Odporúčania na liečbu akútnej sinusitídy. Akútna a chronická sinusitída

Výhody punkčnej liečby akútnej sinusitídy: možnosť rýchlej a cielenej evakuácie hnisavého výtoku z dutiny vedľajších nosových dutín v súlade so základnými princípmi purulentnej chirurgie. Dôležitý faktor. stanovenie pozitívnej hodnoty punkčnej liečby, zvážiť možnosť lokálneho pôsobenia antibakteriálnych, protizápalových, antiseptických a enzymatických činidiel priamo na sliznicu vedľajších nosových dutín.

Vzhľadom na variabilitu ich anatomickej stavby sa punkcia buniek kribriformného labyrintu považuje za nevhodnú, a to aj napriek existujúcim publikáciám propagujúcim túto metódu. Trepanopunkcia čelného sínusu sa vykonáva oveľa menej často a iba pod prísnymi indikáciami.

V poslednej štvrtine minulého storočia sa veľa štúdií venovalo výberu špeciálnych viaczložkových zmesí na injekciu do vedľajších nosových dutín pri ich zápale. Za nevýhody tejto metódy sa považuje veľmi rýchla spontánna evakuácia liečivých látok prirodzenými anastomózami, nemožnosť striktného dávkovania podávaných látok, neštandardizácia postupov a rôznych zdravotníckych zariadení, ťažko predvídateľná interakcia zložiek komplexných zmesí. nedostatok informácií o dôsledkoch expozície liečivej látky priamo na zapálenú sliznicu paranazálnych dutín. Zavedenie viac ako 100 000 jednotiek benzylpenicilínu do maxilárneho sínusu teda viedlo k porušeniu transportnej funkcie ciliárneho epitelu sliznice vystielajúcej sínus a v skutočnosti je to mukociliárny transport, ktorý sa považuje za jeden z hlavných mechanizmy na evakuáciu patologického obsahu zo sínusu.

Použitie dlhodobo pôsobiacich depotných prípravkov na báze lanolínu, vazelíny a olivového oleja na podanie do vedľajších nosových dutín je v súčasnosti len historické.

Aby sa znížil počet opakovaných vpichov, bola navrhnutá metóda trvalej drenáže. Základom metódy je inštalácia trvalej drenážnej trubice do sínusovej dutiny. Rúrka je potrebná na viacnásobné opakované premývanie sínusu bez ďalších prepichnutí. Nedostatok štandardného katétra na tento účel viedol k vytvoreniu desiatok variácií, od bežných PVC hadičiek až po použitie podkľúčových katétrov.

Bez popierania množstva pozitívnych aspektov tejto metódy by som však rád poznamenal, že samotná drenáž je cudzie teleso pre paranazálne dutiny. Neustále viacdňové dráždenie zapálenej sliznice týmto cudzím telesom môže negovať všetky zjavné výhody katetrizačnej metódy,

Dialyzačnou metódou vedľajších nosových dutín sa snažili kompenzovať nedostatky veľmi rýchleho spontánneho odvádzania zložitých terapeutických zmesí cez prirodzené fistuly. Princíp metódy spočíval v tom, že zmesi liekov boli zavádzané do dutín kvapkaním pomocou štandardných systémov na intravenózne kvapkanie liekov napojených na punkčnú ihlu zavedenú do sínusu, prípadne na katéter umiestnený v sínusu. Spôsob mal množstvo výhod oproti konvenčnému vstrekovaniu zmesí liečiv. Zároveň sa plne vyznačuje všetkými vyššie uvedenými nevýhodami zavádzania komplexných liečivých zmesí do paranazálnych dutín.

Metóda prevzdušňovania vedľajších nosových dutín je založená na skutočnosti, že anaeróbna flóra, ktorá ťažko reaguje na klasickú antibiotickú terapiu, zaniká pri zavádzaní čistého kyslíka do prínosových dutín. Kyslík sa podáva pomocou redukčného ventilu priamo cez punkčnú ihlu alebo cez zavedený katéter. Nevýhodou metódy je nebezpečenstvo embólie krvných ciev.

Po analýze všetkých výhod a nevýhod metódy punkčnej terapie akútnej sinusitídy je možné vyvodiť určité závery. V prítomnosti hlienovo-hnisavého výtoku sa punkcia paranazálnych dutín považuje za nevyhnutnú ako povinný spôsob liečby. Evakuácia mukopurulentného výtoku je účinným prostriedkom patogenetickej liečby akútnej sinusitídy.

Liečba punkcie by sa mala používať podľa prísnych indikácií iba v prítomnosti mukopurulentného výtoku v sínuse, čo zabraňuje komplexnej patogenetickej terapii. Pri katarálnej sinusitíde, sprevádzanej iba edémom (aj keď významným) sliznice paranazálnych dutín a miernym výtokom v dutinách, nie je punkcia indikovaná.

Možnosti modernej komplexnej patogenetickej farmakoterapie akútnej sinusitídy (celková a lokálna antibiotická liečba, celková a lokálna protizápalová liečba, sekretomotorická a sekretolytická liečba môžu výrazne znížiť počet punkcií na liečebnú kúru. Za podmienok komplexnej farmakoterapie, punkcie sú indikované nie viac ako 3-4 krát za priebeh liečby a len na účely evakuácie patologického hnisavého výboja.

Možnosti modernej farmakoterapie umožňujú opustiť prax podávania komplexných komplexných zmesí liekov priamo do prínosových dutín. Na umývanie paranazálnych dutín stačí použiť antiseptické roztoky. Antibiotická terapia a mukolytická terapia by mala byť štandardizovaná na základe oficiálnych systémových liekov alebo lokálnych liekov špeciálne navrhnutých na endonazálne podávanie.

Medikamentózna liečba akútnej sinusitídy

Ako už bolo ukázané, kľúčovým článkom v patogenéze akútnej sinusitídy je blokáda fistúl paranazálnych dutín v dôsledku slizničného edému. V tomto smere je jednou z hlavných oblastí symptomatickej (a v istom zmysle aj patogenetickej) terapie akútnej sinusitídy obnova priechodnosti týchto anastomóz, takzvaná vybíjacia terapia. Obnovenie normálneho prevzdušnenia prínosových dutín vykompenzuje nepriaznivý patogenetický efekt hypoxie a zabezpečí drenážnu funkciu vedľajších nosových dutín prostredníctvom prirodzených fistúl.

Lieky, ktoré môžu dramaticky znížiť opuch sliznice, ktorá vypĺňa lúmen fistúl paranazálnych dutín, a tým na chvíľu obnoviť ich priechodnosť, sú vazokonstriktory (dekongenanty). Tento účinok možno do určitej miery dosiahnuť použitím protizápalových liekov systémového (fenspirid) a najmä lokálneho (fusafungín) účinku, ako aj sekretolytik (sinupret, myrtol).

Vazokonstriktory (dekongenanty) sa môžu podávať topicky, ako nosné kvapky, aerosól, gél alebo masť, alebo orálne. Do prvej skupiny patria efedrín, nafazolín, oxymetazolín, xylometazolín atď. Na perorálne podávanie sú určené pseudoefedrín, fenylpropanolamín a fenylefrín, ktoré sa takmer vždy predpisujú v kombinácii s antihistaminikami: loratadín, cetirizín, chlórfenamín. Podľa mechanizmu účinku sú všetky dekongenanty alfa-adrenergnými agonistami a môžu selektívne pôsobiť na a1- alebo alfa2-receptory alebo stimulovať oba.

Vymenovanie dekongenantov je absolútne nevyhnutné pre akútnu sinusitídu, pretože tieto lieky rýchlo odstraňujú opuch nosovej sliznice, obnovujú nazálne dýchanie a priechodnosť prirodzených otvorov paranazálnych dutín. Všetky vazokonstrikčné lieky však majú svoje nevýhody a vedľajšie účinky. Pri dlhodobom lokálnom užívaní spôsobujú oxymetazolín, nafazolín a pod. "rebound syndróm" a takzvanú liekovú rinitídu, preto treba užívanie týchto liekov obmedziť na 5-7 dní. V tomto ohľade sa fenylefrín priaznivo porovnáva so zvyškom. Má mierny mierny vazokonstrikčný účinok v dôsledku stimulácie alfa1-adrenergných receptorov, nespôsobuje zníženie prietoku krvi v sliznici nosovej dutiny a vedľajších nosových dutín, a preto v menšej miere narúša ich funkcie. Veľký význam má forma uvoľňovania liečiva. Nosné kvapky, vo forme ktorých sa uvoľňuje prevažná väčšina dekongenantov, sa prakticky nedajú dávkovať, keďže väčšina vstreknutého roztoku okamžite steká po dne nosnej dutiny do hltana. V tomto prípade je nielen ťažké dosiahnuť požadovaný terapeutický účinok, ale existuje aj hrozba predávkovania liekom. V tomto ohľade sa použitie dávkovaných aerosólov považuje za oveľa výhodnejšie.

Dekongenanty na perorálne podanie nespôsobujú rozvoj rinitídy vyvolanej liekmi, ale v priebehu liečby môžu spôsobiť nespavosť, tachykardiu a epizódy vysokého krvného tlaku. Keďže tieto lieky majú psychostimulačný účinok, považujú sa za doping pre športovcov. Z rovnakého dôvodu by sa mali používať s veľkou opatrnosťou u detí a dospievajúcich.

Antimikrobiálne látky na lokálny účinok na sliznice môžu byť predpísané v kombinácii so systémovými liekmi av niektorých prípadoch ako alternatívna liečba akútnej sinusitídy.

O problematike lokálnej antibiotickej terapie sínusitídy sa aktívne diskutuje. Rozhodne by sa malo vylúčiť zavádzanie roztokov antibiotík určených na intramuskulárne alebo intravenózne podanie do paranazálnych dutín. Podľa ich farmakokinetiky nie sú prispôsobené na tieto účely. Okrem toho je režim dávkovania mimoriadne náročný. Za hlavnú kontraindikáciu sa považuje narušenie mukociliárneho transportu v paranazálnych dutinách v dôsledku nepriaznivého účinku veľkých dávok antibiotika na ciliárny epitel.

Existujú špeciálne formy antibiotík určené na endonazálne podávanie vo forme spreja. V prípade katarálnej sinusitídy môžu preniknúť cez anastomózy vedľajších nosových dutín a priamo ovplyvniť patogén v ohnisku zápalu. Pri plnení dutín hlienovým alebo hlienovo-hnisavým exsudátom je takýto kontakt nemožný.

Isofra nosový sprej obsahuje aminoglykoidné antibiotikum framycetin, určené na lokálne použitie v otorinolaryngológii. Koncentrácia framycetínu dosiahnutá pri lokálnej aplikácii zvyšuje jeho baktericídnu aktivitu proti grampozitívnym aj gramnegatívnym mikroorganizmom, ktoré spôsobujú rozvoj infekčných procesov v horných dýchacích cestách.

Aminoglykozidové antibiotiká, ako je známe, sú vo svojom spektre účinku zamerané na ničenie patogénnych mikroorganizmov dýchacieho traktu. V tomto ohľade je v pneumológii táto skupina antibiotík považovaná za jednu z popredných v liečebných režimoch. V otorinolaryngológii sa aminoglykozidové antibiotiká používajú len zriedka pre ich potenciálnu ototoxicitu. Pri zápalovej patológii stredného ucha skutočne dochádza k zníženiu ochrannej bariéry a aminoglykozidové antibiotiká sa môžu hromadiť vo vnútornom uchu, čo spôsobuje poškodenie kokleovestibulárneho receptora. V prípade použitia framycetínu je jedinečná možnosť využiť celý antimikrobiálny potenciál aminoglykozidového antibiotika namiereného proti patogénnym mikroorganizmom horných dýchacích ciest a zároveň sa nebáť jeho ototoxického účinku, keďže liek je nepodáva sa systémovo, ale výlučne lokálne. Nízka systémová absorpcia framycínu úplne eliminuje ototoxický účinok.

Polydex nosový sprej obsahuje antibiotiká rôznych tried: neomycín a polymyxín, glukokortikoidné liečivo dexametazón a vazokonstriktor fenylefrín. Terapeutický účinok nosového spreja je spôsobený protizápalovým účinkom dexametazónu na sliznicu nosovej dutiny, antimikrobiálnym účinkom antibiotík dvoch rôznych skupín, prekrývajúcich sa v spektre účinku všetkých hlavných patogénov nosovej dutiny , nosohltanu a vedľajších nosových dutín, ako aj vazokonstrikčný účinok fenylefrínu.

Zloženie inhalačného lieku Bioparox obsahuje jedinečnú zložku - fusafungín, antibiotikum hubového pôvodu, jediný zástupca svojej triedy. Má dobre prispôsobené antibakteriálne spektrum od grampozitívnych kokov až po špecifickejšie mikroorganizmy - gramnegatívne koky, grampozitívne a gramnegatívne tyčinky, anaeróbne patogény, mykoplazmy a dokonca aj plesne. Pretrvávajúci antibakteriálny účinok zabezpečuje aj aktivácia interleukínu-2, ktorý naopak zvyšuje aktivitu prirodzených zabijakov. Fusafungín má okrem antibakteriálneho pôsobenia aj lokálny protizápalový účinok v dôsledku obmedzenia tvorby voľných radikálov a zníženia uvoľňovania prozápalových cytokínov. Pre svoju silnú lokálnu protizápalovú aktivitu možno fusafungín použiť nielen v štádiu katarálnej sinusitídy, ale aj v prípade zápalového bloku fistuly ako pomocný protizápalový lokálny prostriedok.

Vo väčšine odporúčaní na liečbu akútnej sinusitídy sa systémová antibiotická terapia označuje ako liečba prvej línie tohto ochorenia. Avšak závažnými argumentmi proti rutinnému používaniu empiricky predpísaných systémových antibiotík na akútnu sinusitídu je rozšírená prevalencia rezistentných kmeňov baktérií, ktoré spôsobujú sinusitídu, neschopnosť presne určiť etiológiu sínusitídy (bakteriálnej alebo vírusovej). prítomnosť alergických reakcií, stavy sekundárnej imunodeficiencie, ako aj zoziofilná plesňová sinusitída.

Hlavným cieľom systémovej antibiotickej terapie pri akútnej rinosinusitíde je eliminácia infekcie a obnovenie sterility paranazálneho sínusu. Liek v akútnych procesoch sa vo väčšine prípadov vyberá empiricky na základe údajov o prevahe určitých patogénov, ich rezistencii v regióne a pri zohľadnení závažnosti stavu pacienta.

Citlivosť hlavných patogénov akútnej sinusitídy na antibiotiká sa v rôznych regiónoch výrazne líši. Podľa zahraničných výskumníkov je v súčasnosti tendencia zvyšovať rezistenciu pneumokokov na benzylpenicilín. makrolidy a Haemophilus influenzae - na aminopenicilíny.

Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, izolované z akútnej sinusitídy, zostávajú vysoko citlivé na aminopenicilíny a cefalosloríny: 97 % kmeňov S. pneumoniae je citlivých na benzylpenicilín, 100 % na ampicilín, amoxicilín, na kombináciu amoxicilín, kyselina klavula00furo % kmeňov H. influenzae je citlivých na kombináciu amoxicilín + kyselina klavulanová, 88,9 % - na ampicilín a cefuroxím. Za hlavný problém sa považuje vysoká rezistencia pneumokokov a Haemophilus influenzae na co-tricmoxazol; stredné a vysoké úrovne rezistencie boli zaznamenané u 40 % kmeňov S. pneumoniae a u 22 % H, influenzae.

Pre vznik špecifického patogénu a jeho citlivosť je potrebná punkcia postihnutého paranazálneho sínusu s následným mikrobiologickým vyšetrením získaného materiálu. V praxi však pacienti nie vždy súhlasia s punkciou sínusu a mikrobiologické vyšetrenie nie je štandardným postupom v každom prípade nekomplikovanej akútnej sinusitídy. V tomto ohľade je predpisovanie lieku častejšie empirické, založené na údajoch o hlavných patogénoch a ich citlivosti na antibiotiká v regióne.

Hlavné zásady výberu antibiotika na liečbu akútnej sinusitídy sú nasledovné:

aktivita proti S. pneumoniae a H. influenzae,
schopnosť prekonať rezistenciu patogénov na antibiotiká;
dobrá penetrácia do sliznice paranazálnych dutín s koncentráciou nad minimálnou inhibičnou aktivitou pre tento patogén;
udržiavanie koncentrácie v krvnom sére nad minimálnou inhibičnou hodnotou počas 40-50 % času medzi dávkami liečiva.

Berúc do úvahy typické patogény a údaje o rezistencii na antibiotiká, amoxicilín, polosyntetické antibakteriálne liečivo zo skupiny aminopenicilínov, sa považuje za liek voľby pri akútnej sinusitíde. Spektrum antimikrobiálneho účinku amoxicilínu a ampicilínu je podobné, avšak v klinickej praxi má amoxicilín oproti ampicilínu významné výhody, čo je primárne spôsobené vyššími koncentráciami liečiva v krvi a tekutinách stredného ucha dosiahnutými pri použití rovnakých dávok. Tieto vlastnosti amoxicilínu sú spôsobené jeho dobrou absorpciou v čreve: biologická dostupnosť ampicilínu nalačno je 50 %, amoxicilínu v kapsulách 70 % a biologická dostupnosť amoxicilínu vo forme dispergovateľných tabliet dosahuje 93 %, čo zaisťuje maximálnu účinnosť lieku. Zároveň sa vďaka minimálnej „zvyškovej“ koncentrácii amoxicilínu v čreve (len 7 % podanej dávky) výrazne znižuje riziko vzniku nežiaducich reakcií z gastrointestinálneho traktu, vrátane dysbiózy. Dispergovateľné tablety amoxicilínu sa môžu užívať s jedlom alebo bez jedla. Tableta sa môže prehltnúť celá, žuť alebo rozpustiť vo vode (získate suspenziu príjemnej chuti s marhuľovou vôňou), vďaka čomu je užívanie lieku najpohodlnejšie pre pacientov v akomkoľvek veku. Odporúčaná dávka pre deti je 40-45 mg/kg denne, pre dospelých 1,5-2 g denne, rozdelená do 2-3 dávok. Ak existuje podozrenie na pneumokoky rezistentné na penicilín, dávka lieku sa môže zvýšiť na 80-90 mg / kg denne pre deti a 3-3,5 g denne pre dospelých.

V prípade nedostatočného klinického účinku po 3 dňoch je potrebné nahradiť amoxicilín antibiotikom účinným proti kmeňom Haemophilus influenzae a Moraxella produkujúcim beta-laktamazo - amoxicilín + kyselina klavulonová. Má široké spektrum antibakteriálnej aktivity a je účinný proti kmeňom citlivým na amoxicilín a kmeňom produkujúcim beta-laktamázu. Ireverzibilný inhibítor beta-laktamázy obsiahnutý v kombinácii amoxicilín + kyselina klavulanová tvorí s týmito enzýmami stabilný inaktivovaný komplex a chráni omoxicilín pred stratou antibakteriálnej aktivity spôsobenou produkciou beta-laktámov patogénmi aj oportúnnymi mikroorganizmami. Práve táto kombinácia zabezpečuje vysokú aktivitu tohto lieku proti kľúčovým patogénom akútnej sinusitídy. Je tiež možné predpísať cefalosporíny 2. generácie (cefuroxím perorálne). Ak sa uprednostňuje intramuskulárna cesta podania, použite ceftriaxón (1-krát denne počas 3 dní) alebo ampicilín + sulbaktám (150 mg / kg denne pre 3-4 injekcie, pre dospelých 1,5-3 g denne).

Pri recidivujúcej akútnej sinusitíde je lepšie začať liečbu ihneď požitím amoxicilínu + kyseliny klavulanovej. Jeho dávka by mala byť 40-45 mg / kg denne pre deti a 1,5-2 g denne pre dospelých, pokiaľ ide o naamoxicilín). Pre malé deti sa liek predpisuje aj vo forme suspenzie alebo dispergovateľných tabliet.

Vzhľadom na všetky vyššie uvedené skutočnosti by mal byť perorálny amoxicilín liekom voľby na liečbu akútnej sinusitídy. Zo všetkých dostupných perorálnych penicilínov a cefalosporínov, vrátane cefalosporínov generácie II-III, sa amoxicilín považuje za najúčinnejší proti pneumokokom rezistentným na penicilín.

Medzi perorálnymi cefalosporínovými liekmi je ceftibutén uznávaný ako najúčinnejší. Je klasifikovaný ako moderný cefalosporín tretej generácie. Liečivo má vysokú baktericídnu aktivitu proti hlavným patogénom akútnej sinusitídy, čo bolo dokázané v štúdiách in vitro a in vivo. Spomedzi perorálnych cefalosporínov má najvyššiu odolnosť voči beta-laktamázam a má vysokú biologickú dostupnosť (90 %). Ceftibutén je schopný selektívne sa akumulovať vo vysokých koncentráciách v patologickom ohnisku. Obsah liečiva v nazálnom sekréte je teda 46 % jeho koncentrácie v sére. Nepochybná výhoda ceftibuténu môže byť uznaná ako režim podávania: 1 krát denne. Liečivo sa užíva v dávke 400 mg 1-krát denne počas 10 dní.

Nedávno boli na trh uvedené širokospektrálne fluorochinolóny účinné proti S. pneumoniae a H. influenzae. Medzi takéto lieky novej generácie patria najmä moxifloxacín a levofloxacín.

Levofloxacín je vysoko účinný proti hlavným pôvodcom akútnej sinusitídy vrátane kmeňov rezistentných na iné triedy antibiotík (napríklad penicilínové kmene pneumokokov). Liečivo sa vyznačuje optimálnou farmakokinetikou. rýchla akumulácia v sliznici paranazálnych dutín a koncentrácie prekračujúce minimálnu inhibičnú aktivitu pre potenciálne patogény.

Podľa štúdií pri akútnej sinusitíde u dospelých nie je levofloxacín v klinickej a bakteriologickej účinnosti horší ako amoxicilín + kyselina klavulanová a klaritromycín, ale je lepšie tolerovaný, najmä z gastrointestinálneho traktu. Na rozdiel od týchto liekov sa levofloxacín užíva 1-krát denne, ale 500 mg počas 10 dní. Môže sa použiť u pacientov alergických na beta-laktampové antibiotiká. Pri ťažkej sinusitíde a hrozbe komplikácií je možné použiť postupnú terapiu: levofloxacín sa najskôr podáva parenterálne, potom perorálne.

Makrolidy sa v súčasnosti považujú za antibiotiká druhej línie a používajú sa najmä pri alergii na beta-laktámové antibiotiká. Z makrolidov pri akútnej sinusitíde je opodstatnené použitie azitromycínu, klaritromycínu a roxitromycínu, hoci sú menej účinné ako amoxicilín na elimináciu pneumokokov a Haemophilus influenzae. Erytromycín nemožno odporučiť na liečbu akútnej sinusitídy, pretože nemá žiadnu aktivitu proti Haemophilus influenzae a navyše spôsobuje veľké množstvo nežiaducich účinkov z gastrointestinálneho traktu.

Zo skupiny tetracyklínov si v liečbe akútnej sinusitídy zachováva dostatočnú účinnosť iba doxycyklín, ktorý však nemožno použiť u detí do 8 rokov.

Zvlášť pozoruhodné sú také bežné lieky ako kotrimoxazol, linkomycín a gentamicín. V mnohých zahraničných zdrojoch je kotrimoxazol klasifikovaný ako vysoko účinný liek na liečbu akútnej sinusitídy.

Na Ukrajine však bola zistená vysoká úroveň rezistencie pneumokokov a Haemophilus influenzae na tento liek, takže jeho používanie by malo byť obmedzené. Linkomycín sa neodporúča na liečbu akútnej sinusitídy, pretože nemá účinok na Haemophilus influenzae, ale môže sa použiť pri exacerbácii chronickej sinusitídy, ak je podozrenie na osteomyelitídu. Gentamicín nie je účinný proti S. pneumoniae a H. influenzae, preto nie je indikovaný na liečbu sinusitídy.

Ak teda vezmeme do úvahy všetko uvedené, môžeme na základe závažnosti priebehu tohto ochorenia navrhnúť nasledujúcu systémovú antibiotickú terapiu akútnej sinusitídy. S miernym priebehom v prvých dňoch ochorenia, kedy je najpravdepodobnejšia vírusová etiológia, sa antibiotiká nevyžadujú. Ak napriek liečbe nedôjde k zlepšeniu dlhšie ako 10 dní alebo závažnosť príznakov progreduje, čo nepriamo naznačuje pridanie bakteriálnej infekcie, potom je vhodné naordinovať antibiotickú terapiu.

Je potrebné poznamenať, že Echinacea compositum C.

V stredne závažných prípadoch sú liekmi voľby amoxicilín, amoxicilín + kyselina klavulanová, levofloxacín.

Alternatívne lieky zahŕňajú;

cefalosporíny (cefuroxím, cefaclor);
makrolidy (azitromycín, klaritromycín, roxitromycín);
tetracyklíny (doxycyklín).

Lieky používané pri ťažkej sinusitíde:

penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín + kyselina klavulanová, ampicilín + sulbaktám) parenterálne;
cefalosporíny II-III generácie (cefuroxím, ceftriaxón, cefotaxím, cefoperazón) parenterálne;
s alergiami na beta-laktámové antibiotiká - ciprofloxacín alebo chloramfenikol parenterálne.

Protizápalová terapia je zameraná predovšetkým na blokádu kaskády mediátorových reakcií, ktoré zosilňujú zápalovú odpoveď. To vedie k úľave od takých základných symptómov zápalu pri akútnej sinusitíde, ako je bolesť, opuch, vazodilatácia sliznice vedľajších nosových dutín a nadmerná exsudácia. V tomto ohľade by protizápalová liečba mala byť nevyhnutnou súčasťou liečby akútnej sinusitídy.

Vo všeobecnosti existujú dve hlavné oblasti systémovej protizápalovej liečby; ide o užívanie glukokortikoidov a nesteroidných protizápalových liekov. Zvláštne miesto zaujíma fenspirid - nový silný nástroj na liečbu sinusitídy. Fenspirid má výrazný protizápalový účinok, ktorý je spôsobený blokádou histamínových H1 receptorov, znížením tvorby prozápalových látok (cytokíny, TNF, metabolity kyseliny arachidónovej, voľné radikály). V mieste aplikácie je fenspirid určený špeciálne pre sliznice dýchacích ciest, a preto má pri výbere prostriedkov systémovej protizápalovej liečby akútnej sinusitídy výhody oproti iným protizápalovým liekom. Fenspirid znižuje edém, hypersekréciu viskózneho hlienu, zlepšuje mukociliárny klírens. Protizápalový účinok fenspiridu vám umožňuje rýchlo odstrániť všetky príznaky rinosinusitídy.

Nesteroidné protizápalové lieky inhibujú biosyntézu prostaglandínov, inhibujú aktivitu cyklooxygenázy, inhibujú peroxidáciu lipidov, ovplyvňujú kinínový systém. To všetko z nich robí silný nástroj pri komplexnej liečbe akútneho bakteriálneho zápalu vedľajších nosových dutín.

Nesteroidné protizápalové lieky podľa mechanizmu účinku sú rozdelené do dvoch skupín:

aktívne inhibítory syntézy prostaglandínov (ibuprofén, flurbiprofén, diklofenak). Najaktívnejšie sú pri akútnom zápale;
relatívne slabé inhibítory syntézy prostaglandínov (indometicín, piroxikam, fenylbutazón). Tieto lieky nie sú veľmi účinné pri akútnom zápale, ale sú veľmi účinné pri chronickom zápale.

Prirodzene, pri liečbe akútnej sinusitídy sa uprednostňujú lieky prvej skupiny.

Protizápalová terapia vám umožňuje prelomiť začarovaný kruh procesu v sínusu s uzavretým otvorom, počnúc počiatočnými štádiami (porušenie ventilácie a drenáže). Glukokortikoidy primárne potláčajú vznik edému vplyvom na zápal v lamina propria sliznice.Funkcie fistúl sú obnovené. Okrem toho glukokortikoidy aktívne potláčajú uvoľňovanie tekutiny z cievneho riečiska a tvorbu hlienu, čo sa považuje za dôležitý faktor v patogenetickej liečbe akútnej sinusitídy.

V súčasnosti sú na Ukrajine registrované také lokálne glukokortikoidné prípravky ako beklometazón, budezonid, flutikazón a mometazón.

Ako doplnková terapia pri exacerbácii chronickej sinusitídy sa mometzon odporúča dospelým a deťom od 12 rokov v dávke 2 inhalácie (50 mcg) a do každej nosovej dierky 2-krát denne (celková denná dávka 400 mcg). , dennú dávku možno zvýšiť na 800 mcg denne v 2 dávkach (400 mcg 2-krát denne). S poklesom symptómov ochorenia sa odporúča znížiť dávku lieku.

Vzhľadom na vysokú účinnosť a rýchly nástup účinku môže byť mometazón alternatívou k predtým používaným liekom na vykladanie a protizápalovú terapiu pri exacerbácii chronickej sinusitídy.

Samostatne je potrebné poznamenať možnosť predpisovania lieku Traumeel S ako protizápalového lieku. Jeho pôsobenie je do značnej miery spojené so zvýšením hladiny jedného z hlavných protizápalových cytokínov - TGF-beta.

Medzi mediátormi zápalu zaujíma histamín jedno z popredných miest, preto nemožno ignorovať otázku úlohy antihistaminík pri liečbe akútnej sinusitídy.A antihistaminiká sa široko používajú pri liečbe akútnej sinusitídy, hoci ich vymenovanie je často nerozumné. . V prípade, že sa akútna sinusitída vyvinie na pozadí alergickej rinitídy, antihistaminiká blokujú histamínové H1 receptory a zabraňujú pôsobeniu mediátora uvoľneného zo žírnych buniek v dôsledku reakcie sprostredkovanej IgE. Pri infekčnej sinusitíde má vymenovanie týchto liekov tiež určitý význam, ale iba vo včasnom "vírusovom" štádiu, keď blokáda histamínových H1 receptorov bráni pôsobeniu mediátora vylučovaného bazofilmi pod vplyvom rôznych vírusov (respiračné syncyciálne paramyxovírus). Antihypamínový liek druhej generácie desloratadín má tiež výrazný protialergický a protizápalový účinok a možno ho odporučiť pri liečbe akútnej sinusitídy u pacientov s alergickou rinitídou.

Komplexné homeopatické prípravky Engystol a Luffel sa považujú za bezpečné a účinné ayatalergické lieky.

V súčasnosti sa na Ukrajine enzýmy pri liečbe akútnej sinusitídy nepoužívajú dostatočne často a podávajú sa najmä pri punkcii paranazálnych gyeuhov. V zahraničnej otorinolaryngológii dochádza k aktívnemu vývoju a propagácii alternatívnych, patogenetických metód liečby sinusitídy, založených predovšetkým na použití mukolytických, sekretomotorických a sekretolytických liečiv.

Mukolytické lieky menia fyzikálno-chemickú sekréciu znížením jej viskozity. Na tento účel sa používajú zmáčadlá, ktoré znižujú napätie, alebo enzýmy spôsobujúce štiepenie disulfidových väzieb.

Medzi sekretomotorické lieky patria lieky, ktoré rôznymi mechanizmami, hlavne zvýšením motorickej aktivity riasinkového epitelu, zvyšujú účinnosť mukociliárnej očisty. Typickými členmi tejto skupiny sú beta2-adrenergné agonisty (bronchodilatancia). Sekretomotorický účinok má aj teofylín, benzylamíny a éterické oleje.

Sekretolytické lieky zlepšujú evakuáciu hlienu zmenou charakteru sekrécie. Silice rastlinného pôvodu, extrakty rôznych rastlín, deriváty kreozotu a syntetické benzylamíny, brómhexín a ambroxol majú sekretolytický účinok prostredníctvom zvýšenej sekrécie priedušiek.

Na liečbu akútnej sinusitídy na Ukrajine sa teraz nazhromaždili dostatočné skúsenosti s používaním nasledujúcich mukolytických liekov: myrtol, synkopt, acetylcysteín. Tieto lieky sa používajú najmä pri liečbe ochorení bronchopulmonálneho systému a nie sú dobre známe otolaryngológom.

Myrtol je liek na báze éterických olejov. Myrtol ako esenciálny olej rastlinného pôvodu je lipofilný. Po požití sa vstrebáva v tenkom čreve a krvou sa dostáva do vedľajších nosových dutín, kde sa čiastočne vylučuje cez dýchací epitel.

Sekretolytický účinok myrtolu je spôsobený tým, že stimuluje pohárikovité bunky a seromukózne žľazy, čo vedie k zníženiu viskozity sekrétu a zníženiu hrúbky jeho vrstvy na sliznici paranazálnych dutín.

Sekretomotorický efekt je spojený so stimuláciou beta-adrenergných centier, aktivuje sa činnosť mihalníc ciliárneho epitelu sliznice vedľajších nosových dutín. V dôsledku toho sa zvyšuje frekvencia dopadu mihalníc a zvyšuje sa rýchlosť transportu sekrétu z vedľajších nosových dutín.

Myrtol tak pomáha zlepšiť odtok z vedľajších nosových dutín pri nízkej sekrécii, ako aj pri jej stagnácii. Zlepšuje drenáž paranazálnych dutín a poskytuje zotavenie z akútnej aj chronickej sinusitídy.

Sinupret má reflexný sekretolytický účinok, reguluje sekréciu a normalizuje viskozitu hlienu, odstraňuje mukostázu. Sinupret pôsobí na sliznicu dýchacích ciest, zmierňuje opuchy a zápaly. Liek obnovuje drenáž a ventiláciu paranazálnych dutín. Sinupret normalizuje ochranné vlastnosti epitelu dýchacieho traktu zlepšením reologických vlastností exsudátu a má tiež imunostimulačnú aktivitu. Droga pôsobí virostaticky pri chrípke, parainfluenze a rinosynchytiálnych infekciách, potencuje účinky antibiotík.

Mukolytický účinok majú aj lieky, ktoré znižujú povrchové napätie, čiže pôsobia na gélovú fázu výtoku a riedia spúta aj sekréty z nosohltanu. Do tejto skupiny patrí karbocysteín. Mukolytický a expektoračný účinok je spôsobený aktiváciou sialickej transferázy, enzýmu pohárikovitých buniek bronchiálnej sliznice. Liek normalizuje kvantitatívny pomer kyslých a neutrálnych sialomucínov bronchiálneho sekrétu, podporuje regeneráciu sliznice, obnovuje jej štruktúru, aktivuje činnosť riasinkového epitelu, obnovuje sekréciu imunologicky aktívneho IgA (špecifická ochrana) a počet sulfhydrylové skupiny zložiek hlienu (nešpecifická ochrana), zlepšujúce mukociliárny klírens.

Maximálna hladina v krvnom sére a v sliznici dýchacích ciest sa pozoruje 2-3 hodiny po požití. Požadovaná koncentrácia je uložená v sliznici na 8 hodín.Karbocysteín sa vylučuje hlavne močom, čiastočne nezmenený, čiastočne vo forme metabolitov.

Do rovnakej skupiny liekov patrí rhinofluimucil, originálny kombinovaný sprej, ktorý okrem acetylcysteínu obsahuje aj sympatomimetikum, tiaminoheptán, ktorý má mierny vazokonstrikčný účinok bez toho, aby spôsoboval nadmernú suchosť sliznice, zatiaľ čo acetylcysteín riedi tajomstvo. Po pretrhnutí disulfidových mostíkov hlien a spútum strácajú svoju schopnosť byť viskózny a absorbujúc vodu sa dajú jemne odstrániť smrkaním, kýchaním a kašľaním. Liečivo má protizápalový účinok v dôsledku inhibície chemotaxie leukocytov. Hlavnou výhodou rhinofluimucilu je, že pôsobí na povrchu sliznice, riedi a znižuje viskozitu hlienu a prispieva k produktívnemu fyziologickému aktu čistenia vedľajších nosových dutín.

Existuje ďalší kombinovaný liek - tiamfenikol glycinát acetylcysteinát. Liečivo má kombinovaný antibakteriálny a mupolitický účinok a odporúča sa na liečbu ochorení dýchacích ciest spôsobených bakteriálnou flórou a sprevádzaných tvorbou hustého viskózneho sekrétu. Antimikrobiálna aktivita lieku je spôsobená interferenciou pri syntéze bakteriálnych proteínov. Nedávne štúdie ukázali, že vďaka spojeniu tiamfenikolu a acetylcysteínu v jednej liekovej zlúčenine si liek zachováva svoju nekonjugovanú formu a dosahuje ohnisko zápalu v koncentrácii dostatočnej na vytvorenie baktericídneho účinku. Liečivo vykazuje mukolytickú aktivitu proti akémukoľvek typu sekrécie: hlienovité, mukopurulentné, hnisavé. Liečivo uľahčuje oddelenie spúta a hlienu z nosa. Okrem priameho mukolytického pôsobenia má silné antioxidačné vlastnosti a je schopný chrániť dýchacie orgány pred cytotoxickým účinkom metabolitov počas zápalu.

Algoritmus na liečbu akútnej sinusitídy:

pri katarálnej rinosinusitíde treba uprednostniť lokálnu protizápalovú a antibakteriálnu liečbu. Zároveň by sa mala venovať veľká pozornosť terapii vykládky zameranej na obnovenie drenážnych a ventilačných funkcií paranazálnych dutín;
veľký význam má použitie sekretomotorických a sekretolytických liekov;
pri akútnej purulentnej sinusitíde by sa mali predpisovať systémové antibakteriálne lieky s povinným zvážením pravidiel empirickej antibiotickej terapie;
súčasne je žiaduce predpísať systémové protizápalové lieky;
ako dodatočné metódy liečby sa má použiť vykladanie a mukolytická terapia;
keď je sínus naplnený hlienovo-hnisavým výtokom a jeho evakuácia je ťažká, napriek použitej komplexnej terapii je potrebné vykonať punkciu vedľajších nosových dutín av prípade potreby niekoľko, berúc do úvahy dynamiku priebehu ochorenia,

Chirurgická liečba akútnej sinusitídy

Chirurgická liečba akútnej sinusitídy sa používa iba v prípade orbitálnych alebo intrakraniálnych komplikácií. V tomto prípade sa otvorí zodpovedajúci sínus (sínusy), čo bolo príčinou tejto komplikácie.

Prehľady týkajúce sa diagnostiky a liečby ochorení paranazálnych dutín (PND) vyvolávajú najčastejšie mnohé nové otázky, keďže presnú diagnózu komplikuje nešpecifickosť neinvazívnych vyšetrovacích metód. Empirická liečba, najmä antibiotikami, sa vo všeobecnosti považuje za úspešnú, hoci mnohé prípady spontánne vymiznú bez akejkoľvek liečby.

Účelom tohto prehľadu je poukázať na súčasné chápanie povahy zápalu PPN a poskytnúť logické a vecné zdôvodnenia lekárskej alebo chirurgickej liečby.

Anatómia a fyziológia. Nosová dutina a RPN sú vybavené dôležitými fyziologickými funkciami. Väčšinou cez nosnú dutinu prechádza vdychovaný a vydychovaný vzduch, preto musí mať nos ochranné mechanizmy, ktoré dokážu chrániť dýchacie cesty pred vdýchnutými patogénmi a cudzími telesami.

Žľazy riasinkového epitelu nosa a RPN vytvárajú povrchovú hlienovú vrstvu. Zadržiava čiastočky látok a riasinky, ktoré sú v neustálom pohybe, ich vytláčajú späť do nosohltanu (pozri obr. 1).

Maxilárne aj čelné dutiny sú ventilované cez kanály, ktoré zase prechádzajú cez prednú etmoidálnu oblasť. Je veľmi dôležité, aby tieto cesty zostali otvorené, pretože normálny odtok hlienu je nevyhnutný na to, aby sa dutiny naplnili vzduchom.

Dôležitú úlohu predných etmoidálnych labyrintových buniek a stredného nosového priechodu vo fyziológii PPN potvrdzuje skutočnosť, že táto oblasť bola nazvaná „osteomeatálny komplex“ (obr. 2). Predpokladá sa, že mierny lokalizovaný zápal v tejto oblasti môže viesť k sekundárnej infekcii maxilárneho a predného sínusu. To je do značnej miery pravda, hoci patogenéza sinusitídy je zložitejšia.

Mikrobiológia. Nosová dutina a PPN sú obývané normálnou bakteriálnou flórou; normálne sa tam nachádzajú rovnaké mikroorganizmy ako v infikovaných dutinách. Mnoho infekčných procesov v dutinách má vírusovú povahu; baktérie sa znova prichytia.

Pri akútnej sinusitíde sa najčastejšie izolujú Streptococculs pneumoniae, Heamophiluls influlenzae a Moraxella catarrhalis.

Pri chronickej sinusitíde sú zvyčajne prítomné rovnaké mikroorganizmy, ako aj anaeróby, ako sú kmene Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls a príležitostne gramnegatívne baktérie, ako sú kmene Pseuldomonas. V posledných rokoch sa prípady diagnostikovania sinusitídy spôsobenej hubami stávajú častejšie, zvyčajne u pacientov s oslabenou imunitou. Najčastejšie sa zisťujú kmene Aspergiluls, pričom závažnosť klinických prejavov závisí od imunitného stavu pacienta.

Obrázok 3 Hnis v strednom mäse pri akútnej sinusitíde

Alergická sinusitída, často spojená s nosovými polypmi, je diagnostikovaná čoraz viac.

POLIKLINIKA. Z hľadiska otorinolaryngologickej chirurgie sa koncepcie anatómie, fyziológie a patológie PPN radikálne zmenili s príchodom rigidnej endoskopie nosovej dutiny a možnosti počítačového skenovania (CT) dutín.

Žiadna z týchto diagnostických metód však nie je dostupná pre praktického lekára, ktorý často musí diagnostikovať a liečiť sinusitídu na základe klinických príznakov.

Sťažnosti pacientov s akútnou a chronickou sinusitídou sa často zhodujú, takže včasný prístup naznačuje, že pri snahe odlíšiť tieto stavy sa lekár spolieha viac na patofyziológiu ako na úvahy o dĺžke ochorenia.

Obrázok 4. Počítačové skenovanie dutín

Sinusitída sa považuje za akútnu, keď infekcia ustúpi medikamentóznou terapiou bez zanechania významného poškodenia sliznice. Akútne epizódy môžu mať opakujúci sa charakter; Chronická sinusitída je trvalé ochorenie, ktoré nie je prístupné len lekárskej liečbe. Pri rozlišovaní týchto stavov je problém, že vždy existujú indikácie na chirurgickú liečbu, hoci v skutočnosti mnohým pacientom postačuje dlhodobá medikamentózna terapia. Okrem toho chirurgická intervencia nie je stopercentne úspešná.

U mnohých pacientov s akútnou sinusitídou v anamnéze predchádza nástupu ochorenia prechladnutie. Príznaky, ktoré naznačujú vývoj akútnej sinusitídy:

hnisavý výtok z nosa;
upchatie nosa;
bolesť a bolestivosť počas vyšetrenia;
horúčka a zimnica.

V niektorých prípadoch existujú lokálne príznaky, ktoré naznačujú postihnutie rôznych dutín. Pri diagnostike je najspoľahlivejším príznakom sťažnosť na hnisavý výtok z nosa alebo ich zistenie pri vyšetrení (obr. 3).

Ak pacient pri absencii hnisavého výtoku trpí bolesťami hlavy alebo tváre, s najväčšou pravdepodobnosťou nejde o sínusitídu.

Pri neliečenej sinusitíde sa infekcia niekedy rozšíri za dutiny, čo vedie k závažným komplikáciám. Častejšie sa to stáva pri infekcii čelných a etmoidných dutín; deti sú najviac náchylné na komplikácie.

Keď sa infekcia šíri dopredu z čelného sínusu, mäkké tkanivá čela sú opuchnuté a bolestivé. Spočiatku sa vyvinie celulitída, potom subperiostálny absces. Šírenie cez zadnú stenu frontálneho sínusu vedie k intrakraniálnym komplikáciám, ako je meningitída, subdurálny empyém alebo absces predného laloka.

Keď sa etmoidný sínus zapáli, infekcia sa šíri cez tenkú kosť papierovej platne, čo vedie k poškodeniu očnice, sprevádzanému celulitídou a orbitálnym abscesom. Neliečené infekcie očných jamiek takmer vždy vedú k slepote.

Obrázok 5. Počítačová tomografia dutín demonštrujúca jednostrannú chronickú sinusitídu

Pri podozrení na komplikovanú sinusitídu, najmä pri opuchu mäkkých tkanív očnej objímky u dieťaťa, je potrebná urgentná konzultácia s otorinolaryngológom a objasnenie diagnózy počítačovým skenovaním.

Klinický obraz chronickej sinusitídy je rôzny. Rovnako ako pri akútnej infekcii sú stálymi príznakmi upchatý nos a hnisavý výtok.Teplota nestúpa alebo stúpa mierne, typické sú sťažnosti na celkovú nevoľnosť, bolesti hlavy a tváre. Okrem toho sa mnohí pacienti sťažujú na zníženie čuchu, zatiaľ čo v nose cítia nechutný zápach hnisu.

Jednoduché klinické vyšetrenie nosovej dutiny otoskopom dokáže odhaliť veľké polypy; malé polypy sú viditeľné len pri endoskopii nosa.

Za posledné desaťročie sa zvýšil počet prípadov akútnej a chronickej sinusitídy u detí, najmä v Severnej Amerike. Diagnostiku a liečbu detskej sínusitídy komplikuje mnoho faktorov.

Opakujúce sa symptómy horných dýchacích ciest u detí sú bežné a zvyčajne naznačujú skôr ochorenie mandlí a adenoidov ako primárnu sinusitídu. Počítačová tomografia detí so symptómami horných dýchacích ciest často odhalí abnormality RPN, najmä maxilárnej.

Klinické skúsenosti ukazujú, že symptómy sinusitídy u detí často s vekom ustúpia samé od seba a zatiaľ sa nezistilo, či z „nafučaných“ detí vyrastú „nafučaní“ dospelí.

Niet pochýb o tom, že chronická sinusitída sa vyskytuje aj u detí, najmä ak dôjde k poruche funkcie riasinkového epitelu. Väčšina britských ORL chirurgov sa však domnieva, že pokiaľ je to možné, je potrebné dodržiavať konzervatívne metódy liečby detí.

Prieskum. Vo všeobecnej praxi sa diagnóza sínusitídy zvyčajne uskutočňuje na klinických základoch.

Planárna rádiografia dutín je extrémne nešpecifická a neinformatívna na detekciu patologických zmien. Anomálie na takýchto rádiografoch sa nachádzajú u polovice populácie. Na röntgenovom snímku je teda možné zistiť zhrubnutie sliznice maxilárneho sínusu, ktoré sa nezhoduje s výsledkami priamej endoskopie. Napriek tomu sa rovinné snímky používajú pomerne často, najmä pri chronických príznakoch.

Smernice vydané Royal College of Radiologists uvádzajú, že planárna rádiografia nie je povinná rutinná štúdia u pacientov s PPN].

Prehľad planárneho zobrazovania naznačuje, že pacientom s chronickou nešpecifickou sinusitídou je rozumné podávať celý cyklus topických steroidov bez RFI rádiografie; ak takáto liečba zlyhá alebo ak je podozrenie na neopláziu, pacienta treba poslať na špecializovanú liečbu.

Najšpecifickejšou metódou na posúdenie anatómie a patológie prínosových dutín je počítačová tomografia, zvyčajne v projekcii koronálneho stehu (obr. 4).

CT vyšetrenie dutín poskytuje presné informácie o anatómii pacienta a prítomnosti patologických zmien (obr. 5). Táto štúdia by sa však mala vykonať až po špecializovanom vyšetrení vrátane endoskopie nosa.

Liečba

Akútna sinusitída. Pri akútnej sinusitíde neexistuje konsenzus o výbere antibiotika a dĺžke trvania liečby. Na jednej strane by sa podľa odporúčania severoamerických rinológov mali antibiotiká užívať minimálne 14 dní alebo ďalších 7 dní po vymiznutí príznakov. Podľa niektorých štúdií nemajú antibiotiká žiadnu výhodu oproti placebu, pokiaľ ide o liečbu symptómov podobných sinusitíde vo všeobecnej praxi.

Prítomnosť takýchto protichodných uhlov pohľadu často len mätie praktického lekára, ktorý čelí akútnej sinusitíde. Nebezpečenstvom predpisovania dlhého priebehu antibiotík je rozvoj rezistencie na antibiotiká; okrem toho pacienti často odmietajú dlhodobú liečbu. Nedostatočná liečba skrýva riziko reziduálnej infekcie, pričom vždy zostáva, aj keď malá, pravdepodobnosť komplikácií.

Mnoho pacientov s príznakmi sinusitídy sa spontánne uzdraví bez antibiotík; úlohou lekára je včas zistiť, či existuje možnosť takéhoto zotavenia.

Predpokladá sa, že CT vyšetrenie môže pomôcť úspešne vyriešiť tento problém. Pacienti s hladinami tekutín alebo zákalmi dutín potrebujú antibiotiká, zatiaľ čo pacienti bez abnormalít alebo len zhrubnutia sliznice na skenoch sa pravdepodobne spontánne zotavia.

Britskí všeobecní lekári nemajú priamy prístup k CT a je nepravdepodobné, že by im ho poskytli na diagnostiku akútnej sinusitídy, keďže pacient je vystavený značnému ožiareniu a okrem toho je štúdia dosť drahá.

Z čisto symptomatického hľadiska sú prítomnosť hnisavého výtoku z nosa a upchatý nos spoľahlivejšími príznakmi infekcie dutín ako iné príznaky, ako sú bolesti hlavy a tváre. U pacientov s prvou skupinou príznakov sú antibiotiká opodstatnené.

Pri výbere antibiotika je potrebné vziať do úvahy možnosť prítomnosti kmeňov rezistentných na penicilín.

Liekmi prvej línie sú amoxiclav, erytromycín a cefalosporíny, ako je cefixím. Rovnaké antibiotiká môžu byť predpísané pre chronické infekcie; v tomto prípade sú tiež užitočné chinolónové deriváty, ako je ciprofloxacín.

Často sa pri akútnej sinusitíde ako ďalšie prostriedky používajú dekongestanty, lokálne aj systémové. Lokálne dekongestanty, ako je xylometazolín, znižujú edém slizníc a zlepšujú vedenie vzduchu, čím teoreticky urýchľujú zotavenie.

Parné inhalácie, často s aromatickými prísadami, ako je mentol, prinášajú pacientovi úľavu, zvyšujú pocit prúdenia vzduchu v nosovej dutine, ale objektívne neprispievajú k zotaveniu.

Chronická sinusitída. Prítomnosť chronickej infekcie PPN znamená buď správne ochorenie sliznice alebo anatomickú obštrukciu prevzdušňovania sínusov. V každom prípade chronická sinusitída nie je prístupná samotnej antibiotickej liečbe.

Základným kameňom liečby je v tomto prípade liečba steroidmi, zvyčajne s nazálnym spôsobom podávania. Účelom predpisovania steroidov je znížiť zápalový edém a zlepšiť sínusovú ventiláciu.

Topické steroidy sa predpisujú vo forme kvapiek alebo spreja. Lokálne betametazónové kvapky sú často účinné a mali by sa podávať v správnej polohe (hlava naklonená nadol) (obrázok 7) a nemali by sa používať dlhšie ako šesť týždňov, aby sa predišlo systémovým vedľajším účinkom. Výhodou nových steroidných sprejov (triamcinolón, budezonid) je, že sa užíva jedenkrát denne, čo je pre pacienta pohodlnejšie.

Ak adekvátna medikamentózna liečba zlyhala alebo ak existuje podozrenie na závažnejšie stavy, ako je neoplázia alebo Wegenerova granulomatóza, pacienti majú byť odoslaní na odborné poradenstvo. Kurz intranazálnych steroidov často zlepšuje stav pacientov s recidivujúcou akútnou a chronickou sinusitídou. Takýto kurz by sa mal vykonať pred odoslaním k otorinolaryngológovi.

Existuje množstvo symptómov, ktoré naznačujú neopláziu a vyžadujú si skoré odoslanie k špecialistovi: jednostranné nazálne krvácanie, znecitlivenie tváre, diplopia, hluchota v dôsledku výpotku zo stredného ucha a identifikácia intranazálnej hmoty pri vyšetrení.

U niektorých pacientov je indikovaná chirurgická liečba a vo všeobecnosti chirurgovia uprednostňujú endoskopickú etmoidektómiu. Punkcie maxilárneho sínusu v lokálnej anestézii strácajú svoju doterajšiu obľubu, pretože len zriedka prinášajú dlhodobú úľavu a pacienti ich veľmi neobľubujú.

Nové chirurgické a anestetické techniky umožňujú vo väčšine centier vykonávať operácie dutín na báze denného stacionára a vyhnúť sa rutinnej pooperačnej tamponáde nosa.

Liečba bolesti tváre. Významnú časť pracovného času rinológa zaberá diagnostika pacientov s bolesťami tváre a hlavy. S príchodom sinusovej chirurgie sa dosiahli pôsobivé výsledky pri liečbe ochorení sprevádzaných týmito príznakmi.

Príznaky, ktoré sú vlastné sinusitíde a ťažkosti typické pre migrény a klastrové bolesti hlavy, sa často v mnohých smeroch prekrývajú.

Ak pacient s bolesťou tváre nemá upchatý nos alebo hnisavý výtok a endoskopia a CT vyšetrenie sú normálne, potom problém pravdepodobne nie je v nose a dutinách a operácia dutín nie je účinná, aj keď možnosť expozície placebu by nemala byť zľavnený..

V poslednej dobe je záujem o takzvanú kontaktnú bolesť. Predpokladá sa, že v tomto stave je nosová priehradka v patologickom kontakte s bočnou stenou nosa. K tomu zvyčajne dochádza vtedy, keď zo septa vychádza ostrá ostroha, ktorá sa opiera o strednú nosovú mušľu (obr. 6). Pacienti sa spravidla sťažujú na bolesť okolo centrálnej časti tváre, ktorá vyžaruje do čela a očných jamiek.

Poznámka!

Mnohé infekcie PPN spôsobujú vírusy, bakteriálne agens sa spájajú sekundárne. Pri akútnej sinusitíde sa spravidla vyskytujú Streptococculs pneumoniae, Heamophiluls influlenzae a Moraxella catarrhalis.
U mnohých pacientov s akútnou sinusitídou v anamnéze predchádza nástupu ochorenia prechladnutie. Príznaky, ktoré naznačujú vývoj akútnej sinusitídy: hnisavý výtok z nosa, upchatý nos, bolesť a citlivosť počas vyšetrenia, horúčka a zimnica
Najspoľahlivejším príznakom je sťažnosť na hnisavý výtok z nosa alebo ich zistenie počas vyšetrenia. Ak pacient trpí bolesťami hlavy alebo tváre pri absencii hnisavého výtoku, s najväčšou pravdepodobnosťou nejde o sinusitídu
Planárna rádiografia PPN je extrémne nešpecifická a neinformatívna pre detekciu patologických zmien. Anomálie na takýchto rádiografoch sa nachádzajú u polovice populácie
Mnoho praktických pacientov s príznakmi sinusitídy sa spontánne uzdraví bez antibiotík; úlohou lekára je včas zistiť, či existuje možnosť takéhoto zotavenia
Liekmi prvej línie sú amoxicilín/klavulanát, erytromycín a cefalosporíny, ako je cefixím. Rovnaké antibiotiká môžu byť predpísané pre chronickú sinusitídu; v tomto prípade sú tiež užitočné chinolónové deriváty, ako je ciprofloxacín
Pacienti by mali byť odoslaní na konzultáciu k otolaryngológovi, ak adekvátna medikamentózna liečba zlyhala alebo ak existuje podozrenie na závažnejšie stavy, ako je neoplázia alebo Wegenerova granulomatóza. Kurz intranazálnych steroidov často zlepšuje stav pacientov s recidivujúcou akútnou a chronickou sinusitídou. Takýto kurz by sa mal vykonať pred odoslaním pacienta k špecialistovi.

V súčasnosti je medzi odborníkmi naliehavý problém sinusitídy - zápalu vedľajších nosových dutín. Hnisavá sinusitída, alebo tiež nazývaná rinosinusitída, je výsledkom bakteriálnej infekcie.

Rinosinusitída je zlá pre zdravie človeka vo všeobecnosti. Predčasná liečba hnisavého zápalu prínosových dutín môže viesť k takým vážnym následkom, ako je meningitída, bronchitída, zápal pľúc atď. To je dobrý dôvod, ktorý by vás mal prinútiť včas vyhľadať lekársku pomoc.

Zápalový proces v paranazálnych dutinách nepriaznivo ovplyvňuje stav dolných dýchacích ciest

Existujú tri hlavné typy sinusitídy, a to:

akútna forma;
chronický proces;
opakujúci sa vzhľad.

Odborníci hovoria o akútnej forme, ak proces trvá menej ako tri mesiace. A klinické príznaky po zotavení úplne zmiznú.

Môžeme hovoriť o chronickej forme, kedy klinický obraz pretrváva tri mesiace a viac.

Pokiaľ ide o opakujúcu sa sinusitídu, lekári robia takúto diagnózu s častými opakovaniami akútnej formy patologického procesu (od jedného do štyroch krát), pričom interval medzi opakovanými opakovaniami je najmenej osem týždňov.

Zápalový proces sa môže vyvinúť v rôznych oblastiach, a to:

sfénoidný sínus - sfenoiditída;
čelný sínus - čelná sínusitída;
etmoidná kosť - etmoiditída;
maxilárny sínus - sinusitída.

Baktérie, huby a vírusy môžu spôsobiť hnisavú sinusitídu

Úspešná liečba priamo súvisí s provokujúcimi faktormi, ktorým sa budeme venovať najskôr.

Dôvody rozvoja purulentnej sinusitídy

Existuje mnoho faktorov vyvolávajúcich hnisavú sinusitídu, a to:

novotvary;
anomálie štruktúry, najmä zakrivenie nosnej priehradky;
polypóza, adenoiditída;
bronchiálna astma;
prienik cudzieho telesa;
problémy so zubami v hornej čeľusti;
hypotermia;
znížená funkcia imunitného systému;
lekárske prípravky;
fyzické alebo chemické poškodenie;
genetický vplyv.

Stále je potrebné poznamenať, že ani pri akútnych respiračných vírusových infekciách a zmenách na sliznici sa nemusí vyvinúť hnisavá sinusitída. Napriek tomu sú k tomu najčastejšie náchylní ľudia s oslabeným imunitným systémom a dedičnou predispozíciou.

Klinický obraz patologického procesu v paranazálnych dutinách

Je dôležité pochopiť, že identifikácia respiračnej poruchy bude chvíľu trvať, takže aj keď je dýchací systém normálny, upchatý nos a ťažkosti s dýchaním by mali byť dôvodom na obavy. Ale toto sú prvé príznaky vývoja závažnej patológie.

Príčinou ochorenia môže byť porušenie prúdenia vzduchu aj pri normálnom fungovaní dýchacieho traktu

Bežné príznaky patologického procesu zahŕňajú nasledujúce príznaky:

hlienový výtok z nosa;
hlien steká dole hrdlom;
sliznica je edematózna;
bolesť hlavy;
pri palpácii poškodeného sínusu dochádza k nepríjemnej bolesti.

Malo by byť zrejmé, že telo každej osoby je individuálne, preto sa v každom jednotlivom prípade môžu objaviť ďalšie príznaky.

Ako už bolo uvedené vyššie, sinusitída môže byť akútna aj chronická. Pozrime sa bližšie na rozdiely medzi týmito dvoma procesmi.

Akútna a chronická forma purulentnej sinusitídy

Intenzita v závažnosti klinických príznakov sa vyznačuje akútnymi a recidivujúcimi formami. Proces môže byť komplikovaný objavením sa príznakov intoxikácie v dôsledku reprodukcie patogénnej mikroflóry.

Najprv sa pozrime na ukazovatele chronickej formy.

Chronická sinusitída

Ak teda proces trvá dlhšie ako dvanásť týždňov, potom odborníci hovoria o chronickom procese, ktorý sa vyznačuje týmito vlastnosťami:

nos je upchatý;
sliznica je opuchnutá;
hlas sa zmenil;
kašeľ, ktorý je dôsledkom toku hnisavého sekrétu do hrdla;
nepríjemný zápach z nosa a úst;
suchosť hltana, ku ktorej dochádza v dôsledku skutočnosti, že pacient dýcha viac ústami;
porušenie chuti a niekedy aj sluchových funkcií;
vzhľad mukopurulentného výtoku.

Liečba chronickej sinusitídy je rovnako dôležitá ako liečba akútnej sinusitídy.

Nebezpečenstvo chronickej formy spočíva v tom, že klinický obraz tejto formy môže ďalej rozkladať prácu tela. Faktom je, že pri chronickej sinusitíde je menej pravdepodobné, že pacienti budú trpieť bolesťami hlavy, telesná teplota sa vráti do normálu a v pokoji je celkový stav človeka úplne v poriadku. Ale všetko je zrejmé, keď sa človek začne venovať fyzickej aktivite. V tomto prípade sa objaví ťažkosť v nose a celkový stav sa zhoršuje.

Ďalším nebezpečenstvom chronickej formy je neustály opuch sliznice, čo vedie k jej rastu a v dôsledku toho k tvorbe polypov, ktoré sa budú musieť chirurgicky odstrániť.

Teraz poďme hovoriť priamo o metódach riešenia purulentnej sinusitídy.

Liečba purulentnej sinusitídy

Pri najmenšom podozrení neodkladajte čas, pretože choroba vás môže úplne pripraviť o prirodzené sily ochrany.

Akútna forma sa môže ľahko stať chronickou.

Proces liečby zahŕňa nasledujúce činnosti:

Pozri tiež: Ako urobiť kukučku so sínusitídou

pacientovi sú predpísané vazokonstrikčné kvapky. Takéto lieky môžete používať nie dlhšie ako sedem dní, inak to môže viesť k atrofickým zmenám na sliznici a závislosti na lieku;
hubová povaha ochorenia potrebuje antifungálne lieky;
pacientom sú predpísané intranazálne spreje s antibakteriálnou zložkou. A s exacerbáciou purulentného procesu sa človek nezaobíde bez priebehu antibiotickej terapie. Pred rozhodnutím o výbere antibiotika je potrebné prejsť kultúrou na mikroflóru. Vďaka takejto štúdii bude jasné, na ktorú skupinu antibakteriálnych látok je patogénna mikroflóra citlivá. Ak sa tak nestane, takáto liečba nemusí priniesť absolútne žiadny výsledok. Nezabudnite, že aj pri normalizácii stavu nie je možné zastaviť antibakteriálny priebeh, inak sa vyvinie rezistencia;
fyzioterapeutické postupy sa vykonávajú v štádiu remisie procesu as normálnou sekréciou z paranazálnych dutín.

Punkcia maxilárnych dutín

Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii pomocou tenkej ihly. Priamo sa punkcia vykonáva v najtenšej časti steny maxilárneho sínusu.

Sínus sa utrie antiseptickým roztokom a potom sa do jeho dutiny zavedie špeciálny roztok.

Pokiaľ ide o pozitívne aspekty, postup vám umožňuje rýchlo odstrániť hnisavé tajomstvo zo sínusu, čo výrazne zlepšuje stav pacienta.

Napriek tomu má táto metóda aj negatívne stránky, ktoré sú spojené s psychickým stresom pacienta. Koniec koncov, postup by sa mal vykonať, kým sa hnisavý obsah úplne nevytiahne.

Yamik katéter ako liek na hnisavú sinusitídu

Na zákrok používajú špecialisti gumený katéter, ktorý má dva balóniky. Tieto balóniky sa nafukujú v oblasti nosohltanu a nosovej dierky. Špecialista vloží do nosa gumový katéter, čím uzavrie nosnú dutinu.

Liečba katétrom YAMIK je alternatívou k punkcii

Potom sa pomocou striekačky odsaje hnisavý obsah z vedľajších nosových dutín samostatným kanálom. Po extrakcii patologického tajomstva sa vstrekne liečivý roztok.

Medzi pozitívne aspekty postupu s použitím katétra YAMIK patria:

integrita sliznice nie je narušená;
je prístup do všetkých paranazálnych dutín.

Napriek tomu nie je možné týmto spôsobom extrahovať celé hnisavé tajomstvo. Okrem toho sú potrebné opakované postupy.

Výplach nosa

Takéto postupy sa vykonávajú v špecializovaných inštitúciách aj doma pomocou injekčnej striekačky alebo injekčnej striekačky bez ihly.

V otolaryngologickej ambulancii lekár vykonáva tento postup takto: do jednej nosovej dierky sa naleje roztok a cez druhú sa pumpou extrahuje hnisavé tajomstvo. Táto metóda sa nazýva aj „kukučka“. Je to spôsobené tým, že aby sa zabránilo vniknutiu roztoku lieku do orofaryngu, pacienti sú požiadaní, aby vydávali zvuky, ktoré zvyčajne vydáva kukučka. Metóda je bezbolestná, ale vysoko účinná.

Umývanie nosnej dutiny sa vykonáva pomocou antiseptických a soľných roztokov.

Komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť po purulentnej sinusitíde

Pri nesprávnej alebo predčasnej liečbe sa môžu vyskytnúť nasledujúce nepríjemné následky:

zápalový proces sa môže šíriť ďalej, dostať sa do mäkkých tkanív tváre, dýchacieho traktu;
proces môže byť komplikovaný chorobami uší, ako aj očí, čo vedie k vzniku hnisavého zápalu, niekedy dokonca až k strate zraku;
komplikácie môžu ovplyvniť intrakraniálny priestor, a to: encefalitída, meningitída, absces atď.;
v závažných prípadoch môže infekcia viesť k otrave krvi a v dôsledku toho k smrti.

Ako vidíte, purulentná sinusitída je vážna patológia so zákernými následkami, takže je dôležité zistiť, ako sa vyhnúť nástupu tejto choroby.

Preventívne opatrenia pomáhajú predchádzať vzniku a exacerbácii ochorenia

Preventívne opatrenia

Aby ste tomu zabránili, postupujte podľa jednoduchých, ale účinných tipov:

kompetentný a včasný prístup k liečbe akútnych foriem zápalu paranazálnych dutín;
sanitácia ústnej dutiny;
liečba alergie;
posilnenie imunity;
viesť zdravý životný štýl;
vyhýbajte sa prievanu a snažte sa neprechladnúť;
robiť fyzické cvičenia;
temperujte svoje telo;
vzdať sa zlých návykov, najmä zneužívania alkoholu a fajčenia.

Čo možno povedať o purulentnej sinusitíde? Ide o vážneho protivníka, ktorý predstavuje nebezpečenstvo pre ľudské zdravie a dokonca aj pre ľudský život. Nemali by ste dúfať, že máte šťastie a choroba prejde sama. Obráťte sa na dôveryhodných odborníkov a buďte zdraví!

Zdroj

Obsah článku

Definícia

Akútna sinusitída je akútny zápal sliznice jedného alebo viacerých vedľajších nosových dutín.

Prevencia akútnej sinusitídy

Prevažná väčšina akútnej rinosinusitídy je spôsobená infekciou prínosových dutín v dôsledku rinitídy. Hlavným preventívnym smerom je preto včasná a adekvátna liečba akútnych respiračných ochorení a akútnej nádchy (liečba vyprázdňovaním, obnova prevzdušnenia a drenáže vedľajších nosových dutín).
Pri odontogénnej maxilárnej sinusitíde prevencia spočíva vo včasnej sanitácii zubov hornej čeľuste.
Anatomické defekty nosnej dutiny (zakrivenie nosovej priehradky, hypertrofia turbinátov) môžu tiež viesť k akútnej sinusitíde, ale otázka chirurgickej korekcie týchto defektov je nastolená iba pri vývoji chronickej sinusitídy.

Klasifikácia akútnej sinusitídy

Podľa lokalizácie procesu existujú:
akútna maxilárna sinusitída;
akútna etmoiditída;
akútna frontitída;
akútna sfenoiditída.
Pri zapojení všetkých vedľajších nosových dutín do patologického procesu sa diagnostikuje pansinusitída s postihnutím prínosových dutín len na jednej polovici - hemisinusitída.
Podľa etiologického faktora sa rozlišuje vírusová a bakteriálna sinusitída, podľa patofyziologického faktora - katarálna a purulentná sinusitída. Najčastejšie vírusová sinusitída zodpovedá katarálnej forme, bakteriálnej - purulentnej.

Etiológia akútnej sinusitídy

Vývoj zápalu sliznice paranazálnych dutín je podporovaný stavmi všeobecnej alebo lokálnej povahy. K všeobecným patria stavy individuálnej reaktivity, konštitučných predpokladov, imunitných síl organizmu, ako aj rôznych nepriaznivých faktorov prostredia. Z lokálnych faktorov najčastejšie podporujú zápal v prínosových dutinách tie, pri ktorých je narušená drenážna funkcia vylučovacích otvorov, ventilácia prínosových dutín a činnosť mukociliárneho transportného systému.
Príčiny, ktoré spôsobujú poruchy činnosti vylučovacích otvorov vedľajších nosových dutín, môžu byť systémové (napríklad alergie) a lokálne (napríklad hypertrofia turbíny). Miestne sú zase rozdelené na anatomické a patofyziologické. Medzi prvé patria zakrivenie, hroty a vyvýšeniny nosnej priehradky, hypertrofia mukóz, hyperplázia sliznice alebo polypov a rôzne nádory. Zistilo sa, že vyššie uvedené faktory nielen narúšajú drenážnu a ventilačnú funkciu prirodzených fistúl, ale počas dlhodobej existencie, najmä v detstve, prispievajú k abnormálnemu vývoju samotných paranazálnych dutín (tvar, veľkosť, priemer fistuly a ich priebeh).
V etiológii akútnej aj chronickej sinusitídy má primárny význam infekcia, ktorá preniká do dutín z nosovej dutiny, zubov v dôsledku poranenia nosa alebo s prietokom krvi zo vzdialeného ohniska. Súčasne sa v dutinách častejšie vyskytuje kokálna flóra (streptokok, stafylokok, pneumokok), menej často gramnegatívne a grampozitívne tyčinky, vírusy chrípky, parainfluenza, adenovírusy, plesňová flóra. Často sa vysievajú anaeróbne baktérie. Akútna sinusitída je častejšie charakterizovaná prítomnosťou iba jedného patogénu, chronickej - polymikrobiálnej flóry.

Patogenéza akútnej sinusitídy

Medzi patofyziologické faktory prispievajúce k progresii zápalového procesu vo vedľajších nosových dutinách patrí dysfunkcia žliaz nosovej sliznice, ktorá vedie k nadmernému hromadeniu alebo nedostatku sekrétov, zmenený smer vdychovaného a vydychovaného prúdu vzduchu v nosovej dutine, ktorý vedie k poruche výmeny plynov vo vedľajších nosových dutinách, depresívnym funkciám ciliárneho epitelu sliznice.
Obtiažne alebo naopak voľnejšie ako normálne, prechod vzduchu cez nosovú dutinu vedie k zmene ventilácie v prínosových dutinách. Na druhej strane, narušenie ventilácie vedľajších nosových dutín a tlaku vzduchu v nich spôsobuje edematóznu zápalovú zmenu na sliznici, ktorá ďalej narúša výmenu vzduchu a drenáž dutín. Takéto zmeny sa samozrejme môžu stať priaznivým zázemím pre rozvoj rôznych foriem sínusitídy.

Klinika pre akútnu sinusitídu

Akútna sinusitída nie je len lokálna lézia, ale ochorenie celého organizmu s reakciou mnohých systémov a orgánov. Prejavmi celkovej reakcie na zápal vedľajších nosových dutín sú najmä horúčka a typické zmeny v krvi (pri akútnom zápale prínosových dutín a exacerbácii chronických zápalov prínosových dutín), ako aj celková nevoľnosť, slabosť, bolesti hlavy. Keďže tieto symptómy sprevádzajú iné fokálne infekcie, pri diagnostike sinusitídy majú prvoradý význam lokálne prejavy zápalu.
Najčastejšími ťažkosťami v prípade zápalu vedľajších nosových dutín sú bolesti hlavy, ťažkosti s dýchaním nosom, patologický výtok z nosa a nosohltana a zhoršený čuch.

Diagnóza akútnej sinusitídy

Fyzikálne vyšetrenie

Dôležité pri detekcii sínusitídy je postupné vykonávanie prednej, strednej a zadnej rinoskopie. Rinoskopické príznaky sinusitídy zahŕňajú výtok z nosových priechodov, hyperémiu, opuch a hyperpláziu sliznice.
Patologický výtok v strednom nosovom priechode (predná rinoskopia) spravidla naznačuje možnú léziu čelných a maxilárnych dutín, ako aj predných a stredných buniek etmoidného labyrintu v hornom nosovom priechode (zadná rinoskopia) - možná lézia zadných buniek etmoidného labyrintu a sfénoidných dutín.
Neprítomnosť patologického výtoku v nosovej dutine však nevylučuje ochorenie dutín. Najmä nemusí dôjsť k výtoku (periodicky alebo neustále), ak je narušená priechodnosť anastomózy postihnutých dutín s nosovou dutinou alebo je výtok príliš viskózny.

Laboratórny výskum

Klinický krvný test potvrdzuje prítomnosť zápalového procesu a nepriamo charakterizuje jeho intenzitu (ESR, počet leukocytov, pomer rôznych foriem leukocytov).
Mikrobiologické štúdie bodkovaného umožňujú identifikovať patogén a určiť jeho citlivosť na rôzne antibiotiká. Bohužiaľ, pri akútnej sinusitíde je možné mikrobiologické údaje získať až 3. až 4. deň po nástupe ochorenia a keď je predpísaná empirická liečba, strácajú svoj význam.

Inštrumentálny výskum

Na objasnenie diagnózy, určenie povahy a rozsahu poškodenia paranazálnych dutín sa používajú špeciálne metódy výskumu: rádiografia a diagnostická punkcia dutín.
Röntgenové metódy vyšetrenia vedľajších nosových dutín patria medzi najbežnejšie metódy v diagnostike sínusitídy a umožňujú posúdiť prítomnosť alebo neprítomnosť prínosových dutín, ich tvar, veľkosť, ako aj povahu a lokalizáciu patologického procesu. Za rádiologický príznak sínusitídy sa považuje zníženie pneumatizácie paranazálnych dutín, niekedy je na röntgenograme vidieť horizontálnu úroveň exsudátu.
Na objasnenie stupňa a povahy poškodenia paranazálnych dutín je vhodné vykonať výskum v niekoľkých projekciách. Najbežnejšie sú priame projekcie (fronto-nazálne, naso-bradové) a laterálne.
Pri hodnotení stupňa pneumatizácie paranazálnych dutín je zvykom porovnávať chorú a zdravú stranu. Pri polysinusitíde však túto techniku nemožno použiť. V tomto ohľade sa pri čítaní röntgenových snímok porovnáva pneumatizácia dutín s pomerne stabilnou transparentnosťou obežnej dráhy.
Punkcia vedľajších nosových dutín na diagnostické aj terapeutické účely našla široké uplatnenie v praxi. V súčasnosti sa najčastejšie vykonáva punkcia maxilárneho sínusu cez dolný nosový priechod.
Z nových pomôcok, ktoré umožňujú diagnostikovať ochorenia vedľajších nosových dutín, treba poznamenať termografiu, diagnostiku pomocou pulzného ultrazvuku, termovízie, CT, MRI.

Diferenciálna diagnostika akútnej sinusitídy

Diferenciálna diagnostika akútnej sinusitídy sa vykonáva s neuralgiou trojklaného nervu (stredné a horné vetvy), parestéziou, patológiou zubov hornej čeľuste, bolesťami hlavy rôznych etiológií (hypertenzia, vaskulárne kŕče atď.).

Liečba akútnej sinusitídy

Indikácie pre hospitalizáciu

Závažný klinický priebeh akútnej sinusitídy, podozrenie na vývoj komplikácií.
Akútna sinusitída spojená s ťažkou komorbiditou alebo imunodeficienciou.
Nemožnosť vykonávať špeciálne invazívne manipulácie na ambulantnej báze.
Sociálne indikácie. Nemedikamentózna liečba
Liečba punkcie.
Metóda trvalej drenáže.
Metóda prevzdušňovania vedľajších nosových dutín sínusovým katétrom Yamik.
Po analýze všetkých výhod a nevýhod metódy punkčnej terapie akútnej sinusitídy je možné vyvodiť určité závery. V prítomnosti mukopurulentného výtoku sa punkcia paranazálnych dutín považuje za nevyhnutný a povinný spôsob liečby. Evakuácia mukopurulentného výtoku je najsilnejším prostriedkom patogenetickej liečby akútnej sinusitídy.
Liečba punkcie by sa mala používať podľa prísnych indikácií iba v prítomnosti mukopurulentného výtoku v sínuse, čo zabraňuje komplexnej patogenetickej terapii. Pri katarálnej sinusitíde, sprevádzanej iba opuchom (aj keď výrazným) sliznice paranazálnych dutín a miernym výtokom v dutinách, nie je punkcia indikovaná.

Lekárske ošetrenie

Algoritmus na etiopatogenetickú liečbu akútnej sinusitídy.
Pri katarálnej rinosinusitíde treba uprednostniť lokálnu protizápalovú a antibakteriálnu liečbu. Zároveň je potrebné venovať veľkú pozornosť terapii vykládky zameranej na obnovenie drenážnej a ventilačnej funkcie fistúl paranazálnych dutín.
Veľký význam má použitie sekretomotorických a sekretolytických liekov.
Pri akútnej purulentnej sinusitíde by sa mali predpisovať systémové antibiotiká, vždy s prihliadnutím na pravidlá empirickej antibiotickej terapie.
Súčasne je žiaduce predpísať systémové protizápalové lieky.
Ako ďalšie metódy liečby by sa malo použiť vykladanie a mukolytická terapia.
Keď je sínus naplnený mukopurulentným výtokom a jeho evakuácia je ťažká, napriek použitej komplexnej terapii by sa mala vykonať punkcia vedľajších nosových dutín av prípade potreby niekoľko, berúc do úvahy dynamiku ochorenia.
1. Vazokonstriktory (dekongenanty).
Lokálne pôsobenie (efedrín, nafazolín, oxymetazolín, xylometazolín atď.).
Pseudoefedrín, fenylpropanolamín a fenylefrín sú určené na perorálne podanie.
2. Antimikrobiálne látky na lokálne pôsobenie na sliznice môžu byť predpísané v kombinácii so systémovými liekmi av niektorých prípadoch ako alternatívna liečba akútnej sinusitídy.
Isofra nosový sprej*; kompozícia obsahuje antibiotikum aminoglykozidovej série framycetin, určené na topické použitie v otorinolaryngológii.
Polydex nosový sprej*; kompozícia obsahuje antibiotiká rôznych tried: neomycín a polymyxín, glukokortikoidné liečivo dexametazón a vazokonstrikčný fenylefrín.
Inhalačný liek Bioparox*; zloženie obsahuje jedinečnú zložku - fusafungín, antibiotikum hubového pôvodu, jediný zástupca svojej triedy. Má dobre prispôsobené antibakteriálne spektrum od grampozitívnych kokov až po špecifickejšie mikroorganizmy - gramnegatívne koky, grampozitívne a gramnegatívne tyčinky, anaeróbne patogény, mykoplazmy a dokonca aj plesne. Pretrvávajúci antibakteriálny účinok zabezpečuje aj aktivácia interleukínu-2, ktorý naopak zvyšuje aktivitu prirodzených zabijakov. Fusafungín má okrem antibakteriálneho pôsobenia aj lokálny protizápalový účinok v dôsledku obmedzenia tvorby voľných radikálov a nižšieho uvoľňovania prozápalových cytokínov. Pre silnú lokálnu protizápalovú aktivitu možno fusafungín použiť nielen v štádiu katarálnej sinusitídy, ale aj pri zápalovom bloku anastomóz ako pomocný protizápalový lokálny prostriedok.
3. Systémová antibiotická terapia.
Berúc do úvahy typické patogény a ruské údaje o rezistencii na antibiotiká, amoxicilín, polosyntetické antibakteriálne liečivo zo skupiny aminopenicilínov, sa považuje za liek voľby pri akútnej sinusitíde. Odporúčaná dávka pre deti je 40-45 mg / kg denne, pre dospelých - 1,5-2 g / deň, rozdelená do 2-3 dávok. Ak máte podozrenie na prítomnosť pneumokokov rezistentných na penicilín, dávka lieku sa môže zvýšiť na 80-90 mg / kg denne pre deti a až 3-3,5 g / deň pre dospelých.
Pri nedostatočnom klinickom účinku po 3 dňoch je potrebné nahradiť amoxicilín antibiotikom účinným proti kmeňom Haemophilus influenzae a Moraxella produkujúcim p-laktamázu - amoxicilín + kyselina klavulanová.
Pri recidivujúcej akútnej sinusitíde je lepšie okamžite začať liečbu perorálnym amoxicilínom + kyselinou klavulanovou. Jeho dávka by mala byť 40-45 mg / kg denne pre deti a 1,5-2 g / deň pre dospelých (v zmysle amoxicilínu). Pre malé deti je liek predpísaný vo forme suspenzie alebo dispergovateľných tabliet.
Môžete tiež predpísať cefalosporíny druhej generácie (cefuroxím perorálne). Ak sa uprednostňuje intramuskulárna cesta podania, použite ceftriaxón (raz denne počas 3 dní). Medzi perorálnymi cefalosporínovými liekmi je ceftibutén uznávaný ako najúčinnejší. Je klasifikovaný ako moderný cefalosporín tretej generácie. Liečivo sa užíva v dávke 400 mg raz denne počas 10 dní.
Ako alternatívu k liekom prvej voľby, hlavne pri alergiách na p-laktámové antibiotiká, možno liečbu začať makrolidmi. Pri akútnej sinusitíde je opodstatnené použitie klaritromycínu, azitromycínu a roxitromycínu*.
U dospelých pacientov sa v prípade neúčinnosti týchto liečebných režimov alebo alergií používajú fluorochinolóny III-IV generácie - účinné proti S. pneumoniae a H. influenzae. Medzi takéto lieky novej generácie patria najmä moxifloxacín a levofloxacín.
Levofloxacín (TAVANIK) má vysokú aktivitu proti hlavným patogénom akútnej sinusitídy, vrátane kmeňov rezistentných na iné triedy antibiotík (napríklad kmene pneumokokov rezistentné na penicilín). Liečivo sa vyznačuje optimálnou farmakokinetikou, rýchlou akumuláciou v sliznici paranazálnych dutín v koncentráciách presahujúcich minimálnu inhibičnú aktivitu pre potenciálne patogény.
Podľa štúdií pri akútnej sinusitíde u dospelých nie je levofloxacín v klinickej a bakteriologickej účinnosti horší ako amoxicilín + kyselina klavulanová a klaritromycín. Levofloxacín sa užíva 1-krát denne, 500 mg počas 10 dní. Môže sa použiť u pacientov alergických na B-laktámové antibiotiká. Pri ťažkej sinusitíde a hrozbe komplikácií je možné použiť postupnú terapiu: levofloxacín sa najskôr podáva parenterálne, potom perorálne.
V stredne závažných prípadoch sú liekmi voľby amoxicilín, amoxicilín + kyselina klavulanová, levofloxacín.
Alternatívne lieky zahŕňajú:
cefalosporíny (cefuroxím);
makrolidy (azitromycín, klaritromycín *, roxitromycín);
tetracyklíny (doxycyklín).
Pri ťažkej sinusitíde a hrozbe komplikácií sa lieky predpisujú parenterálne:
penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín + kyselina klavulanová, ampicilín + sulbaktám) parenterálne;
cefalosporíny II-III generácie (cefuroxím, ceftriaxón, cefotaxím, cefoperazón) parenterálne;
s alergiami na (3-laktámové antibiotiká - ciprofloxacín alebo chloramfenikol parenterálne).
4. Protizápalová terapia.
Fenspirid má výrazný protizápalový účinok, ktorý je spôsobený blokádou histamínových Hj receptorov, menšou tvorbou prozápalových látok (cytokíny, TNF-a, metabolity kyseliny arachidónovej, voľné radikály). V mieste aplikácie je fenspirid určený špeciálne pre sliznice dýchacích ciest, a preto má pri výbere prostriedkov systémovej protizápalovej liečby akútnej sinusitídy výhody oproti iným protizápalovým liekom. Fenspirid znižuje edém, hypersekréciu viskózneho hlienu, zlepšuje mukociliárny klírens. Protizápalový účinok fenspiridu vám umožňuje rýchlo odstrániť všetky príznaky rinosinusitídy.
Nesteroidné protizápalové lieky.
- Aktívne inhibítory syntézy prostaglandínov (ibuprofén, flurbiprofén, diklofenak). Najaktívnejšie sú pri akútnom zápale;
- Relatívne slabé inhibítory syntézy prostaglandínov (indometacín, piroxikam, fenylbutazón). Tieto lieky sú neúčinné pri akútnom zápale, ale veľmi účinné pri chronickom zápale.
Lokálne glukokortikoidy, ako je beklometazón, budezonid, flutikazón a mometazón.
Antihistaminiká.
5. Mukolytické lieky: myrtol, sinupret, acetylcysteín.
Do rovnakej skupiny liekov patrí rhinofluimucil * - originálny kombinovaný sprej, ktorý okrem acetylcysteínu zahŕňa symptomatický tiaminoheptán, ktorý má mierny vazokonstrikčný účinok bez toho, aby spôsoboval nadmernú suchosť sliznice; acetylcysteín zároveň riedi tajomstvo.
Ďalším kombinovaným liekom je tiamfenikol glycinát acetylcysteinát. Liečivo má kombinovaný antibakteriálny a mukolytický účinok a odporúča sa na liečbu ochorení dýchacích ciest spôsobených bakteriálnou flórou a sprevádzaných tvorbou hustého, viskózneho sekrétu.

Chirurgia

Ďalšie riadenie

Manažment pacientov po chirurgickom otvorení vedľajších nosových dutín s orbitálnymi alebo intrakraniálnymi komplikáciami je charakteristický tým, že rana sa nezašíva až do úplnej normalizácie patologického procesu.

Prognóza akútnej sinusitídy

Pri adekvátnej liečbe akútnej sinusitídy je prognóza priaznivá. Úplná eliminácia patologického procesu nastáva v priebehu 7-10 dní. Pri nedostatočnej a predčasnej liečbe je možný prechod procesu do chronickej fázy.