К ноцицептивной боли относится. Ноцицептивная и невропатическая боль

Для цитирования: Колоколов О.В., Ситкали И.В., Колоколова А.М. Ноцицептивная боль в практике невролога: алгоритмы диагностики, адекватность и безопасность терапии // РМЖ. 2015. №12. С. 664

Ноцицептивной болью принято называть ощущения, возникающие в ответ на раздражение болевых рецепторов тепловыми, холодовыми, механическими и химическими стимулами или обусловленные воспалением. Термин «ноцицепция» был предложен C.S. Sherrington для того, чтобы различать физиологические процессы, происходящие в нервной системе, и субъективный опыт ощущения боли.

Физиология ноцицепции включает в себя сложное взаимодействие структур периферической и центральной нервной системы, обеспечивающее восприятие боли, определение локализации и характера повреждения ткани. Обычно ноцицептивная боль является защитной реакцией организма, способствующей выживанию индивида. При воспалении адаптивное значение боли утрачивается. Поэтому, несмотря на то, что боль при воспалении является ноцицептивной, некоторые авторы выделяют ее в самостоятельную форму.

Последнее важно для разработки стратегии и тактики купирования ноцицептивной боли, в частности определения показаний к применению анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов и других лекарственных средств. Очевидно, что при острой боли, вызванной повреждением, должна быть достаточной терапия анальгетиками, не обладающими противовоспалительными свойствами; при острой или подострой боли, возникшей вследствие воспаления, наиболее эффективными должны быть НПВП. Между тем при воспалительной боли с использованием только НПВП не всегда возможно добиться быстрого и полного выздоровления пациента, особенно в тех случаях, когда развивается периферическая сенситизация .

С точки зрения биологов, боль – психофизиологическая реакция животных и человека на повреждающий раздражитель, вызывающий органические или функциональные нарушения. Эксперты Международной ассоциации по изучению боли (IASP) определяют ее как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Очевидно, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях его риска, но и при отсутствии такового. В последнем случае определяющим в возникновении ощущения боли является наличие психических расстройств, которые изменяют восприятие человека: болевое ощущение и сопровождающее его поведение могут не соответствовать тяжести повреждения. Характер, длительность и интенсивность боли зависят от фактора повреждения и модифицируются социально-экономическими проблемами. Один и тот же человек одно и то же болевое ощущение в разных ситуациях может воспринимать по-разному – от малозначимого до инвалидизирующего.

Боль является одной из основных причин обращения населения за медицинской помощью. По данным Н.Н. Яхно и соавт., в РФ пациентов наиболее часто беспокоит боль в спине (35% случаев), значительно опережая боль при патологии шейного отдела позвоночника (12%) и диабетической полинейропатии (11%) .

Острая боль в спине различной интенсивности возникает в течение жизни у 80–90% людей, примерно в 20% случаев наблюдается периодическая, рецидивирующая, хроническая боль в спине продолжительностью от нескольких недель и более. Возникновение боли в спине в возрасте 35–45 лет влечет за собой существенный социально-экономический ущерб.

С точки зрения неврологов, для определения тактики лечения пациента с болью в спине крайне важно определить топический диагноз и по возможности установить этиологию болевого синдрома. Очевидно, что сама по себе боль в спине является неспецифическим симптомом. Существует много заболеваний, проявляющихся болью в спине: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, диффузное поражение соединительной ткани, заболевания внутренних органов и т. д. Такая патология является мультидисциплинарной проблемой. Тем более что нередко врачом первого контакта с пациентом, страдающим болью в нижней части спины, выступает не невролог, а терапевт (в 50% обращений) или ортопед (в 33% случаев).

В подавляющем большинстве случаев причинами боли в спине являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Важную роль при этом играют неадекватная физическая нагрузка, избыточная масса тела, переохлаждение, статическая нагрузка, конституциональные особенности. Нестабильность позвоночных двигательных сегментов, изменения межпозвонковых дисков, связочного аппарата, мышц, фасций, сухожилий приводят к механическому раздражению периферических рецепторов и возникновению ноцицептивной боли.

Как правило, острая ноцицептивная боль имеет четкие критерии диагностики и хорошо поддается лечению анальгетиками и НПВП. Поражение периферических или центральных отделов соматосенсорной нервной системы, в основе которого лежат механизмы периферической и центральной сенситизации, способствует формированию нейропатической боли. Такая боль обычно является хронической, сопровождается тревогой и депрессией, не купируется приемом анальгетиков и НПВП, но требует назначения антидепрессантов или антиконвульсантов. Кроме того, в формировании болевых ощущений важную роль играют социокультуральные факторы, личностные особенности, гендерная принадлежность. По данным многочисленных исследований, жалобы на боль в спине чаще предъявляют женщины, независимо от возрастной группы. В настоящее время общепринятой является биопсихосоциальная концепция боли, которая подразумевает при лечении пациентов воздействие не только на биологическую основу симптомов, но также на социальные и психологические элементы формирования болевого синдрома. Кроме того, существует сочетанная боль, типичным примером которой является боль в спине.

По характеру течения болевого синдрома принято выделять острую (длительностью менее 6 нед.), подострую (от 6 до 12 нед.) и хроническую (более 12 нед.) формы.

Международное одобрение получила простая и практичная классификация, которая предполагает выделение трех типов острой боли в области нижней части спины:

боль, связанная с патологией позвоночника;
корешковая боль;
неспецифическая боль в области спины.

Подобная систематизация позволяет выбрать верную тактику ведения конкретного пациента в соответствии с простым алгоритмом (рис. 1). В большинстве (85%) случаев боль в спине носит острый, но доброкачественный характер, продолжается несколько (3–7) дней и эффективно купируется парацетамолом и (или) НПВП с добавлением (при необходимости) миорелаксантов. Таким пациентам целесообразно оказывать помощь в кратчайшие сроки на амбулаторном этапе, сокращая затраты времени на госпитализацию и дополнительное обследование и не изменяя привычную для человека повседневную активность. При этом важно соблюдать два условия: 1) при выборе лекарственных средств использовать наиболее эффективные и безопасные препараты в эффективных разовых и суточных дозах; 2) принимая решение об отказе от детального обследования, понимать, что причиной боли в спине в 15% случаев могут быть серьезные заболевания позвоночника и нервной системы.

При определении тактики ведения больного доктор, обнаружив острую боль, локализующуюся в нижней части спины, обязательно должен обратить внимание на «красные флаги» – узнаваемые симптомы и признаки, являющиеся проявлением серьезной патологии :

возраст больного моложе 20 или старше 55 лет;
свежая травма;
нарастание интенсивности боли, отсутствие зависимости интенсивности боли от физической нагрузки и горизонтального положения;
локализация боли в грудном отделе позвоночника;
злокачественные новообразования в анамнезе;
длительное применение кортикостероидов;
злоупотребление наркотиками, иммунодефицит, в т. ч. ВИЧ-инфицирование;
системные заболевания;
необъяснимое снижение веса;
грубая неврологическая симптоматика (в т. ч. синдром конского хвоста);
аномалии развития;
лихорадка неясного генеза.

Наиболее часто в качестве причин вторичной боли в спине могут выступать онкологические заболевания (опухоли позвонков, метастатическое поражение, миеломная болезнь), травмы позвоночника, воспалительные заболевания (туберкулезный спондилит), метаболические расстройства (остеопороз, гиперпаратиреоз), заболевания внутренних органов.

Не менее важны «желтые флаги» – психосоциальные факторы, которые могут усугублять выраженность и продолжительность болевого синдрома:

отсутствие мотивации больного к активному лечению, несмотря на достаточное информирование его врачом об опасности серьезных осложнений; пассивное ожидание результатов лечения;
поведение, неадекватное характеру боли, избегание физической активности;
конфликты на работе и в семье;
депрессия, тревога, постстрессовые расстройства, избегание социальной активности.

Наличие «красных» или «желтых» флагов диктует необходимость дополнительного обследования и коррекции лечения. Для динамического наблюдения целесообразно использование шкал оценки боли, например визуальной аналоговой шкалы.

Известно, что несвоевременное и неполное купирование острой боли способствует ее хронизации, обусловливает появление у пациента тревожных и депрессивных расстройств, формирует «болевое поведение», изменяет восприятие боли, способствует появлению страха ожидания боли, раздражительности, что требует иного подхода к лечению. Следовательно, при отсутствии «красных» или «желтых» флагов необходимо сосредоточиться именно на поиске наиболее быстрого и эффективного способа купирования боли.

С целью адекватной диагностики острой неспецифической боли в нижней части спины необходимо:

изучить анамнез заболевания и оценить общий и неврологический статус;
при наличии данных анамнеза, указывающих на возможную серьезную патологию позвоночника или нервных корешков, провести более детальное неврологическое обследование;
для разработки дальнейшей тактики ведения больного определить топический диагноз;
обращать внимание на психосоциальные факторы развития боли, особенно при отсутствии улучшения от лечения;
учитывать, что данные, полученные при проведении рентгенографии, КТ и МРТ, не всегда информативны при неспецифической боли в спине;
тщательно осматривать пациентов при повторном визите, особенно в случаях отсутствия улучшения самочувствия в течение нескольких недель после начала лечения или ухудшения самочувствия.

предоставить пациенту достаточную информацию о его заболевании для того, чтобы уменьшить его тревогу по поводу заболевания;
сохранять активность и продолжать обычную повседневную деятельность, включая работу, если это возможно;
назначать средства для купирования боли с адекватной кратностью введения препаратов (препарат первого выбора – парацетамол, второго – НПВП);
назначать миорелаксанты коротким курсом в виде монотерапии или дополнительно к парацетамолу и (или) НПВП, если они оказались недостаточно эффективными;
проводить мануальную терапию, если нарушена активность пациента;
использовать мультидисциплинарные программы лечения при сохранении подострой боли и продолжительности заболевания более 4–8 нед.

назначать постельный режим;
назначать ЛФК в дебюте заболевания;
проводить эпидуральные инъекции стероидов;
проводить «школы» по лечению острой боли в спине;
использовать поведенческую терапию;
использовать тракционные методики;
назначать массаж в дебюте заболевания;
назначать транскутанную электрическую нервную стимуляцию.

Для купирования ноцицептивной боли в спине используют анальгетики (парацетамол и опиоиды) и (или) НПВП. Широко применяют препараты, позволяющие уменьшить выраженность локального мышечно-тонического синдрома, – миорелаксанты.

Проблема выбора НПВП связана с большим количеством препаратов и противоречивой информацией об их эффективности и безопасности, а также коморбидностью пациентов. Критериями выбора НПВП являются высокая клиническая эффективность и безопасность. Современные принципы назначения НПВП заключаются в использовании минимальной эффективной дозы препарата, приеме одновременно не более одного НПВП, оценке клинической эффективности через 7–10 дней от начала терапии, отмене препарата сразу после купирования боли (рис. 2). Следует стремиться к раннему и полному устранению боли, активному вовлечению пациента в процесс лечения и реабилитации, обучению его методам профилактики обострений.

Одним из наиболее эффективных НПВП для лечения острой ноцицептивной боли различной этиологии является кеторолак (Кеторол®).

Согласно рекомендации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), кеторолак предназначен для купирования умеренной и сильной острой боли, при которой имеются показания для назначения опиоидов. Препарат не показан для лечения слабой и хронической боли. Терапия кеторолаком всегда должна начинаться с минимальных эффективных доз, при необходимости возможно увеличение дозы.

По анальгетической активности кеторолак превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, метамизол натрия и сравним с опиоидами .

В ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) доказана высокая эффективность кеторолака для купирования острой боли в хирургии, гинекологии, травматологии, офтальмологии, стоматологии .

Доказана эффективность кеторолака для купирования приступов мигрени. По результатам исследования B.W. Friedman и соавт., в которое были включены 120 пациентов с мигренью, кеторолак оказался более эффективен по сравнению с вальпроатом натрия . Результаты метаанализа 8 РКИ, представленные E. Taggart и соавт., доказали, что кеторолак более эффективен, нежели суматриптан .

В результате РКИ по изучению эффективности кеторолака при острой боли, обусловленной дегенеративными поражениями суставно-связочного аппарата, установлено, что кеторолак не уступает по эффективности наркотическому анальгетику меперидину. Уменьшение интенсивности боли на 30% было зарегистрировано у 63% больных, получавших кеторолак, и 67% пациентов в группе меперидина .

Заслуживают внимания сведения об опиоидсберегающем действии кеторолака. G.K. Chow и соавт. показали, что использование 15–30 мг кеторолака с кратностью до 4 р./сут позволяет в 2 раза сократить потребность в морфине .

Известно, что наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями (НЛР), развивающимися на фоне приема НПВП, являются гастродуоденопатии, которые проявляются эрозиями и язвами желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, а также кровотечениями, перфорациями и нарушениями проходимости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При назначении кеторолака риск развития НЛР со стороны ЖКТ выше у пациентов пожилого возраста, с язвенным анамнезом, а также при назначении парентерально в дозе больше 90 мг/сут.

J. Forrest и соавт. считают, что частота развития НЛР при приеме кеторолака не отличается в сравнении с использованием диклофенака или кетопрофена. При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций статистически значимо ниже у пациентов, принимавших кеторолак, в сравнении с пациентами, получавшими диклофенак или кетопрофен .

Сердечно-сосудистыми НЛР на фоне приема НПВП являются: увеличение риска развития инфаркта миокарда (ИМ), повышение уровня АД, снижение эффективности антигипертензивных препаратов, нарастание сердечной недостаточности . В работе S.E. Kimmel и соавт. показано, что частота развития ИМ у больных, получавших в послеоперационном периоде кеторолак, ниже, чем при лечении опиоидами: ИМ развился у 0,2% больных на фоне приема кеторолака и у 0,4% пациентов, получавших опиоиды .

Нефротоксичность на фоне приема кеторолака обратима и обусловлена его длительным применением . Описаны случаи развития интерстициального нефрита, нефротического синдрома, а также обратимой острой почечной недостаточности . При увеличении срока приема препарата увеличивается риск нефротоксичных НЛР: при приеме кеторолака менее 5 дней он составлял 1,0, более 5 дней – 2,08 .

При использовании кеторолака важно осуществлять контроль за состоянием ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек и печени. FDA не рекомендует продление курса лечения кеторолаком свыше 5 дней из-за увеличения риска НЛР.

Таким образом, кеторолак (Кеторол®) является препаратом выбора для лечения ноцицептивной острой боли, в частности – неспецифической боли в нижней части спины. Для повышения эффективности и безопасности кеторолак необходимо назначать как можно раньше, но короткими курсами – не более 5 дней.

Литература

Боль: руководство для студентов и врачей / Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2010. 304 с.
Данилов А., Данилов А. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М., 2012. 582 с.
ACPA resource guide to chronic pain medication & treatment. 2015. 135 p.
Chow G.K. et al. Prospective double-blend study of effect of ketorolac administration after laparoscopic urologic surgery // J. Endourol. 2001. Vol. 15. P. 171-174.
European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur. Spine J. 2006. Vol.15 (Suppl. 2). P. 169-191.
Feldman H.I. et al. Perenteral ketorolac: the risk for acute renal failure // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 127. P. 493-494.
Forrest J. et al. Ketorolac, diclofenac and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery // Brit. J. Anaesth. 2002. Vol. 88. P. 227-233.
Franceschi F. et al. Acetaminophen plus codeine compared to ketorolac in polytrauma patients // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2010. Vol. 14. P. 629-634.
Friedman B.W. et al. Randomized trial of IV valproate vs metoclopramide vs ketorolac for acute migraine // Neurol. 2014. Vol. 82(11). P. 976-983.
Kimmel S.E. et al. Parenteral ketorolac and risk of myocardial infarction // Pharm. Drug. Saf. 2002. Vol. 11. P. 113-119.
Lee A. et al. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on post-operative renal function in adults with normal renal function // Cochrane Database Syst. Rev. 2007(2). CD002765.
Rainer T.H. Cost effectiveness analysis of intravenous ketorolac and morphine for treating pain after limb injury: double blind randomized controlled trial // BMJ. 2000. Vol. 321. P.1247-1251.
Roche Laboratories. Toradol iv, im, and oral (ketorolac tromethamine) prescribing information. Nutley // NJ. 2002. Sep.
Stephens D.M. et al. Is Ketorolac Safe to Use in Plastic Surgery? A Critical Review // Aesthet. Surg. J. 2015. Mar 29. pii: sjv005.
Taggart E. et al. Ketorolac in the treatment of acute migraine: a systematic review // Headache. 2013. Vol. 53(2). P. 277-287.
Traversa G. et al. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs // BMJ. 2003. Vol. 327 (7405). P.18-22.
US Food and Drug Administration. Proposed NSAID Package Insert Labeling Template 1. From the FDA website. Accessed 10 Oct. 2005.
Veenema K., Leahey N., Schneider S. Ketorolac versus meperidine: ED treatment of severe musculoskeletal low back pain // Am. J. Emerg. Med. 2000. Vol. 18(4). P. 40404-40407.

Ноцицептивные болевые синдромы возникают в результате активации ноцицепторов в поврежденных тканях. Характерно появление зон постоянной болезненности и повышения болевой чувствительности (снижение порогов) в месте повреждения (гипералгезия). Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и охватывать здоровые участки ткани. Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия развивается в области повреждения тканей, вторичная гипералгезия - вне зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. Для зоны первичной гипералгезии характерно снижение порога боли (ПБ) ино| о! а переносимости боли (ППБ) на механические и температурные. 1м мулы. Зоны вторичной гипералгезии имеют нормальный ПБ и
I ниженный ППБ только на механические раздражители.
Причина первичной гипералгезии заключается в сенситизации т-цицепторов - неинкапсулированных окончаний А8 и С-аффе- /ынтов. Сеситизация ноцицепторов возникает в результате действия
* и о! снов: выделяющихся из поврежденных клеток (гистамин, ььроюнин, АТФ, лейкотриены, интерлейкин). фактор некроза ни\ холи а, эндотелины, простагландины и др.), образующихся в и ш ше крови (брадикинин), выделяющихся из терминалей С- фферентов (субстапия Р. нейрокинин А).
Появление зон вторичной гипералгезии после повреждения тканей обусловлено сенситизацией центральных ноцицептивных и* иронов, главным образом задних рогов спинного мозга. Зона ишричной гипералгезии может быть значительно удалена от места нонреждения, или даже находиться на противоположной стороне тела.
Как правило, сенситизация ноцицептивных нейронов, вызванная нонреждением тканей, сохраняется несколько часов и даже дней Во мнш ом это обусловлено механизмами нейрональной пластичности. Массивный вход кальция в клетки через NМ^А-регулируемые каналы к кроссирует гены раннего реагирования, которые в свою очередь через ффскюрные гены изменяют и метаболизм нейронов и рецепторный анс шбль на их мембране, вследствие чего нейроны на длительное нремя становятся гипервозбулимыми. Активация генов раннего реш ирования и нейропластические изменения происходят уже через 15 минут после повреждения тканей.
В дальнейшем сенситизация нейронов может происходить и в
I фукгурах, расположенных выше дорсального рога, включая ядра
111 шуса и сенсомоторную кору больших полушарий, формируя мифологический субстрат патологической алгической системы.
Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о 1ом. чю кора большого мозга играет значительную роль в перцепции и ш и функционировании антиноцицептивной системы. Сущест- и» иную роль в этом играет опиоидергическая и серотонинергическая и I *мы, а кортикофугальный контроль является одним из компонен- н»и в механизмах аналгетического действия ряда лекарственных
1|1 1С1В.
)кспериментальные исследования показали, что удаление соматосенсорной коры, 01ветственной за перцепцию боли, задерживает развитие болевого синдрома, вызываемого повреждением седалищного нерва, но не предотвращает его развитие в более поздние сроки. Удаление же фронтальной коры, ответственной за эмоциональную окраску боли, не только задерживает развитие, но и купирует возникновение болевого синдрома у значительного числа животных. Разные зоны соматосенсорной коры неоднозначно относятся к развитию патологической алгической системы (ПАС). Удаление первичной коры (81) задерживает развитие ПАС, удаление вторичной коры (82), напротив способствует развитию ПАС.
Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфункций внутренних органов и их облочек. Описано четыре подтипа висцеральной боли: истинная локализованная висцеральная боль; локализованная париетальная боль; иррадиирующая висцеральная боль; иррадиирующая париетальная боль. Висцеральная боль нередко сопровождается вегетативной дисфункцией (тошнотой, рвотой, гипергидрозом, нестабильностью артериального давления и сердечной деятельности). Феномен иррадиации висцеральной боли (зоны Захарьина-Геда) обусловлен конвергенцией висцеральных и соматических импульсов на нейронах широкого динамического диапазона спинного мозга.

Ноцицептивная боль — это медицинский термин, используемый для описания боли от физического повреждения. Примерами могут быть боль при спортивной травме, от стоматологической процедуры или артрита. Ноцицептивная боль является наиболее распространенным типом боли, которую испытывают люди. Она развивается, когда на специфические болевые рецепторы (ноцицепторы) воздействуют воспаление, химические вещества или физические травмы.

В чем отличие между ноцицептивной и нейропатической болью?

Ноцицептивная боль обычно острая и развивается в ответ на определенную ситуацию. Она проходит, когда пораженная часть организма восстанавливается. Например, ноцицептивная боль из-за сломанной лодыжки проходит, когда лодыжка срастается.

Организм содержит специализированные нервные клетки, называемые ноцицепторами, которые обнаруживают вредные стимулы, повреждающие организм, такие как сильная жара или холод, давление, травмы или химикаты. Эти предупреждающие сигналы передаются по нервной системе в головной мозг, что приводит к ноцицептивной боли. Это происходит очень быстро в режиме реального времени, поэтому люди убирают руку, если касаются горячей духовки. Ноцицепторы можно обнаружить во внутренних органах, хотя их сигналы не легко определить и они не всегда могут ощущаться. Информация, обеспечиваемая ноцицептивной болью, может помочь организму защитить и исцелить себя.

Что такое нейропатическая боль?

Нейропатическая боль — это медицинский термин, используемый для описания боли, которая развивается, когда нервная система повреждена или не работает должным образом из-за болезни или травмы. Она отличается от ноцицептивной боли, так как не развивается в ответ на какое-либо конкретное обстоятельство или внешние стимулы. Люди могут страдать от нейропатической боли, даже если конечность отсутствует. Это состояние называется фантомной болью, которая может развиться у людей после ампутации. Нейропатическая боль упоминается как боль в нервах и она обычно хроническая. Многие различные состояния и заболевания вызывают невропатические боли, в том числе:

диабет;
инсульт;
рак;
цитомегаловирус;
ампутация.

Диагностика

Чтобы получить надлежащее лечение, очень важно определить, страдает человек от нейропатической или ноцицептивной боли.

Хроническая боль в пояснице очень распространенная жалоба, но в 90% случаев врачи не могут идентифицировать физическую причину. Зачастую некоторые симптомы, которые испытывают люди при , — это нейропатическая боль.

Был разработан диагностический тест, чтобы помочь врачам определить наличие как нейропатической, так и ноцицептивной боли. Этот тест в настоящее время широко используется для оценки нейропатической боли при многих различных состояниях и заболеваниях, включая ревматоидный артрит.

При заполнении анкеты больному будет предложено ответить на 9 вопросов. Семь вопросов попросят оценить различные ощущения боли по шкале от 0 до 5. Также надо ответить, как долго длится боль: от -1 до +1. Чем выше оценка, тем выше уровень нейропатической боли, которую человек испытывает.

Людям с диабетом рекомендуется следить за симптомами нейропатической боли, особенно в ногах. Нейропатическая боль в нижних конечностях очень распространена у людей с диабетом и является основной причиной ампутации. Нейропатическая боль у людей с диабетом зачастую начинается с онемения, слабости или жжения. Эта боль может усиливаться ночью, что затрудняет сон.

Расположение ноцицептивной и нейропатической боли

Наиболее распространенные системы, в которых развивается ноцицептивная боль, — костно-мышечная, которая включает суставы, мышцы, кожу, сухожилия и кость. Внутренние органы, такие как кишечник, легкие и сердце, могут подвергаться ноцицептивной боли, так же как и гладкие мышцы.

Примерно половина всех людей с диабетом испытывают диабетическую периферическую невропатию (ДПН), которая представляет собой нервную боль, поражающую ноги и руки. Пальцы обычно начинают болеть первыми. У людей с диабетом также может формироваться невропатия в других частях тела, включая переднюю часть бедер, область вокруг глаз и запястья. Многие люди с раком испытывают невропатические боли в спине, ногах, груди и плечах из-за опухолей, поражающих спинной мозг. Они могут также испытывать невропатические боли из-за препаратов или операции. Нижняя часть спины — это одна из областей, где люди могут испытывать как невропатические, так и ноцицептивные боли.

Симптомы и лечение

Важно иметь в виду, что человек может испытывать невропатические и ноцицептивные боли одновременно. Обращая внимание на ключевые различия, можно улучшить качество жизни людей, страдающих от боли, и помочь получить правильное лечение.

Поскольку ноцицептивная боль может развиваться где угодно, она может иметь много разных характеристик. Боль может возникнуть в момент травмы, но могут быть боли по утрам или во время физических занятий.

Лечение ноцицептивной боли зависит от причины. В отличие от нейропатической боли, ноцицептивная боль часто хорошо поддается лечению опиатами, такими как кодеин.

Симптомы нейропатической боли

Люди с нейропатической болью сообщают о таких симптомах:

острые, стреляющие, жгучие или колющие боли;
покалывание;
онемение;
чрезвычайная чувствительность;
нечувствительность к теплу или холоду;
мышечная слабость;
боль, усиливающаяся ночью.

Как и при ноцицептивной боли, одним из первых и наиболее важных этапов лечения нейропатической боли является лечение основного заболевания.

Лица с диабетической периферической нейропатией должны принимать препараты, которые помогут контролировать диабет. Врач может назначить лечение, чтобы уменьшить боль и травмы, связанные с этим заболеванием.

Людям с онкологическими заболеваниями, страдающими нейропатической болью, могут помочь противосудорожные средства, местные анестетики и антидепрессанты. Лечение будет зависеть от определенной причины боли.

По оценкам, 42,2-78,8% людей, перенесших ампутацию конечности, будут страдать от фантомных болях. Исследования показывают, что одним из лучших методов лечения нейропатической боли при фантомных болях является профилактика. Если человек получает обезболивающие препараты до ампутации, у него меньше вероятность развития фантомных болей.

Литература

Ortiz-Catalan, Max; Sander, Nichlas; Kristoffersen, Morten B.; Håkansson, Bo; Brånemark, Rickard Treatment of phantom limb pain (PLP) based on augmented reality and gaming controlled by myoelectric pattern recognition: a case study of a chronic PLP patient (2014) // Neuroprosthetics — vol. 8
Cappelleri J. C. et al. Measurement properties of painDETECT by average pain severity //ClinicoEconomics and outcomes research: CEOR. – 2014. – Т. 6. – С. 497.
Dubin A. E., Patapoutian A. Nociceptors: the sensors of the pain pathway //The Journal of clinical investigation. – 2010. – Т. 120. – №. 11. – С. 3760.
Nicholson B. Differential diagnosis: nociceptive and neuropathic pain //The American journal of managed care. – 2006. – Т. 12. – №. 9 Suppl. – С. S256-62.
Spahr N. et al. Distinguishing between nociceptive and neuropathic components in chronic low back pain using behavioural evaluation and sensory examination //Musculoskeletal Science and Practice. – 2017. – Т. 27. – С. 40-48.
Subedi B., Grossberg G. T. Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches //Pain research and treatment. – 2011. – Т. 2011.

10747 0

Анатомия ноцицептивной системы

Восприятие повреждающих воздействий осуществляется ноцицепторами.

Ноцицепторы, впервые обнаруженные в 1969 г. E.Perl и A.Iggo, представляют из себя неинкапсулированные окончания А8 и С-иффсрентов.

В зависимости от модальности (природы возбуждающего стимула) ноцицепторы разделяют на механоноцицепторы, термоноцицепторы и полимодальные ноцицепторы.

Первый нейрон ноцицептивного пути от туловища и конечностей распологается в спинальных ганглиях, от головы и пица - в тригеминальной ганглии.

Большая часть ноцицептивных афферентов попадает спинной мозг через задние корешки и оканчиваются на нейронах заднегo рога. Шведский нейрогистолог B.Rexed в 1952 году предложил разделение серого вещества спинного мозга, которое в настоящее время носит его имя - пластины Рекседа.

Обработанная спинальными нейронами ноцицептивная информация устремляется в головной мозг по спиноталамическому (включающему нео- и палеоспиноталамический тракт), спиномезенцефальному,
спиноретикулярному трактам и задним столбам спинного мозга. Задача ноцицептивной информации - обеспечить узнавание повреждающего воздействия и его локализацию, активировать реакцию избегания блокировать чрезмерный ноцицептивный поток. Ноцицептивная информация от головы и лица передается по системе тройничного нерва.

Классификация боли

Различают три основных типа болевых синдромов:
соматогенные (ноцицептивная боль),
неврогенные (нейропатическая боль),
психогенные (психогенная боль).

К ноцицептивным относят синдромы, возникающие при активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Ноцицептивную боль разделяют на соматическую и висцеральную. Клинически выделяют посттравматический и послеоперационный болевыe синдромы, боль при воспалении суставов, мышц, онкологическую боль, боль при желчнокаменной болезни и многие другие.

Нейропатическая боль - это боль, возникающая как прямое следствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную систему (Neu PSIG of IASP, 2007). Наиболее яркими примерами нейропатической боли являются невралгии, фантомный синдром, боль при периферической невропатии, деафферентационная боль и таламический болевой синдром.

Психогенная боль возникает вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяется психологическими и социальными факторами. Считают, что определяющим в механизме возникновения психогенной боли является психическое состояние человека. Вероятно, под маской психогенной боли скрывается нейропатическая боль, механизм которой мы еще не знаем.

В клинической практике чаще приходится встречаться с микстными формами болевых синдромов (сочетанный болевой синдром), что целесообразно отражать в диагнозе для построения лечебной тактики.

Весьма важным является разделение боли по временным параметрам на острую и хроническую. Острая боль возникает в результате ноцицептивного воздействия, которое может быть обусловлено травмой, заболеванием, а также дисфункцией мышц и внутренних органов. Этот тип боли обычно сопровождается нейро-эндокринным стрессом, выраженность которого пропорциональна интенсивности воздействия.

Острая боль "предназначена" для обнаружения, локализации и ограничения повреждения тканей, поэтому ее еще называют ноцицептивной болью. Наиболее распространенные виды острой боли: посттравматическая, послеоперапионая. боль в родах, а также боль, сопряженная с острыми заболеваниями внутренних органов.

В большинстве случаев острая боль разрешается самостоятельно или в результате лечения в течение нескольких дней или недель. В тех случаях, когда вследствие нарушенной регенерации или неправильного лечения боль сохраняется, она переходит в категорию хронической. Хроническая боль характеризуется тем, что сохраняется после разрешения острой фазы заболевания или по истечении времени, достаточного для излечения. В большинстве случаев этот период варьирует от 1 до 6 мес.

Причиной хронической боли может быть периферическое ноцицептивное воздействие, а также дисфункция периферической или центральной нервной системы. Нейроэндокринная реакция на стресс ослаблена или отсутствует, отмечаются выраженные нарушения сна и аффективные pастройства.

Важной с теоретических и клинических позиций является классификация, предложенная Г.Н.Крыжановским (1997,2005), разделившим боль на физиологическую и патологическую. В норме боль - механизм физиологической защиты Ее появление вызывает адаптационные реакции, направленные на устранение ноцицептивного воздействия боли.

Патологическая боль теряет свои защитные функции, она имеет дезадаптивное и патологическое значение для организма. Непреодолимая, тяжелая, патологическая боль вызывает психические и эмоциональные расстройства, дезинтеграцию деятельности ЦНС, нередкие суицидальные действия, структурно-функциональные изменения и повреждения во внутренних органах и сердечно-сосудистой системе, дистрофические изменения тканей, нарушение вегетативных функций и эндокринной системы, вторичный иммунный дефицит.

Миологическая боль может возникать при различных формах соматической патологии и патологии нервной системы, приобретая статус самостоятельной нозологии.

Проявления патологической боли (Крыжановский Г.Н., 1997):
Каузалгия
Гиперпатия
Гипералгезия
Аллодиния
Расширение и появление новых рецептивных зон
Отраженная боль
Спонтанные приступы боли без провокации
Нарастание интенсивности боли во время спонтанного или спровоцированного приступа
Постоянная, непреходящая боль, не зависящая от стимуляции

Обнаружив перечисленные клинические признаки, врач может диагностировать наличие у пациента патологической боли с возможными подчас фатальными последствиями. Особо хотелось бы остановиться на объяснении терминов, связанных с понятием "боль", поскольку в практической деятельности врачи не всегда их верно употребляют.

Объяснение терминов, связанных с понятием "боль"

Аллодиния	Восприятие неноцицептивной стимуляции как
Аналгезия	Отсутствие восприятия боли
Анестезия	Отсутствие восприятия всех видов чувствительности
Anestesia dolorosa	Ощущение боли в области тела, которая находится в состоянии анестезии
Дизестезия	Неприятные или патологические ощущения как при стимуляции, так и при ее отсутствии
Гипоалгезия	Ослабленная реакция на ноцицептивный стимул
Гипералгезия	Чрезмерная реакция на ноцицептивный стимул
Гиперестезия	Чрезмерная реакция на слабый ненопипептивный стимул
Гиперпатия	Сочетание гиперестезии, аллодинии и гипер-алгезии, обычно сопряженное с повышенной реактивностью и сохраняющееся после прекращения раздражения.
Гипоестезия	Снижение кожной чувствительности (т.е. тактильной, температурной и чувства давления)
Невралгия	Боль в зоне иннервации одного или нескольких нервов
Парестезия	Патологические ощущения, воспринимаемые при отсутствии явной стимуляции
Каузалгия	Интенсивная, жгучая, нередко - непереносимая боль

Ноцицептивные болевые синдромы возникают в результате активации ноцицепторов в поврежденных тканях.

Характерно появление зон постоянной болезненности и повышения болевой чувствительности (снижение порогов) в месте повреждения (гипералгезия). Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и охватывать здоровые участки ткани. Выделяют первичную и вторичную гипералгезию.

Первичная гипералгезия развивается в области повреждения тканей, вторичная гипералгезия -вне зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. Для зоны первичной гипералгезии характерно снижение порога боли (ПБ) и порога переносимости боли (ППБ) на механические и температурные стимулы. Зоны вторичной гипералгезии имеют нормальный ПБ и сниженный ППБ только на механические раздражители.

Причина первичной гипералгезии заключается в сенситизации ноцицепторов - неинкапсулированных окончаний А8 и С-афферентов. Сеситизация ноцицепторов возникает в результате действия патогенов: выделяющихся из поврежденных клеток (гистамин, серотонин. АТФ, лейкотриены, интерлейкин 1. фактор некроза onухоли а, эндотелины, простагландины и др.), образующихся в плазме крови (брадикинин), выделяющихся из терминалей С-ефферентов (субстапия Р, нейрокинин А).

Появление зон вторичной гипералгезии после повреждения тканей обусловлено сенситизацией центральных ноцицептивных нейронов, главным образом задних рогов спинного мозга. Зона вторичной гипералгезии может быть значительно удалена от места повреждения, или даже находиться на противоположной стороне тела.

Как правило, сенситизация ноцицептивных нейронов, вызванная повреждением тканей, сохраняется несколько часов и даже дней. Во многом это обусловлено механизмами нейрональной пластичности. Массивный вход кальция в клетки через NMDA-регулируемые каналы анресссирует гены раннего реагирования, которые в свою очередь через эффекторные гены изменяют и метаболизм нейронов и рецепторный ансамбль на их мембране, вследствие чего нейроны на длительное время становятся гипервозбулимыми. Активация генов раннего регулирования и нейропластические изменения происходят уже через 15 минут после повреждения тканей.

В дальнейшем сенситизация нейронов может происходить и в структурах, расположенных выше дорсального рога, включая сенсомоторную кору больших полушарий, формируя морфологический субстрат патологической алгической системы.

Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что кора большого мозга играет значительную роль в перцепции боли и функционировании антиноцицептивной системы. Существенную роль в этом играет опиоидергическая и серотонинергическая системы, а кортикофугальный контроль является одним из компонентов в механизмах аналгетического действия ряда лекарственных средств.

Экспериментальные исследования показали, что удаление соматосенсорной коры, ответственной за перцепцию боли, задерживает развитие болевого синдрома, вызываемого повреждением седалищного нерва, но не предотвращает его развитие в более поздние сроки.

Удаление же фронтальной коры, ответственной за эмоциональную окраску боли, не только задерживает развитие, но и купирует возникновение болевого синдрома у значительного числа животных. Разные зоны соматосенсорной коры неоднозначно относятся к развитию патологической алгической системы (ПАС).

Удаление первичной коры (S1) задерживает развитие ПАС, удаление вторичной коры (S2), напротив способствует развитию ПАС.

Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфункций внутренних органов и их облочек. Описано четыре подтипа висцеральной боли: истинная локализованная висцеральная боль; локализованная париетальная боль; иррадиирующая висцеральная боль; иррадиирующая париетальная боль.

Висцеральная боль нередко сопровождается вегетативной дисфункцией (тошнотой, рвотой, гипергидрозом, нестабильностью артериального давления и сердечной деятельности). Феномен иррадиации висцеральной боли (зоны Захарьина-Геда) обусловлен конвергенцией висцеральных и соматических импульсов на нейронах широкого динамического диапазона спинного мозга.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова

Глава 2. Боль: от патогенеза к выбору лекарственного препарата

Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой пациентов. В 40% всех первичных обращений к врачу боль является ведущей жалобой. Большая распространенность болевых синдромов оборачивается значительными материальными, социальными и духовными потерями.

Как уже говорилось выше, комитет по классификации Международной ассоциации по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения» . В этом определении подчеркивается, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани, но даже при отсутствии какого-либо повреждения, что указывает на важную роль психических факторов в формировании и поддержании боли.

Классификация боли

Боль - понятие клинически и патогенетически сложное и неоднородное. Она различается по интенсивности, локализации и по своим субъективным проявлениям. Боль может быть стреляющей, давящей, пульсирующей, режущей, а также постоянной или периодической. Все существующее многообразие характеристик боли во многом связано с самой причиной, вызвавшей ее, анатомической областью, в которой возникает ноцицептивный импульс, и очень важно для определения причины боли и последующего лечения .

Одним из наиболее существенных факторов в понимании этого феномена является разделение боли на острую и хроническую (рис. 8).

Острая боль - это сенсорная реакция с последующим включением эмоционально-мотивационных вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры. Острый болевой синдром развивается в 80% случаев, имеет защитное, предупредительное значение, так как свидетельствует о «повреждении» и вынуждает человека предпринять меры для выяснения причины боли и ее устранения. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей и/или нарушенной функции гладких мышц и обычно не превышает 3 месяцев. Острая боль обычно хорошо купируется анальгетиками.

В 10–20% случаев острая боль переходит в хроническую, которая длится более 3–6 месяцев. Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. Хроническая боль не носит защитного характера. Хроническая боль в последние годы стала рассматриваться не только как синдром, но и как отдельная нозология. Ее формирование и поддержание зависит в большей степени от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия. Хроническая боль может сохраняться после завершения процессов заживления, т.е. существовать вне зависимости от повреждения (наличия ноцицептивного воздействия). Хроническая боль не купируется анальгетиками и часто приводит к психологической и социальной дезадаптации пациентов.

Одной из возможных причин, способствующих хронификации боли, является лечение, неадекватное причине и патогенезу болевого синдрома. Устранение причины острой боли и/или максимально эффективное ее лечение - залог профилактики трансформации острой боли в хроническую.

Важное значение для успешного лечения боли имеет определение ее патогенеза. Наиболее часто встречается ноцицептивная боль , возникающая при раздражении периферических болевых рецепторов - «ноцицепторов», локализованных практически во всех органах и системах (коронарный синдром, плеврит, панкреатит, язва желудка, почечная колика, суставной синдром, повреждения кожи, связок, мышц и т.д). Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения различных отделов (периферической и центральной) соматосенсорной нервной системы .

Ноцицептивные болевые синдромы чаще всего являются острыми (ожог, порез, ушиб, ссадина, перелом, растяжение), но могут носить и хронический характер (остеоартроз). При этом виде боли фактор, вызвавший ее, как правило, очевиден, боль обычно четко локализована (обычно в зоне повреждения). Описывая ноцицептивную боль, пациенты чаще всего пользуются определениями «сжимающая», «ноющая», «пульсирующая», «режущая». В лечении ноцицептивной боли хороший терапевтический эффект можно получить при назначении простых анальгетиков и НПВП. При ликвидации причины (прекращении раздражения «ноцицепторов») ноцицептивная боль проходит .

Причинами нейропатической боли могут быть повреждения афферентной соматосенсорной системы на любом уровне, начиная от периферических чувствительных нервов и заканчивая корой больших полушарий, а также нарушения в нисходящих антиноцицептивных системах. При поражении периферической нервной системы боли называют периферическими, при поражении центральной нервной системы - центральными (рис. 9).

Нейропатическая боль, возникающая при повреждении различных участков нервной системы, характеризуется пациентами как жгучая, стреляющая, холодящая и сопровождается объективными симптомами раздражения нервов (гиперестезия, парестезия, гипералгезия) и/или нарушения их функции (гипестезия, анестезия). Характерным симптомом нейропатической боли является аллодиния - феномен, характеризующийся возникновением боли в ответ на действие безболевого стимула (поглаживание кисточкой, ватой, температурного фактора).

Нейропатическая боль характерна для хронических болевых синдромов разной этиологии. При этом их объединяют общие патофизиологические механизмы формирования и поддержания боли.

Нейропатическая боль плохо поддается лечению стандартными анальгетиками и НПВП и часто приводит к выраженной дезадаптации пациентов.

В практике невролога, травматолога, онколога встречаются болевые синдромы, в клинической картине которых наблюдаются симптомы как ноцицептивной, так и нейропатической боли - «смешанная боль» (рис. 10). Такая ситуация может возникать, например, при компрессии опухолью нервного ствола, раздражении межпозвонковой грыжей спинномозгового нерва (радикулопатии) или при компрессии нерва в костном или мышечном канале (туннельные синдромы). В лечении смешанных болевых синдромов необходимо воздействие на оба, ноцицептивный и нейропатический, компоненты боли.

Ноцицептивная и антиноцицептивная системы

Сегодняшние представления о формировании боли основаны на представлениях о существовании двух систем: ноцицептивной (НС) и антиноцицептивной (АНС) (рис. 11).

Ноцицептивная система (является восходящей) обеспечивает проведение боли от периферических (ноцицептивных) рецепторов до коры головного мозга. Антиноцицептивная система (является нисходящей) предназначена для контроля над болью .

На первом этапе формирования боли происходит активация болевых (ноцицептивных) рецепторов. К активации болевых рецепторов может привести, например, воспалительный процесс. Это вызывает проведение болевых импульсов к задним рогам спинного мозга.

На сегментарном спинальном уровне происходит модуляция ноцицептивной афферентации, которая осуществляется влиянием нисходящих антиноцицептивных систем на различные опиатные, адренергические, глютаматные, пуриновые и другие рецепторы, расположенные на нейронах заднего рога. Этот болевой импульс затем передается в вышележащие отделы центральной нервной системы (таламус, кора головного мозга), где происходит обработка и интерпретация информации о характере и локализации боли.

Однако итоговое восприятие боли в значительной степени зависит от активности АНС. АНС головного мозга играют ключевую роль в формировании боли и изменении реакции на боль. Очевидна их широкая представленность в головном мозге и включение в различные нейротрансмиттерные механизмы (норадреналин, серотонин, опиоиды, дофамин). АНС работают не изолированно, а, взаимодействуя между собой и с другими системами, они регулируют не только болевую чувствительность, но и сопряженные с болью вегетативные, моторные, нейроэндокринные, эмоциональные и поведенческие проявления боли. Это обстоятельство позволяет рассматривать их как важнейшую систему, определяющую не только характеристики болевого ощущения, но и его многообразные психофизиологические и поведенческие корреляты . В зависимости от активности АНС боль может усиливаться или уменьшаться.

Препараты для лечения боли

Препараты для лечения боли назначают с учетом предполагаемых механизмов боли. Понимание механизмов формирования болевого синдрома позволяет проводить индивидуальный подбор лечения. При ноцицептивной боли с наилучшей стороны зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоидные анальгетики. При нейропатической боли обоснованным является применение антидепрессантов, антиконвульсантов, местных анестетиков, а также блокаторов калиевых каналов.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Если в патогенезе болевого синдрома ведущую роль играют механизмы воспаления, то наиболее целесообразно в этом случае применение НПВП. Их использование позволяет подавить синтез альгогенов в поврежденных тканях, что предотвращает развитие периферической и центральной сенситизации . Помимо болеутоляющего эффекта препараты из группы НПВП оказывают противовоспалительное и жаропонижающее действие.

Современная классификация НПВП предполагает разделение этих средств на несколько групп, отличающихся селективностью в отношении ферментов циклооксигеназы 1 и 2 типа, которые участвуют в ряде физиологических и патологических процессов (рис. 12).

Считается, что противоболевой эффект препаратов из группы НПВП связан в основном с их влиянием на ЦОГ2, а желудочно-кишечные осложнения обусловлены их влиянием на ЦОГ1. Однако исследования последних лет обнаруживают и другие механизмы анальгетического действия некоторых препаратов из группы НПВП. Так, было показано, что диклофенак (Вольтарен) может оказывать противоболевое действие не только через ЦОГ-зависимые, но и другие периферические, а также центральные механизмы .

Местные анестетики

Ограничения поступления ноцицептивной информации в ЦНС можно достичь при применении различных местных анестетиков, которые могут не только предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации микроциркуляции в зоне повреждения, уменьшению воспаления и улучшению обмена веществ. Наряду с этим местные анестетики расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру, устраняют патологическое напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли .
К местным анестетикам относят вещества, вызывающие временную потерю чувствительности тканей в результате блокады проведения импульсов в нервных волокнах. Наибольшее распространение среди них получили лидокаин, новокаин, артикаин и бупивакаин. Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием Na + -каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия.

Антиконвульсанты

Длительно существующее раздражение ноцицепторов или периферических нервов приводит к развитию периферической и центральной сенситизации (гипервозбудимости).

Существующие сегодня антиконвульсанты, применяемые для лечения боли, имеют различные точки приложения. Дифенин, карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин, вальпроаты, топиромат действуют главным образом, подавляя активность потенциал-зависимых натриевых каналов, предотвращая спонтанную генерацию эктопических разрядов в поврежденном нерве. Эффективность этих препаратов доказана у пациентов с тригеминальной невралгией, диабетической невропатией, фантомно-болевым синдромом.

Габапентин и прегабалин тормозят вход ионов кальция в пресинаптическую терминаль ноцицепторов, тем самым уменьшая выброс глутамата, что приводит к уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга (уменьшает центральную сенситизацию). Эти препараты также модулируют активность NMDA-рецепторов и снижают активность Na + -каналов.

Антидепрессанты

Антидепрессанты и препараты из группы опиоидов назначают с целью усиления антиноцицептивных влияний. При лечении болевых синдромов в основном используют препараты, механизм действия которых связан с блокадой обратного захвата моноаминов (серотонина и норадреналина) в ЦНС. Обезболивающий эффект антидепрессантов может быть частично обусловлен и непрямым анальгетическим действием, так как улучшение настроения благоприятно сказывается на оценке боли и уменьшает болевое восприятие. Кроме того, антидепрессанты потенцируют действие наркотических анальгетиков, повышая их сродство к опиоидным рецепторам .

Мышечные релаксанты

Мышечные релаксанты применяют в случаях, когда вклад в формирование боли вносит мышечный спазм. Следует отметить, что мышечные релаксанты оказывают воздействие на уровне спинного мозга, а не на уровне мышц.
В нашей стране для лечения болезненных мышечных спазмов используются тизанидин, баклофен, мидокалм, а также препараты из группы бензодиазепинов (диазепам). В последнее время с целью расслабления мышц в лечении миофасциальных болевых синдромов применяются инъекции ботулинотоксина типа А . У представленных препаратов - разные точки приложения. Баклофен является агонистом ГАМК-рецепторов, ингибирует активность вставочных нейронов на спинальном уровне.
Толперизон блокирует Na + -и Ca 2+ -каналы интернейронов спинного мозга и уменьшает выброс болевых медиаторов в нейронах спинного мозга. Тизанидин относится к мышечным релаксантам центрального действия. Основная точка приложения его действия находится в спинном мозге. Стимулируя пресинаптические a2-рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют рецепторы к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается. В дополнение к миорелаксирующим свойствам, тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект.
Исходно тизанидин был разработан для лечения мышечного спазма при различных неврологических заболеваниях (при травматических повреждениях головного и спинного мозга, рассеянном склерозе, инсульте). Однако в скором времени после начала его применения были выявлены анальгетические свойства тизанидина. В настоящее время применение тизанидина в монотерапии и в комплексном лечении болевых синдромов получило широкое распространение .

Селективные активаторы нейрональных калиевых каналов (SNEPCO)

Принципиально новым классом препаратов для лечения болевых синдромов являются селективные активаторы нейрональных калиевых каналов - SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener), оказывающие воздействие на процессы сенситизации нейронов заднего рога за счет стабилизации мембранного потенциала покоя.

Первый представитель этого класса лекарственных средств - флупиртин (Катадолон), обладающий широким спектром ценных фармакологических свойств, выгодно отличающих его от других обезболивающих препаратов.

В последующих главах подробно изложены сведения о фармакологических свойствах и механизме действия Катадолона, представлены результаты исследований его эффективности и безопасности, рассказывается об опыте применения препарата в разных странах мира, даны рекомендации по применению Катадолона при различных болевых синдромах.