Liečba a prevencia gastroezofageálnej refluxnej choroby. Refluxná choroba pažeráka - čo to je, príznaky a liečba bylinami, správna strava

Gastroezofageálna refluxná choroba

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je rozvoj zápalových zmien v distálnom pažeráku a/alebo charakteristických symptómov v dôsledku pravidelne sa opakujúceho refluxu obsahu žalúdka a/alebo dvanástnika do pažeráka.

ICD-10

K21.0 Gastroezofageálny reflux s ezofagitídou

K21.9 Gastroezofageálny reflux bez ezofagitídy.

PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY

EPIDEMIOLÓGIA

Skutočná prevalencia ochorenia nie je známa, čo je spojené s veľkou variabilitou klinických symptómov. Symptómy GERD sa pri starostlivom skúmaní nachádzajú u 20–50 % dospelej populácie a endoskopické príznaky u viac ako 7–10 % populácie. V USA má pálenie záhy, hlavný príznak GERD, týždenne 10–20 % dospelých. V Rusku neexistuje úplný epidemiologický obraz.

Skutočná prevalencia GERD je oveľa vyššia ako štatistiky, a to aj preto, že k lekárovi chodí len menej ako 1/3 pacientov s GERD.

Ženy a muži sú chorí rovnako často.

KLASIFIKÁCIA

V súčasnosti existujú dve formy GERD.

■ Endoskopicky negatívna refluxná choroba alebo neerozívna refluxná choroba v 60 – 65 % prípadov.

■ Refluxná ezofagitída – 30 – 35 % pacientov.

■ Komplikácie GERD: peptická striktúra, krvácanie do pažeráka, Berrettov pažerák, adenokarcinóm pažeráka.

Tabuľka 4-2. Klasifikácia refluxnej ezofagitídy v Los Angeles

DIAGNOSTIKA

Diagnóza GERD by sa mala predpokladať, ak má pacient charakteristické príznaky: pálenie záhy, grganie, regurgitácia; v niektorých prípadoch sa pozorujú extraezofageálne symptómy.

HISTÓRIA A FYZICKÉ VYŠETRENIE

GERD je charakterizovaná absenciou závislosti závažnosti klinických príznakov (pálenie záhy, bolesť, regurgitácia) od závažnosti zmien v sliznici pažeráka. Príznaky ochorenia neumožňujú odlíšiť neerozívnu refluxnú chorobu od refluxnej ezofagitídy.

Intenzita klinických prejavov GERD závisí od koncentrácie kyseliny chlorovodíkovej v refluxáte, frekvencie a trvania jej kontaktu so sliznicou pažeráka, precitlivenosti pažeráka.

EZOFAGÁLNE GERD SYMPTÓMY

■ Pálenie záhy sa chápe ako pocit pálenia rôznej intenzity, ktorý sa vyskytuje za hrudnou kosťou (v dolnej tretine pažeráka) a/alebo v epigastrickej oblasti. Pálenie záhy sa vyskytuje najmenej u 75% pacientov, vyskytuje sa v dôsledku dlhšieho kontaktu kyslého obsahu žalúdka (pH menej ako 4) so sliznicou pažeráka. Závažnosť pálenia záhy nekoreluje so závažnosťou ezofagitídy. Je charakterizovaný jeho nárastom po jedle, užívaní sýtených nápojov, alkoholu, pri fyzickej námahe, ohýbaní a v horizontálnej polohe.

■ Kyslá eruktácia sa spravidla zvyšuje po jedle, užívaní sýtených nápojov. Regurgitácia jedla, pozorovaná u niektorých pacientov, sa zhoršuje cvičením a polohou, ktorá podporuje regurgitáciu.

■ Dysfágia a odynofágia (bolesť pri prehĺtaní) sú menej časté. Výskyt pretrvávajúcej dysfágie naznačuje vývoj striktúry pažeráka. Rýchlo progresívna dysfágia a strata hmotnosti môžu naznačovať vývoj adenokarcinómu.

■ Bolesť za hrudnou kosťou môže vyžarovať do medzilopatkovej oblasti, krku, dolnej čeľuste, ľavej polovice hrudníka; často napodobňujú angínu pectoris. Bolesti pažeráka sú charakterizované súvislosťou s príjmom potravy, polohou tela a ich úľavou užívaním zásaditých minerálnych vôd a antacíd.

EXTRA-Ezofageálne GERD SYMPTÓMY:

■ bronchopulmonárne - kašeľ, astmatické záchvaty;

■ zubný - kaz, erózia zubnej skloviny.

LABORATÓRNE VYŠETRENIE

Neexistujú žiadne patognomické laboratórne nálezy pre GERD.

INSTRUMENTÁLNE ŠTÚDIE

POVINNÉ VYŠETROVACIE METÓDY

JEDNOTLIVÉ ŠTÚDIE

■ FEGDS: umožňuje odlíšiť neerozívnu refluxnú chorobu a refluxnú ezofagitídu, identifikovať prítomnosť komplikácií.

■ RTG vyšetrenie pažeráka a žalúdka: pri podozrení na herniu pažerákového otvoru bránice, striktúru, adenokarcinóm pažeráka.

VÝSKUM V DYNAMIKE

■ FEGDS: pri neerozívnej refluxnej chorobe je možné ju znova nevykonať.

■ Biopsia sliznice pažeráka pri komplikovanom GERD: vredy, striktúry, Berrettov pažerák.

DOPLŇUJÚCE METÓDY VYŠETRENIA

JEDNOTLIVÉ ŠTÚDIE

■ 24-hodinová intraezofageálna pH-metria: zvýšenie celkového času refluxu (pH menej ako 4,0 viac ako 5 % počas dňa) a trvanie epizódy refluxu (viac ako 5 minút). Metóda umožňuje vyhodnotiť pH v pažeráku a žalúdku, účinnosť liekov; hodnota metódy je obzvlášť vysoká pri prítomnosti extraezofageálnych prejavov a absencii účinku terapie.

■ Intraezofageálna manometria: vykonáva sa na posúdenie funkcie dolného pažerákového zvierača, motorickej funkcie pažeráka.

■ Ultrazvuk brušných orgánov: s GERD bez zmien sa vykonáva na identifikáciu sprievodnej patológie brušných orgánov.

■ EKG, bicyklová ergometria: používa sa na diferenciálnu diagnostiku ochorenia koronárnych artérií, GERD nevykazuje zmeny.

■ Test inhibítora protónovej pumpy: zmiernenie klinických symptómov (pálenie záhy) pri užívaní inhibítorov protónovej pumpy.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Pri typickom klinickom obraze ochorenia nebýva diferenciálna diagnostika náročná. V prítomnosti extraezofageálnych symptómov by sa malo odlíšiť od ochorenia koronárnej artérie, bronchopulmonálnej patológie (bronchiálna astma atď.). Na diferenciálnu diagnostiku GERD s ezofagitídou inej etiológie sa vykonáva histologické vyšetrenie bioptických vzoriek.

INDIKÁCIE NA KONZULTÁCIU INÝCH ODBORNÍKOV

Ak je diagnóza neistá, ak existujú atypické alebo extraezofageálne symptómy alebo existuje podozrenie na komplikácie, pacient by mal byť odoslaný na odborné poradenstvo. Možno sa budete musieť poradiť s kardiológom, pulmonológom, otorinolaryngológom (napríklad kardiológom - v prítomnosti retrosternálnej bolesti, ktorá sa nezastaví počas užívania inhibítorov protónovej pumpy).

LIEČBA

CIELE TERAPIE

■ Zmiernenie klinických symptómov.

■ Hojenie erózií.

■ Lepšia kvalita života.

■ Prevencia alebo eliminácia komplikácií.

■ Prevencia recidívy.

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU

■ Vykonávanie antirefluxnej liečby pri komplikovanom priebehu ochorenia, ako aj pri neúčinnosti adekvátnej medikamentóznej terapie.

■ Vykonávanie chirurgického zákroku (fundoplikácie) v prípade neúčinnosti liekovej terapie a endoskopických alebo chirurgických zákrokov v prítomnosti komplikácií ezofagitídy: striktúra, Berrettov pažerák, krvácanie.

NEDROGOVÁ LIEČBA

✧ Vyhýbajte sa veľkým jedlám.

✧Obmedzte konzumáciu potravín, ktoré znižujú tlak dolného pažerákového zvierača a pôsobia dráždivo na sliznicu pažeráka: potraviny bohaté na tuky (plnotučné mlieko, smotana, koláče, pečivo), tučné ryby a mäso (hus, kačica , ďalej bravčové, jahňacie, tučné hovädzie mäso), alkohol, nápoje s obsahom kofeínu (káva, cola, silný čaj, čokoláda), citrusové plody, paradajky, cibuľa, cesnak, vyprážané jedlá, vyhýbajte sa sýteným nápojom.

✧Po jedle sa vyhnite predklonu a horizontálnej polohe; posledné jedlo - najneskôr 3 hodiny pred spaním.

✧Spajte so zdvihnutým čelom postele.

✧Vylúčte záťaže, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak: nenoste tesné oblečenie a tesné opasky, korzety, nedvíhajte na obe ruky závažia väčšie ako 8–10 kg, vyhýbajte sa fyzickej námahe spojenej s presilením brušného lisu.

✧ Prestaňte fajčiť.

✧Udržiavajte si normálnu telesnú hmotnosť.

■ Neužívajte lieky, ktoré spôsobujú reflux (sedatíva a trankvilizéry, inhibítory vápnikových kanálov, β-blokátory, teofylín, prostaglandíny, nitráty).

DROGOVÁ TERAPIA

Podmienky liečby GERD: 4–6 týždňov pre neerozívnu refluxnú chorobu a najmenej 8–12 týždňov pre refluxnú ezofagitídu, po ktorej nasleduje udržiavacia liečba počas 26–52 týždňov.

Lieková terapia zahŕňa vymenovanie prokinetiky, antacíd a antisekrečných činidiel.

■ Prokinetika: domperidón 10 mg 4-krát denne.

■ Cieľom antisekrečnej liečby GERD je znížiť škodlivý účinok kyslého obsahu žalúdka na sliznicu pažeráka pri gastroezofageálnom refluxe. Liekmi voľby sú inhibítory protónovej pumpy (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).

✧GERD s ezofagitídou (8-12 týždňov):

–omeprazol 20 mg dvakrát denne, príp

lansoprazol 30 mg dvakrát denne, príp

– ezomeprazol 40 mg/deň, príp

- rabeprazol 20 mg/deň.

Zmiernenie príznakov a hojenie erózií. Ak je štandardná dávka inhibítorov protónovej pumpy neúčinná, dávka sa má zdvojnásobiť.

✧ Neerozívna refluxná choroba (4-6 týždňov):

–omeprazol 20 mg/deň, príp

– lansoprazol 30 mg/deň, príp

– esomeprazol 20 mg/deň, príp

- rabeprazol 10-20 mg/deň.

Kritériá účinnosti liečby- pretrvávajúce odstraňovanie symptómov.

■ Použitie blokátorov histamínových H2 receptorov ako antisekrečných liečiv je možné, ale ich účinok je nižší ako u inhibítorov protónovej pumpy.

■ Antacidá sa môžu použiť ako symptomatická liečba pri zriedkavom pálení záhy, ale v tomto prípade treba dať prednosť užívaniu inhibítorov protónovej pumpy podľa potreby. Antacidá sa zvyčajne predpisujú 3-krát denne 40-60 minút po jedle, kedy sa najčastejšie objavuje pálenie záhy a bolesť na hrudníku, ako aj v noci.

■ Pri refluxnej ezofagitíde spôsobenej refluxom obsahu dvanástnika (predovšetkým žlčových kyselín) do pažeráka, ktorý sa zvyčajne pozoruje pri cholelitiáze, sa dobrý efekt dosiahne užívaním kyseliny ursodeoxycholovej v dávke 250 – 350 mg/deň. V tomto prípade je vhodné kombinovať kyselinu ursodeoxycholovú s prokinetikami v obvyklej dávke.

Udržiavacia liečba sa zvyčajne vykonáva inhibítormi protónovej pumpy v súlade s jedným z nasledujúcich režimov.

■ Nepretržité užívanie inhibítorov protónovej pumpy v štandardnej alebo polovičnej dávke (omeprazol, esomeprazol - 10 alebo 20 mg / deň, rabeprazol - 10 mg / deň).

■ Terapia podľa potreby – užívanie inhibítorov protónovej pumpy pri objavení sa symptómov (v priemere raz za 3 dni) endoskopicky negatívnej refluxnej choroby.

CHIRURGIA

Účelom operácií zameraných na odstránenie refluxu (fundoplikácie vrátane endoskopických) je obnovenie normálnej funkcie kardie.

Indikácie pre chirurgickú liečbu:

■ zlyhanie adekvátnej medikamentóznej terapie;

■ komplikácie GERD (striktúra pažeráka, opakované krvácanie);

■ Berrettov pažerák s epiteliálnou dyspláziou vysokého stupňa kvôli riziku malignity.

PRIBLIŽNÉ PODMIENKY DOČASNEJ NESCHOPNOSTI PRÁCE

Sú determinované zmiernením klinických príznakov a hojením erózií počas kontrolnej FEGDS.

ĎALŠIE RIADENIE

V prípade neerozívnej refluxnej choroby s úplným ústupom klinických príznakov nie je potrebná kontrolná FEGDS. Remisia refluxnej ezofagitídy sa má potvrdiť endoskopicky. Keď sa klinický obraz zmení, v niektorých prípadoch sa vykonáva FEGDS.

Udržiavacia terapia je povinná, pretože bez nej sa ochorenie opakuje u 90% pacientov do 6 mesiacov.

Dynamické monitorovanie pacienta sa vykonáva na sledovanie komplikácií, identifikáciu Berrettovho pažeráka a liekovú kontrolu symptómov ochorenia.

Sledujte symptómy naznačujúce komplikácie:

■ dysfágia a odynofágia;

■ krvácanie;

■ strata hmotnosti;

■ skorá sýtosť;

■ bolesť na hrudníku;

■ časté vracanie.

Za prítomnosti všetkých týchto znakov sú indikované konzultácie špecialistov a ďalšie diagnostické vyšetrenie.

Metaplázia črevného epitelu slúži ako morfologický substrát asymptomatického Berrettovho pažeráka. Rizikové faktory pre Berrettov pažerák:

■ pálenie záhy viac ako 2-krát týždenne;

■ mužské pohlavie;

■ trvanie symptómov viac ako 5 rokov.

Po stanovení diagnózy Berrettovho pažeráka by sa mali každoročne vykonávať endoskopické vyšetrenia s biopsiou na pozadí kontinuálnej udržiavacej liečby plnou dávkou inhibítorov protónovej pumpy. Ak sa zistí dysplázia nízkeho stupňa, po 6 mesiacoch sa vykoná opakované FEGDS s biopsiou a histologickým vyšetrením biopsie. Ak dysplázia nízkeho stupňa pretrváva, odporúča sa opakované histologické vyšetrenie po 6 mesiacoch. Ak dysplázia nízkeho stupňa pretrváva, každoročne sa vykonávajú opakované histologické vyšetrenia. V prípade dysplázie vysokého stupňa výsledok histologického vyšetrenia hodnotia nezávisle dvaja morfológovia. Po potvrdení diagnózy sa rozhoduje o otázke endoskopickej alebo chirurgickej liečby Berrettovho pažeráka.

VZDELÁVANIE PACIENTA

Pacientovi treba vysvetliť, že GERD je chronický stav, ktorý si zvyčajne vyžaduje dlhodobú udržiavaciu liečbu inhibítormi protónovej pumpy, aby sa predišlo komplikáciám.

Pacient má byť informovaný o možných komplikáciách GERD a odporúča sa mu poradiť sa s lekárom, ak sa objavia symptómy komplikácií (pozri časť „Ďalšia liečba pacienta“).

Pacientom s dlhotrvajúcimi príznakmi nekontrolovaného refluxu by sa mala vysvetliť potreba endoskopického vyšetrenia na zistenie komplikácií (ako je Berrettov pažerák) a v prípade komplikácií potreba periodického FEGDS s biopsiou.

PREDPOVEĎ

Pri neerozívnej refluxnej chorobe a miernej refluxnej ezofagitíde je prognóza vo všeobecnosti priaznivá. Pacienti si dlhodobo zachovávajú svoju schopnosť pracovať. Choroba neovplyvňuje očakávanú dĺžku života, ale výrazne znižuje jeho kvalitu počas obdobia exacerbácie. Včasná diagnostika a včasná liečba zabráni rozvoju komplikácií a zachováva schopnosť pracovať. Prognóza sa zhoršuje pri dlhom trvaní ochorenia, v kombinácii s častými dlhodobými relapsmi, s komplikovanými formami GERD, najmä s rozvojom Berrettovho pažeráka, pre zvýšené riziko vzniku adenokarcinómu pažeráka.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je chronické, opakujúce sa mnohopríznakové ochorenie, ktoré je spôsobené náhlym, neustále pozorovaným refluxom obsahu žalúdka do pažeráka.

Spôsobuje poškodenie dolného pažeráka. Mnoho ľudí sa pri liečbe GERD snaží zaobísť bez použitia liekov.

Existujú však choroby, kedy sa bez liekov nezaobíde a ich absencia v liečebnom režime ohrozuje pacienta nebezpečnými následkami.

Napríklad lieky na GERD sú určitými preventívnymi opatreniami chirurgickej (chirurgickej) terapie a onkológie.

Lekárske ošetrenie pre GERD

Ak chcete účinne bojovať proti ezofagitíde, mali by ste sa poradiť so svojím lekárom o možných kontraindikáciách pri používaní liekov.

Liekovú terapiu GERD vykonáva gastroenterológ. Proces trvá od 1 do 2 mesiacov (v niektorých prípadoch priebeh liečby trvá približne šesť mesiacov).

Uskutočňuje sa použitie takýchto skupín liekov: antacidá, blokátory H2-histamínu, inhibítory protónovej pumpy, prokinetiká a cytoprotektory.

V situácii, keď konzervatívna terapia GERD nebola úspešná (približne 5-10% prípadov), alebo v procese vývoja nežiaducich účinkov alebo diafragmatickej hernie, sa vykonáva chirurgická liečba.

Najdôležitejšie pri liečbe GERD je:

kompletná diagnostika;
konzultácia s lekárom;
prísne dodržiavanie všetkých pokynov odborníka.

Každý, kto sa chce naozaj uzdraviť, by mal dôsledne dodržiavať všetky odporúčania lekára a ak sa objavia nežiaduce účinky, treba zistiť, ako ich odstrániť.

Ak ste alergický na akýkoľvek liek, nemali by ste takéto lieky nahrádzať inými. Toto sa vykonáva iba so súhlasom špecialistu.

Mnoho ľudí sa pýta, aké lieky by sa mali používať pri liečbe GERD. Všeobecné prístupy k využívaniu takýchto prostriedkov sú nasledovné:

Dlhý priebeh liečby. V súlade s najnovšími predpismi by sa určité skupiny liekov (normalizujúce kyslosť v žalúdku) mali užívať od 2 do 6 mesiacov. Zmeniť lieky na iné je potrebné len s osobnou precitlivenosťou.
Medikamentózna liečba GERD zahŕňa komplexné užívanie liekov. Na úplné odstránenie všetkých symptómov naraz neexistuje žiadna špeciálna monoterapia. Preto je predpísaných niekoľko podskupín liekov, ktoré ovplyvňujú každý z príznakov ochorenia.
Postupné podávanie látok. K dnešnému dňu bol úspešne aplikovaný „postupný“ liečebný režim. Spočiatku zahŕňa terapeutickú dávku blokátorov protónovej pumpy. Ďalej, ľudia trpiaci GERD sú prevedení na udržiavaciu dávku rovnakého lieku alebo na užívanie H2-blokátorov.

Trvanie liečby a počet užívaných liekov sa líši v závislosti od stupňa zápalu. V zásade predpisujte lieky z rôznych skupín. Napríklad Motilium s Almagelom alebo Omeprazol v kombinácii s Motilium.

Liečba má pokračovať najmenej 6 týždňov. Pri závažných zápalových procesoch v pažeráku sa používajú všetky 3 podskupiny liekov. Užívajú sa dlhšie ako 8 týždňov.

Podobné lieky majú špecifické rozdiely.

Hlavnými sú rôzne mechanizmy účinku, rýchlosť nástupu pozitívnych zmien, trvanie účinku na poškodenú oblasť, rôzne účinky v závislosti od času užívania, nákladov na liek.

Inhibítory protónovej pumpy (blokátory)

Inhibítory protónovej pumpy sú v súčasnosti najúčinnejším liekom na GERD. Ich výhody pri použití počas tohto patologického procesu:

moderné blokátory protónovej pumpy skôr odstraňujú bolesť v blízkosti hrudníka;
normalizovať stupeň kyslosti žalúdočnej šťavy a môže tiež udržiavať tieto ukazovatele počas dňa;
dlhodobé používanie blokátorov priaznivo ovplyvňuje hojenie erózií pažeráka v prevažnej väčšine situácií;
pri správnom kontinuálnom užívaní takýchto liekov je možné počítať s dlhodobou stabilnou remisiou (bez exacerbácií).

Kvôli týmto pozitívnym vlastnostiam odborníci uprednostňujú priamo tento liek. Zástupcovia tejto podskupiny liekov zahŕňajú:

"Omeprazol";
"Rabeprazol";
"Lansoprazol";
"Esomeprazol";
"Pantoprazol".

Dávkovanie liekov je regulované s prihliadnutím na štádium vývoja GERD alebo prítomnosť nežiaducich účinkov.

Antacidá a algináty

Takéto lieky znižujú stupeň kyslosti a chránia sliznicu tráviacich orgánov. Sú dostupné vo forme tabliet alebo suspenzií.

Zástupcovia tejto podskupiny majú rýchly účinok (do 10-15 minút od okamihu podania), preto sú predpísané v prvých 10 dňoch liečby.

Hlavné dôvody predpisovania liekov z tejto podskupiny:

rýchlosť konania;
kondíciu niektorých počas tehotenstva.

Táto liečba GERD má však niekoľko vlastných nevýhod:

antacidá zahŕňajú hliník, horčík alebo vápnik, so zvýšením dávky dochádza k nerovnováhe stopových prvkov, preto sa používajú v malých kurzoch;
krátkodobý účinok liekov, musia sa používať často (3-6 krát denne), čo spôsobuje nepohodlie.

Najbežnejšími predstaviteľmi tejto skupiny sú:

"Phosphalugel";
"Renny";
"Almagel", Almagel-Neo";
"Maalox";
"Gastal".

Algináty majú podobný účinok ako antacidá, ale na rozdiel od prvých nemajú kontraindikácie a vedľajšie účinky. Preto sú predpísané na dlhý kurz.

Podobný liek na GERD, ako je Gaviscon alebo Laminal, sa neodporúča používať iba u detí mladších ako 6 rokov.

Blokátory H2-histamínových receptorov

Tieto lieky tiež znižujú stupeň žalúdočnej kyseliny. Ich vplyv a účinok je podobný pôsobeniu zástupcov blokátorov protónovej pumpy.

V poslednom čase však takéto fondy ustúpili do úzadia. Blokátory H2-histamínových receptorov sa používajú v menšej miere, pretože:

Liečebný režim zahŕňa 2- a 3-násobné použitie blokátorov H2-histamínových receptorov, čo spôsobuje určité nepohodlie pacientom, ktorí podstupujú dlhú liečbu.
Väčší počet kontraindikácií a vedľajších účinkov v porovnaní so zástupcami podskupiny omeprazolu.
Medikamentózna liečba GERD týmito liekmi je menej účinná, pretože po ich použití je krátkodobo (menej ako 16 hodín) udržiavaná správna hladina pH vo vnútri pažeráka.

K dnešnému dňu sa často predpisujú ranitidín a famotidín.

Prokinetika

Tieto lieky sú ďalšou rovnako dôležitou podskupinou liekov v boji proti GERD. Medzi ich výhody patrí:

zlepšenie gastrointestinálnej motility.
zvýšený tonus dolného pažerákového zvierača.
zbavenie človeka neustálej nevoľnosti.

Najbežnejší predstavitelia prokinetiky:

"Metoklopramid";
"domperidón";
"Itoprid";
"Cisaprid".

Medikamentózna liečba GERD zahŕňa použitie takýchto liekov v krátkych kurzoch ako doplnok k hlavným prostriedkom alebo po dlhšom používaní blokátorov.

Cytoprotektory

Najpopulárnejším zástupcom tejto podskupiny je Misoprostol (Cytotec, Cytotec). Je to syntetický analóg PG E2.

Vyznačuje sa širokým spektrom ochranných účinkov na sliznicu gastrointestinálneho traktu:

znižuje stupeň kyslosti žalúdočnej šťavy;
podporuje zvýšenú sekréciu hlienu a bikarbonátov;
zvyšuje ochranné vlastnosti hlienu;
zlepšuje prekrvenie sliznice pažeráka.

Tento liek je predpísaný 2 g 4-krát denne, hlavne s 3 stupňami GERD.

Venter (sukralfát) je amónna soľ sulfátovanej sacharózy.

Pomáha urýchliť hojenie ulceróznych defektov v sliznici tráviaceho traktu prostredníctvom tvorby chemického komplexu, ktorý zabraňuje vplyvu pepsínu, kyseliny a žlče.

Má adstringentné vlastnosti. Predpisuje sa 1 g 4-krát denne medzi jedlami. Použitie sukralfátu a antacíd má byť načasované.

Pri GERD, ktorý je spôsobený spätným tokom obsahu žalúdka do pažeráka, ktorý sa pozoruje hlavne pri cholelitiáze, bude účinný Ursofalk 250 mg pred spaním (v kombinácii s Coordinaxom).

Použitie cholestyramínu bude opodstatnené. Užíva sa 12-16 g denne.

Dynamické monitorovanie detegovateľných sekrečných, morfologických a mikrocirkulačných zlyhaní pri GERD môže potvrdiť rôzne schémy korekcie GERD liekmi, ktoré boli doteraz navrhnuté.

Možné schémy

Prvý liečebný režim s rovnakým liekom. Závažnosť symptómov, stupeň hyperémie mäkkých tkanív, prítomnosť nepriaznivých účinkov sa neberú do úvahy.

Takýto prístup sa nepovažuje za účinný av určitých situáciách môže poškodiť zdravie.

Druhý liečebný režim je zosilňujúca liečba. Zahŕňa použitie prostriedkov rôznej agresivity v rôznych štádiách zápalu.

Liečba spočíva v dodržiavaní diéty a užívaní antacíd. Keď sa účinok nedosiahne, odborník môže predpísať kombináciu podobných liekov, ale s intenzívnejším účinkom.

Tretí režim, počas ktorého pacient užíva silné blokátory protónovej pumpy. Keď závažnosť symptómov ustúpi, nasadia sa slabé prokinetické lieky.

Takéto opatrenie má pozitívny vplyv na zdravie pacientov trpiacich ťažkým GERD.

Štandardná 4-stupňová schéma

Pri slabom prejave GERD (1. štádium) je potrebné zachovať celoživotné užívanie liekov (antacidá a prokinetické lieky).

Priemerná závažnosť zápalových procesov (2. stupeň) zahŕňa neustále dodržiavanie správnej stravy. Musíte tiež použiť blokátory, ktoré normalizujú kyslosť.

Počas ťažkého zápalu (štádium 3) sú pacientovi predpísané blokátory receptorov, inhibítory v kombinácii s prokinetickými látkami.

V poslednej fáze budú lieky bezmocné, preto je potrebný chirurgický zákrok a udržiavacia liečba.

Dôležité míľniky

Liečba liekmi zahŕňa 2 fázy. Prvý vám umožňuje vyliečiť a normalizovať sliznicu pažeráka.

Druhá etapa terapie prispieva k dosiahnutiu udržateľnej remisie. V tejto schéme sú 3 prístupy, vybrané len v kombinácii s pacientom podľa jeho osobnej túžby.

Použitie inhibítorov protónovej pumpy počas dlhého obdobia vo veľkých množstvách pomáha predchádzať relapsom.

Na požiadanie. Inhibítory sa používajú v plnej dávke. Kurz je malý - 5 dní. Pomocou týchto liekov sú nepríjemné príznaky rýchlo odstránené.

V treťom prístupe sa lieky používajú iba počas tvorby symptómov. Odporúča sa užiť požadovanú dávku 1-krát za 7 dní.

Prevencia

Primárne preventívne opatrenia pre GERD spočívajú v dodržiavaní pokynov odborníka týkajúcich sa aktívneho životného štýlu (odmietanie fajčenia, pitia alkoholu).

Je zakázané používať lieky, ktoré narúšajú fungovanie pažeráka a znižujú ochranné vlastnosti jeho sliznice.

Sekundárne preventívne opatrenia majú znížiť frekvenciu relapsov a zabrániť progresii ochorenia.

Povinnou súčasťou sekundárnych preventívnych opatrení pre GERD je dodržiavanie vyššie uvedených pokynov na primárnu prevenciu a nemedikamentóznu terapiu takéhoto ochorenia.

Aby sa predišlo exacerbáciám, ak nie je pozorovaná ezofagitída alebo mierna forma ezofagitídy, včasná liečba „na požiadanie“ si zachová svoju hodnotu.

Aj keď niektoré lieky môžu zhoršiť príznaky GERD, v dôsledku užívania iných dochádza k ezofagitíde vyvolanej liekmi, počas ktorej sa objavia rovnaké príznaky ako pri GERD, ale nie v dôsledku refluxu.

Ezofagitída vyvolaná liekmi sa vyskytuje, keď sa tabletka prehltne, ale nedostane sa do žalúdka, pretože sa prilepí na stenu pažeráka.

Ak sa GERD neodstráni včas, je to spojené s výskytom nepriaznivých následkov. V tomto smere je potrebné poradiť sa s lekárom a zvoliť optimálnu liečbu.

Užitočné video

Ide o zápal stien dolného pažeráka, ku ktorému dochádza v dôsledku pravidelného refluxu (reverzného pohybu) obsahu žalúdka alebo dvanástnika do pažeráka. Prejavuje sa pálením záhy, grganím s kyslou alebo horkou chuťou, bolesťou a ťažkosťami pri prehĺtaní jedla, dyspepsiou, bolesťou na hrudníku a ďalšími príznakmi, ktoré sa zhoršujú po jedle a fyzickej námahe. Diagnóza zahŕňa FGDS, intraezofageálnu pH-metriu, manometriu, rádiografiu pažeráka a žalúdka. Liečba zahŕňa neliekové opatrenia, vymenovanie symptomatickej terapie. V niektorých prípadoch sa odporúčajú chirurgické zákroky.

Všeobecné informácie

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - morfologické zmeny a komplex symptómov, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku refluxu obsahu žalúdka a dvanástnika do pažeráka. Je to jedna z najbežnejších patológií tráviaceho systému so sklonom k rozvoju početných komplikácií. Vysoká prevalencia, závažná klinika, ktorá výrazne zhoršuje kvalitu života pacientov, sklon k rozvoju život ohrozujúcich komplikácií a častý atypický klinický priebeh robia z GERD jeden z najnaliehavejších problémov modernej gastroenterológie. Neustále zvyšovanie incidencie si vyžaduje dôkladné štúdium mechanizmov rozvoja GERD, zlepšenie metód včasnej diagnostiky a vývoj účinných patogenetických liečebných opatrení.

Subjektívne je reflux pociťovaný ako pálenie záhy – pocit pálenia za hrudnou kosťou – a grganie. Ak sa pálenie záhy objavuje pravidelne (viac ako 2-krát týždenne), naznačuje to GERD a vyžaduje si lekárske vyšetrenie. Dlhodobý chronický reflux vedie k chronickej ezofagitíde, neskôr k zmene morfologickej štruktúry sliznice dolného pažeráka a vzniku Barrettovho pažeráka.

Príčiny GERD

Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju patológie, sú poruchy motorických funkcií horného tráviaceho traktu, hyperacidotické stavy, znížená ochranná funkcia sliznice pažeráka. Najčastejšie pri GERD dochádza k porušeniu dvoch prirodzených mechanizmov ochrany pažeráka pred agresívnym prostredím žalúdka: klírens pažeráka (schopnosť pažeráka evakuovať obsah do žalúdka) a rezistencia slizničnej steny žalúdka. pažeráka. Pravdepodobnosť vzniku ochorenia zvyšuje stres, fajčenie, obezita, časté tehotenstvá, diafragmatická hernia, lieky (beta-blokátory, blokátory kalciových kanálov, anticholinergiká, nitráty).

Patogenéza

Hlavným faktorom rozvoja gastroezofageálnej refluxnej choroby je nedostatočnosť dolného pažerákového zvierača. U zdravých ľudí táto svalová kruhová formácia v normálnom stave udržuje otvor medzi pažerákom a žalúdkom uzavretý a zabraňuje spätnému pohybu bolusu potravy (refluxu). Pri nedostatočnosti zvierača je otvor otvorený a pri stiahnutí žalúdka je jeho obsah vrhnutý späť do pažeráka. Agresívne žalúdočné prostredie spôsobuje podráždenie stien pažeráka a patologické poruchy v sliznici až po jej hlbokú ulceráciu. U zdravých ľudí sa reflux môže objaviť pri zohýbaní sa, cvičení alebo v noci.

Príznaky GERD

Typickým klinickým obrazom ochorenia je pálenie záhy, ktoré sa zhoršuje pri zohýbaní sa, fyzickej námahe, po ťažkých jedlách a v polohe na chrbte, grganie s kyslou alebo horkastou chuťou. Môže byť sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním. V závislosti od závažnosti priebehu je zaznamenaná dysfágia - porucha prehĺtania, ktorá môže byť primárna (v dôsledku zhoršenej motoriky) alebo môže byť dôsledkom vývoja striktúr (zúženia) pažeráka.

GERD sa často vyskytuje s atypickými klinickými prejavmi: bolesť na hrudníku (zvyčajne po jedle, zhoršená zohnutím sa), ťažoba v bruchu po jedle, hypersalivácia (nadmerné slinenie) počas spánku, zápach z úst, chrapot. Nepriame príznaky naznačujúce možnú patológiu sú častý zápal pľúc a bronchospazmus, idiopatická pľúcna fibróza, sklon k laryngitíde a zápalu stredného ucha, poškodenie zubnej skloviny. Osobitným nebezpečenstvom z hľadiska vývoja závažných komplikácií je GERD, ktorá sa vyskytuje bez závažných symptómov.

Komplikácie

Najčastejšou (v 30 – 45 % prípadov) komplikáciou GERD je vznik refluxnej ezofagitídy – zápalu sliznice dolného pažeráka, vznikajúci pri pravidelnom dráždení stien žalúdočným obsahom. V prípade ulcerózno-erozívnych lézií sliznice a ich následného hojenia môžu zostávajúce jazvy viesť k striktúram - zúženiu priesvitu pažeráka. Znížená priechodnosť pažeráka sa prejavuje rozvojom dysfágie v kombinácii s pálením záhy a grganím.

Dlhotrvajúci zápal steny pažeráka môže viesť k vzniku vredu – defektu, ktorý poškodzuje stenu až podslizničné vrstvy. Vred pažeráka často prispieva ku krvácaniu. Dlhodobý gastroezofageálny reflux a chronická ezofagitída vyvolávajú epitel normálny pre dolný pažerák až žalúdočný alebo črevný. Táto degenerácia sa nazýva Barrettova choroba. Ide o prekancerózny stav, ktorý sa u 2 – 5 % pacientov transformuje na adenokarcinóm (rakovinu pažeráka) – zhubný epiteliálny nádor.

Diagnostika

Hlavnou diagnostickou metódou na detekciu GERD a určenie závažnosti a morfologických zmien v stene pažeráka je ezofagogastroduodenoskopia. Vykonáva sa po konzultácii s endoskopistom. Počas tejto štúdie sa tiež odoberie vzorka biopsie na štúdium histologického obrazu stavu sliznice a diagnostiku Barrettovho pažeráka.

Pre včasné zistenie slizničných zmien typu Barrettovej choroby sa všetkým pacientom trpiacim chronickým pálením záhy odporúča endoskopické vyšetrenie (gastroskopia) s biopsiou sliznice pažeráka. Pacienti často hlásia kašeľ, chrapot. V takýchto prípadoch je potrebné poradiť sa s otolaryngológa na identifikáciu zápalu hrtana a hltana. Ak je príčinou laryngitídy a faryngitídy reflux, predpisujú sa antacidá. Potom príznaky zápalu ustúpia.

Liečba GERD

Nemedikamentózne terapeutické opatrenia pre gastroezofageálne ochorenia zahŕňajú normalizáciu telesnej hmotnosti, dodržiavanie diéty (v malých porciách každé 3-4 hodiny, jedenie najneskôr 3 hodiny pred spaním), vyhýbanie sa potravinám, ktoré pomáhajú uvoľniť zvierač pažeráka (tučné jedlá čokoláda, korenie, káva, pomaranče, paradajková šťava, cibuľa, mäta, alkoholické nápoje), zvýšenie množstva živočíšnych bielkovín v strave, vyhýbanie sa teplým jedlám a alkoholu. Treba sa vyhnúť tesnému oblečeniu, ktoré sťahuje telo.

Odporúča sa spať na posteli s čelom zvýšeným o 15 centimetrov, odvykanie od fajčenia. Je potrebné vyhnúť sa dlhodobej práci v naklonenom stave, ťažkej fyzickej námahe. Lieky, ktoré negatívne ovplyvňujú motilitu pažeráka (nitráty, anticholinergiká, betablokátory, progesterón, antidepresíva, blokátory kalciových kanálov), ako aj nesteroidné protizápalové lieky, ktoré sú toxické pre sliznicu orgánu, sú kontraindikované.

Medikamentóznu liečbu gastroezofageálneho refluxu vykonáva gastroenterológ. Terapia trvá od 5 do 8 týždňov (niekedy priebeh liečby dosahuje až 26 týždňov), vykonáva sa pomocou nasledujúcich skupín liekov: antacidá (fosforečnan hlinitý, hydroxid hlinitý, uhličitan horečnatý, oxid horečnatý), H2- blokátory histamínu (ranitidín, famotidín), inhibítory protónovej pumpy (omeprazol, rebeprazol, esomeprazol).

V prípadoch, keď konzervatívna terapia GERD nefunguje (asi 5-10% prípadov), s rozvojom komplikácií alebo diafragmatickej hernie sa vykonáva chirurgická liečba. Používajú sa tieto chirurgické zákroky: endoskopická plikácia gastroezofageálnej junkcie (na kardiu sú nasadené stehy), rádiofrekvenčná ablácia pažeráka (poškodenie svalovej vrstvy kardia a gastroezofageálnej junkcie, za účelom zjazvenia a zníženia refluxu), gastrokardiopexia a laparoskopická Nissenova fundoplikácia.

Prognóza a prevencia

Prevenciou vzniku GERD je udržiavanie zdravého životného štýlu s vylúčením rizikových faktorov, ktoré sa podieľajú na vzniku ochorenia (odvykanie od fajčenia, nadmerné požívanie alkoholu, mastné a korenené jedlá, prejedanie sa, vzpieranie, dlhodobý sklon a pod.) . Na identifikáciu porušení motility horného tráviaceho traktu a liečby diafragmatickej hernie sa odporúčajú včasné opatrenia.

Pri včasnej identifikácii a dodržiavaní odporúčaní o životnom štýle (neliekové opatrenia na liečbu GERD) je výsledok priaznivý. V prípade dlhotrvajúceho, často recidivujúceho priebehu s pravidelnými refluxmi, rozvojom komplikácií a tvorbou Barrettovho pažeráka sa prognóza výrazne zhoršuje.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Gastroezofageálny reflux s ezofagitídou (K21.0)

Gastroenterológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky

č.23 zo dňa 12.12.2013

GERD- ochorenie charakterizované rozvojom zápalových zmien na sliznici distálneho pažeráka a/alebo charakteristickými klinickými príznakmi v dôsledku opakovaného refluxu obsahu žalúdka a/alebo dvanástnika do pažeráka.

I. ÚVOD

Názov protokolu: Gastroezofageálna refluxná choroba

Kód protokolu:

ICD kódy:

K21.9 Gastroezofageálny reflux bez ezofagitídy

K21.0 Gastroezofageálny reflux s ezofagitídou

Skratky použité v protokole:

GERD - gastroezofageálna refluxná choroba;

NERD, endoskopicky negatívna refluxná choroba;

GER - gastroezofageálny reflux;

EGDS - ezofagogastroduodenoskopia;

VEM - bicyklová ergometria;

PPI sú inhibítory protónovej pumpy.

Dátum vývoja protokolu: apríla 2013

Používatelia protokolu: všeobecných lekárov, všeobecných lekárov

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: spracovateľ protokolu potvrdzuje absenciu konfliktu záujmov spojeného s preferovaným postojom k určitej skupine liečiv, metód vyšetrenia alebo liečby pacientov s GERD.

Klasifikácia

Klasifikácia GERD*:

Neerozívna refluxná choroba (60 – 65 % prípadov)

Reflux - ezofagitída (30-35 prípadov)

Komplikácie GERD:

peptický vred,
- peptická striktúra,
- krvácanie z pažeráka
- Barrettov pažerák
- Adenokarcinóm pažeráka

*V súčasnosti sa používa modifikovaná klasifikácia ezofagitídy podľa Savaryho-Millera alebo Los Angeles.

Modifikovaná klasifikácia ezofagitídy podľa Savaryho-Millera

Závažnosť	Endoskopický obraz
ja	Jedna alebo viac izolovaných oválnych alebo lineárnych erózií sa nachádza len na jednom pozdĺžnom záhybe sliznice pažeráka.
II	Viacnásobné erózie, ktoré sa môžu zlúčiť a môžu byť umiestnené na viac ako jednom pozdĺžnom záhybe, ale nie kruhovo.
III	Erozie sú umiestnené kruhovo (na zapálenej sliznici).
IV	Chronické slizničné lézie: jeden alebo viac vredov, jedna alebo viac striktúr a/alebo krátky pažerák. Okrem toho môžu alebo nemusia existovať zmeny charakteristické pre závažnosť I-III ezofagitídy.
V	Je charakterizovaná prítomnosťou špecializovaného stĺpcového epitelu (Barrettov pažerák), pokračujúceho od línie Z, rôznych tvarov a dĺžok. Možno kombinácia s akýmikoľvek zmenami na sliznici pažeráka, charakteristickými pre I-IV závažnosť ezofagitídy.

Klasifikácia refluxu - ezofagitída (Los Angeles, 1994)

Titul ezofagitída	Endoskopický obraz
ALE	Jedna (alebo viac) slizničných lézií (erózia alebo ulcerácia) s dĺžkou menšou ako 5 mm, obmedzená na slizničný záhyb
AT	Jedna (alebo viac) slizničných lézií (erózia alebo ulcerácia) dlhšia ako 5 mm, obmedzená na slizničný záhyb
OD	Slizničná lézia siaha do 2 alebo viacerých záhybov sliznice, ale zaberá menej ako 75 % obvodu pažeráka
D	Postihnutie slizníc sa rozširuje na 75 % alebo viac obvodu pažeráka

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam základnej a doplnkovej diagnostikydiania:

EGDS (biopsia sliznice pažeráka pri komplikovanej GERD),

RTG hrudníka, pažeráka a žalúdka (polypozičné),

Ultrazvuk brušných orgánov.

V nemocnici:
- 24-hodinová pH-metria pažeráka a žalúdka,
- Intraezofageálna manometria.

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza

Pálenie záhy (pocit pálenia rôznej intenzity za hrudnou kosťou v dolnej tretine pažeráka a/alebo v epigastrickej oblasti), najmenej u 75 % pacientov, grganie, kyslé po jedle, regurgitácia jedla (regurgitácia), dysfágia a odynofágia ( bolesť pri prehĺtaní) nestabilná (s opuchom sliznice dolnej tretiny pažeráka) alebo pretrvávajúca (s rozvojom striktúry), bolesť za hrudnou kosťou (charakterizovaná vzťahom s príjmom potravy, polohou tela a ich zastavením pomocou antacíd) .

Extraezofageálne príznaky GERD:

Bronchopulmonálne - kašeľ, astmatické záchvaty;

Test s inhibítormi protónovej pumpy – zmiernenie klinických príznakov (pálenie záhy) pri užívaní inhibítorov protónovej pumpy. Má senzitivitu a špecifickosť pre diagnostiku GERD, vrátane tých s extraezofageálnymi prejavmi.

Fyzikálne vyšetrenie: žiadne fyzické symptómy nie sú patognomické pre GERD.

Laboratórne štúdie: neexistujú žiadne patognomické laboratórne príznaky pre GERD.

Inštrumentálny výskum

Povinné (jednorazové)

Ezofagogastroduodenoskopia:
1) diferenciácia neerozívnej refluxnej choroby a refluxnej ezofagitídy, identifikácia komplikácií;
2) biopsia sliznice pažeráka pri komplikovanom GERD - vredy, striktúry, Barrettov pažerák;
3) EGDS v dynamike (pri neerozívnej refluxnej chorobe možno vynechať) s biopsiou sliznice pažeráka pri komplikovanej GERD (vredy, striktúry, Barrettov pažerák).

Röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka (polypozičné) (povinné v prítomnosti dysfágie) - identifikácia funkčnej a organickej patológie pažeráka (striktúry, vredy a nádory, hiátová hernia).

Ďalšie inštrumentálne štúdie:

24-hodinová intraezofageálna pH-metria (hodnotenie celkového refluxného času, pH pažeráka a žalúdka, extraezofageálne prejavy);

Intraezofageálna manometria - posúdenie fungovania dolného pažerákového zvierača, motorickej funkcie pažeráka;

Ultrazvuk brušných orgánov - na identifikáciu sprievodnej patológie;

EKG a VEM - na diferenciálnu diagnostiku s ochorením koronárnych artérií.

Indikácie pre odborné poradenstvo

Neistota diagnózy, prítomnosť atypických alebo extraezofageálnych symptómov, podozrenie na komplikáciu (vredy, striktúry, krvácanie, Barrettov pažerák).

Konzultácia s kardiológom (pri retrosternálnych bolestiach, neliečiteľná PPI), pneumológom, otorinolaryngológom.

Odlišná diagnóza

Pri typickom klinickom obraze ochorenia nie je diferenciálna diagnostika náročná. Pri extraezofageálnych symptómoch odlíšte GERD od ochorenia koronárnych artérií, bronchopulmonálnej patológie (bronchiálna astma atď.). Na diferenciálnu diagnostiku GERD s ezofagitídou inej etiológie a nádormi - histologické vyšetrenie bioptických vzoriek.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:

Zmiernenie klinických príznakov.
Hojenie erózie.
Prevencia alebo eliminácia komplikácií.
Zlepšenie kvality života.
Prevencia recidívy

Taktika liečby

Nemedikamentózna liečba: spočíva v implementácii odporúčaní na zmenu životného štýlu a stravovania (antirefluxné opatrenia), ktorých realizácii treba pri liečbe GERD prikladať mimoriadny význam:

Vyhnite sa veľkým jedlám;

Po jedle sa vyhnite predklonu a vodorovnej polohe; posledné jedlo najneskôr 3 hodiny pred spaním;

Obmedzte príjem potravín, ktoré znižujú tlak dolného pažerákového zvierača a dráždia sliznicu pažeráka: bohaté na tuky (plnotučné mlieko, smotana, pečivo), tučné ryby a mäso, alkohol, káva, silný čaj, čokoláda , citrusové plody, paradajky, cibuľa, cesnak, vyprážané jedlá; vzdať sa sýtených nápojov;

Spite so zdvihnutým čelom postele;

Vylúčte záťaže zvyšujúce vnútrobrušný tlak – nenoste tesné oblečenie a tesné opasky, korzety, nedvíhajte na obe ruky závažia väčšie ako 8 – 10 kg, vyhýbajte sa fyzickej námahe spojenej s presilením brušného lisu;

Prestaň fajčiť; udržiavať normálnu telesnú hmotnosť;

Ak je to možné, zdržať sa užívania liekov, ktoré prispievajú k výskytu GERD (sedatíva a trankvilizéry, inhibítory vápnikových kanálov, α- alebo β-blokátory, teofylín, prostaglandíny, nitráty) a poškodzujúce sliznicu pažeráka a žalúdka (NSAID, kortikosteroidy a draselné prípravky).

Lekárske ošetrenie: sa uskutočňuje v závislosti od závažnosti GERD a zahŕňa prokinetické, antisekrečné a antacidové činidlá.

Cieľ prokinetickej terapie- zvýšenie tonusu dolného pažerákového zvierača, stimulácia vyprázdňovania žalúdka, zlepšenie koordinácie tráviaceho systému. Najúčinnejšie sú ako súčasť komplexnej terapie antisekrečnými liekmi.
Skúsenosti ukazujú, že je vhodnejšie použiť novú triedu prokinetických liekov, itopridu (<50 мг 3 раза в день), поскольку он лишен традиционных для своей группы побочных эффектов (его минимальная способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, кроме того, не взаимодействует с ферментами цитохрома Р-450, что позволяет избежать лекарственного взаимодействия в составе комплексной терапии). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов, поэтому менее предпочтителен.

Účel antisekrečnej terapie- zníženie agresivity kyslého obsahu žalúdka na sliznici pri GER. Liekmi voľby sú PPI.

V prípade NERD, PPI raz denne (20 mg omeprazolu alebo 30 mg lansoprazolu alebo 40 mg pantoprazolu alebo 20 mg ezomeprazolu pred raňajkami), dĺžka liečby je 4-6 týždňov. Udržiavacia terapia v štandardnej alebo polovičnej dávke v režime „na požiadanie“ pri pálení záhy (v priemere 1-krát za 3 dni).

Pri GERD bez ezofagitídy stačí vykonať diétne a režimové opatrenia, predpísať antacidá a algináty.

Pri erozívnych formách terapia v závislosti od štádia ochorenia:

1 polievková lyžica - jednorazová erózia: PPI - 4 týždne

2-3 st.- viacnásobné erózie: PPI - 8 týždňov. Aplikujte 20 mg omeprazolu alebo 30 mg lansoprazolu alebo 40 mg pantoprazolu alebo 40 mg esomeprazolu. Pri nedostatočne rýchlej dynamike hojenia erózie alebo pri extraezofageálnych prejavoch GERD je potrebné predpísať dvojnásobnú dávku PPI a predĺžiť trvanie liečby (až na 12 týždňov alebo viac). Podporná terapia PPI pri erozívnych formách v štandardnej alebo polovičnej dávke, počas 6-7 mesiacov.

Antacidá a algináty(najlepšie vo forme gélu a vrecúška) možno použiť ako prostriedok na zmiernenie občasného pálenia záhy (predpísať 40-60 minút po jedle, kedy sa najčastejšie objavuje pálenie záhy a bolesť na hrudníku, ale aj v noci), ale uprednostniť by sa malo IPP na požiadanie.

Kritériá účinnosti liečby- pretrvávajúce odstraňovanie symptómov. Ak liečba vo vyššie uvedených štádiách GERD, ako aj v štádiách 4-5 (identifikácia Barrettovho pažeráka s epiteliálnou dyspláziou), nemá žiadny účinok, pacienti by mali byť odoslaní do zariadení, kde je poskytovaná vysoko špecializovaná starostlivosť o gastroenterologických pacientov.

Ak pacient reagoval na terapiu, odporúča sa postupovať podľa stratégie step down & stop: znížte dávku PPI na polovicu a postupne pokračujte v znižovaní dávky, až kým sa medikamentózna terapia neukončí (trvanie cyklu nie je presne stanovené) .

Ak sa klinické prejavy refluxu po vysadení medikamentóznej liečby opakujú, všeobecný lekár môže pacientovi odporučiť, aby pokračoval v užívaní liekov v najnižšej účinnej dávke (dĺžka udržiavacej liečby tiež nie je regulovaná).

Ak je terapia neúčinná, pacienti nie sú spokojní s výsledkami liečby druhého stupňa, je potrebné poslať pacienta ku gastroenterológovi. Moderný algoritmus liečby GERD zdôrazňuje potrebu urgentného odoslania pacienta s „alarmujúcimi“ príznakmi priamo ku gastroenterológovi, pričom sa obíde štádium vyšetrenia a liečby u praktického lekára. Medzi „varovné“ symptómy patria: dysfágia, gastrointestinálne krvácanie, častá nevoľnosť a strata hmotnosti, anémia, dyspnoe, bolesť na hrudníku.

Iné liečby
Pri refluxnej ezofagitíde spôsobenej žlčovým refluxom (žlčové kyseliny) užívaním kyseliny ursodeoxycholovej 250-500 mg denne (v noci) alebo Pepsana-R 1 kapsula alebo vrecúško 2-3x denne pred jedlom. V tomto prípade je vhodné kombinovať liek s prokinetikami v obvyklej dávke. Pepsan-R, liek, ktorý kombinuje vlastnosti antacidového, protizápalového lieku a odpeňovača. Hlavnými aktívnymi zložkami tohto lieku sú guaiazulén (látka rastlinného pôvodu) a dimetikón. Pepsan-R znižuje vnútrobrušný tlak a zlepšuje funkciu dolného pažerákového zvierača, nemá systémové účinky, čo umožňuje jeho použitie u tehotných a dojčiacich žien s pálením záhy, ako aj u starších ľudí. Okrem toho sa môže použiť pri NERD, ako aj pri formách ochorenia refraktérnych na antisekrečnú terapiu (monoterapia alebo kombinácia s PPI).

Chirurgická intervencia:

Indikácie: neúčinnosť adekvátnej liekovej terapie; komplikácie GERD (striktúra pažeráka); Barrettov pažerák s epiteliálnou dyspláziou (obligátna prekanceróza). Operácia zameraná na odstránenie refluxu je fundoplikácia vrátane endoskopickej

Preventívne opatrenia: antirefluxné opatrenia, antisekrečná liečba, povinná udržiavacia liečba, dynamické sledovanie pacienta na sledovanie (endoskopické s biopsiou, ak je indikované) komplikácií, detekcia Barrettovho pažeráka.

Ďalšie riadenie

Sledovanie pacientov na sledovanie komplikácií, identifikáciu Barrettovho pažeráka a kontrolu symptómov pomocou liekov. Črevná metaplázia epitelu je morfologickým substrátom Barrettovho pažeráka. Jeho rizikové faktory: pálenie záhy viac ako 2-krát týždenne, trvanie príznakov viac ako 5 rokov.
Keď sa stanoví diagnóza Barrettovho pažeráka, na zistenie dysplázie a adenokarcinómu pažeráka by sa mali po 3, 6 mesiacoch a potom raz ročne vykonať kontrolné endoskopické a histologické štúdie na pozadí udržiavacej liečby PPI. S progresiou dysplázie sa v špecializovanom zariadení republikovej úrovne vo vysokej miere rozhoduje o otázke chirurgickej liečby (endoskopickej alebo chirurgickej).

1. Gastroenterológia. Národné vedenie / upravil V.T. Ivashkina, T.L. Lapina - M. GEOTAR-Media, 2012, - 480 s. 2. Diagnostika a liečba chorôb závislých od kyseliny a súvisiacich s Helicobacter. Ed. R. R. Bektaeva, R. T. Agzamova, Astana, 2005 - 80 s. 3. S. P. L. Travis. Gastroenterológia: Per. z angličtiny. / Ed. S.P.L. Travis a ďalší - M.: Med lit., 2002 - 640 s. 4. Manuál gastroenterológie: diagnostika a terapia. Štvrté vydanie. / Canan Avunduk – 4. vydanie, 2008 - 515 s. 5. Praktický manuál gastroezofgeálnej refluxnej choroby /Vyd. Marcelo F. Vela, Joel E. Richter a Jonh E. Pandolfino, 2013 -RC 815.7.M368

Informácie

III. ORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:

Bektaeva R.R., doktor lekárskych vied, profesor

Recenzenti:
Iskakov B.S., MUDr profesor (KazNMU pomenovaný po S.D. Asfendiyarovi)

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: tento protokol podlieha revízii po 4 rokoch. V prípade nových údajov založených na dôkazoch môže byť protokol revidovaný skôr

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Gastroezofageálna refluxná choroba je patologický proces, ktorý je dôsledkom zhoršenia motorickej funkcie horného gastrointestinálneho traktu. Vzniká v dôsledku refluxu - pravidelne sa opakujúceho refluxu obsahu žalúdka alebo dvanástnika do pažeráka, čo má za následok poškodenie sliznice pažeráka a poškodenie priľahlých orgánov (hrtan, hltan, priedušnica, priedušky) môže tiež nastať. Čo je táto choroba, aké sú príčiny a príznaky, ako aj liečba GERD - zvážime v tomto článku.

GERD - čo to je?

GERD (gastroezofageálna refluxná choroba) je reflux žalúdočného (gastroezofageálneho) obsahu do lumen pažeráka. Reflux sa nazýva fyziologický, ak sa objaví ihneď po jedle a nespôsobuje človeku zjavné nepohodlie. Ide o normálny fyziologický jav, ak sa vyskytuje občas po jedle a nie je sprevádzaný nepríjemnými subjektívnymi pocitmi.

Ale ak je takýchto odliatkov veľa a sú sprevádzané zápalom alebo poškodením sliznice pažeráka, extraezofageálnymi príznakmi, tak to už je choroba.

GERD sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, u oboch pohlaví, vrátane detí; výskyt stúpa s vekom.

Klasifikácia

Existujú dve hlavné formy gastroezofageálnej refluxnej choroby:

neerozívna (endoskopicky negatívna) refluxná choroba (NERD) – vyskytuje sa v 70 % prípadov;
(RE) - frekvencia výskytu je asi 30% z celkového počtu diagnóz GERD.

Odborníci rozlišujú štyri stupne refluxu pažeráka:

Lineárna porážka- na jej povrchu sú oddelené oblasti zápalu sliznice a ohniská erózie.
Vypustite porážku- negatívny proces sa šíri na veľký povrch v dôsledku zlúčenia niekoľkých ohnísk do súvislých zapálených oblastí, ale nie celá oblasť sliznice je stále pokrytá léziou.
Kruhová lézia- zóny zápalu a ohniská erózie pokrývajú celý vnútorný povrch pažeráka.
Stenózna lézia- na pozadí úplnej lézie vnútorného povrchu pažeráka sa už vyskytujú komplikácie.

Dôvody

Hlavným patogenetickým substrátom pre vznik gastroezofageálnej refluxnej choroby je vlastne gastroezofageálny reflux, teda retrográdny reflux obsahu žalúdka do pažeráka. Reflux sa najčastejšie vyvíja v dôsledku insolventnosti zvierača umiestneného na hranici pažeráka a žalúdka.

Nasledujúce faktory prispievajú k rozvoju ochorenia:

Zníženie funkčnej schopnosti dolného pažerákového zvierača (napríklad v dôsledku deštrukturácie pažeráka s herniou pažerákovej časti bránice);
Škodlivé vlastnosti gastrointestinálneho obsahu (v dôsledku obsahu kyseliny chlorovodíkovej, ako aj pepsínu, žlčových kyselín);
porušenie uvoľňovania žalúdka;
Zvýšený intraabdominálny tlak;
tehotenstvo;
Fajčenie;
Nadváha;
Znížený klírens pažeráka (napríklad v dôsledku zníženia neutralizačného účinku slín, ako aj hydrogénuhličitanov pažerákového hlienu);
Užívanie liekov, ktoré znižujú tonus hladkého svalstva (blokátory kalciových kanálov, beta-adrenergné agonisty, spazmolytiká, nitráty, M-anticholinergiká, enzýmové prípravky obsahujúce žlč).

Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju GERD, sú:

porušenie motorických funkcií horného tráviaceho traktu,
hyperacidické stavy,
znížená ochranná funkcia sliznice pažeráka.

Príznaky gastroezofageálnej refluxnej choroby

Akonáhle je v pažeráku, obsah žalúdka (potrava, kyselina chlorovodíková, tráviace enzýmy) dráždi sliznicu, čo vedie k rozvoju zápalu.

Hlavné príznaky gastroezofageálneho refluxu sú nasledovné:

pálenie záhy;
grganie kyseliny a plynu;
akútna bolesť hrdla;
nepohodlie v žalúdku;
tlak, ktorý vzniká po jedle, ktorý sa zvyšuje po zjedení jedla, ktoré podporuje tvorbu žlče a kys.

Okrem toho kyselina zo žalúdka, ktorá vstupuje do pažeráka, má negatívny vplyv na lokálnu imunitu tkaniva, pričom ovplyvňuje nielen pažerák, ale aj nosohltan. Osoba trpiaca GERD sa často sťažuje na chronickú faryngitídu.

GERD sa často vyskytuje s atypickými klinickými prejavmi:

bolesť na hrudníku (zvyčajne po jedle, zhoršená zohnutím sa),
ťažkosti v bruchu po jedle,
hypersalivácia (zvýšené slinenie) počas spánku,
zápach z úst,
chrapot.

Symptómy sa objavujú a zosilňujú po jedle, fyzickej aktivite, v horizontálnej polohe a znižujú sa vo vertikálnej polohe po užití alkalických minerálnych vôd.

Príznaky GERD s ezofagitídou

Refluxná choroba v pažeráku môže spôsobiť nasledujúce reakcie:

zápalový proces,
poškodenie stien vo forme vredov,
úprava výstelkovej vrstvy v kontakte s refluxátom do formy nezvyčajnej pre zdravý orgán;
zúženie dolného pažeráka.

Ak sa vyššie uvedené príznaky vyskytujú viac ako 2-krát týždenne počas 2 mesiacov, mali by ste sa poradiť s lekárom na vyšetrenie.

GERD u detí

Hlavnou príčinou vzniku refluxnej choroby u detí je nezrelosť dolného zvierača, ktorá bráni evakuácii potravy zo žalúdka späť do pažeráka.

Ďalšie faktory, ktoré prispievajú k rozvoju GERD v detstve, zahŕňajú:

funkčná nedostatočnosť pažeráka;
zúženie priechodu výtokového traktu žalúdka;
obdobie zotavenia po operácii na pažeráku;
chirurgický zákrok na resekciu žalúdka;
následky vážnych zranení;
onkologické procesy;
ťažký pôrod;
vysoký intrakraniálny tlak.

Bežné príznaky GERD u dieťaťa sú nasledovné:

časté pľuvanie alebo grganie;
slabá chuť do jedla;
bolesť v žalúdku;
dieťa je počas kŕmenia nadmerne nezbedné;
časté vracanie alebo vracanie;
škytavka
namáhavé dýchanie;
častý kašeľ, najmä v noci.

Liečba gastroezofageálneho refluxu u detí bude závisieť od symptómov, veku a celkového zdravotného stavu. Aby sa zabránilo rozvoju tejto choroby u dieťaťa, rodičia by mali starostlivo sledovať jeho stravu.

Komplikácie

Gastroezofageálna refluxná choroba môže spôsobiť nasledujúce komplikácie v tele:

striktúra pažeráka;
ulcerózne lézie sliznice pažeráka;
krvácajúca;
tvorba Barrettovho syndrómu - úplná náhrada (metaplázia) vrstevnatého dlaždicového epitelu pažeráka s cylindrickým žalúdočným epitelom (riziko rakoviny pažeráka s metapláziou epitelu sa zvyšuje 30-40 krát);
malígna degenerácia ezofagitídy.

Diagnostika

Okrem opísaných diagnostických metód je dôležité navštíviť nasledujúcich odborníkov:

kardiológ;
pneumológ;
otorinolaryngológ;
chirurg, jeho konzultácia je nevyhnutná v prípade neúčinnosti prebiehajúcej medikamentóznej liečby, prítomnosti veľkých diafragmatických hernií, pri vzniku komplikácií.

Na diagnostiku gastroezofageálneho refluxu sa používajú tieto metódy:

endoskopické vyšetrenie pažeráka, ktoré umožňuje identifikovať zápalové zmeny, eróziu, vredy a iné patológie;
denné sledovanie kyslosti (pH) v dolnej časti pažeráka. Normálna úroveň pH by malo byť medzi 4 a 7, zmena dôkazov môže naznačovať príčinu vývoja ochorenia;
rádiografia - umožňuje odhaliť vredy, eróziu atď .;
manometrická štúdia zvieračov pažeráka - vykonaná na posúdenie ich tónu;
scintigrafia s použitím rádioaktívnych látok - vykonáva sa na posúdenie klírensu pažeráka;
biopsia - vykonáva sa, ak je podozrenie na Barrettov pažerák;
EKG a denné monitorovanie EKG; ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov.

Samozrejme, nie všetky metódy sa používajú na presnú diagnostiku. Najčastejšie potrebuje lekár iba údaje získané pri vyšetrení a výsluchu pacienta a tiež záver FEGDS.

Liečba refluxnej choroby

Liečba gastroezofageálneho refluxu môže byť medikamentózna alebo chirurgická. Bez ohľadu na štádium a závažnosť GERD je počas liečby potrebné neustále dodržiavať určité pravidlá:

Po jedle si neľahnite ani sa nenakláňajte dopredu.
Nenoste tesné oblečenie, korzety, tesné pásy, obväzy - to vedie k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku.
Spite na posteli s časťou, kde je hlava zdvihnutá.
Nejedzte v noci, vyhýbajte sa veľkým jedlám, nejedzte príliš horúce jedlá.
Vzdajte sa alkoholu a fajčenia.
Obmedzte konzumáciu tukov, čokolády, kávy a citrusových plodov, pretože sú dráždivé a znižujú tlak LES.
Schudnite, ak ste obézni.
Odmietajte užívať lieky, ktoré spôsobujú reflux. Patria sem spazmolytiká, β-blokátory, prostaglandíny, anticholinergiká, trankvilizéry, nitráty, sedatíva, inhibítory vápnikových kanálov.

Lieky na GERD

Antisekrečné látky (antacidá) majú funkciu znižovania negatívneho účinku kyseliny chlorovodíkovej na povrch pažeráka. Najbežnejšie sú: Maalox, Gaviscon, Almagel.
Ako prokinetika použiť motilium. Priebeh liečby katarálnej alebo endoskopicky negatívnej ezofagitídy trvá asi 4 týždne, erozívnej ezofagitídy 6-8 týždňov, ak nie je účinok, liečba môže pokračovať až 12 týždňov alebo dlhšie.
Užívanie vitamínových prípravkov, vrátane vitamínu B5 a U za účelom obnovy sliznice pažeráka a celkového posilnenia organizmu.

GERD môže vyvolať aj nevyvážená strava. Preto musí byť liečba liekom podporovaná kompetentnou výživou.

Pri včasnom odhalení a dodržiavaní odporúčaní o životospráve (nemedikamentózne opatrenia na liečbu GERD) je prognóza priaznivá. V prípade dlhotrvajúceho, často recidivujúceho priebehu s pravidelnými refluxmi, rozvojom komplikácií a tvorbou Barrettovho pažeráka sa prognóza výrazne zhoršuje.

Kritériom zotavenia je vymiznutie klinických symptómov a endoskopických údajov. Na prevenciu komplikácií a relapsov ochorenia, na kontrolu účinnosti liečby je potrebné pravidelne navštevovať lekára, terapeuta alebo gastroenterológa, aspoň raz za 6 mesiacov, najmä na jeseň a na jar, absolvovať vyšetrenia.

Chirurgická liečba (operácia)

Existujú rôzne metódy chirurgickej liečby ochorenia, ale vo všeobecnosti je ich podstatou obnovenie prirodzenej bariéry medzi pažerákom a žalúdkom.

Indikácie pre chirurgickú liečbu sú nasledovné:

komplikácie GERD (opakované krvácanie, striktúry);
neúčinnosť konzervatívnej terapie; častá aspiračná pneumónia;
diagnostikovanie Barrettovho syndrómu s dyspláziou vysokého stupňa;
potreba mladých pacientov s GERD v dlhodobej antirefluxnej liečbe.

Diéta pre GERD

Diéta pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe je jednou z hlavných oblastí účinnej liečby. Pacienti s ezofagitídou by mali dodržiavať nasledujúce diétne odporúčania:

Vylúčte zo stravy tučné jedlá.
Na udržanie zdravia vylúčte vyprážané a korenené jedlá.
V prípade choroby sa neodporúča piť kávu, silný čaj na prázdny žalúdok.
Ľudia náchylní na ochorenia pažeráka sa neodporúčajú jesť čokoládu, paradajky, cibuľu, cesnak, mätu: tieto produkty znižujú tón dolného zvierača.

Približná denná strava pacienta s GERD je teda nasledovná (pozri menu na deň):

Niektorí lekári sa domnievajú, že pre pacientov s diagnózou gastroezofageálneho refluxu sú práve tieto stravovacie pravidlá a zdravý životný štýl dôležitejšie ako produkty, z ktorých je jedálny lístok zostavený. Mali by ste tiež pamätať na to, že musíte pristupovať k svojej strave s ohľadom na svoje vlastné pocity.

Ľudové prostriedky

Alternatívna medicína zahŕňa veľké množstvo receptov, výber konkrétneho závisí od individuálnych vlastností ľudského tela. Ale ľudové lieky nemôžu pôsobiť ako samostatná terapia, sú zahrnuté do všeobecného komplexu terapeutických opatrení.

Rakytníkový alebo šípkový olej: užívajte jednu čajovú lyžičku až trikrát denne;
Domáca lekárnička pre pacienta s refluxnou chorobou by mala obsahovať tieto sušené bylinky: brezová kôra, medovka, ľanové semienka, oregano, ľubovník bodkovaný. Odvar si pripravíte tak, že pár polievkových lyžíc byliniek zalejete vriacou vodou v termoske a trváte aspoň hodinu, alebo pridáte hrsť liečivej rastliny do vriacej vody, panvicu vyberiete zo sporáka, prikryjete pokrievkou. prikryjeme a necháme vylúhovať.
Nasekané listy plantain(2 polievkové lyžice), ľubovník bodkovaný (1 polievková lyžica.) Vložte do smaltovanej nádoby, zalejte vriacou vodou (500 ml). Po pol hodine je čaj pripravený na pitie. Môžete si vziať nápoj na dlhú dobu, pol pohára ráno.
Liečba GERD ľudovými prostriedkami zahŕňa nielen bylinnú medicínu, ale aj použitie minerálnych vôd. Mali by sa používať v konečnom štádiu boja proti chorobe alebo počas remisií, aby sa upevnili výsledky.

Prevencia

Aby ste nikdy nečelili nepríjemnej chorobe, je dôležité vždy venovať pozornosť vašej strave: neprejedajte sa, obmedzte používanie škodlivých potravín, sledujte telesnú hmotnosť.

Ak sú tieto požiadavky splnené, riziko GERD sa minimalizuje. Včasná diagnostika a systematická liečba môže zabrániť progresii ochorenia a vzniku život ohrozujúcich komplikácií.