Symptomatická terapia

Symptomatická terapia je určená na odstránenie alebo výrazné oslabenie nielen nepríjemných, bolestivých subjektívnych pocitov pre človeka, ale aj rôznych nepriaznivých symptómov spôsobených hypoxiou a negatívnymi dôsledkami etiotropnej a patogenetickej liečby. Na tieto účely využívajú obrovský arzenál medicínskych a nedrogových metód a prostriedkov, ktoré odstraňujú alebo redukujú rôzne drobné patologické zmeny v tele, vrátane vzrušenia, bolesti a negatívnych emócií.

metabolická terapia

Vedci, praktici, farmakológovia sa už dlhé desaťročia, ak nie viac, snažia vyvinúť lieky, ktoré by stabilizovali narušené funkcie organizmu bez ohľadu na etiologický faktor, prirodzene, bez toho, aby sa tento liek nahrádzal určitou špecifickou terapiou. Základom pre realizáciu ich terapeutickej aktivity je modulácia metabolických procesov, ktorá sa prejavuje zvýšením adaptačných procesov organizmu. Vytvorenie tejto skupiny liečiv je založené na nasledujúcom princípe: metabolické látky musia byť v tej či onej miere prirodzenými substrátmi, alebo (lieky) modulujú ich de novo syntézu. Prirodzene, pôsobenie metabolických činidiel by sa malo uskutočňovať v podmienkach patologického stavu. Inými slovami, táto skupina liečiv (metaboliká; protektory; antihypoxanty; antioxidanty) by mala zabrániť alebo znížiť škodlivý účinok hypoxie v podmienkach stresu (poškodenie, choroba), zachovať integritu oxidatívnej fosforylácie (tvorba ATP) > zachovať cieľ orgán a / alebo telo ako celok .

Metabolická terapia umožňuje zachovať alebo nahradiť niektoré vitálne funkcie organizmu až do obnovenia ich autoregulácie, kedy obnovené autoregulačné funkcie budú samé riadiť dlhú cestu zotavovania.

V minulom storočí sa 40% intravenózna glukóza s určitým úspechom používala ako metabolický prostriedok, potom sa kombinovala s vitamínmi B a lekári tej doby používali veľké a niekedy megadávky týchto vitamínov na liečbu oslabujúcich chorôb. Treba priznať, že tieto opatrenia naozaj výrazne zlepšili stav pacientov s infarktom myokardu, zápalom pľúc, silným stresom. Nemenej zaujímavou a účinnou metabolickou drogou bol Cahors – kostolné víno. Mal vysokú energetickú hodnotu a používal sa už v predrevolučnom Rusku. Očakávame skeptické a rozhorčené výkriky prívržencov medicíny založenej na dôkazoch, ale fungovalo to a za takýmito receptami sa skrývali praktické skúsenosti mnohých tisícok lekárov, tisíce zachránených životov. K tomu treba pristupovať s rešpektom.

Je potrebné pripomenúť vedecký výskum alchymistov, ktorí pred mnohými storočiami používali kyselinu jantárovú ako „elixír života“, ktorá sa v 21. storočí stáva vedúcou metabolickou drogou.

Pred niekoľkými desaťročiami, berúc do úvahy patofyziologické procesy, ktoré sa vyskytujú počas hypoxie, Labori navrhol použitie polarizačnej zmesi v kritických podmienkach. Kombinácia glukózy, inzulínu, draslíka a horčíka výrazne znižuje škodlivý účinok hypoxie v dôsledku energetického substrátu glukózy, ktorého zásoby sa pri ťažkých ochoreniach a úrazoch rýchlo vyčerpávajú, obnova polarity buniek (injekcia K + a Mg + do nej prispieva k normálnej funkcii membrány, zabraňuje/znižuje vznik kalciového paradoxu) plus anabolické účinky malých dávok inzulínu. Tento zoznam pokračuje ďalej a ďalej.

Vráťme sa však k dnešku bez toho, aby sme odmietali a v budúcnosti aplikovali skúsenosti našich učiteľov.

Jedným z najúčinnejších a najsľubnejších spôsobov prevencie a liečby hypoxického/ischemického poškodenia, a teda aj liečby rôznych závažných patológií v praxi intenzívnej starostlivosti, je použitie antihypoxantov – farmakologických prostriedkov, ktoré oslabujú alebo odstraňujú hypoxické poruchy (hypoergózu) udržiavaním a zvýšenie produkcie energie v mitochondriálnom systéme oxidačnej fosforylácie. Zakladateľom tohto trendu bol V.M. Vinogradova, pod vedením ktorého vznikli prvé „pravé“ antihypoxanty – gutimín a amtizol, ktoré sa úspešne používali v kritických stavoch s ischemickými a hypoxickými poruchami. Tieto lieky a lieky, ktoré sa v súčasnosti používajú v klinickej praxi, potláčajú alebo oslabujú aktiváciu LPO - FRO, čím sa zlepšuje aj energetický potenciál bunky.

1. Prerušenie dráh bolesti: a) konzervatívne metódy (blokády periférnych nervov lokálnymi anestetikami a neurolytickými látkami, paravertebrálne sympatické, peri- a epidurálne, kaudálne a intratekálne blokády); b) neurochirurgické metódy (somatická, viscerálna a kraniálna neurotómia a neuroektómia, sympatektómia, chordotómia a traktotómia).

2. Modifikácia vnímania bolesti: a) neurochirurgické metódy (prefrontálna leukotómia a pod.); b) farmakoterapia omamnými a neomamnými analgetikami, sedatívnymi antipsychotikami a rôznymi inými prostriedkami (dodatočné predpisovanie trankvilizérov, psychofarmák); c) akupunktúra a elektroakupunktúra.

Podľa predloženej pracovnej schémy pri pokuse o odstránenie príčiny bolesti je potrebné v prvom rade zhodnotiť možnosti a účelnosť vykonania paliatívnej alebo symptomatickej chirurgickej intervencie - odstránenie jedného z najväčších nádorových ložísk, čiastočná resekcia nádoru, vyloženie operácie, ktoré môžu pacienta dlhodobo zachrániť pred ťažkým nepohodlím.

Pretrvávajúca a intenzívna bolesť spôsobená veľkým lokálne pokročilým primárnym novotvarom (sarkómom) s ulceráciou môže byť indikáciou pre paliatívnu amputáciu končatiny (aj keď je prítomná diseminácia). Moderná úroveň chirurgie a anestéziológie umožňuje vykonávať paliatívne operácie s léziami kostí pletenca horných a dolných končatín, až po interskapulárno-hrudné a interiliakálne amputácie, ktoré sú celkom opodstatnené aj ako opatrenie na odstránenie bolesti. Ďalším príkladom je mastektómia pre neoperovateľnú ulcerovanú rakovinu prsníka, ktorá odstraňuje zdroj bolesti, zápalu, krvácania a infekcie.

Niekedy odstránenie primárneho nádorového zamerania s cieľom odstrániť bolesť vedie k zníženiu vzdialených metastáz. Toto bolo spoľahlivo preukázané onkologickou praxou, prinajmenšom pri jasnobunkovom renálnom karcinóme a neuroblastóme u detí. Mechanizmus regresie metastáz nie je jasný, ale predpokladá sa, že s najväčšou pravdepodobnosťou súvisí s imunologickou prestavbou v tele.

Kauzálna terapia bolestivého syndrómu často naráža na potrebu chirurgicky eliminovať nádorovú obštrukciu orgánov tráviaceho traktu, močových ciest, žlčových ciest, arteriálnych a venóznych ciev. Paliatívna gastrostómia, gastroenteroanastomóza, cholecystostómia, enterostómia, uloženie neprirodzeného konečníka, kolostómia, v niektorých prípadoch transplantácia močovodu a iné vykladacie výkony sa vykonávajú denne nielen na onkológii, ale aj na všeobecnej chirurgickej ambulancii.

Zďaleka to nie je často technicky uskutočniteľné a operácie sa robia na cievnu nepriechodnosť. Možno len pri uzávere krčnej tepny rýchlo rastúcim chemodektómiom (paragangliómom) alebo jeho metastázami sa používa resekcia časti cievy s náhradou teflónovou protézou.

Neexistujú prakticky žiadne prevádzkové možnosti na zníženie bolestivého syndrómu v dôsledku kompresnej lymfostázy. Pacienti s rozšíreným nádorovým procesom sa zvyčajne nedožijú uvedomenia si efektu viacstupňových a komplexných rekonštrukčných operácií v podmienkach znížených reparačných funkcií.

Naliehavá laminektómia na kompresiu miechy epidurálnymi nádorovými rastmi (hlavne malígnymi lymfómami) sa vykonáva skôr na prevenciu paraplégie ako z dôvodu bolesti.

Konzervatívne dekompresné opatrenia pre syndróm obštrukčnej bolesti nie sú špecifické. Môžu pozostávať z odsatia žalúdočného obsahu hadičkou (pylorická stenóza), zavedenia dlhej gumenej hadičky na určitý čas (obštrukcia tenkého čreva), evakuácie pyometry (rakovina krčka maternice a krčka maternice) a podobné postupy.

Zníženie bolesti pri lymfostáze končatín (stav po mastektómii a rádioterapii rakoviny prsníka, parametrické relapsy a metastázy rakoviny krčka maternice, rôzne metastatické a lymfómové lézie retroperitoneálnych, hlavne ingvinálno-iliakálnych lymfatických uzlín) vyvýšená poloha a bandážovanie elastickými (pletenými) ) bandáž, ľahká masáž od končekov prstov až po proximálne partie, príležitostne použitie diuretík a špeciálne cvičenia (švihy paží, rotácia zdvihnutých rúk, nôh a pod.), ktorých zmyslom je zvonka vynútiť odtok lymfy svalov úsilie.

Neexistujú žiadne vážne výhrady k názoru na použitie, ak to povaha a lokalizácia novotvaru umožňuje, analgetickú radiačnú liečbu (aj ako štádium paliatívnej rádioterapie). Rozhodnutie o vykonaní analgetickej rádioterapie by nemalo byť ovplyvnené samotnou skutočnosťou rozšíreného nádorového procesu. Konečné posúdenie indikácií a vypracovanie plánu takejto liečby je, samozrejme, výsadou rádiológa, ale možnosti využitia rádioterapie v boji proti bolesti by mal dobre poznať chirurg a internista, ktorý má na starosti pacienta v r. tejto fáze ochorenia. Diskusia o problematike analgetickej (paliatívnej) radiačnej terapie je vždy legitímna pri primárnej inoperabilnej rakovine, metastázach malígneho nádoru do lymfatických uzlín, kostí a mäkkých tkanív, recidívach po operácii a v niektorých prípadoch aj v mieste predchádzajúceho ožiarenia . Radiačná citlivosť nádoru môže byť považovaná za faktor určujúci účinok analgetickej radiačnej liečby.

Je známe, že zhubné nádory sa delia na rádiosenzitívne (seminóm, tymóm, lymfosarkóm a iné malígne lymfómy, Ewingov sarkóm, myelóm, všetky bazocelulárne karcinómy a niektoré epiteliómy), stredne rádiosenzitívne (skvamocelulárne karcinómy), stredne rezistentné nádory (adenokarcinóm) (neurofibrosarkómy, osteogénne sarkómy, fibrosarkómy, teratómy, melanómy, chondrosarkómy). Citlivosť nádoru na ionizujúce žiarenie je ovplyvnená aj stupňom diferenciácie nádorových buniek, pomerom strómy a parenchýmu. Zle diferencované varianty rakoviny s malou stromálnou zložkou, malou veľkosťou, dobrým prekrvením a exofytickým typom rastu sú rádiosenzitívnejšie [Pereslegin IA, Sarkisyan Yu. X., 1973].

Obmedzené úlohy analgetickej radiačnej liečby umožňujú počítať so symptomatickým efektom aj pri relatívne rádiorezistentných nádoroch so zjavným kompresným syndrómom a nádorovou infiltráciou s perfokálnym aseptickým zápalom nervových štruktúr, aj keď treba rátať s tým, že metastázy, sú spravidla oveľa menej citlivé na ionizujúce žiarenie ako primárne nádory.

Najmä symptomatický alebo paliatívny protinádorový účinok možno dosiahnuť z fokálnej dávky 10-30 Gy (t.j. 1/4-2/3 obvyklej terapeutickej dávky) pri ulceróznych inoperabilných formách rakoviny prsníka a metastázach novotvaru tohto lokalizácia v kostiach, lymfatických uzlinách (kompresia brachiálneho plexu), metastatické kostné lézie pri rakovine prostaty, primárna a metastatická rakovina pažeráka, kože, papilárna rakovina štítnej žľazy, parametrické relapsy a metastázy rakoviny krčka maternice a dokonca rakoviny konečníka v prípadoch kompresia sakrálneho plexu, nehovoriac o rádiosenzitívnejších novotvaroch. Najhoršie výsledky sa pozorujú pri metastázach jasného karcinómu obličiek, rádiorezistentných sarkómoch kostí a mäkkých tkanív uvedených vyššie. Extrémne obmedzené možnosti analgetickej radiačnej liečby pri primárnom pokročilom a metastatickom karcinóme žalúdka (kardia), hrubého čreva, pankreasu.

Prítomnosť viacerých nádorových ložísk sama osebe by nemala byť psychologickou prekážkou pre analgetickú radiačnú liečbu, primárne zameranú na jedno alebo viac ložísk, ktoré spôsobujú silnú bolesť.

Pre radiačnú expozíciu bolesti nie je v žiadnom prípade nutné používať megavoltové zdroje (vzdialená gama terapia). Pri metastázach v kostiach a periférnych lymfatických uzlinách, povrchovo umiestnených nádoroch, je možné dosiahnuť uspokojivý symptomatický účinok pomocou hĺbkovej röntgenovej terapie (pri napätí 200-250 kV). Použitie kontaktných metód ožarovania za účelom úľavy od bolesti (intrakavitárne, intersticiálne) je reálne len vo výnimočných prípadoch a v špecializovaných zariadeniach [Pavlov AS, 1967].

U onkologických pacientov, ktorí sa liečia len symptomaticky, sú možnosti cytostatickej liečby v predchádzajúcich štádiách takmer spravidla vyčerpané. Pre novotvary mnohých lokalizácií je cytostatická liečba vo všeobecnosti nemožná. Okrem toho, vzdialené metastázy do lymfatických uzlín, pečene, pľúc a kostí mnohých primárnych nádorov, ktoré sú relatívne citlivé na známe cytostatiká, sú jednoznačne odolnejšie voči rovnakým chemoterapeutikám. V súčasnej situácii je dosť ťažké vkladať nádeje do účinnosti chemoterapie, ale stále nemožno ignorovať pokusy o použitie cytostatík alebo ich kombinácií na dosiahnutie subjektívneho analgetického účinku v dôsledku niekedy miernej regresie nádoru, ak celkový stav pacient tomu výrazne nezabráni (chýbajúca závažná kachexia, zlyhanie pečene a obličiek, hrozba krvácania z nádoru s poklesom počtu krvných doštičiek atď.).

Cytostatickú a hormonálnu terapiu na analgetické účely je samozrejme možné vykonávať v nemocnici alebo ambulantne len s neustálou konzultáciou s chemoterapeutom alebo onkológom, ktorí sú zodpovední za posúdenie perspektívy zákroku, konkrétneho výberu cytostatika, režimy a liečebné programy.

Pre všeobecnú orientáciu lekára v tomto aspekte je vhodné mať na pamäti informácie o protinádorovom spektre jednotlivých hormonálnych liekov, cytostatík, prípadne ich kombinácií, uvedené v kapitole VII pri popise spôsobov paliatívnej chemohormonálnej terapie pre niektoré konkrétne prejavy rozšíreného nádorového procesu. Tieto metódy pre novotvary zodpovedajúcej lokalizácie umožňujú počítať s dosiahnutím analgetického účinku.

Prerušenie bolesti nie je samoúčelné pri liečbe komplikácií nádorového procesu alebo špecifickej protinádorovej terapii spojenej s bakteriálnou, vírusovou a mykotickou infekciou, zápalom a nekrózou (infikované nádorové vredy, stomatitída, toxická neuritída, flebitída, steroidné žalúdočné vredy, „chemická“ cystitída, radiačné vredy kože a slizníc). Úľava od bolesti sa v týchto prípadoch dosahuje ako výsledok komplexnej symptomatickej terapie, ktorá má nezávislý význam, čo umožňuje, aby sa o nej uvažovalo samostatne v špeciálnych kapitolách (pozri kapitoly VII, VIII a IX).

Najbežnejšou a cenovo dostupnou metódou liečby bolesti u pacientov s pokročilým nádorovým procesom, keď je ďalšia špecifická protinádorová alebo „kauzálna“ symptomatická liečba zbytočná, je medikamentózna terapia. Arzenál liekov proti bolesti je v súčasnosti pomerne pestrý a umožňuje optimálny výber analgetík, ich kombinácií medzi sebou a s niektorými liekmi, ktoré zosilňujú analgetický účinok.

Skúsenosti nás medzitým presviedčajú, že na praktické účely je oveľa výhodnejšie použiť relatívne obmedzený súbor liekov, ktorých vlastnosti sú lekárovi dobre známe a umožňujú rozlíšiť terapiu bolesti v závislosti od závažnosti a príčin bolesti.

Lieky s analgetickou aktivitou, často kombinované s inými účinkami (protizápalové, antipyretické atď.), zahŕňajú takzvané malé (neomamné) a veľké (omamné) analgetiká. Niektoré kombinované (hotové) prípravky zahŕňajú niekoľko nenarkotických analgetík alebo liekov z narkotickej skupiny.

Bez ohľadu na vlastnosti použitých liekov existujú základné, ale, žiaľ, nie vždy dodržiavané pravidlá pre analgetickú liečbu malígnych novotvarov. Prvý z nich spočíva vo výbere lieku, ktorý je z hľadiska účinku adekvátny hlavnej príčine bolesti, vo výbere jeho počiatočnej dávky, optimálnej cesty podania a spôsobu aplikácie podľa stupňa syndrómu bolesti. Toto zohľadňuje vlastnosti reakcií súvisiacich s vekom, individuálnu citlivosť na analgetikum, jeho toleranciu a známe vedľajšie účinky.

Často praktizované takzvané podmienené recepty analgetík „proti bolesti“ sú z etických a hlavne patofyziologických pozícií úplne neopodstatnené. Očakávanie bolesti je pre pacienta v prvom rade morálne depresívnym a stresujúcim faktorom, nevyvoláva na nich závislosť, ale naopak znižuje prah vnímania bolesti a v dôsledku toho si vyžaduje predčasné zvýšenie dávky analgetika.

Liečba bolesti je oveľa účinnejšia, ak sa vykonáva výlučne na základe pevného poradia predpisovania liekov „na hodinách“ (zvyčajne pri stredne silnej bolesti každých 3-6 hodín, pretože väčšina liekov netrvá dlhšie ako toto obdobie). Bez toho nie je možné "vymazať pamäť a strach z bolesti", reguláciu - zníženie alebo odôvodnené zvýšenie dávky a racionálnu eskaláciu metódy analgézie. Pravidlu „prevencie“ bolesti sa pripisuje taký veľký význam, že sa dokonca navrhuje zobudiť pacienta na ďalšie podanie alebo injekciu analgetika, a to aj napriek tomu, že momentálne nemusí pociťovať bolesť.

Ďalším pravidlom je postupné používanie analgetík od menej účinných (a teda málo toxických, nenávykových) k účinným a od liekov na perorálne podanie k rektálnym a injekčným liekovým formám s postupným, súbežne s intenzitou bolestivého syndrómu. zvýšenie jednorazovej, dennej dávky drogy a zvýšenie jej rytmu.úvody.

Aby sa zvýšila intenzita analgetickej farmakoterapie, sedatív a neurotropných liekov, malých dávok narkotických analgetík, ako je kodeín a promedol perorálne, zmesí oboch liekov a nakoniec opiátov a zmesí pozostávajúcich najmä z liekov a centrálnych anticholinergík (skopolamín perorálne alebo rektálne). ) sú spojené s jednotlivými neomamnými analgetikami. ) a až pri obnovení bolesti užívajú injekčné formy liekov.

Správnu voľbu dávky pri prechode na injekcie uľahčujú farmakologické údaje o ekvivalentnom účinku pri perorálnom, rektálnom a parenterálnom podaní analgetík. Najmä pri omamných látkach sú pomery pre uvedené spôsoby aplikácie zvyčajne 1:1:1. Výnimkou je reopyrín a indometacín, ktoré sa injekčne podávajú intramuskulárne (reopyrín) „či už sú predpísané v čapíkoch (indometacín) vo vyššej dávke ako vo vnútri: obsah butadiónu v tablete prvého lieku je 0,125 g a v dávke injekčná forma (ampulka s 5 ml roztoku) 0,75 g pre indometacín - 0,025 g v kapsule alebo dražé a 50 mg v jednom čapíku. Pre najbežnejšie narkotické analgetiká v praxi - kodeín, etylmorfín (dionín), promedol, omnopon (pantopon) a morfín sú jednotlivé dávky podané perorálne a rektálne približne rovnaké, pričom rovnaký účinok v prípade prechodu z perorálneho podávania na parenterálne podávanie promedolu (subkutánne, intramuskulárne) sa dosiahne znížením dávky o 20%, omnopon (subkutánne) - o 1/3, morfínu o 1/2-2/3 (intramuskulárne) alebo dokonca 4-5-krát (intravenózne).

Pri predpisovaní niektorého z glukokortikoidov za účelom úľavy od bolesti (ako aj pri iných indikáciách) v čapíkoch sa jednorazová a denná dávka zvyšuje približne 4-krát v porovnaní s perorálnym podaním, pretože len asi 25 % liečiva sa absorbuje z konečníka. Ekvivalentné je použitie subkutánne, intramuskulárne alebo intravenózne zvýšené o 1,5- až 2-násobok perorálnej dávky glukokortikoidov kvôli zvláštnostiam aktivity ich dávkových foriem. Dávky jednotlivých glukokortikoidov - prednizolón, triamcinolón, metylprednizolón, dexametazón atď., obsiahnuté v liekových formách na perorálne podanie, sa niekedy líšia 10-krát, ale sú vyvážené tak, že tablety rôznych liekov majú vo všeobecnosti podobnú účinnosť. S výnimkou glukokortikoidov žiadne z analgéznych liekov na malígne novotvary nevedie k rovnakému alebo výraznejšiemu analgetickému účinku pri perorálnom podaní v porovnaní s parenterálnym podaním.

Taktika symptomatickej terapie bolesti v každom štádiu, ktorá zaisťuje správnu a systematickú eskaláciu intenzity analgézie, vyplýva z vyššie uvedených pravidiel a spočíva v počiatočnom určení dávky (alebo dávok kombinovaných liekov), ktorých analgetický účinok možno úplne vylúčiť aspoň na 3-4 hodiny.počítajte. V budúcnosti sa uskutočňujú pokusy stanoviť minimálnu úroveň dávok, ktoré majú rovnaký účinok. Na pozadí úľavy od bolesti z vyššie uvedených dôvodov sa to dá urobiť oveľa jednoduchšie ako postupným zvyšovaním dávky na minimálnu účinnú. Táto taktika je použiteľná pre každého, ale vyžaduje si výnimku pre prípady predpisovania opiátov v staršom a senilnom veku, ako aj pacientov s ťažkou kachexiou. Z dôvodu nepredvídateľných nežiaducich reakcií u tejto kategórie pacientov sa najskôr predpisujú minimálne jednotlivé dávky narkotických analgetík – promedol, omnopon a najmä morfín (nie viac ako 5 mg) a potom, ak sa nevyskytnú významné komplikácie, sa zvyšujú každých 24 hodín o 50-100% na požadovanú hodnotu. Zintenzívnenie úľavy od bolesti opiátmi pri dosiahnutí vysokých dávok (20 – 30 mg morfínu) sa vykonáva opatrne, vždy o 10 – 50 %.

Pridanie barbiturátov a antihistaminík s výrazným sedatívnym účinkom k analgetikám zvyšuje analgetický účinok, ale vedie pacienta do stavu stuporov, pasivity, čo nie je vždy žiaduce.

Typickou chybou je skoré predpisovanie syntetických, polosyntetických a prírodných opiátov na bolestivý syndróm, ktorý sa jednoznačne zmierňuje neomamnými analgetikami. Pre každého pacienta, ktorý potrebuje úľavu od bolesti, by mal lekár vypracovať indikatívny plán farmakoterapie, berúc do úvahy pôvod bolestivého syndrómu, jeho závažnosť, odpoveď na liečbu a pravdepodobnú dĺžku života pacienta. Účinok anestézie sa v tomto prípade spravidla zvyšuje.

Neexistuje jediný spôsob analgézie pre početné varianty nádorového procesu a pre všetkých pacientov s rakovinou. Preto, diferencovaná, primeraná pôvodu a závažnosti bolesti, medikamentózna terapia malígnych novotvarov je založená okrem všeobecných zásad používania liekov proti bolesti aj na porovnávacej rozmanitosti existujúcich analgetík, berúc do úvahy vlastnosti ich farmakologického účinku. a mechanizmus účinku.

Nenarkotické („malé“) analgetiká sú významnou chemickou a štruktúrou a účinkom heterogénnej skupiny liečiv – deriváty kyseliny salicylovej (salicylát sodný, kyselina acetylsalicylová, salicylamid), pyrazolónu (antipyrín, amidopyrín, analgín, butadión), paraaminofenolu ( fenacetín, paracetamol) a tzv. nesteroidné protizápalové lieky: indometacín (metindol), kyselina mefenamová, ibuprofén (Brufen), naprosin, probón atď. V onkologickej praxi kyselina acetylsalicylová (aspirín), amidopyrín (pyramidón), analgin sa najčastejšie používajú ako analgetiká., fenacetín, paracetamol, indometacín, rozklad, prípadne niektoré lieky kombinované s antispazmodikami (baralgin).

Mechanizmus analgetického účinku nenarkotických analgetík ešte nie je úplne objasnený. Predpokladá sa ich centrálny a periférny účinok: v centrálnom nervovom systéme (hypotalame) inhibujú bolestivé impulzy v synapsiách a zároveň potláčaním tvorby prostaglandínov v zápalovom ložisku zabraňujú senzibilizácii receptorov bolesti. na mechanické alebo chemické (bradykinín) podráždenie. Sprostredkovanie analgetického účinku týchto liečiv prostredníctvom protizápalového účinku má zjavne určitý význam [Salyamon LS, 1961]. Je teda zrejmé, že nenarkotické analgetiká sú účinné najmä vtedy, keď je nádorový proces komplikovaný sprievodným zápalom, ktorý zvyšuje závažnosť bolestivého syndrómu, ako aj pri bolestiach vychádzajúcich z panvových orgánov alebo pri type neuralgie a artralgie. .

Na rozdiel od nenarkotických analgetík sú narkotiká (kodeín, hydrokodón, tekodín, etylmorfín alebo dionín, promedol, fentanyl, estocín, pentazocín alebo lexir, omnopon, morfín) účinnejšie pri viscerálnej bolesti u onkologických pacientov. Klinické skúsenosti však ukazujú, že nenarkotické analgetiká, ak sú predpísané v primeraných dávkach, môžu mať najskôr výrazný analgetický účinok, ktorý zastavuje bolesť, vrátane bolesti vychádzajúcej z vnútorných orgánov. K. Batz a kol. (1976) sa domnievajú, že na to by mala byť denná dávka kyseliny acetylsalicylovej 4-6 g, analgínu do 3 g, fenacetínu alebo paracetamolu 1,5 g, indometacínu 100-150 mg. Zdá sa, že skepsa o úlohe nenarkotických analgetík v symptomatickej liečbe pacientov s malígnymi novotvarmi priamo súvisí s používaním konvenčných dávok liekov postačujúcich na dosiahnutie požadovaného účinku v mnohých iných prípadoch (najmä v pooperačnej praxi všeobecných chirurgických kliník), ale nie pri nádorových ochoreniach. Argumenty v prospech tejto liečby sú uvedené v tabuľke. 7 údaje H. Herbershagena (1979), ukazujúce úroveň dávok rôznych činidiel z uvedenej skupiny, ktoré zabezpečujú kontrolu bolesti u pacientov s rakovinou. Je dôležité venovať pozornosť rytmu podávania lieku.

V tabuľke. 8 ukazuje porovnávací opis terapeutickej aktivity niektorých nenarkotických analgetík medzi sebou a s narkotickými liekmi proti bolesti podľa C. Moertela a kol. (1974), ktorí používali lieky vo vnútri pacientov s neoperovateľnými nádormi.

Tabuľka 7

Účinné dávky a režimy nenarkotických analgetík pri malígnych novotvaroch

Ako je možné vidieť z tabuľky. 8, kyselina acetylsalicylová, dokonca aj v relatívne malej dávke (0,3-0,6 g každé 4 hodiny), je liek, ktorý je v analgetickom účinku na inoperabilné zhubné nádory celkom konkurencieschopný s inými liekmi z rovnakej skupiny a kodeínom v pomerne veľkej dávke. Kyselina acetylsalicylová však v žiadnom prípade nie je univerzálnym analgetikom pre bežné formy malígnych nádorov. V prípade užívania kyseliny acetylsalicylovej v dávke 3 g denne možno po prvýkrát pozorovať analgetický účinok pri relapsoch a metastázach novotvarov ženských pohlavných orgánov do lymfatických uzlín a iných štruktúr panvy, metastáz v prsníku rakovina kostí a mäkkých tkanív (najmä pohrudnice).

Je zrejmé, že neexistujú žiadne významné kvantitatívne rozdiely v analgetickej aktivite nenarkotických analgetík a kyselina acetylsalicylová by sa mohla považovať za štandardný liek v liečbe bolesti u pacientov s rakovinou. Zároveň nie je možné nevidieť prínos využitia kvalitatívnych vlastností terapeutických a vedľajších účinkov niektorých iných nenarkotických analgetík.

Tabuľka 8

Porovnávacie charakteristiky účinnosti niektorých analgetík

Analgetický prostriedok	Jednorazová dávka, g	Analgetický účinok, %	Poznámka
Nenarkotické analgetiká:
kyselina acetylsalicylová	0,65	62	Štatisticky významne vyšší ako placebo (P

Cieľom paliatívnej starostlivosti je uľahčiť život pacientovi a jeho blízkym.“

Väčšina solídnych nádorov s metastázami u dospelých je neliečiteľná, preto je cieľom liečby v takýchto prípadoch eliminovať bolestivé prejavy ochorenia a ak je to možné, uľahčiť pacientovi život. Po tom, čo sa dozvedeli o svojej diagnóze, mnohí pacienti pociťujú strach z utrpenia a z toho, čo musia znášať. Na optimalizáciu liečby je potrebné, aby sa od okamihu diagnózy vykonávala komplexným spôsobom za účasti odborníkov rôznych profilov. Miera účasti týchto špecialistov na priebehu liečby sa líši.

Možno však rozlíšiť tieto ciele paliatívnej starostlivosti:

• zabezpečiť pre pacienta maximálny úžitok z účasti všetkých odborníkov v dôsledku poskytovania lekárskej, psychologickej, sociálnej a duchovnej pomoci vo všetkých štádiách onkologického ochorenia;
• znížiť, ak je to možné, negatívny psychologický dopad a skúsenosti pacienta počas prechodu z „aktívnej“ liečby na paliatívnu;
• pomáhať pacientom „vyrovnať sa so svojou chorobou“ a byť schopní žiť čo najaktívnejšie až do konca života;
• podporovať pacienta a tých, ktorí sa o neho starajú počas obdobia liečby a po smrti - pomôcť rodine vyrovnať sa so stratou.

"systém"

Špecialisti pomáhajúci pacientovi sú zjednotení v skupine, ktorá má zložitú organizáciu a zabezpečuje celý proces diagnostiky, objasnenia štádia ochorenia a liečby. Práve táto okolnosť však často zmätie pacienta a jeho príbuzných, najmä ak nemocnica sídli vo viacerých budovách alebo je potrebné previezť pacienta do špecializovaného centra alebo diagnóza nie je definitívne stanovená. Nevýhody spojené s relatívnou autonómiou oddelení, nutnosťou robiť siahodlhé záznamy v anamnéze a pod., sa s príchodom multidisciplinárnych tímov a ich zložením lekárov novej odbornosti – starostlivosti o pacientov znížili. Takáto organizácia práce zlepšuje kontinuitu v práci rôznych špecialistov, pacienti sa menej opakujú pri pohovoroch, lepšie chápu účel každej návštevy lekára a vedia, na koho sa obrátiť, ak sa cítia „stratení v tomto systéme“.

Ťažkosti spojené s potrebou komunikovať smutné správy

Správa smutnej správy vždy vyvoláva u pacienta a jeho rodinných príslušníkov negatívne emócie a nespokojnosť. Mnohí pacienti odchádzajú od lekára, nechcú si podrobnejšie vypočuť svoju diagnózu a prognózu, nevedia, aké pokroky sú v oblasti liečby ich ochorenia, alebo naopak, chcú získať viac informácií, ako im bolo povedané. Je len málo slobodných ľudí, ktorí radšej vedia menej a úplne dôverujú svojmu lekárovi (možno menej ako 5 %). Pacienti, ktorí sú nespokojní s množstvom im komunikovaných informácií, si ťažšie zvykajú na svoju diagnózu, častejšie sa u nich vyskytuje úzkosť a depresia. Je dôležité vedieť, koľko informácií potrebuje pacient v konkrétnom štádiu svojho ochorenia. Informácie sa dávkujú s prihliadnutím na charakteristiky pacienta a jeho choroby.

Dobrá správa posilňuje dôveru pacienta v lekára, znižuje neistotu a umožňuje pacientovi a rodine lepšie sa prakticky, psychicky a emocionálne pripraviť na liečbu. V prípade smutných správ sa prípad neobmedzuje len na jeho posolstvo. Ide o proces, pri ktorom sa často opakujú novinky, vysvetľuje sa diagnóza, pacient a jeho blízki sú informovaní o stave vecí v tejto oblasti a prípadne ich pripravujú na smrť blízkej osoby.

Dávať smutné správy - desať krokov

Tento prístup možno použiť ako všeobecný rámec a prispôsobiť ho špecifickým situáciám. Pamätajte, že pacient má právo, ale nie povinnosť počuť smutnú správu.

• Školenie. Pozrite si fakty. Dohodnite si schôdzku. Zistite od pacienta, komu dovolí byť prítomný. Dávajte pozor, aby vás nikto nerušil (vypnite si mobil).
• Zistite, čo už pacient vie. Lekár aj príbuzní pacienta zvyčajne podceňujú mieru jeho informovanosti.
• Zistite, či pacient potrebuje ďalšie informácie.
• Nebráňte pacientovi popierať vaše správy. Popieranie je spôsob, ako prekonať. Nechajte pacienta kontrolovať množstvo informácií.
• Upozornite pacienta, že mu oznámite zlé správy. To mu poskytne čas, aby zhromaždil svoje myšlienky a zistil, či môže počúvať vaše informácie.
• Vysvetlite pacientovi situáciu, ak o to požiada. Hovorte jednoduchšie a zrozumiteľnejšie. Vyhnite sa tvrdým vyhláseniam a lekárskemu žargónu. Skontrolujte, či vám pacient správne porozumel. Buďte čo najviac optimistickí.
• Vypočujte si dotknutého pacienta. Vyhnite sa predčasnému povzbudzovaniu.
• Nezasahujte do výlevu pacientových pocitov.
• Zhrňte, čo bolo povedané, a vytvorte plán, vyhnete sa tak zmätku a neistote.
• Vyjadrite svoju ochotu pomôcť pacientovi. Dávať smutné správy je proces. Dajte pacientovi čas, aby vám položil otázky; je vhodné poskytnúť mu písomnú informáciu o špecializovanom opatrovateľovi, na ktorého sa môže pacient v budúcnosti obrátiť. Uveďte čas, miesto a účel nasledujúceho stretnutia s pacientom alebo ďalšej štúdie.

Neistota

Neistota je jedným z psychických stavov, ktoré človek prežíva obzvlášť ťažko. Toto je stav, v ktorom väčšina pacientov s onkologickou patológiou zostáva od okamihu, keď sa u nich objavia nebezpečné príznaky a začnú vyšetrenie až do ukončenia liečby. Pred dilemou stojí aj lekár, keď sa snaží rozveseliť úzkostného pacienta a informovať ho o jeho chorobe s neistou prognózou. Je to ťažké najmä vtedy, keď je potrebné získať informovaný súhlas pacienta na klinické skúšanie alebo liečebné modality, ktorých účinnosť je problematická.

V takýchto prípadoch sú vždy obavy z nepohodlia, znetvorenia, postihnutia, závislosti, smrti.

Väčšina pacientov, ktorým bolo povedané, že majú rakovinu, už v minulosti prekonala podobné ochorenie u príbuzných alebo priateľov. Je žiaduce, aby si lekár bol vedomý toho, ako takáto skúsenosť ovplyvnila pacienta. Môžete ho rozveseliť. Mylné predstavy by sa mali opraviť. Ak existujú oprávnené obavy, mali by sa uznať a malo by sa vyvinúť úsilie na odstránenie úzkosti, ktorá je s nimi spojená.

Psychologická podpora z dlhodobého hľadiska

Paradoxne, pacienti majú často väčšiu potrebu podpory po ukončení liečby, keď potrebujú prehodnotiť svoj život a prekonať nastávajúce ťažkosti spojené s prežívaním. Často dostávajú psychologickú podporu prostredníctvom programov dohľadu a môžu sa cítiť bezmocní, keď sa preruší pravidelný kontakt so špecialistami. Tento problém je umocnený skutočnosťou, že u dospelých je len málo vyliečiteľných zhubných nádorov, takže pacienti musia žiť, prekonávajúc strach z recidívy.

Symptomatická liečba

Lekári a ďalší zdravotnícki pracovníci, ktorí sa podieľajú na každodennej starostlivosti o pacientov s rakovinou, majú významnú klinickú zodpovednosť za hodnotenie symptómov a ich zvládanie.

Príznaky sa môžu líšiť:

• priamo spojené s malígnym nádorom;
• prejav vedľajších alebo toxických účinkov paliatívnej terapie;
• ovplyvňovanie fyzickej, psychosociálnej, emocionálnej a duchovnej sféry pacienta;
• spôsobené inou príčinou nesúvisiacou so základným ochorením.

Symptómy zistené u pacienta si preto vyžadujú starostlivé vyhodnotenie, aby sa mohol zostaviť najlepší plán na ich odstránenie.

Odstránenie bolesti

Manažment bolesti je dôležitou súčasťou paliatívnej aj kuratívnej liečby rakoviny. Približne v 80 – 90 % prípadov možno bolesť eliminovať perorálnym podaním klasických liekov proti bolesti v kombinácii s liekmi iných skupín v súlade s odporúčaniami WHO. Neefektívne zvládanie bolesti môže zhoršiť ďalšie symptómy, vrátane únavy, anorexie a nevoľnosti, zápchy, depresie a pocitov beznádeje. Bolesť sa môže stať aj prekážkou pravidelnej chemoterapie a včasnej návštevy lekára. Úľava od bolesti za cenu zvýšených vedľajších účinkov je vo väčšine prípadov neprijateľná, preto je potrebné vyvinúť účinné opatrenia.

Najčastejšie príčiny nezvládnuteľnej bolesti u pacientov s rakovinou môžu byť nasledujúce.

• Zjednodušený prístup k vyšetreniu, ktorý neumožňuje zistiť skutočnú príčinu bolesti a jej typ, identifikovať a zhodnotiť celkové nepriaznivé pozadie. zníženie prahu bolesti. Ak sa toto pozadie nezohľadní, samotné vymenovanie analgetík nebude schopné odstrániť bolesť. Je potrebné opraviť psychologické pozadie.
• Nedostatok systematického prístupu k úľave od bolesti, vrátane nedostatočného pochopenia trojstupňového režimu WHO na zvládanie bolesti u pacientov s rakovinou, úlohy adjuvantných analgetík a titrácie dávky opioidov. "Panikový predpis" analgetík často vedie k rozvoju vedľajších účinkov.

Ideálna liečba bolesti zahŕňa riešenie jej príčiny. Na prvom mieste je preto správne zvolená paliatívna chemoterapia, ožarovanie či hormonálna terapia. V paliatívnej starostlivosti je použitie analgetík všeobecne akceptovaným kritériom na hodnotenie odpovede na liečbu. Avšak aj keď je pacientovi predpísaná protinádorová terapia, použitie analgetík nestráca svoj význam, pretože analgetický účinok terapie sa nedostaví okamžite a navyše je neúplný a krátkodobý.

Kategórie bolesti pri rakovine

Úlohu starostlivo zozbieranej anamnézy pri liečbe bolesti nemožno preceňovať, pretože umožňuje lekárom objasniť jej mechanizmus, a teda zvoliť optimálnu terapiu bolesti.

Je bolesť akútna alebo chronická?

Malígny nádor u pacienta nie vždy spôsobuje bolesť. Náhla bolesť môže byť dôsledkom akútnej komplikácie ako samotného nádoru, tak aj protirakovinovej terapie a niekedy je úplne spojená s inými príčinami. Medzi príklady takýchto príčin patrí patologická zlomenina kosti, ktorá vedie k potrebe ortopedickej liečby, akútna patológia brušných orgánov vyžadujúca urgentné chirurgické vyšetrenie alebo mukozitída, ktorá sa vyvinula počas alebo po rádioterapii.

Na druhej strane, chronická progresívna bolesť môže naznačovať progresiu nádoru a infiltráciu mäkkých tkanív a nervových koreňov.

Aký je typ bolesti?

Somatická bolesť, napríklad s kostnými metastázami, flegmónou, je lokalizovaná a trvalá.

Viscerálna bolesť je zvyčajne nejasná, premenlivá a často sprevádzaná nevoľnosťou a inými príznakmi (napr. metastázy do pečene alebo brušných lymfatických uzlín).

Neuropatická bolesť, klasicky označovaná ako „vystreľujúca“, býva lokalizovaná v zóne inervácie postihnutého nervu (napríklad bolesť s tlakom na nervový koreň).

Ako pacient interpretuje bolesť?

Bolesť má výraznú emocionálnu zložku a je výrazne ovplyvnená náladou a morálkou. Pochopenie toho, ako pacient interpretuje svoju bolesť, môže pomôcť vytvoriť realistickejší plán, ako sa s ňou vyrovnať. Napríklad, či objavenie sa „novej“ bolesti vyvoláva u pacienta úzkosť, či znižuje jeho celkovú aktivitu, či to pacient považuje za predzvesť terminálneho štádia svojej choroby. Odstránenie hnevu, strachu či podráždenia prispieva k efektívnejšej úľave od bolesti.

Lekárska liečba bolesti

Princípy trojstupňového režimu zvládania bolesti sú nasledovné.

• Analgetikum sa vyberá v závislosti od intenzity bolesti a nie od štádia nádorového procesu.
• Na prevenciu bolesti sú predpísané analgetiká s dlhodobým používaním. Je tiež potrebné mať pripravené analgetiká na rýchle zmiernenie bolesti, keď sa zintenzívni.
• Predpísanie jedného lieku proti bolesti je zriedka postačujúce.
• Liečba sa má začať rýchlo pôsobiacim analgetikom a potom prejsť na lieky s dlhodobým účinkom a udržiavať na stabilnej dávke.
• Spioidy sa zvyčajne používajú v kombinácii s nenarkotickými analgetikami.
• Adjuvantné analgetiká sa zvyčajne predpisujú na základe príčiny a typu bolesti.

Prvé štádium. Analgézia s nenarkotickými liekmi

Paracetamol je nenarkotické analgetikum. Slúži aj ako antipyretikum, no nepôsobí protizápalovo. Vedľajšie účinky pri podávaní v terapeutickej dávke sú zriedkavé. Alternatívne možno predpísať NSAID, ako je ibuprofén 400 mg trikrát denne, hoci to vedie k potrebe súčasného podávania gastroprotektorov a kontroly funkcie vylučovania obličiek. Paracetamol sa môže užívať v kombinácii s NSAID bez obáv zo závažných komplikácií.

Druhý krok. Analgézia so slabými opioidmi

Pacienti majú pokračovať v liečbe nenarkotickými analgetikami. Ak je analgetický účinok nedostatočný, predpisuje sa slabý opioid. Treba sa vyhnúť subterapeutickým dávkam kodeínu, v ktorom sa často nachádza vo voľnopredajných liekoch.

Tretí krok. Analgézia so silnými opioidmi

Ak bolesť neustáva, má sa pokračovať v základnej analgetickej liečbe nenarkotickými analgetikami, ale slabé opioidy treba nahradiť silnými. Liečba začína rýchlo pôsobiacim liekom podávaným každé 4 hodiny, pričom v noci sa dávka zdvojnásobuje. Analgetický účinok sa dostaví približne za 30 minút, maximum dosahuje v 60. minúte a pri správnom zvolení dávky trvá 4 hodiny. Dávka predpísaná "na požiadanie" so zvýšenou bolesťou by mala byť jedna šestina dennej dávky lieku. Súčasne by ste si mali predpísať laxatíva a mať pripravené antiemetiká.

Morfín v roztoku alebo tabletách (rýchlo pôsobiace liečivo):

• 10 mg každé 4 hodiny (napríklad po 6 hodinách, 10 hodinách, 14 hodinách, 18 hodinách a 20 mg po 22 hodinách);
• dávka "na požiadanie" - 10 mg;
• vymenovanie vo vnútri je výhodnejšie, hoci liek sa môže podávať aj subkutánne a intravenózne;
• liečba morfínom sa uskutočňuje na pozadí súčasného užívania laxatív, v prípade potreby sa pacientovi podávajú antiemetiká;
• základná terapia zahŕňa aj užívanie paracetamolu v kombinácii s NSAID alebo bez nich.

Dávkovanie opioidov

Dávka morfínu sa upravuje každých 24 hodín, kým sa nenájde optimálna dávka. Dávka "na požiadanie" prijatá počas predchádzajúceho dňa sa má zahrnúť do upravenej dávky. Napríklad, ak pacient počas posledného dňa dostal „na požiadanie“ 30 mg morfínu navyše k 60 mg predpísaným ako základná liečba, vykoná sa táto korekcia:

• jedna dávka sa zvýši na 15 mg;
• dávka užívaná v noci sa upraví na 30 mg;
• dávka "na požiadanie" je nastavená na 15 mg.

Po ustálení dávky (t.j. keď pacient dostane liek „na požiadanie“ nie viac ako 1-krát denne) sa morfín predpisuje napríklad v dávke 10 mg každé 4 hodiny a v dávke 20 mg pri 22 hodín.

• Celková denná dávka je 60 mg.
• Dlhodobo pôsobiaci morfín 30 mg dvakrát denne.
• Rýchlo pôsobiaci morfín "na požiadanie" sa predpisuje v dávke 10 mg. Biologická dostupnosť morfínu po perorálnom podaní je približne 30 %.

Značná časť sa metabolizuje (účinok primárnej pasáže) a vylučuje sa spolu s metabolitmi obličkami. Dávka morfínu podlieha značnej individuálnej variabilite. Postupom času sa musí o niečo zvýšiť. Morfín má dôležitú vlastnosť – proporcionálny vzťah medzi celkovou dennou dávkou a dávkou prijatou „na požiadanie“. Klinické skúsenosti a výsledky klinických skúšok naznačujú, že neexistuje bolesť, ktorú by sa nedali kontrolovať opioidmi, je to len otázka dávky lieku. Pri niektorých typoch bolesti je však táto dávka príliš vysoká, a preto neprijateľná z dôvodu vedľajších účinkov, ako je sedácia. V takýchto prípadoch, napríklad pri neuropatickej bolesti, hrajú adjuvantné analgetiká obzvlášť dôležitú úlohu.

Toxicita opioidov.

• Nevoľnosť a vracanie: metoklopramid 10-20 mg 4-krát denne alebo haloperidol 1,5-3 mg na noc.
• Zápcha: pravidelné používanie ko-danthrameru alebo ko-dantrusátu.
• Ospalosť: zvyčajne sa závažnosť tohto účinku zníži na 3. deň po ďalšom zvýšení dávky.
• Sucho v ústach: neobmedzená schopnosť prijímať tekutiny, starostlivosť o ústnu dutinu.
• Halucinácie: Haloperidol v dávke 1,5-3 mg perorálne alebo subkutánne v akútnej situácii.
• K útlmu dýchania dochádza len vtedy, keď dávka liečiva prekročí dávku potrebnú na dosiahnutie analgézie, alebo keď sa liečivo kumuluje, napríklad v dôsledku zhoršenej vylučovacej funkcie obličiek.
• Závislosť (fyzická a duševná) a závislosť.

Alternatívne lieky k silným opioidom na chronickú bolesť.

• Diamorfín: používa sa, keď je potrebné parenterálne podanie analgetika.
• Fentanyl: Pacientom s chronickou pretrvávajúcou bolesťou sa predpisuje transdermálna forma lieku (fentanylová náplasť), pri zvýšenej bolesti sa podáva morfín. Sedatívny účinok a schopnosť spôsobiť zápchu sú menej výrazné. Keď sa aplikuje prvá náplasť, súčasne sa podáva alternatívny opioid.
• Metadón: možno použiť namiesto morfínu, podávať perorálne, toxické účinky sú rovnaké, hoci analgetikum je menej predvídateľné. Ak je funkcia pečene narušená, liečba metadónom je bezpečnejšia.

Adjuvantné analgetiká

Potreba adjuvantných analgetík môže vzniknúť v ktoromkoľvek štádiu liečby bolesti. Pochopenie mechanizmu bolesti je dôležité pre optimálny výber lieku, ale keď už je liek predpísaný, človek musí byť pripravený ho aj vysadiť, ak nie je dostatočne účinný. V opačnom prípade pacient nahromadí veľa liekov, ktorých vymenovanie bude ťažké regulovať a účinnosť liečby bude nízka. Adjuvantné analgetiká zahŕňajú nasledujúce lieky.

• Glukokortikoidy. Tieto lieky sa odporúčajú používať pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku, kompresii nervových kmeňov a koreňov, nadmernom natiahnutí kapsuly Glisson (s metastázami v pečeni) a infiltrácii mäkkých tkanív. V akútnych situáciách sa často podávajú dávky dexametazónu až do 16 mg/deň, ale mali by sa často upravovať a podľa možnosti znížiť na udržiavaciu liečbu. Medzi vedľajšie účinky patrí zadržiavanie tekutín, podráždenie žalúdočnej sliznice, hypománia, hyperglykémia a iatrogénny Cushingov syndróm.
• Tricyklické antidepresíva sú indikované najmä pri liečbe neuropatickej bolesti. Amitriptylín sa predpisuje v dávke 2 mg na noc a postupne sa zvyšuje v závislosti od účinku. Vedľajšie účinky zahŕňajú sedáciu, sucho v ústach, zápchu, závraty a zadržiavanie moču.
• Antikonvulzíva. Gabapentín je jediný liek schválený na použitie pri všetkých typoch neuropatickej bolesti. Karbamazepín je tiež účinný, aj keď by sa mal používať len vtedy, keď tricyklické antidepresíva zlyhajú, pretože súbežné podávanie týchto liekov je spojené so závažnými vedľajšími účinkami.
• Anxiolytiká. Benzodiazepíny sú indikované na úzkosť, agitovanosť, nepokoj a nespavosť, stavy, ktoré zvyšujú bolesť. Majú tiež sedatívne a antiemetické vlastnosti a možno ich použiť na prevenciu nevoľnosti.
• Antipsychotiká, ako je haloperidol, majú antiemetické a sedatívne účinky. Sú indikované najmä pri halucináciách spôsobených opioidnými analgetikami.
• bisfosfonáty. Dvojito zaslepené kontrolované klinické štúdie ukázali, že bisfosfonáty znižujú bolesť kostných metastáz u pacientov s rakovinou prsníka, pľúc a prostaty a znižujú výskyt komplikácií spojených s kostnými metastázami, ako sú patologické zlomeniny. Používajú sa aj pri myelóme. Analgetický účinok sa začína prejavovať do 2 týždňov. Úloha týchto liekov pri liečbe iných nádorov je nejasná. Bisfosfonáty sa v súčasnosti podávajú intravenózne [napr. kyselina pamidronová (pamidronát medac) alebo zolendronát v intervaloch 3-4 týždňov], hoci sa vyvíjajú perorálne formulácie. Pri liečbe bisfosfonátmi je potrebné sledovať funkciu obličiek a hladinu vápnika v sére (riziko hypokalciémie).

Iné liečby

Metódy anestézie

Pri niektorých malígnych nádoroch, ako je rakovina pankreasu, ktorá prerastá do susedných tkanív, sa uchyľujú k blokáde celiakálneho plexu. Pri nádorovej infiltrácii nervových kmeňov v podpazuší sa vykonáva blokáda brachiálneho plexu na odstránenie bolesti.

Pri patologických zlomeninách, keď nie je možné vykonať chirurgickú fixáciu fragmentov, je indikovaná epidurálna anestézia.

Pri intenzívnej bolesti, ktorá nie je prístupná konvenčným metódam liečby, by sa mali zapojiť odborníci na bolesť.

Paliatívna rádioterapia

Externá radiačná terapia môže pomôcť pri bolesti spojenej s lokálnou nádorovou infiltráciou, ako je metastatická lézia v kosti. Malo by sa však pamätať na to, že maximálny analgetický účinok rádioterapie sa dosiahne v priebehu niekoľkých týždňov. Okrem toho môže ožarovanie spočiatku zvýšiť bolesť. Úľave od bolesti počas a po rádioterapii by sa mala venovať náležitá pozornosť.

Použitie rádioizotopov, ktoré sa hromadia v kostiach, ako je stroncium, je opodstatnené pri difúznej bolesti spojenej s osteoblastickými metastázami, na ktoré sú bežné lieky proti bolesti neúčinné. Rádioizotopy sú obzvlášť aktívne absorbované v ohniskách s intenzívnym kostným obratom. Pri tomto spôsobe liečby existuje riziko závažnej myelosupresie

Podporná starostlivosť

Existuje aj množstvo ďalších liečebných postupov, ktoré dopĺňajú liečbu bolesti.

Patria sem nasledujúce položky:

• transkutánna elektrická nervová stimulácia;
• pracovná terapia;
• fyzioterapia;
• akupunktúra, aromaterapia a iné metódy reflexológie;
• relaxačná terapia vrátane masáže a hypnózy;
• psychoterapia a edukácia pacienta.

Odstránenie nevoľnosti a zvracania

Nevoľnosť a vracanie sa vyskytujú približne u 70 % pacientov s pokročilou rakovinou. Rovnako ako pri zvládaní bolesti, aj na riešenie týchto symptómov je potrebné pochopenie ich mechanizmov.

• Iatrogénny. Predpisovanie opioidov môže spôsobiť nevoľnosť. Chemoterapia na začiatku liečby alebo počas nej môže spôsobiť nevoľnosť a zvracanie. Radiačná terapia, najmä ak sa lieči mozog alebo tenké črevo, môže spôsobiť nevoľnosť.
• Metabolický. Zvýšenie sérového vápnika môže byť sprevádzané dehydratáciou, zápchou, bolesťou brucha a zmätenosťou. Niektorí pacienti pociťujú nevoľnosť a vracanie bez sprievodných symptómov. Urémia tiež spôsobuje nevoľnosť, často bez akýchkoľvek iných príznakov. Pri podozrení na metabolický mechanizmus výskytu nevoľnosti a vracania je potrebné vykonať biochemický krvný test na stanovenie obsahu vápnika v sére a funkcie obličiek.
• Zvýšený intrakraniálny tlak spojený s metastatickými léziami mozgu a jeho membrán. V diagnostike zohráva úlohu anamnéza (zmena charakteru bolesti hlavy). Je potrebné vyšetriť fundus, aby sa vylúčil edém optických diskov.
• Subakútna alebo akútna črevná obštrukcia, najmä ak je pacientovi diagnostikovaný zhubný nádor brušných orgánov. Predpokladanú úroveň obštrukcie možno stanoviť na základe anamnézy [čas nástupu nevoľnosti a vracania, obsah zvratkov (nezmenené jedlo, fekálne zvratky), prítomnosť stolice a plynatosti, bolesti brucha]. Na objasnenie diagnózy a možnosti odstránenia črevnej obštrukcie sa vykonáva CT brucha a intubačná enterografia.
• Pseudoobštrukcia čreva. Ak existuje podozrenie na túto patológiu, spolu s ďalšími štúdiami by sa malo vykonať aj digitálne rektálne vyšetrenie. Ak pacient zaznamená výskyt vodnatej stolice na pozadí príznakov črevnej obštrukcie, je to pravdepodobne spôsobené tým, že tekutina v rozšírenom čreve obteká stolicu v oblasti upchatia.
• Bolesť. Nedostatočne účinná úľava od bolesti môže spôsobiť nevoľnosť.

Mnoho neurotransmiterových receptorov sa podieľa na vzniku nevoľnosti a zvracania. Väčšina z nich sa nachádza v rôznych oblastiach CNS. Významnú úlohu však zohrávajú aj periférne receptory a nervové dráhy. Pre optimálny výber antiemetika je nevyhnutné pochopenie mechanizmov nevoľnosti a znalosť miesta aplikácie lieku.

• Antiemetikum sa vyberá podľa najpravdepodobnejšej príčiny a je indikované najvhodnejšou cestou.
• Ak z dôvodu vracania nie je možné perorálne podanie, podáva sa sublingválne, bukálne, rektálne, intravenózne, intramuskulárne alebo subkutánne. Účinné je najmä dlhodobé subkutánne podávanie lieku pomocou perfúznej pumpy.
• Pacienti by mali pravidelne užívať antiemetiká.
• Ak nevoľnosť a vracanie neustúpia do 24 hodín, podáva sa liek druhej línie.
• Odstránenie nevoľnosti a zvracania zahŕňa opatrenia zamerané na nápravu každej z príčin týchto príznakov (hyperkalcémia, vylučovacia funkcia obličiek, liečba liekmi, ktoré môžu spôsobiť zvracanie, nepriechodnosť čriev).
• Metoklopramid je klasifikovaný ako prokinetikum. Môže sa používať s opatrnosťou pri porušení evakuácie obsahu žalúdka alebo subakútnej črevnej obštrukcie, ale so zvýšeným vracaním alebo kolikovou bolesťou brucha sa má liek vysadiť. Pri úplnej intestinálnej obštrukcii nemožno predpísať metoklopramid. Cyklizín neutralizuje účinok metoklopramidu, preto by sa oba lieky nemali predpisovať naraz.
• Malo by sa pamätať na to, že môže existovať niekoľko dôvodov, ktoré spôsobujú nevoľnosť a zvracanie u pacienta s rakovinou. Ak sú neznáme alebo je liečba prvej línie neúčinná, je vhodné predpísať levomeprazín, ktorý pôsobí na viacero typov receptorov naraz. Vďaka širokému spektru farmakologickej aktivity je tento liek často účinný aj v prípadoch, keď kombinovaná liečba so selektívnymi antiemetikami nepomáha. Anxiolytické vlastnosti levomeprazínu uprednostňujú jeho predpisovanie tejto kategórii pacientov, hoci pri podávaní v dávke vyššej ako 6,25 mg/deň má často výrazný sedatívny účinok.

Zápcha

Príčiny zápchy

Existuje mnoho príčin zápchy u pacientov s rakovinou.

• Lieky, najmä opioidné analgetiká a niektoré antiemetiká, ako sú blokátory 5-HT3 receptorov.
• Dehydratácia spojená s nedostatočným príjmom tekutín, častým vracaním alebo diuretickou liečbou.
• Anorexia: nedostatočný príjem potravy a zmeny v jej kvalitatívnom zložení.
• Znížená motorická aktivita a všeobecná slabosť.
• Hyperkalcémia, najmä ak je kombinovaná s dehydratáciou, nevoľnosťou, bolesťou brucha, zmätenosťou, hoci tieto súvisiace príznaky nemusia byť prítomné.
• Kompresia miechy: zápcha je zvyčajne neskorým prejavom.
• Črevná obštrukcia spojená s adhéziami v dôsledku nádorovej infiltrácie, chirurgického zákroku alebo radiačnej terapie, ako aj obštrukcia nádorom čreva alebo kompresia nádoru panvových orgánov.

Klinické prejavy

• Oneskorená stolica alebo jej absencia.
• Nevoľnosť a zvracanie.
• Bolesť brucha, zvyčajne kolika.
• "Paradoxná hnačka" (vzhľad vodnatej stolice na pozadí zápchy).
• Zadržiavanie moču.
• Akútna psychóza.

Diagnostika

Anamnéza: Vypočutie pacienta je obzvlášť dôležité na identifikáciu faktorov, ktoré prispievajú k zápche a ktorým sa dá vyhnúť, ako sú tie, ktoré sú spojené s ťažkosťami pri starostlivosti o chorých doma.

Digitálne rektálne vyšetrenie.

Rádiografia brucha je indikovaná iba v prípadoch, keď je potrebné odlíšiť črevnú obštrukciu od pseudoobštrukcie.

Krvný test: obsah vápnika v krvnom sére.

Liečba

Bez drog.

• Jesť viac tekutín a potravín bohatých na vlákninu.
• Zvýšená motorická aktivita.
• Možnosť súkromia. Rešpekt k sebaúcte pacienta.

Lekárska.

• Prevencia. Napríklad pri začatí liečby opioidnými analgetikami sa vždy predpisujú laxatíva (zvyčajne zmäkčovadlá alebo stimulanty). Schopnosť spôsobiť zápchu vo fentanylovej náplasti je menej výrazná ako pri morfíne. Keď sa intenzita bolesti stabilizuje, je žiaduce prejsť na liečbu transdermálnou formou fentanylu.
• Osmotické laxatíva. Hyperosmolárne zmesi, ktoré sa nevstrebávajú v gastrointestinálnom trakte, zadržiavajú vodu v lúmene čreva, čím zväčšujú objem črevného obsahu a stimulujú peristaltiku. Vedľajšie účinky tejto skupiny liekov zahŕňajú kŕčovité bolesti brucha, smäd, zvýšenú tvorbu plynov v črevách (napríklad pri použití síranu horečnatého alebo laktulózy, syntetického disacharidu, ktorý sa nestrávi.
• Stimulačné laxatíva. Z tejto skupiny laxatív sa najčastejšie predpisujú prípravky Senna. Pôsobia najmä na transport elektrolytov v sliznici čreva a zvyšujú peristaltiku. Môže spôsobiť kŕčovité bolesti brucha. Ďalším stimulačným laxatívom je danthron, ktorý sa používa iba v paliatívnej starostlivosti. Je obzvlášť účinný pri zápche spôsobenej opioidnými analgetikami. Pri predpisovaní deuterónu by mali byť pacienti upozornení na výskyt červeného odtieňa moču. Droga sa používa iba v kombinácii so zmäkčujúcimi laxatívami, ako je kodanthamer alebo kodanthrusát.
• zmäkčujúce laxatíva. Lieky v tejto skupine, ako je dokusát, znižujú povrchové napätie výkalov, čím uľahčujú prenikanie vody do nich.
• Lieky zväčšujúce objem črevného obsahu sú indikované u pacientov s relatívne uspokojivým stavom, u ktorých takmer nie je narušená schopnosť bežnej výživy. Pri používaní týchto liekov (napríklad semená blch psyllium) musíte prijať až 2-3 litre tekutín denne.
• Rektálne prípravky: glycerol (čapíky s glycerínom) zmäkčujú výkaly a slúžia ako lubrikant pre fekálnu zátku hmatateľnú v konečníku; klystír s arašidovým maslom na zmäkčenie stolice: podáva sa pred spaním a ráno sa podáva klystír s vysokým obsahom fosfátov na stimuláciu stolice.

Liečba kachexie a anorexie

kachexia

Kachexia sa chápe ako zvýšenie spotreby energie, ktoré nezávisí od vôle, čo vedie k prudkému poklesu hmoty svalového aj tukového tkaniva.

• Vyskytuje sa u viac ako 85 % pacientov s rakovinou v pokročilom štádiu.
• Často sa spája s anorexiou, ale kachexia sa líši od pôstu, pretože chudnutiu nemožno zabrániť samotným zvýšením príjmu živín.
• Najčastejšie sa kachexia vyvíja u pacientov s pokročilými solídnymi nádormi, najmä pri rakovine pľúc a gastrointestinálneho traktu.
• Mechanizmy, ktorými sa kachexia vyvíja, sú nejasné, hoci existuje zjavná úloha cirkulujúcich cytokínov, ako je faktor nekrózy nádorov spôsobujúci metabolické poruchy, najmä rozklad proteínov, lipolýzu a zosilnenie glukoneogenézy.
• Kachexia je hlavnou príčinou symptómov, ktoré sa objavujú na konci choroby a vedú k fyzickej impotencii, psychickej a sociálnej maladaptácii. Je to bolestivé pre pacienta aj pre jeho príbuzných.

Anorexia

Zníženie alebo nedostatok chuti do jedla.

Môže súvisieť so zvýšenou únavou a kachexiou pri pokročilých nádorových procesoch a nemá žiadnu inú špecifickú príčinu.

Vyšetrenie by si však malo byť vedomé možných príčin anorexie, ktorým sa dá vyhnúť:

• nevoľnosť;
• zápcha;
• depresie;
• metabolické poruchy, ako je zvýšená hladina vápnika v krvi, urémia;
• infekcia, ako je orálna kandidóza;
• črevná obštrukcia, ascites.

Liečba

Ak je to možné, príčinu je potrebné odstrániť. Prijaté opatrenia zvyčajne neovplyvňujú kachexiu.

Všeobecné opatrenia

Optimalizácia výkonu. Odporúča sa jesť často, v malých porciách, jesť pri pocite hladu. Jedlo by malo byť vysokokalorické, mať relatívne malý objem. Na stimuláciu chuti do jedla môžete piť malé množstvo alkoholu.

Je potrebné sa uistiť, že jedlo dáva pacientovi potešenie a nespôsobuje negatívne emócie. Opatrovatelia by nemali byť prehnane asertívni.

Ak je to možné, je potrebné stimulovať aktivitu pacienta.

Lekárske ošetrenie

Výživové doplnky. Vysokokalorické proteínové zmesi (ako napríklad Secure). Glukokortikoidy (napr. prednizolón 25 mg jedenkrát denne) môžu zlepšiť chuť do jedla a celkovú pohodu, znížiť nevoľnosť, ale nezvýšiť svalovú hmotu.

Progesterón zlepšuje chuť do jedla, hoci neexistujú presvedčivé dôkazy, že spôsobuje priberanie.

Niekedy sa na pozadí aktívnej protinádorovej liečby odporúča enterálna a parenterálna výživa, ale s progresiou nádoru to nie je opodstatnené.

Odstránenie respiračných symptómov

Príčiny dýchavičnosti u pacientov s rakovinou

Existuje mnoho príčin dýchavičnosti u pacientov s malígnymi nádormi s metastázami. Môžu byť odnímateľné, takže pacienti by mali byť starostlivo vyšetrení.

Pľúcne príčiny.

• Nádor pľúc.
• Zápal pľúc.
• Výpotok v pleurálnej dutine (pri opakovanej akumulácii tekutiny by sa mala prediskutovať uskutočniteľnosť pleurodézy).
• Karcinomatózna lymfangitída.
• Veľká obštrukcia dýchacích ciest s kolapsom pľúc distálne od obštrukcie.
• Pridružená chronická obštrukčná choroba pľúc.

Kardiovaskulárne príčiny.

• Výpotok v perikardiálnej dutine.
• Kongestívne srdcové zlyhanie.
• Pľúcna embólia.
• Obštrukcia hornej dutej žily.
• Anémia.
• Porušenie srdcového rytmu. Neuromuskulárne poruchy.
• Svalová slabosť a rýchla únava.
• Karapaceózna rakovina prsníka (cancer en cuirasse) prejavujúca sa nádorovou infiltráciou hrudnej steny.
• Respiračná depresia, ako je tá spojená s opioidmi.
• Poškodenie periférnych nervov, napríklad bránicových nervov.
• Nádorová infiltrácia blúdivého nervu: chrapľavý hlas, niekedy "hovädzí" kašeľ. Je indikované vyšetrenie odborníkom na ORL: paliatívna injekcia výplne mäkkých tkanív do hlasiviek môže pomôcť odstrániť tento príznak.

Psychologický stav pacienta.

• Strach, úzkosť.

Liečba

Ak je to možné, odstráňte príčinu dýchavičnosti

Je potrebný integrovaný prístup s použitím nedrogových metód liečby, ako sú dychové cvičenia, fyzioterapia, relaxačná terapia a masáže. Pacientom treba pomôcť, aby boli ich očakávania realistické.

Ako paliatívne opatrenie na zníženie dýchavičnosti možno vyskúšať množstvo liekov.

• Opioidy. Morfín v dávke 2,5 mg 4-krát denne orálne znižuje dychovú aktivitu a oslabuje odpoveď na hypoxiu a hyperkapniu. Znižuje nepohodlie spojené s dýchavičnosťou a tlmí aj kašeľ.
• Benzodiazepíny znižujú úzkosť, spôsobujú sedáciu a možno aj uvoľňujú svaly. Obavy z možnosti útlmu dýchania sú zvyčajne neopodstatnené, najmä pri liečbe lorazepamom v dávke 1-2 mg perorálne na požiadanie.

Kyslíková terapia vám umožňuje odstrániť alebo znížiť hypoxiu. Môže tiež znížiť dýchavičnosť, ktorá sa zdá byť spôsobená osviežujúcim účinkom na tvár alebo placebo efektom. Opatrnosť je potrebná u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc.

Liečba lymfedému

Zhoršený tok lymfy vedie k nadmernému hromadeniu intersticiálnej tekutiny, nazývanej lymfedém. Najčastejšie sa lymfedém vyskytuje na končatinách. Ide o hustý edém, pri ktorom sa po stlačení prsta na tkanivo nevytvorí jamka, obmedzuje aktivitu pacienta a je ťažko liečiteľná. Príčiny lymfedému sú:

• nádorová infiltrácia lymfatických ciev;
• porušenie integrity lymfatického systému spojené s excíziou lymfatických uzlín a zmeny v ňom spôsobené radiačnou terapiou.

Lymfedém končatín by sa mal odlíšiť od edému spojeného s grobotickou alebo neoplastickou oklúziou hlbokých žíl. Je veľmi dôležité rozlišovať medzi týmito stavmi, pretože ich liečba je odlišná.

Prevencia lymfedému

Prevencia lymfedému je racionálnejšia a účinnejšia ako liečba. Je dôležité poskytnúť pacientovi správne pochopenie tejto komplikácie. V prípade potreby navštívte odborníka na lymfedém. Masáž a cvičenie.

Dôležité je vyhnúť sa poraneniu a infekcii postihnutej končatiny (nosenie ochranných rukavíc pri práci v záhrade, ochrana pred slnečným žiarením, vykonávanie venepunkcie na zdravej končatine). Intenzívna liečba kožných infekcií.

Liečba

Denná starostlivosť o pleť. Samomasáž a cvičenie. Nosenie elastických pančúch.

Pri refraktérnom edéme môže byť potrebné elastické obväzovanie končatiny pred vybratím elastických pančúch. Neexistujú žiadne lieky na liečbu lymfedému.

Psychologická podpora a náprava duševných porúch

Duševné vyšetrenie, psychologická podpora a zvládanie duševných porúch by mali byť neoddeliteľnou súčasťou liečby onkologického pacienta. Psychologické problémy môžu byť spojené s takými emóciami a stavmi, ako sú:

• popieranie a zmätok;
• hnev;
• úzkosť;
• smútok a depresia;
• pocit straty;
• odcudzenie;
• nedostatočné riadenie vlastného stavu.

Lekári by si mali uvedomiť, že pacientove psychické problémy sa často neriešia a mali by si nájsť čas na vyšetrenie duševného stavu. Vždy je potrebné venovať pozornosť problémom pacienta a tých, ktorí sa o neho starajú. Duševný stav pacienta možno hodnotiť pomocou rôznych hodnotiacich škál a systémov.

• Škála nemocničnej úzkosti a depresie.
• Funkčné hodnotenie účinnosti liečby rakoviny.
• Funkčný vitálny znak u pacientov s rakovinou.
• Európsky dotazník na hodnotenie kvality života.

Liečba

Svojpomoc. Pacienti by mali byť zapojení do monitorovania liečby, pomôcť im stanoviť si realistické ciele a vytvoriť stratégiu zvládania.

formálnu podporu. Pacienti majú možnosť vyhľadať pomoc skúseného konzultanta v ambulancii alebo informačnom centre v nemocnici. Odborníci na paliatívnu starostlivosť majú možnosť v prípade potreby vyhľadať pomoc psychológa a psychiatra.

Psychoterapia. Pri ťažkej úzkosti a depresii u pacienta sa odporúča viesť behaviorálnu a krátkodobú psychoterapiu.

Psychiatrická liečba. Ošetrujúci lekár onkologického pacienta musí včas rozpoznať duševné poruchy, ktoré si vyžadujú psychiatrickú konzultáciu a medikamentóznu korekciu (napríklad antidepresíva alebo anxiolytiká). Psychofarmaká pomáhajú približne 25 % onkologických pacientov trpiacich úzkosťou a depresiou.

Pomoc pri terminálnom vzrušení

Posúdenie stavu pacienta

Aj s blížiacou sa smrťou je potrebné venovať náležitú pozornosť duševnému stavu pacienta, pretože v niektorých prípadoch je možné zmierniť utrpenie a znížiť vzrušenie na prahu smrti.

Ďalšie utrpenie pacienta môže spôsobiť nasledujúce faktory:

• nedostatočne účinná úľava od bolesti;
• zadržiavanie moču alebo stolice;
• nevoľnosť;
• dyspnoe;
• strach;
• vedľajšie účinky liekov.

Rozsah štúdie umierajúceho pacienta by však mal byť obmedzený, aby mu nespôsobil ďalšie utrpenie. Je dôležité dosiahnuť optimálny stav fyzickej a psychickej pohody, aby sa zabezpečil dôstojný a pokojný koniec života.

Liečba v terminálnom štádiu rakoviny

Zrušte všetky lieky, ktoré nie sú pre pacienta nevyhnutné. V skutočnosti to znamená, že zostávajú len analgetiká, anxiolytiká a antiemetiká. Ak je umierajúci pacient v bezvedomí, glukokortikoidy sa zvyčajne vysadia.

Je potrebné vyhnúť sa perorálnym liekom. Často je preferované subkutánne podávanie pomocou infúznej pumpy. To si nevyžaduje hospitalizáciu, aj keď to môže vyžadovať značné úsilie od opatrovateľov a príbuzných.

Intravenózne podávanie liekov je tiež nežiaduce (niekedy je to jednoducho nemožné). Kanylácia žily je bolestivá a môže spôsobiť ďalšie ťažkosti.

Lieky by sa mali podávať na požiadanie. Optimálna subkutánna infúzia, ktorá umožňuje eliminovať bolestivé symptómy bez potreby ďalších dávok. Je dôležité, aby mali opatrovatelia voľný prístup k lieku, aby ho mohli podávať podľa potreby.

Opioidy. Liečba týmito liekmi, ak bola predtým vykonaná, by mala pokračovať, ale dávky lieku by sa mali prehodnotiť na subkutánne podanie. Dávka na požiadanie je 1/6 dennej dávky. Ak sa doteraz pacientovi opioidy nepodávali, ale je potrebné eliminovať intenzívnu bolesť, podáva sa malá dávka diamorfínu napr. 5-10 mg subkutánne počas 24 hodín a pri zvýšenej bolesti ďalších 2,5 mg subkutánne . Pozorujte účinok a v prípade potreby zvýšte dávku.

Anxiolytiká, ako je midazolam, sa podávajú v dávke 10 mg/deň subkutánne a 2,5-5 mg podľa potreby. Účinok lieku by sa mal starostlivo sledovať, pretože často je potrebné výrazne zvýšiť dávku. Liečivo má tiež antiemetické vlastnosti. Niekedy, napriek zvýšeniu dávky midazolamu, sa vzrušenie zvyšuje. V takýchto prípadoch sa dodatočne predpisuje levomeprazín, ktorý má sedatívnu vlastnosť.Najskôr sa podáva 25 mg ihneď subkutánne, potom ďalších 50 mg počas 24 hodín.Podľa účinku možno dávku zvýšiť.Účinný je aj haloperidol.podáva sa v dávke 5 mg subkutánne podľa potreby.

Antiemetiká sa pridávajú do liečby súčasne s opioidmi.

Zvýšená bronchiálna sekrécia je často viac zaťažujúca pre príbuzných pacienta ako pre neho samotného. Pacient pri vedomí sa viac obáva sucha v ústach, čo je nevyhnutný vedľajší účinok liekovej supresie bronchiálnej sekrécie. Ak je pacient v bezvedomí, potom zvyčajne stačí zmeniť polohu tela alebo opatrne odsať hlieny. Zvyčajne sa hyoscín hydrobromid podáva ihneď subkutánne v dávke 400 μg alebo sa liek pridá do injekčnej striekačky s perfúznou pumpou. Namiesto hyoscín hydrobromidu možno predpísať aj glykopyrónium. Vedľajšie účinky týchto liekov sú rovnaké ako vedľajšie účinky M-anticholinergík.

Vysvetľujúca práca. Je potrebné, aby príbuzní pacienta (a samotný pacient, ak je pri vedomí) vedeli, aký účel sleduje toto alebo toto vymenovanie lekára. Malo by sa vysvetliť, aké dôležité je dosiahnuť adekvátnu úľavu od bolesti a vyhnúť sa silnej sedácii. Ošetrujúci by mali poznať lieky obsiahnuté v subkutánnom infúznom roztoku, sledovať ich účinok a v prípade potreby upraviť dávku. Čas strávený pri lôžku umierajúceho pacienta umožní príbuzným prežiť stratu s väčším pochopením a bez hnevu a podozrievania a zanechá v nich menej otázok týkajúcich sa posledných hodín jeho života.

Kontaktovanie ambulantnej alebo ústavnej služby paliatívnej starostlivosti o radu alebo starostlivosť o refraktérne symptómy alebo o inú starostlivosť pred alebo po smrti.

Komplexná symptomatická liečba

Starostlivosť o umierajúceho pacienta v nemocnici sa čoraz viac formalizuje za účasti tímov rôznych odborníkov. Je to v súlade s usmerneniami NICE, ktoré pokrývajú fyzické, sociálne, psychologické a duchovné aspekty takejto starostlivosti.

MUDr M.E. Isakov
Ruské centrum pre výskum rakoviny. N.N. Blokhin RAMS

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) je špecializovaná agentúra Organizácie Spojených národov, ktorej hlavnou funkciou je riešiť medzinárodné zdravotné problémy a verejné zdravie. Prostredníctvom tejto organizácie si zdravotníci v 165 krajinách vymieňajú poznatky a skúsenosti, aby umožnili dosiahnuť úroveň zdravia pre všetkých obyvateľov zeme, ktorá im umožní viesť plnohodnotný spoločenský a ekonomický život.

Počet onkologických pacientov na celom svete rastie. Z 9 miliónov nových prípadov, ktoré sa podľa WHO vyskytnú každý rok, je viac ako polovica v rozvojových krajinách. V čase diagnózy je väčšina prípadov nevyliečiteľná – očakáva sa, že úmrtia na rakovinu budú vo väčšine regiónov sveta stúpať, najmä v dôsledku starnutia populácie.

Boj proti bolesti a iným príznakom rakoviny je jednou z priorít programu WHO na kontrolu rakoviny.

Vzhľadom na nedostatok dostatočne účinných preventívnych opatrení, včasnej detekcie a radikálnej liečby rakoviny, ako aj uspokojivej lekárskej základne a vyškoleného personálu v nasledujúcich rokoch aktívna udržiavacia terapia bude jedinou skutočnou pomocou a prejavom humanizmu vo vzťahu k mnohým onkologickým pacientom. V tejto súvislosti môže šírenie a aplikácia už existujúcich poznatkov o boji proti bolesti a iným príznakom tohto ochorenia pacientom v najväčšej miere uľahčiť život.

Medzi tými, ktorí trpia malígnymi novotvarmi, existuje skupina pacientov, ktorí v dôsledku prevalencie nádorového procesu alebo v dôsledku prítomnosti závažných sprievodných ochorení nepodliehajú chirurgickým, radiačným a chemoterapeutickým metódam liečby. Medzitým progresia ochorenia vedie k rozvoju množstva bolestivých symptómov, ktoré si vyžadujú paliatívnu starostlivosť.

Treba tiež poznamenať, že niektorí pacienti, ktorí podstúpili radikálny chirurgický zákrok na rakovinu, ako aj predtým podstúpili ožarovanie alebo chemorádioterapiu, v určitom štádiu ochorenia pociťujú relapsy, metastázy nádoru do rôznych orgánov a tkanív, sprevádzané závažnými klinickými prejavmi. Potrebujú aj symptomatickú liečbu na zmiernenie najzávažnejších príznakov ochorenia.

V posledných rokoch došlo k určitému pokroku v zmierňovaní utrpenia týchto pacientov. Dôvodom nie je ani tak vznik nových metód anestézie, ale zlepšenie kvalitatívnych charakteristík existujúcich.

Etické aspekty problému pomoci týmto pacientom sú zamerané na zlepšenie kvality života. Ťažkosti pri vykonávaní symptomatickej terapie vznikajú, keď pacient potrebuje pomoc doma.

Symptomatická liečba je aktívna všeobecná pomoc onkologickému pacientovi v štádiu ochorenia, kedy je protinádorová liečba neúčinná. V tejto situácii má prvoradý význam boj proti bolesti a iným somatickým prejavom, ako aj riešenie psychických, sociálnych či duchovných problémov pacienta.

Cieľom symptomatickej liečby je poskytnúť čo najuspokojivejšie životné podmienky s minimálne priaznivou prognózou.

Paliatívna starostlivosť má svoj pôvod v hospicovom hnutí. V posledných rokoch získala paliatívna starostlivosť oficiálne uznanie v mnohých krajinách vrátane Ruska. V Spojenom kráľovstve sa teraz stala lekárskou špecializáciou.

A hoci je paliatívna starostlivosť pre väčšinu pacientov s rakovinou jedinou skutočnou pomocou, na paliatívnu starostlivosť sa používa len malý zlomok prostriedkov určených na boj proti rakovine. Okrem toho sa na školenie zdravotníckych pracovníkov v tomto type starostlivosti vyčleňuje príliš málo alebo žiadne finančné prostriedky.

Posledné obdobie života pacientov odsúdených na smrť je možné kvalitatívne zlepšiť aplikáciou moderných poznatkov v oblasti paliatívnej starostlivosti, ktorá je často ignorovaná alebo považovaná za nedôstojnú alternatívu pri výbere liečebnej metódy.

Program rozvoja paliatívnej starostlivosti zahŕňa: domácu starostlivosť, poradenskú službu, dennú starostlivosť, ústavnú starostlivosť, podporu po smrti pacienta.

Základom komunitnej starostlivosti je neustály odborný dohľad. Paliatívna starostlivosť si vyžaduje zapojenie zdravotníckych pracovníkov rôznych kategórií, ktorí vedia posúdiť potreby a možnosti pacientov, vedia poradiť ako pacientovi, tak aj jeho rodinným príslušníkom, ktorí poznajú základné princípy užívania liekov proti bolesti. úľavovú a symptomatickú liečbu a ktorí sú schopní poskytnúť psychologickú podporu pacientom a členom ich rodín.

Ideálna domáca starostlivosť zahŕňa nepretržitú kontinuitu starostlivosti medzi nemocnicou a domovom. Bremeno starostlivosti o pacientov s pokročilým ochorením doma leží na rodine. Členovia rodiny sa preto musia naučiť, ako si vyberať a pripravovať jedlo, ako podávať analgetiká a iné potrebné lieky a ako riešiť určité špecifické zdravotné problémy.

Nevedomosť alebo strach v domove chorých môžu byť hlavným dôvodom, prečo zlyhá aj celkom dobre organizovaný systém paliatívnej starostlivosti.

Paliatívna terapia má za cieľ zlepšiť kvalitu života pacienta, ale jej účinnosť možno hodnotiť len podľa veľmi podmienených „kritérií“.

Nie je náhoda, že subjektivita väčšiny hodnotení kvality života sa často považuje za faktor obmedzujúci ich použitie. Súčasťou hodnotenia jeho stavu sú spravidla fyzické symptómy, bezpečnosť telesných funkcií, ako aj psychický stav pacienta a sociálna pohoda. Akékoľvek testy, ktoré hodnotia kvalitu života, by mali v ideálnom prípade vychádzať z univerzálnych ľudských hodnôt.

Dĺžka „prežitia“ sa často používa ako jediné kritérium na hodnotenie úspešnosti liečby. Prehľad štúdií v oblasti chemoterapie u pacientov s nevyliečiteľnou rakovinou neodhalil žiadne údaje naznačujúce zlepšenie celkového stavu pacientov.

A predsa, ako možno oceniť tých pár mesiacov života navyše, ktoré sme dostali v dôsledku nákladnej liečby a sprevádzaných vážnymi vedľajšími účinkami, trpiacimi bolesťou a beznádejou? A napriek tomu lekári váhajú, či upustiť od protirakovinovej liečby, ktorá je neúspešná.

Podľa iných autorov majú dnes onkológovia obrovské znalosti a technologické možnosti. Po polstoročí rakovina prestala byť smrteľnou diagnózou. Životnosť – 5 rokov vzrástla zo 40 % v 60. rokoch na 50 % v 90. rokoch a u detí dosiahla 67 % namiesto 28 %, vrátane všetkých nádorov a všetkých štádií. Percento vyliečenia mnohých nádorov u dospelých a detí dosiahlo 80 % .

Pre pacientov, ktorí sa predtým považovali za nevyliečiteľných, teraz existuje špecifická liečba, ktorá sa stala rutinou, ako je redukcia objemu nádoru nasledovaná ožarovaním alebo chemorádioterapiou, chirurgické zákroky pri rozpade nádoru - nekrektómia, nefrektómia napriek metastázam rakoviny obličiek, chemoembolizácia pre metastázy v pečeni.

Pri solitárnych metastázach sarkómov v pľúcach, pečeni, skríningoch melanómu, keď sa vyvinú závažné príznaky obštrukcie (stlačenie pľúc, bolesť pečene, hrozba zlomeniny kostí), je indikovaná aj chirurgická intervencia, aby sa zabezpečilo čo najasymptomatické prežitie .

Ortopedická operácia je spojená s odstránením nádoru aj terapeutickou osteosyntézou s následným ožarovaním (útlak stavcov, nestabilita panvových kostí, riziko zlomeniny dlhých alebo plochých kostí).

Rádioterapia

Vonkajšia radiačná terapia

Lokálne ožarovanie je účinným spôsobom na zmiernenie bolesti kostí u 85 % pacientov, pričom úplné vymiznutie bolesti je zaznamenané v 50 % prípadov. Bolesť spravidla rýchlo zmizne, u 50% alebo viac sa účinok pozoruje po 1-2 týždňoch. Ak sa zlepšenie nepozoruje 6 týždňov po liečbe, pravdepodobnosť analgetického účinku je nízka.

Odborníci zatiaľ nedospeli ku konsenzu o najefektívnejších dávkach a spôsoboch frakcionovaného ožarovania. Účinnosť rôznych režimov ožarovania závisí od technického vybavenia inštitúcie, ako aj od tvaru, lokalizácie, veľkosti nádoru a štádia ochorenia.

Niektorí autori majú tendenciu vykonávať jedno ožarovanie v závažnej skupine pacientov so syndrómom silnej bolesti, pričom poznamenávajú, že nie je menej účinné ako frakcionované kurzy a nevylučuje možnosť opakovaného ožarovania tej istej oblasti v prípade recidívy bolesti.

V prípadoch viacnásobnej lokalizácie bolesti sa využíva ožarovanie s rozšíreným ožarovacím poľom alebo ožarovanie polovice tela.

Analgetický účinok bol pozorovaný u 75% pacientov, ale 10% pozorovalo toxicitu s potlačením funkcie kostnej drene, komplikáciami z gastrointestinálneho traktu, pneumóniou.

Cielená rádioizotopová terapia

Poskytuje presné dodanie dávky do nádoru, aby sa dosiahol maximálny terapeutický účinok a znížila sa toxicita.

Rádioizotop stroncium-89, ktorý vyžaruje b-lúče, sa zvyčajne používa na viaceré mts v kosti. Analgetický účinok možno dosiahnuť u 80 % pacientov, z ktorých 10–20 % uvádza úplné vymiznutie bolesti.

Samarium-153 vyžaruje b- a g-lúče a používa sa na diagnostické a terapeutické účely. Izotop sa označí EDTMP (etyléndiamíntetra-metylénfosfonát) a tak sa získa farmakologický prípravok, ktorý sa selektívne akumuluje v kostných metastázach. Existujú samostatné správy, že liek v jednej dávke 1,9 mC/kg poskytol rýchlu úľavu od bolesti u takmer 60 % pacientov. Analgetický účinok pretrvával približne 16 týždňov.

Pri bolestiach vyplývajúcich z poškodenia membrán mozgu, hlavových nervov a miechy je ožarovanie terapiou voľby, a to ako pri primárnej lézii, tak aj v prípade metastáz.

Chemoterapia je vo väčšine krajín uznávaná ako nezávislá disciplína. Účinnosť liečby chemoterapiou je vysoká, ale vývoj nežiaducich reakcií prudko zhoršuje kvalitu života pacientov. Nežiaduce účinky špecifickej liečby môžu byť akútne (okamžité reakcie), včasné (polyneuritída, mucit) a oneskorené (sekundárne nádory, neuropatie, duševné poruchy).

bisfosfonáty

Aj keď mechanizmus účinku bisfosfonátov nie je jasne stanovený, tieto lieky sa úspešne používajú v onkológii a sú liekmi voľby na úľavu od bolesti. Presvedčivé údaje v prospech použitia perorálnych bisfosfonátov na zníženie intenzity bolesti kostí ešte neboli predložené.

Opakované cykly intravenózneho podávania pamidronátu poskytli úľavu od bolesti u 50 % pacientov v dávke 120 mg. Použitie pamidronátu vo vyšších dávkach (do 600 mg denne) malo výraznejší účinok, ale gastrointestinálna toxicita lieku bráni jeho širokému použitiu.

Na základe predbežných údajov sú najvhodnejšou populáciou na príjem bisfosfonátov pacienti so skeletálnymi metastázami rakoviny prsníka. Medián prežívania v tejto skupine pacientov je 2 roky.

Kvalita života a trvanie špecifickej liečby však boli málo študované, rovnako ako vplyv ukončenia paliatívnej starostlivosti na kvalitu zostávajúceho života. Hlavným príznakom u pacientov v štádiách III–IV je mierna až silná bolesť.

Pacient netrpí ani tak preto, že by poznal svoju diagnózu a zlú prognózu na celý život, ale pre vedomie, akú pekelnú bolesť zažije. Aj keď je utrpenie širší pojem ako bolesť, tento pojem treba chápať ako hrozbu pre duševnú, telesnú a sociálnu integritu každého pacienta.

Bolesť je jedným z hrozných následkov pre pacienta s rakovinou. Pre lekárov ide o jeden z najťažších diagnostických a liečebných problémov v onkológii.

Bolesť sa zriedkavo vyskytuje na začiatku ochorenia (10–20 %). Z publikovaných údajov vyplýva, že bolesťou rôznej intenzity trpí v súčasnosti denne asi 4 milióny ľudí, z toho asi 40 % pacientov so strednými štádiami procesu a 60–87 % s generalizáciou ochorenia.

Pri výraznom syndróme bolesti stráca bolesť svoju fyziologickú ochrannú funkciu a stáva sa bezvýznamným faktorom, ktorý zaťažuje život, čím sa stáva zložitým medicínskym a spoločenským problémom. Pacienti v štádiu generalizácie nádorového procesu trávia posledné týždne a mesiace života v stave extrémneho nepohodlia. Preto sa liečba bolesti stáva mimoriadne dôležitou, aj keď ide o paliatívne opatrenie vo vzťahu k základnej chorobe.

Začiatkom tretieho tisícročia sa liečba rakoviny stáva čoraz komplexnejšou, ktorá vylieči alebo predĺži život čoraz väčšiemu počtu pacientov pri zachovaní prijateľných životných podmienok.

Mnohé onkologické ambulancie u nás majú vyškolených špecialistov na symptomatickú terapiu, ktorí sú kvalifikovaní v diagnostike a liečbe bolesti. Spolu s onkológmi koordinujú špecializovanú terapiu bolesti s inou liečbou.

Bolesť v niektorých prípadoch priamo súvisí s nádorom alebo je dôsledkom jeho liečby. Bolesť môže byť konštantná alebo sa môže zintenzívniť, časom zmizne alebo sa objaví, zmení lokalizáciu.

Vzhľadom na všestrannosť prejavov chronickej bolesti a rôznorodosť diagnostických metód na hodnotenie účinnosti terapeutických opatrení je potrebné použiť integrovaný prístup, ktorý možno zvážiť v troch hlavných oblastiach: hodnotenie charakteru bolesti, terapeutická taktika a priebežná starostlivosť. .

V štruktúre syndrómu chronickej bolesti môžu byť prítomné alebo dominovať rôzne typy bolesti: somatická, viscerálna, deaferentácia. Každý typ bolesti je spôsobený rôznym stupňom poškodenia tkaniva a orgánov, a to ako samotným nádorom, tak aj jeho metastázami.

U onkologických pacientov, najmä v neskorších štádiách ochorenia, možno súčasne pozorovať niekoľko typov bolesti, čo sťažuje ich rozlíšenie. Zásady komplexnej a adekvátnej liečby bolestivého syndrómu u pacientov s rakovinou sú teda založené predovšetkým na zohľadnení príčin a mechanizmov vzniku a vývoja bolesti v každom konkrétnom prípade.

Liečba bolesti

Cieľom manažmentu bolesti je zmierniť bolesť onkologického pacienta, aby v zostávajúcich mesiacoch a dňoch svojho života neprežíval neprimerané utrpenie. Najjednoduchšia a najdostupnejšia pre pacientov a lekárov všetkých špecializácií je metóda farmakoterapie. Znalosť farmakológie analgetík môže byť účinnou terapiou bolesti pri rakovine.

Liečba by mala byť prispôsobená individuálnym charakteristikám pacienta a použitie liekovej terapie, analgetík, neurochirurgických, psychologických a behaviorálnych metód - plne v súlade s jeho potrebami. Dokázal to lieky sú pri správnom používaní účinné u 80 % pacientov: každý pacient dostáva liek, ktorý potrebuje, v adekvátnej dávke v správne zvolených časových intervaloch.

V súčasnosti sa v terapii bolesti používajú nenarkotické a narkotické analgetiká podľa trojstupňovej schémy WHO, ktorá pozostáva zo sekvenčného použitia analgetík so zvyšujúcou sa účinnosťou v kombinácii s adjuvantnou terapiou so zvyšujúcou sa intenzitou bolesti. Súčasne s vymenovaním anestézie je potrebné začať terapiu nádorového procesu.

Dosiahnutie primeranej úľavy od bolesti je určené 3 základnými pravidlami:

1. Vyberte si liek, ktorý eliminuje alebo výrazne znižuje bolesť za 2-3 dni.
2. Analgetiká predpisujte striktne podľa vzoru hodín, t.j. pacient má dostať ďalšiu dávku lieku, kým sa predchádzajúca dávka nezastaví.
3. Príjem liekov proti bolesti by sa mal vyskytovať "vzostupne" - od maximálnej slabo účinnej dávky po minimálnu silnú.

Pri výbere analgetika pre pacienta a počiatočnej dávke je potrebné vziať do úvahy: celkový stav, vek, stupeň vyčerpania, intenzitu bolesti, predtým používané lieky proti bolesti a ich účinnosť, stav funkcie pečene a obličiek, stupeň absorpcie liečivo, najmä keď sa podáva perorálne.

Odhad možnej dĺžky života pacienta by nemal ovplyvniť výber analgetika. Bez ohľadu na štádium ochorenia a prognózu pacienti so silnou bolesťou by mali dostať silné lieky proti bolesti . Použitie narkotických analgetík zostáva najbežnejším, najjednoduchším a najúčinnejším na zmiernenie silnej bolesti. Správna dávka je dávka, ktorá dáva dobrý účinok.

Užívanie opioidných analgetík je spojené s rozvojom fyzickej závislosti na nich a tolerancie voči nim. Toto sú normálne farmakologické reakcie na pokračujúce podávanie týchto liekov. Pacienti s pretrvávajúcou bolesťou môžu užívať rovnakú účinnú dávku mnoho týždňov a dokonca mesiacov.

Isté je, že prílišná starosť o problém duševnej závislosti vedie lekárov a pacientov k užívaniu opioidov v nedostatočne vysokých dávkach, čo, žiaľ, nevedie k úľave od bolesti. Každých 24 hodín je potrebné vyhodnotiť účinnosť liečby a prispôsobiť dávky podľa stavu pacienta, účinnosti analgézie a závažnosti nežiaducich účinkov.

Medzi fixnými injekciami morfínových preparátov sa podľa potreby („reakcia“ bolesti) používa krátkodobo pôsobiace analgetikum, napr. prosidol, ktorý sa používa aj na prevenciu plánovanej bolesti (bolestivý výkon, endoskopické vyšetrenie) a iných bolestivých krátkych -termické manipulácie, ako aj na kontrolu akejkoľvek novej bolesti.

Konverzný faktor pre opioidy je pomerne ťažké určiť, preto je racionálny predpísať narkotické analgetiká na vzostupnom rebríčku - promedol, omnopon, morfium.

Riziko predávkovania liekom je nízke, ak je pacient pod neustálym lekárskym dohľadom.

Podľa našich dlhoročných skúseností u pacientov, ktorí dlhodobo dostávajú adekvátne dávky omamných analgetík, psychická závislosť nevzniká. Opioidy je možné vysadiť, ak sa problém s bolesťou úspešne lieči ožarovaním alebo chemorádioterapiou a dávka sa má postupne znižovať až do úplného vysadenia, aby sa predišlo vzniku abstinenčných príznakov.

Vedecký výskum boja proti rakovinovej bolesti priniesol nové informácie o príčinách a charakteristikách bolesti, a čo je najdôležitejšie, študovať mechanizmus účinku opioidov na rakovinovú bolesť. Je dokázané, že u pacientov, ktorí dlhodobo užívajú omamné látky, sa zriedkavo vyvinie tolerancia, fyzická a psychická závislosť.

Preto by riziko vzniku takejto závislosti nemalo byť faktorom pri rozhodovaní o použití opioidov u pacientov so silnou bolesťou.

Morfínové prípravky sa môžu bezpečne podávať vo zvyšujúcich sa množstvách, kým sa nedosiahne adekvátna úľava od bolesti. „Správna dávka“ je taká dávka morfínu, ktorá účinne zmierňuje bolesť, pokiaľ pacient toleruje vedľajšie účinky, ktoré spôsobuje. Neexistuje štandardná dávka morfínu (WHO, 1996)

Celkovo výsledky štúdií o užívaní opioidov u pacientov s rakovinou naznačujú, že verejnosť aj zdravotníci by mali vkladať oveľa viac nádejí, ako je v súčasnosti, do možností dostupných spôsobov liečby bolesti pri rakovine.

Dnes však existuje veľa dôvodov, prečo sa plnohodnotná liečba bolesti u pacientov s rakovinou neuskutočňuje:

1. Chýbajúca jednotná, cielená politika v oblasti úľavy od bolesti a paliatívnej starostlivosti.
2. Slabá informovanosť organizátorov zdravotníctva o možnostiach metód tlmenia bolesti.
3. Užívanie opioidov proti bolesti u onkologických pacientov vedie k rozvoju psychickej závislosti a ich zneužívaniu.
4. Právne obmedzenia používania opioidných analgetík a systému ich poskytovania.

V každom štádiu liečby, pred zvýšením dávky analgetika, je potrebné použiť koanalgetiká (skupina liekov, ktoré majú okrem hlavného účinku aj účinky, vďaka ktorým zmierňujú bolesť): tricyklínové antidepresíva, kortikosteroidy , hypnotiká, antipsychotiká.

Pri pretrvávajúcich bolestiach neznesiteľnej povahy, takzvaných neuropatických, sú opioidy málo účinné. Pri liečbe bolesti sa v tejto skupine pacientov úspešne používa Tramal - počiatočná dávka 50 mg každých 6 hodín, zvýšenie dávky na 100-150 mg a skrátenie intervalov podávania každé 4 hodiny, maximálna denná dávka je 900-1200 mg.

Súčasne sa amitriptylín používal v počiatočnej dávke 10–25 mg ráno, pri dobrej tolerancii sa dávka zvýšila na 150–200 mg. Karbamazepín 10 mg x 2 r denne, dávka sa tiež postupne zvyšovala, až kým sa nedosiahol analgetický účinok. Po 7-10 dňoch spravidla dochádza k úľave od bolesti. Nežiaduce reakcie korelujú s dávkou každého použitého lieku.

Na konzervatívnu liečbu bolestivých syndrómov sa najčastejšie používa tramadoliumchlorid (Tramal), ktorý podľa odporúčaní WHO patrí do druhého stupňa liečby bolesti a zaujíma medzipolohu medzi liečbou nesteroidnými protizápalovými liekmi a narkotikami. analgetiká.

Liečivo má jedinečný duálny mechanizmus účinku, ktorý sa realizuje väzbou na m-opioidné receptory a súčasnou inhibíciou spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu. Práve synergizmus oboch mechanizmov účinku určuje vysokú analgetickú účinnosť Tramalu pri liečbe bolestivých syndrómov.

Okrem toho je klinicky dôležitý fakt, že nedochádza k synergizmu vedľajších účinkov, čo vysvetľuje väčšiu bezpečnosť lieku v porovnaní s klasickými opioidnými analgetikami. Na rozdiel od morfínu nevedie Tramal k poruchám dýchania a krvného obehu, motilite gastrointestinálneho traktu a močových ciest a pri dlhodobom užívaní nevedie k rozvoju drogovej závislosti.

Použitie Tramalu je indikované pri absencii účinnosti predchádzajúcej liečby neopioidnými liekmi na onkologickú bolesť strednej intenzity.

Analgetický potenciál Tramalu sa podľa rôznych autorov pohybuje od 0,1 do 0,2 potenciálu morfínu, je rovnaký alebo mierne väčší ako potenciál kodeínu; z hľadiska účinnosti sa 50 mg Tramalu rovná 1000 mg metamizolu. Tramal je indikovaný najmä na úľavu od bolesti v somatických a viscerálnych nádorových formáciách.

Liečivo sa používa v rôznych injekčných formách: injekčné roztoky (ampule 1 a 2 ml), 50 mg na 1 ml, kapsuly 50 mg, rektálne čapíky 100 mg a tabletové formy 100 a 150 mg, čo je optimálne pri výbere spôsobu podávania. pre rôzne lokalizácie nádorov .

Maximálna denná dávka je 400 mg denne. Ak je maximálna dávka neúčinná, je indikovaný prechod na opioidné analgetiká (hydrochlorid morfínu, promedol atď.) so zachovaním neopioidnej terapie alebo dodatočným vymenovaním iného neopioidného analgetika.

Liečba liekom Tramal je pacientmi dobre tolerovaná: zlepšuje sa kvalita života (normalizuje sa spánok a chuť do jedla), čím sa liek odlišuje od narkotických analgetík, ktoré tlmia fyzickú a duševnú aktivitu pacientov. Okrem toho nemožno ignorovať psychosociálny aspekt predpisovania lieku u ťažkých onkologických pacientov, ktorý zlepšuje kvalitu ich života a uľahčuje prácu zdravotníckemu personálu pri komunikácii s pacientom.

V prípadoch, keď sa vyčerpali možnosti medikamentóznej terapie, treba použiť špeciálne, takzvané invazívne metódy anestézie (epidurálna, subarachnoidálna blokáda).

Somatické symptómy

Najčastejším príznakom u onkologických pacientov s pokročilou rakovinou je asténia (oslabenie), zvyčajne sprevádzaná stratou chuti do jedla a podvýživou. Avšak základný mechanizmus niektorých symptómov, ako je kachexia-anorexia-asténia, nie je v súčasnosti dobre pochopený. Takíto pacienti by mali byť v nemocnici na parenterálnej výžive (mastné emulzie, aminokyseliny, sacharidy, vitamíny atď.) pod lekárskym dohľadom.

Existuje naliehavá potreba podporiť výskum v tejto oblasti s cieľom vyvinúť racionálnu terapiu.

Terapeutické úsilie musí brať do úvahy interakciu symptómov, úlohu príčinného faktora pri znižovaní prejavov týchto komplexov symptómov. Táto úloha sa najlepšie vykonáva, keď paliatívnu starostlivosť vykonávajú lekári, ktorí sa špecializujú na túto oblasť.

Pokiaľ ide o iné oblasti onkologickej starostlivosti, pozornosť by sa mala zamerať na prevenciu a včasné odhalenie nežiaducich symptómov prostredníctvom pravidelného sledovania pacienta.

Keď sa lieči pacient s pretrvávajúcimi príznakmi, mali by sa pravidelne užívať lieky na prevenciu nevoľnosti, vracania a zápchy. Užívanie liekov podľa „potreby“ namiesto ich pravidelného užívania je často príčinou mnohých neliečiteľných utrpení.

Súčasná liečba niekoľkými liekmi, aj keď je to často potrebné, môže pacientovi spôsobiť ďalšie ťažkosti, pretože. jeho oslabený stav narušil normálny metabolizmus vylučovania liekov.

Okrem lekárskeho ošetrenia môžu k pohodliu pacienta prispieť aj rôzne fyzické a duševné zásahy. Šikovné použitie neliekovej terapie môže dopĺňať pôsobenie liečiv, čo niekedy umožňuje znížiť dávkovanie lieku a riziko nežiaducich reakcií.

Mentálne prejavy: reaktívna úzkosť (zhoršenie kondície) sa pozoruje v 20-32% prípadov. Depresia - od 50 do 65% sa pozoruje u pacientov, ktorí sa o diagnóze dozvedia, keď sa prvýkrát ocitnú tvárou v tvár nevyhnutnosti a smrti. Často je to sprevádzané stavom necitlivosti, úplným oddelením a potom duševnou poruchou. Práve v tomto období potrebuje pacient viac ako inokedy podporu (emocionálnu, sociálnu, duchovnú).

Napriek veľkej pozornosti, ktorá sa venuje prevencii a liečbe predrakovinových stavov, zavádzaniu moderných diagnostických metód do klinickej praxe (ultrazvuk, angiografia, RTG počítačová a magnetická rezonancia a pod.), u ≈ 20 % novodiagnostikovaných pacientov, diagnostikuje sa pokročilé štádium ochorenia, kedy radikálna liečba, ktorá zahŕňa úplné odstránenie nádoru alebo oneskorenie jeho rastu, nie je možná. Okrem toho rastie počet prípadov takýchto typov malígnych novotvarov, ktoré majú schopnosť rýchlo rásť a včas metastázovať. Títo pacienti potrebujú iba paliatívnu starostlivosť. U určitej časti radikálne liečených pacientov však môže dôjsť buď k relapsu ochorenia, alebo k generalizácii procesu a vzdialenej metastáze, a vtedy ich treba zaradiť aj medzi osoby s potrebou paliatívnej starostlivosti.Podľa definície WHO z roku 1990 je paliatívna starostlivosť „aktívna liečba pacientov, ktorých choroby nemožno vyliečiť, ale je možné kontrolovať bolesť, duševné, sociálne a duchovné aspekty života týchto pacientov s cieľom dosiahnuť najlepšiu kvalitu života pre pacienta a jeho rodinu."Paliatívna starostlivosť zahŕňa úplnú symptomatickú terapiu, to znamená odstránenie najbolestivejších prejavov (príznakov) ochorenia spôsobených novotvarom a komplikáciami špecifickej terapie, a nie vplyv na nádorový proces. Vykonávajú ho ambulantní lekári, predovšetkým terapeuti (pod vedením onkológov).Základné princípy symptomatickej terapie:1. Identifikácia hlavných príčin zhoršenia pohody a stavu pacienta (bolesť, podvýživa a metabolické procesy, poruchy v neuropsychickej sfére, stláčanie životne dôležitých orgánov, kachexia, dyspeptický syndróm a iné syndrómy).2. Určenie vedúceho článku, ktorý spôsobuje výskyt syndrómu (prejav samotného nádorového procesu, jeho nešpecifické komplikácie, paraneoplastické poruchy, následky predchádzajúcej protinádorovej alebo symptomatickej liečby, exacerbácia sprievodného ochorenia, neuropsychické reakcie).3. Včasná diagnostika akútnych reverzibilných stavov vrátane tých, ktoré si vyžadujú chirurgický zákrok, hospitalizáciu, ak je to potrebné, na intenzívnu starostlivosť alebo chirurgickú symptomatickú liečbu.4. Organizácia systému starostlivosti, celkový režim, výživa pacienta, opatrenia na vytvorenie priaznivej psychickej klímy.5. Korekcia psycho-emocionálnych porúch u pacienta.6. Predpisovanie liekov podľa indikácií, s využitím stupňovitej schémy – od miernych až po silné lieky s včasnou zmenou liekov s cieľom predchádzať závislosti a vzniku závislosti.7. Výber racionálnych a vhodných na použitie v domácich podmienkach podávania liekov, berúc do úvahy povahu funkčných porúch, ktoré bránia prejavom obvyklých farmakologických účinkov.8. Dodržiavanie pravidiel onkologickej deontológie.Väčšina pacientov v terminálnom štádiu ochorenia trpí prejavmi silnej bolesti, často ťažko zastaviteľnej. Podľa N.N.Petrova je "zo všetkých príznakov zhubných nádorov na prvom mieste bolesť."Bolestivý syndróm podľa mechanizmov vzniku a trvania delíme na akútny a chronický.Syndróm akútnej bolesti (APS) je spôsobený chirurgickým alebo traumatickým poškodením tkaniva, je charakterizovaný dočasným charakterom a znížením intenzity, pretože príčiny jeho výskytu sú odstránené.Syndróm chronickej bolesti (CPS) je spojený s generalizáciou malígnych novotvarov.Rozlišujú sa nasledujúce príčiny chronickej bolesti u pacientov s rakovinou (podľa M.L. Gershanovich, M.D. Paikin, 1986).1. Primárne bolesti spôsobené priamo nádorovým procesom:. kompresia, infiltrácia a deštrukcia periférnych a centrálnych nervových štruktúr (nervových plexusov, kmeňov, koreňov, miechy a mozgu);. infiltrácia, deštrukcia, natiahnutie alebo stlačenie tkanív s bohatou senzorickou inerváciou (zasiahnutie kostí, seróznych mozgových blán, puzdier parenchýmových orgánov atď.);. svalový kŕč v dôsledku poškodenia kostí; stláčanie, naťahovanie, deštrukcia dutých orgánov (tráviaceho traktu, močového traktu atď.);. oklúzia alebo kompresia krvných ciev (ischemická bolesť), oklúzia alebo kompresia lymfatických ciev (lymfostáza).2. Sekundárna bolesť spôsobená komplikáciami nádorového procesu:. patologické zlomeniny kostí (končatiny, chrbtica atď.);. nádorová nekróza so zápalom, infekciou, tvorbou vredov a kazových dutín;. perifokálny zápal s infekciou, tvorba vredov a rozpadových dutín;. zápal a infekcia orgánov vzdialených od nádoru v dôsledku zhoršeného odtoku (močové, žlčové cesty, kanáliky žliaz vonkajšej sekrécie) a perforácie (peritonitída atď.);. arteriálna a venózna trombóza v dôsledku kompresie (ischemická bolesť, tromboflebitída).3. Bolesť spojená s asténiou, dlhotrvajúca imobilizácia (zápcha, preležaniny, trofické vredy).4. Bolesť spojená s paraneoplastickými syndrómami (polymyozitída, karcinómová senzorická neuropatia, osteoartropatia).5. Bolesť spôsobená protirakovinovou liečbou:. komplikácie chirurgickej liečby (bolesť v oblasti pooperačnej jazvy, poamputačné bolesti, potorakotomické bolesti, pomastektomické bolesti, pooperačné bolesti v oblasti hlavy a krku, anastomozitída, tvorba zrastov v seróznych dutinách , opuch končatín po lymfadenektómii);. postchemoterapeutická bolesť (stomatitída, mukozitída, periférna toxická polyneuropatia, steroidný pseudoreumatizmus, aseptická kostná nekróza, postherpetická neuralgia, bolesť perinea);. postradiačná bolesť (radiačné poškodenie kože, podkožia, kostí, slizníc, gastrointestinálneho traktu, močových ciest, miechy; fibróza blízkych tkanív so sekundárnym poranením nervových štruktúr; plexitída; myelopatia).Na dosiahnutie účinku pri liečbe bolestivého syndrómu je potrebné vziať do úvahy lokalizáciu a ožarovanie bolesti, stupeň jej intenzity, identifikovať poruchy senzorických a motorických funkcií, stanoviť faktory zhoršujúcej a zmierňujúcej bolesť, určiť fyzický a psychický stav pacienta, jeho vek, telesnú hmotnosť, stav pečene a obličiek.K metódam radikálnej eliminácie bolesti a jej príčin patrí protinádorová liečba (chirurgická, chemoterapia, rádioterapia). So zovšeobecnením procesu sa farmakoterapia stáva hlavným spôsobom, ako zmierniť bolesť.Základné princípy symptomatickej terapie bolestivého syndrómu u onkologických pacientov (podľa Osipova N.A., 2001):1. Použitie jedinej taktiky na hodnotenie sily bolesti (algometria) pomocou verbálnej hodnotiacej škály (0 bodov - žiadna bolesť; 1 bod - mierna bolesť; 2 body - stredná (priemerná) bolesť; 3 body - silná bolesť; 4 body - neznesiteľná bolesť) .2. Použitie jedinej taktiky terapie bolesti založenej na prísnom súlade liekov proti bolesti s intenzitou bolesti.Pri miernej bolesti (1 bod) treba za hlavné analgetikum považovať nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) v adekvátnej dávke v kombinácii s adjuvantnou liečbou (psychotropiká, antikonvulzíva, glukokortikoidy).Ak NSAID zlyhajú a dôjde k miernej bolesti (skóre 2), predpíše sa tramadol (nenarkotický syntetický centrálne pôsobiaci opioid) alebo kodeín (slabý opiát). Ich kombinácia s NSAID a adjuvans je povinná.Silné omamné látky (silné opiáty) sa používajú len pri silnej alebo neznesiteľnej (3-4 bodovej) bolesti. Tieto lieky sú tiež kombinované s NSAID a adjuvans.3. Liečba bolesti by mala byť v rámci možností etiopatogenetická, t.j. zamerané na odstránenie príčiny bolesti. Výnimkou je symptomatická liečba bolesti u pacientov s nevyliečiteľnou rakovinou.Liečba syndrómu akútnej bolestiVýskyt syndrómu akútnej bolesti je spojený s podráždením periférnych receptorov prostaglandínmi, kinínmi, ktoré sa uvoľňujú v postihnutých tkanivách. To vedie k použitiu periférnych analgetík: nenarkotických analgetík, NSAID (ketorolak, diklofenak, analgín, baralgin). Pri OPS strednej intenzity po vonkajších a maloobjemových intrakavitárnych operáciách sa používajú opioidy strednej potencie (tramadol, prosidol) v kombinácii s NSAID. Pri závažnom OPS spojenom s rozsiahlou intrakavitárnou operáciou sa používajú silné opiáty (buprenorfín) v kombinácii s NSAID, zvyčajne počas 5-7 dní. Pri OPS, ktorá má spastickú, ischemickú, zápalovú genézu, majú analgetický účinok lieky, ktoré odstraňujú spazmus, ischémiu, prípadne pôsobia protizápalovo.Liečba syndrómu chronickej bolestiModerná medicína disponuje rôznymi metódami liečby ICHS, ktorých výber je daný povahou a intenzitou, lokalizáciou nádoru atď. Integrovaným prístupom možno dosiahnuť uspokojivé výsledky v liečbe CPS u 80 – 90 % nevyliečiteľných onkologických pacientov. .Princípy farmakoterapie chronickej bolesti („Cancer Pain Management“, Ženeva, WHO, 1989):1. Výber analgetík "vo vzostupnom poradí", t.j. postupne, od slabšej drogy k silnejšej.2. Dávku analgetika zvoľte individuálne, zvyšujte ju postupne, t.j. ako sa bolesť zvyšuje. Účinná dávka analgetika je taká, ktorá primerane znižuje bolesť na prijateľnú dobu (viac ako 4-6 hodín).3. Zavedenie liekov „od hodiny“, a nie „na žiadosť pacienta“, t.j. po určení času pôsobenia analgetika ho užite 15-20 minút pred očakávanou bolesťou. Každá nasledujúca dávka lieku sa podáva pred nástupom bolesti.4. Zvýšte dávku analgetík v závislosti od dennej doby (večer, v noci) alebo za iných okolností, ktoré zvyšujú bolesť (napríklad pri pohybe).5. Uprednostňujte vymenovanie neinvazívnych foriem liekov (pri absencii dyspeptického syndrómu).6. Aktívne použitie na všetkých úrovniach adjuvans.7. Vyhodnoťte účinok prebiehajúcej analgézie, aby ste včas upravili recepty.Podľa odporúčaní WHO by sa farmakoterapia bolesti u onkologických pacientov mala vykonávať podľa trojstupňového princípu: nenarkotické analgetiká, „malé“ narkotické lieky a „silné“ narkotické analgetiká.Pri strednej bolesti (1. stupeň) sa používajú analgetiká, ktoré majú protizápalový účinok. Nesteroidné protizápalové lieky inhibujú syntézu prostaglandínov E1 a E2, ktoré sa podieľajú na vzniku bolesti spôsobenej zápalovým procesom. Sú účinné pri metastázach v kostiach skeletu, pri mechanickom naťahovaní tkanív, pri peritumorálnych zápalových procesoch sprevádzaných edémom tkaniva. Aspirín sa predpisuje 250-500 mg každé 3-4 hodiny, paracetamol 200-400 mg 4-6-krát denne, indometacín - 25-50 mg až 6-krát denne, ibuprofén - 200-400 mg každé 4 hodiny, butadión - 200-400 mg, xefocam 4-8 mg 2-3 krát denne. Vedľajšie účinky nenarkotických analgetík zahŕňajú fenomén drogovej gastritídy, tvorbu erózií a vredov žalúdočnej sliznice, žalúdočné krvácanie, leukopéniu, anémiu.V prípade nedostatočnej analgézie vyššie uvedenými liekmi prechádzajú do štádia 2 - predpisujú sa slabé omamné látky. Patria sem kodeín (30 mg 3-4-krát denne), dionín (10-15 mg až 8-krát denne), promedol (25-50 mg 4-krát denne alebo 1 ml 2% roztoku až 8-krát denne), tramadol (50-100 mg až 4-krát denne), prosidol (sublingválne alebo bukálne v tabletách po 20 mg alebo intramuskulárne v ampulkách s obsahom 20 mg liečiva) 20-40 mg až 6-krát denne, lexir, pentazocín. Spočiatku sa používajú nízke dávky narkotických analgetík, potom sa prechádzajú na stredné a vysoké dávky. Injekčné spôsoby podávania sa používajú v prípadoch, keď iné spôsoby liečby už nemajú analgetický účinok.Ak sa nedosiahne požadovaný výsledok, odporúča sa použiť kombinácie liekov skupiny 1 a 2 alebo prejsť na štádium 3 - vymenovanie „silných“ narkotických analgetík, ako je morfín (10 mg až 5-krát denne alebo 1 ml 1 % roztoku subkutánne alebo intramuskulárne), omnopon (1 ml 2 % roztoku parenterálne až 5-krát denne), buprenorfín (sublingválne tablety 0,2 mg alebo injekcia s obsahom 1 ml 0,3 mg až 6-krát denne , maximálna denná dávka 3,6 mg), morphilong, MST-continus, durogetikum.

V MNIOI ich. P.A. Herzen navrhol modifikáciu postupnej schémy úľavy od bolesti (tabuľka 1).

stôl 1

Optimálna taktika farmakoterapie

chronická rakovinová bolesť (podľa Osipovej N.A., 2001)

Intenzita bolesti	Farmakoterapia
Mierna bolesť (1 bod)	Nenarkotické analgetikum + adjuvantná terapia
Stredná bolesť (2 body)	Kodeín alebo tramadol + nenarkotické analgetikum + adjuvantná liečba
Bolesť medzi strednou a silnou	Prosidol + nenarkotické analgetikum adjuvantnej terapie
Silná bolesť (3 body)	Buprenorfín + nenarkotické analgetikum adjuvantnej terapie
Netolerovateľné (4 body)	Morfín alebo fentanyl TTS + nenarkotické analgetikum + adjuvantná terapia

Na zosilnenie analgetického účinku sa používa tzv. „ko-analgetiká“. Patria sem glukokortikoidy, antidepresíva, antikonvulzíva, ktoré majú výrazný analgetický účinok spojený s protiedematóznym, protizápalovým, sedatívnym účinkom. Glukokortikoidy (prednizolón, dexametazón) sa používajú v prítomnosti javov perifokálneho edému, zápalu, lézií periférneho a centrálneho nervového systému, lymfostázy, lézií kostí a kĺbov. Antidepresíva (amitriptylín) - na depresiu, nespavosť, neuropatickú bolesť s parestéziami a dysestéziami, s poslednými sú účinné aj antikonvulzíva (karbamazepín). Ako adjuvans sú účinné antipsychotiká (haloperidol), malé trankvilizéry (diazepam), svalové relaxanciá (baklofén, midocalm), ako aj bisfosfonáty (klodronát, bonefos) a kalcitonín v kostných metastázach.Treba mať na pamäti, že užívanie drog vedie k útlmu vedomia, dýchania, rozvoju zápchy, zadržiavaniu moču, zníženiu sociálnej a fyzickej aktivity pacientov, rýchlo sa k nim rozvíja tolerancia, čo si vyžaduje postupné zvyšovanie dávkovanie a frekvenciu podávania, čo by sa nemalo považovať za rozvoj drogovej závislosti, pretože potreba opiátov sa častejšie vyskytuje u pacientov v terminálnom štádiu ochorenia, ktorých dĺžka života je obmedzená.Analgetiká novej generácie, ktoré sa od morfínu líšia selektívnejším účinkom a menším počtom vedľajších účinkov, zahŕňajú opioidy z radu agonistov a agonistov-antagonistov opiátových receptorov (tramadol, prosidol, moradol, buprenorfín).Kontraindikáciou užívania omamných látok je útlm CNS akéhokoľvek pôvodu a respiračné zlyhanie pri absencii možnosti kontinuálneho monitorovania pacienta, mechanickej ventilácie a použitia opiátového antagonistu naloxónu. Vymenovanie NSAID nie je indikované na sprievodný peptický vred, bronchiálnu astmu, trombocytopéniu.V prípadoch postihnutia nervových kmeňov a zakončení v nádorovom procese sa javí perspektívne použitie adrenopozitívnych liekov (sirdalul, klonidín), antagonistov excitačných aminokyselín (ketamín, lamotrigín), blokátorov vápnikových kanálov (verapamil).Medzi nemedikamentózne metódy terapie bolesti patrí masáž, akupunktúra, relaxácia, ožarovanie kostných metastáz takzvanou dávkou bolesti, novokainová blokáda pri kompresii nervových kmeňov, epidurálna anestézia, chemická alebo chirurgická denervácia atď.Psychoemočné poruchy u onkologických pacientov môžu byť spôsobené psychogénnymi faktormi (emocionálny stres), somatogénnymi faktormi (intoxikácia, bolesť, kachexia), ako aj ich kombináciou. Tieto stavy môžu viesť k poruchám chuti do jedla, spánku, zvýšenej bolesti, odmietnutiu liečby a depresii.Komplex opatrení používaných na nápravu duševných porúch zahŕňa psychoterapiu vedenú ošetrujúcim lekárom a psychoterapeutom a zameranú na rozvoj aktívneho postoja pacienta k chorobe, vieru v uzdravenie. Podľa potreby sa psychoterapia dopĺňa liekmi: trankvilizéry (seduxen, elenium, tazepam), antidepresíva (amitriptylín), biologicky aktívne doplnky stravy s výťažkami z valeriány, chmeľ.Kachexia - progresívne vyčerpanie tela pacienta, sprevádzané slabosťou, stratou chuti do jedla, metabolickými poruchami. Príčiny vedúce k rozvoju kachexie:. podvýživa pacienta v dôsledku zlej chuti do jedla;. mechanické poškodenie orgánov tráviaceho traktu, ktoré spôsobuje narušenie procesov evakuácie, trávenia a vstrebávania živín;. horúčková reakcia;. infekčné komplikácie;. humorálny účinok na metabolizmus kachexínmi produkovanými nádormi, ktoré majú systémový katabolický účinok.Závažnou príčinou kachexie je anorexia rôzneho stupňa – od pocitu rýchleho nasýtenia až po objavenie sa zvracania pri pohľade alebo vôni jedla. Na zlepšenie chuti do jedla sa používajú prostriedky, ktoré dráždia sliznicu ústnej dutiny, pažeráka, žalúdka a tým podporujú tvorbu žalúdočnej šťavy, ako sú výluh z paliny, oregana, centaury, odvar alebo extrakt z čagy, prírodná žalúdočná šťava a jej analógy. Kvas, kyslé šťavy, minerálne vody Essentuki č. 4, 17, Minskaya č. 3, 4, suché hroznové vína, koreniny a koreniny (kmín, kôpor, korenie) stimulujú chuť do jedla. Zvýšte chuť do jedla befungín, eleuterokok, ženšen.Ak sú neúčinné, je možné použiť hormonálne lieky, ktoré ovplyvňujú centrálne mechanizmy chuti do jedla a hladu: androgény (testosterón-propionát - 2 ml 1% roztoku intramuskulárne každý druhý deň, metyltestosterón - 0,005 g 3-krát denne sublingválne) , glukokortikoidy (prednizolón - 25 - 30 mg každý druhý deň alebo 10 - 20 mg denne, dexametazón - 4 mg denne).Pri kachexii spôsobenej mechanickým poškodením sliznice úst, hltana a pažeráka sú účinné febrilné reakcie, infekčné komplikácie, spazmolytiká (no-shpa, baralgin); obaľujúce, protizápalové a hojivé látky (rakytníkový a šípkový olej, rybí tuk); nevstrebateľné antacidá (almagel, maalox).Po rozsiahlej resekcii tenkého čreva alebo exstirpácii žalúdka je indikovaná substitučná liečba žalúdočnou šťavou, preparátmi tráviacich enzýmov (mezim-forte, pankreatín, panzinorm).Strava onkologických pacientov by mala obsahovať dostatočné množstvo bielkovín a voľných aminokyselín, glukózy. Je vhodné zahrnúť do stravy čerstvú zeleninu a ovocie, mliečne výrobky, med, orechy; treba sa vyhnúť nadmernému príjmu tukov. V prípadoch rozvoja hyperkalcémie sa odporúča vylúčiť potraviny bohaté na vápnik a zvýšiť pitný režim.S rozvíjajúcou sa kachexiou sú indikované anabolické lieky (riboxín, orotát draselný, metyluracil), vitamíny A, B1, B6, E, D, C, splenín, extrakt z aloe, autohemoterapia. Prípravky na parenterálnu výživu sú široko používané, ako je aminopeptín, aminokrovín, polyglucín, reopoliglyukín, hemodez.U onkologických pacientov sa pomerne často vyskytuje dyspeptický syndróm, prejavujúci sa nevoľnosťou, vracaním, nechutenstvom, pocitom plnosti žalúdka, zápchou, hnačkou. Zohráva určitú úlohu pri vzniku rakovinovej kachexie, zhoršuje metabolické poruchy a vedie k oslabeniu pacienta.Symptomatická liečba nevoľnosti a zvracania zahŕňa pokus o odstránenie alebo zníženie účinku príčin, ktoré ich spôsobujú, postupné užívanie antiemetických liekov s prihliadnutím na patogenézu symptómov a nápravu porúch spôsobených vracaním.Vývoj nauzey a vracania u pacientov s malígnymi novotvarmi môže byť spojený s exogénnou (liekovou) a endogénnou intoxikáciou, zvýšeným intrakraniálnym tlakom (centrálny mechanizmus zvracania); s reflexným podráždením zvracacieho centra s liečivou gastritídou, podráždením receptorov žalúdka a iných častí tráviaceho traktu, peritoneum (periférny mechanizmus zvracania); často vyvíja nevoľnosť a vracanie psychogénnej povahy.Lokálne anestetiká a prípravky s anticholinergnými vlastnosťami majú antiemetický (antiemetický) účinok. Sú to almagel-A, novokaín (1-2 polievkové lyžice 1% roztoku vo vnútri), anestezín, bellastezín (v tabletách), platyfillin (1-2 ml 0,2% roztoku subkutánne, perorálne alebo v čapíkoch do 0,005 g) metacín (0,002 g perorálne alebo 1 ml 0,1 % roztoku subkutánne alebo intramuskulárne).Na zníženie prejavov nevoľnosti a vracania sa používajú antihistaminiká: difenhydramín (v tabletách 0,03-0,05 g 1 až 3-krát denne, vo sviečkach - 0,01 a 0,02 g, v roztoku - 1 ml), pipolfen (0,025 g 2 -3 krát denne vnútri, 1-2 ml 2,5% roztoku intramuskulárne, 5-10 ml 0,5% alebo 2 ml 2,5% roztoku intravenózne), suprastin (podľa 25 mg 2-3 krát denne vnútri alebo 1- 2 ml 2% roztoku intramuskulárne alebo intravenózne), tavegil (1 mg 2-krát denne vo vnútri).Široko používané sú prokinetiká (lieky regulujúce motilitu tráviaceho traktu): metoklopramid (cerucal), motilium (domperidón), cisaprid - 10 mg 3-4x denne perorálne alebo intramuskulárne (cerucal), dimetpramid (20 mg perorálne alebo 1 ml 2% roztoku intramuskulárne 3-4 krát denne).Vyššie uvedené skupiny liekov sú účinné pri periférnej genéze nevoľnosti a zvracania.Selektívnymi antagonistami serotonínových receptorov pôsobiacimi na úrovni periférneho príjmu a chemoreceptorovej spúšťacej zóny sú ondansetrón (zofran), granisetron (kytril), používané intravenózne, perorálne alebo rektálne (zofran). Tieto lieky sa používajú na zvracanie vyvolané liekmi (pri chemoterapii), vracanie metabolického pôvodu (s urémiou, hyperkalcémiou), vracanie spôsobené poruchou motility žalúdka.Účinnou metódou liečby tohto syndrómu je použitie fenotiazínov: chlórpromazín (10-25 mg perorálne alebo 25-50 mg intramuskulárne každých 6-8 hodín), etaperazín (4-8 mg perorálne 3-4 krát denne) atď.Pri vracaní centrálneho pôvodu je vhodné použiť barbituráty (fenobarbital, etaminal sodný), haloperidol (0,5-1,5 mg až 4-krát denne perorálne alebo intramuskulárne), trankvilizéry (diazepam, oxyzepam, elén, meprobamát), bromidy, lieky valeriána, cyklizín.Pri vracaní spojenom so zvýšením intrakraniálneho tlaku sa odporúčajú diuretiká, obmedzenie príjmu tekutín (do 1,5 litra denne).Dôležitú úlohu pri dyspeptickom syndróme zohrávajú poruchy defekácie: retencia stolice a hnačka.Stagnácia črevného obsahu prispieva k zintenzívneniu javov intoxikácie, rozvoju plynatosti, ktorá spôsobuje bolesť brucha, vedie k ďalšiemu zníženiu chuti do jedla a progresii vyčerpania.Z príčin zápchy, priamo súvisiacich s rastom novotvaru, je možné vyčleniť stenózu rektosigmoidálneho hrubého čreva primárneho alebo nádoru panvových orgánov prerastajúceho do steny čreva. Niekedy dochádza k stlačeniu čreva nádorom zvonku a k zápche v dôsledku stlačenia miechy s nádorovými léziami stavcov. Príčinou zápchy môže byť celkový oslabený stav pacientov, pokoj na lôžku, šetriaca diéta, užívanie omamných analgetík zo skupiny opiátov a systematické užívanie laxatív.Pri liečbe zápchy, ak nie je z dôvodov vyžadujúcich chirurgický zákrok, je prioritou predpisovanie stravy s obsahom rastlinnej vlákniny: čerstvá zelenina a ovocie, varená repa, sušené slivky, mliečne výrobky, rastlinné oleje, otruby. Pri zachovaní aktivity je vhodné rozšíriť motorický režim pacienta. Ak tieto opatrenia neprinesú požadovaný účinok, sú potrebné laxatíva.V závislosti od mechanizmu účinku sa rozlišujú tieto skupiny liekov:. zmäkčovače stolice (vazelínový olej 15-45 ml na noc, olivový olej 25-30 ml a iné rastlinné oleje);. prostriedky, ktoré zväčšujú objem výkalov v dôsledku opuchu tráviaceho traktu a následnej stimulácie peristaltiky (morské riasy, agar-agar);. osmotické činidlá, ktoré riedia výkaly (síran sodný, karlovarská soľ, síran horečnatý);. kontaktné stimulanty, ktoré dráždia črevnú sliznicu a zvyšujú peristaltiku (fenolftaleín, ricínový olej, rebarbora, krušina, senáda).Pri závažných poruchách intestinálnej motility je možné predpísať proserín (1 ml 0,05% roztoku subkutánne).Nadúvanie, často spojené so zápchou, spôsobuje pacientovi značné nepohodlie, ktoré je spojené so zvýšenou tvorbou plynov v črevách alebo s ťažkosťami pri ich vyprázdňovaní. Na jej odstránenie je vhodné pridávať do jedla rascu, kôprový olej (2-3 kvapky). Dobrý symptomatický účinok poskytuje kôprová voda (1 polievková lyžica až 3-6 krát denne), anízový olej (1-2 kvapky až 6 krát denne), tinktúra mäty piepornej (15 kvapiek každá), infúzia harmančeka. Okrem bylinných prípravkov, aktívneho uhlia a iných adsorbentov sa používa liek espumizan (1-2 kapsuly 3-krát denne).Hnačka, ktorá priamo súvisí s prítomnosťou rozšíreného nádorového procesu, je zriedkavá (s rakovinou vzostupného hrubého čreva, léziami tenkého čreva v dôsledku lymfogranulomatózy, malígnymi lymfómami). Častejšie sa hnačka vyskytuje ako komplikácia špeciálnej protinádorovej liečby alebo v dôsledku exacerbácie sprievodných ochorení (chronická anacidná gastritída, enterokolitída, kandidálna infekcia, dysbakterióza). Symptomatická terapia hnačky u pacientov s rakovinou sa vykonáva s prihliadnutím na jej špecifickú patogenézu a spočíva v predpisovaní diéty, liekov, ktoré znižujú črevnú motilitu, protizápalových, adstringentných, normalizujúcich črevnú flóru, tráviacich enzýmov.Potraviny (vysokokalorické, mechanicky a chemicky šetrné) musia spĺňať požiadavky diéty č.4 podľa Pevznera. Zobrazené sú šťavy z čiernych ríbezlí, brusníc a arónie s obsahom antifermentačných a adstringentných látok. Ovocie a šťavy podporujúce fermentačné procesy (hrozno, broskyne, hrušky, slivky) sú vylúčené. Tekvicové jedlá, viskózne obilniny na vode, odvar z kôry zrelých jabĺk, suspenzia škrobu vo vode (1 čajová lyžička na ½ šálky vody), muškátový oriešok má protihnačkový účinok. Adstringentný a protizápalový účinok pri hnačke má použitie bylinných prípravkov (čaj z kvetov harmančeka, nálev z jelšových semiačok, plody čerešne vtáčej, odvary z ľubovníka bodkovaného, ​​dubová kôra). Pri dysbakterióze je indikované použitie bakteriálnych prípravkov, ako je bifidumbacterin, bifikol, hilak.Pacienti s rakovinou majú často výpotky v brušnej a pleurálnej dutine.Najčastejšou príčinou exsudatívnej pleurisy je metastáza do pohrudnice a mediastinálnych lymfatických uzlín. Najčastejšie sa metastatická pleuréza pozoruje pri rakovine pľúc (24-50% pacientov), ​​rakovine prsníka (až 48%), lymfómoch (až 26%), rakovine vaječníkov (až 10%).Tvorba pleurálneho výpotku je spojená s priamym vplyvom nádoru – zvýšenie priepustnosti pleurálnych kapilár v dôsledku ich zápalu alebo prasknutia endotelu, ako aj zhoršenie lymfatickej drenáže v dôsledku obštrukcie lymfatického traktu nádorom a klíčenie nádoru do pohrudnice. Hromadenie výpotku u pacientov s rakovinou môže byť uľahčené podvýživou a znížením obsahu bielkovín v krvnom sére.Pri výskyte exsudátu v pleurálnej dutine je nevyhnutné jeho cytologické vyšetrenie. Po evakuácii sa do pleurálnej dutiny vstrekujú cytostatiká (bleomycín, cisplatina, cyklofosfamid atď.), Hydrokortizón.Evakuácia ascitu je indikovaná, keď sa objaví silná dýchavičnosť; na morfologickú verifikáciu malígneho novotvaru a rozhodnutie o vhodnosti intraperitoneálneho podávania chemoterapeutických liekov je potrebné cytologické vyšetrenie ascitickej tekutiny. Určité zníženie ascitu možno dosiahnuť použitím diuretík.Treba však vziať do úvahy, že evakuácia pleurálneho obsahu a ascitu spôsobuje veľkú stratu bielkovín, čo môže viesť k hypoproteinémii.Vývoj hemoragického syndrómu u onkologických pacientov je spojený s častými nádorovými léziami slizníc, orgánov podieľajúcich sa na tvorbe koagulačných faktorov, funkčnou nedostatočnosťou hematopoetického systému.Pri kapilárnom krvácaní je účinná lokálna aplikácia hemostatickej špongie, roztoku trombínu, vazokonstriktorov (naftyzín, efedrín, galazolin).