Бронхиальная астма тяжелое течение лечение. Бронхиальная астма, смешанная, тяжелое течение, неконтролируемая, гормонзависимость Бронхиальная астма тяжелое течение
Бронхиальная астма классифицируется на виды, формы, фазы по нескольким признакам (причине, степени контролируемости, степени проявления бронхиальной обструкции). Но одной из наиболее важных классификаций, предопределяющих лечение заболевания, является классификация по степени тяжести течения. В соответствии с ней выделяют четыре формы бронхиальной астмы, наиболее опасной из которых является тяжелая персистирующая.
Классификация заболевания по степени тяжести
Степень тяжести течения бронхиальной астмы определяется по:
- Количеству приступов в неделю в ночное время;
- Количеству приступов в неделю в дневное время;
- Частоту и продолжительность применения препаратов бета2-агонистов короткого действия;
- Показатели пиковой скорости выдоха, ее суточные изменения;
Больному диагностируют:
1. Эпизодическую бронхиальную астму, или астму легкого интермиттирующего течения;
Эта форма заболевания характеризуется эпизодическими короткими обострениями (от нескольких часов до нескольких дней). Приступы удушья (одышки или кашля) днем случаются не чаще 1 раза в неделю, ночью – 2 раз в месяц. Пиковая скорость выдоха составляет 80% от должного показателя, за сутки она колеблется не более чем на 20%.
В период между обострениями бронхиальная астма легкой формы не проявляется никакими симптомами, легкие человека функционируют нормально.
К сожалению, выявить болезнь в этой форме получается не всегда. Во-первых, влияние ее на жизнь человека мало, он попросту может игнорировать симптомы и не обращаться к врачу. Во-вторых, признаки астмы эпизодического течения схожи с признаками других болезней органов дыхания, например, хронического бронхита. В-третьих, чаще всего эпизодическая астма смешанная, то есть в ее возникновении одинаковую роль играют аллергический и инфекционно-зависимый факторы. Недуг может возникать у взрослых при контакте с аллергенами, у детей – во время инфекционных болезней нижних дыхательных путей.
Для подтверждения диагноза больного обследуют:
- Возьмут у него общие анализы крови и мочи;
- Сделают кожные аллергопробы;
- Проведут рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
- Исследуют функцию внешнего дыхания с бета2-агонистом.
Адекватное лечение, предпринятое еще тогда, когда болезнь не набрала обороты, поможет сдержать ее и добиться стойкой ремиссии.
Оно включает в себя прием бета2-агонистов короткого действия и теофиллинов короткого действия с целью купировать эпизодические приступы или не допустить их (лекарства принимаются ингаляционно или перорально перед физической нагрузкой, возможным контактом с аллергенами). Людям с астмой легкого интермиттирующего течения также необходимо придерживаться режима, установленного для астматических больных. Лечение противовоспалительными препаратами им, обычно, не требуется.
2. Бронхиальную астму персистирующего (постоянного) течения. В свою очередь, постоянная астма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой формы.
Если недуг протекает в легкой персистирующей форме, пиковая скорость выдоха у больного составляет 80% от должного, в течение суток может колебаться на 20-30%. Приступы кашля, одышки, удушья случаются у него днем от 1 раза в день до 1 раза в неделю. Приступы в ночное время повторяются чаще 2 раз в месяц. Симптомы болезни во время обострения сказываются на качестве жизни больного, из-за них могут страдать его дневная активность или ночной сон.
Больному с астмой легкой персистирующей формы необходимо ежедневное лечение. Для профилактики приступов ему необходимо использовать ингаляционные кортикостероиды, кромогликат натрия, недокромил, а также теофиллины. Изначально кортикостероиды назначаются в дозе 200-500 мкг в сутки, если же бронхиальная астма прогрессирует, их целесообразно увеличить до 750-800 мкг в сутки. Перед сном рекомендуется применить бронходилататор пролонгированного действия, например, Кленбутерол, Салметерол или Формотерол.
Бронхиальная астма персистирующая среднетяжелого течения характеризуется частым проявлением симптомов, которые существенно нарушают дневную активность больного и его ночной сон. Ночью приступы кашля, удушья, одышки случаются 1 раз в неделю и чаще. Показатель пиковой скорости выдоха колеблется между 60% и 80% от должного.
Если у человека диагностирована эта форма астмы, он нуждается в ежедневном приеме бета2-агонистов и противовоспалительных препаратов, только таким образом удается контролировать болезнь. Рекомендован беклометазона дипропионат или аналоговый ингаляционный кортикостероид в дозе 800-2000 мкг. Дополнительно к нему необходим прием бронходилататоров длительного действия, а, особенно, если приступы часто случаются ночью. Обычно, применяются теофиллины, например, Теофил.
Как лечить бронхиальную астму тяжелого течения?
Персистирующая астма тяжелого течения часто смешанная. Частые обострения, повторяющиеся ежедневно и практически еженощно приступы, провоцируются триггерами астмы аллергического и инфекционного характера. Пиковая скорость выдоха у больного составляет менее 60% от должного, колеблется на 30% и более. Из-за тяжелого состояния он вынужден ограничить собственную физическую активность.
Персистирующая бронхиальная астма тяжелого течения контролируется с трудом либо вовсе не контролируется. Чтобы оценить тяжесть состояния больного, необходима ежедневная пикфлуометрия.
Лечение этой формы болезни проводится с целью минимизации проявления симптомов.
Больному ежедневно показаны высокие дозы кортикостероидов (именно поэтому персистирующая астма тяжелого течения иногда называется стероидозависимой). Принимать их он может через ингалятор или спейсер.
Спейсер представляет собой колбу (резервуар), используемую дополнительно к аэрозольному ингалятору с целью усиления эффективности его воздействия. Используя карманный баллончик со спейсером, больной даже с тяжелым приступом удушья сможет оказать себе помощь. Ему не нужно будет координировать вдох и нажатие. Детям лучше применять спейсер с маской.
Человеку, у которого диагностирована персистирующая бронхиальная астма тяжелой степени, рекомендовано:
Очевидно, что больной с тяжелой степенью постоянной астмы вынужден принимать огромное количество контролирующих ее симптомы препаратов. К сожалению, эффективны они не всегда, а вот побочные эффекты от их приема наблюдаются довольно часто. Тяжелая смешанная астма преимущественно лечится в стационаре, поэтому медикаментозная терапия подбирается исключительно опытным врачом. Любая самодеятельность в лечении исключена, так как чревата усугублением состояния вплоть до летального исхода.
После того, как началось лечение, и оно дает результат, у больного определяется смешанная клиника болезни, так как в ответ на терапию ее симптомы смазываются. Но сменить диагноз с персистирующей астмы тяжелого течения на течение среднетяжелое можно будет только тогда, когда больной начнет получать медикаментозную терапию, характерную для данной степени тяжести.
Видео: Бронхиальная астма у детей и взрослых. Кто в группе риска?
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru
Размещено на http://www.allbest.ru
1. Паспортные данные
Возраст: 50 лет (24.05.1966 г.).
Пол: женский.
Образование: среднее специальное.
Место работы: инвалид II группы.
Домашний адрес: Лысьвенский район, д. Аитково, ул. Шаквинская, 3.
Дата поступления в клинику: 26.08.2016 г.
8. Диагноз направившего учреждения: Бронхиальная астма, смешанная, тяжелое течение, неконтролируемая.
9. Предварительный диагноз (при поступлении): Бронхиальная астма, смешанная, тяжелое течение, неконтролируемая.
10. Окончательный диагноз:
2. Расспрос (anamnesis)
1. Основные жалобы больного на момент курации.
На момент курации пациентка предъявляла жалобы на одышку при физической нагрузке, эпизоды чувства нехватки воздуха в ночное время, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой стекловидного или желтоватого цвета без запаха, шум в голове, головокружение, сонливость, общую слабость.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на одышку при физической нагрузке и в покое, эпизоды чувства нехватки воздуха и приступы удушья преимущественно в ночное время, головокружение.
2. Анамнез настоящего заболевания.
(Anamnesis morbi)
Пациентка считает себя больной с 2011 года, когда впервые появились одышка в покое и чувство нехватки воздуха преимущественно в ночное время, головокружение. Также пациентка отмечала свистящие хрипы в легхих. Состоит на диспансерном учете у участкового терапевта. В течение пяти лет проходит стационарное лечение 1 раз в год в пульмонологическом и аллергологическом отделении. Ухудшение состояние с мая 2013 года после ОРВИ, которое проявлялось каждый день приступами удушья в дневное и ночное время. Была проведена терапия по месту жительства: «будесонид» и «беродуал» через небулайзер с незначительным эффектом. Постоянно принимает «серетид» по 2 дозы утром, при приступе удушья - «беротек», преднизолон 5 мг утром. 26 августа 2016 года госпитализирована в ПККБ в аллергологическое отделение для купирования обострения и коррекции базисной терапии.
За время нахождения в стационаре отмечает улучшение состояния: уменьшилась одышка, прошли ночные приступы удушья по ночам.
3. Общий анамнез, или расспрос о функциональном состоянии различных органов и систем.
(Anamnesis communis; Status functionalis).
Общее состояние пациентки.
На момент курации общее самочувствие пациентки удовлетворительное. Отмечает общую слабость, головокружение, быструю утомляемость. Потливости, зябкости нет. Признаков лихорадки нет.
Состояние нервной системы и органов чувств.
Пациентка общительная, спокойная. Сон не нарушен. Отмечает умеренные головные боли. Обмороки отрицает. Память и внимание не нарушены. Онемения отдельных участков тела, судорог не наблюдает. Жалобы на изменение слуха, вкуса, обоняния не предъявляет.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений не отмечает. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании отрицает. Имеется сухой кашель с трудноотделяемой мокротой стекловидного или желтоватого цвета без запаха. Болей, связанных с дыханием, положением тела не наблюдает. Приступы удушья в дневное время.
Сердечно - сосудистая система.
На момент курации болей в области сердца, одышку не отмечает. Приступов удушья нет. Отеков нет. Имеется сухой кашель с трудноотделяемой мокротой стекловидного или желтоватого цвета без запаха.
Система органов пищеварения.
Пациентка отмечает снижение аппетита. Насыщаемость нормальная. Жажды нет. Диспепсические расстройства отрицает. Болей в животе нет. Стул регулярный, самостоятельный. Запоров и поносов нет. Кал оформленный, коричневого цвета без примесей слизи, гноя, крови, остатков непереваренной пищи. Отхождение кала и газов свободное. Акт дефекации безболезнен.
Система мочеотделения.
Боли в поясничной области отрицает. Отмечает учащенное мочеиспускание до 20 раз в день в дневное и ночное время, болезненное. Задержку и затрудненное выделение мочи отрицает.
Опорно-двигательная система.
Кости развиты пропорционально. Болезненности при поколачивании по трубчатым и плоским костям больной не ощущает. Позвоночник имеет только физиологические изгибы.
Суставы обычной конфигурации, симметричны, движение в них сохранено в полном объеме, отеков нет. Болей и хруста при движении не отмечается. Узелки отсутствуют, температура кожи над суставами не изменена.
Эндокринная система.
Жажды, повышенного аппетита, кожного зуда не наблюдает. Сухости кожи не наблюдается, кожа без проявлений потливости. Нарушений волосяного покрова не замечено, аллопеции не наблюдается.
История жизни (Anamnesis vitae).
Пациентка родилась в Пермском крае. Рост и развитие соответствовало возрасту, в полной семье. Условия быта и питание в детстве были достаточными. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала учиться в возрасте 7 лет, окончила 8 классов и получила среднее специальное образование.
Перенесенные в детстве болезни: ОРВИ, ветрянка.
Операции: аппендэктомия в 1987 году без осложнений (со слов пациентки).
Трудовой анамнез. Начала работать в возрасте 16 лет. Условия труда оптимальные. С 20 лет осуществляла уход за больным ребенком, с 2007 года состояла на учете в центре занятости. В настоящее время инвалид II группы (с 2013 г).
Гинекологический анамнез: 3 беременности, 1 роды. Климакс в 45 лет.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесенные ранее заболевания. ОРВИ, ангина, хронический бронхит. Венерические заболевания, ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает.
Наследственность: у мамы обструктивный бронхит (5 лет назад умерла).
Аллергологический анамнез: сенсибилизация к шерсти домашних животных (кошек и собак) и домашнюю пыль, которая проявляется слезотечением, заложенностью носа и насморком.
3. Объективное (физическое) исследование (status prajesens objectivus)
Наружное обследование
Общий осмотр больного. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 152см, масса тела 46 кг. Питание достаточное, ИМТ- 20 кг/м2. За последние полгода отмечает потерю веса на 3 кг. Осанка сохранена, походка без особенностей.
Кожные покровы. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек физиологической окраски. Патологической пигментации или депигментации участков кожи не отмечается. Наличие сыпей, эрозий, трещин, трофических язв нет. Кровоизлияния (петехии, экхимозы и др.), ладонная эритема не отмечаются. Повышенная влажность или сухость кожи, шелушение, глубокие расчесы не беспокоят. Наружные опухоли, атеромы, ангиомы, липомы, ксантомы не отмечаются. Эластичность, тургор кожи сохранены. Зон гиперестезии или гипоестезии нет.
Волосяной покров: развит на голове, в подмышечной впадине, на лобке. Ломкость, выпадение волос не отмечаются, имеется поседения волос. Тип оволосения женский. Форма ногтей не изменена, ломкость, исчерченность ногтей не отмечаются.
Видимые слизистые физиологической окраски. Высыпаний на слизистых нет.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, толщина кожной складки выше правой реберной дуги 1,5 см.
Отеки или пастозность: не отмечаются.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые не пальпируются.
Мышечная система: степень развития мускулатуры достаточная. Атрофии мышц нет, мышечный тонус сохранен. Болезненность при пальпации мышц, судороги, дрожание не отмечаются.
Костная система. Развитие скелета пропорциональное; деформаций, искривлений костей нет. Форма головы, форма носа без особенностей. Утолщения дистальных фаланг пальцев рук и ног нет, болезненности при поколачивании костей (грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника) нет. Утолщения, неровности, размягчение костей при пальпации не определяются. Форма позвоночника - физиологическое сочетание лордоза, кифоза.
Суставы: Деформации суставов нет. Окраска кожи над ними физиологическая, объем активных и пассивных движений сохранен.
Система органов дыхания.
Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Крылья носа не участвуют в акте дыхания. Перкуссия в области фронтальных и гайморовых придаточных пазух носа безболезнена. Охриплости голоса нет.
Осмотр грудной клетки. Форма нормостеническая. Наличие выпячиваний, западений, деформаций грудной клетки не отмечаются. Эпигастральный угол прямой. Надключичные и подключичные пространства выражены одинаково с обеих сторон. Положение лопаток физиологическое. Тип дыхания смешанный; дыхание умеренной глубины, ЧД 20 дыхательных движений в 1 мин, дыхание ритмичное. Одышки в покое нет.
Пальпация грудной клетки. Болезненности при пальпации не отмечается; в области трапециевидных мышц, ребер, межреберных мышц, в местах выхода межреберных нервов болезненности нет. Резистентность грудной клетки сохранена.
Табл. 1. Перкуссия легких. Топографическая перкуссия
Табл. 2. Нижняя граница лёгких
|
Окологрудинная |
|||
|
Срединно-ключичная |
|||
|
Передняя подмышечная |
|||
|
Средняя подмышечная |
|||
|
Задняя подмышечная |
|||
|
Лопаточная |
|||
|
Околопозвоночная к уровню остистого отростка позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Табл. 3. Подвижность нижнего легочного края
Сравнительная перкуссия. Над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон на симметричных участках.
Аускультация легких. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы в нижних отделах легких на выдохе. Побочных шумов нет. При бронхофонии звук одинаково проводится с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой средино-ключичной линии. Ограниченного выпячивания передней грудной стенки и пульсации в этом месте нет. Сердечный толчок не виден. Пульсация вен во II межреберье справа, над рукояткой грудины, в яремной ямке, во II межреберье слева, по парастернальной линии в III - IV межреберьях слева не отмечается. Эпигастральная пульсация связана с пульсацией брюшной аорты. Набухание шейных вен, пульсация сонных артерий, «пляска каротид» не отмечаются. Симптома Альфреда Мюссе нет. Симптома «червячка» в области височных артерий нет.
Пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, частота 78 ударов в минуту, полный, удовлетворительного напряжения, величина пульса средняя, форма пульса не изменена, дефицита пульса нет.
Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны - плотная.
Определение артериального давления по методу Короткова на плечевых артериях на обеих руках: левая рука 130/80 мм.рт.ст, правая рука 125/75мм.рт.ст.
Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5см кнутри от левой средино-ключичной линии, ширина 1,5см, умеренной высоты, умеренной силы, резистентный. Ощущения дрожания в области сердца нет. Кожная гиперестезия в предсердечной области, ретростернальная пульсация дуги аорты не определяются.
Перкуссия сердца. Границы ОТС:
Правая - в IV межреберье по правому краю грудины.
Левая - в V межреберье на 1,5см кнтри левой средино-ключичной линии.
Верхняя -III ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - в IV межреберье по левому краю грудины.
Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости..
Верхняя - в IV межреберье по левой окологрудинной линии.
Границы сосудистого пучка:
Во II межреберье справа по правому краю грудиныю
Во II межреберье слева по левому краю грудины.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Поперечный размер сердца 13 см.
Табл. 4. Границы сердечнососудистого контура
Талия сердца в Ш межреберье по левой окологрудинной линии сохранена.
Конфигурации сердца нормальная.
Аускультация сердца: Ритм сердца правильный. Выслушивается двучленный ритм. Тоны сердца ясные, звучные. Звучность I тона на верхушке сердца и на основании мечевидного отростка сохранена. Звучность II тона на аорте и легочной артерии сохранена. Тембр тонов звучный. Расщепления или раздвоения тонов нет.
Шумов сердца нет. Наличие экстракардиальных шумов не определяется.
Система пищеварения.
Осмотр полости рта. Язык не увеличен, физиологической окраски, покрыт белым налетом, влажный, сосочковый слой слизистой сохранен. Наличие трещин, язвочек, отпечатков зубов на языке не отмечается.
Зубы: имеются кариозные зубы. Состояние жевательного аппарата удовлетворительное. Гангренозных корней нет.
Десны физиологической окраски. Наличие гнойных выделений, язв, кровоточивости, некроза, разрыхленности не отмечается.
Слизистая мягкого и твердого нёба физиологической окраски. Наличие кровоизлияний, налетов, пигментации, изъязвлений, трещин не отмечается.
Зев: физиологической окраски, отека нет. Миндалины не увеличены. Рыхлости, налета, гнойных включений, некроза нет.
Исследование живота. Осмотр: живот в положении лежа и стоя имеет правильную симметричную форму. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Рубцов, грыж на передней брюшной стенке нет.
Перкуссия живота: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, симптома флюктуации, «лягушачьего живота», выпячивания пупка нет. Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательный.
Пальпация живота:
а) поверхностная: Передняя брюшная стенка при пальпации мягкая, безболезненная. Расхождение прямых мышц живота не определяется. Наличие грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований не определяется.
б) глубокая пальпация по Образцову - Стражеско:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 2,5-3см, плотновато-эластической консистенции с ровной поверхностью, безболезненная, легко смещаемая, без урчания.
В правой подвздошной области пальпирется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 4,5-5см, мягкая, ровная поверхность, безболезнена, определяется легкое урчание, легко смещаемая.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация печени по Образцову: пальпаторно нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 см, заостренный, безболезненный, мягкой консистенции, ровный. Поверхность печени гладкая.
Перкуссия печени: ординаты Курлова: первая 11см, вторая 10см, третья 8см.
Пальпация желчного пузыря: симптом Курвуазье-Терье отрицательный, рефлекторные симптомы холецистита (Маккензи, Боаса, Алиева) - «симптомы обострения» отрицательны; ирритативные симптомы холецистита (Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене, Ортнера) отрицательные; правосторонний реактивный вегетативный синдром (симптомы Мюсси, Ионаша, Харитонова, Лапинского и др.) отрицательны.
Пальпация селезенки: по Сали селезенка не пальпируется, болезненности при пальпации нет.
Пальпация поджелудочной железы: Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации нет.
Аускультация живота: перистальтические шумы выслушиваются над всей поверхностью живота. Нижняя граница желудка аускультативно определяется на 2см выше уровня пупка.
Система мочеотделения.
Осмотр поясничной области: гиперемия или отечность не отмечается.
Пальпация почек: в положении лежа на спине бимануально и стоя почки не пальпируются.
Перкуторно симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Пациентка отмечает учащенное мочеиспускание в дневное и ночное время до 20 раз в сутки, болезненное.
Пальпация и перкуссия надлобковой области: мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется.
Эндокринная система.
Осмотр и пальпация щитовидной железы: при осмотре области шеи щитовидная железа не выявляется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, боковые отделы не пальпируются, наличие узлов не определяется. Наличие экзофтальма, глазных симптомов (Мебиуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля), мелкого тремора пальцев вытянутых рук, повышенного блеска или тусклости глазных яблок не отмечается.
Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела нет. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу, физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Эластичность и тургор кожи сохранены. Особенности отложения жира: равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки.
Нервная система.
Походка без особенностей, координация движений не нарушена. Сухожильные рефлексы живые. Двигательная сфера не нарушена, парезов и параличей нет. Речь не нарушена. Чувствительность сохранена. Вегетативная нервная система не нарушена.
Психическое состояние.
Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Пациентка контактна. Речь и мышление последовательны и логичны. Память на текущие и прошлые события не нарушена. Настроение стабильное, устойчивое, ровное. Внимание устойчиво. Поведение адекватное.
4. Предварительный диагноз
Основной: Бронхиальная астма, смешанная, тяжелое течение, неконтролируемая. Гормонзависимость.
Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени.
Поставлен на основании:
5. План дальнейшего обследования
· Общий анализ крови (эозинофилия - говорит об аллергическом процессе; лейкоцитоз, увеличение СОЭ - о воспалении).
· Биохимический анализ крови (могут быть повышены воспалительные факторы - СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид).
· Общий анализ мочи (для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы).
· Микрореакция на сифилис.
· Электрокардиограмма (для выявления сопутствующей патологии).
· Спирометрия с пробой с в-адреномиметиками (оценка обструкции дыхательных путей).
· Рентгенологическое исследование грудной клетки (для исключения других заболеваний органов дыхания).
· Исследование мокроты (большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена).
· Бронхоскопия (для исключения каких-либо других причин обструкции бронхов).
· Кожные провокационные пробы (для выявления аллергических реакций).
6. Клинический диагноз и его обоснование
Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная, тяжелое течение, неконтролируемая. Гормонзависимость.
Сопутствующий: Хронический бронхит. Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени, риск 3.
Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени.
Диагноз поставлен на основании:
А) Жалоб: на одышку при физической нагрузке и в покое, эпизоды чувства нехватки воздуха и приступы удушья преимущественно в ночное время, которые возникают каждый день, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, головокружение.
Б) Данных анамнеза заболевания: болеет бронхиальной астмой в течение 4-х лет, наличие хронического бронхита; неоднократного как стационарного, так и амбулаторного лечения по поводу данного заболевания, находится на пероральной гормональной терапии - преднизолон 5 мг утром.
В) Объективных данных: ЧДД - 20 в1 минуту. При аускультации - дыхание везикулярное, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы на выдохе.
Г) Лабораторных исследований: в ОАК - лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
В анализе мокроты - лейкоциты (до 30).
Д) Инструментальных исследований:
Спирометрия: 29.08.16 г.
Заключение: незначительные обструктивные нарушения функции внешнего дыхания.
Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции: 22.08.2014 г. Заключение: эмфизема, пневмофиброз.
7. Дифференциальный диагноз
Так как в основе лежит бронхообструктивный синдром, то необходимо дифференцировать бронхиальную астму от хронического бронхита, экзогенного аллергического альвеолита, эмфиземы легких. Бронхоспазм также может быть спровоцирован желудочно-кишечным рефлюксом.
|
Признаки |
Бронхиальная астма |
Хронический бронхит |
Эмфизема легких |
|
|
Возраст на момент начала заболевания |
Часто моложе 40 лет |
Часто старше 40 лет |
Часто старше 40 лет |
|
|
Курение в анамнезе |
Не обязательно |
Характерно |
Характерно |
|
|
Характер симптомов |
Эпизодические или постоянные |
Эпизоды обострений, прогрессирующее |
Прогрессирующее |
|
|
Отхождение мокроты |
Мало или умеренно |
Постоянное |
Мало или умеренно |
|
|
Наличие атопии |
||||
|
Внешние триггеры |
||||
|
ОФВ, ОФВ/ФЖЕЛ |
Норма или снижены |
|||
|
Диффузная способность легких |
Норма или несколько повышена |
Норма или несколько повышена |
Резко снижена |
|
|
Вариабельна |
||||
|
Эозинофилия крови |
Не характерна |
Не характерна |
При дифференциальной диагностике с экзогенным аллергическим альвеолитом важное значение имеет связь заболевания с воздействием аллергена, наиболее часто это профессиональные вредности. Но экзогенный аллергический альвеолит проявляется повышением температуры тела, сухим кашлем, одышкой смешанного характера, звучной крепитацией в симметричных аксиллярных областях, исследование вентиляционной функции легких выявляет рестриктивные нарушения. Это не укладывается в клиническую картину у данной пациентки.
Цель лечения - улучшение качества жизни путем контроля за симптомами бронхиальной астмы.
1. Гипоаллергенная диета.
2. Контроль за провоцирующими факторами (аллергены, лекарства, курение, стрессы, переохлаждение и др.);
3. Медикаментозная терапия;
4. Мероприятия по профилактике рецидивов;
5. Обучение пациента в школе бронхиальной астмы;
6. Оценка тяжести бронхиальной астмы с помощью пикфлоуметрии;
Медикаментозная терапия включает:
Базисная терапия - противовоспалительные препараты. Используются глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антогонисты лейкотриеновых рецепторов. бронхиальный астма перкуссия альвеолит
Бронходилататоры: в2 - адреномиметики (короткого и пролонгированного действия), М-холиноблокаторы, ксантины.
Дополнительные средства - антиагреганты, антикоагулянты, плазмоферез и др.
Лечение данной пациентки:
Режим - палатный.
1) Преднизолон 7,5 мг 1 раз в день утром.
Преднизолон - пероральный глюкокортикоид, обладает противовоспалительным, противоаллергическим, противошоковым, иммунодепрессивным действием.
Rp.: Tab. Prednisoloni 5 mg № 20
D.S. По 1,5 таблетки 1 раз в день утром.
2) Фамотидин 40 мг 1 раз в день.
Фамотидин - H2-антигистаминный препарат. Блокирует гистаминовые H2-рецепторы, ингибирует базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты; подавляет активность пепсина.
Rp.: Tab. Famotidini 40 mg № 10
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.
Дексаметазон - парентеральный глюкокортикостероид, обладает противовоспалительным, противоаллергическим, противошоковым и иммунодепрессивным действием.
Rp.: Sol. Dexametazoni 4 mg.
D.t.d № 10 in ampullis.
4) Эуфиллин 2,4%-5,0 в/в капельно 1 раз в день.
Эуфиллин является аденозинэргическим препаратом, обладает бронходилатирующим, спазмолитическим, диуретическим, токолитическим действием.
Rp.: Sol. Euphylini 2,4 % - 5,0
D.t.d. № 10 in ampullis
S. Вводить в/в капельно 1 раз в день.
5) Физиологический раствор (NaCl) 0,9 % -250 мл 1 раз в день.
NaCl 0,9 % является регулятором водно-электролитного баланса и КЩС, обладает плазмозамещающим, дезинтоксикационным, гидратирующим и нормализующим КЩС действием.
Rp.: Sol. Natrii chloride 0,9 % - 250 ml.
D.S. Вводить в/в капельно вместе с дексаметазоном и эуфилином 1 раз в день.
6) Нифекард 30 мг 1 раз в день.
Нифекард - блокатор «медленных» кальциевых каналов, обладает антиангинальным и гипотензивным действием.
Rp.: Tab. Nifecard 30 mg № 10.
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день внутрь.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.
история болезни , добавлен 10.03.2009
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается наличием обратимой обструкции бронхов. Факторы риска бронхиальнай астмы. Факторы, провоцирующие обострение бронхиальной астмы. Формы бронхиальной обструкции.
реферат , добавлен 21.12.2008
Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).
реферат , добавлен 15.07.2010
Понятие, причины, признаки бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, клиническая картина данного заболевания. Обзор и характеристика методов немедикаментозного лечения бронхиальной астмы. Исследование влияния здорового образа жизни на состояние больного.
курсовая работа , добавлен 19.12.2015
Бронхиальная астма - это условно профессиональное заболевание, развивающееся вследствие контакта с производственным аллергеном. Потенциально опасные производство и профессии. Этиология заболевания, диагностика, течение и осложнения бронхиальной астмы.
реферат , добавлен 27.01.2010
Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
история болезни , добавлен 15.09.2015
История исследования заболевания бронхиальной астмой. Этиология бронхиальной астмы и ее аллергическая природа. Патоморфологические изменения у больных. Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы. Клинические наблюдения психогенной бронхиальной астмы.
реферат , добавлен 15.04.2010
Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.
история болезни , добавлен 10.03.2009
Описание строения дыхательной системы человека. Бронхиальная астма: общая характеристика заболевания, клиническая картина, причины возникновения, этапы развития, методы диагностики. Медикаментозное лечение бронхиальной астмы, диета, лечебная физкультура.
реферат , добавлен 11.06.2011
Жалобы больного на момент поступления. Анамнез заболевания и жизни. Предварительный, клинический, дифференциальный и иммунологический диагнозы. Лечение неаллергической бронхиальной астмы. Иммунопатогенез, дневник наблюдения и прогноз заболевания.
Астму считают тяжёлой, если она плохо реагирует на стандартные схемы лечения, такие как приём ингаляционных кортикостеродиов или .
Астмой страдают десятки миллионов людей по всей планете. Примерно от 5 до 10% из них имеют тяжёлую астму.
Поскольку при тяжёлой астме симптомы обычно хуже поддаются контролю, приступы при таком состоянии несут более серьёзную угрозу для здоровья и жизни. К частью, путём тесного сотрудничества с врачом людям с тяжёлой астмой обычно удаётся находить методы управления симптомами.
Помимо приёма специальных лекарственных средств, пациентам с астмой важно идентифицировать факторы, способствующие развитию вспышек (триггеры), и впоследствии их избегать. Таким образом можно предотвращать развитие тяжёлых приступов астмы.
В текущей статье мы рассмотрим причины, симптомы и методы лечения тяжёлой астмы.
Тяжёлая астма вызывает симптомы, которые постоянно повторяются и трудно поддаются контролю
Врачи классифицируют степени тяжести астмы в зависимости от того, насколько хорошо заболевание поддаётся лечению. При тяжёлой астме люди обнаруживают, что им непросто контролировать симптомы с помощью обычных методов терапии.
Тяжёлая астма предусматривает наличие симптомов, которые периодически повторяются на протяжении всего дня и даже ночи. Такая астма может вмешиваться в повседневную жизненную активность и затруднять сон, поскольку симптомы часто обостряются в ночное время суток.
Если заболевание трудно поддаётся управлению, то люди связаны с повышенным риском развития серьёзных осложнений.
Согласно руководству Национальных институтов здравоохранения США, тяжёлая астма имеет следующие признаки:
- симптомы, возникающие на протяжении всего дня;
- ночные пробуждения из-за симптомов (часто люди в возрасте 5 лет и старше пробуждаются 7 ночей в неделю, а дети в возрасте до 5 лет - более одного раза в неделю);
- симптомы, требующие лечения короткодействующими бета-2-агонистами несколько раз в день;
- симптомы, которые существенно ограничивают ежедневную жизненную активность;
- объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) составляет менее 60% от обычного (для людей в возрасте 5 лет и старше).
ОФВ1 - это показатель, отражающий объём воздуха, который человек может с силой выдохнуть в течение одной секунды. При помощи измерения ОФВ1 врачи получают представление о качестве работы лёгких.
- ингаляционных кортикостероидов и дополнительных препаратов, в том числе ингаляционных бета-2-агонистов пролонгированного действия, теофиллина и монтелукаста;
- оральных кортикостероидов, которые принимаются не менее шести месяцев в течение годового периода.
Симптомы
Тяжёлая астма может вызывать чувство стеснения и боль в грудной клетке
У каждого пациента с астмой симптомы проявляются по-своему. Для многих людей они могут быть попросту непредсказуемыми. Поэтому сложно назвать характерные признаки тяжёлой астмы. И тем не менее существуют медицинские проблемы, типичные для данного состояния.
Тяжёлая астма может затруднять выполнение повседневных жизненных задач. Если человек не подвергается эффективной терапии, то в конечном итоге болезнь может ограничить его трудоспособность.
Симптомы астмы могут возникать на протяжении всего дня и даже ночью. В последнем случае люди вынуждены пробуждаться.
Симптомы астмы могут варьироваться по степени тяжести от незначительных неудобств до приступов, которые несут угрозу жизни, обуславливая резкое обострение сразу всех симптомов.
К числу симптомов астмы относится следующее:
- кашель;
- чувство стеснения в груди;
- одышка.
Диагностика
Врачи ставят диагноз «тяжёлая астма», если стандартные методы лечения астмы не позволяют контролировать симптомы.
То есть для постановки такого диагноза должно пройти некоторое время, в течение которого врачи пробуют улучшать состояние пациента при помощи различных терапевтических стратегий.
Обычно диагностика астмы состоит из следующих этапов:
- беседа о медицинской истории пациента;
- выполнение физикального обследования;
- проверка дыхательной функции при помощи специальных тестов.
Кроме того, врач может проверить наличие у пациента других медицинских состояний, которые по своей симптоматике напоминают астму.
Причины
Медицинское сообщество пока не знает точных причин развития астмы, однако известно, что некоторые факторы, например аллергии, могут этому способствовать.
В 2013 году американские учёные провели исследование, показавшее, что более 75% пациентов с астмой, возраст которых составляет от 20 до 40 лет, также страдают аллергиями.
Ещё одно исследование подтвердило связь между курением сигарет и повышенным риском развития астмы, а также других проблем системы дыхания. У детей, которые проводят время с курящими взрослыми, этот риск также повышается.
Кроме того, различные факторы окружающей среды могут способствовать возникновению симптомов астмы. В 2017 году аргентинские исследователи доказали, что загрязненный воздух приводит к более частым вспышкам астмы и повышает частоту визитов пациентов в больницу.
Исследование, проведённое в 2014 году, выявило связь между астмой и ожирением. На основании результатов данной научной работы эксперты из Американской академии аллергии, астмы и иммунологии заявили, что «в общем случае увеличение случаев ожирения можно считать фактором, который способствовал повышению распространённости астмы».
Лечение
При развитии тяжёлых приступов астмы людям следует немедленно обращаться к врачу
Лечение астмы предусматривает меры по контролю за симптомами. К числу таких мер относится управление воздухоносных путей, минимизация рисков развития будущих симптомов астмы и профилактика повреждений лёгких.
Люди с тяжёлой астмой нуждаются в более частом приёме лекарственных средств по сравнению с пациентами, страдающими обычной астмой. Кроме того, врачи, как правило, назначают им повышенные дозировки. Методы управления специфическими симптомами следует узнавать у лечащего врача.
При развитии приступа тяжёлой астмы людям нужно немедленно направляться в больницу, поскольку в таких случаях может возникать реальная угроза для жизни, особенно если симптомы плохо поддаются лечению.
Эксперты по астме отмечают, что лучшая мера профилактики приступов астмы и неконтролируемых симптомов состоит в том, чтобы максимально стараться избегать триггеров, то есть факторов, провоцирующих вспышки, и принимать назначенные препараты в строгом соответствии с рекомендациями врача.
Лекарства
Врач может предложить лекарственные средства как для быстрого ослабления симптомов, так и для продолжительного лечения астмы.
Для быстрого ослабления симптомов
К числу главных препаратов, применяемых для быстрого ослабления симптомов астмы, относятся короткодействующие бета-2-агонисты. Эти препараты можно принимать, когда начинают развиваться симптомы.
Примерами бета-2-агонистов короткого действия могут послужить следующие препараты:
- орципреналин;
- альбутерол (Вентолин, Провентил, Проэйр);
- левалбутерол (Ксопенекс).
Для продолжительного лечения
Для долгосрочного лечения астмы врачи предлагают ежедневный приём лекарств с целью профилактики вспышек. Ингаляционные кортикостероиды считаются наиболее эффективными препаратами пролонгированного действия из числа тех средств, которые применяются для борьбы с астмой.
Ингаляционные кортикостероиды могут вызывать побочные эффекты, в том числе молочницу ротовой полости, то есть дрожжевую инфекцию, которая развивается во рту. Чтобы снизить риск развития данной проблемы, следует ополаскивать рот после применения ингаляторов.
Заключение
Астма - распространённое медицинское состояние, затрагивающее миллионы людей по всей планете. Астма может иметь лёгкую или тяжёлую форму.
Притом что в большинстве случаев астма хорошо реагирует на лечение, симптомы тяжёлой астмы не поддаются ослаблению при помощи стандартных терапевтических стратегий.
При тяжёлой астме людям следует прилагать максимум усилий к тому, чтобы избегать факторов, провоцирующих приступы. Кроме того, необходимо тесно сотрудничать с врачом в вопросе поиска наиболее эффективных средств лечения.
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, как правило, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей и наличием таких симптомов, как свистящее дыхание, одышка, чувство сжимания в грудной клетке и кашель, с переменной частотой и интенсивностью, связанных с различным по степени нарушением экспираторного потока воздуха через дыхательные пути. Ограничение потока воздуха вызвано: спазмом гладких мышц и отеком слизистой оболочки бронхов, формированием слизистых пробок, а с течением времени, также с перестройкой стенки бронха. БА с точки зрения этиологии делится на аллергическую (чаще всего начинается в детском возрасте, часто сопутствуют другие атопические заболевания, обычно эозинофилия индуцированной мокроты и хороший ответ на ингаляционные ГКС) и неаллергическую (обычно у взрослых лиц, часто худший ответ на ингаляционные ГКС). Кроме того, выделяют фенотипы БА:
1) с поздним началом;
2) с постоянной бронхиальной обструкцией;
3) сопровождающейся ожирением.
При аллергической астме связывание аллергена со специфическими антителами IgE на поверхности тучных клеток высвобождает медиаторы (в том числе гистамин, протеолитические энзимы, цистеиновые лейкотриены), которые вызывают бронхиальную обструкцию. В некоторых случаях спустя 6–8 часов после ранней фазы аллергической реакции наступает поздняя фаза, в которой тучные клетки, базофилы и другие клетки высвобождают цитокины и хемокины, многократно усиливающие приток воспалительных клеток, в частности, эозинофилов, в бронхи. Патомеханизм неаллергической астмы до конца не исследован, но гистопатологическая картина похожа на аллергическую астму. Повреждение эпителия бронхов стимулирует процессы репарации, результатом чего является перестройка стенки бронхов, которая приводит к тому, что в особенно тяжелых случаях обструкция становится необратимой.
Факторы, вызывающие приступы и обострения БА или провоцирующие их персистирование:
аллергены, инфекции дыхательных путей (в основном вирусные), загрязнение воздуха (в том числе табачный дым, аэрозоли, используемые в домашнем хозяйстве, пары красок и т. д.), физическая нагрузка, сильные эмоции, изменения погоды, ЛС (β-блокаторы, НПВП), еда и пищевые добавки. Факторы, повышающие риск обострений БА: Факторы риска фиксации бронхиальной обструкции:
1. Субъективные симптомы : пароксизмальная одышка, в основном экспираторная (иногда ощущаемая как сжимание в грудной клетке), которая проходит спонтанно или под влиянием лечения; свистящее дыхание; сухой, приступообразный кашель (сопровождающий одышку или как единственный симптом [так называемый кашлевой вариант астмы]; изолированный кашель у взрослых редко является симптомом БА). У больных с аллергической БА сопутствуют симптомы других аллергических заболеваний, наиболее часто аллергического ринита. Субъективные и объективные симптомы имеют изменчивый характер и могут не проявляться за исключением эпизодов приступов и обострений БА.
2. Объективные симптомы : диффузные, двусторонние свистящие хрипы (в основном экспираторные) и сухие хрипы, удлиненный выдох (иногда симптомы, которые выслушиваются только при форсированном выдохе); во время обострений работа вспомогательных мышц и тахикардия. При очень тяжелом обострении аускультативные симптомы могут не наблюдаться (так называемое «немое легкое»).
3. Естественное течение : БА может возникнуть в любом возрасте. Если она начинается в зрелом возрасте, то чаще является неаллергической и имеет более тяжелое течение. В течение БА происходят обострения, которые развиваются внезапно (в течение нескольких минут или часов) или постепенно (в течение нескольких часов или дней) и без применения лечения могут привести к смерти. Многолетняя неконтролируемая БА приводит к прогрессирующей, необратимой обструкции дыхательных путей.
Дополнительные методы исследования
1. Спирометрия: у большинства пациентов результат базовой спирометрии находится в пределах нормы. Для БА характерна обструкция, в особенности с изменчивой интенсивностью (существенные колебания между очередными исследованиями, или под влиянием лечения); при бронходилатационной пробе - существенное улучшение ОФВ1 и/или ФЖЕЛ (≥200 мл и ≥12 % от должного) и часто даже устранение обструкции (при тяжелой БА или при БА с ремоделированием бронхов обструкция может быть необратимой), а также гиперреактивность бронхов при провокационной пробе с метахолином или гистамином. В особых случаях диагноз можно подтвердить с помощью специфических провокационных проб с аллергеном, ацетилсалициловой кислотой, присутствующими на рабочем месте факторами, физической нагрузкой.
2. Пиковая скорость выдоха (ПСВ): характерной является средняя (в течение 2 нед. измерений) суточная вариабельность ПСВ ([ПСВмакс – ПСВмин ] / ПСВсредн ) >10 %; измерения используются для подтверждения диагноза, мониторинга заболевания (следует рассмотреть целесообразность у больных с тяжелой формой бронхиальной астмы или со слабым восприятием симптомов) и определения факторов, провоцирующих симптомы (напр. профессиональные факторы).
3. РГ грудной клетки: обычно в норме, при обострении могут присутствовать признаки гиперпневматизации легких (воздушные ловушки) и осложнения обострения (напр. пневмоторакс).
4. Пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови: используйте с целью оценки тяжести и мониторинга течения обострений →см. ниже.
5. Исследования, определяющие IgE -опосредованную аллергию: кожные пробы, концентрация общего и специфического IgE - может определить сенсибилизирующий аллерген у пациента с аллергической астмой.
6. Исследование индуцированной мокроты на эозинофилию: в центрах, имеющих опыт, может использоваться для изменения лечения у пациентов с умеренной или тяжелой БА.
7. Исследование концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе (FE NO ): в качестве дополнительного исследования при дифференциальной диагностике с ХОБЛ → . У ранее не получавших лечение пациентов повышенный показатель (>50 ppb) коррелирует с хорошим ответом на лечение ингаляционными ГКС.
Для постановки диагноза БА (согласно GINA) требуется наличие симптомов заболевания, а также изменение выраженности бронхиальной обструкции при функциональных исследованиях → . Необходимо оценивать степень тяжести заболевания.
|
Астма - это гетерогенное заболевание, для которого, как правило, характерно хроническое воспаление дыхательных путей. Для астмы свойственны такие симптомы как свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель переменной частоты и тяжести, которые сопряжены с разной степени затруднением потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях. |
|
|
Диагностический признак |
Критерии диагностики астмы |
|
1. Наличие непостоянных симптомов со стороны дыхательной системы |
|
|
свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель; способ описания этих симптомов может быть разным в зависимости от происхождения и возраста, напр., дети могут описывать одышку как «затрудненное дыхание» |
– обычно >1 вид симптомов со стороны дыхательных путей (кашель как единственный симптом у взрослых редко вызван астмой) – наличие и тяжесть симптомов не постоянны во времени – часто симптомы усиливаются ночью или после пробуждения – часто симптомы вызваны физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом – часто симптомы возникают или усиливаются во время вирусных инфекций |
|
2. Подтверждение непостоянной степени ограничения потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях |
|
|
подтверждена чрезмерная изменчивость функции легкихa (≥1 из указанных ниже исследований) и подтвержденная обструкция бронховa |
диагноз тем точнее, чем больше колебание и чем чаще оно наблюдается ≥1 раз в процессе диагностики при уменьшении ОФВ1 необходимо подтвердить снижение ОФВ1 /ФЖЕЛ (в норме >0,75–0,80 у взрослых и >0,90 у детей) |
|
положительный результат дилатационной пробыa (правдоподобность получения положительного результата увеличивается, если пациент перед пробой отменит бронходилататор: SABA ≥4 ч до пробы, LABA ≥15 ч до пробы) |
взрослые: прирост ОФВ1 на >12 % и >200 мл в сравнении с исходным значением, 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (диагноз более достоверный, если увеличение ОФВ1 >15 % и >400 мл) дети: прирост ОФВ1 на >12 % в. н. |
|
чрезмерное колебание ПСВ при измерении проводить 2 × с. в течение 2 нед.a |
взрослые: среднее суточное колебание ПСВ >10%б дети: среднее суточное колебание ПСВ >13%б |
|
существенное улучшение функции легких через 4 нед. противовоспалительного лечения |
взрослые: прирост ОФВ1 на >12 % и >200 мл по сравнению с исходным значением (или ПСВ на >20 %в ) через 4 нед. лечения, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде |
|
положительный результат провокационной пробы с нагрузкойa |
взрослые: снижение ОФВ1 на >10 % и >200 мл по сравнению с исходным значением дети: снижение ОФВ1 на >12 % в. н. или ПСВ >15 % |
|
положительный результат провокационной ингаляционной пробы (обычно проводится только у взрослых) |
снижение ОФВ1 на ≥20 % по сравнению с исходным значением после ингаляции стандартной дозы метахолина или гистамина или на ≥15 % при пробе стандартной гипервентиляции, с применением гипертонического раствора NaCl или маннитола |
|
чрезмерные колебания функции легких во время последующих визитовa (диагноз менее достоверный) |
взрослые: колебания ОФВ1 >12 % и >200 мл при измерении во время последующих визитов, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде дети: колебания ОФВ1 >12 % или ПСВ >15 %в при измерении во время последующих визитов (также при обследовании во время инфекции дыхательных путей) |
|
а Эти исследования можно повторить во время симптомов или рано утром. б Суточные колебания ПСВ рассчитывается на основании измерений ПСВ 2 × с. (разница самого высокого и самого низкого значения за сутки разделенная на среднее значение за сутки) и указывается среднее значение измерений за сутки. в Для измерения ПСВ нужно использовать один и тот же пикфлоуметр, поскольку результаты измерений, проведенных с помощью разных приборов могут отличаться даже на 20 %. Обратимость обструкции (улучшение после ингаляции бронходилататора) может отсутствовать во время тяжелого обострения астмы и при вирусной инфекции дыхательных путей. Если результат бронходилатационной пробы во время первого визита больного отрицательный, то последующая тактика зависит от доступности других исследований и необходимости начать лечение. Если нужно срочно начать лечение, то можно это сделать и запланировать диагностические исследования на ближайшие несколько недель; необходимо учесть другие болезни, которые могут напоминать астму (см. текст) и как можно быстрее подтвердить диагноз астмы. ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду, LABA - β2 -миметик длительного действия, ПСВ - пиковая скорость выдоха (наибольшее значение из 3 измерений), SABA - β2 -миметик короткого действия. Диагностика астмы у уже леченых пациентов →текст. Переведено с согласия: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, © Global Initiative for Asthma (GINA) 2015 . Все права под охраной. Доступно: http://www.ginasthma.org |
|
Подтверждение диагноза у уже лечащихся больных : 1) если объективные симптомы и бронхообструкция имеют типичную варьирующую интенсивность – диагноз верный;
2) если симптомы являются преходящими, и нет вариабельности обструкции → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов:
а) нормальный результат → рассмотрите альтернативные диагнозы;
б) ОФВ1 >70 % от должного → выполните провокационную пробу и, в случае отрицательного результата, снизьте дозу ингаляционного ГКС на 25–50 % или отмените LABA и повторите оценку через 2–4 нед.;
в) ОФВ1 <70 % от должного → увеличьте интенсивность лечения (дозу контролирующего препарата - ) и повторите оценку через 3 мес.
|
ЛС |
Форма (препарат) |
Дозировка |
|
ингаляционные β2 -агонисты короткого действия (SABA) |
||
|
фенотерол |
неотложно: 1–2 дозы длительно: 1–2 дозы 4 × в день |
|
|
сальбутамол |
DPI 100 и 200 мкг раствор для небулизации 1 и 2 мг/мл |
неотложно: 1–2 дозы длительно: 1–2 дозы 3–4 × в день 2,5–5,0 мг в течение 10 мин (до 40 мг/сут. при тяжелом обострении) |
|
ингаляционные β2 -агонисты длительного действия (LABA) |
||
|
формотерол |
MDI 12 мкг; DPI 4, 5, 9 и 12 мкг |
1–2 дозы 2 × в день (макс. 54 мкг/сут.) |
|
салметерол |
MDI 25 мкг; DPI 50 мкг |
1–2 дозы 2 × в день (макс. 200 мкг/сут.) |
|
ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) |
||
|
беклометазон |
MDI 100 и 250 мкг |
50–100 мкг 2 × в день (низкая доза) 100–200 мкг 2 × в день (средняя доза) >200 мкг 2 × в день (большая доза) |
|
будесонид |
DPI 100, 200 и 400 мкг |
100–200 мкг 2 × в день (низкая доза) >200–400 мкг 2 × в день (средняя доза) >400 мкг 2 × в день (большая доза) |
|
циклесонид |
MDI 80 и 160 мкг |
80–160 мкг 1 × в день (малая доза) >160–320 мкг 1 × в день (средняя доза) >320 мкг 1 × в день (большая доза) |
|
флутиказон (пропионат) |
MDI 50, 125 i 250 мкг DPI 50, 100, 125, 250 и 500 мкг суспензия для небулизации 0,25 и 1 мг/мл |
50–125 мкг 2 × в день (низкая доза) 125–250 мкг 2 × в день (средняя доза) >250 мкг 2 × в день (большая доза) |
|
мометазон |
110–220 мкг/сут. (низкая доза) >220–440 мкг/сут. (средняя доза) >440 мкг/сут. (большая доза) |
|
|
комбинированные препараты LABA + ГКС в одном ингаляторе |
||
|
формотерол + будесонид |
DPI 4,5 мкг/80 мкг, 4,5 мкг/160 мкг, 9 мкг/320 мкг |
1–2 дозы 2 × в день |
|
салметерол + флутиказона пропионат |
MDI 25 мкг/50, 125 или 250 мкг DPI 50 мкг/100, 250 или 500 мкг |
1–2 дозы 2 × в день |
|
формотерол + беклометазон |
MDI 6 мкг/100 мкг |
1–2 дозы 2 × в день |
|
вилантерол + флутиказона фуроат |
DPI 25 мкг/100 мкг, 25 мкг/200 мкг |
1 доза 1 × в день |
|
антихолинергические ЛС короткого действия |
||
|
ипратропий |
MDI 20 мкг раствор для небулизации (0,25 мг/мл) |
при обострениях →текст |
3) если симптомы незначительны и функция легких в норме → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов
а) результат правильный → рассмотрите альтернативные диагнозы;
б) уменьшите дозу контролирующего препарата - если появятся симптомы и ухудшится функция легких → диагностируйте астму; если нет → диагностируйте БА; если нет → рассмотрите возможность прекращения приема контролирующего препарата и пристальное наблюдение пациента в течение ≥12 мес.;
4) если сохраняется одышка и постоянная бронхиальная обструкция → увеличьте интенсивность лечения на 3 мес. и повторите оценку. Если нет улучшения, вернитесь к предыдущему лечению и направьте пациента на дальнейшую специализированную диагностику (учитывайте возможность сосуществования БА и ХОБЛ).
Дифференциальная диагностика
Хроническое лечение
Астму нельзя вылечить, но правильное лечение обычно позволяет контролировать заболевание.
Цели лечения :
1) достижение и поддержание контроля над симптомами и нормальной жизненной активности (в том числе способности переносить физическую нагрузку);
2) минимализация риска обострений, продолжительной бронхообструкции и нежелательных эффектов терапии.
Оценка болезни , являющаяся основой для принятия решений, относящихся к лечению, включает в себя оценку:
1) контроль над симптомами → на основании оценки течения в последние 4 нед. различают:
a) хорошо контролируемую БА - симптомы в течение дня ≤2 ×/нед., без пробуждений ночью, вызванных симптомами БА, потребность разового применения ЛС ≤2 ×/нед. (за исключением профилактического приема ЛС перед нагрузкой) и без ограничения жизненной активности, вызванного БА;
б) частично контролируемую БА - присутствуют 2 или 3 критерия из вышеуказанных;
в) неконтролируемую БА - присутствует ≤1 из вышеуказанных критериев.
Для оценки симптомов можно использовать опросник по контролю над бронхиальной астмой (ACQ) или тест контроля над бронхиальной астмой (АСТ). Степень тяжести заболевания следует оценить не на основании выраженности симптомов перед началом лечения, а только после длительной терапии продолжительностью много месяцев, когда будет определен уровень его интенсивности (), необходимый для достижения и поддержания контроля над БА:
a) легкая БА - контролируется с помощью терапии 1 или 2 ступени;
б) умеренно тяжелая БА - контролируется с помощью терапии 3 ступени;
в) тяжелая БА - необходима терапия 4 или 5 ступени или несмотря на такое лечение БА остается неконтролируемой (→Особые формы БА);
2) оценку факторов риска обострений и продолжительной бронхообструкции →выше;
3) оценку легочной функции;
4) оценку факторов, связанных с лечением (техника ингаляций, соблюдение больным рекомендаций, нежелательные эффекты терапии);
5) оценку восприятия пациентом болезни и его ожиданий;
6) оценку наличия сопутствующих заболеваний (ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, апноэ во сне, тревожные и депрессивные расстройства).
Рисунок 3.9-1. Лечение, которое контролирует хроническую астму у взрослых (на основании рекомендаций GINA 2017, модифицированных)
Указанную оценку периодически повторяйте и адаптируйте лечение к актуальному состоянию больного.
Большое значение имеет налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций, а также обучение больных , включающее информацию относительно диагноза и сущности заболевания, доступных терапевтических методов (в том числе разделения ЛС на базисные и для разового применения), техники применения ингаляционных препаратов, возможных побочных эффектов, методов снижения воздействия факторов, вызывающих приступы БА, мониторирования контроля над болезнью, тактики в случае ухудшения контроля над БА и обострений болезни (в том числе информацию, когда следует обращаться за медицинской помощью). Во время первого осмотра больной должен получить распечатанные материалы с вышеуказанной информацией.
Все больные БА, особенно тяжелой БА, должны получить (разработанный в сотрудничестве с больными) письменный план действий , который включает принципы долгосрочного лечения, а также действий в случае обострения. Регулярно проводите проверку знаний больного по теме БА, техники ингалирования ЛС, соблюдения рекомендаций, а также актуализируйте письменный план действий. Устанавливая цели и выбирая лечение - учитывайте предпочтения больного.
1. Налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций.
2. Обучение больных , включающее, в том числе, технику ингаляции ингаляционных препаратов и письменный план самостоятельных действий пациента, касающихся контролирующего лечения и действий, которые пациент должен предпринять в случае обострения.
3. Уменьшение воздействия вредных факторов, вызывающих приступы и обострения БА, а также факторов риска продолжительной бронхообструкции: напр. больным с аллергической астмой, аллергией на пыльцу, советуйте оставаться дома и избегать проветривания помещений в периоды, когда концентрация пыльцы в воздухе максимальна.
Фармакологическое лечение
1. Общие принципы применения ЛС. Применяются:
1) ЛС, контролирующие течение заболевания, принимаемые регулярно (постоянно, ежедневно) - ингаляционные ГКС, ингаляционные β2 -агонисты длительного действия (LABA), холинолитики длительного действия (тиотропиум), антилейкотриеновые препараты, теофиллин с замедленным высвобождением, кромоны;
2) симптоматические ЛС, принимаемые неотложно - ингаляционные быстродействующие β2 -агонисты, ингаляционные антихолинергические препараты короткого действия. К этой группе также относятся пероральные ГКС и другие ЛС, принимаемые в течение короткого времени, с целью установления контроля над обострением БА.
3) дополнительные методы лечения, применяемые у больных с тяжелой БА - пероральные ГКС, моноклональные антитела к IgE (омализумаб) и IL-5 (меполизумаб, реслизумаб), термопластика бронхов.
Большинство базисных препаратов применяются ингаляционно при помощи ингаляторов - ключевое значение имеет обучение пациента правильной технике ингаляции, а также ее проверка при каждой возможности.
Выбор ЛС зависит от степени контроля БА и предыдущего лечения → . Лечение ступени 1 (использование только неотложно применяемого ЛС) зарезервировано для ранее нелеченных пациентов, у которых симптомы в течение дня возникают спорадически (<2 × в мес.), ночных симптомов нет, нет факторов риска обострений (→см. выше) или перенесенных обострений, а функция легких в норме. У остальных пациентов лечение начинайте со ступени 2 (предпочитается применение ингаляционного ГКС), возможно со ступени 3, если симптомы присутствуют в течение большинства дней либо ночные симптомы возникают ≥1 × в нед. Большинство контролирующих препаратов вызывает улучшение клинического статуса в течение нескольких дней (1–2 нед. в случае ингаляционных ГКС) от начала лечения, а полный эффект - по истечении 3–4 мес. (позже - при тяжелой и недостаточно леченной в течение длительного времени БА). Контрольное посещение - обычно через 1–3 мес. от первого посещения, затем каждые 3 мес., в то же время при обострении - на протяжении 2 нед. Дозы ингаляционного ГКС увеличивайте, если в течение ≈3 мес. не достигнете контроля БА. Чрезмерно частое использование пациентом неотложного препарата указывает на неполный контроль над БА и необходимость интенсификации лечения, контролирующего заболевание.
Если контроль над БА сохраняется в течение ≥3 мес. → рассмотрите возможность снижения интенсивности лечения , в зависимости от того, какое лечение обеспечило контроль заболевания. Рекомендуемая тактика:
1) у больных, который принимают ГКС в монотерапии или с LABA → снижайте дозу ГКС на 50 % или измените дозировку ГКС на 1 × в день (у больных, принимающих малую дозу ингаляционного ГКС [в монотерапии или с LABA]); у больных, принимающих ГКС с LABA отмена LABA способствует более высокому риску обострений;
2) у больных, которые принимают систематически или разово комбинированный препарат ингаляционного ГКС и формотерола → смените препарат на содержащий на 50 % меньшую дозу ингаляционного ГКС;
3) у больных, которым необходимо принимать пероральный ГКС → постепенно снижайте дозу перорального ГКС, в последующем переведите на прием ЛС через день.
Если не удалось получить контроль над БА, несмотря на лечение ступени 3 → снова обследуйте пациента в направлении других заболеваний или причин БА, резистентной к лечению.2. ЛС, контролирующие течение заболевания (принимаемые регулярно):
1) ингаляционные ГКС: наиболее эффективные и предпочтительные препараты, контролирующие течение БА (препараты и дозирование →). Местные побочные эффекты: кандидоз полости рта и горла, хрипота, кашель от раздражения; профилактика - полоскание полости рта после ингаляции препарата (в случае использования MDI используйте спейсер) или прием ингаляционного ГКС в форме пролекарства (циклесонид). В случае усиления симптомов астмы или уменьшения ПСВ обученный больной (имеющий письменный план действий) может самостоятельно увеличить дозу ингаляционного ГКС в 2–4 раза на 7–14 дней. Долгосрочное использование высоких доз может вызвать общесистемные побочные эффекты → .
2) биологические препараты:
а) омализумаб - моноклональные антитела анти-IgE, используется при тяжелой, неконтролируемой аллергической астме; 75–600 мг п/к (в зависимости от исходной концентрации IgE в сыворотке и от массы тела), 1–4 инъекции через каждые 2–4 нед.; эффективность оценивайте через 4–6 мес.;
б) моноклональные антитела к IL-5 - при неконтролируемой астме, несмотря на лечение ступени 4, и с наличием эозинофилии (реслизумаб или меполизумаб ).
5. Специфическая иммунотерапия: аллергенспецифическую сублингвальную иммунотерапию (SLIT) следует рассмотреть у взрослых пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещам домашней пыли, с ОФВ1 >70 % от должного и с обострениями, несмотря на лечение ингаляционными ГКС. Подкожная иммунотерапия может уменьшить проявления астмы и потребность в ЛС, но ее применение связано с риском побочных явлений (в т. ч. и анафилактического шока), а также с неудобствами для пациента (более длительный срок лечения, необходимость нахождения под наблюдением после получения дозы вакцины). Следует применять вакцину, содержащую один антиген, ответственный за возникновение симптомов у пациента.
Нефармакологические методы
1. Поощряйте всех больных к систематическим физическим упражнениям. Информируйте относительно риска появления симптомов, вызванных нагрузкой, и методов профилактики.
2. Больным, курящим табак, рекомендуйте прекращение курения во время каждого осмотра. Обеспечьте им доступ к программам поддержки или фармакотерапии. Также необходимо избегать пассивного табакокурения.
3. У всех работающих больных тщательно соберите анамнез относительно экспозиции к профессиональным факторам, а также их влияния на симптомы болезни.
4. Техники контролируемого дыхания могут эффективно восполнять фармакотерапию.
5. Поощряйте больных соблюдать диету, насыщенную овощами и фруктами, а у больных с ожирением примените методы снижения массы тела.
6. У взрослых больных с аллергической БА не подтверждена эффективность методов снижения экспозиции к аллергенам внутри помещений. У больных с аллергией на пыльцу растений можно рекомендовать пребывание дома и избегание проветривания помещений в периоды максимальной концентрации пыльцы в атмосферном воздухе.
7. Идентифицируйте больных, у которых эмоциональный стресс препятствует лечению БА, а также помогите им выбрать соответственную тактику действий (релаксационные техники, техники контролируемого дыхания, психологическая поддержка). Больных с симптомами тревоги/депрессии направьте к психологу или психиатру.
8. Больным БА, особенно умеренно тяжелой или тяжелой, рекомендуйте ежегодную вакцинацию против гриппа.
Лечение обострения 1. Алгоритм действий зависит, прежде всего, от тяжести обострения (оценка →). Если больной умеет самостоятельно оценивать тяжесть симптомов и модифицировать лечение (в соответствии с письменным алгоритмом действий) и обострение не тяжелое, он должен:
1) увеличить частоту ингаляции ЛС принимаемого неотложно;
2) интенсифицировать контролирующее лечение:
а) если принимает только ингаляционный ГКС → увеличить дозу в 2–4 раза;
б) если принимает ингаляционный ГКС с формотеролом в качестве как контролирующего, так и неотложного лечения → не менять основного дозирования препарата и ограничиться дополнительными неотложными дозами (макс. суточная доза формотерола - 72 мкг);
в) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с формотеролом в качестве контролирующего лечения, а как неотложный препарат - SABA → увеличить дозу контролирующего препарата в 4 раза;
г) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с салметеролом в качестве контролирующего лечения, а в качестве неотложного препарата SABA → использовать ингалятор, содержащий большие дозы ингаляционного ГКС и салметерола или принимать дополнительные дозы ингаляционного ГКС из отдельного ингалятора.
Если нет улучшения в течение 48 часов от момента интенсификации лечения, либо если обострение тяжелое (напр. ПСВ <60 % должного или максимального для пациента значения) - пациент должен начать принимать ГКС п/о (→см. ниже) и обратиться к врачу.
2. Цели лечения - как можно быстрее:
Рисунок 3.9-2. Алгоритм действий при обострении бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести (на основании рекомендаций GINA 2017, модифицированных)
1) ликвидировать бронхиальную обструкцию - путем ингаляции быстродействующего β2 -агониста;
2) ликвидировать гипоксемию - путем оксигенотерапии;
3) уменьшить воспаление и предотвратить рецидивы обострений - с помощью раннего применения ГКС системно.
3. Мониторинг лечения: оценивайте постоянно или с частыми повторениями:
1) тяжесть симптомов и реакцию на применяемое лечение;
2) функцию легких (ПСВ или ОФВ1 ; если это возможно, до начала лечения, но без его задержки, затем повторяйте серийно);
3) частоту дыхания;
5) SpO2 (пульсоксиметрия); при приступе, угрожающем жизни, или, если SpO2 <90 % → газометрия.
В тщательном наблюдении нуждаются больные с высоким риском смерти от БА, то есть те, которые:
1) перенесли опасные для жизни обострение астмы и нуждались в механической вентиляции;
2) были госпитализированы или было необходимо срочное оказание медицинской помощи с целью лечения БА в течение года;
3) используют или недавно прекратили использование ГКС п/о;
4) на данный момент не применяют ингаляционных ГКС;
5) требуют частых неотложных ингаляций β2 -агонистов;
6) имеют психические заболевания или психосоциальные проблемы в анамнезе или не следуют рекомендациям.
Фармакологическое лечение
1. Сальбутамол ингаляционно (препараты →).
1) из дозирующего ингалятора под давлением (MDI) (лучше всего со спейсером) - 2–4 дозы (по 100 мкг) каждые 20 минут при легких и средних обострениях, до 20 доз в течение 10–20 мин при тяжелых обострениях; затем 2–4 дозы каждые 3 или 4 ч при легких обострениях, 6–10 доз каждые 1–2 ч при умеренных обострениях; иногда при тяжелых обострениях необходимо больше доз;
2) из небулайзера (лучше всего кислородного) - может быть легче в использовании при тяжелых обострениях, особенно в начале лечения; 2,5–5,0 мг каждые 15–20 мин, при тяжелых обострениях постоянная небулизация 10 мг/ч.
В исключительных случаях, если вы не можете применить ингаляционно → сальбутамол в/в ; дозирование: 4 мкг/кг в течение 10 мин, а затем путем непрерывной инфузии 0,1–0,2 мкг/кг/мин, под контролем частоты сердечных сокращений; или п/к 0,5 мг.
2. Кислород следует подавать как можно раньше всем больным с тяжелым приступом астмы с помощью носового катетера или маски → , чтобы достигнуть SpO2 ≥90 % (РаО2 ≥60 мм рт. ст.).
3. Системные ГКС следует применять при лечении всех обострений БА (кроме самых легких) , обычно в течение 5–7 дней. По возможности препарат следует ввести в течение часа от диагностики обострения. Спустя 4–6 ч появляются клинические эффекты. П/о применение столь же эффективно, как и в/в, при условии, что пациент может проглотить таблетки и у него не будет рвоты (если это произойдет, то назначьте эквивалентную дозу ГКС в/в). Если лечение ГКС п/о длится <3 нед., не стоит постепенно уменьшать дозу, но следует раньше добавить ингаляционный ГКС. Дозирование: п/о 30–50 мг преднизона , или преднизолона , или метилпреднизолона до появления значимого улучшения; в/в метилпреднизолон , дозирование см. выше, или гидрокортизона сукцинат (100–200 мг начальная доза, затем 50–100 мг каждые 6 ч).
4. Другие ЛС
1) ипратропия бромид (препараты →) - следует добавить к SABA в поликлинике у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы и в больнице у всех больных с умеренным или тяжелым обострением. Дозирование:
а) из дозирующего ингалятора под давлением - 4–8 доз (по 20 мкг), повторяйте каждые 15–20 мин, при тяжелом обострении до 20 доз в течение 10–20 мин;
б) из небулайзера - 0,25–0,5 мг, повторяйте каждые 15–20 мин или постоянная небулизация (вместе с сальбутамолом);
2) магния сульфат в/в - рассмотрите при тяжелом обострении, когда вышеперечисленные ЛС не дают желаемого эффекта. Дозирование: 1,0–2,0 г в течение 20 мин. Небулизация сальбутамола с изотоническим раствором магния сульфата более эффективна, чем с 0,9 % NaCl.
3) антибиотики только в случае бактериального инфицирования дыхательной системы;
4) не применяйте производные теофиллина.
Лечение дыхательной недостаточности →
Алгоритм действий после обострения
Перед выпиской больного домой:
1) проверьте наличие факторов риска, которые могли вызвать обострение, и в случае необходимости примените соответствующие действия;
2) убедитесь, умеет ли больной пользоваться ингалятором и знает ли, как принимать ЛС;
4) увеличьте дозу ингаляционного ГКС (обычно на 2–4 нед., а у больных, ранее не лечившихся регулярно, начните применение ГКС ингаляционно;
5) определите сроки контрольного осмотра (обычно через 2–7 дней).
Во время каждого осмотра повторяйте оценку заболевания (как перед началом лечения →см. выше) и оценку эффективности его лечения. Функциональное состояние легких (с помощью спирометрии с бронходилатационной пробой) оценивайте перед началом лечения, по истечении 3–6 мес. противовоспалительной терапии, затем периодически (≥1 × за 2 года, чаще у пациентов с рецидивирующими обострениями и факторами риска стойкой обструкции), а также в случае необходимости. Обращайте внимание на опасения и сомнения больного. Больным с тяжелой БА или слабым восприятием симптомов рекомендуйте мониторирование ПСВ. Полезным может оказаться и ведение больным дневника (можно в форме программы в персональном электронном устройстве) с целью регистрации появления и усиления симптомов, необходимости применения ЛС, принимаемого «по потребности», а также подтверждения приема ЛС, которые больной систематически получает.
Беременность
1. Во время беременности может произойти ухудшение или улучшение контроля над БА. Недостаточно контролируемая БА и гипоксия плода представляют большую угрозу, чем побочные действия ЛС. Большое значение имеет обучение больной.
2. Принципы контролирующего лечения и лечения обострений сходны с общепринятыми принципами. Предпочтительными препаратами являются ингаляционные ГКС (наибольшее количество данных, подтверждающих безопастность лечения, касается будезонида), при необходимости также перорально, а также ингаляционные β2 -агонисты короткого действия (данные относительно безопасности LABA ограничены).
3. Если в течение 48 ч перед родами больная приняла большую общую дозу β2 -миметика необходимо в течение 24 ч после родов контролировать гликемию у новорожденного
4. Женщины, которые в течение >2 нед. до родов принимали преднизон в дозе >7,5 мг/сут, во время родов должны получать гидрокортизон в/в 100 мг каждые 6–8 ч.
5. В периоде кормления грудью можно принимать все противоастматические препараты.
Операции
1. Перед операцией проведите исследование функции легких, желательно заранее, чтобы в случае необходимости усилить лечение БА (напр. краткосрочное лечение ГКС п/о).
2. Больному, которому планируется хирургическое вмешательство с большим операционным стрессом (не касается малых вмешательств и операций под местной анестезией), системно принимавшему ГКС, в дозе эквивалентной ≥20 мг/сут преднизона около ≥3 нед. в течение последних 6 мес., должен в периоперационном периоде (до 24 ч после операции) получать гидрокортизон 50–100 мг каждые 8 ч в/в (первая доза перед вмешательством).
3. Помните о возможности аллергии к анестетикам.
Особые формы астмы
1. Тяжелая БА (устойчивая к лечению). Диагностируется, когда для восстановления контроля над БА необходимо было лечение ингаляционным ГКС в большой дозе + LABA (возм. антилейкотриеновым препаратом или теофиллином) за последний год (или пероральным ГКС в течение ≥50 % текущего года), либо если, несмотря на такое лечение, БА остается «неконтролируемой», т. е. присутствует ≥1 из следующих критериев:
1) плохой контроль субъективных симптомов - результат Анкеты Контроля Астмы (ACQ) >1,5 или результат Теста Контроля Астмы (ACT) <20, или «астма частично контролируемая» или «неконтролируемая» (согласно GINA 2015);
2) частые обострения (≥2 раз лечение системными ГКС в течение года, длящиеся >3 дней);
3) ≥1 госпитализации в связи с обострением БА в течение года;
4) ОФВ1 <80 % от должного + ОФВ1 /ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (после отмены бронхолитических препаратов);
5) контролируемая БА, которая обостряется при снижении больших доз ингаляционных ГКС или ГКС, применяемых системно.
Оценка: подробный анамнез (симптомы, факторы, вызывающие симптомы, в том числе профессиональные факторы, другие заболевания с похожими симптомами, сопутствующие заболевания) + спирометрия с бронхолитической пробой. Рассмотрите другие обследования (DLCO , провокационные пробы, КТВР), если клиническая картина нетипичная или клинические данные противоречивы.
Алгоритм действий:
1) убедитесь в точности диагноза БА (→Дифференциальная диагностика);
4) ищите сопутствующие заболевания, провоцирующие БА (хроническое воспаление слизистой оболочки носа, желудочно-пищеводный рефлюкс, ожирение, синдром апноэ во сне);
5) повторите оценку на наличие у больного факторов, усложняющих контроль БА, и обсудите с ним существующие методы по уменьшению их воздействия (→см. выше).
Если, несмотря на это, контроль над БА не был достигнут → рассмотрите возможность интенсификации фармакологического лечения (5 ступень). Основой лечения являются ингаляционные ГКС в высоких дозах (очень высокие дозы [>2000 мкг беклометазона] используйте в исключительных случаях). Если нет улучшения, не используйте высоких доз ингаляционных ГКС >6 мес.; не используйте β2 -агонисты в более высоких дозах, чем рекомендуемые. У пациентов с аллергической астмой рассмотрите возможность дополнительного применения омализумаба, а у больных с неконтролируемой БА, несмотря на применение ингаляционных ГКС и LABA - тиотропий. Интенсивность лечения снижайте медленно, в течение не менее 3–6 месяцев. Не используйте небулайзеры постоянно. При необходимости используйте ГКС п/о, но в самых низких дозах.
2. Аспириновая астма (актуальное название: заболевание дыхательной системы, провоцируемое аспирином - AERD) - это особый тип БА, встречающийся у 5–10 % взрослых астматиков. Она начинается с постоянного насморка, что приводит к воспалению околоносовых пазух, а затем к БА. Часто встречаются носовые полипы, эозинофилия. Характеризуется возникновением приступов астмы - часто сопровождается ринореей, раздражением конъюнктивы и покраснением кожи лица и шеи - в течение от нескольких минут до нескольких часов после приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) или другого НПВП (больные могут принимать парацетамол [в однократной дозе <1 г], салициламид, целекоксиб). Несмотря на избегание АСК и других НПВП, астма персистирует, нередко имеет тяжелое течение. Единственным объективным методом диагностики является провокационный тест с АСК - только в специализированном центре, где также можно осуществить десенсибилизацию. Многомесячный постоянный прием АСК (после десенсибилизации) уменьшает симптомы со стороны носа и околоносовых пазух, а также улучшает контроль над астмой.
3. Астма, связанная с профессиональной деятельностью - это БА, вызванная или обостряющаяся под воздействием профессиональных факторов. Профессиональная астма - это болезнь, причинно связанная с факторами, специфическими для среды на работе; астму, обостряющуюся профессиональными факторами, диагностируют у больных, у которых астма профессиональная маловероятна, а факторы, присутствующие на рабочем месте, вызывают ухудшение контроля над болезнью или ее обострение. Описано ≈400 факторов, вызывающих астму, связанную с профессиональной деятельностью. В зависимости от патомеханизма различают два типа:
1) аллергический - соответствует классической БА, вызван аллергенами (может быть IgE-независимым), чаще всего развивается медленно, после латентного периода разной длительности, как правило, присутствует комплекс предшествующих симптомов (напр. кашель, ринит или конъюнктивит);
2) неаллергический - БА, вызванная раздражающими факторами, с острым (так называемый, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей , симптомы <24 ч от воздействия) или подострым началом, возникает вследствие воздействия химических факторов раздражающего действия, присутствующих в очень высокой концентрации, без предшествующих симптомов, и характеризуется тяжелой, длительной, неспецифической бронхиальной гиперчувствительностью.
Лечение как при непрофессиональной БА. Необходимо прекращение профессионального воздействия этиологического фактора. У некоторых пациентов, это приводит к уменьшению симптомов и даже полной ремиссии.
4. Бронхоспазм после физической нагрузки (так называемая астма физического усилия). Спазм бронхов возникает из-за их повышенной реактивности, обычно в течение 5–10 мин после окончания физической нагрузки и исчезает самостоятельно в течение 30–45 мин (часто у пациентов без хорошего контроля над БА). Диагноз подтверждается снижением ОФВ1 ≥10 % во время пробы с физической нагрузкой или заменяющей пробы (проба с гипервентиляцией, провокационная проба с 4,5 % NaCl или маннитолом). Рекомендуйте больному прием ингаляционного β2 -агониста быстрого действия (сальбутамол или фенотерол) за 15 мин перед физической нагрузкой. У лиц, у которых, несмотря на это, физическая нагрузка по-прежнему вызывает симптомы, а также у тех, кто ежедневно вынужден принимать β2 -агонист короткого действия → рекомендуйте регулярное использование ингаляционного ГКС (возм. + LABA) и/или антилейкотриенового либо антигистаминного ЛС (у пациентов с аллергией).
Частоту и интенсивность бронхоспазма после физической нагрузки уменьшают тренировки и соответствующая разминка. Лица, тренирующиеся при низких температурах, могут использовать маски для согревания вдыхаемого воздуха.
5. Сочетание БА и ХОБЛ → .
6. Астма у больных пожилого возраста: кроме более тяжелого нарушения функции легких, данные больные имеют худшее восприятие симптомов. Базовые принципы тактики лечения при БА у лиц пожилого возраста отличаются от принятых у более молодых пациентов. Обратите внимание на:
1) правильную технику использования ингаляторов, в т. ч., при необходимости, на наличие нарушений дееспособности и/или когнитивных функций, усложняющих использование ингаляторов;
2) экономические факторы, либо опасения, касающиеся побочных последствий, затрудняющие покупку и прием пациентом лекарственных препаратов; они оказывают влияние на выбор типа ингалятора;
3) тщательный пересмотр препаратов, принимаемых пациентом, с целью подтверждения, при необходимости, связи с ухудшением контроля астмы, а также оценки лекарственного взаимодействия;
4) применение простых схем лечения; избегайте использования ингаляторов разного вида;
5) борьба с табачной зависимостью.
Персистирующая бронхиальная астма - воспалительное заболевание воздухоносных путей с хроническим течением, единственным проявлением которого является обратимое сужение просвета бронхов. Гиперреактивность бронхов возникает на фоне хронического воспаления слизистой оболочки и проявляется бронхоспазмом и гиперпродукцией густой мокроты. Все это приводит к появлению характерной симптоматики.
Персистирующая астма
Причины возникновения
Группы факторов, обуславливающие развитие персистирующей астмы:
- внутренние;
- внешние;
- триггеры (провоцируют обострение заболевания).
Внутренние факторы обуславливают развитие заболевания. К ним относятся:
Генетическая предрасположенность
- генетическая предрасположенность (доказано, что риск наследования бронхиальной астмы около 70%);
- атопия (повышение титра IgE в ответ на контакт с аллергеном);
- высокая активность воздухоносных путей (сильное сужение просвета воздухоносных путей, в ответ на действие аллергена или триггера);
- ожирение (воздействует на механизм акта дыхания и способствует развитию воспалительной реакции).
Внешние факторы провоцируют появление симптоматики заболевания:
Факторы, провоцирующие обострение астмы:
- учащенное дыхание;
- природные факторы (высокая или низкая температура воздуха, ветер);
- фармакологические препараты (НПВС, антагонисты бета-рецепторов);
- запах лакокрасочных материалов;
- психоэмоциональное напряжение.
Проявления заболевания
Обострение заболевания наступает после попадания аллергена в организм и проявляется в виде одышки, приступов непродуктивного кашля, свистящих хрипов, заложенности в груди. Иногда обострение может быть вызвано повышенной двигательной активностью.
Кашлевой рефлекс
Механизм возникновения симптомов:
- раздражение кашлевых рецепторов бронхов ведет к возникновению кашлевого рефлекса;
- спазм гладкой мускулатуры бронхов способствует образованию свистящего дыхания, вследствие турбулентного тока воздуха через спазмированные воздухоносные пути;
- по причине увеличения работы дыхательной системы возникает одышка.
Степени тяжести
По степени тяжести персистирующаую астму подразделяют на:
- Легкую персистирующую БА. Симптоматика заболевания возникает два и более раза в неделю, но не ежедневно. Возникновение приступов, нарушающих качество сна, чаще 2 раз в месяц. Обострения негативно отражаются на двигательной активности. ОФВ за первую секунду вне приступа более 80% от нормальных показателей.
- Персистирующую БА средней тяжести. Проявляется каждодневной симптоматикой, ночные проявления возникают чаще одного раза в 7 дней, обострения снижают двигательную активность и ухудшают сон. Необходим ежедневный прием бета-2-адреномиметиков непродолжительного действия.
- Тяжелую персистирующую БА. Для нее характерны регулярные проявления симптоматики, более одного раза в сутки, частые обострения и нарушение качества сна, значительное ограничение двигательной активности.
Диагностика
Этапы диагностики астмы:
Спирометрия
- Сбор жалоб пациента и уточнение анамнеза.
- Функциональные методы диагностики (спирометрия, пикфлоуметрия).
- Сбор аллергоанамнеза.
- Кожно-аллергические пробы.
- Тест с аллергеном с целью провокации.
- Лабораторные методы диагностики.
При анализе жалоб, обращают внимание на:
- одышку, возникающую на вдохе;
- приступы непродуктивного кашля;
- тяжесть и чувство сдавливания в груди;
- свистящие хрипы.
Оценку обратимости бронхообструкции проводят с помощью спирометрии. Для подтверждения диагноза, важным является показатель объема форсированного выдоха за первую секунду. Сначала данный показатель оценивают без применения лекарственных средств, затем пациенту вводят препарат бронхолитика. Через 15-20 минут исследование повторяют. Увеличение ОФВ1 более чем на 12% свидетельствует в пользу предполагаемого диагноза.
Пикфлоуметрия
С помощью пикфлоуметрии определяют пиковую скорость воздуха. Данный метод применяют при невозможности проведения спирометрии и для контроля за динамикой течения заболевания. Прибор имеет небольшие размеры, поэтому его удобно использовать для выявления влияния провоцирующих факторов на работе и дома.
При сборе аллергоанамнеза необходимо установить наличие аллергических заболеваний в семье, выявить связь между возникновением симптомов и действием аллергенов (контакт с животными, холодное время года, проявление симптомов после присутствия в определенных помещениях).
Для выявления специфического аллергена проводят кожные пробы с аллергенами. Пробы проводят поздней осенью или зимой, чтобы исключить влияние пыльцы растений на результаты теста.
К какому врачу обратиться
При появлении симптомов заболевания необходимо обратиться к участковому терапевту. После постановки предварительного диагноза участковый врач направит пациента к узкопрофильным специалистам:
- пульмонологу;
- аллергологу;
- гастроэнтерологу.
Необходимые анализы
Для подтверждения заболевания необходимо сдать кровь на определение общего и специфического иммуноглобулина Е. Также нужно сдать мокроту или бронхоальвеолярную жидкость для анализа на содержание эозинофилов.
Исследование мокроты
Методы лечения
Фармакотерапия персистирующей астмы разделена на 2 вида:
- постоянная поддерживающая терапия;
- препараты, применяемые при обострении.
Поддерживающая (базисная) терапия направлена на снижение частоты приступов, вплоть до их полного отсутствия. Для этой цели назначают лекарственные средства с противовоспалительной активностью (ингаляционные и системные кортикостероиды), пролонгированные бета-2-агонисты.
Сальбутамол
При обострении применяются препараты с максимально быстрым временем развития эффектов: Сальбутамол, Фенотерол.
Прогноз
При условии верно поставленного диагноза и назначении действенной терапии, возможно добиться полностью контролируемого течения заболевания. Качество жизни таких пациентов почти не имеет отличий от здоровых людей.
Профилактические меры
Пищевые аллергены
Для профилактики обострения астмы, больным рекомендуется исключить пищевые продукты, вызывающие у них проявление аллергической реакции. Тучным пациентам необходимо снизить массу тела, что улучшит состояние здоровья, и снизит риск обострения. Дополнительно необходимо исключить активное и пассивное курение, чтобы минимизировать вредные воздействия на легкие. Умеренные физические нагрузки улучшают сердечно-легочную функцию. Больным рекомендуют заниматься плаванием, для тренировки мускулатуры, участвующей в акте вдоха.
Возможные осложнения
Астматическое состояние является тяжелейшим осложнением течения персистирующей бронхиальной астмы. Оно представляет собой острую дыхательную недостаточность и невосприимчивость к бронхолитическим препаратам. Частые обострения заболевания могут привести к развитию эмфиземы легких, вследствие перерастяжения ткани легкого из-за невозможности выдоха. Возможно развитие гипертрофии правого желудочка сердца, из-за легочной гипертензии.
Астма является грозным заболеванием, с возможностью развития тяжелых осложнений. Но вовремя диагностированная болезнь и правильно подобранное лечение сводят возникновение обострений к минимуму и предупреждают возможные осложнения, сохраняя высокое качество жизни пациентов.
«Бог Кузя» превратил в притон квартиру и издевался над последователями Видеорепортаж о секте бога Кузи на канале НТВ
Чудотворения по молитвам преподобного игумена мефодия пешношского чудотворца
Как приготовить салат из свежих кабачков: рецепты с фото Салат из кабачков овощечисткой
Здание известие. Известия
Космическая Лайка: собака, растрогавшая весь мир Число рождения для мужчины
Рецепт: Кекс на сливках - с белковой глазурью Простой рецепт кекса с обилием сухофруктов
Мужские имена и их значение