Na liečbu stavov spojených s vysokou žalúdočnou kyselinou existuje skupina liekov nazývaných inhibítory protónovej pumpy (alebo pumpy), skrátene PPI (alebo PPI). Úspešne sa používajú už niekoľko desaťročí a osvedčili sa pri zmene a udržiavaní pH obsahu žalúdka v normálnom rozmedzí.

Omeprazol je jedným z úplne prvých IPP, ktorý bol nahradený pri liečbe žalúdočných vredov, GERD, gastritídy a duodenitídy. Neskôr sa začal používať ako súčasť komplexnej liečby Helicobacter pylori. Postupom času sa začala dopĺňať novými látkami.

Vrchnáky. 20 mg

Teraz trieda takýchto derivátov zahŕňa názvy nasledujúcich účinných látok:

• pantoprazol
• rabeprazol
• esomeprazol
• lansoprazol

Vyrábajú sa pod rôznymi obchodnými názvami a len jeden omeprazol ich má tucet. Navyše, jednak v súlade s názvom pôvodnej látky, napríklad indický Omez, a pod tými exotickejšími napríklad švédsky Losek či slovinský Ultop, ktoré sú v podstate tým istým omeprazolom.

Výhody a nevýhody ezomeprazolu

- slovinský liek na báze ezomeprazolu

Po prvé, toto je samostatná nezávislá látka a nie jeden z názvov omeprazolu, hoci na molekulárnej úrovni je to jeho zrkadlová kópia - enantiomér. Aký je rozdiel v praxi?

Podľa stránky PubMed (databáza vedeckých článkov o medicíne a biológii) bola vykonaná analýza 1171 publikácií z celého sveta o rozdieloch v činnosti. Na základe výsledkov analýzy bolo vybraných 14 štúdií, na základe ktorých je možné poskytnúť validné hodnotenie ezomeprazolu. Ukázalo sa, že:

• pri porovnaní účinnosti liečby gastritídy spôsobenej Helicobacter pylori sa nepozoroval žiadny významný rozdiel.
• pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe je účinnosť pri udržiavaní normálnych hladín pH o niečo lepšia, avšak vzhľadom na nákladový faktor spojený s priemerným trvaním liečby je výhoda malá.
• Pri liečbe vredov s kontrolou hladiny intragastrického pH 24 hodín po užití ezomeprazolu a omeprazolu sa tiež nezistil rozdiel, ktorý by sa dal označiť za významný.

Záver:

Lieky majú rozdiely v zrkadlovej štruktúre molekuly a v cene (nie v prospech ezomeprazolu). Pri liečbe ekvivalentnými dávkami nie je rozdiel v účinnosti významný.

Inhibítory protónovej pumpy (PPI) zaujímajú vedúce postavenie v rade liekov na liečbu ochorení spojených s vysokou produkciou žalúdočnej kyseliny. V súčasnosti táto farmakologická skupina zahŕňa omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol a rabeprazol. Je potrebné pokryť a pochopiť niektoré aspekty diskusie o výhodách jedného alebo druhého PPI. Obzvlášť akútne sú spory okolo omeprazolu a pantoprazolu, ktoré sú podobné vo svojich farmakodynamických charakteristikách a klinickej účinnosti. Pozrime sa na diskutované rozdiely vo svetle dostupných údajov o klinickej farmakológii týchto liekov.

Mechanizmus účinku PPI

Mechanizmus účinku PPI je blokovať H + /K + -ATPázu, enzým zodpovedný za hlavný krok pri tvorbe kyseliny chlorovodíkovej (HCl). Ireverzibilná (alebo dlhodobá) blokáda enzýmu vysvetľuje dlhé trvanie hlavného farmakodynamického účinku PPI, ktoré výrazne prevyšuje čas strávený týmito liečivami v krvi. PPI sú deriváty benzimidazolu a sú proliečivami, to znamená, že v ideálnom prípade tvoria aktívnu formu len v sekrečných tubuloch parietálnych buniek, do ktorých lúmenu vyčnievajú úseky molekúl H + /K + -ATPázy.

PPI sú v kyslom prostredí nestabilné, pravdepodobnosť ich prieniku z dutiny žalúdka do sekrečných tubulov parietálnych buniek je mizivá, najmä v porovnaní s transportnými schopnosťami mikrovaskulatúry žalúdočnej sliznice. Z tohto dôvodu minimalizácia strát počas dodávania inaktívnej látky do parietálnej bunky vedie k zvýšeniu účinnosti týchto liekov. Ochrana IPP pred HCl je technicky vyriešená použitím enterických liekových foriem, ktoré uvoľňujú účinnú látku v alkalickom prostredí lúmenu tenkého čreva.

Aktivácia molekúl PPI prebieha postupnou protonáciou pyridínového a benzimidazolového kruhu a pridanie atómu vodíka k benzimidazolovému kruhu je možné iba v silne kyslom prostredí sekrečných tubulov parietálnych buniek. Pri zvažovaní rozdielov v intenzite hlavného farmakodynamického účinku rôznych PPI sa pozornosť venuje hodnotám pKa ich pyridínových a benzimidazolových kruhov (pKa1 a pKa2) (tabuľka 1). pKa je disociačná konštanta, v tomto prípade je určená hodnotami pH, pri ktorých je polovica molekúl liečiva protónovaná: H+ sa pridáva k atómu dusíka pyridínových (pKa1) a benzimidazolových (pKa2) kruhov. Procesy protonizácie tiež prebiehajú nízkou rýchlosťou pri pH > pKa, ale keď klesne na úroveň pKa, polovica molekúl je protonizovaná a pri pH< pKa присоединение ионов водорода значительно ускоряется. рКа1 колеблется от 3,83 (лансопразол и пантопразол) до 4,53 (рабепразол). Омепразол и эзомепазол имеют рКа1 = 4,06. Таким образом, находясь в кишечном содержимом с рН = 5,5, в крови и цитозоле париетальной клетки с рН = 7,4, молекулы ИПП находятся в неионизированной форме, поэтому свободно проникают через биологические мембраны, в том числе через мембраны секреторных канальцев париетальных клеток. Оказавшись в просвете канальцев, ИПП подвергаются воздействию сильнокислой среды с рН, равным 1,2-1,3, и ионизируются (протонируются), теряя способность обратного прохождения через мембрану, то есть создается своеобразная «ловушка» для ИПП с повышением их концентрации в просвете канальцев в 1000 раз, по сравнению с концентрацией в крови и цитозоле париетальной клетки . Исходя из указанных значений видно, что среди ИПП быстрее накапливаются в секреторных канальцах париетальных клеток препараты с более высокими значениями рКа1. Если сравнить омепразол и пантопразол, то можно заметить, что пантопразол заметно медленнее концентрируется в просвете канальцев, чем омепразол.

Akumulácia ionizovaného liečiva ako substrátu v lúmene sekrečného tubulu urýchľuje druhý stupeň jeho aktivácie. Po sérii intramolekulárnych zmien je atóm dusíka benzimidazolového kruhu protónovaný. pKa2 je výrazne nižšie ako pKa1 a pohybuje sa v rozmedzí od 0,11 (pantoprazol) do 0,79 (omeprazol a esomeprazol). Lansoprazol a rabeprazol majú pKa2 = 0,62. Čím vyššia je hodnota pKa2, tým rýchlejšie atóm dusíka benzimidazolového kruhu prijíma protón. Omeprazol a ezomeprazol sa teda konvertujú na svoju aktívnu formu rýchlejšie ako pantoprazol, čím sa rýchlejšie dokážu viazať na protónové pumpy.

V dôsledku dvojstupňovej aktivácie (niektoré intermediárne intramolekulárne preskupenia nie sú uvedené) vznikajú deriváty tetracyklického sulfénamidu a kyseliny sulfénovej, schopné vytvárať disulfidové väzby s merkaptoskupinami cysteínových zvyškov CYS813 a CYS822 protónovej pumpy s blokádou konformačné prechody enzýmu a uvoľnenie molekúl vody.

Obnovenie produkcie kyseliny nastáva v dôsledku syntézy nových molekúl enzýmu H + /K + -ATPázy, príjmu „rezervných“ molekúl obsiahnutých v tubuloviskulách a neprístupných pôsobeniu liekov a rozpadu disulfidových väzieb pod pôsobenie endogénneho glutatiónu.

V prípade pantoprazolu je údajne prospešné pomalšie viazanie protónov. Pri rýchlej aktivácii sa omeprazol viaže na CYS813, zatiaľ čo pri oneskorenej aktivácii sa pantoprazol viaže aj na CYS822 za vzniku kyseliny sulfónovej. Omeprazol blokuje CYS822 len v malej miere. Spojenie PPI s CYS822 je odolné voči pôsobeniu endogénneho glutatiónu. Akýkoľvek rozdiel v chemických vlastnostiach zlúčeniny však môžeme považovať za výhodu lieku len vtedy, ak vedie k zvýšeniu intenzity jeho hlavného farmakodynamického účinku a zvýšeniu účinnosti liečby s jeho užívaním. A záleží na silnejšej väzbe pantoprazolu s H + /K + -ATPázou, ak je známe, že pre akékoľvek moderné PPI je prakticky nevratná a obnovenie produkcie kyseliny nezávisí od jej disociácie, ale od rýchlosti inkorporácie nových protónových púmp do membrány sekrečných tubulov parietálnych buniek.

Farmakokinetika

Dnes sa diskutuje aj o rozdieloch vo farmakokinetike PPI. Napríklad jedným z najdiskutovanejších rozdielov medzi omeprazolom a pantoprazolom je vyššia biologická dostupnosť pantoprazolu (77 %), ktorá sa nemení pri užívaní v porovnaní s omeprazolom (35 % pri jednorazovej dávke a 60 % pri cykle žiadosť). Bolo by logické predpokladať, že na dosiahnutie podobného antisekrečného účinku by sa mal PPI s vyššou biologickou dostupnosťou používať v nižších dávkach. Zároveň však väčšina štúdií preukázala porovnateľnú klinickú účinnosť pantoprazolu 40 mg s polovičnou dávkou omeprazolu - 20 mg.

Okrem toho maximálna plazmatická koncentrácia pri užívaní omeprazolu nastáva asi po 0,5-3,5 hodinách, pri užívaní pantoprazolu - po 2,0-3,0 hodinách a pri užívaní napríklad rabeprazolu sa čas na dosiahnutie maximálnej koncentrácie pohybuje od 2 do 5 hodín . Vyššie hodnoty tohto parametra môžu zároveň prispieť k neskoršiemu vstupu liečiva do miesta aktivácie a naopak kratší čas na dosiahnutie maximálnej plazmatickej koncentrácie omeprazolu teoreticky naznačuje jeho rýchlejší vstup do parietálnej oblasti. bunka.

Polčas rozpadu uvažovaných liečiv sa mierne líši: 0,6-1,5 hodiny pre omeprazol a 0,9-1,2 hodiny pre pantoprazol. Vzhľadom na schopnosť koncentrácie v sekrečných tubuloch bez spätného prieniku do cievneho riečiska je závislosť farmakodynamiky PPI od farmakokinetiky slabá a trvanie ich hlavného farmakodynamického účinku výrazne prevyšuje priemerný retenčný čas liečiva v krvi.

Vlastnosti farmakokinetiky však nemôžu byť samostatným argumentom v prospech žiadneho z IPP, ako aj farba jeho obalu. Výhody jedného PPI oproti druhému, ak nejaké existujú, môžu byť odôvodnené iba vlastnosťami farmakokinetiky, ak sú tieto spôsobené optimalizáciou jeho farmakodynamiky a klinickej účinnosti. Vykazuje pantoprazol farmakodynamické a klinické výhody oproti omeprazolu, keď sa podáva v rovnakých dávkach?

Farmakodynamika PPI

Pri porovnaní intenzity hlavného farmakodynamického účinku PPI je lepšie hovoriť o rovnakých dávkach liekov. Publikácie často porovnávajú antisekrečný účinok 20 mg jedného PPI so 40 mg druhého, čo umelo vytvára predstavu lieku užívaného v dvojnásobnej dávke ako farmakodynamicky účinnejšieho. V tomto prípade sa pantoprazol aj omeprazol môžu použiť v dávke 40 mg / deň. V tomto ohľade sú zaujímavé výsledky metaanalýzy, ktorá systematizuje údaje o priemerných denných hodnotách pH žalúdka na pozadí používania rôznych dávok PPI u rôznych kategórií pacientov. A tieto údaje spoľahlivo demonštrujú nižšiu antisekrečnú aktivitu pantoprazolu v porovnaní s omeprazolom: vypočítaný relatívny potenciál antisekrečného účinku v porovnaní s omeprazolom (1,00) pre pantoprazol je len 0,23.

Pantoprazol, predpisovaný v rovnakých dávkach s omeprazolom, je teda menej aktívnym inhibítorom protónovej pumpy a jeho vyššia a stabilnejšia (rovnaká pri jednorazovom a cyklickom použití) biologická dostupnosť nie je argumentom v diskusii o výhodách tohto lieku.

Klinická účinnosť

Je známe, že rýchlosť reparačných procesov v slizniciach pažeráka a žalúdka je závislá od pH. Pre hojenie žalúdočného epitelu pri vredovej chorobe sa považuje za dôležitý podiel času, počas ktorého pH prekročí 3. Terapia gastropatie NSAID a gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) vyžaduje pH žalúdka > 4 väčšinu dňa. Tieto hodnoty pH môže poskytnúť akýkoľvek PPI a existujú rôzne národné a medzinárodné smernice na dávkovanie a prepočítavanie dávky pri výmene. Napríklad WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology a Canadian Gastroenterology Association považujú dávky 20 mg/deň omeprazolu a 40 mg/deň pantoprazolu za ekvivalentné pri liečbe GERD (http://www.whocc.no /atcddd/).

Publikované údaje z mnohých klinických štúdií, ktoré porovnávali účinnosť rôznych dávok omeprazolu a pantoprazolu u rôznych kategórií pacientov. Takže v dvoch zaslepených randomizovaných štúdiách bola preukázaná rovnaká klinická účinnosť 20 mg/deň omeprazolu a 40 mg/deň pantoprazolu, podľa výsledkov endoskopického hojenia dvanástnikových vredov počas 2, 4 a 8 týždňov liečby .

Podľa K. D. Bardhana a kol. (1999), užívanie omeprazolu 20 mg/deň a pantoprazolu 40 mg/deň nevykazuje štatisticky významné rozdiely v úrovni hojenia pri ezofagitíde I. stupňa (podľa Savary-Millerovej klasifikácie). Po 2 týždňoch liečby pantoprazolom a omeprazolom príznaky GERD zmizli u 70 % a 77 % po 4 týždňoch – u 79 % a 84 %, v uvedenom poradí. Po 4 týždňoch v skupinách pacientov liečených pantoprazolom a omeprazolom boli erózie epitelizované v 84 % a 89 % prípadov, po 8 týždňoch, respektíve v 90 % a 95 % prípadov.

Omeprazol 20 mg/deň a pantoprazol 40 mg/deň sú rovnako účinné pri liečbe refluxnej ezofagitídy II. a III. stupňa (Savari-Millerova klasifikácia) v multicentrickej, dvojito zaslepenej, porovnávacej štúdii vo Francúzsku podľa endoskopie vykonanej pred a po 8 týždňoch liečby došlo k zhojeniu erózií u 93 % pacientov liečených pantoprazolom a 90 % pacientov liečených omeprazolom.

Kritériá na zahrnutie do metaanalýzy J. J. Caro a kol. (2001) bola pozorovaná epitelizácia erózií pažeráka alebo jeho absencia počas liečby omeprazolom (20 mg/deň) a pantoprazolom (40 mg/deň) počas 8 týždňov. V úrovni hojenia neboli zistené žiadne rozdiely.

Ekvivalencia 40 mg/deň omeprazolu a pantoprazolu pri liečbe refluxnej ezofagitídy stupňa II-III (podľa Savary-Millera) bola preukázaná v randomizovanej, dvojito zaslepenej, paralelnej skupinovej, multicentrickej štúdii vykonanej v Rakúsku, Nemecku, Portugalsku , Švajčiarsko a Holandsko. Po 4 týždňoch bol podiel pacientov so zahojenými eróziami pri použití omeprazolu 74,7 % a pri použití pantoprazolu 77,4 %.

Publikované údaje z randomizovaných štúdií teda dokazujú rovnakú klinickú účinnosť omeprazolu, predpísaného v dávke 20 mg/deň, a pantoprazolu, predpísaného v dávke 40 mg/deň, pri liečbe peptického vredu, refluxnej ezofagitídy I. stupňa a pri 8-týždňovej liečbe refluxnej ezofagitídy II. a III.stupňa (podľa Savary-Millera).

Metabolizmus, liekové interakcie

Je známe, že inhibítory protónovej pumpy sú biotransformované hlavne CYP2C19 a CYP3A4. Rabeprazol sa metabolizuje vo väčšej miere neenzymatickými mechanizmami. Je však známe, že pre niektoré izoenzýmy systému cytochrómu P-450, ako aj pre množstvo transportných enzýmov sú blokátory H + /K + -ATPázy inhibítormi, čo má veľký význam pre naše pochopenie liekových interakcií zahŕňajúcich lieky tejto farmakologickej skupiny (tabuľka 2).

Štúdia in vitro teda ukázala, že pantoprazol vo väčšej miere ako omeprazol inhibuje CYP2C9 (Ki 6,5 ± 1,0 a 16,4 ± 3,0 μM) a CYP3A4 (Ki 21, 9 ± 2,7 a 41,9 μM ± 5. ). Čím nižšia je hodnota inhibičnej konštanty (Ki), tým vyššia je inhibičná aktivita liečiva vo vzťahu k zodpovedajúcemu izoenzýmu. Substráty CYP2C9 sú fenytoín, S-warfarín, tolbutamid, losartan, nesteroidné protizápalové lieky (ibuprofén, diklofenak, piroxikam), irbesartan, karvedilol atď. CYP3A4 je prevládajúcim izoenzýmom cytochrómu P450 s najväčším počtom substrátov, ktorými sú amiodarón, amlodipín, atorvastatín, buspirón, verapamil, vinkristín, hydrokortizón, dexametazón, diazepam, dizopyramid, itrakonazol, lovtorifrobamazazolmyester, prosartan, klalosartan, klalosartan, kelosartan propafenón, propafenón, salmeterol, simvastatín, fentanyl, flukonazol, chinidín, cyklosporín, cimetidín, erytromycín atď. Glibenklamid, amitriptylín, imipramín sú oba substráty CYP2C9 a CYP3A4.

Údaje o liekových interakciách medzi inhibítormi protónovej pumpy a substrátovými prípravkami určitých izoenzýmov cytochrómu P450 sú protichodné: obsahujú opačné závery, odkazy na dosť staré publikácie a databázy, ktoré neboli dlho aktualizované. Výsledky štúdií in vivo a in vitro sa líšia. Súhrnné informácie o liekových interakciách liekov, vrátane inhibítorov protónovej pumpy, obsahuje napríklad internetová farmaceutická encyklopédia www.drugs.com (USA).

Dnes sú diskutované najčastejšie diskutované aspekty interakcie PPI s klopidogrelom. Clopidogrel je proliečivo. Jeho aktívne metabolity sú tvorené hlavne CYP2C19, ale aj CYP1A2, CYP2B6 a CYP2C9. Inhibítory protónovej pumpy sa často podávajú spolu s klopidogrelom na prevenciu poškodenia sliznice a gastrointestinálneho krvácania. Ukázalo sa však, že všetky PPI sú vo väčšej či menšej miere inhibítory CYP2C19 a spomaľujú metabolickú aktiváciu klopidogrelu, čím zhoršujú jeho protidoštičkové vlastnosti (tabuľka 3).

Čím nižšia je hodnota Ki PPI, tým vyššia je jeho inhibičná aktivita voči CYP2C19. Analýza údajov z publikovaných štúdií však naznačuje, že frekvencia kardiovaskulárnych príhod na pozadí klopidogrelu sa nezvyšuje v dôsledku kombinovaného použitia s inhibítormi protónovej pumpy.

Dnes, hoci diskusia o interakciách PPI s klopidogrelom pokračuje, usmernenia Európskej liekovej agentúry (Európska lieková agentúra (EMEA) a Úradu pre potraviny a liečivá (FDA, USFDA) odporúčajú vyhýbať sa používaniu PPI, pokiaľ nie sú jasné žiadne indikácie a ak je to potrebné, použite pantoprazol, ktorý je slabým inhibítorom CYP2C19.

Mnoho izoenzýmov cytochrómu P450 sa podieľa na metabolizme benzodiazepínov. Napríklad biotransformácia diazepamu sa uskutočňuje pomocou CYP3A4, CYP2C19, CYP3A5, CYP2B6, CYPCYP2C8, CYP2C9. Moderné údaje nestačia na porovnávacie hodnotenie interakčného potenciálu omeprazolu a pantoprazolu so zástupcami tejto farmakologickej skupiny.

Cesty biotransformácie pravotočivých a ľavotočivých izomérov warfarínu sú rôzne. S-enantiomér, ktorý je 5-krát účinnejší ako R-warfarín, je metabolizovaný hlavne CYP2C9, zatiaľ čo R-enantiomér je metabolizovaný CYP2C9, CYP1A2, CYP2C19, CYP3A4. Inhibítory protónovej pumpy môžu meniť aktivitu CYP2C19 a CYP3A4, ale význam tohto faktora pre interakciu warfarínu s omeprazolom alebo pantoprazolom je ešte potrebné analyzovať.

Dnes teda na základe aktualizovaných údajov o liekových interakciách môžeme hovoriť o výhode pantoprazolu oproti omeprazolu len vtedy, keď sa užívajú spolu s klopidogrelom alebo citalopramom.

Nežiaduce reakcie na liek

Na základe publikovaných údajov o bezpečnosti inhibítorov protónovej pumpy sa vykonala analýza podľa typu a prevalencie nežiaducich reakcií na liek (ADR). Pre omeprazol a pantoprazol sú pomenované NLR (závrat, bolesť hlavy, asténia, kožná vyrážka, bolesť brucha, zápcha, hnačka, plynatosť, nevoľnosť, vracanie, kašeľ, zlomenina krčka stehennej kosti, rabdomyolýza), ktoré sa vyskytujú len v jednom z liečiv ( hoci súvislosť s použitím len jedného z porovnávaných IPP nebola preukázaná). Pri použití omeprazolu sa popisuje hepatotoxicita, pankreatitída, intersticiálna nefritída, horúčka (frekvencia NLR nie je uvedená), pri použití pantoprazolu - Stevensov-Johnsonov syndróm, Lyellov syndróm, trombocytopénia (frekvencia NLR nie je špecifikovaná); s frekvenciou vyššou ako 1% sa vyskytuje gastroenteritída, infekcie močových ciest, artralgia, bolesti chrbta, dýchavičnosť, infekcie horných dýchacích ciest, syndróm podobný chrípke.

Záver

Omeprazol je účinný a relatívne bezpečný liek na liečbu ochorení spojených s vysokou intenzitou tvorby žalúdočnej kyseliny.

Pantoprazol je inhibítor protónovej pumpy, ktorý má v porovnaní s omeprazolom väčšiu biologickú dostupnosť, ale menšiu antisekrečnú aktivitu a klinickú účinnosť pri liečbe peptického vredu, refluxnej ezofagitídy I. stupňa a pri 8-týždňovej liečbe refluxnej ezofagitídy II. a III. stupňa podľa Savaryho -Miller (ekvivalent denných dávok 20 mg omeprazolu a 40 mg pantoprazolu).

Z dvoch inhibítorov protónovej pumpy možno jednoznačne odporučiť pantoprazol, len ak je potrebné súbežné podávanie s klopidogrelom alebo citalopramom.

Literatúra

1. Kromer W., Kruger U., Huber R. a kol. Rozdiely v rýchlosti aktivácie substituovaných benzimidazolov v závislosti od pH a biologických in vitro korelátoch // Farmakológia. februára 1998; 56(2):57-70.
2. Kusano M., Kuribayashi S., Kawamura O., Shimoyama Y. a kol. Prehľad manažmentu chorôb súvisiacich s žalúdočnou kyselinou: Zamerajte sa na Rabeprazol. Prehľad klinickej medicíny // Gastroenterológia. 2011: 3, 31-343.
3. Roche V.F. Chemicky elegantné inhibítory protónovej pumpy // American Journal of Pharmaceutical Education. 2006; 70 ods. 5, článok 101. R. 1-11.
4. Shin J.M., Sachs G. Farmakológia inhibítorov protónovej pumpy // Curr Gastroenterol Rep. decembra 2008; 10(6):528-534.
5. Bell N. J., Burget D., Howden C. W. a kol. Vhodná supresia kyseliny na zvládnutie gastroezofageálneho refluxu // Trávenie. 1992; 51 (Suppl 1): 59-67.
6. Katashima M., Yamanoto K., Tokuma Y., Hata T. a kol. Porovnávacia farmakokinetická/farmakodynamická analýza inhibítorov protónovej pumpy omeprazolu, lansoprazolu a pantoprazolu u ľudí // Eur J Drug Metab Pharmacokin. 1998; 23:19-26.
7. Leonard M. Clevelandská klinika; 3 Huber R, Kohl B, Sachs G. a kol. // Aliment Pharmacol Ther. 1995; 9:363-378.
8. Bell N. J., Hunt R. H.Úloha supresie žalúdočnej kyseliny pri liečbe gastroezofageálneho refluxu // Črevo. 1992; 33:118-124.
9. Burget D.W., Chiverton S.G., Hunt R.H. Existuje optimálny stupeň potlačenia kyseliny na hojenie dvanástnikových vredov? Model vzťahu medzi hojením vredov a potlačením kyseliny // Gastroenterológia. 1990; 99:345-351.
10. Holloway R. H., Dent J., Narielvala F., Mackinnon A. M. Vzťah medzi expozíciou ezofágovej kyseliny a hojením ezofagitídy omeprazolom u pacientov s ťažkou refluxnou ezofagitídou // Črevo. 1996; 38:649-654.
11. Johansson K. E., Ask P., Boeryd B., Fransson S. G. a kol. Ezofagitída, príznaky refluxu a sekrécia žalúdočnej kyseliny u pacientov s príznakmi gastroezofageálnej refluxnej choroby // Scand J Gastroenterol. 1986; 21:837-847.
12. Laine L., Bombardier C., Hawkey C. J. a kol. Stratifikácia rizika klinických príhod v hornej časti gastrointestinálneho traktu súvisiacich s NSAID: výsledky dvojito zaslepenej štúdie výsledkov u pacientov s reumatoidnou artritídou // Gastroenterológia. 2002, okt; 123(4): z1006-1012.
13. Kirchheiner J., Glatt S., Fuhr U., Klotz U., Meineke I. a kol. Relatívna sila inhibítorov protónovej pumpy — porovnanie účinkov na intragastrické pH // Eur J Clin Pharmacol. 2009, 65:19-31.
14. Armstrong D., Marshall J. K., Chiba N., Enns R. a kol. Kanadská konsenzuálna konferencia o liečbe gastroezofageálnej refluxnej choroby u dospelých - aktualizácia 2004 // Can J Gastroenterol. 2005; 19:15-35.
15. Rehner M., Rohner H.G., Schepp W. Porovnanie pantoprazolu oproti omeprazolu pri liečbe akútnej duodenálnej ulcerácie — multicentrická štúdia // Aliment Pharmacol Ther. 1995; 9(4):411-416.
16. Witzel L., Gutz H., Huttemann W., Schepp W. Pantoprazol verzus omeprazol pri liečbe akútnych žalúdočných vredov // Aliment Pharmacol Ther. 1995; 9(1):19-24.
17. Bardhan K. D., van Rensburg C., Gatz G. Porovnanie pantoprazolu (Panto) 20 mg oproti omeprazolu (Ome) 20 mg u pacientov s miernou gastroezofageálnou refluxnou chorobou (GERD) (abstrakt) // Can J Gastroenterol. 1999; 13 (dodatok B): 154 B.
18. Vicari F., Belin J., Marek L. Pantoprazol 40 mg verzus omeprazol 20 mg pri liečbe refluxnej ezofagitídy: Výsledky francúzskej multicentrickej dvojito zaslepenej porovnávacej štúdie // Acta Endoscopica. 1998; 28:451-456.
19. Caro J. J., Salas M., Ward A. Miera hojenia a relapsu pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe liečenej novšími inhibítormi protónovej pumpy lansoprazolom, rabeprazolom a pantoprazolom v porovnaní s omeprazolom, ranitidínom a placebom: dôkazy z randomizovaných klinických štúdií // Clin Ther. 2001; 23:998-10-17.
20. Korner T., Schutze K., van Leendert R. J. M., Fumagalli I. et. al. Porovnateľná účinnosť pantoprazolu a omeprazolu u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou refluxnou ezofagitídou Výsledky medzinárodnej štúdie // Trávenie. 2003; 67:6-13.
21. Li X., Andersson T.B., Ahlstrom M., Weidolf L. Porovnanie inhibičných účinkov liekov inhibujúcich protónovú pumpu omeprazolu, esomeprazolu, lansoprazolu, pantoprazolu a rabeprazolu na aktivity ľudského cytochrómu p450 // Drug Metab Dispos. 2004; 32(8): 821-827.
22. Sychev D. A., Ramenskaya G. V., Ignatiev I. V., Kukes V. G. Klinická farmakogenetika: Učebnica / Ed. V. G. Kukeš, N. P. Bochkov. M.: GEOTAR-Media, 2007. 248 s.: ill.
23. Bhasker C. R., Miners J. O., Coulter S. a kol. Alelická a funkčná variabilita cytochrómu P4502C9 // Farmakogenetika. 1997; 7:51-58.
24. Steward D. J., Haining R. L., Henne K. R. a kol. Genetická súvislosť medzi citlivosťou na warfarín a expresiou CYP2C9*3 // Farmakogenetika. 1997; 7:361-367.
25. Hulot J.S., Bura A., Villard E. a kol. Polymorfizmus straty funkcie cytochrómu P450 2C19 je hlavným determinantom reakcie na klopidogrel u zdravých jedincov // Krv. 2006; 108:2244-2447.
26. Umemura K., Furuta T., Kondo K. Bežné génové varianty CYP2C19 ovplyvňujú farmakokinetiku a farmakodynamiku aktívneho metabolitu klopidogrelu u zdravých jedincov // J Thromb Haemost. 2008; 6: 1439-1441.
27. O'Donoghue M. L., Braunwald E., Antman E. M. a kol. Farmakodynamický účinok a klinická účinnosť klopidogrelu a prasugrelu s inhibítorom protónovej pumpy alebo bez neho: Analýza dvoch randomizovaných štúdií // Lancet. 2009, 9/19; 374 (9694): 989-997.
28. Stanek E. J., Aubert R. E., Flockhart D. A., Kreutz R. P. a kol. Národná štúdia účinku jednotlivých inhibítorov protónovej pumpy na kardiovaskulárne výsledky u pacientov liečených klopidogrelom po koronárnom stentovaní: Štúdia výsledkov klopidogrelu Medco // Vedecké zasadnutia SCAI. 2009. 6. máj 2009.
29. Tan V. P., Yan B. P., Hunt R. H., Wong B. C. Y. Interakcia inhibítora protónovej pumpy a klopidogrelu: Prípad pozorného čakania // Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2010, 25, 1342-1347.
30. Európska agentúra pre lieky. Verejné vyhlásenie: interakcia medzi klopidogrelom a inhibítormi protónovej pumpy. Londýn: E.M.A.; 2010. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Public_statement/2010/03/WC500076346.pdf.
31. US Food and Drug Administration (FDA). Pripomienka, aby ste sa vyhli súbežnému užívaniu plavixu (klopidogrelu) a omeprazolu. Maryland: FDA; 2010. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm231161.htm.
32. Shou M., Mei Q., ​​​​Michael W., Ettore M. W., Dai R. a kol. Sigmoidálny kinetický model pre dve kooperatívne miesta viažuce substrát v aktívnom mieste cytochrómu P450 3 A4: príklad metabolizmu diazepamu a jeho derivátov // Biochem J. 1999; 340:845-853.
33. Prehľad terapeutickej triedy Inhibítory protónovej pumpy s jednou entitou. Ministerstvo Vermont Health Access. 2010. 53 s.

S. Yu Serebrov,doktor lekárskych vied, profesor

GBOU VPO Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. I. M. Sechenov Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

20.01.2017

Gastroezofageálny reflux (GERD) je najčastejším ochorením závislým od kyseliny a frekvencia jeho detekcie celosvetovo neustále rastie (G. R. Lockeet al., 1997; S. Bor et al., 2005). Kľúčovým cieľom manažmentu GERD je udržiavať intragastrické pH > 4. Najúčinnejšie v liečbe refluxnej ezofagitídy sú inhibítory protónovej pumpy (PPI) (J. Dent et al., 1999; P. O. Katzet al., 2013).

Jednou z najpoužívanejších a najcitlivejších metód na hodnotenie acid-supresívneho účinku je 24-hodinové monitorovanie intragastrického pH (S. Shi, U. Klotz, 2008). Zároveň sa za hlavné parametre charakterizujúce účinnosť PPI považuje priemerná hodnota pH za 24 hodín, priemerný čas (v percentách) pH > 4 a rýchlosť nástupu adekvátneho kyselino-supresívneho účinku po užitie prvej dávky (N. J. Bellet al., 1992).

Genotypy cytochrómu P450 2C19 (CYP2C19) a infekcia Helicobacter pylori (H. pylori) môžu mať významný vplyv na schopnosť PPI znižovať žalúdočnú kyselinu. U pacientov s nízkou aktivitou CYP2C19, takzvaných pomalých metabolizátorov, je účinok PPI na zníženie kyslosti výraznejší ako u pacientov s vysokou aktivitou tohto enzýmu, teda u „rýchlych metabolizátorov“ (E. J. Dickson, R. . C. Stuart, 2003). Frekvencia genotypu CYP2C19 s vysokou aktivitou CYP2C19 v rôznych populáciách môže dosiahnuť 20 % (Z. Desta et al., 2002; A. Celebi et al., 2009).
Vzhľadom na závažnosť problému sa v posledných rokoch uskutočnilo množstvo štúdií o porovnávacom hodnotení účinku rôznych PPI na intragastrické pH; väčšina týchto štúdií však porovnávala iba dva lieky.
Cieľom tejto štúdie bolo zhodnotiť účinky ezomeprazolu 40 mg, rabeprazolu 20 mg, lansoprazolu 30 mg a pantoprazolu 40 mg na intragastrické pH >4 a 24-hodinové pH u pacientov s GERD, ktorí sú „rýchli metabolizátori“ podľa genotyp CYP2C19 a negatívny na H. pylori.

Materiály a metódy
Štúdia zahŕňala H. pylori-negatívnych pacientov vo veku ≥ 18 rokov s GERD sprevádzaným pálením záhy a/alebo regurgitáciou vyskytujúcou sa aspoň raz týždenne počas posledných 6 mesiacov. Kritériá vylúčenia: obštrukcia žalúdočného zvierača, hiátová hernia > 2 cm, aktívny peptický vred, rakovina horného gastrointestinálneho traktu, anamnéza gastrointestinálnych operácií, poruchy motility (systémová skleróza, achalázia a pod.), atrofická gastritída, tzv. ohľadom malígnych novotvarov (hemateméza, dysfágia, odynofágia, meléna), tehotenstva alebo laktácie.
Pred liečbou všetci pacienti absolvovali kompletné fyzikálne vyšetrenie, ezofagogastroduodenoskopiu, močovinový dychový test na vylúčenie infekcie H. pylori a stanovenie stavu mutácie CYP2C19. Štúdia zahŕňala pacientov s divokým (nemetovaným) genotypom CYP2C19; pacienti s homo- alebo heterozygotnými mutáciami CYP2C19 boli z účasti vylúčení.
PPI, antagonisty histamínového H2 receptora, prokinetiká a spazmolytiká neboli povolené 2 týždne pred začiatkom štúdie. Pacienti mohli používať antacidá na kontrolu symptómov až do dňa pred začatím liečby.
Pacienti boli randomizovaní do 4 skupín, ktoré dostávali ezomeprazol 40 mg (enterosolventná tableta), rabeprazol 20 mg (enterosolventná tableta), lansoprazol 30 mg (mikropeletová kapsula) alebo pantoprazol 40 mg (enterosolventná tableta) qd 30 minút pred štandardné raňajky.
24-hodinové meranie pH pažeráka a žalúdka sa uskutočnilo pomocou pH metra Orion a dvoch elektród umiestnených intranazálne 5 cm nad a 10 cm pod dolným pažerákovým zvieračom.
Počas 6 dní štúdie boli všetky jedlá štandardizované; raňajky, obed a večera sa podávali o 9:30, 13:00 a 19:00. Pacientom nebolo dovolené požívať alkohol, kyslé alebo zásadité nápoje.

výsledky
Štúdia zahŕňala 56 pacientov – 14 pacientov v každej skupine. Z dôvodu odchýlky od protokolu bolo vylúčených 7 ľudí, takže do konečnej analýzy bolo zahrnutých 49 pacientov.
Podľa počiatočných klinických a demografických charakteristík sa skupiny štatisticky nelíšili (tabuľka). Pred liečbou bol čas do 24-hodinového intragastrického pH > 4 pre ezomeprazol, rabeprazol, lansoprazol a pantoprazol 2,4 % (95 % CI 0,3-14,3), 7,4 % (0,9-11,3), 2,8 % (0,4-15,5 ) a 6,4 % (0,7-14,9), v uvedenom poradí, bez významných rozdielov medzi skupinami (p>0,05). V prvý deň liečby boli zodpovedajúce čísla 56 % (21-87), 58 % (31-83), 57 % (33-91) a 27 % (5-77), na 5. deň - 68 % (36-90), 63 % (22-82), 65 % (35-99) a 61 % (35-98). Pokiaľ ide o čas intragastrického pH > 4, esomeprazol, rabeprazol a lansoprazol boli štatisticky významne lepšie ako pantoprazol v deň 1, ale rozdiel medzi skupinami sa vyrovnal na 5. deň.
Priemerné 24-hodinové intragastrické pH pre ezomeprazol, rabeprazol, lansoprazol a pantoprazol v deň 1 bolo 4,2 (1,4-5,9), 4,4 (2,0-5,1), 4,1 (2,7-5,2) a 2,1 (1,0-6,0) v deň - 4,5 (2,5-6,2), 4,6 (2,2-5,5), 4,4 (2,8-6,0) a 4,4 (2,3-5,6). Podľa tohto ukazovateľa boli esomeprazol, rabeprazol a lansoprazol v 1. deň výrazne lepšie ako pantoprazol.
Čas potrebný na dosiahnutie intragastrického pH >4 po prvej dávke bol 3, 4 a 6 hodín pre ezomeprazol, lansoprazol a rabeprazol, v uvedenom poradí. V skupine s pantoprazolom pH dosiahlo 3 2 hodiny po požití, ale potom sa do 6. hodiny nezmenilo.
Priemerné intragastrické pH pre ezomeprazol, rabeprazol, lansoprazol a pantoprazol 3 hodiny po prvej dávke bolo 4±0,5; 2,6 ± 0,6; 3±0,5 a 2,9±0,7; po 4 hodinách - 4,1±0,6; 3,2 ± 0,5; 4±0,5 a 2,9±0,6; po 6 hodinách - 4,8±0,6; 4±0,5; 4,3 ± 0,7 a 3,2 ± 0,7. Esomeprazol bol po 3 hodinách štatisticky významne lepší ako rabeprazol, lansoprazol a pantoprazol (p<0,05), а также пантопразол через 4 и 6 ч после приема (р<0,05).
Čo sa týka času potrebného na dosiahnutie pH >4 po prvej dávke, najrýchlejší účinok vykazoval ezomeprazol, nasledovaný lansoprazolom, rabeprazolom a pantoprazolom v narastajúcom čase. Hodinové hodnoty pH dosiahnuté v 4 liečebných skupinách sú znázornené na obrázku.

Diskusia
Výsledky štúdie ukázali, že u pacientov s GERD, ktorí nie sú infikovaní H. pylori a patria k typu takzvaných rýchlych metabolizátorov, esomeprazol, rabeprazol a lansoprazol výrazne prekonávajú pantoprazol z hľadiska intragastrického pH > 4 na 1. deň liečby, zatiaľ čo esomeprazol sa ukázal byť lepší ako všetky ostatné PPI z hľadiska rýchlosti nástupu adekvátnej supresie kyseliny. Tieto údaje sú vo všeobecnosti v súlade s údajmi pozorovanými v iných štúdiách.
Vedci zo Švédska teda porovnávali esomeprazol 40 mg s lansoprazolom 30 mg, omeprazolom 20 mg, pantoprazolom 40 mg a rabeprazolom 20 mg. Esomeprazol prekonal všetky ostatné PPI v priemernom čase intragastrického pH > 4 v 1. a 5. deň liečby (K. Rohss et al., 2004)
V štúdii K. Minera a kol. (2003) u H. pylori-negatívnych pacientov s GERD bol ezomeprazol 40 mg/deň na 5. deň terapie z hľadiska intragastrického pH štatisticky významne lepší ako lansoprazol 30 mg/deň, pantoprazol 40 mg/deň, rabeprazol 20 mg/ deň a omeprazol 20 mg/deň
N. G.Hunfeld a kol. (2012) zistili, že ezomeprazol 40 mg poskytuje lepšiu účinnosť a rýchlejšie potlačenie kyseliny ako rabeprazol 20 mg.
Podľa štúdií in vitro môže byť pomalší nástup účinku pantoprazolu v porovnaní s inými PPI spôsobený dvoma faktormi: nižšími hodnotami pKa1 a pKa2 pantoprazolu a jeho preferenčným metabolizmom prostredníctvom CYP2C19.

závery
Táto štúdia preukázala, že u pacientov s GERD s "rýchlymi metabolizérmi" neinfikovaných H. pylori bol pantoprazol menej účinným PPI ako esomeprazol, lansoprazol a rabeprazol v deň 1 liečby. Na 5. deň terapie tento rozdiel zmizne. S ohľadom na čas potrebný na zvýšenie intragastrického pH >4 po prvej dávke má najrýchlejší účinok ezomeprazol, po ňom lansoprazol a rabeprazol.
Získané výsledky môžu mať praktický význam pri výbere PPI predpísaného na základe „na požiadanie“ pri liečbe pacientov s GERD.

Článok je vytlačený v skrátenej forme.
Bibliografia je v štádiu revízie.

Celebi A., Aydin D., Kocaman O. a kol. Porovnanie účinkov
ezomeprazolu 40 mg, rabeprazolu 20 mg, lansoprazolu 30 mg,
a pantoprazolu 40 mg na intragastrické pH u pacientov s rýchlym metabolizmom s gastroezofageálnou refluxnou chorobou. Turk J Gastroenterol 2016; 27:408-414.

Preložené z angličtiny. Alexej Tereščenko

ŠTATISTIKY PODĽA TÉMY Gastroenterológia

06.01.2020 Gastroenterológia Kardiológia Endokrinológia Infekcia Helicobacter pylori a negastroenterologické ochorenia

Helicobacter pylori je považovaný za hlavnú príčinu chronickej gastritídy, vredov žalúdka a dvanástnika, adenokarcinómu a lymfómu žalúdka, ktorý sa vyvíja z lymfoidného tkaniva spojeného so sliznicou žalúdka....

06.01.2020 gastroenterológia Syndróm dráždivých čriev: etiológia, patogenéza a lіkuvannya

Celoštátna vedecko-praktická konferencia s medzinárodnou účasťou "Zapálenie a funkčné ochorenie čreva", ktorá sa konala 21.-22. pádu lístia v Kyjeve, prilákala publikum fahivcov z Ukrajiny i zahraničia. V rámci vstupu sa účastníci mohli poučiť zo súčasných poznatkov o diagnostike a liečbe najrozsiahlejších patológií slizničného črevného traktu (SCT). ...

V rámci návštevy lekárov a medzinárodných špecialistov v oblasti gastroenterológie predstavili aktuálny pohľad na problematiku liečby najrozšírenejších ochorení črevného traktu (IKT). Poslucháčom sa venovala mimoriadna úcta dodatočným dôkazom, že manažment funkčných črevných ochorení sa držal princípov medicíny založenej na dôkazoch....

V sieti lekární existujú rôzne tablety na žalúdočné vredy. Peptický vred je veľmi časté ochorenie. K vzniku peptického vredu dochádza najmä v dôsledku podvýživy, nadmerného požívania alkoholu a prítomnosti chronickej gastritídy. Zoznam liekov a dávkovanie určuje iba ošetrujúci lekár.

Druhy liekov

Všetky tablety na gastritídu a žalúdočné vredy sú rozdelené do niekoľkých skupín:

• gastroprotektory (De-Nol, Venter, Cytotec);
• antacidá (Gaviscon, Rennie);
• inhibítory protónovej pumpy (Pariet, Nexium, Omeprazol, Pantoprazol, Omez, Lansoprazol, Sanpraz, Nolpaza, Hairabezol);
• blokátory H2-histamínových receptorov (Ranitidín, Zoran, Gistak, Famotidín);
• antimikrobiálne tablety (klaritromycín, metronidazol, amoxicilín, tetracyklín);
• lieky proti bolesti (No-shpa, Drotaverin, Baralgin);
• blokátory M-cholinergných receptorov (Gastrocepín).

Tým sa zoznam liekov nekončí. Na zvýšenie odolnosti buniek žalúdočnej sliznice voči pôsobeniu kyseliny sa používajú syntetické prostaglandíny. Medzi ďalšie lieky patria prokinetiká (Domperidon), sedatíva, antidepresíva. Pri žalúdočnom vrede sa berie do úvahy tolerancia lieku a vek pacienta.

Antacidá

Ak má človek gastritídu a žalúdočné vredy, často sa používajú antacidá. Ide o veľkú skupinu liekov, ktoré pomáhajú znižovať pH žalúdka. Nasledujúce antacidá sú dostupné v tabletách:

• Gastal;
• Gaviscon;
• Rennie;
• rutacid;
• Vikair.

Tablety Vikair sú jedným z najmodernejších prostriedkov na zníženie kyslosti. Ide o symptomatický liek, ktorý neovplyvňuje mechanizmus vývoja a etiológiu peptického vredu. Vikair je kombinovaný liek. Droga má sťahujúce, antacidové, spazmolytické a laxatívne účinky.

Obsahuje uhličitan horečnatý, ktorý neutralizuje vzniknutú kyselinu. Liek je kontraindikovaný u detí. Indikáciou pre vymenovanie lieku Vikair je peptický vred žalúdka a dvanástnika a gastritída s vysokou kyslosťou. Antacidá sú dostupné vo forme pastiliek a žuvacích tabliet. Medzi žuvacie lieky patria Gaviscon, Rennie a Rutacid. Namiesto tabletových liekov sa často používajú gély (Phosphalugel, Almagel).

Antisekrečné činidlá

Medzi tabletky na žalúdočné vredy patria lieky, ktoré znižujú tvorbu žalúdočnej šťavy. Syntéza kyseliny chlorovodíkovej v parietálnych žľazách je narušená blokátormi protónovej pumpy. Do tejto skupiny patria Nexium, Omeprazol, Omez, Pantoprazol, Lansoprazol, Pariet, Hairabezol. Najbežnejšie používaným a verejnosti dostupným je omeprazol. Užíva sa perorálne vo forme kapsúl.

Liek vedie k narušeniu syntézy kyseliny chlorovodíkovej, bez ktorej klesá kyslosť žalúdočnej šťavy. Použitie tohto lieku alebo jeho analógov podporuje rýchlejšie hojenie vredu, znižuje bolesť a vedie k stabilnej remisii. Omeprazol je indikovaný na exacerbáciu peptického vredu a relapsov. Nie je predpísaný deťom, tehotným ženám a ľuďom s neznášanlivosťou na zložky lieku.

Novšia generácia blokátorov protónovej pumpy zahŕňa Nexium. Používa sa vo forme poťahovaných tabliet. Liek začne pôsobiť počas prvej hodiny po prehltnutí tablety.

Nexium je účinné pri peptickom vrede spojenom s infekciou Helicobacter pylori. Liek sa môže použiť po krvácaní z vredu. Obsahuje rôzne sacharidy, preto liek nie je vhodný pre ľudí s intoleranciou na sacharózu a fruktózu. Blokátory antihistamínových receptorov sa v súčasnosti prakticky nepoužívajú.

Ochrana slizníc

Pri liečbe gastritídy a žalúdočných vredov sú do schémy takmer vždy zahrnuté gastroprotektory.

Do tejto skupiny patria De-Nol a Venter. De-Nol obsahuje dicitrát bizmutitý. Liečivo má protizápalový, adstringentný a baktericídny účinok. De-Nol zabíja baktérie Helicobacter pylori.

Pri použití tohto lieku sa na povrchu vredov a erózií vytvorí ochranný film, ktorý podporuje ich hojenie. Zvýšenie odolnosti buniek sliznice je dôsledkom zvýšenej tvorby prostaglandínov, bikarbonátu a hlienu. De-Nol znižuje aktivitu pepsínu. Tento liek sa používa vo fáze exacerbácie peptického vredu.

Tablety sú kontraindikované pri zlyhaní obličiek, počas tehotenstva, detí mladších ako 4 roky, počas dojčenia a pri individuálnej neznášanlivosti lieku. De-Nol zriedkavo vedie k vedľajším účinkom. Možné nežiaduce reakcie zahŕňajú hnačku, nevoľnosť, vracanie, zápchu, pruritus, vyrážku. Tablety Venter majú podobný účinok.

Iné lieky

Liečba gastritídy a vredov zahŕňa použitie niekoľkých liekov z rôznych farmakologických skupín naraz. Na peptické vredy lekári často predpisujú analógy prostaglandínu E. Najčastejšie sa používa Cytotec. Liečivo má cytoprotektívny účinok. To sa dosiahne zvýšením produkcie hlienu a bikarbonátu. Liečivo pôsobí na parietálne bunky orgánu.

Cytotec má rýchly a dlhotrvajúci terapeutický účinok. Účinok tabliet začína pol hodiny po užití a trvá približne 3-6 hodín. Cytotec je dobrý nástroj na liečbu aj prevenciu vredov. Liek nie je predpísaný osobám mladším ako 18 rokov, tehotným a dojčiacim, osobám s hepatálnou a renálnou insuficienciou, enteritídou a individuálnou intoleranciou.

Dôležité miesto v liečbe má ničenie baktérie Helicobacter pylori. Nasledujúce antibiotiká sú účinné proti týmto mikróbom:

• penicilíny (Amoxicilín, Amoxiclav);
• nitroimidazoly (Metronidazol);
• makrolidy (klaritromycín).

Na eradikáciu tejto infekcie je potrebné vymenovanie 3 alebo 4 liekov naraz. Baktérie Helicobacter dobre žijú v kyslom prostredí, preto sa antibiotiká kombinujú s antacidami. Peptický vred v akútnom štádiu dáva pacientom veľké nepohodlie. Bolestivý syndróm pomôže odstrániť analgetiká a antispazmodiká. Posledné eliminujú svalové kŕče steny žalúdka.

Medzi antispazmodiká patria: No-shpa, Nikoshpan, Duspatalin, Drotaverin. Ak sa na pozadí vredu používajú antibiotiká vo forme tabliet, potom sa dodatočne predpisujú probiotiká (Linex, Bifiform). Lieková terapia by sa mala kombinovať s diétou. Je tiež potrebné vzdať sa alkoholu. Žalúdočný vred si teda vyžaduje integrovaný prístup k liečbe. V prípade nedodržiavania lekárskych predpisov alebo podvýživy sa vred opäť zhoršuje.

Príčiny nadúvania a grgania

Niektorí pacienti po jedle začnú grgať vzduchom a nadúvať sa. Takýto prejav spôsobuje vážne nepohodlie. Chorobu môžu sprevádzať zvuky vychádzajúce zo žalúdka a nepríjemný zápach podobný pokazeným vajíčkam. Vo väčšine prípadov je prejav sprevádzaný ostrými a bodavými bolesťami.

V prvom rade odborníci odporúčajú nájsť príčiny takéhoto ochorenia. Liečba je zakázaná začať bez diagnostikovania a konzultácie s odborníkom. K dnešnému dňu je známych veľa patológií, ktoré spôsobujú tento stav. Neustále sa prejavujúce nadúvanie a grganie môže byť dôsledkom podvýživy alebo konzumácie nekvalitných produktov. Nesystematická strava spôsobuje ochorenia gastrointestinálneho traktu.

Ďalším nepríjemným prejavom sprevádzaným grganím zhnitých vajec a hromadením plynov v črevách je plynatosť. Toto ochorenie sa môže prejaviť u detí aj dospelých. Zároveň sa nafúkne spodná časť brucha, človek začne napučiavať. Plyny odchádzajú s veľkými ťažkosťami. Pocit nevoľnosti priebežne.

Dôvody

Príčiny plynatosti s grganím vzduchu môžu byť rôzne. Vo väčšine prípadov sa nepríjemný stav prejavuje po slávnostných hostinách. Ak osoba nemá žiadne ochorenia gastrointestinálneho traktu, potom príčiny nadúvania sú výsledkom zle stráveného jedla alebo nekompatibilných produktov. Z tohto dôvodu dochádza k silnému hromadeniu plynov, čo spôsobuje plynatosť.

Hlavné dôvody

Medzi hlavné a najčastejšie príčiny zvýšenej tvorby plynu pri grganí patria:

Iné príčiny sa nemusia vyskytnúť u všetkých ľudí. Nie sú bežné, vyskytujú sa len v ojedinelých prípadoch. Tie obsahujú:

• Častá zápcha, v dôsledku ktorej dochádza k hromadeniu plynov a rozvoju plynatosti;
• Sedavý spôsob života. Preto je potrebné dať telu aspoň malú fyzickú aktivitu;
• Tvorba alergických reakcií na určité potraviny, ktoré sú sprevádzané nádchou a vyrážkou;
• Časté fajčenie. Prítomnosť zlých návykov spôsobuje bolesť v žalúdku. Súčasne sa hromadia plyny;
• Psychózy. Nervové napätie, poruchy negatívne ovplyvňujú ľudské telo. Ak sa človek často obáva a žije v neustálom strese, môže to viesť k rozvoju plynatosti;
• Tiež príčiny ochorenia môžu byť anatomická chyba v štruktúre žalúdka, v ktorej sa hromadia plyny;
• Zlyhanie tenkého a hrubého čreva;
• Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže byť grganie zhnitých vajec spôsobené ochorením pečene a kardiovaskulárnym ochorením;

O akých chorobách to môže hovoriť?

• Chronická pankreatitída, prejavujúca sa ako pokročilá zápalová lézia pankreasu;
• Syndróm dráždivého čreva, sa prejavuje vo forme porušenia v zažívacom systéme. Spôsobuje črevné kŕče;
• Dysbakterióza, ktorá vyvoláva zlyhanie črevnej mikroflóry. V gastrointestinálnom trakte sa množia baktérie a patogénne mikroorganizmy;
• Intolerancia laktózy, ktorej závažnosť závisí od úrovne nedostatku enzýmov;
• Žalúdočný vred, pri ktorom sa potrava v žalúdku začne po určitom čase rozkladať. Z tohto dôvodu sa v ľudskom tele uvoľňuje amoniak. Preto sa počas grgania začína objavovať veľmi nepríjemný zápach, podobný zhnitým vajciam;

Ochorenie žlčníka

Tento prejav je dôsledkom chorôb, ktoré sa prejavujú vo forme nevoľnosti, nadúvania a silného pálenia záhy. Takéto choroby zahŕňajú:

• Dyskinéza žlčových ciest, ktorá vyvoláva poruchu v procese kontrakcie žlčníka a jeho ciest. Podľa štatistík sa toto ochorenie najčastejšie prejavuje u žien s hormonálnymi poruchami a nesprávnou výživou. Na odstránenie ochorenia je potrebné dodržiavať šetriacu diétu, užívať antispazmodiká a choleretické lieky.
• Abnormálne zvýšenie alebo zníženie veľkosti žlčníka, tvorba nepravidelného tvaru. Zvýšenie orgánu naznačuje cholecystomegáliu. Takýto prejav môže byť spôsobený kosáčikovou hemoglobinopatiou. Zmršťovanie orgánov sa tvorí u ľudí s cystickou fibrózou. Pri takomto ochorení sa žlč stáva hustou a viskóznou. Pacienti môžu zaznamenať vyčnievanie stien orgánu smerom von, čo je dôsledkom rastu divertikuly. Ďalšou patológiou je tvorba viacerých priečok, kvôli ktorým sa povrch orgánu stáva hrboľatým. Veľmi vzácnou anomáliou je frýgická čiapka, v ktorej je orgán ohnutý nahor.
• Chronická cholecystitída, ktorá sa prejavuje vo forme zápalu stien žlčníka. Choroba vyvoláva motoricko-tonické zlyhania žlčového systému. Ochorenie sa môže prejaviť vo všetkých vekových skupinách.
• Postcholecystektomický syndróm, ktorý sa prejavuje po odstránení žlčníka. Pacienti pociťujú opakované záchvaty bolesti, dyspeptické poruchy, steatoreu, hypovitaminózu.

Čo robiť?

Tieto tipy vám pomôžu zbaviť sa zvýšenej tvorby plynu a grgania zhnitých vajec:

• Musíte prehodnotiť stravu;
• Prestaňte maškrtiť na cestách
• Nehovorte pri jedle;
• Robte viac športu;
• Prihláste sa na kurz jogy alebo masáže;
• Odstráňte zlé návyky vrátane konzumácie alkoholu a tabakových výrobkov;
• S pretrvávajúcimi príznakmi by ste mali kontaktovať profesionálneho špecialistu;
• Ako predpisuje lekár, môžete užívať lieky alebo recepty tradičnej medicíny;

zdravotnícky materiál

názov	Popis	Kontraindikácie	Náklady, trieť
Smecta	Ak žalúdok napuchne, môže sa použiť suspenzia Smecta.	Liek je kontraindikovaný u ľudí s črevnou obštrukciou.	Od 149
Creon	Predpísané na porušenie funkcií žuvania. Pomáha odstraňovať plyny z tela.		Od 100
Pankreatín	Je predpísaný na zlepšenie trávenia potravy.	Kontraindikované u hypersenzitívnych ľudí.	Od 20
Mezim	Je to enzýmový prípravok dostupný v tabletách.	Kontraindikované pri akútnej pankreatitíde.	Od 85
Pepfiz	Dostupné v tabletách. Je to kombinovaný liek.	Kontraindikované pri chronickej pankreatitíde.	Od 100

Diéta a stravovacie návyky

Ak má človek opuch žalúdka a neustále sa prejavuje pocit nevoľnosti, potom je potrebné prehodnotiť stravu.

• Skúsení odborníci odporúčajú vylúčiť mastné a šťavnaté mäsové výrobky. Je potrebné dať prednosť diétnemu králikovi, teľaciemu, kuraciemu alebo morčaciemu mäsu.
• Kupované fermentované mliečne výrobky treba nahradiť domácim jogurtom, domácim jogurtom alebo bylinkovým čajom.
• Do prvého a druhého chodu sa odporúča pridať korenie a korenie, ktoré môžu znížiť tvorbu plynu. Medzi tieto koreniny patrí kardamón, kôpor, zázvor, petržlen. Ale ostré korenie musíte úplne vylúčiť zo svojho jedálnička. Spôsobujú poleptanie žalúdočnej sliznice. V tomto prípade osoba prejavuje nevoľnosť a grganie vzduchu. V tele sa hromadí plyn.
• Zo stravy je potrebné vylúčiť rýchle občerstvenie, sladkú sódu, výrobky obsahujúce konzervačné látky a farbivá.

Medzi zakázané potraviny, ktoré je potrebné obmedziť, patria:

• Strukoviny - hrach, fazuľa, sója, cícer, fazuľa;
• Konzervy, domáce uhorky;
• Údené produkty;
• Sleď;
• Morské plody;
• Mastné prepečené mäso;
• Kvass;
• Kapusta všetkých druhov;
• Huby;
• Surová zelenina - reďkovky, repa, cibuľa, reďkovky;
• Sladkosti - koláče, pečivo, perník, croissanty, muffiny;

Ľudové prostriedky

• Ak človeku opuchne žalúdok, objaví sa nevoľnosť, zvýšená tvorba plynu, potom potrebuje piť zemiakovú šťavu. Náprava sa pije na prázdny žalúdok ihneď po prebudení. Priebeh liečby by mal trvať najmenej desať dní.
• Môžete si vyrobiť kôprovú vodu. Na tento účel sa sušené semená kôpru nalejú vriacou vodou. Trvajte na tom šesťdesiat minút. Preceďte a užívajte jednu polievkovú lyžicu päťkrát denne. Liek pomáha, ak má človek grganie, tvorbu plynu a pálenie záhy.
• Plynatosti a pocitov nevoľnosti sa môžete zbaviť pomocou výluhu z feniklových semienok. Sú naplnené vriacou vodou. Trvajte na tom asi štyri hodiny. Konzumujte dve čajové lyžičky nie viac ako štyrikrát denne;
• Odgrgnutie zhnitých vajec môžete eliminovať vodou a sódou. Sóda na špičke čajovej lyžičky sa naleje vodou. Potom sa prskajúca zmes rozpustí v polovici pohára vody. Pite v jednej dávke. Takáto liečba je symptomatická, ale nie dlhodobá.
• Nadúvanie sa dá odstrániť pomocou magnéziového prášku. Rozpúšťa sa v teplej vode. Vypite naraz.

Jedna zo zaujímavých ľudových metód je zobrazená vo videu.

Iné

Ak človeku opuchne žalúdok, môžete vykonať nasledujúce akcie:

• Robte gymnastiku, šport. Môžete cvičiť brucho. Aby ste to urobili, ľahnite si na chrbát a striedavo tlačte nohy na žalúdok. Potom sa ruky umiestnia za hlavu a začnú zdvíhať telo. Je dovolené robiť oblúkové pohyby, pri ktorých sa žalúdok dvíha a ruky a nohy sú napoly ohnuté. Takéto cvičenia pomáhajú zbaviť sa nahromadenia plynov v črevách.
• Môžete sa prihlásiť na masáž alebo si sami urobiť masáž brucha. Za týmto účelom sa spodná časť brucha hladí masážnymi pohybmi v smere a proti smeru hodinových ručičiek.
• Liečba môže zahŕňať odstránenie zvýšeného množstva plynu z črevného lúmenu;
• Je možné predpísať prokinetiká, ktoré ľahko obnovia motorické poruchy;
• Liečba porúch črevnej biocenózy spočíva v užívaní biologických prípravkov;

Prevencia

Stojí za zmienku, že nadúvaniu, nevoľnosti a odgrgnutiu zhnitých vajíčok je ľahšie predchádzať ako liečiť. Preto musíte starostlivo sledovať svoje zdravie. Tipy, ako zabrániť hromadeniu plynov v črevách:

• Je potrebné tráviť viac času vonku v parkoch alebo lesoch, v ktorých rastie veľké množstvo zelených plôch;
• Choďte spať včas a doprajte si dostatok spánku. Spánok by mal trvať najmenej osem hodín;
• Je potrebné odmietnuť nekvalitné a expirované potraviny;
• Mali by ste robiť gymnastiku, aktívne športovať. Je potrebné dať telu malú fyzickú aktivitu;
• Zo stravy sa odporúča vylúčiť sladkú sódu, žuvačku, sladkosti obsahujúce farbivá;

Nadúvanie a grganie zhnitých vajec nie je samostatnou chorobou. Takéto prejavy sú výsledkom nesprávneho fungovania tela alebo chorôb gastrointestinálneho traktu. Pred začatím liečby je potrebné zistiť príčiny. Neodporúča sa samoliečiť.

Čo je lepšie kúpiť: Omez alebo Nolpazu?

Pacienti trpiaci ulceróznymi erozívnymi léziami žalúdka a iných častí gastrointestinálneho traktu sú často liečení liekmi ako Nolpaza alebo Omez. Aký je rozdiel medzi týmito dvoma podobnými terapeutickými účinkami lieku? Čo je lepšie vybrať: Nolpazu alebo Omez?

Podobnosti

Lieky sú inhibítory protónovej pumpy (PPI) – pumpy, ktorá transportuje sodík a chlór – hlavné prvky kyseliny chlorovodíkovej.

Predpísané sú na prevenciu a liečbu nasledujúcich patológií:

• exacerbácia chronickej gastritídy s vysokou kyslosťou;
• erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu;
• gastroezofageálny reflux;
• eradikácia (odstránenie liekov) Helicobacter pylori. PPI sú zahrnuté v komplexnej terapii;
• Zollingerov-Ellisonov syndróm.

Princípom účinku oboch liekov je zníženie hladiny kyseliny, ktorá dráždi povrch slizníc tráviaceho traktu, podporuje zápal a rozmnožovanie H. Pylori.

Terapeutický účinok nastáva takmer okamžite po užití lieku, čo prispieva k rýchlemu zjazveniu postihnutých oblastí a ďalšiemu zotaveniu.

Podobnosť spočíva aj v schéme aplikácie. Oba lieky sa musia užívať 30 minút pred jedlom. Priemerná denná dávka je 40 mg aktívnej zložky. Dĺžka trvania liečby závisí od priebehu ochorenia a stupňa poškodenia.

V čom je rozdiel

Hlavným rozdielom sú aktívne zložky, ktoré tvoria lieky. Aktívnou zložkou lieku Nolpaza je pantoprazol a základnou zložkou aktívnej zložky lieku Omez je omeprazol.

Tieto lieky sa líšia podľa krajín pôvodu. Nolpaza je európska droga, ktorá sa vyrába v Slovinsku a India je výrobcom Omezu.

Spôsoby ovplyvňovania sú tiež rôzne. Nolpaza sa lepšie vstrebáva a má miernejší účinok na gastrointestinálny trakt, čo znižuje riziko vedľajších účinkov. Najlepšie je užívať Nolpazu ako profylaktikum, pretože je možné dlhodobé užívanie bez následkov. Je povolené užívať liek počas tehotenstva a laktácie.

Omez je agresívnejšia droga, ktorá má okamžitý terapeutický účinok. Zlepšenia sa pozorujú po 30-40 minútach po vstupe omeprazolu do tela pacienta. Počas tehotenstva a v detstve sa užívanie neodporúča.

Pacienti si často vyberajú Omez, pretože je niekoľkonásobne lacnejší ako Nolpaza.

Informácie! Pri výbere lieku na liečbu patologických lézií gastrointestinálneho traktu je potrebné vziať do úvahy názor lekárov a závažnosť ochorenia.

Mnoho lekárskych špecialistov uprednostňuje Nolpaze, pretože tento konkrétny liek bol vyvinutý podľa európskych kritérií. Ide o šetrnejší liek, ktorý pacienti s predĺženou liečbou ľahko tolerujú.

Vedľajšie účinky

Lieky sú dobre absorbované a tolerované bez reakcie organizmu.

Po podaní sú možné nasledujúce vedľajšie účinky:

• nevoľnosť, poruchy stolice (zápcha alebo hnačka);
• bolesť v hornej strednej časti brucha;
• porušenie chuťových pohárikov;
• bolesť hlavy, halucinácie;
• rozvoj depresie;
• znížená zraková ostrosť, časté závraty;
• môžu sa objaviť alergické kožné vyrážky, žihľavka;
• svrbenie kože.

Po vysadení lieku ustúpia všetky vedľajšie účinky.

Kontraindikácie

Kontraindikácie pre prijatie sú tiež rovnaké:

• neznášanlivosť účinnej látky, ktorá je súčasťou liekov;
• krvácanie v gastrointestinálnom trakte;
• porušenie pečene alebo obličiek;
• hypovitaminóza;
• osoby mladšie ako 12 rokov.

Analógy

Na farmakologickom trhu existuje veľké množstvo liekov podobných Omezu z hľadiska farmakologického účinku, ktoré obsahujú rôzne účinné látky.

ranitidín

Ranitidín je blokátor histamínových receptorov. Ide o domácu drogu, ktorej farmakologické pôsobenie je overené skúsenosťami. Spočíva v znížení úrovne kyslosti žalúdočnej šťavy. Omez podporuje uvoľňovanie protónov vodíka a ranitidín - zastavenie produkcie histamínu.

Ranitidín je kontraindikovaný pri poruche funkcie obličiek a pečene, ako aj u tehotných a dojčiacich matiek, detí do 12 rokov.

V prípadoch, keď je potrebné dosiahnuť rýchlejší terapeutický účinok v čo najkratšom čase, sa volí ranitidín, ktorý je však vysoko nežiaduce užívať ho dlhodobo. Preto pred odpoveďou na otázku: „Omez alebo Ranitidín, čo je lepšie? je potrebné určiť stav pacienta, závažnosť ochorenia, aký terapeutický účinok je potrebný a trvanie liečby.

Ranitidín je cenovo dostupný liek.

Losek

Losek MAPs je inhibítor protónovej pumpy, ktorý pomáha znižovať hladinu sekrécie žalúdočnej kyseliny.

Zloženie liečiva je omeprazol.

Ide o produkt švédskej výroby, na základe ktorého bol vyvinutý Omez, to znamená, že Omez je generikom (náhradou) Losek Maps. Všetky farmakologické vlastnosti, indikácie na použitie, kontraindikácie a farmakokinetika liekov sú rovnaké.

Losek MAPs je originálny liek, ktorého cena je vyššia ako cena Omezu. Ak chcete zistiť, či je lepšie kúpiť mapy Omez alebo Losek, musíte sa poradiť s lekárom.

Pariet

Pariet je ďalším dobrým a efektívnym analógom japonskej produkcie. Účinná látka obsahuje sodnú soľ - rabeprazol. Indikácie na použitie a vedľajšie účinky sú rovnaké. Musíte si vybrať Omez alebo Pariet na základe farmakologického účinku.

Farmakologické pôsobenie Omezu začína v črevách, kde sa účinná látka premieňa na metabolit - sulfénamid, ktorý blokuje protónovú pumpu na bunkovej úrovni.

Účinná látka lieku Pariet, rabeprazol, začína pôsobiť v krvnom obehu vo forme aktívnej zlúčeniny, ktorá poskytuje najrýchlejší terapeutický účinok pri znižovaní úrovne kyslosti.

Tento analóg sa môže užívať v menších dávkach, najmä pri dlhom priebehu liečby, čo pomáha minimalizovať riziká vedľajších účinkov. Pri určovaní, ktorý z liekov Pariet alebo Omez má dlhšie trvanie účinku, sa preukázalo, že po vysadení lieku Pariet sa kyslosť žalúdka do týždňa nezvýši. Keď prestanete užívať Omez, kyslosť žalúdka sa po 3-4 dňoch vráti na predchádzajúcu úroveň.

Tieto informácie sú určené pre zdravotníckych a farmaceutických odborníkov. Pacienti by tieto informácie nemali používať ako lekárske rady alebo odporúčania.

Pantoprazol v liečbe chorôb závislých od kyseliny

E.P. Jakovenko, A.V. Jakovenko, Yu.V. Illarionova, N.A. Agafonová, S.A. Lavrentiev, A.N. Ivanov,
A.S. Pryanishnikova, L.P. Krasnolobova
Katedra gastroenterológie, Fakulta postgraduálneho vzdelávania lekárov, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania
"Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogovovi"
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska, Moskva

Inhibítor protónovej pumpy (PPI) pantoprazol blokuje bazálnu a stimulovanú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku inhibíciou enzýmu H+/K+-ATPázy. Podľa literatúry a výsledkov našich vlastných štúdií je antisekrečný účinok pantoprazolu porovnateľný s účinkom iných PPI. Hlavnými rozlišovacími vlastnosťami pantoprazolu sú absencia interakcie so súčasne užívanými liekmi, liek sa nehromadí v tele, keď sa užíva, nie je potrebná úprava dávky u starších pacientov s renálnou a hepatálnou insuficienciou, jeho účinok nezávisí od geneticky podmienená rýchlosť metabolizmu v pečeni. Prezentované sú moderné liečebné režimy s použitím pantoprazolu na gastroezofageálnu refluxnú chorobu, infekciu Helicobacter pylori, gastropatiu spojenú s užívaním nesteroidných protizápalových liekov, na prevenciu a liečbu stresových vredov a gastroduodenálneho krvácania.

Kľúčové slová: acid-dependentné ochorenia, inhibítory protónovej pumpy, pantoprazol, liekové interakcie

Pantoprazol, inhibítor protónovej pumpy (PPI), blokuje bazálnu a stimulovanú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku inhibíciou H+/K+-ATPázy. Podľa údajov z literatúry a výsledkov vlastného výskumu je antisekrečný účinok pantoprazolu porovnateľný s účinkom iných PPI. Hlavnými charakteristickými znakmi pantoprazolu sú nedostatočná interakcia so súčasne užívanými liekmi, liek sa nehromadí v tele, nie je potrebná úprava dávky pre starších pacientov s prítomnosťou zlyhania obličiek a pečene a jeho účinok nezávisí od geneticky podmienená rýchlosť metabolizmu v pečeni. Sú prezentované moderné liečebné režimy s pantoprazolom na liečbu gastroezofageálnej refluxnej choroby, infekcie Helicobacter pylori, gastropatie spojenej s NSAID a na prevenciu a liečbu stresových vredov a gastroduodenálneho krvácania.

Kľúčové slová: ochorenia súvisiace s kyselinou, inhibítory protónovej pumpy, pantoprazol, liekové interakcie

Ochorenia závislé od kyseliny (ACD), v patogenéze ktorých zohráva významnú úlohu kyselina chlorovodíková, sú v praxi gastroenterológa najčastejšie a vyskytujú sa u viac ako 30 % ruskej populácie. Hlavnými sú gastroezofageálna refluxná choroba (GERD), peptické vredy žalúdka a dvanástnika, gastropatia spôsobená užívaním nesteroidných protizápalových liekov (gastropatia závislá od NSAID), nevredová dyspepsia, chronická gastritída, pankreatitída. V súčasnosti je ťažké si predstaviť terapiu CCZ bez použitia inhibítorov protónovej pumpy (PPI), medzi ktoré patrí omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol a rabeprazol.

Všetky PPI sú deriváty benzimidazolu a líšia sa radikálmi v pyridínovom a benzimidazolovom kruhu, ako aj niektorými farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnosťami. Všetky PPI majú zároveň podobný mechanizmus účinku - schopnosť inhibovať bazálnu a stimulovanú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku inhibíciou enzýmu H + / K + -ATPázy (alebo protónovej pumpy), lokalizovaného na povrchu parietálna bunka smerujúca k lúmenu žalúdočných žliaz. H+/K+-ATPáza je kľúčový enzým v transportnom systéme, ktorý sa podieľa na prenose vodíkových iónov z cytoplazmy parietálnej bunky do lumenu sekrečných tubulov a ich výmene za draselné ióny z extracelulárneho priestoru. Následne ióny C1 pozdĺž koncentračného gradientu vstupujú aj do lumenu sekrečných tubulov, kde sa tvorí kyselina chlorovodíková. PPI, ktoré sú slabými zásadami, sa hromadia v kyslom prostredí sekrečných tubulov v blízkosti protónovej pumpy. Následne sa atóm pyridínového kruhu molekuly IPP protónuje a premení na účinnú látku, sulfénamid, ktorý sa kovalentne viaže na jeden alebo viacero cysteínových zvyškov na katalytickej (a) podjednotke protónovej pumpy, čo vedie k jeho ireverzibilnej inhibícii. a zastavenie syntézy kyseliny chlorovodíkovej. Výsledkom je, že PPI spôsobujú výraznú inhibíciu sekrécie kyseliny chlorovodíkovej, ktorá trvá dlhšie ako je doba ich cirkulácie v krvnej plazme, a na obnovenie produkcie kyseliny je potrebná syntéza nových protónových púmp. PPI sa líšia umiestnením a počtom väzieb s cysteínom na katalytickej α-podjednotke protónovej pumpy. V tomto prípade sa iba pantoprazol špecificky viaže na miesto, vrátane piateho a šiesteho transmembránového segmentu α-podjednotky protónovej pumpy, ako aj na cysteín 822, ktorý sa nachádza hlboko v transportnej doméne protónovej pumpy. , čo ho robí nedostupným pre glutatión a ditiotreitol, čo môže eliminovať inhibíciu protónovej pumpy. V tomto ohľade má pantoprazol dlhšie trvanie účinku ako iné PPI.

Pantoprazol sa vyznačuje vysokou a stabilnou biologickou dostupnosťou (77 %), ktorá prispieva k dosiahnutiu maximálneho účinku na potlačenie kyseliny od prvej dávky lieku, ako aj konštantnou lineárnou predvídateľnou farmakokinetikou, ktorá umožňuje udržiavať maximálnu hladinu depresie tvorby kyseliny počas celej doby užívania lieku. Optimálnejšia inhibícia sekrécie kyseliny chlorovodíkovej sa zároveň dosiahne pri rannom užití 40 mg liečiva ako pri večernom užití rovnakej dávky. Podľa výsledkov denného monitorovania hladiny pH v žalúdku bol acido-supresívny účinok pantoprazolu v dávke 40 mg výraznejší ako účinok omeprazolu v dávke 20 mg, podobne ako pri užívaní lansoprazolu 30 mg/deň a mierne nižšia ako pri užívaní dvojnásobnej dávky (40 mg) ezomeprazolu. Súčasne sa antisekrečný účinok pantoprazolu významne nelíšil pri enterálnom alebo intravenóznom podaní v dávke 40 mg.

Uskutočnili sme porovnávaciu štúdiu acido-supresívneho účinku ekvivalentných dávok originálnych liekov esomeprazol (Nexium, Astra Zeneca) - 20 mg, rabeprazol (Pariet, Janssen-Cilag) - 20 mg a pantoprazol (Controloc, Nycomed) - 40 mg pri enterálnom podaní o 8:00 u pacientov s dvanástnikovým vredom. Výsledky štúdie sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka. Porovnávacie hodnotenie účinku ezomeprazolu, rabeprazolu a pantoprazolu na potlačenie kyseliny

Kyselina supresívny účinok pantoprazolu (Controloc) sa teda významne nelíšil od iných pôvodných PPI – ezomeprazolu a rabeprazolu.

Z klinického hľadiska sú okrem kyselino-supresívneho účinku mimoriadne významné vlastnosti, ktoré sa berú do úvahy pri výbere PPI, nízka úroveň interakcie s inými liekmi, absencia kumulatívneho účinku pri dlhodobom užívaní a prítomnosť dávková forma liečiva na parenterálne podávanie. Posledne menovaný je potrebný na prevenciu a liečbu stresových erozívnych a ulceróznych lézií a krvácania z horného gastrointestinálneho traktu, prevenciu syndrómu aspirácie kyseliny počas anestézie, ako aj na liečbu pacientov, u ktorých je enterálna cesta podávania lieku neprijateľné (nevoľnosť, vracanie, hnačka, stenóza pažeráka), pylorus, poruchy prehĺtania atď.).

Je známe, že PPI, ako väčšina iných liekov, sa metabolizujú v pečeni za účasti enzýmov systému cytochrómu P450, najmä izoenzýmov CYP2C19 a CYP3A4, a preto môžu interagovať a meniť farmakodynamické a farmakokinetické účinky užívaných liekov. súčasne. Je potrebné poznamenať, že pantoprazol má v porovnaní s inými PPI nižšiu afinitu k týmto izoenzýmom, a preto má najužšie spektrum liekových interakcií. Množstvo farmakologických a klinických štúdií preukázalo, že pantoprazol (Controloc) neinteraguje s antacidami, antipyrínom, kofeínom, klopidogrelom, perorálnymi kontraceptívami, etanolom, glibeclamidom, levotyroxínom, metoprololom, piroxikamom, teofylínom, amoxicilínom, klaritromycínom, napr. karbam, digoxín, nifedepín, warfarín, cyklosporín, takrolimus atď., čo umožňuje jeho použitie pri liečbe a prevencii erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika u pacientov užívajúcich súčasne niekoľko liekov. Údaje o liekových interakciách sa ukázali ako mimoriadne dôležité pri liečbe kardiakov, ktorí dlhodobo užívajú protidoštičkové látky, antikoagulanciá a iné lieky v kombinácii s PPI. Predovšetkým sa ukázalo, že u pacientov, ktorí mali infarkt myokardu, súčasné užívanie klopidogrelu a akéhokoľvek PPI, okrem pantoprazolu, významne zvyšuje výskyt recidivujúceho infarktu myokardu v počiatočných štádiách pozorovania.

Pantoprazol (Controloc), na rozdiel od omeprazolu a ezomeprazolu, sa po opakovaných dávkach nehromadí v tele. Takže po intravenóznom podaní pantoprazolu v dávke 30 mg / deň počas 5 dní bola farmakokinetika porovnateľná s farmakokinetikou získanou po intravenóznom podaní prvej dávky. Vo farmakokinetických štúdiách pantoprazolu pri perorálnom podaní v dávkach 10 až 80 mg a pri intravenóznom podaní v dávke 240 mg bol jeho obsah v krvnom sére lineárny. Tieto vlastnosti pantoprazolu sa významne líšia od vlastností, ktoré sa zistili pri intravenóznom podaní omeprazolu, pričom so zvyšujúcimi sa dávkami v rovnakom rozsahu sa plocha pod krivkou závislosti koncentrácie od času (AUC) neúmerne mení a polčas sa zvyšuje po jednej intravenóznej injekcii . Okrem toho sa ukázalo, že rozdiely vo farmakokinetike pantoprazolu u jedincov s pomalým a zrýchleným metabolizmom, ktorý sa hodnotí podľa geneticky podmienenej aktivity izoenzýmu 5-mefenytoín-4"-hydroxylázy, nemajú klinický význam. dôležitá vlastnosť pantoprazolu (Controloc), vďaka ktorej je v určitých situáciách liekom voľby pri liečbe SCZ, absencia potreby úpravy dávky u starších pacientov, ako aj pri renálnej a hepatálnej insuficiencii.

V súčasnosti sa nazhromaždili veľké klinické skúsenosti s použitím pantoprazolu v liečbe SCZ. Existuje dostatok publikácií o hodnotení účinnosti klasickej trojitej anti-Helicobacter terapie, ktorá zahŕňala pantoprazol v dávke 40 mg 2-krát denne v kombinácii s dvoma liečivami z nasledujúcich 2-krát denne: amoxicilín 1 g, klaritromycín 500 mg metronidazol 400 alebo 500 mg v priebehu 7-14 dní. Frekvencia eradikácie Helicobacter pylori (HP) pomocou trojitej terapie, ktorá zahŕňala pantoprazol, sa pohybovala v rozmedzí od 71 do 93,8 % v ITT (intention-to-treat) analýze (na základe všetkých pacientov zahrnutých do liečby podľa protokolu štúdie) a 86 -100 % pre analýzu PP (reg-rotokol) (na základe pacientov, ktorí dokončili liečbu podľa protokolu štúdie). Skupina autorov zároveň preukázala, že pri použití trojitej terapie, ktorá zahŕňala pantoprazol, bola frekvencia eradikácie účinnejšia ako terapeutický režim, ktorý zahŕňal omeprazol. Zároveň je potrebné poznamenať, že frekvencia H. .pylori eradikácia nie je ovplyvnená ani tak výberom PPI, ale rezistenciou patogénu na antibakteriálnu zložku použitého trojitého terapeutického režimu. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že účinnosť liečby anti-Helicobacter sa líši v rôznych klinických prejavoch infekcie RR a kmeňov H. pylori. Výsledky viacerých štúdií naznačujú, že kmene H. pylori pozitívne na gén spojený s cytokínmi (CagA), častejšie detegované u pacientov s dvanástnikovým vredom, sa dajú ľahšie eradikovať ako CagA-negatívne, ktoré sa častejšie vyskytujú u pacientov s nevredová dyspepsia.

Výsledky mnohých štúdií potvrdili účinnosť pantoprazolu pri liečbe a udržiavaní remisie erozívnej a neerozívnej GERD. V priebehu randomizovaných dvojito zaslepených alebo otvorených štúdií sa teda zistilo, že pri liečbe erozívnej GERD (stupeň II a III podľa Savary-Millera) bola účinnosť pantoprazolu v dávke 40 mg/deň porovnateľná v porovnaní s dávkou omeprazolu v dávkach 20 a 40 mg/deň, lansoprazol 30 mg/deň a ezomeprazol 40 mg/deň bol významne lepší ako ranitidín 300 mg/deň alebo famotidín 40 mg/deň. Podobné výsledky sa dosiahli pri použití pantoprazolu pri prevencii relapsov GERD. Ukázalo sa teda, že pantoprazol v dávke 20 alebo 40 mg/deň počas 12-24 mesiacov zabránil rozvoju relapsov refluxnej ezofagitídy u väčšiny pacientov, u ktorých sa dosiahlo hojenie vredov a erózií sliznice pažeráka na pozadí predchádzajúcej terapie. Zároveň sa účinnosť 20 a 40 mg pantoprazolu v profylaktickej liečbe významne nelíšila.

Pantoprazol našiel široké uplatnenie pri liečbe a prevencii gastropatie spojenej s NSAID. Takže v randomizovanej porovnávacej štúdii D. Olteanu et al. zistilo sa, že po 4 týždňoch liečby sa zjazvenie vredov spojených s NSAID pozorovalo u 87 % pacientov užívajúcich pantoprazol v dávke 40 mg/deň a u 75 % pacientov užívajúcich omeprazol v dávke 20 mg/deň. Po 8 týždňoch sa vredy zahojili u všetkých pacientov liečených vyššie uvedenými PPI. Vysoká účinnosť pantoprazolu v dávke 40 mg/deň v prevencii gastropatie spojenej s NSAID bola potvrdená pacientmi, ktorí dosiahli zjazvenie už existujúcich vredov a v čase začiatku profylaktickej liečby endoskopické vyšetrenie ukázalo normálne alebo hyperemická sliznica s prítomnosťou menej ako 5 fokálnych petechií v horných častiach gastrointestinálneho traktu. Okrem toho existoval najmenej jeden rizikový faktor pre rozvoj erozívnych a ulceróznych lézií, ktorý zahŕňal anamnézu gastritídy alebo peptického vredového ochorenia, užívanie jedného alebo viacerých NSAID, užívanie kortikosteroidov alebo antikoagulancií, pokročilý vek atď. .

Parenterálne podávanie PPI je základnou zložkou terapie zameranej na prevenciu opätovného krvácania zo žalúdočných a dvanástnikových vredov po endoskopickej hemostáze. Početné štúdie zistili, že intravenózne podanie pantoprazolu významne znížilo mieru opätovného krvácania po 48 a 72 hodinách, epizódy transfúzie po 72 hodinách a mortalitu po 14 dňoch.

Analýza literárnych údajov a výsledky našich vlastných štúdií nám umožňujú predstaviť optimálne režimy liečby závažných KVO pomocou pantoprazolu.

Neerozívna GERD. Pantoprazol sa predpisuje 20 mg 1-krát denne (30 minút pred raňajkami) počas 4-8 týždňov, po ktorých nasleduje podávanie podľa potreby.

Erozívny GERD. Pantoprazol sa užíva 40 mg 1-krát denne (30 minút pred raňajkami) počas 4-8 týždňov s prechodom na udržiavaciu liečbu, ktorá zahŕňa užívanie lieku denne v dávke 20 mg / deň počas 6-12 mesiacov a potom užívanie " na požiadanie“ v dávke 20 mg/deň.

Súčasné režimy eradikácie H. pylori zahŕňajú antibiotiká PPI +2, vo väčšine prípadov v kombinácii s bizmutovým prípravkom. Pantoprazol 40 mg dvakrát denne sa môže použiť ako PPI. Nižšie je uvedených niekoľko schém, pri vymenovaní ktorých eradikácia H. pylori presahuje 80%.

V súčasnosti navrhované režimy prvej línie sú zvyčajne štvorzložkové.

Empirická terapia: pantoprazol (Controloc) 40 mg + amoxicilín 1 000 mg + klaritromycín 500 mg + tinidazol 500 mg alebo metronidazol 500 mg. Všetky lieky sa užívajú dvakrát denne počas 10-14 dní.

Sekvenčná terapia: pantoprazol (Controloc) 40 mg + amoxicilín 1000 mg dvakrát denne počas 5-7 dní, potom pantoprazol (Controloc) 40 mg + klaritromycín 500 mg + tinidazol 500 mg alebo metronidazol 500 mg dvakrát denne počas 5-7 dní. Celková dĺžka liečby je 10-14 dní.

Bizmut Quad terapia: pantoprazol 40 mg 2-krát denne + subcitrát bizmutu 240 mg + hydrochlorid tetracyklínu 500 mg (obe 4-krát denne) + metronidazol 500 mg alebo tinidazol 500 mg 3-krát denne počas 10, najlepšie však 14 dní. Iná schéma: pantoprazol (Controloc) 40 mg + amoxicilín 1 000 mg + klaritromycín 500 mg + subcitrát bizmutu 240 mg. Všetky lieky sa užívajú dvakrát denne počas 10-14 dní.

Ak sú vyššie uvedené metódy eradikačnej terapie neúčinné, ponúkajú sa rezervné schémy: PPI + levofloxacín 500 mg 1-krát denne + amoxicilín 1000 mg 2-krát denne počas 14 dní alebo PPI + rifabutín 150 mg + amoxicilín 1000 mg 2-krát denne napr. 14 dní.

Pri peptickom vrede spojenom s H. pylori je trvanie užívania pantoprazolu 40 mg/deň 2-4 týždne pri dvanástnikových vredoch a 4-8 týždňov pri žalúdočných vredoch.

Aby sa zabránilo vzniku stresových vredov, predpisuje sa pantoprazol (Controloc) intravenózne v dávke 40 mg každých 12 hodín, kým sa stav pacienta nestabilizuje a neprejde na enterálnu výživu. Vzhľadom na skutočnosť, že lézie žalúdočnej sliznice súvisiace s kyselinou sa vyskytujú do 24 hodín od začiatku stresovej situácie, parenterálne podávanie Controloc by sa malo začať ihneď po vstupe pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti a počas plánovaných operácií na prevenciu kyseliny -aspiračný syndróm - pred alebo počas anestézie.

Keď sa stav stabilizuje, parenterálne podávanie lieku sa zastaví a pacient sa prevedie na enterálne podávanie pantoprazolu podľa schémy „posledná injekcia + prvá tableta lieku“. Vzhľadom na rozdielne farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti PPI (napríklad maximálny kyselinosupresívny účinok sa dosiahne pri použití pantoprazolu od prvej dávky a omeprazolu - na 7. deň) je potrebné použiť pantoprazol v perorálnej liečbe.

Zjazvenie stresujúcich erozívnych a ulceróznych lézií vyžaduje v priemere štvortýždňovú kúru terapie PPI.

Pantoprazol (Controloc) je teda v súčasnosti jedným z účinných PPI používaných pri liečbe KVO. Keďže rozdiely medzi PPI z hľadiska ich klinickej účinnosti pri ekvivalentných dávkach a vedľajších účinkov sa zdajú byť malé, dôležitým faktorom, ktorý ovplyvňuje výber lieku, je jeho individuálna schopnosť vstupovať do liekových interakcií. Toto je obzvlášť dôležité pre starších ľudí, ktorí užívajú veľa liekov súčasne, ako aj pre pacientov užívajúcich lieky s úzkym terapeutickým rozsahom. V takýchto prípadoch sa má uprednostniť pantoprazol, u ktorého je pravdepodobnosť liekových interakcií minimálna. Okrem toho dostupnosť dávkových foriem tohto liečiva na enterálne aj intravenózne použitie umožňuje rozšírenie indikácií na jeho použitie a zaisťuje bezpečný prechod z parenterálneho na orálne podávanie.

Literatúra

1. Modlin I, Sachs G. Ochorenia súvisiace s kyselinou. biológia a liečba. Schnetztor-Verlag Gmbh, Konstanz., 1998. 142 s.
2. Sachs G. Inhibítory protónovej pumpy a choroby súvisiace s kyselinou. Farmakoterapia 1997; 17(1) 0:22-37.
3. Shin J.M., Sachs G. Obnova sekrécie kyseliny po liečbe inhibítormi protónovej pumpy. Gastroenterology 2002; 123:1588-97.
4. Fitton A., Wiseman L. Pantoprazol: prehľad jeho farmakologických vlastností a terapeutického použitia pri poruchách súvisiacich s kyselinou. Drugs 1996;5(3):460-82.
5. Mussig S., Witzel L., Luhmann R. a kol. Ranné a večerné podávanie pantoprazolu: štúdia na porovnanie účinku na 24-hodinové intragastrické pH. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9(6):599-602.
6. Dammann H.G., Burkhardt F. Pantoprazol versus omeprazol: vplyv na sekréciu žalúdočnej kyseliny stimulovanú jedlom. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999:11(11):1277-82.
7. Geus W.P., Mathot R.A., Mulder P.G. a kol. Farmakodynamika a kinetika omeprazolu MUPS 20 mg a pantoprazolu 40 mg počas opakovaného perorálneho podávania u Helicobacter pylori-negatívnych jedincov. Aliment Pharmacol Ther2000;14(8):1057-64.
8. Florent C., Forestier S. Dvadsaťštyrihodinové monitorovanie acidity v žalúdku: porovnanie medzi lansoprazolom 30 mg a pantoprazolom 40 mg. Eur 1 Gastroenterol Hepatol 1997; 9(2): 195-200.
9. Simon B., Mueller P., Gatz G. a kol. Ekvivalentný účinok pantoprazolu 40 mg o.d. a ezom-prazol 40 mg o.d. na intraezofageálne pH u pacientov so symptomatickou GFRD abstrakt. Am J Gastroenterol 2001;96
10. Hartmann M., Ehrlich A., Fuder H. a kol. Ekvipotentná inhibícia sekrécie žalúdočnej kyseliny rovnakými dávkami perorálneho alebo intravenózneho pantoprazolu. Aliment Pharmacol Ther 1998, 12(10):1027-32.
11. Reill L., Erhardt F., Fischer R. a kol. Účinok perorálneho pantoprazolu na 24-hodinové intragastrické pH, profil gastrínu v sére a aktivitu enzýmu metabolizujúceho liečivo u človeka – placebom kontrolované porovnanie s ranitidínom (č. abstraktu F252). Gut 1993;34 (Suppl. 4):63.
12. Huber R., Hartmann M., Bliesath H. a kol. Farmakokinetika pantoprazolu u človeka. Int J Clin Pharmacol Ther 1996;34(5):185-94.
13. Juurlink D.N., Gomes T., Co. OT, a kol. Populačná štúdia liekovej interakcie medzi inhibítormi protónovej pumpy a klopidogrelom. CMAJ 2009;180:713-18.
14. Fontes-Carvalho R, Albuquerque A, Araujo C a ďalší. Omeprazol, ale nie pantoprazol, znižuje protidoštičkový účinok klopidogrelu: randomizovaná klinická krížová štúdia u pacientov po infarkte myokardu hodnotiaca liekovú interakciu klopidogrel-PPI. Eur 1 Gastroenterol Hepatol 2011;23:396-404.
15. Andersson T, Cederberg C, Heggelund A. Farmakokinetika jednorazových a opakovaných dávok omeprazolu 10, 20 a 40 mg raz denne vo forme enterosolventných granúl. Drug Invest 1991;3:45-52.
16. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K a kol. Metabolická dispozícia pantoprazolu, inhibítora protónovej pumpy, vo vzťahu k 5-mefenytoín-4-hydroxylačnému fenotypu a genotypu. Clin Pharmacol Ther!997;62(6):619-28.
17. Dominguez-Martin A, Dominguez-Munoz A, Munoz S, a kol. Účinnosť šesťdňovej trojitej liečby pantoprazolom plus klaritromycínom a amoxycilínom oproti omeprazolu plus klaritromycínu a amoxycilínu na eradikáciu H. pylori (č. abstraktu G0438). Gastroenterology l998;l5(114Suppl.2):107.
18. Broutet N, Marais A, Lamouliatte H a kol. záhrada A Stav a výsledok eradikačnej liečby trojitých terapií proti Helicobacter pylori u pacientov s dyspepsiou bez vredov. J Clin Microbiol 2001;39(4):1319-22.
19. W. Eissele ft, Gatz G, Hole U. Ekvivalentná účinnosť pantoprazolu 40 mg a ezomeprazolu 40 mg u pacientov s GERD. Can J Gastroenterol 2002;16 (Suppl.A):95.
20. Vicari F, Belin J, Marek L. Pantoprazol 40 mg versus omeprazol 20 mg pri liečbe refluxnej ezofagitídy: výsledky francúzskej multicentrickej dvojito zaslepenej porovnávacej štúdie. Gastroenterology 1998;15(114Suppl.2):324.
21. Koerner T, Schuetze R, Van Leendert a kol. Porovnateľná účinnosť pantoprazolu 40 mg vs. omeprazol MUPS 40 mg u pacientov s GERD II/III. Gut 2002; 51 (III): 166.
22. Dupas JL, Houcke P, Samoyeau ft. Pantoprazol verzus lansoprazol u francúzskych pacientov s refluxnou ezofagitídou. French Collaborative Pantoprazole Study Group. Gastroenterol Clin Biol 2001;25(3):245-50.
23. Plein K, Hotz J, Wurzer Ft, a kol. Pantoprazol 20 mg je účinná udržiavacia liečba pre pacientov s gastroezofageálnym refluxom. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12(4):425-32.
24. Olteanu D, Balan C, Andronescu A, a kol. Účinnosť pantoprazolu v porovnaní s omeprazolom a misoprostolom pri žalúdočnom vrede spojenom s NSAID. Gastroenterology 1999;116(Suppl. V Pt2):A104202.
25. Altana Pharma AG. Súhrn charakteristických vlastností lieku (SPC) pantoprazol 20 mg tableta. Dostupné z URL: www.altanaphar-ma.com .
26. Rimbara E, Fischbach LA, Graham DY. Optimálna liečba infekcií Helicobacter pylori. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:79-88.
27. Tryba M, Cook D. Aktuálne usmernenia o profylaxii stresových vredov. Drugs 1997; 54:581-96.
28. Yakovenko E.P., Yakovenko A.V., Illarionova Yu.V. Inhibítory protónovej pumpy v prevencii terapie stresových vredov // Ošetrujúci lekár 2010. č. 2. S. 52-5.