Patofyziológia bolesti pri zápale. Bolesť - definícia a druhy, klasifikácia a typy bolesti Rozlišujte bolesť fyziologickú a patologickú

50757 0

Bolesť je dôležitá adaptačná reakcia organizmu, ktorá má hodnotu poplašného signálu.

Keď sa však bolesť stane chronickou, stráca svoj fyziologický význam a možno ju považovať za patologickú.

Bolesť je integračnou funkciou tela, mobilizuje rôzne funkčné systémy na ochranu pred vplyvom škodlivého faktora. Prejavuje sa vegetosomatickými reakciami a vyznačuje sa určitými psycho-emocionálnymi zmenami.

Pojem "bolesť" má niekoľko definícií:

- ide o druh psychofyziologického stavu, ktorý sa vyskytuje v dôsledku vystavenia mimoriadne silným alebo deštruktívnym stimulom, ktoré spôsobujú organické alebo funkčné poruchy v tele;
- v užšom zmysle je bolesť (dolor) subjektívny bolestivý vnem, ktorý vzniká v dôsledku pôsobenia týchto supersilných podnetov;
Bolesť je fyziologický jav, ktorý nás informuje o škodlivých účinkoch, ktoré poškodzujú alebo predstavujú potenciálne nebezpečenstvo pre organizmus.
Bolesť je teda varovnou aj ochrannou reakciou.

Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti definuje bolesť nasledovne (Merskey a Bogduk, 1994):

Bolesť je nepríjemný pocit a emocionálny zážitok spojený so skutočným a potenciálnym poškodením tkaniva alebo stavom opísaným v zmysle takéhoto poškodenia.

Fenomén bolesti sa neobmedzuje len na organické alebo funkčné poruchy v mieste jej lokalizácie, bolesť ovplyvňuje aj aktivitu organizmu ako jednotlivca. V priebehu rokov výskumníci opísali nespočetné množstvo nepriaznivých fyziologických a psychologických dôsledkov neutíchajúcej bolesti.

Fyziologické následky neliečenej bolesti akejkoľvek lokalizácie môžu zahŕňať všetko od zhoršenia funkcie tráviaceho traktu a dýchacieho systému až po zvýšené metabolické procesy, zvýšený rast nádorov a metastáz, zníženú imunitu a predĺženie doby hojenia, nespavosť, zvýšenú zrážanlivosť krvi, stratu chuť do jedla a zníženie pracovnej kapacity.

Psychické následky bolesti sa môžu prejaviť ako hnev, podráždenosť, pocity strachu a úzkosti, odpor, skľúčenosť, skľúčenosť, depresia, osamelosť, strata záujmu o život, znížená schopnosť vykonávať rodinné povinnosti, znížená sexuálna aktivita, čo vedie k rodinným konfliktom. a dokonca požiadať o eutanáziu.

Psychologické a emocionálne vplyvy často ovplyvňujú subjektívnu reakciu pacienta, zveličovanie alebo podceňovanie významu bolesti.

Určitú rolu v tom môže okrem toho zohrávať aj miera sebakontroly bolesti a choroby pacientom, miera psychosociálnej izolácie, kvalita sociálnej opory a napokon aj znalosť pacienta o príčinách bolesti a jej následkoch. závažnosť psychických následkov bolesti.

Lekár musí takmer vždy riešiť rozvinuté prejavy bolesti-emócie a bolestivého správania. To znamená, že o účinnosti diagnostiky a liečby rozhoduje nielen schopnosť identifikovať etiopatogenetické mechanizmy somatického stavu, ktorý sa prejavuje alebo je sprevádzaný bolesťou, ale aj schopnosť vidieť za týmito prejavmi problémy obmedzovania pacientov bežný život.

Značný počet prác, vrátane monografií, sa venuje štúdiu príčin a patogenézy bolesti a bolestivých syndrómov.

Ako vedecký fenomén sa bolesť skúma už viac ako sto rokov.

Rozlišujte medzi fyziologickou a patologickou bolesťou.

Fyziologická bolesť vzniká v momente vnímania vnemov receptormi bolesti, vyznačuje sa krátkym trvaním a je priamo závislá od sily a trvania poškodzujúceho faktora. Behaviorálna reakcia zároveň preruší spojenie so zdrojom poškodenia.

Patologická bolesť sa môže vyskytnúť tak v receptoroch, ako aj v nervových vláknach; je spojená s predĺženým hojením a je deštruktívnejšia z dôvodu potenciálnej hrozby narušenia normálnej psychickej a sociálnej existencie jedinca; behaviorálna reakcia je v tomto prípade výskyt úzkosti, depresie, depresie, čo zhoršuje somatickú patológiu. Príklady patologickej bolesti: bolesť v ohnisku zápalu, neuropatická bolesť, deaferentačná bolesť, centrálna bolesť.

Každý typ patologickej bolesti má klinické znaky, ktoré umožňujú rozpoznať jej príčiny, mechanizmy a lokalizáciu.

Druhy bolesti

Existujú dva typy bolesti.

Prvý typ- Ostrú bolesť spôsobenú poškodením tkaniva, ktorá sa s hojením znižuje. Akútna bolesť má náhly nástup, krátke trvanie, jasnú lokalizáciu, objavuje sa pri vystavení intenzívnemu mechanickému, tepelnému alebo chemickému faktoru. Môže to byť spôsobené infekciou, zranením alebo chirurgickým zákrokom, trvá hodiny alebo dni a často je sprevádzané príznakmi ako búšenie srdca, potenie, bledosť a nespavosť.

Akútna bolesť (alebo nociceptívna) je bolesť, ktorá je spojená s aktiváciou nociceptorov po poškodení tkaniva, zodpovedá stupňu poškodenia tkaniva a trvaniu poškodzujúcich faktorov a potom po zahojení úplne ustúpi.

Druhý typ- chronická bolesť vzniká v dôsledku poškodenia alebo zápalu tkaniva alebo nervového vlákna, pretrváva alebo sa opakuje mesiace až roky po vyliečení, nemá ochrannú funkciu a spôsobuje utrpenie pacienta, nie je sprevádzaná charakteristickými znakmi akútnej bolesti.

Neznesiteľná chronická bolesť má negatívny vplyv na psychický, sociálny a duchovný život človeka.

Pri kontinuálnej stimulácii receptorov bolesti sa časom ich prah citlivosti znižuje a bolesť začnú spôsobovať aj nebolestivé impulzy. Vedci spájajú vznik chronickej bolesti s neliečenou akútnou bolesťou, pričom zdôrazňujú potrebu adekvátnej liečby.

Neliečená bolesť následne vedie nielen k vecnému bremenu pacienta a jeho rodiny, ale prináša so sebou aj obrovské náklady pre spoločnosť a systém zdravotnej starostlivosti, vrátane dlhšieho pobytu v nemocnici, zníženej schopnosti pracovať, viacnásobných návštev ambulancií (polikliniky) a pohotovosti izby. Chronická bolesť je najčastejšou príčinou dlhodobej čiastočnej alebo úplnej invalidity.

Existuje niekoľko klasifikácií bolesti, pozri jednu z nich v tabuľke. jeden.

Tabuľka 1. Patofyziologická klasifikácia chronickej bolesti

nociceptívna bolesť 1. Artropatia (reumatoidná artritída, osteoartritída, dna, posttraumatická artropatia, mechanické cervikálne a spinálne syndrómy) 2. Myalgia (syndróm myofasciálnej bolesti) 3. Ulcerácia kože a slizníc 4. Mimokĺbové zápalové ochorenia (polymyalgia rheumatica) 5. Ischemické poruchy 6. Viscerálna bolesť (bolesť vnútorných orgánov alebo viscerálnej pleury) neuropatickej bolesti 1. Postherpetická neuralgia 2. Neuralgia trojklaného nervu 3. Bolestivá diabetická polyneuropatia 4. Posttraumatická bolesť 5. Bolesť po amputácii 6. Myelopatická alebo radikulopatická bolesť (spinálna stenóza, arachnoiditída, radikulárny syndróm rukavicového typu) 7. Atypická bolesť tváre 8. Bolestivé syndrómy (komplexný periférny bolestivý syndróm) Zmiešaná alebo neurčitá patofyziológia 1. Chronické opakujúce sa bolesti hlavy (vysoký krvný tlak, migréna, zmiešané bolesti hlavy) 2. Syndrómy vaskulopatickej bolesti (bolestivá vaskulitída) 3. Syndróm psychosomatickej bolesti 4. Somatické poruchy 5. Hysterické reakcie

Klasifikácia bolesti

Bola navrhnutá patogenetická klasifikácia bolesti (Limansky, 1986), kde sa delí na somatickú, viscerálnu, neuropatickú a zmiešanú.

Somatické bolesti vznikajú pri poškodení alebo stimulácii pokožky tela, ako aj pri poškodení hlbších štruktúr – svalov, kĺbov a kostí. Kostné metastázy a chirurgické zákroky sú častou príčinou somatickej bolesti u pacientov s nádormi. Somatická bolesť je zvyčajne konštantná a pomerne dobre definovaná; opisuje sa ako pulzujúca bolesť, hryzenie atď.

Viscerálna bolesť

Viscerálna bolesť je spôsobená naťahovaním, zovretím, zápalom alebo iným podráždením vnútorných orgánov.

Je popisovaný ako hlboký, konstriktívny, generalizovaný a môže vyžarovať do kože. Viscerálna bolesť je spravidla konštantná, pre pacienta je ťažké určiť jej lokalizáciu. Neuropatická (alebo deaferentačná) bolesť nastáva, keď sú nervy poškodené alebo podráždené.

Môže byť konštantná alebo prerušovaná, niekedy vystreľujúca a zvyčajne sa popisuje ako ostrá, bodavá, rezná, pálivá alebo nepríjemná. Vo všeobecnosti je neuropatická bolesť závažnejšia ako iné typy bolesti a je ťažšie ju liečiť.

Klinicky bolesť

Klinicky možno bolesť klasifikovať nasledovne: nocigénna, neurogénna, psychogénna.

Táto klasifikácia môže byť užitočná pre iniciálnu terapiu, avšak v budúcnosti takéto rozdelenie nie je možné pre úzku kombináciu týchto bolestí.

nocigénna bolesť

Nocigénna bolesť nastáva, keď sú kožné nociceptory, nociceptory hlbokého tkaniva alebo vnútorné orgány podráždené. Impulzy, ktoré sa v tomto prípade objavujú, sledujú klasické anatomické dráhy, dosahujú vyššie časti nervového systému, prejavujú sa vedomím a vytvárajú pocit bolesti.

Bolesť pri viscerálnom poranení je výsledkom rýchlej kontrakcie, spazmu alebo natiahnutia hladkých svalov, pretože samotné hladké svaly sú necitlivé na teplo, chlad alebo rez.

V určitých zónach na povrchu tela (zóny Zakharyin-Ged) možno pociťovať bolesť z vnútorných orgánov so sympatickou inerváciou – ide o odraz bolesti. Najznámejšími príkladmi takejto bolesti sú bolesť v pravom ramene a na pravej strane krku s ochorením žlčníka, bolesť v dolnej časti chrbta s ochorením močového mechúra a nakoniec bolesť v ľavej ruke a ľavej strane hrudníka s ochorením srdca. Neuroanatomický základ tohto javu nie je dobre pochopený.

Možným vysvetlením je, že segmentálna inervácia vnútorných orgánov je rovnaká ako u vzdialených oblastí povrchu tela, čo však nevysvetľuje dôvody odrazu bolesti z orgánu na povrch tela.

Nocigénny typ bolesti je terapeuticky citlivý na morfín a iné narkotické analgetiká.

neurogénna bolesť

Tento typ bolesti možno definovať ako bolesť v dôsledku poškodenia periférneho alebo centrálneho nervového systému a nie v dôsledku podráždenia nociceptorov.

Neurogénna bolesť má mnoho klinických foriem.

Patria sem niektoré lézie periférneho nervového systému, ako postherpetická neuralgia, diabetická neuropatia, neúplné poškodenie periférneho nervu, najmä mediánu a ulny (reflexná sympatická dystrofia), odlúčenie vetiev brachiálneho plexu.

Neurogénna bolesť v dôsledku poškodenia centrálneho nervového systému je zvyčajne spôsobená cerebrovaskulárnou príhodou - to je známe pod klasickým názvom "talamický syndróm", hoci štúdie (Bowsher et al., 1984) ukazujú, že vo väčšine prípadov sú lézie nachádza v iných oblastiach ako talamus.

Mnohé bolesti sú zmiešané a klinicky sa prejavujú nocigénnymi a neurogénnymi prvkami. Napríklad nádory spôsobujú poškodenie tkaniva aj kompresiu nervov; pri cukrovke sa nocigénna bolesť vyskytuje v dôsledku poškodenia periférnych ciev a neurogénna bolesť v dôsledku neuropatie; s herniovanými diskami, ktoré stláčajú nervový koreň, bolestivý syndróm zahŕňa horiaci a vystreľujúci neurogénny prvok.

Psychogénna bolesť

Tvrdenie, že bolesť môže byť výlučne psychogénneho pôvodu, je diskutabilné. Je všeobecne známe, že vnímanie bolesti formuje osobnosť pacienta.

Je posilnená u hysterických osobností a presnejšie odráža realitu u nehysteroidných pacientov. Je známe, že ľudia rôznych etnických skupín sa líšia vo vnímaní pooperačnej bolesti.

Pacienti európskeho pôvodu uvádzajú menej intenzívne bolesti ako americkí černosi alebo Hispánci. V porovnaní s Aziatmi majú tiež nízku intenzitu bolesti, aj keď tieto rozdiely nie sú veľmi významné (Faucett et al., 1994). Niektorí ľudia sú odolnejší voči rozvoju neurogénnej bolesti. Keďže tento trend má vyššie uvedené etnické a kultúrne charakteristiky, zdá sa, že je vrodený. Preto sú vyhliadky na výskum zameraný na nájdenie lokalizácie a izolácie „génu bolesti“ také lákavé (Rappaport, 1996).

Akékoľvek chronické ochorenie alebo ochorenie sprevádzané bolesťou ovplyvňuje emócie a správanie jednotlivca.

Bolesť často vedie k úzkosti a napätiu, ktoré samotné zvyšujú vnímanie bolesti. To vysvetľuje dôležitosť psychoterapie pri kontrole bolesti. Zistilo sa, že biofeedback, relaxačný tréning, behaviorálna terapia a hypnóza používané ako psychologická intervencia sú užitočné v niektorých tvrdohlavých prípadoch vzdorujúcich liečbe (Bonica, 1990; Wall a Melzack, 1994; Hart a Alden, 1994).

Liečba je účinná, ak berie do úvahy psychologické a iné systémy (prostredie, psychofyziológia, behaviorálna reakcia), ktoré potenciálne ovplyvňujú vnímanie bolesti (Cameron, 1982).

Diskusia o psychologickom faktore chronickej bolesti je založená na teórii psychoanalýzy z behaviorálnych, kognitívnych a psychofyziologických pozícií (Gamsa, 1994).

G.I. Lysenko, V.I. Tkačenko

(Z učebnice P.F. Litvitského)

Rozlišovať protopatický a epikritický bolesť (citlivosť na bolesť).

epikritický ("rýchla", "prvá", "varovanie") bolesť sa vyskytuje v dôsledku vystavenia stimulom nízkej a strednej sily. Vlastnosti epikritickej bolesti sú uvedené v tabuľke.

Porovnávacícharakteristickýepikritickýaprotopatickýbolesť.

vlastnosť bolesti	epikritická bolesť	protopatická bolesť
Zdroj dráždidla	koža, sliznice	vnútorné orgány a tkanivá
latentné obdobie	krátky	dlhý
Trvanie po odstránení stimulu	rýchlo zastaví	dlhotrvajúci
Typ vodivého vlákna	myelinizované, typ A	nemyelinizované, typ C
Prah vnímania	krátky	vysoká
Lokalizácia	presné	difúzne

Poznámka. Charakteristiky rôznych typov nervových vlákien sú uvedené v článku „Nervové vlákno“ v prílohe „Príručka“.

protopatický („pomalá“, „bolestivá“, „starobylá“) bolesť vzniká pod vplyvom silných, „deštruktívnych“, „veľkoplošných“ podnetov. Vlastnosti protopatickej bolesti sú uvedené v tabuľke.

Iba kombinovaná - protopatická aj epikritická - citlivosť umožňuje jemne posúdiť lokalizáciu nárazu, jeho povahu a silu.

(Učebnica P.F. Litvitského)
Klasifikácia bolesti.

V súčasnosti bolo navrhnutých niekoľko klasifikácií bolesti. Podľa miesta poškodenia možno bolesť rozdeliť na somatickú povrchovú (pri poškodení kože), somatickú hlbokú (pri poškodení pohybového aparátu), viscerálnu (pri poškodení vnútorných orgánov). Bolesť, ktorá vzniká pri poškodení periférnych nervov, sa nazýva neuropatická bolesť a pri poškodení štruktúr CNS sa nazýva centrálna bolesť. Ak sa bolesť nezhoduje s miestom poranenia, rozlišuje sa projektovaná a odrazená bolesť. Napríklad pri stláčaní miechových koreňov sa bolesť premieta do nimi inervovaných oblastí tela. Odporúčaná bolesť sa vyskytuje v dôsledku poškodenia vnútorných orgánov a je lokalizovaná vo vzdialených povrchových oblastiach tela. Takže vo vzťahu k povrchu kože sa bolesť odráža na zodpovedajúcom dermatóme, napríklad vo forme zón Zakharyin-Ged.

Na klinike sa na zameranie sa na príčiny bolesti používa etiologická klasifikácia. Príklady takejto bolesti sú: pooperačná bolesť, bolesť pri rakovine, bolesť pri artritíde atď.

Osobitný význam pre diferencovanú terapiu bolestivých syndrómov má patogenetická klasifikácia založená na identifikácii hlavného vedúceho mechanizmu pri vzniku patologickej bolesti. Podľa tejto klasifikácie existujú tri hlavné typy syndrómov bolesti:

1. 
   somatogénne (nociceptívne);
2. 
   neurogénne;
3. 
   psychogénne.

Bolestivé syndrómy vznikajúce aktiváciou nociceptorov pri traume, zápale, ischémii, naťahovaní tkaniva sa označujú ako somatogénny bolestivé syndrómy.

Somatogénna bolesť sa zase delí na:

somatická a viscerálny. Klinicky medzi ne patria: poúrazové a pooperačné bolestivé syndrómy, bolesti so zápalom kĺbov, myofasciálne bolestivé syndrómy, vaskulárne bolesti, bolesti u onkologických pacientov, angina pectoris, bolesti pri cholelitiáze a mnohé ďalšie.

rozvoj neurogénne bolestivé syndrómy sú spojené s poškodením periférnych alebo centrálnych štruktúr nociceptívneho systému a tvorbou perzistentných agregátov hyperaktívnych neurónov v nich.

Príklady takýchto bolestivých syndrómov sú trigeminálna neuralgia, fantómový bolestivý syndróm, talamická bolesť, kauzalgia.

Špeciálna skupina je psychogénne bolesť alebo bolesť psychickej povahy, ktorá sa môže vyskytnúť bez ohľadu na somatické, viscerálne alebo neurónové poškodenie a je do značnej miery determinovaná psychickými a sociálnymi faktormi.

Jedným z mechanizmov vzniku tohto typu bolesti je reflexné svalové napätie spôsobené psycho-emocionálnymi faktormi, ktoré vedie k rozvoju ischémie tkaniva a bolestivému nepohodliu v oblasti napätia. Najčastejším príkladom je tenzná bolesť hlavy. V úzkostno-fóbnych stavoch možno bolesť vnímať ako proces konverzie, ktorý mení psychologický konflikt na fyzické utrpenie, ktoré je udržiavané alebo zintenzívnené negatívnymi spomienkami a myšlienkami. Okrem toho sa u pacientov s psychózou môže vyskytnúť psychogénna bolesť ako blud alebo halucinácia a zmizne, keď sa lieči základné ochorenie.

Podľa časových parametrov prideľte ostrý a chronický bolesť.

Akútna bolesť je nová, nedávna bolesť, ktorá je neoddeliteľne spojená so zranením, ktoré ju spôsobilo, a je zvyčajne príznakom nejakého ochorenia. Takáto bolesť zmizne, keď sa poškodenie opraví.
Chronický bolesť často nadobúda štatút nezávislého ochorenia, pokračuje dlhú dobu aj po odstránení príčiny akútnej bolesti.

V niektorých prípadoch nemusí byť príčina chronickej bolesti vôbec určená. Patogenéza syndrómu chronickej bolesti je zložitá a je spojená s tvorbou špeciálneho patodynamického stavu – patologického algického systému, ktorý je základom stereotypného správania pri bolesti. V tomto prípade je potrebné mať na pamäti, že bolesť je predovšetkým nepríjemný pocit sprevádzaný emočným stresom. Podľa definície Výboru pre objednávanie termínov IASP aktivita, ktorá sa vyskytuje v nociceptoroch a nociceptívnych dráhach v reakcii na škodlivé stimuly, nie je bolesť, ale odráža proces detekcie a prenosu signálu. Konečné hodnotenie (vnímanie) nociceptívnych signálov našim vedomím v podobe vnemov, emócií a reakcií závisí od mnohých psychologických a sociálnych faktorov. Bolesť je vždy subjektívna. Rovnaké podráždenie môže naše vedomie vnímať rôznymi spôsobmi. Sebapochybnosť, strach zvyšujú bolesť, zatiaľ čo hnev a hnev znižujú citlivosť na bolesť. Vnímanie bolesti závisí nielen od miesta a charakteru poranenia, ale aj od podmienok či okolností, za ktorých k poraneniu došlo, od psychického stavu človeka, jeho individuálnych životných skúseností a kultúry. Vďaka procesu rozpoznania, porovnania aktuálnej bolesti s predchádzajúcimi skúsenosťami s bolesťou je do značnej miery určený konečný prejav bolesti - závažnosť mimiky, prítomnosť alebo absencia stonania, stupeň utrpenia, ktoré sú zafixované v špeciálnej pamäti. prostredníctvom pamäťových mechanizmov. "bolestivé správanie" charakteristické pre pacientov trpiacich syndrómom chronickej bolesti. Je potrebné zdôrazniť, že syndrómy chronickej bolesti sú charakterizované kombináciou patogenetických mechanizmov, kedy sa k vedúcemu hlavnému mechanizmu (somatogénnemu alebo neurogénnemu) pridáva psychogénny, ktorý zhoršuje klinické prejavy bolesti. Preto je pri liečbe syndrómov chronickej bolesti spolu s etiopatogenetickou terapiou nevyhnutná aj premyslená korekcia osobnostno-psychologických problémov pomocou psychoterapeutických metód (hypnóza, autotréning, skupinová či rodinná psychoterapia).
Vekové a rodové rozdiely vo vnímaní bolesti

Pri diagnostike a liečbe množstva bolestivých syndrómov je potrebné brať do úvahy zvláštnosti vnímania bolesti u ľudí rôzneho pohlavia a rôzneho veku. Toto je obzvlášť dôležité v prítomnosti bolestivých syndrómov viscerálneho pôvodu.Klinické pozorovania vo väčšine prípadov naznačujú, že intenzita vnímania bolesti s vekom klesá.

Muži a ženy vnímajú a znášajú bolesť odlišne. Z chirurgickej praxe je známe, že dievčatá a ženy sa v prvých dňoch pooperačného obdobia často sťažujú na bolesť ako chlapci a muži. Počas stomatologických zákrokov bolo tiež zaznamenané, že ženy pociťujú intenzívnejšiu bolesť ako muži. Pri rovnakej intenzite bolestivých podnetov u žien je objektívny ukazovateľ bolesti (rozšírenie zrenice) výraznejší. Špeciálna štúdia vykonaná na novorodencoch ukázala, že dievčatá vykazujú výraznejšiu reakciu tváre na podráždenie bolesti ako chlapci. Predpokladá sa, že zvláštnosti vnímania bolesti u mužov a žien sú spôsobené hormonálnymi rozdielmi medzi pohlaviami. Pri niektorých bolestivých stavoch u žien boli popísané rozdiely vo vnímaní bolesti v závislosti od dozrievania, tehotenstva, menopauzy a starnutia. U mužov niektoré patológie bolesti tiež vykazujú odlišný charakter v rôznych obdobiach života. Okrem toho sa u žien menia rôzne formy bolesti v závislosti od fázy menštruačného cyklu. Progesterón je spojený s analgéziou a anestéziou, pretože niektoré bolestivé stavy (migréna) sa zmierňujú alebo zmierňujú počas tehotenstva alebo v strednej luteálnej fáze menštruačného cyklu a iné typy bolesti sa u zvierat zmierňujú počas laktácie (keď sú zvýšené hladiny progesterónu). . Estrogén môže zlepšiť hojenie rán a môže tiež vyvolať analgéziu, pretože niektoré bolestivé stavy sa po menopauze zvyšujú, keď je estrogén znížený (napr. bolesť kĺbov a vagíny). Podobné úvahy platia aj pre testosterón, pretože niektoré symptómy bolesti, ako je angína, sa stávajú výraznejšími u mužov, pretože testosterón s vekom klesá.

Pokusy na zvieratách ukázali, že pohlavné hormóny, najmä estrogén a progesterón, ovplyvňujú opiátový systém zapojený do mechanizmov antinocicepcie.

Počet detí a dospievajúcich trpiacich syndrómom chronickej bolesti rôzneho pôvodu môže dosiahnuť 10-12% z celej populácie. Dievčatá pociťujú chronickú bolesť častejšie ako chlapci a najvyšší výskyt chronickej bolesti u dievčat sa vyskytuje vo veku 12-14 rokov. Bez ohľadu na pohlavie môže byť súčasne prítomných niekoľko syndrómov chronickej bolesti.

U pacientov starších ako 65 rokov sa zvyšuje počet nebolestivých srdcových infarktov a nebolestivých žalúdočných vredov. To však neznamená zníženie vnímania bolesti. U starších ľudí je znížená plasticita centrálneho nervového systému, čo sa prejavuje oneskoreným zotavením a predĺžením trvania bolesti po poškodení tkaniva.

Muži a ženy vnímajú bolesť odlišne. U dievčat a žien sú prahy vnímania bolesti a tolerancie bolesti nižšie ako u chlapcov a mužov. Ženy majú väčšiu pravdepodobnosť ako muži počas svojho života pociťovať bolesti hlavy a viscerálne bolesti, akútne aj chronické. Viscerálna bolesť pri určitých patológiách vnútorných orgánov je u žien menej predvídateľná ako u mužov, v dôsledku čoho sú tieto patológie u žien menej diagnostikované a liečené. Preto v intraoperačnom a pooperačnom období potrebujú ženy väčšiu úľavu od bolesti ako muži.
Patofyziológia bolesti

Teraz, keď máme nejaké predstavy o bolesti, je dôležité pochopiť rozdiely medzi akútnou (fyziologickou) a chronickou bolesťou a uvedomiť si, že patologická (chronická) bolesť nie je symptómom choroby, ale nezávislým patologickým procesom alebo chorobou.

Fyziologická bolesť.

Vo vývoji myšlienok o vnímaní bolesti ľudským telom existujú 3 hlavné etapy (tri hlavné teórie):

• 
  teória „špecifickosti“.
• 
  teória ovládania brány
• 
  teória neuromatrix

Viac

Prvé štádium.

V polovici 20. storočia bol „ teória špecifickosti„Podľa toho je bolesť samostatný zmyslový systém, v ktorom každý poškodzujúci stimul aktivuje špeciálne receptory bolesti (nociceptory), ktoré prenášajú bolestivé impulzy po špeciálnych nervových dráhach do miechy a centier bolesti v mozgu, čím spôsobujú ochrannú reakciu zameranú na vzdialenie sa. zo stimulu (pozri predchádzajúcu kapitolu). Psychologický pocit bolesti, jej vnímanie a prežívanie sa uznáva ako adekvátne a úmerné fyzickej traume a periférnemu poškodeniu. V praxi toto ustanovenie viedlo k tomu, že pacienti trpiaci bolesťami a bez zjavných známok organickej patológie začali byť považovaní za „hypochondrov“, „neurotikov“ a v lepšom prípade boli posielaní na liečbu k psychiatrovi alebo psychoterapeutovi.

Druhá fáza.

Mnohí výskumníci pochopili nedokonalosť teórie špecifickosti, ktorá prisúdila úlohu pasívneho prijímača bolestivých impulzov centrálnemu nervovému systému. Paralelne s teóriou špecifickosti bolo navrhnutých niekoľko variantov „teórie vzorov“, založených na koncepte sumarizácie nervových podnetov až po určitú hranicu, za ktorou nastáva pocit bolesti.

V 60. rokoch 20. storočia vznikla teória „ ovládanie brány":

1. Prenos nervových impulzov do centrálneho nervového systému je modulovaný špeciálnymi „bránovými“ mechanizmami umiestnenými v zadných rohoch miechy.

2. Mechanizmy miechovej „brány“ sú zasa regulované zostupnými impulzmi z mozgu.

3. Keď sa dosiahne kritická úroveň, tok impulzov z neurónov miechy aktivuje "System of Action" - neurónové zóny centrálneho nervového systému, ktoré tvoria komplexné behaviorálne reakcie na bolesť.

Teória „ovládania brány“ mala veľký praktický význam. Metódy rezania nervov sa začali nahrádzať metódami ovplyvňovania informácií vstupujúcich do miechy. Fyzioterapeuti, reflexológovia a odborníci na terapeutickú gymnastiku využívajú mnohé modulačné techniky, vrátane akupunktúry a transkutánnej elektrickej nervovej stimulácie (TENS pri liečbe akútnej a chronickej bolesti.

Táto teória uznáva miechu a mozog ako aktívne systémy, ktoré filtrujú, vyberajú a pôsobia na zmyslové vstupy. Teória schválila centrálny nervový systém ako hlavný článok v procesoch bolesti.

Tretia etapa

Postupom času sa objavili fakty, ktoré boli nevysvetliteľné z hľadiska teórie „kontroly brány“. Sledovanie pacientov s paraplégiou, t.j. s prerušením miechy a u pacientov trpiacich fantómovou bolesťou, ktorí si zachovali skúsenosť a pocit už chýbajúcich častí tela, viedli k nasledujúcim záverom:

po prvé, keďže je fantómová končatina pociťovaná tak reálne, z toho vyplýva, že jej normálny pocit je spôsobený procesmi v samotnom mozgu, čo znamená, že sa môže vyskytnúť aj pri absencii vstupných proprioceptívnych signálov;

po druhé, keďže všetky zmyslové vnemy vrátane bolesti sa môžu vyskytnúť aj pri absencii podnetov, možno predpokladať, že zdroje vzniku nervových vzorcov, ktoré tvoria kvalitu skúsenosti, nie sú v periférnom nervovom systéme, ale v neurónovom systéme. siete mozgu.

Vnímanie vlastného tela a jeho rôznorodých vnemov je teda determinované centrálnymi procesmi v mozgu, je dané geneticky a môže byť modifikované len vplyvom periférnych signálov a minulých skúseností.

Tento záver sa stal základom teórie, ktorá schválila nový koncepčný model nervového systému, teóriu neuromatrix.

Neuromatrix je rozsiahla sieť neurónov, ktoré tvoria funkčné slučky medzi talamom a kôrou, kôrou a limbickým systémom. Synaptické spojenia v tejto neurónovej sieti sú geneticky určené a v istom zmysle tvoria materskú „matrix“, ktorá generuje, reprodukuje a moduluje zmyslové informácie.

No aj keď je neuromatrix predurčená genetickými faktormi, jej synaptická individuálna architektúra je tvorená a determinovaná zmyslovými signálmi a vplyvmi, ktoré do nej vstupujú počas života človeka. Neuromatrix je neoddeliteľnou jednotou dedičnosti, skúseností a učenia.

Teória neuromatrix tvrdí, že všetky kvalitatívne charakteristiky vnímania bolesti sú geneticky dané a generované v mozgu a periférne podnety sú len ich nešpecifickými „spúšťačmi“.

Podľa nového konceptu mozog nielen vníma, analyzuje a moduluje vstupné zmyslové signály. Má schopnosť generovať vnímanie bolesti aj v prípadoch, keď z periférie neprichádzajú žiadne vonkajšie impulzy a podráždenia.

Teória neuromatrix bude mať pravdepodobne významnú klinickú hodnotu pri liečbe pretrvávajúcej, najmä fantómovej bolesti. Takže napríklad zavedenie lokálneho anestetika (lidokaínu) do určitých oblastí mozgu (laterálny hypotalamus, zubaté jadro atď.), ktoré sa robí pomerne ľahko a bezpečne, môže na dlhú dobu blokovať tvorbu neurosignálov bolesti. dlhšie ako trvanie farmakologického účinku.liek

Antinociceptívny systém

Komplex nociceptívneho systému je v tele rovnako vyvážený komplexom antinociceptívneho systému, ktorý zabezpečuje kontrolu nad aktivitou štruktúr zapojených do vnímania, vedenia a analýzy signálov bolesti.

Teraz sa zistilo, že signály bolesti prichádzajúce z periférie stimulujú činnosť rôznych častí centrálneho nervového systému (periaduktálna sivá hmota, raphe nuclei mozgového kmeňa, jadrá retikulárnej formácie, jadro talamu, vnútorné puzdro, mozoček, interneuróny zadných rohov miechy atď.), ktoré majú inhibičný účinok nadol na prenos nociceptívnej aferentácie v dorzálnych rohoch miechy.

V mechanizmoch rozvoja analgézie sa najväčší význam pripisuje serotonergnému, noradrenergnému, GABAergickému a opioidergnému systému mozgu.

Hlavný z nich, opioidergný systém, tvoria neuróny, ktorých telo a procesy obsahujú opioidné peptidy (beta-endorfín, met-enkefalín, leu-enkefalín, dynorfín).

Väzbou na určité skupiny špecifických opioidných receptorov (mu-, delta- a kappa-opioidné receptory), z ktorých 90 % sa nachádza v dorzálnych rohoch miechy, podporujú uvoľňovanie rôznych chemikálií (kyselina gama-aminomaslová) ktoré bránia prenosu bolestivých impulzov.

Tento prirodzený, prirodzený systém zmierňujúci bolesť je rovnako dôležitý pre normálne fungovanie ako systém signalizujúci bolesť. Vďaka nej drobné poranenia ako pomliaždený prst alebo vyvrtnutie spôsobujú silnú bolesť len krátkodobo – od niekoľkých minút až po niekoľko hodín, bez toho, aby sme trpeli celé dni a týždne, čo by sa stalo v podmienkach pretrvávajúcej bolesti až do úplnej uzdravenie.

Fyziologická nocicepcia teda zahŕňa štyri hlavné procesy:

1. Transdukcia - proces, pri ktorom sa poškodzujúci účinok transformuje vo forme elektrickej aktivity do voľných nezapuzdrených nervových zakončení (nociceptorov). K ich aktivácii dochádza buď priamym mechanickým alebo tepelným podnetom, alebo vplyvom endogénnych tkanivových a plazmatických algogénov vytvorených pri traume alebo zápale (histamín, serotonín, prostaglandíny, prostacyklíny, cytokíny, ióny K+ a H+, bradykinín).

2. Prenos - vedenie vzruchov, ktoré vznikli pozdĺž systému senzorických nervových vlákien a dráh do centrálneho nervového systému (tenké myelínové A-delta a tenké nemyelínové C-aferenty v axónoch miechových ganglií a zadných miechových koreňoch , spinothalamické, spinomesencefalické a spinoretikulárne dráhy prichádzajúce z neurónov dorzálnych rohov miechy do formácií talamu a limbicko-retikulárneho komplexu, talamokortikálnych dráh do somatosenzorických a frontálnych oblastí mozgovej kôry).

3. Modulácia - proces zmeny nociceptívnej informácie zostupnými, antinociceptívnymi vplyvmi centrálneho nervového systému, cieľom ktorého sú najmä neuróny zadných rohov miechy (opioidergné a monoamínové neurochemické antinociceptívne systémy a systém riadenia brány) .

4. Vnímanie - subjektívny emocionálny vnem vnímaný ako bolesť a formovaný pod vplyvom geneticky podmienených vlastností centrálneho nervového systému a situačne sa meniacich podnetov z periférie.(citujem od autora

Bolesť je hlavnou sťažnosťou, s ktorou pacienti vyhľadávajú lekársku pomoc. Bolesť je špeciálny typ citlivosti, ktorý sa vytvára pod vplyvom patogénneho stimulu, ktorý sa vyznačuje subjektívne nepríjemnými pocitmi, ako aj významnými zmenami v tele, až po vážne porušenia jeho životných funkcií a dokonca aj smrť (P.F. Litvitsky).

Bolesť môže mať pre telo signálnu (pozitívnu) aj patogénnu (negatívnu).

Hodnota signálu. Pocit bolesti informuje telo o pôsobení škodlivého činidla naň, čím spôsobuje reakcie:

Ochranná reakcia (nepodmienené reflexy vo forme stiahnutia ruky, odstránenie cudzieho predmetu, spazmus periférnych ciev, ktorý zabraňuje krvácaniu),

Mobilizácia tela (aktivácia fagocytózy a proliferácie buniek, zmeny v centrálnom a periférnom obehu atď.)

Obmedzenie funkcie orgánu alebo organizmu ako celku (zastavenie a zmrazenie osoby s ťažkou angínou pectoris).

patogénna hodnota. Nadmerné impulzy bolesti môžu viesť k rozvoju bolestivého šoku, spôsobiť dysfunkciu kardiovaskulárneho, respiračného a iného systému. Bolesť spôsobuje lokálne trofické poruchy, s predĺženou existenciou môže viesť k duševným poruchám.

Bolesť je spôsobená etiologické faktory:

1. Mechanické: náraz, rez, kompresia.

2. Fyzikálne: vysoká alebo nízka teplota, vysoká dávka ultrafialového žiarenia, elektrický prúd.

3. Chemické: kontakt s pokožkou alebo sliznicami silných kyselín, zásad, oxidačných činidiel; akumulácia vápenatých alebo draselných solí v tkanive.

4. Biologické: vysoká koncentrácia kinínov, histamínu, serotonínu.

Pocit bolesti sa vytvára na rôznych úrovniach nociceptívneho (bolestivého) systému: od nervových zakončení, ktoré vnímajú pocity bolesti, až po dráhy a centrálne analyzátory.

Patogénne agens spôsobujúce bolesť (algogény) vedú k uvoľňovaniu množstva látok (mediátorov bolesti) z poškodených buniek, ktoré pôsobia na citlivé nervové zakončenia. Medzi mediátory bolesti patria kiníny, histamín, serotonín, vysoká koncentrácia H+ a K+, substancia P, acetylcholín, norepinefrín a adrenalín v nefyziologických

koncentrácie, niektoré prostaglandíny.

Bolestivé podnety sú vnímané nervovými zakončeniami, ktorých povaha a fungovanie je stále diskutabilnou otázkou. Treba poznamenať, že prah excitácie receptorov bolesti nie je rovnaký a konštantný. V patologicky zmenených tkanivách (zápal, hypoxia) dochádza k jej zníženiu, čo sa označuje ako sentizácia (fyziologické účinky môžu spôsobiť silné bolesti). Opačný efekt - desentizácia nociceptorov nastáva pôsobením tkanivových analgetík a lokálnych anestetík. Známym faktom je vyšší prah bolesti u žien.

Bolestivý impulz, ktorý vznikol v dôsledku poškodenia kože a slizníc, je vedený pozdĺž rýchlo vodivých tenkých myelínových vlákien skupín A-gama a A-delta. V prípade poškodenia vnútorných orgánov - pozdĺž pomaly vodivých nemyelinizovaných vlákien skupiny C.

Tento jav umožnil rozlíšiť dva typy bolesti: epikritickú (včasnú, vyskytujúcu sa ihneď po expozícii bolesti, jasne lokalizovanú, krátkodobú) a protopatickú (vyskytuje sa s oneskorením 1-2 s, intenzívnejšia, dlhotrvajúca, zle lokalizovaná) . Ak prvý typ bolesti aktivuje sympatický nervový systém, potom druhý - parasympatikus.

Proces chápania bolesti ako pocitu, jeho lokalizácia vo vzťahu k určitej oblasti tela sa vykonáva za účasti mozgovej kôry. Najväčšiu úlohu v tom má senzomotorická kôra (u ľudí zadný centrálny gyrus).

Holistický pocit bolesti u človeka sa vytvára za súčasnej účasti kortikálnych a subkortikálnych štruktúr, ktoré vnímajú impulzy o protopatickej a epikritickej bolesti. V mozgovej kôre dochádza k selekcii a integrácii informácií o účinku bolesti, premene pocitu bolesti na utrpenie, formovanie cieľavedomého, vedomého „bolestivého správania“. Účelom takéhoto správania je rýchlo zmeniť životnú aktivitu tela, aby sa odstránil zdroj bolesti alebo znížil jej stupeň, aby sa zabránilo poškodeniu alebo znížila jeho závažnosť a rozsah.

Povaha výsledných pocitov bolesti (intenzita, trvanie) závisí od stavu a fungovania antinociceptívneho (bolestivého) systému (endorfíny, enkefalíny, serotonín, norepinefrín a pod.). Aktiváciu antinociceptívneho systému je možné vyvolať umelo: podráždením hmatových (reflexné trenie miesta poranenia) alebo chladových receptorov (priložením ľadu).

Klinické varianty bolesti. Bolesť sa delí na akútnu a chronickú.

Akútna bolesť nastáva od okamihu vystavenia bolestivému stimulu a končí obnovením poškodených tkanív a / alebo poruchou funkcie hladkého svalstva.

Chronická bolesť je bolesť, ktorá pretrváva aj po obnove poškodených štruktúr (psychogénna bolesť).

Na základe mechanizmov vzniku sa rozlišuje nociceptívna a neuropatická bolesť. Nociceptívna (somatická) bolesť vzniká pri podráždení periférnych receptorov bolesti, je jasne lokalizovaná a pacientom celkom určite opísaná; spravidla ustupuje ihneď po ukončení podráždenia receptorov bolesti, dobre reaguje na liečbu analgetikami.

Neuropatická (patologická) bolesť je spojená s patofyziologickými zmenami spôsobenými poškodením periférneho alebo centrálneho nervového systému, s postihnutím štruktúr súvisiacich s vedením, vnímaním a moduláciou bolesti.

Jeho hlavným biologickým rozdielom je disadaptívny alebo priamy patogénny účinok na telo. Patologická bolesť spôsobuje rozvoj štrukturálnych a funkčných zmien a poškodenia v kardiovaskulárnom systéme; tkanivová dystrofia; porušenie vegetatívnych reakcií; zmena aktivity nervového, endokrinného a imunitného systému, psycho-emocionálna sféra a správanie.

Klinicky významné varianty bolesti sú talamická bolesť, fantómová bolesť a kauzalgia.

Talamická bolesť (talamický syndróm) nastáva, keď sú poškodené jadrá talamu a je charakterizovaná prechodnými epizódami ťažkej, ťažko znesiteľnej, oslabujúcej polytopickej bolesti; pocit bolesti je kombinovaný s vegetatívnymi, motorickými a psycho-emocionálnymi poruchami.

Fantómová bolesť nastáva, keď sú centrálne konce nervov prerezané počas amputácie podráždené. Vytvárajú sa na nich zhrubnuté oblasti (amputačné neuromy), ktoré obsahujú prelínanie (guľu) regeneračných procesov (axónov). Podráždenie nervového kmeňa alebo neurómu (napríklad tlakom v pahýľi, svalovou kontrakciou končatiny, zápalom, tvorbou jazvového tkaniva) spôsobuje záchvat fantómovej bolesti. Prejavuje sa nepríjemnými pocitmi (svrbenie, pálenie, bolesť) v chýbajúcej časti tela, najčastejšie v končatinách.

Dôvody kauzalgie: patologické zvýšenie citlivosti nociceptorov v oblasti poškodených hrubých myelinizovaných nervových vlákien, vytvorenie ohniska zvýšenej excitácie v rôznych oblastiach impulzu bolesti. Kauzalgia sa prejavuje paroxysmálnou zosilňujúcou pálivou bolesťou v oblasti poškodených nervových kmeňov (najčastejšie trigeminálnych, tvárových, glosofaryngeálnych, ischiatických).

Zo špeciálnych foriem bolesti sa rozlišuje projektovaná bolesť a odrazená bolesť. Projektovaná bolesť je pocit bolesti v projekčnej zóne receptora spôsobený priamou (mechanickou, elektrickou) stimuláciou aferentných nervov a sprostredkovaný centrálnym nervovým systémom. Typickým príkladom je bolesť lakťa, predlaktia a ruky s prudkým úderom do lakťového nervu v zóne olecranonu. Odrazená bolesť je nociceptívny pocit spôsobený podráždením vnútorných orgánov, ale lokalizovaný nie v nich (alebo nielen v nich), ale aj v odľahlých povrchových oblastiach tela. Odráža sa v periférnych oblastiach inervovaných rovnakým segmentom miechy ako postihnutý vnútorný orgán, t.j. odráža v príslušnom dermatóme. Takéto zóny jedného alebo viacerých dermatómov sa nazývajú Zakharyin-Ged zóny. Napríklad bolesť vznikajúca v srdci je vnímaná ako bolesť pochádzajúca z hrudníka a úzkeho pruhu pozdĺž mediálneho okraja ľavej ruky a ľavej lopatky; keď je žlčník natiahnutý, je lokalizovaný medzi lopatkami; keď kameň prechádza cez močovod, bolesť vyžaruje z dolnej časti chrbta do inguinálnej oblasti. Spravidla sú tieto projekčné zóny charakterizované hyperestéziou.

PREDMET, OBSAH A METÓDY PATOLÓGIE(V.T. Dolgikh) ... 3 1. Patológia a jej miesto medzi biomedicínskou a klinickou

Slovo bolesť spája dva protichodné pojmy. Na jednej strane, podľa ľudového výrazu starovekých rímskych lekárov: „bolesť je strážnym psom zdravia“, a na druhej strane bolesť spolu s užitočnou signalizačnou funkciou, ktorá varuje telo pred nebezpečenstvom, spôsobuje množstvo patologické účinky, ako je bolestivý zážitok, obmedzenie pohyblivosti, zhoršená mikrocirkulácia, znížená imunitná obrana, dysregulácia funkcií orgánov a systémov. Bolesť môže viesť k závažnej dysregulačnej patológii a môže spôsobiť šok a smrť. [Kukushkin M. L., Reshetnyak V. K., 2002].

Bolesť je najčastejším príznakom mnohých chorôb. Odborníci WHO sa domnievajú, že 90 % všetkých chorôb je spojených s bolesťou. Pacienti s chronickou bolesťou majú päťkrát vyššiu pravdepodobnosť, že vyhľadajú lekársku pomoc, ako zvyšok populácie. Nie je náhoda, že prvá časť základnej 10-dielnej príručky vnútorného lekárstva, vydanej pod redakciou T. R. Harrisona (1993), je venovaná popisu patofyziologických aspektov bolesti. Bolesť je vždy subjektívna a jej vnímanie závisí od intenzity, charakteru a lokalizácie poškodenia, od povahy poškodzujúceho činiteľa, od okolností, za ktorých poškodenie vzniklo, od psychického stavu človeka, jeho individuálnych životných skúseností a sociálnych postavenie.

Bolesť sa zvyčajne delí na päť zložiek:

1. Percepčná zložka, ktorá umožňuje určiť miesto poškodenia.
2. Emocionálno-afektívna zložka, ktorá tvorí nepríjemný psycho-emocionálny zážitok.
3. Vegetatívna zložka, ktorá odráža reflexné zmeny vo fungovaní vnútorných orgánov a tonusu sympaticko-nadobličkového systému.
4. Motorická zložka zameraná na elimináciu pôsobenia škodlivých podnetov.
5. Kognitívna zložka, ktorá na základe nahromadených skúseností vytvára subjektívny postoj k momentálne prežívanej bolesti [Valdman A.V., Ignatov Yu.D., 1976].

Hlavné faktory, ktoré ovplyvňujú vnímanie bolesti, sú:

1. Vek.
2. Ústava.
3. Výchova.
4. Predošlé skúsenosti.
5. Nálada.
6. Čakanie na bolesť.
7. Strach.
8. Russ.
9. národnosť [Melzak R., 1991].

V prvom rade vnímanie bolesti závisí od pohlavia jedinca. Pri prezentácii bolestivých podnetov rovnakej intenzity u žien je objektívny indikátor bolesti (rozšírenie zrenice) výraznejší. Pri použití pozitrónovej emisnej tomografie sa zistilo, že u žien pri stimulácii bolesťou dochádza k výrazne výraznejšej aktivácii mozgových štruktúr. Špeciálna štúdia vykonaná na novorodencoch ukázala, že dievčatá vykazujú výraznejšiu reakciu tváre na podráždenie bolesti ako chlapci. Významnú úlohu pri vnímaní bolesti zohráva aj vek. Klinické pozorovania vo väčšine prípadov naznačujú, že intenzita vnímania bolesti s vekom klesá. Napríklad u pacientov nad 65 rokov pribúda bezbolestných srdcových príhod a stúpa aj počet nebolestivých žalúdočných vredov. Tieto javy však možno vysvetliť rôznymi znakmi prejavu patologických procesov u starších ľudí, a nie znížením vnímania bolesti ako takej.

Pri modelovaní patologickej bolesti aplikáciou kapsaicínu na kožu u mladých a starších ľudí sa vyskytla bolesť a hyperalgézia rovnakej intenzity. Starší ľudia však mali predĺženú latentnú periódu pred nástupom bolesti a až do vyvinutia maximálnej intenzity bolesti. U starších ľudí pretrváva pocit bolesti a hyperalgézia dlhšie ako u mladších ľudí. Dospelo sa k záveru, že plasticita CNS je znížená u starších pacientov s predĺženou stimuláciou bolesti.

V klinických podmienkach sa to prejavuje pomalším zotavovaním a dlhotrvajúcou zvýšenou citlivosťou na bolesť po poškodení tkaniva. [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2003]. Je tiež známe, že etnické skupiny žijúce v severných oblastiach planéty tolerujú bolesť ľahšie v porovnaní s južanmi. [Melzak R., 1981]. Ako už bolo spomenuté vyššie, bolesť je viaczložkový jav a jej vnímanie závisí od mnohých faktorov. Preto je dosť ťažké poskytnúť jasnú a komplexnú definíciu bolesti. Za najpopulárnejšiu definíciu sa považuje formulácia navrhnutá skupinou expertov Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti: „Bolesť je nepríjemný pocit a emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v termínoch takéhoto poškodenia. " Táto definícia naznačuje, že pocit bolesti sa môže vyskytnúť nielen vtedy, keď je tkanivo poškodené alebo je ohrozené poškodením tkaniva, ale dokonca aj bez akéhokoľvek poškodenia.

V druhom prípade je rozhodujúci mechanizmus bolesti je psycho-emocionálny stav človeka (prítomnosť depresie, hystérie alebo psychózy). Inými slovami, interpretácia bolesti, jej emocionálna reakcia a správanie nemusia korelovať so závažnosťou zranenia. . Bolesť možno rozdeliť na somatickú povrchovú (pri poškodení kože), somatickú hlbokú (pri poškodení pohybového aparátu) a viscerálnu. Bolesť sa môže vyskytnúť, keď sú poškodené štruktúry periférneho a/alebo centrálneho nervového systému zapojené do vedenia a analýzy signálov bolesti. Neuropatická bolesť sa nazýva bolesť, ktorá vzniká pri poškodení periférnych nervov a pri poškodení štruktúr centrálneho nervového systému - centrálna bolesť. [Reshetnyak V.K., 1985]. Osobitnú skupinu tvoria psychogénne bolesti, ktoré sa vyskytujú bez ohľadu na somatické, viscerálne alebo neurónové poškodenie a sú determinované psychickými a sociálnymi faktormi. Podľa časových parametrov sa rozlišuje akútna a chronická bolesť.

akútna bolesť je nová, nedávna bolesť, ktorá je neoddeliteľne spojená so zranením, ktoré ju spôsobilo a je zvyčajne príznakom nejakého ochorenia. Takáto bolesť zmizne, keď sa poškodenie opraví. [Kaľužnyj L.V., 1984].chronická bolesťčasto získava štatút nezávislého ochorenia, trvá dlhú dobu a príčina, ktorá túto bolesť spôsobila, v niektorých prípadoch nemusí byť určená. Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti definuje bolesť ako „bolesť, ktorá pokračuje aj po bežnom období liečenia“. Hlavným rozdielom medzi chronickou bolesťou a akútnou bolesťou nie je časový faktor, ale kvalitatívne odlišné neurofyziologické, biochemické, psychologické a klinické vzťahy. Vznik chronickej bolesti výrazne závisí od komplexu psychologických faktorov. Chronická bolesť je obľúbenou maskou pre skrytú depresiu. Úzky vzťah medzi depresiou a chronickou bolesťou sa vysvetľuje bežnými biochemickými mechanizmami. . Vnímanie bolesti zabezpečuje komplex nociceptívny systém, ktorý zahŕňa špeciálnu skupinu periférnych receptorov a centrálnych neurónov umiestnených v mnohých štruktúrach centrálneho nervového systému a reagujúcich na škodlivé účinky. Hierarchická, viacúrovňová organizácia nociceptívneho systému zodpovedá neuropsychologickým predstavám o dynamickej lokalizácii mozgových funkcií a odmieta myšlienku „centra bolesti“ ako špecifickej morfologickej štruktúry, ktorej odstránenie by pomohlo eliminovať syndróm bolesti. .

Toto tvrdenie je potvrdené mnohými klinickými pozorovaniami, ktoré naznačujú, že neurochirurgická deštrukcia ktorejkoľvek nociceptívnej štruktúry u pacientov trpiacich syndrómom chronickej bolesti prináša len dočasnú úľavu. Bolestivé syndrómy vznikajúce z aktivácie nociceptívnych receptorov počas traumy, zápalu, ischémie a naťahovania tkaniva sa označujú ako syndrómy somatogénnej bolesti. Klinicky sa syndrómy somatogénnej bolesti prejavujú prítomnosťou konštantnej bolesti a / alebo zvýšenej citlivosti na bolesť v oblasti poškodenia alebo zápalu. Pacienti spravidla ľahko lokalizujú takéto bolesti, jasne definujú ich intenzitu a povahu. V priebehu času sa zóna zvýšenej citlivosti na bolesť môže rozšíriť a presiahnuť poškodené tkanivá. Oblasti so zvýšenou citlivosťou na bolesť na škodlivé podnety sa nazývajú zóny hyperalgézie.

Existuje primárna a sekundárna hyperalgézia. Primárna hyperalgézia pokrýva poškodené tkanivá, sekundárna hyperalgézia je lokalizovaná mimo zóny poškodenia. Psychofyzikálne sú oblasti primárnej kožnej hyperalgézie charakterizované znížením prahov bolesti a toleranciou bolesti voči škodlivým mechanickým a tepelným stimulom.

Zóny sekundárnej hyperalgézie majú normálny prah bolesti a zníženú toleranciu bolesti len na mechanické podnety. Patofyziologickým podkladom primárnej hyperalgézie je senzibilizácia (zvýšená citlivosť) nociceptorov - A- a C-vlákien na pôsobenie poškodzujúcich podnetov. Senzibilizácia nociceptorov sa prejavuje znížením prahu ich aktivácie, rozšírením ich receptívnych polí, zvýšením frekvencie a trvania výbojov v nervových vláknach, čo vedie k zvýšeniu aferentného nociceptívneho toku. [Wall P.D., Melzack R., 1994]. Exogénne alebo endogénne poškodenie spúšťa celú kaskádu patofyziologických procesov ovplyvňujúcich celý nociceptívny systém (od tkanivových receptorov až po kortikálne neuróny), ako aj množstvo ďalších regulačných systémov organizmu. Exogénne alebo endogénne poškodenie vedie k uvoľňovaniu vazoneuroaktívnych látok vedúcich k rozvoju zápalu. Tieto vazoneuroaktívne látky alebo takzvané mediátory zápalu spôsobujú nielen typické prejavy zápalu, vrátane výraznej bolestivej reakcie, ale zvyšujú aj citlivosť nociceptorov na následné podráždenia. Existuje niekoľko typov zápalových mediátorov.

I. Plazmatické zápalové mediátory

1. Kallikrín-kinínový systém: bradykinín, kalidín
2. Komponenty komplimentu: C2-C4, C3a, C5 - anafylotoxíny, C3b - opsonín, C5-C9 - komplex membránového útoku
3. Systém hemostázy a fibrinolýzy: faktor XII (Hagemanov faktor), trombín, fibrinogén, fibrinopeptidy, plazmín atď.

II. Bunkové mediátory zápalu

1. Biogénne amíny: histamín, serotonín, katecholamíny
2. Deriváty kyseliny arachidónovej: - prostaglandíny (PGE1, PGE2, PGF2?, tromboxán A2, prostacyklín I2), - leukotriény (LTV4, MRS (A) - pomaly reagujúca látka anafylaxie), - chemotaktické lipidy
3. Granulocytové faktory: katiónové proteíny, neutrálne a kyslé proteázy, lyzozomálne enzýmy
4. Faktory chemotaxie: neutrofilný chemotaktický faktor, eozinofilný chemotaktický faktor atď.
5. Kyslíkové radikály: O2-superoxid, H2O2, NO, OH-hydroxylová skupina
6. Adhézne molekuly: selektíny, integríny
7. Cytokíny: IL-1, IL-6, tumor nekrotizujúci faktor, chemokíny, interferóny, faktor stimulujúci kolónie atď.
8. Nukleotidy a nukleozidy: ATP, ADP, adenozín
9. Neurotransmitery a neuropeptidy: látka P, peptid súvisiaci s génom pre kalcitonín, neurokinín A, glutamát, aspartát, norepinefrín, acetylcholín.

V súčasnosti je izolovaných viac ako 30 neurochemických zlúčenín, ktoré sa podieľajú na mechanizmoch excitácie a inhibície nociceptívnych neurónov v centrálnom nervovom systéme. Medzi veľkou skupinou neurotransmiterov, neurohormónov a neuromodulátorov, ktoré sprostredkovávajú vedenie nociceptívnych signálov, existujú ako jednoduché molekuly - excitačné aminokyseliny - VAC(glutamát, aspartát) a komplexné makromolekulárne zlúčeniny (látka P, neurokinín A, peptid súvisiaci s génom kalcitonínu atď.).

VAK hrajú dôležitú úlohu v mechanizmoch nocicepcie. Glutamát je obsiahnutý vo viac ako polovici neurónov dorzálnych ganglií a uvoľňuje sa pôsobením nociceptívnych impulzov. VAK interaguje s niekoľkými podtypmi glutamátových receptorov. Ide predovšetkým o ionotropné receptory: NMDA receptory (N-metyl-D-aspartát) a AMPA receptory (kyselina β-amino-3-hydroxy-5-metyl-4-izoxazol-propiónová), ako aj metalobolotropné glutamátové receptory .

Pri aktivácii týchto receptorov dochádza k intenzívnemu toku iónov Ca 2+ do bunky a k zmene jej funkčnej aktivity. Vytvára sa pretrvávajúca hyperexcitabilita neurónov a dochádza k hyperalgézii. Je potrebné zdôrazniť, že senzibilizácia nociceptívnych neurónov v dôsledku poškodenia tkaniva môže pretrvávať niekoľko hodín alebo dní aj po ukončení príjmu nociceptívnych impulzov z periférie. Inými slovami, ak už došlo k hyperaktivácii nociceptívnych neurónov, potom nepotrebuje ďalšie kŕmenie impulzmi z miesta poškodenia. Dlhodobé zvýšenie excitability nociceptívnych neurónov je spojené s aktiváciou ich genetického aparátu – expresiou skorých, okamžite reagujúcich génov, ako sú c-fos, c-jun, junB a iné. Predovšetkým bola preukázaná pozitívna korelácia medzi počtom fos-pozitívnych neurónov a stupňom bolesti. Ca 2+ ióny hrajú dôležitú úlohu v mechanizmoch aktivácie protoonkogénov. So zvýšením koncentrácie iónov Ca 2+ v cytosóle, v dôsledku ich zvýšeného vstupu cez Ca kanály regulované NMDA receptormi, dochádza k expresii c-fos, c-jun, ktorých proteínové produkty sa podieľajú na regulácii dlhých -časová excitabilita bunkovej membrány . Oxid dusnatý (NO), ktorý hrá úlohu atypického extrasynaptického mediátora v mozgu, sa v poslednom čase pripisuje veľký význam v mechanizmoch senzibilizácie nociceptívnych neurónov.

Malá veľkosť a nedostatok náboja umožňujú NO preniknúť cez plazmatickú membránu a podieľať sa na prenose medzibunkového signálu, pričom funkčne spájajú post- a presynaptické neuróny. NO sa tvorí z L-arginínu v neurónoch obsahujúcich enzým NO syntetázu. NO sa uvoľňuje z buniek počas excitácie indukovanej NMDA a interaguje s presynaptickými zakončeniami C-aferentov, čím sa zvyšuje uvoľňovanie glutamátu excitačnej aminokyseliny a neurokinínov z nich. [Kukushkin M. L. a kol., 2002; Shumatov V. B. a kol., 2002]. Oxid dusnatý hrá kľúčovú úlohu pri zápalových procesoch. Lokálna injekcia inhibítorov NO syntázy do kĺbu účinne blokuje nociceptívny prenos a zápal.

To všetko naznačuje, že oxid dusnatý sa tvorí v zapálených kĺboch. . Kiníny patria medzi najsilnejšie algogénne modulátory. Rýchlo sa tvoria počas poškodenia tkaniva a spôsobujú väčšinu účinkov pozorovaných pri zápale: vazodilatáciu, zvýšenú vaskulárnu permeabilitu, extravazáciu plazmy, migráciu buniek, bolesť a hyperalgéziu. Aktivujú C-vlákna, čo vedie k neurogénnemu zápalu v dôsledku uvoľnenia látky P, peptidu súvisiaceho s génom kalcitonínu a iných neurotransmiterov z nervových zakončení.

Priamy excitačný účinok bradykinínu na senzorické nervové zakončenia je sprostredkovaný B2 receptormi a je spojený s aktiváciou membránovej fosfolipázy C. Nepriamy excitačný účinok bradykinínu na nervové aferentné zakončenia je spôsobený jeho účinkom na rôzne tkanivové elementy (endotelové bunky, fibroblasty žírne bunky, makrofágy a neutrofily) a stimulácia tvorby zápalových mediátorov v nich, ktoré pri interakcii s príslušnými receptormi na nervových zakončeniach aktivujú membránovú adenylátcyklázu. Adenylátcykláza a fosfolipáza C zase stimulujú tvorbu enzýmov, ktoré fosforylujú proteíny iónových kanálov.

Výsledkom fosforylácie proteínov iónových kanálov je zmena priepustnosti membrány pre ióny, čo ovplyvňuje excitabilitu nervových zakončení a schopnosť generovať nervové impulzy. Bradykinín, pôsobiaci prostredníctvom B2 receptorov, stimuluje tvorbu kyseliny arachidónovej, po ktorej nasleduje tvorba prostaglandínov, prostacyklínov, tromboxánov a leukotriénov. Tieto látky s výrazným nezávislým algogénnym účinkom naopak potencujú schopnosť histamínu, serotonínu a bradykinínu senzibilizovať nervové zakončenia. V dôsledku toho sa zvyšuje uvoľňovanie tachykinínov (látka P a neurokinín A) z nemyelinizovaných C-aferentov, ktoré zvýšením vaskulárnej permeability ďalej zvyšujú lokálnu koncentráciu mediátorov zápalu. [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001].

Použitie glukokortikoidov zabraňuje tvorbe kyseliny arachidónovej potlačením aktivity fosfolipázy A2. Na druhej strane nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) zabraňujú tvorbe cyklických endoperoxidov, najmä prostaglandínov. Pod všeobecným názvom NSAID sa spájajú látky rôznych chemických štruktúr, ktoré majú inhibičný účinok na cyklooxygenázu. Všetky NSAID majú do určitej miery protizápalové, antipyretické a analgetické účinky. Bohužiaľ, takmer všetky NSAID s dlhodobým užívaním majú výrazný vedľajší účinok. Spôsobujú dyspepsiu, peptické vredy a gastrointestinálne krvácanie. Môže sa vyskytnúť aj nezvratné zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie, čo vedie k intersticiálnej nefritíde a akútnemu zlyhaniu obličiek. NSAID majú negatívny vplyv na mikrocirkuláciu, môžu spôsobiť bronchospazmus [Filátová E. G., Wayne A. M., 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E. L., 2001].

V súčasnosti je známe, že existujú dva typy cyklooxygenáz. Cyklooxygenáza-1 (COX-1) sa tvorí za normálnych podmienok a cyklooxygenáza-2 (COX-2) vzniká počas zápalu. V súčasnosti je vývoj účinných NSA zameraný na vytvorenie selektívnych inhibítorov COX-2, ktoré majú na rozdiel od neselektívnych inhibítorov oveľa menej výrazné vedľajšie účinky. Existujú však dôkazy, že lieky s „vyváženou“ inhibičnou aktivitou proti COX-1 a COX-2 môžu mať výraznejšiu protizápalovú a analgetickú aktivitu v porovnaní so špecifickými inhibítormi COX-2. [Nasonov E. L., 2001].

Spolu s vývojom liekov, ktoré inhibujú COX-1 a COX-2, sa hľadajú zásadne nové analgetiká. Predpokladá sa, že B1 receptory sú zodpovedné za chronický zápal. Antagonisty týchto receptorov výrazne znižujú prejavy zápalu. Okrem toho sa bradykinín podieľa na produkcii diacylglycerolu a aktivuje proteínkinázu C, ktorá naopak zvyšuje senzibilizáciu nervových buniek.

Proteínkináza C hrá veľmi dôležitú úlohu pri nocicepcii a hľadajú sa lieky na potlačenie jej aktivity. . Okrem syntézy a uvoľňovania zápalových mediátorov, hyperexcitability spinálnych nociceptívnych neurónov a zvýšeného aferentného toku do centrálnych štruktúr mozgu zohráva istú úlohu aktivita sympatického nervového systému. Zistilo sa, že zvýšenie citlivosti nociceptívnych aferentných zakončení po aktivácii postgangliových sympatických vlákien je sprostredkované dvoma spôsobmi. Po prvé zvýšením vaskulárnej permeability v oblasti poškodenia a zvýšením koncentrácie zápalových mediátorov (nepriama dráha) a po druhé priamym pôsobením neurotransmiterov sympatického nervového systému - norepinefrínu a adrenalínu na a2-adrenergné receptory umiestnené na membrána nociceptorov. Počas zápalu sa aktivujú takzvané „tiché“ nociceptívne neuróny, ktoré v neprítomnosti zápalu nereagujú na rôzne druhy nociceptívnych stimulov.

Spolu so zvýšením aferentného nociceptívneho toku počas zápalu je zaznamenané zvýšenie zostupnej kontroly. . K tomu dochádza v dôsledku aktivácie antinociceptívneho systému. Aktivuje sa, keď signál bolesti dosiahne antinociceptívne štruktúry mozgového kmeňa, talamu a mozgovej kôry. [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001]. Aktivácia periaqueduktálnej šedej hmoty a hlavného raphe nucleus spôsobuje uvoľnenie endorfínov a enkefalínov, ktoré sa viažu na receptory a spúšťajú sériu fyzikálno-chemických zmien, ktoré znižujú bolesť. Existujú tri hlavné typy opiátových receptorov: -, ? - a? -receptory. Najväčší počet použitých analgetík má účinok v dôsledku interakcie s? -receptory. Až donedávna sa všeobecne uznávalo, že opioidy pôsobia výlučne na nervový systém a spôsobujú analgetické účinky prostredníctvom interakcie s opioidnými receptormi umiestnenými v mozgu a mieche. Na imunitných bunkách sa však našli opiátové receptory a ich ligandy. , v periférnych nervoch , v zapálených tkanivách . Dnes je známe, že 70 % receptorov pre endorfín a enkefalíny sa nachádza v presynaptickej membráne nociceptorov a najčastejšie je signál bolesti potlačený (pred dosiahnutím dorzálnych rohov miechy).

Dynorfín sa aktivuje? -receptory a inhibuje interneuróny, čo vedie k uvoľneniu GABA, čo spôsobuje hyperpolarizáciu buniek zadného rohu a inhibuje ďalší prenos signálu . Opioidné receptory sa nachádzajú v mieche hlavne okolo zakončenia C-vlákna v lamine I dorzálnych rohov. . Sú syntetizované v telách malých buniek dorzálnych ganglií a sú transportované proximálne a distálne pozdĺž axónov. . Opioidné receptory sú neaktívne v nezapálených tkanivách; po nástupe zápalu sa tieto receptory aktivujú v priebehu niekoľkých hodín . Syntéza opiátových receptorov v neurónoch ganglií dorzálnych rohov sa tiež zvyšuje so zápalom, ale tento proces vrátane času transportu pozdĺž axónov trvá niekoľko dní. . V klinických štúdiách sa zistilo, že injekcia 1 mg morfínu do kolenného kĺbu po odstránení menisku poskytuje výrazný dlhodobý analgetický účinok. . Neskôr sa preukázala prítomnosť opiátových receptorov v zapálenom synoviálnom tkanive. .

Treba poznamenať, že schopnosť opiáty spôsobovať lokálny analgetický účinok pri aplikácii na tkanivá bol popísaný už v 18. storočí. Anglický lekár Heberden teda v roku 1774 publikoval prácu, v ktorej opísal pozitívny účinok aplikácie ópiového extraktu pri liečbe hemoroidných bolestí. . Preukázal dobrý analgetický účinok diamorfín s jeho lokálnou aplikáciou na preležaniny a malígne oblasti kože , pri odstraňovaní zubov v podmienkach ťažkého zápalu okolitého tkaniva . Antinociceptívne účinky (nastupujúce do niekoľkých minút po aplikácii opioidov) závisia predovšetkým od blokády šírenia akčných potenciálov, ako aj od zníženia uvoľňovania excitačných mediátorov, najmä substancie P z nervových zakončení. Morfín sa slabo vstrebáva cez normálnu pokožku a dobre sa vstrebáva cez zapálenú pokožku. Aplikácia morfínu na kožu má preto len lokálny analgetický účinok a nepôsobí systémovo.

V posledných rokoch čoraz viac autorov začína hovoriť o vhodnosti použitia vyváženej analgézie, t.j. súbežné užívanie NSAID a opiátových analgetík, čo umožňuje znížiť dávky a podľa toho aj vedľajšie účinky prvého aj druhého [Ignatov Yu. D., Zaitsev A. A., 2001; Osipová N. A., 1994; Filatová E. G., Wayne A. M., 1999; Nasonov E. L., 2001]. Opioidy sa čoraz častejšie používajú na bolesti pri artritíde [Ignatov Yu. D., Zaitsev A. A., 2001]. Na tento účel sa v súčasnosti používa najmä bolusová forma tramadolu. Tento liek je agonista-antagonista [Mashkovsky M. D., 1993], a preto je pravdepodobnosť fyzickej závislosti pri použití adekvátnych dávok nízka. Je známe, že agonistické-antagonistické opioidy sú menej fyzicky návykové ako skutočné opioidy. [Filátová E. G., Wayne A. M., 1999].

Existuje názor, že opioidy používané v správnych dávkach sú bezpečnejšie ako tradičné NSAID. [Ignatov Yu. D., Zaitsev A. A., 2001]. Jedným z najdôležitejších faktorov chronickej bolesti je pridanie depresie. Podľa niektorých autorov by sa antidepresíva mali v liečbe chronickej bolesti používať vždy, bez ohľadu na jej patogenézu. [Filátová E. G., Wayne A. M., 1999].

Analgetický účinok antidepresíva dosiahnuté tromi mechanizmami. Prvým je zníženie symptómov depresie. Po druhé, antidepresíva aktivujú serotonický a noradrenergný antinociceptívny systém. Tretím mechanizmom je, že amitriptylín a iné tricyklické antidepresíva pôsobia ako antagonisty NMDA receptora a interagujú s endogénnym adenozínovým systémom. Na patogenéze bolestivých syndrómov vznikajúcich v dôsledku zápalu sa teda podieľa veľké množstvo rôznych neurofyziologických a neurochemických mechanizmov, ktoré nevyhnutne vedú k zmenám v psychofyziologickom stave pacienta. Spolu s protizápalovými a analgetickými liekmi na komplexnú patogeneticky opodstatnenú liečbu je preto spravidla potrebné predpisovať aj antidepresíva.

Literatúra

1. Valdman A. V., Ignatov Yu. D. Centrálne mechanizmy bolesti. - L .: Nauka, 1976. 191.
2. Vnútorné choroby. V 10 knihách. Kniha 1. Preložené z angličtiny. Ed. E. Braunwald, K. J. Isselbacher, R. G. Petersdorf a ďalší - M.: Medicína, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev AA Moderné aspekty terapie bolesti: opiáty. Kvalitná klinická prax. 2001, 2, 2-13.
4. Kalyuzhny LV Fyziologické mechanizmy regulácie citlivosti na bolesť. Moskva: Medicína, 1984, 215.
5. Kukushkin M. L., Grafova V. N., Smirnova V. I. et al. Úloha oxidu dusnatého v mechanizmoch vývoja bolestivého syndrómu // Anesthesiol. i reanimatol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M. L., Reshetnyak V. K. Dysregulačné mechanizmy patologickej bolesti. V knihe: Dysregulačná patológia. (pod redakciou G. N. Kryzhanovského) M .: Medicína, 2002. 616 -634.
7. Mashkovsky M. D. Lieky. 1993, M. Medicína, 763.
8. Melzak R. Hádanka bolesti. Za. z angličtiny. M.: Medicína, 1981, 231 s.
9. Nasonov E. L. Analgetické účinky nesteroidných protizápalových liekov pri ochoreniach muskuloskeletálneho systému: rovnováha účinnosti a bezpečnosti. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipova N. A. Moderné princípy klinického použitia centrálne pôsobiacich analgetík. Anest. a resuscitátor. 1994, 4, 16-20.
11. Reshetnyak VK Neurofyziologické základy bolesti a reflexnej anestézie. Výsledky vedy a techniky. VINITI. Physiol. človek a zvieratá, 1985. 29. 39-103.
12. Reshetnyak VK, Kukushkin ML Bolesť: fyziologické a patofyziologické aspekty. In Kniha: Aktuálne problémy patofyziológie (vybrané prednášky). Ed. B. B. Moroz. Moskva: Medicína, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Vekové a rodové rozdiely vo vnímaní bolesti // Klinická gerontológia, 2003, T 9, č. 6, 34-38.
14. Filatova E. G., Wayne A. M. Farmakológia bolesti. Ruský lekársky časopis, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasova N. V. Lokálne použitie analgetík pri ochoreniach kĺbov a chrbtice. Consilium medicum, 2001, 5, 215-217.
16. Shumatov V. B., Shumatova T. A., Balashova T. V. Vplyv epidurálnej analgézie s morfínom na NO-tvoriacu aktivitu nociceptívnych neurónov v miechových gangliách a mieche. Anesthesiol. i reanimatol., 2002, 4, 6-8.
17. Späť L. N., Finlay I. Analgetický účinok topických opioidov na bolestivé kožné vredy. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P. J., Cramond T., Smith M. T. Kvantitatívna autorádiografia periférnych opioidných väzbových miest v pľúcach potkana. Eur. J. Pharmacol., 1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins in pain and zápal. Bolesť, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T. J., Katz J., Vaccarino A. L., Melzack R. Príspevok centrálnej neuroplasticity k patologickej bolesti: prehľad klinických a experimentálnych dôkazov. Pain, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A. H. Kde a ako pôsobia opioidy. Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management, edited by G. F. Gebhart, D. L. Hammond and T. S. Jensen, IASP Press, Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A. H. Farmakológia prenosu a kontroly bolesti. Pain, 1996. Aktualizovaný prehľad Sylabus obnovovacieho kurzu (8. svetový kongres o bolesti), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A. H. S., Ableitner A., ​​​​Stein C., Herz A. zápal labky potkana zvyšuje axonálny transport opioidných receptorov v sedacom nerve a zvyšuje ich hustotu v zapálenom tkanive.// Neurosci.., 1993, 55, S. 185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Lokálny morfín na malígnu kožnú bolesť. Paliatívna. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. a kol. Potenciálne použitie topických opioidov v paliatívnej starostlivosti – správa o 6 prípadoch. Pain, 1999, 80, 121-125.
26. Lawand N. B., McNearney T., Wtstlund N. Uvoľňovanie aminokyselín do kolenného kĺbu: kľúčová úloha pri nocicepcii a zápale, Pain, 2000, 86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. a kol. Dôkaz o analgézii sprostredkovanej periférnymi opioidnými receptormi v zapálenom synoviálnom tkanive.// Eur. J.Clin. Pharmacol., 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. a kol. Periférna morfínová analgézia v zubnej chirurgii. Pain, 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. a kol. Opiátové receptory. Jeho demonštrácia v nervovom tkanive.Veda, 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. a kol. Génová expresia a lokalizácia opioidných peptidov v imunitných bunkách zapáleného tkaniva: funkčná úloha v antinocicepcii. Neurosci., 1992, 48, 491-500.
31. Ren K., Dubner R. Zosilnená zostupná modulácia nocicepcie u potkanov s pretrvávajúcim zápalom zadnej labky. J. neurophysiol, 1996, 76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G. R., Stein C. Zápal zvyšuje periférnu analgéziu sprostredkovanú mu-opioidným receptorom, ale nie transkripciu m-opioidného receptora v dorzálnych koreňových gangliách.// Eur. J. Pharmacol., 1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. a kol. Analgetický účinok intraartikulárneho morfínu po artroskopickej operácii kolena. // N. Engl. Med., 1991; 325: s. 1123-1126.
34. Torebjork E., Nociceptor dynamics in humans, In: G. F. Gebhart, D. L. Hammond a T. S. Jensen (Eds.), Zborník zo 7. svetového kongresu o bolesti. Progress in Pain Research and Management, IASP Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
35. Wall P. D., Melzack R. (editori) Učebnica bolesti, 3. vydanie, Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis a nucleus raphe magnus v mozgovom kmeni majú opačné účinky na behaviorálnu hyperalgéziu a expresiu spinálneho Fos proteínu po periférnom zápale. Pain, 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Zápalom indukovaná expresia Fos proteínu v mieche potkana je zvýšená po dorzolaterálnych alebo ventrolaterálnych léziách funiculus. Brain Res., 1998, 782, 116-141.
38. Wilcax G. L. IASP Refresher Courses on Pain Management, 1999, 573-591.
39. Willis W. D. Mechanizmy prenosu signálu. Pain 1996 - Aktualizovaná recenzia. Sylabus obnovovacieho kurzu (8. svetový kongres o bolesti), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. a kol. Expresia opioidných receptorov počas rastu srdca u normotenzných a hypertenzných potkanov. // Circulation, 1996; 93: s. 1020-1025.