Эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии. Тромбоз верхней брыжеечной артерии

Можно выделить три основных вида операций на висцеральных артериях. 1. Эндартериэктомия с боковой ангио­пластикой заплатой или без нее (Shaw и Maynard, 1958; Mikkelsen и Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Шунтиро­вание между аортой и висцеральными артериями или их главными ветвями: а) с использованием сосудистых про­тезов, аутовенозных и аутоартериаль-ных трансплантатов (Morris и соавт., 1961, 1966; Rob, 1966); б) с исполь­зованием селезеночной артерии in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Резекция стеноза с анастомозом конец в конец, реимплантацией в аорту или замещением сегмента арте­рии ауто- и аллотрансплантатом (Mik­kelsen и Zaro, 1959).

В выборе метода сосудистой ре­конструкции нет единства взглядов и общепризнанных критериев. Лока­лизация, протяженность и характер поражения, личная точка зрения и опыт оперирующего хирурга имеют решающее значение. Мы приведем некоторые основные суждения о ме­тодах и технике операций, основыва­ясь на данных литературы и личном опыте.

Эндартериэктомия показана при атеросклеротических стенозах прок­симальной части висцеральных артерий на ограниченном протя­жении.

Эндартериэктомию из чревной ар­терии выполняют под визуальным контролем (открытым методом) через продольную артериотомию артерии, при сужении ее устья - с переходом на аорту (рис. 88, а). При этом про­изводят боковое отжатие аорты. Рас­ширения просвета артерии достигают путем боковой пластики синтетиче­ской заплатой или из вены.

Экспозиция устья и начального отдела верхней брыжеечной артерии при лапаротомном доступе затрудни­тельна. Поэтому открытую эндартери-

эктомию (рис. 88, б) из этого отдела выполнить трудно. В некоторых слу­чаях, при пролонгированных пораже­ниях, производят полуоткрытую энд-артериэктомию через артериотомию в более доступной части верхней бры­жеечной артерии (рис. 88, в), что соз­дает условия для проведения рекон­струкции. Аутовенозная пластика заплатой при этом является обяза­тельной.

Из недостатков этого метода ре­конструкции можно отметить следу­ющие. Глубокое расположение сосу­дов и недостаточно хорошая экспо­зиция особенно проксимальной части верхней брыжеечной артерии затруд­няет выполнение эндартериэктомии. Возможны ретромбозы в связи с ма­лым диаметром артерий, особенно при использовании синтетической запла­ты. Высокая частота кальциноза стенозирующих бляшек также ог­раничивает применение этого мето­да. Выполнение эндартериэктомии при пролонгированных поражениях сложно.

Перспективным мы считаем метод тромбэндартериэктомии из левой бо­ковой аортотомии торакофренолюм-ботомическим доступом в модифика­ции А. В. Покровского и соавторов (1977). Метод позволяет производить одномоментную эндартериэктомию из чревной, верхней брыжеечной, при необходимости также из почечных артерий. Одновременно может быть выполнена реконструкция брюшной аорты при высокой ее окклюзии. Мы применили этот метод реконструк­ции у больного с сочетанной окклю­зией чревной и верхней брыжеечной артерий (рис. 88, г, д) и со стенозом чревной артерии (у 2 больных) и считаем, что он открывает новые воз­можности в хирургическом лечении этой сложной патологии. Операцию производят в положении больного на правом боку из левостороннего доступа в IX межреберье от задней аксиллярной линии до реберной дуги, затем по параректальнои линии почти до лонного сочленения. Производят

Рис. 88. Методы эндартериэктомии и боковой аутовенопластики при окклюзии висцераль­ных артерий:

я - открытая тромбэндартериэктомия из чревной артерии; 6 - открытая эндартериэктомия из верх­ней брыжеечной артерии; в - полуоткрытая энд­артериэктомия из верхней брыжеечной артерии с использованием интимотромбэкстрактора на­шей конструкции; г - трансаортальная эндар­териэктомия из чревной и верхней брыжеечной артерий с использованием торакофренолюмбото-

мии (д)

торакотомию, пересекают реберную дугу, рассекают диафрагму, отделя­ют брюшину от задне-боковой стенки живота. Пересекают левые ножки диа­фрагмы, после чего выделяют супра-и инфраренальный отделы брюшной аорты, почечные и висцеральные ар­терии. При выполнении одномомент­ной эндартериэктомии из чревной и верхней брыжеечной артерий накла­дывают зажимы на аорту непосред­ственно проксимальнее чревной и по­чечных артерий. Аорту рассекают по задне-боковой стенке продольно на уровне устьев чревной и верхней брыжеечной артерий и под визуаль­ным контролем осуществляют эндар-териэктомию из них. Для выполнения эндартериэктомии и наложения шва

на аорту требуется не более 20-30 мин. Как известно, выключение почек из кровотока в течение этого времени безопасно и протекает без особых клинических проявлений.

Методы обходного шунтирования получили большое признание за ру­бежом (Morris и соавт., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972, и др., рис. 89, а). Преимущество этого способа реконст­рукции заключается в относительной

Рис. 89. Методы обходного шунтирования при окклюзии висцеральных артерий:

а - шунтирование от аорты к верхней брыжееч­ной артерии (7), к селезеночной артерии (2) с использованием аутовенозного трансплантата; 3 -бифуркационное шунтирование синтетическим протезом при окклюзии чревной и верхней брыже­ечной артерий; б - использование селезеночной артерии для шунтирования методом in situ при окклюзии чревной (/, 3) или верхней брыжеечной (2) артерии

простоте техники операции, поскольку артерию и аорту выделяют в легко доступных участках. При реконст­рукции верхней брыжеечной артерии обычно достаточно выделить участок между a. pancreaticoduodenalis in­ferior и a. colica media. Дистальный конец шунта вшивают в межбрыже­ечный или терминальный отдел брюш­ной аорты или даже в общую подвз­дошную артерию.

Для обходного шунтирования от аорты к верхней брыжеечной или чревной (селезеночной) артерии ис­пользовали синтетические сосудис-стые протезы диаметром 8 мм, однако, в последние годы отдают преимущест­во аутовенозным трансплантатам, учи­тывая более высокие биологические свойства последних и большее соответ­ствие диаметров анастомозируемых сосудов.

Весьма эффективным считается использование для обходного шунти­рования селезеночной артерии мето­дом in situ. Артерию выделяют на всем протяжении до ворот селезенки, где ее перевязывают и пересекают. Дистальный анастомоз выполняют

обычно с аортой при окклюзии чрев­ного ствола или с верхней брыжеечной артерией (рис. 89,6) при окклюзии про­ксимального сегмента последней и сво­бодном просвете чревного ствола. Се­лезеночную артерию выделяют досту­пом через желудочно-ободочную связ­ку. Необходимым условием выпол­нения операции является отсутствие стеноза и адекватный диаметр селезе­ночной артерии. Селезенку обычно не удаляют.

Резекцию пораженного участка ар­терии (рис. 90) производят при пора­жении устья и проксимальной части висцеральных артерий с восстановле­нием кровотока путем анастомоза ко­нец в конец, реимплантации в аорту при наличии благоприятных анатоми­ческих условий. Чаще выполняют резекцию с аллопротезированием или замещением пораженного сегмента ар­терии аутовенозным (из v. saphena magna) трансплантатом (рис. 91). Опе­рацию применяют при пролонгирован­ном поражении висцеральных арте­рий. Как показал анализ методов ре­конструктивного лечения абдоминаль­ного ишемического синдрома у 357 больных (Heberer и соавт., 1972), об­ходное шунтирование и резекция с за­мещением аутовенозным транспланта­том являются наиболее предпочти­тельными.

Реконструкция нижней брыжееч­ной артерии, кровоснабжающей дис-тальные отделы толстого кишечника, показана только единичным больным, обычно в сочетании с реконструкцией брюшной аорты при аневризмах или окклюзии ее. Обычно применяют методику реимплантации артерии с участком стенки аорты в брюшную аорту или протез (А. В. Покровский, 1977).

Результаты лечения. Начиная с 1958 г., число опубликованных в ли­тературе наблюдений хирургического лечения больных с хроническими ок-клюзиями висцеральных абдоминаль­ных артерий исчисляется, по-видимо­му, несколькими тысячами [по сбор­ной статистике Heberer и соавторов

Рис. 90. Методы восстановления кровотока в висцеральных артериях:

резекцией окклюзированного сегмента (а, 1) с реимплантацией в аорту (а, 2; б, /), замещением аутовенозным (аутоартериальным) транспланта­том (3", или анастомозированием подвздошно-обо-дочной артерии с аортой бок в бок (6, 2)

(1972),- 357 больных]. Количество личных наблюдений авторов обычно невелико. Операционная и госпиталь­ная летальность, по данным Heberer и соавторов (1972), составляет 6,5%. Характер сосудистой реконструкции существенно не влияет на процент летальности. Успешная реваскуляри-зация висцеральных артерий - устра­нение клинического симптомокомплек-са, прибавление массы тела, норма­лизация стула-достигнута у 90% больных. Наблюдения в течение 5 лет после операции показали низкий процент повторных окклюзии, более отдаленные результаты не опублико­ваны.

За период с 1965 г. под нашим на­блюдением находились 102 больных, у 88 из них диагностировано наруше­ние кровотока в чревном стволе, у 10 - в верхней брыжеечной артерии, а у 4 - сочетанное поражение чрев­ного ствола и верхней брыжеечной ар­терии. Большинство больных были женщины (53) в возрасте 20-40 лет.

Рис. 91. Замещение чревной артерии ауто­венозным трансплантатом у больной с фиб-розно-мышечным стенозом чревного ствола: / - венозный трансплантат; 2 - аорта; 3 - се­лезеночная артерия; 4 - общая печеночная ар­терия

Оперативному лечению подвергли 84 больных. Декомпрессию чревной арте­рии и артериолиз основных ее ветвей по поводу стенозирования извне при­меняли наиболее часто - 72 опера­ции, расширение чревного ствола за счет вшивания аутовенозной запла­ты - у 2 больных, замещение чревно­го ствола аутовенозным транспланта­том - у 2, эндартериэктомию с рас­ширяющей пластикой веной - у 2, резекцию стенозированного сегмента с реимплантацией - у 1, обходное шунтирование веной или протезом - у 4, трансаортальную эндартериэкто­мию из чревного ствола или одно­моментную из чревной и верхней бры­жеечной артерий - у 3 больных.

Рецидив абдоминального ишеми-ческого синдрома отмечен у 4 боль­ных, состояние без перемен - у 3 больных. 1 больной умер. У осталь­ных отмечены хорошие и удовлетвори­тельные результаты.

Анализируя причины рецидивов, мы пришли к выводу о необходимости большей радикальности операции у больных с длительно существующим внесосудистым сдавленней чревной артерии в случае утолщения ее стен­ки, "наличия остаточной деформации (сужения).

Декомпрессию целесообразно до­полнять расширением артерии ауто-венозной заплатой или замещением ее аутовеной.

Таким образом, результаты хи­рургической коррекции кровотока в висцеральных артериях свидетельст­вуют о высокой их эффективности.

При наличии болевого абдоминаль­ного синдрома, причина которого ос­тается неясной, после обычных мето­дов исследования пищеварительного канала более широко следует приме­нять ангиографию висцеральных арте­рий для выявления или исключения окклюзионных поражений сосудов. Целенаправленное обследование боль­ных позволяет своевременно выявить лиц, страдающих висцерально-ише-мическим синдромом, и применить хи­рургическое лечение в соответствии с характером поражения сосудов.

ОСТРАЯ ЗАКУПОРКА БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ (ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА)

Острая окклюзия брыжеечных со­судов - относительно редкое заболе­вание и встречается, по данным Д. Ф. Скрипниченко (1970), у 3% больных с острой кишечной непроходимостью. Чаще всего инфаркт кишечника вызы­вается закупоркой ве42хдей_брыжееч-нрй артерлдюее ветвей вследствие эм­болии (60-90%) или острого тромбоза (10-30%). Основным источником эм­болии служат тромбы сердца при рев­матических и атеросклеротических его поражениях, инфаркте миокарда, эн­докардите, реже - тромбы аорты. Острый тромбоз обычно развивается на фоне патологически измененных артерий вследствие атеросклероза, аорто-артериита, облитерирующего эндартериита, фиброзно-мышечной

гиперплазии, узелкового периарте-риита, сахарного диабета. Таким об­разом, острой непроходимости бры­жеечных артерий часто (у 40-50% больных, Todd и Pearson, 1963) пред­шествуют продромальные симптомы хронической недостаточности бры­жеечного кровообращения. Этим объ­ясняется, что инфаркт кишечника воз­никает преимущественно у больных пожилого возраста (средний возраст- старше 50 лет).

Острая окклюзия брыжеечных со­судов часто приводит к инфаркту ки­шечника, так как не успевает развить­ся коллатеральное кровообращение. Частота и условия развития гангрены кишечника после окклюзии брыжееч­ных сосудов недостаточно уточнены, омертвение следует не всегда. При окклюзии одной нижней брыжеечной артерии омертвение кишечника насту­пает редко (А. Е. Норенберг-Черкви-ани, 1967; Э. К. Бренцис, 1973; Rob и Snyder, 1966).

Инфаркт кишечника может быть следствием не только острой арте­риальной окклюзии, но и венозного тромбоза, сочетания артериальной и венозной окклюзии, длительного спаз­ма ветвей брыжеечной артерии (Musa, 1965); у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, эндотоксемическим шоком, аллергией (Berger и Byrne, 1961; П. Лепэдат, 1975) в результате нарушения микроциркуляции в ки­шечной стенке, у молодых женщин - в связи с приемом гормональных про­тивозачаточных средств.

10114 0

Лечение острых нарушений мезентериального кровообращения в подавляющем большинстве случаев предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, которое должно быть предпринято, как только установлен диагноз или возникло обоснованное подозрение на это заболевание. Только активная хирургическая тактика даёт реальные шансы на спасение жизни больных. Консервативные методы лечения должны использоваться в сочетании с оперативными, дополняя, но ни в коем случае не заменяя их. Терапевтические и реанимационные мероприятия, проводимые в ситуациях, когда возможно развитие неокклюзионных нарушений мезентериального кровотока, эффективны лишь до появления клинической симптоматики со стороны органов брюшной полости и могут рассматриваться только в качестве профилактических мероприятий.

Оперативное вмешательство должно решать следующие задачи:
1) восстановление мезентериального кровотока ;
2) удаление нежизнеспособных участков кишечника ;
3) борьбу с перитонитом .

Характер и объём хирургического вмешательства в каждом конкретном случае определяются рядом факторов: механизмом нарушения мезентериального кровообращения, стадией заболевания, локализацией и протяжённостью поражённых участков кишечника, общим состоянием больного, хирургическим оснащением и опытом хирурга. Все виды операций сводятся к трём подходам:
1) сосудистые вмешательства;
2) резекции кишечника;
3) комбинации этих способов.

Очевидно, что сосудистые операции наиболее целесообразны. Речь, как правило, идёт о вмешательстве на верхней брыжеечной артерии. Восстановление кровотока по мезентериальным артериям в течение первых 6 ч с момента окклюзии обычно приводит к предотвращению гангрены кишечника и восстановлению его функций. Однако и при поступлении больного в более поздние сроки, когда наступают необратимые изменения более или менее протяжённого участка кишечника, помимо его удаления может понадобиться операция на мезентериальных сосудах для восстановления кровотока в пока ещё жизнеспособных его отделах. Вот почему в большинстве случаев приходится сочетать сосудистые операции и резекционные вмешательства.

Основные этапы оперативного вмешательства включают:

• хирургический доступ;
• ревизию кишечника и оценку его жизнеспособности;
• ревизию магистральных мезентериальных сосудов;
• восстановление мезентериального кровотока;
• резекцию кишечника по показаниям;
• решение вопроса о сроках наложения анастомоза; санацию и дренирование брюшной полости.

Хирургический доступ должен обеспечивать возможность ревизии всего кишечника, магистральных сосудов брыжейки, санации всех отделов брюшной полости. Оптимальной представляется широкая срединная лапаротомия.

Ревизия кишечника обязательно предшествует активным хирургическим действиям. От правильного определения характера, локализации, распространённости и выраженности поражения кишечника зависят последующие действия хирурга. Выявление тотальной гангрены тонкой кишки заставляет ограничиться пробной лапаротомией, поскольку трансплантация кишечника, одна из самых сложных операций в современной медицине, несмотря на достигнутый в последние годы прогресс, ещё не является уделом экстренной хирургии.

Оценка жизнеспособности кишечника основывается на известных клинических критериях: окраске кишечной стенки, определении перистальтики и пульсации артерий брыжейки. Такая оценка в случаях явного некроза достаточно проста. Определить жизнеспособность ишемизированной кишки значительно сложнее. Для нарушений мезентериального кровообращения характерна «мозаичность» ишемических расстройств: соседние участки кишки могут находиться в разных условиях кровообращения. Поэтому после сосудистого этапа оперативного вмешательства необходим повторный тщательный осмотр кишечника. В ряде случаев его целесообразно выполнить во время релапаротомии через сутки после первой операции.

Ревизия магистральных мезентериалъных сосудов - важнейший этап оперативного вмешательства. Ревизию артерий начинают с осмотра и пальпации сосудов вблизи кишки. В норме пульсация бывает хорошо заметна визуально. При нарушениях мезентериального кровотока пульсация по краю кишки исчезает или становится слабой. Обнаружить её также мешает развивающийся отёк брыжейки и стенки кишки. Пульсацию по брыжеечному краю удобно определять, обхватывая кишку большим, указательным и средним пальцами обеих рук.

Пульсацию ствола верхней брыжеечной артерии можно определить с помощью двух различных приёмов (рис. 50-2).

Рис. 50-2. Приёмы определения пульсации верхней брыжеечной артерии.

Первый заключается в следующем: под брыжейкой тонкой кишки большой палец правой руки, чувствуя пульсацию аорты, продвигают как можно выше к месту отхождения верхней брыжеечной артерии. Указательным пальцем при этом сверху обхватывают корень брыжейки тонкой кишки тотчас вправо от двенадцатиперстно-тощего изгиба.

Второй приём - правую руку подводят под первую петлю тощей кишки и её брыжейку (при этом большой палец располагается над кишкой) и слегка её натягивают вниз. Пальцами левой руки в брыжейке находят тяж, в котором и пальпируют верхнюю брыжеечную артерию. На протяжении её ствола при нежирной брыжейке можно иногда пропальпировать эмбол. Косвенными признаками тромбоза служат выраженный атеросклероз аорты и наличие бляшки в области устья артерии. Переместив тонкую кишку и её брыжейку вправо, можно определить пульсацию аорты и нижней брыжеечной артерии.

В сомнительных случаях (при отёке брыжейки, системной гипотензии, резком ожирении) целесообразно выделить стволы брыжеечных артерий и провести их ревизию. Это необходимо и для выполнения вмешательства на них, направленного на восстановление кровообращения в кишечнике.

Обнажение верхней брыжеечной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего (рис. 50-3).

Рис. 50-3. Обнажение верхней брыжеечной артерии: (1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - средняя ободочная артерия; 3 - подвздошно-ободочная артерия; 4 - аорта; 5 - нижняя полая вена; 6 - левая почечная вена; 7 - нижняя брыжеечная артерия): а - передний доступ; б - задний доступ.

Передний доступ более простой и его обычно применяют при эмболиях. Для этого в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку. Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Начальный отдел брыжейки тощей кишки также натягивают. Продольно рассекают задний листок париетальной брюшины от связки Трейтца по линии, соединяющей её с илеоцекальным углом. При жирной брыжейке или её отёке в качестве ориентира можно воспользоваться средней ободочной артерией, обнажая её по направлению к устью, продвигаясь постепенно к основному артериальному стволу. Крупные ветки верхней брыжеечной вены, лежащие над стволом артерии, мобилизуют, смещают, но ни в коем случае не пересекают. Ствол и ветви верхней брыжеечной артерии обнажают на протяжении 6-8 см. При переднем доступе обычно не обнажают первые 2-3 см ствола и её устье, покрытые довольно плотной фиброзной тканью. Обнажение верхней брыжеечной вены производят аналогичным способом.

При заднем доступе (слева по отношению к корню брыжейки тонкой кишки) петли кишечника перемещают вправо и вниз. Натягивают и рассекают связку Трейтца, мобилизуют двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее париетальную брюшину рассекают над аортой таким образом, чтобы получился изогнутый вправо разрез. Рассечение тканей лучше производить снизу: обнажают аорту, затем левую почечную вену, которую мобилизуют и отводят книзу. Кверху от вены обнажают устье верхней брыжеечной артерии. Этот доступ целесообразно использовать при тромбозах, поскольку атеросклеротическая бляшка чаще располагается в области устья артерии. Для выполнения возможной сосудистой реконструкции необходимо выделить участок аорты выше и ниже устья.

В целях выделения нижней брыжеечной артерии продлевают продольный разрез брюшины книзу по ходу аорты. По её левому боковому контуру находят ствол артерии.

Восстановление мезентериального кровотока производят различными способами в зависимости от характера сосудистой окклюзии. Эмболэктомию из верхней брыжеечной артерии обычно выполняют из переднего доступа (рис. 50-4).

Рис. 50-4. Схема непрямой эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии: а, б - этапы операции; 1 - средняя ободочная артерия.

Производят поперечную артериотомию на 5-7 мм выше устья средней ободочной артерии с тем, чтобы можно было провести её катетерную ревизию наряду с подвздошно-ободочной и хотя бы одной из интестинальных ветвей. Эмболэктомию выполняют с помощью баллонного катетера Фогарти. Артериотомию ушивают отдельными синтетическими швами на атравматической игле. Для предотвращения ангиоспазма производят новокаиновую блокаду корня брыжейки. Об эффективном восстановлении кровотока судят по появлению пульсации ствола и ветвей верхней брыжеечной артерии, восстановлению розовой окраски кишечника и перистальтики.

Сосудистые операции при артериальном тромбозе сложнее в техническом отношении, их приходится выполнять при неизвестном состоянии дистального мезентериального русла и они дают худшие результаты. В связи с преимущественной локализацией тромбоза в I сегменте ствола верхней брыжеечной артерии показан задний доступ к сосуду.

В зависимости от клинической ситуации выполняют тромбинтимэктомию с последующим вшиванием аутовенозной или синтетической заплаты (рис. 50-5), обходное шунтирование, реимплантацию артерии в аорту, протезирование верхней брыжеечной артерии.

Рис. 50-5. Схема тромбинтимэктомии из верхней брыжеечной артерии.

С технической точки зрения наиболее проста тромбинтимэк- томия. Для предотвращения ретромбоза целесообразно выполнять продольный разрез артерии длиннее, чем участок удаляемой интимы, и обязательно подшивать дистальный край интимы П-образными швами.

Перспективны шунтирующие операции, когда ствол верхней брыжеечной артерии анастомозируют с селезёночной артерией, правой общей подвздошной артерией или аортой. Ретромбоз после этих вмешательств наступает реже. Протезирование верхней брыжеечной артерии показано при её тромбозе на значительном протяжении. Протез можно вшить после резекции артерии в первом сегменте, между аортой и дистальным концом артерии, а также подключить мезентериальное русло к правой общей подвздошной артерии.

Тромбэктомия из верхней брыжеечной вены направлена, главным образом, на предотвращение тромбоза воротной вены. Обнажают ствол верхней брыжеечной вены ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, делают поперечную флеботомию и удаляют тромботические массы с помощью катетера Фогарти. При резком отёке брыжейки, когда затруднено обнажение ствола верхней брыжеечной вены, тромбэктомию можно выполнить через крупную интестинальную ветвь.

Резекция кишечника при нарушениях мезентериального кровообращения может применяться как самостоятельное вмешательство, так и в сочетании с сосудистыми операциями. В качестве самостоятельной операции резекция показана при тромбозе и эмболии дистальных ветвей верхней или нижней мезентериальных артерий, ограниченном по протяжению венозном тромбозе , декомпенсированных неокклюзионных нарушениях кровотока. В этих случаях протяжённость поражения кишечника, как правило, невелика, поэтому после резекции обычно не наступает расстройств пищеварения.

В то же время резекция кишечника при окклюзиях I сегмента верхней брыжеечной артерии в качестве самостоятельной операции бесперспективна, и она, если ещё не наступил тотальный некроз в соответствии с уровнем окклюзии, всегда должна сочетаться с сосудистой операцией.

Правила выполнения резекции кишечника различны в зависимости от того, производится ли она в качестве самостоятельной операции или совместно с вмешательством на сосудах. При окклюзии ветвей брыжеечных артерий, когда вмешательство на них не производится, следует отступить от видимых границ нежизнеспособного участка кишечника на 20-25 см в каждую сторону, учитывая опережающую динамику некротических изменений во внутренних слоях кишки. При пересечении брыжейки необходимо убедиться, что в соответствии с уровнем резекции в ней нет тромбированных сосудов, а пересекаемые сосуды хорошо кровоточат. Если резекцию производят вместе с сосудистой операцией, то после восстановления кровообращения удаляют только участки явно нежизнеспособного кишечника, граница резекции может проходить ближе к некротизированным тканям. В подобной ситуации особенно оправдана тактика отсроченного анастомоза во время релапаротомии.

Преобладание высоких окклюзии и поздние сроки оперативных вмешательств при острых нарушениях мезентериального кровообращения довольно часто обусловливают выполнение субтотальных резекций тонкой кишки. Ввиду широкого диапазона протяжённости тонкой кишки сама по себе длина удалённого отрезка не является в прогностическом отношении решающей. Гораздо важнее размеры оставшейся кишки. Критическая величина у большинства исходно относительно здоровых пациентов - около 1 м тонкой кишки.

Выполняя резекцию по поводу инфаркта, необходимо соблюдать некоторые технические правила. Наряду с кишкой, поражённой инфарктом, необходимо удалять изменённую брыжейку с тромбированными сосудами, поэтому её пересекают не по краю кишки, а значительно отступив от неё. При тромбозе ветвей верхней брыжеечной артерии или вены после рассечения листка брюшины в 5-6 см от края кишки сосуды выделяют, пересекают и лигируют. При обширных резекциях с пересечением ствола верхней брыжеечной артерии или вены производят клиновидную резекцию брыжейки. Ствол верхней брыжеечной артерии пересекают таким образом, чтобы не оставить большой «слепой» культи рядом с отходящей пульсирующей ветвью.

После резекции в пределах достоверно жизнеспособных тканей накладывают анастомоз «конец в конец» по одной из общепринятых методик. Если имеется значительное несоответствие концов резецированной кишки, формируют анастомоз «бок в бок».

Наложение отсроченного анастомоза часто становится наиболее целесообразным решением. Основаниями для подобной тактики служат сомнения в точном определении жизнеспособности кишечника и крайне тяжёлое состояние пациента во время хирургического вмешательства. В такой ситуации операцию завершают ушиванием культей резецированной кишки и активным назоинтестинальным дренированием приводящего отдела тонкой кишки. После стабилизации состояния больного на фоне проводимой интенсивной терапии (обычно через сутки) во время релапаротомии окончательно оценивают жизнеспособность кишечника в зоне резекции, если необходимо, выполняют ререзекцию и только после этого накладывают межкишечный анастомоз.

Когда обнаруживают признаки нежизнеспособности слепой и восходящей кишки, приходится наряду с резекцией тонкой кишки производить правостороннюю гемиколэктомию. В этом случае операцию завершают илеотрансверзостомией.

Некротические изменения, обнаруженные в левой половине толстой кишки, требуют выполнения резекции сигмовидной кишки (при тромбозе ветвей нижней брыжеечной артерии или неокклюзионном нарушении мезентериального кровотока) либо левосторонней гемиколэктомии (при окклюзии ствола нижней брыжеечной артерии). В связи с тяжёлым состоянием больных и высоким риском несостоятельности первичного толстокишечного анастомоза операцию, как правило, следует завершить наложением колостомы.

При обнаружении гангрены кишечника целесообразно применять следующий порядок оперативного вмешательства. Сначала производят резекцию явно некротизированных петель кишечника с клиновидным иссечением брыжейки, оставляя участки сомнительной жизнеспособности. В этом случае операция на мезентериальных артериях задерживается на 15-20 мин, однако задержка возмещается лучшими условиями для дальнейшего оперирования, так как раздутые нежизнеспособные кишечные петли затрудняют вмешательство на мезентериальных сосудах. Кроме того, подобный порядок операции предупреждает резкое нарастание эндотоксикоза после восстановления кровотока по сосудам брыжейки, возможную её флегмону и в определённой мере приостанавливает инфицирование брюшной полости и развитие гнойного перитонита. Культи резецированной кишки прошивают аппаратом типа УКЛ и укладывают в брюшную полость. Затем выполняют вмешательство на сосудах. После ликвидации артериальной окклюзии можно окончательно оценить жизнеспособность остающихся петель кишечника, решить вопрос о необходимости дополнительной резекции кишки и возможности наложения анастомоза.

Вмешательство на кишечнике целесообразно завершить назоинтестинальной интубацией, что необходимо для борьбы с послеоперационным парезом и эндотоксикозом. Санацию и дренирование брюшной полости выполняют так же, как и при других формах вторичного перитонита.

В послеоперационном периоде интенсивная терапия включает мероприятия, направленные на улучшение системного и тканевого кровообращения, что особенно важно для состояния микроциркуляторного русла кишки, поддержание адекватного газообмена и оксигенации, коррекцию метаболических нарушений, борьбу с токсемией и бактериемией. Необходимо учитывать, что резекция нежизнеспособного кишечника не устраняет тяжёлых системных расстройств, которые в ближайшем послеоперационном периоде могут даже усугубляться.

Низкая резистентность больных предрасполагает к развитию общехирургических осложнений (абдоминальный хирургический сепсис, пневмония, тромбоэмболия лёгочных артерий). Указанные осложнения могут быть предупреждены комплексной интенсивной терапией. В то же время любые консервативные мероприятия при рецидиве или прогрессировании сосудистой окклюзии будут бесполезными. Основные диагностические усилия в послеоперационном периоде должны быть направлены на выявление продолжающейся гангрены кишечника и перитонита.

У больных с продолжающейся гангреной кишки отмечают стойкий лейкоцитоз и выраженный палочкоядерный сдвиг с тенденцией к увеличению, повышается СОЭ. Развитие гипербилирубинемии и прогрессирующее накопление в крови азотистых шлаков - характерные признаки продолжающейся гангрены кишечника, которые свидетельствуют о глубоком токсическом поражении паренхимы печени и почек. Мочеотделение прогрессивно снижается вплоть до анурии, несмотря на большое количество вводимой жидкости и значительные дозы диуретиков. Исследование мочи обнаруживает развитие токсического нефроза, проявляющегося в стойкой и нарастающей протеинурии, цилиндрурии и микрогематурии. Обоснованные подозрения на продолжающуюся гангрену кишки служат показаниями к выполнению экстренной релапаротомии.

Ранняя целенаправленная (программируемая) релапаротомия выполняется в целях контроля состояния брюшной полости либо для наложения отсроченного анастомоза. Необходимость в повторной ревизии брюшной полости возникает в тех случаях, когда после реваскуляризации признаки сомнительной жизнеспособности кишки (отёк, цианоз кишки, ослабленная перистальтика и пульсация артерий по брыжеечному краю) сохраняются на протяжении всего кишечника (особенно тонкой кишки) или на остающейся небольшой его части после обширной резекции.

Признаки сомнительной жизнеспособности исчезают обычно в течение 12-24 ч или же развивается очевидная гангрена кишки, причём в операбельных случаях во время программируемой релапаротомии ограниченные участки поражённой кишки удаётся удалить, не дожидаясь развития распространённого перитонита и интоксикации. Время проведения релапаротомии - от 24 до 48 ч после первоначальной операции. Повторное вмешательство в известной мере утяжеляет состояние больного. Вместе с тем это эффективный путь спасения значительной части больных с нарушениями мезентериального кровотока.

B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин

Эмболия верхней брыжеечной артерии проявляется острым началом интен­сивных болей в животе, обычно локализующихся в околопупочной области, но иногда - в правом нижнем квадранте живота. Интенсивность болей часто не соответствует данным, получаемым при объективном обследовании таких пациентов. Живот при пальпации остается мягким, или имеется лишь не­значительная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Нередко выслушивается перистальтика кишки. У пациентов с эмболией верх­ней брыжеечной артерии часто возникает тошнота, рвота и нередко - диарея. В ранних стадиях заболевания при исследовании кала выявляется положи­тельная реакция на скрытую кровь, хотя большого количества крови в кале, как правило, не бывает.

При тщательном сборе анамнеза заболевания можно предположить при­чину развития эмболии. В классическом варианте у таких пациентов всегда имеются признаки заболеваний сердечно-сосудистой системы, чаще всего фибрилляция предсердий, недавно перенесенный инфаркт миокарда или ревма­тические поражения клапанов сердца. При тщательном сборе анамнеза нередко выясняется, что у пациентов раньше имелись эпизоды эмболии, как в виде инсультов, так и в виде эмболии периферических артерий. При ан­гиографии могут быть установлены следующие варианты локализации эмболов:

Устье (5,2%)

– нарушается кровоснабжение всей тонкой кишки и правой половины ободочной

I сегмент (64,5%) – эмбол локализуется до места отхождения a.colica media

– так же как и при локализации эмбола в устье верхней брыжеечной артерии нарушается кровоснабжение всей тонкой кишки и правой половины ободочной

II сегмент (27,6%) – эмбол локализуется на участке между точками отхождения a.colica media и a.ileocolica

– нарушается кровоснабжение подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки до печеночного изгиба

III сегмент (7,9%) – эмбол локализуется на участке ниже отхождения a.ileocolica

– нарушается кровоснабжение подвздошной кишки

Сочетание эмболии I сегмента с окклюзией нижней брыжеечной артерии

– нарушается кровоснабжение всей тонкой и толстой кишки

Лечение. Для лечения эмболии верхней брыжеечной артерии было пред­ложено большое количество консервативных методов лечения. Хотя у пациентов с острой эмболией верхней брыжеечной артерии иногда и успешно применение консервативных методов лечения, все-таки лучшие результаты отмечаются при оперативном вмешательстве. После лапаротомии верхняя брыжеечная артерия обычно вскрывается в поперечном направлении у места ее отхождения от аорты позади поджелудочной железы. Выполняется эмболэктомия, и после восстановления кровотока по верхней брыжеечной артерии внимательно осматривают тонкую кишку для определения ее жиз­неспособности. Для выявления необратимых ишемических изменений в стен­ке кишки предложено достаточно большое число различных тестов. Чаще всего выполняется обычный осмотр кишки, чего нередко бывает вполне до­статочно. Окончательное заключение о состоянии стенки кишки выносят после того, как кишку отогревают в течение 30 мин либо опустив ее в брюшную полость, либо накрыв салфетками, смоченными теплым физиоло­гическим раствором. При наличии признаков некроза выполняют резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец при помощи сшивающего аппарата. После операции пациента направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Иногда у пациентов, которым выполнена резекция кишки по поводу ее некроза вследствие острой эмболии верхней брыжеечной артерии, через 24 ч предпринимается повторная операция, так называемая, для того, чтобы осмотреть анастомозированные края кишки и убедиться в их жизнеспособности. Некоторые хирурги во время первой операции предпочитают не накладывать межкишечных анас­томоз, а ушивают оба конца кишки при помощи сшивающих аппаратов. Во время повторной операции при наличии жизнеспособной кишки накладывают межкишечный анастомоз.

Существует несколько причин достаточно высокой летальности после эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии. У таких пациентов нередко имеются очень тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, не позволяющие перенести большие оперативные вмешательства. Иногда диагноз эмболии верхней брыжеечной артерии выставляется с опозданием, что приводит к развитию обширного некроза кишки. Системные гнойно-септические ослож­нения и энтеральная недостаточность вследствие резекции большого участка кишки также усугубляют состояние пациентов и нередко приводят к смерти.

Для лечения эмболии верхней брыжеечной артерии было предложено большое количество консервативных методов лечения. Результаты некоторых из них достаточно убедительные, например, после внутриартериального введения папаверина (препарат вводят через катетер для выполнения ангиографии). Имеются случаи самостоятельного разрешения симптомов эмболии брыжеечных артерий после проведения инфузионной терапии, восполнения объема циркулирующей жидкости и иногда после введения декстрана.

Хотя у пациентов с острой эмболией верхней брыжеечной артерии иногда и успешно применение консервативных методов лечения, все-таки лучшие результаты отмечаются при оперативном вмешательстве. После лапаротомии верхняя брыжеечная артерия обычно вскрывается в поперечном направлении у места ее отхождения от аорты позади поджелудочной железы. Выполняется эмболэктомия, и после восстановления кровотока по верхней брыжеечной артерии внимательно осматривают тонкую кишку для определения ее жизнеспособности. Для выявления необратимых ишемических изменений в стенке кишки предложено достаточно большое число различных тестов. Чаще всего выполняется обычный осмотр кишки, чего нередко бывает вполне достаточно. Окончательное заключение о состоянии стенки кишки выносят после того, как кишку отогревают в течение 30 мин либо опустив ее в брюшную полость, либо накрыв салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При наличии признаков некроза выполняют резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец при помощи сшивающего аппарата. После операции пациента направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Обычно у пациентов, которым выполнена резекция кишки по поводу ее некроза вследствие острой эмболии верхней брыжеечной артерии, через 24 ч предпринимается повторная операция, так называемая «secondlook», для того, чтобы осмотреть анастомозированные края кишки и убедиться в их жизнеспособности. Некоторые хирурги во время первой операции предпочитают не накладывать межкишечных анастомоз, а ушивают оба конца кишки при помощи сшивающих аппаратов. Во время повторной операции при наличии жизнеспособной кишки накладывают межкишечный анастомоз.

Существует несколько причин достаточно высокой летальности после эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии. У таких пациентов нередко имеются очень тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, не позволяющие перенести большие оперативные вмешательства. Иногда диагноз эмболии верхней брыжеечной артерии выставляется с опозданием, что приводит к развитию обширного некроза кишки. Системные гнойно-септические осложнения и энтеральная недостаточность вследствие резекции большого участка кишки также усугубляют состояние пациентов и нередко приводят к смерти.

Боль в животе связанная с кишечной непроходимостью

• Показания к оперативному вмешательству при кишечной непроходимости
• Лечение эмболии верхней брыжеечной артерии

Описание

Внутренние органы, располагающиеся в брюшной полости, отвечают за пищеварение и обильно кровоснабжаются. Кровоток к ним обеспечивается крупными сосудами - ветвями аорты. Существует несколько крупных значимых артериальных стволов - непарные: чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия (тонкий и часть толстого кишечника), нижняя брыжеечная артерия и парные - почечные артерии.

Нарушение кровотока по висцеральным артериям приводит к недостаточному поступлению крови к внутренним органам и, как следствие, к острому или хроническому нарушению их функции. Острое нарушение кровотока развивается при скоротечной закупорке сосуда тромбом либо фрагментами атеросклеротической бляшки. При этом орган, который питала артерия, не успевает компенсировать недостаток крови из соседних, свободных артерий. Например, при закупорке почечной артерии развивается инфаркт почки, при закупорке верхней брыжеечной артерии - омертвение участка тонкой кишки. При данных состояниях высока вероятность смертельного исхода, часто требуется неотложное оперативное лечение.

При хронических нарушениях кровотока (при сужении артерии либо сдавлении ее извне соседними анатомическими структурами) поступление крови к органу сохранено, но значительно снижено. Орган испытывает постоянный недостаток в кислороде и питательных веществах, происходит нарушение его функций, что проявляется симптомами, характерными для многих других заболеваний внутренних органов (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, колит). Некоторые органы, такие как желудок, поджелудочная железа, печень кровоснабжаются очень хорошо, что позволяет компенсировать недостаток кровотока. Однако, с течением времени, развивается декомпенсация самого органа либо патологические изменения в соседних органах - так называемый «синдром обкрадывания кровотока», когда кровь из общего сосудистого бассейна поступает туда, где есть большая потребность в компонентах крови, вследствие чего другим органам «не достается» обычного объема крови, они испытывают недостаток в кислороде и питательных веществах.

Основные методы диагностики:

Выявить стеноз висцеральных артерий можно при помощи ультразвукового дуплексного сканирования сосудов брюшной полости, при прямой ангиографии и мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии.

Классификация форм заболевания:

1. Стеноз чревного ствола (снабжает кровью печень, селезенку, желудок, поджелудочную железу)

Это состояние, при котором просвет чревного ствола сужается, может быть приобретенным - развивается при поражении сосуда атеросклерозом, либо врожденным - при сдавлении извне дугообразной связкой диафрагмы (значительно реже - при воспалительных заболеваниях, аневризмах аорты, врожденных аномалиях развития, сдавлении новообразованиями брюшной полости). Первая причина часто сочетается с поражением других артерий (коронарных - внутрисердечные артерии, сонных, артерий нижних конечностей), вторая причина - врожденное состояние, проявления которого развиваются в молодом возрасте. Основными органами, испытывающими недостаток кровоснабжения, являются желудок, печень и поджелудочная железа, однако за счет "синдрома обкрадывания" страдает и кишечник. Значимым сужением просвета артерии в настоящее время считается более 50% от первоначального диаметра. Симптомы заболевания - боли в животе, вздутие, нарушения стула в виде чередующихся поносов и запоров, тошнота, потеря веса объединяются в единый синдром - синдром "хронической абдоминальной ишемии" (хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, абдоминальная ишемическая болезнь).

Установить причину сужения сосуда можно при помощи:

• дуплексного сканирования сосудов брюшной полости,
• выполнения ангиографии либо мультиспиральной компьютерной томографии - ангиографии (МСКТ-ангиография).

При установке показаний и выборе метода оперативного лечения учитывается возраст пациента, выраженность жалоб, эффективность консервативного лечения (без операции), степень компенсации функции задействованных органов. Показания к оперативному лечению, согласно современным стандартам, должны устанавливать совместно гастроэнтеролог и сосудистый хирург.

Существуют следующие виды операций:

• Эндоваскулярная балонная ангиопластика со стентированием чревного ствола. Это вмешательство выполняется через прокол в бедренной, реже - в других артериях. При помощи специальных тонких инструментов суженный участок чревного ствола расширяется изнутри до восстановления нормального диаметра просвета и устанавливается стент - тонкий «каркас» из инертных сплавов, в дальнейшем препятствующий повторному сужению артерии. Применяется чаще всего при поражении чревного ствола атеросклерозом.
• Лапароскопическая декомпрессия чревного ствола. Операция выполняется малоинвазивно из отдельных проколов. Данный метод позволяет надсечь связку диафрагмы, «освободив» чревный ствол от ее давления. При этом артерия расправляется, со временем восстанавливая свой нормальный диаметр. Ранее подобные операции выполнялись на открытой брюшной полости, что иногда сопровождалось тяжелым послеоперационным периодом, характерным для открытых операций, поэтому их распространенность была ограниченной. Развитие лапароскопической хирургии позволило выполнять данные вмешательства с достижением хорошего послеоперационного и косметического результата.
• Шунтирующие операции при сужении / закупорке чревного ствола или его протезирование. Выполняются при далеко зашедших стадиях атеросклероза, когда установить стент либо извлечь атеросклеротическую бляшку из сосуда не представляется возможным. Суть операций заключается в формировании обходного кровотока помимо пораженного чревного ствола, либо его замена искусственным протезом. Данные вмешательства относятся к технически сложным, выполняются только на открытой брюшной полости и требуют высокой квалификации сосудистого хирурга.

2. Стеноз верхней брыжеечной артерии

Встречается значительно реже, чем стеноз чревного ствола. Наиболее частые причины заболевания- атеросклеротическое сужение просвета верхней брыжеечной артерии (на фоне системного атеросклероза) и врожденное нарушение структуры стенки артерии - фибромускулярной дисплазии. Верхняя брыжеечная артерия разветвляется на множество менее тонких сосудов, которые кровоснабжают тонкую кишку и часть толстой кишки. Заболевание зачастую протекает без каких-либо симптомов, и трудно поддается диагностике, пока не наступают серьезные осложнения - полная закупорка верхней брыжеечной артерии или ее ветвей. При данном состоянии пациенты попадают в хирургический стационар с признаками скоротечного омертвения лишенного кровоснабжения участка кишечника, отличить которое от других острых хирургических заболеваний живота иногда очень сложно. В данном случае требуется неотложная операция - резекция нежизнеспособного участка кишки.

Установить диагноз на ранних стадиях можно при помощи:

• ультразвуковой допплерографии брюшной аорты и ее ветвей (эффективность диагностики около 50%),
• магнитно-резонансной томографии (эффективность диагностики около 80%),
• ангиографии брюшной аорты и ее ветвей (позволяет установить наличие сужения сосуда в 90% случаев).

Лечение при раннем выявлении стеноза верхней брыжеечной артерии сходно с терапией системного атеросклероза, однако при значимых сужениях артерии возможно выполнение оперативного вмешательства - эндоваскулярной ангиопластики.

3. Стеноз почечной артерии

Сужение почечных артерий развивается вследствие атеросклеротического поражения, а также при более редком заболевании - фибромускулярной дисплазии. Нарушение поступления крови к одной или обеим почкам сопровождается общей негативной реакцией организма. Почка, испытывающая дефицит крови, получает ложную «информацию” об общем объеме крови, и начинает реагировать так, как если бы общее количество крови в организме снизилось. Усиливаются процессы синтеза гормонов, направленные на удержание воды в организме для поддержания постоянного объема жидкости в общем кровеносном русле. Данный механизм является патологическим, так как количество крови остается прежним, и, за счет продукции почечных гормонов, в кровеносное русло поступает дополнительный объем воды из клеток. Вследствие этого развивается стойкая почечная артериальная гипертензия - повышение артериального давления выше нормальных цифр, плохо поддающееся снижению лекарственными препаратами. Появляются отеки, нарушение работы сердца. Этот вид артериальной гипертензии обычно вовремя распознается лечащими врачами, и при ультразвуковом исследовании часто удается выявить поражение почечных артерий. Открытая операция для восстановления кровотока по почечной артерии - обходное шунтирование, протезирование (замена) пораженного участка в настоящее время выполняется все реже, на смену им приходят малоинвазивные эндоваскулярные методы - ангиопластика и стентирование.

Важно знать!

Подозрение на поражение висцеральных артерий может возникнуть при неэффективности лечения гастроэнтерологических заболеваний.