Klasifikácia nádorov žalúdka n Benígne nádory v Benígne nádory n n Adenómy žalúdka (adenomatózne polypy) Hyperplastické polypy v Benígne nádory § § § Epitelové mezenchymálne leiomyómy Lipómy Fibrómy Nádory z granulárnych buniek (Aprikosovov nádor) Neurilemómy Neurofibrómy atď.

Klasifikácia nádorov žalúdka n Malígne nádory žalúdka v Rakovina (90-95 %) v Karcinoidy v Leiomyoblastómy v Leiomyosarkómy v Malígne lymfómy

Výskyt rakoviny žalúdka Krajiny s vysokým výskytom rakoviny žalúdka Krajiny s nízkym výskytom rakoviny žalúdka Japonsko Spojené štáty americké Fínsko Mexiko Rusko Africké krajiny Čile Nový Zéland Island Juhovýchodné krajiny Ázia Veľká Británia Kórea

Frekvencia detekcie rakoviny žalúdka Krajina Rakovina žalúdka I-II st. III-IV čl. Japonsko 84 % 16 % Spojené kráľovstvo 50 % Rusko 16 % 84 %

Etiológia rakoviny žalúdka Predisponujúce faktory Nepriaznivá dedičnosť Geografické faktory Diétne faktory Zvykové intoxikácie (nikotín, alkohol) Exogénne karcinogény Imunodeficiencia Karcinogénne vírusy a pod.

Známky genetickej determinácie karcinómu žalúdka n n Genetický dôkaz rozvoja črevnej metaplázie (prítomnosť mutácií alebo génových polymorfizmov): p52 bcl-2 Cdx-2 Genetický dôkaz vzniku karcinómu žalúdka (prítomnosť mutácií alebo génových polymorfizmov): E -kadherín CDH-1

Prekancerózne stavy n n Progresívna atrofia sliznice žalúdka Hyper- a dysregeneratívne zmeny na sliznici žalúdka § § Metaplázia sliznice hrubého čreva typu hrubého čreva (nekompletná metaplázia) Dysplázia (bunkové atypie) sliznice žalúdka obzvlášť závažného (4.) stupňa

Prekancerózne ochorenia n n Chronická atrofická gastritída Chronický vred žalúdka Dlhodobý nejazvujúci žalúdočný vred n Kalózny vred žalúdka n Starecký vred žalúdka n n Adenomatózne polypy Perniciózna anémia Menetrierova choroba Mezenchymálne (neepiteliálne) benígne nádory

Prekancerózne stavy a ochorenia SPORY: ü ü Črevná dysplázia nízkych (1-3) stupňov Helicobakterióza Žalúdočný vred Stav po resekcii žalúdka (žalúdočný pahýľ)

Frekvencia lokalizácie karcinómu žalúdka LOKALIZÁCIA RAKOVINY ŽALÚDKA V mladom a strednom veku U starších ľudí Výstupný úsek žalúdka 50 -65% 40 -28,5% Menšie zakrivenie tela 25 -27% 12 -15% Srdcové a podkardiálne úseky Telo žalúdka 8 -15% 37 -39% 2 -5% 3 -7% Veľké zakrivenie 1,7 -3% 6 -8% 1,5 -2,5% 2 -2,5% Celková lézia

Makroskopické formy rakoviny žalúdka (podľa VV Serova, 1970) 1. Rakovina s prevažne exofytickým expanzívnym rastom (71,8 %): n n Plakovitá (vrátane vývoja z polypu žalúdka); Polypoid (huba); V tvare tanierika (predovšetkým ulcerózna forma rakoviny žalúdka, zhubné vredy, rakovina atď.); cerebelárne;

Makroskopické formy rakoviny žalúdka (podľa VV Serova, 1970) 2. Rakovina s prevažne endofytickým infiltračným rastom (28,2 %): Infiltratívna-ulcerózna; n Submukózne; n Ploché položenie. n 3. Rakovina s exoendofytickými, zmiešanými, rastovými vzormi - prechodné formy

Rakovinová triáda klinických príznakov rakoviny žalúdka (podľa A. V. Melnikova, 1960) 1. 2. 3. Žalúdočný diskomfort Strata chuti do jedla Chudnutie

"Syndróm malých príznakov" rakoviny žalúdka (A. I. Savitsky, 1947) n n n Prejav nemotivovanej celkovej slabosti Rýchla únava Znížená schopnosť pracovať Znížená alebo strata chuti do jedla Nechuť k niektorým druhom potravín "Žalúdočné nepohodlie" Nemotivovaná strata hmotnosti Zvýšená anemizácia Vzhľad ikterických tón pleti Duševná depresia Náchylnosť na choroby z prechladnutia

Klinické formy rakoviny žalúdka (podľa V. Kh. Vasilenko, 1984) n n n n Dyspeptická anémia Horúčka Kachektický ikterický edém Pľúcne hemoragické

Žalúdočná dyspepsia pri rakovine žalúdka n n n Strata chuti do jedla Rýchla sýtosť Žalúdočné ťažkosti Pocit ťažoby v epigastriu Krívanie, čkanie Pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie

Moderné princípy liečby rakoviny žalúdka n Kombinovaná liečba: o o o q Chirurgia Protinádorová liečba Imunomodulácia Chemoterapia (pre inoperabilných pacientov) q Komplexná: o o o Chirurgia Očkovanie Imunomodulácia

Rakovina žalúdka.doc

RAKOVINA ŽALÚDKA

In celosvetovo je rakovina žalúdka jednou z najčastejších príčin úmrtí na zhubné nádory. Príznaky vo včasnom alebo liečiteľnom štádiu sú minimálne alebo chýbajú, a preto pacienti chodia k lekárovi príliš neskoro, a preto len 15 % z nich prežije 5 rokov, a to aj napriek zvýšeniu diagnostických možností a zlepšeniu liečebných metód.

EPIDEMIOLÓGIA. Najčastejšie sa rakovina žalúdka pozoruje u obyvateľov Japonska, stredných a južných Ánd a niektorých regiónov.

Východnej Európy. Rakovina žalúdka sa v USA a krajinách západnej Európy stala oveľa menej bežnou. Muži nad 50 rokov majú 2-krát vyššiu pravdepodobnosť vzniku rakoviny žalúdka. Po 70 rokoch sa frekvencia tohto ochorenia výrazne znižuje.

ETIOLÓGIA. Príčiny rakoviny žalúdka nie sú známe. Predpokladá sa, že sa na vzniku ochorenia podieľajú N-dusité zlúčeniny vznikajúce pri premene potravinových dusičnanov na dusičnany, ktoré interagujú so sekundárnymi alebo terciárnymi amínmi v žalúdku. Existuje hypotéza, že faktorom, ktorý prispieva k ochoreniu, je zmena príjmu nasýtených solí, nakladaných potravín a údenín s jedlom. Zistilo sa, že najčastejšie ochorejú na rakovinu žalúdka ľudia, ktorí zneužívajú alkoholické nápoje, veľa fajčia, jedia nepravidelne, prijímajú príliš horúce jedlá, potraviny po dlhšej tepelnej úprave, hrubé jedlá, mechanicky traumatizujúce sliznicu, jedia prehriate tuky.

Predisponujúce faktory zahŕňajú atrofickú gastritídu, polypózu žalúdka a mozoľné žalúdočné vredy.

^ Lokalizácia rakoviny žalúdka

KLASIFIKÁCIA

ja Exofytické nádory:

1. Polypoid;

2. Huba;

3. V tvare tanierika.

II. Endofytické nádory:

1. vred-infiltratívny;

2. infiltrujúce difúzne: - vláknité (skléry);

Koloidný.

III. Prechodové formy: má zmiešaný vzor endo- a exofytického

IV. Rakysitu:

Povrchová rakovina (lokalizácia v sliznici)

Invazívna rakovina (lokalizácia nie hlbšia ako submukózna vrstva). ^ HISTOLOGICKÁ KLASIFIKÁCIA

1. Nediferencované formy.

2. Diferencované formy:

Difúzne polymorfocelulárne;

Žľazový;

koloidné;

Pevné;

Vláknitý.

Niekedy môže mať nádor v rôznych oblastiach odlišný histologický pôvod a štruktúru, vrátane rôznych foriem rakoviny v rôznych kombináciách. Nádory môžu byť dimorfné, trimorfné. Medzi zriedkavé formy rakoviny patria: spinocelulárne karcinómy (kankroidy), adenoakantóm (adenocancroid). Prvý pozostáva z dystonizovaného epitelu pažeráka a druhý pozostáva z tkaniva žliaz a vrstveného dlaždicového epitelu. Ako rarita je popisovaná osteoplastická rakovina, ciliovaný epitelový adenokarcinóm a karcinosarkóm (nádor, ktorý má prvky rakoviny aj sarkómu).

RAST A ŠÍRENIE RAKOVINY ŽALÚDKA. Rast rakovinového nádoru nastáva v dôsledku množenia vlastných buniek. Bunky obklopujúce nádor nie sú zapojené do procesu rastu nádoru. Metastázy pri rakovine žalúdka sa vyskytujú najmä v lymfatickom systéme. Šírenie z nádorov umiestnených v pravej hornej časti žalúdka sa vyskytuje do uzlín pozdĺž ľavej žalúdočnej tepny, z nádorov v ľavej hornej časti žalúdka do uzlín pozdĺž slezinovej tepny, z nádorov v dolnej tretine žalúdka do uzlín pozdĺž vetvy pečeňovej tepny. Najprv do najbližších regionálnych uzlín umiestnených pri stene žalúdka v blízkosti väčšieho a menšieho zakrivenia, potom spolu s lymfou ide do systému vzdialenejších uzlín a odtiaľ cez hrudný lymfatický kanál do hornej žily. cava. Lymfatické cesty žalúdka sa navzájom široko anastomujú, najmenšia prekážka odtoku lymfy správnym smerom vedie k tomu, že začne prúdiť do ciev susednej oblasti. V súlade s tým sa tiež mení smer dráh metastáz. Metastázy rakoviny žalúdka sa môžu vyskytnúť aj hematogénne, keď nádor prerastie do priesvitu ciev a jeho bunky, odlomené, sú premiestnené prietokom krvi. Najčastejšie sa posielajú do systému portálnej žily. K šíreniu metastáz môže dôjsť aj implantáciou z povrchu nádoru, vyklíčením seróznej membrány žalúdka a vniknúť do brušnej dutiny, usadiť sa na parietálnom alebo viscerálnom pobrušnici, najčastejšie v podbrušku.

^ KLASIFIKÁCIA RAKOVINY ŽALÚDKA PODĽA STUPŇA PREVALENCIE

1 etapa- Nádor nepresahuje sliznicu, je zreteľne ohraničený a nemá regionálne metastázy.

2. fáza - Nádor je veľký, šíri sa do všetkých vrstiev steny žalúdka, okrem seróznej, žalúdok je pohyblivý a nespája sa so susednými orgánmi. Jednotlivé mobilné metastázy sú prítomné iba v najbližších regionálnych uzlinách.

3. fáza - Nádor, ktorý prerastá cez všetky vrstvy steny žalúdka, rastie spolu s okolitými orgánmi a má mnohopočetné regionálne metastázy.

4 etapa - Nádor akejkoľvek veľkosti a akejkoľvek distribúcie v prítomnosti vzdialených metastáz.

^ MEDZINÁRODNÁ KLASIFIKÁCIA RAKOVINY ŽALÚDKA

1. Na základe T (primárny nádor).

To - primárny nádor nie je určený;

Ti - nádor akejkoľvek veľkosti, postihuje iba sliznicu alebo zahŕňa a pod sliznicou;

Tg - nádor infiltruje stenu žalúdka do subseróznej membrány;

Tg - nádor rastie do seróznej membrány bez invázie do susedných orgánov;

T4 - nádor, ktorý prerastá cez celú hrúbku steny žalúdka, nádory, ktoré sa šíria do susedných orgánov.

2. Na základe N (regionálne lymfatické uzliny).

Nx - nedostatočné údaje na posúdenie stavu regionálnych lymfatických uzlín;

Ni - metastázy iba v najbližších uzlinách;

N2 - rozsiahlejšia lézia uzlov, ktorú je možné odstrániť;

N3 - neodstrániteľné uzliny pozdĺž aorty, a.illiaca.

" 3. Na základe M (vzdialené metastázy).

Mx - nedostatočné údaje na určenie vzdialených metastáz;

Mq - vzdialené metastázy chýbajú;

"mi - sú prítomné vzdialené metastázy.

POLIKLINIKA. Klinické prejavy rakoviny žalúdka sú veľmi rôznorodé a závisia od veľkosti a formy nádorového bujnenia, jeho lokalizácie, štádia ochorenia, ako aj od pozadia, na ktorom sa nádorová lézia vyskytuje.

Podmienečne prideľte miestne a všeobecné prejavy ochorenia. Medzi miestne príznaky patrí tupá bolesť v hornej časti brucha, nevoľnosť, vracanie, grganie, znížená chuť do jedla, až nechuť k niektorým druhom potravín (mäsité jedlá), ťažoba v epigastrickej oblasti po jedle, žalúdočné ťažkosti, rýchla sýtosť pri jedle, dysfágia . Vyššie uvedené príznaky sú typické pre pokročilú rakovinu žalúdka. Frekvencia ich detekcie závisí od lokalizácie a veľkosti nádoru.

Celkové prejavy ochorenia – nemotivovaná celková slabosť, úbytok hmotnosti, znížená výkonnosť, únava, letargia, apatia, podráždenosť, vzrušivosť sa vyvinie ešte pred výskytom lokálnych prejavov rakoviny žalúdka. Prítomnosť všeobecných symptómov často naznačuje neskoré štádium ochorenia.

V počiatočných štádiách vývoja rakoviny žalúdka po dlhú dobu chýbajú klinické prejavy ochorenia alebo sú mierne vyjadrené, bez toho, aby spôsobili pacientovi vážne ťažkosti, čo je hlavným dôvodom neskorej návštevy pacienta. lekára (80 % pacientov je prijatých do nemocnice s pokročilým štádiom rakoviny žalúdka).

Raky pylorické oddeleniežalúdka sa prejavuje rôznymi príznakmi spôsobenými zúžením výstupu zo žalúdka a porušením evakuácie jeho obsahu. Najčastejšími príznakmi sú ťažkosť, pocit plnosti v epigastrickej oblasti a rýchla sýtosť po jedle. Belching so vzduchom sa rýchlo spája a neskôr - s jedlom. Pri výraznom porušení evakuácie potravy sa objaví eruktácia „zhnitá“, zvracanie nestráveného jedla. Pri opakovanom vracaní dochádza k výrazným poruchám vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy (dehydratácia, znížený BCC, hypokaliémia, hypochlorémia, hyponatrémia, metabolická alkalóza).

^ Rakovina proximálneho žalúdka. Je dlhodobo asymptomatická. Najčastejším príznakom je bolesť v epigastrickej oblasti, vyžarujúca do ľavej polovice hrudníka a má často paroxysmálny charakter podľa typu anginy pectoris. Keď sa nádor rozšíri na srdcový prstenec a brušnú časť pažeráka, objaví sa dysfágia, ktorá sa prejavuje sťaženým prechodom potravy.

^ Na lokalizáciu rakoviny v srdcovej časti charakterizované slinením, dlhotrvajúcim pretrvávajúcim čkaním v dôsledku nádorového rastu vetiev bránicového nervu, ako aj zvracaním hlienu a nedávno zjedeným nestráveným jedlom.

^ Rakovina tela žalúdka. Charakterizovaný dlhým latentným priebehom. Prvým príznakom rakoviny žalúdka je často silné žalúdočné krvácanie, ktoré sa prejavuje zvracaním krvi alebo tekutiny farby kávovej usadeniny. Melena je často zaznamenaná.

^ Rakovina väčšieho zakrivenia žalúdka. Po dlhú dobu neexistuje žiadna charakteristická klinická symptomatológia. Lokálne prejavy ochorenia sa určujú v neskorších štádiách. Klíčenie rakoviny väčšieho zakrivenia žalúdka do priečneho hrubého čreva vedie k vytvoreniu fistuly. Klinicky sa komplikácia prejavuje vo forme hnačky s prímesou nestrávenej potravy, zvracaním obsahu žalúdka so zápachom – stolicou. Niekedy nádor, prerastajúci do hrubého čreva (bez vzniku fistuly), zužuje jeho priesvit, čo sa prejavuje čiastočnou alebo úplnou nepriechodnosťou čreva.

^ Celková lézia žalúdka s rakovinou. Pozoruje sa pri endofytickej forme rastu nádoru a klinicky sa prejavuje vo forme neustálej tupej bolesti v epigastrickej oblasti, pocitu ťažkosti, plnosti a rýchlej sýtosti po jedle. Pacienti majú tiež rôzne bežné príznaky rakovinových lézií žalúdka.

V klinickom obraze ochorenia je zvykom rozlíšiť množstvo syndrómov.

1. Syndróm "malých znakov Savitského", ktorý zahŕňa:

Zmena pohody pacienta s výskytom nemotivovanej všeobecnej slabosti;

duševná depresia;

Nemotivovaná pretrvávajúca strata chuti do jedla až averzia k jedlu;

Fenomény "žalúdočného nepohodlia";

Bezpríčinná progresívna strata hmotnosti sprevádzaná bledosťou kože a inými javmi anémie.

2. Syndróm obštrukcie žalúdočného kanála.

3. Syndróm porušenia evakuačnej funkcie žalúdka a žalúdočná dyspepsia.

4. Všeobecný dystrofický syndróm.

5. Bolestivý syndróm.

6. Asténo-neurotický syndróm.

7. Syndróm nádorovej kompresie okolitých orgánov a tkanív.

8. Syndróm lymfoidných metastáz.

9. Syndróm nádorovej intoxikácie.

10. Syndróm erozívneho krvácania.

Klinický obraz ochorenia je teda značne variabilný. V tejto súvislosti pracovníci Výskumného ústavu onkologického pomenovali po. N.N. Petrova navrhla rozdelenie všetkých prípadov rakoviny žalúdka v súlade s klinickým priebehom do 4 hlavných skupín:

1. Ochorenie vyskytujúce sa s prevahou lokálneho žalúdka

Prejavy.

2. Ochorenie, ktoré sa vyskytuje s prevahou celkových prejavov.

3. Choroba, ktorá sa vyskytuje s obrazom patológie iných orgánov.

4. Asymptomatické rakoviny.

Zároveň nie je pochýb o tom, že znaky klinických prejavov a rozdiely v klinickom priebehu rakoviny žalúdka závisia predovšetkým od lokalizácie nádoru a takmer vždy sa všetky rakoviny žalúdka musia rozdeliť na rakoviny hornej tretiny žalúdka (rakoviny vstupnej časti), rakoviny strednej tretiny žalúdka (rakoviny tela) a rakoviny dolnej tretiny žalúdka (rakoviny výstupnej časti).

KOMPLIKÁCIE

1. Krvácanie.

2. Novotvar, po ktorom nasleduje infikovaná sliznica.

3. Perforácia steny orgánu.

4. Flegmóna žalúdočnej steny a iné komplikácie (hnisavá lymfadenitída, tromboflebitída, flegmóna retroperitoneálneho tkaniva atď.) DIAGNOSTIKA. Sťažnosti, anamnéza, klinické prejavy sú často nešpecifické, najmä v počiatočných štádiách ochorenia. Objektívne vyšetrenie niekedy palpáciou odhalí nádor, niekedy metastázy. V zásade je rakovina žalúdka potvrdená pomocou špeciálnych výskumných metód.

1.Fibrogastroskopia umožňuje objasniť typ nádoru, jeho prevalenciu, odobrať bioptický materiál, diagnostikovať výskyt komplikácií. Kontraindikácie:

Akútne zápalové ochorenia úst a hltanu;

Ochorenia pažeráka sprevádzané dysfágiou;

Akútny infarkt myokardu;

Akútne porušenie cerebrálneho obehu;

3. stupeň zlyhania obehu;

Mentálne poruchy.

Konečná diagnóza rakoviny je možná na základe vizuálneho obrazu atypií, gastroskopických a cytologických údajov. 2. Rádiografia žalúdka. Kontrastná štúdia žalúdka zvyčajne zahŕňa štúdium pažeráka a hlavných ukazovateľov stavu žalúdka (reliéf sliznice, poloha, tvar a posun orgánu, funkcia motorickej evakuácie). Spolu s tým sa hodnotí stav všetkých oddelení dvanástnika. Rádiografické príznaky rakoviny žalúdka:

A) zhrubnutie záhybov v kombinácii s ich tuhosťou, premenou, zlom v určitej oblasti, nerovnomerným charakterom povrchu;

B) zníženie elasticity a tuhosti steny žalúdka;

C) strata peristaltiky v postihnutej oblasti;

D) defekt vo vyplnení obrysu s tvorbou hrboľatého "výklenku" a deformáciou priľahlej časti svalovej vrstvy. Okraje "výklenku" zvyčajne nie sú vysoké, bez zápalového hriadeľa;

D) deformácia klenby alebo fundusu žalúdka s prítomnosťou uzlov na pozadí plynovej bubliny;

E) deformácia brušného pažeráka s dysfunkciou v oblasti kardie;

G) kaskádová inflexia žalúdka na úrovni kardie;

H) prítomnosť ulcerácie v subkardiálnej oblasti. , Z. Termografia. Metóda je založená na registrácii tepelného žiarenia z povrchu kože, ktoré sa s rozvojom vhodných cievnych reakcií a zmenami metabolizmu v tkanivách chorého orgánu výrazne mení. Pre nádor je typické zvýšenie tepelného žiarenia z povrchu oblasti kože zodpovedajúce lokalizácii nádoru. Počítačová tomografia poskytuje podrobné informácie o šírení nádoru do susedných orgánov.

4. Ultrazvuk brušné orgány vám umožňuje určiť metastázy v pečeni a prítomnosť ascitickej tekutiny. Morfologické potvrdenie metastázy v pečeni možno získať perkutánnou punkciou nádoru pod ultrazvukovou kontrolou s následným cytologickým vyšetrením materiálu.

5.Používanie laparoskop-uu môžete preskúmať predný povrch žalúdka, určiť klíčenie nádoru jeho seróznej vrstvy, preskúmať predný horný a dolný povrch pečene, sleziny, vaječníkov.

LIEČBA. Jedinou účinnou liečbou je úplné chirurgické odstránenie všetkých rakovinových tkanív. Zvyčajne vykonajte rozšírenú gastrektómiu.

Absolútnou kontraindikáciou operácie je štádium IV ochorenia (pri absencii závažných komplikácií ochorenia - perforácia, profúzne krvácanie, stenóza, keď sú nútené vykonávať paliatívne intervencie).

Relatívne kontraindikácie operácie zahŕňajú ochorenia životne dôležitých orgánov s dekompenzáciou ich funkčného stavu.

Výsledky chirurgickej liečby rakoviny žalúdka závisia od štádia vývoja nádoru, jeho veľkosti, formy rastu, histologickej štruktúry a hĺbky lézie steny žalúdka. Najväčšie úspechy v liečbe rakoviny žalúdka dosiahli v posledných rokoch v Japonsku.

Paliatívne operácie zahŕňajú paliatívne resekcie žalúdka. Tieto operácie sa zvyčajne vykonávajú pre rôzne komplikácie inoperabilného karcinómu žalúdka (profúzne krvácanie, perforácia, stenóza pyloru), ak je technicky možné odstrániť nádor v rámci zdravých tkanív, u pacientov v mladom a strednom veku bez závažných sprievodných ochorení. Na zlepšenie výsledkov liečby pacientov s rakovinou žalúdka sa používa chemoterapia s derivátmi fluóru (5-fluorouracil, fluorofur).

Radiačná liečba zhubných nádorov žalúdka z dôvodu nízkej účinnosti má veľmi obmedzené využitie. Priaznivejšie výsledky boli zaznamenané u pacientov s rakovinou srdcovej časti žalúdka (najmä pri spinocelulárnom karcinóme).

PREDPOVEĎ. Väčšina pacientov má zlú prognózu. Malá časť pacientov podstupujúcich radikálny chirurgický zákrok sa vylieči z tejto hrozivej choroby.

Jedným z najdôležitejších faktorov ovplyvňujúcich dlhodobé výsledky operácie je prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách, ako aj nádorová invázia seróznej vrstvy žalúdka a susedných orgánov.

PREVENCIA rakoviny žalúdka spočíva vo včasnom záchyte a liečbe prekanceróznych ochorení (chronická Achillova gastritída, žalúdočný vred, polypy žalúdka). Vyžaduje sa dispenzárny dohľad za táto skupina pacientov využíva moderné inštrumentálne metódy výskumu (röntgenové a endoskopické).

LITERATÚRA

1. Klinická onkológia. Ed. N. N. Blokhin, B. E. Peterson. - M.: Medicína, 1979. - V.2. - S.148-247.

2. Okorokov A.N. - Liečba chorôb vnútorných orgánov:

Praktický návod: V 8 zväzkoch. T.I. - Mn. Vysh.shk., Belmedkniga, 1997.

3. Rusanov A.A. Rakovina žalúdka. - M.: Medicína, 1988. - 232s.

4. Sprievodca gastroenterológiou v 3 zväzkoch, spracoval RAMA F.I. Komarov a korešpondent. RAMS A.L. Grebeneva. - M.:

Medicína, 1995. - S.571-601.

RAKOVINA ŽALÚDKA

Rakovina žalúdka je už dlhé roky najčastejším zhubným nádorom. Počas posledných 2 desaťročí sa celosvetovo objavil jasný trend smerom k poklesu incidencie a úmrtnosti na rakovinu žalúdka. V našej krajine je u mužov rakovina žalúdka medzi ostatnými zhubnými nádormi na treťom mieste (po rakovine pľúc a hrubého čreva) a u žien na piatom mieste. V USA sú štatistiky rakoviny žalúdka také priaznivé, že sa objavili optimistické publikácie o miznúcom nádore. Sú však štáty, kde je rakovina žalúdka stále na prvom mieste medzi ostatnými zhubnými nádormi (Čile).

Etiológia. K dnešnému dňu nebola stanovená etiológia rakoviny žalúdka. Faktory, ktoré zohrávajú úlohu pri výskyte tohto nádoru, sa zvyčajne delia na endogénne a exogénne. Medzi endogénne faktory patrí genetická predispozícia, hormonálna a metabolická nerovnováha, enterogastrický reflux, endogénne nitrózozlúčeniny. Medzi exogénne faktory patria: environmentálne (nitrohnojivá, voda s vysokým obsahom dusíkatých zlúčenín; fajčenie), alimentárne (konzumácia veľkého množstva štipľavých, údených, korenistých jedál a výrobkov s nesprávnym skladovaním potravín, redukcia stravy vitamíny C a E; prebytok soli; konzumácia silných alkoholických nápojov), bakteriálne (v dôsledku syntézy nitrózozlúčenín mikroorganizmami).

Genetická predispozícia je určená dedičnou nestabilitou genómu. Hormonálno-metabolická nerovnováha sa prejavuje zmenou množstva a príjmu hormónov a iných biologicky aktívnych látok. Predpokladá sa, že steroidné hormóny, gastrín, trijódtyronín, somatostatín môžu hrať úlohu pri vzniku rakoviny žalúdka. Enterogastrický reflux vedie k refluxu obsahu dvanástnika do žalúdka so žlčovými kyselinami a lyzolecitínom toxickým pre žalúdočný epitel. Nitrózozlúčeniny (N-nitrozamíny, N-guanidíny, N-nitrozindoly) sú priame a nepriame genotoxické karcinogény, ktoré sa môžu dostať do žalúdka zvonku alebo sa môžu tvoriť endogénne pod vplyvom baktérií. Veľké množstvo nitrózozlúčenín sa nachádza v morských plodoch, fazuli, čínskej kapuste a sójovej omáčke. Fajčenie stimuluje karcinogenézu žalúdka vďaka obsahu polycyklických aromatických uhľovodíkov a nikotínu v tabakovom dyme. Alimentárne faktory buď priamo poškodzujú epitel žalúdka (alkohol, nadbytok soli, koreniny), alebo znižujú jeho reparačné vlastnosti (nedostatok vitamínov C a E), alebo prispievajú k tvorbe nitrózozlúčenín v žalúdku pod vplyvom baktérií ( nesprávne skladované potraviny).

Existujú početné experimentálne údaje o význame karcinogénov (benzpyrén, metylcholantrén, cholesterol atď.) pri vzniku rakoviny žalúdka. Ukázal sa výskyt rakoviny žalúdka „črevného“ typu pod vplyvom exogénnych karcinogénov a vznik rakoviny žalúdka „difúzneho“ typu je viac spojený s individuálnymi genetickými vlastnosťami organizmu.

Patogenéza. Pri vzniku rakoviny žalúdka je potrebné vziať do úvahy pozadie, na ktorom sa objavuje. Mimoriadne zriedkavo sa nádor vyskytuje v prakticky zdravom žalúdku, na nezmenenom pozadí (de novo). Oveľa častejšie rakovine predchádzajú rôzne procesy, ktoré sa označujú ako prekancerózne. Je akceptované prideliť prekancerózne stavy a prekancerózne zmeny.

Prekancerózne stavy (klinický koncept) – ochorenia, pri ktorých je zvýšené riziko vzniku rakoviny.

Prekancerózne zmeny (morfologický koncept) – histologická „abnormalita“, pri ktorej sa rakovina môže vyvinúť s väčšou mierou pravdepodobnosti ako v podobnej nezmenenej oblasti.

Existuje celá skupina ochorení žalúdka, ktoré sú klasifikované ako prekancerózne. Ich malígny potenciál je odlišný, ale celkovo výrazne zvyšujú pravdepodobnosť rakoviny o 20 – 100 % v porovnaní s bežnou populáciou. To zahŕňa predovšetkým adenóm žalúdka(adenomatózny polyp), jeho malígny potenciál je 31 %. To znamená, že približne každý tretí adenomatózny polyp podlieha malignancii. Druhé miesto je chronická atrofická gastritída, ktorá zaberá 3/4 v štruktúre všetkých prekanceróz pre svoju extrémnu prevalenciu – pravdepodobnosť vzniku rakoviny žalúdka pri nej sa zvyšuje 10-krát v porovnaní s bežnou populáciou. 3-5 krát vyššia pravdepodobnosť vzniku rakoviny žalúdka zhubná anémia(ochorenie, pri ktorom sa v tele žalúdka zvyčajne vyvíja rýchlo progresívna chronická atrofická gastritída). Úplne prepracovaný pohľad na chronický žalúdočný vred. Dlho sa verilo, že veľmi často vzniká rakovina. Vďaka moderným pokročilým endoskopickým metódam výskumu (s pomocou japonského gastrofibroskopu) bolo možné sledovať tieto procesy v dynamike. Ukázalo sa, že chronický žalúdočný vred nemalignizuje tak často – v 0,6 – 2,8 % prípadov.

Zistilo sa, že riziko rakoviny žalúdka je vysoké u pacientov, ktorí podstupujú rôzne operácie žalúdka (pre polypózu, vredy atď., ale nie pre rakovinu). pahýľ žalúdka vyznačuje sa tým, že vytvára podmienky pre narušenie evakuačných procesov a predĺžený reflux žlče spolu s obsahom pankreasu, čo vedie k trvalému a nezvratnému zníženiu kyslosti žalúdočnej šťavy. Na pozadí hypo- a achlórhydrie sa vytvárajú všetky podmienky na reprodukciu bakteriálnej flóry, čo prispieva k obnove a predĺženému pobytu dusičnanov a / alebo dusitanov, ktoré majú mutagénny účinok v žalúdku. Preto sa pahýľ žalúdka označuje ako prekancerózne stavy. Ukázalo sa však, že všetky predrakovinové zmeny na pahýľi nevznikajú hneď, ale minimálne 10 rokov po operácii: ak sa 10 rokov po resekcii žalúdka rozvinie rakovina v pahýľi u 5-8,2 % pacientov, tak po 20 rokoch. toto číslo sa zvýši 6-8 krát.

Medzi zriedkavé choroby žalúdka patrí Menetierova choroba pri ktorej sa záhyby sliznice stávajú obrovskými - "hypertrofická gastropatia". Malígny potenciál tohto ochorenia je 10 %. Na poslednom mieste je hyperplastický polyp, ktorých malígny potenciál je nulový. Nemalo by sa to však podceňovať, pretože hyperplastický polyp sa môže časom premeniť na adenomatózny; okrem toho pozadie, na ktorom sa hyperplastický polyp vyskytuje, je zvyčajne nezvyčajné a práve tam môže vzniknúť rakovina.

Pacienti s uvedenými predrakovinovými stavmi, prípadne ochoreniami, sú evidovaní a vo zvýšenom riziku vzniku rakoviny žalúdka sú u nich len vtedy, ak sa u nich v prítomnosti prekancerózneho stavu (ochorenia) zistia histologicky prekancerózne zmeny, medzi ktoré patrí podľa nariadenie koordinačného výboru odborníkov WHO, iba jeden - ťažká dysplázia epitelu žalúdka. Mnohí autori sa odvolávajú na množstvo prekanceróznych zmien črevná metaplázia epitelu. Tento proces je však nejednoznačný, predovšetkým preto, že sa vyskytuje pomerne často, najmä u starších ľudí a u ľudí starších ako 70 rokov - v 100 %. Ale intestinálna metaplázia je úplná a neúplná, alebo tenké črevo a hrubé črevo.

a Len neúplná, čiže hrubé črevo, metaplázia epitelu je mikroskopicky charakterizovaná znakmi bunkovej a štrukturálnej atypie, t.j. známky epitelovej dysplázie, preto by bolo správnejšie povedať, že medzi prekancerózne zmeny patrí dysplázia žalúdočného epitelu a epitel prestavaný podľa črevného typu, t.j. metaplastický.

Morfogenéza a histogenéza rakoviny žalúdka. Pod morfogenézou rakoviny žalúdka sa rozumie morfológia po sebe nasledujúcich štádií alebo štádií vývoja rakoviny od skorých prekanceróznych lézií po pokročilú rakovinu schopnú generalizovaných metastáz. Problém začiatku rozvoja rakoviny žalúdka, jeho karcinogenéza ešte zďaleka nie je vyriešená. Navrhuje sa genetická súvislosť medzi epiteliálnou dyspláziou, ktorá sa vyskytuje pri všetkých vyššie uvedených prekanceróznych stavoch žalúdka, a rozvojom rakoviny. Potvrdzuje to spoločný zdroj rozvoja dysplázie aj rakoviny žalúdka.

Rakovina sa teda vyvíja z ložísk dysplázie žalúdočného epitelu alebo metaplastického epitelu, t.j. prestavaný podľa črevného typu (metaplázia hrubého čreva s bunkami vylučujúcimi sulfomucíny je dysplázia).

Ťažká dysplázia progreduje a vyvíja sa najprv neinvazívna (karcinóna in situ) a potom invazívna rakovina. Vývoj infiltrujúcej rakoviny začína penetráciou bazálnej membrány nádorovými bunkami. Tento moment je možné zachytiť pomocou imunohistochemických metód výskumu, najmä pomocou protilátok proti laminínu a kolagénu typu IV pri mikrokarcinóme a intramukóznom karcinóme.

Histogenéza rôznych histologických typov rakoviny žalúdka je bežná – z jedného zdroja – kambiálnych elementov a progenitorových buniek v ložiskách dysplázie aj mimo nich.

Klasifikácia. Klinická a anatomická klasifikácia rakoviny žalúdka je zostavená s prihliadnutím na nasledujúce parametre nádoru: jeho lokalizáciu v žalúdku, rastový vzor, ​​makroskopickú formu a histologický typ.

V závislosti od lokalizácie v rôznych častiach žalúdka je rakovina izolovaná: 1) pylorická; 2) menšie zakrivenie tela žalúdka s prechodom na zadnú a prednú stenu; 3) kardia žalúdka; 4) veľké zakrivenie; 5) fundus žalúdka. Ak nádor zaberá viac ako jednu z vyššie uvedených divízií, nazýva sa rakovina medzisúčet, s poškodením všetkých častí žalúdka - Celkom. Nádor môže byť lokalizovaný

v ktorejkoľvek časti žalúdka, ale najbežnejšou lokalizáciou je pylorická časť a menšie zakrivenie; tieto 2 miesta tvoria 3/4 všetkých karcinómov žalúdka.

Klinické a anatomické (makroskopické) formy rakoviny žalúdka sa zvyčajne delia do 3 skupín s prihliadnutím na charakter rakovinového bujnenia, pričom sa berie do úvahy aj histologický typ rakoviny.

Makroskopické formy rakoviny žalúdka

[Serov V.V., 1970]

1. Rakovina s prevažne exofytickým rastom: rakovina podobná plaku

a polypózna rakovina

hubovitá (hubovitá) rakovina

a ulcerovaná rakovina

počítajúc do toho:

Primárny vred

v tvare tanierika (rakovina-vred)

Rakovina z chronického vredu (rakovina vredu)

2. Rakovina s prevažne endofytickým rastom: infiltratívno-ulcerózna

ale difúzne

3. Rakovina s exo-endofytickým, zmiešaným rastovým vzorom: prechodné formy

(Klasifikácia WHO)

1. Varianty adenokarcinómu

podľa štruktúry podľa stupňa diferenciácie

▲rúrkové ▲ vysoko diferencované

▲ papilárne (papilárne) ▲ stredne diferencované

▲ mucinózna (mucinózna rakovina) ▲ slabo diferencovaná

2. Nediferencovaná rakovina

3. Skvamózne

4. Žľazovo-skvamózne

5. Nezaradená rakovina

Patologická anatómia. Rakovina plaku je zriedkavá forma rakoviny; Je reprezentovaná plochou, plaku podobnou formáciou, mierne vyvýšenou nad žalúdočnou sliznicou, zvyčajne malej veľkosti (do 2 cm v priemere). Nádor sa nachádza v sliznici; druhý je pohyblivý, na reze sú vrstvy steny žalúdka jasne viditeľné. Väčšinou sa klinicky neprejavuje, röntgenologicky nie je nikdy viditeľná, preto býva zriedkavo diagnostikovaná, hlavne ako nález pri gastroskopickom vyšetrení. Histologicky má nádor často štruktúru nediferencovaného karcinómu alebo zle diferencovaného adenokarcinómu a býva lokalizovaný v sliznici, menej často prerastá do submukózy.

Polypózna rakovina má zvyčajne charakteristický vzhľad polypu na tenkej stopke, rastúcej do lúmenu žalúdka, mäkkej na dotyk, pohyblivej. Nádor sa často vyvíja ako dôsledok malignity adenomatózneho polypu, čo môže byť v prípade prevalencie exofytického rastu výsledkom ďalšieho rastu plaku podobného karcinómu. Histologicky má nádor najčastejšie štruktúru pipilárneho adenokarcinómu.

Rakovina húb sa líši od polypózy tým, že rastie na širokej základni a vyzerá ako karfiol. Nádor sa najčastejšie nachádza na menšom zakrivení v oblasti tela žalúdka a je neustále zranený, a preto sa na jeho povrchu zvyčajne pozorujú erózie, krvácania a ložiská nekrózy pokryté fibrinóznym plakom. Najčastejšie ide o štádium ďalšieho rastu polypóznej rakoviny. Histologicky bol nádor vytvorený podľa typu adenokarcinómu alebo nediferencovanej rakoviny.

Ulcerovaná rakovina je najčastejšou makroskopickou formou rakoviny. Jeho genéza je však odlišná, preto sa rozlišujú 3 odrody: primárny ulcerózny, tanierovitý a rakovinový z chronického vredu.

Primárna ulcerózna rakovina, ako už z názvu vyplýva, vyznačuje sa tým, že od samého začiatku svojho výskytu, t.j. od štádia plochého plátu podlieha ulcerácii. V tomto prípade nádor prechádza 3 štádiami vývoja - štádiom rakovinovej erózie, akútnymi vredmi a štádiom chronických rakovinových vredov. Typicky sa nádor prejavuje symptómami charakteristickými pre peptický vred hlavne v neskorších štádiách, kedy je prakticky nemožné ho odlíšiť od chronického žalúdočného vredu, ktorý prekonal malignitu. Histologicky má obzvlášť často štruktúru nediferencovanej rakoviny.

Rakovina v tvare taniera (rakovina-vred)- najčastejšia makroskopická forma rakoviny žalúdka. Nádor má charakteristickú štruktúru vo forme uzla vyčnievajúceho do lúmenu žalúdka s valčekovitými zvýšenými okrajmi a dnom klesajúcim v strede. Rakovina v tvare tanierika sa zvyčajne vytvára v dôsledku nekrózy a ulcerácie hubovitého alebo polypózneho karcinómu. Histologicky je častejšie reprezentovaný adenokarcinómom, menej často nediferencovaným karcinómom.

Rakovina z chronického vredu (rakovina vredu) sa vyvíja v dôsledku malignity chronického vredu. Nádor sa nachádza na menšom zakrivení, t.j. kde sa zvyčajne nachádza chronický vred a navonok jemu podobný - predstavuje hlboký defekt v stene žalúdka, ktorého okraje majú hustú konzistenciu ako kukurica a charakteristické okraje - proximálny je podkopaný a distálny okraj je plochý. Zvyčajne na jednom z okrajov rastie nádor vo forme hustého belavosivého tkaniva. V prípadoch ďaleko pokročilého procesu je možné odlíšiť rakovinový vred od tanierovitého karcinómu len mikroskopicky, zatiaľ čo pri malígnom vrede je možné medzi nádorovým tkanivom detegovať cievy so sklerotickými stenami, amputačné neuromy a masívne polia zjazvené tkanivo na mieste svalovej membrány steny žalúdka. Histologicky sa táto forma rakoviny častejšie stavia podľa typu adenokarcinómu.

Difúzna rakovina je makroskopická forma rakoviny charakterizovaná výrazným endofytickým rastom: nádor je reprezentovaný hustým belavo-šedým tkanivom, ktoré prerastá do steny žalúdka, ktoré je zvyčajne zhrubnuté až na niekoľko centimetrov, husté, vrstvy sú nerozoznateľné ; sliznica nad nádorom je ostro vyhladená a lúmen je rovnomerne zúžený. Žalúdok je scvrknutý a zhutnený, pripomína tvarom puzdra na pištoľ. Difúzne rakoviny majú často medzisúčet alebo celkovú prevalenciu a sú mikroskopicky nediferencované so vzorom cirhózneho rastu. Niekedy majú štruktúru mucinózneho adenokarcinómu (mucinózna rakovina). Spravidla sa difúzna rakovina vyvíja v dôsledku progresie rakoviny podobnej plaku, keď už od začiatku prevláda endofytický charakter rastu nádoru.

Infiltratívno-ulcerózna rakovina sa vyznačuje výrazným klíčením steny žalúdka nádorom na jednej strane a početnými eróziami alebo vredmi na povrchu sliznice na strane druhej. Nádor sa vyvíja v dôsledku progresie buď difúzneho alebo tanierovitého karcinómu a je často rozsiahly – medzisúčet alebo celkový. Histologické vyšetrenie odhalí adenokarcinóm alebo nediferencovanú rakovinu.

Dôkladná analýza každej makroskopickej formy rakoviny žalúdka a porovnanie týchto foriem medzi sebou presviedča, že formy rakoviny žalúdka sú zároveň fázami jedného nádorového procesu, že proces vývoja nádoru je fázovaný vo forme formy -fázy, z ktorých každá nesie odtlačok prevahy exofytickej alebo endofytickej povahy.nádorový rast. Ale aj tieto okom viditeľné nádory sú pokračovaním rastu tých foriem rakoviny, ktoré sú makroskopicky zle viditeľné alebo častejšie nie sú viditeľné vôbec, t.j. pokračujúci rast včasnej rakoviny žalúdka.

Včasná rakovina žalúdka nie je dočasný pojem, ide o rakovinu, ktorá sa nachádza v sliznici žalúdka, menej často v submukóze. Včasná rakovina je teda povrchová rakovina. Zvyčajne má malú veľkosť, aj keď niekedy môže dosiahnuť niekoľko centimetrov, ale nerastie hlbšie ako submukóza. Izolácia tejto formy je dôležitá z klinického hľadiska, pretože má dobrú prognózu - takmer 100% päťročné prežitie po operácii a metastázy sa nachádzajú najviac u 5% pacientov.

Histologické typy rakoviny žalúdka(Pozri klasifikáciu WHO na strane 431).

Metastáza. Rakovina žalúdka metastázuje lymfogénnymi, hematogénnymi a implantačnými cestami.

Lymfogénna cesta metastáz. Prvé metastázy sa zvyčajne vyskytujú v regionálnych lymfatických uzlinách umiestnených na menšom a väčšom zakrivení žalúdka. V budúcnosti sú možné vzdialené lymfogénne metastázy v lymfatických uzlinách umiestnených v oblasti pečeňovej brány, v para-aortálnych, inguinálnych a mnohých ďalších lymfatických uzlinách. Karcinóm žalúdka však môže okrem ortográdnej metastázovať aj retrográdnou lymfogénnou cestou do oboch vaječníkov (Krukenbergove metastázy), do pararektálneho tkaniva (Schnitzlerove metastázy) a do ľavej nadkľúčovej lymfatickej uzliny (Virchowova žľaza).

implantačné metastázy. Rakovina žalúdka je charakterizovaná metastázami vo forme karcinomatózy pohrudnice, osrdcovníka, bránice, pobrušnice, omenta.

hematogénne metastázy. Rakovina žalúdka najčastejšie metastázuje do pečene, menej často do pľúc, mozgu, kostí, obličiek a ešte menej často do nadobličiek a pankreasu.

Komplikácie pri rakovine žalúdka sa môže vyskytnúť v dôsledku nekrózy a zápalových procesov v samotnom nádore. V týchto prípadoch je to možné perforácia steny, krvácanie, peritumorózna gastritída, žalúdočná flegmóna. Oveľa častejšie vznikajú komplikácie v súvislosti s klíčením nádoru a jeho metastázami do susedných tkanív. Keď nádor prerastie do hlavy pankreasu alebo hepatoduodenálneho väzu, žltačka, ascites, portálna hypertenzia. S klíčením sa vyvíja priečny tračník alebo koreň mezentéria mechanická obštrukcia čreva. S rastom nádoru v pylorickom kanáli je možné vyvinúť pylorická stenóza. Karcinomatóza pleury je komplikovaná hemoragická pleuristika alebo pleurálny empyém. Ale najčastejšie sa rakovina žalúdka vyvíja kachexia v dôsledku hladovania pacientov a ťažkej intoxikácie.

SEI HPE „Samara State Medical University“

Fakultná chirurgická klinika

"SÚHLASÍM"

vedúci oddelenia

fakultná chirurgia,

doktor lekárskych vied,

Profesor A.N. Vachev

METODICKÝ VÝVOJ

PREDNÁŠAŤ NA TÉMU

“ RAKOVINA ŽALÚDKA"

Trvanie

prednášky - 80 minút

Metodický vývoj

opätovne prepracované, prerokované a schválené na zasadnutí odboru č.

z „_“_________20 g

Plán prednášok "Rakovina žalúdka"

1. Relevancia - 5 min.

2. Anatómia žalúdka, prekancerózne ochorenia, rizikové faktory - 15 min.

3. Klasifikácia pre rakovinu žalúdka - 5 min.

4. Klinika v závislosti od lokalizácie nádoru - 15 min.

5. Spôsoby metastázovania a známky inoperability - 10 min.

6. Diagnostika - 10 min.

7. Liečba v závislosti od štádia rakoviny a lokalizácie nádoru - 15 min.

8. Komplikácie a diferenciálna diagnostika - 10 min.

Rakovina žalúdka (GC) zostáva jednou z najčastejších chorôb na svete. Ročne je evidovaných takmer 800 000 nových prípadov a 628 000 úmrtí na toto ochorenie. Vedúce krajiny sú Japonsko, Rusko, Čile, Kórea, Čína (40 % všetkých prípadov), Kostarika, Filipíny. Krajiny s nízkym výskytom sú USA, Austrália, Nový Zéland. V Spojených štátoch sa ročne zaregistruje 24 000 nových pacientov. V Japonsku, ktoré má 126 miliónov obyvateľov a je celkom porovnateľné s populáciou Ruska, je výskyt u mužov 77,9 a u žien 33,3 na 100 000 obyvateľov (svetový štandard). Počet novodiagnostikovaných pacientov v Rusku klesol od roku 1990 o 10 tisíc (16 %) a dosiahol 48,2 tisíc. Výskyt u mužov je takmer dvakrát vyšší ako u žien a predstavuje 32,8 na 100 000 ľudí (44,5 v roku 1990), u žien - 14,3 (19,6 v roku 1990). Pokiaľ ide o úmrtnosť na rakovinu žalúdka, Rusko je v rebríčku 45 krajín na 2. mieste (u mužov) a na 3. mieste (u žien). Napriek poklesu incidencie za posledných 10 rokov sa úmrtnosť po 1 roku dokonca zvýšila, čo súvisí so zvýšením podielu pacientov v štádiu IV a zhoršením onkologickej starostlivosti o obyvateľstvo Ruska. Najvyššia miera prežitia na svete je registrovaná v Japonsku - 53%, v iných krajinách nie je vyššia ako 15-20%. Podiel včasnej rakoviny žalúdka v Japonsku je tiež najvyšší a predstavuje polovicu všetkých prípadov, zatiaľ čo v Európe, USA a iných krajinách to nie je viac ako 20%. Tieto fakty viedli niektorých výskumníkov k názoru, že rakovina žalúdka u Japoncov sa zásadne líši od rakoviny žalúdka u Európanov, avšak ďalšie štúdie v molekulárnej biológii ukázali, že to tak nie je a Japonsko vďačí za svoj úspech pri zlepšovaní prežitia masovému skríningu populáciu a prijali národné programy kontroly rakoviny.

Výživa a faktory životného prostredia

Štúdie porovnávajúce regióny s vysokým a nízkym výskytom rakoviny žalúdka odhalili vzťah medzi stravovacími návykmi a rakovinou žalúdka. Prevaha komplexných sacharidov v potravinách (pre Rusko sú typické skôr zemiaky, chlieb, múčne výrobky), ryža (ázijské krajiny, Japonsko) súvisí so zníženým príjmom vitamínu C a čerstvej zeleniny a ovocia s obsahom kyseliny askorbovej. Riziko rakoviny žalúdka zvyšuje aj zvýšená konzumácia soli, nakladaných, prepečených, údených jedál, korenených jedál. Riziko rakoviny žalúdka je 2,5-krát vyššie u tých, ktorí denne konzumujú živočíšny olej v porovnaní s tými, ktorí uprednostňujú rastlinný olej. Zvýšená konzumácia alkoholu, najmä vodky, zvyšuje riziko rakoviny žalúdka, najmä rakoviny srdca u mužov. V júni 2002 Medzinárodná agentúra pre výskum rakoviny dospela k záveru, že existuje dostatok dôkazov na podporu spojenia medzi fajčením a rakovinou žalúdka. Bola stanovená priama korelácia medzi frekvenciou RJ a obsahom medi, molybdénu, kobaltu v pôde a inverzným vzťahom so zinkom a mangánom. Zmena stravovacích návykov môže viesť k zníženiu výskytu rakoviny žalúdka. A tak u amerických imigrantov japonského pôvodu, ktorí prijali západný životný štýl (a podľa toho aj výživu), výskyt rakoviny žalúdka najmä v 2. generácii klesal, kým výskyt rakoviny hrubého čreva stúpal. Za faktor, ktorý ovplyvnil prudký pokles rakoviny žalúdka vo vyspelých krajinách, najmä v USA, kde rakovina žalúdka v 30. roky na prvom mieste v štruktúre chorobnosti.. Ovocie a zelenina má ochranný účinok (zrejme vďaka obsahu kyseliny askorbovej, tokoferolu, b-karoténu).

infekčný faktor

V roku 1926 dostal Dán Johannes Andreas Grib Fibiger, riaditeľ Ústavu patologickej anatómie, Nobelovu cenu za objav infekčnej podstaty rakoviny žalúdka. Vedci uskutočnili experimenty s infikovaním myší infikovanými švábmi, ktoré sú nosičmi helmintov. Autor kŕmil šváby experimentálne myši a následne u niektorých pozoroval vznik nádorov žalúdka. Mylne sa dospelo k záveru, že podobný mechanizmus prenosu môže existovať aj u ľudí. Objav Helicobacter pylori (HP) v roku 1983 opäť pripomenul predpoklady pre štúdium infekčného faktora. Metaanalýza 10 prospektívnych kohortových štúdií, ktoré skúmali krvné vzorky odobraté zdravým jedincom, u ktorých sa následne vyvinula rakovina žalúdka, a kontrolná skupina, ktorá tiež zastupovala členov kohorty, však zistili, že u infikovaných bolo štatisticky významné zvýšené riziko vzniku žalúdočnej rakoviny. rakovina (relatívne riziko je 2,5). Napriek zdanlivo presvedčivým údajom o etiologickej úlohe HP existujú argumenty proti. Existujú oblasti v severnej Nigérii, ktoré sú endemické pre HP, ale GC je zriedkavé. Okrem toho sú milióny ľudí nosičmi infekcie a počas života sa u nich rakovina žalúdka nevyvinie. Infekcia medzi mužmi a ženami je rovnaká, ale muži dostávajú GC takmer 2-krát častejšie. U malej časti infikovaných sa vyvinie lymfóm žalúdka. Zaradenie antibiotík proti HP do režimov chemoterapie lymfómu žalúdka zvyšuje účinnosť liečby, čo potvrdzuje aj súvislosť infekcie HP s týmto zriedkavým ochorením. Študujú sa presné mechanizmy škodlivého účinku HP na sliznicu žalúdka. Trvanie expozície HP (viac ako 20 rokov), vplyv iných faktorov (stravovacie návyky, konzumácia alkoholu, fajčenie) má zosilňujúci účinok. Väčšina výskumníkov sa domnieva, že HP nespôsobuje rakovinu žalúdka priamo, ale prostredníctvom rozvoja gastritídy, rozvoja črevnej metaplázie, dysplázie atď. Prečo sa u niektorých nosičov infekcie vyvinie rakovina žalúdka, zatiaľ čo u iných sa vyvinie lymfóm žalúdka, zostáva nejasné.

Genetické faktory

Úloha genetického faktora pri vzniku rakoviny žalúdka bola podozrivá z toho dôvodu, že u osôb s krvnou skupinou A (II) je výskyt o 20 % vyšší ako u osôb so skupinami O (I) a B (III). Hlavným prínosom k štúdiu genetického faktora bola analýza dedičnej rakoviny žalúdka. V prípadoch familiárnej rakoviny žalúdka bol identifikovaný mutantný gén E-kadherínu (CDH-1). Dedičné a sporadické nádory gastrointestinálneho traktu sú často spojené s mutáciami v génoch

Patogenéza

Patogenéza rakoviny žalúdka je zložitá a do značnej miery nepreskúmaná. Väčšina výskumníkov uznáva, že histogenéza rakoviny žalúdka sa môže vyvíjať dvoma smermi. Prvý spôsob možno schematicky znázorniť nasledovne. Dlhodobé vystavenie (viac ako 20 rokov) normálnej sliznici environmentálnym faktorom, výžive a predovšetkým Helicobacter pylori vedie k atrofickej gastritíde. Atrofická gastritída, buď prostredníctvom intestinálnej metaplázie, dysplázie/adenómu, diferencovaného karcinómu, alebo prostredníctvom atrofie sliznice a zle diferencovaného adenokarcinómu, vedie k invazívnej rakovine a metastázam. Tento typ histogenézy sa častejšie pozoruje u starších ľudí a nie je spojený s dedičným faktorom. Druhý typ histogenézy naznačuje prítomnosť proliferatívnej bunky. Proliferatívna bunka sa vyvinie buď na karcinoid, alebo prostredníctvom diferencovaného adenokarcinómu na množstvo malígnych novotvarov: mucinózny („slizničný“) adenokarcinóm, zle diferencovaný adenokarcinóm a karcinóm zo signetových buniek. Tento typ histogenézy sa u mladých pacientov často vyvíja bez predchádzajúcej gastritídy.