Можно ли одновременно применять колхикум и аллопуринол. Подагра медикаментозное лечение колхицин

При подагре Аллопуринол применяется для устранения причины ее возникновения. Компоненты препарата воздействуют как на симптомы заболевания, так и на вызванные им патологические изменения в организме. Лечение Аллопуринолом способствует снижению уровня мочевой кислоты, которая в организме преобразуется в ураты. Пурины - бесцветные кристаллы, вступающие в реакцию с органическими кислотами с образованием солей. Катализатором считается ксантин, который присутствует в некоторых тканях организма. Кристаллы растворяются в щелочах.

В организме человека вырабатывается фермент ксантиноксидаза, который способствует окислению гипоксантина - компонента пуринов. Конечным продуктом данных химических реакций является мочевая кислота. Повышение ее количества называется гиперурикемией, а развивающиеся в результате осложнения — подагрой. Соли в область суставов попадают с током крови, которая доставляет тканям кислород и питательные вещества. Отложение уратов способствует появлению характерных наростов и выраженных болевых ощущений.

Терапевтическое действие препарата

Аллопуринол встраивается в обменные процессы и под воздействием ксантиноксидазы преобразуется в оксипуринол. Это аналог ксантина, не подвергающийся окислению. Терапевтический эффект наступает через 2 часа после приема таблетки. Таким образом, Аллопуринол можно считать ингибитором фермента, он предотвращает повышение уровня мочевой кислоты в организме.

За устранение симптомов подагры отвечает оксипуринол. Активное вещество препятствует отложению уратов и растворяет уже имеющиеся. После устранения гиперурикемии рост в области суставов прекращается. Быстрое действие препарата способствует избавлению от болевого синдрома и увеличению подвижности пораженных отделов опорно-двигательного аппарата. Особенно часто Аллопуринол применяется при хронических формах подагрического артрита.

После приема таблетки растворяются, активное вещество всасывается в кишечнике. Максимальная концентрация в крови наблюдается через 1,5 часа. Часть препарата выводится тонким кишечником. Длительный период распада обеспечивает накопление действующего вещества. Оксипуринол находится в организме 20-70 часов. Выделяется он почками, не связываясь с белковыми соединениями и ферментами-катализаторами химических реакций. При хронической почечной недостаточности время выведения оксипуринола увеличивается.

Большинство пациентов отмечает, что Аллопуринол не снижает интенсивность болевого синдрома, однако его прием в период ремиссии предотвращает возникновения приступа. Терапевтическое действие направлено на причину заболевания.

Дозировку препарата подбирает лечащий врач, он должен учитывать стадию и тяжесть течения подагры, наличие сопутствующих патологий. Неправильный прием Аллопуринола может спровоцировать обострение. Введение этого препарата должно сочетаться:

с применением обезболивающих и противовоспалительных средств;
физиотерапевтическими процедурами;
профилактическими мероприятиями.

При хронической подагре Аллопуринол способствует продлению периода ремиссии, снижению количества уратов в организме.

Базовая терапия назначается в тех случаях, когда случаются не реже 4 раз в год и сопровождаются появлением тофусов. Профилактический прием Аллопуринола показан при стойкой гиперурикемии и появлении первых признаков артрита.

Как принимают?

Начинать лечение необходимо с введения минимальных эффективных доз. Это поможет оценить реакцию организма на действующее вещество и предотвратить возникновение острых подагрических приступов, которыми может сопровождаться начало терапевтического курса. Такой подход позволяет снизить интенсивность побочных эффектов. Результативность лечения определяется путем проведения анализа на количество мочевой кислоты. При отмене препарата этот показатель достигает прежних значений через 3-4 дня.

Аллопуринол от подагры начинают принимать только после .

Если неприятные ощущения появляются на фоне уже начатой терапии, дозу препарата снижают. Полностью отменять его нельзя, так как любое лечение на ранних этапах способствует незначительному ухудшению состояния. Только потом можно будет увидеть первые результаты терапии.

В начале Аллопуринол рекомендуется применять в сочетании с НПВС или колхицином. Через 3 дня количество мочевой кислоты в крови начнет уменьшаться, на 7 день этот показатель приблизится к норме. После устранения гиперурикемии дозу препарата снижают. Стойкая ремиссия наступает через 4-6 месяцев. После этого пациент будет принимать поддерживающие количества лекарства. Терапевтический курс должен быть непрерывным. Число обострений уменьшается через год. Вместе с тем снижается и интенсивность симптомов подагры, тофусы исчезают. При длительном применении Аллопуринола возможно полное избавление от суставных проявлений подагры.

Аллопуринол не назначают детям, беременным и кормящим женщинам.

Нельзя принимать препарат пациенткам, планирующим зачатие. Аллопуринол обладает тератогенным действием, он может спровоцировать врожденные пороки:

сердца;
выделительной системы;
головного мозга плода.

Не применяют его при нарушении функций печени. Аллопуринол может использоваться при лечении детей со злокачественными формами гиперурикемии.

Оксипуринол положительно влияет на состояние выделительной системы. Он способствует растворению уратов и быстрому их выведению из организма.

Побочные реакции

Аллопуринол обычно хорошо переносится организмом, однако возможно возникновение аллергических реакций и таких побочных действий:

как лейкоцитоз;
эозинофилия;
тромбоцитопения.

Лекарство может нарушать функции печени и почек. Длительный прием Аллопуринола мужчинами способствует снижению либидо, развитию импотенции и бесплодия. Может меняться вкусовое и зрительное восприятие, снижаться артериальное давление и частота сердечных сокращений. При появлении этих симптомов лечение нужно прекратить.

Правила питания

В период лечения необходимо придерживаться принципов правильного питания. Голодать категорически запрещено, это способствует ускоренному распаду пуринов с образованием мочевой кислоты. Из рациона необходимо исключить жирную, острую и соленую пищу. Питаться нужно маленькими порциями. Отказаться необходимо от употребления алкоголя и курения. Нужно есть как можно больше свежих овощей и фруктов. Полезны щелочные минеральные воды. Допускается употребление морсов, зеленого чая, разбавленных водой соков. очищают организм от уратов.

И для профилактики ее обострений, особенно в течение первых нескольких месяцев лечения аллопуринолом или средствами, способствующими выведению мочевой кислоты. В этом качестве колхицину до настоящего времени нет общепринятой альтернативы .

При острой подагре колхицин вызывает впечатляющую реакцию, скорее всего благодаря уменьшению выраженности воспаления, вызванного кристаллами уратов. Это достигается запуском нескольких различных механизмов, включая и снижение подвижности лейкоцитов. Надо понимать, что среди этих механизмов нет ничего подобного аналгезии, как нет ни понижения концентрации в сыворотке мочевой кислоты, ни увеличения ее экскреции из организма. Кроме того, колхицин обладает антимитотическим эффектом.

При острой атаке подагры лечение колхицином должно начинаться как можно раньше , и проявления его действия могут обнаруживаться уже в течение первых 12 часов.

Рекомендуемая в Великобритании доза колхицина при острой подагре — сначала 1 мГ внутрь, затем — 0.5 мГ каждые 2-3 часа до облегчения болей или до появления симптомов побочного действия колхицина со стороны органов желудочно-кишечного тракта. Общая доза не должна превышать 6 мГ. При необходимости повторения курса надо выждать не менее 3-х дней без приема колхицина.

Многие британские ревматологи считают такую дозировку чрезмерной и предлагают при острой подагре назначать не более 0.5 мГ колхицина 3 (три) раза в сутки. Благодаря удивительному отсутствию побочных эффектов, некоторые авторы расценивают лечение низкими дозами колхицина как альтернативу имевшим место прежде способам лечения и даже как терапию выбора.

В США рекомендуемая первая доза равна 1.2 мГ, затем — 0.6 мГ через 1 час. 1.8 мГ рассматривается как максимальная доза колхицина, которую допустимо принять для купирования острого приступа подагры в течение одного часа.

В США тоже предлагаются другие режимы дозировки колхицина . Они варьируют от низкой дозы (1.2 мГ + 0.6 мГ однократно) до высокой дозы (1.2 мГ + 0.6 мГ каждые 6 часов) и при этом дают примерно одинаковый результат в отношении основного заболевания (острой подагры), но режим низкой дозировки сопровождается значительно меньшим числом побочных эффектов .

Когда колхицин назначается на фоне приема сильных ингибиторов цитохрома P450 изоэнзима CYP3A4 или известно, что такие препараты назначались в последние 2 недели до начала лечения колхицином, в США рекомендуется уменьшение дозировки колхицина, указанной в предыдущем абзаце, вдвое — до 0.6 мГ и 0.3 мг соответственно. При приеме умеренно сильных ингибиторов CYP3A4, рекомендуется ограничиться одной дозой колхицина 1.2 мГ, а при приеме ингибиторов P-гликопротеина — одной дозой, равной 0.6 мГ. Повторять курс можно только спустя 3 (три) дня.

Раньше колхицин назначался внутривенно медленно в количестве 1-2 мГ в течение 2-5 мин; добавки при необходимости составляли 0.5-1.0 мГ каждые 6 часов, но с условием, чтобы общая доза колхицина не превышала 4.0 мГ за 24 часа и при достижении этой максимальной дозы следующее введение колхицина допускалось не ранее, чем через 7 дней.

Хотя внутривенное введение препарата эффективно, не следует применять колхицин внутривенно из-за риска серьезных и иногда даже фатальных побочных эффектов . В наше время внутривенное введение колхицина во многих странах не рекомендовано.

В Великобритании колхицин используется и для профилактики острой подагры : 0.5 мГ внутрь 2-3 раза в день.

Колхицин при острой подагре и ПЕЧЕНОЧНОЙ недостаточности:

Хотя при хронической печеночной недостаточности клиренс колхицина может быть существенно снижен, больные циррозом печени довольно хорошо переносят длительный прием колхицина внутрь 0.6 мГ 2 раза в сутки.

В США при лечении острой подагры даже не используется снижение дозы колхицина для лиц с печеночной недостаточностью, но рекомендовано внимательное наблюдение за больным с целью диагностики признаков побочного действия колхицина. Лечебные курсы препарата при выраженной недостаточности печени не должны повторяться чаще, чем через 2 недели, или должны быть рассмотрены другие возможности лечения.

Колхицин при острой подагре и ПОЧЕЧНОЙ недостаточности:

В Великобритании предлагается снижение дозы колхицина или увеличение интервала между приемами, если клиренс креатинина составляет 10-50 мЛ/мин, а при величине клиренса менее 10 мЛ/мин колхицин считается противопоказанным.

В США принято, что нет необходимости снижать дозу при незначительном или умеренном снижении показателей клиренса креатинина (30-80 мл/мин). При выраженном снижении почечной функции (менее 30 мл/мин) дозу колхицина так же не корректируют, но курсы лечения им проводятся не чаще, чем раз в 2 недели. У больных, находящихся на диализе, общая рекомендуемая доза колхицина должна быть уменьшена до разовой (0.6 мГ) и не должна повторяться чаще, чем через 2 недели.

Как рекомендовано выше, количество внутривенно вводимого колхицина должно быть снижено вдвое при клиренсе креатинина 10-50 мЛ/мин, а при величине клиренса до 10 мЛ/мин колхицин противопоказан. (Это просто к сведению, ибо внутривенный колхицин уже практически везде вышел из употребления).

Колхицин НЕ назначается ни при печеночной, ни при почечной недостаточности, если больной принимает ингибиторы P-гликопротеина или сильные ингибиторы цитохрома P450 изоэнзима CYP3A4.

Для цитирования: Бунчук Н.В. Фармакотерапия подагры // РМЖ. 2000. №9. С. 392

Институт ревматологии РАМН, Москва

Лечение подагры кажется исчерпанной темой. На протяжении последних 25 лет не было создано ни одного принципиально нового антиподагрического препарата. Тем не менее практика показывает, что не все вопросы в терапии подагры решены. Одна из важных проблем состоит в своевременной и точной диагностике заболевания. Наиболее распространены так называемые Римские диагностические критерии подагры (1961 г.) (см. врезку). По поводу указанных диагностических критериев необходимо сделать ряд замечаний.

Они не учитывают закономерно возникающее при подагре поражение почек и, в частности, тот существенный факт, что у 40% больных обнаружение почечных камней предшествует первому суставному приступу. Верхние границы нормы урикемии, приведенные в Римских критериях, определены при использовании ручных методов (колориметрического и энзиматического уриказного). Применение наиболее распространенных теперь автоматизированных методов определения мочевой кислоты привело к перерасчету нормальных значений - они повышаются на 0,4-1,0 мг% или на 24-60 мкмоль/л (см. таблицу).

К ошибкам в диагностике подагры ведет незнание того факта, что во время острого приступа уровень мочевой кислоты у многих больных (по разным данным, у 39-42%) снижается до нормальных цифр.

Самым надежным методом диагностики считается обнаружение кристаллов уратов с помощью поляризационной микроскопии . Но нужно принимать во внимание относительно невысокую чувствительность этого метода исследования (69%), зависимость результатов от опытности и тщательности микроскописта, а также от количества кристаллов и их размеров. Кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости можно обнаружить (как правило, вне клеток) у больных с поражением суставов другой этиологии при одновременно существующей бессимптомной гиперурикемии, например, при псориатическом артрите, гиперпаратиреозе, саркоидозе, злокачественных опухолях, почечной недостаточности.

Яркий эффект колхицина, ранее считавшийся диагностическим признаком подагры, теперь в качестве такового не рассматривается, так как может наблюдаться при псевдоподагре и ряде других острых артритах.

Методы купирования острого подагрического артрита

Существует два классических подхода к купированию приступа подагры: назначение колхицина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) . В настоящее время признано, что в целом эффективность этих двух методов одинакова. Различия заключаются только в скорости наступления эффекта и переносимости. Колхицин начинает действовать быстрее: между 12 и 48 ч (НПВП - между 24 и 48 ч), но несомненно чаще вызывает побочные явления.

В единственном двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании колхицин оказался эффективным у 2/3 больных острой подагрой (плацебо - у 1/3 больных); лечение было более успешным в случае его начала в первые 24 ч после развития приступа. У более 80% больных перед полным устранением артрита возникали тошнота, рвота, диарея или боли в животе (M. J. Ahbern и соавт.). Стандартный метод применения колхицина при остром приступе подагры состоит в назначении 0,5 мг препарата каждый час. Лечение проводят до наступления эффекта, развития побочных проявлений или достижения максимальной дозы (обычно не более 6 мг на протяжении 12 ч; у больных с почечной недостаточностью и пожилого возраста доза должна быть меньше).

СредиНПВП предпочтение отдается наиболее эффективным в противовоспалительном отношении: раньше, как правило, назначали фенилбутазон (сейчас его почти не применяют из-за риска гематологических осложнений), в настоящее время чаще назначают диклофенак натрия или индометацин (в дозах до 200 мг в сутки). Известен метод одновременного применения колхицина (в низких дозах 1-1,5 мг в день) и НПВП.

Судя по данным опросов американских и канадских врачей, преобладающее большинство из них назначают при остром подагрическом артрите НПВП (E. McDonald и С. Marino; М. Harris и соавт.). Во Франции, наоборот, среди 750 опрошенных ревматологов 63% отдают предпочтение колхицину, 32% - совместному применению этого препарата и НПВП, и только 5% - изолированному назначению НПВП (S. Rozenberg и соавт.).

Известно два альтернативных метода купирования приступа подагры: внутривенное введение колхицина и применение глюкокортикостероидов (внутрисуставно, внутрь или парентерально) или АКТГ .

Первое сообщение об успешном внутривенном применении колхицина было опубликовано в 1954 г. После нескольких лет увлечения этим методом от него почти отказались в связи с возможностью развития тяжелых осложнений (в первую очередь угнетения кроветворения), в ряде случаев приводивших к смертельному исходу. Однако и сейчас к этому методу все же прибегают, например, при развитии тяжелого артрита после хирургических вмешательств, когда противопоказаны другие противовоспалительные средства.

Однократная доза не должна превышать 2 мг, а суммарная - 4 мг (обычно сначала вводят 1 мг колхицина, растворенного в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, в течение не менее 10 мин);

Если накануне данный пациент получал колхицин внутрь, применять этот препарат внутривенно не следует; после внутривенного введения полной дозы нельзя применять колхицин ни в каком виде как минимум 7 дней;

При наличии заболеваний почек или печени доза колхицина должна быть уменьшена (наполовину, если клиренс креатинина ниже 50 мл/мин; если же этот показатель ниже 10 мл/мин, колхицин не применяют); у пациентов пожилого возраста перед внутривенным применением колхицина желательно исследовать клиренс креатинина (если это невозможно, дозу снижают вдвое);

Следует принимать меры предосторожности для устранения опасности попадания колхицина вне вены. Начало действия внутривенно вводимого колхицина отмечается в пределах 6-12 ч.

Намного безопаснее использование глюкокортикостероидов. Помимо давно, хотя и нечасто практикуемого внутрисуставного введения этих препаратов, возможен прием их внутрь: обычно назначают преднизолон в начальной суточной дозе 30-50 мг. Через 1-2 дня дозу быстро снижают, в среднем через 10 дней препарат отменяют. Показанием к такому методу купирования приступа подагры является невозможность применить НПВП или колхицин из-за непереносимости этих препаратов, почечной недостаточности или язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (в последнем случае кортикостероиды вводят парентерально). По данным одного из исследований, терапия преднизолоном внутрь приводила у всех больных к улучшению в пределах 48 ч, полное исчезновение симптомов артрита в большинстве случаев отмечали в среднем через 3,8 дня и не позже 7 дней. Рецидив артрита сразу после отмены преднизолона наблюдали только в одном случае. Переносимость была хорошей, побочные явления (преходящая гипергликемия) выявлены лишь у 1 из 12 пациентов (G. Groff и соавт.).

Собственно противоподагрическая терапия

Несмотря на многолетний опыт проведения терапии подагры, не до конца ясными остаются два принципиальных момента: когда начинать лечение при бестофусной подагре, и какой препарат лучше избрать при отсутствии гиперэкскреции уратов.

Безусловным показанием к началу противоподагрической терапии считается обнаружение тофусов (см. рисунок). С практической точки зрения целесообразно относить к тофусам не только подкожно расположенные узелки, но и типичные для подагры деструктивные изменения, обнаруживаемые на рентгенограммах суставов, а также характерные изменения почек (уратная нефропатия и уролитиаз). Последнее особенно важно, так как именно поражение почек определяет прогноз течения подагры у многих больных. Показано проведение соответствующих обследований: рентгенография тех суставов, которые наиболее часто подвергались атакам, исследования почек и анализы мочи. Хорошо известно, что подагрическая нефропатия характеризуется малосимптомным течением. Поэтому важно обращать внимание даже на небольшие изменения в анализах мочи (микропротеинурия, микролейкоцитурия, микрогематурия, и, особенно, стойкая резкокислая реакция мочи - рН 4,5-5,5, при норме 7,4-7,5), внимательно изучать анамнез (почечные колики, боли в области почек, макрогематурия), не забывать контролировать артериальное давление и проводить ультразвуковое исследование почек в поисках конкрементов.

Примерно в 20% случаев камни у больных подагрой состоят из оксалата и фосфата кальция. Однако в большинстве случаев в камнях этого состава выявляют центральное уратное “ядро” (S. Noda и соавт.), этим объясняют снижение частоты образования кальциевых камней при лечении аллопуринолом.

По поводу времени начала терапии при бестофусной подагре имеются три различных мнения. В соответствии с первым из них специфическая терапия должна откладываться до тех пор, пока не будет исчерпано симптоматическое профилактическое лечение или не будет отмечено образование тофусов. Это мнение обосновывается тем, что тофусы и хронический артрит развиваются лишь у меньшинства больных подагрой.

Большинство специалистов ставят назначение противоподагрической терапии в зависимость от частоты атак подагры в течение года, считая “критическим” число 3-4.

Третье, реже других встречающееся мнение состоит в том, что специфическую терапию нужно начинать уже вслед за первой суставной атакой, поскольку и после стихания приступа можно обнаружить микротофусы и кристаллы уратов в синовиальной оболочке - признак хронизации воспаления. Однако убедительных доказательств развития деструкции суставов при бессимптомном течении подагры не имеется. В связи с тем, что у ряда больных второй приступ подагры может наступить лишь через много лет после первого, и учитывая серьезность решения о применении противоподагрической терапии (пожизненный характер, риск развития побочных реакций), такой подход к лечению подагры на практике не используется.

Профилактическая противовоспалительная терапия подразумевает, чаще всего, ежедневное применение колхицина в небольшой суточной дозе (0,5-1,5 мг). Переносимость длительного приема колхицина в этих дозах, как правило, удовлетворительная, побочные явления (преимущественно диарея) наблюдаются лишь у 4% пациентов. Частота осложнений возрастает в случае нарушений функции почек. Именно у таких больных чаще развиваются угнетение кроветворения, проксимальная миопатия (слабость в проксимальных группах мышц и повышение креатинфосфокиназы) и периферическая нейропатия. К 1990 г. известны 16 случаев смерти от осложнений терапии колхицином в небольших дозах. Рекомендуется соблюдать осторожность и у пациентов с нарушениями функции печени, а также при одновременном применении циметидина, толбутамида и эритромицина (замедляют метаболизм колхицина).

Выбор между аллопуринолом и урикозурическими препаратами

Для решения этого вопроса прибегают к измерению суточной экскреции мочевой кислоты. Это позволяет установить ту относительно небольшую субпопуляцию больных подагрой, у которых выведение уратов повышено (более 800 мг за сутки в случае проведения исследования без ограничений в диете или 600 мг после предварительного применения малопуриновой диеты), что считается признаком гиперпродукции мочевой кислоты. Перед этим исследованием следует убедиться в нормальной функции почек (в случае снижения клиренса креатинина уменьшение экскреции мочевой кислоты не исключает ее гиперпродукции), а также исключить возможные лекарственные влияния на выведение уратов. Считается, что у таких больных должен применяться только аллопуринол, а урикозурические препараты опасны из-за повышенного риска развития нефропатии и уролитиаза.

Аллопуринол . Доза аллопуринола подбирается индивидуально и может составлять от 100 до 800 мг в сутки. Рекомендуется начинать терапию с относительно небольшой дозы (100-300 мг в день), не допуская очень резкого снижения урикемии: оптимально не более 0,6-0,8 мг% в течение 1 мес терапии. Это позволяет уменьшить риск развития приступов подагры после назначения противоподагрических препаратов (Н. Yamanaka и соавт.). Подбирая дозу аллопуринола, нужно иметь в виду, что максимальный эффект достигается не позже чем через 14 дней.

Побочные явления отмечаются примерно у 5-20% пациентов, причем отмена аллопуринола требуется почти у половины из них. Наиболее часты аллергические кожные сыпи (обычно макулопапулезного характера), диспепсические явления, диарея и головная боль. Серьезные осложнения редки, они учащаются при почечной недостаточности и у пациентов, принимающих тиазидные диуретики. Наибольшую опасность представляет симптомокомплекс, считающийся отражением гиперчувствительности к аллопуринолу: сочетание дерматита, признаков повреждения печени, нарушений функций почек, лейкоцитоза, эозинофилии или угнетения кроветворения.

Поскольку у ряда больных аллопуринол является единственным эффективным препаратом в лечении подагры, в случае развития гиперчувствительности к нему может оказаться необходимым проведение “десенсибилизации”, иногда позволяющей возобновить терапию. Такая процедура целесообразна при развитии нетяжелых реакций, преимущественно рецидивирующего дерматита. Готовят водные суспензии препарата очень небольших концентраций (0,05 мг в 1 мл). Медленно (1 раз в 3 дня) и постепенно (каждый раз не более чем в 2 раза) концентрации аллопуринола повышают. Вся процедура “оральной десенсибилизации” занимает около 30 дней (Т. Gillott и соавт.).

Если нет гиперурикозурии, аллопуринол и урикозурические препараты показаны в равной степени, выбор между ними определяется в основном личными предпочтениями и опытом врача. Объективных сравнений, позволяющих в полной мере взвесить все достоинства и недостатки этих двух групп средств, почти не проводилось. Известно мнение о предпочтительности назначения урикозурических средств пациентам в возрасте не старше 60 лет, при удовлетворительной функции почек (клиренс креатинина не менее 50 мл/мин) и при отсутствии мочекаменной болезни.

Бензбромарон . Бензбромарону уделяется наибольшее внимание по следующим причинам:

Он не только усиливает выведение уратов почками (тормозит канальцевую реабсорбцию), но также тормозит синтез пуриновых оснований и всасывание мочевой кислоты из кишечника;

Его дозу можно не уменьшать при умеренной почечной недостаточности (в отличие от аллопуринола);

Ему не присущи серьезные побочные реакции (у 3-4% пациентов развивается диарея и зудящие кожные сыпи);

Препарат удобен в применении (суточная доза, составляющая обычно 100-200 мг, принимается однократно).

Преимущества бензбромарона перед аллопуринолом были установлены в двух недавно проведенных исследованиях. В первом из них (открытое исследование в параллельно наблюдавшихся группах) эффективность бензбромарона (в дозе 100 мг в день) сравнивали с результатами применения аллопуринола (в дозе 300 мг в день) у 86 мужчин с хронической подагрой при отсутствии гиперэкскреции мочевой кислоты. С помощью бензбромарона удалось достичь более значительного снижения уровня мочевой кислоты, чем при лечении аллопуринолом: урикемия уменьшилась соответственно на 5,04 и на 2,75 мг%. Улучшение функции почек и отсутствие образования новых камней отмечено только у пациентов, получавших бензбромарон (F. Perez-Ruiz и соавт., 1998). Следует заметить, что к недостаточной эффективности аллопуринола, установленной в этом исследовании, могло привести использование неполной дозы препарата (не более 300 мг). По степени снижения урикемии бензбромарон (в суточной дозе 100-200 мг) оказался эффективнее аллопуринола (100-300 мг/день) и у больных хронической подагрой при наличии почечной недостаточности (F. Perez-Ruiz и соавт., 1999). Причем бензбромарон был эффективен у больных, получавших диуретики (в этих случаях эффект аллопуринола был явно хуже), и оказывал достаточное действие при неэффективности аллопуринола.

Другие урикозурические средства

По-прежнему в терапии подагры используют пробенецид - самое “старое” урикозурическое средство, с применения которого в 1949 г. началась “эра” специфической терапии этого заболевания.

Пробенецид назначают в первоначальной дозе 0,25 г 2 раза в день. При недостаточном снижении уровня мочевой кислоты в крови каждые 1-2 нед дозу препарата повышают на 0,5 г (максимальная суточная доза составляет 3 г). Недостатками пробенецида считается нередко развивающаяся резистентность, а также относительно частое возникновение нежелательных явлений (примерно у 8% больных отмечается желудочная диспепсия, а у 5% - аллергические кожные сыпи). Среди редких серьезных побочных реакций описаны некроз печени, нефротический синдром и апластическая анемия. Пробенецид может удлинять действие пенициллина, цефалоспоринов, рифампицина и ряда других лекарственных средств, а также повышает концентрацию в крови напроксена и индометацина. Ацетилсалициловая кислота полностью блокирует урикозурический эффект пробенецида.

Сульфинпиразон является аналогом метаболита фенилбутазона, что объясняет возможность развития таких побочных эффектов, как угнетение кроветворения и нарушения функции печени, и привело к постепенному урежению использования этого препарата. Начальная суточная доза сульфинпиразона составляет 100 мг, ее разделяют на 2 приема в течение дня. Через 3-4 дня, при отсутствии достаточного снижения уровня мочевой кислоты в крови, суточную дозу постепенно (каждую неделю) повышают на 100 мг (но не более 800 мг). Препарат способен тормозить агрегацию тромбоцитов, что ценно, учитывая частое наличие у больных подагрой сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее частым побочным эффектом является желудочная диспепсия.

В лечении подагры возможно применение комбинации аллопуринола с урикозурическими средствами (обычно с сульфинпиразоном или бензбромароном, но не с пробенецидом). Такой метод оправдан у особо тяжелых больных, после установления торпидности к монотерапии. В этих случаях требуется тщательный подбор доз отдельных препаратов, так как урикозурические средства усиливают экскрецию аллопуринола. Возможна также и комбинация отдельных урикозурических средств. Специальных исследований, оценивающих достоинства и недостатки подобных комбинаций противоподагрических препаратов, не проводилось.

При назначении как аллопуринола, так и урикозурических средств следует помнить о двух важных обстоятельствах.

Первое. Вследствие увеличения выведения мочевой кислоты уже в первые дни применения этих препаратов повышается риск образования камней и развития уратной нефропатии. В связи с этим необходимо предварительное обследование состояния почек и мочевыводящих путей (определение уровня креатинина, его клиренса, ультразвуковое исследование почек), а также исследование pH мочи. Для исследования pH мочи можно использовать бумажные анализаторы, обычно прилагаемые к коммерческим цитратным препаратам. У пациентов со стойко низким pH мочи (меньше 6) перед назначением антиподагрических препаратов желательно добиться ее ощелачивания путем применения цитратов , бикарбоната натрия или ацетозоламида (ингибитора карбоангидразы). Эти препараты применяют, регулярно проверяя pH мочи, оптимальный уровень которого составляет 6,2-6,6. В целях профилактики камнеобразования необходимо также обильное питье (диурез должен составлять не менее 2 л в сутки). Превентивные меры предпринимаются в течение всего времени подбора оптимальной дозы противоподагрического препарата (обычно не менее 1-2 мес).

Второе. После назначения противоподагрических средств на протяжении 6-12 мес повышается риск развития атак подагры. Поэтому, как правило, рекомендуется не начинать терапию при еще незакончившемся артрите и использовать в течение нескольких месяцев с профилактической целью колхицин в небольших дозах (0,5-1,5 мг в день) или НПВП. Показано, что применение колхицина позволяет предупредить возникновение острых артритов примерно у 85% пациентов, которым начата антиподагрическая терапия. Вместе с тем ряд специалистов высказывают сомнение в целесообразности обязательного применения профилактической терапии, указывая на относительно небольшой риск обострения подагры и потенциальную токсичность колхицина.

Критерии эффективности противоподагрической терапии

В первые месяцы терапии основным критерием эффективности считается достижение оптимального уровня мочевой кислоты в крови . Он составляет не более 6 мг% (у мужчин), а в идеале - 4-5 мг%. Если концентрация мочевой кислоты не падает ниже 6,8 мг%, растворение уратов во внеклеточной жидкости и тканях не происходит, и сохраняется опасность прогрессирования подагры. После 6 мес терапии ее эффективность определяется также урежением приступов подагры, рассасыванием подкожных тофусов, сохранностью функции почек и отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт
Литература

1. Ahbern M.J., Reid C., Gordon T.P. Does colchicine work? Results of the first controlled study in gout. Austr. N. Z. J. Med. 1987; 17: 301-4.

2. Gillott T.J., Whallett A., Zaphiropoulos G. Oral desensitization in patients with chronic tophaceous gout and allopurinol hypersensitivity. Rheumatology 1999; 38: 85-6.

3. Groff G.D., Frank W.A., Raddatz D.A. Systemic steroid therapy for acute gout: a clinical trial and review of the literature. Seminars in Arthr. Rheum. 1990; 19: 329-36.

4. Harris M.D., Siegel L.B., Alloway J.A. Gout and hyperuricemia. Am. Fam. Physician. 1999; 15: 925-34.

5. McDonald E., Marino C. Stopping progression to tophaceous gout. When and how to use urate-lowering therapy. Postgrad. Med. 1998; 104: 117-27.

6. Noda S., Hayashi K., Eto K. Oxalate crystallization in the kidney in the presence of hyperuricemia. Scanning Microsc. 1989; 3: 829-36.

7. Perez-Ruiz F., Alonso-Ruiz A., Calaabozo M. et al. Efficacy of allopurinol and benzbromarone for control of hyperuricemia: a pathogenic approach to the treatment of primary chronic gout. Ann. Rheum. Dis. 1998; 57: 545-9.

8. Perez-Ruiz F., Calaabozo M., Fernandez-Lopez J. et al. Treatment of chronic gout in patients with renal function impairment: an open, randomized, actively controlled study. J. Clin. Rheumatol. 1999; 5: 49-55.

9. Rozenberg S., Lang T., Laatar A., Koeger A.T. et al. Diversity of opinions on the management of gout in France: a survey of 750 rheumatologists. Rev. Rhum. 1996; 63: 255-61.

10. Singer J.Z., Wallace S.L. The allopurinol hypersensitivity syndrome. Unnecessary morbility and mortality. Arthr. Rheum. 1996; 29: 82-7.

11. Talbott J.H., Terplan K.L. The kidney in gout. Medicine 1960; 39: 405-68.

12. Wallace S.L., Singer J.Z. Review: systemic toxicity associated with the intravenous administration of colchicine - guidelines for use. J. Rheumatol. 1988; 15: 495-9.

13. Yamanaka H., Togashi R., Hakoda M. et al. Optimal range of serum urate concentrations ti minimize risk of gouty attacks during anti-hyperuremic treatment. Adv. Exp. Med. Biol. 1998; 431: 13-8.

14. Yu: T-F., Gutman A.B. Uric acid nephrolitiasis in gout: pridisposing factors. Ann. Intern. Med. 1967; 67: 1133-48.

15. Yu: T-F. Urolitiasis in hyperuricemia and gout. J. Urol. 1981; 126: 424-30.

Тофус на ушной раковине

Подагра, или подагрический артрит, является заболеванием, поражающим суставы человека вследствие отложения солей. Несмотря на весьма знакомое название, находящееся на слуху, болеют подагрой три человека из тысячи. По возрастному критерию чаще заболевание встречается у людей старше 40 лет, по половой принадлежности разделенности нет – подагрой болеют и мужчины, и женщины. Самая распространенная локация заболевания на теле человека – пальцы ступней

Предшествовать развитию подагры может множество факторов. Среди людей, попадающих в группу риска – лица, страдающие сахарным диабетом и гипертонией . У болезни есть свойство передаваться по наследству, поэтому стоит учитывать наследственный фактор. Подагра ступней может возникать вследствие чрезмерной нагрузки, которую испытывают стопы. Чаще подагрическим артритом ступней болеют пожилые люди. Кроме того, несбалансированное питание и, как следствие, нарушенный обмен веществ в организме может повлиять на развитие подагры и усугубить ее. Не только эти факторы будут влиять на то, какое лекарство от подагры будет наиболее эффективным при лечении, но и какие симптомы сопровождают заболевание и какой степени оно достигло.

Симптомы при подагре

Заболевание очень долго может не подавать никаких признаков и проявиться совершенно внезапно, при этом с весьма ощутимыми болезненными явлениями. Главным симптомом зародившегося заболевания является отечность и повышенная температура в области больного сустава. В большинстве случаев, жар и сильная боль извещают о себе в ночное время суток. Причем сустав настолько чувствителен к любым прикосновениям, что даже легкая простыня может причинить острую боль. Впоследствии к сильной боли и ощущению жара в суставе прибавляется чувство покалывания.

Если игнорировать данную симптоматику и не предпринимать никаких попыток лечения, то приступы будут появляться все чаще, а заболевание будет поражать все новые области суставов. Запущенная стадия подагрического артрита нередко приводит к таким осложнениям в организме человека как болезни почек и мочевыводящих путей.

Несмотря на новейшие технологии в фармацевтике и эффективность лечения, полностью побороть подагру невозможно, она приобретает хроническую форму, но облегчить состояние и замедлить развитие подагры с помощью верно подобранных таблеток можно.

Лечение подагры

Симптомы, указывающие на возможность заболевания, должны, прежде всего, спровоцировать человека к походу к врачу. Назначив соответствующее обследование и подтвердив диагноз, медики в соответствии со степенью заболевания прописывают пациенту лекарственные препараты, которые имеют разнонаправленное действие. Таблетки от подагры должны оказывать, как минимум, трехкомпонентное влияние – оперативное устранение болезненных ощущений, предотвращение возможных приступов, приостановление долгосрочных осложнений.

Каждый человек, пренебрегая схемой лечения, несет на себе ответственность за собственное здоровье и жизнь. Отказ от приема медикаментов ведет к разрушению почек и дальнейшему поражению суставов. Правильно лечение, выполнение всех указаний врача приводят не только к устранению боли, но и к возможности надолго или, быть может, навсегда о ней забыть.

Лекарства от подагры

На сегодняшний момент, несмотря на развитие медицины и новейшие технологии в изготовлении лекарственных средств, существует не столь много лекарств, используемых для лечения подагры. По своему действию они классифицируются на препараты временного и длительного действия. Краткосрочные лекарства позволяют быстро снять боль. С устранением приступов борются обезболивающие, противовоспалительные препараты, оказывающие не только анальгезирующее действие, но и устраняющие очаг воспаления.

В свою очередь, долгосрочные лекарственные препараты помогают снять не столько болезненные ощущения, сколько снижают уровень мочевой кислоты в плазме крови и, как следствие, замедляют развитие болезни и устраняют осложнения.

В современной медицине колхицин является одним из лучших лекарств, используемых для борьбы с подагрой. Препарат относится к алкалоидам тропанового ряда и оказывает обезболивающее действие, а также нейтрализует образование отложений солей в тканях и минимизирует миграцию лейкоцитов в зоне поражения. Лекарственное средство создано на растительной основе, содержа в своем составе основной компонент – безвременник осенний, поэтому он может применяться не только с лечебной, но и с профилактической целью.

Он достаточно хорошо переносится пациентами, и помимо терапевтического эффекта имеет высокие показатели безопасности для здоровья. Эффективность препарат во многом зависит от правильного приема. Как только диагностирована болезнь, колхицин следует принять в первые сутки каждый час. При этом стоит учитывать, что максимальная суточная доза не должна превышать 10 таблеток. Курс лечения колхицином заканчивается при достижении необходимого результата и по назначению врача.

Как достаточно эффективное лекарственное средство, воздействующее и выводимое почками, он противопоказан людям с почечной и печеночной недостаточностью, а также с индивидуальной непереносимостью к компонентам препарата. Стоит с осторожностью принимать колхицин во время беременности и только после разрешения врача. Передозировка препарата или наличие противопоказаний могут усугубить состояние и вызывать рвоту, диарею. Появление других побочных эффектов должно заставить человека отказаться незамедлительно от приема лекарства и обратиться к врачу. Кроме того, препарат не должен приниматься очень долго по продолжительности. В этом случае он может вызвать угрозу развития анемии и лейкопении.

Аллопуринол не помогает снять боль, но, в свою очередь, он снижает показатель мочевой кислоты, а также служит защитным барьером к возможным осложнениям подагры. Лечение следует начать с минимальной суточной дозы – 100-300 мг, которую необходимо разделить равномерно в течение дня на 3 приема. По рекомендации врача и отсутствию побочных эффектов дозировка может быть увеличена – до 100 мг раз в две недели. При этом максимальная суточная доза не должна превышать 800-900 мг. Терапевтический эффект может быть достигнут при правильном лечении без пропуска таблеток в течение первого месяца приема препарата, учитывая, что суточная доза не должна быть менее 200-600 мг.

Пациентам, принимающим аллопуринол, каждый месяц необходимо сдавать анализ крови, определяющий уровень мочевой кислоты. К слову, снижение этого показателя уже будет заметно на первом месяце лечения.

Несмотря на широкое действие препарата, его применение должно быть назначено врачом с особой внимательностью. У человека не должно быть иных сопутствующих заболеваний, которые могут усугубиться от приёма аллопуринола. Кроме того, он противопоказан при печеночной недостаточности и в период подагрического приступа.

Аналогами аллопуринола служат тиопуринол, антуран и хипурик.

Лучшим в своем роде является весьма популярный и растиражированный в последнее время препарат фулфлекс. Он удобен тем, что выпускается в двух формах – в виде крема и таблеток – и позволяет бороться с болезнью не только изнутри, но и снаружи. Препарат относится к средствам краткосрочного действия и оказывает одномоментный, анальгезирующий и противовоспалительный эффект. В состав лекарства входят экстракты таких растений как мартиния душистая, кора ивы, кора березы, конский каштан, а также эфирные масла эвкалипта, шалфея и можжевельника, что во многом безопасно влияет на организм человека. Кроме того, в числе его компонентов витамины E и PP. К слову, мартиния душистая используется ещё с давних времен в качестве средства, эффективно борющегося с воспалениями и отеками на отдельных областях тела. Особенно широкое применение это растение имело на Востоке.

Прием препарат рассчитан на месяц в расчете одна таблетка в сутки, крем втирается два раза в сутки. Фулфлекс противопоказан беременным и кормящим женщинам.

Вольтарен

Временное купирование приступов подагрического артрита возможно с помощью приёма вольтарена. Эффект достигается одновременным приемом таблеток и мази этого препарата. Для достижения явного результата рекомендуется принять в первый день максимальную дозу – 200 мг, в последующем – по 150 мг в стуки, а также дважды растирать кремом больной сустав.

Подобное действие оказывает ибупрофен и диклофенак, которые снимают воспаление, позволяют снять отечность и боль, а также снижают температуру. Этой же схемы придерживается напроксен. Все эти средства строго противопоказаны при беременности.

Эффективность лечения, вплоть до исключения всевозможных приступов впоследствии, во многом зависит не только от соблюдения дозированных норм, но и от продолжительности. Крайне неосмотрительным будет прекратить медикаментозную терапию при исчезновении симптоматики и уверенности, что болезнь отступила. Даже когда боль купирована, препарат стоит продолжить принимать до окончания курса. Соблюдение сроков, отсутствие самостоятельного лечения без наблюдения у врача позволит достаточно результативно бороться с подагрой, забыв о боли навсегда.

При таком заболевании, как подагра, лечение медикаментозно направлено на снятие симптомов, продление периода ремиссии, снижение количество обострений. Применяются средства как системного, так и местного действия. Как лечить подагру на ногах?

Лечение подагры

Непрерывный прием минимальных доз Колхицина способствует снижению частоты приступов, наибольшей эффективностью такая терапия обладает при субинтрирующих и полиартикулярных формах заболевания. Непрерывное лечение не способствует привыканию, и препарат сохраняет свое действие при возникновении острых типов подагры. Колхицин может вызывать лейкопению и анемию, поэтому общий анализ крови рекомендуется проводить не реже 1 раза в 6 месяцев.

От подагры препараты гипоурикемирующей группы избавляют быстро, что связано с воздействием не на симптомы, а на причину заболевания. Существует 2 типа подобных средств:

выводящие повышенное количество мочевой кислоты через почки
тормозящие производство этого вещества.

Первые препятствуют всасыванию мочевины в кровь, они оказываются неэффективными при наличии почечной недостаточности. Урикозурические таблетки чаще всего используются для лечения хронической подагры.

Пробенецид блокирует процессы тубулярного всасывания урата и повышает количество выделяемой почками мочевой кислоты. Таблетки принимают в минимальных дозах 2 раза в день, через неделю дозировку увеличивают в 2 раза. Препарат не имеет серьезных побочных действий, он легко переносится организмом. В редких случаях может наблюдаться усиленное потоотделение, аллергические реакции и снижение артериального давления. Необходимо постоянное наблюдение за состоянием выделительной системы. При появлении первых признаков почечной недостаточности Пробенецид заменяют Аллопурином. Этебенецид обладает схожим действием, многие специалисты считают, что он дает меньше побочных эффектов.

Аллопуринол относится к препаратам, тормозящим выработку мочевой кислоты. Доза подбирается лечащим врачом. Начинать рекомендуется с минимальной, постепенно увеличивая ее. Таблетки принимают 2-3 раза в день, лечение подагры на ногах длится 3-4 недели. Аллопуринол может применяться в сочетании Колхицином. Первый препарат хорошо переносится, в редких случаях возникают аллергические реакции, кожные высыпания, невриты.

Терапевтический эффект Аллопуринола обусловлен воздействием на энзим, превращающий гипоксантин в мочевую кислоту. Применение этого средства не приводит к образованию солей, поэтому с его помощью можно вылечить подагру без риска возникновения нефролитиаза. Аллопуринол обладает выраженным противовоспалительным действием. Он снимает боли и отечность, устраняет покраснение кожи.

Показаниями к применению препарата являются:

наличие крупных солевых отложений;
острый приступ подагры, который невозможно купировать с помощью стандартных урикозурических средств;
непереносимость Пробенецида;
выработка повышенного количества мочевой кислоты;
мочекислый нефролитиаз;
хроническая и острая почечная недостаточность.

Некоторые специалисты считают, что эти таблетки могут вызывать ксантиновый литиаз. Комплексное медикаментозное лечение подагры может надолго избавить пациента от приступов, однако оно не устраняет нарушения в процессах обмена веществ, поэтому терапевтический курс может длиться несколько лет, а то и пожизненно. Отмена препаратов способствует быстрому повышению уровня мочевой кислоты в организме, и боли могут появиться вновь.

Меньшим количеством побочных действий обладают НПВС, которые устраняют боли при острых подагрических приступах. Наиболее эффективными считаются препараты пиразолонового ряда. В период обострения таблетки принимают каждые 6 часов в максимальных дозах. Однако даже в таком случае НПВС вызывают менее выраженные побочные действия, чем Колхицин. При появлении нежелательных последствий одно средство можно заменить другими, что повышает эффективность лечения.

Если описанные выше таблетки оказываются неэффективными, лечащий врач может принять решение о назначении гормональных препаратов, быстро устраняющих симптомы заболевания. Вылечить подагру можно с помощью однократной инъекции или кратковременно терапевтического курса. Гормоны снимают артритические проявления и боли.

Приступ подагры значительно ухудшает общее состояние пациента, глюкокортикостероиды позволяют вернуться к привычному образу жизни через 2-3 дня.

Средства наружного действия от подагры

Мази и растворы позволяют устранить боли и воспаление, снять отечность и восстановить подвижность сустава. Крем на основе бутадиона наносится на пораженную область 3-4 раза в день.

Начинать лечение необходимо с минимальных доз активного вещества. Это поможет избежать тяжелых аллергических реакций.

Средством обрабатывают кожу, не втирая его. В применении согревающей повязки необходимости нет. Однако нужно защищать ступни от воздействия прямых солнечных лучей. Не менее эффективной считается мазь Диклофенак. 1 г этого лекарственного средства содержит 10 мг активного вещества. Небольшое количество мази равномерно распределяют по коже пораженной области. Ее втирают легкими массажными движениями. При сильном нажатии или совершении резких действий боли могут усилиться.

В течение дня мазь наносят 2-3 раза, общее ее количество не должно превышать 8 г. Нестероидные противовоспалительные вещества могут проникать в кровь, что приводит к появлению побочных действий. Более безопасные и эффективные лекарства от подагры производятся на основе натуральных растительных экстрактов. К ним относится Фулфлекс. Его можно применять при наличии аллергических реакций на химические вещества. Мазь обладает выраженным противовоспалительным и противоотечным действием.

Препараты системного и наружного действия должны подбираться лечащим врачом.

Причины

Симптомы при подагре

Лечение подагры

Лекарства от подагры

В свою очередь, долгосрочные лекарственные препараты помогают снять не столько болезненные ощущения, сколько снижают уровень мочевой кислоты в плазме крови и, как следствие, замедляют развитие болезни и устраняют осложнения.

Колхицин

Аллопуринол

Пациентам, принимающим аллопуринол, каждый месяц необходимо сдавать анализ крови, определяющий уровень мочевой кислоты. К слову, снижение этого показателя уже будет заметно на первом месяце лечения.

Аналогами аллопуринола служат тиопуринол, антуран и хипурик.

Фулфлекс

Прием препарат рассчитан на месяц в расчете одна таблетка в сутки, крем втирается два раза в сутки. Фулфлекс противопоказан беременным и кормящим женщинам.

Вольтарен

Внимание! Заметили ошибку в тексте? Выделите её мышкой и нажмите последовательно клавиши Ctrl + Enter . Спасибо за помощь в развитии сайта!