Основные методы физикального обследования. Физикальное обследование (осмотр): что это такое

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Физикальное обследование

Физикальное обследование --комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:

§ Пальпация

§ Перкуссия

§ Аускультация

Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.

Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза, во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования

Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз.

При клиническом Обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину. Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия -- на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков.

Общий осмотр:

Оценка общего состояния больного

Положение в постели

Состояние сознания

Выражение лица

Возраст (по внешнему виду)

Телосложение (конституция)

Антропометрические данные: рост, вес, ИМТ кг/м2

Термометрия.

Кожные покровы и видимые слизистые

Волосистые покровы

Состояние ногтей

Состояние питания: подкожная жировая клетчатка

Регионарные лимфатические узлы

Мышечная система

Костная система

Суставы

Размер и консистенция щитовидной железы

Оценка некоторых неврологических симптомов

Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. В качестве метода исследования внутренних органов, пальпация получила широкое распространение в Европе лишь cо второй половины XIX века после работ Р.Лаэннека, И.Шкоды, В.П.Образцова и др

Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную пальпацию проводят одной или обеими ладонями, положенными плашмя на исследуемую область кожи, суставов, сердца и т. п. Сосуды (их наполнение, состояние стенки) ощупывают кончиками пальцев в месте их прохождения. Глубокую пальпацию осуществляют специальными приёмами, различными при исследовании желудка, кишечника (скользящая пальпация, по Образцову), печени, селезёнки и почек, прямой кишки, влагалища и др.

Аускультация (лат. auscultatio ) -- метод физикальной диагностики в медицине, ветеринарии, экспериментальной биологии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов. Метод аускультации был открыт Рене Лаэннек еще в 1816 году

Аускультация бывает прямая -- прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая -- с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп)

Виды: физикальный обследование диагностика

Выделяют:

обзорную аускультацию , при которой происходит ознакомление со звуковой картиной работы органов у данного больного в общих чертах. При обзорной аускультации врач, осуществляющий исследование, последовательно перемещает головки прибора симметрично вдоль топографических линий и/или анатомических ориентиров тела исследуемого, выявляя наличие патологических изменений в звуковой картине. Ставится задача обнаружить само наличие патологических изменений, подробное ознакомление с каждым из них на этом этапе нецелесообразно, т.к. расходует лишнее время. -Сравнительную аускультацию , позволяющую более точно ознакомиться со звуковой картиной, имеющейся над конкретными образованиями и выявить самые незначительные изменения звука благодаря синхронности восприятия; -топическую аускультацию , осуществляющую уточнение границ патологических очагов и анатомических образований; - стереоаускультацию , позволяющую слышать полноценную развёрнутую звуковую картину происходящего в исследуемом органе или в полости:- динамическую аускультацию , которая позволяет исследовать динамические процессы в органах - прохождение волн перистальтики в ЖКТ, пульсовых волн в сосудах, работу сердца. - активную аускультацию , при которой исследователь активно механически воздействует на исследуемые органы - прижимает артерии, стимулирует перистальтику кишечника.

Перкуссия заключается в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию.

Перкуссию как самостоятельный метод изобрел австрийский врач Леопольд Ауенбруггер

Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная производится нанесением удара по грудной стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру.

Конкретное практическое значение имеет разделение перкуссии на глубокую и поверхностную . Глубина перкуссии определяется силой перкуторного удара. Чем сильнее перкуторный удар, тем более глубоко энергия колебания проникает в изучаемый орган. Таким образом, глубокая перкуссия -- это громкая , а поверхностная -- тихая . С помощью глубокой перкуссии можно диагностировать физического состояния органа в глубоких отделах.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

история болезни , добавлен 15.09.2015

Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014

Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни , добавлен 23.05.2014

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.

история болезни , добавлен 26.09.2012

Схема проведения обследования больных в клинике ортопедической стоматологии. Трудности при ортопедическом лечении больных. Получение представления о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы при обследовании.

презентация , добавлен 17.12.2014

История аускультации - метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.

презентация , добавлен 27.04.2014

Выявление злокачественных опухолей на раннем этапе их развития. Деление процесса развития опухоли на 3 этапа. Физикальное и дополнительные методы обследования больного. Синдром малых признаков. Осмотр и обследование полости рта. Метастазирование в кости.

реферат , добавлен 01.03.2009

Диагностика туберкулеза органов дыхания по протоколу: жалобы, анамнез, физикальное обследование. Основные задачи лабораторной диагностики заболевания. Техника проведения пробы Манту. Схема выявления микобактерий классическими микробиологическими методами.

презентация , добавлен 09.05.2017

Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. Диагностика дистопии почек, основные методы лечения, диета. Прогноз для жизни больного.

история болезни , добавлен 26.02.2013

Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. Данные объективного исследования общего состояния больного. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Окончательный клинический диагноз: острый инфаркт миокарда.

Физикальное исследование – это методика по предварительному оцениванию состояния человека с целью определения первичного диагноза. Процедура не предполагает задействование инструментальных мер, она основана на органах чувств врача.

Подобного вида исследование в настоящее время отодвигается на второй план техническим и инструментальным медицинским оснащением. Но при отсутствии таких устройств физикальный осмотр является единственно возможным и доступным.

Особенности проведения

Принцип действий заключен в сборе анамнеза и оценивании больного по внешнему виду.

Опытному доктору достаточно будет обозначенных выше действий для определения диагноза и назначения соответствующей терапии.

При отсутствии необходимых данных для определения недуга пациенту прописывается инструментальное, лабораторное обследование.

В процессе физикального исследования происходит физический и визуальный контакт посредством целого ряда манипуляций, важных для догоспитального этапа:

общая оценка сознания;
изучение слизистых тканей, кожи;
перкуссия;
аускультация;
пальпация.

Такой осмотр предшествует полному обследованию.

С его помощью устанавливаются объективные данные, касающиеся общего состояния человека.

Этого в некоторых случаях вполне достаточно для оказания экстренной помощи.

Сознание

Среди множества видов обследования сердца отдельного внимания заслуживает сознание.

Часто психологическая составляющая выступает важным фактором, при котором показано терапевтическое вмешательство.

Выделяется 4 стадии измененного сознания, отличающихся пространственной дезориентацией:

кома;
сопор;
ступор;
помрачение.

Кома представляет отсутствие каких-либо признаков сознания. Она опасна для здоровья. Является причиной необратимых процессов.

Остальные состояния выражаются в виде замедленной реакции на все происходящее, полным ее отсутствием.

Это пассивные нарушения сознания, но также существуют противоположные им. Они проявляются не только отсутствием здравой оценки происходящего. Сопровождаются агрессией, испугом, навязчивой идеей.

Именно такие нарушения и выявляет физикальное обследование.

Разбираемся с кожными покровами

Решая вопрос, как проверить сердце, врач осматривает слизистые оболочки человека, эпидермис, что может быть важным при сборе анамнеза.

Многие патологические процессы, а сердечно-сосудистые патологии не являются исключением, сыпью, раздражением, шелушением и сухостью, покраснением, синюшностью (цианоз).

Подобные данные дополняют оценку состояния пациента, указывают на правильность диагноза.

Из дополнительных признаков

Такие аспекты, улавливаемые визуально, важны для определения предварительного диагноза предполагаемого заболевания.

Если же отсутствуют какие-либо изменения, признаки, сознание остается ясным, это не указывает на отсутствие болезни. Понадобятся дополнительные способы для детального осмотра человека и определения его состояния.

Среди таковых функциональностью отличаются аускультация, пальпация, перкуссия. Они дополняют проводимое обследование, указывают на точную клиническую картину.

Принцип пальпации

Физическое обследование больного. При котором врач может с большей конкретикой обозначить заболевания после проведенного изучения внутренних органов, особенностей их положения.

Действие заключается в том, что специалист обследует пальцами, ладонями кожные покровы в области крупных артерий, вен, сердца.

При выполнении надавливаний под определенным давлением на тот или иной орган, участок тела определяется выраженность боли. Возможное деформирование в их расположении, прочие симптомы, не являющиеся нормой.

Пальпация бывает глубокой и поверхностной. Больше всего проявляет эффективность при повреждении мышц, внутренних органов.

Подробнее про перкуссию

В быту такой способ обследования называется простукиванием. Применяется на практике не так часто, из-за наличия огромного количества современных методов.

Чтобы правильно определить изменение со стороны лица, специалист должен в совершенстве владеть перкуссией, техника достаточно сложная и многогранная.

Она представлена легкими простукиваниями различной интенсивности и анализом откликающихся возвратных звуков. Не вызывает болезненных ощущений, дискомфорт.

Настоящий профессионал по одному только звуку определит поражение внутренних органов.

К физикальной методике относится несколько типов перкуссии, когда перестукивание выполняется одним пальцем или несколькими. Иногда задействуется инструмент.

В большинстве случаев перкуссия задействуется при диагностике патологий сердечной мышцы, легких.

Иногда подходит для обследования пищеварительного тракта.

Проведение аускультации

Такую процедуру еще называют прослушиванием, когда состояние предполагаемого поврежденного органа определяется по издаваемым звуковым колебаниям.

С этой целью сегодня задействуются инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Раньше манипуляция выполнялась вручную, без дополнительных устройств.

Главная задача заключается в определении динамики колеблющихся звуков, которые исходят от внутреннего органа. В их сравнении на предмет отклонения от нормы и развития патологии.

Немного об анамнезе

Физикальное обследование наряду с тщательным опросом помогает создать врачу объемную и полную клиническую картину. Определиться окончательно с диагнозом.

Расспрос об имеющихся в анамнезе болезнях имеет большое значение. Они имеют свойство рецидивировать, проявляться в сложных формах.

Исходя из устно полученных сведений, специалист может примерно предположить длительность течения патологического процесса, его основные симптомы и характеристики возможных осложнений.

Подобный метод исследования удобен тем, что опрашивать можно и других лиц, которые на протяжении длительного времени находились в окружении больного. Они владеют информацией относительно болезней, им перенесенных.

Не получится воспользоваться процедурой по сбору анамнеза, если человек пребывает в бессознательном состоянии. Не может внятно обозначить волнующие его состояния, подробно изложить жалобы.

Но и здесь имеется выход из ситуации. Врач с большим опытом физикальной терапии может ограничиться осмотром лица, чтобы предположить ту или иную патологию со стороны сердечно-сосудистой системы.

При каких показаниях назначают физикальное исследование

Смело можно сказать, что оно проводится в любой удобный момент специалистом, имеющим определенные навыки и знания в данной терапевтической сфере.

Сегодня подобные мероприятия утрачивают актуальность, вытесняются более точными и удобными инструментальными устройствами.

Настоящие профессионалы за максимально короткое время при помощи физикальных методов могут поставить точный диагноз человеку, облегчить его общее состояние или вообще спасти жизнь в экстренных ситуациях.

Ведь нередко случаются ситуации, когда под рукой отсутствуют специализированные приборы, проведение же лабораторной, инструментальной диагностики невозможно.

Полезное видео: Как проходит физикальное исследование

При обследовании больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Специальные методы исследования играют только вспомогательную роль. Обследование больного начинается с выяснения жалоб больного (причем следует выявлять их настолько полно, насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к физикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации). Как правило, после опроса и физикального исследования пациента становится возможным составить представление о вероятном диагнозе.

Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергают первоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимо необходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содержание α -амилазы. Также при обследовании хирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплекс микробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).

Эндоскопические методы исследования. 1. Ларингоскопия.2. Бронхоскопия.3. Медиастиноскопия.4. Эзофагогастродуоденоскопия.5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).6. Фиброколоноскопия.7. Ректороманоскопия.8. Цистоскопия.9. Лапароскопия.10. Торакоскопия.

Рентгенологические методы исследования.

1. Малоинвазивные:1) рентгеноскопия за экраном;2) рентгенография различных областей тела;3) томографические методы исследования.

2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий процент осложнений):1) ангиография;2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ);3) фистулография;4) экскреторная урография;5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования.

Ультразвуковые методы исследования. 1. Сканирование.2. Эхолокация.3. Допплерография.

59Повреждения живота. Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология. Диагностика. Лечение общее и местное.

Классификация травм живота

травма может быть:механической ; химической; лучевой; комбинированной. Учитывая, что хирурги занимаются в основном механической травмой , в дальнейшем речь пойдёт именно о ней. Она включает: А. Открытые повреждения (ранения). I. По характеру повреждения брюшной стенки. 1. Непроникающие ранения живота:а) с повреждением только тканей брюшной стенки;б) с повреждением внутренних органов под воздействием силы бокового удара. 2. Проникающие ранения живота:а) без повреждения внутренних органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением паренхиматозных органов;г) с повреждением полых и паренхиматозных органов;д) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. II. По механизму нанесения и характеру ранящего предмета. 1. Повреждения острыми орудиями и предметами: а) Резаные раны;б) Колотые раны;в) Колото-резаные раны;г) Рубленые раны;д) Рваные раны;е) Укушенные и скальпированные раны. 2. Огнестрельные ранения: а) дробовые;б) пулевые;в) осколочные. Б. Закрытые повреждения. I. Без повреждения внутренних органов. II. С повреждением внутренних органов и сосудов: а) с повреждением паренхиматозных органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением полых и паренхиматозных органов;г) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. Дифференциальная диагностика: Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя.При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего (лапароскопия, лапароцентез шарящим катетером и т. д.) - методы, позволяющие выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях следует прибегать к диагностической лапаротомии.

Симптомы повреждений паренхиматозных органов

Повреждения печени. Основная задача - остановить кровотечение, удалить размозженные нежизнеспособные ткани, рану тампонировать сальником, наложить швы. Повреждения селезенки. При грубом разрушении органа производят его удаление. При небольших повреждениях орган стараются сохранить (органосохраняющие операции). Основная задача - остановить кровотечение. Повреждения желудка. При разрыве стенки - экономно иссечь нежизнеспособные ткани, на рану наложить в поперечном направлении двухэтажные шелковые швы. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Тщательная ревизия, включая и заднюю стенку кишки. При небольшом разрыве экономно иссечь нежизнеспособные ткани и наложить в поперечном направлении двухэтажный шелковый шов. Повреждения тонкой кишки. Ревизия всех петель кишечника. Разрывы кишки (4-5 мм) ушивают двухэтажными шелковыми швами в поперечном направлении. Повреждения толстой кишки . Ревизию начинают с илеоцекального угла. Небольшие надрывы серозного покрова ушивают шелковыми серосерозными швами. Повреждения почек. При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, при отрывах одного из полюсов почки показаны органосохраняющие операции При обширных размозжениях паренхимы или отрывах почки от питающих сосудов гроизводят нефрэктомию. Повреждения мочеточников. Экономно ссекают нежизнеспособные края и восстанавливают проходимость мочеточника путем наложения на катетере циркулярных узловых кетгутовых швов на мочеточник.

Лечение закрытых повреждений живота Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): извлечение пострадавших из-под завалов, очищение (при необходимости) полости рта и носоглотки, восстановление дыхания и сердечной деятельности, придание пострадавшему горизонтального положения, введение обезболивающих средств с помощью шприца-тюбика. Эвакуация в МПП срочная.

Доврачебная помощь

Помимо мероприятий первой медицинской помощи, вводят аналгетики, сердечные средства. При сочетанных повреждениях других анатомических областей (череп, грудь, конечности) оказывают доврачебную помощь (смотри соответствующие разделы выше). Эвакуация на МПП в первую очередь.

Физикальное обследование проводится с учетом анамнеза и жалоб беременной. При этом обращают внимание на те органы, болезни которых наблюдались ранее. В первый период родов обследование проводится между схватками.

Общий осмотр

Основные физиологические показатели. Измеряют частоту пульса, величину АД измеряют в паузах между схватками. При необходимости измерение проводят несколько раз.

Признаком хориоамнионита может быть повышение температуры тела, особенно после излития околоплодных вод. Тахикардия и тахипноэ во время родов в отсутствие изменения других физиологических показателей представляют собой нормальное явление.

Проведение офтальмоскопии необходимо для исключения кровоизлияния в сетчатку, спазмов сосудов или отека сетчатки, которые могут присутствовать при сахарном диабете и артериальной гипертензии. Бледность конъюнктив или ногтевого ложа могут быть признаком анемии. Отеки лица, кистей рук и стоп наблюдаются при преэклампсии. Обязательно проводится пальпация щитовидной железы.

Редкое, но тяжелое осложнение при родах - венозный застой проявляется набуханием шейных вен и требует обязательного лечения. Если в анамнезе женщины имеется бронхиальная астма, проводят аускультацию легких для выявления отдышки и хрипов и аускультацию сердца, обращая внимание на наличие систоли ческого шума. Необходимо помнить, что мезосистолический шум наблюдается при беременности в норме.

Проводят пальпацию живота для исключения болезненности и наличия объемных образований. Болезненность при пальпации эпигастральной области может быть признаком преэклампсии. При доношенной беременности пальпация живота затруднена.

При доношенной беременности незначительные отеки ног встречаются и в норме. Неврологическое исследование проводят при обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук (признаки преэклампсии). Повышение сухожильных рефлексов и клонус указывают на повышение судорожной готовности.

Наружное акушерское исследование

Размеры матки. К концу 1 го акушерского месяца (4 й недели) матка достигает размеров куриного яйца. При влагалищном исследовании определить беременность обычно не представляется возможным. К концу 2 го месяца (8 й недели) матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К концу 3 го месяца (12 й недели) отмечается ассиметрия матки (признак Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака, дно ее достигает верхнего края симфиза. К концу 4 го месяца (16 й недели) дно матки определяется на середине расстояния между симфизом и пупком или на 6 см выше пупка. К концу 5 го месяца (20 й недели) дно матки располагается на 11-12 см над лоном или на 4 см ниже пупка. К концу 6 го месяца (24 й недели) дно матки находится на уровне пупка или на 22-24 см над лоном. К концу 7 го месяца (28 й недели) дно матки определяется на два поперечных пальца выше пупка или на 25-28 см над лоном. К концу 8 го месяца (32 й недели) дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком выше лона на 30-32 см. К концу 9 го месяца (36 й недели) дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг. К концу 10 го месяца (40 й недели) дно матки опускается до уровня 32 недельной беременности. Методом пальпации матки определяют приблизительные размеры плода, количество околоплодных вод. Также имеет значение определение толщины передней брюшной стенки роженицы и степень вставления предлежащей части плода в область малого таза. Необходимо исключить пороки развития матки или плода или многоплодную беременность, если величина матки превышает предполагаемый срок беременности. С этой целью проводят УЗИ.

Наружное акушерское исследование включает в себя четыре приема Леопольда.

Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая располагается в дне матки. Головка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная. Головка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе с туловищем плода.

Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида. Заключается в пальпации боковых поверхностей матки. Он позволяет определить, с какой стороны располагаются мелкие части плода (ручки, ножки), а с какой - спинка, а так же его шевеление, тонус матки.

Третий прием применяется для определения предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз. Головку нужно уметь отличить от тазового конца плода. Она округла, плотна. При подвижной головке отмечается симптом баллотирования. При тазовом предлежании над входом в таз определяется объемистая часть плода мягковатой консистенции без четких контуров, не дающая симптома баллотирования. Смещая предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее положение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз.

Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода. Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к ногам роженицы и двумя руками пальпирует предлежащую часть. При затылочном предлежании затылочная кривизна определяется с той же стороны, что и мелкие части плода, при этом головка согнута, предлежит затылок. При лицевом предлежании затылочная кривизна определяется с противоположной стороны от мелких частей плода, головка разогнута.

Расположение плода в матке. Согласно основным методи кам исследования можно без затруднений определить положение плода в матке, членорасположение его, позицию и вид плода.

Положение плода - это отношение продольной оси тела плода к продольной оси тела матери. Положение плода бывает продольным (при тазовом или головном предлежании), поперечным и косым, когда оси тел плода и матери пересекаются.

Членорасположение плода - отношение конечностей плода и головки к его туловищу. Благоприятным членорасположением является сгибательный тип, при котором плод по внешнему виду напоминает овоид.

Предлежание плода. Это отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Предлежащая часть - эта часть тела плода, которая располагается над входом в малый таз. Предлежать могут головка, таз плода или плечико. Наиболее часто встречающимся и физиологичным считается головное предлежание. При сгибании головки плода предлежание будет считаться затылочным. При разгибательном положении головки образовывается лобное или лицевое предлежание. Если над входом в малый таз располагается тазовая часть плода, предлежание называется тазовым. Тазовое предлежание может быть чисто ягодичным (ножки плода вытянуты вдоль туловища, а ко входу в таз обращены ягодицы), смешанным ягодичным (предлежат ягодицы и стопы плода), ножным полным (предлежат обе ножки) и неполным (предлежит одна ножка). При ножных предлежаниях часто возникает осложнение в виде выпадения пуповины. При поперечном положении над входом в малый таз располагается плечико плода. При нормальной доношенной беременности очень редко может быть одновременное предлежание нескольких частей тела плода (головки и мелких частей).

Позицией плода называется отношение спинки плода к левой или правой стенке матки. Различают первую (левую) и вторую (правую) позиции плода.

Вид плода - отношение его спинки к передней стенке матки.

Первая позиция чаще сочетается с передним видом, вторая - с задним видом.

Аускультацию сердца плода в последнее время все чаще заменяют КТГ. Этот метод помогает точнее регистрировать ЧСС и вариабельность сердечного ритма (акцелерации и децелерации).

Проведение влагалищного исследования

Начинается с осмотра и пальпации области промежности и таза. При наличии кровотечения из влагалища и преждевременного отхождения околоплодных вод вагинальное обследование проводят только после УЗИ.

Осмотр промежности заключается в выявлении герпетических высыпаний, варикозного расширения вен наружных половых органов, наличия кондилом, рубцов. В случаях подозрения на герпес половых губ необходим тщательный осмотр шейки матки и влагалища. Также при осмотре обращают внимание на целостность костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сглаживание шейки матки, а также положение предлежащей части.

Диагностика отхождения околоплодных вод практически никогда не вызывает сомнений, но при необходимости осматривают шейку матки и свод влагалища в зеркалах. При отхождении околоплодных вод могут обнаруживаться при вагинальном осмотре ягодицы плода, или головка, или петли пуповины. При этом околоплодные воды присутствуют в заднем своде влагалища. Если жидкость, имеющаяся в заднем своде, содержит околоплодные воды, то при микроскопическом исследовании высохшего мазка наблюдается феномен папоротника. Околоплодные воды окрашивают тест полоску в темносиний цвет при положительном результате, так как имеют щелочную реакцию. Проба может быть ложноположительной при наличии крови или мочи в заднем своде. Учитывается так же возможная примесь мекония. Меконий - это первичное каловое содержимое кишечника плода, которое увеличивается на поздних сроках беременности. Наличие мекония в околоплодных водах - признак гипоксии плода. Наличие крови в околоплодных водах может быть признаком отслойки плаценты. При наступлении преждевременных родов и подозрении на хориоамнионит делают посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременном отхождении околоплодных вод необходимо определить степень зрелости легочной системы плода с помощью пенного теста.

Шейка матки

Степень раскрытия шейки матки измеряется в сантиметрах: от 0 (шейка матки закрыта) до 10 см (раскрыта полностью).

Сглаживание шейки матки является одним из показателей ее зрелости и готовности к родам. Размер незрелой шейки матки - 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание происходит постепенно и становится максимальным к началу родов (100% ная степень сглаживания). У первородящих женщин сначала происходит сглаживание, а после раскрытие шейки матки. При повторных родах сглаживание и раскрытие шейки матки происходит практически одновременно.

Пальпация предлежащей части плода

Предлежание плода определяется пальпаторно. При затылочном предлежании можно пропальпировать швы и роднички на головке плода, при тазовом - определить ягодицы и стопы, при лицевом - лицевую часть головки плода, но более точные данные о предлежании дает УЗИ.

Степень вставления предлежащей части в малый таз.

Для того чтобы определить положение предлежащей части, за точку отсчета принимается линия, которая соединяет седалищные ости женщины. Если при затылочном предлежании головка плода дошла до этой линии, значит, она бипариетальным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»).

Если предлежащая часть находится на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления определяют как «–1», если на 2 см ниже остей - как «+2». Если степень вставления предлежащей части более «–3», то это означает подвижность ее над входом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на дне таза и во время потуг видна в половой щели.

Позиция плода - это расположение определенных точек предлежащей части плода по отношению к анатомическим структурам малого таза. При передней позиции предлежащая часть обращена к лобковому сочленению, при задней позиции - к крестцу. Поперечная (правая или левая) позиция - предлежащая часть обращена к правой или левой стенке малого таза.

Позицию при затылочных предлежаниях можно определить по точке пересечения лямбдовидного и сагиттальных швов.

При тазовом предлежании - по крестцу плода, при лицевом - по расположению подбородка. При передней позиции затылочного предлежания затылок повернут к лобковому симфизу. При правой поперечной позиции затылочного предлежания - к правой влагалищной стенке.

Исследование костей таза. Размеры и форма малого таза определяются по размерам большого таза. Узкий таз имеет такие особенности, что при прохождении через него доношенного плода образуются механические препятствия. Наружное измерение таза не всегда дает возможность выявить форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода можно установить только в процессе родов. Размеры таза - один из трех основных факторов, определяющих физиологическое течение родов. Другие немаловажные факторы - это размеры плода и нормальная родовая деятельность.

Вход в малый таз спереди образован верхним краем лобкового сочленения симфиза, сзади - вершиной промонториума, боковые границы - дугообразные линии подвздошных костей. Прямой размер малого таза определяется по величине диагональной конъюгаты - расстояния между мысом и нижним краем лобкового симфиза, которая в норме составляет 12 см и более.

Полость малого таза спереди образована задней поверхностью лобкового симфиза, сзади - передней поверхностью крестцовых позвонков, а боковые стенки - седалищными костями. Поперечный размер полости малого таза в норме более 9 см. Это расстояние между седалищными остями определяют при влагалищном исследовании.

Выход из малого таза спереди находится в области нижнего края лобковой дуги, сзади - в области верхушки копчика, по бокам - между седалищными буграми. Поперечный размер малого таза представляет собой расстояние между седалищными буграми не менее 8 см при нормальных размерах.

Косвенно можно судить о размерах выхода из малого таза по размеру подлобкового угла и по выступу верхушки копчика.

Острый подлобковый угол чаще всего свидетельствует об узком тазе. Обычно встречается сочетанное уменьшение всех размеров малого таза.

Особенности физикального исследования хирургического больного с острой патологией органов брюшной полости объясняются выраженностью болевого синдрома у таких пациентов. Поэтому разумнее и гуманнее начинать исследование с самых щадящих методов, постепенно переходя к более грубым, усиливающим болевые ощущения больного. Логичнее использовать следующий порядок исследования:

1. Общий осмотр больного;

2. Осмотр ротовой полости;

3. Осмотр передней брюшной стенки;

4. Аускультация живота;

5. Перкуссия живота;

6. Пальпация живота;

7. Дополнительные методы исследования.

Общий осмотр пациента.

Прежде всего мы оцениваем положение, сознание и состояние больного.

Положение больного :

Активное;

Пассивное;

Вынужденное.

Особое внимание следует обратить на вынужденное положение больного/ например, положение на правом боку характерно для острого аппендицита, на спине с приведёнными к животу ногами- для прободной язвы, коленно- локтевое положение- для заворота кишечника и т.д.\

Пассивное положение всегда свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента.

Сознание больного

Сознание больного оценивается во время опроса больного. Мы решаем следующие вопросы:

Есть ли сознание?

Не возбуждён ли больной, нет ли у него эйфории?

/Это может быть проявлением интоксикации./

Не заторможен ли больной?

Как вступает в контакт?

Как отвечает на вопросы?

Ориентирован ли в себе и окружающем, сохранена ли критика?

Бессознательное состояние больного свидетельствует о выраженной интоксикации и тяжёлом состоянии пациента.

Состояние больного оценивается с учётом деятельности жизненно важных органов/ системы кровообращения и дыхания/.

Для этого фельдшер должен :

3. Поискать признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

5. Оценить цвет кожи и слизистых /полости рта и конъюнктивы нижнего века\ , влажность кожи, тургор, наличие кровоизлияний и др.

Особое внимание обратить на очаги гнойно-воспалительных заболеваний, оценить состояние лимфатических узлов.

Исследование органов пищеварения всегда начинается с ротовой полости

Исследование языка

«Язык - зеркало пищеварения».

Оцениваем язык:

- сухой или влажный?

/ При острой патологии органов брюшной полости язык сухой «как щётка»/.

- есть ли налёт?

/ При заболеваниях органов пищеварения- белый или желтоватый налёт; после рвоты желчью- ярко-жёлтый; после рвоты при гастродуоденальном кровотечении- буро-коричневый, почти чёрный, плотный/.

Оцениваем слизистую полости рта:

Цвет, наличие язвочек, ссадин, высыпаний, кровоточивости.

Оцениваем зубы и дёсны :

Количество здоровых и кариозных зубов, состояние дёсен, их припухлость, кровоточивость, цвет.

Оцениваем дно полости рта :

Мягкое нёбо, дужки, задняя стенка глотки, миндалины.

Исследование живота

Осмотр передней брюшной стенки должен быть от реберных дуг до паховых складок, лонных бугорков и верхнего края лонного сочленения (верхние и нижние границы живота). Боковая граница живота - вертикальная линия, соединяющая конец 11 ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Линия Лесгафта отделяет область живота от поясничной области. Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки за счет куполов диафрагмы и подреберных поддиафрагмальных пространств и полости малого таза.

Области живота (схема)

Осмотр передней брюшной стенки должен быть методичным и последовательным.

Мы оцениваем:

1. Форму живота (правильная или неправильная).

При наличии свободной жидкости в боковых отделах живота – «лягушачий» живот, при завороте петель кишечника – живот неправильной формы и т.д.

2. Симметричность живот а (ось симметрии – белая линия живота). Живот асимметричен при мышечном напряжении, при кишечной непроходимости, при образованиях передней брюшной стенки и брюшной полости.

3. Осматриваем типичные места выхода гры ж (белая линия живота, пупочное кольцо, спигеллиевы линии, пахово–подвздошные области и пахово–бедренные области). Для выявления дефектов апоневроза прелагаем больному, лежащему на спине, одновременно поднять голову и ноги, не опираясь на руки. В это время пальпируем белую линию, спигеллиевы линии.

4. Оцениваем участие передней брюшной стенки в акте дыхания (участвует ли и все ли отделы одинаково активно участвуют в дыхании). При выраженном мышечном напряжении или выраженном парезе кишечника (перитонит) передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. Отставание каких-то отделов в дыхании говорит о наличии патологического процесса в соответствующих отделах брюшной полости.

5. Решаем, вздут или не вздут живот . Если в положении больного на спине передняя брюшная стенка ниже реберной дуги, живот не вздут; на уровне реберной дуги - умеренно вздут; выше реберной дуги - значительно вздут.

6. Внимательно осматриваем кожу передней брюшной стенки.

Можно обнаружить:

Рубцы от перенесенных операций;

Следы травматических повреждений (кровоизлияния, раны);

Пигментация кожи от применения грелок;

Цианотичные «мраморные» кольца в околопупочной области и в боковых отделах живота (при остром панкреатите);

Асимметрию подреберных или подвздошных ямок (при мышечном напряжении);

Видимую перистальтическую волну (при кишечной непроходимости);

Расширение вен в области пупка (типа «головы медузы»);

При тонкой брюшной стенке можно увидеть желчныйпузырь илиаппендикулярный инфильтрат в виде образования в правом подреберье или в правой подвздошной области.

Аускультация живота

При аускультации мы решаем :

1. Есть ли перистальтика кишечника ? (усиленная перистальтика проявляется урчанием, слышным на расстоянии невооруженным ухом, например, при кишечной непроходимости). Перистальтику выслушиваем стетоскопом или фонендоскопом. Лучше всего- в точке Кюммеля (2см вправо и ниже пупка).

2. Определяем нижнюю границу желудка с помощью аускультофрикции.

3. Исследуем шум плеска .

Он может определяться при кишечной непроходимости (шум плеска в кишечнике) или желудке через 3 –4 часапосле приема пищи (при стенозе выходного отдела желудка).

4. При механической кишечной непроходимости можно при аускультации

обнаружить шум «падающей капли» (симптом Склярова).

При парезе кишечника, в т. ч. при перитоните кишечная перистальтика

не определяется.

Перкуссия живота.

Приступая к перкуссии живота, необходимо помнить о том, что перкуссия живота над патологическим очагом резко усиливает боль в животе; поэтому перед перкуссией нужно попросить больного указать зону максимальной болезненности и начать перкуссию вне зоны болезненности.

1. При поколачивании передней брюшной стенки (по часовой стрелке вокруг пупка) поРаздольскому можно обнаружить зоны болевой чувствительности:

Выявленная таким образом зона максимальной болезненности позволяет ориентироваться в диагнозе.

2. Поколачивание по реберным дугам.

Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге наблюдается при остром холецистите (симптом Ортнера).

3. Определение печеночной тупости.

Печеночная тупость исчезает при прободной язве, разрыве полого органа и выраженном парезе кишечника.

4 . При перкуссии можно обнаружить жидкость в свободной брюшной полости . Для этого производим перкуссию от белой линии к боковым отделам живота. Перкуторное притупление в боковых отделах указывает на жидкость в свободной брюшной полости (внутреннее кровотечение, перитонит, прободная язва).

5. При кишечной непроходимости можно при перкуссии обнаружить симптом Вааля (высокий тимпанит, соседствующий с притуплением).

Пальпация живота

Сначала производим поверхностную пальпацию, затем – глубокую .

При поверхностной пальпации мы можем обнаружить:

1. Мышечное напряжение:

Локальное (местное, ограниченное).

В правом подреберье (о. холецистит).

В правой подвздошной области (о. аппендицит).

В зоне проекции поджелудочной железы – поперечная резистентность (симптом Керте) – при остром панкреатите.

2. Патологические образования (опухоли, грыжевые выпячивания).

При обнаружении опухоли необходимо установить ее подвижность (смещаемость), связь с окружающими тканями и консистенцию.

При обнаружении грыжевого выпячивания необходимо решить:

Вправляется ли оно в брюшную полость;

Определяются ли грыжевые ворота;

Определяется ли симптом кашлевого толчка;

Мягкое или напряженное грыжевое выпячивание, болезненно ли оно при пальпации.

3. При поверхностной пальпации определяем зону максимальной болезненности .

При глубокой пальпации (скользящая глубокая методическая пальпация по Образцову и Стражеско) можно обнаружить патологические образования брюшной полости (опухоли, кисты), увеличенные органы (например, желчный пузырь), раздутые петли кишечника (при завороте кишок), инвагинаты, аппендикулярные инфильтраты и т.д.

Кроме того, при глубокой пальпации определяется симптом Щеткина-Блюмберга (самый убедительный из симптомов раздражения брюшины) и симптомы, характерные для различных заболеваний органов брюшной полости.

Похожая информация.