Normy na liečbu anémie z nedostatku železa. Algoritmy na diagnostiku a liečbu anémie

ja. ÚVOD

1. Názov protokolu: ANEMIA Z NEDOSTATKU ŽELEZA

2. Kód protokolu:

3. Kód(y) ICD-10:

D 50 Anémia z nedostatku železa

D 50,0 Posthemoragická (chronická) anémia

D 50.8 Iné anémie z nedostatku železa

D 50.9 Nešpecifikovaná anémia z nedostatku železa

4. Dátum vypracovania protokolu: 2013

5. Skratky použité v protokole:

JD - nedostatok železa

DNA - kyselina deoxyribonukleová

IDA - anémia z nedostatku železa

WDS - stav nedostatku železa

CPU - farebný indikátor

7. Používatelia protokolu: hematológ, terapeut, gastroenterológ, chirurg, gynekológ

METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY**

8. Definícia

Anémia z nedostatku železa (IDA) je klinický a hematologický syndróm charakterizovaný poruchou syntézy hemoglobínu v dôsledku nedostatku železa, ktorý sa vyvíja na pozadí rôznych patologických (fyziologických) procesov a prejavuje sa príznakmi anémie a sideropénie (L.I. Dvoretsky, 2004).

9. Klinická klasifikácia

V súčasnosti neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia anémie z nedostatku železa.

Klinická klasifikácia anémie z nedostatku železa (pre Kazachstan).

Pri diagnostike anémie z nedostatku železa je potrebné zdôrazniť 3 body:

1. Etiologická forma (upresní sa po dodatočnom vyšetrení)

● V dôsledku chronickej straty krvi (chronická posthemoragická anémia)

● Kvôli zvýšenej spotrebe železa (zvýšená potreba železa)

● Kvôli nedostatočným východiskovým hladinám železa (u novorodencov a malých detí)

● Potravinové (výživné)

● Kvôli nedostatočnej črevnej absorpcii

● Kvôli zhoršenému transportu železa

2. Etapy

A. Latentné: znížené Fe v krvnom sére, nedostatok železa bez anémie poradňa (latentná anémia)

B. Klinicky podrobný obraz hypochrómnej anémie.

3. Závažnosť

Príklad: Anémia z nedostatku železa, postgastrektómia, štádium B, ťažká.

10. Indikácie k hospitalizácii s uvedením druhu hospitalizácie*** (plánované, núdzové)

Plánuje sa typ hospitalizácie.

Indikácie:

Priemerná závažnosť anémie je hemoglobín od 70 do 90 g / l, s ťažkým anemickým a obehovo-hypoxickým syndrómom, prítomnosťou sprievodnej patológie z kardiovaskulárneho, respiračného, ​​tráviaceho a renálneho systému.

Pacienti s hojnou a predĺženou menštruáciou;

Nedostatok účinku antianemickej liečby na ambulantnej báze.

Príprava na plánovanú operáciu

Typ hospitalizácie - pohotovosť pre terapeutickú službu

Indikácie:

Stav po gastrointestinálnom krvácaní Forrest I, Forrest IIA;

Ťažká anémia, hemoglobín menej ako 70 g/l;

11. Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení(samostatne uveďte vyšetrenia, ktoré je potrebné vykonať pred plánovanou hospitalizáciou)

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:

Kompletný krvný obraz (12 parametrov)

Biochemický krvný test (celkový proteín, bilirubín, močovina, kreatinín, ALT, AST, bilirubín a frakcie)

Sérové ​​železo, feritín, TIBC, krvné retikulocyty

Všeobecná analýza moču

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:

Fluorografia

Ezofagogastroduodenoskopia,

Ultrazvuk brucha, obličiek,

RTG vyšetrenie tráviaceho traktu podľa indikácií,

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka podľa indikácií,

Fibrokolonoskopia,

sigmoidoskopia,

Ultrazvuk štítnej žľazy.

Sternálna punkcia na diferenciálnu diagnostiku, po konzultácii s hematológom, podľa indikácií

12. Diagnostické kritériá*** (opis spoľahlivých príznakov ochorenia v závislosti od závažnosti procesu).

1) Sťažnosti a anamnéza:

Informácie o histórii:

Chronická posthemoragická IDA

1. Krvácanie z maternice. Menoragia rôzneho pôvodu, hyperpolymenorea (menštruácia viac ako 5 dní, najmä s objavením sa prvej menštruácie do 15 rokov, s cyklom kratším ako 26 dní, prítomnosť krvných zrazenín viac ako jeden deň), porucha hemostázy , potrat, pôrod, myóm maternice, adenomyóza, vnútromaternicová antikoncepcia, zhubné nádory .

2. Krvácanie z gastrointestinálneho traktu. Ak sa zistí chronická strata krvi, vykoná sa dôkladné vyšetrenie tráviaceho traktu „zhora nadol“ s výnimkou ochorení ústnej dutiny, pažeráka, žalúdka, čriev a helmintickej invázie háďatkami. U dospelých mužov, žien po menopauze, je hlavnou príčinou nedostatku železa krvácanie z gastrointestinálneho traktu, ktoré môže vyvolať: peptický vred, diafragmatickú herniu, nádory, gastritídu (alkohol alebo v dôsledku liečby salicylátmi, steroidmi, indometacínom). Porušenie systému hemostázy môže viesť ku krvácaniu z gastrointestinálneho traktu.

3. Darovanie (u 40 % žien vedie k latentnému nedostatku železa a niekedy, hlavne u darcov s dlhoročnou praxou (viac ako 10 rokov), vyvoláva rozvoj IDA.

4. Iná strata krvi: nazálne, obličkové, iatrogénne, umelo vyvolané pri duševných chorobách.

5. Krvácanie v uzavretých priestoroch: pľúcna hemosideróza, glomické nádory, najmä s ulceráciou, endometrióza.

IDA spojená so zvýšenými požiadavkami na železo :

Tehotenstvo, laktácia, puberta a intenzívny rast, zápalové ochorenia, intenzívne športovanie, liečba vitamínom B 12 u pacientov s anémiou z nedostatku B 12.

Jedným z najdôležitejších patogenetických mechanizmov rozvoja anémie u tehotných žien je neadekvátne nízka produkcia erytropoetínu. Okrem stavov hyperprodukcie prozápalových cytokínov spôsobených samotnou graviditou je ich hyperprodukcia možná aj pri sprievodných chronických ochoreniach (chronické infekcie, reumatoidná artritída a pod.).

IDA spojená so zhoršeným príjmom železa

Podvýživa s prevahou múky a mliečnych výrobkov. Pri zbere anamnézy je potrebné brať do úvahy zvláštnosti výživy (vegetariánstvo, pôst, diéta). U niektorých pacientov môže byť narušená absorpcia železa v čreve maskovaná všeobecnými syndrómami, ako je steatorea, sprue, celiakia alebo difúzna enteritída. Nedostatok železa sa často vyskytuje po resekcii čreva, žalúdka, gastroenterostómii. Absorpciu železa môže znížiť aj atrofická gastritída a sprievodná achlórhydria. Zlé vstrebávanie železa môže byť uľahčené znížením produkcie kyseliny chlorovodíkovej, skrátením času potrebného na vstrebávanie železa. V posledných rokoch sa študovala úloha infekcie Helicobacter pylori vo vývoji IDA. Treba poznamenať, že v niektorých prípadoch môže byť výmena železa v tele počas eradikácie Helicobacter pylori normalizovaná bez ďalších opatrení.

IDA spojená so zhoršeným transportom železa

Tieto IDA sú spojené s vrodenou antransferinémiou, prítomnosťou protilátok proti transferínu, poklesom transferínu v dôsledku celkového deficitu bielkovín.

Celkový anemický syndróm: slabosť, únava, závraty, bolesti hlavy (častejšie večer), dýchavičnosť pri námahe, búšenie srdca, synkopa, mihanie „múch“ pred očami s nízkou hladinou krvného tlaku, Často dochádza k miernemu zvýšeniu teploty, často ospalosť cez deň a zlé zaspávanie v noci, podráždenosť, nervozita, konflikty, plačlivosť, strata pamäti a pozornosti, strata chuti do jedla. Závažnosť ťažkostí závisí od adaptácie na anémiu. Pomalé tempo anemizácie prispieva k lepšej adaptácii.

Sideropenický syndróm:

zmeny na koži a jej prílohách(suchosť, odlupovanie, ľahké praskanie, bledosť). Vlasy sú matné, lámavé, rozštiepené, skoro šedivejú, intenzívne vypadávajú, zmeny nechtov: rednutie, lámavosť, priečne ryhovanie, niekedy lyžicovitá vydutina (koilonychia).

Zmeny slizníc(glositída s atrofiou papíl, praskliny v kútikoch úst, uhlová stomatitída).

Zmeny v gastrointestinálnom trakte(atrofická gastritída, atrofia sliznice pažeráka, dysfágia). Ťažkosti s prehĺtaním suchého a tvrdého jedla.

Svalový systém. Myasthenia gravis (v dôsledku oslabenia sfinkterov nutkanie na močenie, neschopnosť udržať moč pri smiechu, kašli, niekedy u dievčat nočné pomočovanie). Dôsledkom myasthenia gravis môže byť potrat, komplikácie počas tehotenstva a pôrodu (zníženie kontraktility myometria

Závislosť na nezvyčajných pachoch.

Prevrátenie chuti. Vyjadruje sa v túžbe zjesť niečo nejedlé.

Sideropenická dystrofia myokardu- Sklon k tachykardii, hypotenzii.

Poruchy imunitného systému(znižuje sa hladina lyzozýmu, B-lyzínov, komplementu, niektorých imunoglobulínov, klesá hladina T- a B-lymfocytov, čo prispieva k vysokej infekčnej chorobnosti pri IDA a vzniku sekundárnej imunodeficiencie kombinovaného charakteru).

2) fyzikálne vyšetrenie:

Bledosť kože a slizníc;

"modrá" skléra v dôsledku ich dystrofických zmien, mierne zažltnutie oblasti nasolabiálneho trojuholníka, dlane v dôsledku narušenia metabolizmu karoténu;
koilonychia;

Heilit (zaeds);

Nevýrazné príznaky gastritídy;

Nedobrovoľné močenie (kvôli slabosti zvieračov);

Príznaky poškodenia kardiovaskulárneho systému: búšenie srdca, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a niekedy aj opuch nôh.

3) laboratórny výskum

Laboratórne ukazovatele pre IDA

	Laboratórny indikátor	Norm	Zmeny v IDA
	Morfologické zmeny v erytrocytoch	normocyty - 68 % mikrocyty - 15,2 % makrocyty - 16,8 %	Mikrocytóza je kombinovaná s anizocytózou, poikilocytózou, sú prítomné anulocyty, plantocyty
	farebný indikátor		Skóre hypochrómie menej ako 0,86
		Ženy - najmenej 120 g / l Muži - najmenej 130 g / l	znížený
			Menej ako 27 str
			menej ako 33 %
			zväčšené
	Stredný priemer erytrocytov	7,55 ± 0,099 um	znížený
	Počet retikulocytov		Nezmenené
	Účinný koeficient erytropoézy	0,06-0,08x10 12 l / deň	Nezmenené ani zmenšené
	Sérové ​​železo	Ženy - 12-25 mikroml / l Muži -13-30 µmol/l
	Celková kapacita krvného séra viazať železo	30-85 umol/l	Zvýšená
	Sérová latentná schopnosť viazať železo	Menej ako 47 µmol/l	Nad 47 µmol/l
	Nasýtenie transferínu železom		znížený
	Desferálny test		Znížiť
		18-89 umol/l	Inovované
	Maľovanie na železo	Kostná dreň obsahuje sideroblasty	Zmiznutie sideroblastov v bodkovaných
	hladina feritínu	15-150 ug/l	Znížiť

4) inštrumentálne štúdie (röntgenové znaky, EGDS - obrázok).

Na identifikáciu zdrojov straty krvi, patológie iných orgánov a systémov:

röntgenové vyšetrenie gastrointestinálneho traktu podľa indikácií,

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka podľa indikácií,

fibrokolonoskopia,

sigmoidoskopia,

Ultrazvuk štítnej žľazy.

Sternálna punkcia pre diferenciálnu diagnostiku

5) indikácie na konzultáciu s odborníkmi:

gastroenterológ - krvácanie z orgánov gastrointestinálneho traktu;

zubár - krvácanie z ďasien,

ORL - krvácanie z nosa,

onkológ - malígna lézia, ktorá spôsobuje krvácanie,

nefrológ - vylúčenie ochorení obličiek,

ftiziater - krvácanie na pozadí tuberkulózy,

pulmonológ - strata krvi na pozadí chorôb bronchopulmonálneho systému, gynekológ - krvácanie z pohlavného traktu,

endokrinológ - znížená funkcia štítnej žľazy, prítomnosť diabetickej nefropatie,

hematológ - vylúčiť ochorenia krvného systému, neúčinnosť prebiehajúcej feroterapie

proktológ - rektálne krvácanie,

špecialista na infekčné choroby - ak existujú príznaky helmintiázy.

6) diferenciálna diagnostika

odlišná diagnóza.

Kritériá			B12 - nedostatok	Hemolytická anémia
				Dedičná
	Najčastejšie mladí, do 60 rokov	Viac ako 60 rokov	Viac ako 60 rokov		Po 30 rokoch
Tvar RBC	Anizocytóza, poikilocytóza	Megalocyty	Megalocyty	Sféro-, ovalocytóza
farebný indikátor		Normálne alebo zvýšené
Krivka cena-Jones		Shift vpravo alebo normálne	posun doprava	Normálny alebo pravý Shift	Shift doľava
Dlhovekosť Erythra.		Normálne alebo skrátené	skrátené	skrátené	skrátené
Coombsov test		Negatívne niekedy pozitívne
Osmotická rezistencia Er.				Zvýšená
Retikulocyty periférnej krvi	zväčšenie, absolútne znížiť	Znížená alebo zvýšená	znížený, na 5.-7. deň liečby retikulocytová kríza	Zväčšené	Zvýšiť
Leukocyty periférnej krvi			Možný downgrade
Krvné doštičky v periférnej krvi			Možný downgrade
Sérové ​​železo		Zvýšené alebo normálne	Inovované	Zvýšené alebo normálne	Zvýšené alebo normálne
Kostná dreň	Zvýšenie počtu polychromatofilov	Hyperplázia všetkých hematopoetických línií, príznaky bunkovej dysplázie	Megaloblasty	Zvýšená erytropoéza s nárastom zrelých foriem
Krvný bilirubín			Možné zvýšenie	Zvýšenie nepriamej frakcie bilirubínu
moč urobilín			Možný vzhľad	Pretrvávajúce zvýšenie urobilínu v moči

Anémia z nedostatku železa sa uskutočňuje s inými hypochrómnymi anémiami spôsobenými poruchou syntézy hemoglobínu. Patrí medzi ne anémia spojená s porušením syntézy porfyrínov (anémia s otravou olovom, s vrodenými poruchami syntézy porfyrínov), ako aj talasémia. Hypochrómna anémia na rozdiel od anémie z nedostatku železa vzniká pri vysokom obsahu železa v krvi a depotu, ktorý sa nevyužíva na tvorbu hému (sideroachrézia), pri týchto ochoreniach nie sú žiadne známky nedostatku železa v tkanivách.

Diferenciálnym znakom anémie spôsobenej porušením syntézy porfyrínov je hypochrómna anémia s bazofilnou punkciou erytrocytov, retikulocytov, zvýšená erytropoéza v kostnej dreni s veľkým počtom sideroblastov. Talasémia je charakterizovaná cieľovým tvarom a bazofilnou punkciou erytrocytov, retikulocytózou a prítomnosťou známok zvýšenej hemolýzy.

13. Ciele liečby:

Korekcia nedostatku železa.

Komplexná liečba anémie a komplikácií s ňou spojených.

Eliminácia hypoxických stavov.

Normalizácia hemodynamiky, systémových, metabolických a orgánových porúch.

14. Taktika liečby***:

14.1 nefarmakologická liečba

Pri anémii nedostatku železa sa pacientovi ukáže strava bohatá na železo. Maximálne množstvo železa, ktoré je možné vstrebať z potravy v gastrointestinálnom trakte, sú 2 g denne. Železo zo živočíšnych produktov sa v črevách vstrebáva v oveľa väčšom množstve ako z rastlinných produktov. Najlepšie sa vstrebáva dvojmocné železo, ktoré je súčasťou hemu. Železo z mäsa sa vstrebáva lepšie a železo v pečeni horšie, keďže železo sa v pečeni nachádza najmä vo forme feritínu, hemosiderínu a tiež vo forme hému. Malé množstvo železa sa vstrebáva z vajec a ovocia. Pacientovi sa odporúčajú tieto potraviny s obsahom železa: hovädzie mäso, ryby, pečeň, obličky, pľúca, vajcia, ovsené vločky, pohánka, fazuľa, hríby, kakao, čokoláda, bylinky, zelenina, hrach, fazuľa, jablká, pšenica, broskyne, hrozienka , sušené slivky, sleď, hematogén. Odporúča sa užívať koumiss v dennej dávke 0,75-1 l, s dobrou toleranciou - až 1,5 l. V prvých dvoch dňoch sa pacientovi podáva nie viac ako 100 ml koumiss na každú dávku, od 3. dňa pacient užíva 250 ml 3-4 krát denne. Je lepšie užívať koumiss 1 hodinu pred a 1 hodinu po raňajkách, 2 hodiny pred a 1 hodinu po obede a večeri.

Pri absencii kontraindikácií (diabetes mellitus, obezita, alergie, hnačka) by sa mal pacientovi odporučiť med. Med obsahuje až 40% fruktózy, ktorá zvyšuje vstrebávanie železa v črevách. Železo sa najlepšie vstrebáva z teľacieho mäsa (22 %), z rýb (11 %); z vajec, fazule, ovocia sa absorbuje 3% železa, z ryže, špenátu, kukurice - 1%.

14.2 lekárske ošetrenie

Samostatne zoznam

Zoznam základných liekov

Zoznam doplnkových liekov

*** v týchto častiach je potrebné uviesť odkaz na zdroj, ktorý má dobrú dôkazovú základňu, s uvedením úrovne spoľahlivosti. Odkazy by mali byť uvedené v hranatých zátvorkách s číslovaním tak, ako sa vyskytujú. Tento zdroj by mal byť uvedený v zozname literatúry pod príslušným číslom.

Liečba IDA by mala zahŕňať nasledujúce kroky:

Úľava od anémie.
B. Saturačná terapia (obnovenie zásob železa v tele).
B. Podporná starostlivosť.

Denná dávka na prevenciu anémie a na liečbu miernej formy ochorenia je 60-100 mg železa a na liečbu ťažkej anémie - 100-120 mg železa (pre síran železitý).

Zahrnutie kyseliny askorbovej do prípravkov so soľou železa zlepšuje jej vstrebávanie. V prípade hydroxidu železitého (III) môžu byť dávky hydroxidu polymaltózy vyššie, asi 1,5-násobne v porovnaní s posledným, pretože. liek je neionogénny, znáša sa oveľa lepšie ako soli železa, pričom sa vstrebáva len také množstvo železa, ktoré telo potrebuje a len aktívnou cestou.

Treba poznamenať, že železo sa lepšie vstrebáva s "prázdnym" žalúdkom, preto sa odporúča užívať liek 30-60 minút pred jedlom. Pri adekvátnom podávaní prípravkov železa v dostatočnej dávke je zaznamenaný nárast retikulocytov na 8.–12. deň, obsah Hb sa zvyšuje do konca 3. týždňa. K normalizácii krvného obrazu dochádza až po 5-8 týždňoch liečby.

Všetky prípravky železa sú rozdelené do dvoch skupín:

1. Iónové prípravky obsahujúce železo (soľ, polysacharidové zlúčeniny železnatého železa - Sorbifer, Ferretab, Tardiferon, Maxifer, Ranferon-12, Aktiferin atď.).

2. Neiónové zlúčeniny, medzi ktoré patria prípravky trojmocného železa, reprezentované komplexom železo-proteín a komplexom hydroxid-polymaltóza (Maltofer). Komplex hydroxidu železitého a polymaltózy (Venofer, Kosmofer, Ferkail)

Tabuľka. Základné perorálne lieky s obsahom železa

Droga	Ďalšie komponenty	Lieková forma	Množstvo železa, mg
Jednozložkové prípravky
1.1. Aristoferon	síran železnatý	sirup - 200 ml, 5 ml - 200 mg
1.2. Ferronal	glukonát železa	tab., 300 mg
1.3. Feroglukonát	glukonát železa	tab., 300 mg
1.4. Hemopher prolongatum	síran železnatý	tab., 325 mg
1.5. železné víno	sacharátu železa	roztok, 200 ml 10 ml - 40 mg
1.6. Heferol	fumarát železnatý	kapsuly, 350 mg
Kombinované lieky
2.1. Aktiferin	síran železnatý, D,L-serín síran železnatý, D,L-serín, glukóza, fruktóza síran železnatý, D,L-serín, glukóza, fruktóza, sorban draselný	caps., 0,11385 g sirup, 5 ml - 0,171 g kvapky, 1 ml -
2.2. Sorbifer - durules	síran železnatý, askorb	tab., 320 mg
2.3. Ferrstab		tab., 154 mg
2.4. Folfetab	fumarát železnatý, kyselina listová	tab., 200 mg
2.5. Ferroplect	síran železnatý, askorb	tab., 50 mg
2.6. Ferroplex	síran železnatý, askorb	tab., 50 mg
2.7. Fefol	síran železnatý, kyselina listová	tab., 150 mg
2.8. Fero fólia	síran železnatý, kyselina listová, kyanokobalamín	kapsuly, 100 mg
2.9. Tardiferon - retard	síran železnatý, askorb	dražé, 256,3 mg
	kyselina, mukoproteóza
2.10. Gino-Tardiferon	síran železnatý, askorb kyselina, mukoproteóza, listová	dražé, 256,3 mg
2.11. Macrofer	glukonát železnatý, kyselina listová	šumivé tablety,
2.12. Fenyuls	síran železnatý, askorb kyselina, nikotínamid, vitamíny skupina B
2.13. Irovit	síran železnatý, askorb kyselina listová, kyanokobalamín, lyzín monohydro-	kapsuly, 300 mg
2.14. Ranferon-12	Fumarát železnatý, kyselina askorbová, kyselina listová, kyanokobalamín, síran zinočnatý	Kaps., 300 mg
2.15. Totem	Glukonát železnatý, glukonát mangánu, glukonát medi	Ampulky s roztokom na pitie
2.16. Globiron	Fumarát železnatý, kyselina listová, kyanokobalamín, pyridoxín, dokusát sodný	Kaps., 300 mg
2.17.Gemsineral-TD	Fumarát železnatý, kyselina listová, kyanokobalamín	Kaps., 200 mg
2.18.Ferramin-Vita	Aspartát železnatý, kyselina askorbová, kyselina listová, kyanokobalamín, síran zinočnatý	Tableta, 60 mg
2.19. Maltofer		Kvapky, sirup, 10 mg Fe v 1 ml; Tab. žuvacie 100 mg
2.19. Maltoferský pád	železo-polymaltózový hydroxylový komplex, kyselina listová	Tab. žuvacie 100 mg
2.20 Ferrum Lek	železo-polymaltózový hydroxylový komplex	Tab. žuvacie 100 mg

Na zmiernenie miernej IDA:

Sorbifer 1 tab. x 2 p. denne 2-3 týždne, Maxifer 1 tab. x 2-krát denne, 2-3 týždne, Maltofer 1 tableta 2-krát denne - 2-3 týždne, Ferrum-lek 1 tabuľka x 3 r. v d 2-3 týždne;

Stredná závažnosť: Sorbifer 1 tab. x 2 p. denne 1-2 mesiace, Maxifer 1 tab. x 2x denne, 1-2 mesiace, Maltofer 1 tableta 2x denne - 1-2 mesiace, Ferrum-lek 1 tab x 3 r. v d 1-2 mesiace;

Závažná závažnosť: Sorbifer 1 tab. x 2 p. denne 2-3 mesiace, Maxifer 1 tab. x 2x denne, 2-3 mesiace, Maltofer 1 tableta 2x denne - 2-3 mesiace, Ferrum-lek 1 tab x 3 r. za 2-3 mesiace.

Samozrejme, trvanie terapie je ovplyvnené hladinou hemoglobínu na pozadí feroterapie, ako aj pozitívnym klinickým obrazom!

Tabuľka. Prípravky železa na parenterálne podávanie.

Obchodné meno		Lieková forma	Množstvo železa, mg
Venofer IV	Komplex hydroxidu železitého a sacharózy	Ampulky 5.0
Fercale i/m	Iron III dextrán	Ampulky 2.0
Cosmofer i/m, i/v		Ampulky 2.0
Novofer-D v / m, v / v	Komplex hydroxid-dextrán železa III	Ampulky 2.0

Indikácie pre parenterálne podávanie prípravkov železa:

Neznášanlivosť prípravkov železa na orálne podávanie;

malabsorpcia železa;

Peptický vred žalúdka a dvanástnika počas obdobia exacerbácie;
Ťažká anémia a životne dôležitá potreba rýchleho doplnenia nedostatku železa, napríklad príprava na operáciu (odmietnutie hemokomponentnej terapie)

Na parenterálne podávanie sa používajú prípravky trojmocného železa.

Kurzová dávka prípravkov železa na parenterálne podanie sa vypočíta podľa vzorca:

A \u003d 0,066 M (100 – 6 Hb),

kde A je dávka, mg;

M - telesná hmotnosť pacienta, kg;

Liečebný režim IDA:

1. Pri hladine hemoglobínu 109-90 g/l, hematokrite 27-32% predpíšte kombináciu liekov:

Diéta, ktorá zahŕňa potraviny bohaté na železo - hovädzí jazyk, králičie mäso, kuracie mäso, hríby, pohánka alebo ovsené vločky, strukoviny, kakao, čokoláda, sušené slivky, jablká;

Soľ, polysacharidové zlúčeniny železnatého železa, komplex hydroxidu železitého a polymaltózy v celkovej dennej dávke 100 mg (perorálny príjem) počas 1,5 mesiaca s kontrolou kompletného krvného obrazu 1-krát za mesiac, v prípade potreby s predĺžením kúry liečba do 3 mesiacov;

kyselina askorbová 2 ostatné x 3 r. v dome 2 týždne

2. Ak je hladina hemoglobínu nižšia ako 90 g/l, hematokrit nižší ako 27 %, poraďte sa s hematológom.

Soľ alebo polysacharidové zlúčeniny železnatého železa alebo komplex hydroxidu železitého a polymaltózy v štandardnej dávke. Okrem predchádzajúcej terapie podávajte intravenózne každý druhý deň komplex hydroxidu železitého s polymaltózou (200 mg/10 ml), množstvo podaného železa treba vypočítať podľa vzorca uvedeného v pokynoch výrobcu alebo železo dextrán III (100 mg/2 ml) raz denne, intramuskulárne (vypočítané podľa vzorca), s individuálnym výberom priebehu v závislosti od hematologických parametrov, v tomto momente je príjem perorálnych prípravkov železa dočasne zastavený;

3. Ak je hladina hemoglobínu normalizovaná na viac ako 110 g/l a hematokrit nad 33 %, predpísať kombináciu prípravkov soli alebo polysacharidových zlúčenín trojmocného železa alebo komplex hydroxidu železitého a polymaltózy 100 mg 1-krát za týždeň po dobu 1 mesiaca, pod kontrolou hladiny hemoglobínu, kyselina askorbová 2 ostatné x 3 r. za d.2 týždne (neplatí pre patológiu tráviaceho traktu - erózia a vredy pažeráka, žalúdka), kyselina listová 1 tab. x 2 p. za d. 2 týždne.

4. Ak je hladina hemoglobínu nižšia ako 70 g/l, ústavná liečba na hematologickom oddelení, v prípade vylúčenia akútnej gynekologickej alebo chirurgickej patológie. Povinné predbežné vyšetrenie gynekológa a chirurga.

Pri ťažkých anemických a obehovo-hypoxických syndrómoch leukofiltrovaná suspenzia erytrocytov ďalšie transfúzie striktne podľa absolútnych indikácií, podľa Príkazu ministra zdravotníctva Kazašskej republiky zo dňa 26.7.2012 č.501. ministra zdravotníctva Kazašskej republiky zo dňa 6. novembra 2009 č. 666 „O schválení nomenklatúry, pravidiel pre odber, spracovanie, skladovanie, predaj krvi a jej zložiek, ako aj pravidiel pre uchovávanie, transfúziu krvi krv, jej zložky a prípravky“

V predoperačnom období za účelom rýchlej normalizácie hematologických parametrov transfúzia leukofiltrovanej suspenzie erytrocytov, podľa obj. č. 501;

Soľ alebo polysacharidové zlúčeniny železnatého železa alebo komplex hydroxidu železitého a polymaltózy (200 mg / 10 ml) intravenózne každý druhý deň podľa výpočtov podľa pokynov a pod kontrolou hematologických parametrov.

Napríklad schéma na výpočet množstva podaného liečiva vzhľadom na Cosmofer:

Celková dávka (Fe mg) = telesná hmotnosť (kg) x (potrebný Hb - skutočný Hb) (g / l) x 0,24 + 1000 mg (rezerva Fe). Faktor 0,24 = 0,0034 (obsah železa v Hb je 0,34 %) x 0,07 (objem krvi 7 % telesnej hmotnosti) x 1000 (prechod z g na mg). Počiatočná dávka v ml (s anémiou z nedostatku železa) z hľadiska telesnej hmotnosti (kg) a v závislosti od hodnôt Hb (g/l), čo zodpovedá:

60, 75, 90, 105 g/l:

60 kg - 36, 32, 27, 23 ml;

65 kg - 38, 33, 29, 24 ml;

70 kg - 40, 35, 30, 25 ml;

75 kg - 42, 37, 32, 26 ml;

80 kg - 45, 39, 33, 27 ml;

85 kg - 47, 41, 34, 28 ml;

90 kg - 49, 42, 36, 29 ml, resp.

Ak je to potrebné, liečba je podpísaná v etapách: pohotovostná starostlivosť, ambulantná, stacionárna.

14.3. Iné liečby- Nie

14.4. Chirurgická intervencia

Indikácie pre chirurgickú liečbu sú pokračujúce krvácanie, zvýšenie anémie z príčin, ktoré sa nedajú odstrániť medikamentóznou terapiou.

14.5. Preventívne opatrenia

Primárna prevencia sa vykonáva v skupinách ľudí, ktorí v súčasnosti nemajú anémiu, ale existujú okolnosti predisponujúce k rozvoju anémie:

Tehotné a dojčiace;

Dospievajúce dievčatá, najmä tie, ktoré majú silnú menštruáciu;

Ženy s bohatou a predĺženou menštruáciou.

Prevencia anémie z nedostatku železa u žien so silnou a dlhotrvajúcou menštruáciou.

Predpísané sú 2 cykly profylaktickej terapie v trvaní 6 týždňov (denná dávka železa je 30-40 mg) alebo po menštruácii počas 7-10 dní každý mesiac počas roka.

Prevencia anémie z nedostatku železa u darcov, detí športových škôl.

1-2 kurzy preventívnej liečby sú predpísané počas 6 týždňov v kombinácii s antioxidačným komplexom.

V období intenzívneho rastu chlapcov sa môže vyvinúť anémia z nedostatku železa. V tomto čase by sa mala vykonávať aj preventívna liečba prípravkami železa.

Sekundárna prevencia sa vykonáva u osôb s už vyliečenou anémiou z nedostatku železa v prítomnosti stavov, ktoré ohrozujú rozvoj recidívy anémie z nedostatku železa (silná menštruácia, fibromyóm maternice a pod.).

Týmto skupinám pacientov po liečbe anémie z nedostatku železa sa odporúča profylaktická kúra v trvaní 6 týždňov (denná dávka železa - 40 mg), potom dve 6-týždňové kúry ročne alebo užívanie 30-40 mg železa denne po dobu 7-10 dní po menštruácii. Okrem toho je potrebné skonzumovať aspoň 100 g mäsa denne.

Všetci pacienti s anémiou z nedostatku železa, ako aj osoby s rizikovými faktormi pre túto patológiu, by mali byť zaregistrovaní u praktického lekára na poliklinike v mieste bydliska s povinným všeobecným krvným testom a štúdiom obsahu železa v sére najmenej 2-krát. rok. Súčasne sa vykonáva aj dispenzárne pozorovanie s prihliadnutím na etiológiu anémie z nedostatku železa, t.j. pacient je na dispenzárnom účte pre ochorenie, ktoré spôsobilo anémiu z nedostatku železa.

14.6. Ďalšie riadenie

Klinické krvné testy by sa mali robiť mesačne. Pri ťažkej anémii sa laboratórne sledovanie vykonáva každý týždeň, pri absencii pozitívnej dynamiky hematologických parametrov je indikované hĺbkové hematologické a všeobecné klinické vyšetrenie.

15. Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísaných v protokole

Normálny krvný obraz po 6 mesiacoch.

IIIORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU:

16. Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi

A.M. Raisová - prednosta. otd. terapia, Ph.D.

O.R. Khan - asistent katedry terapie postgraduálneho vzdelávania, hematológ

17. Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: Nie

18. Recenzenti:

19. Uvedenie podmienok revízie protokolu: každé 2 roky.

20. Zoznampoužitéliteratúre:

SZO. Oficiálna výročná správa. Ženeva, 2002.

Hodnotenie, prevencia a kontrola anémie z nedostatku železa. Príručka pre programových manažérov - Ženeva: Svetová zdravotnícka organizácia, 2001 (WHO/NHD/01.3).

Dvoretsky L.I. IDA. Newdiamid-AO. M.: 1998.

Kovaleva L. Anémia z nedostatku železa. M: Doktor. 2002; 12:4-9.

G. Perewusnyk, R. Huch, A. Huch, C. Breymann. British Journal of Nutrition. 2002; 88:3-10.

Strai S.K.S., Bomford A., McArdle H.I. Transport železa cez bunkové membrány: molekulárne zadržiavanie duodenálneho a placentárneho vychytávania železa. Najlepšia prax a výskum Clin Haem. 2002; 5:2:243-259.

Schaeffer R.M., Gachet K., Huh R., Krafft A. Železný list: odporúčania na liečbu anémie z nedostatku železa. Hematológia a transfuziológia 2004; 49(4):40-48.

Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Morozova V.T., Pochtar M.E. Laboratórna diagnostika anémie. M.: 2001; 84.

Novik A.A., Bogdanov A.N. Anémia (od A po Z). Príručka pre lekárov / vyd. Akad. Yu.L. Ševčenko. - Petrohrad: "Neva", 2004. - 62-74 s.

Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anémia u detí: ruky. Pre lekárov. - Petrohrad: Peter, 2001. - 89-127 s.

Alekseev N.A. anémia. - Petrohrad: Hippokrates. - 2004. - 512 s.

Lewis S.M., Bane B., Bates I. Praktická a laboratórna hematológia / prekl. z angličtiny. vyd. A.G. Rumjancev. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 672 s.

Moderné metódy liečby anémie z nedostatku železa u detí
Normy na liečbu anémie z nedostatku železa u detí
Protokoly na liečbu anémie z nedostatku železa u detí

Anémia z nedostatku železa u detí

Profil: detská.
štádium: poliklinika (ambulantná).
Účel etapy: zvýšenie hemoglobínu a hematokritu na normálne hodnoty.
Dĺžka liečby (dni): 21.

Dynamické pozorovanie pacienta užívajúceho prípravky železa sa vykonáva každých 10-14 dní. Po normalizácii hemogramu pokračuje feroterapia v udržiavacích dávkach (1-2 mg/kg/deň) ďalšie 2-3 mesiace na doplnenie zásoby uloženého železa (rehabilitačná terapia).
Zároveň sa raz mesačne vykonáva dispenzárne vyšetrenie.
Potom štvrťročne.
Po 6-12 mesiacoch od normalizácie klinických a laboratórnych parametrov je dieťa odstránené z dispenzáru a preložené z druhej zdravotnej skupiny do prvej.

ICD kódy:
D53 Iné nutričné ​​anémie.
D50 Anémia z nedostatku železa.

Definícia: Anémia z nedostatku železa je patologický stav charakterizovaný znížením koncentrácie hemoglobínu v dôsledku nedostatku železa v tele v dôsledku porušenia jeho príjmu, absorpcie alebo patologických strát.

Klinické príznaky charakterizuje sideropenický syndróm: poruchy epitelu (trofické poruchy kože, nechtov, vlasov, slizníc), perverzia chuti a čuchu, astenovegetatívne poruchy, porucha vstrebávania čreva, dysfágia a dyspeptické zmeny, znížená imunita.
Podľa odporúčaní WHO za dolnú hranicu normálneho hemoglobínu u detí mladších ako 6 rokov treba považovať 110 g/l, Ht=33; u detí vo veku 6-12 rokov - 115 g/l, Ht=34; 12-13 rokov - 120 g/l, Ht=36.

Klasifikácia:
Podľa etiológie:
1. IDA s nedostatočnou počiatočnou hladinou železa (anémia predčasne narodených detí, dvojčiat);
2. nutričná (alebo alimentárna) IDA;
3. IDA infekčnej alebo infekčno-alimentárnej genézy;
4. IDA pri nedostatku resorpčného železa (malabsorpčný syndróm a pod.);
5. chronická posthemoragická IDA.
Podľa závažnosti: mierna, stredná, ťažká.
Podľa patogenézy: akútna posthemoragická, chronická.

Rizikové faktory:
1. anémia tehotných žien;
2. nedonosenosť;
3. zlá výživa;
4. ochorenia gastrointestinálneho traktu;
5. helminthická invázia;
6. krvácanie;
7. nízka spoločnosť.

Diagnostické kritériá:
U detí mladších ako 5 rokov sa IDA stanovuje, keď je koncentrácia hemoglobínu v krvi nižšia ako 110 g/l alebo hladina hematokritu nižšia ako 33 %.

1. Kompletný krvný obraz (6 parametrov);
2. Stanovenie hemoglobínu;
3. Stanovenie retikulocytov.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
1. EKG;
2. Stanovenie celkovej kapacity viazania železa;
3. Konzultácia s gastroenterológom.

Taktika liečby:
Do 6. mesiaca veku sa odporúča výlučné dojčenie. Dojčiacim deťom s IDA sa odporúča začať s dopĺňaním železa vo veku 6 mesiacov.
Väčšine detí kŕmených umelou výživou sa odporúča používať umelú výživu obohatenú železom predtým, ako dieťa začne jesť tuhú stravu (pred 12. mesiacom veku). Pre prevenciu IDA je potrebné viesť edukáciu a konzultácie rodičov o racionálnej výžive.
Donosené deti by mali byť testované na IDA (stanovenie hladín Hb a Ht) vo veku 6 mesiacov a predčasne narodené deti - najneskôr do 3 mesiacov veku.

Deti so zavedenou IDA by mali dostávať prípravky železa - soli železa, jednozložkové a kombinované prípravky, perorálne roztoky obsahujúce viac ako 20 mg / ml soli železa s kyselinou askorbovou, 1 tabuľka. alebo 1-2 tablety 3x denne, kyselina listová 1 tab. 3x denne.
Prípravky železa sa predpisujú rýchlosťou 3 mg / kg telesnej hmotnosti denne až do normalizácie hemoglobínu, rehabilitačná terapia - 1-2 mg / kg telesnej hmotnosti najmenej 2-3 mesiace.
Potraviny obohatené železom (zmes).

Aby sa potvrdila účinnosť predpísanej terapie, u všetkých malých detí s IDA by sa mali 4 týždne po začatí liečby IDA znovu stanoviť Hb a Ht. Ak je pozitívny výsledok predpísanej liečby (zvýšenie hemoglobínu väčšie alebo rovné 10 g/l a zvýšenie Ht o 3 % alebo viac), alebo ak sú tieto ukazovatele stanovené v normálnom rozmedzí, liečba by sa mala pokračovať ďalšie 2 mesiace a potom by sa malo vymenovanie železa zastaviť.

Pri absencii pozitívneho výsledku prebiehajúcej liečby alebo pri zvýšení hemoglobínu pod 10 g/l a zvýšení Ht o menej ako 3 %, má lekár určiť ďalšie možné príčiny anémie následným odoslaním pacienta na hematológ.

Malé deti so stredne ťažkou alebo ťažkou IDA (Hb menej ako 90 g/l alebo Ht menej ako 27 %) by mali byť konzultované s hematológom.
Deti vo veku 6-12 rokov, ktoré majú rizikové faktory pre IDA (zlé životné alebo nutričné ​​podmienky), vyžadujú opakované vyšetrenie.

Dospievajúce dievčatá by mali byť vyšetrené na IDA aspoň raz vo veku 15 až 25 rokov. Pri výskyte rizikových faktorov (zlá výživa, veľká strata krvi pri menštruácii, darovanie krvi a pod.) alebo anamnéza IDA je potrebný častejší skríning (každý rok).

Ak je podozrenie na IDA na základe testu periférnej krvi odobratého z prsta, potom by sa mala prítomnosť IDA prednostne potvrdiť krvným testom odobratým zo žily.
U dospievajúcich dievčat sa anémia stanovuje pri hladine hemoglobínu pod 120 g / l, Ht- pod 36%.
Pri koncentrácii hemoglobínu viac ako 20 g/l pod vyššie uvedeným limitom by dospievajúci mali dostávať terapeutickú dávku elementárneho železa – 60 mg 2x denne (celková dávka 120 mg železa), okrem toho je potrebná edukácia o výžive. Lekár by mal skontrolovať účinnosť predpísanej terapie po 1 mesiaci. Ak je výsledok malý alebo žiadny (zvýšenie hemoglobínu menej ako 10 g/l; alebo zvýšenie Ht menej ako 3 jednotky), lekár by mal určiť ďalšie možné príčiny anémie odoslaním pacienta k hematológovi.

V prítomnosti zápalových alebo infekčných procesov môže nízka koncentrácia hemoglobínu alebo hematokritu naznačovať vývoj IDA v dôsledku narušenia distribúcie železa v tele a vyžaduje si ďalšiu liečbu. Po prijatí pozitívneho výsledku pri vymenovaní prípravku železa by liečba mala pokračovať, kým sa nedosiahne koncentrácia hemoglobínu 120 g / l, potom sa dávka železa môže znížiť na 120 mg týždenne a pokračovať 6 mesiacov.

Ťažká IDA je zvyčajne u dospievajúcich dievčat nezvyčajná a nedostatok železa je zriedkavo príčinou tejto anémie. Indikované sú podrobné informácie o progresii ochorenia vrátane stravovacích návykov, podrobnejšieho vyšetrenia a ďalších laboratórnych testov (CBC, sérové ​​železo, obsah transferínu, koncentrácia feritínu, počet retikulocytov, celkový proteín, celkový bilirubín a jeho frakcie). na konečné potvrdenie IDA.

U dospievajúcich dievčat môže použitie vyváženej stravy na prevenciu IDA zastaviť rozvoj IDA a zabrániť suplementácii železa. Preto je potrebné venovať osobitnú pozornosť konzumácii mäsa a potravín bohatých na kyselinu askorbovú (na zvýšenie vstrebávania železa z potravy), vylúčiť konzumáciu čaju a kávy počas jedla.
U dospievajúcich dievčat s vysokým rizikom viacnásobného deficitu mikroživín predpisujte multivitamínovo-minerálne prípravky s obsahom asi 30 mg železa v jednej tablete.

Po ukončení liečby sa odporúča užívať elementárny prípravok železa na profylaktické účely raz týždenne počas 6 mesiacov:

Zoznam základných liekov:
1. soli železa, jednozložkové prípravky a kombinované prípravky obsahujúce viac ako 20 mg/ml soli železa;
2. Kyselina askorbová 50 mg, 100 mg, 500 mg tab.; 50 mg dražé;
3. Kyselina listová 1 mg tab.

Zoznam doplnkových liekov:
1. Príprava elementárneho železa 30-60 mg tab.

Kritériá pre prechod do ďalšej fázy liečby - nemocnica:
Nedostatok normalizácie klinických a laboratórnych parametrov po 2 týždňoch.

Esencia anémia z nedostatku železa (IDA) spočíva v nedostatku železa v tele (vyčerpanie zásob železa v depotných orgánoch), v dôsledku čoho je narušená syntéza hemoglobínu; preto každý erytrocyt obsahuje menej hemoglobínu ako normálne. IDA je bežnejšia ako všetky ostatné formy anémie z mnohých dôvodov vedúcich k nedostatku železa v tele.

Etiológia. Identifikujte hlavné príčiny nedostatku železa.

Krvácanie: a) z maternice (dysfunkcia vaječníkov, myómy maternice, rakovina krčka maternice, endometrióza atď.); b) gastrointestinálny (peptický vred, hemoroidy, rakovina, diafragmatická hernia, nešpecifická ulcerózna kolitída, polypóza); c) pľúcne (rakovina, bronchiektázia, izolovaná pľúcna hemosideróza).

Zvýšená spotreba železa: a) tehotenstvo, dojčenie; b) obdobie rastu a puberty; c) chronické infekcie, nádory.

Porušenie absorpcie železa: a) resekcia žalúdka; b) enteritída, sprue.

Porušenie prepravy železa.

Vrodený nedostatok železa (tento mechanizmus je možný s 5 KDA u matky počas tehotenstva).

Z týchto dôvodov vyplýva, že IDA sa pravdepodobnejšie rozvinie u žien v dôsledku silného krvácania z maternice, opakovaných tehotenstiev a tiež u dospievajúcich.

Patogenéza. IDA sa vyskytuje predovšetkým v dôsledku narušenej syntézy hemoglobínu, pretože železo je súčasťou hemu. Nedostatočná tvorba hemoglobínu spôsobuje tkanivovú hypoxiu a rozvoj obehovo-hypoxického syndrómu. Nedostatok železa tiež prispieva k poruche syntézy tkanivových enzýmov, čo vedie k zmenám metabolizmu tkanív. V tomto prípade sú primárne ovplyvnené rýchlo sa obnovujúce epiteliálne tkanivá - sliznica tráviaceho traktu, koža a jej deriváty. Patogenéza IDA je znázornená v schéme 21.

klinický obraz. Prejav choroby, ako vyplýva zo schémy patogenézy, pozostáva z nasledujúcich syndrómov:

1) obehovo-hypoxické (s ťažkou anémiou a kyslíkovým hladovaním tkanív);

2) lézie epitelových tkanív (gastroenterologické poruchy, trofické poruchy kože a jej derivátov);

3) hematologické (anémia hypochrómneho typu a príznaky nedostatku železa).

Okrem týchto syndrómov je klinický obraz determinovaný aj ochorením, na základe ktorého sa IDA vyvinula (napríklad peptický vred žalúdka alebo dvanástnika s opakovaným krvácaním meno- a metrorágia, akákoľvek chronická infekcia a pod.) . Dôležité je štádium anémie.

1. Latentný nedostatok železa, prejavujúci sa znížením hladiny sérového železa pri normálnom obsahu hemoglobínu pri analýze periférnej krvi.

2. Tkanivový sideropenický syndróm (prejavuje sa gastrointestinálnymi poruchami, trofickými zmenami na koži a jej derivátoch).

3. Anémia (znížená hladina hemoglobínu).

V štádiu I diagnostického vyhľadávania s dostatočne výraznou anémiou, sťažnosťami na slabosť, hučanie v ušiach, búšenie srdca, dýchavičnosť pri cvičení, boľavé bolesti v srdci (prejavy obehovo-hypoxického syndrómu), perverzia chuti, čuchu, pokles a perverzia chuť do jedla (túžba je krieda, suché cestoviny, zubný prášok), ťažkosti s prehĺtaním, neurčitá bolesť v epigastriu. Pacienti často zaznamenávajú subfebrilnú telesnú teplotu.

Pri stredne závažnej anémii a nedostatku železa môžu byť všetky tieto sťažnosti vyjadrené mierne alebo chýbajú. V anamnéze takýchto pacientov sú informácie o náhodnom zistení nízkej hladiny hemoglobínu (napríklad pri bežnom vyšetrení). Pacienti môžu prezentovať rôzne sťažnosti, ako aj hlásiť určité informácie o základnej chorobe (alebo stave), ktorá spôsobila výskyt nedostatku železa a následnú anémiu.

AT kostná dreň pri IDA dochádza k poklesu počtu sideroblastov - erytrokaryocytov obsahujúcich železo (ako je známe, normálne 20-40 % erytrokarocytov v kostnej dreni obsahuje jednotlivé železné granuly). V niektorých prípadoch sa granule nedajú zistiť.

O štúdium tráviaceho traktu Pomerne často sa zistí zníženie žalúdočnej sekrécie (bazálnej a stimulovanej), ako aj atrofické zmeny na sliznici pažeráka a žalúdka.

Pri ťažkom hypoxicko-cirkulačnom syndróme sa môže pozorovať príznaky poškodenia myokardu(dystrofia myokardu v dôsledku anémie) vo forme miernej expanzie srdca (zistená RTG vyšetrením) a zmien v konečnej časti EKG (zníženie amplitúdy alebo negativity chrupu). T, prevažne v hrudníku).

Diagnostické kritériá
Existujú nasledujúce klinické formy IDA: posthemoragická anémia z nedostatku železa, agastrická alebo anenterálna anémia z nedostatku železa, IDA u tehotných žien, skorá chloróza, neskorá chloróza.

Sťažnosti a anamnéza Pacienti sa sťažujú na slabosť, závraty, búšenie srdca, bolesti hlavy, muchy pred očami, niekedy dýchavičnosť pri cvičení, mdloby.
Pri vyšetrení: trofické poruchy, sideropenická glositída, perverzia chuti a pachu.

Fyzikálne vyšetrenie: bledosť kože a slizníc, suchosť a praskliny v koži, uhlová stomatitída, praskliny v kútikoch úst, nechty sa splošťujú a dokonca sa stávajú konkávnymi, sčervenanie jazyka, atrofia papíl jazyka.

Laboratórny výskum

Hlavné prejavy manifestných dekompenzovaných foriem nedostatku železa:

1. Hypochrómna anémia spôsobená poruchou syntézy Hb.

2. Zníženie aktivity enzýmov obsahujúcich železo, čo vedie k zmene bunkového metabolizmu, zhoršuje dystrofické zmeny v orgánoch a tkanivách. Porušenie syntézy myoglobínu vedie k myasthenia gravis. V dôsledku porušenia syntézy kolagénu s prevahou katabolických procesov je možné zaznamenať tvorbu a progresiu atrofických procesov v sliznici pažeráka a žalúdka.

Základné diagnostické štúdie - koncentrácia hemoglobínu, priemerný obsah hemoglobínu v erytrocytoch, hladina hematokritu, ESR, počet leukocytov a retikulocytov.

Alternatívnym prístupom je potvrdenie prítomnosti nedostatku železa stanovením jeho koncentrácie a sérového feritínu, kapacity viazania železa alebo hladiny transferínu. Nedostatok železa je indikovaný saturáciou transferínu menej ako 15 % železom a obsahom feritínu menej ako 12 µg/l4.
Pri stanovení indexu rozpustného transferínového/feritínového receptora (TfR) je hodnota TfR > 2/3 mg/l presným indikátorom nedostatku železa.

Protokol na liečbu anémie z nedostatku železa u detí

1. Definícia

Podľa hladiny hemoglobínu IDA sa delí na stupne závažnosti:

mierny - Hb 110-91 g/l stredný - Hb 90-71 g/l ťažký - Hb 70-51 g/l super-ťažký - Hb 50 g/l alebo menej

2. Laboratórne kritériá na diagnostiku IDA

krvný test so stanovením: hladiny hemoglobínu, erytrocytov morfologické zmeny erytrocytov farebný index priemerného priemeru erytrocytov priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch (MCHC) priemerný objem erytrocytov (MC) hladina retikulocytov analýza krvného séra so stanovením z:
koncentrácia železa a feritínu celková väzbová kapacita železa v krvi latentná väzbová kapacita železa v krvi s výpočtom koeficientu nasýtenia transferínu železom

3. Základné princípy liečby

Eliminácia etiologických faktorov
racionálna klinická výživa (pre novorodencov - dojčenie, a pri nedostatku mlieka od matky - upravené mliečne formuly obohatené o železo. Včasné zavedenie doplnkových potravín, mäso, najmä teľacie, vnútornosti, pohánka a ovsené vločky, ovocné a zeleninové pyré, tvrdé syry zníženie príjmu fytátov, fosfátov, tanínu, vápnika, ktoré zhoršujú vstrebávanie železa.
patogenetická liečba prípravkami železa hlavne vo forme kvapiek, sirupov, tabliet.

Parenterálne podávanie preparátov železa je indikované len: pri syndróme zhoršenej črevnej absorpcie a stavoch po rozsiahlej resekcii tenkého čreva, ulceróznej kolitíde, ťažkej chronickej enterokolitíde a dysbakterióze, intolerancii perorálnych preparátov žľazových ochorení, ťažkej anémii.

Preventívne opatrenia na zabránenie opätovného výskytu anémie

Korekcia nedostatku železa pri ľahkej anémii sa uskutočňuje najmä z dôvodu racionálnej výživy, dostatočného vystavenia dieťaťa čerstvému ​​vzduchu. Vymenovanie prípravkov železa pri hladine hemoglobínu 100 g / l a vyššej nie je indikované.

Denné terapeutické dávky perorálnych prípravkov železa pri stredne ťažkej a ťažkej IDA:
do 3 rokov - 3-5 mg / kg / deň elementárneho železa
od 3 do 7 rokov - 50-70 mg / deň elementárneho železa
staršie ako 7 rokov - do 100 mg / deň elementárneho železa

Sledovanie účinnosti predpísanej dávky sa vykonáva stanovením vzostupu hladiny retikulocytov v 10-14 deň liečby. Liečba železom sa vykonáva, kým sa hladina hemoglobínu nenormalizuje, s ďalším znížením dávky o ½. Dĺžka liečby - 6 mesiacov a pre predčasne narodené deti - 2 roky na doplnenie zásob železa v tele.

U starších detí je udržiavacia dávka v priebehu 3 až 6 mesiacov, u dievčat v puberte – prerušovane rok – každý týždeň po menštruácii.

Pre ich optimálne vstrebávanie a absenciu vedľajších účinkov je vhodné predpisovať prípravky na báze trojmocného železa.

U malých detí je IDA prevažne alimentárneho pôvodu a najčastejšie predstavuje kombináciu nielen nedostatku železa, ale aj bielkovín, vitamínov, čo vedie k vymenovaniu vitamínov C, B1, B6, kyseliny listovej, korekcii obsahu bielkovín v diéta.

Keďže u 50 – 100 % predčasne narodených detí sa vyvinie neskorá anémia, od 20 – 25 dňa života v gestačnom veku 27 – 32 týždňov, hmotnosť, 10 12 / l, retikulocyty menej ako 10 %), okrem prípravkov železa (3 -5 mg / kg / deň) a dostatočný prísun bielkovín (3-3,5 g / kg / deň), erytropoetín sa predpisuje s / c, 250 jednotiek / kg / deň trikrát denne počas 2-4 týždňov, s vitamínom E ( 10-20 mg/kg/deň) a kyseliny listovej (1 mg/kg/deň). Dlhodobejšie užívanie erytropoetínu - 5-krát týždenne, po ktorom nasleduje zníženie na 3-krát, sa predpisuje deťom s ťažkou vnútromaternicovou alebo postnatálnou infekciou, ako aj deťom s nízkou odpoveďou retikulocytov na terapiu.

Parenterálne prípravky železa by sa mali používať striktne len na špeciálne indikácie z dôvodu vysokého rizika vzniku lokálnych a systémových nežiaducich reakcií.

Denná dávka elementárneho železa na parenterálne podanie je:
pre deti 1-12 mesiacov - do 25 mg / deň
1-3 roky - 25-40 mg / deň
staršie ako 3 roky - 40-50 mg / deň
Kurzová dávka elementárneho železa sa vypočíta podľa vzorca:
МТґ (78-0,35ґ Hb), kde
BW - telesná hmotnosť (kg)
Hb - detský hemoglobín (g/l)
Hlavičková dávka lieku s obsahom železa - KJ: SZhP, kde
KJ - kurzová dávka železa (mg);
FFP - obsah železa (mg) v 1 ml liečiva
Kurz počet injekcií - KDP: ADP, kde
KDP - kurzová dávka lieku (ml);
ADP - denná dávka lieku (ml)

Krvné transfúzie sa vykonávajú len zo zdravotných dôvodov, keď dôjde k akútnej masívnej strate krvi. Výhodné sú zabalené červené krvinky alebo premyté červené krvinky.

Kontraindikácie feroterapie:

aplastická a hemolytická anémia hemochromatóza, hemosideróza sideroachrestická anémia talasémia iné typy anémie nesúvisiace s nedostatkom železa v tele

4. Prevencia
Predpôrodné obdobie: ženám od 2. polovice tehotenstva sa predpisujú suplementy železa alebo železom obohatené multivitamíny.
Pri opakovanom alebo viacpočetnom tehotenstve je povinné užívať doplnky železa počas 2. a 3. trimestra.
Postnatálna profylaxia pre deti od vysoko rizikových skupín pre rozvoj IDA.

Túto skupinu tvoria:

všetky predčasne narodené deti deti narodené z viacpočetných tehotenstiev a so zhoršeným priebehom druhej polovice tehotenstva (preeklampsia, fetoplacentárna insuficiencia, komplikácie chronických ochorení) deti s črevnou dysbakteriózou, potravinovými alergiami deti kŕmené z fľaše, ktoré predbiehajú všeobecne uznávané deti štandardy fyzického rozvoja.

Predpokladá sa pravidelná diagnostika možného vývoja IDA a po jej stanovení sa predpisujú profylaktické dávky prípravkov železa (0,5-1 mg / kg / deň) na 3-6 mesiacov.

5. Dispenzárne pozorovanie
Po normalizácii krvného obrazu sa kompletný krvný obraz robí počas prvého roka raz mesačne, ďalšie 3 roky potom štvrťročne.

Anémia z nedostatku železa (IDA) je patologický stav charakterizovaný znížením obsahu hemoglobínu v dôsledku nedostatku železa v tele v rozpore s jeho príjmom, absorpciou alebo patologickými stratami.

Podľa WHO (1973) - dolná hranica hemoglobínu v kapilárnej krvi u detí mladších ako 6 rokov je 110 g / l a po 6 rokoch - 120 g / l.

Príčiny IDA u detí:

• Nedostatočná hladina železa v tele (poruchy uteroplacentárnej cirkulácie, feto-materské a fetoplacentárne krvácanie, fetálny transfúzny syndróm u viacpočetných tehotenstiev, vnútromaternicová meléna, predčasne narodené deti, viacpočetné tehotenstvo, hlboký a dlhodobý nedostatok železa v organizme tehotná žena, predčasné alebo neskoré podviazanie pupočnej šnúry, intranatálne krvácanie v dôsledku traumatických pôrodníckych zákrokov alebo anomálie vo vývoji placenty a ciev pupočníka)
• Zvýšená potreba železa (predčasne narodené, deti s veľkou telesnou hmotnosťou pri narodení, s lymfatickým typom konštitúcie, deti v druhom polroku života).
• Nedostatočné množstvo železa v potrave (skoré umelé prikrmovanie kravským alebo kozím mliekom, múkou, mliečnou alebo mliečno-vegetariánskou stravou, nevyvážená strava, ktorá neobsahuje dostatok mliečnych výrobkov)
• Zvýšené straty železa v dôsledku krvácania rôznej etiológie, poruchy vstrebávania čriev (chronické ochorenie čriev, malabsorpčný syndróm), ako aj výrazné a dlhotrvajúce hemoragické krvácanie z maternice u dievčat.
• Poruchy metabolizmu železa v tele (predpubertálna a pubertálna hormonálna nerovnováha)
• Porušenie transportu a využitia železa (hypo a atransferinémia, enzymopatie, autoimunitné procesy)
• Nedostatočná resorpcia železa v tráviacom trakte (poresekčné a agastrické stavy).

Etapy vývoja IDA(WHO, 1977)

• prelatentné (vyčerpanie zásob železa v tkanivách; krvný obraz je v norme; nie sú žiadne klinické prejavy).
• latentný (nedostatok železa v tkanivách a pokles jeho transportného fondu; krvný obraz je normálny; klinický obraz je spôsobený trofickými poruchami, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku zníženia aktivity enzýmov obsahujúcich železo a prejavujú sa sideropenickým syndrómom - zmeny epitelu na koži, nechtoch, vlasoch, slizniciach, skreslenie chuti, čuchu, narušenie procesov črevnej absorpcie a astenovegetatívnych funkcií, zníženie lokálnej imunity).

Anémia z nedostatku železa (výraznejšie vyčerpanie tkanivových zásob železa a mechanizmov na kompenzáciu jeho nedostatku; abnormálny krvný obraz v závislosti od závažnosti procesu; klinické prejavy vo forme syederopenického syndrómu a celkových anemických symptómov, ktoré sú spôsobené anemickou hypoxiou - tachykardia, tlmené srdcové ozvy, systolický šelest, dýchavičnosť pri fyzickej námahe, bledosť kože a slizníc, arteriálna hypotenzia, zvýšené asténoneurotické poruchy).

Závažnosť anemickej hypoxie závisí nielen od hladiny hemoglobínu, ale aj od rýchlosti rozvoja anémie a od kompenzačných schopností organizmu. V závažných prípadoch sa vyvíja syndróm metabolickej intoxikácie vo forme straty pamäti, subfebrilného stavu, bolesti hlavy, únavy, hepatolienálneho syndrómu atď.
Nedostatok železa prispieva k zníženiu imunity, oneskoreniu psychomotorického a fyzického vývoja detí.

Podľa hladiny hemoglobínu IDA sa delí na stupne závažnosti:

• mierne - Hb 110-91 g/l
• stredná - Hb 90-71 g / l
• ťažké -Hb 70-51 g/l
• superťažký -Hb 50 g/l alebo menej

2. Laboratórne kritériá na diagnostiku IDA

• krvný test s definíciou:
• hemoglobín, červené krvinky
• morfologické zmeny v erytrocytoch
• farebný index
• stredný priemer erytrocytov
• priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch (MCHC)
• stredný objem erytrocytov (MS)
• hladiny retikulocytov
• analýza krvného séra s definíciou:
  • koncentrácie železa a feritínu
  • celková kapacita krvi viazať železo
  • latentná schopnosť krvi viazať železo s výpočtom
  • koeficient nasýtenia transferínu železom

3. Základné princípy liečby

• Eliminácia etiologických faktorov
  • racionálna klinická výživa (pre novorodencov - dojčenie, a pri nedostatku mlieka od matky - upravené mliečne formuly obohatené o železo. Včasné zavedenie doplnkových potravín, mäso, najmä teľacie, vnútornosti, pohánka a ovsené vločky, ovocné a zeleninové pyré, tvrdé syry zníženie príjmu fytátov, fosfátov, tanínu, vápnika, ktoré zhoršujú vstrebávanie železa.
• patogenetická liečba prípravkami železa hlavne vo forme kvapiek, sirupov, tabliet.

Parenterálne podávanie preparátov železa je indikované len: pri syndróme zhoršenej črevnej absorpcie a stavoch po rozsiahlej resekcii tenkého čreva, ulceróznej kolitíde, ťažkej chronickej enterokolitíde a dysbakterióze, intolerancii perorálnych preparátov žľazových ochorení, ťažkej anémii.

Preventívne opatrenia na zabránenie opätovného výskytu anémie
Korekcia nedostatku železa pri ľahkej anémii sa uskutočňuje najmä z dôvodu racionálnej výživy, dostatočného vystavenia dieťaťa čerstvému ​​vzduchu. Vymenovanie prípravkov železa pri hladine hemoglobínu 100 g / l a vyššej nie je zobrazené.

Denné terapeutické dávky perorálnych prípravkov železa pri stredne ťažkej a ťažkej IDA:
do 3 rokov - 3-5 mg / kg / deň elementárneho železa
od 3 do 7 rokov - 50-70 mg / deň elementárneho železa
staršie ako 7 rokov - do 100 mg / deň elementárneho železa

Sledovanie účinnosti predpísanej dávky sa vykonáva stanovením vzostupu hladiny retikulocytov v 10-14 deň liečby. Liečba železom sa vykonáva, kým sa hladina hemoglobínu nenormalizuje, s ďalším znížením dávky o ½. Dĺžka liečby - 6 mesiacov a pre predčasne narodené deti - 2 roky na doplnenie zásob železa v tele.

U starších detí je udržiavacia dávka v priebehu 3 – 6 mesiacov, u dievčat v puberte – prerušovane rok – každý týždeň po menštruácii.

Pre ich optimálne vstrebávanie a absenciu vedľajších účinkov je vhodné predpisovať prípravky na báze trojmocného železa.

U malých detí je IDA prevažne alimentárneho pôvodu a najčastejšie predstavuje kombináciu nielen nedostatku železa, ale aj bielkovín, vitamínov, čo vedie k vymenovaniu vitamínov C, B1, B6, kyseliny listovej a úprave obsahu bielkovín v diéta.

Keďže u 50-100% predčasne narodených detí sa vyvinie neskorá anémia, od 20-25 dňa života v gestačnom veku 27-32 týždňov, telesná hmotnosť 800-1600 g, (počas poklesu koncentrácie hemoglobínu v krvi pod 110 g/l, počet červených krviniek je 3,0 ґ 10 12 / l, retikulocyty menej ako 10%), okrem prípravkov železa (3-5 mg / kg / deň) a dostatočného prísunu bielkovín (3-3,5 g / kg / deň), erytropoetín sa predpisuje s/c, 250 jednotiek/kg/deň trikrát denne počas 2-4 týždňov, s vitamínom E (10-20 mg/kg/deň) a kyselinou listovou (1 mg/kg/deň). Dlhodobejšie užívanie erytropoetínu - 5-krát týždenne, po ktorom nasleduje zníženie na 3-krát, je predpísané deťom s ťažkou vnútromaternicovou alebo postnatálnou infekciou, ako aj deťom s nízkou odpoveďou retikulocytov na terapiu.

Parenterálne prípravky železa by sa mali používať striktne len na špeciálne indikácie z dôvodu vysokého rizika vzniku lokálnych a systémových nežiaducich reakcií.

Denná dávka elementárneho železa na parenterálne podanie je:
pre deti 1-12 mesiacov - do 25 mg / deň
1-3 kamene - 25-40 mg / deň
staršie ako 3 roky - 40-50 mg / deň
Kurzová dávka elementárneho železa sa vypočíta podľa vzorca:
МТґ (78-0,35ґ Hb), kde
BW - telesná hmotnosť (kg)
Hb - detský hemoglobín (g/l)
Hlavičková dávka lieku s obsahom železa - KJ: SZhP, kde
KJ - kurzová dávka železa (mg);
SZhP - obsah železa (mg) v 1 ml lieku
Kurz počet injekcií - KDP: ADP, kde
KDP - kurzová dávka lieku (ml);
ADP - denná dávka lieku (ml)

Krvné transfúzie sa vykonávajú len zo zdravotných dôvodov, keď dôjde k akútnej masívnej strate krvi. Výhodné sú zabalené červené krvinky alebo premyté červené krvinky.

Kontraindikácie feroterapie:

• aplastická a hemolytická anémia
• hemochromatóza, hemosideróza
• sideroahrestická anémia
• talasémia
• iné typy anémie, ktoré nesúvisia s nedostatkom železa v tele

4. Prevencia
Predpôrodné obdobie: ženám od 2. polovice tehotenstva sa predpisujú suplementy železa alebo železom obohatené multivitamíny.
Pri opakovanom alebo viacpočetnom tehotenstve je povinné užívať doplnky železa počas 2. a 3. trimestra.
Postnatálna profylaxia pre deti od vysoko rizikových skupín pre rozvoj IDA.

Túto skupinu tvoria:

• všetky predčasne narodené deti
• deti narodené z viacpočetnej gravidity a so zhoršeným priebehom druhej polovice tehotenstva (preeklampsia, fetoplacentárna insuficiencia, komplikácie chronických ochorení)
• deti s črevnou dysbiózou, potravinovými alergiami
• deti, ktoré sú kŕmené z fľaše
• deti, ktoré rastú pred všeobecne uznávanými štandardmi fyzického vývoja.

Predpokladá sa pravidelná diagnostika možného vývoja IDA a po jej stanovení sa predpisujú profylaktické dávky prípravkov železa (0,5-1 mg / kg / deň) na 3-6 mesiacov.

5. Dispenzárne pozorovanie
Po normalizácii krvného obrazu sa kompletný krvný obraz robí počas prvého roka raz mesačne, ďalšie 3 roky potom štvrťročne.