Diabetes mellitus 2. typu bez patogenézy obezity. Mechanizmy vzniku a vývoja diabetes mellitus

je chronické endokrinné ochorenie, ktoré sa vyvíja v dôsledku inzulínovej rezistencie a dysfunkcie beta buniek pankreasu, charakterizované stavom hyperglykémie. Prejavuje sa hojným močením (polyúria), zvýšeným smädom (polydipsia), svrbením kože a slizníc, zvýšenou chuťou do jedla, návalmi horúčavy, svalovou slabosťou. Diagnóza je stanovená na základe výsledkov laboratórnych testov. Vykoná sa krvný test na koncentráciu glukózy, hladinu glykozylovaného hemoglobínu a glukózový tolerančný test. V liečbe sa využívajú hypoglykemické lieky, nízkosacharidová diéta, zvýšená fyzická aktivita.

ICD-10

E11 diabetes mellitus nezávislý od inzulínu

Všeobecné informácie

Patogenéza

V srdci cukrovky 2. typu je porušenie metabolizmu uhľohydrátov v dôsledku zvýšenej rezistencie buniek na inzulín (inzulínová rezistencia). Znižuje sa schopnosť tkanív prijímať a využívať glukózu, vzniká stav hyperglykémie - zvýšená hladina plazmatického cukru, aktivujú sa alternatívne spôsoby získavania energie z voľných mastných kyselín a aminokyselín. Na kompenzáciu hyperglykémie telo intenzívne odstraňuje prebytočnú glukózu cez obličky. Jeho množstvo v moči sa zvyšuje, vzniká glukozúria. Vysoká koncentrácia cukru v biologických tekutinách spôsobuje zvýšenie osmotického tlaku, čo vyvoláva polyúriu - hojné časté močenie so stratou tekutín a solí, čo vedie k dehydratácii a nerovnováhe vody a elektrolytov. Tieto mechanizmy vysvetľujú väčšinu príznakov cukrovky – intenzívny smäd, suchá koža, slabosť, arytmie.

Hyperglykémia mení procesy metabolizmu peptidov a lipidov. Zvyšky cukru sa viažu na molekuly bielkovín a tukov, narúšajú ich funkciu, v pankrease dochádza k hyperprodukcii glukagónu, aktivuje sa odbúravanie tukov ako zdroja energie, zvyšuje sa reabsorpcia glukózy obličkami, je narušený prenos prenášačov v nervovom systéme a v črevách. tkanivá sa zapália. Patogenetické mechanizmy DM teda vyvolávajú patologické stavy ciev (angiopatia), nervového systému (neuropatia), tráviaceho systému a žliaz s vnútorným vylučovaním. Neskorším patogenetickým mechanizmom je nedostatok inzulínu. Vzniká postupne, v priebehu niekoľkých rokov, v dôsledku vyčerpania a prirodzenej programovanej smrti β-buniek. V priebehu času je mierny nedostatok inzulínu nahradený výrazným. Vzniká sekundárna inzulínová závislosť, pacientom je predpísaná inzulínová terapia.

Klasifikácia

Podľa závažnosti porúch metabolizmu uhľohydrátov pri diabete mellitus sa rozlišuje fáza kompenzačná (dosiahnutie stavu normoglykémie), fáza subkompenzačná (s periodickým zvýšením hladiny glukózy v krvi) a fáza dekompenzačná (hyperglykémia je stabilná, ťažko liečiteľná). správne). V závislosti od závažnosti ochorenia existujú tri formy:

Svetlo. Kompenzácia sa dosiahne úpravou výživy alebo stravy v kombinácii s minimálnym dávkovaním hypoglykemického lieku. Riziko komplikácií je nízke.
Priemerná. Na kompenzáciu metabolických porúch je potrebný pravidelný príjem hypoglykemických látok. Pravdepodobnosť počiatočných štádií vaskulárnych komplikácií je vysoká.
Ťažký. Pacienti potrebujú neustále užívanie tabletovaných hypoglykemických liekov a inzulínu, niekedy len inzulínovú terapiu. Vytvárajú sa závažné diabetické komplikácie - angiopatia malých a veľkých ciev, neuropatia, encefalopatia.

Príznaky cukrovky 2. typu

Choroba sa vyvíja pomaly, v počiatočnom štádiu sú prejavy sotva viditeľné, čo značne komplikuje diagnostiku. Prvým príznakom je zvýšený pocit smädu. Pacienti cítia sucho v ústach, pijú až 3-5 litrov denne. V súlade s tým sa zvyšuje množstvo moču a frekvencia nutkania na vyprázdnenie močového mechúra. U detí sa môže vyvinúť enuréza, najmä v noci. V dôsledku častého močenia a vysokého obsahu cukru vo vylúčenom moči je koža inguinálnej oblasti podráždená, objavuje sa svrbenie a začervenanie. Postupne svrbenie pokrýva brucho, podpazušie, ohyby lakťov a kolien. Nedostatočný prísun glukózy do tkanív prispieva k zvýšeniu chuti do jedla, pacienti pociťujú hlad už 1-2 hodiny po jedle. Napriek zvýšeniu obsahu kalórií v strave zostáva hmotnosť rovnaká alebo klesá, pretože glukóza sa neabsorbuje, ale stráca sa močom.

Ďalšie príznaky - únava, neustály pocit únavy, denná ospalosť, slabosť. Koža sa stáva suchou, tenšou, náchylnou na vyrážky, plesňové infekcie. Na tele sa ľahko tvoria modriny. Rany a odreniny sa hoja dlho, často sa infikujú. U dievčat a žien sa vyvinie genitálna kandidóza, u chlapcov a mužov sa objavia infekcie močových ciest. Väčšina pacientov uvádza pocit brnenia v prstoch, necitlivosť v nohách. Po jedle môžete pocítiť nevoľnosť a dokonca aj vracanie. Vysoký krvný tlak, časté bolesti hlavy a závraty.

Komplikácie

Dekompenzovaný priebeh diabetu 2. typu je sprevádzaný rozvojom akútnych a chronických komplikácií. Medzi akútne stavy patria stavy, ktoré vznikajú rýchlo, náhle a sú sprevádzané rizikom smrti – hyperglykemická kóma, mliečna kóma a hypoglykemická kóma. Postupne vznikajú chronické komplikácie, medzi ktoré patria diabetické mikro- a makroangiopatie, prejavujúce sa retinopatiou, nefropatiou, trombózou a vaskulárnou aterosklerózou. Zisťujú sa diabetické polyneuropatie, a to polyneuritída periférnych nervov, paréza, paralýza, autonómne poruchy v práci vnútorných orgánov. Vyskytujú sa diabetické artropatie – bolesti kĺbov, obmedzená pohyblivosť, úbytok objemu synoviálnej tekutiny, ako aj diabetická encefalopatia – psychické poruchy, prejavujúce sa depresiou, emočnou nestabilitou.

Diagnostika

Obtiažnosť identifikácie diabetes mellitus nezávislého od inzulínu je spôsobená absenciou závažných symptómov v počiatočných štádiách ochorenia. V tomto ohľade sa rizikovým osobám a všetkým osobám starším ako 40 rokov odporúča skríningové plazmatické testy na hladinu cukru. Laboratórna diagnostika je najinformatívnejšia, umožňuje odhaliť nielen skoré štádium cukrovky, ale aj stav prediabetu – pokles glukózovej tolerancie, prejavujúci sa dlhotrvajúcou hyperglykémiou po sacharidovej záťaži. Pri príznakoch cukrovky vyšetrenie vykonáva endokrinológ. Diagnostika začína objasnením ťažkostí a anamnézou, odborník objasňuje prítomnosť rizikových faktorov (obezita, fyzická nečinnosť, dedičná záťaž), odhaľuje základné príznaky – polyúria, polydipsia, zvýšená chuť do jedla. Diagnóza je potvrdená po obdržaní výsledkov laboratórnej diagnostiky. Špecifické testy zahŕňajú:

Glukóza nalačno. Kritériom ochorenia je hladina glukózy nad 7 mmol / l (pre venóznu krv). Materiál sa užíva po 8-12 hodinách hladovania.
Test tolerancie glukózy. Na diagnostiku cukrovky v počiatočnom štádiu sa koncentrácia glukózy skúma niekoľko hodín po konzumácii sacharidových potravín. Indikátor nad 11,1 mmol / l prezrádza diabetes, v rozmedzí 7,8-11,0 mmol / l sa stanovuje prediabetes.
Glykovaný hemoglobín. Analýza vám umožňuje vyhodnotiť priemernú hodnotu koncentrácie glukózy za posledné tri mesiace. Cukrovku označuje hodnota 6,5 % a viac (venózna krv). S výsledkom 6,0-6,4% je diagnostikovaný prediabetes.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa rozlíšenie medzi inzulín-dependentným diabetes mellitus a inými formami ochorenia, najmä diabetes mellitus 1. typu. Klinickými rozdielmi je pomalý nárast príznakov, neskorší nástup ochorenia (hoci v posledných rokoch je ochorenie diagnostikované aj u mladých ľudí 20-25 rokov). Laboratórne diferenciálne znaky – zvýšené alebo normálne hladiny inzulínu a C-peptidu, absencia protilátok proti beta bunkám pankreasu.

Liečba cukrovky 2. typu

V praktickej endokrinológii je systematický prístup k terapii bežný. V počiatočných štádiách ochorenia sa pozornosť sústreďuje na zmenu životného štýlu pacientov a konzultácie, v ktorých odborník hovorí o cukrovke, spôsoboch kontroly cukru. Pri pretrvávajúcej hyperglykémii sa rozhoduje o otázke použitia korekcie liekov. Celá škála terapeutických opatrení zahŕňa:

Diéta. Hlavným princípom výživy je zníženie množstva potravín s vysokým obsahom tukov a sacharidov. Obzvlášť "nebezpečné" sú výrobky s rafinovaným cukrom - cukrovinky, sladkosti, čokoláda, sladké sýtené nápoje. Strava pacientov pozostáva zo zeleniny, mliečnych výrobkov, mäsa, vajec, mierneho množstva obilnín. Potrebujeme frakčnú stravu, malé porcie, odmietnutie alkoholu a korenín.
Pravidelná fyzická aktivita. Pacientom bez ťažkých diabetických komplikácií sú predvádzané športové aktivity, ktoré podporujú oxidačné procesy (aeróbne cvičenie). Ich frekvencia, trvanie a intenzita sa určujú individuálne. Väčšina pacientov má povolenú chôdzu, plávanie a chôdzu. Priemerný čas jednej vyučovacej hodiny je 30-60 minút, frekvencia je 3-6x týždenne.
Liečebná terapia. Používajú sa lieky niekoľkých skupín. Bežné je užívanie biguanidov a tiazolidíndiónov, liekov, ktoré znižujú inzulínovú rezistenciu buniek, absorpciu glukózy v gastrointestinálnom trakte a jej tvorbu v pečeni. S ich nedostatočnou účinnosťou sa predpisujú lieky, ktoré zvyšujú aktivitu inzulínu: inhibítory DPP-4, deriváty sulfonylmočoviny, meglitinidy.

Prognóza a prevencia

Včasná diagnostika a zodpovedný prístup pacientov k liečbe DM umožňuje dosiahnuť stav stabilnej kompenzácie, pri ktorom dlhodobo pretrváva normoglykémia a kvalita života pacientov zostáva vysoká. Na prevenciu ochorenia je potrebné dodržiavať vyváženú stravu s vysokým obsahom vlákniny, obmedziť sladké a mastné jedlá a zlomkové jedlá. Dôležité je vyhnúť sa hypodynamii, zabezpečiť telu každodennú pohybovú aktivitu v podobe chôdze, športovať 2-3x týždenne. Pravidelné monitorovanie glukózy je potrebné u ľudí z rizikových skupín (nadváha, zrelý a vysoký vek, prípady cukrovky medzi príbuznými).

I.Yu.Demidova

Diabetes mellitus 2. typu je heterogénne ochorenie, ktorého predpokladom úspešnej liečby je ovplyvnenie všetkých väzieb jeho patogenézy. V súčasnosti je známe, že v patogenéze DM 2 hrá dôležitú úlohu dedičná predispozícia, životný štýl a výživa vedúca k obezite, IR, poruche sekrécie inzulínu a zvýšenej produkcii glukózy v pečeni.

Frekvencia rodinných prípadov DM 2 v rôznych etnických skupinách sa pohybuje od 30 do 50 %. Zhoda pre DM 2 u jednovaječných dvojčiat sa blíži k 100 %. Monogénny charakter rozvoja diabetu bol dokázaný len pri jeho zriedkavých formách, akými sú MODY-diabetes (maturity-onset diabetes mladých), diabetes spojený s defektom glukokinázy, diabetes s inzulínovou rezistenciou ako dôsledok defektu inzulín alebo a-podjednotka jeho receptora, cukrovka kombinovaná s hluchotou v dôsledku defektu mitochondrií alebo iné genetické syndrómy. Pre „klasický“ DM 2 bol už prijatý koncept polygénnej dedičnosti.

Sedavý spôsob života a prejedanie vedú k rozvoju obezity, zhoršujú existujúce IR a prispievajú k realizácii genetických defektov, ktoré sú priamo zodpovedné za vznik DM 2.

Obezita, najmä viscerálna (centrálna, androidná, abdominálna), zohráva významnú úlohu ako v patogenéze IR a súvisiacich metabolických porúch, tak DM 2. Na rozdiel od buniek podkožného tukového tkaniva sa teda viscerálne adipocyty vyznačujú zníženou citlivosťou na antilipolytický účinok inzulínu a precitlivenosť na lipolytický účinok katecholamínov. Táto okolnosť vedie k aktivácii lipolýzy viscerálneho tuku a vstupu veľkého množstva FFA do portálneho obehu a potom do systémového obehu. Naproti tomu podkožné tukové tkanivo je citlivejšie na inhibičný účinok inzulínu, ktorý podporuje reesterifikáciu FFA na TG. IR kostrových svalov a ich prevažná utilizácia FFA v pokoji bráni utilizácii glukózy myocytmi, čo vedie k hyperglykémii a kompenzačnej hyperinzulinémii. Okrem toho FFA zabraňujú väzbe inzulínu na hepatocyty, čo zhoršuje IR na úrovni pečene a potláča inhibičný účinok hormónu na pečeňovú glukoneogenézu (GNG). Posledná okolnosť spôsobuje neustále zvýšenú produkciu glukózy v pečeni. Vzniká začarovaný kruh: zvýšenie koncentrácie FFA vedie k ešte väčšiemu IR na úrovni tukového, svalového a pečeňového tkaniva, hyperinzulinémii, aktivácii lipolýzy a ešte väčšiemu zvýšeniu koncentrácie FFA.

Fyzická nečinnosť tiež zhoršuje existujúce IR. Translokácia glukózových transportérov GLUT-4 vo svalovom tkanive v pokoji je výrazne znížená. Svalové kontrakcie počas cvičenia zvyšujú transport glukózy do myocytov zvýšením translokácie GLUT-4 do bunkovej membrány.

Inzulínová rezistencia, ktorá nevyhnutne prebieha pri cukrovke 2. typu, je stav charakterizovaný nedostatočnou biologickou odpoveďou buniek na inzulín pri jeho dostatočnej koncentrácii v krvi. Fenomén IR bol opísaný koncom 30. rokov 20. storočia. Himsworth a Kerr.

Štúdium genetických defektov, ktoré spôsobujú rozvoj IR, ukázalo, že v prevažnej väčšine prípadov nesúvisí s poruchou funkcie inzulínových receptorov. Takže u zdravého človeka nie je zapojených viac ako 10-15% cytoplazmatického poolu receptorov pre plné využitie glukózy tkanivami závislými od inzulínu. Mutácie v génoch inzulínu a inzulínových receptorov sú extrémne zriedkavé.

Na obr. Obrázok 1 ukazuje vstup glukózy cez bunkovú membránu v tkanivách závislých od inzulínu za normálnych podmienok a stavov rezistentných na inzulín.

V súčasnosti je IR spojená so zhoršeným účinkom inzulínu na postreceptorovej (intracelulárnej) úrovni v dôsledku nasledujúcich molekulárnych defektov:

- porušenie pomeru izoforiem "12+" a "12-" inzulínového receptora s prevahou izoforiem "12+" s nízkou afinitou;

- zvýšenie expresie Ras-like proteínu (Ras-like protein asociovaný s diabetom - RAD) vo svalovom tkanive, čo pozitívne korelovalo s prítomnosťou obezity;

- mutácie v géne substrátu inzulínového receptora SIR-1;

- nadmerná tvorba tumor nekrotizujúceho faktora (TNF) v tukovom tkanive;

- významné zníženie membránovej koncentrácie špecifických transportérov glukózy GLUT-4 v svalovom tkanive, ktoré bolo zistené u pacientov s diabetom 2. typu;

- Znížená aktivita glykogénsyntetázy.

Jedným z najdôležitejších dôsledkov IR je dyslipoproteinémia, hyperinzulinémia, AT a hyperglykémia. Teraz sa zistilo, že hyperglykémia hrá veľmi dôležitú úlohu pri narušení sekrécie inzulínu a rozvoji jeho relatívneho nedostatku v priebehu času. Kompenzačná kapacita b-buniek u jedincov s IR je často obmedzená v dôsledku genetického defektu glukokinázy a/alebo glukózového transportéra GLUT-2, zodpovedného za sekréciu inzulínu v reakcii na stimuláciu glukózy. Na obr. 2 je schematické znázornenie sekrécie inzulínu po stimulácii glukózou a arginínom.

Sekrécia inzulínu u pacientov s diabetom 2. typu je zvyčajne narušená: 1. fáza sekrečnej odpovede na intravenóznu glukózovú záťaž je znížená, sekrečná odpoveď na zmiešané jedlá je oneskorená a znížená, koncentrácia proinzulínu a jeho metabolických produktov je zvýšená, rytmus kolísania sekrécie inzulínu je narušený. Nie je však celkom jasné, či sú tieto zmeny výsledkom primárneho (genetického) defektu b-buniek, alebo sa vyvíjajú sekundárne v dôsledku fenoménu glukózovej toxicity, lipotoxicity (expozícia zvýšenej koncentrácii FFA), resp. z akýchkoľvek iných dôvodov. Štúdie sekrécie inzulínu u jedincov s miernym IGT ukázali, že v tomto štádiu, ešte pred zvýšením glykémie nalačno a pri normálnej hladine glykovaného hemoglobínu, je už narušený rytmus kolísania sekrécie inzulínu. Prejavuje sa to znížením schopnosti /3-buniek reagovať vlnovitými vrcholmi sekrécie inzulínu na vlnovité kolísanie hladín glukózy počas dňa. Okrem toho, v reakcii na rovnakú glukózovú záťaž, obézni jedinci s IR a normálnou glukózovou toleranciou vylučujú viac inzulínu ako jedinci s normálnou telesnou hmotnosťou a bez IR. To znamená, že u jedincov s IGT je už sekrécia inzulínu nedostatočná. Prečo dochádza k tomuto poklesu sekrécie inzulínu?

Je možné, že v ranom štádiu poruchy glukózovej tolerancie v

zmena sekrécie inzulínu, vedúcu úlohu zohráva zvýšenie koncentrácie

FFA, čo vedie k inhibícii glykolýzy inhibíciou

pyruvátdehydrogenáza. Zníženie intenzity glykolýzy v b-bunkách vedie k

k zníženiu tvorby ATP, ktorý je najdôležitejším stimulantom

sekrécia inzulínu. Úloha fenoménu glukózovej toxicity vo vývoji

narušená sekrécia inzulínu u jedincov s IGT je vylúčená, pretože

zatiaľ bez hyperglykémie

Pod glukózovou toxicitou sa rozumejú biomolekulárne procesy, ktoré spôsobujú škodlivý vplyv dlhodobého nadbytku glukózy v krvi na sekréciu inzulínu a citlivosť tkanív na inzulín, čím sa uzatvára začarovaný kruh v patogenéze cukrovky 2. Z toho vyplýva, že hyperglykémia nie je len hlavným príznakom cukrovky, ale aj vedúcim.faktorom jej progresie v dôsledku existencie fenoménu glukózovej toxicity.

Pri dlhotrvajúcej hyperglykémii dochádza k oslabeniu sekrécie inzulínu v reakcii na záťaž glukózy, zatiaľ čo sekrečná odpoveď na stimuláciu arginínom zostáva dlhodobo zosilnená. Všetky uvedené porušenia sekrécie inzulínu sú eliminované pri zachovaní normálnej hladiny glukózy v krvi, čo dokazuje významnú úlohu fenoménu glukózovej toxicity v patogenéze narušenej sekrécie inzulínu u diabetu 2. typu.

Okrem ovplyvnenia sekrécie inzulínu glukózová toxicita prispieva k zníženiu citlivosti periférnych tkanív na inzulín, takže dosiahnutie a udržanie normoglykémie do určitej miery zvýši citlivosť periférnych tkanív na inzulín.

Je teda zrejmé, že hyperglykémia nie je len markerom, ale aj dôležitým patogenetickým článkom v DM 2, ktorý narúša sekréciu inzulínu b-bunkami a utilizáciu glukózy tkanivami, čo diktuje potrebu usilovať sa o dosiahnutie normoglykémie. u pacientov s DM 2.

Včasným príznakom začínajúceho T2DM je hyperglykémia nalačno v dôsledku zvýšenej produkcie glukózy v pečeni. Závažnosť poruchy sekrécie inzulínu v noci priamo koreluje so stupňom hyperglykémie nalačno. Predpokladá sa, že IR hepatocytov nie je primárnym defektom, ale vyskytuje sa sekundárne pod vplyvom hormonálnych a metabolických porúch, najmä zvýšenia sekrécie glukagónu. b-bunky s predĺženou chronickou hyperglykémiou strácajú schopnosť reagovať na ďalšie zvýšenie glykémie znížením produkcie glukagónu. V dôsledku toho sa zvyšuje pečeňová glukoneogenéza (GNG) a glykogenolýza, čo je jedným z dôvodov relatívneho nedostatku inzulínu v portálnom obehu.

Ďalším faktorom, ktorý určuje vývoj IR na úrovni pečene, je inhibičný účinok FFA na vychytávanie a internalizáciu inzulínu hepatocytmi. Nadmerný prítok** FFA do pečene dramaticky stimuluje GNG zvýšením produkcie acetyl-CoA v Krebsovom cykle. Okrem toho acetyl-CoA znižuje aktivitu pyruvátdehydrogenázy, čo vedie k nadmernej produkcii laktátu v Coriho cykle, jedného z hlavných substrátov pre GNG. Okrem vyššie uvedeného FFA inhibujú aktivitu glykogénsyntázy.

Ak teda zhrnieme všetky vyššie uvedené skutočnosti, patogenéza DM 2 môže byť v súčasnosti znázornená ako nasledujúca schéma (obr. 3).

Určitá úloha v patogenéze DM 2 sa v posledných rokoch pripisuje amylínu a

Úloha amylínu v patogenéze diabetu 2. typu bola preukázaná v posledných 10-15 rokoch. Amylín (ostrovčekový amyloidný polypeptid) je lokalizovaný v sekrečných granulách/3-bunkách a normálne sa vylučuje spolu s inzulínom v molárnom pomere približne 1:100. Jeho obsah je zvýšený u osôb s **IR, IGT a AH.Pri DM 2 sa ako amyloid ukladá v Langerhansových ostrovčekoch. Amylín sa podieľa na regulácii metabolizmu uhľohydrátov moduláciou rýchlosti absorpcie glukózy z čreva a inhibíciou sekrécie inzulínu v reakcii na stimuláciu glukózy.

Úloha leptínu pri poruchách metabolizmu lipidov a rozvoji diabetu 2. typu priťahuje v poslednom desaťročí veľkú pozornosť. Leptín, polypeptid syntetizovaný adipocytmi bieleho tukového tkaniva, má vplyv na ventrolaterálne jadrá hypotalamu a reguluje stravovacie návyky. Produkcia leptínu klesá s hladovaním a zvyšuje sa s obezitou (t. j. je regulovaná priamo hmotou tukového tkaniva). Pozitívna energetická bilancia je sprevádzaná zvýšením produkcie inzulínu a leptínu, ktoré interagujú na úrovni hypotalamických centier, možno aj produkciou hypotalamického neuropeptidu ***Y** (NP-Y).* Hlad vedie k úbytku hmoty tukového tkaniva, poklesu hladiny inzulínu a leptínu, čo aktivuje tvorbu hypotalamu * NP-Y. *Ten reguluje stravovacie návyky, spôsobuje hyperfágiu, prírastok hmotnosti, zvýšený telesný tuk a zníženú aktivitu sympatického nervového systému. U zvierat spôsobuje zavedenie *NP-Y do * komôr mozgu rýchly rozvoj obezity. Absolútny aj relatívny nedostatok leptínu vedie k zvýšeniu tvorby *NP-Y* v hypotalame a v dôsledku toho k rozvoju obezity. Exogénne podávanie leptínu pri jeho absolútnom deficite znižuje obsah mRNA kódujúcej NP-Y súbežne s poklesom chuti do jedla a telesnej hmotnosti. Pri relatívnom nedostatku leptínu v dôsledku mutácie génu kódujúceho jeho receptor nemá jeho exogénne podanie žiadny vplyv na telesnú hmotnosť. Dá sa teda predpokladať, že nedostatok leptínu (absolútny alebo relatívny) vedie k strate inhibičnej kontroly nad tvorbou *NP-Y*, čo je následne sprevádzané neuroendokrinnými a autonómnymi poruchami, ktoré zohrávajú úlohu pri tvorbe syndróm obezity.

Patogenéza DM 2 je teda komplexný, viacúrovňový proces, v ktorom *IR hrá vedúcu úlohu*, zhoršená sekrécia inzulínu a chronické zvýšenie produkcie glukózy v pečeni (pozri obr. 2).

Preto pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy všetky známe

dnes väzby patogenézy tohto ochorenia s cieľom

dosiahnutie kompenzácie diabetu 2. typu a tým predchádzanie jeho neskorým komplikáciám

Nový pohľad na patogenézu diabetu II

/AT. Malyzhev, doktor lekárskych vied, profesor Ukrajinského vedeckého a praktického centra

endokrinná chirurgia a transplantácia endokrinných orgánov a tkanív, Kyjev /

Diabetes mellitus II. typu (nezávislý od inzulínu) je najčastejšou formou diabetes mellitus (DM), ktorá sa klinicky prejavuje spravidla u ľudí stredného a staršieho veku. Počet ľudí trpiacich týmto typom cukrovky (až 80 % všetkých diabetických pacientov) na celom svete katastrofálne narastá a nadobúda charakter epidémie. Na Ukrajine je zaregistrovaných asi 700-tisíc takýchto pacientov a približne rovnaký počet sa lieči s nezistenou diagnózou na iné ochorenia. Predpokladá sa, že počet pacientov s diabetom II. typu za 20 rokov vzrastie na 3,5 – 4 milióny.

Všeobecne sa uznáva, že jedným z hlavných dôvodov rozvoja tohto ochorenia je z rôznych dôvodov vznik rezistencie organizmu na inzulín, ktorá sa prejavuje tvorbou pretrvávajúcej hyperglykémie. Predpokladá sa, že zvýšenie hladiny glukózy v tele je základom výskytu mnohých komplikácií charakteristických pre túto formu cukrovky. Preto je pri liečbe takýchto pacientov hlavné úsilie endokrinológa zamerané na obnovenie normálnej rovnováhy glukózy v krvi stimuláciou tvorby inzulínu b-bunkami pankreasu, inhibíciou absorpcie uhľohydrátov v čreve, zvýšenie citlivosti tkanív na inzulín a potlačenie procesov glukoneogenézy. Vznikol názor, že vývoj komplikácií diabetu II. typu je priamo závislý od kvality metabolickej kontroly počas dňa. Tento postoj platí aj vo vzťahu ku komplikáciám, ktoré vznikajú pri DM I. typu – retinopatia, nefropatia, mikroangiopatia, neuropatia.

Medzi komplikácie diabetu typu II patria také patologické prejavy ako dyslipidémia, hypertenzia, hyperkoagulácia, obezita (u 80 % pacientov). Keďže mnohé z týchto prejavov sú diagnostikované buď súčasne, alebo dokonca skôr ako hyperglykémia, vzniká prirodzená otázka o skutočnej príčinnej súvislosti medzi hyperglykémiou a týmito komplikáciami diabetu. Po prvé, nie sú charakteristické pre diabetes mellitus závislý od inzulínu a po druhé, ich vývoj nemožno vysvetliť len hyperglykémiou. Obzvlášť ťažké je určiť príčinu metabolických porúch takzvaný metabolický syndróm X, ktorý je často diagnostikovaný u pacientov s diabetes mellitus II.

Úspechy posledných rokov v štúdiu mechanizmov rozvoja non-inzulín-dependentného DM viedli k vytvoreniu zásadne nového pohľadu na genézu tohto ochorenia. V dôsledku mnohých štúdií sa zistilo, že pre túto patológiu je veľmi charakteristické výrazné zvýšenie hladiny cytokínov v krvi: interleukín-1 (IL-1), tumor nekrotický faktor (TNF) a interleukín-6 ( IL-6). V niektorých prípadoch môže byť tento jav zaregistrovaný u rizikových jedincov dlho pred klinickými prejavmi DM.

Tieto cytokíny hrajú dôležitú úlohu pri iniciovaní nešpecifickej imunitnej odpovede a pri tvorbe všeobecných obranných mechanizmov organizmu. Normálne pri akejkoľvek nadmernej expozícii dochádza k aktivácii buniek (hlavne makrofágov a dendritických buniek), ktoré produkujú tieto faktory. Vďaka tomu telo aktivuje syntézu proteínov akútnej fázy a iných produktov v pečeni, stimuluje os hypotalamus-hypofýza-nadobličky, zvyšuje lipolýzu, zvyšuje hladinu lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou (VLDL), inhibítora aktivátora plazminogénu -1 (PAI-1), zníženie koncentrácie lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL). Tieto ochranné faktory sú krátkodobé. Po ukončení škodlivých účinkov sa všetky systémy vrátia do normálneho stavu a koncentrácia uvedených faktorov sa vráti do normálu. Avšak u jedincov s genetickou predispozíciou k zvýšenej syntéze cytokínov a pri súčasnom chronickom vystavení viacerým faktorom (obezita, nadmerná výživa, vek, chronický stres, chronický zápal a pod.) môže aktivácia makrofágových prvkov pretrvávať dlhodobo. , čo v konečnom dôsledku vedie k výskytu mnohých metabolických syndrómov charakteristických pre diabetes mellitus II.

Na základe tohto pohľadu sú mechanizmy vzniku hyperglykémie u DM uvažované nasledovne. IL-1 a TNF, ako je uvedené vyššie, aktivujú procesy lipolýzy v tukovom tkanive, čo prispieva k zvýšeniu hladiny voľných mastných kyselín. Tukové bunky zároveň produkujú leptín a vlastný TNF. Tieto látky sú blokátory inzulínového signalizačného systému, čo vedie k rozvoju inzulínovej rezistencie v akýchkoľvek telesných tkanivách. Paralelne IL-1 a TNF aktivujú uvoľňovanie kontrainzulárnych hormónov, najmä glukokortikoidov a rastového hormónu. Posledne uvedené zlepšujú procesy glukoneogenézy a uvoľňovanie endogénnej glukózy do krvného obehu. V skorých štádiách vývoja DM môžu tieto cytokíny stimulovať syntézu inzulínu b-bunkami pankreasu, čím pomáhajú znižovať závažnosť inzulínovej rezistencie. V budúcnosti môže nastať opak – IL-1 a TNF inhibujú tvorbu inzulínu, čo spôsobuje potlačenie utilizácie glukózy tkanivami a útlm tvorby glykogénu.

Inzulínová rezistencia, zvýšená glukoneogenéza a potlačenie utilizácie glukózy teda v konečnom dôsledku vedú k rozvoju hyperglykémie a zhoršenej glukózovej tolerancii. Zvlášť je potrebné poznamenať, že úroveň inzulínovej rezistencie priamo súvisí s hmotnosťou tukového tkaniva, čo sa vysvetľuje priamou závislosťou úrovne syntézy TNF tukovou bunkou od jej objemu. Práve preto má mierny pôst u pacientov veľmi pozitívny vplyv na zníženie tejto inzulínovej rezistencie.

Zvýšenie hladiny IL-1 a TNF v organizme spôsobuje rozvoj dyslipidémie a s ňou spojenú aterosklerózu. Pre pacientov s diabetes mellitus II. typu je charakteristické zvýšenie hladiny VLDL, ktoré je spojené so zvýšením množstva voľných mastných kyselín ako ich substrátu. Paralelne s tým klesá koncentrácia HDL. Príčinou tohto javu je zvýšená syntéza amyloidu A pečeňou pod vplyvom cytokínov. Táto látka nahrádza v HDL aminoproteín A1, čo vedie k zvýšeniu väzby lipoproteínu makrofágmi a urýchľuje ich migráciu z pečene. Dochádza k akumulácii takzvaných mastných makrofágov, ktoré majú výraznú tendenciu priľnúť k cievnej stene. Zvýšenie hladiny VLDLP prispieva k ich ukladaniu na cievnu stenu, najmä ak je poškodená jej štruktúra a permeabilita vplyvom rovnakých cytokínov. Cévny endotel zároveň mení svoje funkcie, čo sa prejavuje znížením syntézy vazodilatancií a zvýšením produkcie prokoagulancií a vazokonstriktorov. Keďže IL-1 a TNF súčasne zvyšujú uvoľňovanie von Willebrandovho faktora a PAI-1, ako aj fibrinogénu, vytvára sa hyperkoagulačný stav so zapojením krvných doštičiek, leukocytov a monocytov do poškodených oblastí endotelu s tvorbou mikrotrombózy . Tu dochádza k ukladaniu lipidov a akumulácii mastných makrofágov. V dôsledku toho sa vytvára aterosklerotický plát a klinicky sa prejavuje ateroskleróza charakteristická pre týchto pacientov.

Prirodzene, opísaný mechanizmus je veľmi zjednodušený, keďže na poškodení veľkých plavidiel sa podieľa aj mnoho ďalších faktorov. Napríklad prebiehajúca aktivácia makrofágov, krvných doštičiek a endotelu vedie k zvýšenej sekrécii rôznych rastových faktorov, ktoré hrajú dôležitú úlohu v patogenéze vaskulárnych komplikácií diabetu, o ktorých by sa malo diskutovať samostatne. Makrofágy prispievajú k oxidácii lipidov, zatiaľ čo lipidy sa stávajú toxické pre vaskulárny endotel, čo vedie k ich nekróze. Príťažlivosť mnohých buniek k stene ciev je spojená so schopnosťou cytokínov zvýšiť expresiu mnohých typov adhezívnych molekúl na endoteli. Ukladanie lipidov stimuluje tvorbu chemotaktických faktorov, ako je IL-8, čo prispieva k prenikaniu mononukleárnych buniek do hĺbky steny cievy.

Zvýšenie hladiny syntézy IL-1 a TNF spôsobuje aj ďalšie prejavy DM, najmä hypertenziu. Výskyt posledného je spojený so zmenami cievnej steny, ktoré boli uvedené vyššie, ako aj so zvýšením hladiny glukokortikoidov. Steroidné hormóny sú tiež zrejme zodpovedné za distribúciu telesného tuku typickú pre týchto pacientov.

Keďže cytokíny inhibujú tvorbu testosterónu, u pacientov s cukrovkou často dochádza k zníženiu sexuálnej funkcie. Je možné, že depresívne stavy pacientov priamo súvisia so známym účinkom IL-1 na vyššie časti nervového systému.

Nový pohľad na patogenézu non-inzulín-dependentného diabetes mellitus je teda založený na skutočnosti, že neadekvátne hladiny interleukínu-1 a nádorového nekrotického faktora zohrávajú primárnu úlohu v genéze väčšiny patologických syndrómov. Je zrejmé, že ich tvorba prebieha nezávisle a nezávisí priamo od hyperglykémie. Tá zároveň určitým spôsobom prispieva k rozvoju ďalších prejavov cukrovky. Faktom je, že zvýšená hladina glukózy vedie k neenzymatickej glykácii proteínových molekúl, cirkulujúcich aj zabudovaných v bunkovej membráne. To môže viesť k narušeniu medzibunkových interakcií, narušeniu bunkovej odpovede na špecifické ligandy a zmenám v komplementarite komplexov substrát-enzým. Okrem toho vaskulárny endotel a makrofágy nesú špecifické receptory pre glykované proteíny. Pri ich interakcii sa aktivujú funkcie zodpovedajúcich bunkových prvkov. V dôsledku toho sa zvyšuje syntéza cytokínov, ktoré boli diskutované vyššie, uvoľňovanie endotelového rastového faktora, stimulácia tvorby PAI-1 atď. Prirodzene to vedie k prehĺbeniu už zistených metabolických porúch a k vzniku nových. Toto je obzvlášť dôležité vo vzťahu k patológii malých ciev a rozvoju mikroangiopatií. Vytvárajú sa predpoklady pre rozvoj typických komplikácií a pre diabetes mellitus I. typu.

Na základe vyššie uvedeného môžeme konštatovať, že princípy liečby diabetes mellitus II. typu by sa mali radikálne prepracovať. Je zrejmé, že samotné riadenie metabolizmu sacharidov je symptomatické a zďaleka nie dostatočné. Liečbu je potrebné doplniť súčasným a čo najskôr užívaním liekov, ktoré upravujú metabolizmus lipidov, hemostázu a činnosť hypotalamo-hypofýza-nadobličkového systému. No ako najvhodnejšia terapia DM sa javí terapia zameraná na potlačenie zvýšenej produkcie cytokínov, ktoré spôsobujú tento komplexný metabolický syndróm. Hľadanie vhodných liekov a prístupov je naliehavou úlohou modernej medicíny.

Vplyv na inzulínovú rezistenciu – krok vpred v liečbe cukrovky

diabetes 2. typu

Každoročne sa vo svete realizuje veľké množstvo štúdií o diabete mellitus (DM), štúdiu jeho patogenetických znakov, diagnostickej problematike a hľadaní nových účinných prostriedkov kontroly a prevencie komplikácií. Takýto veľký záujem o tento problém je spôsobený nárastom počtu pacientov s cukrovkou. Každých 10–15 rokov sa ich počet približne zdvojnásobí, najmä v dôsledku pridania diabetikov 2. typu. Ak sa skôr verilo, že cukrovka 2. typu je choroba, ktorá sa vyskytuje v strednom a staršom veku, dnes je čoraz častejšie diagnostikovaná u mladších ľudí, existujú prípady inzulínovej rezistencie dokonca aj u detí. Úmrtnosť pacientov s diabetom je výrazne vyššia ako u iných kategórií pacientov vo všetkých vekových skupinách bez ohľadu na pohlavie a etnickú príslušnosť. Dôvodom sú ťažké komplikácie spojené s metabolickými poruchami pri cukrovke. Ateroskleróza, arteriálna hypertenzia, infarkt myokardu, mŕtvica - významná časť príčin týchto patológií patrí k cukrovke.

Napriek ťažkostiam spôsobeným heterogenitou príčin tohto ochorenia je úsilie medicínskych vedcov a farmakológov na celom svete zamerané na vytvorenie univerzálneho patogenetického agens, ktorý by zastavil rast výskytu cukrovky a vyriešil množstvo medicínskych a sociálnych problémy.

Inzulínová rezistencia a zhoršená funkcia pankreatických β-buniek sú dve hlavné endokrinné poruchy, ktoré charakterizujú diabetes 2. typu.

< повреждению и атеросклероза развитию к предрасполагающим состоянием,

prokoagulačná hypertenzia dyslipidémia, sprevádzaná

hyperglykémia, hromadí sa potom zlomiť, nie to Ak kruh. zhubný

je stvorený na konzumáciu obezity, progresie hyperinzulinémie

čo môže prispieť k inzulínovej rezistencii, zhoršiť

glukózová hyperglykémia, narušená genéza, centrál

obezita Syndróm hyperinzulinémie. dysmetabolický základ v klamstvách

že patológia, kardiovaskulárne rizikové faktory skupiny prvkov

najdôležitejšia je patológia inzulínovej rezistencie. toto môže

infekcie pomalé chronické pozadie, hormonálny stres, tiež a

vek, životný štýl, strava, rysy obezity, navyše okrem pečene.

tkanivové svalové mechanizmy expresia postreceptorovej aktivity nízka

viac receptorov, množstvo inzulínu znížilo obezitu),

pravdepodobnosť (faktory zvýšeného metabolizmu: genetické

rôzny vopred určený odpor>

Dysfunkcia β-buniek, podobne ako inzulínová rezistencia, je určená genetickými a environmentálnymi faktormi. Prvé zahŕňajú individuálnu rýchlosť bunkového delenia a smrti, neogenézu, ako aj expresiu faktorov zodpovedných za syntézu inzulínu. Vonkajšie príčiny môžu byť infekcie, exokrinná patológia pankreasu a iné.

Všeobecne uznávaná štúdia UKPDS zistila, že väčšina pacientov s diabetom 2. typu mala funkciu β-buniek, ktorá bola v čase diagnózy polovičná. Postupné zhoršovanie odpovede na normálnu hladinu inzulínu a neschopnosť b-buniek pankreasu produkovať dostatok inzulínu na udržanie normálnej hladiny glykémie vedie k progresii patologického procesu a rozvoju komplikácií diabetu.

Na rozdiel od existujúcich perorálnych hypoglykemík, nová trieda liekov - glitazóny priamo ovplyvňuje mechanizmy rozvoja inzulínovej rezistencie a prispieva k zachovaniu funkcie b-buniek. Najviac študovaný a široko používaný je rosiglitazón (*Avandia*). Jeho predchodca, troglitazón, nenašiel klinické využitie z dôvodu vysokej hepatotoxicity. Napriek tomu, že patrí do rovnakej triedy chemických zlúčenín, Avandia sa od troglitazónu výrazne líši štruktúrou, metabolizmom a vylučovaním z tela, pričom potenciálne hepatotoxické látky nevznikajú.

Avandia je vysoko selektívny agonista ligandom aktivovaných jadrových hormonálnych receptorov PPARg prítomných v cieľových bunkách inzulínu v tukovom tkanive, kostrovom svale a pečeni.

Väzba Avandie na PPARg selektívne aktivuje génovú transkripciu v cieľových bunkách a v dôsledku toho ovplyvňuje expresiu génov, ako sú PEPCK, GLUT, lipoproteínové lipázy a TNFb, ktoré hrajú rozhodujúcu úlohu v metabolizme sacharidov a tukov.

Na molekulárnej úrovni sa agonizmus liečiva voči PPARg v prítomnosti inzulínu prejavuje nasledovne:

Urýchľuje diferenciáciu preadipocytov na zrelé adipocyty a zvyšuje expresiu tukových špecifických génov (napríklad PEPCK a aP2);

Zvyšuje expresiu GLUT-4 (látka závislá od inzulínu - transportér glukózy) v zrelých adipocytoch a kostrových svaloch;

Zvyšuje translokáciu GLUT-4 z intracelulárnych vezikúl do bunkovej membrány, čím uľahčuje transport glukózy do adipocytov a buniek kostrového svalstva;

Pôsobí proti účinkom TNFb zvýšením diferenciácie adipocytov, transportu glukózy závislého od inzulínu, expresiou GLUT-4 a znížením uvoľňovania voľných mastných kyselín.

Vo všeobecnosti Avandia zvyšuje ukladanie glukózy v kostrovom svale a tukovom tkanive a znižuje uvoľňovanie glukózy v pečeni. Liek zvyšuje citlivosť adipocytov na inzulín a ich schopnosť zachytávať glukózu a ukladať lipidy. To inhibuje lipolýzu, ktorá následne znižuje systémový glycerol a voľné mastné kyseliny (FFA). Zvýšenie ich počtu má výrazný vplyv na homeostázu glukózy, znižuje jej príjem, oxidáciu a ukladanie vo svalovom tkanive. FFA tiež hrajú úlohu v patogenéze inzulínovej rezistencie znížením inzulínom stimulovaného vychytávania glukózy, aktiváciou glukoneogenézy v pečeni a inhibíciou syntézy svalového glykogénu. Okrem toho zvýšené množstvo FFA výrazne obmedzuje sekréciu inzulínu b-bunkami. Zníženie FFA počas liečby Avandiou teda zvyšuje citlivosť tkaniva na inzulín a kontrolu glykémie.

Okrem toho, podobne ako v adipocytoch, agonisty PPARg zvyšujú príjem glukózy svalovými bunkami, čo má pozitívny vplyv na hladinu glykémie. Avandia inhibuje produkciu glukózy v pečeni, čo môže byť tiež (aspoň čiastočne) spôsobené zníženým množstvom voľných mastných kyselín.

Vďaka svojmu vysoko selektívnemu a silnému agonizmu PPARg Avandia znižuje inzulínovú rezistenciu obnovením schopnosti pečene, tukového tkaniva a svalov reagovať na inzulín, a tým zabezpečuje kontrolu hladín glukózy.

Predklinické údaje naznačujú, že Avandia má ochranný účinok na funkciu b-buniek pankreasu, ale stále nie je jasné, či je pozitívny účinok lieku spôsobený jeho priamym účinkom na tieto bunky. Predpokladá sa, že terapeutický účinok je spôsobený znížením hladín glukózy a mastných kyselín, ako aj hyperinzulinémiou, ktorá má vo všeobecnosti konzervačný účinok na pankreas.

Účinnosť lieku Avandia bola potvrdená v programe rozsiahlych klinických skúšok, na ktorých sa zúčastnilo päťtisíc pacientov v Európe a Spojených štátoch s diabetom 2. typu. V štúdiách, kde sa Avandia podávala ako prídavná liečba pacientom, ktorí nereagovali dobre na maximálne a submaximálne dávky sulfonylmočoviny alebo metformínu, bolo zjavné klinicky významné a aditívne zlepšenie kontroly glukózy. Okrem toho sa tento účinok dosiahol bez zhoršenia akýchkoľvek známych vedľajších účinkov sulfonylmočoviny alebo metformínu, ktoré sa pozorujú pri monoterapii týmito liekmi.

Ako ukázala štúdia UKPDS, u 50 % pacientov s diabetom 2. typu prestáva monoterapia metformínom alebo derivátmi sulfonylmočoviny poskytovať adekvátnu kontrolu glykémie na tri roky. Do programu klinickej štúdie Avandia boli zaradení pacienti s diabetes mellitus 2. typu v priemere 9 rokov. V tomto smere je jeho vplyv na glykémiu ešte dôležitejší, keďže štúdie UKPDS sa zúčastnili len pacienti s novodiagnostikovaným diabetom, teda ochorenie bolo v skoršom štádiu. Okrem toho účinnosť lieku Avandia zostala konštantná počas celého programu, na rozdiel od štúdie UKPDS.

Existuje dôvod domnievať sa, že nový liek spomaľuje progresiu ochorenia, pretože pôsobí na základné príčiny cukrovky 2. typu a nielen znižuje hladinu glukózy. Užívanie lieku Avandia je indikované ako monoterapia na zvýšenie účinnosti diéty a cvičenia, tak aj ako súčasť kombinovanej liečby pri nedostatočnom hypoglykemickom účinku maximálnych dávok metformínu alebo derivátov sulfonylmočoviny.

Treba poznamenať, že Avandia predstavuje mimoriadne cennú novinku

terapeutická alternatíva v boji za adekvátnu kontrolu diabetu 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu je chronická patológia spojená s poruchou metabolizmu uhľohydrátov a rozvojom hyperglykémie. To má za následok inzulínovú rezistenciu a sekrečnú dysfunkciu beta buniek. Príčinou smrti je srdcová alebo vaskulárna patológia vyvolaná príslušným ochorením.

Lekárske indikácie

Patológia sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku a v akomkoľvek pohlaví. Nepriame príčiny cukrovky 2. typu, čo to je, budú zaujímavé pre každého pacienta. Tento zoznam obsahuje nasledujúce faktory:

nadmerná hmotnosť;
gény;
etnicita;
pasívny životný štýl;
podvýživa;

Ide o multifaktoriálne ochorenie, ktoré je dedičné. Zároveň dedičná predispozícia k ochoreniu závisí od faktorov prostredia a životného štýlu osoby. Klinickú heterogenitu určuje heterogénna skupina metabolických porúch.

Tento znak naznačuje patogenézu diabetes mellitus 2. typu, ktorý je založený na inzulínovej rezistencii.

Častejšie choroba prebieha bez vyjadrenej kliniky. Na stanovenie diagnózy sa berie do úvahy hladina glykémie. Zároveň lekár počúva sťažnosti pacienta, dešifruje diagnostické výsledky. Príznaky cukrovky sa začínajú objavovať po 40. roku života. Hlavným prejavom ochorenia je obezita alebo metabolický syndróm.

Pacient sa môže sťažovať na nízky výkon, smäd. Zriedkavé príznaky cukrovky 2. typu:

alergie.

Bude trvať niekoľko rokov, kým sa objavia vyššie uvedené príznaky. Preto sú pacienti s takouto ambulanciou hospitalizovaní v chirurgickej nemocnici s vredmi na nohách. Podobné príznaky sú príčinou vývoja oftalmických ochorení. Pacienti s touto diagnózou môžu byť preložení na kardiologické oddelenie. Terapia je predpísaná, ak lekár určil štádium cukrovky 2. typu. Toto zohľadňuje vek, všeobecný stav tela.

Komplikácie a diagnostika ochorenia

Akútne následky NIDDM:

Hyperosmolárna kóma - koncentrácia glukózy presahuje 35 mmol / l. Tento stav je charakterizovaný takými prejavmi ako smäd, slabosť, migréna. Pacient môže trpieť inými príznakmi. Medzi ďalšie príznaky cukrovky 2. typu patrí nízky krvný tlak a poruchy vedomia. V tomto prípade je potrebná naliehavá lekárska pomoc.
Laktátová acidóza - koncentrácia kyseliny mliečnej presahuje 4 mmol / l. To vysvetľuje skutočnosť, prečo je bolesť svalov a srdca, dýchavičnosť.
Hypoglykémia - prejavuje sa nízka koncentrácia glukózy, proti ktorej má diabetes mellitus 2. typu tieto príznaky: triaška, slabosť, nervozita, bledosť.

Uvažovaná patológia môže vyvolať chronické komplikácie, ktoré sa prejavujú vo forme diabetickej oftalmopatie a nefropatie, ischémie. Diagnostika začína zistením hyperglykémie u jedincov s typickou klinikou. Paralelne sa študuje anamnéza pacienta.

Ochoreniu z cukru svedčí obezita, problémy s metabolizmom.

Diabetes môže byť indikovaný výsledkami laboratórnej diagnostiky, ktorá sa vykonáva po skríningu. Hladina glykémie je priradená nasledujúcim osobám:

pacienti starší ako 45 rokov;
osoby, ktoré vedú pasívny život;
mladí ľudia s nadváhou.

U pacientov s najväčšou predispozíciou na diabetes mellitus nezávislý od inzulínu sa podrobne študuje anamnéza. Terapia je predpísaná po diagnostikovaní srdca a krvných ciev s určením hodnoty HDL. Keďže deti sú ohrozené, sú im pridelené najnovšie výskumy – skríningy. Takéto postupy sa považujú za povinné. Paralelne lekár identifikuje príčiny cukrovky 2. typu. Za prítomnosti niektorých indikácií sa vykoná ďalšia diagnostika.

Metódy terapie

Liečba dvoch typov ochorenia zahŕňa:

diétna terapia;
fyzická aktivita;
hypoglykemická liečba cukrovky 2;
prevenciu a liečbu neskorých komplikácií daného ochorenia.

Keďže mnohí pacienti s touto diagnózou sú obézni, je indikovaná správna výživa. Je potrebné vzdať sa tukov. Aby však bola terapia účinná, pred liečbou cukrovky 2. typu je predpísaná konzultácia s odborníkom na výživu. Odporúča sa dodržiavať hypokalorickú diétu. Táto choroba si vyžaduje odmietnutie alkoholu. V opačnom prípade dôjde k hypoglykémii.

Na prevenciu aterosklerózy sa používajú moderné metódy liečby. Medicína pomáha liečiť pomocou plávania a chôdze. Fyzická aktivita by mala byť individuálna. V prvých dňoch liečby sa vykonáva aerobik. Súčasne sa pozoruje mierna intenzita a trvanie (30 minút denne). Ďalšou liečbou diabetu 2. typu je postupné zvyšovanie cvičenia. Typy cvičení by mal vyberať kvalifikovaný odborník. Tým sa znižuje inzulínová rezistencia. Súčasne sa uskutočňuje lieková terapia, počas ktorej musí pacient dodržiavať všetky pokyny ošetrujúceho lekára.

Ako sa navždy zbaviť cukrovky 2. typu je zaujímavá otázka. Včasná liečba skorého ochorenia sa považuje za možné odstránenie symptómov. Pacientovi môžu byť predpísané nasledujúce lieky:

senzibilizátory;
hliny;
akarbóza.

Pred ich prijatím sa odporúča absolvovať laboratórne testy. V prípade neznášanlivosti zložiek sa vyberú iné lieky. To, či sa dá cukrovka 2. typu vyliečiť senzibilizátormi, bude zaujímať mnohých. Tieto lieky zahŕňajú metformín a tiazolidíndión. Prvý liek potláča glukoneogenézu v pečeni, znižuje inzulínovú rezistenciu. Pri cukrovke 2. typu môže byť pacient vyliečený užívaním metformínu a ďalších látok. Uvažovaná patológia je dlhodobá a celoživotná. Preto sa neodstraňuje. Možno zníženie prejavu jej klinického obrazu. Metformín sa môže piť u pacientov s obezitou a hyperglykémiou.

Metformín sa však diabetu 2. typu u tehotných žien nezbaví.

Užívanie iných liekov

Tiazolidíny sú agonisty y-receptora. Aktivujú metabolizmus glukózy, proti ktorému sa zvyšuje aktivita endogénneho inzulínu. To vyvoláva ochorenie závislé od inzulínu. Ako poraziť cukrovku 2. typu je zaujímavé pre väčšinu ľudí. V takýchto prípadoch lekár predpisuje najnovšiu liečbu: tiazolidíndión + metformín. Kontraindikáciou takejto modernej liečby diabetes mellitus 2. typu je 2,5-násobné zvýšenie hladiny pečeňových transamináz a edém.

Iglinidy sa používajú na odstránenie ochorenia a zvýšenie sekrécie inzulínu. Odporúča sa piť po jedle. Neinzulín-dependentný diabetes mellitus 2. stupňa vyžaduje použitie sulfonylmočovinových liečiv, ktoré prispievajú k uzatvoreniu ATP-dependentných draslíkových kanálov. Takáto terapia však môže vyvolať hypoglykémiu. Vedľajší účinok tejto metódy liečby diabetu 2. typu nastáva po predávkovaní iglinidmi, nedodržaním diéty. Repaglinid je účinný glinid.

Na zníženie absorpcie glukózy v črevách sa užívajú akarbóza a guarová guma. Toto je novinka v liečbe cukrovky 2. typu, preto sa tieto lieky užívajú pod lekárskym dohľadom. Akarbóza blokuje črevné a-glykozidázy, čím spomaľuje fermentáciu a vstrebávanie sacharidov. Čo je potrebné na vyliečenie cukrovky 2. typu, by malo byť známe všetkým ľuďom trpiacim takouto chorobou. Odporúča sa užívať Acarbose pred jedlom alebo počas jedla. V tomto prípade je tolerovaný hlavný negatívny vedľajší účinok - hnačka. Vyvíja sa na pozadí príjmu neabsorbovaných sacharidov do čreva.

Súčasne sa pozoruje mierny hypoglykemický účinok.

Pred vyliečením diabetes mellitus závislého od inzulínu sa odporúča vykonať laboratórnu diagnostiku. Inzulínové lieky môžu byť predpísané v kombinácii s hypoglykemickými látkami. Keďže symptómy a liečba sú vzájomne prepojené, výber liekov sa robí s prihliadnutím na klinický obraz. Môžu sa použiť nové spôsoby liečby cukrovky 2. typu (pilulky na odvodnenie). Pacientovi môže byť predpísaný Metformin + Stiazolidine + Dionam. Pred predpisovaním liekov tejto skupiny sa odporúča podstúpiť kompletnú a komplexnú diagnostiku.

Užívanie inzulínu a jeho analógov

Ako vyliečiť diabetes 2. typu pomocou inzulínových prípravkov má svoje vlastné nuansy. Takéto prostriedky sú predpísané v 30-40% prípadov. Indikácie pre ich príjem:

nedostatok inzulínu;
prevádzka;
mŕtvica a iné komplikácie diabetu 2. typu;
nízka glykémia;
žiadna trvalá kompenzácia;
neskoré štádium chronickej komplikácie ochorenia.

To, či je choroba v druhom prípade vyliečená, je to, čo je zaujímavé. Pri takejto diagnóze je indikovaná komplexná, ale dlhodobá liečba. Častejšie sa predpisuje dlhodobo pôsobiaca inzulínová terapia s dodatočným príjmom hypoglykemického činidla. Ak hladiny glukózy nalačno nemožno kontrolovať metformínom, pacientovi sa podá inzulínová injekcia. Ak inzulín-dependentný diabetes mellitus nie je kontrolovaný tabletkami, vykonáva sa liečba minoinzulínom.

Častejšie sa používa tradičná schéma terapie: fixná dávka krátkodobo a dlhodobo pôsobiaceho inzulínu. V tomto prípade pri cukrovke 2. typu liečba zahŕňa použitie štandardných inzulínových zmesí. V tomto prípade existuje riziko vzniku hypoglykémie. Ak má pacient menej ako 30 rokov, ako liečiť cukrovku 2. typu, stojí za to dozvedieť sa viac. V tomto prípade sa odporúča vyliečiť intenzívnou verziou inzulínovej terapie. Osobitná pozornosť sa venuje deťom a tehotným ženám.

V závažných prípadoch sú takíto pacienti hospitalizovaní.

Preventívne opatrenia

To, či je možné vyliečiť cukrovku 2. typu, zaujíma mnohých. Toto ochorenie je chronické, takže sa bude vyskytovať počas celého života pacienta. Choroba akejkoľvek formy a stupňa nie je liečiteľná. Môžete zabrániť iba rozvoju druhého typu ochorenia. K tomu sa odporúča zmeniť životný štýl.

Osobitná pozornosť sa venuje podpore hmotnosti. O nadváhe sa dozviete pomocou špeciálnej tabuľky s indexmi telesnej hmotnosti. Ak je diagnostikovaný diabetes nezávislý od inzulínu, odporúča sa mierny úbytok hmotnosti. Na tento účel môžete vykonávať fyzické cvičenia. Je potrebné venovať sa športu, ktorý zvyšuje srdcovú frekvenciu.

Ak sú pre diabetes 2. typu predpísané pravidelné fyzické cvičenia, potom sa vykonávajú 30 minút, ale denne. Niektorí pacienti môžu robiť odporové cvičenia (vzpieranie). Ak je pacient ohrozený cukrovkou 2. typu, či je vyliečiteľná, to je zaujímavé. Odstránenie príznakov ochorenia je povolené, ak:

patológia zistená včas;
predpísaná adekvátna terapia;
žiadne komorbidity;
normálny celkový stav pacienta.

Ako predchádzať komplikáciám diabetes mellitus 2. typu je horúcou témou. Aby ste to dosiahli, musíte udržiavať normálnu hladinu cukru v krvi. Lekár vám povie optimálne dávkovanie aspirínu na prevenciu mŕtvice. Súčasne sa kontroluje krvný tlak a cholesterol. Ak sa nefropatia prejaví, je potrebné užívať ACE alebo angiotenzín 2. Pre prevenciu a včasnú liečbu ochorenia je dôležité ich včasné odhalenie. Na tento účel sa vykonávajú rutinné skríningové štúdie hladín cukru v krvi nalačno.

Diabetes nezávislý od inzulínu (NIDDM, diabetes 2. typu)- heterogénne ochorenie charakterizované porušením sekrécie inzulínu a citlivosťou periférnych tkanív na inzulín (inzulínová rezistencia).

Etiológia NIDDM:

1) dedičnosť- chybné gény (na chromozóme 11 - porušenie sekrécie inzulínu, na chromozóme 12 - porušenie syntézy inzulínových receptorov, genetické defekty v systéme rozpoznávania glukózy β-bunkami alebo periférnymi tkanivami), prenášané dominantným spôsobom; u oboch jednovaječných dvojčiat sa vyvinie NIDDM v 95 – 100 % prípadov.

2) nadmerná výživa a obezita- vysokokalorické potraviny s veľkým množstvom ľahko vstrebateľných sacharidov, sladkosti, alkohol a nedostatok rastlinnej vlákniny spolu so sedavým spôsobom života prispievajú k zhoršenej sekrécii inzulínu a vzniku inzulínovej rezistencie

Patogenéza NIDDM spôsobené porušením na troch úrovniach:

1. Porušenie sekrécie inzulínu- prvý kľúčový defekt pri NIDDM, zistený v najskoršom aj najvýraznejšom štádiu ochorenia:

A) Problémy s kvalitou- pri NIDDM sa obsah inzulínu v krvi nalačno výrazne znižuje, prevažuje proinzulín

B) kinetické poruchy– u zdravých ľudí sa v reakcii na podanie glukózy pozoruje dvojfázová sekrécia inzulínu: prvý vrchol sekrécie začína ihneď po stimulácii glukózou, končí v 10. minúte v dôsledku uvoľnenia uloženého inzulínu z granúl β-buniek; druhý vrchol sekrécie začína po 10 min. s / v úvode alebo po 30 minútach. alebo neskôr po perorálnom podaní glukózy, predĺžené, čo odráža sekréciu novosyntetizovaného inzulínu v reakcii na stimuláciu P-buniek glukózou; pri NIDDM nie je prvá fáza a druhá fáza sekrécie inzulínu je vyhladená

C) kvantitatívne porušenia- NIDDM je charakterizovaná ťažkou inzulinopéniou, v dôsledku úbytku hmoty β-buniek Langvrhanových ostrovčekov, ukladaním depozit amyloidu v ostrovčekoch (syntetizovaného z amylínu, ktorý β-bunky vylučujú spolu s inzulínom a podieľa sa na premena proinzulínu na inzulín), „glukózová toxicita“ (chronická hyperglykémia spôsobuje štrukturálne poruchy Langerhansových ostrovčekov a zníženú sekréciu inzulínu) atď.

2. Inzulínová rezistencia periférnych tkanív:

A) prereceptor- spojený s geneticky podmienenou produkciou zmenených, neaktívnych

Molekuly inzulínu alebo neúplná premena proinzulínu na inzulín

B) receptor- spojené s poklesom počtu aktívnych inzulínových receptorov, syntézou abnormálne neaktívnych receptorov, objavením sa antireceptorových protilátok.

B) post-receptor- zníženie aktivity inzulínovej receptorovej tyrozínkinázy, zníženie počtu transportérov glukózy (proteíny na vnútornom povrchu bunkovej membrány, ktoré zabezpečujú transport glukózy vo vnútri bunky),

Pri vzniku inzulínovej rezistencie je dôležitá aj cirkulácia antagonistov inzulínu v krvi (AT na inzulín, kontrainzulárne hormóny: somatotropín, kortizol, hormóny štítnej žľazy, tyreotropín, prolaktín, glukagón, KA).

3. Zvýšená produkcia glukózy v pečeni- v dôsledku zvýšenej glukoneogenézy, potlačenia tvorby glukózy pečeňou, narušenia cirkadiánneho rytmu tvorby glukózy (žiadne zníženie produkcie glukózy v noci) atď.

Klinické prejavy NIDDM:

1. Nasledujúce sťažnosti sú subjektívne charakteristické:

- závažná celková a svalová slabosť (v dôsledku nedostatku energie, glykogénu a bielkovín vo svaloch)

- smäd - v období dekompenzácie diabetu môžu pacienti vypiť 3-5 litrov alebo viac denne; čím vyššia je hyperglykémia, tým výraznejší je smäd; sucho v ústach (kvôli dehydratácii a zníženej funkcii slinných žliaz)

- časté a hojné močenie vo dne aj v noci

- obezita - často, ale nie vždy

- zvýšená chuť do jedla

- svrbenie kože - najmä u žien v oblasti genitálií

2. Objektívny stav orgánov a systémov:

A) koža:

- suchá pokožka, znížený turgor a elasticita

- pustulózne kožné lézie, recidivujúca furunkulóza, hydroadenitída, epidermofytóza chodidiel

- xantómy kože (papuly a uzlíky žltkastej farby, naplnené lipidmi, nachádzajúce sa v oblasti zadku, nôh, kolenných a lakťových kĺbov, predlaktia) a xantelazma (žlté lipidové škvrny na koži očných viečok)

- rubeóza - rozšírenie kožných kapilár s hyperémiou kože v oblasti lícnych kostí a na lícach (diabetické sčervenanie)

- lipoidná nekrobióza kože - častejšie na nohách; najprv sa objavia husté červenohnedé alebo žltkasté uzliny alebo škvrny, obklopené erytematóznym okrajom rozšírených kapilár; koža nad nimi postupne atrofuje, stáva sa hladkou, lesklou, s výrazným lichenifikáciou („pergamen“); niekedy postihnuté oblasti ulcerujú, hoja sa veľmi pomaly a zanechávajú za sebou oblasti pigmentácie

B) tráviaci systém:

- progresívny kaz

- periodontálne ochorenie, uvoľňovanie a vypadávanie zubov

- alveolárna pyorrhea, gingivitída, ulcerózna alebo aftózna stomatitída

- chronická gastritída, duodenitída s postupným rozvojom atrofie, zníženie sekrécie žalúdočnej šťavy;

Znížená motorická funkcia žalúdka až po gastroparézu

- dysfunkcia čriev: hnačka, steatorea, malabsorpčný syndróm

- tuková hepatóza pečene, chronická kalkulózna cholecystitída, dyskinéza žlčníka atď.

B) kardiovaskulárny systém:

- skorý rozvoj aterosklerózy a ischemickej choroby srdca s rôznymi komplikáciami (IM s diabetom môže prebiehať bez bolesti - syndróm srdcovej hypoestézie farníkov, častejšie transmurálny, ťažký, sprevádzaný rôznymi komplikáciami)

- arteriálna hypertenzia (často sekundárna v dôsledku nefroangiopatie, aterosklerózy renálnych artérií atď.)

- "diabetické srdce" - dysmetabolická dystrofia myokardu

D) dýchací systém:

- predispozícia k pľúcnej tuberkulóze s ťažkým priebehom, častými exacerbáciami, komplikáciami

- časté zápaly pľúc (v dôsledku mikroangiopatií pľúc)

– častá akútna bronchitída a predispozícia k rozvoju chronickej bronchitídy

D) močový systém: predispozícia k infekčným a zápalovým ochoreniam močových ciest (cystitída, pyelonefritída) atď.

Diagnóza NIDDM: pozri otázku 74.

Liečba NIDDM:

1. Diéta- musí spĺňať tieto požiadavky:

- byť fyziologický v zložení a pomere hlavných zložiek (60 % sacharidov, 24 % tukov, 16 % bielkovín), pokrývajúci všetky energetické náklady v závislosti od stupňa fyzickej aktivity a zabezpečujúci udržanie normálnej „ideálnej“ telesnej hmotnosti; pri nadmernej telesnej hmotnosti je indikovaná hypokalorická diéta v množstve 20-25 kcal na 1 kg telesnej hmotnosti / deň

- 4-5 jedál denne s nasledujúcim rozdelením medzi denný príjem kalórií: 30 % na raňajky, 40 % na obed, 10 % na olovrant, 20 % na večeru

- vylúčiť ľahko stráviteľné sacharidy, príjem alkoholu, zvýšiť obsah rastlinnej vlákniny

- obmedziť tuky živočíšneho pôvodu (40-50% tukov by malo byť rastlinných)

Diéta vo forme monoterapie sa vykonáva dovtedy, kým na pozadí jej použitia nie je možné zachovať plnú kompenzáciu diabetes mellitus.

2. Chudnutie, primeraný pohyb(pri nadváhe je možné použiť anorektiká - optimálny liek je centrálny účinok, ktorý inhibuje spätné vychytávanie katecholamínov, merídia (sibutramín) 10 mg 1x/deň, na 1 mesiac chudnutie 3-5 kg)

3. Lieková terapia- perorálne hypoglykemické lieky (a u pacientov s formou diabetu 2. typu vyžadujúceho inzulín + inzulínová terapia zmiešanými liekmi kombinovaného účinku: mixtard-30, humulínový profil-3, insuman comb-25 GT v režime dvoch injekcií pred raňajkami a večera):

A) sekretogény- lieky, ktoré stimulujú sekréciu hotového inzulínu b-bunkami:

1) deriváty sulfonylmočoviny - chlórpropamid (generácia I) 250 mg / deň v 1 alebo 2 dávkach; glibenklamid (maninil) 1,25-20 mg/deň, vrátane mikronizovaných foriem maninilu 1,75 a 3,5; glipizid, gliklazid (diabetón) 80-320 mg/deň, gliquidón, glimepirid (amaril) 1-8 mg/deň

2) deriváty aminokyselín - optimálne na reguláciu postprandiálnej hyperglykémie: Novonorm (repaglinid) 0,5-2 mg pred jedlom až do 6-8 mg/deň, Starlix (nateglinid)

B) biguanidy- zvýšenie prítomnosti inzulínu periférne využitie glukózy, zníženie glukoneogenézy, zvýšenie využitia glukózy črevami so znížením hladiny glykémie krvi prúdiacej z čriev: N,N-dimetylbiguanid (siofor, metformín, glukofág) 500-850 mg 2-krát denne

B) inhibítoryA-glukozidáza- zníženie absorpcie sacharidov v gastrointestinálnom trakte: glukobay (akarbóza) 150-300 mg / deň v 3 dávkach s jedlom

D) glitazóny (tiosalidindióny, senzibilizátory inzulínu)- zvýšenie citlivosti periférnych tkanív na inzulín: actos (pioglitazón) 30 mg 1-krát denne

4. Prevencia a liečba neskorých komplikácií NIDDM- pre úspešné vyriešenie problému je potrebné:

a) kompenzovať poruchy metabolizmu sacharidov až po normoglykémiu, aglukozúriu adekvátnou a správnou liečbou NIDDM

b) kompenzovať metabolizmus tukov vhodnou hypolipidemickou liečbou: diéta s obmedzením tukov, lieky (statíny, fibráty, prípravky kyseliny nikotínovej a pod.)

c) zabezpečiť normálnu hladinu krvného tlaku (antihypertenzíva, najmä ACE inhibítory, ktoré majú navyše nefroprotektívny účinok)

d) zabezpečiť rovnováhu koagulačného a antikoagulačného systému krvi

Prevencia neskorých komplikácií zahŕňa Zachovanie stabilnej kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov na dlhú dobu a včasné odhalenie počiatočných štádií neskorých komplikácií diabetu:

1) diabetická retinopatia- je potrebné pravidelne vykonávať vyšetrenie očného pozadia raz ročne počas prvých 5 rokov a potom raz za 6 mesiacov; s novotvarom ciev sietnice je indikovaná laserová koagulácia

2) diabetická nefropatia- mikroalbuminúriu je potrebné stanoviť raz za 6 mesiacov; s objavením sa známok chronického zlyhania obličiek - diéta s obmedzením živočíšnych bielkovín (do 40 g denne) a kuchynskej soli (do 5 g denne), užívanie ACE inhibítorov, detoxikačná terapia as pokračovaním zhoršenie funkcie obličiek - hemodialýza a iné komplikácie.

Prevencia NIDDM: zdravý životný štýl (vyhýbať sa pohybovej nečinnosti a obezite, nezneužívať alkohol, fajčiť a pod., racionálna výživa, eliminácia stresu) + stála primeraná korekcia diétou alebo liekmi pri prvých epizódach hyperglykémie s následným pravidelným monitorovaním hladiny cukru v krvi úrovne.

CUKROVKA

Diabetes mellitus (diabetes mellitus) alebo ochorenie cukru má v zásade narušený metabolizmus uhľohydrátov s hyperglykémiou (zvýšená hladina cukru v krvi) a glukozúriou (cukor v moči), ako aj inými metabolickými poruchami (tuky, bielkoviny, minerály, soľná voda). .

Etiológia diabetes mellitus.

Porušenie metabolizmu uhľohydrátov, čo vedie k diabetes mellitus, spočíva v nedostatočnej produkcii inzulínu v tele. Keďže inzulín je vylučovaný v endokrinných bunkách pankreasu (Langerhansove ostrovčeky) a je jeho hormónom, diabetes je považovaný za endokrinné ochorenie spôsobené nedostatočnou funkciou ostrovného aparátu.

Dôležitá je aj dedičná predispozícia, autoimunitné, cievne poruchy, obezita, psychické a fyzické traumy a vírusové infekcie.

Autoimunitné ochorenia sú skupinou ochorení, pri ktorých dochádza k deštrukcii orgánov a tkanív tela pod vplyvom jeho vlastného imunitného systému. Najčastejšími autoimunitnými ochoreniami sú sklerodermia, systémový lupus erythematosus, autoimunitná Hashimotova tyreoiditída, difúzna toxická struma atď Okrem toho môže byť vývoj mnohých ochorení (infarkt myokardu, vírusová hepatitída, streptokokové, herpes, cytomegalovírusové infekcie) komplikovaný výskytom autoimunitnej reakcie.

Patogenéza diabetes mellitus.

V patogenéze diabetes mellitus existujú dva hlavné body:

1) nedostatočná produkcia inzulínu endokrinnými bunkami pankreasu,

2) porušenie interakcie inzulínu s bunkami telesných tkanív (inzulínová rezistencia)

Prvý typ porušenia je typický pre diabetes 1. typu (zastaraný názov – inzulín-dependentný diabetes). Východiskom vzniku tohto typu cukrovky je masívna deštrukcia endokrinných buniek pankreasu. (Langerhansove ostrovčeky) a v dôsledku toho kritické zníženie hladiny inzulínu v krvi. Masívne odumieranie endokrinných buniek pankreasu môže nastať v prípade vírusových infekcií, stresových stavov a rôznych autoimunitných ochorení. Tento typ cukrovky je typický pre deti a mladých ľudí (do 40 rokov).

O diabetes typu 2 (starý názov - diabetes nezávislý od inzulínu) Inzulín sa produkuje v normálnom množstve alebo dokonca vo zvýšenom množstve, ale mechanizmus interakcie inzulínu s bunkami tela je narušený. Hlavnou príčinou inzulínovej rezistencie je:

Zmeny v štruktúre alebo zníženie počtu špecifických receptorov pre inzulín (napríklad s obezitou (hlavný rizikový faktor) - receptory sa stanú neschopnými interakcie s hormónom v dôsledku zmien v ich štruktúre alebo množstve);

Zmeny v štruktúre samotného inzulínu (genetické defekty);

Porušenie intracelulárnych mechanizmov prenosu signálu z receptorov do bunkových organel.

Rizikové faktory cukrovky 2. typu: obezita, staroba, zlé návyky, arteriálna hypertenzia, chronické prejedanie, sedavý spôsob života. Vo všeobecnosti tento typ cukrovky najčastejšie postihuje ľudí nad 40 rokov.

Existuje dedičná predispozícia k cukrovke. Ak je jeden z rodičov chorý, pravdepodobnosť zdedenia cukrovky 1. typu je 10 % a cukrovky 2. typu 80 %.

Bez ohľadu na mechanizmy vývoja je spoločným znakom všetkých typov cukrovky pretrvávajúce zvýšenie hladiny glukózy v krvi a narušenie metabolizmu telesných tkanív, ktoré už nie sú schopné zachytiť glukózu.

Neschopnosť tkanív využívať glukózu vedie k zníženiu tvorby a zvýšeniu rozkladu tukov a bielkovín, čo vedie k akumulácii ketolátok v tele (najmä acetónu, kyseliny acetoctovej). Ketolátky sú medziprodukty metabolizmu bielkovín, tukov a sacharidov.

Ketolátky, ktoré sa hromadia v krvi a tkanivách diabetického pacienta, vytvárajú stav acidózy ( zmena acidobázickej rovnováhy tela na kyslú stranu), prechádzanie do diabetickej kómy- sa môže vyvinúť buď z nedostatku cukru v krvi (hypoglykemická kóma) alebo z nadbytku cukru v krvi (hyperglykemická kóma).

Zvestovatelia diabetickej kómy slúžia ako bolesti hlavy, nevoľnosť, nespavosť, zášklby svalov, strata chuti do jedla, strata sily. Neskôr sa z úst objaví zápach acetónu (vôňa jabĺk), dýchavičnosť, ktorá sa zmení na hlučné veľké Kussmaulovo dýchanie (charakterizované znížením respiračných cyklov, hlbokým hlučným dychom a zvýšeným výdychom; prvýkrát bola popísaná pri diabetickej kóme, ale môže byť aj pri urémii, eklampsii, traumatickom poranení mozgu, nádore, mŕtvici...). Očné buľvy pri stlačení zmäknú. Pacient je najskôr nepokojný, potom upadá do ospalosti, stráca vedomie a ak sa neprijmú neodkladné lekárske opatrenia, zomrie.

Klinický obraz diabetes mellitus:

1) polyúria-moč sa vylučuje v závislosti od zvýšeného pitia v množstve do 10 až 15 litrov za deň (spôsobené zvýšením osmotického tlaku moču v dôsledku glukózy v ňom rozpustenej);

Osmotický tlak je sila pôsobiaca na semipermeabilnú membránu, ktorá oddeľuje dva roztoky s rôznymi koncentráciami rozpustených látok a smeruje od zriedenejšieho k koncentrovanejšiemu roztoku.

2) neustály neuhasiteľný smäd (polydipsia) - v dôsledku výraznej straty vody v moči a zvýšenia osmotického tlaku krvi; pacienti niekedy vypijú až vedro tekutiny denne a napriek tomu majú neustále sucho v ústach;

3) neustály pocit hladu, čo vedie k nenásytnosti (bulímia); napriek hojnému jedlu sa pacienti nielenže nezlepšujú, ale čoraz viac chudnú (zvlášť charakteristické pre diabetes 1. typu). Tento príznak je spôsobený metabolickou poruchou pri cukrovke, a to neschopnosťou buniek zachytiť a spracovať glukózu v neprítomnosti inzulínu.

4) všeobecná nevoľnosť vo forme slabosti, zníženej výkonnosti, zvýšenej nervozity, oslabenia sexuálnej funkcie;

5) vysoká špecifická hmotnosť moču-1030-1050 (taká vysoká špecifická hmotnosť sa za iných podmienok nevyskytuje), ako aj prítomnosť cukru v moči (normálne nie je v moči žiadna glukóza).

Pre sekundárne príznaky zahŕňajú nízkošpecifické klinické príznaky, ktoré sa časom vyvíjajú pomaly. Tieto príznaky sú charakteristické pre diabetes 1. aj 2. typu:

svrbenie kože a slizníc (vaginálne svrbenie),

suché ústa,

Všeobecná svalová slabosť

· bolesť hlavy,

Zápalové kožné lézie, ktoré sa ťažko liečia

zhoršenie zraku,

Prítomnosť acetónu v moči pri cukrovke 1. typu.

Vysvetlenie niektorých z uvedených príznakov ochorenia:

polyúria vzniká v dôsledku spoluúčasti na chorobnom procese hypofýzy (regulátor endokrinného systému), polydipsia je dôsledkom polyúrie, a pocit hladu, chudnutie a slabosť sú dôsledkom poruchy spotreby glukózy bunkami a tkanivami, keďže je nedostatok inzulínu(ktorý je nevyhnutný pre príjem glukózy bunkami a tkanivami). Napriek vysokému obsahu cukru v krvi ten druhý v dôsledku nedostatku inzulínu nepreniká do buniek.

Komplikácie cukrovky. Charakteristické sú cievne komplikácie: špecifické lézie malých ciev - mikroangiopatia (angioretinopatia, nefropatia a iné visceropatie), neuropatia, angiopatia kožných ciev, svalov a zrýchlený rozvoj aterosklerotických zmien vo veľkých cievach (aorta, koronárne cerebrálne tepny a pod.). Vedúcu úlohu vo vývoji mikroangiopatií zohrávajú metabolické a autoimunitné poruchy.

Poškodenie sietnicových ciev (diabetická retinopatia) je charakterizované rozšírením sietnicových žíl, tvorbou kapilárnych mikroaneuryziem, exsudáciou a presnými retinálnymi krvácaniami (I. štádium, neproliferatívne); závažné žilové zmeny, trombóza kapilár, závažná exsudácia a retinálne krvácania (štádium II, preproliferatívna); v štádiu III - proliferatívne - dochádza k uvedeným zmenám, ako aj k progresívnej neovaskularizácii a proliferácii, ktoré sú hlavnou hrozbou pre zrak a vedú k odlúčeniu sietnice, atrofii zrakového nervu. U pacientov s cukrovkou sa často vyskytujú aj iné očné lézie: blefaritída, refrakčné a akomodačné poruchy, katarakta, glaukóm.

Aj keď sú obličky pri diabetes mellitus často infikované, hlavnou príčinou zhoršenia ich funkcie sú mikrovaskulárne poruchy, prejavujúce sa glomerulosklerózou a sklerózou aferentných arteriol (diabetická nefropatia).

Prvý znak diabetická glomeruloskleróza je prechodná albuminúria, v budúcnosti - mikrohematúria a cylindrúria. Progresia difúznej a nodulárnej glomerulosklerózy je sprevádzaná zvýšením krvného tlaku, izohypostenúriou a vedie k rozvoju uremického stavu. Pri glomeruloskleróze sa rozlišujú 3 štádiá: v prenefrotickom štádiu je stredne ťažká albuminúria, dysproteinémia; pri nefrotických - zvyšuje sa albuminúria, objavuje sa mikrohematúria a cylindrúria, edém, zvýšený krvný tlak; v nefrosklerotickom štádiu sa objavujú a zvyšujú príznaky chronického zlyhania obličiek. Často dochádza k nesúladu medzi hladinou glykémie a glykozúrie. V terminálnom štádiu glomerulosklerózy môže hladina cukru v krvi prudko klesnúť.

Diabetická neuropatia -častá komplikácia dlhodobého diabetes mellitus; ako centrálna, tak aj periférny nervový systém. Najtypickejšia periférna neuropatia: pacienti majú obavy z necitlivosti, plazenia, kŕčov v končatinách, bolesti v nohách, ktoré sa zhoršujú v pokoji, v noci a znižujú sa pri chôdzi. Existuje zníženie alebo úplná absencia kolenných a Achillových reflexov, zníženie hmatovej citlivosti, citlivosti na bolesť. Niekedy sa na proximálnych nohách vyvinie svalová atrofia. Vyskytujú sa poruchy funkcie močového mechúra, u mužov je narušená potencia.

diabetická ketoacidóza sa vyvíja v dôsledku ťažkého nedostatku inzulínu s nesprávnou liečbou diabetes mellitus, porušením diéty, infekciou, duševnou a fyzickou traumou alebo slúži ako počiatočný prejav ochorenia. Je charakterizovaná zvýšenou tvorbou ketolátok v pečeni a zvýšením ich obsahu v krvi, znížením alkalických zásob krvi; zvýšenie glukozúrie je sprevádzané zvýšením diurézy, čo spôsobuje dehydratáciu buniek, zvýšené vylučovanie elektrolytov močom; Vyvíjajú sa hemodynamické poruchy.

Diabetická (ketoacidotická) kóma sa vyvíja postupne. Diabetická prekóma je charakterizovaná príznakmi rýchlo progresívnej dekompenzácie diabetes mellitus: silný smäd, polyúria, slabosť, letargia, ospalosť, bolesť hlavy, nedostatok chuti do jedla, nevoľnosť, acetónové haly vo vydychovanom vzduchu, suchá koža, hypotenzia, tachykardia. Hyperglykémia presahuje 16,5 mmol/l, reakcia moču na acetón je pozitívna, vysoká glukozúria. Ak nie je poskytnutá včasná pomoc, vzniká diabetická kóma: zmätenosť a potom strata vedomia, opakované vracanie, hlboké hlučné dýchanie typu Kussmaul, výrazná vaskulárna hypotenzia, hypotenzia očných bulbov, príznaky dehydratácie, oligúria, anúria, hyperglykémia presahujúca 16,55 -19, 42 mmol / l a niekedy dosahuje 33,3 - 55,5 mmol / l, ketonémia, hypokaliémia, hyponatrémia, lipémia, zvýšený zvyškový dusík, neutrofilná leukocytóza.

Pri hyperosmolárnej neketonemickej diabetickej kóme nie je cítiť acetón vo vydychovanom vzduchu, je ťažká hyperglykémia - viac ako 33,3 mmol/l pri normálnej hladine ketolátok v krvi, hyperchlorémia, hypernatriémia, azotémia, zvýšená osmolarita krvi (efektívna osmolarita plazmy nad 325 mosm / k), vysoký hematokrit.

Kóma s kyselinou mliečnou (kyselina mliečna) sa zvyčajne vyskytuje na pozadí zlyhania obličiek a hypoxie, najčastejšie sa vyskytuje u pacientov užívajúcich biguanidy, najmä fenformín. Vysoký obsah kyseliny mliečnej v krvi, zvýšenie pomeru laktát/pyruvát a acidóza.