Nociceptívna viscerálna bolesť. Nociceptívna bolesť Pojem bolesť je nepríjemný

S nárastom prevalencie syndrómov chronickej bolesti v populácii rastie potreba vysoko účinných a bezpečných liekov proti bolesti. Úspešná dlhodobá liečba pacientov s bolesťou si vyžaduje analgetické režimy, ktoré dokážu liečiť bolesť rôzneho pôvodu a typu. Spektrum znášanlivosti má kľúčový význam aj pri plánovaní chronickej liečby. Použitie multimodálnych (vyvážených) ciest zvládania bolesti je základnou zložkou úspechu zvládania chronickej bolesti. Kombinovaná liečba je najviac indikovaná pri bolestivých syndrómoch komplexného pôvodu, vznikajúcich pod vplyvom viacerých príčin. Aplikujte súčasne alebo postupne farmakologické, nefarmakologické a behaviorálne techniky. Keďže chronická bolesť sa „odtrháva“ od primárneho zdroja, metódy jej liečby sú zamerané najmä na aktiváciu antinociceptívnych systémov. Farmakologický algoritmus na liečbu chronickej bolesti takmer povinne zahŕňa antidepresíva, prednosť majú antidepresíva s dvojitým účinkom, keďže tieto lieky majú výraznú analgetickú účinnosť a dobrú znášanlivosť. V prípade neuropatickej zložky sa môžu použiť antikonvulzíva a iné lieky (pozri algoritmus). Dlhodobé užívanie opioidov na liečbu chronickej nerakovinovej bolesti sa stáva bežnejším. V počiatočných štádiách liečby sa uprednostňujú „slabé“ syntetické opioidy. Racionálna kombinácia analgetických činidiel s rôznymi mechanizmami účinku môže zvýšiť účinnosť a/alebo znášanlivosť terapie v porovnaní s ekvivalentnými dávkami každého liečiva s analgetickými vlastnosťami.
Vo svete je najpoužívanejšia kombinácia paracetamolu a „slabého“ opioidného činidla. Výsledky metaanalýzy, ktorá zahŕňala 41 randomizovaných štúdií (6019 pacientov) v liečbe chronickej nerakovinovej bolesti, ukázali, že „slabé“ opioidy (tramadol, propoxyfén, kodeín) sú lepšie ako placebo pri zmierňovaní chronickej bolesti, nociceptívnej aj nociceptívnej. neuropatické. Paracetamol je považovaný za analgetikum prvej voľby kvôli jeho bezpečnosti. Paracetamol má centrálny mechanizmus účinku inhibíciou cyklooxygenázy v nervovom systéme a syntetázy oxidu dusnatého. Laboratórne štúdie ukázali, že interakcia týchto látok vedie k súčtu analgetického účinku s požadovaným profilom znášanlivosti. Jedna takáto kombinácia, paracetamol plus tramadol, je mimoriadne populárna vďaka komplementárnej farmakokinetike a mechanizmu účinku oboch liečiv. Analgézia vyvolaná tramadolom sa realizuje prostredníctvom opioidných a neopioidných ciest. Väčšina experimentálnych prác na zvieracích modeloch a farmakologických štúdií poukazuje na implementáciu analgetického účinku tramadolu prostredníctvom mu-opioidných receptorov a adrenalínových a 2 receptory a čiastočne aj prostredníctvom účinku na serotonínové systémy - 5-HT (1A) receptory. V dôsledku toho má tramadol komplexný účinok na väčšinu antinociceptívnych systémov (opioidné, noradrenergné a serotonergné). Početné štúdie ukazujú, že tramadol má okrem analgetického účinku aj antidepresívne a anxiolytické účinky vďaka svojim účinkom na noradrenergný a serotonergný systém mozgu.
Štúdia na zvieracích modeloch preukázala skutočnú synergiu kombinácie tramadol plus paracetamol: vďaka paracetamolu sa dosahuje rýchly nástup účinku a tramadol predlžuje analgetický účinok. Pri liečbe akútnej bolesti na modeli pooperačnej bolesti táto kombinácia vykazuje rýchlejší a vyšší účinok ako každé liečivo samostatne. Paracetamol plus tramadol poskytuje účinný a bezpečný multimodálny analgetický režim na zvládnutie akútnej aj chronickej ťažkej až stredne ťažkej bolesti. Existujú presvedčivé dôkazy o jeho dlhodobej účinnosti pri liečbe chronických bolestivých stavov, vrátane osteoartritídy, bolesti chrbta a fibromyalgie. Pri dlhodobom užívaní (do 2 rokov) kombinácie paracetamol plus tramadol je zachovaná účinnosť a dobrá znášanlivosť bez vzniku tolerancie. Porovnávacie štúdie ukázali, že kombinácia paracetamolu a kodeínu je menej prijateľná z dôvodu vedľajších účinkov, ktoré sú kodeínu vlastné (ospalosť, zápcha). V súčasnosti existujú oficiálne kombinované prípravky s obsahom tramadolu a paracetamolu. Nedávno bol v Rusku zaregistrovaný podobný liek Zaldiar. Priaznivý rozsah tolerancie umožňuje použitie dlhodobých kurzov zaldiara, a to aj u starších ľudí. Dávkovací režim a trvanie liečby sa vyberajú individuálne v závislosti od závažnosti bolestivého syndrómu a citlivosti pacienta na analgetický účinok. Dĺžka užívania sa typicky pohybuje od 3 do 5 týždňov pri chronickej nociceptívnej a neuropatickej bolesti.

Typy bolesti a hlavné skupiny antinociceptív*

N. A. Osipová, V. V. Petrová

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "Moskovský výskumný onkologický ústav pomenovaný po P. A. Herzenovi" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Typy bolesti a základné skupiny antinociceptívnych látok

N. A. Osipova, V. Petrova Moskovský onkologický ústav pomenovaný po P. A. Hertzen, Moskva

Prednáška podrobne rozoberá jednotlivé druhy bolesti, ich zdroje a lokalizáciu, spôsoby prenosu signálov bolesti, ako aj vhodné spôsoby ochrany a kontroly bolesti. Predkladá sa kritický prehľad liekov určených na liečbu syndrómu bolesti rôznej etiológie. Kľúčové slová: nociceptívna bolesť, somatická bolesť, viscerálna bolesť, hyperalgézia, manažment bolesti, antinociceptíva.

Prednáška je venovaná rôznym typom bolesti, jej príčinám a lokalizácii, ako aj nervovým spôsobom prenosu signálu bolesti a zodpovedajúcim metódam prevencie a zvládania bolesti. Prednáška obsahuje kritický prehľad liekov a anestetík používaných na liečbu bolesti rôznej etiológie. Kľúčové slová: nociceptívna bolesť, somatická bolesť, viscerálna bolesť, hyperalgézia, manažment bolesti, antinociceptívne látky

Druhy bolesti

Existujú dva hlavné typy bolesti: nociceptívna a neuropatická, ktoré sa líšia patogenetickými mechanizmami ich vzniku. Bolesť spôsobená traumou, vrátane chirurgickej, sa označuje ako nociceptívna; malo by sa posúdiť s prihliadnutím na povahu, rozsah, lokalizáciu poškodenia tkaniva a časový faktor.

Nociceptívna bolesť je bolesť vyplývajúca zo stimulácie nociceptorov v prípade poškodenia kože, hlbokých tkanív, kostných štruktúr, vnútorných orgánov, podľa

vyššie opísané mechanizmy aferentných impulzov a neurotransmiterových procesov. V intaktnom organizme sa takáto bolesť objaví okamžite pri aplikácii lokálneho bolestivého podnetu a zmizne pri jej rýchlom zastavení. V súvislosti s chirurgickým zákrokom však hovoríme o viac-menej dlhodobom nociceptívnom efekte a často značnom rozsahu poškodenia rôznych typov tkanív, čo vytvára podmienky pre rozvoj zápalu v nich a pretrvávanie bolesti, tzv. tvorba a konsolidácia patologickej chronickej bolesti.

Nociceptívna bolesť sa v závislosti od toho delí na bolesť somatickú a viscerálnu

Tabuľka 1. Typy a zdroje bolesti

Typy bolesti Zdroje bolesti

Nociceptívna aktivácia nociceptorov

Somatické V prípade poškodenia, zápalu kože, mäkkých tkanív, svalov, fascií,

šľachy, kosti, kĺby

Viscerálne V prípade poškodenia membrán vnútorných dutín, vnútorných orgánov

(parenchymálne a duté), nadmerné natiahnutie alebo kŕče dutých orgánov,

plavidlá; ischémia, zápal, edém orgánov

Neuropatické poškodenie periférnych alebo centrálnych nervových štruktúr

Psychologická zložka bolesti Strach z blížiacej sa bolesti, nevyriešená bolesť, stres, depresia,

poruchy spánku

* Tretia kapitola z knihy N. A. Osipova, V. V. Petrova // „Bolesť pri chirurgii. Prostriedky a metódy ochrany »

lokalizácia poškodenia: somatické tkanivá (koža, mäkké tkanivá, svaly, šľachy, kĺby, kosti) alebo vnútorné orgány a tkanivá - membrány vnútorných dutín, kapsuly vnútorných orgánov, vnútorné orgány, vlákno. Neurologické mechanizmy somatickej a viscerálnej nociceptívnej bolesti nie sú totožné, čo má nielen vedecký, ale aj klinický význam (tab. 1).

Somatická bolesť spôsobená podráždením somatických aferentných nociceptorov, napríklad pri mechanickom traume kože a pod ňou ležiacich tkanív, je lokalizovaná v mieste poranenia a je dobre eliminovaná tradičnými analgetikami – opioidnými alebo neopioidnými, v závislosti od intenzity bolesti .

Viscerálna bolesť má množstvo špecifických rozdielov od somatickej bolesti. Periférna inervácia rôznych vnútorných orgánov je funkčne odlišná. Receptory mnohých orgánov, ak sú aktivované v reakcii na poškodenie, nespôsobujú vedomé vnímanie podnetu a určitý zmyslový vnem, vrátane bolesti. Centrálna organizácia viscerálnych nociceptívnych mechanizmov sa v porovnaní so somatickým nociceptívnym systémom vyznačuje výrazne menším počtom samostatných senzorických dráh. . Viscerálne receptory sa podieľajú na tvorbe zmyslových vnemov vrátane bolesti a sú prepojené s autonómnou reguláciou. Aferentná inervácia vnútorných orgánov obsahuje aj indiferentné („tiché“) vlákna, ktoré sa môžu aktivovať pri poškodení a zápale orgánu. Tento typ receptorov sa podieľa na vzniku chronickej viscerálnej bolesti, podporuje dlhodobú aktiváciu miechových reflexov, narušenú autonómnu reguláciu a funkciu vnútorných orgánov. Poškodenie a zápal vnútorných orgánov narúša normálny vzorec ich motility a sekrécie, čo následne dramaticky mení okolité prostredie.

receptorov a vedie k ich aktivácii, následnému rozvoju senzibilizácie a viscerálnej hyperalgézie.

V tomto prípade môžu byť signály prenášané z poškodeného orgánu do iných orgánov (tzv. viscero-viscerálna hyperalgézia) alebo do projekčných zón somatických tkanív (viscerozomatická hyperalgézia). V rôznych viscerálnych algogénnych situáciách teda môže mať viscerálna hyperalgézia rôzne formy (tabuľka 2).

Hyperalgézia v poškodenom orgáne sa považuje za primárnu a viscerosomatická a viscero-viscerálna - za sekundárnu, pretože sa nevyskytuje v zóne primárneho poškodenia.

Zdroje viscerálnej bolesti môžu byť: tvorba a hromadenie bolestivých látok v poškodenom orgáne (kiníny, prostaglandíny, hydroxytryptamín, histamín atď.), abnormálne natiahnutie alebo kontrakcie hladkého svalstva dutých orgánov, natiahnutie kapsuly parenchýmu orgán (pečeň, slezina), anoxia hladkých svalov , ťahanie alebo stláčanie väzov, ciev; zóny nekrózy orgánov (pankreas, myokard), zápalové procesy. Mnohé z týchto faktorov pôsobia pri intrakavitárnych chirurgických zákrokoch, čo podmieňuje ich vyššiu traumatizáciu a väčšie riziko pooperačných dysfunkcií a komplikácií v porovnaní s nekavitárnymi operáciami. Za účelom zníženia tohto rizika prebieha výskum na zlepšenie metód anestetickej ochrany a aktívne sa vyvíjajú a realizujú minimálne invazívne torako-, laparoskopické a iné endoskopické operácie. Predĺžená stimulácia viscerálnych receptorov je sprevádzaná excitáciou zodpovedajúcich miechových neurónov a zapojením somatických neurónov miechy do tohto procesu (tzv. viscerosomatická interakcia). Tieto mechanizmy sú sprostredkované IMOL receptormi a sú zodpovedné za

Tabuľka 2. Typy hyperalgézie pri viscerálnej bolesti

Typ hyperalgézie Lokalizácia

1. Viscerálny Samotný orgán pri jeho nociceptívnej stimulácii alebo zápale

2. Viscerozomatické zóny somatických tkanív, kde sa premieta viscerálna hyperalgézia

3. Viscero-viscerálny Prenos hyperalgézie z pôvodne postihnutého vnútorného orgánu na iné, ktorých segmentálna aferentná inervácia sa čiastočne prekrýva

rozvoj viscerálnej hyperalgézie a periférnej senzibilizácie.

Neuropatická bolesť (NPP) je špecifický a najzávažnejší prejav bolesti spojený s poškodením a ochorením periférneho alebo centrálneho somatosenzorického nervového systému. Vyvíja sa v dôsledku traumatického, toxického, ischemického poškodenia nervových formácií a vyznačuje sa abnormálnymi zmyslovými vnemami, ktoré zhoršujú túto patologickú bolesť. NPB môže byť pálivá, bodavá, spontánna, záchvatovitá, môže byť vyvolaná nebolestivými podnetmi, ako je pohyb, dotyk (tzv. alodýnia), šíri sa radiálne z oblasti poškodenia nervov. Medzi hlavné patofyziologické mechanizmy NPB patrí periférna a centrálna senzibilizácia (zvýšená excitabilita periférnych a spinálnych nociceptívnych štruktúr), spontánna ektopická aktivita poškodených nervov, sympaticky zosilnená bolesť v dôsledku uvoľnenia norepinefrínu, ktorý stimuluje nervové zakončenia so zapojením susedných neurónov v proces excitácie, pričom sa znižuje zostupná inhibičná kontrola týchto procesov s rôznymi závažnými senzorickými poruchami. Najzávažnejším prejavom NPB je syndróm fantómovej bolesti po amputácii končatín spojený s priesečníkom všetkých nervov končatiny (deaferentácia) a vznikom nadmernej excitácie nociceptívnych štruktúr. NPB je často rezistentná na konvenčnú analgetickú liečbu, pretrváva dlhú dobu a časom neklesá. Mechanizmy NPB sa zdokonaľujú v experimentálnych štúdiách. Je zrejmé, že dochádza k narušeniu procesov senzorickej informácie, k zvýšeniu excitability (senzibilizácie) nociceptívnych štruktúr a inhibičná kontrola trpí.

Pokračuje vývoj špeciálnych prístupov k prevencii a liečbe NPB, zameraných na zníženie nadmernej excitácie periférnych a centrálnych štruktúr senzorického nervového systému. V závislosti od etiológie klinických prejavov sa používajú NSAID, lokálne aplikácie mastí a náplastí s lokálnymi anestetikami, glukokortikoidmi alebo NSAID; svalové relaxanty

centrálne pôsobenie, inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu, antidepresíva, antikonvulzíva. Posledne menované sa zdajú byť najsľubnejšie vo vzťahu k syndrómom ťažkej neuropatickej bolesti spojenej s traumou nervových štruktúr.

Pretrvávajúca/zápalová bolesť v oblasti chirurgického alebo iného invazívneho dopadu sa vyvíja pri pokračujúcej stimulácii nociceptorov mediátormi bolesti a zápalu, ak tieto procesy nie sú kontrolované preventívnymi a terapeutickými prostriedkami. Neriešená pretrvávajúca pooperačná bolesť je základom syndrómu chronickej pooperačnej bolesti. Sú opísané jeho rôzne typy: posttorakotómia, postmastektómia, posthysterektómia, postherniotómia atď. Takáto pretrvávajúca bolesť môže podľa týchto autorov trvať dni, týždne, mesiace, roky. Výskumy realizované vo svete poukazujú na veľký význam problému pretrvávajúcej pooperačnej bolesti a jej prevencie. Vznik takejto bolesti môže prispieť k mnohým faktorom pôsobiacim pred, počas a po operácii. Medzi predoperačné faktory - psychosociálny stav pacienta, počiatočná bolesť v mieste nadchádzajúcej intervencie, iné sprievodné bolestivé syndrómy; medzi intraoperačným - chirurgickým prístupom, stupeň invazívnosti zásahu a poškodenie nervových štruktúr; z pooperačných - neriešená pooperačná bolesť, spôsoby jej liečby a dávky, relaps ochorenia (zhubný nádor, hernia a pod.), kvalita manažmentu pacienta (pozorovanie, konzultácie s ošetrujúcim lekárom alebo v ambulancii bolesti, využitie špeciálne testovacie metódy atď.).

Treba brať do úvahy častú kombináciu rôznych typov bolesti. V chirurgii počas intrakavitárnych operácií je nevyhnutná aktivácia mechanizmov somatickej aj viscerálnej bolesti. Pri nekavitárnych a intrakavitárnych operáciách sprevádzaných traumou, priesečníkom nervov, plexusov sa vytvárajú podmienky pre rozvoj prejavov neuropatickej bolesti na pozadí somatickej a viscerálnej bolesti, po ktorej nasleduje jej chronicita.

Význam psychickej zložky spojenej s bolesťou resp

očakávaná bolesť, čo je dôležité najmä pre chirurgické ambulancie. Psychický stav pacienta výrazne ovplyvňuje jeho reaktivitu na bolesť a naopak, prítomnosť bolesti je sprevádzaná negatívnymi emocionálnymi reakciami, narúša stabilitu psychického stavu. Má to objektívne opodstatnenie. Napríklad u pacientov vstupujúcich na operačný stôl bez premedikácie (t. j. v stave psycho-emocionálneho stresu) senzorická štúdia zaznamenala významnú zmenu v reakciách na elektrokutánny stimul v porovnaní s počiatočnými: prah bolesti je výrazne znížený ( bolesť sa zhoršuje), alebo naopak narastá (t.j. reaktivita na bolesť klesá). Zároveň sa odhalili dôležité vzorce pri porovnaní analgetického účinku štandardnej dávky fentanylu 0,005 mg/kg u ľudí so zníženou a zvýšenou reakciou na emocionálnu bolesť. U pacientov s analgéziou emocionálneho stresu spôsobil fentanyl signifikantné zvýšenie prahov bolesti - 4-krát a u pacientov s vysokou emocionálnou reaktivitou na bolesť sa prahy bolesti významne nezmenili a zostali nízke. Tá istá štúdia stanovila vedúcu úlohu benzodiazepínov pri odstraňovaní predoperačného emočného stresu a dosahovaní optimálneho pozadia na prejavenie analgetického účinku opioidu.

Spolu s tým vzniká aj tzv. psychosomatické bolestivé syndrómy spojené s psycho-emocionálnymi preťaženiami rôzneho druhu, ako aj somatopsychologické, ktoré sa vyvíjajú na pozadí organických ochorení (napríklad onkologických), keď psychologická zložka významne prispieva k spracovaniu a modulácii informácií o bolesti , zintenzívnenie bolesti, takže sa v konečnom dôsledku vytvorí zmiešaný obraz.somatická, somatopsychologická a psychosomatická bolesť.

Správne posúdenie typu bolesti a jej intenzity v závislosti od charakteru, lokalizácie a rozsahu chirurgického zákroku je základom určenia prostriedkov na jeho adekvátnu terapiu. Ešte dôležitejší je preventívny patogenetický prístup k plánovanému výberu špecifických antinociceptívnych látok pre rôzne typy chirurgických zákrokov, aby sa predišlo nedostatočnej anestetickej ochrane (AP), vytvoreniu silného

syndróm pooperačnej bolesti a jeho chronicita.

Hlavné skupiny prostriedkov ochrany pred bolesťou spojenou s poranením tkaniva

Na chirurgickej klinike sa špecialisti musia vysporiadať s akútnou bolesťou rôzneho druhu intenzity a trvania, ktoré ovplyvňujú definovanie taktiky nielen úľavy od bolesti, ale aj manažmentu pacienta ako celku. Takže v prípade neočakávaného, náhleho nástupu akútnej bolesti spojenej so základným (chirurgickým) alebo sprievodným ochorením (perforácia dutého brušného orgánu, akútny záchvat hepatálnej / obličkovej koliky, angina pectoris atď.) sa anestézia začína stanovením príčina bolesti a taktika na jej odstránenie (chirurgická liečba alebo medikamentózna liečba choroby, ktorá bolesť spôsobila).

Pri elektívnej chirurgii hovoríme o predvídateľnej bolesti, keď je známy čas operačného poranenia, miesto zákroku, odhadované zóny a rozsah poškodenia tkanív a nervových štruktúr. Prístup k ochrane pacienta pred bolesťou, na rozdiel od úľavy od bolesti pri skutočne rozvinutej akútnej bolesti, by mal byť zároveň preventívny, zameraný na inhibíciu procesov spúšťania nociceptívnych mechanizmov pred vznikom operačnej traumy.

Konštrukcia adekvátnej AZ u pacienta v chirurgii je založená na viacúrovňových neurotransmiterových mechanizmoch nocicepcie diskutovaných vyššie. Vo svete sa aktívne uskutočňuje výskum zlepšenia AZ v rôznych oblastiach chirurgie a popri známych tradičných spôsoboch systémovej a regionálnej anestézie a analgézie sa v posledných rokoch zvyšuje význam radu špeciálnych antinociceptívnych látok účinnosť a zníženie nevýhod tradičných prostriedkov bola potvrdená.

Prostriedky, ktorých použitie je vhodné na ochranu pacienta pred bolesťou vo všetkých štádiách chirurgickej liečby, sú rozdelené predovšetkým do 2 hlavných skupín:

Systémové antinociceptíva

akcie;

lokálne antinociceptíva

(regionálna) akcia.

Systémové antinociceptíva

Tieto liečivá potláčajú jeden alebo druhý mechanizmus bolesti tým, že vstupujú do systémového obehu rôznymi spôsobmi podávania (intravenózne, intramuskulárne, subkutánne, inhalačné, orálne, rektálne, transdermálne, transmukozálne) a pôsobia na príslušné ciele. Početné systémové lieky zahŕňajú lieky rôznych farmakologických skupín, ktoré sa líšia určitými antinociceptívnymi mechanizmami a vlastnosťami. Ich cieľom môžu byť periférne receptory, segmentálne alebo centrálne nociceptívne štruktúry vrátane mozgovej kôry.

Existujú rôzne klasifikácie systémových antinociceptív na základe ich chemickej štruktúry, mechanizmu účinku, klinických účinkov a s prihliadnutím na pravidlá ich medicínskeho použitia (kontrolované a nekontrolované). Tieto klasifikácie zahŕňajú rôzne skupiny analgetík, ktorých hlavnou farmakologickou vlastnosťou je odstránenie alebo zníženie bolesti. V anestéziológii sa však okrem vlastných analgetík používajú aj iné systémové látky s antinociceptívnymi vlastnosťami, ktoré patria do iných farmakologických skupín a zohrávajú rovnako dôležitú úlohu v anestetickej ochrane pacienta.

Ich pôsobenie je zamerané na rôzne časti nociceptívneho systému a mechanizmy vzniku akútnej bolesti spojenej s operáciou.

Antinociceptívne látky lokálneho (regionálneho) účinku (lokálne anestetiká)

Na rozdiel od systémových činidiel, lokálne anestetiká pôsobia, keď sú aplikované priamo na nervové štruktúry rôznych úrovní (terminálne zakončenia, nervové vlákna, trup, plexus, štruktúry miechy). V závislosti od toho môže byť lokálna anestézia povrchová, infiltračná, vodivá, regionálna alebo neuraxiálna (spinálna, epidurálna). Lokálne anestetiká blokujú tvorbu a šírenie akčných potenciálov v nervových tkanivách najmä inhibíciou funkcie Na+ kanálov v axonálnych membránach. Na+ kanály sú špecifické receptory pre lokálne anestetické molekuly. Rozdielna citlivosť nervov na lokálne anestetiká sa môže prejaviť klinicky významným rozdielom v blokáde somatickej senzorickej inervácie, motorických a pregangliových sympatických vlákien, čo môže byť spolu s požadovanou senzorickou blokádou sprevádzané ďalšími vedľajšími účinkami.

Literatúra

1. Babayan E. A., Gaevsky A. V., Bardin E. V. Právne aspekty obehu omamných, psychotropných, silných, jedovatých látok a prokurzorov. M.: MTsFER; 2000.

2. Yakhno N. N. červený. Bolesť: Príručka pre lekárov a študentov. Moskva: MEDpress; 2009.

3. Danilov A. B., Davydov O. S. Neuropatická bolesť. Moskva: BORGES; 2007: 56-57.

4. Kukushkin M. L., Tabeeva T. R., Podchufarova E. V. Bolestivý syndróm: patofyziológia, klinika, liečba. P / vyd. N. N. Yakhno M.: IMApress; 2011.

5. N. N. Yakhno, V. V. Alekseeva, E. V. Podchufarova a M. L. Kukushkina, ed. Neuropatická bolesť: klinické pozorovania. M.; 2009.

6. Osipova N. A., Abuzarova G. R. Neuropatická bolesť v onkológii. M.; 2006.

7. Osipova N. A., Abuzarova G. R., Petrova V. V. Zásady použitia analgetík pri akútnej a chronickej bolesti. Klinické usmernenia. M.; 2011.

8. Osipova N. A. Hodnotenie účinku omamných, analgetických a psychotropných liekov v klinickej anestéziológii. M.: Medicína; 1988: 137-179.

9. Smolnikov P. V. Bolesť: Voľba ochrany. Formulár. M.: MAIK. "Nauka/Interperiodika", 2001.

10. Striebel H. V. Terapia chronickej bolesti. Praktický sprievodca. M.: GEOTAR-Media, 2005; 26-29.

11. Basbaum A., Bushell M. C., Devor M. Pain: Basic Mechanisms. In: Bolesť 2005 – aktualizovaná recenzia. Sylabus opakovacieho kurzu. Ed. Justins D.M. IASP Press. Seattle. 2005; 3-12.

12. Basbaum A., Bushell M. C., Devor M. Pain: Basic Mechanisms. In: Bolesť 2008 – aktualizovaná recenzia. Sylabus opakovacieho kurzu. IASP Press. Seattle. 2008; 3-10.

13. Butterworth J. F., Strichartz G. R. Molekulárne mechanizmy lokálnej anestézie: prehľad. Anestéziológia, 1990; 72:711-73.

14. Cervero F. Mechanizmy viscerálnej bolesti. In: Pain 2002 – aktualizovaná recenzia. Sylabus opakovacieho kurzu. IASP Press. Seattle. 2002; 403-411.

15. Dickenson A. H., Bee L. A. Neurobiologické mechanizmy neuropatickej bolesti a jej liečba. Bolesť 2008 – aktualizovaná recenzia. Sylabus opakovacieho kurzu. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 277-286.

16. Giamberardino M. A. Urogenitálna bolesť a fenomén viscero-viscerálnej hyperalgézie. Pain 2002 – aktualizovaná recenzia. Sylabus opakovacieho kurzu. Ed. Giamberardino M.A. IASP Press. Seattle. 2002; 413-422.

17. Hansson P. T. Neuropatická bolesť: definícia, diagnostické kritériá, klinická fenomenológia a diferenciálne diagnostické problémy. Bolesť 2008 – aktualizovaná recenzia. Sylabus opakovacieho kurzu. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 271-276.

18. Jensen T. S. Manažment neuropatickej bolesti. Pain 2008 – aktualizovaná recenzia. Sylabus opakovacieho kurzu. Eds CastroLopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 287295.

19. Kehlet H. Pretrvávajúca pooperačná bolesť: chirurgické rizikové faktory a stratégie prevencie. In: Bolesť 2008 – aktualizovaná recenzia. Sylabus opakovacieho kurzu. IASP Press. Seattle. 2008; 153-158.

20. McMahon C. B. Mechanizmy neuropatickej bolesti In: Pain 2002-an Updated Review. Sylabus opakovacieho kurzu. IASP Press. Seattle. 2002; 155-163.

21. Veering B. Zamerajte sa na adjuvans v regionálnej anestézii. Euroanestézia Viedeň, Rakúsko. Prednášky z obnovovacieho kurzu. ESA 2005; 217-221.

Drahí kolegovia!

Začiatkom tohto roka vydalo vydavateľstvo "Lekárska informačná agentúra" monografiu známeho odborníka v oblasti liečby pooperačných bolestí, dlhoročného prednostu oddelenia anestéziológie a resuscitácie Výskumného ústavu onkologického ústavu pomenovaného po P. A. Herzen, ctený vedec Ruskej federácie, profesor N. A. Osipova " Bolesť v chirurgii. Prostriedky a metódy ochrany, v spolupráci s vedúcim výskumníkom, Ph.D. V. V. Petrova.

Nedostatok odbornej literatúry o úľave od pooperačnej bolesti robí túto udalosť obzvlášť významnou. Môžeme povedať, že odkedy sa v Rusku objavila monografia M. Ferrante "Pooperačná bolesť", ruskí anestéziológovia nedostali taký úplný návod na boj proti bolesti u pacientov, ktorí podstúpili rôzne chirurgické zákroky. Autori uvádzajú najaktuálnejšie údaje o anatomickej a fyziologickej podstate bolesti, molekulárne genetických a neurotransmiterových mechanizmoch jej vzniku.

Kniha poskytuje kritickú analýzu rôznych neopioidných a opioidných analgetík, neanalgetík, ktoré ovplyvňujú receptory IMEL. Osobitná pozornosť sa venuje neuropatickej zložke pooperačnej bolesti, ktorej význam odborníci z praxe berú do úvahy len zriedka. Veľkou zaujímavosťou je kapitola venovaná prevencii syndrómu fantómovej bolesti, problematike, ktorá je na celom svete považovaná za nedoriešenú, no v stenách Výskumného ústavu onkologického je úspešne vyriešená. P. A. Herzen. Samostatné kapitoly sú venované problematike peroperačnej analgézie na ortopedickej klinike, anestetickej ochrane pacientov pri intrakavitárnych operáciách, zákrokom na hlave a krku. V tomto čísle časopisu uvádzame jednu z kapitol monografie N. A. Osipovej a V. V. Petrovej, ktorá predstavuje druhy bolesti a hlavné skupiny prostriedkov ochrany pred bolesťou v chirurgii.

Dúfame, že vás zaujme a budete si chcieť monografiu prečítať ako celok.

Vedúci redaktor, prof. A. M. Ovečkin

Nociceptívne bolestivé syndrómy sú výsledkom aktivácie nociceptorov v poškodených tkanivách. Charakterizované výskytom oblastí konštantnej bolesti a zvýšenou citlivosťou na bolesť (zníženie prahových hodnôt) v mieste poranenia (hyperalgézia). V priebehu času sa zóna zvýšenej citlivosti na bolesť môže rozšíriť a pokryť oblasti zdravého tkaniva. Existuje primárna a sekundárna hyperalgézia. Primárna hyperalgézia sa vyvíja v oblasti poškodenia tkaniva, sekundárna hyperalgézia sa vyvíja mimo zóny poškodenia a šíri sa do zdravých tkanív. Zóna primárnej hyperalgézie je charakterizovaná znížením prahu bolesti (PT) a prahu tolerancie bolesti (PT) na mechanické a tepelné podnety. Zóny sekundárnej hyperalgézie majú normálny prah bolesti znížený PPB iba na mechanické podnety.

Príčinou primárnej hyperalgézie je senzibilizácia nociceptorov – nezapuzdrených zakončení A8 a C-aferentov.

K senzibilizácii nociceptorov dochádza v dôsledku pôsobenia patogénov uvoľnených z poškodených buniek (histamín, serotonín, ATP, leukotriény, interleukín 1, tumor nekrotizujúci faktor a, endotelíny, prostaglandíny atď.), ktoré sa tvoria v našej krvi (bradykinín), uvoľnené z C-koncov.aferentných (látka P, neurokinín A).

Vznik zón sekundárnej hyperalgézie po poškodení tkaniva je spôsobený senzibilizáciou centrálnych nociceptívnych neurónov, najmä zadných rohov miechy.

Zóna sekundárnej hyperalgézie môže byť výrazne odstránená z miesta poranenia, alebo dokonca lokalizovaná na opačnej strane tela.

Senzibilizácia nociceptívnych neurónov spôsobená poškodením tkaniva spravidla pretrváva niekoľko hodín až dní. Je to z veľkej časti spôsobené mechanizmami neuronálnej plasticity. Masívny vstup vápnika do buniek cez NMDA-regulované kanály aktivuje gény včasnej odozvy, ktoré následne prostredníctvom efektorových génov menia metabolizmus neurónov aj receptorový potenciál na ich membráne, v dôsledku čoho sa neuróny stávajú hyperexcitabilnými. dlho. K aktivácii génov včasnej odpovede a neuroplastickým zmenám dochádza už 15 minút po poškodení tkaniva.

Následne môže k senzibilizácii neurónov dôjsť aj v štruktúrach umiestnených nad dorzálnym rohom, vrátane jadier talamu a senzomotorickej kôry mozgových hemisfér, tvoriacich morfologický substrát patologického algického systému.

Klinické a experimentálne dôkazy naznačujú, že mozgová kôra hrá významnú úlohu pri vnímaní bolesti a fungovaní antinociceptívneho systému. Významnú úlohu v tom zohrávajú opioidergné a serotonergné systémy a kortikofugálna kontrola je jednou zo zložiek mechanizmov analgetického účinku mnohých liekov.

Experimentálne štúdie ukázali, že odstránenie somatosenzorickej kôry zodpovednej za vnímanie bolesti odďaľuje rozvoj bolestivého syndrómu spôsobeného poškodením sedacieho nervu, ale nezabráni jeho neskoršiemu rozvoju. Odstránenie čelnej kôry, ktorá je zodpovedná za emocionálne zafarbenie bolesti, nielenže oneskoruje vývoj, ale u značného počtu zvierat aj zastaví nástup bolesti. Rôzne zóny somatosenzorického kortexu nejednoznačne súvisia s vývojom patologického algického systému (PAS). Odstránenie primárnej kôry (S1) odďaľuje rozvoj PAS, odstránenie sekundárnej kôry (S2) naopak podporuje rozvoj PAS.

Viscerálna bolesť sa vyskytuje v dôsledku chorôb a dysfunkcií vnútorných orgánov a ich membrán. Boli opísané štyri podtypy viscerálnej bolesti: skutočná lokalizovaná viscerálna bolesť; lokalizovaná parietálna bolesť; vyžarujúca viscerálna bolesť; vyžarujúca parietálna bolesť. Viscerálna bolesť je často sprevádzaná autonómnou dysfunkciou (nevoľnosť, vracanie, hyperhidróza, nestabilita krvného tlaku a srdcovej činnosti). Fenomén ožarovania viscerálnej bolesti (zóna Zakharyin-Ged) je spôsobený konvergenciou viscerálnych a somatických impulzov na neurónoch širokého dynamického rozsahu miechy.

Pre citáciu: Kolokolov O.V., Sitkali I.V., Kolokolová A.M. Nociceptívna bolesť v praxi neurológa: diagnostické algoritmy, primeranosť a bezpečnosť terapie. 2015. Číslo 12. S. 664

Nociceptívna bolesť sa bežne označuje ako vnemy vznikajúce v reakcii na podráždenie receptorov bolesti tepelnými, studenými, mechanickými a chemickými stimulmi alebo spôsobené zápalom. Termín „nocicepcia“ navrhol C.S. Sherringtona s cieľom rozlíšiť medzi fyziologickými procesmi vyskytujúcimi sa v nervovom systéme a subjektívnym prežívaním bolesti.

Fyziológia nocicepcie zahŕňa komplexnú interakciu medzi štruktúrami periférneho a centrálneho nervového systému, ktorá zabezpečuje vnímanie bolesti, určenie lokalizácie a povahy poškodenia tkaniva. Nociceptívna bolesť je zvyčajne ochrannou reakciou tela, ktorá podporuje prežitie jednotlivca. So zápalom sa stráca adaptačný význam bolesti. Preto, napriek tomu, že bolesť pri zápale je nociceptívna, niektorí autori ju rozlišujú na nezávislú formu.

Posledne menovaný je dôležitý pre vývoj stratégie a taktiky na úľavu od nociceptívnej bolesti, najmä pri určovaní indikácií na použitie analgetík, nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), svalových relaxancií a iných liekov. Je zrejmé, že pri akútnej bolesti spôsobenej poškodením by mala postačovať analgetická terapia, ktorá nemá protizápalové vlastnosti; pri akútnej alebo subakútnej bolesti spôsobenej zápalom by mali byť najúčinnejšie NSAID. Medzitým so zápalovou bolesťou s použitím iba NSAID nie je vždy možné dosiahnuť rýchle a úplné zotavenie pacienta, najmä v prípadoch, keď sa vyvinie periférna senzibilizácia.

Z pohľadu biológov je bolesť psychofyziologickou reakciou zvierat a ľudí na poškodzujúci podnet, ktorý spôsobuje organické alebo funkčné poruchy. Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti (IASP) definuje bolesť ako „nepríjemný pocit alebo emocionálny pocit spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v termínoch takéhoto poškodenia“. Je zrejmé, že pocit bolesti môže nastať nielen pri poškodení tkaniva alebo v podmienkach jeho rizika, ale aj pri jeho absencii. V druhom prípade je určujúcim faktorom pri výskyte pocitu bolesti prítomnosť duševných porúch, ktoré menia vnímanie človeka: pocit bolesti a správanie, ktoré ho sprevádza, nemusí zodpovedať závažnosti poškodenia. Povaha, trvanie a intenzita bolesti závisia od faktora poškodenia a sú modifikované sociálno-ekonomickými problémami. Jedna a tá istá osoba môže vnímať ten istý pocit bolesti v rôznych situáciách rôznymi spôsobmi – od nevýznamnej až po zneschopňujúcu.

Bolesť je jedným z hlavných dôvodov, prečo ľudia vyhľadávajú lekársku pomoc. Podľa N.N. Yakhno et al., v Ruskej federácii sa pacienti najčastejšie obávajú bolesti chrbta (35% prípadov), výrazne pred bolesťou v patológii krčnej chrbtice (12%) a diabetickej polyneuropatii (11%).

Akútne bolesti chrbta rôznej intenzity sa počas života vyskytujú u 80 – 90 % ľudí, asi v 20 % prípadov ide o periodické, opakujúce sa, chronické bolesti chrbta trvajúce niekoľko týždňov a dlhšie. Výskyt bolestí chrbta vo veku 35 – 45 rokov so sebou prináša značné sociálno-ekonomické škody.

Z hľadiska neurológov je na určenie taktiky liečby pacienta s bolesťou chrbta mimoriadne dôležité určiť aktuálnu diagnózu a ak je to možné, stanoviť etiológiu syndrómu bolesti. Je zrejmé, že samotná bolesť chrbta je nešpecifickým príznakom. Existuje mnoho chorôb, ktoré sa prejavujú bolesťami chrbta: degeneratívne-dystrofické zmeny chrbtice, difúzne poškodenie spojivového tkaniva, choroby vnútorných orgánov atď. Táto patológia je multidisciplinárny problém. Navyše, lekárom prvého kontaktu s pacientom trpiacim bolesťami v krížoch často nie je neurológ, ale terapeut (v 50 % prípadov) alebo ortopéd (v 33 % prípadov).

Príčinou bolestí chrbta sú v prevažnej väčšine prípadov degeneratívne-dystrofické zmeny chrbtice. Dôležitú úlohu zohráva neadekvátna fyzická aktivita, nadváha, hypotermia, statická záťaž a konštitučné vlastnosti. Nestabilita vertebrálnych motorických segmentov, zmeny medzistavcových platničiek, väzivového aparátu, svalov, fascií, šliach vedú k mechanickému dráždeniu periférnych receptorov a vzniku nociceptívnej bolesti.

Akútna nociceptívna bolesť má spravidla jasné diagnostické kritériá a dobre reaguje na liečbu analgetikami a NSAID. Porážka periférnych alebo centrálnych častí somatosenzorického nervového systému, ktorá je založená na mechanizmoch periférnej a centrálnej senzibilizácie, prispieva k vzniku neuropatickej bolesti. Takáto bolesť je zvyčajne chronická, sprevádzaná úzkosťou a depresiou, nezmierňuje ju analgetiká a NSAID, ale vyžaduje si vymenovanie antidepresív alebo antikonvulzív. Okrem toho zohrávajú dôležitú úlohu pri vytváraní pocitov bolesti sociálno-kultúrne faktory, osobné charakteristiky a pohlavie. Podľa mnohých štúdií sa sťažujú na bolesti chrbta častejšie ženy bez ohľadu na vekovú skupinu. V súčasnosti je všeobecne akceptovaný biopsychosociálny koncept bolesti, z čoho vyplýva v liečbe pacientov vplyv nielen na biologickú podstatu symptómov, ale aj na sociálne a psychologické prvky vzniku syndrómu bolesti. Okrem toho sú pridružené bolesti, ktorých typickým príkladom je bolesť chrbta.

Podľa charakteru priebehu bolestivého syndrómu je zvykom rozlišovať akútne (trvajúce menej ako 6 týždňov), subakútne (od 6 do 12 týždňov) a chronické (viac ako 12 týždňov) formy.

Jednoduchá a praktická klasifikácia bola medzinárodne schválená, ktorá identifikuje tri typy akútnej bolesti v dolnej časti chrbta:

bolesť spojená s patológiou chrbtice;
radikulárna bolesť;
nešpecifická bolesť chrbta.

Takáto systematizácia umožňuje zvoliť správnu taktiku manažmentu konkrétneho pacienta v súlade s jednoduchým algoritmom (obr. 1). Vo väčšine (85 %) prípadov je bolesť chrbta akútna, ale benígna, trvá niekoľko (3–7) dní a účinne ju zmierňuje paracetamol a/alebo NSAID s pridaním (ak je to potrebné) svalových relaxancií. Týmto pacientom sa odporúča poskytnúť pomoc čo najskôr v ambulantnom štádiu, čím sa skráti čas strávený hospitalizáciou a dodatočným vyšetrením a bez zmeny dennej aktivity, ktorá je pre človeka obvyklá. Zároveň je dôležité dodržať dve podmienky: 1) pri výbere liekov používať najúčinnejšie a najbezpečnejšie lieky v účinných jednorazových a denných dávkach; 2) pri rozhodovaní o odmietnutí podrobného vyšetrenia pochopte, že príčinou bolesti chrbta v 15% prípadov môžu byť vážne ochorenia chrbtice a nervového systému.

Pri určovaní taktiky liečby pacienta musí lekár, ktorý objavil akútnu bolesť lokalizovanú v dolnej časti chrbta, určite venovať pozornosť „červeným vlajkám“ - rozpoznateľným príznakom a príznakom, ktoré sú prejavom závažnej patológie:

vek pacienta je mladší ako 20 rokov alebo starší ako 55 rokov;
čerstvé zranenie;
zvýšenie intenzity bolesti, nedostatok závislosti intenzity bolesti od fyzickej aktivity a horizontálnej polohy;
lokalizácia bolesti v hrudnej chrbtici;
zhubné novotvary v histórii;
dlhodobé užívanie kortikosteroidov;
zneužívanie drog, imunodeficiencia vrátane infekcie HIV;
systémové ochorenia;
nevysvetliteľná strata hmotnosti;
závažné neurologické symptómy (vrátane syndrómu cauda equina);
vývojové anomálie;
horúčka neznámeho pôvodu.

Najčastejšou príčinou sekundárnych bolestí chrbta môžu byť onkologické ochorenia (nádory stavcov, metastatické lézie, mnohopočetný myelóm), úrazy chrbtice, zápalové ochorenia (tuberkulózna spondylitída), metabolické poruchy (osteoporóza, hyperparatyreóza), ochorenia vnútorných orgánov.

Nemenej dôležité sú „žlté vlajky“ – psychosociálne faktory, ktoré môžu zhoršiť závažnosť a trvanie syndrómu bolesti:

nedostatok motivácie pacienta k aktívnej liečbe, napriek dostatočnému informovaniu svojho lekára o nebezpečenstve závažných komplikácií; pasívne očakávanie výsledkov liečby;
správanie neprimerané povahe bolesti, vyhýbanie sa fyzickej aktivite;
konflikty v práci a v rodine;
depresia, úzkosť, poststresová porucha, vyhýbanie sa sociálnej aktivite.

Prítomnosť "červených" alebo "žltých" vlajok diktuje potrebu dodatočného vyšetrenia a korekcie liečby. Na dynamické pozorovanie sa odporúča použiť stupnice hodnotenia bolesti, napríklad vizuálnu analógovú stupnicu.

Je známe, že predčasná a neúplná úľava od akútnej bolesti prispieva k jej chronickosti, vyvoláva u pacienta vznik úzkostných a depresívnych porúch, formuje „bolestivé správanie“, mení vnímanie bolesti, prispieva k strachu z očakávania bolesti, podráždenosti, čo si vyžaduje iný prístup k liečbe. Preto pri absencii "červených" alebo "žltých" vlajok je potrebné zamerať sa na nájdenie najrýchlejšieho a najefektívnejšieho spôsobu úľavy od bolesti.

Na adekvátnu diagnostiku akútnej nešpecifickej bolesti v dolnej časti chrbta je potrebné:

študovať anamnézu choroby a posúdiť všeobecný a neurologický stav;
ak existujú údaje o anamnéze naznačujúce možnú závažnú patológiu chrbtice alebo nervových koreňov, vykonajte podrobnejšie neurologické vyšetrenie;
vyvinúť ďalšiu taktiku na zvládnutie pacienta, určiť aktuálnu diagnózu;
venovať pozornosť psychosociálnym faktorom pri vzniku bolesti, najmä pri absencii zlepšenia liečby;
vziať do úvahy, že údaje získané počas rádiografie, CT a MRI nie sú vždy informatívne pre nešpecifickú bolesť chrbta;
starostlivo vyšetriť pacientov pri opätovnej návšteve, najmä v prípadoch, keď sa zdravotný stav nezlepší v priebehu niekoľkých týždňov po začatí liečby alebo ak sa jeho zdravotný stav nezlepší.

poskytnúť pacientovi dostatočné informácie o jeho chorobe, aby sa znížila jeho úzkosť z choroby;
zostať aktívny a pokračovať v bežných každodenných činnostiach vrátane práce, ak je to možné;
predpisovať lieky na úľavu od bolesti s primeranou frekvenciou podávania liekov (liek prvej voľby je paracetamol, druhý NSAID);
predpísať svalové relaxanciá v krátkom kurze ako monoterapiu alebo ako doplnok k paracetamolu a (alebo) NSAID, ak neboli dostatočne účinné;
vykonajte manuálnu terapiu, ak je aktivita pacienta narušená;
využívať multidisciplinárne liečebné programy pri zachovaní subakútnej bolesti a trvania ochorenia viac ako 4-8 týždňov.

predpísať odpočinok v posteli;
predpísať cvičebnú terapiu na začiatku ochorenia;
vykonávať epidurálne injekcie steroidov;
viesť „školy“ na liečbu akútnej bolesti chrbta;
používať behaviorálnu terapiu;
používať trakčné techniky;
predpísať masáž na začiatku ochorenia;
predpísať transkutánnu elektrickú nervovú stimuláciu.

Na zmiernenie nociceptívnej bolesti chrbta sa používajú analgetiká (paracetamol a opioidy) a/alebo NSAID. Široko používané lieky, ktoré znižujú závažnosť lokálneho svalovo-tonického syndrómu - svalové relaxanciá.

Problém výberu NSAID je spojený s veľkým množstvom liekov a protichodnými informáciami o ich účinnosti a bezpečnosti, ako aj komorbiditou pacientov. Kritériá pre výber NSAID sú vysoká klinická účinnosť a bezpečnosť. Moderné princípy predpisovania NSAID spočívajú v použití minimálnej účinnej dávky lieku, pri súčasnom užívaní nie viac ako jedného NSAID, v hodnotení klinickej účinnosti po 7–10 dňoch od začiatku liečby a vo vysadení lieku ihneď po úľave od bolesti ( Obr. 2). Je potrebné usilovať sa o včasné a úplné odstránenie bolesti, aktívne zapojenie pacienta do procesu liečby a rehabilitácie, naučiť ho metódy prevencie exacerbácií.

Jedným z najúčinnejších NSAID na liečbu akútnej nociceptívnej bolesti rôznej etiológie je ketorolac (Ketorol®).

Podľa odporúčania Food and Drug Administration (FDA) je ketorolak určený na úľavu od stredne ťažkej až ťažkej akútnej bolesti, pri ktorej je indikácia na vymenovanie opioidov. Liek nie je indikovaný na liečbu miernej a chronickej bolesti. Liečba ketorolakom sa má vždy začať najnižšou účinnou dávkou, v prípade potreby možno dávku zvýšiť.

Pokiaľ ide o analgetickú aktivitu, ketorolak je lepší ako väčšina NSAID, ako je diklofenak, ibuprofén, ketoprofén, metamizol sodný, a je porovnateľný s opioidmi.

Množstvo randomizovaných klinických štúdií (RCT) preukázalo vysokú účinnosť ketorolaku pri úľave od akútnej bolesti v chirurgii, gynekológii, traumatológii, oftalmológii a stomatológii.

Účinnosť ketorolaku na zmiernenie záchvatov migrény bola preukázaná. Podľa štúdie B.W. Friedman a kol., ktorí zahŕňali 120 pacientov s migrénou, zistili, že ketorolak je účinnejší ako valproát sodný. Výsledky metaanalýzy 8 RCT prezentované E. Taggartom a kol., dokázali, že ketorolak je účinnejší ako sumatriptán.

Ako výsledok RCT na štúdium účinnosti ketorolaku pri akútnej bolesti spôsobenej degeneratívnymi léziami kĺbovo-väzivového aparátu sa zistilo, že účinnosť ketorolaku nie je nižšia ako narkotické analgetikum meperidín. 30 % zníženie intenzity bolesti bolo hlásené u 63 % pacientov liečených ketorolakom a 67 % pacientov v skupine s meperidínom.

Pozornosť si zasluhuje informácia o účinku ketorolaku šetriacom opioidy. G.K. Chow a kol. ukázali, že použitie 15-30 mg ketorolaku s multiplicitou až 4 r./deň môže znížiť potrebu morfínu 2-krát.

Je známe, že najčastejšie nežiaduce liekové reakcie (ADR), ktoré sa vyvinú počas užívania NSAID, sú gastroduodenopatia, ktorá sa prejavuje eróziou a vredmi žalúdka a (alebo) dvanástnika, ako aj krvácaním, perforáciami a poruchami priechodnosti gastrointestinálneho traktu. (GIT). Pri predpisovaní ketorolaku je riziko vzniku NLR z gastrointestinálneho traktu vyššie u starších pacientov s vredmi v anamnéze, ako aj pri parenterálnom podávaní v dávke vyššej ako 90 mg / deň.

J. Forrest a kol. zvážiť, že výskyt NLR pri užívaní ketorolaku sa nelíši v porovnaní s užívaním diklofenaku alebo ketoprofénu. Riziko vzniku gastrointestinálneho krvácania a alergických reakcií je zároveň štatisticky významne nižšie u pacientov užívajúcich ketorolak v porovnaní s pacientmi užívajúcimi diklofenak alebo ketoprofén.

Kardiovaskulárne ADR pri užívaní NSAID sú: zvýšenie rizika vzniku infarktu myokardu (IM), zvýšenie krvného tlaku, zníženie účinnosti antihypertenzív, zvýšenie srdcového zlyhania. V diele S.E. Kimmel a kol. Ukázalo sa, že výskyt IM u pacientov užívajúcich ketorolak v pooperačnom období je nižší ako pri liečbe opioidmi: IM sa vyvinul u 0,2 % pacientov počas užívania ketorolaku a u 0,4 % pacientov užívajúcich opioidy.

Nefrotoxicita pri užívaní ketorolaku je reverzibilná a je spôsobená jeho dlhodobým užívaním. Sú opísané prípady rozvoja intersticiálnej nefritídy, nefrotického syndrómu, ako aj reverzibilného akútneho zlyhania obličiek. S predĺžením trvania užívania lieku sa zvyšuje riziko nefrotoxických ADR: pri užívaní ketorolaku menej ako 5 dní to bolo 1,0, viac ako 5 dní - 2,08.

Pri používaní ketorolaku je dôležité sledovať stav gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému, obličiek a pečene. FDA neodporúča predĺžiť ketorolac na viac ako 5 dní kvôli zvýšenému riziku ADR.

Ketorolac (Ketorol®) je teda liekom voľby na liečbu nociceptívnej akútnej bolesti, najmä nešpecifickej bolesti v dolnej časti chrbta. Na zvýšenie účinnosti a bezpečnosti by sa ketorolak mal predpisovať čo najskôr, ale v krátkych kurzoch - nie viac ako 5 dní.

Literatúra

Bolesť: príručka pre študentov a lekárov / Ed. N.N. Yakhno. M., 2010. 304 s.
Danilov A., Danilov A. Manažment bolesti. Biopsychosociálny prístup. M., 2012. 582 s.
Sprievodca zdrojmi ACPA pre lieky a liečbu chronickej bolesti. 2015. 135 s.
Chow G.K. a kol. Prospektívna dvojito zmiešaná štúdia účinku podávania ketorolaku po laparoskopickej urologickej operácii // J. Endourol. 2001 Vol. 15. S. 171-174.
Európske smernice pre manažment akútnej nešpecifickej bolesti dolnej časti chrbta v primárnej starostlivosti // Eur. Spine J. 2006. Vol.15 (Suppl. 2). S. 169-191.
Feldman H.I. a kol. Perenterálny ketorolak: riziko akútneho zlyhania obličiek // Ann. Stážista. Med. 1997 Vol. 127. S. 493-494.
Forrest J. a kol. Ketorolac, diklofenak a ketoprofén sú rovnako bezpečné na úľavu od bolesti po veľkom chirurgickom zákroku // Brit. J. Anaesth. 2002 Vol. 88. S. 227-233.
Franceschi F. a kol. Acetaminofén plus kodeín v porovnaní s ketorolakom u pacientov s polytraumou // Eur. Rev. Med. Pharmacol. sci. 2010 Vol. 14. S. 629-634.
Friedman B.W. a kol. Randomizovaná štúdia IV valproátu vs metoklopramid vs ketorolac pre akútnu migrénu // Neurol. 2014. Zv. 82(11). P. 976-983.
Kimmel S.E. a kol. Parenterálny ketorolak a riziko infarktu myokardu // Pharm. liek. Saf. 2002 Vol. 11. S. 113-119.
Lee A. a kol. Účinky nesteroidných protizápalových liekov na pooperačnú funkciu obličiek u dospelých s normálnou funkciou obličiek // Cochrane Database Syst. Rev. 2007(2). CD002765.
Rainer T.H. Analýza nákladovej efektívnosti intravenózneho ketorolaku a morfínu na liečbu bolesti po poranení končatiny: dvojito zaslepená randomizovaná kontrolovaná štúdia // BMJ. 2000 Vol. 321. S.1247-1251.
Roche Laboratories. Informácie o predpisovaní lieku Toradol iv, im a perorálne (ketorolac trometamín). Nutley // NJ. 2002. sept.
Stephens D.M. a kol. Je Ketorolac bezpečný na použitie v plastickej chirurgii? Kritická recenzia // Esthet. Surg. J. 2015. Mar 29. pii: sjv005.
Taggart E. a kol. Ketorolac pri liečbe akútnej migrény: systematický prehľad // Bolesť hlavy. 2013. Zv. 53(2). S. 277-287.
Traversa G. a kol. Kohortová štúdia hepatotoxicity spojenej s nimesulidom a inými nesteroidnými protizápalovými liekmi // BMJ. 2003 Vol. 327 (7405). S.18-22.
US Food and Drug Administration. Navrhovaná šablóna označovania príbalu NSAID 1. Z webovej stránky FDA. Prístup 10. októbra. 2005.
Veenema K., Leahey N., Schneider S. Ketorolac versus meperidín: ED liečba závažnej muskuloskeletálnej bolesti dolnej časti chrbta // Am. J. Emerg. Med. 2000 Vol. 18(4). P. 40404-40407.

Na základe patofyziologických mechanizmov sa navrhuje rozlišovať medzi nociceptívnou a neuropatickou bolesťou.

Nociceptívna bolesť nastáva, keď stimul poškodzujúci tkanivo pôsobí na periférne receptory bolesti. Príčiny tejto bolesti môžu byť rôzne traumatické, infekčné, dysmetabolické a iné poranenia (karcinomatóza, metastázy, retroperitoneálne neoplazmy), ktoré spôsobujú aktiváciu periférnych receptorov bolesti.

nociceptívna bolesť- najčastejšie ide o akútnu bolesť so všetkými jej vlastnými vlastnosťami. Spravidla je podnet k bolesti zrejmý, bolesť je zvyčajne dobre lokalizovaná a pacientom ľahko opísateľná. Avšak viscerálna bolesť, menej jasne lokalizovaná a popísaná, ako aj odkazovaná bolesť, je tiež klasifikovaná ako nociceptívna. Výskyt nociceptívnej bolesti ako dôsledok nového zranenia alebo choroby je pacientovi zvyčajne známy a je ním opísaný v kontexte predchádzajúcich pocitov bolesti. Charakteristickým znakom tohto typu bolesti je ich rýchla regresia po vysadení poškodzujúceho faktora a krátkom priebehu liečby adekvátnymi liekmi proti bolesti. Je však potrebné zdôrazniť, že dlhotrvajúce periférne podráždenie môže viesť k dysfunkcii centrálneho nociceptívneho a antinociceptívneho systému na miechovej a cerebrálnej úrovni, čo si vyžaduje čo najrýchlejšiu a najefektívnejšiu elimináciu periférnej bolesti.

Bolesť vyplývajúca z poškodenia alebo zmien v somatosenzorickom (periférnom a (alebo) centrálnom) nervovom systéme sa označuje ako neuropatická. Napriek niektorým, podľa nášho názoru, zlyhaniu termínu „neuropatický“, treba zdôrazniť, že hovoríme o bolesti, ktorá sa môže vyskytnúť pri porušení nielen periférnych senzorických nervov (napríklad pri neuropatiách), ale aj v patológii somatosenzorických systémov vo všetkých jej úrovniach od periférneho nervu až po mozgovú kôru.

Nasleduje krátky zoznam príčin neuropatickej bolesti v závislosti od úrovne lézie. Medzi týmito ochoreniami je potrebné poznamenať formy, pre ktoré je bolestivý syndróm najcharakteristickejší a vyskytuje sa častejšie. Ide o trigeminálnu a postherpetickú neuralgiu, diabetickú a alkoholickú polyneuropatiu, tunelové syndrómy, syringobulbiu.

"Syndrómy bolesti v neurologickej praxi", A.M. Vein

Možnosť habituácie (habituácie) na opakované podnety pri epikritickej bolesti a fenomén zosilnenia (senzibilizácie) bolesti pri protopatickej bolesti naznačujú rozdielne zapojenie dvoch aferentných nociceptívnych systémov na vznik akútnej a chronickej bolesti. Rozdielne emocionálno-afektívne a somatovegetatívny sprievod pri týchto typoch bolesti svedčí aj o rozdielnom zapojení systémov aferentácie bolesti pri vzniku akútnej a chronickej bolesti: ...

Základným aspektom v problematike bolesti je jej rozdelenie na dva typy: akútnu a chronickú. Akútna bolesť je zmyslová reakcia, po ktorej nasleduje aktivácia emocionálne motivačných vegetatívnych a iných faktorov narúšajúcich integritu organizmu. Rozvoj akútnej bolesti je spravidla spojený s dobre definovanými bolestivými podráždeniami povrchových alebo hlbokých tkanív, kostrových svalov a vnútorných orgánov, dysfunkciou hladkého ...

Receptory bolesti a periférne nervy Tradične existujú dve hlavné teórie vnímania bolesti. Podľa prvej, ktorú predložil M. Frey, sú v koži receptory bolesti, z ktorých začínajú špecifické aferentné dráhy do mozgu. Ukázalo sa, že pri podráždení ľudskej pokožky kovovými elektródami, ktorých dotyk ani nebolo cítiť, sa zistili „body“, ktorých prahová stimulácia bola vnímaná ako ostrá neznesiteľná bolesť. Druhý…

Existuje niekoľko hypotéz. Podľa jedného z nich patologické impulzy z vnútorných orgánov, vstupujúce do zadného rohu miechy, vzrušujú vodiče citlivosti na bolesť zodpovedajúcich dermatómov, kde sa bolesť šíri. V súlade s ďalšou hypotézou aferentácia z viscerálnych tkanív na ceste do miechy prechádza do kožnej vetvy a antidromicky spôsobuje zvýšenie citlivosti receptorov bolesti kože, ktoré ...

S aktiváciou aferentných vlákien určitého kalibru sú spojené rôzne typy pocitov bolesti: takzvaná primárna – krátkolatentná, dobre lokalizovaná a kvalitatívne určená bolesť a sekundárna – dlholatentná, zle lokalizovaná, bolestivá, tupá bolesť. Experimentálne sa ukázalo, že "primárna" bolesť je spojená s aferentnými impulzmi v A-delta vláknach a "sekundárna" - s C-vláknami. Avšak A-delta a C-vlákna nie sú výlučne ...