Хобл причины возникновения. Наиболее частые и опасные осложнения хобл

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - симптомы и лечение

Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитина И. Л., врача УЗИ со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - заболевание, которое набирает обороты, продвигаясь в рейтинге причин смерти людей старше 45 лет. На сегодняшний день болезнь стоит на 6-м месте среди ведущих причин смертности в мире, по прогнозам ВОЗ в 2020 г. ХОБЛ займёт уже 3-е место.

Данная болезнь коварна тем, что основные симптомы болезни, в частности, при табакокурении проявляются лишь через 20 лет после начала курения. Оно долгое время не даёт клинических проявлений и может протекать бессимптомно, однако, в отсутствии лечения незаметно прогрессирует обструкция дыхательных путей, которая становится необратимой и ведёт к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни в целом. Поэтому тема ХОБЛ представляется в наши дни особенно актуальной.

Важно знать, что ХОБЛ - это первично хроническое заболевание, при котором важна ранняя диагностика на начальных стадиях, так как болезнь имеет тенденцию к прогрессированию.

Если врач поставил диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)», у пациента возникает ряд вопросов: что это значит, насколько это опасно, что изменить в образе жизни, какой прогноз течения болезни?

Итак, хроническая обструктивная болезнь лёгких или ХОБЛ – это хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких бронхов (воздухоносных путей), которое приводит к нарушению дыхания за счёт сужения просвета бронхов. С течением времени в лёгких развивается эмфизема. Так называется состояние, при котором снижается эластичность лёгких, то есть их способность сжиматься и расширяться в процессе дыхания. Лёгкие при этом находятся постоянно как будто в состоянии вдоха, в них всегда, даже во время выдоха, остается много воздуха, что нарушает нормальный газообмен и приводит к развитию дыхательной недостаточности.

Причинами заболевания ХОБЛ являются:

• воздействие вредных факторов окружающей среды;
• табакокурение;
• факторы профессиональной вредности (пыль содержащая кадмий, кремний);
• общее загрязнение окружающей среды (выхлопные газы автомобилей, SO 2 , NO 2);
• частые инфекции дыхательных путей;
• наследственность;
• дефицит α 1 -антитрипсина.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ - болезнь второй половины жизни, чаще развивается после 40 лет. Развитие болезни - постепенный длительный процесс, чаще незаметный для пациента.

Обратиться к врачу заставляют появившиеся одышка и кашель - самые распространённые симптомы заболевания (одышка почти постоянная; кашель частый и ежедневный, с выделениями мокроты по утрам).

Типичный пациент с ХОБЛ - курящий человек 45-50 лет, жалующийся на частую одышку при физической нагрузке.

Кашель - один из самых ранних симптомов болезни. Он часто недооценивается пациентами. На начальных стадиях болезни кашель носит эпизодический характер, но позже становится ежедневным.

Мокрота также относительно ранний симптом заболевания. На первых стадиях она выделяется в небольших количествах, в основном по утрам. Характер слизистый. Гнойная обильная мокрота появляется во время обострения заболевания.

Одышка возникает на более поздних стадиях заболевания и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается при респираторных заболеваниях. В дальнейшем одышка модифицируется: ощущение недостатка кислорода во время обычных физических нагрузкок сменяется тяжёлой дыхательной недостаточностью и через время усиливается. Именно одышка становится частой причиной для того, чтобы обратиться к врачу.

Когда можно заподозрить наличие ХОБЛ?

Вот несколько вопросов алгоритма ранней диагностики ХОБЛ:

• Кашляете ли Вы каждый день по нескольку раз? Беспокоит ли это Вас?
• Возникает ли при откашливании мокрота или слизь (часто/ежедневно)?
• У Вас быстрее/чаще появляется одышка, в сравнении со сверстниками?
• Вы старше 40 лет?
• Курите ли Вы и приходилось ли курить раньше?

При положительно ответе более чем на 2 вопроса необходимо проведение спирометрии с бронходилятационным тестом. При показателе теста ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≤ 70 определяется подозрение на ХОБЛ.

Патогенез хронической обструктивной болезни легких

При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого - лёгочная паренхима.

Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости).

При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает:

Эмфизематозный компонент приводит к разрушению конечных отделов дыхательных путей - альвеолярных стенок и поддерживающих структур с образованием значительно расширенных воздушных пространств. Отсутствие тканевого каркаса дыхательных путей приводит к их сужению вследствие тенденции к динамическому спадению во время выдоха, что становится причиной экспираторного коллапса бронхов.

Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО 2 . Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия - недостаток содержания кислорода в крови.

Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность.

Классификация и стадии развития хронической обструктивной болезни легких

Стадия течения ХОБЛ	Характеристика	Наименование и частота надлежащих исследований
I. легкая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда. ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70% ОФВ1 ≥ 80% должных величин	Клинический осмотр, спирометрия с бронходилятационным тестом 1 раз в год. В период ХОБЛ - общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки.
II. среднетяжёлая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда. ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 50% ОФВ1	Объём и частота исследований те же
III.тяжёлая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда. ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 30% ≤ОФВ1	Клинический осмотр 2 раза в год, спирометрия с бронходилятационным тестом и ЭКГ 1 раз в год. В период обострения ХОБЛ - общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки.
IV. крайне тяжёлая	ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70 ОФВ1 ОФВ1 в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью	Объём и частота исследований те же. Сатурация кислородом (SatO2) – 1-2 раза в год

Осложнения хронической обструктивной болезни легких

Осложнениями ХОБЛ являются инфекции, дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце. Также у пациентов с ХОБЛ с большей частотой встречается бронхогенная карцинома (рак лёгкого), хотя она не является непосредственным осложнением болезни.

Дыхательная недостаточность - состояние аппарата внешнего дыхания, при котором либо не обеспечивается поддержание напряжения О 2 и СО 2 в артериальной крови на нормальном уровне, либо оно достигается за счёт повышенной работы системы внешнего дыхания. Проявляется, главным образом, одышкой.

Хроническое лёгочное сердце - увеличение и расширение правых отделов сердца, которое происходит при повышении артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся, в свою очередь, в результате лёгочных заболеваний. Основной жалобой пациентов также является одышка.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Если у пациентов кашель, выделение мокроты, одышки, а также были выявлены факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких, то у них у всех должен предполагаться диагноз ХОБЛ.

Для того, чтобы установить диагноз, учитываются данные клинического обследования (жалобы, анамнез, физикальное обследование).

При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка, изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха). Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются периферические отёки. Для удобства заболевание подразделяют на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Хотя в практической медицине чаще встречаются случаи смешанной формы заболевания.

Самый важный этап диагностики ХОБЛ - анализ функции внешнего дыхания (ФВД) . Он необходим не только для определения диагноза, но и для установления степени тяжести заболевания, составления индивидуального плана лечения, определения эффективности терапии, уточнения прогноза протекания болезни и оценки трудоспособности. Установление процентного соотношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ чаще всего применяется в лечебной практике. Уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких ОФВ 1 /ФЖЕЛ до 70 % - начальный признак ограничения воздушного потока даже при сохранённой ОФВ 1 >80% должной величины. Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении бронходилятаторов также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая, если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое лечение), и диагностируется ХОБЛ.

Мониторирование ОФВ 1 - важный метод подтверждения диагноза. Спиреометрическое измерение показателя ОФВ 1 осуществляется многократно на протяжении нескольких лет. Норма ежегодного падения ОФВ 1 для людей зрелого возраста находится в пределах 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерным показателем такого падения является 50 мл в год и более.

Бронхолитический тест - первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ 1 , устанавливаются стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), избирается тактика и объём лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания. Очень важно отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречаемых заболеваний одинаковое клиническое проявление - бронхообструктивный синдром. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого. Главный отличительный признак при диагностике - обратимость бронхиальной обструкции, которая является характерной особенностью бронхиальной астмы. Установлено, что у людей с диагнозом ХОБЛ после приёма бронхолитика процент увеличения ОФВ 1 - менее 12% от исходного (или ≤200 мл), а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%.

Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное зн ачение, так как изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.

ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.

ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и изменений правых отделов сердца.

Общий анализ крови - с его помощью можно оценить показатели гемоглобина и гематокрита (могут быть повышены из-за эритроцитоза).

Определение уровня кислорода в крови (SpO 2) – пульсоксиметрия, неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Лечение ХОБЛ способствует:

• уменьшению клинических проявлений;
• повышению толерантности к физической нагрузке;
• профилактике прогрессирования болезни;
• профилактике и лечению осложнений и обострений;
• повышению качества жизни;
• снижению смертности.

К основным направлениям лечения относятся:

• ослабление степени влияния факторов риска;
• образовательные программы;
• медикаментозное лечение.

Ослабление степени влияния факторов риска

Отказ от курения обязателен. Именно это является наиболее эффективным способом, который снижает риск развития ХОБЛ.

Производственные вредности также следует контролировать и снижать их влияние, применяя адекватную вентиляцию и воздухоочистители.

Образовательные программы

Образовательные программы при ХОБЛ включают в себя:

• базовые знания о заболевании и общих подходах к лечению с побуждением пациентов к прекращению курения;
• обучение тому, как правильно использовать индивидуальные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры;
• практику самоконтроля с применением пикфлоуметров, изучение мер неотложной самопомощи.

Обучение пациентов занимает значимое место в лечении пациентов и влияет на последующий прогноз (уровень доказательности А).

Метод пикфлоуметрии даёт возможность пациенту ежедневно самостоятельно контролировать пиковый объём форсированного выдоха - показатель, тесно коррелирующий с величиной ОФВ 1 .

Пациентам с ХОБЛ на каждой стадии показаны физические тренирующие программы с целью увеличения переносимости физических нагрузок.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия при ХОБЛ зависит от стадии заболевания, тяжести симптомов, выраженности бронхиальной обструкции, наличия дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующих заболеваний. Препараты, которые борются с ХОБЛ, делятся на средства для снятия приступа и для профилактики развития приступа. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов.

Для купирования редких приступов бронхоспазма назначают ингаляции β-адреностимуляторов короткого действия: сальбутамол, фенотерол.

Препараты для профилактики приступов:

• формотерол;
• тиотропия бромид;
• комбинированные препараты (беротек, беровент).

Если применение ингаляции невозможно или их эффективность недостаточна, то возможно необходимо применение теофиллина.

При бактериальном обострении ХОБЛ требуется подключение антибиотиков. Могут быть применены: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки, азитромицин по 500 мг трое суток, кларитромицин СР 1000 мг 1 раз сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки, цефуроксим 750 мг 2 раза в сутки.

Снятию симптомов ХОБЛ также помогают глюкокортикостероиды, которые также вводят ингаляционно (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат). Если ХОБЛ протекает стабильно, то назначение системных глюкокортикостероидов не показано.

Традиционные отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект у пациентов с ХОБЛ.

У тяжёлых пациентов с парциальным давлением кислорода (рО 2) 55 мм рт. ст. и менее в покое показана кислородотерапия.

Прогноз. Профилактика

На прогноз заболевания влияет стадия ХОБЛ и число повторных обострений. При этом любое обострение негативно сказывается на общем течении процесса, поэтому крайне желательна как можно более ранняя диагностика ХОБЛ. Лечение любого обострения ХОБЛ следует начинать максимально рано. Важно также полноценная терапия обострения, ни в коем случае не допустимо переносить его «на ногах».

Зачастую люди решаются обратиться к врачу за медицинской помощью, начиная со II среднетяжелой стадии. При III стадии болезнь начинает оказывать довольно сильное влияние на пациента, симптомы становятся более выраженным (нарастание одышки и частые обострения). На IV стадии происходит заметное ухудшение качества жизни, каждое обострение становится угрозой для жизни. Течение болезни становится инвалидизирующим. Эта стадия сопровождается дыхательной недостаточностью, не исключено развитие лёгочного сердца.

На прогноз заболевания влияет соблюдение больным медицинских рекомендаций, приверженность лечению и здоровому образу жизни. Продолжение курения способствует прогрессированию заболевания. Отказ от курения приводит к замедлению прогрессирования заболевания и замедлению снижения ОФВ 1 . В связи с тем, что заболевание имеет прогрессирующее течение, многие пациенты вынуждены принимать лекарственные средства пожизненно, многим требуются постепенно возрастающие дозы и дополнительные средства в период обострений.

Наилучшими средствами профилактики ХОБЛ являются: здоровый образ жизни, включающий полноценное питание, закаливание организма, разумную физическую активность, и исключение воздействия вредных факторов. Отказ от курения – абсолютное условие профилактики обострения ХОБЛ. Имеющиеся производственные вредности, при постановке диагноза ХОБЛ - достаточный повод для смены места работы. Профилактическими мерами также являются избегание переохлаждений и ограничение контактов с заболевшими ОРВИ.

С целью профилактики обострений пациентам с ХОБЛ показана ежегодная противогриппозная вакцинация. Людям с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам при ОФВ 1 < 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – смертельно опасное заболевание. Количество летальных исходов в год во всём мире достигает 6% от всего количества смертей.

Эта болезнь, возникающая при многолетнем повреждении лёгких, на данный момент считается неизлечимой, терапией можно лишь снизить частоту и степень выраженности обострений, добиться снижения уровня летальных исходов.
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) – заболевание, при котором в дыхательных путях происходит ограничение потока воздуха, частично обратимое. Эта непроходимость постоянно прогрессирует, снижая функционирование лёгких и приводя к хронической дыхательной недостаточности.

Вконтакте

Одноклассники

Кто болеет ХОБЛ

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) в основном развивается у людей с многолетним стажем курения. Заболевание широко распространено по всему миру, среди мужчин и женщин. Наивысшая смертность – в странах с низким уровнем жизни.

Происхождение заболевания

При многолетнем раздражении легких вредными газами и микроорганизмами постепенно развивается хроническое воспаление. В результате происходит сужение бронхов и разрушение альвеол легких. В дальнейшем поражаются все дыхательные пути, ткани и сосуды легких, приводя к необратимым патологиям, вызывающим недостаток кислорода в организме. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) развивается медленно, неуклонно прогрессируя в течение многих лет.

При отсутствии лечения ХОБЛ приводит к инвалидности человека, далее – смерть.

Главные причины болезни

• Курение – главная причина, вызывающая до 90 % случаев заболевания;
• профессиональные факторы – работа на вредном производстве, вдыхание пыли с содержанием кремния и кадмия (шахтеры, строители, железнодорожники, работники металлургических, целлюлозно-бумажных, зерно – и хлопкоперерабатывающих предприятий);
• наследственные факторы – редко встречающаяся врожденная недостаточность α1-антитрипсина.

• Кашель – самый ранний и часто недооцениваемый симптом. Сначала кашель периодический, далее он становится ежедневным, в редких случаях проявляется только ночью;
• – появляется на ранних стадиях заболевания в виде незначительного количества слизи, обычно по утрам. С развитием болезни мокрота становится гнойной и все более обильной;
• одышка – обнаруживается только лет через 10 после начала развития болезни. Сначала она проявляется только при серьезных физических нагрузках. Далее ощущение нехватки воздуха развивается и при незначительных телодвижениях, позднее появляется тяжелая прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Болезнь классифицируется по степеням тяжести:

Легкая – с незначительно выраженными нарушениями функции легких. Появляется незначительный кашель. На этой стадии болезнь очень редко диагностируется.

Средняя тяжесть – увеличиваются обструктивные нарушения в легких. Появляется одышка при физ. нагрузках. Болезнь диагностируется при обращении больных в связи с обострениями и одышкой.

Тяжелая – происходит значительное ограничение поступления воздуха. Начинаются частые обострения, увеличивается одышка.

Крайне тяжелая – с сильной бронхиальной обструкцией. Самочувствие сильно ухудшается, обострения становятся угрожающими, развивается инвалидность.

Методы диагностики

Сбор анамнеза – с анализом факторов риска. У курящих оценивают индекс курильщика (ИК): количество ежедневно выкуриваемых сигарет умножают на количество лет курения и делят на 20. ИК больше 10 свидетельствует о развитии ХОБЛ.
Спирометрия – для оценки работы легких. Показывает количество воздуха при вдохе и при выдохе и быстроту вхождения и выхождения воздуха.

Проба с бронходилататором – показывает вероятность обратимости процесса сужения бронха.

Рентгенологическое исследование – устанавливает степень выраженности легочных изменений. Так же проводится .

Анализ мокроты – для определения микробов при обострении и подбора антибиотиков.

Дифференциальный диагноз

Для дифференциации от туберкулеза также используется данные рентгенограммы, а также анализ мокроты и бронхоскопия.

Как лечить болезнь

Общие правила

• Курение – обязательно прекращается навсегда. При продолжении курения не будет эффективно никакое лечение ХОБЛ;
• применение индивидуальных средств защиты дыхательной системы, снижение по возможности количество вредных факторов в рабочей зоне;
• рациональное, полноценное питание;
• снижение до нормы массы тела;
• регулярные физические упражнения (дыхательная гимнастика, плавание, ходьба).

Лечение препаратами

Его цель – снизить частоту обострений и выраженность симптомов, предупредить развитие осложнений. По мере развития болезни объем лечения только возрастает. Основные препараты при лечении ХОБЛ :

• Бронхолитики – главные препараты, стимулирующие расширение бронхов (атровент, сальметерол, сальбутамол, формотерол). Вводятся предпочтительно в виде ингаляций. Препараты короткого действия используются по необходимости, длительного – постоянно;
• глюкокортикоиды в виде ингаляций – используют при тяжелых степенях болезни, при обострениях (преднизолон). При выраженной дыхательной недостаточности приступы купируют глюкокортикоидами в виде таблеток и инъекций;
• вакцины – проведение вакцинации против гриппа позволяет снизить смертность в половине случаев. Проводят ее однократно в октябре – начале ноября;
• муколитики – разжижают слизь и облегчают ее выведение (карбоцистеин, амброксол, трипсин, химотрипсин). Используются только у пациентов с вязкой мокротой;
• антибиотики – применяют только при обострении болезни (пенициллины, цефалоспорины, возможно использование фторхинолонов). Применяются таблетки, инъекции, ингаляции;
• антиоксиданты – способны снижать частоту и продолжительность обострений, применяются курсами до полугода (N-ацетилцистеин).

Хирургическое лечение

• Буллэктомия – удаление позволяет уменьшить одышку и улучшить функционирование легких;
• уменьшение легочного объема с помощью операции – находится на стадии изучения. Операция позволяет улучшить физическое состояние больного и снизить процент летальности;
• трансплантация легких – эффективно улучшает качество жизни, функционирование легких и физическую работоспособность больного. Применение тормозится проблемой подбора донора и высокой стоимостью операции.

Кислородотерапия

Кислородотерапия проводится для коррекции дыхательной недостаточности: кратковременная – при обострениях, длительная – при четвертой степени ХОБЛ. При стабильном течении назначают постоянную длительную кислородотерапию (минимум по 15 часов ежедневно).

Кислородотерапия никогда не назначается больным, продолжающим курить или страдающим алкоголизмом.

Лечение народными средствами

Настои на травяных сборах . Их готовят, заваривая стаканом кипятка ложку сбора, и принимают каждый в течении 2 месяцев:

√ 1 часть шалфея, по 2 части ромашки и мальвы;

√ 1 часть льняных семян, по 2 части эвкалипта, цветков липы, ромашки;

√ по 1 части ромашки, мальвы, донника, ягод аниса, корней солодки и алтея, 3 части льняного семени.

• Настой редьки. Черную редьку и свеклу среднего размера натереть, смешать и залить остуженным кипятком. Оставить на 3 часа. Употреблять трижды в день в течение месяца по 50 мл.
• Крапива. Корни крапивы растереть в кашицу и смешать с сахаром в пропорции 2:3, настоять 6 часов. Сироп выводит мокроту, снимает воспаление и избавляет от кашля.
• Молоко:

√ Стаканом молока заварить ложку цетрарии (исландского мха), выпить в течение дня;

√ в литре молока кипятить 10 минут 6 измельченных луковиц и головку чеснока. Пить по половине стакана после еды. обязательно должна знать каждая мама!

Приступы кашля не дают спать по ночам? Возможно, у вас трахеит. Ознакомиться подробнее с этой болезнью вы можете

Вторичная

• физические нагрузки, регулярные и дозированные, направленные на дыхательные мышцы;
• ежегодная вакцинация гриппозной и пневмококковой вакцинами;
• постоянный прием назначенных препаратов и регулярные осмотры у пульмонолога;
• правильное пользование ингаляторами.

Прогноз

ХОБЛ имеет условно неблагоприятный прогноз. Болезнь медленно, но постоянно прогрессирует, приводя к инвалидности. Лечение, даже самое активное, способно лишь замедлить этот процесс, но не устранить патологию. В большинстве случаев лечение пожизненное, с постоянно возрастающими дозами лекарств.

При продолжении курения обструкция прогрессирует гораздо быстрее, значительно сокращая продолжительность жизни.

Неизлечимая и смертельно опасная ХОБЛ просто призывает людей навсегда отказаться от курения. А для находящихся в группе риска людей совет один – при обнаружении у себя признаков заболевания немедленно обращаться к пульмонологу. Ведь чем раньше обнаружена болезнь, тем меньше вероятность преждевременного летального исхода.

Вконтакте

Менее распространенными причинами у некурящих людей являются - недостаточность α-1-антитрипсина и различные профессиональные воздействия. Симптомы представлены продуктивным кашлем и одышкой, которая развивается с годами; частыми симптомами являются ослабление дыхания, удлинение фазы выдоха и свистящее дыхание. Тяжелое течение заболевания может осложняться потерей веса, пневмотораксом, частыми эпизодами острой декомпенсации, правожелудочковой недостаточностью. Лечение включает в себя бронходилататоры, кортикостероиды, при необходимости кислородотерапию и антибиотики.

ХОБЛ включает в себя:

• Хронический обструктивный бронхит (установленный клинически).
• Эмфизема.

У многих пациентов имеются симптомы обоих заболеваний.

Диагноз хронического бронхита ставится при наличии продуктивного кашля на протяжении большинства дней недели общей длительностью не менее 3 мес за два последующих года. Хронический бронхит становится обструктивным при наличии данных спирометрии, указывающих на обструкцию дыхательных путей.

Эмфизема - разрушение легочной паренхимы, ведущее к потере эластической силы и повреждению альвеолярных перегородок и радиальной тракции дыхательных путей, что увеличивает риск развития коллапса дыхательных путей. Вслед за этим развивается гипервоздушность легких, нарушение прохождения потока воздуха и накопление остаточного воздуха.
Воздушное пространство легких увеличивается и могут образовываться буллы.

Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких

В США около 24 млн людей имеют дыхательные нарушения, из которых около половины обусловлены ХОБЛ. Распространенность, заболеваемость и смертность увеличиваются с возрастом.. Заболеваемость и смертность обычно выше у европеоидов, заводских рабочих, людей с меньшим образовательным уровнем, возможно вследствие большей распространенности в этих группах курения. ХОБЛ имеет семейную наследственность независимо от наличия недостаточности α 1 -антитрипсина (ингибитора α 1 -антипротеазы).

Заболеваемость ХОБЛ растет по всему миру вследствие увеличение распространенности курения в развивающихся странах, снижения смертности от инфекционных болезней и повсеместного использования биотоплива. ХОБЛ ответственна за 2,74 млн смертей за 2000 год по всему миру и, по прогнозам, к 2020 году может стать одной из 5 главных причин глобально обременяющих заболеваний.

Причины хронической обструктивной болезни легких

Существует несколько причин ХОБЛ:

• Курение (и другие менее распространенные ингаляционные вредные воздействия).
• Генетические факторы.

Ингаляционные воздействия . Дым от сжигаемого биотоплива при приготовлении пищи в домашних условиях или отоплении дома является важным провоцирующим фактором в развивающихся странах.

Низкая масса тела, заболевания дыхательной системы в детстве, пассивное воздействие сигаретного дыма, загрязнение воздуха, профессиональная пыль (например, минеральная пыль, хлопковая пыль) или вдыхаемые химические вещества (например, кадмий) также способствуют развитию ХОБЛ, однако в меньшей степени, чем курение сигарет.

Причину развития ХОБЛ связывают с курением, распространенность которого в России среди мужчин достигает 60-65%, а среди женщин - 20-30%.

Генетические факторы . Наиболее изученным генетическим нарушением, которое может быть причиной заболевания, является α 1 -недостаточность α 1 -антитрипсина. Это основная причина эмфиземы у некурящих людей, а также она увеличивает чувствительность к заболеванию у курильщиков.

Заболевание также развивается при воздействии генетического фактора - наследственном дефиците ос,-анти -трипсина, защищающего белки от деструкции протеазами эластазой, коллагеназами, катепсинами плазмы крови. Его врожденный дефицит встречается с частотой 1 на 3000- 5000 человек.

Профессиональная пыль, химикаты и инфекции способствуют прогрессированию болезни.

Патофизиология хронической обструктивной болезни легких

Нарушение прохождения потока воздуха и другие осложнения ХОБЛ могут вызываться различными факторами.

Воспаление . Воспаление при ХОБЛ прогрессирует с ростом тяжести заболевания и при тяжелых (запущенных) формах после прекращения курения воспаление полностью не исчезает. Это воспаление по-видимому не отвечает на терапию кортикостероидами.

Инфекция . Инфекция дыхательных путей в совокупности с курением сигарет может способствовать прогрессированию деструкции легких.

Обструкция дыхательных путей вызывается обусловленной воспалением гиперсекрецией слизи, закупориванием слизи, слизистым отеком, бронхоспазмом, перибронхиальным фиброзом или комбинацией этих механизмов. Места прикрепления альвеол и альвеолярные перегородки разрушаются, способствуя потере поддержки воздушных путей и закрытию их во время фазы выдоха.

Повышенное сопротивление дыхательных путей усиливает дыхание, равно как и гипервоздушность легких. Усиленное дыхание может приводить к гиповентиляции альвеол с развитием гипоксии и гиперкапнии, хотя гипоксия может быть обусловлена также несоответствием соотношения вентиляция/перфузия (V/0).

Осложнения хронической обструктивной болезни легких

Наряду с ограничением воздушного потока и иногда дыхательной недостаточностью, возникают следующие осложнения:

• Легочная гипертензия.
• Инфекция дыхательных путей.
• Потеря веса и другая патология.

Потеря веса может развиваться вследствие снижения потребления калорий или повышенного уровня фактора некроза опухоли α.

Другой сопутствующей или осложняющей течение болезни патологией, нарушающей качество жизни пациентов или влияющей на выживаемость, является остеопороз, депрессия, рак легких, мышечная атрофия и желудочно-кишечный рефлюкс. Степень связи этих нарушений с ХОБЛ, курением и сопутствующим системным воспалением остается невыясненной.

Симптомы и признаки хронической обструктивной болезни легких

Развитие и прогрессирование ХОБЛ занимает годы. Начальным симптомом, развивающимся у курильщиков в возрасте 40 и 50 лет, является продуктивный кашель.Прогрессирующая, персистирующая, связанная с физической нагрузкой и ухудшающаяся во время респираторных заболеваний одышка появляется к 50-60 годам. Симптомы обычно быстро прогрессируют у пациентов, которые продолжают курить и у тех, которые дольше подвергались воздействию табака.

Обострения заболевания возникают спорадически на фоне течения ХОБЛ и сопровождаются усилением тяжести симптоматики. Специфические причины обострения в большинстве случаев установить невозможно, но известно, что обострению заболевания часто способствуют ОРВИ или острый бактериальный бронхит. По мере прогрессирования ХОБЛ обострения заболевания становятся более частыми, в среднем составляя 5 эпизода в год.

Признаки ХОБЛ включают в себя свистящее дыхание, удлинение фазы выдоха, гипервоздушность легких, проявляющуюся приглушением тонов сердца и ослаблением дыхания. Пациенты с выраженной эмфиземой теряют в весе и ощущают мышечную слабость, которая способствует снижению подвижности пациента, гипоксии или высвобождению медиаторов системного воспалительного ответа, таких как TNE-α. Признаками выраженного заболевания являются дыхание сморщенными губами, привлечение дополнительных мышц, цианоз. Признаки развития легочного сердца включают в себя расширение шейных вен, расщепление 2-го тона сердца с акцентом над легочной артерий.

Как результат разрыва буллы может возникать спонтанный пневмоторакс, который следует исключать у любого пациента с ХОБЛ при внезапном развитии у него проблем с дыханием.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

• Рентгенологическое исследование грудной клетки.
• Функциональные дыхательные пробы.

Болезнь можно заподозрить на основании данных анамнеза, физического осмотра и рентгенологического исследования, подтверждается диагноз функциональными дыхательными пробами.

Системные заболевания, при которых может определяться ограничение воздушного потока, могут способствовать развитию ХОБЛ; это например, ВИЧ-инфекция, злоупотребление внутривенными наркотиками (в частности, кокаином и амфетаминами), саркоидоз, болезнь Шегрена, облитерирующий бронхиолит, лимфангиолейоматоз и эозинофильная гранулема.

Функциональные дыхательные пробы . Пациенты с подозрением на ХОБЛ должны пройти полное функциональное обследование легких чтобы подтвердить ограничение воздушного потока, определить его тяжесть и обратимость и дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний.

Функциональные дыхательные пробы также необходимы для отслеживания прогрессирования заболевания и контроля ответа на терапию. Основными диагностическими тестами являются:

• ОФВ 1 .
• Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ).
• Петля поток.

У курящих людей среднего возраста, у которых ОФВ 1 уже низкий снижение происходит еще быстрее. Когда ОФВ 1 снижается ниже 1 л, у пациентов возникает одышка во время обычной ежедневной деятельности; когда ОФВ 1 снижается до 0,8 л, у пациентов возникает риск развития гипоксемии, гиперкапнии и cor pulmonale. ОФВ 1 и ФЖЕЛ определяются просто при помощи спирометрии в кабинете врача и отражают тяжесть заболевания, поскольку они коррелируют с выраженностью симптоматики и смертностью. Нормальные референсные значения определяются исходя из возраста, пола и веса пациента.

Дополнительные функциональные дыхательные пробы необходимо проводить только в особых случаях, например перед операцией и по уменьшению объема легкого. К другим нарушенным параметрам можно отнести увеличенные общую емкость легких, функциональную остаточную емкость и остаточный объем, которые могут помочь в дифференциальной диагностике между ХОБЛ и рестриктивными легочными заболеваниями, при которых все перечисленные параметры снижены; сниженная жизненная емкость; сниженная диффузная емкость одного цикла дыхания для монооксида углерода (DL CO). Сниженная DLa, неспецифична и уменьшается и при других патологических состояниях, которые затрагивают выстилку легочных сосудов, например интерстициальная легочная болезнь, но могут помощь при проведении дифференциального диагноза между эмфиземой и бронхиальной астмой, при которой DL CO нормальная или повышенная.

Визуализирующие методики . Изменения при наличии эмфиземы могут включать гипервоздушность легких, проявляющуюся как уплощение диафрагмы, быстрое исчезновение корней легких ибуллы >1 см в окружности с дугообразными очень тонкими контурами. Другими типичными признаками являются расширение ретростернального воздушного пространства и сужение тени сердца. Эмфизематозные изменения, обнаруживающиеся в основном у основания легких, предполагают наличие недостаточности α 1 -антитрипсина.

Выбухание корней легких свидетельствует о расширении магистральных легочных артерий, что может быть признаком легочной гипертензии. Увеличение правого желудочка, развивающееся вследствие наличия слегочного сердца может не выявляться вследствие гипервоздушности легких или манифестировать в виде выбухания тени сердца в ретростернальное пространство или расширения тени сердца в поперечнике по сравнению с предыдущими рентгенограммами.

КТ может выявить нарушения, которые не видимы при рентгенографии грудной клетки и также могут свидетельствовать о наличии сопутствующих или осложняющих течение заболевания патологиях, таких как пневмония, пневмокониоз или рак легкого. КТ помогает оценить степень выраженности и распространенности эмфиземы либо по данным визуального подсчета, либо по анализу распределения плотности легкого.

Дополнительные тесты . Уровень α 1 -антитрипсина следует определять у пациентов в возрасте <50 лет с клинически выраженным ХОБЛ и у некурящих людей любого возраста ХОБЛ, для того чтобы выявить недостаточность α 1 -антитрипсина. Другие проявления недостаточности α 1 -антитрипсина включают в себя наследственный анамнез преждевременного развития ХОБЛ или билиарный цирроз печени у детей, распределение эмфиземы в основном в нижних долях легкого и ХОБЛ, ассоциированный с ANCA-положительным (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) васкулитом. Если уровень α 1 -антитрипсина низкий, диагноз может быть подтвержден при установлении α 1 -антитрипсин фенотипа.

На ЭКГ, которую часто делают пациентам для исключения кардиальных причин одышки, обычно обнаруживают снижение амплитуды комплекса QRS во всех отведениях в сочетании с вертикальной осью сердца, вследствие гипервоздушности легких и увеличение амплитуды Р-волны или смещение вправо вектора зубца Р, вызванное увеличением правого предсердия у пациентов с выраженной эмфиземой.

В некоторых случаях может быть полезна эхокардиография с целью оценки функции правого желудочка и выявления легочной гипертензии, хотя накопление воздуха технически ухудшает ее проведение у пациентов с ХОБЛ. Эхокардиографию чаще всего проводят при подозрении на сопутствующие клапанные заболевания сердца или патологию, связанную с левым желудочком сердца.

Для пациентов с анемией (причиной которой ХОБЛ не является) характерна непропорционально тяжелая одышка.

Выявление обострения . Для пациентов с обострением заболевания характерно комбинация усиления дыхания, низкой сатурации кислорода крови при пульсоксиметрии, профузного потоотделения, тахикардии, тревоги и цианоза.

Для выявления пневмонии или пневмоторакса часто проводят рентгенографию грудной клетки. В редких случаях у пациентов, длительно принимающих системные кортикостероиды, инфильтраты могут указывать на аспергиллезную пневмонию.

Мокрота желтого или зеленого цвета - надежный показатель наличия в ней нейтрофилов и предполагает бактериальную колонизацию или инфекцию. Бактериальный посев часто проводят к госпитализированным пациентам, однако в амбулаторных условиях обычно в нем нет необходимости. В образцах, взятых у амбулаторных пациентов, окраска по Граму обычно выявляет нейтрофилы с комбинацией микроорганизмов, чаще всего грамположительные диплококки, грамнегативные палочки (Н. influenzae) или оба вида вместе. Другие микроорганизмы- комменсалы, обитающие в ротоглотке, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis, иногда также могут вызвать обострение. У госпитализированных пациентов могут высеваться резистентные грамнегативные микроорганизмы или реже Staphylococcus.

Прогноз хронической обструктивной болезни легких

Уровень смертности у пациентов с ОФВ 1 >50% от предполагаемого незначительно выше по сравнению с общей популяцией.

Более точное определение риска смерти возможно при одновременном измерении индекса массы тела (В), степени обструкции дыхательных путей (O, т. е. ОФВ1 1), одышки (D, которая оценивается по шкале одышки MMRC (модифицированный медицинский научно-исследовательский совет) и физической работоспособности; при этом определяется индекс BODE. Также летальность увеличивается при наличии болезней сердца,анемии,тахикардии в покое, гиперкапнии и гипоксемии, в то время как значимый ответ на бронходилататоры, наоборот, свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Риск внезапной смерти высокий у пациентов с прогрессирующей необъяснимой потерей веса или с выраженными функциональными нарушениями (например, испытывающих одышку при самообслуживании, например, одевании, умывании или принятии пищи). Смертность при ХОБЛ у пациентов, прекративших курение, в большей степени может быть обусловлена интеркурентными заболеваниями, чем прогрессированием основного заболевания.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Лечение стабильной ХОБЛ

• Ингаляционные бронходилататоры, кортикостероиды или их сочетание.
• Поддерживающая терапия.

Ведение ХОБЛ включает в себя лечение хронически текущего заболевания и его обострений. Лечение cor pulmonale, основного осложнения длительно текущей тяжелой ХОБЛ, рассматривается в другой главе.

Целью лечения стабильно текущей ХОБЛ является предотвращение развития обострений и улучшение легочных и физикальных показателей посредством лекарственной терапии, кислородотерапии, отказа от курения, физических упражнений. Отдельным группам пациентам показано хирургическое лечение.

Лекарственная терапия . Ингаляционные бронходилататоры являются основой ведения ХОБЛ; лекарственные препараты включают в себя:

• β-адреномиметики,
• антихолинэргические препараты (антагонисты мускариновых рецепторов).

Эти два класса одинаково эффективны. Пациенты с легкой степенью заболевания (стадия 1) требуют назначения терапии только при наличии симптомов. Пациенты со 2-й или более высокой стадией заболевания нуждаются в постоянном приеме препаратов из одного или обоих классов одновременно для улучшения функции легких и увеличения физической работоспособности. Частоту развития обострений снижает прием антихолинергических препаратов, ингаляционных кортикостероидов или длительно действующих β-адреномиметиков. Однако данных за то что регулярное использование бронходилататоров замедляет прогрессирующее ухудшение легочной функции, нет. При изначальном выборе среди β-адреномиметиков, длительно действующих β-адреномиметиков, β-антихолинергических препаратов (которые имеют больший бронходилатирующий эффект) или комбинации β-адреномиметика и антихолинергических препаратов чаще всего учитывается оптимальная цена, предпочтения пациента и действие на симптоматику.

При лечении длительно стабильного заболевания предпочтительнее является назначение дозированного ингалятора или порошкового ингалятора, чем использование небулайзера в домашних условиях; домашние небулайзеры имеют тенденцию к загрязнению при неполноценной очистке и сушке. Пациентов следует обучить выдыхать до функциональной остаточной емкости, вдыхать аэрозоль медленно до полной легочной емкости и задерживать вдох на 3-4 сек перед тем, как сделать выдох. Спейсеры обеспечивают оптимальную доставку препарата до дистальных дыхательных путей и делают менее значимой необходимость координации ингалятора со вдохом. Некоторые спейсеры доставляют беспокойство пациентам, если они слишком быстро производят ингаляцию. Новые дозированные ингаляторы, в которых применяется гидрофторалкалиновые пропелленты (HFA), требуют несколько иной техники, чем ингаляторы, содержащие старые, опасные для окружающей среды хлорированные фторуглеродные пропелленты; при использовании ингаляторов, содержащих HFA, требуется произвести 2-3 усиленных начальных впрыскивания, если они новые или давно использовались.

Бета-агонисты расслабляют гладкомышечные клетки бронхов и усиливают мукоцилиарный клиренс. Препаратом выбора вследствие своей низкой стоимости является альбутерол. Длительно действующие β-адреномиметики предпочтительнее у пациентов с ночными симптомами или у тех, которым не удобно частое применение препарата. Могут быть варианты: салметерол в порошке и формотерол в порошке. Сухие порошки могут быть более эффективными у пациентов, которым проблематично координировать работу дозированного ингалятора. Пациентам следует рассказать о различии между короткодействующими и длительно действующими препаратами, потому что использование длительно действующих препаратов более чем дважды в день увеличивает риск возникновения аритмий сердца. Побочные явления часто возникают при использовании любого из β-адреномиметиков и включают в себя тремор, тревожность, тахикардию и небольшую временную гипокалиемию.

Антихолинергические препараты расслабляют гладкомышечные клетки бронхов, конкурентно ингибируя мускариновые рецепторы (M 1 , М 2 , М 3). Ипратропий - наиболее часто применяемый препарат вследствие своей низкой стоимости и готовности к использованию. Эффект ипратропия наступает медленно, поэтому β 2 -адреномиметики часто назначаются вместе с ипратропием в комбинации в одном ингаляторе или как отдельный по необходимости высвобождаемый препарат. Тиотропий, длительно действующий антихолинегический препарат четвертого поколения в порошковой форме, является M 1 - и М 2 -селективным и, таким образом, может быть предпочтительнее ипратропия, с связи с тем, что блокада М 2 -рецепоров (как в случае с ипратропием) может снижать бронходилатацию. Побочные эффекты всех ангихолинергических препаратов включают в себя расширение зрачка, расфокусированное зрение и сухость во рту.

Кортикостероиды часто применяются при лечении. Ингаляционные кортикостероиды, по всей неровности, снижают воспаление дыхательных путей, восстанавливают чувствительность β-адренорецепторов и ингибируют образование лейкотриенов и цитокинов. Назначаются пациентам с повторными обострениями или симптомами, сохраняющимися на фоне оптимальной терапии брнхиодилаторами. Дозировка зависит от препарата; например, флутиказон 500-1 000 мкг в день или бекламетазон 400-2 000 мкг в день. Долгосрочные риски терапии ингаляционными кортикостероидами у пожилых не доказаны, но, по-видимому, включают в себя остеопороз, образование катаракты и повышенный риск нефатальной пневмонии. Поэтому длительное применение должно сопровождаться периодическими офтальмологическими осмотрами и денситометрией так же по возможности пациентам следует принимать препараты кальция, витамина D и бисфосфонаты по показаниям. Терапия кортикостероидами должна быть прекращена, если нет субъективных или объективных признаков улучшения (например, после нескольких месяцев использования).

Комбинация длительно действующего β-адреномиметика (например, сальметерола и ингаляционных кортикостероидов (например, флутиказона) наиболее эффективна по сравнению с использованием только одного препарата в терапии хронической стабильной ХОБЛ.

Пероральные или системные кортикостероиды при лечении длительно стабильной ХОБЛ обычно не используются.

Теофиллин в настоящее время, когда имеются более эффективные препараты, играет незначительную роль в лечении длительно стабильной ХОБЛ. Теофиллин уменьшает спазм гладких мышц, усиливает мукоцилиарный клиренс, улучшает функцию правого желудочка и снижает резистентность легочных сосудов и артериальное давление. Механизм действия его полностью не изучен, но, по-видимому, отличается от β 2 -действия β-адреномиметиков и антихолинергических препаратов. Теофиллин в низких дозах обладает противовоспалительным эффектом и может усиливать действие ингаляционных кортикостероидов.

Теофиллин может применяться у пациентов, которые не адекватно реагируют на ингаляционные препараты и у которых его использование облегчает симптоматику. Необходимости в мониторировании его сывороточного уровня нет, за исключением случаев, когда пациент не реагирует на препарат, у него развиваются признаки интоксикации или комплаентность пациента вызывает сомнения; медленно всасывающиеся пероральные препараты теофиллина, которые должны приниматься с меньшей частотой, повышают приверженность лечению. Интоксикация развивается часто, даже при низком уровне препарата в крови, и включает в себя бессонницу и нарушение работы желудочно-кишечного тракта.

Кислородотерапия . Кислородотерапия приводит к повышению гематокрита до нормальных значений; улучшает неропсихологический статус, возможно, вследствие улучшения сна; улучшает гемодинамические нарушения по малому кругу кровообращения.

Сатурация кислорода должна определяться не только в покое, но и во время физической нагрузки. Аналогично пациентам с выраженной ХОБЛ, которые не удовлетворяют критериям для назначения длительно кислородотерапии в период бодрствования, но клинические данные которых позволяют заподозрить у них наличие легочной гипертензии в отсутствие гипоксемии днем, анализ следует проводить во время сна ночью, кислородотерапию следует назначать, если исследование во время сна демонстрирует эпизодическую десатурацию <88%.

Кислородотерапия осуществляется через назальный катетер со скоростью, достаточной для поддержания РаO 2 >60 мм.рт. ст.

Жидкостные системы. Портативные канистры с жидким кислородом просто переносить, и они более вместительны, чем баллоны с компрессированным газом. Большие баллоны с компрессированным воздухом - наиболее дорогой путь поставки кислорода: их следует использовать, только когда остальные источники кислорода недоступны. Всех пациентов следует предупредить об опасности курения во время вдыхания кислорода.

Различные кислородзапасающие аппараты уменьшают количество кислорода, используемого пациентом, либо в результате применения резервуаров, либо допуская поступление кислорода только во время вдоха.

Всем пациентам с ХОБЛ с РаO 2 <68 мм рт а на уровне моря, выраженной анемией (тематокрит <30) или имеющих сопутствующие сердечные или цереброваскулярные нарушения требуется дополнительный кислород во время длительных перелетов, о чем следует предупредить авиаперевозчика при резервировании места. Авиаперевозчик может обеспечить дополнительный кислород в большинстве случаев требуется предупреждение минимум за 24 ч до полета, справка от врача о состоянии здоровья и рецепт на кислородотерапию. Пациенты должны брать с собой собственные назальные катетеры, потому что в ряде авиакомпаний имеются только маски на лицо. Пациентам не разрешается брать в салон собственный жидкий кислород, но многие авиакомпании допускают применение портативных концентраторов кислорода, которые также являются подходящим источником кислорода во время полета.

Отказ от курения . Отказ от курения является очень сложным и одновременно очень важным; он замедляет, но полностью не останавливает снижение OФВ 1 . Наиболее эффективно одновременное применение нескольких стратегий: определение даты прекращения курения, техники по изменению поведения, групповой отказ, никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион и поддержка врача. Уровень отказа от курения более 50% в год, однако не был продемонстрирован даже при наиболее эффективных вмешательствах, таких как прием бупропиона в комбинации с никотинзаместительной терапией или использовании одного варениклина.

Вакцинация . Если пациент не может пройти вакцинацию или если преобладающий штамм вируса гриппа не входит в состав ежегодной вакцины, во время эпидемий гриппа допустимо профилактическое лечение (амантадин, римантадин, озелтамивир или занамавир). Несмотря на недоказанную эффективность, пневмококковая полисахаридная вакцина, вызывающая минимальное количество побочных явлений, также может быть использована.

Питание . Пациенты с ХОБЛ находятся в группе риска по снижению массы тела и пищевым нарушениям, вследствие увеличения потребления энергии с дыханием на 15-25%; более высоких энергетических затрат во время дневной активности; сниженного потребления калорий по отношению к необходимому в результате одышки и катаболического эффекта воспалительных цитокинов, таких как TNF-α. Нарушена мышечная сила и эффективность использования кислорода. Пациенты с нарушенным алиментарным статусом имеют худший прогноз, поэтому важно рекомендовать сбалансированную диету с адекватным потреблением калорий в сочетании с физическими нагрузками, чтобы предотвратить или устранить истощение и развития мышечной атрофии. Однако избыточного веса также следует избегать, и тучным пациентам необходимо постепенно снижать свой вес. исследование по изучение влияния только изменения питания не показали значимого эффекта на изменение функции легких или толерантности к физическим нагрузкам.

Легочная реабилитация . Программы по легочной реабилитации служат как дополнение к лекарственной терапии с целью улучшить физическое состояние; во многих госпиталях и организациях здравоохранения имеются соответствующие мультидисциплинарные программы по реабилитации. Легочная реабилитация включает в себя физические упражнения, образовательные программы и поведенческие методики, лечение должно быть индивидуальным; пациентам и членам их семей следует рассказывать от ХОБЛ и его медицинском лечении, пациентов нужно побуждать к большей ответственности за самостоятельную работу. Тщательно интегрированные реабилитационные программы помогают пациентам с тяжелой ХОБЛ преодолеть психологические ограничения и обеспечивают реальные надежды на улучшение. Пациентам с тяжелой ХОБЛ требуется минимум 3 мес реабилитации для получения благоприятного эффекта, и в дальнейшем необходимы поддерживающие программы.

Программу упражнений можно делать дома, в больнице или в условиях лечебных учреждений. Упражнения с постепенным увеличением нагрузки могут улучшить вялое состояние скелетных мышц, вызванное отсутствием физической активности или длительной госпитализацией в связи с дыхательной недостаточностью. Особые упражнения для мышц, участвующих в процессе дыхания, менее эффективны, чем аэробная нагрузка для всего организма.

Стандартная тренировочная программа включает в себя медленную ходьбу по беговой дорожке или кручение педалей без нагрузки на велоэргомере в течение нескольких минут. Длительность и величина нагрузки прогрессивно увеличиваются через 4-6 нед до того момента, когда пациент сможет без остановки выполнить нагрузку в течение 20-30 мин, не испытывая при этом тяжелой одышки. Пациенты с тяжелой ХОБЛ обычно становятся способны выполнить нагрузку, достигающую 30 мин ходьбы со скоростью 1-2 м/ч.

Тренировки, направленные на укрепление мышц рук, помогают пациенту выполнять повседневные дела (например, принимать ванну, одеваться, убирать дом).

Пациентов следует обучить тому, как сберегать энергию во время повседневной деятельности и постепенно расширять свою активность. Следует обсудить возможные проблемы в сексуальной сфере и посоветовать энергосберегающие техники для сексуального удовлетворения.

Хирургическое лечение . Операция по уменьшению объема легкого представляет собой резекцию нефункционирующих эмфизематозных участков.

В редких случаях у пациентов могут выявляться настолько большие буллы, что они могут сдавливать функционирующее легкое. Таким пациентам может помочь хирургическая резекция этих булл с последующим облегчением симптомов и улучшением функции легких. Чаще всего наилучший результат достигается, когда резекция проводится пациентам с буллами, поражающими более одной трети или половину легкого, и ОФВ 1 у которых составляет около половины от предполагаемых нормальных значений. Определить, зависит ли функциональный статус пациента от компрессии легких буллами или от распространенной эмфиземы, можно на серии рентгенограмм или по снимкам, сделанных при помощи КТ. Значительное снижение DL CO (<40% от предполагаемой) свидетельствует о распространенной эмфиземе и худшем постоперативном прогнозе.

Лечение обострений ХОБЛ

• Добавление кислорода.
• Бронходилататоры.
• Кортикостероиды.
• Антибиотики.
• Иногда вентиляционная подцержка.

Непосредственной ближайшей целью терапии является обеспечение адекватной оксигенации и нормализации РН крови, устранение обструкции дыхательных путей и воздействие на причины.

Кислородотерапия. Большинству пациентов требуется добавление кислорода, даже тем, которые до этого длительно не использовали его.Гиперкапния может ухудшиться на фоне кислородотерапии. Ухудшение происходит, как принято считать, по причине ослабления гипоксического стимулирования дыхания. Однако повышение отношения V/Q вероятно является более важным фактором. До назначения кислородотерапии отношение V/Q минимизируется при снижении перфузии плоховентилируемых участков легких за счет вазоконстрикции легочных сосудов. Увеличение отношения V/Q на фоне кислородотерапии обусловлено.

Снижением гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов. Гиперкапния может усиливаться за счет эффекта Холдейна, однако это версия вызывает сомнения. Эффект Холдейна заключается в снижении афинности гемоглобина к CO 2 , что приводит к избыточному накоплению CO 2 , растворенного в плазме крови. У многих пациентов с ХОБЛ может наблюдаться как хроническая, так и острая гиперкапния, и поэтому тяжелое поражение ЦНС маловероятно, если РаСO 2 не превышает 85 мм рт.ст. Целевой уровень для РаO 2 составляет около 60 мм рт.ст; более высокие уровни не приносят большого эффекта, но увеличивают риск гиперкапнии. Подача кислорода осуществляется через маску Вентури, поэтому за ней нужно внимательно наблюдать, а пациент должен находиться под тщательным контролем. Пациентам, чье состояние ухудшается на фоне кислородотерапии (например в сочетании с тяжелым ацидозом или поражением ЦКС) требуется вентиляционная поддержка.

Многим пациентам, которым после выписки из стационара, где они находились в связи с обострением ХОБЛ, в первый раз потребовалась кислородотерапия в домашних условиях через 50 дней становится лучше, и дальнейшего использования кислорода им больше не требуется. Таким образом, необходимость в кислородотерапии в домашних условиях следует пересматривать через 60-90 дней после выписки.

Вентиляционная поддержка. Неинвазивная приточно-вытяжная вентиляция является альтернативой полной механической вентиляции легких.

Лекарственная терапия . Вместе с кислородотерапией (вне зависимости оттого, в каком виде назначен кислород) в целях устранения обструкции дыхательных путей следует начать лечение β-адреномиметиками и антихолинергическими препаратами с добавлением кортикостероидов или без них.

Коротко действующие β-адреномиметики лежат в основе лекарственной терапии обострений ХОБЛ. Ингаляция посредством дозированного ингалятора обеспечивает быструю бронходилатацию: данных о том, что введение препарата через небулайзер более эффективно, чем правильное введение тех же самых доз препарата из дозированного ингалятора, нет. В жизнеугрожающих ситуациях риск, возникающий при осложнении превышает риск возможной передозировки β-адреномиметиков, таким образом β-адреномиметики могут поступать через небулайзер постоянно до улучшения ситуации.

Ипратропий наиболее часто используемый антихолинергический препарат, эффективен при обострениях ХОБЛ, и может назначаться вместе или как альтернатива β-адреномиметикам. Ипратропий обычно оказывает бронходилатирующий эффект, сходный с тем, который наступает при применении рекомендованных доз β-адреномиметиков. Роль длительно действующего антихолинергического препарата тиотропия при лечении обострений до конца не выяснена.

Кортикостероиды следует назначить сразу же при всех, даже легких, обострениях.

Антибиотики рекомендованы пациентам с обострением, имеющим гнойную мокроту. Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не являются необходимыми условиями для начала лечения, если нет подозрения на специфический или резистентный микроорганизм (например, у госпитализированных. находящихся в специализированных отделениях пациентов или пациентов с иммуносупрессией). Показаны препараты, влияющие на микрофлору ротовой полости. Эффективными и недорогими лекарственными средствами являются трипетоприм/сульфаметоксазол и доксициклин. Выбор препарата продиктован местными особенностями чувствительности бактерий или анамнезом пациента. Если пациент тяжело болен или имеются клинические свидетельства, подтверждающие резистентность инфекционных агентов, то следует использовать более дорогие препараты второго ряда. Этими препаратами являются амоксициллин/клавулановая кислота, фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин), цефалоспорины 2-го поколения (например, цефуроксим, цефаклор) и макролиды расширенного спектра действия (например, азитромицин, кларитромицин). Эти лекарственные средства эффективны против β-лактамаза продуцирующих штаммов Н. Influenzae и М. Catarrhalis, но для большинства пациентов они не показали себя более эффективными, чем препараты первого ряда.

Противокашлевые препараты, такие как декстрометорфан и бензонатат, играют несущественную роль.

Опиоиды (например, кодеин, гидрокодон, оксикодон) целесообразно использовать для облегчения симптомов (например, тяжелые приступы кашля, боль), учитывая, что эти препараты могут подавить продуктивный кашель, ухудшить психический статус и вызвать запор.

Уход за неизлечимыми больными . При тяжелых стадиях заболевания, когда смерть уже неотвратима, физические нагрузки нежелательны и повседневная активность направлена на минимизацию энергетических затрат. Например, пациенты могут ограничить свое жизненное пространство одним этажом дома, питаться чаще и небольшими порциями, а не редко и помногу, избегать тесной обуви. Следует обсудить уход за неизлечимыми больными, включая неизбежность искусственной вентиляции легких, использование временно облегчающих боль седативных препаратов, назначение ответственного за принятие медицинских решений в случае инвалидизации пациента.

Около 6-10.% людей после 40 лет страдают хронической обструктивной болезнью легких. Причин развития заболевания довольно много. Чаще всего толчком развития болезни становится курение, наследственность и работа во вредных условиях. На сегодняшний день полностью излечить заболевание невозможно.

Все направлены на снижение и предотвращение приступов. Заболевание довольно часто вызывает осложнения, что повышает вероятность смертельных исходов.

Осложнения и их опасность

Воспаление легких

Оно возникает в результате застоя слизи в дыхательных путях и нарушением работы мукоцилиарного клиренса. У больного начинаются воспалительные процессы с добавлением инфекции. Причиной воспаления легких также может стать регулярное или длительное применение глюкокортикостероидов в виде ингаляций. Также этот вид осложнения довольно часто наблюдается у людей, которые страдают сахарным диабетом .

При появлении вторичной большой процент летального исхода. Возможно возникновение септического шока. Болезнь сопровождают сильная одышка и вероятность возникновения почечной недостаточности.

Дыхательная недостаточность

Это осложнение всегда возникает у больного ХОБЛ. Связано это с тем, что легким затруднительно поддерживать тот состав крови, который необходим для качественного дыхания. Это патологический синдром, который может протекать в острой или хронической форме . Для развития острой формы достаточно нескольких минут или пары часов. Течение же хронической формы довольно бурное. Она может развиваться длительное время: от нескольких недель до нескольких месяцев. Это осложнение имеет три стадии:

1. для первой характерно наличие одышки только после более серьезных физических нагрузок;
2. при второй степени одышка возникает даже при малейших нагрузках;
3. для 3 степени характерно наличие сильной одышки, затрудненного дыхания даже в покое, а также значительное снижение кислорода в легких.

Также может появится отечность, произойти морфологические изменения в печени и почках, нарушится нормальное функционирование этих органов.

1. Может появится легочная гипертензия, которая приводит к повышенному давлению;
2. может возникнуть легочное сердце.

Нарушаются функции сердечной деятельности, у больного развивается гипертония. Стенки органа утолщаются, расширяется отдел правого желудочка. Болезнь может носить острый, подострый или хронический характер. Есть вероятность развития коллапса. Возможно увеличение печени. У больного также наблюдается тахикардия, одышка, откашливание мокроты с кровью.

Факт! Если данный вид осложнения имеет хроническую форму, симптомы могут быть незначительными, а одышка усиливается со временем. Также у больного может наблюдаться отечность и снижение диуреза.

Острая сердечная недостаточность

Происходит нарушение правильного функционирования правого желудочка, из-за чего наблюдаются застойные явления, и происходит нарушение сократительной функции миокарда. Это в свою очередь приводит к отекам, нарушению кровообращения, тахикардии, понижению работоспособности, бессоннице. Если болезнь приняла тяжелую форму у человека наблюдается сильное истощение.

Мерцательная аритмия

Нормальный цикл сердца нарушается, мышечные волокна предсердия хаотично сокращаются и возбуждаются. Желудочки сокращаются реже, чем предсердие.

Пневмоторакс

Выражается болью в грудной клетке. Если происходит цирроз легкого, оно деформируется, также смещаются сердце и крупные сосуды. Появляется воспалительный процесс , и начинает развиваться плеврит. Диагностируют эту патологию при проведении рентгенографии. Чаще всего этой патологией страдают мужчины.

Пневмоторакс развивается очень быстро. Первый признак – это сильнейшая боль в области сердца с одышкой, которая у больного возникает даже в состоянии покоя. Особенно сильную боль больной ощущает, когда делает вдох или кашляет. Также у пациента появляется тахикардия и учащенный пульс . Большая вероятность потери сознания.

Полицитемия

Этот вид осложнения при ХОЛБ приводит к эритроцитозу. У человека повышается выработка эритроцитов, гемоглобин повышенный. Длительное время полицитемия может протекать без симптомов.

Закупорка сосудов

Магистральные сосуды закупориваются тромбами, что может повлечь за собой ужасные последствия.

Бронхоэктазам

Для данного вида осложнения характерно расширение бронхов, которое чаще всего происходит в нижних долях. Возможно поражение не одного, а сразу двух легких. У больного начинается кровохарканье, сильные боли в грудной клетке. Выделяемая мокрота имеет неприятный запах. Также человек становится раздражительным, у него бледнеет кожа и снижается вес. Фаланги пальцев на руках утолщаются.

Пневмосклероз

Происходит замещение нормальной ткани на соединительную, в результате чего бронхи деформируются, уплотняется ткань плевры, смещаются органы средостения. Нарушается газообмен, развивается дыхательная недостаточность. Это осложнение относится к последней степени склероза и чаще всего вызывает смертельный исход. Для данной патологии характерны:

• постоянная одышка;
• посинение кожи;
• частый кашель с выделением слизи.

Важно! Все эти осложнения опасны для жизни, поэтому больной обязательно должен наблюдаться у врача.

Симптомы обострения

Чтобы вовремя приступить к лечению или предотвратить приступ, больному необходимо знать признаки приближающегося обострения. Обострения при ХОБЛ могут появляться несколько раз в год , поэтому каждый пациент должен уметь контролировать свое состояние и прибегать к необходимым мерам, чтобы их предотвратить.

Наиболее частыми признаками являются:

1. Появление у больного мокроты с примесью гноя.
2. Количество выделяемой слизи сильно увеличивается.
3. Одышка становится сильной и может возникнуть даже в состоянии покоя.
4. Нарастает интенсивность кашля.
5. Появляются хрипы, которые можно услышать на расстоянии.
6. Могут быть сильные головные боли или головокружение.
7. В ушах появляется неприятный шум.
8. Становятся холодными конечности.
9. Появляется бессонница.
10. Ощущается боль в сердце.

Важно! Обострения при ХОЛБ могут нарастать постепенно или стремительно.

Лечение при обострении

Врач пациентам подбирает адекватную базисную терапию, в которую включены такие лекарственные средства:

Препараты для взрослых первой линии

• Спирива;
• Тиотропиум-Натив.

Важно! Эти средства запрещены для лечения детей.

• Форадил;
• Оксис;
• Атимос;
• Серевент;
• Теотард;
• Сальметерол.

Эти препараты можно использовать в виде ингаляторов при средней и тяжелой формах заболевания. Хорошо зарекомендовал себя новый препарат Спирива респимат, который выпускают в виде раствора для ингаляций.

Гормональные препараты

• Фликсотид;
• Пульмикорт;
• Беклазон-ЭКО.

Комбинированные препараты из бронхорасширяющих и гормональных средств

• Симбикорт;
• Серетид.

Курс антибактериальных средств при обострении

• Аугменитин;
• Флемоксин;
• Амоксиклав;
• Сумамед;
• Азитрокс;
• Клацид;
• Зофлокс;
• Спарфло.

Отхаркивающие препараты

• Лазолвана;
• Амброксола;
• Флавамеда.

Антиоксидант-муколитик АЦЦ

Если у больного не наблюдается сильной дыхательной недостаточности, лечение можно проводить в домашних условиях. Если обострение ХОБЛ приняло тяжелую форму , необходима госпитализация для лечения больного в стационаре.

Если у больного наблюдается сильная одышка из-за хронической гипоксии головного мозга, которая может привести к инвалидности, больному назначают курс ингаляций с кислородом.

При использовании ингаляций врачи рекомендуют пациентам применять небулайзер, так как его применение позволит быстро восстановить функции дыхательных путей . Если от лечения эффекта нет или усилилось удушье, вызов бригады скорой помощи обязателен.

Полезное видео

Обязательно посмотрите видео, о новой методологии выявления заболевания ХОБЛ и как курение причастно к заболевании:

Обновление: Октябрь 2018

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – актуальная проблема современной пульмонологии, напрямую связанная с нарушениями экологического благополучия человечества и, в первую очередь, с качеством вдыхаемого воздуха. Данная легочная патология характеризуется продолжающимся нарушением скорости продвижения воздуха в легких со склонностью к прогрессированию и вовлечению в патологический процесс помимо легких других органов и систем.

В основе ХОБЛ лежат воспалительные изменения легких, реализующиеся под действием табачного дыма, выхлопных газов и прочих вредных примесей атмосферного воздуха.

Основная особенность ХОБЛ – это возможность предупреждения его развития и прогрессирования.

На сегодня по данным ВОЗ данное заболевание – четвертая по частоте причина смертности. Пациенты погибают от дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых патологий, ассоциированных с ХОБЛ, рака легкого и опухолей иных локализаций.

В целом, человек с этим заболеванием по экономическому ущербу (невыходам на работу, менее эффективному труду, стоимостям госпитализаций и амбулаторного лечения) превосходит пациента с бронхиальной астмой в три раза.

Кто рискует заболеть

В России примерно каждый третий мужчина старше 70, болен хронической обструктивной болезнью легких.

• На первом месте среди рисков для ХОБЛ стоит табакокурение.
• За ним следуют вредные производства (в том числе с высокой запыленностью рабочего места) и жизнь в промышленных городах.
• Также в группу риска попадают лица старше 40 лет.

К предрасполагающим факторам развития патологии (особенно у молодых) стоят генетически обусловленные расстройства формирования соединительной ткани легких, а также недоношенность младенцев, при которой в легких не хватает сурфактанта, обеспечивающего их полноценное расправление с началом дыхания.

Интересны эпидемиологические исследования различий развития и течения ХОБЛ у городских и сельских жителей РФ. Для сельчан более характерны более тяжелые формы патологии, гнойные и атрофические эндобронхиты. У них хроническая обструктивная болезнь легких чаще сочетается с другими тяжелыми соматическими заболеваниями. Виновниками этого, вероятнее всего становятся недостаточная доступность квалифицированной медицинской помощи в российской деревне и отсутствие скрининговых исследований (спирометрии) среди широких слоев курильщиков старше 40 лет. При этом психологический статус у жителей села, больных ХОБЛ, не отличается от такового у горожан, что демонстрирует, как хронические гипоксические изменения в ЦНС у больных данной патологией, независимо от места проживания, так и общий уровень депрессивности российского города и деревни.

Варианты болезни, стадии

Различают два основных типа хронической обструктивной болезни легких: бронхитический и эмфизематозный. Первый включает в себя преимущественно проявления хронического бронхита. Второй – эмфизему. Иногда выделяют и смешанный вариант заболевания.

1. При эмфизематозном варианте отмечается повышение воздушности легких за счет разрушения альвеол, более резко выражены функциональные нарушения, определяющие падение насыщения крови кислородом, снижение работоспособности и проявления легочного сердца. При описании внешнего вида такого пациента пользуются словосочетанием “розовый пыхтельщик”. Чаще всего это курящий мужчина в возрасте около 60 лет с дефицитом веса, розовым лицом и холодными руками, страдающий выраженной одышкой и кашлем со скудной слизистой мокротой.
2. Хронический бронхит проявляет себя кашлем с мокротой (на протяжении трех месяцев за последние 2 года). Пациент с таким вариантом патологии подходит под фенотип “синий отечник”. Это женщина или мужчина около 50 лет со склонностью к полноте, с диффузной синюшностью кожи, кашлем с обильной слизисто-гнойной мокротой, склонный к частым респираторным инфекциям, часто страдающий от правожелудочсковой сердечной недостаточности (легочного сердца).

При этом патология довольно долгий период времени может протекать без регистрируемых пациентом проявлений, развиваясь и прогрессируя медленно.

У патологии выделяются фазы стабильности и обострения. В первом случае проявления неизменны на протяжении недель или даже месяцев, динамика отслеживается лишь при наблюдении в течение года. Обострение знаменуется ухудшением симптомов на протяжении не менее 2 суток. Клинически значимыми считаются частые обострения (от 2 за 12 месяцев или обострения, повлекшие из-за тяжести состояния госпитализацию), после которых пациент выходит с уменьшенными функциональными возможностями легких. В этом случае число обострений влияет на продолжительность жизни пациентов.

Отдельным вариантом, выделяемым в последние годы, стала ассоциация бронхиальная астма/ХОБЛ, развившаяся у курильщиков, страдавших астмой ранее (так называемы оверлап-синдром или перекрестный синдром). При этом еще больше снижаются потребление кислорода тканями и адаптационные возможности организма.

Классификация стадий данной болезни была отменена комитетом экспертов GOLD в 2011 году. Новая же оценка степеней тяжести объединила не только показатели бронхиальной проходимости (по данным спирометрии см табл 3), но и клинические проявления, регистрируемые у больных, а также частоту обострений. См табл 2

Для оценки рисков используют опросники см табл 1

Диагноз

Формулировка диагноза хронической обструктивной болезни легких выглядит так:

• хроническая обструктивная болезнь легких
• (бронхитический или эмфизематозный вариант),
• легкая (среднетяжелая, тяжелая, крайне тяжелая) степени ХОБЛ,
• выраженные клинические симптомы (риск по опроснику больше или равен 10 баллам), невыраженные симптомы (<10),
• редкие (0-1) или частые (2 или больше) обострения,
• сопутствующие патологии.

Половые различия

У мужчин ХОБЛ встречается статистически чаще (из-за приверженности курению). При этом частота профессионального варианта болезни одинакова для лиц обоего пола.

• У мужчин болезнь лучше компенсируется за счет дыхательной гимнастики или физических тренировок, они реже страдают обострениями и более высоко оценивают качество жизни во время болезни.
• Для женщин характерна повышенная реактивность бронхов, более выраженная одышка, но лучшие показатели насыщения кислородом тканей при одинаковых с мужчинами показателях проходимости бронхиального дерева.

Симптомы ХОБЛ

К ранним проявлениям болезни стоит отнести жалобы на кашель и (или) одышку.

• Кашель чаще появляется по утрам, при этом отделяется то или иное количество слизистой мокроты. Имеется связь кашля и с периодами инфекций верхних дыхательных путей. Так как пациент чаще связывает кашель с курением или влиянием неблагоприятных факторов воздушной среды, он не уделяет данному проявлению должного внимания и более детально обследуется редко.
• Выраженность одышки можно оценить по шкале Британского медицинского совета (MRC). Нормально чувствовать одышку при сильной физической нагрузке.
  1. Легкая одышка 1 степени – это форсированное дыхание при быстрой ходьбе или подъему на пологий холм.
  2. Средняя тяжесть и 2 степень – одышка, вынуждающая на ровной местности ходить медленнее, чем здоровый человек.
  3. Тяжелой одышкой 3 степени признается состояние, когда пациент задыхается при прохождении стометровки или через несколько минут ходьбы по ровной местности.
  4. Очень тяжелая одышка степени 4 возникает во время одевания или раздевания, а также при выходе из дома.

Интенсивность данных проявлений меняется от стабильности к обострению, при котором увеличивается выраженность одышки, нарастает объем мокроты и интенсивность кашля, меняется вязкость и характер отделяемой мокроты. Прогрессирование патологии проходит неравномерно, но постепенно состояние больного все ухудшается, присоединяются внелегочные симптомы и осложнения.

Нелегочные проявления

Как всякое хроническое воспаление, хроническая обструктивная болезнь легких оказывает системное действие на организм и приводит к ряду нарушений, не связанных с физиологией легких.

• Дисфункция скелетных мышц, участвующих в дыхании (межреберных), мышечные атрофии.
• Поражение внутр6нней выстилки сосудов и развитие атеросклеротических поражений, увеличение склонности к тромбообрахованию.
• Вытекающее из предыдущего обстоятельства поражение сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, в том числе, острый инфаркт миокарда). При этом для лиц с артериальной гипертензией на фоне ХОБЛ более характерна гипертрофия левого желудочка и его дисфункция.
• Остеопороз и связанные с ним спонтанные переломы позвоночника и трубчатых костей.
• Почечная дисфункция со снижением скорости клубочковой фильтрации, обратимых снижениях количества отделяемой мочи.
• Эмоциональные и психические нарушения выражаются в расстройствах трудоспособности, склонности к депрессиям, сниженному эмоциональному фону, тревожности. При этом, чем больше степень тяжести основной болезни, тем хуже поддаются коррекции эмоциональные расстройства. Также у больных регистрируются нарушения сна и ночные апноэ. Больной ХОБЛ средней и тяжелой степени нередко демонстрирует когнитивные расстройства (страдают память, мышление, способность к обучению).
• В иммунной системе отмечается увеличение фагоцитов, макрофагов, у которых, тем не менее, падает активность и способность к поглощению бактериальных клеток.

Осложнения

• Воспаление легких
• Пневмоторакс
• Острая дыхательная недостаточность
• Бронхоэктазы
• Легочные кровотечения
• Легочная гипертензия осложняет до 25% среднетяжелых случаев легочной обструкции и до 50% тяжелых форм болезни. Ее цифры несколько ниже, чем при первичной легочной гипертензии и не превышают 50 мм.рт.ст. Часто именно повышение давления в легочной артерии становится виновником госпитализации и смертности больных.
• Легочное сердце (в том числе, декомпенсация его с выраженной недостаточностью кровообращения). На формирование легочного сердца (правожелудочковой сердечной недостаточности) несомненное влияние имеет стаж и объем курения. У курильщиков с сорокалетним стажем легочное сердце – это почти обязательное сопровождение ХОБЛ. При этом формирование данного осложнения не различается для бронхитического и эмфизематозного вариантов ХОБЛ. Оно развивается или прогрессирует по мере прогресса основной патологии. Примерно у 10-13 процентов пациентов легочное сердце декомпенсируется. Почти всегда легочная гипертензия ассоциирована с расширением правого желудочка, лишь у редких больных размеры правого желудочка остаются нормальными.

Качество жизни

Для оценки данного параметра используются Вопросники SGRQ и HRQol, тесты Pearson χ2 и Fisher. Учитывается возраст начала курения, количество выкуриваемых пачек, длительность симптомов, стадия заболевания, степень одышки, уровень газов крови, количество обострений и госпитализаций за год, наличие сопутствующих хронических патологий, эффективность базисного лечения, участие в программах реабилитации,

• Одним из факторов, который необходимо учитывать при оценке качества жизни пациентов с ХОБЛ становится стаж курения и количество выкуренных сигарет. Исследования подтверждают. Что с увеличением стажа курения у пациентов ХОБЛ существенно снижается социальная активность, и нарастают депрессивные проявления, ответственные за снижение не только работоспособности, но и социальной адаптированности и статусности больных.
• Наличие сопутствующих хронических патологий других систем снижает качество жизни за счет синдрома взаимного отягощения и увеличивает риск летальных исходов.
• Более старшие пациенты имеют худшие функциональные показатели и возможности к компенсации.

Диагностические методы выявления ХОБЛ

• Скрининговой методой выявления патологии становится спирометрия. Относительная дешевизна метода и простота выполнения диагностики позволяет охватить им достаточно широкие массы пациентов первичного лечебно-диагностического звена. Диагностически значимыми признаками обструкции станоятся трудности с выдохом (снижение отношения объема форсированного выдоха к форсированной жизненной емкости легких меньше 0,7).
• У лиц без клинических проявлений заболевания настораживать могут изменения экспираторной части кривой “поток-объем”.
• Дополнительно при выявлении сложностей с выдохом проводятся лекарственные тесты с использованием ингаляционных бронхорасширяющих средств (Сальбутамола, Ипратропия бромида). Это позволяет отделить пациентов с обратимыми нарушениями бронхиальной проходимости (бронхиальной астмой) от пациентов с ХОБЛ.
• Реже пользуются суточным мониторированием дыхательной функции с целью уточнить вариабельность расстройств в зависимости от времени суток, нагрузки, наличии вредных факторов во вдыхаемом воздухе.

Лечение

При выборе стратегии ведения пациентов с данной патологией неотложными задачами становятся повышение качества жизни (в первую очередь за счет уменьшения проявлений болезни, улучшения переносимости физических нагрузок). В долгосрочной же перспективе нужно стремиться к ограничению прогрессирования бронхообструкции, снижению возможных осложнений и в конечном итоге ограничить риски смертельного исхода.

Первичными тактическими мероприятиями следует считать немедикаментозное оздоровление : уменьшение действия вредных факторов во вдыхаемом воздухе, просвещение пациентов и потенциальных жертв ХОБЛ, ознакомление их с факторами риска и методами улучшения качества вдыхаемого воздуха. Также пациентам с легким течением патологии показана физическая активность, а при тяжелых формах – легочная реабилитация.

Все пациенты с ХОБЛ должны прививаться от гриппа, а также против пневмококковой инфекции.

Объемы медикаментозного обеспечения зависят от выраженности клинических проявлений, стадии патологии, наличия осложнений. На сегодня предпочтение отдается ингаляционным формам препаратов, получаемых пациентами как из индивидуальных дозировочных ингаляторов, так и с помощью небулайзеров. Ингаляционный путь введения не только повышает биодоступность лекарственных средств, но и снижает системное воздействие и побочные эффекты многих групп препаратов.

• При этом следует помнить, что пациент должен быть обучен пользоваться ингаляторами различных модификаций, что важно при замене одних препаратов на другие (особенно при льготном лекарственном обеспечении, когда зачастую аптеки не в состоянии снабжать больных одними и теми же лекарственными формами постоянно и требуется перевод с одних препаратов на другие).
• Самим пациентам следует внимательно читать инструкции к спинхаллерам, турбухаллерам и другим дозирующим устройствам перед началом терапии и не стесняться спрашивать врачей или провизоров о правильном использовании лекарственной формы.
• Также следует не забывать о феноменах рикошетов, актуальных для многих бронхорасширяющих средств, когда при превышении режима дозирования, препарат перестает эффективно помогать.
• Не всегда при замене комбинированных препаратов сочетанием отдельных аналогов достигается тот же эффект. При снижении эфффективности лечения и возобновлении тягостной симптоматики стоит информировапть лечашего врача, а не пытаться менять режим дозировок или кратность приема.
• Использование ингаляционных кортикостероидов требует постоянной профилактики грибковой инфекции полости рта, поэтому следует не забывать о гигиенических полосканиях и ограничении использования местных антибактериальных средств.

Лекарственные средства, препараты

1. Бронхорасширяющие назначаются либо постоянно, либо в режиме потребности. Предпочтительны ингаляционные формы длительного действия.
   • Длительные бета-2 агонисты: Формотерол (в аэрозоли или порошковом ингаляторе), Индакатерол (порошковый ингалятор), Олодатерол.
   • Агонисты короткого действия: аэрозоли Сальбутамол или Фенотерол.
   • Антихолинэргические дилятаторы короткого действия – аэрозоль Ипратропия бромид, длительные – порошковые ингаляторы Тиотропия бромид и Гликопиррония бромид.
   • Комбинированные бронходилятаторы: аэрозоли Фенотерол плюс Ипратропия бромид (Беродуал), Сальбутамол плюс Ипратропия бромид (Комбивент).
2. Глюкокортикостероиды в инагляторах обладают низким системным и побочным эффектом, хорошо увеличсивают бронхиальную проходимость. Они уменьшают число осложнений и повышают качество жизни. Аэрозоли Бекламетазона дипропионат и Флутиказона пропионат, порошковый Будесонид.
3. Комбинации глюкокортикоидов и бета2-агонистов позволяет снизить смертность, хотя и повышает риски развития пневмонии у пациентов. Порошковые ингаляторы: Формотерол с Будесонидом (Симбикорт турбухаллер, Формисонид, Спиромакс), Салметерол, аэрозоли: Флутиказон и Формотерол с Беклометазона дипропионатом (Фостер).
4. Метилксантин Теофиллин в низких дозах снижает частоту обострений.
5. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 – Рофлумиласт урежает обострения тяжелых форм бронхитического варианта заболевания.

Схемы и режимы дозирования

• Для легкого и среднетяжелого течения ХОБЛ при невыраженной симптоматике и редких обострениях предпочтительны Сальбутамол, Фенотерол, Ипратропия бромид в режиме “по требованию”. Альтернатива – Формотерол, Тиотропия бромид.
• При тех же формах с яркими клиническими проявлениями Форотерол, Индакатерол или Тиотропия бромид, либо их комбинации.
• Среднетяжелое и тяжелое течение со существенным снижением объема форсированного выдоха при частых обострениях, но невыраженной клинике требует уже назначения Формотероли илил Индакатерола в сочетании с Будесонидом, Бекламетоазоном. То есть чаще пользуются ингаляционными комбинированными препаратами Симбикорт, Фостер. Возможно и изолированное назначение Тиотропия бромида. Альтернатива – назначение длительных бета-2 агонистов и Тиотропия бромида в сочетании или Тиотропия бромида и Рофлумиласта.
• Среднетяжелое и тяжелое течение при выраженной симптоматике – это Формотерол, Будесонид (Бекламетазон) и Тиотропия бромид или Рофлумиласт.

Обострение ХОБЛ требует не только увеличивать дозы основных препаратов, но также подключать глюкокортикостероиды (если ранее они не гназначались) и проводить антибиотикотерапию. Тяжкелых больлных нередко приходится переводить на кислородотерапию или искусственную вентиляцию легких.

Кислородотерапия

Нарастающее ухудшение кислородного обеспечения тканей требует дополнительной оксигенотерапии в постоянном режиме при снижении парциального давления кислорода от 55 мм.рт.ст и сатурация менее 88%. Относительными показаниями становятся легочное сердце, сгущение крови, отеки.

Однако пациентам, продолжающим курить, не получающим медикаментозное лечение или не настроенным на кислородотерапию, данный вид помощи не проводится.

Длительность лечения занимает порядка 15 часов в сутки с перерывами не длиннее 2 часов. Средняя скорость подачи кислорода от 1-2 до 4-5 литров за минуту.

Альтернативой у пациентов с менее грубыми нарушениями вентиляции становится длительная домашняя вентиляция легких. Она предполагает использование кислородных респираторов в ночные часы и несколько часов днем. Подбор режимов вентиляции проводится в стационаре или респираторном центре.

Противопоказаниями к этому виду терапии становятся низкая мотивированность, ажитация пациента, расстройства глотания, потребность в длительной (порядка 24 часов) кислородотерапии.

К другим методам респираторной терапии относят перкусионный дренаж бронхиального содержимого (небольшие объемы воздуха подаются в бронхиальное дерево с определенной частотой и под определенным давлением), а также дыхательная гимнастика с форсированным выдохом (надувание шариков, дыхание ртом через трубочку) или .

Легочная реабилитация должна проводиться всем пациентам. начиная со 2 степени тяжести . Она включает обучение дыхательной гимнастике и физическим упражнениям, при необходимости – навыкам кислородотерапии. Также оказыввается психологическая помощь больным, проводится мотивация их на изменение образа жизни, обучение распознаванию признаков ухудшения заболевания и навыкам быстрого обращения за медпомощью.

Таким образом, на современном этапе развития медицины хроническая обструктивная болезнь легких, лечение которой достаточно детально проработано, – это патологический процесс, который можно не только корректировать, но и предупреждать.