Empirická liečba sepsy. Moderné algoritmy na antibakteriálnu liečbu sepsy
Štatistiky posledných rokov ukazujú, že výskyt sepsy a jej komplikácií napriek zavádzaniu moderných metód chirurgickej a konzervatívnej liečby a používaniu najnovších antibakteriálnych látok neklesá.
Analýza incidencie sepsy vo veľkých amerických centrách ukázala, že incidencia ťažkej sepsy je 3 prípady na 1000 obyvateľov alebo 2,26 prípadov na 100 hospitalizácií. Na jednotku intenzívnej starostlivosti bolo prijatých 51,1 % pacientov.
Americké národné centrum pre zdravotnú štatistiku zverejnilo veľkú retrospektívnu analýzu, podľa ktorej bolo v 500 neštátnych nemocniciach zaregistrovaných 10 miliónov prípadov sepsy počas 22-ročného obdobia sledovania. Sepsa predstavovala 1,3 % všetkých príčin ústavnej liečby. Výskyt sepsy sa od roku 1979 do roku 2000 zvýšil 3-krát - z 83 na 240 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok.
Treba si uvedomiť, že od 90. rokov minulého storočia je tendencia zvyšovania podielu gramnegatívnych mikroorganizmov ako najčastejšej príčiny sepsy.
Predtým sa verilo, že sepsa je problémom hlavne v chirurgických nemocniciach. Ale šírenie nozokomiálnych infekcií, používanie invazívnych metód výskumu a monitorovania stavu pacienta, nárast počtu pacientov so stavmi imunodeficiencie, rozšírené používanie cytostatík a imunosupresív, nárast počtu zmiešaných patológií viedli k zvýšeniu výskytu sepsy u pacientov na nechirurgických oddeleniach.
Existujúce moderné teórie vývoja septického procesu neumožňujú odhaliť plnú rozmanitosť povahy a mechanizmov vývoja tohto procesu. Zároveň dopĺňajú naše chápanie tohto zložitého klinického a patogenetického procesu.
Tradičným prístupom k problému sepsy z pohľadu infektológie sú údaje prezentované V.G. Bochoroshvili. Pod sepsou rozumieť nozologicky nezávislé infekčné ochorenie charakterizované rôznymi etiologickými agens, prejavujúce sa bakteriémiou a malígnym (acyklickým) priebehom v dôsledku imunosupresie. Acyklický charakter priebehu ochorenia je jedným z určujúcich faktorov, pretože väčšina „klasických“ infekčných ochorení (týfus, brucelóza, leptospiróza, týfus a iné) sa vyskytuje pri bakteriémii, ale nejde o sepsu a má cyklický priebeh s následným uzdravením.
Podľa A.V. Zinzerlingova sepsa je charakterizovaná všeobecnými a konkrétnymi charakteristickými klinickými a klinickými a anatomickými znakmi, t.j. prítomnosť bakteriémie, septikémie, septikopyémie, vstupnej brány a generalizácie infekcie.
Interakcia mikro- a makroorganizmov bola vždy ústredným aspektom v teórii sepsy. Preto je sepsa charakterizovaná rôznorodou škálou mikrobiologických faktorov, ktoré sú vo väčšine prípadov predstaviteľmi fakultatívnej flóry otvorených dutín ľudského tela. Bakteriémia pri sepse sa zároveň nelíši od „klasických“ infekčných ochorení. Nebolo preukázané, že by pôvodcovia sepsy mali špeciálne virulentné vlastnosti. Väčšinou sú to zástupcovia fakultatívnej flóry ľudského tela, preto nemajú výraznú imunogenicitu. To vysvetľuje acyklickosť a smrteľnosť klinického priebehu sepsy.
Od roku 1992 sa o sepse uvažuje v úzkej súvislosti so syndrómom systémovej zápalovej odpovede (SIRS) – nešpecifická reakcia imunitného systému na infekčné agens alebo poškodenie (Bone R.C., 1992). SIRS je teda patologický stav spôsobený jednou z foriem chirurgickej infekcie a/alebo poškodenia tkaniva neinfekčného charakteru (trauma, pankreatitída, popáleniny, ischémia alebo autoimunitné poškodenie tkaniva a pod.). Tento koncept navrhli American College of Pulmonologists a Society of Critical Medicine Specialists (ACCP/SCCM), čo viedlo k významnej revízii konceptu patogenézy, kliniky, liečby a prevencie sepsy a jej komplikácií. SIRS je charakterizovaný prítomnosťou viac ako jedného z nasledujúcich štyroch hlavných klinických znakov charakteristických pre zápal: hypertermia, tachykardia, tachypnoe, zmeny hemogramu (leukocytóza/leukopénia) .
Vyššie uvedené klinické príznaky sa môžu vyskytnúť pri sepse, ale prítomnosť infekčného zamerania v tkanivách alebo orgánoch je povinná.
Súčasná klasifikácia sepsy je teda založená na diagnostických kritériách navrhnutých na konferencii o konsenze ACCP/SCCM.
Lokálny zápal, sepsa, ťažká sepsa a zlyhanie viacerých orgánov sú články v rovnakom reťazci v reakcii tela na zápal a v dôsledku toho k zovšeobecneniu mikrobiálnej infekcie. Závažná sepsa a septický šok tvoria podstatnú časť syndrómu systémovej zápalovej reakcie organizmu na infekčné činidlo a výsledkom progresie systémového zápalu je rozvoj dysfunkcie systémov a orgánov.
Moderná koncepcia sepsy založená na SIRS nie je absolútna a je kritizovaná mnohými domácimi a západnými vedcami. Pretrvávajúca polemika o klinickej definícii SIRS a jej vzťahu k infekčnému procesu a špecificite pre sepsu stále nastoľuje otázku bakteriologickej diagnózy, ktorá je v mnohých prípadoch rozhodujúcim faktorom pri potvrdení infekčnej povahy patologického procesu.
Bakteriémia je jedným z dôležitých, ale nie povinných prejavov sepsy, pretože je možná periodicita v jej prejavoch, najmä v prípadoch dlhého priebehu ochorenia. Absencia potvrdenej bakteriémie by nemala ovplyvniť diagnózu za prítomnosti vyššie uvedených klinických kritérií pre sepsu, čo je dôležité pre ošetrujúceho lekára pri rozhodovaní o množstve terapie. Aj pri najdôslednejšom dodržiavaní techniky odberu krvi a používaní moderných mikrobiologických technológií na diagnostiku u pacientov s najťažším priebehom sepsy frekvencia pozitívnych výsledkov spravidla nepresahuje 40 - 45%.
Detekciu mikroorganizmov v krvnom obehu bez klinického a laboratórneho potvrdenia SIRS treba považovať za prechodnú bakteriémiu, ktorá sa môže vyskytnúť pri salmonelóze, yersinióze a množstve iných črevných infekcií. Vysoká a dlhotrvajúca bakteriémia, známky generalizácie infekčného procesu majú významný klinický význam v diagnostike sepsy.
Detekcia patogénu je dôležitým argumentom v prospech diagnózy sepsy v dôsledku:
- dôkaz mechanizmu rozvoja sepsy (napríklad infekcia spojená s katétrom, urosepsa, gynekologická sepsa);
- potvrdenie diagnózy a určenie etiológie infekčného procesu;
- zdôvodnenie výberu režimu antibiotickej terapie;
- hodnotenie účinnosti terapie.
Pozitívny výsledok krvnej kultúry na sterilitu je diagnosticky najinformatívnejšou metódou výskumu. Hemokultivácie by sa mali vykonávať aspoň 2-krát denne (do 3-5 dní), čo najskôr po začiatku zvýšenia teploty alebo 1 hodinu pred zavedením antibiotík. Na zvýšenie pravdepodobnosti izolácie patogénu je možné vykonať 2-4 očkovania postupne s intervalom 20 minút. Antibakteriálna terapia výrazne znižuje možnosť izolácie patogénu, ale nevylučuje pozitívny výsledok hemokultúry na sterilitu.
Úloha polymerázovej reťazovej reakcie v diagnostike bakteriémie a interpretácia získaných výsledkov zostáva pre praktickú aplikáciu nejasná.
Negatívne výsledky hemokultúry nevylučujú sepsu. V takýchto prípadoch je potrebné odobrať materiál na mikrobiologické vyšetrenie z údajného zdroja infekcie (likvor, moč, kultivácia spúta, výtok z rany a pod.). Pri hľadaní ohniska infekcie je potrebné pamätať na možnú translokáciu oportúnnej mikroflóry z čreva na pozadí poklesu lokálnej rezistencie v črevnej stene – poruchy prekrvenia, chronické zápaly v kombinácii s celkovou imunosupresiou.
Pri stanovení diagnózy "sepsa" je potrebné vziať do úvahy nasledujúce príznaky naznačujúce zovšeobecnenie infekcie:
- detekcia leukocytov v telesných tekutinách, ktoré sú normálne sterilné (pleurálna, cerebrospinálna tekutina atď.);
- perforácia dutého orgánu;
- rádiografické príznaky zápalu pľúc, prítomnosť hnisavého spúta;
- klinické syndrómy, pri ktorých je vysoká pravdepodobnosť infekčného procesu;
- horúčka s prejavom ťažkej intoxikácie, prípadne bakteriálnej povahy;
- hepatosplenomegália;
- prítomnosť regionálnej lymfadenitídy v mieste možných vstupných brán infekcie;
- polyorganizmus lézie (pneumónia, meningitída, pyelonefritída);
- kožné vyrážky (polymorfná vyrážka, častá kombinácia zápalových a hemoragických prvkov);
- znaky DIC a pod.
Terapia sepsy Je zameraná na odstránenie ohniska infekcie, udržanie hemodynamiky a dýchania, nápravu porúch homeostázy. Liečba sepsy je komplexná úloha, ktorá si vyžaduje multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa chirurgický debridement ohniska infekcie, určenie adekvátnej etiológie antibakteriálnej liečby a použitie metód intenzívnej starostlivosti a prevencie komplikácií.
Vzhľadom na skutočnosť, že nástup sepsy je spojený s reprodukciou a cirkuláciou mikroorganizmov a etiologické potvrdenie si vyžaduje určitý čas, stojí ošetrujúci lekár pred otázkou výberu adekvátneho antibakteriálneho lieku (ABD) pre empirickú liečbu a kritérií hodnotenia účinnosť terapie.
Podľa retrospektívnych štúdií skoré podanie účinnej antibiotickej terapie korelovalo s poklesom mortality pri liečbe nekomplikovanej sepsy. Preto je dôležitým bodom pri výbere antibiotík na empirickú liečbu sepsy:
- údajná etiológia procesu;
- spektrum účinku lieku;
- spôsob a charakteristiky dávkovania;
— bezpečnostný profil.
Na základe lokalizácie primárneho ohniska infekcie je možné naznačiť povahu mikroflóry, ktorá spôsobila SIRS (tabuľka 2).
2013/010/010_1.jpg)
Takže ešte pred získaním výsledkov bakteriologickej kultivácie so zameraním na údajné zameranie bakteriálnej infekcie je možné zvoliť účinnú schému empirickej antibiotickej terapie. Na každej klinike sa odporúča vykonávať mikrobiologické monitorovanie naočkovanej mikroflóry, čo umožňuje vypracovať „mikrobiologický pas nemocnice“. Toto sa musí vziať do úvahy pri predpisovaní ABP.
Je potrebné vziať do úvahy lokálne epidemiologické údaje o štruktúre patogénov a ich citlivosti na ABP, ktoré môžu byť základom pre vytvorenie lokálnych protokolov pre empirickú antibiotickú liečbu.
V empirickej terapii sepsy sa najčastejšie používa kombinácia dvoch antibiotík. Argumenty v prospech predpisovania kombinovanej liečby sú:
- neschopnosť rozlíšiť grampozitívnu alebo gramnegatívnu etiológiu infekcie podľa klinického obrazu;
- vysoká pravdepodobnosť polymikrobiálnej etiológie sepsy;
- riziko vzniku rezistencie na jedno z antibiotík.
S pokračujúcou klinickou účinnosťou sa antibiotická terapia naďalej vykonáva s počiatočnými liekmi predpísanými empiricky. Ak sa do 48 – 72 hodín nedostaví klinický účinok, antibiotiká by sa mali nahradiť s prihliadnutím na výsledky mikrobiologickej štúdie, alebo ak neexistujú žiadne, liekmi, ktoré preklenú medzery v aktivite začínajúcich antibiotík, pričom treba vziať do úvahy možná rezistencia patogénov.
Pri sepse sa má ABP podávať iba intravenózne, pričom maximálne dávky a dávkovacie režimy sa majú zvoliť podľa úrovne klírensu kreatinínu. Obmedzením používania liekov na perorálne a intramuskulárne podanie je možné porušenie absorpcie v gastrointestinálnom trakte a porušenie mikrocirkulácie a lymfatického toku vo svaloch. Trvanie antibiotickej liečby sa určuje individuálne.
Liečba ABP čelí nasledujúcim výzvam:
- dosiahnuť udržateľnú regresiu zápalových zmien v primárnom infekčnom ohnisku;
- preukázať vymiznutie bakteriémie a neprítomnosť nových infekčných ložísk;
- zastaviť reakciu systémového zápalu.
Ale aj pri veľmi rýchlom zlepšení pohody a získaní potrebnej pozitívnej klinickej a laboratórnej dynamiky (najmenej 3-5 dní normálnej teploty), štandardná dĺžka liečby by mala byť aspoň 10-14 dní, berúc do úvahy obnovenie laboratórnych parametrov. Pri stafylokokovej sepse s bakteriémiou (spôsobenou najmä kmeňmi MRSA) a lokalizácii septického ložiska v kostiach, endokarde a pľúcach je potrebná dlhšia antibiotická liečba.
Použitie cefalosporínov III generácie v kombinácii s inhibítormi beta-laktamázy je rozumné pri liečbe sepsy.
Vysoko účinná je kombinácia cefoperazónu a sulbaktámu - Cefosulbin. Cefoperazón je účinný proti aeróbnym a anaeróbnym grampozitívnym a gramnegatívnym mikroorganizmom (tabuľka 3). Sulbaktám je ireverzibilný inhibítor beta-laktamáz, ktoré sú vylučované mikroorganizmami rezistentnými na beta-laktámové antibiotiká. Zabraňuje deštrukcii penicilínov a cefalosporínov beta-laktamázami. Okrem toho sa sulbaktám viaže na proteíny viažuce penicilín a vykazuje synergizmus pri súčasnom použití s penicilínmi a cefalosporínmi.
2013/010/010_2.jpg)
Kombinácia sulbaktámu a cefoperazónu teda umožňuje dosiahnuť synergický antimikrobiálny účinok proti mikroorganizmom citlivým na cefoperazón, čo znižuje minimálnu inhibičnú koncentráciu pre tieto baktérie 4-krát a zvyšuje účinnosť terapie.
Údaje z množstva štúdií ukazujú, že 80 – 90 % kmeňov mikroorganizmov izolovaných od pacientov so sepsou je citlivých na cefoperazón / sulbaktám (Cefosulbin), vrátane kmeňov A. baumannii a P. aeruginosa. Použitie cefoperazónu / sulbaktámu (Cefosulbin) nie je z hľadiska klinickej účinnosti horšie ako karbapenémy a môže byť alternatívou k často používanej kombinácii cefalosporínov a aminoglykozidov III generácie.
Vysoká klinická a mikrobiologická účinnosť bola preukázaná pri liečbe sepsy (až 95 %) spôsobenej multirezistentnými kmeňmi gramnegatívnych a grampozitívnych mikroorganizmov.
Rozsah antibakteriálnej aktivity cefoperazónu / sulbaktámu (Cefosulbin) proti anaeróbnym patogénom nám umožňuje odporučiť tento liek pri liečbe brušnej, chirurgickej a gynekologickej sepsy.
Klinická účinnosť pri liečbe infekčných komplikácií pomocou cefoperazónu / sulbaktámu (Cefosulbin) je preukázaná v skupine pacientov s popáleninami a onkologickou patológiou.
Včasné vymenovanie účinnej etiotropnej terapie je dôležitým faktorom pri liečbe sepsy a často rozhoduje o osude pacienta. Ošetrujúci lekár v mnohých prípadoch nemá časovú rezervu na výber antibiotík, čo je dané závažnosťou klinického priebehu sepsy, preto je potrebné čo najefektívnejšie antibakteriálne činidlo s čo najširším spektrom antibakteriálneho účinku. Vzhľadom na široké spektrum antimikrobiálnej aktivity, možnosť intravenózneho použitia, dobrú farmakokinetiku a farmakodynamiku cefoperazónu/sulbaktámu (Cefosulbin) možno toto kombinované antibakteriálne liečivo odporučiť ako prvú líniu empirickej terapie pri liečbe sepsy.
2013/011/011.jpg)
Ak sa teda vezme do úvahy vysoká klinická účinnosť preukázaná v mnohých klinických štúdiách, dobrá farmakologická bezpečnosť, cefoperazón/sulbaktám (cefosulbín) môže byť liekom voľby pri liečbe sepsy, kým sa nezíska bakteriologické potvrdenie.
7378 0
Problematike antibiotickej terapie sepsy je venované toľko literatúry ako samotnému problému spojenému s klasifikáciou a definíciou sepsy. Väčšina novo vyvinutých antibiotík sa nevyhnutne odporúča na použitie pri liečbe sepsy. Odporúčania sú spravidla uvedené najvšeobecnejšie (indikáciou je septikémia!?), čo vnáša ďalšie zmätky do antibiotickej terapie. Situáciu ďalej zhoršuje absencia jednotnej všeobecne akceptovanej klasifikácie sepsy, a teda porovnateľných výsledkov liečby.
Situácia sa za posledných 10 rokov dramaticky zmenila v súvislosti so zavedením záverečných dokumentov Zmierovacej konferencie do klinickej praxe, ktoré sa dostali do širokej praktickej distribúcie. Používanie pojmov ako systémová zápalová odpoveď (SIR), sepsa, ťažká sepsa a septický šok umožnilo vymedziť určité skupiny stavov (samozrejme dosť podmienené, ale predsa definované!), ktoré si vyžadujú rôzne prístupy k liečbe vrátane zahrnutia a diferencovaného používania režimov antibiotickej terapie. Výskumníkom sa podarilo vyvinúť viac-menej všeobecné princípy antibiotickej liečby generalizovaných zápalových reakcií, vo vzťahu k ich formám/fázam (SVR, sepsa, ťažká sepsa, septický šok), porovnať účinnosť terapie s použitím rôznych antibiotických režimov a vyhodnotiť výsledky liečby.
Rozvoj princípov medicíny založenej na dôkazoch a ich široké zavedenie do každodennej klinickej praxe viedli k potrebe zhodnotiť rôzne metódy používané na liečbu generalizovaných zápalových procesov. Vykonané štúdie naznačujú, že používanie antibiotík pri liečbe sepsy je založené na dôkaze I (najspoľahlivejšej) úrovne. To nám umožňuje považovať použitie antibiotík pri liečbe sepsy, ťažkej sepsy a septického šoku za nevyhnutnú zložku, o účinnosti ktorej niet pochýb.
Na základe definícií sepsy prijatých na zmierovacej konferencii môžeme povedať, že objavenie sa dvoch alebo viacerých symptómov syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS) by malo slúžiť ako dobrý dôvod na nastolenie otázky kvalitatívnej povahy SIRS, a preto , možné začatie antibiotickej liečby v prípade infekčného procesu. V prvom rade je potrebné dokázať (alebo vylúčiť) infekčnú povahu systémovej zápalovej reakcie. Často to nie je ľahká úloha. Nižšie je uvedený približný, nie úplný zoznam hlavných stavov, ktoré môžu viesť k rozvoju klinických príznakov systémovej zápalovej odpovede.
- Akútna pankreatitída
- poranenie chrbtice
- Krvácajúca
- pľúcna embólia
- diabetická ketoacidóza
- infarkt myokardu
- Systémová vaskulitída
- Systémový lupus erythematosus
- Masívna ašpirácia
Vykonávanie diferenciálnej diagnostiky na overenie kvalitatívneho charakteru SIRS sa stáva otázkou úplne neakademickej povahy, keďže predpisovanie antibiotík nie podľa indikácií môže priniesť značné, niekedy nenapraviteľné škody. Aby sa konečne zistila príčina rozvoja syndrómu systémovej zápalovej odpovede, je potrebné vykonať všetky dostupné diagnostické opatrenia vrátane dynamického hodnotenia krvného testu (zvýšenie leukocytózy, zvýšenie „posunu vzorca na vľavo"), použitie inštrumentálnych diagnostických metód (röntgen a ultrazvuk atď.). V mnohých prípadoch sú účinné rádionuklidové štúdie, ako aj nová metóda, ktorá zatiaľ nemá široké klinické využitie v domácej medicíne - stanovenie koncentrácie prokalcitonínu v krvnom sére.
Overenie infekčnej povahy systémovej zápalovej odpovede v súlade s rozhodnutiami zmierovacej konferencie umožňuje formulovať diagnózu sepsy, ktorá si preto vyžaduje vymenovanie antibiotickej terapie.
Akými zásadami by sa mal lekár riadiť pri výbere režimov antibiotickej terapie?
Diagnóza "sepsa" (podľa interpretácie zmierovacej konferencie v roku 1991), čo naznačuje objavenie sa systémových príznakov infekčného procesu, nám umožňuje považovať rôzne lieky prvej línie za dostatočné ako v prípade empirickej terapie, tak aj v prípade verifikovaného patogénu. Identifikácia príznakov zlyhania orgánov (2 a viac bodov na stupnici SOFA), ktoré naznačujú „ťažkú sepsu“, by mala prinútiť lekára zapamätať si takzvané „rezervné“ antibiotiká, moderné princípy „deeskalačnej terapie“.
Rozvoj zlyhania viacerých orgánov naznačuje mimoriadne závažné porušenie orgánových funkcií a obranných faktorov tela, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri výbere vhodného antibakteriálneho lieku. Okrem priameho priameho toxického účinku na určité orgány (aminoglykozidy - obličky, rifamycín - pečeň atď.) to priamo súvisí s uvoľňovaním induktorov mediatózy, čo sú štrukturálne prvky uvoľnenej bakteriálnej steny. počas rozpadu bakteriálnej bunky. Patria sem lipopolysacharid (endotoxín) gramnegatívnej a teichoovej kyseliny - grampozitívne mikroorganizmy. Ich uvoľňovanie pri rozklade alebo lýze mikroorganizmov môže výrazne zvýšiť orgánovú dysfunkciu (postihujúcu predovšetkým kardiovaskulárny systém), s čím je potrebné počítať.
Samozrejme, táto poznámka platí pre lieky, ktoré majú baktericídny účinok. Musíme mať tiež na pamäti, že rôzne antibakteriálne lieky majú rôzne účinky na uvoľňovanie lipopolysacharidu. Toto treba brať do úvahy aj pri výbere lieku (tabuľka 1).
stôl 1
Vlastnosti antibiotík na zvýšenie alebo zníženie uvoľňovania endotoxínu
Čo sa týka výberu lieku (liekov) pri liečbe septického šoku, treba mať na pamäti všetko, čo už bolo povedané o "ťažkej sepse". Treba len ešte viac brať do úvahy potrebu okamžite začať s „deeskaláciou terapie“, ako aj vyberať lieky s minimálnym uvoľňovaním endotoxínu. V súčasnosti možno uvažovať, že za jedinú skupinu liečiv, ktorá spĺňa túto požiadavku, možno považovať iba karbapenémy (imipeném, meropeném).
Môžeme teda povedať, že jeden z hlavných a najdôležitejších princípov antibiotickej terapie sepsy je nasledovný: čím závažnejšia a výraznejšia je generalizovaná zápalová reakcia (SIRS, sepsa, ťažká sepsa, septický šok), tým účinnejšia a bezpečnejšia treba použiť antibiotikum..
Antibakteriálna liečba sepsy je prevažne empirická, najmä na začiatku liečby. Hneď je potrebné zdôrazniť, že odber materiálu na mikrobiologické vyšetrenie (Gramovo farbenie, rôzne biologické tekutiny a výtoky z drénov a pod.) je potrebné vykonať pred začiatkom antibiotickej liečby. Žiaľ, nie je to vždy možné, najmä ak sa pacienti presúvajú z jednej nemocnice do druhej. Bez ohľadu na predchádzajúcu liečbu a stav pacienta by sa však nová etapa liečby mala začať hodnotením mikrobiologického stavu.
Výber lieku na empirickú terapiu je založený na orgánovom prístupe (v ktorom orgáne alebo systéme je lokalizovaný infekčný proces), najpravdepodobnejšom patogéne podľa klinického vyšetrenia, ako aj na obvyklej rezidentnej flóre prítomnej v postihnutom orgáne . Na základe prvého princípu sa vyberie liek, ktorý má najvyššiu afinitu k tkanivám zapojeným do infekčného procesu – osteotropné lieky na osteomyelitídu, ktoré prenikajú hematoencefalickou bariérou pri infekčných procesoch v centrálnom nervovom systéme atď. Pri výbere antibakteriálneho drog, musíte si uvedomiť, že je to povaha patogén, ktorý spôsobil infekčný proces, komplikovaný zovšeobecnením, je vedúcim a určujúcim faktorom. Po určení skupiny liekov pôsobiacich na konkrétny patogén sa následný výber liekov uskutočňuje v závislosti od závažnosti generalizovanej zápalovej reakcie.
Pri stanovení režimu antibiotickej terapie a výbere vhodného antibiotika vždy stojíme pred dilemou, aké zvoliť, či je možnosť monoterapie širokospektrálnym liekom (lacnejšie, menej toxické a pod.) alebo kombinovanej terapie (užšie spektrum, menej rezistentných kmene atď.) e.)? V tejto súvislosti je potrebné poznamenať nasledujúce. K dnešnému dňu neexistujú spoľahlivé dôkazy o výhodách konkrétnej metódy terapie. Preto je pravdepodobné, že voľba jedného alebo druhého terapeutického režimu (mono alebo kombinovaná) by mala zostať záležitosťou skúseností a vkusu lekára.
Uskutočňuje sa teda výber liečiva na terapiu. Môžeme povedať, že výber lieku je najdôležitejším momentom po formulovaní indikácií pre antibiotickú liečbu. S touto fázou sa musí zaobchádzať mimoriadne opatrne. Len zohľadnenie všetkých faktorov ovplyvňujúcich priebeh a účinnosť antibiotickej terapie minimalizuje jej vedľajšie účinky a zníži riziko zlyhania.
Rozvíjajúce sa príznaky progresie infekčného procesu (pretrvávajúca teplota, posun v počte leukocytov a pod.) by mali v prvom rade nasmerovať diagnostický proces k hľadaniu odpovede na otázku: kde, v akom štádiu sa infekčný proces začal rozvíjať nesprávnym smerom, ktorý bol predpovedaný, a prečo sa to stalo možným? Treba poznamenať, že namiesto toho, aby sa otázka položila presne v tejto rovine, v drvivej väčšine prípadov je postavená iná úloha - nahradenie jedného antibiotika druhým z dôvodu neefektívnosti prvého. A takéto výmeny sa vyskytujú niekedy aj niekoľkokrát denne.
Ešte raz by som chcel pripomenúť, že vývoj (progresia) infekčného procesu na pozadí zvoleného antibiotického terapeutického režimu, berúc do úvahy všetky faktory ovplyvňujúce tento proces, v drvivej väčšine poukazuje na nedostatočnú chirurgickú podporu alebo rozvoj nediagnostikovaného komplikácie, a nie neúčinnosti antibiotika. Naopak, ak zmena antibiotickej terapie vedie k pozitívnemu výsledku, znamená to predovšetkým, že na začiatku došlo k chybe. Toto sú dôležité všeobecné zásady, ktoré by mal mať na pamäti každý lekár podávajúci antibiotickú liečbu.
Pre citáciu: Rudnov V.A. Moderné algoritmy na antibakteriálnu terapiu sepsy // BC. 2004. Číslo 24. S. 1354
Potreba jasnejšej regulácie antibiotickej terapie (ABT) pri sepse je spojená s niekoľkými okolnosťami: - vysoké riziko vzniku nepriaznivého výsledku s neadekvátnym výberom lieku; - rozhodovanie pod časovým tlakom; - rozšírené v systéme povinností na JIS a rôznych úrovniach odbornej prípravy lekárov v oblasti infekčnej terapie; - prítomnosť dôkazov z farmakoepidemiologických štúdií poukazujúcich na chyby a iracionálne predpisovanie antibiotík. S cieľom prekonať uvedené nedostatky a zlepšiť prístupy k liečbe tohto patologického procesu sa v posledných rokoch objavilo množstvo medzinárodných a domácich odporúčaní a smerníc. Na rozdiel od iných sekcií farmakoterapie sepsy väčšina ustanovení ABT nie je založená na dôkazoch vysokej úrovne, ale ide o odborné odporúčania. Táto situácia nie je nedostatkom organizácie výskumu, ale odráža zložitosť sepsy ako patologického procesu a charakteristiku antibiotík ako farmakologických činidiel mnohými spôsobmi. S cieľom zlepšiť vnímanie a urýchliť zavádzanie moderných prístupov k ABT sepsy do klinickej praxe sme považovali za potrebné špecifikovať v tejto publikácii niekoľko kľúčových ustanovení. Čas na začatie antibiotickej liečby Podľa aktuálnych konsenzuálnych smerníc kampane Surviving Sepss Campaign, ktoré združovali 11 medzinárodných asociácií rôznych medicínskych špecializácií, antibiotická terapia ťažkej sepsy by sa mala začať v priebehu prvej hodiny po diagnostikovaní a odbere materiálu na bakteriologické vyšetrenie. Toto odporúčanie je založené na prospektívnych a retrospektívnych štúdiách, ktoré preukázali signifikantne vyššiu mortalitu v prípade neadekvátnej voľby počiatočného ABT režimu alebo s neskorým začiatkom liečby u pacientov so sepsou a bakteriémiou, ako aj so závažnou pneumóniou získanou v nemocnici a komunite . Rýchla interpretácia závažnosti infekcie sa môže uskutočniť pomocou diagnostických kritérií ACCP/SCCM pre sepsu, kritérií orgánovej dysfunkcie (SOFA, MODS, Baue a kol.) a/alebo rýchleho prokalcitonínového testu, ktorý je nad 2 ng/ml, zvyčajne zodpovedá sepse s dysfunkciou orgánov (tabuľka 1). Algoritmy na výber režimu antibiotickej terapie Pri výbere optimálneho empirického režimu ABT je potrebné vziať do úvahy lokalizáciu primárneho zamerania, miesto výskytu sepsy (získané v komunite, získané v nemocnici, získané v nemocnici na JIS), úroveň rezistencie patogénov nemocničných infekcií (HI) na antibiotiká na konkrétnom oddelení, prítomnosť/neprítomnosť bakteriémie. Doteraz bola vo väčšine veľkých polyvalentných medicínskych centier frekvencia grampozitívnej (Gr+) a gramnegatívnej (Gr-) sepsy približne rovnaká. Stalo sa to v dôsledku rastúcej úlohy v patológii baktérií, ako sú Streptococcus spp., Staphylococcus a Enterococcus spp. Invazívnosť liečby a nárast počtu ľudí so zníženou protiinfekčnou ochranou zvýšili podiel infekcií spôsobených oportúnnymi mikroorganizmami, najmä S. epidermidis. V populácii rôznych typov stafylokokových pôvodcov sepsy sa pozoruje stabilný nárast kmeňov rezistentných na meticilín (oxacilín). Zánik dominantnej úlohy gramnegatívnych mikroorganizmov je sprevádzaný zmenami v etiologickej štruktúre v rámci tejto skupiny. Zvýšila sa frekvencia sepsy spôsobenej nefermentujúcimi gramnegatívnymi baktériami (Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp.), ako aj producentmi zápalu pľúc Klebsiella? rozšírená laktamáza (ESBL) a v niektorých nemocniciach aj Enterobacter cloacae. Tieto mikroorganizmy spravidla pôsobia ako pôvodcovia nemocničnej sepsy u pacientov na JIS. Nárast ich významu pri rozvoji ťažkých infekcií súvisí so zvýšením podielu pacientov na dlhodobej mechanickej ventilácii a príliš rozšíreným používaním cefalosporínov a aminoglykozidov 3. generácie v klinickej praxi. Predlžujúca sa dĺžka života u kriticky chorých pacientov, obľuba režimov kombinovanej antibiotickej terapie a nové ultraširokospektrálne lieky viedli k vzniku predtým extrémne vzácnych mikróbov v patológii, ako sú Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C hryseobacterium spp. Vo všeobecnosti má etiologická štruktúra patogénov HI a úroveň ich rezistencie voči ABP v rôznych nemocniciach a oddeleniach (najmä na JIS) svoju „tvár“. Preto je konštrukcia algoritmu ABT, berúc do úvahy etiológiu a charakteristiky rezistencie na antibakteriálne látky, najoptimálnejším prístupom. Existencia reálnych databáz v zdravotníckych zariadeniach, založených na dobre organizovaných mikrobiologických štúdiách, je však, žiaľ, stále skôr výnimkou ako systémom. V súčasnej situácii zostáva odporúčať zamerať sa na výsledky multicentrických národných štúdií. Vzťah medzi lokalizáciou ohniska infekcie a povahou mikroflóry, ktorá spúšťa infekčno-zápalový proces, a miestom jeho vývoja je uvedený v tabuľke 2. Povinnou perspektívou hodnotenia stavu pacienta je prítomnosť/neprítomnosť rizikových faktorov smrti u pacienta so sepsou. Rizikovým faktorom úmrtia sa rozumie akákoľvek klinická a laboratórna charakteristika (charakteristika stavu pacienta), ktorá je nezávislým štatisticky významným faktorom, ktorý zvyšuje riziko vzniku nepriaznivého výsledku. Z tohto hľadiska sú najdôležitejšie: lokalizácia infekčného ložiska, šok a závažnosť PON, miesto výskytu sepsy (nemocničná, komunitná), charakteristika bakteriémie (primárna, sekundárna, rod alebo typ sepsy). patogén). Tieto údaje boli získané tak z posúdenia kohortových štúdií, ako aj z post hoc analýz významného počtu kontrolovaných štúdií hodnotiacich účinnosť jednotlivých liekov pri sepse. Predovšetkým bolo dokázané, že lokalizácia infekčného ložiska v brušnej dutine a pľúcach je sprevádzaná vyššou úmrtnosťou, ako keď sa nachádza v močovom trakte alebo koži a mäkkých tkanivách s rovnakými hodnotami indexov závažnosti. stavu pacienta. Úmrtnosť pri sekundárnej bakteriémii prevyšuje úmrtnosť pri primárnej a katétrovej sepse. A miera prežitia pri gramnegatívnej sepse s bakteriémiou je nižšia ako pri grampozitívnej sepse. Okrem toho sú šance na prežitie znížené u starších a starších pacientov, ako aj u ľudí s dekompenzovanými chronickými komorbiditami (CKD, CHF, CHOCHP, diabetes mellitus). Vo všeobecnosti sú algoritmy na výber ABT režimu pre sepsu z uvedených pozícií uvedené v tabuľkách 3-4. Rozdelenie ABT v závislosti od rizika vzniku nepriaznivého výsledku pri sepse získanej v komunite je spôsobené túžbou minimalizovať pravdepodobnosť chyby pri výbere lieku a rýchlejšiu eradikáciu patogénu u kriticky chorých pacientov. Okrem toho vo vzťahu k indikovaným režimom voľby v súčasnosti existuje rozsiahla klinická prax, samostatné kohortové a kontrolované štúdie, čo naznačuje ich vysokú účinnosť pri sepse. Zároveň, berúc do úvahy jasný trend zvyšovania rezistencie Pseudomonas aeruginosa voči karbapenémom, by sa malo ich použitie na liečbu komunitnej sepsy na oddeleniach s vysokou prevalenciou GI a rezistenciou tohto mikroorganizmu na ne. obmedzené. Analýza používania respiračných fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín), ktoré sa v posledných rokoch objavili v arzenáli domácich odborníkov, preukázala ich výhodu v znížení relatívneho rizika úmrtia v porovnaní s cefalosporínmi 2. – 3. generácie v kombinácii s makrolidy. Vzhľadom na nedostatok klinických prínosov a výrazné zvýšenie rizika nefrotoxicity je potrebné opustiť rutinné pridávanie aminoglykozidov do? -laktámový ABP v empirickej aj cielenej terapii u pacientov so sepsou (tab. 4). Vo všeobecnej skupine pacientov neboli rozdiely vo frekvencii rozvoja rezistencie na ABP, ako aj bakteriálnej alebo plesňovej kolonizácie a superinfekcie. Zatiaľ čo nefrotoxicita pri kombinovanej ABT sa ukázala ako štatisticky významne vyššia, ukazovateľ relatívneho rizika bol RR=0,36 (0,28-0,47). Čo by mohlo byť príčinou takéhoto rozporu medzi výsledkami získanými v experimente a v reálnej klinickej praxi? AMH sa vyznačuje vysokým objemom distribúcie v tele, čo vedie k nízkej koncentrácii v tkanivách, najmä v pľúcach. Zjavne za týchto podmienok ich obsah v tkanivách nedosahuje minimálne inhibičné koncentrácie (MIC), ktoré sú potrebné na eradikáciu baktérií. Táto okolnosť je pravdepodobne spojená aj s nedostatkom dôkazov o inhibícii vývoja rezistencie patogénov na ABP, keď sa AMH pridáva do terapeutického režimu. Navyše, neoprávnene rozšírené používanie AMH viedlo k zvýšeniu odolnosti voči nim u kľúčových patogénov nemocničných infekcií na JIS. Logiku zamerania sa na rizikové faktory úmrtia pri výbere režimu ABT nemožno plne rozšíriť na nemocničnú sepsu z dôvodu vyššej priority situácie s lokálnou úrovňou citlivosti kľúčových patogénov na ABP. Je to on, kto by mal určiť výber medzi drogami rôznych skupín alebo v rámci jednej z nich. V dôsledku veľmi výrazného nárastu rezistencie HI patogénov sa v posledných rokoch výrazne zúžil okruh potenciálne účinných liekov. Ak vezmeme do úvahy výsledky multicentrických štúdií v Rusku, možno dospieť k záveru, že najspoľahlivejšia empirická terapia nemocničnej sepsy môže byť spojená s pomerne úzkou škálou liekov - karbapenémov a cefepimu. Predpisovanie ciprofloxacínu bez znalosti špecifík rezistencie na konkrétnom oddelení je spojené s rizikom zlyhania. Pridanie vankomycínu alebo linezolidu by bolo opodstatnené pri angiogénnej sepse (AS) alebo pneumónii spojenej s ventilátorom (VAP) na oddeleniach s vysokou prevalenciou MRSA alebo u pacientov s neutropéniou. Etiologickú štruktúru AS ovplyvňuje niekoľko faktorov: dĺžka katetrizácie, umiestnenie katétra (vena cava superior alebo femorálna žila), vykonaná antibiotická terapia, prevalencia MRSA alebo MRSE na konkrétnej JIS. Pri katetrizácii dlhšej ako 10 dní a/alebo nájdení katétra vo femorálnej žile sa zvyšuje riziko AS spojeného s P. aeruginosa, Enterococcus spp. a MRSA. Ak sú tieto faktory spojené s ťažkým stavom pacienta (šok, MOF), empirická liečba vo forme imipenému (Tienam) + vankomycín alebo linezolid sa javí ako rozumná. Zdôrazňujeme, že ako výsledok subpopulačnej analýzy bola stanovená identická klinická účinnosť monoterapie? -laktámy a ich kombinácie s aminoglykozidmi, vrátane sepsy spojenej s P. aeruginosa (tabuľka 5). Možnosti realizácie deeskalačného režimu antibiotickej terapie pri sepse a septickom šoku Stabilizácia hemodynamiky, regresia SVR a orgánovej dysfunkcie, za predpokladu spoľahlivej identifikácie patogénu a povahy jeho citlivosti na ABP, sú nevyhnutnými predpokladmi pre zváženie možnosti prechodu na užšie spektrum ABP po 3-4 dňoch pri počiatočnom začatí liečby karbapenémami alebo kombináciou antibiotík, ktoré prekrývajú spektrum možných patogénov. Prechod na antibiotikum s užším spektrom účinku na základe výsledkov bakteriologického výskumu je opodstatnený tak z hľadiska kontroly rezistencie problémových patogénov, ako aj šetrenia materiálnych zdrojov. Účinnosť a bezpečnosť tejto stratégie bola nedávno potvrdená v prospektívnych kontrolovaných štúdiách u pacientov s nemocničnou sepsou komplikujúcou pneumóniu. Nasledujúce charakteristiky svedčia o počiatočnej závažnosti sepsy: 44 % pacientov bolo v šokovom stave a 83,5 % potrebovalo mechanickú ventiláciu. V tomto prípade sa ako počiatočný režim použil imipeném. Predpokladom stratégie deeskalácie pre použitie ABP je spoľahlivosť laboratórnych údajov a absencia bakteriémie súvisiacej s K. zápal pľúc, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Faktom je, že čo sa týka ťažkých infekcií rôznej lokalizácie bakteriémiou spôsobených týmito mikroorganizmami, existujú štúdie, ktorých výsledky preukazujú výrazne vyššiu mieru prežitia pri liečbe imipenémom ako pri cefalosporínoch 3. – 4. generácie s citlivosťou na ne „in vitro“. Preto nie je možné v týchto klinických situáciách deeskalovať, keď sa začína s karbapenémami. Okrem toho je prechod na túto triedu ABP opodstatnený pri absencii klinického účinku a počiatočnej liečby cefalosporínmi. Spôsob podávania antibakteriálnych liečiv Absorpcia liečiv u septických pacientov s intramuskulárnymi injekciami je výrazne znížená v dôsledku zhoršenej periférnej cirkulácie, metabolickej acidózy, obmedzenej pohyblivosti a zníženého svalového tonusu. Okrem toho dochádza k zvýšeniu distribučného objemu liečiv počas hyperhydratácie a dlhodobej aktívnej infúznej terapie. V dôsledku pôsobenia týchto faktorov klesá koncentrácia antibiotík v ohnisku infekčného zápalu. V tomto ohľade by sa pri sepse mala použiť iba intravenózna cesta podania ABP. Dávkovací režim Rozvoj ťažkej sepsy je spravidla spojený s dysfunkciou obličiek (často pečene) a vyžaduje si dôslednejší prístup k dávkovaciemu režimu ABP. V rýchlo sa meniacej situácii je užitočná dynamická kontrola úrovne klírensu kreatinínu, ktorá umožní urobiť správny výpočet dávok ABP v konkrétnom čase. Použitie maximálnych možných dávok vyžaduje sepsu spôsobenú Pseudomonas aeruginosa. Baktericídne? -laktámové antibiotiká závisí od času, kedy koncentrácia liečiva v krvi/tkanive prekročí MIC (minimálna inhibičná koncentrácia) vo vzťahu k patogénom sepsy. Z týchto polôh sa ukazuje určitá výhoda, keď sa podávajú ako kontinuálna intravenózna infúzia po prvej nasycovacej dávke vo forme bolusu. Tento prístup má opodstatnenie predovšetkým pri nemocničných sepsách spojených s problematickými mikroorganizmami, ktoré sa vyznačujú vyššou hladinou BMD (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Použitie maximálnych možných dávok antibiotík si vyžaduje sepsu spôsobenú Pseudomonas aeruginosa. Trvanie antibiotickej liečby V súčasnosti, vzhľadom na zvažovanie sepsy ako systémovej zápalovej reakcie (SIR) infekčného pôvodu a nahromadenie klinických údajov, by sa mala doba trvania antibiotickej liečby pre mnohé jej klinické formy revidovať smerom k jej skráteniu. Malo by sa to považovať za zastarané odporúčania na vykonávanie ABT až do úplnej normalizácie telesnej teploty alebo počtu leukocytov v krvi alebo navrhnúť minimálne obdobie 10-14 dní. Zdá sa, že trvanie ABT by v mnohých prípadoch mohlo byť obmedzené na 7-10 dní. V prvom rade sa to týka pacientov s chirurgickou sepsou, ktorí podstúpili radikálnu sanitáciu ohniska infekcie. Individuálne rozhodovanie by malo byť založené na klinických a inštrumentálnych údajoch naznačujúcich ústup príznakov zápalu v primárnom ohnisku, zmiernenie syndrómu systémového zápalu a žiadne príznaky superinfekcie. Pri nozokomiálnej pneumónii môže byť významnou pomocou dynamické kvantitatívne hodnotenie patogénu v dolných dýchacích cestách. Nedostatok efektu optimálne zvoleného režimu pri komunitnej sepse je v prvom rade základom pre revíziu chirurgickej taktiky a hľadanie nehygienizovaných ložísk infekcie či zvažovanie alternatívnych zdrojov udržania SVR. V prípade nemocničnej sepsy je potrebné okrem vyššie uvedeného venovať osobitnú pozornosť opätovnému rozboru mikrobiologickej diagnózy v aspekte „kolonizácia – infekcia“ a záveru o charaktere citlivosti na ABP.
Literatúra
1. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. a kol. Hrudník 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. a kol. J Intern Med 1998;244:379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. atď. Klinická mikrobio-
logika a antimikrobiálna chemoterapia 2003; 5, č.2:144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27 (dodatok 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. a kol. Prežiť sepsu
Pokyny pre kampaň na zvládanie sepsy a septického šoku. Crit
Care Med 2004 32.4:858-873.
6. Sepsa na začiatku XXI. storočia Klasifikácia, klinická diagnostika
koncepcia a liečba. Patologicko-anatomická diagnostika: Praktická
skoe management.-M.: Vydavateľstvo NTSSSH im. A.N. Bakulev RAMS,
2004.-130 s.
7. Sidorenko S.V., Strachunsky L.S., Achmetova L.I. atď. Antibiotiká
a chemother, 1999; 44:7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelstein M.V. atď. Klinické
Sky microbiology and antimikrobial chemotherapy 2003; 5, číslo 3:259-274.
9. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. atď. Klinické mi-
krobiológia a antimikrobiálna chemoterapia 2003; 5, #1: 36-46.
10. Renaud B. a kol. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1584-1590
11 Opal S. a kol. Crit Care Med 1999;27:1608-1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996;22:102-108
13 Chow J. Ann Intern Med 1991;115:585-591
14. Beikin Ya.B. Shilová V.P., Rudnov V.A., Rožanová S.M. atď. Mikrób-
krajinná a antibiotická rezistencia nemocničnej flóry v intenzívnej starostlivosti
katiónové vetvy Jekaterinburgu. Informačný list. Jekaterinburg, 2004.
15. Reshedko G.K. Mikrobiologický základ klinickej aplikácie
aminoglykozidy v ruských nemocniciach. Autorský diss ... doktor medu na-
uk. Smolensk. 2004, 43 rokov.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63 (zverejnené 2. marca 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Antimikrobiálne látky Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Sepsológia so základmi infekčnej patológie
Gii.- Tbilisi.: Metsniereba, 1988.-806s.
20 Alvarez-Lerma F. a kol. Intensive Care Med 2003;29(1S): A250
Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár
Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.
Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/
Zdôvodnenie empirickej antimikrobiálnej liečby sepsy
Empirický výber antibakteriálnych liečiv vyžaduje použitie antibiotík s pomerne širokým spektrom účinnosti už v prvej fáze liečby, niekedy v kombinácii, vzhľadom na rozsiahly zoznam potenciálnych patogénov s rôznou citlivosťou. Pri lokalizácii primárneho zamerania v brušnej dutine a orofaryngu treba tiež predpokladať účasť anaeróbnych mikroorganizmov na infekčnom procese. Presnejšie posúdenie etiológie sepsy je možné v prípadoch bakteriémie po splenektómii a bakteriémii spojenej s katétrom.
Ďalším dôležitým parametrom, ktorý určuje program počiatočnej empirickej terapie sepsy, je závažnosť ochorenia. Ťažká sepsa, charakterizovaná prítomnosťou zlyhania viacerých orgánov (MOF), má vyššiu mortalitu a častejšie vedie k rozvoju terminálneho septického šoku. Výsledky antibiotickej liečby pri ťažkej sepse s MOF sú výrazne horšie v porovnaní so sepsou bez MOF, preto by sa použitie maximálneho režimu antibiotickej liečby u pacientov s ťažkou sepsou malo vykonávať v najskoršom štádiu liečby (Dôkaz C).
Keďže čo najskoršie použitie adekvátnej antibiotickej liečby znižuje riziko úmrtia, faktor účinnosti by mal dominovať nad nákladovým faktorom.
§ spektrum podozrivých patogénov v závislosti od lokalizácie primárneho ložiska (pozri tabuľku 7 na str. 50);
§ úroveň rezistencie nozokomiálnych patogénov podľa údajov mikrobiologického monitoringu1;
§ podmienky pre vznik sepsy – mimonemocničnej alebo nozokomiálnej;
§ Závažnosť infekcie hodnotená prítomnosťou zlyhania viacerých orgánov alebo stupnicou APACHE II.
V nižšie uvedených terapeutických programoch sú antibakteriálne lieky zoradené do dvoch úrovní - lieky 1. línie (optimálne) a alternatívne lieky.
Prostriedky 1. línie - režimy antibakteriálnej terapie, ktorých použitie z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch a podľa odborníkov umožňuje s najvyššou pravdepodobnosťou dosiahnuť klinický efekt. Zároveň bola zohľadnená aj zásada primeranej dostatočnosti, t.j. tam, kde to bolo možné, sa ako prostriedok voľby odporúčali antibiotiká s užším spektrom antimikrobiálnej aktivity.
Antibakteriálne látky sú klasifikované ako alternatívne, ktorých účinnosť pri tejto patológii bola tiež preukázaná, ale z rôznych dôvodov (cena, znášanlivosť, úroveň rezistencie) sa odporúčajú sekundárne a predpisujú sa vtedy, keď sú látky prvej línie nedostupné alebo intolerantné.
Sepsa s neznámym miestom infekcie
Racionálny výber režimu antibiotickej terapie sepsy je určený nielen lokalizáciou zdroja (centra) infekcie, ale aj podmienkami infekcie (komunitná alebo nozokomiálna). Ak je dôvod predpokladať infekciu získanú v komunite, liekmi voľby môžu byť cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo fluorochinolóny. Medzi poslednými majú výhodu lieky novej generácie (levofloxacín, moxifloxacín), ktoré majú vyššiu aktivitu proti grampozitívnym baktériám. Je tiež prijateľné použiť cefalosporíny druhej generácie alebo chránené aminopenicilíny (amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám) v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín, netilmicín). Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť brušných zdrojov infekcie je vhodné kombinovať cefalosporíny a levofloxacín s metronidazolom. Pri ťažkej komunitnej sepse s MOF a kritickom stave pacienta (APACHE II viac ako 15 bodov) bude najúčinnejším režimom terapia s maximálne širokým spektrom: karbapeném (imipeném, meropeném, ertapeném) alebo cefalosporín IV generácie cefe-pime v kombinácii s metronidazolom, prípadne fluorochinolóny najnovšej generácie (levofloxacín + metronidazol alebo moxifloxacín).
Pri výbere adekvátneho liečebného režimu nozokomiálnej sepsy je potrebné plánovať nielen pokrytie všetkých potenciálnych patogénov, ale aj možnosť participácie na infekčnom procese multirezistentných nemocničných kmeňov mikroorganizmov. Je potrebné vziať do úvahy rozšírenú distribúciu v zdravotníckych zariadeniach našej krajiny (najmä v multidisciplinárnych urgentných nemocniciach, JIS) meticilín-rezistentných stafylokokov, niektorých enterobaktérií (Klebsiella spp., E. colt) - producentov rozšíreného spektra p-laktamázy (čo je sprevádzané poklesom účinnosti cefalosporínov a často aminoglykozidov a fluorochinolónov), Pseudomonas aeruginosa rezistentné na gentamicín, ciprofloxacín, penicilíny chránené inhibítormi. V súčasnosti musíme uznať, že optimálnym režimom empirickej terapie ťažkej nozokomiálnej sepsy s MOF sú karbapenémy (imipeném, meropeném) ako liečivá s najširším spektrom účinku, ku ktorým je najnižšia úroveň rezistencie spomedzi nozokomiálnych kmeňov gram- negatívne baktérie. V niektorých situáciách sú cefepim, chránené anti-pseudomonas 13-laktámy (cefoperazón/sulbaktám, piperacilín/tazobaktám) a ciprofloxacín v primeraných dávkach v niektorých situáciách hodnými alternatívami karbapenémov. Ak sú tieto režimy neúčinné, má sa posúdiť vhodnosť ďalšieho podávania vankomycínu alebo linezolidu, ako aj systémových antimykotík (flukonazol, amfotericín B).
1 Pri ťažkej sepse s MOF alebo kriticky chorým pacientom sa najväčší klinický prínos očakáva pri použití karbapenému (imipeném, meropeném, ertapeném) alebo cefepimu plus metronidazolu alebo novších fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín).
2 Pri vysokom riziku MRSA sa má prediskutovať vhodnosť pridania vankomycínu alebo linezolidu k akémukoľvek režimu.
Sepsa so stanoveným primárnym miestom infekcie
sepsa antibiotická terapia cefalosporín
Programy empirickej antibiotickej terapie sepsy sa významne nelíšia od prístupov k liečbe infekcií lokalizácie, kde bolo určené primárne ohnisko generalizovanej infekcie (tab. 2). Zároveň pri ťažkej sepse s MOF adekvátnou antibiotickou terapiou rozumieme nasadenie najúčinnejšieho antibiotika už v prvej fáze empirickej terapie, vzhľadom na mimoriadne nepriaznivú prognózu a možnosť rýchlej progresie procesu do septický šok.
V prípade angiogénnej (katétrovej) sepsy, v ktorej etiológii dominujú stafylokoky, je najspoľahlivejším režimom terapie vankomycín a linezolid.
Tabuľka 4
Dávky intravenóznych antibiotík na empirickú liečbu sepsy
penicilíny
Benzylpenicilín 1-2 milióny jednotiek 6-krát denne
(streptokokové infekcie) Ampicilín 4 milióny jednotiek 6-8 krát denne
(plynová gangréna, meningitída)
Oxacilín 2 g 4-6 krát denne
Cefalosporíny I-III generácie bez antipseudomonálnej aktivity
Cefazolin 2 g 2-3 krát denne
Cefotaxím 2 g 3-4 krát denne1
Ceftriaxón 2 g raz denne1
Cefuroxím 1,5 g 3-krát denne
Cefalosporíny III-IV generácie s antipseudomonálnou aktivitou
Cefepim 2 g dvakrát denne
Ceftazidím 2 g 3-krát denne
Cefoperazón 2-3 g 3x denne
karbapenémy
Imipeném 0,5 g 4-krát denne alebo 1 g 3-krát denne
Meropenem 0,5 g 4-krát denne alebo 1 g 3-krát denne
Ertapeném 1 g raz denne
Kombinácie p-laktámov s inhibítormib- laktamáza
Amoxicilín / klavulanát 1,2 g 3-4 krát denne
Ampicilín / sulbaktám 1,5 g 3-4 krát denne
Tikarcilín/klavulanát 3,2 g 3-4 krát denne
Cefoperazón/sulbaktám 4 g dvakrát denne
Aminoglykozidy
Amikacín 15 mg/kg denne 2
Gentamicín 5 mg/kg denne 2
Netilmicín 4-6 mg/kg denne 2
Fluorochinolóny
Levofloxacín 500-1000 mg jedenkrát denne
Moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne
Ofloxacín 400 mg dvakrát denne
Pefloxacín 400 mg dvakrát denne
Ciprofloxacín 400-600 mg dvakrát denne
Lieky s antistafylokokovou aktivitou
Vankomycín 1 g dvakrát denne
Linezolid 600 mg dvakrát denne
Rifampicín 300-450 mg dvakrát denne
Kyselina fusidová 500 mg 4-krát denne
Prípravky s antianaeróbnou aktivitou
Klindamycín 600-900 mg 3-krát denne
Linkomycín 600 mg 3-krát denne
Metronidazol 500 mg 3-4 krát denne
Lieky s antifungálnou aktivitou
Flukonazol 6-12 mg / kg / deň - intravenózna infúzia rýchlosťou nepresahujúcou 10 ml / min
Amfotericín B 0,6 - 1,0 mg / kg / deň - intravenózna infúzia v 400 ml 5% roztoku glukózy rýchlosťou 0,2 - 0,4 mg / kg / h
Amfotericín B lipozomálny 3 mg/kg raz denne
Kaspofungín prvý deň - 70 mg 1-krát denne, potom - 50 mg 1-krát denne
1 Pri infekciách CNS sa má denná dávka zdvojnásobiť
2 Denná dávka sa môže podať v jednej alebo 2-3 injekciách
Spôsob podávania antimikrobiálnych látok
Pri sepse je výhodné intravenózne podanie antibakteriálnych látok. Neexistujú žiadne presvedčivé údaje v prospech intraarteriálneho alebo endolymfatického podávania antibiotík.
Kombinované použitie antibakteriálnych liekov
Presvedčivé údaje v prospech rutinného vymenovania kombinácií antibakteriálnych liekov neboli prijaté. Posledná publikovaná metaanalýza uvádza, že pri sepse nemá kombinácia (3-laktámov s aminoglykozidmi) žiadnu výhodu v porovnaní s monoterapiou (5-laktámov z hľadiska klinickej účinnosti aj rozvoja rezistencie. Rovnaká klinická účinnosť monoterapie a kombinovaná liečba je indikovaná pri sepse spôsobenej Enterobacteriaceae a P. aeruginosa.
Trvanie antibiotickej terapie
Antibakteriálna terapia sepsy sa vykonáva, kým sa nedosiahne stabilná pozitívna dynamika stavu pacienta a nezmiznú hlavné príznaky infekcie. Vzhľadom na absenciu patognomických príznakov bakteriálnej infekcie je ťažké stanoviť absolútne kritériá pre ukončenie antibiotickej liečby. Zvyčajne sa o otázke zastavenia antibiotickej terapie rozhoduje individuálne na základe komplexného posúdenia dynamiky stavu pacienta. Vo všeobecnosti môžu byť kritériá dostatočnosti antibiotickej terapie pri sepse prezentované nasledovne:
§ pozitívna dynamika hlavných príznakov infekcie;
§ žiadne známky systémovej zápalovej odpovede;
§ normalizácia funkcie gastrointestinálneho traktu;
§ normalizácia počtu leukocytov v krvi a leukocytového vzorca;
§ negatívna hemokultúra.
Pretrvávanie iba jedného príznaku bakteriálnej infekcie (horúčka alebo leukocytóza) nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby. Izolovaná subfebrilná horúčka (maximálna denná telesná teplota do 37,9°C) bez triašky a zmien v periférnej krvi môže byť prejavom postinfekčnej asténie alebo nebakteriálneho zápalu po operácii a nevyžaduje pokračovanie antibiotickej liečby, ako aj pretrvávanie stredne závažnej leukocytózy (9 -- 12x10^/l) pri absencii posunu doľava a iných príznakov bakteriálnej infekcie.
Obvyklé termíny antibiotickej terapie pri chirurgických infekciách rôznej lokalizácie (koža a mäkké tkanivá, peritonitída, NPVL) sa pohybujú od 5 do 10 dní. Dlhšia antibiotická terapia nie je žiaduca z dôvodu rozvoja možných komplikácií liečby, rizika selekcie rezistentných kmeňov a rozvoja superinfekcie. Nedávno publikovaná kontrolovaná dvojito zaslepená štúdia preukázala podobnú klinickú a bakteriologickú účinnosť 8- a 15-dňovej liečby NPV s vyšším rizikom selekcie rezistentných kmeňov pri dlhšom priebehu liečby.
Pri absencii pretrvávajúcej klinickej a laboratórnej odpovede na adekvátnu antibiotickú liečbu počas 5-7 dní je potrebné ďalšie vyšetrenie (ultrazvuk, počítačová tomografia atď.) na identifikáciu komplikácií alebo infekčného zamerania inej lokalizácie.
V určitých klinických situáciách sú potrebné dlhšie režimy antibiotickej terapie. Toto sa zvyčajne odporúča pri infekciách lokalizovaných v orgánoch a tkanivách, v ktorých je ťažké dosiahnuť terapeutické koncentrácie antibiotík, a preto existuje vyššie riziko perzistencie patogénov a recidívy infekcie. To platí predovšetkým pre osteomyelitídu, infekčnú endokarditídu, sekundárnu purulentnú meningitídu. Okrem toho sa pri infekciách spôsobených S. aureus zvyčajne odporúčajú aj dlhšie kúry antibiotickej terapie – 2-3 týždne. Vypracované odporúčania pre antibiotickú liečbu sepsy patria medzi najcharakteristickejšie a najčastejšie sa vyskytujúce komunitné a nozokomiálne bakteriálne infekcie v chirurgickej praxi. Niektoré zložité klinické situácie sa však v týchto odporúčaniach nezohľadňujú, pretože je ťažké ich štandardizovať. V tomto prípade by sa otázka taktiky liečby mala rozhodnúť spoločne so špecialistom na antimikrobiálnu chemoterapiu.
Hostené na Allbest.ru
...Podobné dokumenty
Terminológia a teórie príčin sepsy, kritériá klasifikácie jej typov. Formy klinického priebehu a diagnostické kritériá pre sepsu, chirurgickú a všeobecnú liečbu. Všeobecné ustanovenia antimikrobiálnej liečby, kritériá jej účinnosti.
prezentácia, pridané 05.11.2017
Rizikové faktory novorodeneckej sepsy, typy a metódy klasifikácie. Prevalencia, etiológia a predisponujúce faktory infekcie. Vlastnosti klinického vývoja sepsy. špecifické komplikácie. Laboratórne údaje, metódy liečby.
prezentácia, pridané 14.02.2016
Základné hematologické a biochemické parametre, ako aj parametre homeostázy. Matematické a štatistické zákonitosti priebehu sepsy s rôznymi výsledkami. Patogenéza sepsy a jej vplyv na vnútorné orgány, metódy jej diagnostiky.
práca, pridané 18.07.2014
Dôvody pre neustály alebo periodický vstup mikroorganizmov a ich toxínov do krvného obehu z lokálneho ohniska infekcie. Mechanizmy výskytu pôrodníckej sepsy. Diagnóza ťažkej sepsy a septického šoku. Vedenie infúznej terapie.
prezentácia, pridané 25.01.2015
Oboznámenie sa s kritériami diagnostiky sepsy. Stanovenie pôvodcov sepsy: baktérie, huby, prvoky. Klinické charakteristiky septického šoku. Výskum a analýza vlastností infúznej terapie. Štúdium patogenézy septického šoku.
prezentácia, pridané 12.11.2017
Charakteristika troch období otogénnej sepsy: konzervatívno-terapeutické, chirurgické, profylaktické. Etiológia, patogenéza, klinický obraz, príznaky sepsy. Diagnostika a liečba sepsy u pacienta s chronickým hnisavým zápalom stredného ucha.
ročníková práca, pridaná 21.10.2014
Diagnostické kritériá a príznaky sepsy, štádiá jej vývoja a postup na stanovenie presnej diagnózy. Kritériá orgánovej dysfunkcie pri ťažkej sepse a jej klasifikácia. Terapeutická a chirurgická liečba sepsy, prevencia komplikácií.
abstrakt, pridaný 29.10.2009
Podstata a faktory prispievajúce k rozvoju sepsy. Povaha infekčného agens. Moderná klasifikácia a typy tohto patologického procesu, klinický obraz a markery. Intenzívna starostlivosť a hlavné antibiotiká v nej používané.
prezentácia, pridané 13.05.2015
Pojem a všeobecná charakteristika sepsy, jej hlavné príčiny a provokujúce faktory vývoja. Klasifikácia a typy, klinický obraz, etiológia a patogenéza. Septický šok a jeho liečba. Príznaky a princípy diagnostiky tohto ochorenia.
prezentácia, pridané 27.03.2014
Mechanizmus vývoja a mikrokauzálnych činiteľov sepsy je ťažký patologický stav, ktorý sa vyznačuje rovnakým typom reakcie tela a klinickým obrazom. Základné princípy liečby sepsy. Ošetrovateľská starostlivosť pri sepse. Vlastnosti diagnostiky.
Ak sa manžel stal podráždeným
Tablety na diabetes
Tiež - je potrebná čiarka?
Ako sa vyrábajú počítačové hry?
Výklad snov zlato, prečo snívať o zlate, vo sne zlato
Cystitída uretrálna laváž Ako dať podkľúčový katéter
Horoskop prasa a tiger. Tiger - Prasa. Kompatibilita