Бронхиальной астмой называется хроническое заболевание. У астматика имеет место постоянный воспалительный процесс в стенке дыхательного тракта. Мышечные клетки в стенках бронхов спазмируются, просвет для прохождения воздушного потока суживается. Бронхиальное дерево вырабатывает очень много густой, стеклообразной мокроты, которая забивает дыхательные пути и служит препятствием для дыхания. Все эти стороны болезни обуславливают важность кардинального подхода к терапии при бронхиальной астме.

Существует ряд стандартных и альтернативных медицинских подходов к лечению заболевания. Подход определяется обычно формой заболевания: аллергической или неаллергической астмой, а также ее стадией. На более тяжелых стадиях болезни, например, скорее всего не будет смысла в фитотерапии, однако особенный смысл приобретет грамотное базисное медикаментозное лечение.

Основная задача терапии бронхиальной астмы состоит в том, чтобы как можно более быстро и долговременно уменьшить или вовсе устранить проявления болезни, сделав жизнь пациента комфортной и активной, насколько это возможно на той стадии заболевания, на которой было начато лечение.

За последние несколько лет была разработана ступенчатая концепция бронхиальной астмы. В зависимости от степени тяжести болезни: частоты и длительности приступов, повторяемости их в ночное время, наличия симптомов заболевания вне приступа, было выделено пять ступеней астмы. Ступенчатость структуры болезни проиллюстрирована в диаграмме ниже.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы базируется на ступенчатости процесса. Лечение следующее:

Также используются моноклональные антитела к иммуноглобулину Е, которого становится очень много в крови больного при аллергической астме.

Фитолечение при бронхиальной астме

Фитотерапия при бронхиальной астме представляет собой использование полезных свойств различных растений для уменьшения воспаления в бронхах, расширения их просвета и облегчения отделения мокроты, заполняющей дыхательный тракт.

Наиболее часто используются такие растения, как подорожник, чабрец, анис, алтей, фиалка, багульник, иссоп, мать-и-мачеха, а также чабрец.

Фитотерапия подойдет астматику скорее на первых трех ступенях болезни. Позже в ней мало смысла, ибо состояние пациента к тому моменту становится слишком тяжелым.

Рассмотрим несколько фитотерапевтических рецептов:

Электрофоретическое воздействие

Чтобы уменьшить активность болезни, может быть применен электрофорез. Электрофорез – это один из методов физиолечения, при котором на организм больного действуют постоянные электрические импульсы. Кроме того, при помощи электрофореза можно ввести в организм больного некоторых лекарственных препаратов через его слизистые оболочки и кожные покровы. Вместе с непосредственным влиянием лекарственных средств на организм больного, электрофорез также оказывает благотворное нервно-рефлекторное влияние на пациента.

Классическая процедура проходит следующим образом. На электроды наносится лекарственное средство, после чего, при помощи электрического поля, обеспечивается его проникновение в организм больного. При бронхиальной астме электрофорез используется обычно для введения таких веществ, как эуфиллин, адреналин или эфедрин. При этом сила тока достигает 8-12 мА, а длительность процедуры – до 20 минут каждый день в течение курса. Курс включает в себя, как правило, 10-12 процедур. Также при астме может быть проведен электрофорез кальция с силой тока 0,5-2 мА, длительностью процедуры по 6-15 минут. Курс – 10 процедур.

Прибор для осуществления процедуры электрофореза.

Преимуществами электрофоретического воздействия на организм больного следует считать следующие пункты:

1. Эффективность лекарственных средств, несмотря на их малые дозы.
2. Удлинение действия препаратов за счет их кумулирования в организме.
3. Вводимые вещества наиболее активны, так как вводятся больному в виде ионов.
4. Наименьшая степень разрушения действующих веществ.
5. Дополнительное благотворное влияние электрических токов на общую иммунную устойчивость организма пациента.

При тяжелых формах бронхиальной астмы электрофорез строго противопоказан.

Другие физиотерапевтические методы

Физиотерапия при астме достаточно широко применима. Помимо электрофореза, существует достаточно большое количество методик, показанных астматику. Целями применяемых методов являются расширение бронхов, нормализация степени возбуждения парасимпатических фрагментов нервной системы, уменьшение восприимчивости организма больного к веществам-аллергенам, а также облегчение отделения мокроты.

Для пациента, находящегося в состоянии приступа бронхиальной астмы, полезными могут быть следующие физиотерапевтические методы:

Пять минут проводят процедуру в изначальном положении индукторов. После чего меняют их местами. Интервал между магнитными импульсами должен составлять около минуты.

При этом важно исключить всяческие воздействия вибрационного характера: поколачивания, похлопывания или рубящие движения.

Для пациента, находящегося в периоде между приступами, полезны будут следующие физиотерапевтические процедуры:

Обучение пациентов

Хорошо, если перед тем, как проводить специфическую терапию при бронхиальной астме, больному была прочитана небольшая лекция о том методе, который будет к нему применяться. Такая лекция поможет пациенту понять суть производимых процедур, успокоить его и настроить на позитивное принятие лечения, что также важно для результата.

Лекция может быть распечатана на небольшом буклете, после чего выдана различным пациентам. В некоторых медицинских учреждениях лекция о болезни, лекция о процедурах или лекция о грамотном отношении пациента к собственному недугу распечатываются в виде красочного плаката, чтобы каждый мог заметить его и почерпнуть необходимую информацию.

Заключение

Подход к терапии бронхиальной астмы очень важен, потому что он определяет основные этапы лечебного воздействия на организм пациента. Ныне существуют разные методики воздействия.

Медикаментозная терапия носит ступенчатый характер: спектр назначаемых препаратов определяется стадией болезни, частотой и тяжестью проявления ее симптомов.

Кроме того, есть и немедикаментозные методы воздействия на организм больного. Из народных средств подойдет фитотерапия, основанная на использовании лекарственных свойств растений.

Физиотерапия предлагает огромное количество методов, основанных на физических свойствах веществ и иных материй, как то магнитное или электрическое поле при электрофорезе.

Способствовать благотворному влиянию методов лечения на организм больного может лекция о механизмах работы и пользе этих методов, прочитанная пациенту накануне начального этапа терапии. Эмоциональный статус больного имеет важное значение. Скептично настроенный пациент не даст врачу возможности применить в полной мере ни один метод, будет непослушен и несобран, когда от него потребуется посильное участие в терапевтических мероприятиях.

В последние несколько десятилетий бронхиальная астма, которая ранее была очень страшной болезнью и для пациентов, и для самих врачей, превратилась во вполне контролируемое заболевание. Сегодня с этой патологией можно не только свободно дышать, но и активно заниматься спортом. И несомненной заслугой в этом являются совместные усилия врачей и ученых всех стран мира, которые сформировали основные правила диагностики и лечения бронхиальной астмы и описали их в международном согласительном документе GINA. В одной из глав этого документа представлен ступенчатый подход к лечению астмы.

Основной целью в лечении бронхиальной астмы во всех возрастных группах является достижение и поддержание клинического контроля над астмой. Это понятие было введено в лексикон врачей не так давно (около 10 лет). Чтобы объяснить подходы к назначению ступенчатой терапии без объяснения понятия «контроль» не обойтись.

Контроль астмы – понятие, которое применимо, когда пациент получает лечение, состояние, при котором нет симптомов астмы или они минимально выражены. Существуют уровни контроля, от которых зависит ступенчатое лечение астмы.

Для того чтобы определить уровень контроля, нужно оценить такие компоненты:

• Частота приступов в дневное время.
• Ограничение физической активности или любых других процедур, которые вы делаете обычно без особых усилий. Сюда могут относиться посещение работы, а у детей оцениваются пропуски в школе из-за астмы.
• Частота приступов ночью, из-за которых человек просыпается.
• Потребность в приеме быстродействующих препаратов для расширения бронхов (Сальбутамол, Вентолин и другие) и количество использованных за сутки доз.
• Показатели ПСВ1 (пиковой скорости выдоха за первую секунду, измеряется пикфлоуметром, который в идеале должен быть у каждого астматика).

В зависимости от того, насколько выражены эти изменения, выделяют различные уровни контроля бронхиальной астмы. А особое значение такой градации состоит в том, что человек сам, без вмешательства врача, может оценить свой уровень контроля и объективно понять, нужно ли изменять лечение.

Выделяют такие уровни контроля над астмой:

1. Полный контроль. При этом допускается возникновение симптомов астмы (приступообразного сухого кашля, одышки, приступов удушья), которые уходят после применения короткодействующих бета2-агонистов, а возникают не более двух раз в неделю. При этом отсутствуют ночные симптомы, ограничение каких-либо видов деятельности пациента. Значение ПСВ1 в пределах нормы.


2. Частичный контроль. Наблюдаются как дневные, так и ночные признаки астмы, которые возникают более 2 раз в неделю, но не ежедневно, увеличивается потребность в препаратах «скорой помощи», отмечается ограничение физической активности или других видов активности. ПСВ1 снижена менее 80% от индивидуальной нормы.
3. Неконтролируемая астма. Дневные и ночные приступы возникают ежедневно, существенно нарушая качество жизни пациента и его деятельность. По большому счету, этот уровень контроля является обострением астмы и требует решения от врача – лечить ли астму как обострение или увеличить объем базисных препаратов.

Изменение степени контроля означает необходимость пересмотра терапии и перехода на другую ступень лечения. Сейчас проводятся широкие образовательные программы для астматиков, где их обучают использованию ингаляторов, что делать в случае обострения астмы или изменения ее контроля вплоть до того, что каждому ребенку или взрослому расписывается план действий и коррекции медикаментов.

Понимание и оценка уровня контроля бронхиальной астмы необходимы для того, чтобы вовремя заметить изменения в состоянии пациента (как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения) и пересмотреть объем назначенной терапии с использованием ступенчатого подхода.

Цели ступенчатой терапии

Конечной целью такого подхода к лечению является достижение полного контроля над астмой и ремиссии. Промежуточной целью – удержать то состояние пациента, при котором он может выполнять свои ежедневные дела без влияния на них симптомов болезни. Это реализуется путем постоянного мониторинга появляющихся признаков и влияния на них медикаментозно соответственно степени их тяжести. Все это происходит пошагово, то есть используется лечение бронхиальной астмы по ступеням.

Достижение целей ступенчатой терапии невозможно без обучения пациента и постоянной оценки уровня комплайнса (приверженности пациента к лечению). Бронхиальная астма – одна из тех болезней, с которой большинство пациентов могут жить с минимальными потерями качества жизни. Но все это возможно только лишь при условии постоянной совместной работы с врачом, поскольку давно доказано, что эффекта от лечения не будет, если пациент на приеме соглашается с рекомендациями, а дома ничего не выполняет из предложенного.

Поэтому также одной из промежуточных целей ступенчатого лечения бронхиальной астмы является показать пациенту, что контроль его заболевания возможен, стоит лишь приложить немного усилий.

Кроме того, одной их опосредованных, но не менее важных целей данной концепции является снижение дозы глюкокортикостероидов до минимальной, на которой возможен контроль. Собственно поэтому и ведутся все исследования и подбираются различные методы и режимы лечения. Это обусловлено тем, что при длительном применении больших доз глюкокортикоидов развиваются побочные эффекты, которые сложно контролировать и лечить.

Принципы ступенчатой терапии

В англоязычной литературе есть такие понятия step up и step down, что обозначает «шаг вверх» и «шаг вниз». Имеется в виду, что лечение изменяют в зависимости от текущего уровня контроля: либо поднимаясь на ступень лечения вверх, либо опускаясь на ступень вниз, как бы действуя пошагово, а не в хаотичном порядке применяя все возможные препараты, которые эффективны в отношении астмы.

Все очень просто. Если контроль астмы недостаточен на том лечении, которое сейчас получает пациент, то нужно увеличить объем терапии (перейти на более высокую ступень). Если же медикаментозно достигнут контроль над астмой до такой степени, что отсутствуют симптомы в течение трех месяцев, то можно пробовать уменьшить объем лечения, спустившись на ступень вниз. Этот подход опробован годами работы с различными пациентами и на сегодня является наиболее эффективным в длительной терапии астмы.

Существует пять шагов ступенчатой терапии, которые более наглядно представлены в таблице.

Шаги ступенчатой терапии бронхиальной астмы:

Примечание: ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ГКС – глюкокортикостероиды; ДДБА – длительно действующие в2-агонисты; IgE – иммуноглобулин Е.

Следует помнить, что принятие решений о смене объема лечения на более низкую или более высокую ступень лежит на враче.

Но хорошо инструктированный пациент, который знает свой организм, свое заболевание и имеет четкий план действий, оговоренный с врачом заранее, может и сам произвести изменения в терапии. Естественно, позвонив и поставив в известность своего врача-аллерголога или пульмонолога.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей имеет такие же принципы, как и лечение у взрослых. Используются те же самые группы препаратов, за исключением теофиллинов медленного высвобождения. Как правило, эти препараты можно использовать у пациентов, старше 6 лет. И если ребенок ранее не получал ингаляционных стероидов, то начинать терапию бронхиальной астмы лучше с антилейкотриеновых препаратов, таким образом мы оставляем себе шире поле для маневров.

Пример использования терапии «шаг вверх»

Рассмотрите таблицу внимательнее. В ячейках первой строки обозначены ступени лечения бронхиальной астмы, а в столбцах под каждой ступенью – допустимый объем лечения на каждой. Например, первая ступень лечения – это использование в2-агонистов по требованию. Это та терапия, которую получает астматик в ремиссии. Такое лечение допустимо только тогда, когда у пациента приступы появляются крайне редко (раз в месяц или два и реже).

Если у ребенка или у взрослого уровень контроля вдруг по каким-либо причинам меняется, из контролируемой астма становится частично контролируемой (когда возникают дневные приступы 2 раза в неделю, увеличивается потребность в приеме сальбутамола до 2 и более раз в неделю и т. д. по схеме), то переходят на ступень выше. То есть, начинают применять так называемую длительную противовоспалительную терапию, которая включает несколько групп препаратов. В таком случае можно использовать или низкие дозы ИГКС, или антилейкотриеновые препараты. Обратите внимание, что применяют что-то одно. И тот и другой вид лечения достаточно эффективен, но глюкокортикоиды все же оказывают свой эффект быстрее. Это пример лечения «шаг вверх».

Пример использования лечения «шаг вниз»

Лечение «шаг вниз» актуально тогда, когда после назначенного объема медикаментов пациент как минимум в течение трех месяцев остается стабильным. Критерием этого является частота использования короткодействуюших в2-агонистов. Если Сальбутамол используется менее 1 раза в неделю, ночных приступов и ограничения активности нет совсем, а уровень ПСВ1 соответствует индивидуальной норме, то можно опуститься в лечении на шаг вниз.

Например, пациент получает объем терапии, соответствующий ступени 5: высокие дозы ИГКС+ДДБА+теофиллин длительного высвобождения+таблетированные пероральные ГКС. На этом мощном и не без побочных эффектов (будем откровенны) лечении пациент достиг контроля, и удерживает его в течение трех месяцев. Тогда начинает снижаться объем лечения. Первым делом убирают системные таблетированные гормоны, поскольку они дают максимальное количество побочных эффектов, а мы знаем, что это то, чего врачи стараются избежать. Такое лечение уже будет соответствовать ступени 4. На этой терапии пациент находится еще минимум 3 месяца, а лучше больше, поскольку раз потребовался такой объем лечения, то степень тяжести астмы высокая и степень воспаления в дыхательных путях тоже высокая. Потому лучше пациента подольше подержать на этом лечении, чтобы не пришлось опять возвращаться на шаг вверх, то есть к системным кортикостероидам.

Следующим действием у такого пациента будет убрать пролонгированный теофиллин, подождать 3 месяца, затем дозу ИГКС снизить до средней, оставив пациента на лечении «средние дозы ИГКС+ДДБА», и постепенно снижать объем лечения до тех пор, пока не будет достигнут полный контроль над астмой, то есть человек не сможет обходиться без медикаментозного лечения вообще.

Таким образом, выбор варианта лечения «шаг вверх» или «шаг вниз» зависит от текущего контроля астмы у конкретного пациента. А достижение хорошего контроля почти полностью зависит от усилий самого пациента.

Описание препаратов

Какие же группы препаратов помогают в реализации ступенчатого подхода к лечению и каков эффект каждого из них?

Сюда относятся такие медикаменты:

1. Короткодействующе бета2-агонисты. Это препараты «скорой помощи». Они быстро устраняют спазм гладких мышц бронхов, тем самым расширяя их просвет, и человеку становится легче дышать. Действуют 4–6 часов и при передозировке имеют свойство вызывать симптомы со стороны сердца, а также синдром рикошета (состояние, при котором в случае передозировки «закрываются» рецепторы для Сальбутамола). Поэтому их рекомендуют использовать не более 3 доз в час (100 мкг для ребенка и 200 мкг для взрослого). К ним относят Сальбутамол и его аналоги.


2. Длительно действующие бета2-агонисты. По механизму действия препарат сходен с Сальбутамолом, но действует дольше (до 12 часов). Сюда относят Сальметерол и Формотерол.
3. Антилейкотриеновые препараты. Монтелукаст, Зафирлукаст, Пранлукаст и их дженерики. Обладают противовоспалительным действием за счет угнетения действия лейкотриенов – одних из медиаторов воспаления при аллергии.
4. Ингаляционные глюкокортикостероиды. Это такие лекарства, как Фликсотид, Беклазон, Будесонид, Мометазон. Наиболее эффективные препараты из тех, что обладают минимально выраженными побочными эффектами. Хорошо контролируют астму и в качестве монотерапии, и в комбинации с ДДБА. К комбинированным препаратам относят Серетид (флютиказон+сальметерол), Аиртек (флютиказон+сальметерол) и Симбикорт (будесонид+формотерол).
5. Системные глюкокортикостероиды. К ним относятся Преднизолон, Метилпреднизолон, Полькортолон. Это препараты, обладающие мощными противовоспалительным и противоотечным действиями, которые развиваются быстро, что важно в борьбе с приступами астмы. Кроме того, выраженный иммуносупрессивный эффект имеет значение в подавлении синтеза клеток воспаления, что, опять же, является в данном случае важным.
6. Теофиллины замедленного высвобождения. К ним относятся Аэрофиллин, Теофиллин и другие. Эта группа лекарств имеет бронхорасширяющий эффект, также считается, что они обладают минимальным противовоспалительным действием. Действуют до 12 часов.
7. Антитела к иммуноглобулину Е. На сегодня внедрен в клиническую практику один такой препарат – Ксолар (омализумаб). Этот препарат достаточно эффективен у пациентов с доказанным иммуноглобулин Е-опосредованным механизмом заболевания (не у всех пациентов с астмой иммуноглобулин Е высокий). Препарат достаточно дорогой и обладает большим количеством побочных эффектов, поэтому и рекомендован только в случае неэффективности всех вышеназванных групп медикаментов.

Таким образом, умелое сочетание разных групп препаратов, индивидуальное для каждого пациента, позволит быстрее достичь контроля над астмой и улучшить качество жизни, а также минимизировать возможны побочные эффекты.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения, если состояние астматика не ухудшается, производится минимум через 3 месяца от начала. При этом каждый месяц необходим контроль текущего статуса астмы лечащим врачом и ежедневный контроль своих симптомов и пиковой скорости выдоха пациентом. Пациент в оптимальном варианте должен вести дневник самонаблюдения, куда желательно записывать все изменения и симптомы, которые имели место быть.

Пример дневника самонаблюдения:

Ведение такого дневника не требует особых временных затрат, зато имеет колоссальное значение для врача, который сможет проанализировать течение астмы. При этом, если отмечается ухудшение в состоянии и требуется ингаляция короткодействующих в2-агонистов, желательно вспомнить, что предшествовало приступу. Таким образом можно узнать, что провоцирует приступы и избегать этих событий. Если такое невозможно, то непосредственно перед этим нужно делать ингаляцию Сальбутамола, чтобы предотвратить приступ.

Если, спустя 3 месяца от начала лечения, врач отмечает стабилизацию состояния, то поменяет терапию. Для принятия такого решения будет важно оценить все те изменения, которые тщательно отмечались в дневнике самонаблюдения. Кроме того, будет проведено исследование функции внешнего дыхания, чтобы в динамике оценить изменения, которые произошли на фоне лечения. При удовлетворительных результатах спирограммы лечение будет изменено.

Ступенчатый подход к лечению астмы сегодня един во всем мире и отлично справляется со своими задачами при условии полного сотрудничества врача и пациента. Помните, что врач хочет помочь, старайтесь выполнять все рекомендации и тогда контроль над астмой будет достижим намного быстрее.

Бронхиальная астма считается распространенным заболеванием в нынешнее время. Им страдают как взрослые, так и дети. Болезнь является хронической, поэтому может протекать в состоянии ремиссии или обострения. Для лечения и профилактики приступов бронхиальной астмы рекомендуется использовать медикаментозные препараты различных групп. Также возможен прием фитотерапевтических средств. Наиболее эффективной схемой при патологии считается ступенчатая терапия бронхиальной астмы.

Медикаментозные препараты для лечения

Включает использование препаратов для предотвращения рецидивов и устранения симптомов. Фармакотерапия бронхиальной астмы заключается в применении следующих групп медикаментозных средств во всех степенях протекания болезни:

• Противовоспалительные лекарства. Эти средства устраняют воспалительные процессы, происходящие в бронхах. Выделяют антигистаминные препараты и ингаляторы с кортикостероидами. Популярными антигистаминами считаются Кромоглициевая кислота, Недокромил, Тэйлед, Интал. Среди кортикостероидных ингаляторов чаще всего назначаются Флутиказон, Беклометазон, Дексаметазон.
• Бронходилататоры. Применяются для расширения просвета бронхиальных путей. Они помогают купировать приступы удушья. Используют бета1-2-адреномиметики (Формотерол, Ипрадол, Тербуталин, Сальбутамол, Салмефамол, Салметерол), средства на основе теофиллина (Аминофиллин, Теопек), блокаторы парасимпатической иннервации (Ипратропия Бромид, Тровентол, Беродуал), комбинированные препараты (Комбивент, Беродуал).
• Средства, блокирующие рецепторы к лейкотриенам. При бронхиальной астме среди медикаментов этой группы применяют Монтелукаст, Зафирлукаст.

Среди необходимых препаратов, которые часто назначаются специалистами — . Популярными ингаляторами считаются Бекодит, Бетломет, Пульмикорт, Ингакорт, Будесонид, Дликсотид, Насобек.

Эти средства назначают как при базисной, так и ступенчатой терапии болезни. Базисное лечение заключается в употреблении средств для постоянной терапии и медикаментов, которые помогут при обострении симптомов патологии.

Базисная терапия бронхиальной астмы у детей основана на таких принципах:

• Контроль над признаками болезни;
• Предупреждение обострений;
• Предотвращение развитий необратимых осложнений, таких как обструкция;
• Поддержка функционирования органов дыхательной системы;
• Подбор индивидуальной программы физических нагрузок.

Для этого применяют лекарства для снятия симптомов болезни и купирования удушья. Пожизненно назначают специальные базисные медикаменты, не зависящие от периодов ремиссии или обострения.

Таким образом, базисное лечение является контролирующим, подавляющим признаки патологического состояния, а также профилактикой обострений.

Лечение заболевания по ступеням

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы является лечением, которое утверждено международными стандартами. Применение лечебных средств, которое зависит от тяжести протекания заболевания – основной принцип такой методики. Преимуществом этого лечения является возможность контроля заболевания.

Различают четыре степени тяжести патологического состояния:

1. Интермиттирующая легкая. Характеризируется минимальным количеством приступов – за месяц около двух. Как правило, они возникают в ночное время.
2. Персистирующая легкая. Приступы также наблюдаются в дневное время – до одного раза.
3. Средняя. Ночью приступы проявляются один раз через неделю, днем – каждые сутки.
4. Тяжелая. Симптомы астмы возникают более одного раза ежедневно. Кроме того, физическая активность особо затруднена.

В зависимости от степени бронхиальной астмы существует пять ступеней терапии.

• 1 ступень. Применяется при легкой форме болезни. Часто препараты не используются, могут назначаться бронходилататоры один раз в сутки. Для купирования приступа подходят Сальбутамол и Фенотерол.
• 2 ступень. В этом случае назначается базисная терапия, которая заключается в употреблении одного или нескольких медикаментов для постоянного использования. Выписываются агонисты-2-адренорецепторы, антилейкотриены. Их используют в качестве ингаляций для ежедневного применения. Чтобы предотвратить рецидивы, иногда назначают глюкокортикоиды.
• 3 ступень. Эта ступень заключается в применении ингаляций глюкокортикоидов и противовоспалительных средств. К медикаментам, применяемым во второй ступени, добавляется бета-адреномиметик длительного действия, например, Сальметерол или Формотерол. Третья ступень характерна для бронхиальной астмы, протекающей в средней форме.
• 4 ступень. Каждый день применяются ингаляционные глюкокортикоиды и бронходилататоры. Также могут назначаться Теофиллин длительного действия или Ипратропия Бромид. К системным гормональным противовоспалительным медикаментам, которые применяют в этом случае, относятся Метилпреднизолон и Преднизолон.
• 5 ступень. Лечат тяжелую форму ингаляциями бронходилататоров и системными глюкокортикоидами в больших дозировках.

Пациентам назначает лечение специалист в зависимости от тяжести состояния. Если на протяжении трёх месяцев течение заболевания удается контролировать, то переходят на терапию ступенью ниже. Кроме того, лечение при любой степени болезни включает также обучение больных.

При бронхиальной астме применяют также физиотерапевтические процедуры. К эффективным немедикаментозным методам лечения относятся:

• Дыхательная гимнастика;
• Иглорефлексотерапия;
• Массаж грудного отдела;
• Спелеотерапия;
• Термотерапия;
• Аэрофитотерапия;
• Баротерапия;
• Горноклиматическое лечение;
• Галотерапия;
• Электрофорез.

Эти методы выполняются в физиотерапевтическом отделении поликлиники. Однако большинство из этих процедур осуществляется при санаторно-курортном лечении.

Народные средства против бронхиальной астмы

Можно ли использовать ? Конечно. Фитотерапия при бронхиальной астме применяется обычно на первых трёх ступенях заболевания.

Среди действенных альтернативных методов выделяют следующие средства:

• Сбор из мать-и-мачехи, корней солодки и подорожника в соотношении 4:3:3. Столовую ложку этой смеси заливают стаканом кипятка и оставляют настаиваться в течение пятнадцати минут. Употребляют по 100 грамм настоя три раза в сутки. Такое средство эффективно снимает воспалительный процесс и устраняет спазмы, способствует расширению бронхиального просвета.
• Смесь из листьев подорожника, почек сосны и мать-и-мачехи. Берут лекарственные растения и заливают сбор холодной водой, после чего настаивают около двух часов. После этого средство следует прокипятить, настоять и профильтровать. Принимают трижды в сутки. Такое народное лекарство способствует отхаркиванию мокроты и оказывает противоаллергическое действие.
• Багульник и крапива двудомная. Измельченные травы заливают стаканом кипятка и оставляют настаиваться в течение двадцати минут. Пьют настой в три приема ежедневно. Растения, которые входят в состав данного лекарства предупреждают приступы астмы и улучшают выведение из дыхательных путей мокроты.

Важно помнить, что применение целебных трав в качестве лечения бронхиальной астмы должно быть одобрено специалистом, поскольку у пациентов может быть непереносимость к некоторым растениям.

Профилактика заболевания

Профилактика астмы являет собой меры, которые направляются на предупреждение развития заболевания, а также его признаков. Различают первичные и вторичные методы профилактики.

Первичные профилактические методы

Первичная профилактика бронхиальной астмы заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

• Чаще делать в доме влажную уборку.
• Проживать в экологически чистом районе. Если такая возможность отсутствует, то обстановку нужно чаще менять, например, ездить на море.
• Избавиться от источников аллергенов (мягкие игрушки, ковры, перьевые подушки, животные).
• Применять гипоаллергенные средства для чистки, стирки и мытья.
• Вести здоровый образ жизни, а именно отказаться от курения и употребления алкогольных напитков.
• При склонности к развитию аллергических реакций необходимо периодически применять антигистаминные медикаменты, чтобы предупредить усугубление воздействия аллергии на органы дыхания.
• Ежедневно прогуливаться на чистом свежем воздухе. Лучшим местом для этого будет лес, парк, лесопосадка.
• Укреплять иммунную систему, выполняя закаливающие процедуры. Особенно этот пункт важен для профилактики бронхиальной астмы у детей.
• Правильно и рационально питаться. При этом продукты, которые вызывают аллергические реакции, необходимо исключить.
• Вести активный способ жизни: заниматься спортом, выполнять физические упражнения.
• Избегание стрессовых ситуаций – еще одни профилактический метод, который используется для предотвращения бронхиальной астмы.

Для предотвращения возникновения астмы также является лечение заболеваний, поражающих дыхательную систему, поскольку их развитие может спровоцировать астматический бронхит, которые позже перерастает в астму.

Профилактика бронхиальной астмы у детей должна совершаться еще до момента их рождения. Для этого должна соблюдать основные рекомендации относительно первичных профилактических методов.

Первой мерой профилактики астмы у ребенка считается устранение в грудном возрасте диатеза и аллергических высыпаний. Для этого при грудном вскармливании матери запрещается употреблять продукты, которые могут привести к аллергии, например, цитрусы, шоколад, орехи. Также для предотвращения бронхиальной астмы у детей профилактикой является ограничение такой пищи в прикорме.

Специалисты отмечают, что материнское молоко защищает в дальнейшем детей от развития различных болезней, в том числе и бронхиальной астмы.

Вторичная профилактика

Иногда меры первичной профилактики оказываются недейственными. Когда ребенок все же приобрел заболевание, тогда для избегания приступов астмы и возникновения рецидивов необходима вторичная профилактика бронхиальной астмы.

Основным принципом в этом случае считается применение необходимых медикаментозных средств, чтобы не допустить развитие приступов и прогрессирования заболевания. Это называется базисной терапией, которая заключается в профилактике обострения бронхиальной астмы.

Также при вторичных методах профилактики соблюдают и рекомендации, которые необходимы при первичных предупреждениях заболевания. Важно также соблюдать осторожность в период, когда цветут растения, пыльца которых является сильным аллергеном. Опасным для некоторых астматиков считаются укусы насекомых.

При вторичной профилактике рекомендуется самомассаж точек, связанных с дыхательными путями, массаж грудной клетки. Пациент может выполнять упражнения дыхательной гимнастики по методам Бутейко или Стрельниковой. Полезными будут ингаляции с помощью небулайзера.

Включает физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение. Немаловажным будет и употребление альтернативных средств от астмы.

Принципы лечения бронхиальной астмы основаны на ступенчатом подходе, признанном в мире с 1995 г. Цель этого подхода заключается в достижении как можно более полного контроля проявлений бронхиальной астмы с применением наименьшего количества ЛС. Количество и частота приёма лекарств увеличиваются (ступень вверх) при усугублении течения заболевания и уменьшаются (ступень вниз) при эффективности терапии. Одновременно необходимо избегать или предупреждать воздействие триггеров.

Ступень 1

Лечение интермиттирующей бронхиальной астмы включает профилактический приём (при необходимости) препаратов перед физической нагрузкой (ингаляционных бета2-адреномиметиков короткого действия, кромолина-натрия, недокромила, их комбинированных препаратов, например дитека или интала-плюс). Вместо ингаляционных бета2-адреномиметиков можно назначить м-холиноблокаторы или препараты теофиллина короткого действия, однако действие их начинается позднее и/или они чаще вызывают побочные эффекты. При интермиттирующем течении возможно проведение специфической иммунотерапии аллергенами, но только специалистами аллергологами.

Ступень 2

При персистирующем течении бронхиальной астмы необходим ежедневный длительный профилактический приём лекарств. Назначают ингаляционные глюкокортикоиды по 200-500 мкг/сут (из расчёта на беклометазона дипропионат), недокромил или препараты теофиллина пролонгированного действия. Ингаляционные бета2-адреномиметики короткого действия продолжают использовать по потребности (при правильной базисной терапии потребность должна снижаться вплоть до их отмены).

• Если на фоне лечения ингаляционными глюкокортикоидами (при этом врач уверен, что больной правильно производит ингаляции) частота возникновения симптомов не уменьшается, дозу гормона следует повысить до 750- 800 мкг/сут или дополнительно к глюкокортикоидам (в дозе не менее 500 мкг) назначить бронходилататоры пролонгированного действия на ночь (особенно для предупреждения ночных приступов).
• Если с помощью назначаемых ЛС контроля проявлений бронхиальной астмы достичь не удаётся (симптомы заболевания возникают чаще, увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия или снижаются показатели ПСВ), следует начать лечение согласно ступени 3.

Ступень 3

Ежедневное применение противоастматических противовоспалительных средств. Назначают ингаляционные глюкокортикоиды по 800-2000 мкг/сут (из расчёта на беклометазона дипропионат); рекомендовано использование ингалятора со спейсером. Можно дополнительно назначать бронходилататоры длительного действия, особенно для предупреждения ночных приступов, например пероральные и ингаляционные бета2-адреномиметики длительного действия, препараты теофиллина длительного действия (под контролем концентрации теофиллина в крови; терапевтическая концентрация составляет 5-15 мкг/мл). Купировать симптомы можно бета2-адреномиметиками короткого действия. При более тяжёлых обострениях проводят курс лечения пероральными глюкокортикоидами. Если медикаментозного контроля проявлений бронхиальной астмы достичь не удаётся (симптомы заболевания возникают чаще, увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия или снижаются показатели ПСВ), следует начать лечение согласно ступени 4.

Ступень 4

При тяжёлом течении бронхиальной астмы полностью контролировать её не удаётся. Целью лечения становится достижение максимально возможных результатов: наименьшее количество симптомов, минимальная потребность в бета2-адреномиметиках короткого действия, наилучшие возможные показатели ПСВ и минимальный их разброс, наименьшее количество побочных эффектов препаратов. Обычно применяют много лекарств: ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах (800-2000 мкг/сут в пересчёте на беклометазона дипропионат), глюкокортикоиды внутрь постоянно или длительными курсами, бронходилататоры длительного действия. Можно назначить м-холиноблокаторы (ипратропия бромид) или их комбинации с бета2-адреномиметиком (беродуал). Ингаляционные бета2-адреномиметики короткого действия можно применять при необходимости для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки.

Ступень вверх и ступень вниз

• Ступень вверх (ухудшение). На следующую ступень переходят при неэффективности лечения на данной ступени. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает назначенные лекарства и нет ли у него контакта с аллергенами и другими провоцирующими факторами.
• Ступень вниз (улучшение). Уменьшение интенсивности поддерживающей терапии возможно, если достигается стабилизация состояния пациента в течение не менее 3 мес. Уменьшать объём терапии следует постепенно. Переход на ступень вниз проводят под контролем клинических проявлений и ФВД.

Изложенная выше базисная терапия должна сопровождаться тщательно выполняемыми элиминационными мероприятиями и дополняться другими ЛС и немедикаментозными методами лечения с учетом клинико-патогенетического варианта течения астмы.

• Больным атопической астмой рекомендована специфическая иммунная терапия причинно-значимыми аллергенами, разгрузочно-диетическая терапия, баротерапия, иглорефлексотерапия.
• Больным инфекционно-зависимой астмой необходима санация очагов инфекции, муколитическая терапия, баротерапия, иглорефлексотерапия.
• Больным с аутоиммунными изменениями, помимо глюкокортикоидов, можно назначить цитостатические препараты.
• Больным аспириновой астмой могут быть рекомендованы антилейкотриеновые препараты.
• Больным гормонозависимой (глюкокортикоидная зависимость) астмой необходимы индивидуальные схемы применения глюкокортикоидов и контроль за возможностью развития осложнений терапии.
• Больным с дизовариальными изменениями можно назначить (после консультации с гинекологом) синтетические прогестины.
• Больным с выраженным нервно-психическим вариантом течения бронхиальной астмы показаны психотерапевтические методы лечения.
• При наличии адренергического дисбаланса эффективны глюкокортикоиды.
• Больным с выраженным холинергическим вариантом показан холиноблокирующий препарат ипротропия бромид.
• Больным бронхиальной астмой физического усилия необходимы методы лечебной физкультуры, антилейкотриеновые препараты.
• Различные методы психотерапевтического лечения, психологическая поддержка нужны всем больным бронхиальной астмой. Кроме того, всем больным (при отсутствии индивидуальной непереносимости) рекомендуются поливитамины. При затихании обострения и во время ремиссии бронхиальной астмы рекомендуется лечебная физкультура и массаж.
• Особое внимание должно быть обращено на обучение больных правилам элиминационной терапии, методике ингаляций, индивидуальной пикфлоуметрии и контролю за своим состоянием.

Несмотря на то что причины возникновения и основные механизмы развития бронхиальной астмы в настоящее время изучены в достаточной степени, строго определенных схем лечения заболевания не существует. Однако можно констатировать, что базовые принципы терапии болезни разработаны весьма детально и позволяют страдающим астмой пациентам поддерживать определенный уровень жизни и чувствовать себя полноценными членами общества. Принципиально важно сразу после установления диагноза ориентировать больного на необходимость длительного лечения в условиях регулярного врачебного наблюдения.

В основе терапии лежит принцип сугубо индивидуального подхода к пациентам с учетом причин развития, клинических особенностей течения бронхиальной астмы, формы и фазы заболевания. Общая стратегия, в зависимости от фаз болезни, четко определена: в фазе обострения лечение должно быть направлено на достижение нестабильной ремиссии; в фазе нестабильной ремиссии больному подбирают адекватную индивидуальную базисную поддерживающую терапию, обеспечивающую стабильное состояние и предупреждающую развитие обострения и прогрессирование патологического процесса.

Особенность терапии бронхиальной астмы приводит к тому, что лечение и профилактика заболевания практически неразрывны и не могут рассматриваться отдельно. Наиболее ярко это демонстрирует активная профилактика бронхиальной астмы у детей. Для предотвращения развития заболевания у ребенка необходимы следующие меры: своевременное и полноценное лечение воспалительных процессов носоглотки (хронические риносинуситы и тонзиллиты, аденоиды носоглотки), санация полости рта (кариес), предупреждение респираторных вирусных заболеваний, закаливание ребенка и прекращение курения родителей (особенно это касается матери).

При развитии бронхиальной астмы наиболее простым и эффективным методом этиотропного (направленного на причину заболевания) лечения и одновременно профилактикой болезни является устранение контакта пациента с выявленным аллергеном.

Среди внешних аллергенов и ирритантов, способствующих обострению заболевания, наиболее распространенными являются следующие: домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных (особенно кошки), пыльца растений, тараканы, дым от сгорания дров, вирусы инфекционных заболеваний, а также физические нагрузки.

В некоторых случаях устранение контакта больного с аллергеном не представляет особо сложной задачи. Так, например, при повышенной чувствительности пациента к шерсти домашних животных, сухому корму аквариумных рыб (дафнии) или профессиональным аллергенам следует изменить бытовые условия или профессию. Больным с повышенной чувствительностью к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с ней. Для этого в период цветения растений пациент не должен работать в саду (огороде), выезжать в лес. Он должен чаще проветривать помещение. Максимальная концентрация в воздухе пыльцы ветроопыляемых растений отмечается в сухую и ветреную погоду, а также в дневное и вечернее время суток.

В связи с этим больной бронхиальной астмой в сезон опыления не должен без крайней необходимости выходить на улицу днем и вечером. Кроме того, следует значительно ограничить физическую нагрузку, так как дополнительные усилия приводят к гипервентиляции легких и дыханию через рот, что при астме нежелательно. Иногда в период цветения растений необходим выезд больного из данного региона в климатические зоны, лишенные той растительности, к пыльце которой пациент сенсибилизирован. Временный переезд может быть рекомендован тем, кто проживает в регионах страны, где основным аллергеном является пыльца амброзии или полыни.

Для уменьшения концентрации пыльцы в воздухе помещений также рекомендуется использование различных фильтров и кондиционеров.

Поскольку источником аллергена могут быть перьевые подушки или одеяла, их следует убрать. Более сложная задача возникает у пациентов при повышенной чувствительности к домашней пыли, так как именно в ней чаще всего содержатся пылевые и грибковые аллергены. Полезно знать, что оптимальные условия для роста клещей возникают при относительной влажности воздуха 80% и температуре воздуха 25° С. Также известно, что число клещей возрастает в сезоны с повышенной влажностью воздуха (свыше 65%) и остается значительным при относительной влажности воздуха более 50%. Повышенная влажность в помещениях создает благоприятные условия и для развития грибков. Это означает, что при неустановленной причине заболевания использование комнатных увлажнителей нежелательно. Уменьшать влажность воздуха рекомендуется с помощью современных кондиционеров. Известно, что более высокая влажность воздуха обычно отмечается в низинах у водоемов, поэтому больным астмой, проживающим в таких природных условиях, в ряде случаев рекомендуют сменить место жительства.

В квартирах, домах основным местом скопления клещей служат матрацы, мягкая мебель, ковры, различные ворсовые ткани, чучела животных, плюшевые игрушки, книги. Матрацы рекомендуется покрывать моющимся водонепроницаемым пластиком и подвергать чистке не реже 1 раза в неделю. Больным бронхиальной астмой следует убрать из квартиры ковры (в спальном помещении нежелательны и ковры из искусственных волокон), плюшевые игрушки, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла. Книги нужно поместить на застекленные полки; необходимо регулярно (не реже 1 раза в 7 дней) менять постельное белье; стены рекомендуется оклеить моющимися обоями, уборку помещений проводить с помощью пылесоса. Если уборку вынужден проводить сам больной, во время этой работы он должен пользоваться респиратором (марлевой маской). Специальные исследования показали, что использование для мытья холодной или теплой воды малоэффективно, так как живущие в домашней пыли клещи погибают при температуре воды выше 70° С. Однако многие аллергологи все же рекомендуют для мытья полов использовать прохладную подкисленную уксусом воду, что уменьшает количество клещей.

Как указывалось выше, одним из наиболее распространенных методов этиотропного лечения атопических болезней является специфическая гипосенсибилизация (разновидность иммунотерапии), основанная на профилактическом введении антигена, вызывающего у больного аллергические симптомы, с целью выработки устойчивости к действию аллергенов окружающей среды. В настоящее время принято считать, что положительных результатов специфической гипосенсибилизации следует ожидать при пыльцевой и пылевой формах бронхиальной астмы, незначительной длительности заболевания, проведении повторных курсов лечения, а также у детей. В целом следует констатировать, что при бронхиальной астме данный метод терапии может применяться для определенной части больных после отбора и при наличии достаточных показаний. Иммунотерапия должна проводиться хорошо подготовленными врачами-аллергологами, владеющими данным методом. Специалисты считают, что метод специфической гипосенсибилизации при бронхиальной астме нуждается в дальнейшем развитии.

Так называемая аспириновая астма характеризуется своеобразной триадой, которая включает в себя:

Непереносимость ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и близких к ней по механизму действия препаратов (анальгина, метиндола и др.);

Рецидивирующий полипозный риносинусит;

Приступы удушья.

При данной форме заболевания приступы удушья могут возникать при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные салицилаты (яблоки, абрикосы, малина, крыжовник, клубника и др.).

Своеобразной особенностью аспириновой астмы является то, что после приступа удушья в течение 72 ч наблюдается рефрактерный период (период невосприимчивости), когда никакие побочные реакции на аспирин не возникают. Данный феномен используют для лечения больных бронхиальной астмой, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте (основанный на этом метод терапии называется десенситизацией). На практике применяют несколько схем десенситизации. По одной из них пациенты принимают ацетилсалициловую кислоту в нарастающих дозах через определенные временные интервалы. На каком-то этапе закономерно возникают побочные реакции; после их купирования и возвращения функциональных показателей к исходному уровню количество аспирина продолжают увеличивать, пока не достигается хорошая переносимость достаточно высокой дозы. Она и является затем ежедневной поддерживающей. По другой схеме десенситизация и увеличение дозы осуществляются ступенчатым методом, когда количество препарата повышают либо каждый последующий день, либо через несколько дней. При любом способе терапию следует начинать с небольших доз (от 2 до 20 мг) препарата. Десенситизацию и определение пороговой дозы препарата производят только в стационарных условиях при полной готовности (персонала, оборудования) к оказанию неотложной помощи больным. При этом необходима отмена всех лекарственных препаратов, кроме глюкокортикостероидных гормонов.

Опыт показал, что метод десенситизации к ацетилсалициловой кислоте оказывается эффективным для части больных. Однако в большинстве случаев, особенно у пациентов с тяжелым течением аспириновой астмы и при гормональной зависимости, он не приводит к заметному улучшению состояния.

Больным необходимо знать названия медикаментов, абсолютно противопоказанных при астматической триаде (аспириновой астме):

1) ацетилсалициловая кислота (аспирин) и все препараты, ее содержащие;

2) любые производные пиразолона – амидопирин, анальгин, бутадион, реопирин и все комбинированные препараты, их содержащие, в том числе теофедрин, баралгин;

3) индометацин;

4) бруфен;

5) все новые противовоспалительные препараты;

6) любые таблетки в желтой оболочке (тартразин).

Лекарственная терапия бронхиальной астмы в фазе ремиссии и при обострении процесса направлена на достижение различных целей. В фазе стабильной ремиссии пациент может вообще не получать лекарственных препаратов. Попытка их отмены возможна на фоне проведения предшествующей базисной терапии. Отменить медикаментозное лечение можно при стойкой нормализации функциональных параметров дыхания, значительном уменьшении гиперреактивности бронхов, отчетливом уменьшении степени сенсибилизации к установленным аллергенам.

Лечение в фазе нестабильной ремиссии направлено как на купирование приступов удушья (симптоматическая терапия), так и на основы патологического процесса (патогенетическая базисная терапия). В идеале медикаменты, применяемые для базисной терапии бронхиальной астмы, должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать полное купирование бронхиальной обструкции (или полное восстановление бронхиальной проходимости) в течение одних суток, уменьшать неспецифическую реактивность дыхательных путей, не вызывать привыкания или лекарственной зависимости, а также не оказывать серьезных побочных эффектов. В повседневной практике врач обычно подбирает пациенту индивидуальную комбинацию медикаментов и подходящий режим лечения. Лекарственное лечение необходимо значительно усиливать при появлении даже слабовыраженных симптомов, свидетельствующих об обострении процесса. Напротив, при улучшении самочувствия и стабилизации состояния больного постепенно следует возвратиться к поддерживающим дозам препаратов.

Все основные лекарственные средства, используемые для лечения больных бронхиальной астмой, можно разделить на две большие группы:

– препараты для оказания экстренной помощи, купирования приступов удушья;

– препараты длительного действия для купирования воспалительного процесса в бронхах и профилактики симптомов заболевания.

Для купирования приступа бронхиальной астмы применяются препараты короткого действия: сальбутамол, фенотерол (беротек), альбутерол и др. (так называемые бета-2-агонисты). Их принято назначать в ингаляционной форме в связи с выраженным лечебным эффектом. Ипротропиум бромид (атровент), окситропиум бромид (антихолинергические ингаляционные препараты), эуфиллин назначают обычно по 10 мл 2,4%-ного раствора внутривенно капельно или струйно (относится к метилксантинам короткого действия).

Продолжительность действия данных препаратов составляет около 4 ч. При отсутствии эффекта от их применения при тяжелых приступах астмы показано использование кортикостероидных гормонов в инъекциях (реже – в таблетках).

С целью предупреждения приступов бронхиальной астмы, замедления ее прогрессирования применяют препараты, обладающие противовоспалительным действием и блокирующие аллергические реакции, а также бронхолитические препараты длительного действия: ингаляционные кортикостероиды – беклометазон, флунизолид (ингакорт), флютиказон, будесонид; системные кортикостероиды – преднизолон, триамцинолон; кромогликат натрия и недокромил натрия (ингаляционные); бета-2-агонисты пролонгированного действия – ингаляционные сальметерол (серевент), формотерол (в таблетках – сальбутамол, тербуталин); метилксантины пролонгированного действия – теофиллины (теопек, теотард, эуфилонг и др.); кетотифен как противоаллергический препарат; антагонисты лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст, монтслукаст. Эти препараты относятся к противовоспалительным средствам нового поколения, эффективным при лечении атопической формы бронхиальной астмы и астмы физического усилия.

Специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработаны методические рекомендации по лечению бронхиальной астмы. В соответствии с ними в настоящее время применяется ступенчатый подход к терапии заболевания с учетом степени его тяжести и течения, что позволяет проводить лечение с использованием наименьшего количества препаратов.

Если удается контролировать симптомы астмы в течение 3 месяцев, то объем лечения уменьшается. Контроль симптомов бронхиальной астмы считается неполным, если у больного:

Симптомы кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

Симптомы проявляются ночью или в ранние утренние часы;

Увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия.

Ступенчатый подход к длительному лечению астмы

Ступень IV. Тяжелая степень заболевания

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 800–2000 мкг и более; бронходилататоры пролонгированного действия – ингаляционные бета-2-агонисты или теофиллины пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах; кортикостероиды перорально длительное время.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости бронходилататоры короткого действия – ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень III. Средняя степень заболевания

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 800–2000 мкг; бронходилататоры пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах, ингаляционные бета-2-агонисты или теофиллины, бета-2-агонисты в таблетках или сиропе.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости (но не чаще 3–4 раз в день) – бронходилататоры короткого действия, ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень II. Легкая персистирующая астма

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 200–500 мкг, кромогликат или недокромил натрия, теофиллины пролонгированного действия; если необходимо, следует увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов. При ночных симптомах – переход на ступень III и прием бронходилататоров пролонгированного действия.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости не более 3–4 раз в день – бронходилататоры короткого действия – ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень I. Легкая интермиттирующая астма

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ингаляционные кортикостероиды не показаны.

Препараты, купирующие приступ: ингаляционные бета-2-агонисты или кромогликат перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Бронходилататоры короткого действия при наличии симптомов, но не более 1 раза в неделю. Антибиотики назначаются в случае инфекционно-зависимой астмы при доказанной активации очагов бактериальной инфекции. Назначаются антибиотики с учетом чувствительности высеваемого возбудителя к антибактериальным средствам; при этом используются препараты, наименее сенсибилизирующие организм. Из отхаркивающих средств рекомендуется применять йодид калия и бромгексин, так как растительные препараты сами могут являться аллергенами.

Принципы лечения астматического статуса в первой стадии

Лечение больных в состоянии астматического статуса определяется его стадией. В первой стадии необходимо:

Отменить симпатомиметики (алупент, астмопент, беротек и др.), если больной использовал их для купирования удушья;

Безотлагательно начать гормонотерапию.

Астматический статус является абсолютным показанием к назначению гормональных средств. Препаратом выбора является преднизолон; начинают его внутривенное введение с дозы 60 мг и при отсутствии улучшения состояния через 2 ч повторяют введение 90 мг. В дальнейшем при необходимости введение преднизолона повторяют через 3 ч в дозе 30–60 мг, постепенно удлиняя интервалы между введениями препарата до 6 ч (при улучшении состоянии больного). В наиболее упорных случаях через 8 ч от начала лечения к проводимой терапии рекомендуется добавить 125 мг гидрокортизона. Сразу после улучшения состояния пациента суточные дозы вводимых глюкокортикостероидных препаратов следует уменьшать каждые 24 ч на 1 / 5 до индивидуальной поддерживающей дозы. Дальнейшая тактика гормонотерапии определяется особенностями течения заболевания.

I. Применение эуфиллина.

Лечебный механизм эуфиллина при бронхиальной астме в первую очередь определяется его бронходилатирующим эффектом. Кроме того, препарат улучшает почечный и церебральный (мозговой) кровоток, в целом положительно воздействуя на кровообращение в малом круге. При лечении астматического статуса эуфиллин вводится внутривенно капельно по 20 мл 2,4%-ного раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия каждые 6 ч. В сутки можно вводить до 80 мл препарата. При внутривенном капельном введении токсическое действие эуфиллина обычно не отмечается. Препарат вызывает учащение сердечных сокращений (тахикардию) и может способствовать появлению сердечной аритмии.

II. Инфузионная терапия.

При астматическом статусе у больного закономерно развивается состояние дегидратации (обезвоживания), снижается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, происходит расстройство микроциркуляции, повышается вязкость мокроты. Инфузионная терапия проводится для восполнения дефицита объема циркулирующей крови и уменьшения вязкости крови, а также способствует разжижению и улучшению отделения мокроты. В сутки общий объем вводимой жидкости может достигать 4 л. При лечении астматического статуса для внутривенного капельного введения используются изотонический раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера. Во время проведения инфузионной терапии обязательно контролируется диурез – за сутки больной должен выделять не менее 3 л мочи.

III. Борьба с ацидозом.

Во время астматического статуса развиваются обменные нарушения (отмечается так называемый метаболический ацидоз, то есть сдвиг рН жидкостей организма в кислую сторону), которые ухудшают функциональное состояние бронхов и снижают лечебный эффект гормонотерапии, а также способствуют развитию нарушений сердечного ритма. Для коррекции ацидоза внутривенно капельно вводят 200–300 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия. При необходимости введение препарата продолжают под контролем лабораторных показателей (кислотно-основного состояния).

IV. Препараты, разжижающие мокроту.

Применение препаратов, разжижающих мокроту, при лечении астматического статуса признается ведущими специалистами нецелесообразным в связи с тем, что их назначение может усиливать спазм бронхов.

V. Сердечные гликозиды.

Применение во время лечения астматического статуса сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) требует осторожности и тщательного обоснования. Возможно внутривенное капельное введение 0,3 мл 0,05%-ного раствора строфантина 1–2 раза в сутки по строгим показаниям (нарушения сердечного ритма, легочное сердце).

VI. Диуретическая (мочегонная) терапия.

Применение мочегонных средств при лечении астматического статуса признано необязательным. Введение диуретиков (мочегонных препаратов) показано в следующих клинических ситуациях: при развитии острой правожелудочковой недостаточности, отеке легких или мозга, выраженном уменьшении мочеотделения (диуреза). Из мочегонных препаратов рекомендуется внутривенное струйное введение фуросемида (лазикса) в дозе 20–40 мг.

VII. Ганглиоблокаторы.

При необходимости снижения высокого артериального давления и для улучшения легочного кровотока может использоваться 5%-ный раствор пентамина, вводимый внутривенно в дозе 0,25 мл. Предварительно препарат разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят шприцем фракционно, контролируя артериальное давление.

VIII. Антикоагулянты.

Препараты, влияющие на свертываемость крови, показаны при астматическом статусе для профилактики тромбоэмболических осложнений и улучшения свойств крови. Обычно применяют раствор гепарина из расчета 2,5 тыс. ЕД на каждые 0,5 л вводимой внутривенно жидкости.

IX. Нейролептики.

Использование нейролептических средств целесообразно для уменьшения психоэмоционального возбуждения и нейтрализации токсического эффекта симпатомиметиков. При астматическом статусе рекомендуется внутривенное введение 2 мл дроперидола.

X. Антибиотики.

Антибактериальные препараты при лечении астматического статуса, по мнению большинства пульмонологов, следует назначать только при наличии убедительных показаний, прежде всего при бактериальной инфекции. При отсутствии строго обоснованных данных использование антибиотиков противопоказано вследствие высокого риска развития аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. При бронхолегочной инфекции рекомендуется применять препараты, обладающие относительно меньшей сенсибилизирующей организм активностью: эритромицин, азитромицин (сумамед) и другие макролидные антибиотики, гентамицин и другие аминогликозиды, тетрациклин.

Лечение астматического статуса во второй стадии

Базовые принципы, используемые для лечения больных в первой стадии астматического статуса, во второй стадии остаются неизменными. Отличия терапии второй стадии сводятся к двум положениям:

I. Увеличиваются дозы вводимых глюкокортикостероидных препаратов – гормонотерапия становится более интенсивной. Обычно дозы преднизолона (дексаметазона) увеличивают в 2–3 раза и одновременно сокращают интервалы между введением препарата (с 3 ч в первой стадии до 2 ч во второй). При особо тяжелом течении патологического процесса переходят на непрерывное внутривенное капельное введение гормональных препаратов.

II. Если в течение 1,5–2 ч эффект от проводимого лечения не наблюдается и сохраняется картина «немого» легкого, обычно проводят лечебную бронхоскопию, а пациента переводят на аппаратное дыхание (искусственная вентиляция легких).

Лечение астматического статуса в третьей стадии

Поскольку третья стадия астматического статуса представляет собой коматозное состояние, больному требуется проведение искусственной вентиляции легких (аппаратное дыхание). Одновременно продолжается интенсивная медикаментозная терапия, как и во второй стадии, при этом дозы гормональных препаратов могут быть еще увеличены.

При лечении астматического статуса противопоказаны следующие медикаментозные средства:

I. Наркотические анальгетики (морфин и другие наркотики). Угнетая некоторые функции организма, они маскируют тяжесть бронхиальной обструкции.

II. Камфара, кордиамин, лобелин, цититон и другие дыхательные аналептики. Стимулируя дыхательный центр, при астматическом статусе они приводят к его истощению, а также учащают число сердечных сокращений.

III. Атропин и атропиноподобные препараты. Они ухудшают отделение мокроты.

IV. Антигистаминные препараты. Они ухудшают отделение мокроты.