Chlopňové príznaky, ktoré sú priame znamenia mitrálna stenóza:

1. Tlieskanie I tón.
2. Otváracie kliknutie.
3. diastolický šelest.
4. Diastolické chvenie ("mačacie pradenie").
5. EKG príznaky mitrálnej stenózy.

Nepriame znaky Stenóza mitrálnej chlopne spôsobená poruchou krvného obehu v pľúcnom obehu:

1. Zvýšenie ľavej predsiene (zistené na rádiografii a echokardiografii) a jej hypertrofia (zistená štúdiou EKG).
2. Poruchy v pľúcach spôsobené kongesciou v pľúcnom obehu:
   • dýchavičnosť pri námahe;
   • záchvaty srdcovej astmy;
   • pľúcny edém;
   • vydutie kmeňa pľúcnej tepny;
   • rozšírenie vetiev pľúcnej tepny.
3. Zmeny na pravej strane srdca v dôsledku pľúcnej hypertenzie:
   • pulzácia v epigastriu v dôsledku pravej komory;
   • zvýšenie pravej komory a predsiene, zistené röntgenovým a echokardiografickým vyšetrením;
   • hypertrofia pravej komory (predsiene), zistená štúdiou EKG;
   • zlyhanie pravej komory (zhoršená cirkulácia vo veľkom kruhu).

Prítomnosť a závažnosť priamych a nepriamych znakov nám umožňuje posúdiť závažnosť stenózy mitrálnej chlopne.

charakteristický auskultačný príznak Stenóza mitrálnej chlopne je diastolický šelest, ktorý sa vyskytuje v rôznych obdobiach diastoly a je počuť v obmedzenej oblasti:

• na začiatku diastoly - protodiastolický šelest rôzneho trvania s postupným znižovaním intenzity;
• na konci diastoly - presystolický krátky zvuk hrubého, škrabavého zafarbenia rastúceho charakteru (končí sa tlieskaním I), ktorý zmizne, keď sa objaví fibrilácia predsiení.

Veľký význam v diagnostike mitrálnej stenózy je fonokardiografia, ktorej hodnota sa zvyšuje s tachysystolickou formou fibrilácie predsiení, keď bežná auskultácia neumožňuje pripísať počutý hluk jednej alebo druhej fáze srdcového cyklu:

• je zistená zmena intenzity prvého tónu, objavenie sa ďalšieho tónu (kliknutie na otvorenie mitrálnej chlopne), objavenie sa hluku v diastole;
• s progresiou stenózy sa trvanie intervalu od začiatku druhého tónu po otvárací tón mitrálnej chlopne skracuje na 0,04-0,06 (normálne 0,08-0,12 s);
• sú zaznamenané rôzne diastolické šelesty.

S miernou stenózou mitrálnej chlopne EKG prakticky nezmenené. Keď sa stenóza zväčší, zistia sa tieto zmeny:

• existujú známky preťaženia ľavej predsiene;
• objavujú sa príznaky hypertrofie pravej komory - zvýšená amplitúda zubov komplexu QRS v zodpovedajúcich zvodoch v kombinácii so zmenenou konečnou časťou komorového komplexu v rovnakých zvodoch;
• objavujú sa poruchy srdcového rytmu: blikanie, flutter predsiení.

O echokardiografické štúdie pozorujú sa tieto zmeny:

• Pohyb predných a zadných cípov mitrálnej chlopne v tvare písmena U dopredu (za normálnych okolností by sa zadný cíp mal v diastole pohybovať dozadu);
• znížená rýchlosť včasnej diastolickej oklúzie predného cípu mitrálnej chlopne;
• zníženie amplitúdy otvorenia cípu mitrálnej chlopne;
• rozšírenie dutiny ľavej predsiene;
• zhrubnutie ventilu.

Srdcová katetrizácia hrá pomocnú úlohu pri diagnostike mitrálnej stenózy. Indikácie pre katetrizáciu:

• potreba perkutánnej mitrálnej balónikovej valvotómie;
• posúdenie závažnosti mitrálnej regurgitácie, keď sú klinické údaje v rozpore s echokardiografickými údajmi (pre pacientov vyžadujúcich perkutánnu mitrálnu balónikovú valvotómiu);
• posúdenie stavu pľúcnice, ľavej predsiene a diastolického tlaku v dutine ľavej komory, keď klinické príznaky nezodpovedajú závažnosti stenózy podľa dopplerovskej echokardiografie;
• štúdium hemodynamickej odozvy pľúcnej tepny a tlaku v ľavej predsieni na stres v prípade, keď sa nezhodujú klinické príznaky a stav hemodynamiky v pokoji.

POZOR! Informácie poskytuje stránka webovej stránky má referenčný charakter. Správa stránky nezodpovedá za možné negatívne následky v prípade užívania akýchkoľvek liekov alebo procedúr bez lekárskeho predpisu!

Stenóza mitrálnej chlopne je pomerne špecifické ochorenie, ktoré sa vyznačuje veľkým časovým intervalom medzi vznikom poruchy a prejavom symptómov. Základ choroby je položený v mladom veku, dokonca pred dosiahnutím veku 20 rokov, a prejavy sa pozorujú vo veku 40-50 rokov.

činnosť srdca

Srdce je svalový orgán, ktorý sa nachádza v hrudnej dutine, má tvar blízky kužeľu. Jeho hmotnosť je 1/200 telesnej hmotnosti, v priemere - 300 g. Orgán je rozdelený pozdĺžnou prepážkou na ľavú a pravú časť. Každá časť pozostáva z predsiene a komory, medzi ktorými sú klapkové chlopne. Chlopňa medzi komorou a predsieňou pravej polovice má tri hrbolčeky, ľavá polovica má dva. Ten sa nazýva bikuspidálna alebo mitrálna chlopňa.

Účelom chlopní je zabrániť spätnému toku krvi.

V ľudskom tele funguje srdce ako akási pumpa. Vytvára konštantný rozdiel v tlaku v žilových a arteriálnych cievach, čo zabezpečuje krvný obeh.

Srdcový cyklus pozostáva z troch fáz:

• generálna pauza – trvá v priemere 0,4 s. Krv z žily v dôsledku rozdielu tlaku vstupuje do predsiene a potom sa presúva do komory;
• systola predsiení - trvá 0,1 s, ústia veľkých žíl sú blokované svalmi myokardu, bránia spätnému toku, krv ďalej prúdi do komôr;
• systola komôr - 0,3 s, tlak v komorách v dôsledku naplnenia krvou stúpa a klapkové chlopne sa prekrývajú. Len čo tlak v komorách dosiahne požadovanú hodnotu, otvoria sa polmesiace chlopne, komora sa stiahne a krv sa presunie do aorty.

Krv sa dodáva do pravej polovice srdca cez žily, respektíve pravá komora posúva krv do pľúcnej tepny a potom do pľúc. Na ľavej strane sa krv dodáva cez pľúcnu žilu, dodáva sa do aorty a pohybuje sa cez systémový obeh. Mitrálna chlopňa umiestnená na ľavej strane srdca zabezpečuje normálnu cirkuláciu krvi bohatej na kyslík.

Popis choroby

Mitrálna stenóza je získané ochorenie srdca, ktoré sa vyvíja pomaly a je charakterizované skôr vágnymi, neexprimovanými symptómami. V 50% prípadov je stenóza mitrálnej chlopne nezávislou chorobou. Vo zvyšku je to sprevádzané poškodením iných ventilov resp.

S touto chorobou sa letáky mitrálnej chlopne zahustia a deformujú: svalové tkanivo je čiastočne nahradené spojivovým tkanivom. V dôsledku toho sa mitrálny otvor zmenšuje.

Normálne plocha prekardioventrikulárneho otvoru dosahuje 4-6 metrov štvorcových, v prípade choroby je možné jeho veľkosť zmenšiť na 1,5 metra štvorcových. pozri Hemodynamika pri mitrálnej stenóze je výrazne narušená.

Zúženie otvoru neumožňuje úplne presunúť krv z predsiene do komory, v dôsledku čoho je plnosť pľúcnej tepny nedostatočná a pľúcna žila je nadmerná, čo spôsobuje jej rozšírenie. Na kompenzáciu javu sa vyvinie hypertrofia ľavej predsiene - zhrubnutie stien. Tým sa dosiahne tlak potrebný na prečerpanie krvi cez užší otvor. Súčasne pracovný tlak v ľavej predsieni stúpa z 5 na 20-25 mm Hg. čl. Symptómy v tomto štádiu sú len dočasné záchvaty slabosti a dýchavičnosti.

Nárast svalovej hmoty myokardu kompenzuje defekt, ale narúša prácu pľúcneho obehu. Ak sa mitrálny otvor nezmenší o menej ako 50 % pôvodného, ​​tento stav sa môže stabilizovať a mať malý alebo žiadny vplyv na stav pacienta.

S ďalším vývojom sa však obraz mení. V dôsledku nadmerného tlaku v ľavej predsieni sa tlak zvyšuje aj v pravej, ako aj v pľúcnych tepnách a pľúcach. Symptómy sú charakteristický systolický šelest, s výskytom turbulentných prietokov krvi a diastolický.

Medzi najnebezpečnejšie komplikácie mitrálnej stenózy patrí hrozba pľúcneho edému.

Štádiá ochorenia

Mitrálna stenóza, ktorá sa vyvíja, prechádza 5 fázami. Ich klasifikácia je založená na stupni zúženia prekardiogastrického otvoru.

1. Veľkosť otvoru sa udržiava do 4 metrov štvorcových. pozri V tomto štádiu nie sú pozorované žiadne vonkajšie príznaky.
2. Svetlá výška je znížená na 2 metre štvorcové. pozri, po obvyklej fyzickej námahe je mierna dýchavičnosť. Bolestivý syndróm chýba.
3. Veľkosť otvoru je znížená na 1,5 metra štvorcového. pozri Zlyhanie dýchania sa stáva trvalým. V tomto štádiu sa objavuje jeden z najcharakteristickejších príznakov ochorenia: pri úplnom odpočinku sa dýchavičnosť v horizontálnej polohe zvyšuje a neznižuje sa.
4. Vo štvrtej fáze je kompenzačný mechanizmus, ktorý poskytuje stabilný stav, úplne zničený. Prejavujú sa všetky príznaky ťažkej pľúcnej hypertenzie: neustála ťažká dýchavičnosť, ťažký vlhký kašeľ. Srdce je značne zväčšené, sú viditeľné prerušenia práce. Existuje obehové zlyhanie, stagnácia krvi vo veľkom kruhu
5. Tepelné štádium: lúmen je takmer úplne zablokovaný, pri absencii urgentného chirurgického zákroku pacient umiera na extrémnu nedostatočnosť krvácania.

Symptómy

Kompenzačné mechanizmy zapojené do srdcových chorôb sťažujú diagnostiku a liečbu a absencia bolestivých syndrómov v prvých dvoch štádiách sa stáva bežným dôvodom ignorovania choroby.

Nasledujúce príznaky môžu slúžiť ako vážny dôvod na vyhľadanie lekárskej pomoci:

• závraty, prudká krátkodobá strata sily, predsynkopa, ktorá sa objavuje na pozadí odpočinku a nie fyzickej aktivity;
• progresívna slabosť, únava, porušenie termoregulácie: na jednej strane je pacient neustále chladný, ruky a nohy sú studené, ale tiež zle znáša teplo;
• je modrasté sfarbenie nosa, pier, končekov prstov - cyanóza, objavuje sa karmínovo obmedzené začervenanie - sčervenanie bábiky;
• sú pozorované poruchy v práci srdca pri počúvaní, charakteristické systolické šelesty, presystolické chvenie, tón otvárania ventilov;
• vzhľad dýchavičnosti počas fyzickej námahy av neskorších štádiách - a v pokoji. Nie je možné identifikovať ochorenie iba na tomto základe, ale zvýšenie dýchavičnosti v horizontálnej polohe je veľmi významné;
• mitrálna stenóza je často sprevádzaná pretrvávajúcou bronchitídou a rôznymi formami pneumónie;
• vlhký kašeľ s krvácaním;
• tupá nepríjemná bolesť, ktorá je lokalizovaná na chrbte medzi lopatkami na ľavej strane tela.

Najnebezpečnejším znakom ochorenia srdca je nesúlad symptómov so závažnosťou lézie. Choroba sa vyvíja tak pomaly, že väčšina ľudí, ktorí ňou trpia, si nevšimne, ako znižuje fyzickú aktivitu.

Veľmi často je mitrálna stenóza diagnostikovaná v neskorších štádiách, keď sú viditeľné poruchy v práci srdca alebo pri nástupe špeciálnych stavov - tehotenstva. Hlavnou metódou liečby je chirurgický zákrok.

Príčiny srdcových chorôb

Podľa kardiológov poskytuje 80% prípadov ochorenia. Reumatoidné ložiská sa tvoria už pred 20. rokom života a dlho sa neprejavujú, ak nie sú prítomné reumatické faktory – autoprotilátky, ktoré sa dostávajú do krvi z chorých kĺbov.

Nástup choroby často zostáva nepovšimnutý a mylne sa považuje za prechladnutie. Príznaky reumatickej horúčky sa nelíšia od akútneho respiračného ochorenia: krátkodobá horúčka, boľavé kosti, závraty a slabosť. Horúčka netrvá dlhšie ako 5-7 dní a v drvivej väčšine prípadov ju telo zastaví samo.

• Infekčné choroby prenášané ixoidnými kliešťami spôsobujú poškodenie chrupavky a spojivového tkaniva. Výsledkom je, že autoprotilátky vstupujú do krvi, čo vyvoláva mitrálnu stenózu.
• Podľa nedávnych štúdií má sklon k ochoreniam srdca aj dedičné korene: gén sa prenáša cez materskú líniu. Tento faktor je však predisponujúcim faktorom a nie je príčinou ochorenia

Diagnostika

Stanovenie diagnózy zahŕňa niekoľko rôznych štúdií.

Vyšetrenie pacienta

Charakteristickým vonkajším znakom je purpurovo-modrastá farba nosa, pier, možno aj uší a rúk. V popise symptómov sú sťažnosti na slabosť, dýchavičnosť, závraty až po presynkopu.

Fyzikálny výskum

• Palpácia – pri vyšetrovaní nadsrdcovej oblasti sa zisťuje presystolické chvenie – mačacie pradenie. Ak pľúcna hypertenzia už dosiahla výrazné štádium, potom je možné cítiť srdcový impulz na pravej strane hrudnej kosti.
• - diagnostická metóda spočívajúca v počúvaní srdcových zvukov stetoskopom. V rôznych štádiách ochorenia odhaľuje rôzne príznaky: v prvom štádiu je 1 tón sprevádzaný praskavým zvukom, je počuť tón otvárania ventilu (tento príznak zmizne, ak sa pozoruje kalcifikácia). V neskorších štádiách sa objavuje diastolický šelest.

Laboratórne testy

Diagnóza sa vykonáva na základe kombinácie údajov zo všetkých výskumných metód, pretože ich výsledky sú nešpecifické.

Elektrokardiografia – registruje potenciálny rozdiel elektrického poľa srdca.

Mitrálna stenóza na kardiograme sa prejavuje takto:

1.1. v druhom vedení sa objaví široká vlna P so zárezom;

1.2. elektrická os srdca sa odchyľuje doprava;

1.3. pozoruje sa nadmerný rozvoj myokardu pravej alebo pravej a ľavej komory.

Rádiografia - tieň ľavej predsiene sa zvyšuje, pažerák je posunutý. Dnes sa táto diagnostická metóda používa zriedka, pretože existuje viac informatívnych.

Echokardia - ultrazvukové vyšetrenie. Prebieha niekoľko rôznych štúdií:

3.1. dvojrozmerná echokardia - získané údaje umožňujú posúdiť stupeň pohyblivosti chlopne, zistiť prítomnosť kalcifikácie a fibrózy, určiť polohu adhézií. Diagnostická metóda je indikovaná na výber typu chirurgickej liečby;

3.2. dopplerovská echokardiografia - určuje oblasť bikuspidálnej chlopne a umožňuje nastaviť gradient poklesu tlaku pri prechode ventilom;

3.3. stresová echokardia - vykonáva sa na pozadí záťažového testu na zaznamenanie trikuspidálneho a transmitrálneho prietoku krvi.

3.4. transezofageálny - umožňuje najpresnejšie posúdiť stav chlopne, stupeň zmeny štruktúry, prítomnosť krvnej zrazeniny v ľavej polovici. Používa sa pri liečbe balónikovej valvuloplastiky, pretože odhaľuje riziko komplikácií embolického charakteru.

Liečba stenózy

K dnešnému dňu neexistujú žiadne lieky, ktoré by mohli zastaviť vývoj ochorenia, takže jedinou metódou liečby je chirurgický zákrok. Indikáciou pre ňu je už druhé štádium ochorenia.

Chirurgické metódy

Perkutánna balóniková valvotómia – liečba sa používa pri absencii kalcifikácie, trombov v ľavej polovici, deformity subvalvulárnych štruktúr, alebo mitrálnej regurgitácie. Predpisuje sa pacientom v mladom a strednom veku, ako aj pacientom, ktorých stav neumožňuje invazívnejšie operácie.

Postup je nasledovný: balónik sa prevlečie cez priehradku z pravej do ľavej predsiene, privedie sa k otvoru a nafúkne sa, pričom sa chlopne odtlačia od seba. Komplikácie po operácii sú extrémne zriedkavé.

• Komisurotómia - liečba je predpísaná pre krvné zrazeniny v ľavej predsieni, výrazný stupeň kalcifikácie a pod. V tomto prípade sú chlopňové cípy oddelené dilatátorom, ktorý sa vedie buď cez predsieň do komory - uzavretá metóda, alebo manuálne - otvorená komisurotómia.
• Chlopňové protetiky- vykonáva sa so stredne ťažkou a ťažkou patológiou chlopne a prevalvulárnych štruktúr, významnou pľúcnou hypertenziou. Toto je extrémne opatrenie a najčastejšie sa predpisuje v prípadoch, keď nemožno použiť dve predchádzajúce metódy.

Tehotenstvo je kontraindikáciou operácie v miernych až stredne ťažkých štádiách ochorenia. V tomto prípade sa vykonáva lekárske ošetrenie. Ak sa však plocha otvoru zmenší na 1,5 m2. pozri a narastá srdcové zlyhanie, odporúča sa potrat a operácia. Chirurgická liečba sa vykonáva v neskorších štádiách, keď je prerušenie nemožné: v tomto prípade je predpísaná balóniková valvuloplastika.

Farmakologické metódy

Lieky sa používajú na prevenciu infekčnej endokarditídy a na zníženie srdcového zlyhania. Počas prípravy na operáciu je pacient liečený aj liekmi na kontrolu symptómov.

• Nepriame antikoagulanciá- napríklad warfarín, predpisujú sa pacientom s ťažkou mitrálnou stenózou, komplikáciami ako je fibrilácia predsiení, trombus v ľavej predsieni. Niekedy sa pridáva kyselina acetylsalicylová, ak sa pri užívaní antikoagulancií pozorujú embolické komplikácie.
• Beta blokátory- diltiazem alebo verapamil, predpísané v prípade potreby na spomalenie rytmu komôr.

Režim

Pacienti s mitrálnou stenózou by sa mali vyhýbať výraznému fyzickému a nervovému stresu. Terapeutický telocvik je predpísaný len na odporúčanie lekára. Jednou z hlavných požiadaviek režimu je dostatočný spánok.

V štádiu kompenzácie celá liečba choroby spočíva v dodržiavaní správneho režimu.

Prevencia

Keďže pôvodcom ochorenia sú reumatické faktory, prevencia zahŕňa periodické vyšetrenie na stanovenie hladiny autoprotilátok v krvi. Najmä ak bolo zaregistrované štádium reumatickej horúčky. Mali by sa tiež prijať opatrenia na prevenciu streptokokovej infekcie.

Pri prirodzenom vývoji mitrálnej stenózy je miera prežitia 50%. Pri operácii je päťročná miera prežitia 85-95%. Komplikácie po operácii sa pozorujú u 30% pacientov do 10 rokov. Tieto ukazovatele dávajú vážny dôvod venovať pozornosť práci srdca a pri prvom podozrení sa poradiť s lekárom.

9849 0

Fyzikálne vyšetrenie

Palpácia. Apexový úder pri mitrálnej stenóze je najčastejšie normálny alebo znížený, čo odráža normálnu funkciu ĽK. V polohe na ľavej strane možno určiť diastolické chvenie. S rozvojom pľúcnej hypertenzie sa zistí srdcový impulz pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti.

Auskultácia. Pre mitrálnu stenózu sú charakteristické auskultačné znaky:

• zosilnený (tlieskajúci) tón I, ktorého intenzita s progresiou stenózy klesá;
• tón otvárania mitrálnej chlopne (zmizne s kalcifikáciou chlopne);
• diastolický šelest s maximom na vrchole (mezodiastolický, presystolický, pandiastolický), ktorý treba počuť v polohe na ľavej strane.

S rozvojom ťažkej dekompenzácie srdcového zlyhania, dacies mitralis (modro-ružový rumenec na lícach v dôsledku zníženia ejekčnej frakcie, systémovej vazokonstrikcie a zlyhania pravej komory srdca), pulzácia v epigastriu a príznaky srdcového zlyhania pravej komory (edém v nohy, zväčšená pečeň, opuch krčných žíl atď.) .)

Laboratórny výskum

Údaje z laboratórnych štúdií sú nešpecifické.

Inštrumentálny výskum

Elektrokardiografia. Existuje niekoľko znakov charakteristických pre mitrálnu stenózu:

• vzhľad P-mitrale (široký, so zárezom P vlny v druhom štandardnom vedení);
• odchýlka elektrickej osi srdca doprava, najmä s rozvojom pľúcnej hypertenzie;
• hypertrofia myokardu pravej (s izolovanou mitrálnou stenózou) a ľavej (v kombinácii s mitrálnou insuficienciou) komôr.

Rentgén hrude. Odhaľujú zvýšenie tieňa LA, zadné posunutie pažeráka (v laterálnom obraze s kontrastom bária). Metóda bola pred príchodom echokardiografie považovaná za „zlatý štandard“ diagnostiky mitrálnej stenózy, v súčasnosti sa však nepoužíva. Tieň ĽK pri izolovanej mitrálnej stenóze sa nemení; v kombinácii s mitrálnou insuficienciou a progresiou defektu, ako aj v prítomnosti pľúcnej hypertenzie sa kmeň pľúcnej artérie rozširuje a pás srdca je vyhladený.

echokardiografia

Na diagnostiku mitrálnej stenózy sa vykonáva dvojrozmerná, dopplerovská, stresová a transezofageálna echokardiografia.

• Dvojrozmerná echokardiografia. Je to metóda voľby na diagnostiku mitrálnej stenózy. Umožňuje posúdiť pohyblivosť cípov, závažnosť komisurového zrastu, fibrózy a kalcifikácie, prítomnosť subvalvulárnych adhézií (obr. 1 a 2). Údaje o echoCG sú mimoriadne dôležité pre následný výber načasovania a typu chirurgickej liečby.
• Dopplerovská echokardiografia. Závažnosť stenózy sa hodnotí pomocou Dopplerovej štúdie. Priemerný gradient prenosového tlaku a oblasť mitrálnej chlopne sa dajú pomerne presne určiť pomocou techniky konštantnej vlny (obr. 3). Veľký význam má posúdenie stupňa pľúcnej hypertenzie, ako aj sprievodnej mitrálnej a aortálnej regurgitácie.
• Stresová echokardiografia . Ďalšie informácie možno získať pomocou tohto záťažového testu pri registrácii transmitrálneho a trikuspidálneho prietoku krvi. S oblasťou mitrálnej chlopne<1,5 см² и градиенте давления >50 mmHg (po cvičení) by mali zvážiť vykonanie balónikovej mitrálnej valvuloplastiky.
• Transezofageálna echokardiografia. Spontánny echo kontrast počas štúdie je nezávislým rizikovým faktorom pre embolické komplikácie u pacientov s mitrálnou stenózou. Táto metóda umožňuje objasniť otázku prítomnosti alebo neprítomnosti trombu LA, určiť stupeň mitrálnej regurgitácie pri plánovanej balónikovej mitrálnej valvuloplastike. Okrem toho vám umožňuje presne posúdiť stav chlopňového aparátu, závažnosť zmien subvalvulárnych štruktúr a pravdepodobnosť restenózy.

Ryža. 1. Mitrálna stenóza: jednosmerný diastolický pohyb cípov mitrálnej chlopne; v štvorkomorovom postavení skrátenie zadného cípu mitrálnej chlopne, okrajové zhrubnutie oboch cípov, kupolovité vychýlenie predného cípu mitrálnej chlopne (pacient S., 52 rokov; M-modálna štúdia)

Ryža. 2. Mitrálna stenóza: parasternálna krátka os ĽK na úrovni mitrálnej chlopne, diastola; planimetrické meranie oblasti ústia mitrálnej chlopne (pacient P., 54 rokov; A1 - oblasť ústia mitrálnej chlopne)

Ryža. 3. Pridružený mitrálny defekt s prevahou stenózy: pulzná dopplerovská štúdia prenosového prietoku krvi na mitrálnej chlopni z apikálnej štvorkomorovej polohy; vrcholový tlakový gradient cez mitrálnu chlopňu 10,8 mm Hg, stredný tlakový gradient 5,0 mm Hg. (pacientka T., 43 rokov).

Katetrizácia srdca a veľkých ciev. Táto štúdia sa vykonáva v prípadoch, keď sa plánuje chirurgická intervencia a údaje z neinvazívnych testov nedávajú jednoznačný výsledok. Priame meranie tlaku LA a ĽK vyžaduje transseptálnu katetrizáciu, ktorá je sprevádzaná neopodstatneným rizikom. Nepriamou metódou merania tlaku v LA je stanovenie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie.

Odlišná diagnóza

Pri starostlivom vyšetrení je diagnóza mitrálnej stenózy zvyčajne nepochybná. Diferenciálne diagnostické príznaky mitrálnej stenózy a iných srdcových chýb zistených počas fyzikálneho vyšetrenia sú uvedené v tabuľke. jeden.

Mitrálna stenóza sa tiež rozlišuje s nasledujúcimi ochoreniami:

• myxóm LP;
• iné chlopňové defekty (mitrálna insuficiencia, stenóza trikuspidálnej chlopne);
• ASD;
• stenóza pľúcnych žíl;
• vrodená mitrálna stenóza.

stôl 1

Diferenciálna diagnostika srdcových chorôb na základe fyzikálneho vyšetrenia

Vice	Hluk	Tónujem	II tón	Iné znaky	Diagnostické testy
aortálna stenóza mitrálna stenóza Aortálna nedostatočnosť Mitrálna nedostatočnosť Prolaps mitrálnej chlopne	Stredný alebo neskorý systolický; s ťažkým stenóza môže byť ticho alebo neprítomný diastolický, s pre-systolickým zosilnením Fúkacie, diastolické Holosystolický stredný- alebo neskoro systolický	Nezmenené nahlas, "tlieskanie" Oslabený Oslabený Nezmenené	Paradoxné rozdeliť Nezmenené Nezmenené nezmenili resp rozdeliť Nezmenené	Pulz na ospalý tepny sa spomalili a oslabený; smieť byť III a IV tón Otváracie kliknutie mitrálnej chlopne Vysoký pulzný TK, systolický TK Možno III tón; pulz na krčných tepnách sa nemení Stredne systolický kliknite	Po vykonaní Valsalvove manévre hluk sa stáva ticho Hluk zintenzívňuje po krátkej fyzickej aktivite Hluk zintenzívňuje pri drepy Hluk zintenzívňuje po skúške Valsalva Hluk zintenzívňuje tehotná stojaci

Verzia: Directory of Diseases MedElement

Mitrálna stenóza (I05.0)

Kardiológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Mitrálna chlopňa tvoria vláknitý atrioventrikulárny krúžok, dve chlopne (anteromediálna a posterolaterálna), papilárne svaly a šľachové závity - akordy. Plocha mitrálneho otvoru sa bežne pohybuje od 4 do 6 cm2.

mitrálna stenóza je najčastejším reumatickým ochorením srdca. Keď k nemu dôjde, vytvorí sa prekážka pohybu krvi z ľavej predsiene do ľavej komory. Defekt sa zvyčajne tvorí v mladom veku a častejšie sa pozoruje u žien (80 %).
Mitrálna stenóza bola prvýkrát opísaná Viussensom v roku 1715.

Klasifikácia

Klasifikácia reumatickej horúčky(Asociácia reumatológov Ruska, 2003)

Klinické možnosti	Klinické prejavy		Exodus	Etapa NK
	hlavné	dodatočné		SWR*	NYHA**
Akútna reumatická horúčka Opakovaná reumatická horúčka	Karditída (valvulitída) Artritída Erythema annulare Subkutánne reumatické uzliny	Horúčka Artralgia Abdominálny syndróm sérozity	Zotavenie Chronická reumatická choroba srdca: -žiadne srdcové choroby*** - ochorenie srdca****	0 ja IIA IIB III	0 ja II III IV

Poznámka.
* Podľa klasifikácie Strazhesko N.D. a Vasilenko V.Kh. .

** Funkčná trieda NYHA.
*** Prítomnosť pozápalovej marginálnej fibrózy chlopňových cípov bez regurgitácie, ktorá sa špecifikuje pomocou echokardiografie.
**** Pri novozistenom ochorení srdca je potrebné, ak je to možné, vylúčiť iné príčiny jeho vzniku (infekčná endokarditída, primárny antifosfolipidový syndróm, degeneratívna kalcifikácia chlopní a pod.).

V zahraničí klasifikácia štádia mitrálnej stenózy, navrhnutá o New York Heart Association. Je založená na funkčnom princípe:

- I skupina- táto skupina zahŕňa asymptomatické chyby, ktoré nespôsobujú sťažnosti pacientov;
-II skupina charakterizované prítomnosťou typických symptómov neprogresívneho srdcového ochorenia pri uspokojivom stave pacienta, ktorý zostáva práceneschopný;
- III skupina vyznačuje sa zjavnými príznakmi progresívneho defektu s postihnutím a postupným zhoršovaním celkového stavu;
- IV skupina- táto skupina zahŕňa ťažkých, zdravotne postihnutých pacientov so všetkými znakmi srdcovej dekompenzácie.
Interpretácia jednotlivých štádií mitrálnej stenózy podľa tejto klasifikácie je značne ľubovoľná, takže pomer rôznych skupín u jednotlivých chirurgov je úplne odlišný.

Klasifikácia závažnosti mitrálnej stenózy(Banow R. O. a kol. Odporúčania ACC/ANA, 2006)

	Menší (svetlý)	Stredný (stredný)	Rezanie
Priemerný gradient (mmHg)	Menej ako 5	5-10	>10
Systolický tlak v pľúcnej tepne	Menej ako 30	30-50	>50
Plocha mitrálneho otvoru (cm2)	Viac ako 1.5	1,0-1,5	Menej ako 1,0

získala široké uznanie v SNŠklasifikácia Bakulev A.N.. a DamirE.A., ktoré zahŕňa5 štádií vývoja mitrálnej stenózy.

ja inscenujem - plná kompenzácia. Neexistujú žiadne sťažnosti, ale objektívne vyšetrenie odhaľuje niektoré príznaky mitrálnej stenózy.

II etapa- Sťažnosti charakteristické pre defekt sa objavujú pri fyzickej námahe. Existujú príznaky pľúcnej hypertenzie.

III etapa- stagnácia v malých a veľkých kruhoch krvného obehu, zvýšenie srdca, výrazné zvýšenie centrálneho venózneho tlaku, zvýšenie pečene.

IV fáza -ťažké obehové zlyhanie. Výrazná stagnácia v pľúcnom obehu, výrazné zväčšenie a stvrdnutie pečene, ascites, periférny edém. Toto štádium zahŕňa všetkých pacientov s fibriláciou predsiení. Konzervatívna liečba prináša zlepšenie.

V etapa- terminálne dystrofické štádium zlyhania obehu. Nezvratné zmeny vo vnútorných orgánoch. Cirhóza pečene, ascites, edém, kardiomegália, dýchavičnosť v pokoji. Konzervatívna liečba je neúčinná.

Etiológia a patogenéza

Výrazne prenesené akútne reumatické záchvaty sa zistia len u 50 – 55 % pacientov s mitrálnou stenózou. Táto forma patológie je založená na sklerotických procesoch, ktoré zahŕňajú všetky štruktúry mitrálnej chlopne (MV).

V závislosti od toho, ktoré chlopňové štruktúry sú ovplyvnené vo väčšej miere, sa rozlišujú: anatomické formy mitrálnej stenózy:
1. Stenóza vo forme "slučky bundy"- chlopňa vo forme blany umiestnenej kolmo na pozdĺžnu os komory, cípy sú na okrajoch zrastené.
2. Stenóza lievika("rybie ústa") - otvor má tvar dlhého lievikovitého kanálika, ktorého steny sú tvorené nielen chlopňami, ale aj papilárnymi svalmi, ktoré sú k nim prispájkované.
3. Stenóza s dvojitým zúžením.

Normálne je plocha ľavého atrioventrikulárneho otvoru 4-6 cm2. Diera má značnú plošnú rezervu a nápadnú hemodynamickú poruchu Hemodynamika - 1. Časť fyziológie krvného obehu, ktorá študuje príčiny, podmienky a mechanizmy pohybu krvi v kardiovaskulárnom systéme na základe využitia fyzikálnych zákonov hydrodynamiky. 2. Súhrn procesov pohybu krvi v kardiovaskulárnom systéme
môže byť spôsobené iba zmenšením plochy o viac ako 2 krát. Čím menšia je plocha otvoru, tým závažnejšie sú klinické prejavy mitrálnej stenózy. "Kritická oblasť", v ktorej sa vyskytujú viditeľné hemodynamické poruchy, je 1-1,5 cm2.

Zúžené mitrálne ústie vytvára odpor proti prietoku krvi („prvá bariéra“), čo vedie k zrýchleniu pohybu krvi z ľavej predsiene do komory v dôsledku zvýšenia tlakového gradientu medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou. V ľavej predsieni sa zvyšuje kompenzačný tlak, predsieňový myokard hypertrofuje, jeho dutina sa rozširuje. V budúcnosti dochádza k zvýšeniu tlaku v pľúcnych žilách a kapilárach, objavuje sa arteriálna hypertenzia. AG (arteriálna hypertenzia, hypertenzia) - pretrvávajúce zvýšenie krvného tlaku zo 140/90 mm Hg. a vyššie.
v malom kruhu krvného obehu.
Keď je tlak v ľavej predsieni nad určitou hranicou, dochádza v dôsledku podráždenia receptorového aparátu v stenách ľavej predsiene a pľúcnych žíl k reflexnému zúženiu malých pľúcnych tepien na úrovni prekapiláry („druhá bariéra“). pozorovaný - Kitaevov reflex. Tým sa zabráni pretečeniu kapilárnej siete pľúc krvou.
V dôsledku predĺženého cievneho spazmu sa v budúcnosti vyskytuje organická degenerácia stien krvných ciev, vyvíja sa hypertrofia. Hypertrofia - rast orgánu, jeho časti alebo tkaniva v dôsledku množenia buniek a zväčšenia ich objemu
ako aj skleróza stien pľúcnych arteriol, kapilár, parenchýmu Parenchým - súbor základných funkčných prvkov vnútorného orgánu, obmedzený väzivovou strómou a kapsulou.
pľúca. Vytvára sa pretrvávajúca pľúcna „druhá bariéra“.
Oslabenie myokardu ľavej predsiene zhoršuje hemodynamické poruchy. Vysoký tlak v pľúcnej tepne (až 80 mm Hg a viac) vedie ku kompenzačnej hypertrofii a následne k dilatácii Dilatácia je pretrvávajúca difúzna expanzia lúmenu dutého orgánu.
pravej komory, diastolický tlak stúpa.
V budúcnosti zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne a rozvoj syndrómu opotrebovania myokardu spôsobuje výskyt zlyhania pravej komory a relatívnej nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne.

Epidemiológia

Defekt sa zvyčajne tvorí v mladom veku a častejšie sa pozoruje u žien (80 %).

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Klinika mitrálnej stenózy závisí od štádia ochorenia a stavu kompenzácie krvného obehu.
Pri ploche mitrálneho otvoru viac ako 1,5 cm 2 príznaky vo väčšine prípadov chýbajú. Avšak zvýšenie prenosového prietoku krvi alebo zníženie diastolického času plnenia vedie k prudkému zvýšeniu tlaku v ľavej predsieni a k ​​nástupu symptómov.

Provokujúce (spúšťacie) faktory dekompenzácie:

Fyzické cvičenie;

emočný stres;

Fibrilácia predsiení (fibrilácia);

Tehotenstvo.

Prvý príznak mitrálnej stenózy môže nastať embolická príhoda, najčastejšie cievna mozgová príhoda s rozvojom pretrvávajúcich neurologických symptómov. Jedna tretina tromboembolizmu sa vyvinie do jedného mesiaca po fibrilácii predsiení Fibrilácia predsiení - arytmia charakterizovaná fibriláciou (rýchlou kontrakciou) predsiení s úplnou nepravidelnosťou intervalov medzi údermi srdca a silou kontrakcií srdcových komôr.
, dve tretiny - počas prvého roka. Zdroj embólie Embólia – upchatie cievy embóliou (substrát cirkulujúci v krvi, ktorý sa za normálnych podmienok nenachádza)
zvyčajne sú krvné zrazeniny umiestnené v ľavej predsieni, najmä v uchu.

Najbežnejšia a charakteristická pre mitrálnu stenózu sťažnosti: dýchavičnosť, búšenie srdca, prerušenie práce srdca.

Pri prudkom zvýšení tlaku v kapilárach dochádza k záchvatom srdcovej astmy, kašeľ sa objavuje suchý alebo s malým množstvom hlienového spúta, často s prímesou krvi (hemoptýza). Prechodný chrapot (Ortnerov príznak) môže byť prítomný v dôsledku kompresie vratného nervu zväčšenou ľavou predsieňou.

Pri stredne závažnej mitrálnej stenóze sa vzhľad pacientov nemení.
Pri závažnej stenóze a zvýšení príznakov pľúcnej hypertenzie sa pozoruje takýto charakteristický znak, facies mitralis: "mitrálne" sčervenanie na lícach na pozadí bledej pokožky tváre, cyanóza pier, špička nosa, ušnice.
U pacientov s vysokou pľúcnou hypertenziou sa počas cvičenia zvyšuje cyanóza a dochádza aj k tzv. popolavá cyanóza"- sivasté sfarbenie kože. Oblasť srdca v dolnej časti hrudníka často napučiava a pulzuje, čo súvisí s tvorbou " hrb srdca“, čo je spôsobené hypertrofiou a dilatáciou pravej komory a jej zvýšeným dopadom na prednú stenu hrudníka.
V treťom-štvrtom medzirebrovom priestore pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti môže dochádzať k pulzácii výstupných ciest pravej komory spojenej s jej hemodynamickým preťažením pri stavoch pľúcnej hypertenzie.

V oblasti vrcholu srdca alebo trochu laterálne sa určuje diastolické chvenie - " mačacie pradenie“, ku ktorému dochádza v dôsledku nízkofrekvenčných vibrácií krvi pri jej prechode cez zúžený mitrálny otvor.

Mitrálna stenóza je diagnostikovaná na základe charakteristický auskultačný obraz:

1. "prepeličím rytmom“- charakteristická melódia mitrálnej stenózy, ktorá vzniká zosilneným (tlieskavým) tónom I na srdcovom hrote a tónom otvárania mitrálnej chlopne (otváracím cvaknutím), ktorý sa objaví 0,08-0,11 s po tóne II.
Tón mávania I je počuť iba pri absencii hrubých deformácií chlopní (fibróza Fibróza je rast vláknitého spojivového tkaniva, ktorý vzniká napríklad v dôsledku zápalu.
a kalcifikácia chlopne). Keď dôjde k fibrilácii predsiení Fibrilácia predsiení (syn. fibrilácia predsiení) - srdcová arytmia, charakterizovaná úplnou asynchrónnosťou kontrakcií predsieňových myofibríl, prejavujúca sa zastavením ich čerpacej funkcie.
Tón otvárania mitrálnej chlopne je zachovaný.

2. Pri zvýšení tlaku v pľúcnici sa v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti ozýva akcent II tónu, často s bifurkáciou, ktorá je spojená s nesúbežným privretím chlopní hl. pľúcna tepna a aorta.

3. Diastolický šelest, ktorý sa môže vyskytnúť v rôznych časoch diastoly Diastola je fáza srdcového cyklu: rozšírenie dutín srdca spojené s uvoľnením svalov ich stien, počas ktorého sa dutiny srdca naplnia krvou.
.
Protodiastolický šelest vzniká skoro v diastole v dôsledku pohybu krvi cez zúžený otvor v dôsledku tlakového gradientu v ľavej predsieni – ľavej komore. Hluk má nízky, dunivý (palpačný ekvivalent – ​​„mačacie pradenie“) charakter. Trvanie hluku môže byť rôzne a jeho intenzita sa postupne znižuje.
Presystolický šelest vzniká na konci diastoly v dôsledku aktívnej systoly Systola - fáza srdcového cyklu, pozostávajúca z postupne plynúcich kontrakcií myokardu predsiení a komôr
predvážne. Hluk zmizne, keď sa objaví fibrilácia predsiení. Presystolický hluk je zvyčajne krátky, drsný, škrabavý timbre, má rastúci charakter, končí sa tlieskavým I tónom.

Pri mitrálnej stenóze sa diastolické šelesty počujú v obmedzenej oblasti a nevykonávajú sa. V tomto ohľade sa môžu vyskytnúť diagnostické chyby, ak hľadanie miesta najlepšej auskultácie mitrálnej chlopne nie je dostatočne dôkladné.

Diagnostika

echokardiografia. Pozorované zmeny:

Jednosmerný (v tvare U) pohyb predných a zadných cípov mitrálnej chlopne dopredu (za normálnych okolností sa zadný cíp počas diastoly pohybuje dozadu);
- zníženie rýchlosti včasnej diastolickej oklúzie predného cípu mitrálnej chlopne (až 1 cm/s);
- zníženie amplitúdy otvorenia cípu mitrálnej chlopne (až 8 mm alebo menej);
- zväčšenie dutiny ľavej predsiene (predozadná veľkosť sa môže zvýšiť až na 70 mm);
zhrubnutie chlopne (fibróza a kalcifikácia).

Transezofageálna echokardiografia umožňuje presne posúdiť stav chlopňového aparátu a závažnosť zmien v subvalvulárnych štruktúrach, ako aj posúdiť pravdepodobnosť restenózy. Indikácie na vykonanie:

Objasniť problematiku prítomnosti alebo neprítomnosti trombu ľavej predsiene a objasniť stupeň mitrálnej regurgitácie Regurgitácia je pohyb obsahu dutého orgánu v opačnom smere ako je fyziologický v dôsledku kontrakcie jeho svalov.
na plánovanú balónikovú mitrálnu valvuloplastiku Valvuloplastika je všeobecný názov chirurgických operácií zameraných na obnovenie funkcie srdcovej chlopne v prípade jej nedostatočnosti.
;

Objasniť morfológiu mitrálnej chlopne a posúdiť hemodynamiku v prípade neuspokojivej kvality výsledkov transtorakálnej echokardiografie.

Katetrizácia srdca a veľkých ciev zobrazené:

Na posúdenie závažnosti mitrálnej stenózy, keď výsledky neinvazívnych metód nie sú informatívne alebo existuje nesúlad medzi údajmi neinvazívnych metód a klinickými príznakmi charakterizujúcimi závažnosť mitrálnej stenózy;

Ak existuje nesúlad medzi priemerným gradientom a plochou ventilu, ktoré sú určené Dopplerovou metódou;

Na posúdenie odpovede na záťaž (zmeny tlaku v pľúcnej tepne a ľavej predsieni) s nezrovnalosťou medzi symptómami a hemodynamickými údajmi v pokoji, získanými ako výsledok neinvazívnych testov;

Na určenie príčiny ťažkej pľúcnej hypertenzie, ktorá je neúmerná závažnosti mitrálnej stenózy na neinvazívnych testoch.

S miernou mitrálnou stenózou elektrokardiogram nezmenené. S progresiou mitrálnej stenózy sa objavujú známky preťaženia ľavej predsiene (P. mitrale), hypertrofia pravej komory v podobe zvýšenej amplitúdy zubov komplexu QRS v zodpovedajúcich zvodoch v kombinácii so zmenenou koncovou časťou chrupu. komorového komplexu (sploštenie, inverzia T vlny, pokles seg -menta ST) v tých istých zvodoch. Často sú zaznamenané poruchy srdcového rytmu (blikanie, flutter predsiení).

Veľký význam v diagnostike mitrálnej stenózy je fonokardiogram. Pri mitrálnej stenóze sa zistí zmena intenzity prvého tónu, objavenie sa ďalšieho tónu (kliknutie na otvorenie mitrálnej chlopne) a zvuky v diastole.
Trvanie intervalu od začiatku tónu II do tónu otvorenia mitrálnej chlopne (tón II - QS) sa pohybuje od 0,08 do 0,12 s.; s progresiou stenózy sa skracuje na 0,04-0,06 s.
Zvyšovaním tlaku v ľavej predsieni sa predlžuje interval β-l tón, ktorý dosahuje 0,08-0,12 s. Zaznamenávajú sa rôzne diastolické šelesty (pre-, mezo- a protodiastolické).

Odlišná diagnóza

1. Mitrálna nedostatočnosť. Pri výraznej mitrálnej regurgitácii, ako aj pri mitrálnej stenóze možno počuť výrazný diastolický šelest na vrchole. Tento šelest však začína o niečo neskôr v porovnaní so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia.
Okrem toho u pacientov s insuficienciou ľavej atrioventrikulárnej chlopne fyzikálne vyšetrenie, rádiografia a elektrokardiografia často vykazujú jasné známky zväčšenia pravej komory.

2. Stenóza pravého atrioventrikulárneho ústia je defekt, ktorý je pri absencii stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia veľmi zriedkavý, ale vo svojich mnohých prejavoch môže byť podobný druhému.
Ak sú prítomné alebo podozrivé iné chlopňové lézie, na zistenie stenózy ľavej predsiene sa má použiť echokardiografia.

3. Emfyzém pľúc. Dýchavičnosť pri námahe a opakované pľúcne infekcie u pacientov s kombináciou chronického pľúcneho ochorenia a stenózy ľavej predsiene môžu byť zamenené za prejavy emfyzému. Starostlivá auskultácia zvyčajne odhalí cvaknutie otvorenia príslušnej chlopne a dunivý diastolický šelest charakteristický pre stenózu ľavého atrioventrikulárneho ústia.

4. bronchiektázie alebo tuberkulóza. Hemoptýzu, ktorá sa vyskytuje u mnohých pacientov s asymptomatickou stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia, možno mylne pripísať bronchiektázii alebo tuberkulóze.

5.Primárna pľúcna hypertenzia. Pri tejto chorobe možno zaznamenať klinické a laboratórne príznaky charakteristické pre stenózu ľavého atrioventrikulárneho otvoru. Tieto príznaky sa najčastejšie vyskytujú u mladých žien. Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky je potrebné mať na pamäti, že pri primárnej pľúcnej hypertenzii nedochádza k otváraniu zodpovedajúcej chlopne a dunivému diastolickému šelestu. Taktiež nedochádza k zvýšeniu ľavej predsiene a zvýšeniu tlaku zaklinenia kmeňa pľúcnice a tlaku v ľavej predsieni.

6. Defekt predsieňového septa možno zameniť za stenózu ľavého atrioventrikulárneho ústia, keďže obe ochorenia sú charakterizované klinickými, rádiologickými a elektrokardiografickými príznakmi zväčšenia pravej komory a zvýšeným pľúcnym vaskulárnym obrazcom.

7. "Trojátriové srdce" je zriedkavá vrodená patológia, ktorá sa prejavuje prítomnosťou annulus fibrosus vo vnútri ľavej predsiene. V dôsledku toho dochádza k zvýšeniu tlaku v pľúcnych žilách a kapilárach, ako aj k zvýšeniu krvného tlaku. Najvhodnejšou metódou na diagnostiku tejto patológie je angiografia ľavej predsiene.

8. Myxóm ľavej predsiene môže interferovať s vyprázdňovaním ľavej predsiene. To sa prejavuje dýchavičnosťou; u pacientov sa zaznamenáva diastolický šelest a hemodynamické zmeny, ktoré sa podobajú tým so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia. Podozrenie na systémové ochorenie u pacientov s myxómom ľavej predsiene sa často prejavuje príznakmi ako strata hmotnosti, horúčka, anémia, systémová embólia, zvýšenie ESR a koncentrácie gamaglobulínu v sére.
So zmenou polohy tela sa často menia auskultačné príznaky.
Na stanovenie diagnózy sa používa echokardiografia (preukáže charakteristickú tvorbu echokontrastu v ľavej predsieni) a angiokardiografia (odhalí defekt lobulárnej výplne).

Komplikácie

- hemoptýza;
- srdcová astma;
- vysoká pľúcna hypertenzia;
- poruchy srdcového rytmu - fibrilácia alebo flutter predsiení;
- tromboembolické komplikácie.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Predpísaná je diéta s obmedzením soli.

Konzervatívna liečba
Neexistujú žiadne špecifické konzervatívne metódy liečby.
Pacientom so stenózou mitrálnej chlopne sú predpísané diuretiká, periférne vazodilatanciá, srdcové glykozidy, antikoagulanciá.
Digitalisové preparáty sú nevyhnutné na normalizáciu komorového rytmu u pacientov s fibriláciou predsiení a na redukciu prejavov zlyhania pravej komory v pokročilých štádiách ochorenia. Prípravky Digitalis neovplyvňujú hemodynamiku a sú zvyčajne neúčinné u pacientov s čistou stenózou ľavej predsiene a sínusovým rytmom.
Ak užívanie samotných srdcových glykozidov nestačí na normalizáciu komorového rytmu, je možné liečbu pacientov s fibriláciou alebo flutterom predsiení doplniť malými dávkami β-blokátorov (napríklad atenolol 25-50 mg 4-krát denne).
Pacienti, ktorí prekonali systémovú alebo pľúcnu embóliu, ako aj pacienti s intermitentnou fibriláciou predsiení, sú liečení antikoagulanciami minimálne 1 rok.

Chirurgická liečba

Operácia je indikovaná u pacientov s ťažkou mitrálnou stenózou v prítomnosti symptómov, ktoré obmedzujú fyzickú aktivitu a znižujú schopnosť pracovať. mitrálna komisurotómia pri ktorej sa najúspešnejšie koriguje mitrálna stenóza.

Kontraindikácie pre perkutánnu mitrálnu komisurotómiu:
- plocha mitrálneho otvoru je väčšia ako 1,5 cm2;
- trombus ľavej predsiene;
- stredná a ťažká mitrálna regurgitácia;
- závažná alebo bikomisurálna kalcifikácia;
- závažné súčasné poškodenie aortálnej chlopne alebo závažná kombinovaná stenóza a insuficiencia trikuspidálnej chlopne;
- sprievodné ochorenie koronárnej artérie vyžadujúce bypass koronárnej artérie.

Chirurgické metódy liečba mitrálnej stenózy

Transtorakálna komisurotómia: cez apex ľavej komory sa do ľavého AV ústia zavedie dilatátor; dôjde k prasknutiu. Poskytuje veľmi dobré výsledky, nie je potrebný umelý obeh.

Otvorená komisurotómia (1)
Vykonáva sa v podmienkach umelého obehu. Počas operácie sa vypreparujú zrasty, oddelia sa spájkované akordy a papilárne svaly, z ľavej predsiene sa odstránia krvné zrazeniny, chlopne sa uvoľnia od kalcifikátov a odstráni sa úpon ľavej predsiene. Pri mitrálnej insuficiencii sa vykonáva mitrálna anuloplastika.

Otvorená komisurotómia(2)
Táto operácia je výhodnejšia ako balóniková valvuloplastika v nasledujúcich prípadoch: s miernou a stredne ťažkou mitrálnou insuficienciou, ťažkou kalcifikáciou a nízkou pohyblivosťou chlopne (najmä pri poškodení chlopňového aparátu); s trombózou ľavej predsiene, infekčnou endokarditídou (minulou alebo súčasnou), poškodením iných chlopní, závažným koronárnym ochorením srdca a neúspešnou balónikovou valvuloplastikou.

Balóniková valvuloplastika
Je to operácia voľby v mladom veku s miernou deformitou a zachovanou pohyblivosťou chlopní (bez výrazného zhrubnutia a kalcifikácie chlopní, výrazné poškodenie akordov a papilárnych svalov). V niektorých prípadoch je valvuloplastika účinná aj pri dosť výraznej deformácii a zníženej pohyblivosti cípu.
Balóniková valvuloplastika je indikovaná v neoperovateľných prípadoch alebo ak je nežiaduca samotná operácia alebo prítomnosť protézy (v starobe, pri sprievodných závažných ochoreniach, tehotenstvo).

Kontraindikácie pre balónikovú valvuloplastiku:
- stredná a ťažká mitrálna insuficiencia;
- trombóza ľavej predsiene (trombóza môže zmiznúť po 2-3 mesiacoch liečby antikoagulanciami);
- ischemická choroba srdca vyžadujúca operáciu koronárneho bypassu;
- vážne poškodenie niekoľkých ventilov.

Vo všeobecnosti, pri absencii kontraindikácií, sa balóniková valvuloplastika považuje za liečbu voľby mitrálnej stenózy.

Náhrada mitrálnej chlopne (alebo v niektorých prípadoch plastika) mitrálnej chlopne je indikovaná pri mitrálnej stenóze, ktorá je komplikovaná zlyhaním pravej komory a ťažkou trikuspidálnou insuficienciou vyžadujúcou trikuspidálnu anuloplastiku.

Predpoveď

Zvyčajne mitrálna stenóza postupuje pomaly a pokračuje s dlhým obdobím kompenzácie. Viac ako 80 % pacientov prežíva 10 rokov bez symptómov alebo stredne závažných príznakov chronického srdcového zlyhania (funkčná trieda NYHA I-II).
Desaťročná miera prežitia dekompenzovaných a neoperovaných pacientov nepresahuje 15 %.
Pri tvorbe ťažkej pľúcnej hypertenzie priemerná doba prežitia nepresahuje 3 roky. Priebeh procesu je určený závažnosťou stenózy, prítomnosťou pľúcnej hypertenzie a stavom kontraktility pravej komory.
Vo väčšine prípadov mitrálna stenóza postupuje stabilne rýchlosťou, ktorá závisí najmä od aktivity reumatického procesu.

Hospitalizácia

Hospitalizácia je indikovaná u pacientov s klinickými prejavmi mitrálnej stenózy, ktoré nie je možné dostatočne kontrolovať ambulantne.

Hospitalizácia je nevyhnutná u pacientov bez klinických prejavov, ale s progresívnym nárastom srdca alebo znížením jeho kontraktility. Taktiež pacienti, ktorí sú indikovaní na chirurgickú liečbu, by mali byť odoslaní na hospitalizáciu.

Prevencia

Podľa American Heart Association sú všetci pacienti s reumatickým ochorením srdca vystavení strednému riziku vzniku infekčnej endokarditídy. Takíto pacienti vyžadujú profylaktické antibiotiká počas lekárskych procedúr spojených s rizikom rozvoja bakteriémie. Bakterémia - prítomnosť baktérií v cirkulujúcej krvi; často sa vyskytuje pri infekčných ochoreniach v dôsledku prenikania patogénov do krvi cez prirodzené bariéry makroorganizmu
(napríklad pri extrakcii zubov, operáciách žlčových ciest alebo čriev, tonzilektómii a iné).

Pri manipuláciách v ústnej dutine, pažeráku, dýchacom trakte:
- 1 hodinu pred zákrokom je indikovaný amoxicilín: dospelí v dávke 2 g raz denne, deti do 12 rokov - v dávke 50 mg / kg;

V prípade alergie na penicilín 1 hodinu pred zákrokom: dospelí - vnútri klindamycín 600 mg alebo azitromycín 500 mg, alebo klaritromycín 500 mg, alebo cefalexín 2 g; deti do 12 rokov - klindamycín 20 mg/kg alebo azitromycín 15 mg/kg alebo klaritromycín 15 mg/kg alebo cefalexín 50 mg/kg.

Pri manipulácii s gastrointestinálnym a urogenitálnym traktom:
- dospelí: amoxicilín 2 g perorálne 1 hodinu pred zákrokom alebo ampicilín 2 g i.v. alebo im, ukončený 30 minút pred zákrokom; deti do 12 rokov: amoxicilín 50 mg/kg alebo ampicilín 50 mg/kg IV alebo IM 30 minút pred zákrokom;
- pri alergii na penicilín: dospelí - vankomycín 1 g intravenózne 1-2 hodiny, úvod treba ukončiť 30 minút pred zákrokom; deti do 12 rokov - vankomycín 20 mg/kg IV počas 1-2 hodín, podávanie ukončite 30 minút pred zákrokom.

Sekundárna prevencia akútna reumatická horúčka má za cieľ zabrániť recidíve ochorenia. Používajú sa lieky s dlhodobým účinkom: bicilín-1 (benzatínpenicilín, extencilín) a bicilín-5.
Bicilín-1 je menej alergický a trvá dlhšie v požadovanej koncentrácii (21 dní oproti 7-14 dňom pre bicilín-5).

Bicilín-1 sa podáva intramuskulárne:
- dospelí a dospievajúci - 2,4 milióna jednotiek;
- deti s hmotnosťou menej ako 25 kg - 600 000 jednotiek;
- deti s hmotnosťou nad 25 kg - 1,2 milióna jednotiek.

Bicilínová profylaxia sa vykonáva po celý rok. U pacientov s reumatickým ochorením srdca sa vykonáva celoživotne.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Kardiológia. Národné vedenie / editoval Belenkov Yu.N., Oganova R.G., 2007
   1. "Získané srdcové chyby" Shostak N.A., Anichkov D.A., Klimenko A.A. - s. 834-864
2. Klinické usmernenia. Reumatológia / edited by Nasonov E.L., M.: GEOTAR-Media, 2008
3. Nasonová V.A., Astapenková M.G. Klinická reumatológia. M., 1965
4. Okorokov A.N. Diagnostika chorôb vnútorných orgánov, M.: Med.lit., 2000
5. Reumatické choroby / ed. Nasonova V.A., Bunchuk N.V. - M., Medicína, 1997
6. Sprievodca ambulantnou kardiológiou / vyd. Belenkova Yu.N., Oganova R.G., GEOTAR-Media, 2007
7. http://www.rmj.ru/ - ruský lekársky časopis. Nezávislá publikácia pre praktických lekárov
   1. "Mitrálna choroba srdca a pľúcna hypertenzia v praxi reumatológa a terapeuta" Prednáška č.1. Mitrálna stenóza, Šostak N.A., Klimenko A.A., Andriyashkina D.Yu., Novikov I.V. -

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

MITRÁLNA STENÓZA

Stenóza ľavého atrioventrikulárneho otvoru

(Stenosis ostii atrioventricularis sinistra)

mitrálna stenóza - bežné získané ochorenie srdca. Môže byť izolovaná alebo kombinovaná s nedostatočnosťou mitrálnej chlopne a poškodením iných chlopní.

Etiológia. Takmer vždy je mitrálna stenóza dôsledkom reumatizmu a zvyčajne sa tvorí v mladom veku a častejšie u žien.

Patogenéza a zmeny hemodynamiky. U ľudí sa plocha ľavého atrioventrikulárneho otvoru pohybuje od 4-6 cm2 a až keď sa jeho plocha zníži na 1,5-1 cm2 (kritická plocha), objavia sa výrazné poruchy intrakardiálnej hemodynamiky.

U väčšiny pacientov vyžadujúcich chirurgickú liečbu je táto hodnota 0,5-1 cm2.

Zúženie mitrálneho ústia slúži ako prekážka pri vypudzovaní krvi z ľavej predsiene. Preto, aby sa zabezpečilo normálne naplnenie ľavej komory krvou, aktivuje sa množstvo kompenzačných mechanizmov. V predsieňovej dutine tlak stúpa (z normálu pri 5 mm na 20-25 mm Hg). Toto zvýšenie tlaku vedie k zvýšeniu tlakového gradientu ľavá predsieň - ľavá komora, čo má za následok ľahší prechod krvi cez zúžené mitrálne ústie. Systola ľavej predsiene sa predlžuje a krv vstupuje do ľavej komory na dlhší čas. Zvýšenie tlaku v ľavej predsieni a predĺženie systoly ľavej predsiene najskôr kompenzuje negatívny vplyv zúženého mitrálneho ústia na intrakardiálnu hemodynamiku.

Postupný pokles v oblasti ústia spôsobuje ďalšie zvýšenie tlaku v dutine ľavej predsiene a to následne vedie k retrográdnemu zvýšeniu tlaku v pľúcnych žilách a kapilárach. Zvyšuje sa aj tlak v pľúcnej tepne. Stupeň jeho zvýšenia je úmerný zvýšeniu tlaku v ľavej predsieni a normálny gradient medzi nimi (20 mm Hg. Art.) zvyčajne zostáva nezmenený. Táto metóda zvyšovania tlaku v pľúcnej tepne je pasívna a výsledná pľúcna hypertenzia sa nazýva pasívna (retrográdna, venózna, postkapilárna), pretože tlak v pľúcnom cievnom systéme stúpa najskôr v žilovom segmente a potom v arteriálnom. Pasívna pľúcna hypertenzia nie je vysoká, tlak v pľúcnici zvyčajne nepresahuje 60 mm Hg. čl. Napriek tomu už v tomto štádiu vývoja mitrálnej stenózy sa hypertrofia pravej komory spája s hypertrofiou ľavej predsiene.

U 30% pacientov, väčšinou mladých, spôsobuje zvýšenie tlaku v ľavej predsieni a pľúcnych žilách v dôsledku podráždenia baroreceptorov reflexné zovretie arteriol (Kitaevov reflex). Funkčná konstrikcia pľúcnych arteriol vedie k výraznému zvýšeniu tlaku v pľúcnej artérii, ktorý môže presiahnuť 60 mm Hg. čl. a dosiahnuť 180-200 mm Hg. čl. Takáto pľúcna hypertenzia sa nazýva aktívna (arteriálna, prekapilárna). S rozvojom aktívnej pľúcnej hypertenzie sa tlakový gradient medzi pľúcnou tepnou a ľavou predsieňou prudko zvyšuje. Za týchto podmienok Kitaevov reflex chráni pľúcne kapiláry pred nadmerným zvýšením tlaku a potením tekutej časti krvi do dutiny alveol. Predĺžený spazmus arteriol však vedie k proliferácii hladkých svalov, zhrubnutiu strednej membrány, zúženiu ich lúmenu, difúznym sklerotickým zmenám vo vetvách pľúcnej tepny. Funkčné a následne anatomické zmeny v arteriolách malého kruhu vytvárajú takzvanú druhú bariéru prietoku krvi. Zahrnutie druhej bariéry zvyšuje zaťaženie pravej komory. Výrazné zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne a pravej komore sťažuje vyprázdnenie pravej predsiene. To je uľahčené znížením dutiny komory v dôsledku jej hypertrofie (tuhé steny komory, slabo uvoľnené v diastole). Ťažkosti s vypudzovaním krvi z pravej predsiene spôsobujú zvýšenie tlaku v jej dutine a rozvoj hypertrofie jej myokardu.

V budúcnosti dochádza k oslabeniu pravej komory, a to nielen v dôsledku výraznej rezistencie v pľúcnici, ale aj v dôsledku rozvoja dystrofických a sklerotických zmien v jej myokarde. Neúplné vyprázdnenie pravej komory počas systoly vedie k zvýšeniu diastolického tlaku v jej dutine. Rozvíjajúca sa dilatácia pravej komory spôsobujúca relatívnu nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne mierne znižuje tlak v pľúcnici, ale zvyšuje sa zaťaženie pravej predsiene. V dôsledku toho sa v systémovom obehu vyvíja dekompenzácia.

klinický obraz. Naštádiách pasívnej pľúcnej hypertenzie sa vyskytujú sťažnosti na dýchavičnosť počas cvičenia.

Zvýšený prietok krvi do srdca pri fyzickom strese spôsobuje pretečenie kapilár (mitrálna stenóza bráni jej normálnemu odtoku z malého kruhu) a sťažuje normálnu výmenu plynov. Pri prudkom zvýšení tlaku v kapilárach môže dôjsť k záchvatu srdcovej astmy. Ďalšou sťažnosťou pacientov v tomto štádiu je kašeľ, suchý alebo s oddelením malého množstva hlienového spúta, často s prímesou krvi.

Pri vysokej pľúcnej hypertenzii sa pacienti sťažujú na rýchlo sa objavujúcu slabosť, zvýšenú únavu a búšenie srdca. Oveľa menej často sa vyskytujú bolesti v oblasti srdca boľavého alebo bodavého charakteru, bez jasného spojenia s fyzickou aktivitou. Len niektorí pacienti majú typické záchvaty angíny.

Vzhľad pacientov so stredne závažnými poruchami krvného obehu v malom kruhu nepredstavuje žiadne znaky.

Avšak so zvýšením stupňa stenózy a zvýšením symptómov pľúcnej hypertenzie sa pozoruje typická facies mitralis; na pozadí bledej kože, ostro ohraničené sčervenanie líc s trochu cyanotickým nádychom, cyanóza pier a špičky nosa. U pacientov s vysokou pľúcnou hypertenziou pri záťaži sa cyanóza zvyšuje a objavuje sa sivasté sfarbenie kože („popolovitá“ cyanóza).

O výrazný defekt je pozorovaný vydutie oblasti srdca ("srdcový hrb"), zachytávajúce dolnú oblasť hrudnej kosti a pulzáciu v epigastriu. Tieto symptómy sú spojené s hypertrofiou a dilatáciou pravej komory a jej zvýšenými dopadmi na prednú stenu hrudníka.

Chýba apexový úder, pretože ľavá komora je odsunutá nabok hypertrofovanou pravou komorou.

Ak je pacient po predbežnej fyzickej aktivite položený na ľavý bok, potom pri zadržaní dychu vo výške výdychu na vrchole srdca alebo trochu laterálne od neho možno určiť diastolické chvenie ("mačacie purr") palpácia dlaňou, v dôsledku nízkofrekvenčných výkyvov krvi pri jej prechode cez zúženú mitrálnu chlopňu.otvor.

Pri poklepe srdca je zvýšená tuposť určená smerom nahor v dôsledku ušnice ľavej predsiene a doprava v dôsledku pravej predsiene. Nedochádza k zväčšeniu srdca doľava.

Auskultácia srdca dáva najvýznamnejšie znaky pre diagnózu, pretože zistené javy priamo súvisia so zhoršeným prietokom krvi mitrálnym otvorom a so zmenami vo fungovaní hrbolčekov mitrálnej chlopne. Zmeny tónov pri tomto defekte sú redukované na nasledujúce.

Prvý tón je posilnený (tlieskanie). Závisí to od skutočnosti, že v predchádzajúcej diastole nie je ľavá komora úplne naplnená krvou a preto sa sťahuje rýchlejšie ako zvyčajne a cípy mitrálnej chlopne sú v čase kontrakcie ľavej komory vo väčšej vzdialenosti od ľavý venózny otvor a ich pohyb s väčšou amplitúdou vytvára silnejší náhly zvuk. Tlieskanie I je počuť iba pri absencii hrubých deformácií ventilov.

Na vrchole a niekedy v IV medzirebrovom priestore naľavo od hrudnej kosti je počuť tón otvárania mitrálnej chlopne („kliknutie pri otváraní“), ktorý je tvorený odlišným pohybom hrotov mitrálnej chlopne na začiatku diastoly ( protodiastola).

Tón otvárania mitrálnej chlopne sa objaví 0,03-0,11 s po druhom tóne. Čím kratší je interval medzi II tónom a tónom otvorenia mitrálnej chlopne, tým väčší je atrioventrikulárny tlakový gradient a výraznejšia stenóza. Tón otvorenia mitrálnej chlopne nezmizne ani pri fibrilácii predsiení.

Tlieskanie I v kombinácii s II tónom a tónom otvorenia mitrálnej chlopne vytvára trojzložkovú melódiu charakteristickú pre tento defekt – „rytmus prepelíc“ na srdcovom hrote.

V dôsledku zvýšenia tlaku v pľúcnici v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti je počuť akcent II tónu, často v kombinácii s jeho bifurkáciou, v dôsledku nesúbežného buchnutia chlopní. pľúcnej tepny a aorty. Medzi najcharakteristickejšie auskultačné symptómy pri mitrálnej stenóze patrí diastolický šelest. Diastolický šelest sa môže vyskytnúť v rôznych časoch diastoly. Na začiatku diastoly, po úvodnom tóne (protodiastolický šelest), v strede diastoly (mezodiastolický šelest), na konci diastoly (presystolický šelest).

Diastolický šelest je počuť na srdcovom vrchole a v závislosti od času jeho výskytu má rôzne trvanie a rôzne zafarbenie.

Krvný tlak sa zvyčajne nemení. V závažných prípadoch mitrálnej stenózy dochádza k fibrilácii predsiení v dôsledku dilatácie ľavej predsiene, dystrofických a sklerotických zmien jej svalov.

Röntgenové vyšetrenie.Účelom röntgenového vyšetrenia je presnejšie určenie nárastu jednotlivých komôr srdca a objasnenie stavu ciev malého kruhu.

Pri vyšetrovaní pacienta v predozadnej projekcii dochádza k vyhladeniu „pásu“ srdca, niekedy k vyklenutiu tretieho oblúka obrysu ľavého srdca v dôsledku zväčšenia ľavej predsiene v prvých šikmých alebo ľavých bočných projekciách. . Táto časť srdca posúva kontrastný pažerák doprava a späť. Pri mitrálnej stenóze sa pažerák odchyľuje pozdĺž oblúka s malým polomerom (nie viac ako 6 cm).

Na určenie stupňa rozšírenia ľavej predsiene sa používa tomografia.

V niektorých prípadoch (s vysokou pľúcnou hypertenziou) sa pozoruje zvýšenie druhého oblúka ľavého obrysu - vydutie oblúka pľúcnej artérie. Pravá komora sa spočiatku zväčšuje smerom nahor v dôsledku hypertrofie výtokového traktu, po ktorej nasleduje hypertrofia a dilatácia prítokových ciest. To vedie k vydutiu vpravo od dolného oblúka pravého obrysu srdca, tvoreného pravou predsieňou. Zväčšenie pravej komory sa prejavuje aj zúžením retrosternálneho priestoru pri vyšetrovaní pacienta v šikmých projekciách.

Zmeny na strane pľúcnych ciev sú vyjadrené rozšírením koreňov, ktoré dávajú homogénny tieň s rozmazanými hranicami. Niekedy pri pasívnej pľúcnej hypertenzii lineárne tiene z periférie pľúcnych polí odchádzajú od koreňov v rôznych smeroch.

Pri aktívnej (arteriálnej) pľúcnej hypertenzii dochádza k rozšíreniu tieňa koreňov pľúc s jasnými kontúrami v dôsledku vydutia oblúka pľúcnej tepny a rozšírenia jej vetiev. Keďže malé vetvy pľúcnej tepny sú zúžené, dochádza akoby k náhlemu zlomeniu rozšírených vetiev namiesto ich postupného prechodu na menšie vetvy – príznak „amputácie“ koreňov.

Elektrokardiogram(EKG). Účelom elektrokardiografickej štúdie je identifikovať hypertrofiu ľavej predsiene a pravej komory, posúdiť vznikajúce srdcové arytmie.

Príznaky hypertrofie ľavej predsiene sú nasledovné:

1) objavenie sa dvojvrcholovej vlny P vo zvodoch I, aVL, V 4-6. V týchto zvodoch druhý vrchol v dôsledku excitácie ľavej predsiene prevyšuje prvý v dôsledku excitácie pravej predsiene;

2) vo vedení V 1 dochádza k prudkému zvýšeniu amplitúdy a trvania druhej fázy vlny P;

3) zvýšenie času vnútornej odchýlky vlny P o viac ako 0,06 s (interval od začiatku vlny P po jej vrchol).

So zvyšujúcim sa stupňom hypertrofie ľavej predsiene sa zvyšuje amplitúda vlny P (najmä jej druhá časť), vlna P prekračuje normálne trvanie - 0,10 s, čas vnútornej odchýlky vlny P sa zvyšuje na rovnomernú. väčší rozsah. Pri silnej dilatácii ľavej predsiene môže byť amplitúda vlny P výrazne znížená.

Neexistuje jasný vzťah medzi zmenami vlny P a stupňom mitrálnej stenózy.

Príznaky hypertrofie pravej komory:

1) odchýlka elektrickej osi srdca doprava v kombinácii s posunom intervalu S-T a zmenou vlny T vo zvodoch aVF, III (menej často II);

2) v pravom hrudníku sa vlna R zvyšuje a vľavo - S;

3) v pravom hrudnom zvode s hypertrofiou pravej komory sa interval S-T posunie nadol a objaví sa negatívna vlna T.

Zmeny EKG v pravom hrudnom zvode korelujú so závažnosťou pľúcnej hypertenzie. Niekedy EKG odhalí úplnú blokádu pravej nohy zväzku His.

Fonokardiogram(FCG). Na vrchole srdca má tón I veľkú amplitúdu oscilácie. Trvanie intervalu od začiatku druhého tónu po otvárací tón mitrálnej chlopne (II -QS) sa pohybuje od 0,03 do 0,12 s v závislosti od stupňa stenózy. Interval Q-I tonus, keď sa tlak v ľavej predsieni zvyšuje, predlžuje a dosahuje 0,08-0,12 s.

Spravidla sa zaznamenávajú rôzne diastolické šelesty (presystolický, mezo- a protodiastolický).

Diastolický (proto-diastolický) šelest začína bezprostredne po „otváracom tóne“ alebo v určitom intervale po tomto tóne.

Presystolický šelest (presystolický komponent) zvyčajne prechádza do I tónu.

Hodnota FKG sa zvyšuje s fibriláciou predsiení, pretože auskultácia neumožňuje pripísať počutý hluk jednej alebo druhej fáze srdcového cyklu.

Echokardiogram. Príznaky mitrálnej stenózy budú: a) jednosmerný diastolický pohyb cípov mitrálnej chlopne; b) výrazné zníženie rýchlosti skorého diastolického uzáveru predného mitrálneho cípu; c) zníženie celkovej odchýlky pohybu mitrálnej chlopne; d) zväčšenie veľkosti dutiny ľavej predsiene.

Dvojrozmerná echokardiografia odhaľuje: 1) zmenšenie oblasti mitrálneho otvoru (menej ako 3 cm2); 2) zvýšenie veľkosti ľavej predsiene s normálnou ľavou komorou; 3) priateľský pohyb cípov mitrálnej chlopne smerom k IVS; 4) zhutnenie (až kalcifikáciu) štruktúr chlopne a anulus fibrosus.

Diagnostika. Medzi sťažnosťami pacientov a objektívnymi príznakmi treba rozlišovať medzi skupinou príznakov spôsobených prítomnosťou samotnej mitrálnej stenózy („priame“ príznaky) a skupinou príznakov spôsobených hemodynamickou poruchou v systémovej a pľúcnej cirkulácii („nepriame“ "znamenia).

Ak je defekt diagnostikovaný na základe „priamych“ znakov, potom prítomnosť a závažnosť „nepriamych“ znakov charakterizuje závažnosť ochorenia.

Medzi "priame" znaky patria chlopňové symptómy: a) klopanie I; b) tón otvárania mitrálnej chlopne („kliknutie pri otváraní“); c) diastolický šum (počas auskultácie); d) diastolické chvenie (palpácia).

"Nepriame" znaky zahŕňajú tri skupiny symptómov.

1. Ľavá predsieň: a) Röntgenové príznaky zväčšenia ľavej predsiene; b) elektrokardiografický syndróm hypertrofie ľavej predsiene.

2. Pľúcny(v dôsledku stagnácie v úzkom kruhu):

a) dýchavičnosť pri námahe; b) srdcová astma; c) vydutie kmeňa pľúcnej tepny; d) rozšírenie vetiev pľúcnej tepny.

3. Pravá komora(zmeny na pravom srdci v dôsledku pľúcnej hypertenzie): a) pulzácia v epigastriu v dôsledku pravej komory; b) RTG známky zväčšenia pravej komory a pravej predsiene; c) elektrokardiografický syndróm hypertrofie pravej komory (v niektorých prípadoch pravá predsieň); d) porušenie krvného obehu vo veľkom kruhu (zlyhanie pravej komory).

Prietok. Podľa vývoja hemodynamických porúch počas mitrálnej stenózy sa rozlišuje 5 štádií (klasifikácia A. N. Bakuleva a E. A. Damira, 1955).

I. štádium - úplná kompenzácia chlopňového defektu ľavou predsieňou. Pacienti vytvárajú dojem úplne zdravých ľudí a nevykazujú žiadne sťažnosti. Objektívna štúdia však odhalí priame príznaky defektu, a to predovšetkým auskultačné.

Neexistujú žiadne "nepriame" príznaky.

Stupeň II - príznaky porúch krvného obehu v malom kruhu sa zisťujú iba pri fyzickej námahe.

Stupeň III - v malom kruhu, výrazné známky stagnácie, vo veľkom počiatočnom.

Štádium IV - výrazné známky stagnácie v systémovom a pľúcnom obehu, fibrilácia predsiení.

Štádium V - "dystrofické", zodpovedá štádiu III porúch krvného obehu podľa klasifikácie N. D. Strazhesko a V. X. Vasilenko.

S rozvojom zlyhania pravej komory môže zníženie kontraktilnej funkcie pravej komory znížiť tlak v pľúcnej tepne, čo vedie k určitej zmene subjektívnych pocitov. Dýchavičnosť, hemoptýza, kašeľ sa znižuje, ale existujú ťažkosti spojené so stagnáciou v systémovom obehu: ťažkosť a tupá bolesť v pravom hypochondriu, opuchy nôh, oligúria a neskôr - ascites. Výrazné rozšírenie pravej komory spôsobuje rozvoj relatívnej nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne. U takýchto pacientov dochádza k rozšíreniu srdca doprava (v dôsledku hypertrofie a dilatácie pravej predsiene), opuchu a pulzácii krčných žíl, niekedy k pozitívnemu venóznemu pulzu, počutie systolického šelestu na báze xiphoidný proces, ktorý sa zvyšuje vo výške inšpirácie (Rivero-Corvallo symptóm). Pri výraznej trikuspidálnej insuficiencii môže dôjsť k pulzácii pečene.

Komplikácie mitrálnej stenózy v dôsledku: 1) stagnácie krvi v malom kruhu; 2) dilatácia srdca.

K prvej skupine komplikácií zahŕňajú hemoptýzu, srdcovú astmu, vysokú pľúcnu hypertenziu (arteriálnu), aneuryzmu pľúcnej artérie.

U pacientov s pľúcnou hypertenziou môže dôjsť k rozšíreniu ústia pľúcnej tepny, čo spôsobí neuzavretie hrotov chlopne a môže sa objaviť diastolický šelest relatívnej nedostatočnosti pľúcnej chlopne (Grahamov-Stillov šelest). Tento jemný, fúkajúci protodiastolický šelest je najlepšie počuť pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti s epicentrom zvuku v druhom medzirebrovom priestore vľavo.

Do druhej skupiny komplikácií zahŕňajú srdcové arytmie vo forme fibrilácie alebo flutteru predsiení, tromboembolické komplikácie, symptómy kompresie mediastinálnych orgánov (mediastinálny syndróm).

S rozvojom fibrilácie predsiení vypadáva ich aktívna systola. To môže zmeniť auskultačné príznaky mitrálnej stenózy: zmizne presystolický šelest, čo je práve v dôsledku zvýšeného prechodu krvi cez zúžený mitrálny otvor pod vplyvom aktívnej predsieňovej kontrakcie.

Fibrilácia predsiení prispieva k tvorbe krvných zrazenín v ľavej predsieni. Rozbité krvné zrazeniny môžu byť zdrojom embólie ciev končatín, obličiek, mozgu a brušnej dutiny. Zdrojom tromboembólie ciev pľúcneho obehu je flebotrombóza žíl dolných končatín, ktorá sa vyvíja v dôsledku preťaženia systémového obehu a nízkej fyzickej aktivity pacientov. V cievach malého kruhu môže byť aj lokálna trombóza, ktorá je uľahčená lokálnym prekrvením.

Významné zvýšenie veľkosti ľavej predsiene niekedy vedie k stlačeniu rekurentného nervu umiestneného v blízkosti a v dôsledku toho k rozvoju ochrnutia hlasiviek a chrapotu (Hornerov symptóm).

Kompresia podkľúčovej artérie zväčšenou ľavou predsieňou spôsobuje zníženie plnenia pulzu na ľavej radiálnej artérii (Popovov príznak).

Tlak na sympatický nerv môže spôsobiť anizokóriu.

Prognóza mitrálnej stenózy závisí od závažnosti defektu, stavu srdcového svalu, jeho kontraktility, frekvencie reumatických záchvatov, veľkosti pľúcnej hypertenzie.

So strednými stupňami stenózy, zriedkavými reumatickými záchvatmi môžu pacienti zostať práceneschopní po dlhú dobu.

Progresívna stenóza mitrálneho ústia, opakované ataky reumatického ochorenia srdca vedú k poruchám prekrvenia. Vysoká pľúcna hypertenzia, tromboembolizmus, fibrilácia predsiení zhoršujú poruchy krvného obehu pri týchto stavoch gnóza sa zhoršuje, schopnosť pracovať je výrazne znížená, až do úplnej straty.

Liečba. Neexistujú žiadne špecifické metódy konzervatívnej liečby pacientov s mitrálnou stenózou. Obehové zlyhanie sa lieči podľa všeobecne uznávaných znakov: predpisujú sa srdcové glykozidy, diuretiká, lieky, ktoré upravujú poruchy rovnováhy voda-soľ a odstraňujú metabolické poruchy v myokarde, periférne vazodilatanciá, inhibítory. ACE. S aktívnym reumatickým procesom - antireumatickými liekmi. Radikálnym spôsobom liečby tohto srdcového ochorenia je mitrálna komisurotómia.

Operácia je indikovaná u pacientov s ťažkou mitrálnou stenózou ("čistou" alebo prevládajúcou) pri príznakoch, ktoré výrazne obmedzujú fyzickú aktivitu pacienta a znižujú schopnosť pracovať. Ide o pacientov so štádiom II, III, IV podľa A. N. Bakuleva a E. A. Damira. V štádiu I mitrálnej stenózy nie je operácia indikovaná, pretože pacienti môžu viesť aktívny životný štýl.

Operácia je indikovaná najmä u pacientov trpiacich srdcovou astmou, hemoptýzou. Prítomnosť tromboembolických komplikácií vo veľkom kruhu naznačuje tvorbu trombu v prívesku ľavej predsiene. Včasná komisurotómia takýchto pacientov zachráni pred opakovanou embóliou.

Fibrilácia predsiení nie je kontraindikáciou operácie. Exacerbácia reumatického procesu je relatívnou kontraindikáciou: operácia sa má odložiť, kým príznaky exacerbácie neustúpia. Je to možné len 2-3 mesiace po normalizácii ukazovateľov aktivity. Nie je možné oddialiť odoslanie pacientov s mitrálnou stenózou na operáciu, pretože opotrebovanie myokardu, opakované reumatické záchvaty a tvorba organickej druhej bariéry zhoršujú výsledky komisurotómie

Komisurotómiu možno vykonať podľa vitálnych indikácií, ak má pacient ťažkú ​​pľúcnu hypertenziu s atakami srdcovej astmy, hemoptýzou a rozvojom pľúcneho edému.

Sprievodná mitrálna insuficiencia, vyjadrená v malej miere, nie je kontraindikáciou chirurgického zákroku, rovnako ako malá insuficiencia aortálnej chlopne alebo aortálna stenóza.

Pri kombinácii mitrálnej stenózy s ťažkou mitrálnou insuficienciou, aortálnou insuficienciou, organickou insuficienciou trikuspidálnej chlopne je komisurotómia kontraindikovaná.

U niektorých z týchto pacientov je možná implantácia umelej mitrálnej chlopne.