Stavy nedostatku jódu: príznaky, popis a znaky liečby. Extragenitálna patológia v pôrodníctve: Choroby z nedostatku jódu Kontraindikácie používania jódových prípravkov

Kohokoľvek sa opýtate na to, čo je spoločné medzi jódom a deťmi, ktokoľvek vám hneď odpovie: jód je rokmi overený a miliónmi detskými podlomenými kolienkami lacný dezinfekčný prostriedok známy z „praveku“. Ale to, že jód by sa mal pravidelne konzumovať orálne, si pamätá len málokto. A len veľmi málo ľudí vie, že potraviny obsahujúce jód sú životne dôležité v strave dieťaťa!

Bohužiaľ, jód v tele nepomáha deťom stať sa génimi. Rozhodne však zachováva a pomáha rozvíjať ich intelektuálne schopnosti.

Yod je všeobecný vojak

Prakticky neexistujú žiadne vírusy alebo baktérie, ktoré by dokázali prežiť v roztoku jódu. To je pravdepodobne najpresvedčivejší dôvod, prečo sa fľaštičky s 5% jódom nachádzajú v každej rodinnej lekárničke. A toto je takmer jediný liek, v ktorého nepopierateľné výhody veria všetky generácie rovnakou silou: babičky, ktoré videli pamiatky, moderné matky a stále naivné deti.

Drobné odreniny a škrabance, ako aj okraje vážnejších rán sa ošetrujú jódom. Nemali by ste však „kauterizovať“ samotnú ranu (konkrétne postihnutú časť) roztokom jódu - výrazne to spomalí proces hojenia.

Spravodlivo by sa malo povedať, že jód, keď sa používa zvonka na pokožku, má tiež významné nevýhody - môže spôsobiť vážne podráždenie. Preto je pri liečbe detí mladších ako dva roky tradičný 5% roztok jódu kontraindikovaný a pri liečbe detí starších ako dva, ale mladších ako päť rokov sa neodporúča.

Ak máte malé dieťa a potrebujete mu ošetriť malý škrabanec alebo odreninu na koži a nemáte slabý roztok jódu, v tomto prípade možno 5% jód zriediť obyčajnou vodkou (asi 2,5-3x )

Pri vonkajšom použití jódu je všetko viac-menej jasné a zrozumiteľné - v situáciách s ľahkými "ranami" je ideálny na spracovanie. A prečo človek potrebuje jód vo vnútri tela?

Yod vo vnútri: štít aj meč

V ľudskom tele je jeden mimoriadne dôležitý orgán – štítna žľaza. Toto telo reguluje produkciu takmer všetkých hormónov, ktoré v skutočnosti v konečnom dôsledku určujú kvalitu našej existencie. Naše fyzické schopnosti, naše emócie a duševný stav, naše správanie, naše zvyky a sklony - všetko je podriadené „bábkarovi“ nad názvom „hormonálne pozadie“. A hormonálne pozadie priamo závisí od činnosti štítnej žľazy.

Jód je teda súčasťou zloženia molekúl dvoch životne dôležitých hormónov, ktoré okrem iného produkuje štítna žľaza. A ak sa jód nedostane do tela zvonka, práca týchto hormónov je okamžite narušená. Dysfunkcia hormónov, ktorých štrukturálnymi prvkami je jód, vedie k narušeniu samotnej štítnej žľazy. Čo zase negatívne ovplyvňuje produkciu všetkých ostatných hormónov. V priebehu reťazovej reakcie (keď čo i len jedna domino nakoniec zvalí celé mesto) dostaneme tie najvážnejšie a niekedy nezvratné zdravotné problémy.

To znamená, že počas celého života, od momentu nášho počatia až po moment smrti, neustále potrebujeme v tele pravidelný prísun jódu. Iba v tomto prípade bude štítna žľaza fungovať normálne, poskytuje ochranu aj fungovanie hormonálneho systému.

Čo ohrozuje nedostatok jódu pre zdravie dieťaťa

Malý človiečik potrebuje jód dávno pred narodením. Lekári hovoria, že intelektuálny vývoj nenarodeného dieťaťa priamo a veľmi úzko závisí od toho, či je v tele tehotnej ženy - jej budúcej matky - dostatok jódu.

Akútny nedostatok jódu u tehotných žien v drvivej väčšine prípadov vedie k narodeniu detí s diagnózou „kretinizmus“. Akokoľvek desivo to môže znieť, je to fakt.

Moderní lekári pozorujúci tehotné ženy preto vždy dôsledne dbajú na to, aby v tele nastávajúcich mamičiek bola vždy prítomná požadovaná hladina jódu (nedostatok jódu je možné diagnostikovať jednoduchým testom moču a je ľahké ho regulovať pomocou špeciálneho vitamínu a minerálne komplexy pre tehotné ženy).

Ale jód je pre bábätko životne dôležitý nielen v čase jeho tvorby v maternici. Ale aj po narodení - v štádiu aktívneho rastu a vývoja.

Nedostatok jódu v tele rastúceho dieťaťa v prvom rade negatívne ovplyvňuje vývoj jeho intelektu. Tým sa však škody nekončia! Nedostatok jódu u detí teda často vedie k:

• zníženie intelektuálneho rozvoja a zhoršenie duševných schopností;
• náhla a silná únava, neschopnosť sústrediť sa;
• zhoršenie pamäti a pozornosti;
• vypadávanie vlasov, zhoršenie kvality pokožky;
• oneskorená puberta;
• výskyt závažných a nebezpečných endokrinných patológií (najčastejšou z nich je endemická struma);
• desiatky ďalších chorôb.

Patologické stavy spôsobené nedostatkom jódu sú podľa Svetovej zdravotníckej organizácie na treťom mieste medzi 40 najčastejšími neprenosnými ochoreniami. Navyše – asi 20 miliónov ľudí z dospelej populácie na svete má lekársku a pedagogickú diagnózu „intelektový deficit“ práve preto, že v detstve títo ľudia pociťovali nedostatok jódu v tele.

Koľko jódu potrebuje dieťa

Jód sa nevzťahuje na tie látky, ktoré čím viac zjete, tým lepšie pre telo. A tu nejde len o zmysel pre proporcie (keď „od všetkého je dobré trochu“), ale o potrebu dodržiavať dávkovanie. Pretože nedostatok jódu aj jeho nadbytok sú pre detský organizmus rovnako škodlivé.

Ak vaša rodinná strava neustále obsahuje morské plody, ktoré sú a priori bohaté na jód, potom sa s najväčšou pravdepodobnosťou nemusíte obávať „aditíva“ jódu vo forme farmaceutického prípravku alebo vo forme jodizovanej soli. Dá sa povedať, že samotná povaha vášho príbytku sa o vás doslova stará.

Krajiny, v ktorých strave dominujú ryby a morské plody, nepoznajú už stáročia problémy s nedostatkom jódu v organizme. Existuje teória, že napríklad Japonci sú známi svojou vysokou inteligenciou, vytrvalosťou a kolosálnou pracovnou schopnosťou práve z tohto dôvodu, že nikdy v celej histórii existencie japonských ostrovov nezažili problémy s nedostatkom jódu. .

Ale ak jete morské plody len príležitostne, potom pravdepodobne vy aj vaše deti pociťujete nedostatok jódu v tele. A to aj napriek tomu, že dávky jódu, ktoré človek potrebuje, sú v skutočnosti extrémne malé.

Denný potrebný príjem jódu je extrémne malý – okolo 100 – 150 mikrogramov. Pre porovnanie: ak vezmeme jód v kryštáloch, tak človeku postačí na celý život len ​​5 g jódu, aby plne pokryl potreby svojho tela v tomto prvku.

Denná potreba jódu v organizme je mikroskopická, takmer zanedbateľná, dalo by sa povedať „smiešna“. Ak je však telo o túto maličkosť pripravené, následky môžu byť katastrofálne.

Denný príjem jódu podľa odporúčaní WHO

Výrobky obsahujúce jód

Tí, ktorí morským plodom pripisujú najvyšší obsah jódu, majú pravdu – ich pravidelné používanie v každodennej strave dokáže skutočne plnohodnotne uspokojiť ľudskú potrebu jódu. Šampiónom v obsahu jódu však v žiadnom prípade nie sú krevety, mušle, ba ani chobotnice so sépiami.

Jódový šampión je právom považovaný za „zámorskú“, pre nás exotickú bobuľu feijoa. Napríklad: 100 g feijoa obsahuje asi 10-25 mg jódu. Pripomeňme si, že najväčšia denná dávka jódu je 250 mikrogramov – teda iba štvrtina 1 mg! Preto aj tehotnej žene, ktorá najviac potrebuje jód, len 100 g plodov feijoa vydrží až 3 mesiace!

Šampión v obsahu jódu - bobule feijoa - vyzerá celkom skromne. V Rusku sa tento produkt nedá nájsť všade v čerstvom „nedotknutom“ stave, ale nie je ťažké ho nájsť vo forme džemu alebo džemu.

Okrem toho sa jód nachádza v potravinách, ako sú:

• morská kapusta (kelp)
• tomel
• Orech
• treščia pečeň
• zemiak
• cesnak atď.

Jodizovaná soľ - v planetárnom meradle

Najštedrejším zdrojom jódu je more a morské plody (ak odpočítate feijou ako príjemnú bobuľovú výnimku).

Ale krajiny, ktoré sú geograficky vzdialené od mora, majú veľmi malú šancu uspokojiť potreby svojich občanov na jód na úkor „suchozemských“ potravín. Medzitým nedostatok jódu v ľudských organizmoch už dlho nepovažujú zdravotnícke orgány veľkej väčšiny krajín za individuálny problém každého obyvateľa a jeho detí, ale za záležitosť národného zdravia.

Preto bola myšlienka umelej jodizácie obyčajnej kuchynskej soli v istom čase skutočným objavom pre mnohé štáty. V skutočnosti je používanie jodizovanej soli v národnom meradle najefektívnejším a najlacnejším spôsobom, ako zachovať a posilniť zdravie (a predovšetkým intelektuálne) celého národa.

Štátny zákon o povinnej jodizácii kuchynskej soli bol doteraz prijatý v 130 krajinách sveta. Na území týchto krajín je takmer nemožné kúpiť obyčajnú, nejodizovanú soľ. Rusko však ešte nie je jednou z týchto krajín.

Neustála konzumácia jodizovanej soli namiesto bežnej soli pokrýva 95 % potrieb človeka na jód.

Lekárnička – na pomoc: podávajte jód!

Okrem jedla a jodizovanej soli môžete na kompenzáciu nedostatku jódu užívať špeciálne farmaceutické prípravky. Dodávajú sa v rôznej výrobe a rôznych cenách, no pre vás ako spotrebiteľa je najdôležitejšou podmienkou, aby vo svojom zložení obsahovali „jodid draselný“.

G.A. Gerasimov

Medzinárodná rada pre kontrolu chorôb z nedostatku jódu (ICIDZ), Moskva

O nových odporúčaniach WHO a UNISEF na prevenciu porúch z nedostatku jódu

Medzinárodná rada pre kontrolu porúch nedostatku jódu (ICCIDD)

Koncom roku 2007 boli v časopise Public Health Nutrition publikované odporúčania expertnej skupiny WHO a UNICEF o prevencii nedostatku jódu u tehotných a dojčiacich žien a detí do 2 rokov. Aký je dôvod obáv expertov rešpektovaných medzinárodných organizácií, ktoré viedli k zverejneniu týchto odporúčaní? Problémom je, že od roku 2001 sa pokrok v odstraňovaní jódového deficitu vo svete prakticky zastavil. Ak sa v priebehu 90. rokov zvýšil počet domácností vo svete používajúcich jódovanú soľ (IS) z 10 – 20 na viac ako 70 %, potom za celé nasledujúce obdobie (2001 – 2007) nedochádzalo k ďalšiemu nárastu pokrytia sveta obyvateľov s IS, čo niet divu: posledné kroky k cieľu sú vždy najťažšie.

Existuje mnoho dôvodov pre globálne spomalenie eliminácie IDD. Vezmime si napríklad Čínu. V tejto krajine používa JS v strave viac ako 90% populácie, čo možno považovať za obrovský úspech. Ale zvyšných 10% je asi 130-140 miliónov ľudí, teda takmer celá populácia Ruska! Obyvatelia najodľahlejších oblastí Číny, ako je Tibet, zároveň zostávajú nepokrytím prevenciou. Alebo ďalším príkladom je India. Bývalá vláda tejto krajiny v roku 2002 zrušila federálny zákon o povinnej jodizácii soli s odvolaním sa na „slobodu voľby“ a potrebu „slobodného podnikania“, ale v skutočnosti

le - získať hlasy v tých štátoch, kde je veľa malých výrobcov soli, ktorí nie sú spokojní s tým, že boli nútení soľ bez problémov jódovať a dokonca sledovať jej kvalitu. Voľby boli aj tak prehraté a v roku 2005 nová vláda obnovila zákon o povinnej jodizácii soli. No za toto obdobie klesol počet domácností využívajúcich JS na menej ako 50 %, čo je takmer pol miliardy ľudí!

Celosvetový obraz nezlepšuje ani Rusko a Ukrajina (celková populácia asi 190 miliónov ľudí) s menej ako 30% spotrebou JS a vášnivou láskou k bravčovej masti bez jódu a chrumkavým kyslým uhorkám a kapuste. Okrem toho je na svete stále veľa veľmi nestabilných krajín (Haiti, Sudán, Somálsko, Afganistan atď.), kde „ruky“ ešte nedosiahli bod jodizácie soli.

Zdôrazňujúc potrebu ďalšieho úsilia o zvýšenie podielu populácie používajúcej jódovanú soľ v strave v „problémových“ krajinách, odborníci WHO sa zároveň rozhodli navrhnúť dodatočnú (komplementárnu) stratégiu na prevenciu porúch vývoja mozgu u nových generácií detí. okolo sveta.

1 Článok bol napísaný na základe materiálov správy na 4. celoruskom kongrese štítnej žľazy (9. – 11. decembra 2007). Autor ďakuje Medzinárodnej rade pre kontrolu chorôb z nedostatku jódu (ICIDD) a Detskému fondu OSN (UNICEF) za finančnú a organizačnú podporu účasti na tomto kongrese.

Ryža. 1. Schéma pokroku v odstraňovaní chorôb z nedostatku jódu.

v decembri 2007. Pôvodný text odporúčaní bol rozsiahlo revidovaný, konkrétne sa konkrétne stanovilo, že odporúčané preventívne opatrenia s jódovými liekmi treba považovať za „dočasné“ a všetko úsilie smerovať k zavedeniu programov povinnej soli jodizácia a zlepšenie jej kvality. V skutočnosti Public Health Nutrition zverejňuje nielen odporúčania expertnej poradnej skupiny WHO, ale aj individuálne politické odporúčania na dosiahnutie optimálnej výživy tehotných a dojčiacich žien a ich malých potomkov jódom. Tento článok teda analyzuje obe prezentované odporúčania a na konci článku prezentuje osobný pohľad autora na ich platnosť.

Aby ste sa vyhli nejasnostiam, mali by ste ešte raz porozumieť terminológii a niektorým všeobecným pojmom. Obyvateľstvo väčšiny krajín sveta (alebo regiónov v rámci týchto krajín) pociťuje nedostatok jódu v strave (Jodine Deficiency). Len v niekoľkých krajinách sveta (Japonsko, Kórea) obsahuje tradičná strava primerané (často aj zvýšené) množstvo jódu, najmä vďaka neustálej konzumácii morských rias. Dlhodobý nedostatok jódu v potrave vedie k rozvoju chorôb (alebo stavov) z nedostatku jódu, teda ku komplexu patologických porúch, ako je endemická struma, kretinizmus, znížená inteligencia atď., ktorých rozvoju je možné úplne zabrániť s dostatočným príjmom jódu.

Prirodzene, opačný proces (obr. 1) začína odstránením nedostatku jódu v strave celej populácie krajiny alebo regiónu. Svedčia o tom skúsenosti mnohých krajín sveta, vrátane niekoľkých krajín SNŠ

To naznačuje, že 1-2 roky po zavedení efektívneho programu univerzálnej jodizácie soli sa normalizuje poskytovanie jódovej výživy obyvateľstvu za predpokladu, že minimálne 90 % domácností používa v strave kvalitnú jódovanú soľ a medián jodúria presahuje 100 µg/l.

Ale odstránenie nedostatku jódu nevedie k okamžitej eliminácii IDD. V prvom rade sa predchádza vzniku nových prípadov IDD. Potom v priebehu niekoľkých rokov dochádza k postupnému znižovaniu frekvencie endemickej strumy u detí, dospievajúcich a dospelých narodených a žijúcich v podmienkach nedostatku jódu. Ale mnohé dôsledky nedostatku jódu (napríklad zvýšený výskyt nodulárnej strumy u starších vekových skupín) zostanú dlho predmetom záujmu endokrinológov a iných lekárov (pozri obr. 1).

Potreba jódu počas tehotenstva, dojčenia a u detí do 2 rokov

Expertná skupina revidovala odporúčané úrovne príjmu jódu v strave v najrizikovejších skupinách smerom nahor. Preto WHO predtým odporúčala 200 mcg jódu denne pre tehotné a dojčiace ženy (v USA bola odporúčaná potreba vyššia – 220 mcg denne). Berúc do úvahy zvýšenú potrebu jódu počas týchto kritických období, odborníci WHO odporučili zvýšiť mieru jeho spotreby na 250 mcg/deň. Normy pre denný príjem jódu v novorodeneckom období zostali nezmenené – 90 mcg (tabuľka 1).

Okrem toho bol zavedený pojem „viac ako primeraná úroveň príjmu jódu“. Malo by to znamenať túto hranicu (najmä viac ako 500 mcg / deň

Tabuľka 1. Normy pre príjem jódu ženami počas tehotenstva a dojčenia a deťmi mladšími ako 2 roky

Skupina Cieľový príjem jódu, mcg/deň Viac ako dostatočný príjem jódu, mcg/deň

Deti do 2 rokov 90 > 180

Tehotné ženy 250 >500

Dojčiace ženy 250 >500

Tabuľka 2. Krajiny SNŠ, ktoré dosiahli úplné odstránenie nedostatku jódu v strave obyvateľstva (skupina 1)

Krajina, rok prieskumu Medián jodúrie, µg/l) Pokrytie populácie jódovanou soľou, %

Arménsko, 2005 315 98

Azerbajdžan, 2007 204 85

Gruzínsko, 2005 320 94

Kazachstan, 2006 250 92

Turkménsko, 2004 170 100

pre tehotné a dojčiace ženy), príjem jódu, nad ktorý nebude mať ďalší pozitívny účinok. Hranica pre bezpečný príjem jódu (viac ako 1000 mcg/deň) zostala nezmenená.

Efektívnosť Univerzálneho programu jodizácie soli sa meria podielom (percentom) domácností používajúcich vo svojej strave jódovanú soľ. Informácie o tomto ukazovateli sa spravidla zhromažďujú v procese národných alebo regionálnych štúdií, menej často - v procese nepretržitého monitorovania domácností vykonávaného národnými štatistickými úradmi. Podľa tohto ukazovateľa sa navrhuje rozlišovať 4 skupiny krajín2.

Skupina 1. Krajiny (alebo regióny v rámci krajín), kde viac ako 90 % domácností používa jódovanú soľ. Výživa obyvateľstva týchto krajín, vrátane tehotných a dojčiacich žien a detí mladších ako 2 roky, sa považuje za plne zásobenú jódom. Deti vo veku 0-24 mesiacov prijímajú dostatok jódu z materského mlieka. Po ukončení dojčenia by zásoby jódu v štítnej žľaze dieťaťa mali stačiť na jeho normálne fungovanie až do 24. mesiaca života (kedy deti väčšinou prechádzajú na jedlo zo spoločného rodinného stola). Obyvatelia týchto krajín, vrátane tehotných a dojčiacich žien, nemusia vo veľkom meradle odporúčať dodatočný príjem akéhokoľvek pre-

jódové paraty. Spomedzi krajín SNŠ do tejto skupiny patrí Azerbajdžan, Arménsko, Gruzínsko, Kazachstan a Turkménsko. V tabuľke. Tabuľka 2 ukazuje medián jodúrie a pokrytie populácie jódovanou soľou v týchto krajinách.

Skupina 2: Krajiny (alebo regióny v rámci krajín), kde 50 až 90 % domácností používa jódovanú soľ. Do tejto skupiny patria tieto krajiny SNŠ: Bielorusko, Moldavsko, Uzbekistan, Kirgizsko a Tadžikistan. Krajinám tejto skupiny sa odporúča prijať všetky potrebné opatrenia na zvýšenie pokrytia domácností jódovanou soľou o viac ako 90 % a až v prípade neúčinnosti prijatých opatrení zvážiť realizovateľnosť a účinnosť profylaxie jódovými prípravkami v najvyššom- rizikové skupiny.

Skupina 3 zahŕňa krajiny (alebo oblasti v rámci krajín), kde iba 20 až 50 % domácností používa jódovanú soľ. Práve do tejto skupiny patrí Rusko a jeho najbližší sused Ukrajina. Vlády týchto krajín sa vyzývajú, aby prijali účinné opatrenia na zlepšenie programu prevencie IDD prostredníctvom univerzálnej jodizácie soli. Okrem toho boli tieto krajiny nabádané, aby zvážili uskutočniteľnosť a účinnosť jódovej profylaxie u tehotných a dojčiacich žien a u detí vo veku 7 – 24 mesiacov pomocou jódových doplnkov alebo obohatených doplnkových potravín.

2 Tento článok sa zameriava na intervencie v krajinách skupiny 4, kde iba menej ako 20 % domácností používa vo svojej strave jódovanú soľ.

Ryža. 2. Problémy presadzovania legislatívy o jodizácii soli.

1. Zhodnotiť stav jódovej výživy na národnej a/alebo regionálnej úrovni (ukazovatele jodúrie, frekvencia endemickej strumy, pokrytie populácie jódovanou soľou).

2. Vypracujte plán na zlepšenie programu jodizácie soli, aby ste dosiahli cieľ eliminácie nedostatku jódu v strave.

3. Zvážiť (dočasne) možnosť profylaxie jódovými prípravkami u tehotných a dojčiacich žien a u detí vo veku 7-24 mesiacov – jódovými prípravkami alebo obohatenými príkrmami,

4. Zároveň vyhodnoťte:

náklady na tieto činnosti;

Možné distribučné kanály pre jódové prípravky;

Načasovanie a trvanie týchto udalostí;

Potenciálna súlad obyvateľstva.

Ako vidíte, nie je tu nič zásadne nové

jódovou výživou na regionálnej úrovni, ktorá vykazovala neuspokojivý stav. Opakované boli aj neúspešné pokusy o schválenie legislatívy na federálnej úrovni na prevenciu IDD, ktorá stanovuje povinnú jodizáciu určitých odrôd a druhov soli. Na obr. Obrázok 2 schematicky znázorňuje výzvy, ktorým krajiny čelia pri presadzovaní legislatívy o jodizácii soli.

Striktne vzaté nie sú novinkou ani odporúčania začať profylaxiu jódovými prípravkami u najrizikovejších skupín. Navyše, tieto odporúčania sa v Rusku implementujú na regionálnej úrovni už pomerne dlho a sú na ne vyčlenené nemalé finančné prostriedky z rozpočtov všetkých úrovní.

Odborníci WHO a UNICEF odporúčajú tehotným a dojčiacim ženám denne podávať perorálne prípravky jodidu draselného tak, aby denný príjem jódu bol 250 mcg/deň. Ženám v plodnom veku, najmä tým, ktoré plánujú tehotenstvo, sa odporúča užívať 150 mikrogramov jódu denne3.

Pre optimálne zásobovanie dojčiat jódom je nevyhnutné dodržiavať režim.

3 Ako alternatívne opatrenie odborníci odporúčajú aj jednorazovú perorálnu dávku jódovaného oleja pre tehotné a dojčiace ženy v dávke 400 mg a pre deti v dávke 100 – 200 mg. V Rusku nie sú v súčasnosti predĺžené prípravky jodizovaného oleja registrované a v praxi sa nepoužívajú.

Tabuľka 3. Prevencia nedostatku jódu u detí do 2 rokov

Deti vo veku 0-6 mesiacov Deti vo veku 7-24 mesiacov

1. Výlučné dojčenie 2. Pri nedostatočnom dojčení: - jódom obohatené náhrady materského mlieka alebo perorálne prípravky jodidu draselného denne tak, aby denný príjem jódu bol 90 mcg/deň 1. Pokračovať v dojčení 2. Po ukončení dojčenia: - obohatené jódom formule a doplnky alebo perorálne prípravky jodidu draselného denne tak, aby denný príjem jódu bol 90 mcg/deň

výhradné dojčenie minimálne do 6. mesiaca veku. Ak matka súčasne používa vo svojej strave jódovanú soľ a navyše užíva jódové prípravky, potom to stačí na uspokojenie potreby dieťaťa na jód. Dodatočný príjem jódových prípravkov u dojčiat nie je potrebný ani vtedy, ak žena po dosiahnutí 6. mesiaca pokračuje v dojčení a užíva jódové prípravky (tabuľka 3).

Ak nie je možné výlučné dojčenie, mali by sa uprednostniť tie náhrady materského mlieka (mliečne zmesi), ktoré sú obohatené jódom. Alternatívne sa môžu použiť prípravky jodidu draselného, ​​ktoré sa v drvenej forme pridávajú do mliečnych prípravkov alebo doplnkových potravín. Treba si však uvedomiť, že realizácia profylaxie jódovými prípravkami u tehotných, dojčiacich žien a dojčiat je komplikovaná relatívne vysokou cenou prípravkov jodidu draselného, ​​zložitosťou a zložitosťou ich distribučného systému a nízkou compliance.

Preto pri absencii programu povinnej jodizácie stolovej soli v Rusku je potrebné odporučiť, aby celá populácia nakupovala v obchodoch a vo svojej strave používala iba jódovanú soľ namiesto bežnej soli. Bude to spoľahlivá ochrana pre celú rodinu pred nedostatkom jódu v strave.

V strave tehotných a dojčiacich žien by tiež mala byť iba jódovaná soľ (v prípade potreby profylaktická soľ so zníženým obsahom sodíka). Okrem toho by sa počas tehotenstva a laktácie mali dočasne odporučiť prípravky jodidu draselného v dávke 200 mcg / deň. Po pôrode je žiaduce výlučné dojčenie dojčiat aspoň do 6. mesiaca veku. Ak dojčiaca matka používa vo svojej strave jodizovanú soľ a / alebo užíva jódové prípravky, malo by to stačiť na to, aby dieťa dostalo jód, a to aj po ukončení dojčenia. V opačnom prípade dieťa potrebuje mliečne zmesi a doplnky obohatené jódom.

záď av niektorých prípadoch - v jódových prípravkoch (pred prechodom na bežné rodinné jedlo, pripravené iba s jódovanou soľou). Treba zdôrazniť, že soľ, vrátane jodidovanej, by mali v obmedzenom množstve konzumovať deti aj dospelí. Priemyselne používaná úroveň jodizácie soli (40 µg/g) umožňuje dostatočný prísun jódu na príjem 5-6 g soli denne.

Bez toho, aby som popieral dôležitosť a aktuálnosť diskutovaných odporúčaní expertov WHO a UNICEF, stále považujem za potrebné uviesť určité kritické poznámky.

Na začiatok nie je celkom jasné, komu sú tieto odporúčania v skutočnosti určené. Zjavne - vlády tých krajín, v ktorých sa z rôznych dôvodov zastavil proces masovej jodizácie soli. Ak však vlády týchto krajín (z akéhokoľvek dôvodu) už nie sú schopné jódovať soľ, na základe čoho sa potom predpokladá, že tieto isté vlády, vrátane chudobných krajín Ázie a Afriky, musia vyriešiť oveľa ťažšiu úlohu. si vyžaduje určitú zdravotnú infraštruktúru a čo je najdôležitejšie, značné finančné prostriedky na nákup a distribúciu jódových prípravkov?

Zároveň nie je ani zďaleka jasné, ako je logisticky možné poskytnúť tehotným a dojčiacim ženám prípravky s jodidom draselným na denný príjem. Skúsenosti s realizáciou podobných programov bezplatnej distribúcie prípravkov železa počas tehotenstva na prevenciu anémie vo viacerých krajinách preukázali ich veľmi nízku účinnosť.

Ale ani dostupnosť finančných možností situáciu veľmi nezlepšuje. V Spojených štátoch (kde nie je problém s nedostatkom jódu v strave) len asi jedna tretina tehotných žien, ktoré absolvovali špeciálne kurzy na zvýšenie motivácie, užívala doplnky kyseliny listovej na prevenciu defektov neurálnej trubice u plodu (anencefália, spina bifida ). V Holandsku toto číslo nebolo oveľa vyššie – 40 %. Môžeme očakávať viac dodržiavania pravidiel od žien v krajinách s nižšou mierou gramotnosti? Napríklad 70 % žien na vidieku v Indii

vo všeobecnosti sú prakticky negramotné, v tehotenstve málokedy chodia do rodinných poradní a pôrodná asistentka je pozývaná len na pôrod.

A vôbec, je možné riešiť problém verejného zdravia medicínskym a medicínskym spôsobom (namiesto umývania rúk a chlórovania vody - denné užívanie antiseptík)? Takže pri všetkom zdanlivom „bohatstve výberu“ neexistuje žiadna alternatíva k povinnej jodizácii soli. Toto by boli najlepšie odporúčania.

^ rešerš literatúry

1. Úvodník: dosiahnutie optimálnej jódovej výživy u tehotných a dojčiacich žien a malých detí: programové odporúčania / Eds. J. Untoro, N. Managasaryan, B. de Benoist, I. Danton-Hill // Výživa verejného zdravia. 2007. V. 10, č. 12A. P. 1527-1529.

2. Andersson M., de Benoist B., Delange F., Zupan J. Prevencia a kontrola nedostatku jódu u tehotných a dojčiacich žien a u detí mladších ako 2 roky: záver a odporúčania z Technických konzultácií // Verejnosť Zdravá výživa. 2007. V. 10, č. 12A. P. 1606-1611.

3. Trendy v príjme doplnkov kyseliny listovej medzi ženami v reprodukčnom veku - Kalifornia, 2002-2006 // MNWR. 2007. V. 56. N 42. S. 1106-1109.

celosvetovo. Rusko patrí ku krajinám s miernym nedostatkom jódu. Najťažšia situácia je v krajinách Afriky a Strednej Ázie.

Nedostatok jódu vo vode, pôde a potravinách často vedie k rozvoju stavov nedostatku jódu, z ktorých najbežnejšou je endemická struma. Jeho prevalencia medzi populáciou kolíše okolo 15 – 40 %. Článok povie všetky informácie o stavoch nedostatku jódu - popis, symptómy, liečba chorôb, ich prevencia.

Prečo potrebujete jód

Jód je nevyhnutný stopový prvok, ktorý ľudské telo potrebuje pre správne fungovanie a životnú aktivitu. Ako jediná je súčasťou hormónov štítnej žľazy a priamo sa podieľa na ich syntéze.

Štítna žľaza zohráva v ľudskom tele osobitnú regulačnú úlohu. Jeho hormóny prispievajú k normálnemu rastu a vývoju človeka, správnej diferenciácii tkanív, regulujú rôzne chemické reakcie organizmu, výmenu energie, vitamínov, tukov a bielkovín. A jód sa podieľa na všetkých týchto procesoch.

Žiaľ, naša krajina patrí k regiónom s nedostatkom jódu. Keďže Rusko má veľké územie, regióny majú aj rôzne stupne nedostatku jódu. Najviac trpia hornaté oblasti - severný Kaukaz, Ďaleký východ, Altaj, sibírska náhorná plošina. Medzi regióny s miernym stupňom nedostatku patrí Moskva a Moskovský región.

V súvislosti s naliehavosťou problému je veľmi dôležité poznať príčiny a príznaky chorôb z nedostatku jódu. Za hlavný etiologický faktor vo vývoji tejto skupiny patológií sa považuje jej nízka koncentrácia v miestnych vodných útvaroch, pôde a v dôsledku toho nedostatočná konzumácia stopového prvku s jedlom.

Trochu histórie

Naša krajina, ešte v podobe mladého Sovietskeho zväzu, sa prvýkrát zapojila do programu sledovania stavov nedostatku jódu začiatkom 20. storočia. V roku 1927 sa začali prvé štúdie v regiónoch, podľa výsledkov ktorých začali dostávať regióny s najvyšším deficitom.Pomerne rýchlo sa situácia napravila. Okrem toho boli vyvinuté metódy nedostatočnosti, a to aj u detí.

Zdá sa, že problém bol vyriešený. Svet však začal uvažovať o nedostatku jódu z iného uhla pohľadu – množstvo stopového prvku sa nehodnotilo v pôde ani vo vode ako doteraz, ale v ľudskom moči.

Odvtedy vedci zistili, že existuje aj mierny nedostatok, ktorý môže viesť k zníženiu mentálnych (kognitívnych) schopností, ako aj k rôznym formám porúch správania v starobe. Postupne naša krajina trochu zaostávala za Európou v prevencii chorôb spojených s nedostatkom jódu.

Typy stavov nedostatku jódu

Po prvé, nedostatok jódu sa klasifikuje podľa stupňa jeho nedostatku v organizme. Tento indikátor je určený množstvom stopového prvku v moči pacienta. Samostatné stupne:

• Svetlo - množstvo jódu v moči - od 50 do 99 mcg / l.
• Priemer - od 20 do 49.
• Ťažké - menej ako 20.

Pri stavoch nedostatku jódu často dochádza k zväčšeniu štítnej žľazy. Na určenie jeho stupňa sa žľaza palpuje pozdĺž predného povrchu krku. Prideliť:

• nulový stupeň - nie je zväčšený a nie je hmatateľný;
• 1. stupeň - palpovaný a zvýšený na 2 cm;
• 2. stupeň - pri záklone hlavy dozadu je viditeľná zväčšená štítna žľaza, istmus a jeho laloky sú prehmatané;
• 3. stupeň – struma.

Spektrum stavov nedostatku jódu je pomerne veľké a neobmedzuje sa len na ochorenia štítnej žľazy. Rôzne vekové skupiny majú rôzne prejavy nedostatku jódu. V prenatálnom období medzi stavy, ktoré môžu súvisieť s nedostatkom jódu, patrí potrat, mŕtve narodenie, vrodené anomálie, neurologický a mexedematózny kretinizmus a psychomotorické poruchy.

U novorodencov ide o novorodeneckú hypotyreózu. U detí a dospievajúcich - zaostávanie v duševnom a fyzickom vývoji. U dospelých - struma s jej komplikáciami a jódom indukovaná tyreotoxikóza.

Po úplnom vyšetrení a vyšetrení je dôležité stanoviť správnu diagnózu. V medicíne je celá nomenklatúra chorôb uvedená v medzinárodnej klasifikácii chorôb - ICD-10. Stavy nedostatku jódu sú opísané pod kódom E00-E02. Tie obsahujú:

• difúzna, nodulárna endemická struma;
• subklinická hypotyreóza spôsobená nedostatkom jódu;
• syndróm vrodeného nedostatku jódu (neurologická, mexedematózna a zmiešaná forma).

Tehotenstvo

Tehotné ženy tvoria osobitnú skupinu monitorovania zdravia. Ich stav a zdravotný stav je pozorne sledovaný počas celých 9 mesiacov. Gynekológovia sa snažia minimalizovať riziká vzniku vrodených anomálií u dieťaťa.

Mimo tehotenstva potrebuje žena pre normálny život od 100 do 150 mikrogramov jódu denne a pri nosení bábätka sa potreba tohto stopového prvku zvyšuje na 250 mikrogramov. V takomto dôležitom období života sa nastávajúca mamička stará nielen o seba. Štítna žľaza sa jej zväčší o 16 %, ale nie je to spôsobené zvýšenou produkciou hormónov, ale zvýšeným prekrvením orgánu. Žena je počas tehotenstva veľmi náchylná na výskyt nedostatku jódu.

Mikroelement zohráva kľúčovú úlohu pri udržiavaní tehotenstva v počiatočných štádiách. Vďaka nemu sa pomer luteinizačných a folikuly stimulujúcich funkcií hypofýzy mení v prospech prvej. Tak sa stimuluje vývoj žltého tela tehotenstva vo vaječníku, čo zabraňuje potratu.

Pri nedostatku jódu je vysoká pravdepodobnosť nielen predčasného ukončenia tehotenstva, ale aj mŕtveho narodenia. Časté sú aj prípady rozvoja rôznych vývojových anomálií, ako je endemický kretinizmus (výrazná forma mentálnej a fyzickej retardácie), novorodenecká struma a iné.

Stopový prvok hrá dôležitú úlohu pri vývoji kostného a chrupavkového tkaniva, tvorbe pľúc a obličiek, centrálneho nervového systému a rozvoji inteligencie. Pri nedostatočnom množstve hormónov štítnej žľazy sa hmotnosť mozgu plodu znižuje.

Proces tvorby červených krviniek – erytropoéza – je tiež pod kontrolou štítnej žľazy. V dôsledku dostatočnej prítomnosti jódu v organizme sa zvyšuje absorpcia železa v gastrointestinálnom trakte a syntéza transferínu, proteínu zodpovedného za jeho transport do krvotvorných orgánov.

U plodu sa prvé základy žľazy tvoria v 3. až 4. týždni. 8. začne fungovať. Od 12. týždňa sa už tvoria prvé hormóny. Odvtedy je pomer materských a vlastných hormónov 50/50 % a prakticky zostáva rovnaký až do konca.

Ako vidíte, správna výživa a prevencia ochorení štítnej žľazy z nedostatku jódu počas tehotenstva môže výrazne znížiť riziká stavov, ktoré ohrozujú život a zdravie nenarodeného dieťaťa.

U detí

V Rusku je struma zistená už u 20-40% detskej populácie. Zatiaľ čo pri nedostatku jódu sa ochorenie vyskytuje len u 5 % detí. S vekom sa riziko vzniku ochorení spôsobených nedostatkom jódu len zvyšuje. Takže u detí mladších ako 1 rok je riziko asi 2%, u dospievajúcich stúpa na 30-50%.

Nedostatočný príjem jódu potravou prispieva k zníženiu neuropsychického, duševného vývoja, zhoršeniu kognitívnych funkcií, puberte, znižuje sa vývin reči a sluchu. Lekári zaznamenali 2-násobný nárast mentálnej retardácie v oblastiach s nedostatkom jódu. Zistil sa tam aj 15 % pokles školského prospechu.

V priebehu výskumu stavy nedostatku jódu u detí jasne korelujú so zvýšeným výskytom infekčných, kardiovaskulárnych ochorení, gastrointestinálnych ochorení a alergickej nádchy. Uvedené patológie sa vyskytujú 2 krát častejšie s nedostatkom tohto najdôležitejšieho stopového prvku. Zakrivenie chrbtice sa zistí 4-krát častejšie ako u detí bez strumy.

Deti sú, samozrejme, mimoriadne náchylné na rozvoj chorôb. Neustály rast a vývoj, zrýchlený metabolizmus vyžadujú obrovské množstvo zdrojov. Vrátane jódu. Diagnóza stavov nedostatku jódu u detí sa vykonáva rovnakými metódami ako u dospelých.

Symptómy

Pri strednom nedostatku jódu majú ľudia ťažkosti pri riešení logických problémov, dochádza k poklesu kognitívnych funkcií: zhoršuje sa pamäť, znižuje sa pracovná kapacita, pozornosť je rozptýlená. Takéto príznaky stavov nedostatku jódu sú obzvlášť viditeľné u detí. Okrem toho sa pacienti často sťažujú na apatiu, slezinu, neustálu únavu, poruchy spánku, pocit neustáleho nedostatku spánku a bolesti hlavy.

Keďže hormóny štítnej žľazy regulujú predovšetkým metabolizmus, pri ich nedostatku sa spomaľuje, čo vedie aj napriek diéte k priberaniu. Častá je suchá pokožka, lámavé nechty a vlasy. Je možné zvýšiť krvný tlak, hladinu cholesterolu v krvi. U žien sa vo väčšine prípadov pozorujú menštruačné nepravidelnosti a neplodnosť.

V dôsledku nedostatku jódu sa syntéza hormónov štítnej žľazy znižuje, telu chýbajú na normálne fungovanie. Preto na kompenzáciu dochádza k zvýšeniu žľazy - vyvíja sa, čo prispieva k normalizácii hladiny hormónov štítnej žľazy. Jedinými príznakmi tohto ochorenia môžu byť príznaky stlačenia orgánov na krku, napríklad porušenie prehĺtania, pocit hrudky v krku. Existuje tiež zvýšenie štítnej žľazy, čo môže spôsobiť nepohodlie kvôli vzhľadu.

Diagnostika

Akékoľvek vyšetrenie pozostáva z po sebe nasledujúcich etáp: dotazovanie, vyšetrenie, palpácia, laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia. Prieskum sa vykonáva na určenie príznakov ochorení štítnej žľazy s nedostatkom jódu. Je základom celej diagnostiky. Keď lekár pozná príznaky, ktoré mučia pacienta, zužuje okruh možnej patológie.

Ďalším krokom je kontrola. Ak máte podozrenie na nedostatok jódu alebo hormónov štítnej žľazy, najskôr vyšetrí oblasť krku na viditeľné zväčšenie orgánu, potom hľadajú ďalšie príznaky: zisťujú stav vlasov, nechtov, pokožky a viditeľných slizníc. . Potom pokračujte k palpácii štítnej žľazy. Špecialista starostlivo sonduje isthmus, oba laloky, hodnotí ich štruktúru a hustotu. Tak je možné identifikovať malé uzliny v hrúbke tkaniva.

Na laboratórnu diagnostiku sa používa indikátor TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu). Podľa mechanizmu negatívnej spätnej väzby sa môže zvyšovať so zníženým obsahom hormónov štítnej žľazy alebo klesať s ich zvýšením. Ak je TSH v normálnych hodnotách, potom sa pri stanovení diagnózy stanú hlavnou vecou voľné frakcie T4 a T3. Ich pokles naznačuje hypotyreózu. Nízka hladina TSH sa spája s vysokou hladinou hormónov štítnej žľazy v krvi a poukazuje na hypertyreózu, ktorá je možná aj pri vzniku strumy.

Okrem laboratórnych testov lekár bez problémov predpisuje ultrazvuk štítnej žľazy. Táto vyšetrovacia metóda umožňuje posúdiť štruktúru tkaniva, uzlov, ich veľkosť, prítomnosť zvýšeného prietoku krvi v orgáne. Ale bohužiaľ, ultrazvuk nie je schopný určiť možnú malignitu formácií.

Na tento účel sa používa aspiračná punkčná biopsia s tenkou ihlou. Ide o piercing ihlou štítnej žľazy s následným odberom vzorky tkaniva. Zákrok sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku, pretože je veľmi dôležité dostať sa do ohniska zmeneného tkaniva. Potom sa biopsia vyšetrí pod mikroskopom a vydá sa záver o malignancii alebo benígnej formácii.

Ďalšou výskumnou metódou je scintigrafia. Ukazuje intenzitu tvorby hormónov v štítnej žľaze a má jasné indikácie:

• uzol priemernej veľkosti pri hypertyreóze;
• veľký uzol veľkosti polovice laloka alebo viac (krvné testy v tomto prípade nezáleží);
• nesprávne umiestnenie štítnej žľazy alebo jej tkaniva.

Postup zahŕňa zavedenie rádioizotopového jódu, ktorý sa hromadí v štítnej žľaze. Počas určitých časových období sa robia snímky orgánu, ktoré sa potom študujú. Lekár robí záver o prítomnosti takzvaných horúcich uzlov, ktoré akumulujú izotop, a studených uzlov - bez neho.

Liečba

Pri endemickej strume 1. stupňa sú predpísané iba jódové prípravky. Na 2. stupni sú 3 liečebné režimy. Lekár môže predpísať iba jódové prípravky. Ak nepomáhajú, potom sa namiesto predchádzajúcej medikácie alebo spolu s ňou ako substitučná liečba predpisuje L-tyroxín. Popísané schémy by mali znížiť veľkosť štítnej žľazy. V tomto prípade pacient naďalej užíva iba jódové prípravky.

Konzervatívna alebo lieková terapia je účinná iba v prípade difúznej alebo zmiešanej formy ochorenia. Terapia alebo L-tyroxín spravidla neprináša účinok.

Existuje aj chirurgický spôsob liečby, ktorý možno použiť v prípade zlyhania medikamentóznej terapie. Vyberá sa aj pri podozrení na malígnu degeneráciu strumy, v prítomnosti symptómov kompresie susedných orgánov, s rýchlym rastom strumy. Po operácii je človeku nasadená doživotná hormonálna substitučná liečba.

Treba poznamenať, že liečba stavov nedostatku jódu u detí získaných v prenatálnom období sa nevykonáva. Takéto dôsledky nedostatku jódu sú nezvratné.

Prevencia stavu

Stavy spôsobené nedostatočným príjmom jódu v ľudskom tele sú po diabetes mellitus druhé najčastejšie medzi endokrinnými ochoreniami. Na rozdiel od neho je však oveľa jednoduchšie zabrániť nedostatku mikroživín.

Prevencia stavov nedostatku jódu môže byť hromadná, skupinová alebo individuálna. Hmotnosť sa vykonáva pridaním jódu do rôznych potravín: chlieb, vajcia, soľ. Niektoré krajiny dokonca pridávajú stopový prvok do krmiva pre hospodárske zvieratá.

Obyvateľstvo najzraniteľnejšie voči takýmto stavom sú tehotné a dojčiace ženy, deti a dospievajúci. Práve vo vzťahu k nim sú opatrenia zamerané predovšetkým na prevenciu chorôb spôsobených nedostatkom najdôležitejšieho mikroelementu. Ide o skupinovú prevenciu.

Jednotlivec koná za seba každú osobu samostatne. Ak rozumie dôležitosti jódu, vie, k čomu jeho nedostatok vedie a stará sa o svoje zdravie, potom sa správne rozhodne zaviesť do svojho jedálnička potrebné potraviny.

Nedostatok je možné vyplniť nielen pomocou produktov s umelým zavedením jódu do ich zloženia, ale aj konzumáciou potravín, ktoré sú naň pôvodne bohaté. Ide predovšetkým o morské produkty: krevety, kraby, chobotnice, ryby, morský kel.

Je ľahké vysledovať malý vzor. V krajinách, kde sa kultúra jedla sústreďuje okolo morských plodov, ako je Grécko, Taliansko, Japonsko, je medzi obyvateľstvom veľmi málo stavov nedostatku jódu. A na väčšine územia našej krajiny, kvôli nedostatku plného prístupu k vyššie uvedeným ustanoveniam, je takmer všade zvýšená miera nedostatku jódu. Preto sú v Rusku choroby z nedostatku jódu druhou najčastejšou medzi endokrinnými patológiami.

Najjednoduchším spôsobom prevencie je však nahradiť bežnú kuchynskú soľ soľou jódovanou. Táto metóda je považovaná za najlacnejšiu a najdostupnejšiu pre našu krajinu.

Názov patológie: Choroby z nedostatku jódu (IDD)

Kód ICD-10: E00. Syndróm vrodeného nedostatku jódu (00.0 - neurologická forma, 00.1. - myxedematózna forma, 00.2. - zmiešaná forma).

E01. Ochorenia štítnej žľazy (TG) spojené s nedostatkom jódu a podobnými stavmi [E01.0. - difúzna (endemická) struma spojená s nedostatkom jódu; E01.1. - multinodulárna (endemická) struma spojená s nedostatkom jódu] E02. Subklinická hypotyreóza spôsobená nedostatkom jódu.

Stručné epidemiologické údaje
Podľa WHO žije asi 2 miliardy obyvateľov Zeme v podmienkach nedostatku jódu. Nedostatočný príjem jódu ohrozuje zdravie viac ako 100 miliónov Rusov, vrátane ohrozenia normálneho fyzického a duševného vývoja 32,8 milióna detí žijúcich v Ruskej federácii (Dedov I.I., Melnichenko G.A., Troshina E.A. a ďalší, 2004). Difúzna eutyroidná struma je v priemere zistená u 20% Rusov. Frekvencia nodulárnej koloidnej strumy spojenej s nedostatkom jódu u žien starších ako 30 rokov v Ruskej federácii dosahuje 30%.

Klasifikácia
Spektrum patológie nedostatku jódu v populácii je veľmi široké a zahŕňa (WHO, 2001):

V prenatálnom období - vnútromaternicové úmrtie (potraty), mŕtvo narodené deti, vrodené anomálie, zvýšená perinatálna a dojčenská úmrtnosť, neurologický kretinizmus (mentálna retardácia, hluchota, strabizmus), myxedematózny kretinizmus (mentálna retardácia, hypotyreóza, trpaslík), psychomotorické poruchy;
- u novorodencov - novorodenecká hypotyreóza;
- u detí a dospievajúcich - poruchy duševného a fyzického vývoja;
- u dospelých - struma a jej komplikácie, jódom indukovaná tyreotoxikóza;
- v akomkoľvek veku - hypotyreóza, zhoršená kognitívna funkcia, zvýšená absorpcia rádioaktívneho jódu pri jadrových katastrofách [Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V., 2000; Gerasimov G.A. a kol., 2002; Melničenko G.A. a kol., 2005].

V tejto časti sa budeme zaoberať problematikou jódovej profylaxie a manažmentu žien s difúznou eutyreoidnou a nodulárnou/multinodulárnou koloidnou strumou počas gravidity. [Melničenko G.A., Fadeev V.V., Dedov I.I., 2003].

Diagnostika

Sťažnosti a objektívne vyšetrenie Ako vyplýva z uvedenej klasifikácie, klinický obraz IDD je veľmi variabilný a často nešpecifický. Nedostatok jódu v prostredí vedie predovšetkým k zvýšeniu prevalencie radu ochorení štítnej žľazy v populácii: v mladom veku (vrátane detí a dospievajúcich) - difúzna eutyreoidná struma, v strednej vekovej skupine - nodulárna a multinodulárna koloidná struma, v staršej vekovej skupine - funkčná autonómia, vrátane mnohouzlovej toxickej strumy. Pri výraznom zvýšení štítnej žľazy sa vyskytujú sťažnosti na nepohodlie v krku, dusenie, dýchavičnosť, dysfóniu, dysfágiu, pocit "kómy v krku". Tieto sťažnosti sú obzvlášť výrazné v retrosternálnom umiestnení strumy. Pri palpácii štítnej žľazy sa zistí difúzne zväčšenie štítnej žľazy alebo hmatateľné uzliny. Pri difúznej strume a nodulárnej (multinodulárnej) koloidnej strume zvyčajne nie je narušená funkcia štítnej žľazy; je tiež možné vyvinúť subklinickú a zjavnú hypotyreózu. S funkčnou autonómiou štítnej žľazy (diseminovaná forma alebo nodulárna / multinodulárna toxická struma) sa objavujú príznaky tyreotoxikózy.

Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie Na posúdenie funkcie štítnej žľazy je indikované stanovenie sérového hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) vysoko citlivou metódou. Počas tehotenstva je potrebné spoločné stanovenie TSH a voľného tyroxínu (SvT4). Palpačné údaje (difúzne zväčšenie štítnej žľazy rôzneho stupňa, hmatateľné uzliny štítnej žľazy) overte pomocou ultrazvukového vyšetrenia štítnej žľazy, pri ktorom je možné presne posúdiť objem štítnej žľazy (bežne u žien nie viac ako 18 ml), ako aj počet, veľkosť a echostruktúru uzlín štítnej žľazy. Hmatné uzliny štítnej žľazy, ale aj uzliny s veľkosťou 1 cm a viac podľa ultrazvuku štítnej žľazy sú indikáciou pre tenkoihlovú aspiračnú biopsiu (TAB) štítnej žľazy, po ktorej nasleduje cytologické vyšetrenie biopsie. Tehotenstvo nie je kontraindikáciou TAB. Keď sa zistí multinodulárna koloidná struma v kombinácii so subklinickou alebo zjavnou tyreotoxikózou (a niekedy s eutyreózou), scintigrafia štítnej žľazy je indikovaná na vylúčenie funkčnej autonómie štítnej žľazy (štúdia je kontraindikovaná v tehotenstve). Ak existuje podozrenie na retrosternálnu strumu, aby sa vylúčili príznaky kompresie susedných orgánov, vykoná sa röntgenové vyšetrenie s kontrastom pažeráka bária (štúdia je v tehotenstve kontraindikovaná).

Diferenciálna diagnostika Pri difúznej strume sa vykonáva s autoimunitnou tyroiditídou (hypertrofická forma), ktorá je charakterizovaná prítomnosťou vysokých titrov antityreoidných protilátok v sére, ako aj zmenami v echostruktúre štítnej žľazy (difúzna hypoechogenicita) špecifickými pri autoimunitných poruchách štítnej žľazy. Pri nodulárnych formách strumy je potrebná diferenciálna diagnostika s inými masami štítnej žľazy, ktorá je možná len ako výsledok FAB s následným cytologickým vyšetrením biopsie. Najčastejšie pri stavoch chronického deficitu jódu cytologické vyšetrenie odhalí v rôznej miere nodulárnu koloidnú proliferujúcu strumu, ktorá je prirodzeným štádiom vývoja neliečenej jódovodeficientnej difúznej strumy. Po prijatí údajov o malígnych novotvaroch štítnej žľazy v dôsledku TAB, ako aj so strednými (podozrivými) cytologickými diagnózami (folikulárna neoplázia, neoplázia z buniek Hürthle-Ashkenazi) je indikovaná konzultácia s endokrinológom.

Liečba

Ciele liečby Hlavným cieľom liečby chorôb z nedostatku jódu v počiatočných štádiách (vrátane chorôb štítnej žľazy) je zabezpečiť dostatočný prísun jódu do organizmu a tým prerušiť reťazec patologických reakcií organizmu zameraných na kompenzáciu chronického nedostatku jódu. V prípade vývoja výrazných zmien (multinodulárna eutyreoidná alebo toxická struma a iné dôsledky nedostatku jódu) je cieľom liečby zabrániť progresii existujúcej patológie a liečiť komplikácie.

Nemedikamentózna liečba Hlavnou metódou masovej prevencie IDD v Ruskej federácii, ktorá spĺňa všeobecne uznávané medzinárodné normy, je použitie jodizovanej soli. Individuálna jódová profylaxia a liečba u rizikových skupín IDD sa uskutočňuje na pozadí masovej jódovej profylaxie.

Medikamentózna terapia Podľa odporúčaní WHO a Medzinárodnej rady pre kontrolu chorôb z nedostatku jódu medzi skupiny so zvýšeným rizikom vzniku IDD, ktoré vyžadujú individuálnu a skupinovú jódovú profylaxiu farmaceutickými jódovými prípravkami, patria deti vo veku od 1 do 3 rokov, tehotné resp. dojčiace ženy. Denná potreba jódu tehotnej ženy je 200 mcg podľa WHO (2001) a 220 mcg podľa Národnej akadémie vied (NAS) USA (2001), dojčiacej ženy - 290 mcg (NAS, 2001). V tehotenstve a počas laktácie by teda žena mala denne skonzumovať 200 mcg jódu vo forme farmaceutického prípravku (Iodomarín, Jodid, Iodbalance) alebo ako súčasť minerálno-multivitamínového komplexu obsahujúceho jód na pozadí bežného užívania jodizovaná soľ (v 1 g soli 40 ± 15 mcg) . Treba si uvedomiť, že užívanie doplnkov stravy s jódom počas tehotenstva a dojčenia sa neodporúča. Gravesova choroba je kontraindikáciou užívania jódových prípravkov. Individuálna jódová profylaxia u tehotných a dojčiacich žien umožňuje riešiť viacero problémov súčasne: prevenciu vzniku (resp. progresie) difúznej eutyreoidnej strumy u ženy, ako aj prevenciu rozvoja IDD u plodu a novorodenca. Taktika liečby difúznej eutyroidnej strumy počas tehotenstva závisí od predchádzajúcej terapie. Ak žena dostávala monoterapiu jódovými prípravkami (200 mcg/deň) alebo kombinovanú terapiu jódovými prípravkami (200 mcg/deň) a L-tyroxínom, potom má takáto liečba pokračovať aj počas tehotenstva. Ak bola vykonaná monoterapia L-tyroxínom, malo by sa k liečbe pridať 200 mikrogramov jódu. V každom prípade sa každých 8 týždňov (aspoň 1-krát za trimester) vykonáva dynamické hodnotenie funkcie štítnej žľazy (TSH, fT4), ako aj objemu štítnej žľazy. S výrazným zvýšením strumy a rozvojom hypotyreózy sa pacient prenesie na kombinovanú terapiu jódom a L-tyroxínom. Pri prvom zistení difúznej eutyreoidnej strumy v gravidite je indikovaná monoterapia jódovými preparátmi (200 μg jódu denne) s pravidelným hodnotením funkcie štítnej žľazy. Nodulárna/multinodulárna koloidná do rôzneho stupňa proliferujúca struma (overená FAB) nie je kontraindikáciou pre plánovanie gravidity a nie je indikáciou na jej ukončenie. Ak sa zistia uzliny štítnej žľazy s priemerom 1 cm a viac, je indikovaná TAB (v tehotenstve). Ak sa však nodulárna struma prvýkrát zistí na konci tehotenstva, FTA možno vo väčšine prípadov odložiť až do popôrodného obdobia. Chirurgickú liečbu veľkej nodulárnej koloidnej strumy, s výnimkou ojedinelých prípadov kompresie priedušnice, možno po pôrode vykonávať plánovane. Ženám s eutyroidnou koloidnou nodulárnou strumou sa poskytuje individuálna jódová profylaxia (200 mcg jódu denne), ako aj pravidelné hodnotenie funkcie štítnej žľazy (TSH a fT4 raz za trimester). Supresívna terapia eutyroidnej nodulárnej koloidnej strumy L-tyroxínom počas tehotenstva sa nevykonáva [Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Dedov I.I., 2003].

Chirurgická liečba Pri difúznej a nodulárnej (multinodulárnej) koloidnej strume môže byť potrebná chirurgická liečba pri veľkej strume so syndrómom kompresie susedných orgánov alebo výraznom kozmetickom defekte (zriedkavo). Chirurgická liečba je hlavnou liečbou dekompenzovanej funkčnej autonómie štítnej žľazy. Treba si uvedomiť, že indikácie na chirurgickú liečbu ochorení štítnej žľazy počas tehotenstva sú výrazne obmedzené (s výnimkou prípadov rakoviny štítnej žľazy).

Indikácie pre hospitalizáciu vznikajú, ak je potrebná chirurgická liečba.

LITERATÚRA

1. Algoritmy na prevenciu a liečbu chorôb z nedostatku jódu [Text] / Ed. G.A. Melničenko. - M.: [b.i.], 2005. - 48 s.
2. Dedov I.I. Endokrinológia [Text] / I.I. Dedov, G.A. Melničenko, V.V. Fadeev. - M.: Medicína, 2000. - 632 s.
3. Choroby z nedostatku jódu v Rusku. Jednoduché riešenie zložitého problému [Text] / G.A. Gerasimov [i dr.]. - M.: Adamant, 2002. - 168 s.
4. Klinické usmernenia Ruskej asociácie endokrinológov (RAE) pre diagnostiku a liečbu nodulárnej strumy [Text] / I.I. Dedov [et al.] // Klinická tyreoidológia. - 2004. - V.2, č. 4. - S. 47-52.
5. Melničenko, G.A. Ochorenie štítnej žľazy počas tehotenstva. Diagnostika, liečba, prevencia [Text]: príručka pre lekárov / G.A. Melničenko, V.V. Fadeev, I.I. Dedov. - M.: MedExpertPress, 2003. - 48s.
6. Prevencia a liečba chorôb z nedostatku jódu u vysokorizikových skupín [Text] / I.I. Dedov [a ďalšie]. - M.: [b.i.], 2004. - 56 s.
7. Moderné koncepcie klinickej endokrinológie [Text]. Abstrakty piateho moskovského mestského kongresu endokrinológov (23. - 24. marca 2006) / M .: Geos, 2006. - 134 s.
8. Americká asociácia klinických endokrinológov a Assocazione Medici Endocrinologi lekárske usmernenia pre klinickú prax na diagnostiku a manažment uzlín štítnej žľazy. Endocr Pract., 2006 - V. 12, No. 1. - S. 63-102.

- patológia štítnej žľazy, ktorá sa vyvíja v dôsledku nedostatku jódu v tele. Príznakmi nedostatku jódu môže byť zväčšenie veľkosti štítnej žľazy, dysfágia, zhoršenie pamäti, slabosť, chronická únava, suchá koža, lámavé nechty, priberanie na váhe. Choroby z nedostatku jódu štítnej žľazy diagnostikuje endokrinológ na základe laboratórnych údajov (hladiny TSH a hormónov štítnej žľazy), ultrazvuku štítnej žľazy, biopsie jemnou ihlou. Liečba chorôb z nedostatku jódu môže zahŕňať monoterapiu jodidom draselným, vymenovanie L-tyroxínu alebo kombinovanú liečbu (prípravky L-tyroxínu + jódu).

Všeobecné informácie

Choroby štítnej žľazy z nedostatku jódu zahŕňajú množstvo patologických stavov spôsobených nedostatkom jódu v organizme, ktorých vzniku a rozvoju je možné predísť dostatočnou konzumáciou tohto stopového prvku. Choroby z nedostatku jódu zahŕňajú nielen patológiu štítnej žľazy, ale aj stavy spôsobené nedostatkom hormónov štítnej žľazy.

Jód je nevyhnutným stopovým prvkom pre fungovanie organizmu. Telo zdravého človeka obsahuje 15-20 mg jódu, z toho 70-80% sa hromadí v štítnej žľaze a slúži ako nevyhnutná zložka pre syntézu hormónov štítnej žľazy, pozostávajúcich z 2/3 jódu: trijódtyronínu (T3) a tyroxín (T4). Potreba dennej normy jódu je od 100 do 200 mikrogramov a človek spotrebuje za život 1 čajovú lyžičku jódu (3-5 g). Obdobiami zvýšenej potreby jódu pre organizmus sú puberta, tehotenstvo a dojčenie.

Nedostatok jódu v životnom prostredí (v pôde, vode, potrave) a následne jeho nedostatočný prirodzený príjem do organizmu spôsobuje zložitý reťazec kompenzačných procesov určených na podporu normálnej syntézy a vylučovania hormónov štítnej žľazy. Pretrvávajúci a dlhotrvajúci nedostatok jódu sa prejavuje výskytom celého radu ochorení štítnej žľazy z nedostatku jódu (difúzna a nodulárna struma, hypotyreóza), potratmi, perinatálnou mortalitou, telesnou a mentálnou retardáciou detí a endemickým kretinizmom.

Druhy nedostatku jódu

Najčastejšie sa nedostatok jódu v tele prejavuje rozvojom difúznej eutyroidnej strumy - rovnomerného zvýšenia (hyperplázie) štítnej žľazy. Difúzna struma vzniká ako kompenzačný mechanizmus, ktorý zabezpečuje dostatočnú syntézu hormónov štítnej žľazy v stavoch nedostatku jódu.

Difúzna struma, ktorá sa vyvíja u ľudí žijúcich v oblasti s nedostatkom jódu, sa nazýva endemická a v oblasti s dostatočným obsahom jódu - sporadická. Podľa kritérií WHO, ak viac ako 10 % populácie regiónu trpí difúznou hyperpláziou štítnej žľazy, potom je táto oblasť uznaná ako endemická pre strumu. Oveľa menej často je vývoj endemickej strumy spojený nie s nedostatkom jódu, ale s pôsobením chemických zlúčenín: tiokyanáty, flavonoidy atď. Endokrinológia dodnes nemá presné údaje o mechanizme výskytu sporadickej strumy. Táto otázka je nedostatočne preskúmaná. Predpokladá sa, že vo väčšine prípadov je sporadická struma spojená s vrodenými poruchami enzymatických systémov, ktoré syntetizujú hormóny štítnej žľazy.

Druhým najčastejším ochorením štítnej žľazy z nedostatku jódu u dospelej populácie je nodulárna struma – nerovnomerná, nodulárna hyperplázia štítnej žľazy. V počiatočných štádiách nodulárna struma nevedie k dysfunkcii štítnej žľazy, avšak pri užívaní jódových prípravkov môže spôsobiť rozvoj tyreotoxikózy. Extrémny stupeň nedostatku jódu sa prejavuje vo forme hypotyreózy, v dôsledku prudkého poklesu hladiny hormónov štítnej žľazy v tele.

Najzraniteľnejšou kategóriou populácie s nedostatkom jódu sú tehotné ženy a deti. Nedostatok jódu počas tehotenstva je obzvlášť nebezpečný, pretože v tomto stave sú postihnuté štítne žľazy matky a plodu. Pri ochoreniach štítnej žľazy s nedostatkom jódu u tehotných žien sa zvyšuje riziko spontánnych potratov, vrodených malformácií plodu a u novorodencov - rozvoj hypotyreózy a mentálneho postihnutia.

U plodu začína produkcia vlastného hormónu T4 štítnou žľazou v 16.-18. týždni. prenatálny vývoj, pričom pred týmto obdobím sa vývoj všetkých systémov uskutočňuje prostredníctvom užívania materských hormónov štítnej žľazy. Preto sa už v prvom trimestri zvyšuje sekrécia T4 u tehotnej ženy takmer o 40%.

Pri ťažkom nedostatku jódu a znížení hladiny T4 u ženy už v tehotenstve je nedostatok hormónov stimulujúcich štítnu žľazu počas vývoja plodu taký výrazný, že vedie k závažným následkom pre dieťa a vzniku neurologického kretinizmu. - extrémny stupeň mentálnej a fyzickej retardácie spojený s vnútromaternicovým nedostatkom jódu a nedostatkom hormónov štítnej žľazy.

Za syndróm relatívnej gestačnej hypotyroxinémie sa považuje mierny nedostatok jódu, ktorý sa ľahko kompenzuje bez tehotenstva a nevedie k zníženiu hladiny hormónov štítnej žľazy, ale prejavuje sa znížením produkcie T4 počas tehotenstva. Hypotyroxinémia, ktorá sa vyvinie počas tehotenstva, môže viesť k poruchám intelektu, ktoré nedosahujú závažný stupeň oligofrénie.

Klasifikácia nedostatku jódu

Podľa klasifikácie ICCIDD (International Council on Iodine Deficiency) a WHO je stupeň zväčšenia štítnej žľazy spôsobený nedostatkom jódu určený nasledujúcimi rozmermi:

• Stupeň 0 - štítna žľaza nie je zväčšená a nie je normálne hmatateľná;
• 1. stupeň - štítna žľaza je hmatateľná vo veľkosti prvej falangy palca;
• Stupeň 2 - štítna žľaza je určená okom, keď je hlava hodená späť, istmus a bočné laloky žľazy sú palpované;
• 3. stupeň - euthyroidná struma.

Nedostatok jódu v tele je určený množstvom jódu v moči a môže byť:

• svetlo - keď je obsah jódu v moči od 50 do 99 mcg / l;
• mierny - s obsahom jódu v moči od 20-49 mcg / l;
• ťažké - s obsahom jódu v moči< 20 мкг/л.

Príznaky nedostatku jódu v štítnej žľaze

Zvyčajne sa difúzna euthyroidná struma vyvíja asymptomaticky. Niekedy sú na krku nepríjemné pocity a s výrazným zvýšením veľkosti štítnej žľazy sú zaznamenané príznaky kompresie susedných štruktúr krku: pocit "kómy v krku", ťažkosti s prehĺtaním. Zvýšenie štítnej žľazy, viditeľné pre oko, môže spôsobiť kozmetické nepríjemnosti a stať sa dôvodom na kontaktovanie endokrinológa.

Neurologický kretinizmus sa prejavuje ťažkou demenciou, poruchou reči, strabizmom, hluchotou, hrubými vývinovými poruchami pohybového aparátu, dyspláziou. Rast pacientov nepresahuje 150 cm, existuje disharmónia fyzického vývoja: porušenie proporcií tela, závažnosť deformácie lebky. Neexistujú žiadne známky hypotyreózy. Ak pacient naďalej trpí nedostatkom jódu, potom sa u neho objaví struma. Hladina hormónov stimulujúcich štítnu žľazu pri vzniku strumy môže zostať nezmenená (stav eutyreózy) alebo zvýšená (stav hypertyreózy), častejšie však klesá (stav hypotyreózy).

Aj na pozadí stredného nedostatku jódu u pacientov dochádza k poklesu mentálnych schopností o 10-15%: zhoršuje sa pamäť (najmä zraková), sluchové vnímanie informácií sa znižuje a ich spracovanie sa spomaľuje, neprítomnosť, apatia, slabosť, pocit chronický nedostatok spánku, neustále bolesti hlavy. V dôsledku spomalenia metabolických procesov dochádza k zvýšeniu telesnej hmotnosti, a to aj pri diéte. Koža sa stáva suchou, vlasy a nechty sú krehké. Často sa pozoruje arteriálna hypertenzia, zvýšenie hladiny cholesterolu v krvi, čo zvyšuje riziko vzniku ischemickej choroby srdca a aterosklerózy. Charakteristický je vývoj biliárnej dyskinézy a cholelitiázy, u žien - maternicové fibroidy, mastopatia, menštruačné poruchy a neplodnosť.

Dôsledky nedostatku jódu sú spôsobené jeho závažnosťou a vekom, v ktorom sa nedostatok jódu vyvíja. Najťažšie dôsledky spôsobuje nedostatok jódu, ktorý sa vyvinul v počiatočných štádiách formovania tela: od vnútromaternicového do veku puberty.

Diagnostika

U pacienta s ochoreniami štítnej žľazy z nedostatku jódu zisťujú informácie o prítomnosti patológií štítnej žľazy u blízkych príbuzných, posudzujú veľkosť krku, všímajú si dysfóniu (chrapľavosť), dysfágiu (porucha prehĺtania). Pri hodnotení sťažností pacienta sa venuje pozornosť prejavom hypo- alebo hypertyreózy.

Pri palpácii štítnej žľazy sa berie do úvahy jej hustota, umiestnenie a prítomnosť nodulárnej formácie. Keď sa palpáciou zistí struma, vykoná sa ultrazvuk štítnej žľazy na určenie stupňa hyperplázie. Normálny objem štítnej žľazy u mužov nepresahuje 25 ml a u žien 18 ml. Podľa indikácií sa vykonáva tenkoihlová biopsia štítnej žľazy.

Na posúdenie funkčného stavu štítnej žľazy sa zisťuje hladina TSH. V prítomnosti difúznej eutyreoidnej strumy dochádza k zväčšeniu štítnej žľazy v dôsledku oboch lalokov a hladina TSH u pacienta je v rámci normy. Nízke hladiny TSH (menej ako 0,5 mU / l) naznačujú hypertyreózu a vyžadujú štúdium krvných hladín hormónov štítnej žľazy (T4 a T3).

Liečba chorôb štítnej žľazy z nedostatku jódu

Menšia hyperplázia štítnej žľazy, zistená u starších pacientov, nie je sprevádzaná funkčnými poruchami, zvyčajne nevyžaduje liekovú terapiu. Aktívna liečba ochorení štítnej žľazy z nedostatku jódu je indikovaná u mladých pacientov. V oblasti endemickej pre nedostatok jódu sa liečba pacienta začína vymenovaním jódových prípravkov v dávkach nepresahujúcich dennú normu, po ktorom nasleduje dynamické hodnotenie objemu štítnej žľazy. Vo väčšine prípadov sa do šiestich mesiacov veľkosť štítnej žľazy zníži alebo sa vráti do normálu.

Ak sa nedosiahne požadovaný výsledok, liečba pokračuje L-tyroxínom (levotyroxínom), niekedy v kombinácii s jodidom draselným. Zvyčajne tento liečebný režim spôsobuje zníženie veľkosti štítnej žľazy. V budúcnosti pokračuje monoterapia prípravkami s jodidom draselným. Neurologické poruchy, ktoré sa vyvinú počas embryogenézy a vedú k neurologickému kretinizmu, sú ireverzibilné a nemožno ich liečiť hormónmi štítnej žľazy.

Prognóza a prevencia

Získaný nedostatok jódu je vo väčšine prípadov reverzibilný. Terapia umožňuje normalizovať objem a funkciu štítnej žľazy. V oblastiach, kde je mierny nedostatok jódu, rozvoj difúznej eutyroidnej strumy u pacientov zriedkavo dosahuje významný stupeň. U mnohých pacientov sa môžu vytvárať uzliny, ktoré v budúcnosti vedú k funkčnej autonómii štítnej žľazy. Psycho-neurologické poruchy spôsobené nedostatkom jódu sú nezvratné.

Prevencia nedostatku jódu sa môže uskutočňovať individuálnymi, skupinovými a hromadnými metódami. Individuálna a skupinová profylaxia zahŕňa užívanie preparátov jodidu draselného vo fyziologických dávkach, najmä v tých obdobiach, keď sa zvyšuje potreba dodatočného jódu (detstvo a dospievanie, tehotenstvo, dojčenie). Hromadná prevencia nedostatku jódu zahŕňa použitie jodizovanej stolovej soli.

Užitočné sú potraviny obsahujúce vysoké koncentrácie jódu: morské riasy, morské ryby, morské plody, rybí olej. Pred plánovaním a počas tehotenstva musí žena určiť stav štítnej žľazy. Na zabezpečenie dennej fyziologickej potreby jódu pre deti a dospelých, ako aj pre rizikové skupiny pre rozvoj chorôb z nedostatku jódu, stanovila Svetová zdravotnícka organizácia v roku 2001 nasledujúce normy pre používanie jódu:

• dojčatá - (0-23 mesiacov) - 50 mcg denne;
• malé deti (2-6 rokov) - 90 mcg denne;
• deti vo veku základnej a strednej školy (6-11 rokov) - 120 mcg denne;
• dospievajúci a dospelí (12 rokov a starší) - 150 mcg denne;
• tehotné a dojčiace ženy - 200 mcg denne.