Stereotaktická rádioterapia. Stereotaktická rádiochirurgia a extrakraniálna stereotaktická rádioterapia

S. I. Tkačev, S. V. Medvedev, D. S. Romanov, P. V. Bulychkin, T. V. Jurjevová, R. A. Gutnik, I. P. Jažgunovič, A. V. Berdnik a Yu. B.

Vznik inovatívneho technického vývoja: trojrozmerné plánovanie, použitie viaclistového kolimátora modelovaného intenzitou radiačnej terapie, pokročilejšie spôsoby fixácie výrazne zvýšili možnosť presného sčítania a eskalácie dávky ionizujúceho žiarenia. žiarenia na zvolený objem. To zmenilo chápanie úlohy radiačnej terapie pri liečbe pečeňových metastáz. Údaje zahraničných autorov poukazujú na možnosť dosiahnutia 95 % lokálnej kontroly rok po stereotaxickej rádioterapii, 92 % - dva roky neskôr (a 100 % pri nádoroch menších ako 3 cm) s rozvojom radiačného poškodenia tretieho a vyššieho stupňa v r. len 2 % prípadov. V roku 2011, po technickom vybavení Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Ruského centra pre výskum rakoviny pomenovanej po N.I. N. N. Blokhina z Ruskej akadémie lekárskych vied sa v klinickej praxi na liečbu pacientov s metastázami v pečeni začala zavádzať technika lokálnej stereotaktickej rádiochirurgie (SBRS). Táto technika vám umožňuje vytvoriť vysokú dávku ionizujúceho žiarenia lokálne v metastatickom nádorovom uzle a spôsobiť deštrukciu nádoru. Tento sľubný smer v liečbe metastatického karcinómu pečene výrazne rozšíril možnosti kombinovanej liečby. Článok prináša prehľad literatúry o liečbe pečeňových metastáz, publikujeme aj výsledky využitia stereotaktickej rádiochirurgie u tridsiatich piatich pacientov s metastázami v pečeni a klinický prípad úspešného použitia tejto techniky u somaticky zhoršeného pacienta. .

Kľúčové slová: metastázy v pečeni, stereotaktická rádiochirurgia, lokálna kontrola.

Kontaktné informácie:

S. I. Tkačev, S. V. Medvedev, D. S. Romanov, P. V. Bulychkin, T. V. Jurieva, R. A. Gutnik, I. P. Jažgunovič, A. V. Berdnik, Yu. B. Bykova - Rádiologická klinika, Klinika radiačnej onkológie (prednosta - prof. S. I. N. N. Blokhin, RAMS, Moskva. Pre korešpondenciu: Romanov Denis Sergejevič, [e-mail chránený]

Úvod

Pri pitve sú metastatické ložiská v pečeni zistené u 30% pacientov s onkologickými ochoreniami. Na liečbu pacientov s viacerými metastázami v pečeni (viac ako tri ložiská) je výhodnejšia systémová a/alebo regionálna lieková terapia. U pacientov s obmedzeným poškodením pečene je možné použiť lokálne metódy liečby, ako sú: chirurgická resekcia, rádiofrekvenčná termická ablácia, chemoembolizácia, rádioembolizácia, kryodeštrukcia, podanie etanolu,

mikrovlnná koagulácia, laserová tepelná deštrukcia, elektrolýza metastáz. Každý z týchto prístupov má svoje výhody a nevýhody, ale iba stereotaktickú rádioterapiu možno použiť, ak existujú kontraindikácie pre použitie vyššie uvedených metód.

Radiačná terapia bola dlho považovaná za neperspektívnu techniku liečby pečeňových metastáz. Použitie takejto techniky, ako je celkové ožarovanie pečene, sa neukázalo ako účinné a bezpečné, ako napríklad ožarovanie celého mozgu v prípade metastáz

zhubných nádorov

poškodenie tohto orgánu. So zdokonaľovaním vedeckej a technologickej základne radiačnej terapie: nástup nových technológií dodávania dávky ionizujúceho žiarenia, plánovacie systémy, overovanie plánov diaľkovej radiačnej terapie, vizualizácia, fixácia pacientov, rozvoj rádiobiológie – radiačných onkológov dostal impozantnú zbraň v boji proti metastatickému ochoreniu pečene – stereotaktickú rádiochirurgiu novotvarov indikovaného orgánu.

Stereotaktická rádiochirurgia

V 90. rokoch minulého storočia sa v zahraničnej literatúre objavili prvé práce o vhodnosti vykonania lokálnej stereotaktickej rádiochirurgie (stereotaktická telesná radiačná chirurgia - SBRS) pre jednotlivé (až 3 ložiská) pečeňové metastázy.

V súvislosti s biologickými charakteristikami metastatického poškodenia pečene pri rakovine hrubého čreva sú pacienti v tejto skupine oddelení do samostatnej podskupiny. Resekcia pečene je zlatým štandardom pre lokálnu liečbu pečeňových metastáz, najmä metastáz kolorektálneho karcinómu. Niekoľko veľkých štúdií ukazuje 50% celkovú mieru prežitia päť rokov po operácii. Historicky sa považovalo za možné vykonať resekciu pečene v takých situáciách, kde je možné úplne odstrániť obmedzený počet metastáz s negatívnym resekčným okrajom väčším ako jeden centimeter a objemom pečene zostávajúcim po operácii dostatočným na adekvátne fungovanie orgánu (najmenej 30 % celkového funkčného objemu pečene). Pri dodržaní týchto kritérií je resekcia možná u 30 – 40 % pacientov, ktorí ju potrebujú. V súčasnosti je možné súčasne odstrániť viac ako sedem metastáz z pečene, zistilo sa, že šírka negatívneho resekčného okraja neovplyvňuje lokálnu kontrolu a prežívanie pacienta. Vo veľkých centrách zaoberajúcich sa týmto problémom je riziko pooperačných komplikácií a mortality znížené na minimálne hodnoty. Navyše opakované resekcie pre recidivujúci karcinóm pečene sú celkom bezpečné.

a ponúkajú rovnaké výhody prežitia ako prvá resekcia. Žiaľ, často sú uznávaní pacienti so synchrónnym bilobarom, veľkými, lokalizovanými v nevyhovujúcich metastázach chirurgického zákroku a extrahepatálnymi prejavmi ochorenia, tí, ktorých resekcia nezanecháva potrebných 30 % pečene, pacienti nad sedemdesiat rokov a somaticky zaťažení ako neresekovateľné a podľa tejto logiky nevyliečiteľné. Okrem toho neexistujú žiadne randomizované štúdie porovnávajúce účinok resekcie oproti konzervatívnej nechirurgickej lokálnej terapii u resekovateľných pacientov.

Vznik inovatívneho technického vývoja (trojrozmerné plánovanie, viaclistový kolimátor, radiačná terapia s intenzitou modulovanou radiačnou terapiou (IMRT), pokročilejšie metódy fixácie), ktoré výrazne zvýšili možnosť presného dodania ionizujúceho žiarenia do zvoleného objemu a následne , dodávajúci vyššiu dávku do objemu nádoru, zmenil predstavu o úlohe radiačnej terapie pri liečbe pečeňových metastáz. Variant vysoko presnej rádioterapie, pri ktorej sa ablatívna dávka podáva v 1-5 frakciách, sa nazýva stereotaktická rádioterapia. Pri extrakraniálnom použití sa tento typ radiačnej terapie nazýva stereotaktická telesná radiačná chirurgia (SBRS). Ako definovalo ASTRO, SBRS zahŕňa dodávanie vysokých dávok ionizujúceho žiarenia s vysokou konformitou a ostrým dávkovým gradientom v okolitých normálnych tkanivách v malom počte frakcií (dve až šesť) do nádorov umiestnených mimo mozgu.

Existuje mnoho publikácií týkajúcich sa použitia SBRS na liečbu malígnych pečeňových lézií, ktoré vykazujú povzbudivé výsledky. Najstaršie z nich pochádzajú z rokov 1994-1995. V tomto dokumente vyšetrovatelia uvádzajú prvé výsledky SBRT na 42 extrakraniálnych nádoroch.

u 31 pacientov. 23 pacientov podstúpilo rádioterapiu pre metastázy v pečeni (14 pacientov) alebo hepatocelulárny karcinóm (9 pacientov). Väčšina pacientov mala solitárne nádory v pečeni, pľúcach a retroperitoneálnom priestore. Ich objemy subklinického šírenia tumoru (CTV - klinický cieľový objem,) sa pohybovali od 2 do 622 cm v 14,2 Gy), boli privedené pre 1-4 frakcie. Vedci zaznamenali lokálnu kontrolu v 80% prípadov počas nasledujúceho života pacientov, ktorý trval od 1,5 do 38 mesiacov. Okrem toho sa v päťdesiatich percentách prípadov zaznamenalo zmiznutie alebo zmenšenie veľkosti nádorov. Stredná doba sledovania bola 10 mesiacov u pacientov s hepatocelulárnym karcinómom (rozsah 1 až 38 mesiacov) a 9 mesiacov u pacientov s metastázami v pečeni (rozsah 1,5 až 23 mesiacov).

V roku 1998 tá istá výskumná skupina informovala o skúsenostiach s použitím stereotaxickej rádiochirurgie na liečbu primárnych malígnych a metastatických nádorov pečene, SOD bola od 15 do 45 Gy zhrnutá v 1-5 frakciách. Liečených bolo 50 pacientov so 75 nádormi. Ošetrené objemy sa pohybovali od 2 do 732 cm3 (s priemerom 73 cm3). Počas sledovania, s mediánom 12 mesiacov (hodnoty sa pohybovali od 1,5 do 38 mesiacov), sa asi 30 % nádorov stabilizovalo, asi 40 % nádorov sa zmenšilo a 32 % úplne ustúpilo. Štyri (5,3 %) nádory boli interpretované ako lokálne zlyhania. Žiaľ, priemerná dĺžka života bola len 13,4 mesiaca (s hodnotami v rozmedzí od 1,5 do 39 mesiacov), pričom prevládajúcimi príčinami smrti boli progresívna cirhóza pečene alebo extrahepatálna progresia základného ochorenia.

dávky 20 Gy (dve frakcie) alebo 15 Gy (tri frakcie). V období sledovania od 13 do 101 mesiacov bola dosiahnutá lokálna kontrola nad všetkými recidivujúcimi nádormi s úplnou regresiou metastáz v dvoch prípadoch. Len u jedného pacienta došlo k lokálnej progresii ochorenia v podobe poškodenia dvoch lalokov orgánu, ktorému predchádzalo extrahepatálne rozšírenie ochorenia. Jeden pacient následne zomrel na neonkologické príčiny bez známok základného ochorenia, dvaja zomreli na generalizáciu malígneho procesu a jeden pacient bol na konci štúdie v remisii 101 mesiacov po stereotaxickej rádiochirurgii.

Dawson a kol. vykonali SBRT u 16 pacientov s metastázami v pečeni a 27 pacientov s primárnym hepatocelulárnym karcinómom pomocou 3D konformnej radiačnej terapie v priemernej dávke 58,5 Gy (28,5 až 90 Gy) pri 1,5 Gy na frakciu dvakrát denne. Vyskytol sa jeden prípad RILD III. stupňa a žiadne úmrtia súvisiace s liečbou. V novšej štúdii Dawsona a kol. modelovali možnosť rozvoja komplikácií z normálnych tkanív pre rozvoj RILD do 4 mesiacov po konformnej rádioterapii pečeňových metastáz alebo intrahepatálnych hepatobiliárnych nádorov. Štúdia preukázala významný vplyv objemu a priemernej jednotlivej fokálnej dávky na predpovedanie vývoja RILD v multivariačných analýzach. Ďalšími významnými predisponujúcimi faktormi pre rozvoj RILD boli primárne ochorenie pečene (cholangiokarcinóm a hepatocelulárny karcinóm verzus metastatické ochorenie) a mužské pohlavie. Zaznamenalo sa, že títo pacienti súbežne dostávali aj lokálnu chemoterapiu a použitie brómdeoxyuridínu (oproti fluórdeoxyuridínu) bolo tiež spojené so zvýšeným rizikom vzniku RILD. Nevyskytli sa žiadne prípady rozvoja RILD, keď bola do pečene podaná priemerná celková fokálna dávka nižšia ako 31 Gy.

V roku 2001 Herfarth a kol. uskutočnila štúdiu, ktorá skúmala účinok

Možnosti stereotaktickej rádiochirurgie v liečbe pacientov s metastázami v pečeni

účinnosť SBRS u 37 pacientov so 60 léziami pečene. Absorbovaná dávka bola 26 Gy a veľkosť nádorov sa pohybovala od 1 do 132 cm3 s priemerom 10 cm3. Všetci pacienti liečbu dobre tolerovali, SBRS neviedla k žiadnemu prípadu významných vedľajších účinkov. Jedenásť pacientov hlásilo intermitentnú stratu chuti do jedla alebo miernu nevoľnosť v priebehu jedného až troch týždňov po ukončení liečby. U žiadneho z liečených pacientov sa nerozvinulo klinicky detekovateľné rádioindukované ochorenie pečene. V dôsledku SBRS počas 5,7 mesiaca (v rozmedzí od 1 do 26,1 mesiaca) preukázalo 54 z 55 (98 %) nádorov pozitívny účinok, podľa počítačovej tomografie vykonanej po 6 týždňoch (22 prípadov stabilizácie ochorenia, 28 prípady čiastočnej odpovede a 4 prípady úplnej odpovede). Lokálny pozitívny účinok bol 81 % do 18 mesiacov po ukončení liečby.

Wulf a kol. informovali o výsledkoch SBRS u piatich pacientov s primárnou rakovinou pečene a 39 pacientov s 51 metastázami v pečeni vykonaných na univerzite vo Wurzburgu. Dvadsaťosem nádorov bolo zaradených do takzvanej "low dose" skupiny v troch frakciách po 10 Gy (27 pacientov) alebo v štyroch sedeniach po 7 Gy (1 pacient). Okrem toho existovala takzvaná skupina s „vysokou dávkou“, v ktorej boli pacienti podrobení SBRS s jednotlivými dávkami 12-12,5 Gy v troch frakciách (19 pacientov) alebo 26 Gy na frakciu (9 pacientov). Medián sledovania bol 15 mesiacov (rozsah 2 až 48 mesiacov) pre primárny karcinóm pečene a 15 mesiacov (rozsah 2 až 85 mesiacov) u pacientov s metastázami v pečeni. Vo všetkých prípadoch primárneho malígneho ochorenia pečene bol dosiahnutý pozitívny efekt vrátane skutočnej stabilizácie. Spomedzi 51 metastáz bolo zaznamenaných 9 prípadov lokálnej recidívy v priebehu troch až 19 mesiacov. Bola vymedzujúca významná korelácia medzi celkovou dávkou žiarenia a skóre lokálnej kontroly (p=0,077) so skóre lokálnej kontroly 86 % a 58 % po 12 a 24 mesiacoch.

v skupine s "nízkou dávkou" oproti 100 % a 82 % v skupine s "vysokou dávkou". Nevyskytli sa žiadne prípady radiačného poškodenia III alebo vyššieho stupňa RTOG-EORTC. V multivariačnej analýze bola vysoká dávka verzus nízka dávka jediným významným prediktorom skóre lokálnej kontroly (p = 0,0089). Celkové prežívanie po jednom roku a dvoch rokoch u všetkých pacientov bolo 72 % a 32 %. Autori dospeli k záveru, že SBRS pre primárne malígne ochorenia a metastatické nádory pečene je účinnou lokálnou liečbou bez významných komplikácií pre pacientov, ktorým bola odmietnutá operácia.

V štúdii Hoyera a kol. , sú uvedené výsledky použitia SBRS v liečbe metastáz kolorektálneho karcinómu. Šesťdesiatštyri pacientov s celkovým počtom 141 metastáz kolorektálneho karcinómu v pečeni (44 pacientov) alebo pľúcach (20 pacientov) bolo podrobených SBRS v troch frakciách po 15 Gy počas piatich až ôsmich dní. Medián sledovania bol 4,3 roka a po dvoch rokoch bola miera lokálnej kontroly 86 %. Radiačná toxicita bola vo väčšine prípadov mierna, boli však zaznamenané tri prípady závažných nežiaducich udalostí a jedno úmrtie. Vedci dospeli k záveru, že SBRS pre neoperovateľné metastázy kolorektálneho karcinómu nie je horší ako iné metódy lokálnej ablácie metastáz.

O niečo neskôr Schefter a spol. uviedli predbežné výsledky z multicentrickej štúdie fázy I SBRS u pacientov s metastázami v pečeni. Pacienti mali jeden až tri metastázy v pečeni, s maximálnym priemerom nádoru menším ako šesť centimetrov a dostatočnú funkciu pečene. Niektorí pacienti boli podrobení SBRS v celkovej dávke 36 Gy v troch frakciách. Ďalšia časť pacientov dostávala vyššie dávky žiarenia až 60 Gy v troch frakciách. Najmenej 700 mililitrov zdravého pečeňového tkaniva malo dostať celkovú dávku menšiu ako 15 Gy. Toxicita limitujúca dávku bola zvolená ako prejavy akútneho radiačného poškodenia pečene alebo čriev III. stupňa alebo akékoľvek prejavy akútneho radiačného poškodenia.

popretie IV stupňa. Žiadny z pacientov nemal radiačné poškodenie limitujúce dávku, takže dávka žiarenia bola zvýšená na 60 Gy v troch frakciách. Dvanásť z 18 pacientov bolo nažive v čase analýzy výskumníkov, s mediánom 7,1 mesiaca po vstupe do protokolu.

V štúdii pokračovali v roku 2006 Kavanagh et al. informovali o výsledkoch analýzy fázy I/II prospektívnej štúdie o použití SBRS na liečbu pečeňových metastáz. V tomto prípade štúdia zahŕňala pacientov s najviac tromi nádormi s maximálnym priemerom menším ako šesť centimetrov. Celková fokálna dávka bola 60 Gy v troch frakciách počas troch až štrnástich dní. V roku 2006 boli publikované priebežné výsledky 36 pacientov so SBRS: 18 z prvej fázy a 18 z druhej fázy. Spomedzi 21 pacientov s dobou sledovania od 6 do 29 mesiacov sa vyskytol iba jeden prípad radiačného poškodenia RTOG tretieho stupňa spojeného s vykonanou SBRS, ktoré sa vyskytlo v podkožných tkanivách. Neboli zaznamenané žiadne prípady radiačnej toxicity štvrtého stupňa. Vedci poznamenali, že pri 28 léziách počas osemnástich mesiacov bol pozitívny efekt vrátane skutočnej stabilizácie 93 %.

V roku 2009 Rusthoven a spol. publikoval výsledky multicentrickej (realizovanej v období od augusta 2003 do októbra 2007 v 7 nemocniciach) fázy I/II štúdie o použití SBRS u pacientov s metastázami v pečeni. Do štúdie boli zaradení pacienti s 1-3 metastázami v pečeni a maximálnou veľkosťou jednotlivých uzlín menšou ako 6 cm, do úvahy sa brali počiatočné hladiny bilirubínu, albumínu, protrombínu a APTT a pečeňových enzýmov. 14 dní chemoterapie pred a po SBRS nebolo povolených. Pre 49 metastatických lézií bola miera lokálnej kontroly 95 % (jeden rok po SBRS) a 92 % (dva roky po SBRS). U 2 % pacientov boli zistené radiačné poranenia tretieho a vyššieho stupňa s mediánom 7,5 mesiaca po stereotaktickej rádiochirurgii. Dvojročná miera pozitívneho lokálneho účinku pre metastázy do priemeru 3,0 cm bola rovná

100 %. Toto je najvyššia zaznamenaná miera prínosu napriek 2-ročnej miere prežitia 30 %. Autori uzatvárajú, že stereotaxická rádiochirurgia s celkovou dávkou 60 Gy na tri frakcie je bezpečná aj účinná pri liečbe pacientov s jednou až tromi metastázami v pečeni.

Van der Pool a kol. prezentovali v roku 2010 štúdiu, v ktorej 20 pacientov s metastázami v pečeni dostávalo SBRS v dávkach od 30 do 37,5 Gy v troch frakciách. Stopercentné ukazovatele pozitívneho lokálneho účinku boli získané rok po liečbe. Po dvoch rokoch táto miera klesla na 74 %, s mediánom prežitia 34 mesiacov. Medzi radiačnými poraneniami sa ako dlhodobé následky radiačnej terapie uvádza jeden prípad zlomeniny rebier a 2 prípady zvýšenia pečeňových enzýmov III. stupňa.

Aj v roku 2010 boli výsledky prospektívnej štúdie Goodmana et al. , v ktorej 26 pacientov s malígnymi nádormi pečene (z toho 19 s metastatickými léziami) podstúpilo SBRS s jednou frakciou v množstve 18-30 Gy. Miera lokálneho účinku po 12 mesiacoch bola 77 %. Dvojročná miera prežitia u pacientov s metastázami v pečeni bola 49 %.

V roku 2011, po technickom vybavení, vo Federálnom štátnom rozpočtovom ústave Ruského centra pre výskum rakoviny pomenovaného po. NN Blokhin RAMS v klinickej praxi na liečbu pacientov s pečeňovými metastázami zaviedol techniku lokálnej stereotaktickej rádiochirurgie (SBRS). Táto technika vám umožňuje vytvoriť vysokú dávku ionizujúceho žiarenia lokálne v metastatickom nádorovom uzle a spôsobiť deštrukciu nádoru. Tento sľubný smer v liečbe metastatického karcinómu pečene výrazne rozšíril možnosti kombinovanej liečby.

Od augusta 2010 do júla 2013 na rádiologickom oddelení Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Ruského centra pre výskum rakoviny. N. N. Blokhin RAMS SBRS vykonal tridsaťpäť pacientov s pečeňovými metastázami nádorov rôznych histologických štruktúr. Jedna ohnisková dávka sa pohybovala od desiatich do dvadsiatich šedých, bola vykonaná rádiochirurgia

Možnosti stereotaktickej rádiochirurgie v liečbe pacientov s metastázami v pečeni

na tri sedenia v priebehu 5-7 dní. Dvaja pacienti neposkytli údaje z kontrolných vyšetrení a v dvoch ďalších prípadoch bola zaznamenaná lokálna progresia. U siedmich pacientov došlo k úplnej regresii nádoru, u trinástich k čiastočnej regresii nádoru a u jedenástich došlo k stabilizácii liečených lézií. U piatich pacientov sa následne vyvinuli nové metastatické lézie v neliečených oblastiach pečene. Medián sledovania bol 17 mesiacov. Ani v jednom prípade neboli zaznamenané včasné a neskoré radiačné poranenia III-IV. stupňa, frekvencia vzniku radiačných poranení II. stupňa bola 9 %.

Záver

Len s dostupnosťou moderného vybavenia a technológií sú perspektívy využitia stereotaktickej rádiochirurgie v liečbe pacientov s metastázami v pečeni. Táto technológia je skutočnou alternatívou k iným metódam lokálneho vplyvu na metastatické formácie. Uvedené údaje zahraničných autorov, ako aj skúsenosti rádiologického oddelenia Federálneho štátneho rozpočtového ústavu Ruského centra pre výskum rakoviny pomenovaného po N. N. N. N. Blokhin z Ruskej akadémie lekárskych vied svedčia o vysokej účinnosti a bezpečnosti tejto technológie aj u tých pacientov, ktorým sú odopierané iné spôsoby liečby.

Klinický prípad

Pacient A. 65 rokov. Rakovina sigmoidného hrubého čreva, metastázy v pečeni, T4N1M1, štádium IV.

7. júna 2010 pacient podstúpil paliatívnu resekciu sigmoidálneho hrubého čreva. 29.07.10 - ľavá hemihepatektómia, resekcia pravého laloka pečene.

Histologické vyšetrenie odhalilo adenokarcinóm.

Po operácii bolo vykonaných 8 cyklov chemoterapie.

V auguste 2011 bola podľa ultrazvukových údajov z 15.08.11 zistená progresia ochorenia vo forme solitárnej metastázy vo zvyšnej časti pečene.

Do 17. novembra 2011 bolo vykonaných 7 cyklov chemoterapie.

Podľa údajov CT z 26.10.2011 bola medzi portálnou a pravou pečeňovou žilou zistená masa do 2,7x2,5 cm, v segmente VII bolo ohnisko do 0,9 cm (obr. 1).

Podľa údajov MRI z 14.12.11 v resekčnej oblasti v segmentoch S5-S8 je uzol do 1,8 cm, tesne prilieha k portálnej žile. V segmentoch S6-7 je určený uzol do 0,5 cm.

Od 21. 12. 2011 do 27. 12. 2011 bol vykonaný kurz stereotaktickej rádiochirurgie na oboch léziách v pečeni technikou IMRT, ROD 15 Gy, 3x týždenne, SOD 45 Gy.

Pacient bol fixovaný pomocou individuálneho vákuového matraca,

Overenie programu ožarovania bolo realizované technológiou počítačovej tomografie v kužeľovom zväzku na stole lineárneho urýchľovača v liečebnej polohe.

Podľa údajov CT z 15. 5. 2012 sa v pečeni S6 objavila nová lézia do veľkosti 1,7 cm, dve ložiská podrobené stereotaktickej rádioterapii nie sú vizualizované (obr. 2).

Následne pacient absolvoval liečbu v Južnej Kórei. V júli 2012 a februári 2013 rádiová frekvencia

ablácia ohniska v S6 pečene. Pacient dlhodobo zaznamenáva zvýšenie telesnej teploty, v mieste metastázy v S6 pečene bol zistený absces. Dňa 21.8.2013 bola vykonaná chirurgická intervencia: vo vizualizovaných oblastiach pečene bez známok malígneho procesu, v oblasti resekovaného ohniska v segmente S6 - nádorové bunky pozdĺž resekčnej hrany.

Pacient je momentálne nažive. Podľa vyšetrenia z augusta 2013 neboli zistené žiadne známky ochorenia.

Literatúra

1. Hoyer M., Swaminath A., Bydder S. a kol. Rádioterapia pre pečeňové metastázy: prehľad dôkazov. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. V. 82 (3). S. 1047-57.

2. Lax I., Blomgren H., Naslund I. a kol. Stereotaktická rádioterapia zhubných nádorov v bruchu. metodologické aspekty. Acta Oncol. 1994. V. 32 S. 677-683.

3. Poston G. J. Chirurgické stratégie pre kolorektálne pečeňové metastázy. Surg Oncol 2004. V. 13. S. 125-36.

4. de Haas R.J., Wicherts D.A., Flores E. a kol. R1 resekcia nutnosťou pre kolorektálnu pečeň

metastázy: je to ešte kontraindikácia operácie? Ann Surg. 2008. V. 248 (4). S. 626-37.

5. de Jong M. C., Mayo S. C., Pulitano C. a kol. Opakovaná operácia pečene s liečebným zámerom je bezpečná a účinná pri recidivujúcich kolorektálnych metastázach pečene: výsledky medzinárodnej multiinštitucionálnej analýzy. J Gastrointest Surg. 2009. V. 13 (12). S. 2141-51.

6. Potters L., Kavanagh B., Galvin J. M. a kol. Americká spoločnosť pre terapeutickú rádiológiu a onkológiu (ASTRO) a American College of Radiology (ACR) praktické pokyny na vykonávanie stereotaktickej radiačnej terapie tela.

Možnosti stereotaktickej rádiochirurgie v liečbe pacientov s metastázami v pečeni

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 76. S. 326-332.

7. Blomgren H., Lax I., Näslund I., Svanströ

m R. Stereotaktická vysokodávková rádioterapia extrakraniálnych nádorov pomocou urýchľovača. Klinické skúsenosti prvých 31 pacientov. Acta Oncol. 1995. V. 33. S. 861-70.

8. Blomgren H., Lax I., Goranson H. a kol. Rádiochirurgia nádorov v tele: klinické skúsenosti s použitím novej metódy. J Radiosurg. 1998. V. 1. S. 63-74.

9. Gunven P, Blomgren H, Lax I. Rádiochirurgia pre recidivujúce pečeňové metastázy po hepatektómii. Hepatogastroenterológia. 2003. V. 50 (53).

10. Dawson L.A., McGinn C.J., Normolle D. a kol. Eskalované fokálne ožarovanie pečene a súbežný fluorodeoxyuridín hepatálnej artérie pre neresekovateľné intrahepatálne malignity. J Clin Oncol. 2000.

V. 18. S. 2210-2218.

11. Dawson L.A., Normolle D., Balter J.M., a kol. Analýza ochorenia pečene vyvolaného žiarením pomocou modelu Lyman NTCP. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. V. 53 (4). S. 810-821.

12. Herfarth K. K., Debus J., Lohr F. a kol. Stereotaktická jednodávková radiačná terapia nádorov pečene: Výsledky štúdie fázy I/II. Journal of Clinical Oncology. 2001. V. 19. S. 164-170.

13. Wulf J., Guckenberger M., Haedinger U. a kol. Stereotaktická rádioterapia primárnej rakoviny pečene

a pečeňové metastázy. Acta Oncol. 2006. V. 45(7). S. 838-47.

14. Hoyer M., Roed H., Hansen A. T. a kol. Štúdia fázy II o stereotaktickej telesnej rádioterapii kolorektálnych metastáz. Acta Oncol. 2006. V. 45. S. 823-830.

15. Schefter T. E., Kavanagh B. D., Timmerman R. D. a kol. Fáza I štúdie stereotaktickej telovej radiačnej terapie (SBRT) pre pečeňové metastázy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. V. 62. S. 1371-1378.

16. Kavanagh B. D., Schefter T. E., Cardenes H. R. a kol. Predbežná analýza prospektívnej fázy I/II štúdie SBRT pre pečeňové metastázy. Acta Oncol. 2006. V. 45. S. 848-855.

17. Rusthoven K. E., Kavanagh B. D., Cardenes H. a kol. Multiinštitucionálna štúdia fázy I/II stereotaktickej telesnej radiačnej terapie pre pečeňové metastázy. J Clin Oncol. 2009. V. 27. S. 1572-1578.

18. van der Pool A. E., Mendez Romero A., Wunderink W. a kol. Stereotaktická telesná radiačná terapia pre kolorektálne pečeňové metastázy. BrJ Surg. 2010. V. 97. S. 377-382.

19. Goodman K. A., Wiegner E. A., Maturen K. E. a kol. Štúdia s eskaláciou dávky jednozložkovej stereotaktickej telovej rádioterapie pre zhubné nádory pečene. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 78. S. 486-493.

Stereotaktická rádioterapia alebo stereotaxická rádiochirurgia umožňuje, bez vystavenia zdravému mozgovému tkanivu, dodávať cielené žiarenie priamo do malých nádorov. K zničeniu nádoru dochádza rovnako presne ako pri práci s chirurgickým skalpelom.

Výhody stereotaktickej rádioterapie:

Táto technika umožňuje cielené vysokodávkové ožarovanie do gliómov s priemerom menším ako 3 cm (alebo 1,25 palca) bez poškodenia okolitých tkanív.
Stereotaktická rádiochirurgia umožňuje dosiahnuť malé nádory umiestnené hlboko v mozgovom tkanive, ktoré boli predtým považované za nefunkčné.
V niektorých prípadoch je jedinou potrebnou liečbou stereotaktická rádiochirurgia.
Stereotaktické ožarovanie sa môže opakovať, na rozdiel od tradičnej radiačnej terapie. Stereotaktická rádiochirurgia sa preto využíva pri recidíve nádoru, keď už pacient absolvoval štandardnú rádioterapiu.
Kombinované použitie stereotaxickej rádiochirurgie a techník, ktoré kontrolujú reč a iné mentálne funkcie u pacientov, ktorí sú počas zákroku pri vedomí, zaisťuje bezpečné odstránenie tkaniva s minimálnym rizikom poškodenia týchto funkcií.

Rádiochirurgia zvyčajne začína sériou krokov na určenie účelu žiarenia:

Najprv sa vykoná lokálna anestézia. Pri štandardnej operácii je hlava pacienta starostlivo fixovaná v stacionárnom stave pomocou stereotaxického rámu, ktorý je priskrutkovaný k lebke. (Použitie rámu je účinné len pri mozgových nádoroch so správnymi obrysmi). Rám sa odstráni ihneď po ukončení procedúry (po 3-4 hodinách).
Magnetická rezonancia vytvára trojrozmernú mapu mozgu pacienta.
Počítačový program vypočíta úroveň expozície a oblasti na zacielenie expozície.

Zdokonaľujúce sa zobrazovacie techniky umožňujú použitie bezrámových stereotaxických operácií, ktoré sú účinné pri väčšom počte nádorov.

Liečba začína po dokončení fázy predbežného plánovania. Na dodávanie úzko zaostreného lúča lúčov v stereotaktickej rádiochirurgii sa používajú rôzne sofistikované zariadenia, ako je gama nôž a adaptovaný medicínsky lineárny akcelerátor (LINAC). V skutočnosti trvá liečba od 10 minút do 1 hodiny.

Technológia Gamma Knife využíva gama lúče, ktoré vyžarujú z viacerých smerov a zbiehajú sa v jednom bode na nádore. Každý jednotlivý gama lúč má nízku dávku žiarenia, ale keď sa lúče zbiehajú, intenzita a ničivá sila lúča sa výrazne zvyšuje. Gama nôž sa používa len na veľmi malé nádory, a preto sa zvyčajne používa ako doplnkový postup po štandardnej rádioterapii, chirurgickom zákroku, chemoterapii alebo ich kombinácii.
Lineárny urýchľovač (LINAC) generuje protóny (kladne nabité častice), ktorých lúče zodpovedajú veľkosti nádoru. Pacient je umiestnený na lôžku, ktorého poloha sa môže meniť. Tento postup umožňuje, aby sa liečba uskutočňovala vo viacerých sedeniach s nízkou dávkou (frakcionovaná stereotaktická rádiochirurgia), a nie v jednom sedení. Táto technika je vhodná na liečbu veľkých nádorov.

+7 495 66 44 315 - kde a ako liečiť rakovinu

Liečba rakoviny prsníka v Izraeli

Dnes v Izraeli je rakovina prsníka úplne liečiteľná. Podľa izraelského ministerstva zdravotníctva má Izrael v súčasnosti 95% mieru prežitia tejto choroby. Toto je najvyššia miera na svete. Pre porovnanie: podľa Národného registra rakoviny sa výskyt v Rusku v roku 2000 v porovnaní s rokom 1980 zvýšil o 72% a miera prežitia je 50%.

Tento typ chirurgickej liečby vyvinul americký chirurg Frederick Mohs a v Izraeli sa úspešne používa už 20 rokov. Definíciu a kritériá pre Mohsovu chirurgiu vyvinula American College of Mohs Surgery (ACMS) v spolupráci s Americkou akadémiou dermatológie (AAD).

SLTT a SRS sú moderné vysoko presné rádioterapeutické techniky s cieleným využitím vysokých dávok rádioaktívneho ožiarenia. SRS a SLTT sú takmer jedinou alternatívou pre pacientov, ktorí nemusia podstúpiť operáciu, ako aj pre malígne a benígne nádory, ktoré:

lokalizované na ťažko dostupných miestach na chirurgickú intervenciu;
neúspešne umiestnené vo vzťahu k životne dôležitým častiam tela;
môže sa pohybovať;

Aplikácia SLTT

Na liečbu malých (do 6 cm) izolovaných malígnych novotvarov pri:

pľúca: v prevažnej väčšine (až 95 %) je možné efektívne použitie SLTT. To platí pre primárny aj sekundárny karcinóm pľúc.
pečeň: primárna a sekundárna s veľkosťou nádoru do 6 cm v 90-100% prípadov je SLTT účinne liečená.
chrbtice: 80 – 90 % paravertebrálnych nádorov je prístupných terapeutickým účinkom SLTT.
orgánov a tkanív močového systému.

Na paliatívnu starostlivosť pre:

neoperovateľná rakovina;
metastázy vytvorené po aplikácii.

Aplikácia SRS:

malé nádory mozgu;
dysfunkcia mozgu.

Výhody SLTT a SRS:

Ide o neinvazívnu liečebnú metódu, ktorá znižuje počet nežiaducich účinkov.
Bodové ožarovanie umožňuje znížiť poškodenie zdravých tkanív na minimum.
Z hľadiska účinnosti nie sú SLTT a SRS nižšie ako chirurgické metódy.

Obmedzenia SLTT a SRS:

Vyžadujú použitie vysoko presných zariadení, ktoré nie sú dostupné v každom zdravotníckom stredisku.
Pomerne vysoké náklady.

Stereotaktická radiačná terapia sa zvyčajne vykonáva v 1-5 sedeniach žiarenia v priebehu 7-14 dní. Izraelskí lekári odporúčajú pri nádoroch väčších ako 2,5 cm niekoľko sedení ožarovania, aby sa postihnuté zdravé tkanivá stihli zotaviť počas prestávky medzi ožarovaniami. Toto oddelenie sedení sa nazýva frakčná stereotaktická rádiochirurgia.

Etapy SLTT a SRS

Konzultácia s onkológom
Simulácia ožarovania na prispôsobenie lúča lúča vo vzťahu k lokalizácii nádoru a polohe tela pacienta.
CT sken miesta nadchádzajúceho ožiarenia. Pre oblasti v pľúcach a pečeni sa v Izraeli používa 4D CT, ktoré sleduje pohyb nádoru počas dýchania. Na plánovanie nadchádzajúcej terapie sa používa objemová vizualizácia tvaru, umiestnenia nádoru, ako aj súvisiacich fyziologických znakov.
Vypracovanie plánu terapie: výber tvaru lúča, počet sedení, ak je to potrebné, dodatočné zobrazenie nádoru: MRI, PET.
Skutočná rádioterapia s použitím lineárneho urýchľovača (LINAC). Pacient je pevne fixovaný, aby sa predišlo náhodným pohybom: lúče žiarenia musia zasiahnuť presne špecifickú oblasť pod rôznymi uhlami. V Izraeli sa používa Body Frame, ktorý je pohodlný pre pacienta. Navyše pri práci s nádorom. Nachádza sa v takých oblastiach, kde sa pri dýchaní pacienta posúva: pľúca, brušná dutina a pod., využíva sa technika synchronizácie s dýchaním, kedy sa ožarovanie vykonáva len na nádych/výdych pre čo najcielenejší zásah v oblasti patológia a zachovanie nepoškodených tkanív. Trvanie relácie je približne 40 minút.
Fluoroskopia počas liečby pomáha súčasne kontrolovať účinnosť liečby av prípade potreby vykonať úpravy.

Stereotaktická rádiochirurgia (SRS) je oblasť radiačnej terapie, ktorá zahŕňa použitie vysoko presného žiarenia. Spočiatku sa SRS používal na liečbu nádorov a iných patologických zmien v mozgu. V súčasnosti sa na liečbu malígnych novotvarov akejkoľvek lokalizácie používajú rádiochirurgické techniky (nazývané extrakraniálna stereotaktická rádioterapia alebo stereotaxická rádioterapia tela).

Napriek svojmu názvu SRS nie je chirurgický zákrok. Táto technika zahŕňa vysoko presné dodanie vysokej dávky žiarenia do nádoru, pričom sa obchádzajú zdravé susedné tkanivá. To je to, čo odlišuje SRS od štandardnej radiačnej terapie.

Pri vykonávaní stereotaktických rádiochirurgických zákrokov sa používajú tieto technológie:

Techniky pre 3D zobrazovanie a lokalizáciu, ktorá umožňuje určiť presné súradnice nádoru alebo cieľového orgánu
Zariadenia na znehybnenie a starostlivé polohovanie pacienta
Dobre zaostrené lúče gama alebo röntgenových lúčov, ktoré sa zbiehajú na nádore alebo inej lézii
Obrazom riadené techniky rádioterapie, ktoré zahŕňajú sledovanie polohy nádoru počas celého cyklu ožarovania, čo môže zvýšiť presnosť a účinnosť liečby

Na určenie lokalizácie nádoru alebo iného patologického ložiska v tele, ako aj jeho presnej veľkosti a tvaru sa používajú trojrozmerné zobrazovacie techniky ako CT, MRI a PET/CT. Získané snímky sú potrebné pre plánovanie liečby, počas ktorej sa lúče lúčov približujú k nádoru z rôznych uhlov a pod rôznymi rovinami, ako aj pre starostlivé polohovanie pacienta na liečebnom stole pri každom sedení.

Stereotaktická rádiochirurgická intervencia sa spravidla vykonáva súčasne. Niektorí odborníci však odporúčajú viacnásobné sedenia radiačnej terapie, najmä pri veľkých nádoroch s priemerom nad 3-4 cm. Podobná technika s vymenovaním 2-5 liečebných sedení sa nazýva frakcionovaná stereotaktická rádioterapia.

SRS a extrakraniálne stereotaxické intervencie predstavujú dôležitú alternatívu k otvoreným chirurgickým výkonom, najmä u pacientov, ktorí nie sú schopní tolerovať operáciu. Okrem toho sú stereotaxické intervencie indikované pre nádory, ktoré:

Nachádza sa na ťažko dostupných miestach pre chirurga
Nachádza sa v blízkosti životne dôležitých orgánov
Zmeňte ich polohu pri fyziologických pohyboch, ako je dýchanie

Rádiochirurgické postupy sa používajú v nasledujúcich prípadoch:

na liečbu mnohých nádorov mozgu, vrátane:
- benígne a malígne novotvary
- primárne a metastatické lézie
- jednotlivé a viacnásobné nádory
- reziduálne nádorové ložiská po operácii
- intrakraniálne lézie a nádory spodiny lebečnej a očnice
na liečbu arteriovenóznych malformácií (AVM), čo sú súbory abnormálne tvarovaných alebo rozšírených krvných ciev. AVM narúšajú normálny prietok krvi nervovým tkanivom a sú náchylné na krvácanie.
Na liečbu iných neurologických stavov a ochorení.

Extrakraniálna stereotaxická rádioterapia sa v súčasnosti používa pri malígnych a benígnych nádoroch malej alebo strednej veľkosti, vrátane nádorov nasledujúcich lokalizácií:

Pľúca
Pečeň
Brucho
Chrbtica
Prostata
Hlava a krk

SRS je založená na rovnakom princípe ako pri iných metódach radiačnej terapie. V skutočnosti liečba neodstráni nádor, ale len poškodí DNA nádorových buniek. V dôsledku toho bunky strácajú schopnosť reprodukovať sa. Po rádiochirurgickej intervencii sa veľkosť nádoru postupne znižuje v priebehu 1,5-2 rokov. Zároveň sa zhubné a metastatické ložiská znižujú ešte rýchlejšie, niekedy v priebehu 2-3 mesiacov. Ak sa SRS používa na arteriovenóznu malformáciu, potom v priebehu niekoľkých rokov dochádza k postupnému zhrubnutiu steny cievy a úplnému uzavretiu jej lúmenu.

Aké zariadenia sa používajú v stereotaktickej rádiochirurgii?

Existujú tri hlavné metódy na vykonávanie stereotaxických rádiochirurgických operácií, z ktorých každý je zdrojom žiarenia jedno alebo viac zariadení:

Gama nôž: Na ožiarenie cieľového orgánu sa používa 192 alebo 201 lúčov jemne zaostrených gama lúčov. Gama nôž je vynikajúci na liečbu malých až stredne veľkých intrakraniálnych lézií.
Lineárne urýchľovače sú zariadenia, ktoré sú široko používané po celom svete a používajú sa na dodávanie vysokoenergetického röntgenového žiarenia (fotónové lúče). Vhodné na liečbu rozsiahlych nádorových ložísk. Zákrok možno vykonať jednorazovo alebo v niekoľkých fázach, čo sa nazýva frakcionovaná stereotaktická rádiochirurgia. Zariadenia vyrábajú rôzni výrobcovia, ktorí vyrábajú lineárne urýchľovače pod rôznymi názvami: Novalis Tx ™, XKnife ™, CyberKnife ®.
Protónová terapia alebo rádiochirurgia s ťažkými časticami sa v súčasnosti vykonáva len v niekoľkých centrách v Severnej Amerike, ale dostupnosť a popularita liečby v posledných rokoch neustále rastie.

Ktorí špecialisti sa podieľajú na stereotaktických rádiochirurgických intervenciách? Kto spravuje vybavenie pre stereotaktickú rádiochirurgiu?

Vykonávanie stereotaxických chirurgických zákrokov si vyžaduje tímový prístup. Liečebný tím zahŕňa radiačný onkológ, lekársky fyzik, fyzik, rádiológ/radiačný technik a rádiologická sestra.

Tím vedie radiačný onkológ a v niektorých prípadoch aj neurochirurg, ktorý dohliada na priebeh liečby. Lekár určí hranice oblasti radiačnej záťaže, zvolí vhodnú dávku, zhodnotí vypracovaný liečebný plán a výsledky rádiochirurgického výkonu.
Výsledky vyšetrenia a získané snímky vyhodnocuje rádiológ, čo umožňuje identifikovať patologické zameranie v mozgu alebo iných orgánoch.
Lekársky fyzik spolu s dozimetristom vypracuje plán liečby pomocou špeciálnych počítačových programov. Špecialista vypočíta dávku žiarenia a určí parametre lúča lúčov pre najúplnejší vplyv na patologické zameranie.
Rádiológ a/alebo rádiologický technik je priamo zodpovedný za vykonanie rádiochirurgického zákroku. Špecialista pomáha pacientovi na ošetrovacom stole a obsluhuje zariadenie z tienenej miestnosti. Rádiológ, ktorý môže s pacientom komunikovať cez mikrofón, monitoruje výkon cez priezor alebo pomocou video zariadenia.
Rádiologická sestra pomáha pacientovi počas a po výkone a sleduje stav pacienta, hodnotí výskyt nežiaducich účinkov liečby alebo iných nežiaducich udalostí.
V niektorých prípadoch sa do liečby zapája aj neurológ, neurochirurg alebo neuroonkológ, ktorý pomáha vybrať najvhodnejší spôsob liečby nádorov alebo iných mozgových lézií.

Ako sa vykonáva stereotaktická rádiochirurgia?

Rádiochirurgická liečba systémom Gama Knife

Rádiochirurgická liečba systémom Gama nôž pozostáva zo štyroch fáz: umiestnenie fixačného rámu na hlavu pacienta, vizualizácia polohy nádoru, zostavenie plánu liečby pomocou počítačového programu a samotný postup ožarovania.

Na začiatku prvej etapy sestra nastaví systém na vnútrožilovú infúziu liekov a kontrastnej látky. Potom neurochirurg anestetizuje pokožku hlavy v dvoch bodoch na čele a dvoch bodoch na zadnej strane hlavy a potom pomocou špeciálnych skrutiek pripevní k lebke špeciálny obdĺžnikový stereotaxický rám. Tým sa zabráni nežiaducim pohybom hlavy počas procedúry. Ľahký hliníkový rám navyše slúži na vedenie pohybu gama lúčov a ich presné zameranie na nádor.

Počas druhej etapy sa vykonáva magnetická rezonancia, ktorá umožňuje určiť presnú polohu patologickej oblasti vo vzťahu k upevňovacej rámovej konštrukcii. V niektorých prípadoch sa namiesto MRI vykonáva počítačová tomografia. Pri liečbe arteriovenóznej malformácie je predpísaná aj angiografia.

Počas ďalšej fázy, ktorá trvá asi dve hodiny, pacient odpočíva. V tomto čase tím ošetrujúcich lekárov analyzuje získané snímky a určuje presnú polohu nádoru alebo patologicky zmenenej tepny. Pomocou špeciálnych počítačových programov sa vypracuje plán liečby, ktorého cieľom je optimálne ožarovanie nádoru a maximalizácia ochrany okolitých zdravých tkanív.

Na začiatku poslednej fázy liečby si pacient ľahne na pohovku a rám rámu je pripevnený na hlavu. Pre pohodlie sestra alebo technológ ponúkne pacientovi vankúš pod hlavu alebo špeciálny matrac z mäkkého materiálu a prikryje ho prikrývkou.

Pred začiatkom liečby sa personál presunie do vedľajšej miestnosti. Lekár sleduje pacienta a priebeh liečby pomocou kamery inštalovanej v ošetrovni. Pacient môže komunikovať so zdravotníckym personálom cez mikrofón zabudovaný v ráme.

Po všetkých prípravách sa pohovka umiestni do prístroja Gama Knife a procedúra sa začne. Ošetrenie je úplne bezbolestné a samotný prístroj nevydáva žiadne zvuky.

V závislosti od modelu gama noža a plánu liečby sa postup vykonáva naraz alebo je rozdelený do niekoľkých malých sedení. Celková dĺžka liečby je od 1 do 4 hodín.

Koniec procedúry je oznámený zvončekom, po ktorom sa lehátko vráti do pôvodnej polohy a lekár sníma fixačný rám z hlavy pacienta. Vo väčšine prípadov môže ísť pacient ihneď po zákroku domov.

Rádiochirurgická liečba medicínskym lineárnym urýchľovačom

Rádiochirurgická liečba s lineárny urýchľovač častíc prebieha podobným spôsobom a tiež pozostáva zo štyroch etáp: inštalácia fixačného rámu, vizualizácia patologického ložiska, plánovanie postupu pomocou počítačového programu a samotné ožarovanie.

Na rozdiel od gama noža, ktorý zostáva počas procedúry nehybný, lúče lúčov vstupujú do tela pacienta pod rôznymi uhlami, pričom sa neustále otáčajú okolo pohovky špeciálneho zariadenia nazývaného portál. Ak sa rádiochirurgický zákrok vykonáva pomocou systému CyberKnife, potom sa okolo pacientovho lehátka otáča pod kontrolou obrazu rameno robotického manipulátora.

V porovnaní s Gamma nožom vytvára lineárny urýchľovač väčší zväzok lúčov, čím je možné rovnomerne ožarovať rozsiahle patologické ložiská. Táto vlastnosť sa využíva pri frakcionovanej rádiochirurgii alebo stereotaktickej rádioterapii s použitím pohyblivého fixačného rámu a je veľkou výhodou pri liečbe veľkých nádorov alebo novotvarov v blízkosti vitálnych anatomických štruktúr.

Extrakraniálna stereotaktická rádioterapia (ESRT)

Kurz ESRT zvyčajne trvá 1-2 týždne, počas ktorých sa vykoná 1 až 5 liečebných sedení.

Pred rádioterapiou sa spravidla do nádoru alebo do jeho blízkosti umiestňujú fiduciálne značky. V závislosti od lokalizácie patologického útvaru sa tento postup, počas ktorého sa vytvorí 1 až 5 znamienok, uskutočňuje za účasti pulmonológa, gastroenterológa alebo rádiológa. Zvyčajne sa táto fáza vykonáva ambulantne. Orientačné značenie nie je potrebné u všetkých pacientov.

V druhej fáze sa uskutočňuje simulácia rádioterapie, počas ktorej lekár zvolí najvhodnejší spôsob nasmerovania dráhy lúča vzhľadom na polohu tela pacienta. Zároveň sa často používajú imobilizačné a fixačné zariadenia na presné umiestnenie pacienta na gauči. Niektoré prístroje fixujú pacienta pomerne pevne, preto by ste mali lekára vopred upozorniť na prítomnosť klaustrofóbie.

Po vytvorení osobného fixačného zariadenia sa vykoná počítačová tomografia, aby sa získal obraz oblasti, ktorá bude ovplyvnená žiarením. CT vyšetrenia sú často „štvorrozmerné“, čo znamená, že sa vytvárajú obrazy cieľového orgánu v pohybe, napríklad dýchania. To je dôležité najmä pri nádoroch pľúc alebo pečene. Po dokončení skenovania sa pacient môže vrátiť domov.

Tretia etapa ESRT zahŕňa vypracovanie plánu liečby. Onkológ-rádiológ zároveň úzko spolupracuje s lekárskym fyzikom a dozimetristom, čo umožňuje čo najviac priblížiť tvar zväzku lúčov parametrom nádoru. Plánovanie rádioterapie môže vyžadovať MRI alebo PET/CT. Zdravotnícky personál pomocou špeciálneho softvéru vyhodnocuje státisíce rôznych kombinácií lúčov žiarenia s cieľom vybrať najvhodnejšie parametre pre daný prípad ochorenia.

Dodávanie žiarenia počas ESRT sa vykonáva pomocou lekárskeho lineárneho urýchľovača. Relácia si nevyžaduje žiadne obmedzenia príjmu potravy alebo tekutín. Mnohým pacientom sa však pred zákrokom predpisujú protizápalové alebo sedatívne lieky, ako aj lieky proti nevoľnosti.

Na začiatku každého sedenia sa poloha tela fixuje pomocou vopred vyrobeného zariadenia, po ktorom sa urobí röntgen. Na základe jeho výsledkov rádiológ koriguje polohu pacienta na gauči.

Potom nasleduje samotná rádioterapia. V niektorých prípadoch je potrebná dodatočná rádiografia na kontrolu polohy nádoru počas relácie.

Trvanie relácie môže byť približne jedna hodina.

Vyžaduje pacient špeciálnu prípravu na stereotaktickú rádiochirurgiu?

Stereotaktické rádiochirurgické výkony a ESRT sa zvyčajne vykonávajú ambulantne. Môže však byť potrebná krátkodobá hospitalizácia.

Lekár musí vopred upozorniť na potrebu sprevádzania pacienta domov príbuzným alebo priateľom.

Možno budete musieť prestať jesť a piť 12 hodín pred tréningom. Je tiež dôležité opýtať sa lekára na obmedzenia týkajúce sa užívania liekov.

Lekár musí byť informovaný o nasledujúcom:

O užívaní liekov ústami alebo inzulínu na diabetes mellitus.
O prítomnosti alergických reakcií na intravenózne injikované kontrastné látky, jód alebo morské plody.
O prítomnosti umelého kardiostimulátora, srdcových chlopní, defibrilátora, klipov na mozgové aneuryzmy, implantovaných púmp či portov na chemoterapiu, neurostimulátorov, očných či ušných implantátov, ale aj prípadných stentov, filtrov či špirálok.
O klaustrofóbii.

Čo treba očakávať pri stereotaktickej rádiochirurgii?

Rádiochirurgická liečba je podobná konvenčnému röntgenovému vyšetreniu, pretože nie je možné vidieť, cítiť ani počuť röntgenové lúče. Výnimkou je rádioterapia mozgových nádorov, ktorá môže byť sprevádzaná zábleskami svetla aj pri zatvorených očiach. Zasadnutie rádiochirurgickej liečby je absolútne bezbolestné. Je dôležité, aby ste lekárovi oznámili bolesť alebo iné nepohodlie, ako je bolesť chrbta alebo nepohodlie pri aplikácii fixačného rámu alebo iných imobilizačných zariadení.

Pri odstraňovaní upevňovacieho rámu je možné mierne krvácanie, ktoré sa zastaví obväzom. Niekedy sa vyskytujú bolesti hlavy, ktoré sa dajú zvládnuť liekmi.

Vo väčšine prípadov sa po ukončení rádiochirurgickej liečby alebo ESRT môžete vrátiť do normálneho života za 1-2 dni.

Vedľajšie účinky rádioterapie sú výsledkom priameho ožiarenia a poškodenia zdravých buniek a tkanív v blízkosti nádoru. Počet a závažnosť nežiaducich účinkov RTRT závisí od typu žiarenia a dávky predpísanej lekárom, ako aj od lokalizácie samotného nádoru v tele. Akékoľvek vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytnú, je potrebné konzultovať s lekárom, aby vám mohol predpísať vhodnú liečbu.

Včasné vedľajšie účinky sa vyskytujú počas alebo bezprostredne po ukončení rádioterapie a zvyčajne vymiznú v priebehu niekoľkých týždňov. Neskoré vedľajšie účinky sa objavujú mesiace alebo dokonca roky po rádioterapii.

Typickými skorými vedľajšími účinkami rádioterapie sú únava alebo únava a kožné reakcie. Pokožka v mieste vystavenia žiareniu sa stáva citlivou a sčervená, objavuje sa podráždenie alebo opuch. Okrem toho je možné svrbenie, suchosť, olupovanie a pľuzgiere kože.

Ďalšie skoré vedľajšie účinky sú určené oblasťou tela ovplyvnenou žiarením. Tie obsahujú:

Vypadávanie vlasov v oblasti žiarenia
Ulcerácia ústnej sliznice a ťažkosti s prehĺtaním
Strata chuti do jedla a poruchy trávenia
Hnačka
Nevoľnosť a zvracanie
Bolesť hlavy
Bolestivosť a opuch
Poruchy močenia

Neskoré vedľajšie účinky sú pomerne zriedkavé a vyskytujú sa mesiace alebo roky po rádioterapii, ale pretrvávajú dlho alebo trvalo. Tie obsahujú:

Zmeny v mozgu
Zmeny v mieche
Zmeny v pľúcach
Zmeny obličiek
Zmeny v hrubom čreve a konečníku
Neplodnosť
Zmeny kĺbov
Edém
Orálne zmeny
Sekundárna malignita

Radiačná terapia je spojená s veľmi malým rizikom vzniku nových malígnych nádorov. Po liečbe rakoviny je veľmi dôležité dodržiavať pravidelný kontrolný režim u onkológa, ktorý zhodnotí známky recidívy alebo objavenia sa nového nádoru.

Radiační onkológovia, ako je ESRT, umožňujú radiačným onkológom maximalizovať škodlivý účinok žiarenia na nádor a zároveň minimalizovať účinky na zdravé tkanivá a orgány a obmedziť riziko vedľajších účinkov liečby.

Centrum CYBERKNIFE sa nachádza v Univerzitnej nemocnici Grosshadern v Mníchove. Práve tu sa od roku 2005 liečia pacienti pomocou najnovšieho vývoja v oblasti medicíny s názvom CYBERKNIFE (kybernôž). Toto jedinečné zariadenie je najbezpečnejšie a najefektívnejšie zo všetkých metód liečby benígnych a malígnych novotvarov.

2
1 MIBS-Medical Institute. Berezina Sergey, Petrohrad; FGBOU VO SZGMU ich. I. I. Mečnikov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Petrohrad
2 LDC MIBS LLC, Petrohrad
3 Štátna univerzita v Petrohrade, Petrohrad
4 Ruské vedecké centrum pre rádiológiu a chirurgické technológie pomenované po N.N. akad. A.M. Granov» Ministerstva zdravotníctva Ruska, Petrohrad
5 LDC MIBS LLC, Petrohrad

Liečba lokálnych a regionálnych recidív rakoviny hlavy a krku zostáva dôležitým problémom v onkológii vzhľadom na vysokú frekvenciu ich rozvoja po kombinovanej a komplexnej liečbe. Chirurgická liečba nie je uskutočniteľná vo všetkých prípadoch, chemoterapia nie je veľmi účinná a opätovné ožarovanie pomocou konvenčných techník je charakterizované nízkou mierou lokálnej kontroly, celkovým prežitím a vysokým rizikom rozvoja ťažkých neskorých radiačných poranení. Stereotaktická radiačná terapia v režime hypofrakcionácie sa osvedčila pri liečbe množstva primárnych nádorov vo včasných štádiách (rakovina pľúc, rakovina prostaty), ako aj paliatívna liečba metastatických lézií pľúc, pečene, kostí a lymfatických uzlín. Tento typ radiačnej liečby sa vyznačuje dobrou toleranciou a relatívne vysokou účinnosťou, avšak v súčasnosti neexistujú jasné odporúčania pre výber frakcionačného režimu, celkovej dávky a tolerantných dávok pre normálne tkanivá v prípade stereotaxickej radiačnej terapie v predtým ožiarených oblastiach . Prehľad zvažuje použitie stereotaktickej radiačnej terapie v režime hypofrakcionácie na liečbu lokálnych a regionálnych recidív rakoviny hlavy a krku v predtým ožiarených oblastiach.

Kľúčové slová: rakovina hlavy a krku, opätovné ožarovanie, relaps, stereotaktická rádioterapia, hypofrakcionácia.
Pre citáciu: Mikhailov A.V., Vorobyov N.A., Sokurenko V.P., Martynova N.I., Gutsalo Yu.V. Stereotaktická radiačná terapia v režime hypofrakcionácie pri liečbe recidivujúcich nádorov hlavy a krku - stav problému // BC. Lekárska recenzia. 2018. №6. s. 22-27

Hypofrakcionovaná stereotaktická rádioterapia v liečbe recidivujúcich nádorov hlavy a krku - stav problému
A.V. Michajlov 1,2 , N.A.Vorobjov 1-3 , V.P. Sokurenko 4 , N.I. Martynova 1 , Yu.V. Gutsalo 1

1 Lekársky inštitút pomenovaný po Berezinovi Sergeyovi (MIBS), St. Petersburg
2 Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I. I. Mečnikovovi, St. Petersburg
3 sv. Štátna univerzita v Petrohrade Petersburg
4 Ruské vedecké centrum rádiológie a chirurgických technológií pomenované po A. M. Granovovi, sv. Petersburg

Liečba lokálnych a regionálnych relapsov rakoviny hlavy a krku zostáva dôležitým problémom pre vysokú frekvenciu ich rozvoja po kombinovanej a komplexnej liečbe. Chirurgická liečba nie je možná vo všetkých prípadoch, chemoterapia sa vyznačuje nízkou mierou vyliečenia a opätovné ožarovanie s použitím konvenčných metód poskytuje nízku mieru lokálnej kontroly, celkového prežívania a vysokého rizika rozvoja závažnej neskorej radiačnej toxicity. Hypofrakcionovaná stereotaktická rádioterapia je účinná pri liečbe primárnych nádorov vo včasných štádiách (rakovina pľúc, rakovina prostaty), ako aj pri paliatívnej liečbe metastatických nádorov pľúc, pečene, kostí a lymfatických uzlín. Tento typ radiačnej liečby sa vyznačuje dobrou znášanlivosťou a relatívne vysokou účinnosťou, v súčasnosti však neexistujú jasné odporúčania pre výber frakcionačného režimu, predpisovania celkovej dávky a tolerantných dávok pre normálne tkanivá v prípade stereotaktickej radiačnej terapie u predtým ožiarených pacientov. regiónoch. Súčasné skúsenosti s hypofraktonovanou stereotaxickou radiačnou terapiou na liečbu lokálnych a regionálnych recidív rakoviny hlavy a krku v predtým ožiarených oblastiach sú uvedené v tomto prehľade.

Kľúčové slová: rakovina hlavy a krku, reiradiácia, recidíva, stereotaktická rádioterapia, hypofrakcionácia.
Pre citáciu: Mikhailov A.V., Vorobyov N.A., Sokurenko V.P. v al. Hypofrakcionovaná stereotaktická rádioterapia v liečbe recidivujúcich nádorov hlavy a krku - stav problému // RMJ. lekársky posudok. 2018. Číslo 6. S. 22.–27.

Prehľad zvažuje použitie stereotaktickej radiačnej terapie v režime hypofrakcionácie na liečbu lokálnych a regionálnych recidív rakoviny hlavy a krku v predtým ožiarených oblastiach.

Úvod

Po úspešnej radikálnej liečbe lokálne pokročilých foriem rakoviny hlavy a krku dochádza u viac ako 30 % pacientov k lokoregionálnym recidívam. Optimálna metóda liečby pacientov s recidivujúcim karcinómom hlavy a krku je chirurgická, poskytuje 36 % dvojročné obdobie bez recidívy a 39 % päťročné celkové prežívanie, avšak nie viac ako 20 % pacientov je možné operovať pre výrazný post -radiačné zmeny v mäkkých tkanivách krku, blízkosť recidivujúceho nádoru k hlavným cievam a závažné komorbidity.
Odpoveď na systémovú liečbu (chemoterapia, cielená liečba) sa dosiahne u 15–25 % pacientov a medián prežívania bez relapsu a celkového prežívania je
5,6 a 10,5 mesiaca resp.
Pred nástupom vysoko presných ožarovacích techník pacienti s inoperabilnou recidívou nádorov hlavy a krku podstupovali opakovanú rádioterapiu konvenčnou frakcionáciou pomocou 2D a 3D plánovacích techník, pričom celková dávka zriedka presiahla 50 Gy. Hlavnou nevýhodou použitia opakovanej konvenčnej rádioterapie je neskorá radiačná toxicita III-IV stupňa, ktorá sa vyvíja u viac ako 30 % pacientov. Podľa literatúry po opakovanej konvenčnej rádioterapii kompetitívnej s chemoterapiou progresia ochorenia spôsobila smrť u 90 % pacientov. Asi 10 % pacientov zomrelo na komplikácie súvisiace s liečbou a celkové päťročné prežitie nepresiahlo 6 %.
Tieto neuspokojivé údaje poukazujú na potrebu nájsť nové spôsoby liečby tejto kategórie pacientov a jedným z nich sú konformné metódy radiačnej terapie s eskaláciou celkovej dávky na zlepšenie lokálnej kontroly a celkového prežívania bez ohrozenia kvality života pacientov.
Stereotaktická rádioterapia (SLT) v režime hypofrakcionácie je moderná metóda rádioterapie, pri ktorej sa do cieľovej oblasti dodávajú vysoké dávky ionizujúceho žiarenia (viac ako 3 Gy na frakciu) v malom počte frakcií (od 2 do 5). Ošetrenie a proces prípravy naň sa vykonáva pomocou špeciálnych fixačných zariadení (opierky hlavy, masky z termoplastického materiálu, vákuové matrace), vysoko konformné dozimetrické plánovacie techniky (IMRT - intenzitou modulovaná radiačná terapia, VMAT - objemovo modulovaná klenbová terapia ), s riadením terapeutických polôh pomocou RTG vizualizácie na moderných lineárnych urýchľovačoch, čo umožňuje zabezpečiť požadovanú presnosť ožarovania.
Medzi výhody SLT v režime hypofrakcionácie patrí kratší priebeh liečby v porovnaní so štandardnou frakcionáciou, vysoká biologicky účinná dávka, menší počet frakcií, čo zvyšuje účinnosť liečby znížením efektu fenoménu repopulácie nádoru a v niektorých prípadoch prípadov umožňuje získať uspokojivé výsledky pri ožarovaní rádiorezistentných nádorov. To nám umožňuje považovať stereotaxické ožarovanie za jednu z metód liečby pacientov s recidivujúcou rakovinou hlavy a krku.

Hypofrakcionácia v primárnej liečbe pacientov s nádormi hlavy a krku

Použitie vysokých jednorazových dávok sa skúmalo od 80. rokov minulého storočia. Tak v roku 1982 Weissberg a spol. publikovali výsledky prospektívnej štúdie realizovanej na báze Yale University, kde sa radiačná terapia s použitím vysokých jednorazových dávok používa na paliatívne účely pri liečbe malígnych novotvarov hlavy a krku od roku 1973. Pacienti boli randomizovaní do dvoch skupín. Pacienti prvej skupiny boli ožarovaní jednorazovou dávkou 2 Gy do celkovej dávky 60–70 Gy počas 6–7 týždňov, druhej skupiny – 4 Gy do celkovej dávky 44 Gy počas 2–3 týždňov. Ošetrenie sa uskutočňovalo pomocou brzdného žiarenia s fotónovou energiou 2–6 mV. Väčšina pacientov (94 % v prvej a 88 % v druhej skupine) mala štádium T4. Obe skupiny boli charakterizované porovnateľnou znášanlivosťou a účinnosťou. Päťročné prežívanie bez relapsu bolo 10 % v oboch skupinách.

Literatúra popisuje techniku „quad shot“ (anglicky – „four shots“), používanú na paliatívne účely u pacientov s lokálne pokročilým procesom v oblasti hlavy a krku. Bol použitý nasledujúci frakcionačný režim: 14 Gy pre 4 frakcie, 2 r./deň s intervalom
6 hodín. Tento režim sa potom opakoval v 4-týždňových intervaloch počas ďalších dvoch cyklov. Zároveň bola zaznamenaná minimálna toxicita a zlepšená kvalita života. Objektívna odpoveď na rádioterapiu bola 53 %, stabilizácia procesu bola dosiahnutá u 23 % pacientov. Medián celkového prežívania bol 5,7 mesiaca, medián PFS bol 3,1 mesiaca.
Výsledky publikované v roku 1990 Angom a kol. Štúdia uvádzala bezpečnosť a účinnosť jednorazovej dávky 5 Gy a vyššej u pacientov s melanómom hlavy a krku. Jedna dávka (6 Gy x 5 frakcií) sa vybrala na základe rádiobiologických charakteristík melanómu. Títo pacienti vykazovali vysoké miery lokálnej kontroly bez akejkoľvek významnej neskorej radiačnej toxicity.
S rozvojom technických možností externej rádioterapie sa robili pokusy použiť stereotaxické ožarovanie vo vysokej jednotlivej dávke ako lokálny doplnok (boost) u pacientov s rakovinou nosohltanu po kúre radiačnej terapie v štandardnom frakcionačnom režime až do celková dávka 66 Gy. Po 4-6 týždňoch. po ukončení cyklu ožarovania v režime konvenčnej frakcionácie bola podaná jednorazová dávka 7 až 15 Gy do oblasti nosohltanu. Podľa výsledkov štúdie boli zaznamenané dobré ukazovatele lokálnej kontroly (100% trojročná lokálna kontrola) na pozadí uspokojivej tolerancie a prijateľného výskytu neskorého radiačného poškodenia. Do štúdie bolo zaradených 45 pacientov, radiačná toxicita sa prejavila vo forme neuritídy hlavových nervov u 4 pacientov, postradiačná retinopatia - u 1 pacienta a asymptomatická rádionekróza v spánkovom laloku - u 3 pacientov.
Al-Mamgani a kol. uvádzajú výsledky stereotaktického hypofrakčného ožarovania ako lokálny doplnok po kúre externej rádioterapie v režime konvenčnej frakcionácie u pacientov so skvamocelulárnym karcinómom orofaryngu a ústnej dutiny, ktorí tradične dostávali boost pomocou kontaktnej alebo intersticiálnej brachyterapie. Po dosiahnutí celkovej dávky v režime štandardnej frakcionácie sa vykonalo lokálne ožiarenie primárneho nádoru v jednej dávke 5,5 Gy až do celkovej dávky 16,5 Gy.
(pre 3 frakcie). Dvojročná lokálna kontrola, miera prežitia bez ochorenia a celková miera prežitia bola 86 %, 80 % a 82 %. Prerušenia liečby neboli zaznamenané, včasná radiačná toxicita IV stupňa a vyššie nebola zaznamenaná. Neskorá radiačná toxicita počas dvojročného obdobia sledovania sa vyvinula u 28 % pacientov. Autori dospeli k záveru, že stereotaxické ožarovanie ako lokálny doplnok je vysoko účinné a bezpečné v porovnaní s brachyterapiou.
Pozitívna skúsenosť s použitím SLT v primárnej liečbe karcinómov hlavy a krku z hľadiska onkologickej účinnosti a bezpečnosti iniciovala štúdie využitia tejto metódy na opakované ožarovanie pacientov s relapsmi zhubných nádorov hlavy a krku.

Opakované stereotaktické ožarovanie v režime hypofrakcionácie pre recidivujúci karcinóm hlavy a krku

Najnebezpečnejšími komplikáciami radiačnej terapie sú nezvratné poškodenie centrálneho nervového systému. Obtiažnosť ožarovania oblasti hlavy a krku spočíva v blízkosti ožiarených objemov takých kritických štruktúr, ako je mozgový kmeň, miecha, zrakové nervy, slimák, sluchový nerv, ktorých poškodenie vedie k smrteľným následkom alebo výrazne zhoršuje kvalitu života pacientov. V súčasnosti neexistujú jasné odporúčania pre tvorbu rádioterapeutických objemov a predpisovanie dávok pre opakovanú radiačnú terapiu a nie je definitívne vyriešená otázka tolerantných dávok pre normálne tkanivá pri opakovanom ožarovaní.
Mnohí autori poukazujú na dôležitosť medicínskeho zobrazovania pri tvorbe rádioterapeutických objemov. Významnú úlohu zohrávajú pozitrónové
emisná počítačová tomografia (PET, PET-CT) s glukózou pri určovaní hraníc recidivujúceho nádoru na pozadí postradiačných zmien tkaniva. Deantonio a kol. vo svojej štúdii ukázali, že makroskopický objem nádoru (Gross Tumor Volume - GTV), vytvorený podľa údajov PET (GTV-PET), bol menší ako GTV vytvorený podľa údajov CT (GTV-CT): 17,2 cm 3 oproti 20,0 cm3, čo nebolo štatisticky významné (p=0,2). Klinický objem terča, vytvorený na základe oboch zobrazovacích metód, bol však výrazne väčší ako ten stanovený len z údajov počítačovej tomografie, a to z dôvodu presnejšieho určenia hraníc recidivujúceho nádoru na pozadí postradiačných zmien. v okolitých tkanivách.
Voľba frakcionačného režimu a predpisovanie celkových dávok závisia od tolerantných dávok pre okolité normálne tkanivá a sú založené na znalostiach rádiobiológie nádorov. Pri primárnom a opakovanom ožarovaní sa najčastejšie používajú jednotlivé dávky 6-9 Gy, celkovo - 30-54 Gy, počet frakcií sa pohybuje od 2 do 7.

Na najväčších onkologických klinikách v USA, Európe a Japonsku sa získali určité skúsenosti s použitím SLT v režime hypofrakcionácie s opakovaným ožarovaním oblasti hlavy a krku. Medzinárodné konzorcium pre stereotaktickú radiačnú terapiu zhrnulo skúsenosti popredných svetových onkologických kliník, výsledky tejto štúdie boli publikované v roku 2017. Údaje o tvorbe objemov rádioterapie na rôznych klinikách sú uvedené v tabuľke 1.

Treba poznamenať relatívne malý počet pozorovaní a značné rozdiely v prístupoch k tvorbe ožiareného objemu medzi centrami, ktoré poskytli údaje. Vo väčšine prípadov sú odchýlky pre vytvorenie klinického cieľového objemu (CTV) a plánovaného objemu liečby (PTV) malé, od 1 do 3 mm, kvôli vysokej presnosti nastavenia dávky na zariadení používanom na implementáciu liečenie ožiarením. V niektorých klinikách je prioritou dodržiavanie tolerantných dávok pre normálne tkanivá, zatiaľ čo v iných ide o pokrytie cieľovej dávky.

V tabuľke 2 sú uvedené údaje vyššie uvedených kliník o predpisovaní celkovej dávky, frakčnom režime a technických prostriedkoch realizácie radiačnej terapie. Najbežnejšie sú kúry radiačnej terapie, zahŕňajúce 5 až 6 sedení ožarovania celkovou dávkou 35–50 Gy, čo je biologicky ekvivalentné 48–100 Gy pre koeficient α/β=10 Gy. V mnohých centrách sa ožarovanie vykonávalo denne, v iných - každý druhý deň alebo každé dva dni. Je potrebné si všimnúť rozdiely v prístupe k plánovaniu gradientov. Centrám využívajúcim systémy CyberKnife bolo umožnené prekročiť predpísanú dávku v cieli až o 135 %, kým na iných klinikách ožarujúcich na lineárnych urýchľovačoch s viaclistovými kolimátormi bolo predpísané homogénne pokrytie objemu ošetrenia s nadbytočnou dávkou nie viac ako 10 - dvadsať percent.

Tabuľka 3 ukazuje tolerantné dávky pre normálne tkanivá na opätovné ožiarenie v režime hypofrakcionácie, ktoré sa riadili klinikami, ktoré sa zúčastnili prieskumnej štúdie. Tieto dávky odrážajú všeobecné hodnoty a neodporúčajú sa. Rozhodnutie je na ošetrujúcom lekárovi v závislosti od konkrétnej klinickej situácie, dávky prijatej jedným alebo druhým orgánom počas primárneho ožiarenia, ako aj časového obdobia, ktoré uplynulo medzi cyklami radiačnej terapie.

V tabuľke 4 sú uvedené údaje o výskyte neskorých radiačných komplikácií, prezentované klinikami, ktoré sa podieľali na sumarizácii skúseností s opakovaným stereotaxickým ožarovaním.

Pri opakovanom ožarovaní, aj keď sú dodržané vyššie uvedené maximálne prípustné dávky, dochádza k takmer dvojnásobnému zvýšeniu výskytu komplikácií, ako je osteoradionekróza, dysfágia a nekróza mäkkých tkanív. Je potrebné poznamenať, že výskyt smrteľného krvácania z krčnej tepny, radiačných vredov, hemoragickej mukozitídy a tvorby fistúl sa významne nelíši od výskytu pri primárnej expozícii. Autori sa zhodujú, že riziko krvácania z krčnej tepny nezávisí od objemu nádoru, odpovede na liečbu a časového intervalu medzi ožarovacími cyklami, ale od stupňa pokrytia cievnej steny nádorom. Bola zistená korelácia medzi výskytom krvácania a pokrytím nádorom viac ako 180° obvodu cievnej steny. Tabuľka 4 porovnáva frekvenciu neskorých komplikácií rádioterapie v hypofrakcionovanom režime s primárnym a opakovaným ožiarením hlavy a krku.

Kombinácia opakovaného stereotaxického ožarovania v režime hypofrakcionácie pri relapsoch rakoviny hlavy a krku so systémovou liečbou

Jedným zo spôsobov, ako prekonať rádiorezistenciu recidivujúceho nádoru, je použitie systémovej zložky súčasne s lokálnym ožiarením. Keďže v liečbe primárneho nádoru sa už spravidla používajú účinné klasické cytostatiká, metódou voľby sa stáva cielená liečba. Jedným z najlepšie preštudovaných cielených liekov na skvamocelulárny karcinóm hlavy a krku je cetuximab. Zvlášť pozoruhodné sú randomizované štúdie, ktoré vykonal tím Cancer Institute na University of Pittsburgh. Vo svojej štúdii Heron a spol. pacienti boli randomizovaní do hypofrakcionovanej SLT (n=35) a SLT kombinovanej s cetuximabom raz týždenne (n=35). Úplná odpoveď sa dosiahla u 34,3 % pacientov, ktorí podstúpili samotnú SLT, a u 45,7 % pacientov, ktorí dostávali kombinovanú liečbu s cetuximabom. Jednoročná a dvojročná lokálna kontrola bola 53,8 % a 33,6 % u pacientov so samotnou SLT a 78,6 % a 49,2 % u pacientov, ktorí podstúpili kombinovanú liečbu (p = 0,009). Jednoročné a dvojročné celkové prežívanie bolo 52,7 % a 21,1 % u pacientov liečených samotnou SLT a 66 % a 53,5 % u pacientov liečených kombinovanou terapiou (p = 0,31).
Výsledky tejto práce sa použili ako dôvod na otvorenie štúdie fázy II opätovného ožarovania recidivujúcich nádorov hlavy a krku pomocou SLT v konkurencii s cetuximabom. V tejto štúdii dostávalo cetuximab 50 pacientov
(400 mg/m2 na 7. deň a 240 mg/m2 na 1. až 8. deň) je kompetitívna s opakovanou SLT v celkovej dávke 40–44 Gy v 5 frakciách. Medián sledovania bol 18 mesiacov. Medzi pacientmi, ktorí prežili v tomto období pozorovania, bolo jednoročné prežitie pred lokálnou progresiou 60 %, lokoregionálne – 37 %, vzdialené – 71 %. Jednoročné celkové prežitie u všetkých pacientov zaradených do štúdie bolo 40 %. Dobrá znášanlivosť liečby bola zaznamenaná s výskytom neskorých radiačných komplikácií III. stupňa a vyššie u 6 % pacientov. Autori dospeli k záveru, že tento režim možno bezpečne a efektívne použiť v paliatívnej starostlivosti u pacientov s recidivujúcim spinocelulárnym karcinómom hlavy a krku.

Záver

Doposiaľ sa hypofrakcionovaná stereotaktická rádioterapia, samotná aj v kombinácii so systémovými látkami, javí ako účinná a relatívne bezpečná liečba pre pacientov s recidivujúcim karcinómom hlavy a krku. Analýza doterajších skúseností s aplikáciou tejto metódy odhaľuje heterogenitu skúmaných skupín pacientov z hľadiska prístupov k tvorbe objemov ožiarenia, ako aj predpisovania jednorazových a celkových dávok, čo diktuje potrebu ďalšie štúdie vplyvu týchto parametrov na účinnosť liečby, frekvenciu a povahu pozorovaných komplikácií.

Literatúra

1. Patel P. R., Salama J. K. Opätovné ožarovanie pri recidivujúcej rakovine hlavy a krku Expert Rev. Anticancer Ther. 2012. Zv. 12. S.1177–1189.
2. McDonald M. W., Lawson J., Garg M. K. a kol. Kritériá vhodnosti ACR preliečenie recidivujúceho karcinómu hlavy a krku po predchádzajúcom definitívnom radiačnom expertnom paneli pre radiačnú onkológiu – karcinóm hlavy a krku // Int. J Radiat. oncol. Biol. Phys. 2011 Vol. 80. S.1292–1298.
3. Sokurenko V. P., Mikhailov A. V., Vorobyov N. A. et al. Možnosti opakovanej radiačnej terapie u pacientov s recidivujúcim spinocelulárnym karcinómom hlavy a krku // Radiačná diagnostika a terapia. 2017. V.8. Problém. 1. S.82–87.
4. Goodwin W. J. Jr. Záchranná operácia pre pacientov s recidivujúcim spinocelulárnym karcinómom horného aerodigestívneho traktu: kedy ciele svätia prostriedky? // Laryngoskop. 2000 Vol. 110. Suppl. 93. S.1–18.
5. Clavel M., Vermorken J.B., Cognetti F. a kol. Randomizované porovnanie cisplatiny, metotrexátu, bleomycínu a vinkristínu (CABO) oproti cisplatine a 5-fluóruracilu (CF) oproti cisplatine (C) pri recidivujúcom alebo metastatickom spinocelulárnom karcinóme hlavy a krku. Štúdia fázy III skupiny EORTC pre rakovinu hlavy a krku // Ann. oncol. 1994/zv. 5. S.521–526.
6. Strojan P., Corry J., Eisbruch A. et al. Recidivujúci a druhý primárny spinocelulárny karcinóm hlavy a krku: Kedy a ako opätovne ožarovať // Head Neck. 2015. Zv. 37. S.134–150.
7. Spencer S.A., Harris J., Wheeler R.H. a kol. RTOG 96–10: opätovné ožarovanie súbežnou hydroxyureou a 5-fluóruracilom u pacientov so skvamocelulárnym karcinómom hlavy a krku // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys. 2001 Vol. 51. S.1299–1304.
8. Le Q. T., Tate D., Koong A. a kol. Zlepšená lokálna kontrola so stereotaktickým rádiochirurgickým posilnením u pacientov s nazofaryngeálnym karcinómom // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys. 2003 Vol. 56. S.1046–1054.
9. Timmerman R. D., Herman J., Cho L. C. Vznik stereotaktickej telovej radiačnej terapie a jej vplyv na súčasnú a budúcu klinickú prax // J. Clin. oncol. 2014. Zv. 32. S.2847–2854.
10. Weissberg J. B., Son Y. H., Percarpio B., Fischer J. J. Randomizovaná štúdia konvenčnej versus vysokofrekvenčnej radiačnej terapie pri liečbe pokročilého karcinómu hlavy a krku // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys. 1982 Vol. 8. S.179–185.
11. Corry J., Peters L. J., Costa I. D. a kol. „QUAD SHOT“ – štúdia fázy II paliatívnej rádioterapie pre nevyliečiteľnú rakovinu hlavy a krku // Radiother Oncol. 2005 Vol. 77. S.137–142.
12. Ang K. K., Byers R. M., Peters L. J. a kol. Regionálna rádioterapia ako adjuvantná liečba malígneho melanómu hlavy a krku. Predbežné výsledky // Arch. Otolaryngol. Operácia hlavy a krku. 1990 zv. 116. S.169–172.
13. Le Q. T., Tate D., Koong A. a kol. Zlepšená lokálna kontrola so stereotaktickým rádiochirurgickým posilnením u pacientov s nazofaryngeálnym karcinómom // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys. 2003 Vol. 56. S.1046–1054.
14. Al-Mamgani A., Tans L., Teguh D. N., van Rooij P. a kol. Stereotaktická telesná rádioterapia: sľubná možnosť liečby na posilnenie orofaryngeálnych rakovín, ktoré nie sú vhodné na brachyterapiu: skúsenosť s jednou inštitúciou // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys. 2012. Zv. 82. S.1494–1500.
15. Roh K.W., Jang J.S., Kim M.S. a kol. Frakcionovaná stereotaktická rádioterapia ako opätovné ožarovanie pri lokálne recidivujúcej rakovine hlavy a krku // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys. 2009 Vol. 74. S.1348–1355.
16. Moule R. N., Kayani I., Moinuddin S. A. a kol. Potenciálne výhody (18) vymedzenia cieľového objemu na základe FDG PET/CT pri plánovaní rádioterapie rakoviny hlavy a krku // Radiother. oncol. 2010 Vol. 97. S.189–193.
17. Deantonio L., Beldi D., Gambaro G. a kol. FDG-PET/CT zobrazovanie pre staging a plánovanie rádioterapie pri karcinóme hlavy a krku // Radiat. oncol. 2008 Vol. 3.S.29.
18. Kodani N., Yamazaki H., Tsubokura T. a kol. Stereotaktická telesná radiačná terapia pre nádor hlavy a krku: kontrola choroby a výsledky morbidity // J. Radiat. Res. 2011 Vol. 52. S.24–31.
19. Karam I., Yao M., Heron D. E. a kol. Prieskum súčasných postupov od Medzinárodného konzorcia pre rádioterapiu pre stereotaktické telo pre rakovinu hlavy a krku // Budúca onkológia. 2017 Vol. 13. S.603–613.
20. Vermorken J. B., Mesia R., Rivera F. a kol. Chemoterapia na báze platiny plus cetuximab pri rakovine hlavy a krku // N. Engl. J. Med. 2008 Vol. 359. P 1116–1127.
21. Heron D. E., Rwigema J. C., Gibson M. K. a kol. Súbežná liečba cetuximabom so stereotaktickou telesnou rádioterapiou pre rekurentný spinocelulárny karcinóm hlavy a krku: štúdia prípadu a kontroly zodpovedala jednej inštitúcii // Am. J.Clin. oncol. 2011 Vol. 34. S.165–172.
22. Vargo J. A., Ferris R. L., Ohr J. a kol. Prospektívna štúdia fázy 2 opätovného ožarovania stereotaktickou telesnou radiačnou terapiou plus cetuximab u pacientov s predtým ožiareným rekurentným skvamocelulárnym karcinómom hlavy a krku // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys. 2015. Zv. 91. S.480–488.