эллиса много внимания уделяется поведенческим техникам, в том числе домашним заданиям.

Итак, новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческуюмодель. Мишенью «чистого» поведенческого терапевта является изменение поведения; мишенью когнитивного терапевта - изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.

Когнитивно-поведенческие терапевты, как и их предшественники, не интересуются прошлым или причинами невротических расстройств. Они говорят, что никто не знает подлинных причин, а кроме того, не доказано, что знание причин имеет отношение к исцелению. Если больной приходит к врачу с переломом кости, в задачу врача входит его исправление, а не изучение условий, которые привели к нему.