Diagnostika a liečba sepsy. Antibakteriálna terapia

36240 0

Sepsa sa lieči na jednotke intenzívnej starostlivosti. Zahŕňa chirurgickú liečbu, antibiotickú terapiu, detoxikačnú terapiu a imunoterapiu, elimináciu porúch vody, elektrolytov a bielkovín, obnovu narušených funkcií orgánov a systémov, vyváženú vysokokalorickú výživu, symptomatickú liečbu.

Integrovaný prístup k liečbe sepsy zahŕňa nielen kombináciu prostriedkov a metód, ale aj ich paralelné, súčasné použitie. Multifaktorové zmeny v tele v sepse, charakteristika primárneho zamerania infekcie, počiatočný stav tela, sprievodné ochorenia určujú individuálny prístup k liečbe pacienta so sepsou.

Chirurgia

Patogenetická a etiotropná terapia sepsy zahŕňa elimináciu zdroja infekcie a použitie antibakteriálnych liekov.

Chirurgický zákrok sa vykonáva v prípade núdze alebo núdze. Po stabilizácii základných funkcií organizmu, predovšetkým hemodynamiky. Intenzívna starostlivosť by v týchto prípadoch mala byť krátkodobá a efektívna a operácia sa vykonáva čo najrýchlejšie s adekvátnou úľavou od bolesti.

Chirurgická intervencia môže byť primárna, keď sa vykonáva s hrozbou generalizácie infekcie alebo so sepsou, ktorá komplikuje priebeh hnisavých ochorení. Opakované chirurgické zákroky sa vykonávajú, keď sa v pooperačnom období rozvinie sepsa alebo primárna operácia neviedla k zlepšeniu stavu pacienta so sepsou.

Pri operácii sa odstráni zdroj infekcie, ak to stav ložiska dovoľuje s obmedzeným hnisavým procesom (absces prsníka, postinjekčný absces), alebo orgán spolu s abscesom (pyosalpinx, purulentná endometritída, absces sleziny, karbunkul obličiek) . Častejšie chirurgická liečba spočíva v otvorení abscesu, flegmóny, odstránení neživotaschopných tkanív, otvorení hnisavých pruhov, vreciek a drenáže.

Pri hnisavej peritonitíde je úlohou chirurgickej liečby odstrániť príčinu, adekvátna sanitácia brušnej dutiny (opakovaná sanitácia podľa indikácií); pri osteomyelitíde - otvorenie intraoseálnych abscesov a drenáž.

Opakované chirurgické zákroky sa vykonávajú nielen s rozvojom komplikácií v pooperačnom období, výskytom hnisavých metastáz, hnisaním rán. Operácie zahŕňajú otváranie a drenáž hnisavých pruhov, vreciek, výmenu drénov, prečerpávanie hnisavých ložísk, dutín, opakované nekrektómie, sekundárne chirurgické ošetrenie hnisavých rán, otváranie a drenáž metastatických hnisavých ložísk.

Sanitácia hnisavých ložísk uzavretými metódami (prepichnutie, drenáž) sa vykonáva s vytvorenými abscesmi. Ide o intraabdominálne a intrahepatálne abscesy, hnisavé cysty pankreasu, netečúce pľúcne abscesy, pleurálny empyém, hnisavú artritídu.

Je potrebné odstrániť infikované implantáty, cudzie telesá, ktoré spôsobili generalizáciu infekcie (kovové konštrukcie pri osteosyntéze, cievne a kĺbové protézy, srdcové chlopne, sieťkové implantáty pri plastických operáciách defektov brušnej a hrudnej steny). Infikované žilové katétre musia byť tiež odstránené.

Antibakteriálna terapia

Význam etiotropnej terapie pri sepse je nepopierateľný, začína sa s ňou čo najskôr. Boj proti mikroflóre sa vykonáva ako pri ohnisku infekcie - lokálna antibiotická terapia - adekvátna drenáž, etapová nekrektómia, prietoková drenáž, použitie antiseptík: chlórnan sodný, chlórhexidín, dioxidín, ultrazvuková kavitácia atď.

Základom všeobecnej antibiotickej liečby sú antibiotiká. Antibiotická terapia môže byť dvojaká – primárna voľba liekov alebo zmena antibiotickej schémy. Najčastejšie je pri sepse antibiotická terapia empirická: lieky sa vyberajú s prihliadnutím na údajný patogén av závislosti od primárneho zdroja. Napríklad sepsa rany má najčastejšie stafylokokovú povahu, brušnú - zmiešanú, väčšinou gramnegatívnu, vrátane anaeróbnej.

Vysoké riziko závažných komplikácií a smrti, keď je oneskorenie účinnej antibiotickej liečby čo i len jeden deň spojené s nepredvídateľnými následkami, si vyžaduje začať liečbu kombinovanou terapiou a pri ťažkej sepse rezervnými antibiotikami.

Pri empirickej liečbe ťažkej sepsy sú liekmi voľby cefalosporíny tretej alebo štvrtej generácie, fluorochinolóny v kombinácii s klindomycínom alebo dioxidínom alebo metrogilom a karbopenémy na monoterapiu.

V moderných podmienkach je podiel nozokomiálnej infekcie na vzniku sepsy mimoriadne vysoký a s rozvojom multiorgánového zlyhania (MOF) je výber antibiotika pre empirickú terapiu dôležitý, ak nie rozhodujúci. Za takýchto podmienok zohrávajú prvoradú úlohu karbapenémy (imipeném, meropeném).

Výhodou týchto liekov je široké spektrum účinku na aeróbnu a anaeróbnu flóru (liek sa používa v monovariante). Mikroflóra je vysoko citlivá na antibiotiká tejto skupiny. Lieky sa vyznačujú vysokým tropizmom k rôznym tkanivám a tropizmus pobrušnice je vyšší ako u všetkých ostatných antibiotík.

Pri výbere antibiotika na empirickú terapiu je dôležité určiť nielen predpokladaného pôvodcu infekcie, ale aj primárneho zdroja (koža a podkožie, kosti a kĺby, pankreas, zápal pobrušnice s perforáciou hrubého čreva alebo apendicitída). Výber antibiotík s prihliadnutím na ich organotropizmus je jednou z najdôležitejších zložiek racionálnej antibakteriálnej terapie. Do úvahy sa berie aj organotoxicita prípravkov, najmä v podmienkach PON.

Pri vykonávaní antibiotickej liečby je potrebné vziať do úvahy možnosť masívneho uvoľnenia bakteriálnych endotoxínov počas baktericídneho pôsobenia liekov. Pri zničení obalu gramnegatívnych baktérií sa uvoľňuje polysacharid (endotoxín), grampozitívne baktérie - kyselina teichoová s rozvojom Jarisch-Herxheimerovho syndrómu. Zvlášť výrazný je toxický účinok týchto látok na kardiovaskulárny systém.

Po izolácii patogénu z ohniska a krvi sa upraví antibiotická terapia.

Pri stafylokokovej sepse spôsobenej stafylokokom citlivým na meticilín sa používa oxacilín, s intraoseálnymi ložiskami infekcie - v kombinácii s gentamicínom.

Ak je sepsa spôsobená kmeňmi stafylokokov rezistentnými na meticilín, je indikovaný vankomycín alebo rifampicín. Odolnosť mikroflóry sa voči nej rýchlo rozvíja, čo určuje potrebu kombinovať ju s ciprofloxacínom.

Pri streptokokovej sepse sú antibiotikami voľby, berúc do úvahy citlivosť mikrobiálnej flóry, ampicilín, cefotoxín, vankomycín, imipeném, meropeném.

Pneumokoková sepsa určuje použitie cefalosporínov tretej štvrtej generácie, karbapenémov, vankomycínu.

Z gramnegatívnej flóry prevládajú enterobaktérie, ktoré sú multirezistentné voči antibiotikám: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Karbapenémy sú hlavnými antibiotikami pri liečbe chorôb spôsobených týmito mikroorganizmami. Pri izolácii Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., ktoré sú zvyčajne multirezistentné, sú antibiotikami voľby karbapenémy alebo ceftazidín v kombinácii s amikacínom.

Abdominálna sepsa spôsobená anaeróbnymi patogénmi (bakteroidy) alebo ranová klostrídiová sepsa určujú potrebu kombinovanej liečby (cefalosporíny, fluorochinolóny v kombinácii s klindamycínom, dioxidínom, metronidazolom), a v prípade abdominálnej sepsy - karbopenémy.

Pri hubovej (kandidóze) sepse antibiotická terapia zahŕňa kaspofungín, amfotericín B, flukonazol.

Základné princípy antibiotickej terapie sepsy sú nasledovné.

Empirická terapia začína nasadením maximálnych terapeutických dávok cefalosporínov 3. štvrtej generácie, polosyntetických aminoglykozidov, s neefektívnosťou sa rýchlo prechádza na fluorochinolóny alebo karbapenémy. Korekcia antibiotickej terapie sa uskutočňuje podľa výsledkov bakteriologických štúdií obsahu purulentného zamerania, krvi. Ak sú lieky účinné, pokračujú v liečbe.

V prípade potreby sa používa kombinácia dvoch antibiotík s rôznym spektrom účinku alebo antibiotika s niektorým z chemických antiseptík (nitrofurány, dioxidín, metronidazol).

Antibakteriálne lieky sa podávajú rôznymi spôsobmi. Antiseptiká sa aplikujú lokálne (intrapleurálne, endotracheálne, intraoseálne do kĺbovej dutiny a pod., podľa lokalizácie ohniska), antibiotiká sa podávajú intramuskulárne, intravenózne, intraarteriálne.

Dĺžka trvania antibiotickej liečby je individuálna a závisí od stavu pacienta (liečba pokračuje až do vymiznutia príznakov SSVR: normalizácia telesnej teploty alebo pokles na subfebrilné čísla, normalizácia počtu leukocytov alebo stredne závažná leukocytóza s normálnou Krvný obraz).

Pri osteomyelitíde, zvyšnej dutine v pečeni, pľúcach po asanácii abscesu, reziduálnej pleurálnej dutine s empyémom, pri sepse spôsobenej S. aureus pokračuje antibiotická liečba 1-2 týždne po klinickom zotavení a dvoch negatívnych hemokultúrach .

Odpoveď na adekvátnu antibiotickú liečbu sa dostaví po 4-6 dňoch. Nedostatok účinku určuje hľadanie komplikácií - tvorba metastatických ložísk, purulentné pruhy, výskyt ložísk nekrózy.

Hypovolémia v šoku, najmä infekčno-toxická, je prítomná vždy a je podmienená nielen stratou tekutín, ale aj jej redistribúciou v organizme (intravaskulárna, intersticiálna, intracelulárna). Porušenia BCC sú spôsobené rozvinutou sepsou a počiatočnou úrovňou zmien vo vodnej a elektrolytovej rovnováhe spojenej so základným ochorením (absces, flegmóna, pleurálny empyém, hnisavá rana, popáleniny, peritonitída, osteomyelitída atď.).

Túžba obnoviť BCC na normovolémiu je spôsobená potrebou stabilizovať hemodynamiku, mikrocirkuláciu, onkotický a osmotický krvný tlak a normalizovať všetky tri vodné nádrže.

Obnovenie vodnej a elektrolytovej rovnováhy je prvoradou záležitosťou a zabezpečuje sa koloidnými a kryštaloidnými roztokmi. Z koloidných roztokov sú výhodné dextrány a hydroxyetylškrob. Na obnovenie onkotických vlastností krvi, korigovanie hypoalbuminémie (hypoproteinémie) v akútnej situácii zostáva ideálnym prostriedkom albumín v koncentrovaných roztokoch, natívna, čerstvá mrazená plazma darcu.

Na nápravu porušení acidobázického stavu sa na alkalózu používa 1% roztok chloridu draselného alebo na acidózu 5% roztok hydrogénuhličitanu sodného. Na obnovenie proteínovej rovnováhy sa podávajú zmesi aminokyselín (aminon, aminosol, alvesin), proteín, albumín, suchá a natívna krvná plazma darcu. Na boj proti anémii sú indikované pravidelné transfúzie čerstvo konzervovanej krvi a červených krviniek. Minimálna koncentrácia hemoglobínu pri sepse je 80–90 g/l.

Detoxikačná terapia

Detoxikačná terapia sa uskutočňuje podľa všeobecných zásad, zahŕňa použitie infúznych médií, soľných roztokov, ako aj nútenú diurézu. Množstvo podávanej tekutiny (polyiónové roztoky, 5% roztok glukózy, polyglucín) je 50-60 ml (kg/deň) s prídavkom 400 ml hemodezu. Za deň by sa mali vylúčiť asi 3 litre moču. Na zlepšenie močenia použite lasix, manitol. Pri zlyhaní viacerých orgánov s prevahou zlyhania obličiek sa používajú metódy mimotelovej detoxikácie: plazmaferéza, hemofiltrácia, hemosorpcia.

Pri akútnom a chronickom zlyhaní obličiek sa používa hemodialýza, ktorá umožňuje odstrániť iba prebytočnú tekutinu a toxické látky s malou molekulovou hmotnosťou. Hemofiltrácia rozširuje spektrum odstraňovaných toxických látok – produktov zhoršeného metabolizmu, zápalov, rozpadu tkanív, bakteriálnych toxínov. Plazmaferéza je účinná na odstránenie toxických látok rozpustených v plazme, mikroorganizmov, toxínov. Odstránená plazma sa doplní čerstvou zmrazenou plazmou darcu, albumínom v kombinácii s koloidnými a kryštaloidnými roztokmi.

Pri ťažkej sepse je znížená najmä hladina IgY, IgM, IgA Výrazný pokles T- a B-lymfocytov odráža progresívny nedostatok imunity, keď infekčný proces nie je vyriešený. Indikátory porušenia (perverzie) imunitnej odpovede tela sa prejavujú zvýšením hladiny CEC v krvi. Vysoká hladina CEC tiež naznačuje porušenie fagocytózy.

Z prostriedkov špecifickej expozície je znázornené použitie antistafylokokovej a antikolibacilárnej plazmy, antistafylokokového gamaglobulínu, polyglobulínu, gabriglobínu, sandobulínu, pentaglobínu. Pri potlačení bunkovej imunity (zníženie absolútneho obsahu T-lymfocytov), ​​narušení fagocytárnej reakcie je indikovaná transfúzia leukocytovej hmoty, a to aj od imunizovaných darcov, čerstvo pripravená krv, podávanie tymalínu - tymalínu, taktivínu.

Pasívna imunizácia (substitučná terapia) sa vykonáva v období vývoja, vo vrchole ochorenia, zatiaľ čo v období rekonvalescencie sú indikované prostriedky aktívnej imunizácie - toxoidy, autovakcíny. Nešpecifická imunoterapia zahŕňa lyzozým, prodigiosan, tymalín. Berúc do úvahy úlohu cytokínov pri rozvoji sepsy, interleukín-2 (roncoleukín) sa používa s prudkým poklesom hladiny T-lymfocytov.

Kortikosteroidy sú indikované ako substitučná liečba po stanovení hormonálneho zázemia. Iba keď je sepsa komplikovaná bakteriálnym toxickým šokom, prednizolón sa predpisuje (do 500 - 800 mg v 1. deň, potom 150 - 250 mg / deň) na krátke obdobie (2 - 3 dni). Pri alergických reakciách sa používajú kortikosteroidy v obvyklých terapeutických dávkach (100-200 mg / deň).

Kvôli vysokej hladine kininogénov pri sepse a úlohe kinínov pri poruchách mikrocirkulácie sú do komplexnej terapie sepsy zahrnuté inhibítory proteolýzy (gordox 200 000 - 300 000 IU / deň alebo contrical 40 000 - 60 000 IU / deň).

Symptomatická liečba zahŕňa použitie srdcových, cievnych činidiel, analgetík, antikoagulancií, činidiel, ktoré znižujú vaskulárnu permeabilitu atď.

Intenzívna terapia sepsy sa vykonáva dlhodobo, až do stabilného zlepšenia stavu pacienta a obnovenia homeostázy.

Výživa pacientov so sepsou by mala byť pestrá a vyvážená, vysokokalorická, s dostatkom bielkovín a vitamínov. Do svojho každodenného jedálnička určite zaraďte čerstvú zeleninu a ovocie. Pri normálnej činnosti tráviaceho traktu treba uprednostňovať enterálnu výživu, inak je nutná úplná alebo doplnková parenterálna výživa.

Vysoký stupeň katabolických procesov pri sepse je determinovaný PON a je sprevádzaný spotrebou tkanivového proteínu v dôsledku deštrukcie vlastných bunkových štruktúr.

Špecifická energetická hodnota dennej stravy by mala byť 30-40 kcal / kg, príjem bielkovín 1,3-2,0-1 kg alebo 0,25-0,35 g dusíka / kg, tuku - 0,5-1 g / kg. Vitamíny, stopové prvky a elektrolyty - v množstve dennej potreby.

S vyváženou stravou sa začína čo najskôr, bez čakania na katabolické zmeny v tele.

Pri enterálnej výžive sa používajú bežné potravinové produkty, pri sondovej výžive sa podávajú vyvážené výživové zmesi s prídavkom určitých zložiek. Parenterálna výživa sa poskytuje roztokmi glukózy, aminokyselín, tukových emulzií, roztokov elektrolytov. Môžete kombinovať sondovú a parenterálnu výživu, enterálnu a parenterálnu výživu.

Špecifické typy sepsy

Sepsa sa môže vyvinúť, keď niektoré špecifické patogény vstúpia do krvi, napríklad s aktinomykózou, tuberkulózou atď.

Aktinomykotická sepsa komplikuje viscerálnu aktinomykózu. Diseminácia pri aktinomykóze môže viesť k izolovanej lézii jedného orgánu metastázami alebo k rozvoju metastáz súčasne vo viacerých orgánoch.

Klinicky je aktinomykotická pemia sprevádzaná výraznou exacerbáciou aktinomykotického procesu, zvýšením teploty na 38-39 ° C, tvorbou nových aktinomykotických infiltrátov, hnisavými ložiskami v rôznych oblastiach tela a orgánov, silnými bolesťami, vyčerpaním a závažný celkový stav pacienta.

Na liečbu aktinomykotickej sepsy sú okrem prostriedkov a metód používaných pri bakteriálnej sepse dôležité špeciálne vysoké dávky antibiotík, aktinolyzátov a transfúzia krvi.
Anaeróbna sepsa sa môže vyvinúť s anaeróbnou gangrénou spôsobenou Clostridium. Sepsu môžu spôsobiť aj iné anaeróbne organizmy, aj keď je to oveľa menej bežné.

Anaeróbna sepsa sa zvyčajne rozvíja u ťažkých rán, u oslabených, vykrvácaných zranených. Dochádza k rýchlemu rozvoju anaeróbnej gangrény s vysokou telesnou teplotou (40-40,5 ° C), častým a malým pulzom, mimoriadne vážnym stavom, zmätenosťou alebo stratou vedomia (niekedy je zachovaná, ale je zaznamenaná excitácia, eufória). V čase mieru sa anaeróbna sepsa takmer nikdy nevyskytuje.

K vyššie uvedenému spôsobu liečby sepsy v anaeróbnej forme by sa mala pridať intramuskulárna a intravenózna kvapková injekcia veľkých dávok antigangrénového séra (10-20 profylaktických dávok denne), intravenózna kvapkacia a intramuskulárna injekcia zmesi antigangrénových fágov. pridané.

Sepsa novorodencov je častejšie spojená so zavlečením infekcie (hlavne stafylokoka aureus) cez pupočnú ranu, odreniny a pod. klinický obraz sepsy u detí. Zimomriavky sú zriedkavé, slezina sa zväčšuje skoro.

Pneumonické ložiská, hnisavý zápal pohrudnice, pľúcne abscesy a perikarditída, ktoré sa vyskytujú pri sepse a sú považované za základné ochorenie, vedú k diagnostickým chybám. Niekedy sa sepsa vyskytuje pod rúškom intoxikácie jedlom.

VC. Gostiščev

Štatistiky posledných rokov ukazujú, že výskyt sepsy a jej komplikácií napriek zavádzaniu moderných metód chirurgickej a konzervatívnej liečby a používaniu najnovších antibakteriálnych látok neklesá.

Analýza incidencie sepsy vo veľkých amerických centrách ukázala, že incidencia ťažkej sepsy je 3 prípady na 1000 obyvateľov alebo 2,26 prípadov na 100 hospitalizácií. Na jednotku intenzívnej starostlivosti bolo prijatých 51,1 % pacientov.

Americké národné centrum pre zdravotnú štatistiku zverejnilo veľkú retrospektívnu analýzu, podľa ktorej bolo v 500 neštátnych nemocniciach zaregistrovaných 10 miliónov prípadov sepsy počas 22-ročného obdobia sledovania. Sepsa predstavovala 1,3 % všetkých príčin ústavnej liečby. Výskyt sepsy sa od roku 1979 do roku 2000 zvýšil 3-krát - z 83 na 240 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok.

Treba si uvedomiť, že od 90. rokov minulého storočia je tendencia zvyšovania podielu gramnegatívnych mikroorganizmov ako najčastejšej príčiny sepsy.

Predtým sa verilo, že sepsa je problémom hlavne v chirurgických nemocniciach. Ale šírenie nozokomiálnych infekcií, používanie invazívnych metód výskumu a monitorovania stavu pacienta, nárast počtu pacientov so stavmi imunodeficiencie, rozšírené používanie cytostatík a imunosupresív, nárast počtu zmiešaných patológií viedli k zvýšeniu výskytu sepsy u pacientov na nechirurgických oddeleniach.

Existujúce moderné teórie vývoja septického procesu neumožňujú odhaliť plnú rozmanitosť povahy a mechanizmov vývoja tohto procesu. Zároveň dopĺňajú naše chápanie tohto zložitého klinického a patogenetického procesu.

Tradičným prístupom k problému sepsy z pohľadu infektológie sú údaje prezentované V.G. Bochoroshvili. Pod sepsou rozumieť nozologicky nezávislé infekčné ochorenie charakterizované rôznymi etiologickými agens, prejavujúce sa bakteriémiou a malígnym (acyklickým) priebehom v dôsledku imunosupresie. Acyklický charakter priebehu ochorenia je jedným z určujúcich faktorov, pretože väčšina „klasických“ infekčných ochorení (týfus, brucelóza, leptospiróza, týfus a iné) sa vyskytuje pri bakteriémii, ale nejde o sepsu a má cyklický priebeh s následným uzdravením.

Podľa A.V. Zinzerlingova sepsa je charakterizovaná všeobecnými a konkrétnymi charakteristickými klinickými a klinickými a anatomickými znakmi, t.j. prítomnosť bakteriémie, septikémie, septikopyémie, vstupnej brány a generalizácie infekcie.

Interakcia mikro- a makroorganizmov bola vždy ústredným aspektom v teórii sepsy. Preto je sepsa charakterizovaná rôznorodou škálou mikrobiologických faktorov, ktoré sú vo väčšine prípadov predstaviteľmi fakultatívnej flóry otvorených dutín ľudského tela. Bakteriémia pri sepse sa zároveň nelíši od „klasických“ infekčných ochorení. Nebolo preukázané, že by pôvodcovia sepsy mali špeciálne virulentné vlastnosti. Väčšinou sú to zástupcovia fakultatívnej flóry ľudského tela, preto nemajú výraznú imunogenicitu. To vysvetľuje acyklickosť a smrteľnosť klinického priebehu sepsy.

Od roku 1992 sa o sepse uvažuje v úzkej súvislosti so syndrómom systémovej zápalovej odpovede (SIRS) – nešpecifická reakcia imunitného systému na infekčné agens alebo poškodenie (Bone R.C., 1992). SIRS je teda patologický stav spôsobený jednou z foriem chirurgickej infekcie a/alebo poškodenia tkaniva neinfekčného charakteru (trauma, pankreatitída, popáleniny, ischémia alebo autoimunitné poškodenie tkaniva a pod.). Tento koncept navrhli American College of Pulmonologists a Society of Critical Medicine Specialists (ACCP/SCCM), čo viedlo k významnej revízii konceptu patogenézy, kliniky, liečby a prevencie sepsy a jej komplikácií. SIRS je charakterizovaný prítomnosťou viac ako jedného z nasledujúcich štyroch hlavných klinických znakov charakteristických pre zápal: hypertermia, tachykardia, tachypnoe, zmeny hemogramu (leukocytóza/leukopénia) .

Vyššie uvedené klinické príznaky sa môžu vyskytnúť pri sepse, ale prítomnosť infekčného zamerania v tkanivách alebo orgánoch je povinná.

Súčasná klasifikácia sepsy je teda založená na diagnostických kritériách navrhnutých na konferencii o konsenze ACCP/SCCM.

Lokálny zápal, sepsa, ťažká sepsa a zlyhanie viacerých orgánov sú články v rovnakom reťazci v reakcii tela na zápal a v dôsledku toho k zovšeobecneniu mikrobiálnej infekcie. Závažná sepsa a septický šok tvoria podstatnú časť syndrómu systémovej zápalovej reakcie organizmu na infekčné činidlo a výsledkom progresie systémového zápalu je rozvoj dysfunkcie systémov a orgánov.

Moderná koncepcia sepsy založená na SIRS nie je absolútna a je kritizovaná mnohými domácimi a západnými vedcami. Pretrvávajúca polemika o klinickej definícii SIRS a jej vzťahu k infekčnému procesu a špecificite pre sepsu stále nastoľuje otázku bakteriologickej diagnózy, ktorá je v mnohých prípadoch rozhodujúcim faktorom pri potvrdení infekčnej povahy patologického procesu.

Bakteriémia je jedným z dôležitých, ale nie povinných prejavov sepsy, pretože je možná periodicita v jej prejavoch, najmä v prípadoch dlhého priebehu ochorenia. Absencia potvrdenej bakteriémie by nemala ovplyvniť diagnózu za prítomnosti vyššie uvedených klinických kritérií pre sepsu, čo je dôležité pre ošetrujúceho lekára pri rozhodovaní o množstve terapie. Aj pri najdôslednejšom dodržiavaní techniky odberu krvi a používaní moderných mikrobiologických technológií na diagnostiku u pacientov s najťažším priebehom sepsy frekvencia pozitívnych výsledkov spravidla nepresahuje 40 - 45%.

Detekciu mikroorganizmov v krvnom obehu bez klinického a laboratórneho potvrdenia SIRS treba považovať za prechodnú bakteriémiu, ktorá sa môže vyskytnúť pri salmonelóze, yersinióze a množstve iných črevných infekcií. Vysoká a dlhotrvajúca bakteriémia, známky generalizácie infekčného procesu majú významný klinický význam v diagnostike sepsy.

Detekcia patogénu je dôležitým argumentom v prospech diagnózy sepsy v dôsledku:

- dôkaz mechanizmu rozvoja sepsy (napríklad infekcia spojená s katétrom, urosepsa, gynekologická sepsa);

- potvrdenie diagnózy a určenie etiológie infekčného procesu;

- zdôvodnenie výberu režimu antibiotickej terapie;

- hodnotenie účinnosti terapie.

Pozitívny výsledok krvnej kultúry na sterilitu je diagnosticky najinformatívnejšou metódou výskumu. Hemokultivácie by sa mali vykonávať aspoň 2-krát denne (do 3-5 dní), čo najskôr po začiatku zvýšenia teploty alebo 1 hodinu pred zavedením antibiotík. Na zvýšenie pravdepodobnosti izolácie patogénu je možné vykonať 2-4 očkovania postupne s intervalom 20 minút. Antibakteriálna terapia výrazne znižuje možnosť izolácie patogénu, ale nevylučuje pozitívny výsledok hemokultúry na sterilitu.

Úloha polymerázovej reťazovej reakcie v diagnostike bakteriémie a interpretácia získaných výsledkov zostáva pre praktickú aplikáciu nejasná.

Negatívne výsledky hemokultúry nevylučujú sepsu. V takýchto prípadoch je potrebné odobrať materiál na mikrobiologické vyšetrenie z údajného zdroja infekcie (likvor, moč, kultivácia spúta, výtok z rany a pod.). Pri hľadaní ohniska infekcie je potrebné pamätať na možnú translokáciu oportúnnej mikroflóry z čreva na pozadí poklesu lokálnej rezistencie v črevnej stene – poruchy prekrvenia, chronické zápaly v kombinácii s celkovou imunosupresiou.

Pri stanovení diagnózy "sepsa" je potrebné vziať do úvahy nasledujúce príznaky naznačujúce zovšeobecnenie infekcie:

- detekcia leukocytov v telesných tekutinách, ktoré sú normálne sterilné (pleurálna, cerebrospinálna tekutina atď.);

- perforácia dutého orgánu;

- rádiografické príznaky zápalu pľúc, prítomnosť hnisavého spúta;

- klinické syndrómy, pri ktorých je vysoká pravdepodobnosť infekčného procesu;

- horúčka s prejavom ťažkej intoxikácie, prípadne bakteriálnej povahy;

- hepatosplenomegália;

- prítomnosť regionálnej lymfadenitídy v mieste možných vstupných brán infekcie;

- polyorganizmus lézie (pneumónia, meningitída, pyelonefritída);

- kožné vyrážky (polymorfná vyrážka, častá kombinácia zápalových a hemoragických prvkov);

- znaky DIC a pod.

Terapia sepsy Je zameraná na odstránenie ohniska infekcie, udržanie hemodynamiky a dýchania, nápravu porúch homeostázy. Liečba sepsy je komplexná úloha, ktorá si vyžaduje multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa chirurgický debridement ohniska infekcie, určenie adekvátnej etiológie antibakteriálnej liečby a použitie metód intenzívnej starostlivosti a prevencie komplikácií.

Vzhľadom na skutočnosť, že nástup sepsy je spojený s reprodukciou a cirkuláciou mikroorganizmov a etiologické potvrdenie si vyžaduje určitý čas, stojí ošetrujúci lekár pred otázkou výberu adekvátneho antibakteriálneho lieku (ABD) pre empirickú liečbu a kritérií hodnotenia účinnosť terapie.

Podľa retrospektívnych štúdií skoré podanie účinnej antibiotickej terapie korelovalo s poklesom mortality pri liečbe nekomplikovanej sepsy. Preto je dôležitým bodom pri výbere antibiotík na empirickú liečbu sepsy:

- údajná etiológia procesu;

- spektrum účinku lieku;

- spôsob a charakteristiky dávkovania;

— bezpečnostný profil.

Na základe lokalizácie primárneho ohniska infekcie je možné naznačiť povahu mikroflóry, ktorá spôsobila SIRS (tabuľka 2).

Takže ešte pred získaním výsledkov bakteriologickej kultivácie so zameraním na údajné zameranie bakteriálnej infekcie je možné zvoliť účinnú schému empirickej antibiotickej terapie. Na každej klinike sa odporúča vykonávať mikrobiologické monitorovanie naočkovanej mikroflóry, čo umožňuje vypracovať „mikrobiologický pas nemocnice“. Toto sa musí vziať do úvahy pri predpisovaní ABP.

Je potrebné vziať do úvahy lokálne epidemiologické údaje o štruktúre patogénov a ich citlivosti na ABP, ktoré môžu byť základom pre vytvorenie lokálnych protokolov pre empirickú antibiotickú liečbu.

V empirickej terapii sepsy sa najčastejšie používa kombinácia dvoch antibiotík. Argumenty v prospech predpisovania kombinovanej liečby sú:

- neschopnosť rozlíšiť grampozitívnu alebo gramnegatívnu etiológiu infekcie podľa klinického obrazu;

- vysoká pravdepodobnosť polymikrobiálnej etiológie sepsy;

- riziko vzniku rezistencie na jedno z antibiotík.

S pokračujúcou klinickou účinnosťou sa antibiotická terapia naďalej vykonáva s počiatočnými liekmi predpísanými empiricky. Ak sa do 48 – 72 hodín nedostaví klinický účinok, antibiotiká by sa mali nahradiť s prihliadnutím na výsledky mikrobiologickej štúdie, alebo ak neexistujú žiadne, liekmi, ktoré preklenú medzery v aktivite začínajúcich antibiotík, pričom treba vziať do úvahy možná rezistencia patogénov.

Pri sepse sa má ABP podávať iba intravenózne, pričom maximálne dávky a dávkovacie režimy sa majú zvoliť podľa úrovne klírensu kreatinínu. Obmedzením používania liekov na perorálne a intramuskulárne podanie je možné porušenie absorpcie v gastrointestinálnom trakte a porušenie mikrocirkulácie a lymfatického toku vo svaloch. Trvanie antibiotickej liečby sa určuje individuálne.

Liečba ABP čelí nasledujúcim výzvam:

- dosiahnuť udržateľnú regresiu zápalových zmien v primárnom infekčnom ohnisku;

- preukázať vymiznutie bakteriémie a neprítomnosť nových infekčných ložísk;

- zastaviť reakciu systémového zápalu.

Ale aj pri veľmi rýchlom zlepšení pohody a získaní potrebnej pozitívnej klinickej a laboratórnej dynamiky (najmenej 3-5 dní normálnej teploty), štandardná dĺžka liečby by mala byť aspoň 10-14 dní, berúc do úvahy obnovenie laboratórnych parametrov. Pri stafylokokovej sepse s bakteriémiou (spôsobenou najmä kmeňmi MRSA) a lokalizácii septického ložiska v kostiach, endokarde a pľúcach je potrebná dlhšia antibiotická liečba.

Použitie cefalosporínov III generácie v kombinácii s inhibítormi beta-laktamázy je rozumné pri liečbe sepsy.

Vysoko účinná je kombinácia cefoperazónu a sulbaktámu - Cefosulbin. Cefoperazón je účinný proti aeróbnym a anaeróbnym grampozitívnym a gramnegatívnym mikroorganizmom (tabuľka 3). Sulbaktám je ireverzibilný inhibítor beta-laktamáz, ktoré sú vylučované mikroorganizmami rezistentnými na beta-laktámové antibiotiká. Zabraňuje deštrukcii penicilínov a cefalosporínov beta-laktamázami. Okrem toho sa sulbaktám viaže na proteíny viažuce penicilín a vykazuje synergizmus pri súčasnom použití s ​​penicilínmi a cefalosporínmi.

Kombinácia sulbaktámu a cefoperazónu teda umožňuje dosiahnuť synergický antimikrobiálny účinok proti mikroorganizmom citlivým na cefoperazón, čo znižuje minimálnu inhibičnú koncentráciu pre tieto baktérie 4-krát a zvyšuje účinnosť terapie.

Údaje z množstva štúdií ukazujú, že 80 – 90 % kmeňov mikroorganizmov izolovaných od pacientov so sepsou je citlivých na cefoperazón / sulbaktám (Cefosulbin), vrátane kmeňov A. baumannii a P. aeruginosa. Použitie cefoperazónu / sulbaktámu (Cefosulbin) nie je z hľadiska klinickej účinnosti horšie ako karbapenémy a môže byť alternatívou k často používanej kombinácii cefalosporínov a aminoglykozidov III generácie.

Vysoká klinická a mikrobiologická účinnosť bola preukázaná pri liečbe sepsy (až 95 %) spôsobenej multirezistentnými kmeňmi gramnegatívnych a grampozitívnych mikroorganizmov.

Rozsah antibakteriálnej aktivity cefoperazónu / sulbaktámu (Cefosulbin) proti anaeróbnym patogénom nám umožňuje odporučiť tento liek pri liečbe brušnej, chirurgickej a gynekologickej sepsy.

Klinická účinnosť pri liečbe infekčných komplikácií pomocou cefoperazónu / sulbaktámu (Cefosulbin) je preukázaná v skupine pacientov s popáleninami a onkologickou patológiou.

Včasné vymenovanie účinnej etiotropnej terapie je dôležitým faktorom pri liečbe sepsy a často rozhoduje o osude pacienta. Ošetrujúci lekár v mnohých prípadoch nemá časovú rezervu na výber antibiotík, čo je dané závažnosťou klinického priebehu sepsy, preto je potrebné čo najefektívnejšie antibakteriálne činidlo s čo najširším spektrom antibakteriálneho účinku. Vzhľadom na široké spektrum antimikrobiálnej aktivity, možnosť intravenózneho použitia, dobrú farmakokinetiku a farmakodynamiku cefoperazónu/sulbaktámu (Cefosulbin) možno toto kombinované antibakteriálne liečivo odporučiť ako prvú líniu empirickej terapie pri liečbe sepsy.

Ak sa teda vezme do úvahy vysoká klinická účinnosť preukázaná v mnohých klinických štúdiách, dobrá farmakologická bezpečnosť, cefoperazón/sulbaktám (cefosulbín) môže byť liekom voľby pri liečbe sepsy, kým sa nezíska bakteriologické potvrdenie.

Nedostatočná počiatočná antibiotická terapia, definovaná ako nedostatok in vitro účinku antimikrobiálnej látky proti izolovanému patogénu zodpovednému za rozvoj infekčného ochorenia, je spojená so zvýšenou morbiditou a mortalitou u pacientov s neutropenickou horúčkou alebo ťažkou sepsou. Aby sa znížila pravdepodobnosť nevhodnej antibiotickej liečby, nedávne medzinárodné smernice na liečbu sepsy navrhli empirickú terapiu zameranú na gramnegatívne baktérie, najmä pri podozrení na infekciu Pseudomonas. Autori tohto odporúčania si však uvedomujú, že „neexistuje jediná štúdia alebo metaanalýza, ktorá by presvedčivo preukázala lepší klinický výsledok kombinovanej terapie v špecifickej populácii pacientov pre špecifické patogény“.

Teoretický základ pre predpisovanie kombinovanej liečby:

• zvýšenie pravdepodobnosti, že aspoň jeden liek bude účinný proti patogénu;
• prevencia pretrvávajúcej superinfekcie;
• imunomodulačný neantibakteriálny účinok sekundárneho činidla;
• zvýšenie antimikrobiálneho účinku na základe synergickej aktivity.

Na rozdiel od pacientov s febrilnou neutropéniou, ktorá bola opakovane a dobre študovaná, sa neuskutočnili žiadne randomizované štúdie u ťažkých septických pacientov so zvýšeným syndrómom kapilárnej permeability a zlyhaním viacerých orgánov, pri ktorých môže byť narušená distribúcia a metabolizmus antibiotík.

Podstata štúdia empirickej liečby sepsy

Hlavným cieľom tejto štúdie bolo porovnať účinnosť kombinovanej liečby dvoma širokospektrálnymi antibiotikami moxifloxacínom a meropenémom s monoterapiou meropenémom pri zlyhaní viacerých orgánov v dôsledku sepsy.

METÓDY: Uskutočnila sa randomizovaná, otvorená, paralelná skupinová štúdia. Bolo zaradených 600 pacientov s kritériami ťažkej sepsy alebo septického šoku.

Monoterapiu dostalo 298 ľudí - prvá skupina a kombinovanú terapiu 302 - druhá skupina. Štúdia prebiehala od 16. októbra 2007 do 23. marca 2010 na 44 jednotkách intenzívnej starostlivosti v Nemecku. Počet pacientov hodnotených v skupine s monoterapiou bol 273 a 278 v skupine s kombinovanou terapiou.

V prvej skupine bolo pacientom predpísané intravenózne podanie meropenému 1 g každých 8 hodín, v druhej skupine sa k meropenému každých 24 hodín pridával moxifloxacín 400 mg. Dĺžka liečby bola 7 – 14 dní od zaradenia do štúdie po prepustenie z jednotky intenzívnej starostlivosti alebo smrť, podľa toho, čo nastalo skôr.

Hlavným hodnotiacim kritériom bol stupeň multiorgánového zlyhania podľa škály SOFA, čo je bodová škála u pacientov so septickým syndrómom. Stavové skóre: od 0 do 24 bodov, vyššie hodnoty naznačujú závažnejšie zlyhanie viacerých orgánov. Hodnotiacim kritériom bola aj úmrtnosť zo všetkých príčin v dňoch 28 a 90. Tí, ktorí prežili, boli sledovaní 90 dní.

VÝSLEDKY: Medzi 551 hodnotenými pacientmi nebol štatisticky významný rozdiel v priemernom skóre SOFA medzi skupinami liečenými meropenémom a moxifloxacínom (8,3 bodov pri 95 % CI, 7,8 – 8,8 bodu) a samotným meropenémom (7,9 bodu – 95 % CI 7 . 5-8,4 bodu) (P = 0,36).

Taktiež nebol štatisticky významný rozdiel v mortalite po 28 a 90 dňoch.

Do 28. dňa bolo 66 úmrtí (23,9 %, 95 % CI 19,0 % – 29,4 %) v skupine s kombináciou v porovnaní s 59 pacientmi (21,9 %, 95 % CI 17,1 % – 27,4 %) v skupine s monoterapiou (P = 0,58).

Do 90. dňa bolo 96 úmrtí (35,3 %, 95 % CI 29,6 % – 41,3 %) v skupine s kombinovanou terapiou v porovnaní s 84 (32,1 %, 95 % CI 26,5 % – 38, 1 %) v skupine s monoterapiou (P = 0,43).

ZÁVERY: U dospelých pacientov s ťažkou sepsou kombinovaná liečba meropenémom a moxifloxacínom v porovnaní so samotným meropenémom neznižuje závažnosť zlyhania viacerých orgánov a neovplyvňuje výsledok.

Video:

Antimikrobiálne látky sú nevyhnutnou súčasťou komplexnej terapie sepsy. V posledných rokoch sa získali presvedčivé dôkazy, že včasná, adekvátna empirická antibiotická liečba sepsy vedie k zníženiu mortality a morbidity (kategória dôkazu C). Séria retrospektívnych štúdií tiež naznačuje, že adekvátna antibiotická liečba znižuje mortalitu pri sepse spôsobenej gramnegatívnymi mikroorganizmami (kategória dôkazu C), grampozitívnymi mikroorganizmami (kategória dôkazu D) a hubami (kategória dôkazu C). Berúc do úvahy údaje o zlepšení výsledkov ochorenia včasnou adekvátnou antibiotickou liečbou, antibiotiká na sepsu je potrebné predpísať ihneď po objasnení nozologickej diagnózy a do získania výsledkov bakteriologického vyšetrenia (empirická liečba). Po obdržaní výsledkov bakteriologickej štúdie sa môže režim antibiotickej terapie zmeniť s prihliadnutím na izolovanú mikroflóru a jej citlivosť na antibiotiká.

Etiologická diagnostika sepsy

Mikrobiologická diagnostika sepsy je rozhodujúca pri výbere adekvátnych režimov antibiotickej terapie. Antibakteriálna terapia zameraná na známy patogén poskytuje výrazne lepší klinický účinok ako empirická terapia zameraná na širokú škálu pravdepodobných patogénov. Preto by sa mikrobiologickej diagnóze sepsy nemala venovať menšia pozornosť ako výberu liečebného režimu.

Mikrobiologická diagnostika sepsy zahŕňa štúdium pravdepodobného ohniska infekcie a periférnej krvi. V prípade, že sa rovnaký mikroorganizmus izoluje z údajného ohniska infekcie a z periférnej krvi, jeho etiologická úloha pri vzniku sepsy by sa mala považovať za preukázanú.

Pri izolácii rôznych patogénov z ohniska infekcie a periférnej krvi je potrebné posúdiť etiologický význam každého z nich. Napríklad v prípade sepsy, rozvíjajúcej sa

na pozadí neskorej nozokomiálnej pneumónie, keď je izolovaná z dýchacieho traktu P. aeruginosa vo vysokom titri az periférnej krvi - koaguláza-negatívny stafylokok, ten by sa mal s najväčšou pravdepodobnosťou považovať za kontaminujúci mikroorganizmus.

Účinnosť mikrobiologickej diagnostiky úplne závisí od správneho odberu a transportu patologického materiálu. Hlavnými požiadavkami v tomto prípade sú: maximálny prístup k zdroju infekcie, zabránenie kontaminácii materiálu cudzou mikroflórou a premnoženiu mikroorganizmov počas prepravy a skladovania pred začiatkom mikrobiologickej štúdie. Tieto požiadavky možno v najväčšej miere splniť pri použití špeciálne navrhnutých priemyselných zariadení (špeciálne ihly alebo systémy na odber krvi kompatibilné s transportnými médiami, nádobami atď.).

Malo by sa vylúčiť používanie živných pôd pripravených v laboratóriu na krvnú kultúru, vatových tampónov na odber materiálu, ako aj rôznych druhov improvizovaných prostriedkov (riad z potravinárskych výrobkov). Špecifické protokoly pre odber a prevoz patologického materiálu musia byť dohodnuté s mikrobiologickou službou inštitúcie a musia sa prísne dodržiavať.

Osobitný význam pri diagnostike sepsy má štúdium periférnej krvi. Najlepšie výsledky sa dosiahnu pri použití priemyselných produkčných médií (liek) v kombinácii s automatickými analyzátormi rastu baktérií. Treba však mať na pamäti, že bakteriémia, prítomnosť mikroorganizmu v systémovom obehu, nie je patognomickým znakom sepsy. Detekcia mikroorganizmov aj v prítomnosti rizikových faktorov, ale bez klinických a laboratórnych dôkazov syndrómu systémovej zápalovej odpovede, by sa nemala považovať za sepsu, ale za prechodnú bakteriémiu. Jeho výskyt je opísaný po terapeutických a diagnostických manipuláciách, ako je broncho- a fibrogastroskopia, kolonoskopia.

Pri dodržaní prísnych požiadaviek na správny odber materiálu a používaní moderných mikrobiologických techník je pozitívna hemokultivácia pri sepse pozorovaná vo viac ako 50 % prípadov. Pri izolácii typických patogénov ako napr Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, huby, na stanovenie diagnózy väčšinou stačí jeden pozitívny výsledok. Avšak pri izolácii mikroorganizmov, ktoré sú kožnými saprofytmi a môžu kontaminovať vzorku ( Staphylococcus epidermidis, iné koaguláza-negatívne stafylokoky, difteroidy), na potvrdenie skutočnej bakteriémie sú potrebné dve pozitívne hemokultúry. Moderné automatické metódy na štúdium hemokultúr umožňujú fixáciu rastu mikroorganizmov do 6-8 hodín od inkubácie (do 24 hodín), čo umožňuje získať presnú identifikáciu patogénu po ďalších 24-48 hodinách .

Na vykonanie adekvátneho mikrobiologického krvného testu by sa mali prísne dodržiavať nasledujúce pravidlá.

1. Pred predpísaním antibiotík sa musí odobrať krv na výskum. Ak už pacient dostáva antibiotickú terapiu, potom sa má krv odobrať bezprostredne pred ďalším podaním lieku. Množstvo komerčných médií na krvné testy obsahuje sorbenty antibakteriálnych liečiv, čo zvyšuje ich citlivosť.

2. Štandardom na vyšetrenie sterility krvi je odber materiálu z dvoch periférnych žíl s intervalom do 30 minút, pričom krv je potrebné odobrať z každej žily do dvoch fľaštičiek (s médiami na izoláciu aeróbov a anaeróbov). Nedávno však bola uskutočniteľnosť testovania na anaeróby spochybnená z dôvodu neuspokojivého pomeru nákladovej efektívnosti. Pri vysokých nákladoch na výskumný spotrebný materiál je frekvencia izolácie anaeróbov extrémne nízka. V praxi sa pri obmedzených finančných zdrojoch na štúdium aeróbov stačí obmedziť na odber krvi v jednej fľaštičke. Ak existuje podozrenie na plesňovú etiológiu, na izoláciu húb by sa mali použiť špeciálne médiá.

Ukázalo sa, že viac vzoriek nemá žiadnu výhodu z hľadiska frekvencie detekcie patogénov. Odber krvi vo výške horúčky nezvyšuje citlivosť metódy ( kategória dôkazov C). Existujú odporúčania na odber krvi dve hodiny pred dosiahnutím vrcholu horúčky, ale to je možné len u tých pacientov, u ktorých má zvýšenie teploty stabilnú periodicitu.

3. Krv na výskum sa musí odobrať z periférnej žily. Neukázal sa žiadny prínos odberu arteriálnej krvi ( kategória dôkazov C).

Nie je dovolené odoberať krv z katétra! Výnimkou sú prípady podozrenia na sepsu spojenú s katétrom. V tomto prípade je účelom štúdie posúdiť stupeň mikrobiálnej kontaminácie vnútorného povrchu katétra a odber krvi z katétra je primeraný cieľu štúdie. Na tento účel by sa mala vykonať simultánna kvantitatívna bakteriologická štúdia krvi získanej z neporušenej periférnej žily az podozrivého katétra. Ak je z oboch vzoriek izolovaný ten istý mikroorganizmus a kvantitatívny pomer kontaminácie vzoriek z katétra a žily je rovný alebo väčší ako 5, potom je katéter s najväčšou pravdepodobnosťou zdrojom sepsy. Citlivosť tejto diagnostickej metódy je viac ako 80% a špecifickosť dosahuje 100%.

4. Odber krvi z periférnej žily by sa mal vykonávať za starostlivého dodržiavania aseptiky. Koža v mieste vpichu žily sa ošetrí dvakrát roztokom jódu alebo povidón-jódu sústrednými pohybmi od stredu k periférii po dobu aspoň 1 minúty. Bezprostredne pred odberom sa pokožka ošetrí 70% alkoholom. Pri vykonávaní venepunkcie operátor používa sterilné rukavice a sterilnú suchú injekčnú striekačku. Každá vzorka (asi 10 ml krvi alebo objem odporúčaný podľa pokynov výrobcu injekčnej liekovky) sa natiahne do samostatnej injekčnej striekačky. Veko každej fľaštičky s médiom sa pred prepichnutím ihlou na naočkovanie krvi zo striekačky ošetrí alkoholom. V niektorých hemokultivačných systémoch sa používajú špeciálne linky, ktoré umožňujú odber krvi zo žily bez pomoci injekčnej striekačky – gravitáciou, pod satím vákua v liekovke so živným médiom. Tieto systémy majú výhodu eliminuje jednu z fáz manipulácie, potenciálne zvyšuje pravdepodobnosť kontaminácie - použitie injekčnej striekačky.

Starostlivé spracovanie kože, uzáverov ampuliek a používanie komerčných systémov na odber krvi s adaptérom môže znížiť stupeň kontaminácie vzoriek na 3 % alebo menej)