Причиной развития паралитической кишечной непроходимости может быть. Динамическая (функциональная) непроходимость кишечника

Динамическая кишечная непроходимость:

Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);

Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);

Гемостатическая кишечная непроходимость(рассматривается не всеми хирургами) - развивается в результате местного сосудистого тромбоза, эмболии;

Механическая кишечная непроходимость:

Странгуляционная кишечная непроходимость (лат.strangulatio -«удушение») - возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот и узлообразование.

Обтурационная кишечная непроходимость (лат.obturatio - «закупорка») - Возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:

внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;

внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;

внекишечная - опухоль, кисты, артерио-мезентериальная непроходимость;

Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):

Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;

Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости;

Ущемленная грыжа.

По клиническому течению: острая и хроническая кишечная непроходимость;

По уровню непроходимости: тонко- и толсто кишечная, а также высокая и низкая кишечная непроходимость;

По пассажу химуса: полная, частичная кишечная непроходимость;

По происхождению: врожденная и приобретенная кишечная непроходимость.

Классификация по

В настоящее время распространена следующая классификация:

1. Врожденная

а) пороки развития кишечной трубки б) Пороки развития стенки кишки в) Нарушение вращения кишечника г) Пороки развития других органов брюшной полости

2. Приобретенная:

По механизму возникновения:

2.1. Динамическая (функциональная) непроходимость: а) спастическая б) паралитическая 2.2. Механическая непроходимость: а) обтурационная (только нарушение просвета кишки) б) странгуляционная (сдавление, ущемление кишки и её брыжейки с

одновременным нарушением проходимости и кровообращения)

в) смешанная (инвагинация, спаечная ОКН)

По локализации:

1. Высокая (тонкокишечная) непроходимость 2. Низкая (толстокишечная) непроходимость

По стадиям:

1. Нервнорефлекторная (растяжение) 2. Стадия компенсации 3. Стадия декомпенсации и органических изменений 4. Терминальная стадия (перитонит)

По течению:

1. Острая 2. Хроническая 3. Рецидивирующая

По степени закрытия просвета кишки:

1. Полная 2. Частичная или относительная

Основные симптомы

Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи (или через 1-2 часа от приема пищи) в любое время суток, без предвестников;характер боли схваткообразный.
Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер;
Задержка стула и газов - иногда (в начале заболевания) при кишечной непроходимости наблюдается «остаточный стул»;
Жажда - более выражена при высокой кишечной непроходимости
Вздутие и асимметрия живота(лучше видно при низкой кишечной непроходимости)

Дифференциальная диагностика

Перфорация полого органа
Острый аппендицит
Острый панкреатит
Перитонит
Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
Почечная колика
Пневмония (нижнедолевая)
Плеврит
Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия)

Симптомы

Симптом Валя - через брюшную стенку контурируется четко отграниченная растянутая кишечная петля;
Видимая перистальтика кишок;
«Косой живот»;
Симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;
Симптом Спасокукоцкого - шум падающей капли;
Симптом Кивуля - над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;
Симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы - баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
Симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). «Мертвая тишина» - отсутствие кишечных шумов над паретическим кишечником;
Симптом Шланге - появление перистальтики кишечника при пальпации живота.

Инструментальные методы

Рентгенография брюшной полости

определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаш Клойбера)
поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
перистальтика кишечника (при рентгенографии в динамике)

Ирригография

изучение пассажа рентгенконтрастных веществ (например, сульфата бария) по кишечнику (проба Шварца) - при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.

Фиброколоноскопия

при механической кишечной непроходимости:

расширение просвета кишки более 2см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;

утолщение стенки тонкой кишки более 4мм;

наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

увеличение высоты керкринговых складок более 5мм;

увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5мм;

гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе

при динамической кишечной непроходимости:

отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;

невыраженный рельеф керкринговых складок;

гиперпневматизация кишечника во всех отделах

Электрогастроэнтерография

Клиническое течение

Период «илеусного крика». (12-16 часов) В этом периоде боль носит приступообразный характер, усилена перистальтика кишечника
Период интоксикации. (12-36 часов) В этот период боль из приступообразной превращается в постоянную, перистальтика кишечника исчезает, появляется шум плеска
Период перитонита (терминальная стадия). (спустя 36 часов) В этом периоде нарушаются обменные процессы, развивается системный воспалительный ответ организма. В брюшной полости отчетливо определяется свободная жидкость. Возможна каловая рвота. Олигурия. Перитонит.

Тактика лечения

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутие живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и синдрома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления ее в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Оперативное пособие

После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости, перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны:

После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изо тоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку

серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
сохраняется перистальтика данного участка кишки;
определяется пульсация сосудов брыжейки

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:

Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:

30-40см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
15-20см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);

При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);

Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома»). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость - обструктивная резекция (часто назыаемая «операцией типа Гартманна)».

Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5мм диаметром). Цели декомпрессии:

уменьшение интоксикации
стимуляция моторики кишечника
предупреждение развития несостоятельности анастомозов
каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже - ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе - на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда:

появление стойкой перистальтики кишечника;
уменьшение вздутия живота;
отхождение стула, газов;
изменение качественных характеристик кишечного отделяемого - оно приобретает светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости - промывают антисептическими растворами, электроотсасывателями («атмосами»), осушают салфетками. Часто используют широкое дренирование брюшной полости, до 4-ех мест и более (например, в 2-х подвздошных областях и в 2-х подреберьях, спаренными дренажами и т.п.).

Прогноз

При декомпенсированной острой кишечной непроходимости без лечения прогноз тяжелый: ранее умирало до 90 % больных.

Общие сведения

Непроходимость кишечника (илеус) - полное прекращение или нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке. Частота - 9–20% больных с симптомами острого живота (чаще мужчины 40–60 лет).

Классификация:

По этиологии:

Динамическая:

Спастическая - заболевания нервной системы, истерия, спазмофилия, дискинезия, глистная инвазия, полипы толстой кишки
Паралитическая - воспалительный процесс в брюшной полости, флегмона (гематома) забрюшинного пространства, состояние после лапаротомии, рефлекторные влияния патологических состояний внебрюшинной локализации (например, пневмонии, плеврита, ИМ, заболеваний мочеполовой системы), тромбоз брыжеечных сосудов, инфекционные заболевания (токсические парезы)

Механическая:

Обтурационная: интраорганная (глистная инвазия, инородные тела, каловые или жёлчные камни); интрамуральная (болезнь Крона, опухоль, туберкулёз, рубцовая стриктура); экстраорганная (киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков)

Странгуляционная: узлообразование, заворот, ущемлённые грыжи (наружные, внутренние)

Смешанная: инвагинация, спаечная непроходимость

По происхождению: врождённая, приобретённая

По уровню: высокая, низкая

По клиническому течению: острая, хроническая

По степени закрытия просвета пищеварительной трубки: полная, частичная.

Симптомы паралитического илеуса и непроходимость кишечника без грыжи

Клиническая картина паралитического илеуса и непроходимость кишечника без грыжи

Боли в животе. Иррадиация не характерна, но при завороте тонкой кишки боли иррадиируют в поясничную область. Боли при обтурационной непроходимости схваткообразные, появляются в момент возникновения перистальтической волны, между перистальтическими волнами стихают или исчезают. При странгуляционной непроходимости боли сильные, постоянные.
Рвота при высокой непроходимости - многократная, не приносящая облегчения; при низкой кишечной непроходимости - редкая. В поздних стадиях заболевания рвота приобретает каловый запах.
Задержка стула и газов.
Интоксикация: на ранних сроках больные возбуждены, на поздних - адинамичны, заторможены, сознание спутанное; температура тела в конечных стадиях поднимается до 38–40 °С.
Вздутие живота может отсутствовать при высокой кишечной непроходимости, при непроходимости нижних отделов тонкой кишки вздутие симметричное, при толстокишечной непроходимости - асимметричное.
Перистальтические шумы усилены в первые часы, слышны на расстоянии, при некрозе кишки и перитоните они ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»).
Симптом Шланге - при осмотре живота видна перистальтика кишечника, которая наиболее сильно выражена при подострой и хронической обтурационной непроходимости.
При перкуссии живота определяют тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля).
При пальпации прощупывают растянутые петли кишечника (симптом Валя).
Симптом Спасокукоцкого - при аускультации живота слышен звук падающей капли.
Симптом Склярова - шум плеска при сотрясении передней брюшной стенки.
Симптом Щёткина–Блюмберга положителен при раздражении брюшины.
Гнойные и септические осложнения.

Диагностика паралитического илеуса и непроходимость кишечника без грыжи

Методы исследования:

Анализ крови: лейкоцитоз до 15–20109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, повышение концентрации Hb и увеличение Ht, гипонатриемия, гипокалиемия, повышение концентрации мочевины, креатинина, остаточного азота
Пальцевое исследование прямой кишки: выявляют симптом Обуховской больницы - при введении пальца в прямую кишку не определяется сопротивление сфинктера (зияние сфинктера), ампула прямой кишки пуста
Рентгенологическое исследование органов брюшной полости проводят в вертикальном и горизонтальном и боковом (латероскопия) положениях больного:

Наличие газа в тонкой кишке
Чаши Клойбера - скопления газа над горизонтальными уровнями жидкости
Симптом «органных труб» - дугообразно или вертикально расположенные раздутые газом петли тонкой кишки
Симптом «светлого живота» - признак пареза толстой кишки
Рентгенография органов брюшной полости с контрастированием: выявляют замедленный пассаж контрастного вещества, расширение кишки выше места препятствия

Ирригография

Ректороманоскопия

Колоноскопия.

Сифонная клизма

Устранение непроходимости:

Дезинвагинация

K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи
K31.5 Непроходимость двенадцатиперстной кишки
K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.3 Односторонняя или неуточнённая паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K41.0 Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены
K41.3 Односторонняя или неуточнённая бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены
K42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены
K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены
K45.0 Другая уточнённая грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены
K46.0 Неуточнённая грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены
K91.3 Послеоперационная кишечная непроходимость
P76 Другие виды непроходимости кишечника у новорождённого.

Лечение паралитического илеуса и непроходимость кишечника без грыжи

Консервативное лечение показано при некоторых видах низкой обтурационной непроходимости. Длительность консервативного лечения - не более 2 ч. Абсолютное противопоказание к консервативному лечению - признаки нарастающей интоксикации и перитонита:

Постоянная аспирация желудочного и кишечного содержимого
Сифонная клизма
Медикаментозное лечение (спазмолитические и антихолинэстеразные препараты)

Хирургическое лечение - основной метод лечения при непроходимости кишечника:

До начала оперативного вмешательства проводят декомпрессию раздутых петель (назогастральный зонд)

Обезболивание - комбинированный эндотрахеальный наркоз, после вскрытия брюшины - анестезия брыжейки тонкой и толстой кишки 100–150 мл 0,25% р — ра прокаина

Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто применяют широкую срединную лапаротомию

Для успешной ревизии органов брюшной полости необходима декомпрессия тонкой кишки. Для этого применяют окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд

Устранение непроходимости:

Рассечение рубцовых тяжей, сдавливающих или ущемляющих кишку

Резекция кишки при опухолевом процессе

Расправление заворота или узла при странгуляции

Энтеротомия при инородных телах

Дезинвагинация

Колостомия или наложение противоестественного заднего прохода при неоперабельности опухолей

Обходные анастомозы между петлями кишечника.

Прогноз благоприятный. Смертность - 1–20% в зависимости от этиологических факторов.

Паралитическая кишечная непроходимость - это вариант динамического нарушения проходимости кишечника, вызванный снижением тонуса и перистальтической активности стенки кишки. Проявляется нелокализованной абдоминальной болью, тошнотой, рвотой, симметричным вздутием живота, запором, прогрессирующим ухудшением общего состояния. Диагностируется с помощью обзорной рентгенографии, МСКТ, УЗИ брюшной полости, ирригоскопии и колоноскопии. Для лечения проводят декомпрессию ЖКТ, паранефральные и перидуральные блокады, назначают симпатолитики, холиномиметики и прокинетики. Из хирургических методов используется лапаротомическая назогастральная интубация кишечника.

МКБ-10

Общие сведения

Паралитическая или адинамическая кишечная непроходимость (паралитический илеус, парез кишечника) - функциональное нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, выявляемое у 0,2% пациентов хирургического профиля. В 75-92% случаев развивается после операций на абдоминальных и забрюшинных органах. До 72% больных имеют возраст более 60 лет. Является наиболее частым вариантом непроходимости у младенцев и детей. Протекает в острой и хронической форме. Паретический процесс может распространяться на все пищеварительные органы или один, реже несколько отделов ЖКТ. Возникая вторично на фоне других заболеваний, в последующем определяет их клинику, течение и исход. Летальность достигает 32-42%.

Причины

В основе паралитической кишечной непроходимости лежит прогрессирующее снижение кишечного тонуса и перистальтики, осложнившее течение других заболеваний и патологических состояний. По наблюдениям специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии и проктологии, причинами гипотонии и атонии кишечника, которые приводят к нарушению нормального пассажа пищевых масс, являются:

Инфекционно-токсические процессы . Чаще всего паралитическая форма кишечной непроходимости служит одним из проявлений перитонита, в том числе – возникшего в послеоперационном периоде. Гипотония кишечника и замедление перистальтики возможны при пневмониях, сепсисе, эндогенных и экзогенных токсических состояниях: уремии, порфириновой болезни, морфиновом отравлении и др.
Нейрорефлекторные факторы . Причиной развития динамической паралитической непроходимости могут стать травмы и выраженный болевой синдром, наблюдающийся при ряде неотложных состояний. Заболевание провоцируется желчной и почечной коликами, перекрутом опухолей и кист яичника. Атоническое нарушение кишечной проходимости провоцируют послеоперационные стрессы, травмы живота.
Нейрогенные нарушения . Тонус и перистальтика кишечника изменяются при заболеваниях спинного мозга, которые сопровождаются расстройствами вегетативной регуляции работы пищеварительных органов. Развитием кишечного пареза осложняется сирингомиелия и третичный сифилис (спинная сухотка). Адинамия кишечника наблюдается при спинальных травмах, опоясывающем лишае.
Метаболические расстройства . Функциональная активность гладкомышечных волокон кишечной стенки изменяется при ионном дисбалансе (низком содержании калия, магния, кальция), белковой и витаминной недостаточности. Нарушение перистальтики и тонуса может стать следствием гипоксии мускульного слоя при мезентериальных тромбозах и эмболии, сердечной недостаточности, портальной гипертензии.

Особой формой адинамической непроходимости является идиопатическая псевдообструкция ободочной кишки, при которой отсутствуют явные причины функциональной гипотонии органа, а механические препятствия для продвижения каловых масс не выявляются даже интраоперационно. Усугубляющим фактором при любом из заболеваний, сопровождающихся кишечной гипотонией, становится ограничение двигательной активности в результате тяжелого состояния пациента.

Патогенез

Механизм развития паралитической кишечной непроходимости зависит от причин заболевания. Наиболее часто патогенез расстройства связан с повышением активности симпатического отдела ВНС, вызывающим замедление перистальтики, расслабление пилорического сфинктера и баугиниевой заслонки. Нарушение иннервации происходит на одном из трех уровней: при воспалении и травме раздражаются и повреждаются аутохтонные сплетения кишечной стенки, при абдоминальной патологии - забрюшинные нервные сплетения, при спинальных расстройствах - спинной мозг и спинномозговые нервы.

Ключевым патогенетическим звеном метаболической и в ряде случаев инфекционно-токсической адинамической дисфункции стенки толстой или тонкой кишки является нарушение нормальной проводимости клеточной мембраны миоцитов. Мембранная проводимость ухудшается при недостаточности некоторых ионов, витаминов и микроэлементов, входящих в состав энзимных систем гладкомышечных волокон, накоплении токсических метаболитов. Дополнительным фактором при недостатке кальция становится нарушение сократимости миофибрилл.

Различают три стадии развития паралитической непроходимости. На начальном этапе под влиянием этиологического фактора угнетается перистальтика, возникает парез. Следующий этап проявляется кишечным стазом, при котором нарушается эвакуация содержимого кишки, в ее просвете скапливаются жидкость и газы, повышается внутрикишечное давление. Для завершающего этапа характерно нарушение процессов всасывания, повышение проницаемости кишечной стенки, нарастающая гиповолемия и интоксикация, гемодинамические и полиорганные расстройства.

Симптомы

Клиническая картина заболевания характеризуется триадой признаков: болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов. Боли при паралитическом виде непроходимости менее интенсивные, тупые, без четкой локализации. Тошнота и рвота вначале имеют рефлекторный характер и возникают в момент наибольшей выраженности болевого приступа, рвотные массы могут содержать примеси желчи, иметь каловый запах. Запор - непостоянный симптом, у некоторых пациентов наблюдается отхождение небольшого количества кала.

Также при паралитической кишечной непроходимости наблюдается симметричное вздутие живота, может выслушиваться шум «плеска» или звук «падающей капли». Тип дыхания пациентов переходит в грудной. С первых часов заболевания нарушается общее состояние: возникает сухость во рту, определяется снижение артериального давления, учащение пульса. При осложненном течении патологии отмечается повышение температуры тела, нарушение сознания и снижение суточного объема мочи.

Осложнения

Паралитическая непроходимость при отсутствии лечения может привести к прободению стенки кишечника, развивающемуся вследствие ишемии и некроза всех слоев. Осложнение встречается нечасто (около 3% случаев), обычно обусловлено чрезмерным растяжением слепой кишки, длительным течением заболевания и проведением инвазивных диагностических процедур. Перфорация кишки служит прогностически неблагоприятным признаком и ведет к летальному исходу в среднем у 40% больных.

В терминальной стадии ишемии или при наличии сопутствующей патологии ЖКТ кишечная непроходимость может осложняться опасными для жизни пациента профузными кровотечениями. Редким осложнением острого периода болезни является пневматизация - образование в толще стенки кишки кист, заполненных воздухом. Хронический вариант заболевания может приводить к формированию дивертикулов или грыжи кишечника. Вследствие накопления токсинов и всасывания их в кровь развивается острая почечная недостаточность, общий интоксикационный синдром с поражением всех органов.

Диагностика

Заподозрить наличие паралитической кишечной непроходимости можно при выявлении патогномоничных физикальных симптомов (Валя, Мондора, «Обуховской больницы»). Диагностический поиск направлен на комплексное обследование больного с целью выяснения причины патологического состояния. Наиболее информативными являются следующие методы:

Рентгенологическое исследование . При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется расширение кишечных петель, превалирование в кишках жидкости или газа, вследствие чего отсутствуют типичные чаши Клойбера. Характерным признаком непроходимости является закругление арок кишечника, крайне редко выявляется пневматизация.
Ультразвуковое исследование . УЗИ органов брюшной полости проводится для визуализации перерастянутых кишечных петель с горизонтальными уровнями жидкости. Сонография также позволяет уточнить диаметр кишок и толщину их стенок, характерных для поражения полого органа при паралитической форме непроходимости.
Томография . Нативная и контрастная МСКТ брюшной полости - высокоинформативный метод диагностики, обладающий чувствительностью и специфичностью 98%. В ходе исследования визуализируются абдоминальные органы, исключаются механические причины обструкции, оценивается распространение воспалительных процессов в стенке кишки.
Контрастная рентгенография толстого кишечника . Ирригоскопия служит дополнительным методом диагностики паралитической непроходимости. Диагноз подтверждается при визуализации контраста в слепой кишке спустя 4 часа после начала исследования. По показаниям вместо рентгенологического метода может назначаться колоноскопия.

В общем анализе крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, повышение уровней эритроцитов и гемоглобина, связанное со сгущением вследствие обезвоживания. В биохимическом анализе крови при паралитической непроходимости выявляется повышение показателей мочевины и креатинина, снижение основных электролитов (хлора, калия, магния), гипопротеинемия за счет фракции альбуминов.

Тактика ведения пациентов включает терапию основного заболевания, вызвавшего адинамию кишечника, и устранение симптомов непроходимости кишечника. Для оказания квалифицированной медицинской помощи показана госпитализация в хирургическое отделение. Задачами патогенетической и симптоматической терапии являются:

Декомпрессия кишечника . Для пассивной эвакуации застойного содержимого ЖКТ устанавливается постоянный назогастральный зонд. Возможно ретроградное трансректальное зондирование кишечника. В качестве хирургических методов кишечной декомпрессии применяются гастростомия, энтеростомия или цекостомия с установкой зонда.
Активация нейромышечного аппарата кишечника . Для усиления парасимпатических регуляторных эффектов показаны М-холиномиметики, блокаторы холинэстеразы. Назначение гормонов с окситоцическим эффектом и прокинетиков позволяет активировать гладкую мускулатуру. Постановка клизм и электростимуляция кишечника усиливает местные рефлексы.
Блокирование патологической импульсации . Введение ганглиоблокаторов, проведение перидуральной анестезии, повторных одноразовых или продленных паранефральных блокад прерывает поток симпатических импульсов, уменьшает боль, снижает напряжение мышц и внутрибрюшное давление. Одновременно улучшается кровоснабжение кишечной стенки.

До полного восстановления моторной и эвакуаторной функций корректируется гиповолемия и электролитные нарушения, применяются препараты для поддержания гемодинамики. Для элиминации и резорбции кишечных газов используются ветрогонные средства с эффектом пеногашения. По показаниям назначается парентеральное питание, дезинтоксикационная, деконтаминационная антибактериальная и иммуностимулирующая терапия, гипербарическая оксигенация. При неэффективности консервативного лечения экстренно выполняется лапаротомия с назогастральной интубацией кишечника.

Прогноз и профилактика

Исход болезни в первую очередь зависит от времени диагностики и проведения специфических лечебных мероприятий. Прогноз благоприятный при выявлении паралитической непроходимости в первые сутки от начала заболевания. При длительности болезни более 7 дней летальность повышается в 5 раз. Первичная профилактика патологического состояния заключается в предупреждении и адекватной терапии заболеваний, которые могут способствовать развитию непроходимости кишечника.

14751 0

Причинами динамической НК являются функциональные нарушения моторной функции мускулатуры кишок. Ее вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции моторной функции кишечника. Механических причин, препятствующих нормальному продвижению кишечного содержимого при этой непроходимости, нет. В зависимости от характера нарушений моторики различают два основных вида динамической НК — паралитическую и спастическую.

Паралитическая непроходимость кишечника

Паралитическом НК обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Для ее возникновения не обязательно, чтобы был поражен весь кишечник. Нарушение двигательной функции в какой-либо ее части приводит к застою в вышележащих участках кишечника. Паралитическая НК развивается после оперативных вмешательств, травм брюшной полости, при перитоните, забрюшинных гематомах эндогенной интоксикации.

Паралитическая НК обычно возникает в 85-90% случаев при инфекционно-токсическом процессе брюшной полости [БД. Савчук, 1979; ЮЛ. Шальков и др., 1980]. Паралитическая НК является одним из постоянных спутников тяжелых осложнений и ведущим звеном патогенеза перитонита. Паралитическая НК может держаться на протяжении многих дней и стать причиной тяжелого течения послеоперационного периода, релапаротомии и высокой летальности больных.

Возникая с первого дня, если не с первых часов заболевания, как следствие инфекционно-токсического процесса брюшной полости, парез кишечника вызывает застой и гниение кишечного содержимого, богатого белками, пептидами, которые служат хорошей питательной средой для различных бактерий.

Этиология и патогенез: паралитическая НК развивается в результате нарушения двигательной активности кишечника. В патогенезе разлитого перитонита она имеет особое значение. Будучи результатом воздействия развивающегося в брюшной полости воспалительного процесса и накопившихся в кишечнике бактериальных токсинов, она, сохраняясь длительное время, становится одним из ведущих факторов перитонита. Для паралитической НК характерно то, что при этом двигательная функция, постепенно ослабляясь, полностью подавляется. Значительно усугубляя эндогенную интоксикацию, она значительно ухудшает общее состояние больного и нередко становится причиной повторного оперативного вмешательства.

Паралитическая НК возникает в самой ранней стадии перитонита в результате подавления симпатической иннервации двигательной функции, обусловленного спинномозговыми короткими и кортико-висцеральными сложными рефлексами [Ч.И. Савельев, М.И. Кузин, 1986]. В связи с этим парасимпатические эфферентные рефлексы, блокируясь, не достигают кишечника. При возникающей при этом атонии кишечника их содержимое подвергается гниению, в нем образуется большое количество токсичных веществ и газы. Вследствие этого образуются такие продукты распада белков, как индикан, аммиак, гистамин и другие компоненты неполного гидролиза белков. Задержка пассажа содержимого ТК влечет за собой рост населяющей ее микрофлоры с резким увеличением микробных токсинов.

В результате дисбактериоза нарушаются процессы пищеварения с образованием многих токсических метаболитов. Из-за нарушения барьерной функции кишечной стенки всасывается большое количество кишечного содержимого, богатого токсинами, которые становятся важным фактором, обусловливающим развитие и углубление интоксикационного синдрома. Существует мнение, что даже при септическом перитоните главным источником эндотоксикозов являются не интраперитонеальные, а внутрикишечные бактерии и их токсины. При угнетении сократительной активности кишечной стенки, резком нарушении пристеночного пищеварения, размножении бактерий и усилении процессов гниения в просвете ТК образуется большое количество высокотоксичных недокисленных осколков белковых молекул — свободный фенол и аналогичные ему продукты [А.М. Карякин и др., 1982].

Фенол дезактивируется в печени под действием глюкурановой кислоты, образуя фенолглюкоуранид. Фенол начинает всасываться в кровь из ТК при парезе, произошедшем более 12 ч назад. Его количество прямо связано с подъемом внутрикишечного давления и ростом микрофлоры кишки. Интенсификация распада ароматических аминокислот в результате гниения также приводит к увеличению количества свободного фенола .

Резорбтивная функция ТК в условиях угнетения моторной функции и задержки пассажа его содержимого существенно нарушается. Собственное пищеварение при этом заменяется так называемым симбиотным пищеварением, осуществляемым гидролитическими ферментами кишечных бактерий [Р.А. Файтельберг, 1976]. Бактериальный гидролиз при этом не обеспечивает полного расщепления белковых молекул до уровня аминокислот. Вследствие этого появляется возможность образования токсических «осколков» белковых молекул. С другой стороны, возрастающая гипоксия кишечной стенки и уменьшение активности ферментов приводит к снижению барьерной функции, что увеличивает поступление из кишечника в кровоток микробов и их токсинов, свободных аминокислот, пептидов и других высокотоксических метаболитов белкового гидролиза [Н.К. Пермяков, 1979; ЮЛ. Шальков и др., 1982].

В результате накопления большого количества жидкого содержимого и газов кишечные петли раздуваются и напрягаются, в их просвете поднимается давление. Расположенные там вены, имеющие тонкие и слабые (податливые) стенки, сдавливаются. Последнее приводит к нарушению оттока венозной крови, возникает застой. Из застойных вен жидкая часть крови выходит в межклеточное пространство и вызывает отек в кишечной стенке и брыжейке (депонирование крови). Кроме того, ухудшается кровоснабжение кишечника, в них возникает кислородное голодание. Эти процессы усугубляются под действием аммиака, гистамина, серотонина и других биологически активных веществ, которые вырабатываются в большом количестве при атонии кишечника. Атония кишечника усугубляется также в результате происходящих в его мышечном аппарате метаболических нарушений.

На фоне всего этого развивается недостаточность центрального кровообращения. В результате вздутия кишечных петель поднимается внутрибрюшное давление, ограничивается подвижность диафрагмы. Последняя резко ухудшает газообмен, в легких создаются благоприятные условия для развития там застойных и воспалительных процессов и дыхательной недостаточности.

Таким образом, в механизме развития паралитической НК участвует ряд факторов, основным из которых являются нервно-рефлекторные импульсы, возникающие при раздражении брюшины, и висцеро-висцеральные рефлексы, исходящие из центральных отделов НС, которые проявляют тормозящее воздействие на ЖКТ. В последующем к этому присоединяется энтеральный и энтерогастральный рефлексы, которые берут начало из паралитических кишечных петель.

По мере развития перитонита помимо сильных импульсов раздражения начинает проявляться также действие токсических веществ как на ЦНС, так и на нервно-мышечный аппарат кишечника. Действие токсических веществ осуществляется как гуморальным путем, так и непосредственно. В последующем параллельно с углублением эндогенной интоксикации помимо функциональных сдвигов возникают и морфологические изменения в брюшине, стенке кишечника, в их нейро-сосудистой сети, приводя к необратимому параличу кишечника.

В механизме развития паралитической НК не менее важную роль играют нарушения электролитного (калий, натрий) баланса. При уменьшении в крови содержания калиума и состоянии ацидоза значительно снижается сократительный потенциал мышечного аппарата кишечника [ВА. Жмур и Ю.С. Чеботарев, 1967].

В механизме развития паралитической НК определенное место отводится спазму сосудов, застою в кровеносных сосудах, агрегации форменных элементов крови и образованию микротромбов в них.. Более упорно и тяжело протекает динамическая НК, когда вместе с инфекцией в брюшной полости бывает кровь.

Явления пареза кишечника более выражены и протекают упорно у больных пожилого и старческого возраста. У этих больных восстановление двигательной функции кишечника длится дольше. Поэтому стимуляцию кишечника у них необходимо начинать в более раннем периоде.

При развитии выраженного и распространенного пареза ЖКТ возникает клиническая картина острой НК.

Течение паралитической НК условно делят на 4 стадии. Первая стадия — эта фаза компенсаторных нарушений. Клинически она проявляется легким вздутием кишечника и ослаблением перистальтических шумов. Состояние больного остается удовлетворительным.

Вторая — фаза субкомпенсаторных нарушений. Она характеризуется значительным вздутием живота, симптомами эндогенной интоксикации. В этой фазе перистальтические шумы кишечника почти не выслушиваются, больных беспокоят постоянные отрыжки и тошнота.

Третья — фаза декомпенсированных нарушений. При этом развивается типичная картина функциональной НК, адинамия кишечника, резкое вздутие живота, наличие симптома раздражения брюшины и т.п. РИ в тонкой и толстой кишках выявляет множественные чаши Клойбера.

Четвертая — фаза полного паралича ЖКТ. Это соответствует тяжелейшей стадии разлитого перитонита. Здесь, кроме полного нарушения двигательной деятельности кишечника, подавляются все функции организма, развивается тяжелейшая интоксикация, отмечаются рвоты и т.п.

В этой стадии, несмотря на все предпринятые меры, часто не удается восстановить двигательную функцию кишечника.

Таким образом, как видно из приведенных данных, паралитическая НК развивается в результате нарушения регулирующей функции нейроэндокринной системы, действия токсических веществ, вырабатываемых при воспалительном процессе, на нервно-мышечный аппарат, а также в результате нарушения кровообращения кишечной стенки, возникающего в них кислородного голодания и нарушения метаболизма.

Лечение паралитической НК — сложная и трудная задача. Оно должно носить комплексный характер и начинать его надо как можно раньше, в самых начальных стадиях развития этого осложнения, пока процесс не принял распространенный и необратимый характер и не наступило резкое перерастяжение и переполнение кишечных петель. Когда своевременно и в необходимом объеме не принимаются меры по борьбе с начинающимся параличом кишечника, имеющим локальный характер и поражающим кишечные петли вблизи зоны основного очага и операционной травмы, он начинает распространяться на остальные участки ЖКТ и носит более стойкий характер. Это сопровождается ухудшением общего состояния больного, приводящим к нарушению всех видов обмена. В этих случаях устранение пареза кишечника, т.е. восстановление двигательной деятельности, представляет большие трудности.

Резкое ухудшение состояния больного в послеоперационный период при развитии стойкого и распространенного паралича ЖКТ заставляет, наряду с применением обычных методов борьбы с парезами кишечника, изыскивать новые методы лечения этого тяжелого осложнения. Предложены различные методы восстановления моторики ЖКТ при его параличах: электростимуляция [АЛ. Вишневский и др., 1978], применение восходящей и нисходящей кишечной интубации [Ю.М. Дедерер, 1971], цекостомия и агтендикостомия [В.Г. Москаленко, 1978], комбинированная цеко-энтеростомия, внутриаортальное введение раствора новокаина с антибиотиками, гепарином и другими веществами [Е.М. Иванов и др., 1978]. Большое разнообразие методов подчеркивает трудности лечения тяжелых параличей ЖКТ в послеоперационный период.

Прежде чем применять тот или иной метод лечения паралитической НК необходимо исключить механический компонент в ее развитии, что встречается довольно часто при инфекционно-септическом процессе брюшной полости. Дифференцировать послеоперационную паралитическую НК от механической иногда крайне трудно, так как в их клинической и рентгенологической картине много общего. Основными клиническими дифференциально-диагностическими симптомами являются отсутствие схваткообразных болей в животе и резкое ослабление или полное отсутствие перистальтических шумов.

Своевременное лечение начинающей паралитической НК важно не только потому, что развивающаяся динамическая НК представляет серьезную опасность для больного. Она особенно опасна, если накладывают те или иные анастомозы или швы на стенки органов ЖКТ. Перерастяжение и атония кишечной стенки могут способствовать возникновению несостоятельности швов за счет механического растяжения и травмирования линии швов газами и кишечным содержимым, а также ухудшению заживления анастомоза.

Многочисленность методов стимуляции моторики кишечника подчеркивает трудности, с которыми сталкиваются хирурги в такой ситуации. Одной из причин плохих исходов является стандартный подход врачей к выбору лечебных мероприятий. Эффективность одного и того же метода лечения будет положительной при начальных стадиях заболевания и отрицательной — при поздних. Все еще не разработана дифференцированная тактика лечения с учетом тяжести моторных нарушений. Энтеросорбция способствует детоксикации, раннему восстановлению перистальтики кишечника и ликвидации пареза, улучшению гемодинамики и дыхания. Клинический эффект детоксикации более выражен у больных перитонитом на почве острой НК, когда энтерогенный фактор играет ведущую роль в развитии синдрома эндогенной интоксикации. В комплексной патогенетической терапии послеоперационных парезов кишечника важное место отводится регулярному освобождению желудка и кишечника от газов и жидкого содержимого, что быстрее восстанавливает мышечный тонус и перистальтику.

Ранее при парезах кишечника была принята энтеростомия. Однако при тяжелых парезах она малоэффективна, так как обеспечивает опорожнение только близлежащих петель кишечника. Поэтому показания к ней резко ограничены.

При этом применяются более активные методы борьбы с парезом — введение зондов в ЖКТ для аспирации содержимого и декомпрессии. Зонд проводят в ТК через носоглотку (зонд типа Эббот—Миллера, Контора, Смита), гастростому, энтеростому и цекостому. Постоянное дренирование кишки позволяет эвакуировать токсическое содержимое и обеспечить быструю декомпрессию независимо от сроков восстановления перистальтики. При этом улучшается общее состояние больных, исчезают боли, тошнота, рвота. Недостатком является техническая сложность манипуляции, необходимость повторного оперативного вмешательства для закрытия стом после удаления зонда.

Зонд, введенный ретроградно через ПК в тощую, обеспечивает эвакуацию токсического содержимого и декомпрессию кишечника, что приводит к быстрому восстановлению моторной функции кишечника и улучшению общего состояния больного. Применение декомпрессивного зонда позволяет полностью отказаться от наложения энгеростомы.

Для пассивной эвакуации застойного содержимого больным через носовые ходы вводят термопластический зонд, который находится в желудке до восстановления перистальтики.

У пожилых больных явления пареза более выражены, восстановление перистальтики у них задерживается. Поэтому, кроме перечисленных выше мер, следует сразу начинать легкую стимулирующую терапию. Хороший эффект дает пантотенат кальция (по 1—2 мл подкожно 2-3 раза/сут). Особенно эффективным считается фракционное введение небольших доз аминазина (по 0,1-0,3 мл 2,5%-го раствора). Сггустя 30 мин после введения аминазина начинается очистительная клизма. Применение указанной терапии дает возможность добиться восстановления перистальтики даже у больных старческого возраста. При неэффективности этих мероприятий приходится более активно стимулировать перистальтику с помощью ингибиторов холинэстеразы (прозерин) и холиномиметиков (ацеклидин).

В последнее время при комплексном лечении паралитической НК применяется длительная перидуральная анестезия, особенно при компенсированных и субкомпенсированных нарушениях моторной функции кишечника. Введение анальгетика в перидуральное пространство снимает боль, устраняет паралитическую НК, блокируя соответствующие нервные ганглии (СВ. Дзасохов и др., 1986). Однако при этом стойко снижается АД, несмотря на нормальные исходные величены ОЦК. Поэтому перидуральную анестезию применяют только при нормальных показателях гемодинамики и гомеостаза.

Одной из причин неудовлетворительного результата лекарственной стимуляции кишечника при паралитической НК является компрессия его стенки. Грубые изменения микроциркуляции в стенке кишки препятствуют воздействию лекарственных препаратов. Для разрыва этого порочного круга хороший эффект оказывает декомпрессия ЖКТ комбинированным упругим одно- или двухпросветным зондом, введенным через цекостому. Такой зонд обеспечивает полноценную и длительную декомпрессию кишечника.

У больных пожилого и старческого возраста или больных с неполноценной дыхательной и сердечно-сосудистой системами более эффективно ретроградное введение зонда через цекостому с доведением конца зонда до уровня трейтцовой связки. Активная аспирация содержимого с промыванием просвета кишечника через зонд позволяет в течение ближайших 2-3 дней в 90% случаев восстановить перистальтику (ЮЛ. Шальков и др., 1986) и уменьшить интоксикацию.

С целью восстановления моторной деятельности ЖКТ применяют метод интраоперационной назоинтестинальной тотальной интубации кишечника длинным, тонким перфорированным зондом. Интраоперационное введение через нос до терминального отдела подвздошной кишки перфорированного зонда проводится с целью декомпрессии кишечника и обеспечения свободного полного оттока застойного кишечного содержимого и газов в первые два послеоперационных дня.

Постоянная длительная интраоперационная интубация кишечника позволяет успешнее бороться с паралитической НК, существенно уменьшая травматизацию кишечных петель при повторных ревизиях брюшной полости, ликвидируя повышенное внутрибрюшное давление, сводя к минимуму вероятность возникновения кишечных свищей (Б.К. Шуркалин и др., 1988; Р.А. Григорян, 1991). При правильной назоинтестинальной интубации удается добиться активной аспирации кишечного содержимого до полного спада стенок ТК на всем протяжении и сведения до минимума этого источника интоксикации.

Декомпрессия кишечника позволяет быстро ликвидировать парез кишечника, способствует уменьшению интоксикации, дыхательной недостаточности, в какой-то степени предупреждает образование послеоперационной спаечной НК. Тотальная интубация кишечника способствует выздоровлению больных с разлитым гнойным перитонитом, тогда как при применении обычных традиционных методов лечения прогноз бывает безнадежным.

Больным с парезами кишечника рекомендуют вводить также раствор глутамина, галантамина, убретида, питуитрина, оказывающие специфическое антихолинзетеразное воздействие на двигательные нервные окончания гладких мышц кишечника. Лучший терапевтический эффект оказывает введение 5%-го раствора орнида по 0,5-1 мл подкожно или внутримышечно 3 раза в день.

Таким образом, в комплексную борьбу с паралитической НК включаются:
1) медикаментозные средства, стимулирующие перистальтику;
2) механическое освобождение кишечника от содержимого (постоянная аспирация из желудка и кишечника при помощи тонкого, длинного зонда» газоотводная трубка, клизмы, в том числе сифонная, если нет противопоказаний по характеру патологии);
3) коррекция нарушений водного, белкового и других видов обмена, особенно восполнение дефицита в организме ионов калия и натрия; 4) лечение воспалительных процессов в брюшной полости, которые усутубляют паралитическое состояние органов ЖКТ.

Спастическая непроходимость кишечника

Спастическая НК—сравнительно редкий вид динамической НК. Она практически не наблюдается, следовательно, ее практическое значение невелико. Обычно она носит характер спастико-паралитической НК. При спастической НК прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.

Причинами ее являются:
1) раздражение кишечника грубой пищей, инородными телами, глистами;
2) интоксикация (свинцом, никотином, аскаридными токсинами);
3) заболевания ЦНС (истерия, неврастения, tabes dorsalis).

Длительность спазма может быть различной: от нескольких минут до нескольких часов.

Клиника и диагностика. Спастическая НК характеризуется внезапно начинающейся сильной схваткообразной болью. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. Состояние больного беспокойное. В период приступа болей больной мечется в постели, кричит. Часто наблюдается рвота и нестойкая задержка стула и газов. Общее состояние больного изменяется незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию, мягкий, втянут (ладьевидной формы), при пальпации болезненный. Пульс нормальный, АД может быть несколько повышено, в частности, при свинцовой колике.

Отсутствуют характерные рентгенологические признаки. Иногда по ходу ТК могут наблюдаться мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании ЖКТ с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по ТК.

Лечение консервативное. В большинстве случаев после применения тепла, поясничной новокаиновой блокады, физиотерапевтических процедур, спазмолитических средств, клизмы удается снять спазм, купировать приступ. В других случаях после лечения основного заболевания явления спастической НК проходят.

Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции моторной функции кишечника. Каких-либо механических причин, препятствующих нормальному продвижению кишечного содержимого, при этом нет. Динамическая непроходимость может быть паралитической и спастической.

Паралитическая кишечная непроходимость

Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка переполнена газообразным и жидким содержимым.

Этиология паралитической непроходимости: чтобы вызвать стаз кишечного содержимого и клинические проявления динамической кишечной непроходимости, достаточно того, чтобы был парализован не весь кишечник, а лишь какой-либо его отдел. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой в приводящем отрезке кишки.

Паралитическая непроходимость кишечника развивается как осложнение различных заболеваний и травм органов брюшной полости. Все перитониты ведут к появлению симптомов паралитической непроходимости. Нередко паралитическая непроходимость кишечника осложняет нехирургические заболевания органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства (инфаркт миокарда, острая плевропневмония, плеврит, мочекаменная болезнь и др.).

Отдельную и тяжелую группу динамической паралитической непроходимости составляют те виды, которые возникают на почве острых нарушений кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии).

Клиника и диагностика паралитической кишечной непроходимости: основными симптомами динамической паралитической непроходимости являются: боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план.

Рвота, второй по частоте симптом паралитической непроходимости, обычно многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Нередко рвота носит геморрагический характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий.

Живот вздут равномерно. Асимметрии вздутия, свойственной механической непроходимости, не наблюдается. При пальпации определяют ригидность брюшной стенки. У худощавых больных удается пальпировать растянутые в виде цилиндров петли тонкой кишки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные шумы (симптом «гробовой тишины» Лотейссена).

Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, в первые часы общее состояние больных от нее страдает мало, но затем, спустя 3-4 ч, быстро начинают нарастать гиповолемия, тяжелые расстройства обмена веществ, нарушения сердечной деятельности.

Диагноз: паралитической непроходимости ставят на основании характерных признаков динамической непроходимости и наличия симптомов основного заболевания, приведшего к ее развитию.

При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической непроходимости характерны: равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутых кишках газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.

Лечение паралитической кишечной непроходимости : комплексное и в первую очередь направлено на устранение патологического процесса, приведшего к развитию паралитической кишечной непроходимости. С целью восстановления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по восстановлению активной перистальтики.

При консервативном лечении паралитической непроходимости применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической эфферентации и антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления функции парасимпатической нервной системы.

Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему препараты, через 45-50 мин - прозерин. Хороший эффект дает также и электростимуляция кишечника.

Больным необходима постоянная декомпрессия желудка и кишечника путем назогастральной катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишки, зондом Миллера - Эббота.

Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения острой кишечной непроходимости. Хирургическое лечение при паралитической кишечной непроходимости показано редко в случаях возникновения кишечной непроходимости на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном варианте кишечной непроходимости (сочетание механического и паралитического компонентов).

Спастическая кишечная непроходимость

Спастическая кишечная непроходимость - сравнительно редкий вид динамической кишечной непроходимости. Прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.

Этиология спастической непроходимости: стойкий спазм кишечника возникает: при отравлении тяжелыми металлами (свинцом), никотином; при порфириновой болезни; при уремии.

Длительность спазма может быть различная: от нескольких минут до нескольких часов.

Клиника и диагностика : спастическая кишечная непроходимость может быть в любом возрасте. Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом - сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.

Диспепсические расстройства не характерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, они никогда не бывают стойкими. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногда брюшная стенка вытянута, и живот принимает ладьевидную форму.

При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке.

Лечение спастической кишечной непроходимости: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Илеус - это функциональное паралитическое нарушение проходимости тонкой кишки. Носит врожденный или приобретенный характер. Бывает острой или хронической формы в зависимости от клинического протекания. Различают полный и частичный илеус. Это зависит от степени закрытия пищеварительной трубки.

Причины

Различные формы илеуса вызываются определенными причинами:

Спастическая непроходимость. Появляется вследствие достаточно сильного спазма кишечника, который вызван механическим воздействием или болевым раздражением. Это может быть при ушибе живота, глистной инвазии, переломе бедер, остром панкреатите, почечной колике и других патологиях, которые оказывают воздействие на кишечник. Спастическая кишечная непроходимость может быть вызвана дисфункцией нервной системы. Это чаще бывает при ишемическом инсульте или черепно-мозговой травме. У детей спастическая непроходимость встречается очень редко, обычно бывает при глистной инвазии.
Паралитическая кишечная непроходимость. Эта разновидность илеуса развивается при перитоните вследствие паралича кишечника, пищевом отравлении или отравлении морфином и металлами.
Механическая непроходимость. Возникает при появлении какого-либо препятствия в просвете кишки. Это может быть опухоль, скопление гельминтов, инородное тело, .
Странгуляционная кишечная непроходимость. Наблюдается при ущемлении грыжи, а также завороте кишок.

К развитию заболевания приводят и спаечные процессы в кишечном тракте, тромбоз артерий, серьезная травма позвоночника, операция на брюшной полости, перитонит, недостаток в крови калия.

Предрасполагающими факторами развития илеуса считаются врожденные и приобретенные изменения в брюшине. Это чрезмерная подвижность кишок из-за их избыточной длины, мегасигма (расширение) и другие дефекты.

Симптомы

Для всех видов кишечной непроходимости характерны общие симптомы:

Сильная абдоминальная (в области живота) боль;
Длительная задержка стула;
Частая тошнота и рвота;
Задержка отхождения газов.

Боль при илеусе обычно схваткообразная и достаточно сильная. Во время приступа заметны симптомы болевого шока (бледная кожа, холодный пот, гипотония).

При непроходимости тонкого кишечника достаточно часто возникает рвота. Иногда заметно в рвотных массах наличие кишечного содержимого. Асимметрия живота - это тоже признак илеуса.

Диагностика

Диагностика илеуса включает:

Визуальный осмотр пациента;
Пальпацию;
Рентгенографию брюшной полости;
Колоноскопию;

Лечение

Непроходимость кишечника - состояние очень опасное. Помощь даже при первых симптомах должен оказывать специалист-гастроэнтеролог или проктолог.

До приезда врача больной должен лежать, положив на область живота холод. Принимать пищу нельзя. Противопоказано употребление обезболивающих препаратов, слабительных средств. А также прикладывание к проблемной зоне живота грелки.

Лечение начинается с устранения болевого синдрома и восполнения жидкостью организма, которая теряется при рвоте. Устранение острого состояния проводится в стационаре.

На начальной стадии, лечение ограничено введением спазмолитиков, расслабляющих стенки мышц. Желудочно-кишечный тракт освобождают от остатков пищи с помощью зонда (верхний отдел) и сифонной клизмы (нижний отдел).

Применяются спазмолитические и стимулирующие кишечник препараты. Часто требуется коррекция водно-электролитного баланса.

Если консервативная терапия оказалась неэффективной, то требуется хирургическое вмешательство. Показана операция и при перитоните. Операция предполагает резекцию некрозных (погибших) частей кишечника.

Народные средства

Илеус - заболевание достаточно серьезное и лечить его надо под наблюдением врача. Лечение народными средствами возможно только как вспомогательное средство.

Можно воспользоваться следующими рецептами:

Настой свеклы. Свеклу залить водой, довести до кипения, настоять 3 часа. Далее настой процедить, добавить сахар и дрожжи. Смесь оставить на 24 часа. Пить настой ежедневно в любых объемах.
Полкилограмма слив залить 1 л воды, покипятить в течение часа, охладить и пить как слабительное средство по половине чашки 3 раза в день.
Полезны сухофрукты. Изюм, сливы, абрикосы, инжир взять по 10 штук (без косточек), залить кипятком, промыть. Далее пропустить через мясорубку и добавить мед. Принимать перед завтраком за полчаса по 1 столовой ложке.
Отвар фенхеля. На стакан кипятка взять чайную ложку фенхеля, настоять 30 минут. Средство быстро поможет нормализовать перистальтику кишечника.

Осложнения

Кишечная непроходимость при отсутствии медицинской помощи приводит к развитию перитонита и некрозу кишечника.

Профилактика

Профилактика илеуса включает в себя следующие мероприятия:

Своевременную диагностику;
Скрининг новообразований кишечника;
Резекцию опухолей;
Профилактику глистных инвазий,
Недопущение травмирования живота;
ЗОЖ, сбалансированный рацион питания.

Паралитическая кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется постепенным снижением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника человека. Это состояние является крайне опасным, так как без своевременного диагностирования и полноценного лечения может произойти полный паралич органа. Паралитическая кишечная непроходимость чаще диагностируется у лиц из средней и старшей возрастной категории. Ограничений, касательно половой принадлежности или же возрастной категории, недуг не имеет.

К первым симптомам, указывающим на прогрессирование этого заболевания, относят болевой синдром, который имеет распирающий характер, вздутие живота, и задержку выделения экскрементов. При выражении такой клинической картины следует сразу же обратиться в медицинское учреждение для проведения полноценной диагностики и уточнения диагноза.

Паралитическая непроходимость кишечника лечится, как правило, хирургическим способом. Стоит отметить, что до момента того, как пострадавшего осмотрит квалифицированный специалист, не следует промывать ему желудок, делать клизмы или давать болеутоляющие. Это смажет клиническую картину и не даст возможность доктору поставить верный диагноз.

Причины прогрессирования

Развитию паралитической кишечной непроходимости в большинстве случаев способствует инфекционно-токсическое воздействие на организм человека. Именно из-за этого снижается скорость обращения крови в стенке кишок, а также уменьшается концентрация электролитов в сыворотке крови. К инфекционно-токсическим причинным факторам относят уремию, пневмонию, перитонит, ацидоз, сахарный диабет, отравление морфием. Но не только этот фактор способствует прогрессированию недуга.

В отдельную группу необходимо выделить рефлекторные факторы. К таковым относят:

панкреатит;
возникновение у больного послеоперационного стресса – это достаточно частая причина паралитической непроходимости кишечника;
инвагинация;
инфаркт миокарда;
почечная и жёлчная колики;
перекрут яичников;
травматизация органов, локализованных в брюшной полости.

К нейрогенным причинам прогрессирования паралитической кишечной непроходимости относят:

травмы спинного мозга;
спинную сухотку;
проявление опоясывающего лишая;
сирингомиелию.

Стоит отметить, что паралитическая непроходимость кишечника не является самостоятельной нозологией – она развивается обычно на фоне других недугов жизненно важных органов в теле человека. Исходя из этого, миогенный парез кишечника прогрессирует вследствие:

эмболии сосудов брыжейки;
нарушения кровоснабжения кишки при проявлении портальной гипертензии;
гипомагниемии – патологическое состояние, при котором в кровеносном русле человека снижается уровень магния;
тромбоза;
сердечной недостаточности;
гипокалиемии – патологическое состояние, для которого характерно снижение концентрации калия в кровяном русле.

Врачи также выделяют ещё одну форму патологии – неясного генеза. Причины её прогрессирования до сих пор неизвестны. В медицинских кругах её называют псевдообструкцией. Её особенность в том, что при ярко выраженной клинике недуга, во время операбельного вмешательства хирурги не обнаруживают каких-либо препятствий для дальнейшего перемещения содержимого по кишке.

Симптоматика

Для кишечной непроходимости характерно либо острое начало, либо же постепенное. Все зависит от того, как форма патологии прогрессирует у больного человека. При паралитической непроходимости больного в первую очередь мучает сильный болевой синдром в животе. Во время приступа человек принимает вынужденное положение, пытаясь тем самым облегчить свои страдания. Боль имеет распирающий характер, но не иррадиирует. В момент приступа у человека может выделяться холодный пот, снижаться артериальное давление, учащаться пульс. Все это свидетельствует о наступлении шокового состояния. Затем боль постепенно стихает, но и этот признак может быть обманчив. Снижение интенсивности болевых ощущений может отмечаться при некротизировании определённого участка кишечника.

Второй характерный признак – это рвота. Она имеет некоторые особенности, которые помогут врачу поставить правильный диагноз. Сначала в рвотных массах появляются частички пищи, которая была съедена накануне. Затем в ней появляются примеси жёлчи. Последним этапом является каловая рвота – рвотные массы представлены кишечным содержимым. Имеют зловонный запах.

Кроме указанных симптомов, к признакам паралитической непроходимости кишечника относят нарушение отхождения экскрементов, а также газов. При выражении такой клинической картины медлить ни в коем случае не стоит, так как если больному не будет своевременно оказана медицинская помощь, то у него могут начать развиваться осложнения или же произойдёт паралич кишечника.

Диагностические мероприятия

Диагностикой данной патологии занимается врач-гастроэнтеролог. Лечение же в большинстве клинических случаев проводит хирург, так как консервативная терапия не всегда может помочь. На первичном приёме врач осуществляет осмотр больного и пальпацию брюшной полости, изучает историю болезни и собирает анамнез. Это может помочь ему не только правильно поставить диагноз, но также и выявить причины, спровоцировавшие непроходимость. Затем расписывается план диагностических мероприятий, чтобы получить более развёрнутую картину заболевания. К наиболее информативным методикам относят:

анализ крови общеклинический;
анализ урины общеклинический;
биохимия крови;
рентгенография брюшной полости – может проводиться как с применением контрастного вещества, так и без него. Но именно контрастное вещество сможет точно показать место локализации патологического сужения или обструкции;
ультразвуковое исследование органов, локализованных в брюшной полости;
колоноскопия;
компьютерная томография и магнитно-резонансная терапия назначаются строго по показаниям лечащего врача.

После получения всех результатов анализов и обследований, врач принимает решение о наиболее эффективном варианте лечения.

Лечебные мероприятия

Ввиду того, что паралитическая непроходимость кишечника является следствием уже прогрессирующего недуга в теле человека, то в первую очередь проводится именно терапия первопричины – к примеру, удаляется воспалённый аппендицит, ушивается прободная язва и прочее.

Если имеет место токсическая или же рефлекторная непроходимость, то в таком случае есть возможность нормализовать работу кишечника при помощи консервативных методик. Больному проводится медикаментозная блокада импульсов, которые нарушают полноценное функционирование органа. Следующий этап терапии – стимулирование работы кишечника. С этой целью человеку назначается:

калий хлорид;
реомакродекс;
раствор хлорида натрия;
прозерин;
сифонные клизмы.

Больному обязательно проводится установка специального зонда, так как требуется в начале терапии провести эвакуацию содержимого пищеварительного тракта. Если же все эти консервативные методики не возымели эффекта, а состояние человека стремительно ухудшается, то его готовят к операбельному вмешательству - лапаротомии.

В послеоперационном периоде важно постоянно мониторить состояние больного, так как есть риск повторного возникновения непроходимости и развития осложнений. Поэтому человеку назначается антибиотикотерапия и расписывается диета, которую ему потребуется соблюдать не только во время нахождения в стационаре, но и после выхода из него.

Некоторые люди пытаются начать лечить паралитическую непроходимость кишечника при помощи народных средств медицины. Делать это категорически запрещено, так как можно только ухудшить состояние больного. Применять любые настойки, отвары и прочие средства для нормализации состояния кишечника, улучшения его функционирования, можно только после проведения операции и возращения человека домой. И то, только с разрешения своего лечащего врача. Важно помнить, что непроходимость кишечника относится к экстренным состояниям. Поэтому при выражении симптомов сразу же следует отправляться в медицинское учреждение. В противном же случае велика вероятность развития осложнений.