Нервные тики у детей: симптомы и лечение. Причины нервных тиков у детей, симптомы и лечение Нервный тик у ребенка 4 лет

Каждая мамочка мечтает, чтобы ее маленькое чудо росло крепким и здоровым ребенком. Увы, как бы она ни старалась, рано или поздно малыш заболевает. Если к вирусным инфекциям и различным ОРЗ многие готовы, то нервный тик у ребенка может напугать даже самых опытных родителей. Чтобы оказать своевременную помощь, избежать осложнений и просто сберечь собственные нервы, достаточно знать основную информацию о заболевании: симптомы, причины, разновидности и лечение.

Нервный тик может возникнуть не только у взрослого человека, но и у малыша – родители должны обратить на симптом особое внимание

Что такое нервный тик и как отличить его от других похожих расстройств?

Нервный тик можно охарактеризовать как внезапное и непроизвольное кратковременное движение лица или конечностей, вызванное сокращением мышц. В определенных случаях сопровождается звуками. Внешне можно наблюдать у ребенка:

моргание;
подергивание уголков рта или щек;
вздрагивание и пожимание плечами;
поднимание бровей;
закидывание головы и другое.

Появиться тики у детей могут в период с 2 до 18 лет, но чаще всего их можно встретить у ребенка в возрасте 3 и 7-11 лет. По статистике, 20% детей до 10 лет страдают тиковым расстройством – это каждый пятый малыш.

Важно суметь отличить нервный тик от судорожных мышечных сокращений, которые могут сопровождать другое заболевание. К таким признакам можно отнести:

Способность ребенка воспроизводить, частично контролировать и временно подавлять тики.
Зависимость частоты тиков от настроения, деятельности малыша, времени года и даже времени суток.
Отсутствие тиков при произвольных движениях (питье из чашки, еда ложкой и другое).
Изменение локализации. Например, подергивание уголков рта через время может перейти в пожимание плечами или моргание. Надо понимать: скорее всего, это новый приступ старого заболевания, а не другая болезнь.

Когда ребенок сосредоточен и сильно увлечен интересным занятием, нервные тики могут ослабнуть, а иногда полностью прекратиться. После окончания игры, рисования, чтения или другой деятельности симптомы возвращаются с новой силой. Также усилить проявление тиков может длительное пребывание ребенка в одной и той же позе.

У детей, подверженных данному расстройству, заметно выражено нарушение внимания и восприятия. Их движения перестают быть плавными и скоординированными, можно отметить затруднение в выполнении привычных двигательных актов. В особо тяжелых случаях ребенок может страдать нарушением пространственного восприятия.

Когда ребенок рисует или занимается другим интересным для него делом, тик зачастую временно отступает

Классификация нервных тиков

Во-первых, тики бывают двух видов:

простые;
сложные.

К первому виду относятся тики, которые затрагивают только одну определенную группу мышц: глаза или голова, руки или ноги. Сложные тики представляют собой комбинированное сокращение мышц сразу нескольких различных групп.

Во-вторых, тики подразделяют, отталкиваясь от их внешнего проявления:

моторные;
вокальные;
ритуалы;
генерализованные формы.

К первому виду относят : моргание, пожимание плечами, закидывание головы, подергивание уголков рта или щек и другие непроизвольные движения тела. Вокальные тики получили свое название в результате их звукового сопровождения – шмыганье носом, сопение или покашливание. Постоянно повторяющиеся однотипные действия – ходьба вперед-назад или по кругу, относятся к так называемым ритуалам . При последней форме тиков у ребенка проявляются сразу несколько их вариантов.

В специальной литературе описан классический путь симптомов: сначала мигание, затем шмыганье, откашливание, далее – движения плеч и сложные повторяющиеся движения рук и ног, плюс речевые стереотипы, возникающие через несколько лет после заболевания (“скажи нет” – “нет, нет, нет”). Однако на практике такая картина встречается редко. Так, если возникновение тика совпало с простудой, то в этот период перевозбуждение носоглотки приведет к кашлю или шмыганью, а мигание присоединится позже. При этом один симптом может трансформироваться в другой, одиночные признаки сменяются их комбинациями. При отсутствии квалифицированной помощи и затягивании лечения может развиться тяжелая форма тикозного расстройства – синдром де ля Туретта – сочетание голосовых и множественных двигательных расстройств, плюс гиперактивность с дефицитом внимания и навязчивыми страхами.

С медицинской точки зрения выделяют следующие формы нервных тиков:

транзиторная, другими словами переходящая;
хроническая.

В первом случае у ребенка появляются сложные или простые разновидности тиков, которые повторяются каждый день на протяжении месяца, но не дольше года. Контролировать малышу такие манерные и быстро повторяющиеся движения весьма затруднительно. Хроническая форма расстройства может длиться больше года при практически ежедневном, но не одновременном повторении разных видов нервных тиков.

Причины заболевания

Прежде чем начинать лечить расстройство у малыша, необходимо выяснить его причину. Таковыми могут стать:

Наследственная предрасположенность. Вероятность возникновения расстройства у детей возрастает в той семье, где кто-то из близких родственников страдает подобным заболеванием.
Поведение родителей и атмосфера в семье. Безусловно, генетика и окружающая среда занимают не последнее место в формировании личности ребенка, черт его характера и способности адекватно реагировать на внешние раздражители, но первостепенную роль в этом играет семья и ее внутреннее состояние. Ярко выраженное нарушение в соотношении вербального и невербального общения родителей с детьми и между собой провоцирует неестественное поведение и аномалии в характере ребенка. Постоянные запреты и замечания, жесткий контроль и напряжение, нескончаемые крики могут привести к сдерживанию физиологической активности, что, в свою очередь, способно в будущем вылиться в одну из форм нервных тиков. Аналогичным финалом может завершиться и ситуация с вседозволенностью и попустительством, так что в воспитании детей необходимо найти золотую середину, которая индивидуальна для каждого ребенка, в зависимости от его темперамента и личных качеств.

Причины возникновения тиков опровергают распространенный миф о том, что только беспокойные и легковозбудимые дети подвержены данному нервному расстройству, ведь в определенный период своей жизни абсолютно все дети бывают нервными, капризными и неуправляемыми.

Факторы, провоцирующие тики

Что именно может стать толчком к появлению тиков? Ответ очевиден – психологический стресс , вызванный неспособностью ребенка самостоятельно справиться с возникшей проблемой или сложной для него ситуацией.

Ссоры или натянутые отношения между родителями ребенком остро ощущаются, даже если он не видит подтверждения своим догадкам. Это может стать одной из причин тикозного состояния

Для родителей обстановка может оставаться повседневной и они вполне способны не заметить, что их ребенок получил психологическую травму. В результате, малыш начинает требовать больше внимания, не хочет оставаться и играть один, далее меняется мимика, начинают появляться бессознательные движения и жесты, которые особо заметны, когда малыш эмоционально возбужден или волнуется. Именно они впоследствии превращаются в нервные тики. Также перенесенные тяжелые длительные ЛОР-заболевания , как ангина, ОРВИ или болезни, связанные с глазами, могут также стать причиной тиков.

Диагностика болезни

Приступать к лечению стоит непосредственно после установления врачом диагноза. Для этого потребуются осмотр невролога и обязательное обследование психического и эмоционального состояния маленького пациента. Последнее поможет узнать причины и факторы, вызвавшие появление тиков, выяснить их природу и скорректировать будущее лечение.

Иногда для постановки диагноза могут потребоваться дополнительные меры: консультация психиатра, магниторезонансная томография, электроэнцефалография. Назначение на них должен давать исключительно доктор.

Этапы лечения

Для начала следует устранить влияние факторов, которые вызывают тики. Одновременно с этим важно соблюдать режимы сна и питания, следить за тем, чтобы физические нагрузки малыша были адекватными. Существует несколько этапов лечения такого нервного расстройства:

Семейная психотерапия. В первую очередь необходима для семей, в которых внутренняя накаленная обстановка непосредственно влияет на психологическое состояние ребенка. Нелишней такая практика будет и для семей, в которых ребенок растет в благоприятной и гармоничной атмосфере – это принесет только пользу во взаимоотношения в кругу семьи и предотвратит возможные ошибки в будущем.
Коррекция с психологом. На индивидуальных занятиях, используя разнообразные психологические техники, ребенку помогают справиться с внутренним чувством тревоги и дискомфорта, поднять самооценку. С помощью бесед и игр стимулируют развитие отстающих сфер психической деятельности: память, самоконтроль, внимание (см. также: ). На групповых занятиях присутствуют дети с подобными заболеваниями или нарушениями, а основной идеей занятий является создание конфликтных ситуаций в игровой форме. Таким образом, ребенок учится вести себя при конфликтах, искать возможные решения и делать выводы. Дополнительно развивается сфера общения и коммуникаций с окружающими.
Медикаментозное лечение. Прибегать к последнему способу лечения стоит только в том случае, если все предыдущие не оказали должного эффекта. Назначает лекарственные препараты детский невролог на основе данных всех обследований.

Серьезно беспокоиться в случае данного заболевания стоит при появлении симптомов раньше трехгодовалого возраста – это может свидетельствовать о наличии другой психической болезни. Если тики появляются позже, то не стоит паниковать раньше времени, как часто рекомендует доктор Комаровский. Тики, возникшие в возрасте 3-6 лет, со временем уменьшаются, а те, которые появились в 6-8 лет, можно окончательно вылечить без последствий.

Нервный тик - это состояние, при котором мышечные структуры некоторых частей тела непроизвольно сокращаются. Проявляется это повторяющимися движениями, звуками или словесными выражениями, не поддающимися контролю. Состояние сильно беспокоит самого пациента и раздражает окружающих.

Существуют современные способы лечения, позволяющие устранить эту патологию. Наиболее эффективны психотерапевтические методики, лекарства назначают только при выраженных тиках. Наилучший результат дает терапия, начатая на ранних стадиях заболевания.

Что это такое

Под термином «тик» понимают внезапные и быстрые движения отдельных мышц, которые не несут определенной функции. Обычно такое явление повторяется через разные промежутки времени.

Важный признак тика - движения возникают непроизвольно и без какого-либо провоцирующего фактора. Их интенсивность, частота и содержание могут быть самыми разными. Ребенок (или взрослый) не может контролировать возникающие двигательные пароксизмы, попытка их подавить усиливает тревожность и напряжение.

Причины

В зависимости от причины выделяют тики первичные и вторичные.

Первичным является тик, если он появляется без видимой причины. В этом случае говорят об идиопатической форме патологии. Вторичный возникает вследствие другого заболевания.

Первичная форма

Причины возникновения первичных тиков до сих пор являются предметом исследования. Ученые предполагают, что они вызваны нарушением в обмене определенных трансмиттеров, в частности, дофамина - вещества, участвующего в передаче импульсов в головном мозге.

До периода полового созревания некоторые функциональные области головного мозга еще не полностью развиты. Это объясняет тот факт, что тики чаще встречаются у детей и по мере взросления исчезают.

Генетическая предрасположенность также играет определенную роль в возникновении расстройства. Если отец или мать уже имеют подобное заболевание, то риск его появления у ребенка гораздо выше.

Провоцирующим фактором может стать прием определенных лекарств или сильный стресс. В частности, некоторые препараты, используемые в лечении психозов (нейролептики), иногда вызывают непроизвольные мышечные сокращения.

Противосудорожные средства, которые назначают при детской эпилепсии, также иногда провоцируют непроизвольные движения. Стрессовые состояния, такие как горе или, наоборот, большая радость, часто усиливают проявления тика.

Вторичная форма

Определенные заболевания центральной нервной системы (ЦНС) могут стать причиной тикозного расстройства:

воспаление мозга и его оболочек (энцефалит , менингит);
опухоли ЦНС;
отравления, например, окисью углерода.

У некоторых детей причиной тика является так называемый синдром ПАНДАС (PANDAS: Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections). После заражения определенными бактериями (стрептококками типа А) возникает тонзиллит и скарлатина, образуются антитела к этим патогенам. У некоторых детей антитела, которые должны действовать против бактерий, атакуют собственные структуры организма. При поражении нервной системы это может привести к тикам.

Иногда патология возникает на фоне различных психических расстройств. Они не имеют прямой связи с ними, но тем не менее врачи отмечают высокую частоту тиков при определенных заболеваниях. Например, насильственные движения чаще встречаются у детей с синдромом гиперактивности и снижения внимания, эмоциональными нарушениями и при аутизме (в частности, при синдроме Аспергера). Другие фоновые патологии: депрессия , замедление психомоторного и речевого развития.

Тики после испуга

Большинство пациентов связывает возникновение тиков с сильным стрессом или испугом. Например, ребенок испугался собаки, тонул в воде, выругала учительница и пр.

У некоторых детей тиковое расстройство возникает на фоне уже имеющегося невроза. В этом случае провоцирующим фактором могут стать даже небольшие бытовые проблемы. Обычно назначают комбинированную терапию с использованием седативных препаратов, антидепрессантов, психотерапии.

Начало и течение заболевания

В 90% случаев тики дебютируют в возрасте 6-8 лет. Часто провоцирующим фактором для их появления становится начало обучения в школе. В этом случае специалисты говорят о «тиках первого сентября». По их мнению, такое явление обусловлено стрессовой ситуацией для ребенка: смена коллектива (детский сад - школа), новые условия пребывания и обучения, больше самостоятельности.

Приблизительно у одного из двух детей в начальной школе появляются преходящие формы тиков. Чаще возникают моторные насильственные движения. Мальчики больше предрасположены к данной патологии, чем девочки.

По мере роста ребенка тики могут то исчезать, то появляться вновь. Максимальная выраженность симптомов обычно наблюдается в возрасте 10 лет. После достижения 14 лет патология часто исчезает - в среднем в 50% случаев.

Обычно заболевание протекает волнообразно с периодами обострения и улучшения. Уменьшение тиков наблюдается во время каникул, после длительного отдыха. А вот стрессы и эмоциональное перенапряжение, наоборот, их усиливают.

Симптомы

Выделяют моторные (двигательные) и вокальные (голосовые) тики. Они могут проявляться как в простых, так и в сложных формах.

Непосредственно перед появлением тиков большинство пациентов испытывает сильное побуждение к выполнению стереотипного действия . Например, ощущение комка в горле и необходимость покашлять или давление в области шеи и пожимание плечами. После выполнения какого-либо действия наступает облегчение, уходит внутренняя напряженность.

Моторные тики (моргание и др.)

Обычно проявляются кратковременными движениями одной или нескольких мышц. В процесс может вовлекаться любая мышца тела.

Часто простые тики возникают на лице, в этом случае человек выполняет следующие действия:

мигает, хмурится, поднимает брови;
морщится, поворачивает голову.

Иногда патология проявляется пожиманием плеч или движениями руки. Относительно редко встречаются тики туловища и ног.

Наиболее частыми являются тики, локализованные в верхней части лица, например, моргание или поднятие бровей. Затем по частоте встречаемости в порядке убывания идут тики нижней части лица, плечевого пояса, туловища, рук.

При сложных двигательных тиках могут возникать следующие действия:

прыжки, хлопки;
бросающие движения;
удары по телу или укусы.

Некоторым детям удается очень хорошо интегрировать моторные тики в повседневную жизнь, чтобы как можно меньше привлекать внимание. При вокальных симптомах это сделать намного сложнее.

Вокальные тики

Они характеризуются воспроизведением каких-либо звуков. В случае простой формы это могут быть:

крик, лай, фырканье носом;
шипение, кашель, свист;
щелканье, хрюканье.

Сложные вокальные тики проявляются целыми словами или предложениями. Например:

повторением иностранных или собственных слов, предложений (эхолалия, палилалия);
произношением необычных слов, иногда они являются нецензурными (копролалия).

Если патология связана с непроизвольным произнесением ругательств, то она создает существенный социальный дискомфорт. Это касается как самого пациента, так и окружающих его людей.

Синдром Туретта

Особой формой тикового расстройства является синдром Туретта. Основные его проявления:

множественные моторные пароксизмы;
хотя бы один вокальный тик, часто их несколько.

При данной патологии, как правило, моторные тики появляются раньше, чем вокальные. Один из критериев для постановки диагноза - продолжительность симптомов от 4 недель до года.

Осложнения

Тики не несут угрозы для здоровья или жизни. Однако могут создавать ряд проблем как физического, так и психологического плана.

Боль

Она возникает при частых и интенсивных двигательных пароксизмах из-за чрезмерного напряжения мышц. Относительно редко болевые ощущения связаны с мелкими травмами, например, при сложных тиках с большой амплитудой движений.

Некоторые дети жалуются на усиление головных болей после пароксизма тиков. У других патология может спровоцировать приступ мигрени .

Социальная дезадаптация

Сложные и вокальные тики часто становятся причиной насмешек со стороны сверстников. Особенно это актуально для детей старшего школьного возраста.

Голосовые тики отрицательно влияют на темп речи, что затрудняет общение. У школьников они могут мешать обучению: во время волнения или при общении с учителем в классе происходит усиление голосовых или двигательных пароксизмов. В результате ребенок избегает отвечать на уроках, что отрицательно влияет на успеваемость.

На фоне перечисленных проблем формируются депрессивные и тревожные симптомы . У большинства детей с тиками наблюдается низкая самооценка и социальная замкнутость .

Классификация

В зависимости от симптоматики и длительности существования тиков выделяют следующие виды:

Временные (преходящие) - продолжительность менее двенадцати месяцев. Сюда относятся только двигательные пароксизмы.
Хронические - расстройство сохраняется более года. В эту группу могут входить как двигательные, так и вокальные тики.

В таблице представлены признаки различных видов тиков.

Таблица - Диагностические критерии тиков

Характеристики тиков	Преходящие	Хронические	Синдром Туретта
Тип			Сочетание нескольких моторных и одного или нескольких голосовых
Частота	Пару раз в течение дня, иногда ежедневно, не менее двух недель и не более года	Несколько раз за день, почти всегда ежедневно, в течение года	Возникают многократно в течение дня, приступообразно, длительность патологии не менее года. Частота, локализация и выраженность тиков меняются
Анамнестические данные	В анамнезе нет наследственных заболеваний, интоксикаций препаратами и пр.

Прогноз

У большинства людей тики - временное явление, и исчезают они через несколько недель или месяцев. Но даже если патология длится более года, она не обязательно становится хронической. В некоторых случаях после периода ремиссии насильственные движения появляются опять.

Только в 6% тики сохраняются постоянно. С возрастом симптомы постепенно становятся менее выраженными. Исключение составляет синдром Туретта. При данной патологии только у 20% пациентов симптоматика уменьшается.

Некоторые люди могут на короткое время подавить тики. Это, например, происходит в ситуациях крайней сосредоточенности или концентрации внимания. Однако постоянно это делать достаточно трудно, что является причиной дополнительного стресса. Интересен тот факт, что насильственные движения не возникают во время сна.

Диагностика

При появлении тиков у ребенка следует обязательно обратиться к врачу. Это нужно для выявления серьезного заболевания, как причины возникновения тиков. Если начать лечение на ранней стадии, удастся предотвратить прогрессирование симптомов и хронизацию процесса.

Диагностикой и лечением данной патологии обычно занимается детский невролог. На приеме потребуется сообщить врачу о давности возникновения симптомов, их появлении, частоте, возможных провоцирующих факторах и ранее существовавших заболеваниях.

В ходе обследования врач проводит дифференциальную диагностику со следующими патологиями:

синдромом навязчивых движений;
гиперкинезами при поражении экстрапирамидной системы.

О наличии тиков говорят при следующих признаках :

стереотипность движений, то есть повторяются одни и те же действия (ребенок моргает, кивает головой и др.);
симптомы усиливаются во время волнения или стресса;
отсутствие контроля над тиками.

По показаниям специалист назначит дополнительные лабораторные и инструментальные обследования:

исследование на гемолитический стрептококк;
определение уровня гормонов щитовидной железы;
электроэнцефалографию (ЭЭГ);
МРТ при подозрении на органический процесс головного мозга.

Лечение

При вторичных тиках необходимо, прежде всего, лечение основного заболевания. По мере выздоровления проходят и нервные расстройства. Первичные формы патологии требуют комплексного подхода с применением как медикаментозных, так и психотерапевтических методов.

Лечебные мероприятия лучше проводить в амбулаторных условиях. По наблюдениям врачей, пребывание ребенка в стационаре часто усиливает тики. Это связано со сменой обстановки, отсутствием родителей и, как результат, повышенной тревожностью.

Родителям важно понимать, что ребенок не может контролировать тики. Любые просьбы сделать это создают дополнительный стресс, что в итоге еще более ухудшает ситуацию.

Максимально исключают любые раздражители и стрессовые ситуации. Специалисты рекомендуют ограничить просмотр телевизора, особенно при выключенном свете. Яркие мерцающие блики на экране влияют на биоэлектрическую активность головного мозга и способны усиливать симптомы тиков.

Немедикаментозные методы

Прежде всего, должна быть проведена разъяснительная работа с родителями относительно особенностей и доброкачественности заболевания. Большинство детей, особенно подросткового возраста, очень ранимы и неуверены в себе. Родители должны оказать им психологическую поддержку, внушить веру в себя и повысить чувство собственной полноценности.

Эффективны в лечении тиков следующие методики:

Релаксационные процедуры и самоконтроль (аутогенная тренировка). Пациента учат целенаправленно расслабляться и таким образом уменьшать симптомы тика.
Принудительные упражнения. Метод, который используют для провокации тиков, чтобы иметь возможность лучше их контролировать.
Метод биологически обратной связи (БОС). Комплекс процедур, с помощью которых пациент учится управлять физиологической функцией. В лечении тиков хорошо зарекомендовала себя электроэнцефалографическая БОС с увеличением мощности альфа-ритма.

Психотерапия

Психотерапевтические методики наиболее эффективны на начальных этапах развития тикового расстройства. Терапия может быть индивидуальной, семейной или игровой.

При тиках в большинстве случаев используют именно семейную психотерапию . Специалисты рассматривают ее как способ восстановления функционального единства семьи. Процесс включает в себя следующие этапы:

обследование родственников;
семейное осуждение;
совместные сеансы с родителями и ребенком.

Основная цель лечения - научить родителей относиться к своим детям более внимательно и адекватно. В результате каждый член семьи учится понимать другого и в состоянии изменить свое отношение к нему.

Существует теория, что причиной тиков и различных невротических расстройств является воспитание по принципу эмоционального отвержения. В его основе лежит неосознанное отождествление ребенка с отрицательными жизненными моментами. В результате дети чувствуют себя ненужными и стараются отдалиться от отца и матери. С помощью семейной психотерапии удается скорректировать эти установки и добиться более тесных связей внутри семьи.

Игра является одним из важных компонентов психологического развития ребенка. Поэтому терапию с использованием игровых моментов часто практикуют при наличии тиков. Особенно она показана детям с синдромом гиперактивности и снижения внимания. С помощью игры ребенок учится управлять своими эмоциями и снимает внутреннее напряжение.

Массаж

Процедуры хорошо уменьшают психоэмоциональный дисбаланс, мышечный гипертонус, улучшают трофику тканей и лимфоотток. Иногда массаж проводят в сочетании с цветомузыкой или аэронизацией.

Воздействия проводятся на воротниковую и затылочную область, надплечья. Показан также общий массаж с вовлечением конечностей и области живота. Движения должны быть расслабляющими, исключают активное воздействие (рубление, поколачивание и пр.). Длительность сеанса не рекомендуется превышать более, чем 10-20 минут. Курс лечения включает от 10 до 15 процедур.

Лекарства при тиках

К применению лекарственных средств у детей нужно подходить очень обоснованно. Каждый препарат имеет собственные побочные эффекты, особенно если речь идет о длительной терапии.

Обычно начинают с «мягких» и безопасных лекарств. При необходимости переходят к более эффективным, но вместе с тем и не лишенным побочных действий препаратам. Любое фармакологическое средство сначала назначают в минимальной дозировке, постепенно ее повышая.

Пантогам

Действующее вещество - гамма-аминомасляная кислота. Механизм ее действия обусловлен влиянием на ГАМК-рецепторный комплекс. Это приводит к устранению двигательных пароксизмов.

Маленьким детям Пантогам назначают в виде 10% сиропа, пациентам постарше дают таблетки по 0,25 мг 3-4 раза в день. Сироп принимают по 2,5-5 мл три раза в день. Курс лечения 1-2 месяца.

Фенибут

Препарат обладает транквилизирующей активностью, и вместе с тем оказывает небольшое ноотропное действие. Кроме того, хорошо снимает внутреннее напряжение и тревожность.

Применяют Фенибут по 0,25 мг. Назначают по 0,5-1 таблетке 2-3 раза в день. Дозировку корректируют в зависимости от возраста.

Гелариум Гиперикум

Активные вещества этого препарата (гиперицин, гиперфорин) получают из зверобоя. Они обладают одновременно антидепрессивным и анксиолитическим действием.

Назначают детям старше 12 лет по 1 драже три раза в день. Обычно его эффект проявляется через 1-2 недели. Иногда на фоне применения возникает фотосенсибилизация кожи.

Блокаторы дофаминовых рецепторов

Их назначают при неэффективности предыдущих лекарственных средств. Не существует единой схемы медикаментозной терапии, в каждом конкретном случае лекарства подбирают индивидуально исходя из особенностей симптоматики и сопутствующих заболеваний.

В лечении тиков блокаторы дофаминовых рецепторов используют уже более 40 лет. Они действуют на экстрапирамидную систему головного мозга и тем самым эффективно устраняют двигательные и вокальные пароксизмы.

Длительное время в клинической практике применялись Галоперидол, Пимозид и Флуфеназин. Они уменьшают тики даже в минимальных дозировках. Однако способны вызывать ряд нежелательных эффектов:

сонливость;
экстрапирамидные расстройства (псевдопаркинсонизм);
акатизию (внутреннее беспокойство и потребность менять позу);
повышение аппетита и увеличение массы тела.

Поэтому в последние годы врачи предпочитают назначать селективные блокаторы дофаминовых рецепторов (бензамиды):

Тиаприд;
Сульпирид;
Амисульприд;
Рисперидон и др.

В педиатрической практике для лечения тиков часто используют Сульпирид (Эглонил). Детям лекарство обычно назначают в виде раствора для приема внутрь 5-10 мг/кг в сутки. В одной чайной ложке лекарства 25 мг действующего вещества. Длительность лечения определяет врач. В отличие от других нейролептиков, Эглонил реже вызывает побочные эффекты (сонливость, увеличение массы тела, экстрапирамидные симптомы).

Другим эффективным при тиках препаратом является Рисперидон. Он хорошо изучен и в отношении него проведен ряд клинических исследований. Рисперидон одновременно устраняет тики и нормализует сон. Кроме того, он эффективен при склонности к агрессии.

Детям назначают по 0,25 мг в сутки при массе тела менее 20 кг. По 0,5 мг, если вес ребенка превышает 20 кг. Постепенно, начиная с 4-го дня, дозировку увеличивают (в среднем в два раза) до достижения терапевтического эффекта.

Согласно опросам, проведенным среди европейских врачей, именно Рисперидон является наиболее часто применяемым в лечении тиков препаратом.

Другие лекарственные средства, применяемые в лечении тиков:

Клонидин;
Арипипразол;
Кветиапин;
Тиоридазин и др.

Транквилизаторы

Из бензодиазепиновых транквилизаторов при тиках наиболее эффективен Клоназепам. Среднетерапевтическая дозировка 6 мг в сутки. Коррекцию дозы проводят в соответствии с возрастом ребенка и выраженностью тиков. Как и у всех транквилизаторов, у Клоназепама есть ряд побочных эффектов в виде сонливости, ухудшения запоминания, парадоксальной расторможенности. Также возможно привыкание при длительном применении.

При синдроме Туретта показан небензодиазепиновый транквилизатор Атаракс - антагонист гистаминовых рецепторов. В клинических исследованиях средство способствовало уменьшению тиков у 67% пациентов. Детям до шести лет препарат назначают 1-2,5 мг/кг в сутки, в более старшем возрасте - 1-2 мг/кг в день в несколько приемов.

Это интересно! Новые направления в лечении тиков

Проведены научные исследования в отношении никотина, как метода борьбы с тиками. Установлено, что прекращение курения способствует усилению тикового расстройства. Ученые рекомендуют специальную никотиновую жевательную резинку, как дополнительный метод лечения (например, в сочетании с галоперидолом). В экспериментах это приводит к уменьшению частоты и тяжести тиков и увеличению концентрации внимания.

Однако применение этого метода ограничивают побочные эффекты: горький вкус и желудочно-кишечные расстройства. Поэтому ученые разработали специальный никотиновый пластырь. Его использование в течение 10 дней приводило к значительному уменьшению тиков.

Есть рекомендации по применению тетрагидроканнабинола (конопли) в лечении двигательных пароксизмов. Прием препарата по 10 мг в сутки в течение 6 недель давал хороший терапевтический эффект. При этом не было каких-либо серьезных побочных действий. Некоторые пациенты жаловались на легкую сонливость и сухость во рту.

Другим направлением в лечении тиков являются инъекции ботулинического токсина. Их делают при стойких несложных моторных тиках, реже при вокальных. Есть сообщения об эффективности методики у детей старше 8 лет.

Известно, что тик увеличивается во время стресса. В домашних условиях нужно постараться исключить любые психотравмирующие ситуации, создать ребенку режим дня. По возможности уменьшить школьные нагрузки, больше времени уделить прогулкам на свежем воздухе.

В общении с больным ребенком рекомендуется руководствоваться следующим важным правилом - тики должны быть невидимыми для родителей: «их нет, даже если они есть» . Не нужно обсуждать эту проблему дома или со знакомыми и учителями. О тиках можно говорить только на приеме у врача. Фиксация проблемы, частое напоминание о ней снижают самооценку и становятся причиной усиления двигательных пароксизмов.

Другой важный момент - необходимо как можно больше времени проводить с ребенком, вовлекать его в активные игры. Это вдохнет в него струю жизнерадостности и оптимизма. Можно сходить в цирк или детский театр, поиграть вместе в активные игры, покататься на велосипедах. Во время спортивных развлечений ребенок сможет отвлечься, побегать, покричать, станет более непосредственным, раскованным и веселым. Это положительно влияет на общее психологическое состояние, устраняет тревожность и внутреннюю напряженность.

Заключение

Лечение тиков у детей - сложная и комплексная задача. Раннее обращение к специалисту и использование современных лекарств позволяет добиться улучшения у большинства пациентов. Однако следует помнить: ни один из психотропных препаратов не дает уверенности в том, что патология будет окончательно устранена. Стремление полностью подавить тики с помощью лекарств может вызвать привыкание, возникновение ряда побочных эффектов и ответные психологические проблемы.

Появление нервных тиков может быть связано с повышенной тревожностью ребенка. В это случае его постоянно преследует страх и волнение, боязнь чего-то. Состояние может привести к нарушению сна, снижению успеваемости и даже к суициду. Все о повышенной тревожности и методах ее лечения .

Часто задаваемые вопросы

Вопрос: Можно ли вылечить тикозное расстройство народными средствами?

Ответ: Домашние средства, например, настои и чаи на травах, рекомендуют как общеседативные средства. Можно готовить отвары из пустырника, валерианы, шишек хмеля. Фиточаи оказывают успокаивающее действие, что может немного уменьшать частоту тиков, но не избавляет от них.

Вопрос: Может ли тикозное расстройства стать причиной заболеваний нервной системы?

Ответ: Тики не опасны для здоровья и не вызывают структурных изменений в головном мозге. Однако в каждом случае нужна тщательная диагностика для выяснения причины насильственных движений. Иногда они возникают вследствие уже имеющихся болезней ЦНС.

Вопрос: Если не лечить нервный тик, может ли он пройти самостоятельно?

Ответ: У некоторых детей он проходит по мере взросления. Однако консультация врача необходима для выявления более серьезной патологии. Например, синдром Туретта требует специального лечения.

Нервный тик у ребенка – быстрое и непроизвольное однообразное сокращение мышц

Как правило, нервные тики наблюдаются у детей в возрасте 2-17 лет, средний возраст составляет 6-7 лет. Частота встречаемости заболевания в детском возрасте – 6-10 %. В 96 % случаев нервный тик возникает до 11 лет. Наиболее частым проявлением заболевания считается моргание. В возрасте 8-10 лет могут наблюдаться вокальные тики, первоначальным проявлением которых является покашливание и шмыгание носом. Заболевание протекает по нарастающей, пик приходится на 10-12 лет, потом отмечается снижение симптоматики. В 90 % случаев прогноз для локальных тиков является благоприятным. У 50 % больных симптомы распространенных нервных тиков регрессируют полностью.

Симптомы нервных тиков у детей

Тики являются повторяющимися неожиданными короткими стереотипными движениями или высказываниями, которые внешне схожи с произвольными.

Виды нервных тиков у ребенка

Органические

Органические тики проявляются в результате черепно-мозговой травмы, вследствие перенесенных или текущих органических заболеваний головного мозга. Такие нервные тики являются стереотипными и стойкими, имеют элементарный характер.

Психогенные

Они возникают на фоне хронической или острой психотравмирующей ситуации. Психогенные нервные тики подразделяют на невротические и навязчивые, которые встречаются реже.

Неврозоподобные

Они развиваются без очевидного экзогенного воздействия на фоне текущей и/или ранней соматической патологии. Часто в анамнезе ребенка с нервным тиком обнаруживается гиперактивность и ранняя детская нервность. Внешние проявления таких тиков весьма изменчивы. Они отличаются рецидивирующим характером и могут быть сложными или простыми.

Рефлекторные

Такие тики возникают по принципу условных рефлексов, которые биологически нецелесообразны, но связаны с продолжительным локальным раздражением тканей, например, спазмы после конъюнктивита, шмыгания носом после ринита и т.д. Рефлекторный нервный тик представляет собой стереотипные непроизвольные движения, которые вначале являлись ответной реакцией на конкретный раздражитель.

Тикоподобные гиперкинезы

Они наблюдаются при патологических заболеваниях. К подобным нервным тикам относят насильственные движения рук и лица при , например, дополнительные своеобразные движения для облегчения произношения слов и речи в целом.

Идиопатические

Идиопатические тики развиваются без конкретной причины, за исключением возможности наследственной предрасположенности.

При лечении нервного тика у ребёнка необходимо выбрать способы педагогической коррекции

Основным принципом лечения тиков у детей является дифференцированный и комплексный подход. Перед назначением медикаментозной или другой терапии следует определить возможные причины появления заболевания и выбрать способы педагогической коррекции. В случае умеренно выраженного тика лечение обычно проводят в амбулаторных условиях, чтобы ребенок мог находиться в привычной обстановке и посещать детский сад. В большинстве случаев назначаются для приема внутрь, так как инъекционная терапия негативно влияет на эмоциональное состояние ребенка и может спровоцировать приступ нервного тика.

Психологическое воздействие

Часто выраженность нервных тиков уменьшается, когда родители снижают требования к малышу, перестают фокусировать внимание на недостатках и начинают воспринимать его личность в целом без «плохих» и «хороших» качеств. Положительный эффект оказывают занятия спортом, соблюдение распорядка дня, прогулки на свежем воздухе. В некоторых случаях лечение должно включать помощь психотерапевта, так как отдельные виды нервных тиков снимаются внушением.

Медикаментозное лечение

При медикаментозном лечении ребенку назначают ноотропные и психотропные препараты. При выборе такой терапии учитывают сопутствующие заболевания, этиологию, возраст малыша и характер нервного тика. Курс медикаментозного лечения проводят при упорных, выраженных и тяжелых тиках, которые сочетаются с нарушением поведения, неуспеваемостью в учебном заведении, влияют на самочувствие, осложняют социальную и ограничивают возможности самореализации. Данный вид лечения не назначается, если тики не нарушают нормальную активность малыша, а волнуют только родителей.

Не акцентировать внимание на тиках

Родители должны стараться не замечать нервные тики малыша независимо от степени их выраженности. Помните, что позитивные изменения в поведении ребенка могут проявиться не так быстро, как бы Вам этого хотелось.

Создавать позитивную эмоциональную обстановку

«Оживить» малыша, вдохнув в него оптимизм и жизнерадостность, помогут игры и забавы. Важно выбрать для ребенка, страдающего нервным тиком, эмоционально значимые увлечения и хобби, среди которых наиболее эффективными являются занятия спортом.

Контролировать психофизическое самочувствие малыша

Ваш малыш понимает, что нервный тик – это болезненные и необычнее движения. Он стесняется этого на людях, пытается сдержать себя, от чего начинает испытывать сильнейшее внутреннее напряжение, утомляющее его. Постарайтесь сделать так, чтобы малыш, который болен тиком, чувствовал как можно меньше дискомфорта от всеобщего внимания и не ощущал себя не таким, как все.

Выполнять вместе с ребенком успокаивающие упражнения

Если малыш, страдающий нервным тиком, чем-то обижен или возмущен и готов расплакаться, предложите ему выполнить специальные упражнения, а лучше сделайте их вместе с ним. Например, постойте на одной ноге, как цапля, поджав другую под себя, а затем подпрыгните несколько раз. Надежный и быстрый способ расслабиться – это быстро напрячь мускулы и отпустить их.

Определение степени тревожности у ребенка

Внимательно прочитайте утверждения и ответьте «Да» на те, которые можно отнести к Вашему малышу. Затем посчитайте, какое количество раз Вы ответили «Да». За каждое «да» поставьте 1 балл и определите общую сумму.

Признак	Наличие
Не может долго выполнять работу, не уставая	При волнении сильно потеет
С трудом сосредотачивается на чем-то	Не отличается хорошим аппетитом
Выполнение любого задания вызывает излишнее беспокойство	Трудно засыпает и беспокойно спит
Очень скован и напряжен при выполнении заданий	Пугливый, многое вызывает у него чувство страха
Часто смущается	Легко расстраивается и обычно беспокойный
Часто рассказывает о напряженных ситуациях	Обычно не может сдерживать слезы
В незнакомых обстановках обычно краснеет	Плохо переносит ожидание
Рассказывает о страшных снах	Не любит начинать новые дела
Обычно у него влажные и холодные руки	Не уверен в своих силах и в себе
Нередко у него бывают запоры или расстройство стула	Боится трудностей

Подсчет результатов теста «Определение тревожности ребенка»

1-6 баллов – низкий уровень тревожности
7-14 баллов – средний уровень тревожности
15-20 баллов – высокий уровень тревожности

Детям с высоким уровнем тревожности требуется помощь со стороны родителей и психолога.

Тенотен Детский поможет снизить уровень тревожности и ускорит выздоровление Вашего малыша!

Нервные тики – это навязчивые, непроизвольные и повторяющиеся сокращения мышц, которые могут быть беспорядочными, или же имитировать целенаправленные движения и вокализмы. Возникает эта болезнь по разным причинам, но всегда имеет неврологическую природу.

Первые симптомы обычно возникают в детском или подростковом возрасте. Это заболевание диагностируется у 6-10 % детей в возрасте 6-7 лет. Самые частые проявления заболевания - моргание, покашливание и шмыганье носом. Мальчики подвержены тикам чаще, чем девочки.

Причины

Чаще всего это патологическое состояние проявляется у ребёнка в кризисные периоды жизни (в 5-7 и 10-11 лет). Часто возникает в результате острых эмоциональных переживаний, иногда является следствием поражения ЦНС или нехватки магния в организме. Тик лицевых мышц может быть спровоцирован очагом воспаления на лице.

Основные причины:

Психогенные. Такой нервный тик возникает у детей в пять-семь лет, в этом возрасте они наиболее эмоционально уязвимы. Психоэмоциональная травма (семейные ссоры, нелюбовь родителей, чувство одиночества, повышенные требования к ребёнку) часто становится причиной возникновения тика.
Симптоматические. Заболевание провоцируют родовые травмы, опухоль или ишемия мозга , перенесённые вирусные заболевания.
Наследственные. Синдром Туретта проявляется в одной семье, хотя его проявления могут различаться.

Способствующие факторы:

Расстройства работы ЦНС. Тиками часто страдают гиперактивные дети, дети с дефицитом внимания и минимальными мозговыми дисфункциями.
Стрессы. В случаях нервного потрясения (смерть родственников, развод родителей и т.д.), риск возникновения тиков достигает 80%.
Начало школьных занятий. Неврологи называют это "тиком 1 сентября". Он возникает у первоклассников, когда они адаптируются к школе.
Влияние внешних факторов. Например, конъюнктивит может стать причиной повторяющегося моргания.

Виды

В зависимости от причин возникновения, тики делят на:

органические;
психогенные;
неврозоподобные;
рефлекторные;
тикоподобные гиперкинезы;
идиопатические.

В зависимости от количества задействованных мышц различают:

локальный - задействована одна группа мышц;
генерализированный - задействовано несколько групп мышц.

В зависимости от количества элементов тики бывают:

простыми - состоят из одного движения (подергивание мышцы глаза);
сложными - задействована целая группа скоординированных, неконтролируемых движений (подпрыгивание).

По характеру проявления:

мимические - подмигивание, моргание, причмокивание;
моторные - хлопки руками, подпрыгивания, притопывания, пожимания плечами;
вокальные – кашлянье, хмыканье, шмыганье, сопение, фразы, слова, ругательства;
ритуальные – ходьба по кругу, из стороны сторону.

По длительности течения:

временные - длятся не больше года;
хронические - регулярно появляются в течение нескольких лет.

Тик глаза у детей

Обычно причина возникновения заболевания остаётся невыясненной.

Перед обращением к невропатологу и психотерапевту, родители самостоятельно могут оказать посильную помощь:

Успокаивающие травяные настойки с подорожником, мятой, крапивой.
Витаминные комплексы, содержащие магний и кальций.
Обычный холодный компресс, который кладётся на глаза на 10-15 минут.
Пересмотрите рацион ребёнка:

добавьте: орехи, сою, отруби, арбузы, чернику, черную смородину, молочные продукты, рыбу и зелень;
исключите: кофе, крепкий чай, шоколад, газированные напитки.

Различают простой и сложный тик глаза:

При простом - рефлекторное движение глазной мышцы проходит один раз.
При сложном - глаза наблюдается двойное или продолжительное сокращение мышц, сопровождающееся дополнительными движениями.

Особенности заболевания у подростков

Пик проявлений нервных тиков приходится на 10-12 лет, потом симптоматика становится менее выраженной. У подростков эти симптомы часто возникают на фоне нераспознанной депрессии и повышенной тревожности. Поэтому очень важно выяснить причину, и по возможности устранить её.

Тики у подростков наиболее часто возникают на фоне:

полового созревания;
психотравмирующей ситуации;
нарушений эмоционально-волевой сферы;
противоречивого воспитания и деспотизма родителей;
высокой школьной нагрузки (в частных школах и гимназиях).
повышенной тревожности.

Симптомы

Симптомы заболевания проявляются не сразу, иногда ребёнок может их не осознавать. Обычно на странное поведение обращают внимание окружающие. Затем уже и сам заболевший начинает чувствовать наступление приступа, может ненадолго подавить его усилием воли.

Тики часто начинаются с нарастающего чувства напряженности, от которого хочется избавиться. Это ощущение усиливается, если ребёнок пытается сдерживаться. После наступает временное облегчение.

Выраженность патологического состояния зависит от многих факторов, таких как время года, время суток, психоэмоциональное состояние ребенка. Яркие эмоции (гнев, радость) увеличивают частоту возникновения приступов. А при концентрации внимания и во время сна они могут совсем исчезать.

Диагностика

Диагноз ставит невролог, исключая при этом расстройства психики и поражения головного мозга. Иногда вокальные тики принимают за распущенное поведение, поэтому диагноз врача очень важен.

Родители могут наблюдать такие особенности заболевания:

Если ребёнок сильно постарается, то слабый тик можно остановить волевым усилием.
Нервные тики у детей могут мигрировать, меняя свою локализацию.
Тики никогда не тревожат ребёнка когда он спит, зато становятся сильнее от волнения.

Психотерапевт может диагностировать:

снижение памяти и внимания;
снижение умственной работоспособности;
двигательные расстройства;
депрессию;
неусидчивость.

Лечение

Лечение зависит от причин возникновения, и проводится только под наблюдением невропатолога с привлечением других специалистов.

Если нервный тик вызван органическим процессом в ЦНС, лечение направлено на основное заболевание.
Лечение этого состояния, возникшего из-за стресса, направлено на снятие внешнего и внутреннего напряжения ребёнка. Для этого назначаются успокаивающие и общеукрепляющие средства, ванны и массаж.
Психотерапевт может помочь ребёнку лёгким внушением, а также поработать со всей семьёй.
Для нормализации нарушенного эмоционального фона применяются мягкие седативные препараты.
Некоторым детям помогает тесное общение с лошадьми и дельфинами.
Нейрохирургическое вмешательство применяют только в самых тяжёлых случаях. Однако детям такое лечение практически не назначают.

Временные тики обычно проявляются в легкой форме, поэтому их не надо лечить. Они постепенно могут или полностью пройти, или стать почти незаметными.

Профилактика и прогноз

Прогноз заболевания благоприятный в 90 % случаев. Выраженность симптомов существенно уменьшится, если родители снизят требования к ребёнку, не будут фокусироваться на его недостатках. Очень положительно влияют регулярные занятия спортом, длительные прогулки на воздухе, согласованный с невропатологом режим дня.

Тики, или гиперкинезы, — это повторяющиеся неожиданные короткие стереотипные движения или высказывания, внешне схожие с произвольными действиями. Характерной чертой тиков является их непроизвольность, но в большинстве случаев пациент может воспроизводить или частично контролировать собственные гиперкинезы. При нормальном уровне интеллектуального развития детей заболеванию нередко сопутствуют когнитивные нарушения, двигательные стереотипии и тревожные расстройства.

Распространенность тиков достигает приблизительно 20% в популяции.

До сих пор не существует единого мнения о возникновении тиков. Решающая роль в этиологии заболевания отводится подкорковым ядрам — хвостатому ядру, бледному шару, субталамическому ядру, черной субстанции. Подкорковые структуры тесно взаимодействуют с ретикулярной формацией, таламусом, лимбической системой, полушариями мозжечка и корой лобного отдела доминантного полушария. Деятельность подкорковых структур и лобных долей регулируется нейромедиатором дофамином. Недостаточность работы дофаминергической системы приводит к нарушениям внимания, недостаточности саморегуляции и поведенческого торможения, снижению контроля двигательной активности и появлению избыточных, неконтролируемых движений.

На эффективность работы дофаминергической системы могут повлиять нарушения внутриутробного развития вследствие гипоксии, инфекции, родовой травмы или наследственная недостаточность обмена дофамина. Имеются указания на аутосомно-доминантный тип наследования; вместе с тем известно, что мальчики страдают тиками примерно в 3 раза чаще девочек. Возможно, речь идет о случаях неполной и зависимой от пола пенетрации гена.

В большинстве случаев первому появлению у детей тиков предшествует действие внешних неблагоприятных факторов. До 64% тиков у детей провоцируются стрессовыми ситуациями — школьной дезадаптацией, дополнительными учебными занятиями, бесконтрольными просмотрами телепередач или продолжительной работой на компьютере, конфликтами в семье и разлукой с одним из родителей, госпитализацией.

Простые моторные тики могут отмечаться в отдаленном периоде перенесенной черепно-мозговой травмы. Голосовые тики — покашливания, шмыгания носом, отхаркивающие горловые звуки — нередко встречаются у детей, часто болеющих респираторными инфекциями (бронхитами, тонзиллитами, ринитами).

У большинства пациентов существует суточная и сезонная зависимость тиков — они усиливаются вечером и обостряются в осенне-зимний период.

К отдельному виду гиперкинезов следует отнести тики, возникающие в результате непроизвольного подражания у некоторых повышенно внушаемых и впечатлительных детей. Происходит это в процессе непосредственного общения и при условии известного авторитета ребенка с тиками среди сверстников. Такие тики проходят самостоятельно через некоторое время после прекращения общения, но в некоторых случаях подобное подражание является дебютом заболевания.

Клиническая классификация тиков у детей

По этиологии

Первичные, или наследственные, включая синдром Туретта. Основной тип наследования — аутосомно-доминант-ный с различной степенью пенетратности, возможны спорадические случаи возникновения заболевания.

Вторичные, или органические. Факторы риска: анемия у беременных, возраст матери старше 30 лет, гипотрофия плода, недоношенность, родовая травма, перенесенные травмы головного мозга.

Криптогенные. Возникают на фоне полного здоровья у трети больных тиками.

По клиническим проявлениям

Локальный (фациальный) тик. Гиперкинезы захватывают одну мышечную группу, в основном мимическую мускулатуру; преобладают учащенные моргания, зажмуривания, подергивания углов рта и крыльев носа (табл. 1). Моргание является самым устойчивым из всех локальных тикозных расстройств. Зажмуривание отличается более выраженным нарушением тонуса (дистонический компонент). Движения крыльев носа, как правило, присоединяются к учащенному морганию и относятся к неустойчивым симп-томам лицевых тиков. Единичные лицевые тики практически не мешают больным и в большинстве случаев не замечаются самими пациентами.

Распространенный тик. В гиперкинез вовлекаются несколько мышечных групп: мимические, мышцы головы и шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, мышцы живота и спины. У большинства больных распространенный тик начинается с моргания, к которому присоединяются заведение взора, повороты и наклоны головы, подъемы плеч. В периоды обострений тиков у школьников могут возникать проблемы при выполнении письменных заданий.

Вокальные тики. Различают вокальные тики простые и сложные.

Клиническая картина простых вокальных тиков представлена преимущественно низкими звуками: покашливанием, «прочисткой горла», хмыканием, шумным дыханием, шмыганием носом. Реже встречаются такие высокие звуки, как «и», «а», «у-у», «уф», «аф», «ай», визг и свист. При обострении тикозных гиперкинезов вокальные феномены могут изменяться, например покашливание переходит в хмыкание или шумное дыхание.

Сложные вокальные тики отмечаются у 6% больных синдромом Туретта и характеризуются произнесением отдельных слов, ругательствами (копролалией), повторением слов (эхолалией), быстрой неровной, неразборчивой речью (палилалией). Эхолалия является непостоянным симптомом и может встречаться в течение нескольких недель или месяцев. Копролалия обычно представляет собой статусное состояние в виде серийного произнесения ругательств. Нередко копролалия значительно ограничивает социальную активность ребенка, лишая его возможности посещать школу или общественные места. Палилалия проявляется навязчивым повторением последнего слова в предложении.

Генерализованный тик (синдром Туретта). Проявляется сочетанием распространенных моторных и вокальных простых и сложных тиков.

В таблице 1 представлены основные виды моторных тиков в зависимости от их распространенности и клинических проявлений.

Как видно из представленной таблицы, при усложнении клинической картины гиперкинезов, от локального к генерализованному, тики распространяются по направлению сверху вниз. Так, при локальном тике насильственные движения отмечаются в мышцах лица, при распространенном переходят на шею и руки, при генерализованном в процесс вовлекаются туловище и ноги. Моргание встречается с одинаковой частотой при всех видах тиков.

По тяжести клинической картины

Тяжесть клинической картины оценивают по количеству гиперкинезов у ребенка в течение 20 мин наблюдения. При этом тики могут отсутствовать, быть единичными, серийными или статусными. Оценка степени тяжести используется для унификации клинической картины и определения эффективности лечения.

При единичных тиках их количество за 20 мин осмотра составляет от 2 до 9, чаще встречаются у больных локальными формами и в стадии ремиссии у больных с распространенным тиком и синдромом Туретта.

При серийных тиках за 20 мин осмотра наблюдается от 10 до 29 гиперкинезов, после которых наступают многочасовые перерывы. Подобная картина характерна при обострении заболевания, встречается при любой локализации гиперкинезов.

При тикозным статусе серийные тики следуют с частотой от 30 до 120 и более за 20 мин осмотра без перерыва в течение дня.

Аналогично моторным тикам, вокальные тики также бывают единичными, серийными и статусными, усиливаются к вечеру, после эмоциональной нагрузки и переутомления.

По течению заболевания

Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM-IV), выделяют преходящие тики, хронические тики и синдром Туретта.

Преходящее , или транзиторное , течение тиков подразумевает наличие у ребенка моторных или голосовых тиков с полным исчезновением симп-томов заболевания в течение 1 года. Характерно для локальных и распространенных тиков.

Хроническое тиковое нарушение характеризуется моторными тиками продолжительностью более 1 года без вокального компонента. Хронические вокальные тики в изолированном виде встречаются редко. Выделяют ремиттирующий, стационарный и прогредиентный подтипы течения хронических тиков.

При ремиттирующем течении периоды обострений сменяются полным регрессом симптомов или наличием локальных единичных тиков, возникающих на фоне интенсивных эмоциональных или интеллектуальных нагрузок. Ремиттирующий подтип является основным вариантом течения тиков. При локальных и распространенных тиках обострение длится от нескольких недель до 3 мес, ремиссии сохраняются от 2-6 мес до года, в редких случаях до 5-6 лет. На фоне медикаментозного лечения возможна полная или неполная ремиссия гиперкинезов.

Стационарный тип течения заболевания определяется наличием стойких гиперкинезов в различных группах мышц, которые сохраняются на протяжении 2-3 лет.

Прогредиентное течение характеризуется отсутствием ремиссий, переходом локальных тиков в распространенные или генерализованные, усложнением стереотипий и ритуалов, развитием тикозных статусов, резистентностью к терапии. Прогредиентное течение преобладает у мальчиков с наследственными тиками. Неблагоприятными признаками является наличие у ребенка агрессивности, копролалии, навязчивостей.

Существует зависимость между локализацией тиков и течением заболевания. Так, для локального тика характерен транзиторно-ремиттирующий тип течения, для распространенного тика — ремиттирующе-стационарный, для синдрома Туретта — ремиттирующе-прогредиентный.

Возрастная динамика тиков

Чаще всего тики появляются у детей в возрасте от 2 до 17 лет, средний возраст — 6-7 лет, частота встреча-емости в детской популяции — 6-10%. У большинства детей (96%) тик возникает до 11 лет. Наиболее частое проявление тика — моргание глазами. В 8-10 лет появляются вокальные тики, которые составляют примерно треть случаев всех тиков у детей и возникают как самостоятельно, так и на фоне моторных. Чаще первоначальными проявлениями вокальных тиков являются шмыгания носом и покашливания. Для заболевания характерно нарастающее течение с пиком проявлений в 10-12 лет, затем отмечается уменьшение симптоматики. В возрасте 18 лет приблизительно 50% пациентов самопроизвольно освобождаются от тиков. При этом нет зависимости между тяжестью проявления тиков в детстве и во взрослом возрасте, но в большинстве случаев у взрослых проявления гиперкинезов менее выражены. Иногда тики впервые возникают у взрослых, но они характеризуются более мягким течением и обычно продолжаются не более 1 года.

Прогноз для локальных тиков благоприятный в 90% случаев. В случае распространенных тиков у 50% детей отмечается полный регресс симптомов.

Синдром Туретта

Наиболее тяжелой формой гиперкинезов у детей является, без сомнения, синдром Туретта. Частота его составляет 1 случай на 1000 детского населения у мальчиков и 1 на 10 000 у девочек. Впервые синдром описал Жиль де ля Туретт в 1882 г. как «болезнь множественных тиков». Клиническая картина включает моторные и голосовые тики, дефицит внимания и обсессивно-компульсивное расстройство. Синдром наследуется с высокой пенетратностью по аутосомно-доминантному типу, причем у мальчиков тики чаще сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, а у девочек — с обсессивно-компульсивным расстройством.

Общепринятыми в настоящее время являются критерии синдрома Туретта, приведенные в классификации DSM III пересмотра. Перечислим их.

Сочетание моторных и вокальных тиков, возникающих одновременно или с различными интервалами времени.
Повторные тики в течение дня (обычно сериями).
Локализация, количество, частота, сложность и тяжесть тиков меняется со временем.
Дебют заболевания до 18 лет, продолжительность более 1 года.
Симптомы болезни не связаны с приемом психотропных препаратов или заболеванием ЦНС (хореей Гентингтона, вирусным энцефалитом, системными заболеваниями).

Клиническая картина синдрома Туретта зависит от возраста пациента. Знание основных закономерностей развития болезни помогает выбрать правильную тактику лечения.

Дебют заболевания развивается в 3-7 лет. Первыми симптомами являются локальные лицевые тики и подергивания плеч. Затем гиперкинезы распространяются на верхние и нижние конечности, появляются вздрагивания и повороты головы, сгибание и разгибание кисти и пальцев, запрокидывание головы назад, сокращение мышц живота, подпрыгивания и приседания, один вид тиков сменяется другим. Вокальные тики часто присоединяются к моторным симптомам в течение нескольких лет после дебюта заболевания и усиливаются в стадии обострения. У ряда больных вокализмы являются первыми проявлениями синдрома Туретта, к которым в последующем присоединяются моторные гиперкинезы.

Генерализация тикозных гиперкинезов происходит в период продолжительностью от нескольких месяцев до 4 лет. В возрасте 8-11 лет у детей отмечается пик клинических проявлений симптомов в виде серий гиперкинезов или повторных гиперкинетических статусов в сочетании с ритуальными действиями и аутоагрессией. Тикозный статус при синдроме Туретта характеризует тяжелое гиперкинетическое состояние. Для серии гиперкинезов характерна смена моторных тиков вокальными с последующим появлением ритуальных движений. Больные отмечают дискомфорт от избыточных движений, например боль в шейном отделе позвоночника, возникающую на фоне поворотов головы. Наиболее тяжелый гиперкинез представляет собой запрокидывание головы — при этом пациент может повторно ударяться затылком о стену, нередко в сочетании с одновременными клоническими подергиваниями рук и ног и появлением мышечных болей в конечностях. Продолжительность статусных тиков колеблется от нескольких суток до нескольких недель. В некоторых случаях отмечаются исключительно моторные или преимущественно вокальные тики (копролалия). Во время статусных тиков сознание у детей полностью сохранено, однако гиперкинезы не контролируются пациентами. Во время обострений заболевания дети не могут посещать школу, у них затрудняется самообслуживание. Характерно ремиттирующее течение с обострениями длительностью от 2 до 12-14 мес и неполными ремиссиями от нескольких недель до 2-3 мес. Длительность обострений и ремиссий находится в прямой зависимости от тяжести тиков.

У большинства больных в 12-15 лет генерализованные гиперкинезы переходят в резидуальную фазу , проявля-ющуюся локальными или распространенными тиками. У трети больных с синдромом Туретта без обсессивно-компульсивных расстройств в резидуальной стадии наблюдается полное прекращение тиков, что можно рассматривать как возрастзависимую инфантильную форму заболевания.

Коморбидность тиков у детей

Тики нередко возникают у детей с уже имеющимися заболеваниями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), такими как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), церебрастенический синдром, а также тревожные расстройства, включающие генерализованное тревожное расстройство, специфичные фобии и обсессивно-компульсивное расстройство.

Примерно у 11% детей с СДВГ встречаются тики. Преимущественно это простые моторные и вокальные тики с хроническим рецидивирующим течением и благоприятным прогнозом. В отдельных случаях затруднен дифференциальный диагноз между СДВГ и синдромом Туретта, когда гиперактивность и импульсивность появляются у ребенка до развития гиперкинезов.

У детей, страдающих генерализованным тревожным расстройством или специфичными фобиями, тики могут быть спровоцированы или усилены волнениями и переживаниями, непривычной обстановкой, длительным ожиданием какого-либо события и сопутствующим нарастанием психоэмоционального напряжения.

У детей с обсессивно-компульсивными расстройствами голосовые и моторные тики сочетаются с навязчивым повторением какого-либо движения или занятия. По всей видимости, у детей с тревожными расстройствами тики являются дополнительной, хотя и патологической формой психомоторной разрядки, способом успокоения и «переработки» накопившегося внутреннего дискомфорта.

Церебрастенический синдром в дет-ском возрасте является следствием перенесенных черепно-мозговых травм или нейроинфекций. Появление или усиление тиков у детей с церебрастеническим синдромом нередко провоцируется внешними факторами: жарой, духотой, изменением барометрического давления. Характерно нарастание тиков при утомлении, после длительных или повторных соматических и инфекционных заболеваний, увеличении учебных нагрузок.

Приведем собственные данные. Из 52 детей, обратившихся с жалобами на тики, было 44 мальчика, 7 девочек; соотношение «мальчики: девочки» составило «6: 1» (табл. 2).

Итак, наибольшее число обращений по поводу тиков отмечалось у мальчиков в возрасте 5-10 лет с пиком в 7-8 лет. Клиническая картина тиков представлена в табл. 3.

Таким образом, чаще всего отмечались простые моторные тики с локализацией преимущественно в мышцах лица и шеи и простые вокальные тики, имитирующие физиологические действия (кашель, отхаркивание). Подпрыгивания и сложные вокальные высказывания встречались гораздо реже — только у детей с синдромом Туретта.

Временные (транзиторные) тики продолжительностью менее 1 года наблюдались чаще, чем хронические (ремиттирующие или стационарные). Синдром Туретта (хронический стационарный генерализованный тик) отмечался у 7 детей (5 мальчиков и 2 девочки) (табл. 4).

Лечение

Основным принципом терапии тиков у детей является комплексный и дифференцированный подход к лечению. До назначения медикаментозной или иной терапии необходимо выяснить возможные причины возникновения заболевания и обсудить с родителями способы педагогической коррекции. Необходимо разъяснить непроизвольный характер гиперкинезов, невозможность контроля их усилием воли и, как следствие этого, недопустимость замечаний ребенку по поводу тиков. Нередко выраженность тиков снижается при уменьшении требований к ребенку со стороны родителей, отсутствии фиксации внимания на его недостатках, восприятии его личности в целом, без вычленения «хороших» и «плохих» качеств. Терапевтический эффект оказывают упорядочение режима, занятия спортом, особенно на свежем воздухе. При подозрении на индуцированные тики необходима помощь психотерапевта, поскольку подобные гиперкинезы снимаются внушением.

При решении вопроса о назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать такие факторы, как этиология, возраст пациента, тяжесть и выраженность тиков, их характер, сопутствующие заболевания. Медикаментозное лечение необходимо проводить при тяжелых, выраженных, упорных тиках, сочетающихся с нарушениями поведения, неуспеваемостью в школе, влияющих на самочувствие ребенка, осложняющих его адаптацию в коллективе, ограничивающих его возможности самореализации. Лекарственная терапия не должна назначаться, если тики беспокоят только родителей, но не нарушают нормальную активность ребенка.

Основная группа препаратов, назначаемая при тиках, — нейролептики: галоперидол, пимозид, флуфеназин, тиаприд, рисперидон. Их эффективность при лечении гиперкинезов достигает 80%. Препараты обладают анальгезирующим, притивосудорожным, антигистаминным, противорвотным, нейролептическим, антипсихотическим, седативным дейст-виями. К механизмам их действия относятся блокада постсинаптических дофаминергических рецепторов лимбической системы, гипоталамуса, триггерной зоны рвотного рефлекса, экстрапирамидной системы, торможение обратного захвата дофамина пресинаптической мембраной и последующего депонирования, а также блокада адренорецепторов ретикулярной формации головного мозга. Побочные эффекты: головная боль, сонливость, нарушения концентрации внимания, сухость во рту, повышение аппетита, возбуждение, беспокойство, тревога, страх. При длительном применении могут развиться экстрапирамидные нарушения, включающие повышение мышечного тонуса, тремор, акинезии.

Галоперидол: начальная доза составляет 0,5 мг на ночь, затем ее повышают на 0,5 мг в неделю до достижения терапевтического эффекта (1-3 мг/сут в 2 приема).

Пимозид (Орап) по эффективности сравним с галоперидолом, но дает меньше побочных эффектов. Начальная доза составляет 2 мг/сут в 2 приема, при необходимости дозу повышают на 2 мг в неделю, но не выше 10 мг/сут.

Флуфеназин назначается в дозе 1 мг/сут, затем дозу увеличивают на 1 мг в неделю до 2-6 мг/сут.

Рисперидон относится к группе атипичных нейролептиков. Известна эффективность рисперидона при тике и связанных с ним нарушениях поведения, особенно оппозиционно-вызывающего характера. Начальная доза — 0,5-1 мг/сут с постепенным ее повышением до достижения положительной динамики.

При выборе препарата для лечения ребенка с тиками следует учитывать наиболее удобную для дозирования форму выпуска. Оптимальными для титрования и последующего лечения в детском возрасте являются капельные формы (галоперидол, рисперидон), позволяющие наиболее точно подобрать поддерживающую дозу и избежать неоправданной передозировки лекарства, что особенно актуально при проведении длительных курсов лечения. Предпочтение также отдается препаратам, обладающим относительно низким риском развития побочных эффектов (рисперидон, тиаприд).

Метоклопрамид (Реглан, Церукал) является специфическим блокатором дофаминовых и серотониновых рецепторов триггерной зоны ствола мозга. При синдроме Туретта у детей применяется в дозе 5-10 мг в день (1/2-1 таблетка), в 2-3 приема. Побочные действия — экстрапирамидные расстройства, проявляющиеся при превышении дозы 0,5 мг/кг/сут.

Для лечения гиперкинезов в последние годы применяют препараты вальпроевой кислоты. Основной механизм действия вальпроатов заключается в усилении синтеза и высвобождении γ-аминомасляной кислоты, которая является тормозным медиатором ЦНС. Вальпроаты являются препаратами первого выбора при лечении эпилепсии, однако интерес представляет их тимолептический эффект, проявляющийся в уменьшении гиперактивности, агрессивности, раздражительности, а также положительное влияние на выраженность гиперкинезов. Терапевтическая доза, рекомендуемая для лечения гиперкинезов, значительно ниже, чем при лечении эпилепсии, и составляет 20 мг/кг/сут. Из побочных эффектов отмечены сонливость, повышение массы тела, выпадение волос.

При сочетании гиперкинезов с обсессивно-компульсивным расстрой-ством положительный эффект оказывают антидепрессанты — кломипрамин, флуоксетин.

Кломипрамин (Анафранил, Кломинал, Клофранил) является трициклическим антидепрессантом, механизм действия — торможение обратного захвата норэпинефрина и серотонина. Рекомендованная доза у детей с тиками — 3 мг/кг/сут. К побочным эффектам относятся преходящие нарушения зрения, сухость во рту, тошнота, задержка мочи, головная боль, головокружение, бессонница, возбудимость, экстрапирамидные расстройства.

Флуоксетин (Прозак) — антидепрессивное средство, селективный ингибитор обратного захвата серотонина, обладающий низкой активностью по отношению к норэпинефриновой и дофаминергической системам головного мозга. У детей с синдромом Туретта хорошо устраняет беспокой-ство, тревогу, страх. Начальная доза в детском возрасте составляет 5 мг/сут 1 раз в день, эффективная — 10-20 мг/сут 1 раз утром. Переносимость препарата в целом хорошая, побочные эффекты возникают относительно редко. Среди них наиболее значимыми являются тревожность, нарушения сна, астенический синдром, потливость, снижение массы тела. Препарат также эффективен в комбинации с пимозидом.

Литература

Заваденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М.: ACADEMA, 2005.
Мэш Э., Вольф Д. Нарушение психики ребенка. СПб.: Прайм ЕВРОЗНАК; М.: ОЛМА ПРЕСС, 2003.
Омельяненко А., Евтушенко О. С., Кутякова и др. // Международный неврологический журнал. Донецк. 2006. №3(7). С. 81-82.
Петрухин А. С. Неврология детского возраста. М.: Медицина, 2004.
Феничел Дж. М. Педиатрическая неврология. Основы клинической диагностики. М.: Медицина, 2004.
L. Bradley, Schlaggar, Jonathan W. Mink. Movement // Disorders in Children Pediatrics in Review. 2003; 24(2).

Н. Ю. Суворинова , кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва