Terapeutická hypotermia. Neuroprotekcia riadenou hypotermiou

Terapeutická hypotermia sa môže vykonávať invazívnymi a neinvazívnymi metódami a delí sa na všeobecnú a lokálnu.

Invazívne metódy zahŕňajú infúziu chladeného fyziologického roztoku do centrálnej žily. Výhodou tejto techniky je regulovateľnosť hypotermie, ktorá umožňuje dosiahnuť hodnotu teploty v rozmedzí ~ 1°C od cieľovej, regulovať rýchlosť ochladzovania a rýchlosť otepľovania. Hlavnou negatívnou stránkou tejto metódy je systémová povaha hypotermie, ktorá poskytuje vysokú pravdepodobnosť vzniku vyššie uvedených vedľajších účinkov. Existuje tiež možnosť krvácania, trombózy, infekčných komplikácií, ktoré sú obzvlášť nebezpečné v podmienkach hypotermie.

Neinvazívne techniky zahŕňajú chladenie tela pacienta cez vonkajšie kryty. Jednou z možností je teplovýmenná prikrývka, ktorá má viacero rýchlostí chladenia a ohrievania na dosiahnutie kontrolovanej celkovej telesnej hypotermie. Samostatnú skupinu predstavujú metódy lokálneho povrchového ochladzovania, jednou z nich je kraniocerebrálna hypotermia.

Kraniocerebrálna hypotermia.

Kraniocerebrálna hypotermia (CCH) je ochladzovanie mozgu cez vonkajšiu vrstvu hlavy, aby sa zvýšila jeho odolnosť voči nedostatku kyslíka.

Používali sa na to rôzne prostriedky: gumené alebo plastové vaky naplnené ľadom, chladiace zmesi (sneh so soľou, ľad so soľou), gumené prilby s dvojitými stenami, medzi ktorými cirkuluje chladená kvapalina, a bandážové podbehy, vzduchové podchlady s nízkou cirkuláciou ochladený vzduch. Všetky tieto zariadenia sú však nedokonalé a nevedú k požadovanému výsledku. V roku 1964 bol u nás vytvorený (O.A. Smirnov) a v súčasnosti je priemyselne sériovo vyrábaný prístroj "Kholod-2F", ktorý je založený na pôvodnom prúdovom spôsobe chladenia hlavy a potom "Fluido-Kranioterm" vzduchom. chladenie . CCG s použitím týchto zariadení má množstvo výhod oproti všeobecnému chladeniu, pretože predovšetkým klesá teplota mozgu, predovšetkým kôry, t.j. štruktúry najcitlivejšej na nedostatok kyslíka.

Keď je teplota horných vrstiev mozgu priľahlých k lebečnej klenbe 26 - 22 ° C, teplota v pažeráku alebo konečníku zostáva na 32 - 30 ° C, t.j. v medziach, ktoré významne neovplyvňujú srdcovú činnosť. Prístroje "Holod-2F" a "Fluido-Kranioterm" vám umožňujú urýchlene spustiť chladenie počas operácie bez jej prerušenia a bez zasahovania do práce chirurga; aplikovať hypotermiu v pooperačnom období na účely resuscitácie; automaticky udržiavať teplotu chladiacej kvapaliny a tela pacienta počas procesu chladenia; zahriať pacienta kontrolovať teplotu tela pacienta súčasne v štyroch bodoch a teplotu chladiacej kvapaliny.

Je zrejmé, že je možné dosiahnuť rovnomerné zníženie teploty mozgových tkanív iba pri všeobecnej hypotermii. Odvod tepla z povrchu hlavy vedie k ochladzovaniu povrchových tkanív, kostí lebky a až potom - k zníženiu teploty povrchových oblastí mozgu. Súčasne zostávajú centrálne prítoky tepla dosť silné, čo tvorí výraznú teplotnú heterogenitu mozgu, ktorej úloha v patológii nebola študovaná. Kvôli týmto vedľajším účinkom sú však teplotné a časové rámce všeobecnej hypotermie prísne obmedzené, čo znižuje neuroprotektívny účinok tejto techniky.

CCG sa používa:

pri operáciách sprevádzaných krátkym odstavením srdca z obehu, ako je šitie sekundárneho defektu predsieňového septa, valvuloplastika stenózy pľúcnej artérie, valvuloplastika stenózy aorty a v niektorých prípadoch Fallotova triáda;
· ak existuje riziko ťažkej hypoxie vzhľadom na charakter samotného chirurgického zákroku, napríklad uloženie interarteriálnych anastomóz u „modrých“ pacientov, pri odstraňovaní koarktácie aorty alebo rekonštrukčných operáciách na brachiocefalických vetvách hl. oblúk aorty;
v urgentnej neurochirurgii. CCG je obzvlášť účinný u pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu, sprevádzaným ťažkým edémom mozgu a poruchami srdca a dýchania. Pri znížení teploty vo vonkajšom zvukovode na 31 - 30 ° C a udržiavaní rektálnej teploty v rozmedzí od 34 do 35 ° C dochádza k výraznému zlepšeniu srdcovej činnosti a dýchania, čo sa vysvetľuje znížením edému mozgu. hypoxia a sekundárne zmeny;
pri resuscitácii pacientov (terapeutická hypotermia). CCH v klinickej smrti môže byť rozhodujúca pre výsledok resuscitácie, pretože zabraňuje alebo znižuje mozgový edém.

Celková anestézia pri CCH sa nelíši od celkovej anestézie. Chladenie začína po anestézii a intubácii. Hlava pacienta je umiestnená v prilbe prístroja, ktorá je vybavená množstvom otvorov pre prúdy studenej vody alebo vzduchu. Za optimálnu teplotu chladiacej kvapaliny (voda, vzduch) treba považovať 2°C. Nižšie teploty sú nebezpečné pre omrzliny pokožky. Telesná teplota pacienta sa meria vo viacerých bodoch (vo vnútri zvukovodu na úrovni bubienka, v nosohltane, pažeráku a konečníku). Teplota vo zvukovode na úrovni bubienka zodpovedá teplote mozgovej kôry v hĺbke 25 mm od vnútornej lebečnej klenby, telesná teplota sa posudzuje podľa teploty v konečníku. Rýchlosť ochladzovania mozgu pomocou prístrojov sa pohybuje od 7 do 8,3 ° C / min a telo - 4,3 - 4,5 ° C / min. Ochladzovanie pokračuje, kým teplota v konečníku nie je nižšia ako 33 - 32 ° C, v pažeráku 32 - 31 ° C.

CCG spôsobuje postupný pokles krvného tlaku a zníženie srdcovej frekvencie. Zmeny na EKG závisia od charakteru chirurgického zákroku a trvania odstavenia srdca z obehu. Štúdie bioelektrickej aktivity mozgu pri takomto ochladení na teplotu 25 °C vo vonkajšom zvukovode neodhalia žiadne výrazné zmeny. Pri ochladzovaní dochádza k poklesu krvných tlmivých báz a pCO2, zníženiu množstva proteínu a jeho frakcie, zníženiu fibrinogénu a zvýšeniu fibrinolytickej aktivity. Tieto zmeny sú však reverzibilné a normalizujú sa, keď sa pacient zahreje na počiatočnú teplotu.

Pacient je ohrievaný elektrickými výhrevnými podložkami, ktoré sú umiestnené na operačnom stole pod chrbtom pacienta. Po ukončení prevádzky sa v ohrievaní pokračuje pomocou polyetylénového plášťa, pod ktorý je termostatom vháňaný teplý vzduch.

Ekológia poznania. Veda a technika: Prelomové objavy v oblasti hypotermie vyvolávajú obavy verejnosti, a preto slúžia ako kameň úrazu.

„Niektorí z nich, bledí a vyčerpaní hladom, omdleli a zomreli, natiahnutí v snehu. Boli videní kráčať v bezvedomí a nevedeli, kam idú. Keď už nemohli pokračovať v chôdzi, stratili silu tela a silu ducha, padli na kolená. Ich pulz bol zriedkavý a nepostrehnuteľný; u niektorých bol dych zriedkavý a sotva postrehnuteľný, u iných unikal vo forme sťažností a stonania. Niekedy boli oči otvorené, nehybné, prázdne, divoké a mozog zachvátilo tiché delírium.

Táto expozícia patrí francúzskemu lekárovi Pierrovi Jeanovi Mauricho-Buprému, ktorý v roku 1826 napísal „Pojednanie o účinkoch a vlastnostiach chladu“ – jeden z najkompletnejších prvých opisov hypotermie, stavu, pri ktorom telesná teplota klesá na nebezpečne nízke hodnoty. , pod 35 °C. Napísal o svojich skúsenostiach s Napoleonovým ústupom z Ruska v roku 1812, takmer 80 rokov predtým, ako bol vytvorený lekársky termín.

Názov hypotermia pochádza z gréckeho ὑπο, „pod, pod“ a θέρμη, „teplo“. Jeho symptómy závisia od stupňa poklesu teploty, ale spočiatku zahŕňajú chvenie, zlú koordináciu, ťažkosti s pohybom a dezorientáciu. V extrémnych prípadoch sa srdcová frekvencia dramaticky spomalí, nastáva retrográdna amnézia a zmätenosť. Pri ďalšom páde môžu obete robiť iracionálne rozhodnutia, ich reč môže byť narušená. Sú prípady, keď sa z nejasných dôvodov začnú vyzliekať a pred smrťou hľadajú úkryt v uzavretých priestoroch.

Dnes však tento neznesiteľný stav spôsobujú lekári špeciálne preto, aby spomalili metabolizmus a umožnili pacientom prežiť. Po desaťročiach vedeckej kontroverzie pomáha hypotermia zastaviť nepriateľské javy, ktoré vedú k smrti. Jeho terapeutická hodnota spočíva v schopnosti spomaliť fyziologické potreby buniek; ak zmrazené bunky nepotrebujú veľa kyslíka a iných živín počas alebo po úraze alebo zástave srdca, keď sa prietok krvi zastaví, bude im trvať oveľa dlhšie, kým sa rozložia a odumrú. Spojenie medzi hypotermiou a pozastavenou animáciou, stavom zastavenia života, v ktorý mnohí dúfajú, že nám pomôže zostať nažive vo vesmíre celé roky na ceste na Mars a Zem 2, nie je náhoda. Hoci presné mechanizmy hypotermie sú zložité, hypotermia spomaľuje metabolizmus, čím sa odďaľujú ničivé účinky nedostatku kyslíka, kým sa nevráti normálny krvný obeh.

Nová oblasť terapeutickej hypotermie dokonca začína nanovo definovať hranice života. V minulosti bola rubikonom medzi životom a smrťou absencia tlkotu srdca. Neskôr sme sa dozvedeli, že mozog bez pulzu môže chvíľu prežiť a ľudia, ktorí zažili zástavu srdca, boli vytiahnutí, zatiaľ čo ich mozog zostal nedotknutý. Ale bez obehu nemôže mozog žiť veľmi dlho.

V posledných rokoch sa pokročilými technikami hypotermického chladenia podarilo spomaliť mozgovú aktivitu na minimum a posunúť hranice smrti ďaleko za moment zástavy srdca. Okrem iných výhod tieto objavy umožnili výskumníkom rozšíriť štúdium krátkodobých skúseností so smrťou na základe správ od ľudí, ktorí zažili dlhé obdobia zástavy srdca a vrátili sa. Nový život vdýchli aj výskumu hibernácie ľudí, aby využili hypotermické chladenie pre astronautov cestujúcich do medzihviezdneho priestoru.

Liečba chladom bola prvýkrát použitá ako lokálna terapia. Medzi najskoršie zdokumentované použitia patria odkazy nájdené v papyruse Edwina Smitha. Ide o najstarší známy lekársky text z roku 3500 pred Kristom, pomenovaný po svojom majiteľovi, ktorý ho kúpil od predajcu v Luxore v roku 1862. Opisuje, ako Egypťania používali chlad na liečbu abscesov. Neskôr, v IV-V storočí pred naším letopočtom. v gréckej lekárskej fakulte Hippokrata bolo navrhnuté umiestniť pacientov do snehu, aby zastavili krvácanie, zrejme prostredníctvom vazokonstrikcie. Ale až koncom 18. storočia James Curie, lekár z Liverpoolu, vykonal prvé známe experimenty zahŕňajúce podchladenie celého tela. Zdravých dobrovoľníkov, zdanlivo neopätovne oddaných, ponoril do vody s teplotou 6,5 °C až na 45 minút v snahe nájsť spôsob, ako pomôcť námorníkom trpiacim studenou vodou počas stroskotaní lodí. Zlepšenie v presnosti teplomerov výrazne pomohlo jeho výskumu.

Po úsvite modernej medicíny, keď vyškolení lekári začali diagnostikovať a liečiť choroby na základe vedeckých dôkazov, sa všetko zmenilo. Výskum odštartovali experimenty amerického neurochirurga Templea Faya. Keď bol študentom medicíny v 20. rokoch minulého storočia, spýtali sa ho, prečo sa metastatické nádory objavujú v končatinách zriedkavo. Vtedy ešte nemal odpoveď, no poznamenal, že teplota končatín človeka je pomerne nízka. Tento fakt dômyselne spojil s objavom, ktorý urobil na svojej farme v Marylande – že znižovanie teploty brzdí rast kuracích embryí. Predpokladal, že chlad by sa dal použiť na liečbu a prevenciu rastu rakoviny. Bol to okamih osvetlenia. V roku 1929 získal profesúru v neurochirurgii na Temple University vo Philadelphii. Čoskoro začal používať základné metódy celotelového ochladzovania, napríklad prikladaním ľadu na pacientov, a vyvíjal rôzne metódy lokálneho ochladzovania – vrátane hrubých a podľa dnešných štandardov veľkých zariadení vkladaných do lebky.

Jeho hrubé metódy však vyvolali v nemocnici kritiku a anarchiu. Obrie ľadové kúpele - až 70 kg v jednom - používal na operačných sálach po dobu až 48 hodín. Topenie viedlo k neustálym záplavám, ktoré bolo treba niečím absorbovať. Miestnosti sa ochladzovali otvorením okien, čím boli nielen pacienti, ale aj personál vystavený miestnemu ľadovému vetru. Okrem toho bolo v tom čase pomerne ťažké presne zmerať teplotu tela pacienta bez vhodných (zvyčajne rektálnych) teplomerov určených špeciálne na tento účel. Vtedajšie teplomery neboli kalibrované na meranie teplôt pod 34°C. Z tohto dôvodu bol Fei u zdravotníckeho personálu mimoriadne nepopulárny a personál sa dokonca v jednu dobu vzbúril proti jeho „službe ochladzovania ľudí“.

Fei bol však génius. V jednej zo svojich skorých správ uvádza úmrtnosť 11,2 % a úspešnosť 95,7 % pri úľave od bolesti pomocou chladiacej terapie. Dôležité je, že tieto experimenty ukázali nielen to, že ľudia môžu zostať v podchladenom stave, ochladení na 32 °C na niekoľko dní, ale že sa z neho môžu dostať s výrazným zlepšením ich stavu.

Bohužiaľ, udalosti nabrali taký náhly a poľutovaniahodný spád, že jeho rané správy sa dostali do rúk nacistov a poznatky boli použité v stovkách brutálnych experimentov uskutočnených počas druhej svetovej vojny. Väzni boli nútení ponoriť sa do nádrží s ľadovo studenou vodou a experimenty využívali prístup „počkaj a uvidíš“. Tieto údaje boli vyhlásené za nevedecké. Spojenie s mučením spomalilo následný výskum na desaťročia. V tom čase existovalo niečo ako „teplotná bariéra“, podľa ktorej sa poklesu telesnej teploty bolo treba všetkými prostriedkami vyhýbať.

Až v polovici 80. rokov sa priekopník anestéziológie Peter Safar, narodený v roku 1924 vo Viedni, pustil do výskumu terapeutickej hypotermie napriek jej zlej povesti. Pracoval na University of Pittsburgh so psami a potvrdil, že po zástave srdca mierna hypotermia mozgu (33-36 °C) výrazne zlepšila neurobiologický výsledok a zabránila poškodeniu mozgu. Safar úspešne vzkriesil výskum hypotermie. Liečba, ktorú vynašiel, sa volala „spomalenie za účelom oneskorenej resuscitácie“.

Veda o terapeutickej hypotermii bola motivovaná výnimočnými príbehmi pacientov, ktorí prežili utopenie v studenej vode. Vezmite si Annu Bagenholmovú, lekárku, ktorá utrpela zástavu srdca po lyžiarskej nehode v severnom Nórsku v roku 1999. Prežila ponorenie do ľadovej vody pod kôrou ľadu na 80 minút a niekoľko hodín bola bez pulzu, kým sa jej srdcová činnosť obnovila.

S príchodom nového tisícročia Joseph Varon, dnes vedúci jednotky intenzívnej starostlivosti v nemocničnom systéme Central University of Houston, posunul terapeutickú hypotermiu do nových výšin. V roku 2005 previezli muža na dovolenke z Mexika do Houstonu po tom, čo sa utopil. Varon mi povedal: „Letel som s ním do Houstonu. Ten chlap bol už niekoľko hodín mŕtvy. Obnovili prácu srdca a v dôsledku toho sme ho mohli ochladiť a nielen priviesť mozog späť k životu, ale aj zotaviť sa.“ O tomto prípade informoval magazín Resuscitation. "Keď v tom istom roku pápež Ján Pavol II. prekonal zástavu srdca, požiadali ma, aby som odletel do Vatikánu a schladil ho."

Varon, medzi svojimi známymi ako "Dr. Frost", podobne ako Fay, spočiatku pociťoval skepsu zo strany zdravotníckeho personálu. „Keď som to začal robiť v Houstone, použil som veľa ľadu. Teplota v miestnosti ohromne klesla,“ povedal. Čoskoro použil hypotermiu na ochranu pacientov pred poškodením mozgu z rôznych zranení, vrátane zástavy srdca, srdcového infarktu a zlyhania pečene. Jeho pacienti sú pravidelne ochladzovaní na nízke teploty, až 32 °C – a to po dobu až 11 dní. V roku 2014 sa podchladením zachránil pred infarktom. "Prvá vec, ktorá ma napadla, bola: ochlaďte ma!" Povedal mi Varon.

Postupom času sa jeho technika zlepšovala. Dnes Varon používa širokú škálu zariadení na aplikáciu lokálnej hypotermie aj celotelového ochladzovania, zvyčajne na zníženie teploty pacientov na 32 °C počas zotavovania sa zo zástavy srdca po reštarte srdca. Táto technológia využíva stroje s hydrogélovými podložkami, ktoré cirkulujú studenú vodu na ochladzovanie pacientov, mechanizmy biofeedbacku na kontrolu teploty, počítačový katéter vložený do nohy, ktorý umožňuje pacientovi ochladiť sa a zostať v bdelom stave – kľúčový bod pre presné posúdenie neurobiologických parametrov.

Okrem toho v niektorých prípadoch spojených s ťažkými zraneniami, napríklad strelnými zbraňami alebo nožmi, čakajú pacientov núdzové klinické skúšky. Sú ochladzované na 10 °C, často vtedy, keď už nemajú pulz ani dych. Áno, ukazuje sa, že lekári chladia „mŕtvych“, aby im zachránili život.

Chladenie môže predĺžiť inak extrémne krátky časový úsek, počas ktorého môžu obete dostať potrebnú chirurgickú starostlivosť, najmä na zabránenie strate krvi. Pozoruhodné pokusy nazývané núdzová konzervácia a resuscitácia sa konajú v Pittsburghu a Baltimore, na miestach, kde je najvyšší počet zranení zo strelných a čepeľových zbraní. EPR sa používa ako posledná možnosť, keď štandardné metódy resuscitácie zlyhajú a obeť má 5% šancu na prežitie. Procedúra zahŕňa nahradenie pacientovej krvi chladiacim soľným roztokom cirkulujúcim telom, ktorý zabraňuje hladovaniu buniek a tkanív kyslíkom. Pri použití môžu pacienti znova pocítiť tlkot srdca, keď nemajú pulz až do jednej hodiny. Účelom experimentu je porovnať 10 pacientov, ktorí dostali EPR, s 10, ktorí nedostali EPR, a zistiť, či to ovplyvňuje prežitie. Oficiálne výsledky zatiaľ neboli zverejnené.

Samuel Tischerman, ktorý vedie procesy, je však mimoriadne optimistický. Dlho sa snažil posunúť hranice a so Safarom pracoval na pozastavenej animácii v 80. rokoch, keď bol na lekárskej fakulte. Teraz sú jeho testované osoby pravidelne ochladzované z normálnej teploty 37 °C na ohromujúcich 10 °C v priebehu 20 minút. Tisherman vysvetľuje: „Musíme to urobiť rýchlo, pretože človek už stratil pulz; celá myšlienka je znížiť potrebu tela na kyslík.“ Najmä je potrebné ochladiť srdce a mozog, pretože tieto orgány sú náchylnejšie na nedostatok kyslíka ako iné. Po ochladení je pacient bez pulzu a krvného tlaku prevezený na operačnú sálu. Nakoniec sa v takýchto extrémnych podmienkach chirurg snaží eliminovať zdroje straty krvi a napraviť iné zranenia. Potom sa pacient pomaly zahrieva. "Dúfame, že keď sa zahreje, ich srdcia začnú biť," povedal Tisherman.

Na otázku o súčasnom pokroku v experimentoch súvisiacich s takýmito problémami sa Tisherman zamyslel a potom s jemným smiechom povedal: „Pracujeme na tom. Toto je pokrok!" Na formálne výsledky klinických skúšok si bude potrebné počkať, no zdá sa, že kritický míľnik je blízko.

Podchladenie, okrem lekárskej starostlivosti o nevyliečiteľne chorých, môže byť niekedy použité na to, s čím sa väčšina z nás stretla v literatúre sci-fi – na pozastavenú animáciu. Táto myšlienka dostala impulz v 60. rokoch počas vesmírnych pretekov medzi ZSSR a USA a nedávno bola vzkriesená v podobe, ktorá je dnes známa ako torpor. preklad]. Torpor ponúka mnoho výhod pre dlhodobé cestovanie vesmírom. Môže zabrániť zdravotným problémom, vrátane svalovej atrofie a úbytku kostnej hmoty, o ktorých je známe, že sa vyskytujú pri dlhodobom vystavení beztiaže. Okrem takýchto preventívnych opatrení sa môže použiť aj na psychologické účely. Strata vedomia bráni zbytočnému stresu a zbytočnej nude, ktoré môžu prísť s mesiacmi cestovania vo vesmíre, nehovoriac o medziľudských konfliktoch, ktoré v malom tíme počas takého dlhého obdobia určite vzniknú.

Spoločnosti ako Atlanta's SpaceWorks dostávajú od agentúr ako NASA nové finančné prostriedky na programy ako Innovative Advanced Concepts, ktoré skúmajú ľudskú pozastavenú animáciu. Inovatívny prístup SpaceWorks využíva obrovské úspory v potravinách, recyklácii, skladovaní a požiadavkách na priestor, ktoré by inak mali obrovský vplyv na hmotnosť lode a náklady na misiu. "Dali sme im realistickú predstavu a ukázali sme im peňažné výhody a všetku matematiku," povedal Douglas Talk, riaditeľ oddelenia chirurgických služieb námornej základne Limur. Kalifornia. Na tomto projekte pre SpaceWorks pracuje od roku 2013. Povedal mi: "Som lekár a veľký fanúšik SF - a toto je perfektná kombinácia pre tieto svety!"

Aktuálny plán SpaceWorks zahŕňa krátkodobé obdobie torporov, do ktorého vesmírni cestovatelia vstupujú každé dva týždne, so 7% poklesom metabolizmu na každý stupeň Celzia. "Vieme, že veľa cicavcov môže hibernovať, takže nemáme otázku 'môžu cicavce hibernovať?'," povedal Tolk. - Máme otázku: Môžeme to vyvolať u ľudí a ako? Vieme, že to môžeme urobiť v krátkodobom horizonte a dokonca máme štúdie, ktoré ukazujú, že to môžeme predĺžiť o dva týždne.“ Tolk sa odvoláva na prípad v Číne v roku 2008, v ktorom bola žena v kóme po aneuryzme chladená 14 po sebe nasledujúcich dní, aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu mozgu a urýchlilo sa jej zotavenie. Prekvapivo sa úplne zotavila.

Existuje jasný koncept cesty z našich súčasných poznatkov o hypotermickej stagnácii počas cesty na Mars. Tolk povedal, že cesta sa začne na lunárnej stanici, kde "astronauti pôjdu, aby sa dostali zblízka a osobne s toporom a naučili sa, čo očakávať od prechodu do hibernácie a z nej." SpaceWorks plánuje udržať astronautov pri živote pomocou chirurgicky zavedeného intravenózneho zariadenia, „mediportu“ podobného tomu, ktorý sa dnes používa na chemoterapiu u pacientov s rakovinou. Budú mať tiež pažerákové trubice, ktoré idú priamo do žalúdka na kŕmenie. „Tieto zariadenia majú extrémne nízky stupeň vedľajších účinkov. Keď tím prejde všetkými kontrolami, pôjdu do stázového modulu, ľahnú si do postelí a pripoja svoje monitorovacie a kŕmne systémy. A potom znížime teplotu v miestnosti. Nebudeme vyvolávať strnulosť, ako to robia v nemocniciach, sedatívami. Budeme používať liečivá, ktoré znižujú telesnú teplotu na 32°C a spomaľujú metabolizmus.“

Vytvorenie takýchto fondov je hlavným cieľom Tolka a jeho kolegov. Úspech už zaznamenali s ošípanými, čo bolo podľa neho kľúčové, pretože „je to prvýkrát, čo niečo podobné ako hibernácia vyprodukovala farmakológia u nehibernujúcich cicavcov“. Po tréningu na Mesiaci sa budú členovia tímu striedať v stáze a zo stázy, aby bol vždy niekto hore a mohol dohliadať na bezpečnosť ostatných.

Zmena povahy spánku v priestore a čase môže zmeniť aj ľudskú povahu. Vznik schopnosti zapnúť „hibernáciu na požiadanie“ môže znamenať, že sme prerástli naše vnútorné cirkadiánne rytmy, viazané na také prvky kozmu, ako je deň a noc. Naše genetické základy diktujú biológiu viazanú na rytmy rotácie Zeme. Táto úprava je potrebná na reguláciu spánkového režimu, príjmu potravy, uvoľňovania hormónov, krvného tlaku a telesnej teploty. Tieto rytmy sú jednou z hlavných súčastí našej ľudskosti. Ak podchladený spánok spomaľuje metabolické procesy a potláča naše rytmické biologické potreby, môže to napríklad oddialiť účinky starnutia? Vynahradia si cestujúci na Mars čas strávený hibernáciou na dlhých cestách tam a späť? Alebo, ak si predstavíme vzdialenú budúcnosť, mohli by sa hviezdni prieskumníci vrátiť na Zem stovky a tisíce rokov po tom, čo ju opustili?

Tolk si nebol istý, či ľudská hibernácia zmení cirkadiánne potreby na hlavu, ale povedal, že by bolo možné nájsť základný genetický prepínač hibernácie u ľudí. "Najnovší výskum ukazuje spínač HIT (spúšť vyvolávajúci hibernáciu), " povedal. - Je to druh chemikálie, ktorá pripravuje telo a zahŕňa hibernáciu spolu so schopnosťou vydržať tento stav. Myslím si, že niekde v našej DNA je schopnosť zapnúť hibernáciu a že táto schopnosť sa v priebehu evolúcie stratila.“

Ďalšou výzvou pre našu identitu môže byť rozšírenie hraníc života. Smrť bola kedysi určená zástavou srdca. Keď sa srdce zastavilo, človek už nebol. Potom sme pojem rozšírili na „mozgovú smrť“ – absencia mozgových vĺn znamená bod, odkiaľ niet návratu. Teraz podchladení pacienti vykazujú smrť srdca aj mozgu, ale sú resuscitovaní, čo opäť rozširuje hranice života.

Vezmite si nórsku nemocnicu, kde bola Bagenholmová liečená po jej lyžiarskej nehode v roku 1999. Pred jej prijatím zomreli všetci pacienti s hypotermiou a bez pulzu – miera prežitia bola nulová. Keď si však nemocnica uvedomila, že pacienti môžu po zástave srdca zostať v mozgu aktívne celé hodiny a možno aj dni, začali používať agresívnejšie resuscitačné pokusy a zvýšili prežitie na 38 %.

Núdzové stavy pacientov prijatých v zmrazenom stave zmenili náš prístup k smrti. V roku 2011 priviezli 55-ročného muža so zástavou srdca do nemocnice Emory v Atlante a uviedli ho do podchladeného stavu, aby si chránil mozog. Po neurologickom vyšetrení u neho lekári vyhlásili mozgovú smrť a o 24 hodín neskôr ho previezli na operačnú sálu na odber orgánov. Podľa správy v časopise Critical Care Medicine však lekári zaznamenali reflexy rohovky a kašľa a spontánne dýchanie. Hoci nebola nádej na resuscitáciu a nepodarilo sa ho oživiť, takéto prípady spochybňujú dlhodobo overené neurologické testy, ktoré sa dodnes používajú na určenie času smrti.

Ešte nezvyčajnejšie pohľady vykresľujú pacienti, ktorí boli privedení späť k životu pomocou nových techník. Jeden z najprekvapivejších prípadov opísal Sam Parnia, riaditeľ výskumu kritickej starostlivosti na Langon Medical School v New Yorku. Parnia skúmal resuscitáciu pomocou hypotermie, a to nielen preto, aby zachránil pacientov, ale aj aby odpovedal na hlboké otázky: kedy je smrť konečná a nezvratná? Čo cítime na druhej strane smrti? Kedy vedomie prestane fungovať? Jeho najnovšia práca naznačuje, že vedomie žije mnoho minút po zástave srdca – a možno ju oddialiť ochladením mozgu, spomalením bunkovej smrti a poskytnutím možnosti lekárom zvrátiť proces a stiahnuť pacienta späť. Výskum Parnia, z ktorých mnohé boli posilnené hypotermiou, ukazuje, že umierajúci mozog je v „pokojnom, pokojnom stave“; podľa správ zozbieraných v priebehu rokov mnohí pacienti opisujú pocit blahodarného jasného svetla.

Prelomové objavy v oblasti hypotermie znepokojujú verejnosť, a preto sú kameňom úrazu. Niektorí ľudia, ktorí sa im bránia, sú pragmatickí: terapeutická hypotermia zvyšuje riziko zníženej zrážanlivosti krvi a poškodenia tkaniva z nedostatku kyslíka, čo viedlo k smrti mnohých obetí neúmyselného podchladenia. Tieto príznaky sú známe ako „triáda smrti“. Preto zatiaľ neexistuje zhoda, ako presne s touto technikou pracovať, hovorí Varon. „Spory o teplote a trvaní budú pokračovať. Každý človek je iný, takže neexistuje jediný recept, ktorý by vyhovoval všetkým,“ povedal.

Od samého začiatku svojich experimentov EPR sa Tisherman potýkal s pretrvávajúcou kritikou zo strany lekárskej profesie. Jeho kolegov znepokojuje najmä neschopnosť zrážania krvi v takýchto extrémne chladných podmienkach a tento problém pacientov, ktorým hrozí smrť na zranenia a stratu krvi, nemožno preceňovať. Napriek tomu Tisherman namieta, že jeho pacienti sú už vystavení vysokému riziku úmrtia. "Majú 5% šancu na prežitie," hovorí, "tak prečo neskúsiť niečo nové?"

Ďalšia kritika súvisí s neurologickými dôsledkami. Čo ak pacient prežije strelnú alebo bodnú ranu s EPR, ale utrpí trvalé poškodenie mozgu v dôsledku dlhodobého nedostatku kyslíka? "Tento problém je prítomný pri akejkoľvek zástave srdca, či už ide o zranenie alebo nie," hovorí Tisherman. - Ak dôjde k zástave srdca, či už ste v skúške EPR alebo nie, existuje šanca, že prežijete, ale utrpíte značné poškodenie mozgu, a to je riziko bez ohľadu na chlad. Zatiaľ nevieme, či to, čo robíme, zvyšuje alebo znižuje toto riziko." Tento problém popisuje ako otázku prežitia. „Pacienti intenzívnej starostlivosti sa často prebúdzajú a žijú a je s nimi všetko v poriadku, alebo jednoducho nežijú. nevieme. Áno, existuje riziko. Umierajú a my musíme pracovať na tom, aby sme prežili a prebudili sa."

Práca ide rýchlo. Pokrok v oblasti podchladenia vyvoláva otázku definovania ľudskej povahy, posúvanie hraníc vedomia a smrti a môže nás priblížiť k návšteve iných svetov. Na kľukatej ceste, niekedy vjazdom do ťažkých miest, potom návratom na rovinu, sa v podchladení neustále objavujú a rozvíjajú nové terapeutické výhody. Morichot-Bupré by sa potešil. uverejnený

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2014

Iné poruchy termoregulácie u novorodencov (P81)

Neonatológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené odbornou komisiou

Pre rozvoj zdravia

Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky

Stredná terapeutická hypotermia- kontrolovaný indukovaný pokles centrálnej telesnej teploty pacienta na 32-34°C, aby sa znížilo riziko ischemického poškodenia mozgového tkaniva po období porúch krvného obehu

Bolo dokázané, že hypotermia má výrazný neuroprotektívny účinok. Terapeutická hypotermia sa v súčasnosti považuje za hlavnú fyzikálnu metódu neuroprotektívnej ochrany mozgu, keďže z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch neexistuje jediný spôsob farmakologickej neuroprotekcie. Terapeutická hypotermia je zahrnutá do štandardov liečby Medzinárodného výboru pre spoluprácu pri resuscitácii (ILCOR), Americkej asociácie srdca (AHA), ako aj do protokolov klinických odporúčaní Asociácie neurochirurgov Ruska.

Použitie miernej terapeutickej hypotermie na zníženie rizika nezvratných zmien v mozgu sa odporúča pri nasledujúcich patologických stavoch:

Encefalopatia novorodenca

Zástava srdca

Ťahy

Traumatické lézie mozgu alebo miechy bez horúčky

Poranenie mozgu s neurogénnou horúčkou

I. ÚVOD

Názov protokolu: Hypotermia (terapeutická) novorodenca

Kód protokolu:

Kód(y) ICD-10:

P81.0 Environmentálne indukovaná hypotermia novorodenca

P81.8 Iné špecifikované poruchy termoregulácie novorodenca

P81.9 Nešpecifikovaná porucha termoregulácie novorodenca

Skratky použité v protokole:

HIE - hypoxicko-ischemická encefalopatia

KP - klinický protokol

CFM - monitorovanie cerebrálnych funkcií pomocou αEEG

EEG - elektroencefalografia

αEEG - amplitúdovo integrované EEG

NMR - nukleárna magnetická rezonancia

Dátum vývoja protokolu: rok 2014

Používatelia protokolu: neonatológovia, anesteziológovia-resuscitátori (pediatria), pediatri, všeobecní lekári

Klasifikácia

Klinická klasifikácia:

Terapeutická hypotermia novorodencov je metóda riadeného ochladzovania detského organizmu. Rozlíšiť:

Systémová hypotermia;

Kraniocerebrálna hypotermia;

Terapeutická hypotermia sa vykonáva u detí s gestačným vekom viac ako 35 týždňov a telesnou hmotnosťou nad 1800 g.

Terapeutická hypotermia znižuje úmrtnosť a výskyt neurologických porúch u detí s hypoxicko-ischemickým poranením mozgu

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni: žiadne.

Doplnkové diagnostické vyšetrenia realizované na ambulantnej úrovni: č.

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii: č.

Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:

Metodika terapeutickej hypotermie

Pred začatím liečby hypotermie sa majú podať farmakologické látky na kontrolu triašky.

Telesná teplota pacienta klesne na 32-34 °C a na tejto úrovni sa udržiava 24 hodín. Lekári by sa mali vyhýbať poklesu pod cieľovú teplotu. Akceptované lekárske štandardy uvádzajú, že teplota pacienta by nemala klesnúť pod hranicu 32 °C.

Potom sa telesná teplota postupne zvyšuje na normálnu úroveň počas 12 hodín, pod kontrolou počítača riadiacej jednotky chladenia/ohrievania. Zahrievanie pacienta by malo prebiehať rýchlosťou aspoň 0,2-0,3 °C za hodinu, aby sa predišlo komplikáciám, a to: arytmiám, zníženiu koagulačného prahu, zvýšeniu rizika infekcie a zvýšeniu rizika nerovnováhy elektrolytov.

Spôsoby implementácie terapeutickej hypotermie:

Invazívna metóda

Chladenie sa uskutočňuje cez katéter zavedený do femorálnej žily. Tekutina cirkulujúca v katétri odvádza teplo von bez toho, aby vstúpila do pacienta. Metóda umožňuje kontrolovať rýchlosť ochladzovania, nastaviť telesnú teplotu v rozmedzí 1°C od cieľovej hodnoty.

Tento postup by mal vykonávať iba dobre vyškolený a skúsený lekár.

Hlavnou nevýhodou techniky sú závažné komplikácie - krvácanie, hlboká žilová trombóza, infekcie, koagulopatia.

neinvazívna metóda

Na neinvazívnu metódu terapeutickej hypotermie sa dnes používajú špecializované zariadenia pozostávajúce z vodnej chladiacej/ohrievacej jednotky a teplovýmennej prikrývky. Voda cirkuluje cez špeciálnu prikrývku na výmenu tepla alebo priliehavú vestu na trupe s aplikátormi na nohách. Na zníženie teploty optimálnou rýchlosťou je potrebné pokryť najmenej 70% povrchu tela pacienta teplovýmennými prikrývkami. Na lokálne zníženie teploty mozgu sa používa špeciálna prilba.

Moderné chladiace/ohrievacie systémy s mikroprocesorovým riadením a spätnou väzbou pacienta zabezpečujú vytvorenie riadenej terapeutickej hypo/hypertermie. Prístroj sleduje telesnú teplotu pacienta pomocou interného teplotného senzora a koriguje ju v závislosti od nastavených cieľových hodnôt zmenou teploty vody v systéme.

Princíp spätnej väzby pacienta zaisťuje vysokú presnosť pri dosiahnutí a kontrole teploty tela pacienta ako pri ochladzovaní, tak aj pri následnom ohrievaní. Je to dôležité, aby sa minimalizovali vedľajšie účinky spojené s hypotermiou.

Uskutočniť terapeutickú hypotermiu novorodencov nie je možné bez prístroja na dlhodobú dynamickú analýzu mozgovej aktivity, ktorý efektívne dopĺňa systém monitorovania vitálnych funkcií.

Dynamika zmien v mozgovej aktivite novorodenca, ktorú nemožno sledovať krátkodobou EEG štúdiou, je prehľadne prezentovaná dlhodobým monitorovaním EEG so zobrazením trendov amplitúdovo integrovaného EEG (aEEG), komprimovaného spektra a ďalšie kvantitatívne ukazovatele centrálneho nervového systému, ako aj počiatočný signál EEG malým počtom zvodov EEG (od 3 do 5).

Vzory aEEG majú charakteristický vzhľad zodpovedajúci rôznym normálnym a patologickým stavom mozgu.

Trendy aEEG odrážajú dynamiku zmien amplitúdy EEG počas mnohých hodín štúdií v stlačenej forme (1 - 100 cm/hod) a umožňujú posúdiť závažnosť hypoxicko-ischemických porúch, charakter spánku, identifikovať záchvatovú aktivitu a predpovedať neurologický výsledok, ako aj sledovanie zmien aEEG v podmienkach vedúcich k hypoxii mozgu u novorodencov a pozorovanie dynamiky stavu pacienta pri terapeutických účinkoch.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:

AEEG sa vykonáva po 3 hodinách a 12 hodinách počas procedúry terapeutickej hypotermie.

Stôl 1. Typické varianty schém odvodenia EEG na monitorovanie mozgových funkcií

tabuľka 2. Príklady aEEG vzorov

Diagnostické opatrenia prijaté v štádiu núdzovej starostlivosti: nie.

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza: pozri KP „Asfyxia novorodenca“.

Fyzikálne vyšetrenie: pozri CP „Asfyxia novorodenca“.

Laboratórne štúdie: pozri KP "Asfyxia novorodenca".

Inštrumentálne štúdie: pozri KP "Asfyxia novorodenca".

Indikácie pre konzultáciu s úzkymi odborníkmi:

Konzultácia detského neuropatológa na posúdenie dynamiky stavu novorodenca pred a po terapeutickej hypotermii.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika: nie.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:

Zníženie frekvencie závažných komplikácií u novorodenca z centrálneho nervového systému po udusení a hypoxii počas pôrodu.

Taktika liečby

Nedrogová liečba:

Úroveň ochladzovania počas kraniocerebrálnej hypotermie bola 34,5°С±0,5°С.

Úroveň ochladenia počas systémovej hypotermie bola 33,5 °C (obr. 3).

Udržiavanie rektálnej teploty 34,5 ± 0,5 °C počas 72 hodín.

Trvanie procedúry je 72 hodín.

Rýchlosť zahrievania by nemala presiahnuť 0,5 °C/hod

Lekárske ošetrenie: nie.

Iné ošetrenia: nie.

Chirurgická intervencia: nie.

Ďalšie riadenie:

Sledovanie stavu dieťaťa na JIS / JIS.

Klinické sledovanie u neurológa 1 rok.

Imunizácia profylaktickým očkovaním podľa indikácií.

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísaných v protokole:

Hypotermia pri liečbe HIE je spojená s menším poškodením šedej a bielej hmoty mozgu.

Viac detí podstupujúcich hypotermiu nemá žiadne zmeny na MRI;

Celková hypotermia v čase resuscitácie znižuje výskyt úmrtí a stredne ťažké a ťažké poruchy psychomotorického vývoja u novorodencov s hypoxicko-ischemickou encefalopatiou v dôsledku akútnej perinatálnej asfyxie. To bolo potvrdené v mnohých multicentrických štúdiách v USA a Európe;

Selektívne chladenie hlavy krátko po narodení sa môže použiť na liečbu detí so stredne ťažkou až miernou perinatálnou encefalopatiou, aby sa zabránilo rozvoju ťažkej neurologickej patológie. Selektívne chladenie hlavy je pri ťažkej encefalopatii neúčinné.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu s uvedením typu hospitalizácie*** (plánované, núdzové):

Kritériá skupiny A:

Apgar skóre ≤ 5 po 10 minútach alebo

Pokračujúca potreba mechanickej ventilácie po 10 minútach života resp

Pri prvom krvnom teste vykonanom počas prvých 60 minút života (pupočníkové, kapilárne alebo venózne) pH<7.0 или

V prvej vzorke krvi odobratej do 60 minút života (pupočníková, kapilárna alebo venózna) nedostatok bázy (BE) ≥16 mol/l.

Kritériá skupiny "B":

Klinicky významné záchvaty (tonické, klonické, zmiešané) príp

Svalová hypotónia a hyporeflexia resp

Ťažká hypertonicita a hyporeflexia resp

Poruchy zrenicového reflexu (zúžené a nereagujúce na stmievanie, rozšírené a nereagujú na svetlo, slabá reakcia zreníc na zmeny osvetlenia).

Kritériá skupiny "C". na základe výsledkov CFM

Horný okraj zakrivených zubov je viac ako 10 μV, spodný okraj zakrivených zubov je menší ako 5 μV. Krivka môže byť prerušená píkmi alebo sériami píkov väčšími ako 25 µV alebo

Horná hrana zubov je menšia ako 10 µV, krivka je prerušená a periodicky vyzerá ako izočiara a/alebo je prerušená sériou vrcholov menších ako 10 µV alebo

Pevná séria vrcholov s napätím vyšším ako 25 µV alebo

Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2014

1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Chladenie pre novorodencov s hypoxickou ischemickou encefalopatiou. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311. 2) Hypotermia pre novorodencov s hypoxickou ischemickou encefalopatiou A Peliowski-Davidovich; Výbor Canadian Pediatric Society Fetus and Newborn Committee Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3). 3) Rutherford M. a kol. Posúdenie poškodenia mozgového tkaniva po miernej hypotermii u novorodencov s hypoxicko-ischemickou encefalopatiou: vnorená podštúdia randomizovanej kontrolovanej štúdie. Lancet Neurology, 6. novembra 2009. 4) Horn A, Thompson C, Woods D, et al. Indukovaná hypotermia pre dojčatá s hypoxickou ischemickou encefalopatiou pomocou servoriadeného ventilátora: prieskumná pilotná štúdia. Pediatria 2009;123: e1090-e1098. 5) Sarkar S, Barks JD, Donn SM. Mala by sa na identifikáciu dojčiat vhodných na hypotermickú neuroprotekciu použiť amplitúdová integrovaná elektroencefalografia? Perinatologický časopis 2008; 28:117-122. 6) Kendall G. S. a kol. Pasívne chladenie na spustenie terapeutickej hypotermie pri novorodeneckej encefalopatii Arch. Dis. dieťa. Fetálny. Novorodenecký. Ed. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs S. E. a kol. Cochrane Review: Chladenie pre novorodencov s hypoxickou ischemickou encefalopatiou The Cochrane Library. 2008, číslo 4. 8) Edwards A. a kol. Neurologické výsledky vo veku 18 mesiacov po miernej hypotermii pre perinatálnu hypoxickú ischemickú encefalopatiu: syntéza a metaanalýza údajov zo štúdie. BMJ 2010; 340:c363

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: Kontrolný protokol po 3 rokoch a/alebo keď budú dostupné nové diagnostické/liečebné metódy s vyššou úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Použitie miernej hypotermie po KPR na 12-24 hodín výrazne zlepšuje prognózu života u pacientov so zástavou srdca.
Pozornosť. Dnes sa používanie terapeutickej hypotermie považuje za štandard starostlivosti o pacientov v kóme po zástave srdca.

A čím skôr sa dosiahne optimálna úroveň teploty (teplota jadra 32-34°C), tým lepšie výsledky. Odborníci odhadujú, že každá hodina oneskorenia pri vykonávaní hypotermie má za následok približne 20 % zvýšenie úmrtnosti. Kontraindikácie sú: prítomnosť
hlboká hypotenzia, nutnosť použitia vysokých dávok vazopresorov na udržanie hemodynamiky, zbytočnosť resuscitácie, koagulopatia.
Blokovanie stredu termoregulácie
Triaška je prirodzená reakcia tela na ochladenie, zvyšuje rýchlosť metabolizmu a bráni alebo spomaľuje dosiahnutie nastavenej teploty. Zvyčajne sa pozoruje, keď sa teplota zmení z 37 ° C na 35 ° C. Pri nižších teplotách triaška zvyčajne ustane. Sedácia by mala zabrániť vzniku triašky a blokovať centrum termoregulácie, ale na to musí byť dostatočne hlboká. Treba tiež poznamenať, že hypotermia znižuje klírens sedatív, analgetík a svalových relaxancií.
Pozornosť. V skutočnosti by sa najbežnejšia celková intravenózna anestézia mala vykonávať pomocou narkotických analgetík (fentanyl), svalových relaxancií, hypnotík (propofol). V čom
(1
pre poznámky, pacient, aj keď pomaly, bude pasívne chladený, aj keď nebudú prijaté žiadne špeciálne opatrenia.
Síran horečnatý účinne eliminuje chvenie. Spôsobuje periférnu vazodilatáciu, zvyšuje rýchlosť prenosu tepla. Zadajte / v 4-5 g síranu horečnatého na 10-20 minút. Potom IV infúzia rýchlosťou 1-2 g/h, kým teplota pacienta neklesne na 33 °C;
Technika hypotermie
Pozornosť. Všetci pacienti, ktorí plánujú použiť hypotermiu, vyžadujú mechanickú ventiláciu.
Určitým problémom je, ako pri absencii špeciálneho vybavenia na podchladenie rýchlo znížiť telesnú teplotu na optimálnu úroveň.
Odporúča sa nasledujúci postup:
1. Približne 20-35 ml/kg 0,9% roztoku chloridu sodného ochladeného na 2-5°C sa intravenózne injikuje v čo najkratšom čase. Tým sa zníži telesná teplota pacienta približne o 1 °C. Pacienti po KPR majú spravidla určitý stupeň hypovolémie. A väčšina pacientov, dokonca aj tých so srdcovou patológiou, dobre znáša tento objem infúzie. Ale u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním, v prítomnosti poškodenia obličiek, môže byť zavedenie takýchto veľkých objemov tekutiny kontraindikované.
Pozornosť. Oddelenie musí mať stály prísun soľných roztokov ochladených na 2-5°C.

Použite iné dostupné spôsoby chladenia:
H
Zakryte pacienta celým povrchom tela plastovými vreckami so snehom alebo ľadom;
Snažím sa pokryť celý povrch tela, použite namočené vo vode, a potom zmrazené, uteráky, plachty; Vykonáva sa fúkanie čo najväčšieho povrchu tela chladeným vzduchom (klimatizácia pre domácnosť); Je jasné, že ak sú dostupné štandardné prístroje na povrchové alebo intravaskulárne chladenie, tak sa používajú. Meria sa teplota jadra. Senzor na meranie teploty sa v závislosti od účelu inštaluje do pažeráka, nosohltana alebo do vonkajšieho zvukovodu alebo do močového mechúra. Keď telesná teplota klesne na 33°C, ochladzovanie sa zastaví. V budúcnosti sa teplotné výkyvy snažia minimalizovať - Pozor. Meranie telesnej teploty v podpazuší by sa nemalo používať na kontrolu počas hypotermie. Po 12-24 hodinách sa ochladzovanie, sedácia a zavádzanie relaxancií zastaví. Pacient je pasívne zahrievaný. V ojedinelých prípadoch je potrebné použiť aktívny ohrev - viď strana 289. Najlepšou možnosťou je, keď rýchlosť nárastu teploty nepresiahne 0,25-0,5 °C/hod. Po dosiahnutí normálnej telesnej teploty sa hodnotí neurologický stav pacienta. V prípade potreby pokračuje sedácia a mechanická ventilácia.
hypertermia
Hypertermia zvyšuje metabolizmus mozgu a negatívne ovplyvňuje výsledky resuscitácie. Je obzvlášť dôležité zabrániť rozvoju hypertermie v nasledujúcich 72 hodinách po KPR. Priraďte: metamizol (Analgin) 1,0 trikrát denne v / v alebo paracetamol 1,0 trikrát denne v sonde. Použite fyzikálne metódy chladenia.
kŕče
Epileptické záchvaty a/alebo myoklonus sa vyvinú v postresuscitačnom období u 5 % – 15 % pacientov. Epileptické záchvaty výrazne zvyšujú metabolizmus mozgu. Myoklonus môže byť ťažko liečiteľný – fenytoín je často neúčinný. Klonazepam, valproát sodný a levetiracetam sú pri týchto stavoch približne rovnako úspešné. Lieky sa podávajú enterálne. Pri kŕčoch odolných voči liečbe sa používa tiopental sodný, intravenózny diazepam.
Zavedenie vazopresorov
Zavedenie vazopresorov (alebo ich kombinácií) je indikované vtedy, keď adekvátna tekutinová terapia nedokáže obnoviť normálny krvný tlak a perfúziu vnútorných orgánov. Pri predpisovaní vazopresorov sa riadia hodnotami krvného tlaku uvedenými na začiatku tejto kapitoly.
Norepinefrín (Norepinefrine) je liekom voľby. Fenylefrín (Mezaton) mierne znižuje zdvihový objem, ale v najmenšom rozsahu v porovnaní s inými vazopresormi spôsobuje tachykardiu.
Aj keď sa v posledných rokoch objavilo pomerne veľa publikácií, ktoré dokazujú, že dopamín nie je optimálnym liekom u pacientov s poškodením mozgu, naďalej sa široko používa.
Niektorí odborníci uprednostňujú začať terapiu zavedením adrenalínu (adrenalínu). Po stabilizácii hemodynamiky a zlepšení celkového stavu pacienta sa má rýchlosť podávania vazopresorov postupne znižovať (v priebehu 10-24 hodín).
Vykonávanie antibiotickej terapie
Podchladenie výrazne zvyšuje výskyt infekčných komplikácií. Najmä zápal pľúc. Aj keď efektívne

Užitočnosť profylaktických antibiotík nie je známa a zvyčajne sa podáva širokospektrálne beta-laktámové antibiotikum. Častejšie sa používajú cefalosporíny tretej generácie (napríklad ceftriaxón 1,0 IV dvakrát denne).
Prevencia žilovej trombózy a PE
Počas hypotermie sa nevykonáva. Je predpísaný od druhého dňa pri absencii kontraindikácií. Použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou v porovnaní s nefrakcionovaným heparínom je spojené s nižším výskytom hemoragických komplikácií.
Prevencia stresových vredov tráviaceho traktu
Je indikovaný u pacientov s výskytom rizikových faktorov (napríklad mechanická ventilácia, hemoragické prejavy, peptický vred, užívanie kortikosteroidov a pod.). Používajú sa inhibítory protónovej pumpy (omeprazol atď.) alebo blokátory H2-histamínových receptorov;
Kontrola glukózy v krvi
Zníženie teploty znižuje sekréciu a zvyšuje odolnosť tkanív voči inzulínu. U pacientov liečených inzulínom sa počas prehrievania môže vyvinúť hypoglykémia. Hladiny glukózy v krvi by sa preto mali monitorovať po 1-4 hodinách. V súčasnosti sa uvažuje, že inzulín na úpravu hyperglykémie by sa mal predpísať, ak hladina glukózy presiahne 10 mmol/l.