СЗП. Способы применения СЗП

Свежезамороженная плазма (СЗП) относится к группе корректоров коагуляционного гемостаза. В ней содержится альбумин, факторы свертывания, фибринолиза, комплемента, иммуноглобулины, ингибиторы протеаз.

Главная цель применения СЗП - восполнить дефицит факторов свертывания крови. Единственным признанным Американским и Европейским обществами трансфузионной медицины показанием к переливанию СЗП является наличие клинически значимого дефицита факторов свертывания крови.

В соответствии с вышеприведенным приказом показаниями к трансфузии СЗП является:

Острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

Снижение концентрации фибриногена до 0,8 г/л;

Снижение протромбинового индекса менее 60%;

Удлинение ТВ или АЧТВ более чем в 1,8 раза от контроля.

Доза СЗП определяется выраженностью указанных расстройств. Разовая доза составляет, как правило, 10-20 мл/кг.

Тромбоцитарный концентрат

Тромбоцитарный концентрат (ТК) представляет собой суспензию жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме.

Главная цель применения ТК - предупредить возможное нарушение свертывания крови при тяжелой и особенно крайне тяжелой степени тяжести кровопотери.

Показаниями к назначению ТК является снижение числа тромбоцитов менее 50×10 9 /л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы.

Условная единица измерения ТК - 1 доза, приготовленная из 500 мл консервированной крови. Содержит 55 млрд тромбоцитов в 50-70 мл плазмы. Обычно назначают 1 дозу КТ на 10 кг массы больного.

Примечание. ТК имеет небольшой срок хранения (3-5 суток), поэтому в большинстве случаев службы переливания крови не имеют его дежурного запаса.

Раствор альбумина

Основная физиологическая роль альбумина, концентрация которого в плазме составляет от 35 до 50 г/л, состоит в поддержании онкотического давления плазмы и обеспечении транспортной функции крови (В. Городецкий, 2003).

Раствор альбумина человека представляет собой препарат плазмы. Альбумины на 80% обеспечивают коллоидно-онкотическое (КОД) давление плазмы, равное 28 мм рт.ст.

Главная цель применения раствора альбумина человека - нормализовать коллоидно-онкотическое давление крови.

Показаниями к трансфузии раствора альбумина являются снижение общего белка менее 52 г/л и снижение содержания альбумина менее 27 г/л.

Для восполнения дефицита альбумина, обусловленного острой кровопотерей, наиболее показано применение 5% раствора. Разовая доза составляет 200-400 мл.

Плазмозаменители

К плазмозаменителям относятся синтетические коллоидные и кристаллоидные объемозамещающие растворы: растворы желатина, декстраны, растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), растворы полиэтиленгликоля, солевые растворы и растворы сахаров.

Главная цель применения плазмозаменителей при острой кровопотере - восполнить дефицит ОЦК.

Фармакологические свойства плазмозаменителей представлены в табл. 18-3. Одним из важнейших показателей плазмозаменителей является волемический эффект - отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида. Волемический эффект более 100% указывает на переход жидкости из интерстиция в сосудистое русло, менее 100% - на обратный процесс.

Механизм действия любых коллоидов, без учета их специфических свойств, заключается в следующем: происходит улучшение реологических свойств крови за счет гемодилюции, в связи с уменьшением ее относительной вязкости, повышением КОД, дезагрегацией эритроцитов. Каждые 500 мл коллоидов, введенные в/в в течение 15 мин, снижают гематокрит на 4-6%. При гемодилюционном снижении гематокрита менее 28% может развиться гемодилюционная коагулопатия (Барышев Б.А., 2003).

Растворы желатина. Желатина является высокомолекулярным водорастворимым веществом животного происхождения. В сравнении с другими белками не обладает специфичностью, что делает возможным использовать его в качестве кровезаменителя.

К препаратам, созданным на основе желатина, относятся Желатиноль, Модежель, Гелофузин (модифицированный (сукцинилированный) желатин). В сравнительном аспекте первые два препарата обладают более низким волемическим эффектом (Желатиноль 60%, Модежель 40-60%), поэтому их чаще применяют в качестве плазмозамещающих средств при геморрагиях, операционном и травматическом шоке I и II степени, для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.

Гелофузин [модифицированный (сукцинилированный) желатин] не оказывает ингибирующего воздействия на первичный и вторичный гемостаз, обладает 100% волемическим эффектом длительностью волемического эффекта 3-4 ч. Разрешенная максимальная суточная доза данного препарата до 200 мл/кг/24 ч, что позволяет использовать его при массивных кровотечениях в объеме до 10-15 л в сутки, а это в конечном итоге приводит к значительному увеличению ОЦК и СВ.

Гелофузин понижает вязкость крови, это улучшает микроциркуляцию и кислородно-транспортную функцию крови (необходимо следить, чтобы Ht не стал менее 25% и у пожилых менее 30%). Благодаря коллоидно-онкотическому давлению гелофузина, равному 33,3 мм рт.ст., на фоне его применения снижается развитие интерстициальных отеков, он не накапливается в тканях, обладает выраженным детоксикационным эффектом.

Гелофузин выводится 95% почками и 5% кишечником, не оказывает отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз, допускается использование при почечной недостаточности.

Таблица 18 -3. Фармакологические свойства кровезаменителей на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля (цит. по Б.А. Барышев, 2001)

Окончание табл. 18-3

Примечание.

* - молекулярная масса, килодальтон;

** - молекулярная масса, килодальтон/степень замещения.

Отмечается двухкратная экономическая выгода гелофузина при аналогичном влиянии на показатели гемодинамики в сравнении с растворами гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Он улучшает микроциркуляцию тканей эффективней, чем препараты ГЭК.

Примечание. 1. При введении 2000-3000 мл гелофузина необходим контроль уровня белка крови. При его снижении ниже 52 г/л требуется проведение коррекции растворами альбумина.

Растворы декстранов. Являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), состоящими из полимеров глюкозы. Известны декстраны со средней молекулярной массой 60 000-70 000 Да (полиглюкин, полифер), и с низкой молекулярной массой 40 000 Да (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс). Среднемолекулярные декстраны нормализуют главным образом показатели макроциркуляции, низкомелекулярные - микроциркуляции.

Примечания.

Полифер - раствор 6% полиглюкина + 0,015 - 0,020% связанного железа.

Реоглюман - раствор 10% реополиглюкина + 5% раствор маннитола и 0,9% раствора натрия хлорида.

Среднемолекулярные декстраны (полиглюкин, полифер, зарубежные аналоги: макродекс, интрадекс и другие) являются оптимальными плазмозаменителями для лечения острой кровопотери. Они обладают 120% волемическим эффектом и продолжительностью действия 4-6 ч. Благодаря большой молекулярной массе (60 000-70 000 Да) и высокому коллоидно-осмотическому давлению (КОД) полиглюкин в сосудистом русле притягивает к себе воду и образует стойкое и длительное увеличение ОЦК.

За счет выраженного волемического эффекта полиглюкин эффективно повышает ОЦК, АД, УОС, СВ. Препарат улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Разрешенная безопасная максимальная доза полиглюкина - 20 мл/кг/24 ч, суточная - 1500 мл. Превышение данной дозы может вызвать декстрановый синдром (повреждение легких, почек, гипокоагуляция), возникновение интерстициальной гипергидратации. Продолжительность клинического эффекта - 4-6 ч. Из организма полиглюкин выводится преимущественно почками.

При использовании полиглюкина всегда следует помнить о его волемическом эффекте (120%). При быстром в/в введении полиглюкина возможно формирование перегрузки сосудистой системы за счет осмотического эффекта препарата и форсированного привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства, поэтому использование данного декстрана должно сочетаться с инфузиями кристаллоидных растворов.

Растворы декстранов занимают первое место среди плазмозаменителей по ингибирующему воздействию на первичный и вторичный гемостаз, что в конечном итоге может вызвать нарушения в системе свертывания крови. Введение декстранов может сопровождаться аллергическими и анафилактическими реакциями и нарушением реологических свойств крови.

Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), полученными из амилопектинового крахмала, и состоящие из полимеризованных остатков глюкозы. В зависимости от средней молекулярной массы, которая колеблется от 200 000 до 450 000 Да, растворы ГЭК подразделяются на две фармакологические группы: пентакрахмалы и гетакрахмалы.

К пентакрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 200 000 Да и степенью замещения 0,4 (ГЭК 130/0,4, например, волювен), степенью замещения 0,5 (ГЭК 200/05, например, ХАЕС - стерил - 6% и 10%, Гемохес - 6% и 10%, Рефортан - 6% и Рефортан плюс - 10%, Инфукол ГЭК - 6% и 10%).

К гетакрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 450 000 Да и степенью замещения 0,6-0,8 (ГЭК 450/0,7, например стабизол). Растворы ГЭК 450/0,7, в сравнительном аспекте с ГЭК 130/0,4 и ГЭК 200/05 обладают способностью более долго удерживать воду в сосудистом русле.

Растворы ГЭК нормализуют нарушенную гемодинамику за счет увеличения ОЦК, АД, УОС, СВ; наступающая на фоне их применения гемодилюция улучшает реологические свойства крови за счет снижения Ht, снижается агрегация тромбоцитов, в конечном итоге улучшается доставка и потребление тканями кислорода. Они не высвобождают гистамин, аллергические реакции редки, нет риска инфекции.

Растворы ГЭК оказывают ингибирующее воздействие на первичный и вторичный гемостаз. Продолжительность волемического эффекта растворов ГЭК и максимально безопасные суточные дозы представлены в табл. 18-3.

Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат, лактасол и др.). Изотонический раствор хлорида натрия был первым препаратом, использованным для лечения кровопотери и дегидратации. Главная цель применения кристаллоидов при лечении острой кровопотери - восполнение дефицита объема интерстициального пространства, а не сосудистого русла.

Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенных в/в в течение 15 мин, вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 мин 80% перемещается в интерстиций, а 20% воды остается в сосудистом русле, т.е. волемический эффект снижается со 100% до 20% (цит. по Б.А. Барышев, 2003).

Через 3 ч от начала введения изотонический раствор полностью уходит из сосудистого русла. Могут возникнуть отрицательные эффекты при использовании больших объемов солевых растворов: гипергидратация, периферические отеки, отек легких. Введение больших количеств изотонического раствора может вызвать формирование гиперхлоремического ацидоза и повышенное выведения калия из организма.

Растворы сахаров. Включение растворов глюкозы или других растворов сахаров (например, глюкостерил) в протокол инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере целесообразно только для профилактики и лечения гипогликемии.

Поддержка внутрисосудистого объема растворами глюкозы неэффективна, а гипергликемия увеличивает неврологический дефицит, способствуя ишемическому повреждению нейронов. Образующаяся свободная вода при метаболизме глюкозы быстро пересекает интерстициальный сектор и проникает в клетки (в том числе головного мозга), вызывая их дополнительную гидратацию.

В критических ситуациях можно использовать струйное в/в введение растворов сахаров для кратковременной коррекции ОЦК.

Свежезамороженная плазма (СЗП)

В лечебной практике используются для трансфузий главным образом два вида плазмы – нативная (выделенная из дозы консервированной крови или полученная методом плазмафереза ) и чаще – свежезамороженная плазма. СЗП содержит в своем составе весь комплекс лабильных и стабильных компонентов свертывающей системы, фибринолиза и системы комплемента; белки различной активности (в т.ч. ферменты), жиры, углеводы и соли. На 90% она состоит из воды.

Рекомендации Британского Комитета по стандартизации и решения ряда согласительных конференций по использованию СЗП позволили Krenkel D (1990) сформулировать обоснованные, условные и неподтвержденные показания к применению СЗП в педиатрической практике, которые, по мнению некоторых исследователей , приемлемы и для взрослых больных.

Обоснованные показания :

Лабораторно подтвержденный изолированный дефицит факторов свертывания крови или ингибиторов (АТ -III , протеины C ,S );

Передозировка орального антикоагулянта;

Дефицит витамина К ;

Острый ДВС синдром;

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Сепсис

Совместно с эритроцитарной массой («модифицированная кровь») у больных после операций на открытом сердце с экстракорпоральным кровообращением.

Условные показания (только при наличии кровотечения и лабораторно подтвержденной коагулопатии ):

Массивная трансфузия (замещение);

Тяжелое поражение печени;

Сердечно-легочная хирургия с экстракорпоральным кровообращением (при коагулопатии потребления).

При всех других состояниях трансфузия СЗП не обоснована. К ним относятся:

1. Коррекция гиповолемии .

С целью восстановления ОЦК трансфузия СЗП не показана. В действительности, волемическое действие плазмы весьма незначительно и непродолжительно. Оно уступает даже волемическому действию раствора альбумина и существенно ниже объемзамещающего эффекта коллоидных плазмозаменителей .

2.Белковое парентеральное питание при гипопротеинемических состояниях.

Введение плазмы, наоборот, стимулирует катаболизм белков. С целью нутритивной поддержки необходимо использовать специальные препараты для парентерального или энтерального питания, которые имеются на современном рынке в достаточном количестве.

3. Стимуляция иммунитета. Для этих целей разработаны человеческие иммуноглобулины (исключение - антистафилококковая плазма, в состав которой входят соответствующие АТ).

Интересно, что:

Эффективность СЗП у больных с активным кровотечением и тяжелым заболеванием печени неопределенна. Одна доза плазмы для лечения взрослого больного является гомеопатической и несоответствующей. Если использовать, то необходимы, видимо, большие объемы СЗП, превышающие 5 доз.

Замещение АТ -III может быть полезным при тяжелом ДВС, сочетающемся с низким уровнем АТ-III , но контролированных исследований, доказывающих его эффективность, также нет.

Основные показатели коагулограммы , позволяющие в большей или меньшей степени объективно оценить систему гемостаза, и которые мы используем в нашей клинике, включают:

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Его норма составляет 25-35 сек. Удлинение АЧТВ указывает на тенденцию к гипокоагуляции , что наблюдается при дефиците факторов свертывания крови, а также при избыточной гепаринизации . Укорочение АЧТВ свидетельствует, соответственно, о гиперкоагуляции крови у данного пациента.

ПИ (протромбиновый индекс). Нормальные величины данного показателя 70-100% и его снижение также является признаком дефицита факторов свертывания или передозировки непрямых антикоагулянтов. Необходимо учитывать, что местом синтеза протромбина является печень, поэтому ее патология может существенно влиять на указанный показатель.

Размороженная плазма не подлежит хранению и должна быть использована не позднее 1-2 ч после оттаивания (24 ч по другим источникам), во избежание потерь активности факторов свертывания.

Необходимо подчеркнуть, что при переливании СЗП всегда существует опасность трансфузионной передачи инфекций и вирусов, а также аллергических реакций, вплоть до анафилаксии.

Плазма крови представляет собой ее жидкую фракцию, в которой растворены различные вещества и взвешены клеточные компоненты. Ее состав зависит от возраста, пола, расы, особенностей питания человека и других индивидуальных характеристик. На 90 % плазма состоит из воды. Она содержит более 700 белков, выполняющих различные функции, факторов свертываемости, витаминов, микроэлементов, гормонов.

Показания к применению

Передозировка антикоагулянтов - одно из показаний к переливанию плазмы.

В клинической практике к трансфузии плазмы существуют строгие показания. Среди них выделяют абсолютные и относительные. К первым из них относятся:

• острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания при шоковых состояниях различной природы, обширных хирургических вмешательствах, тяжелых травматических повреждениях с размозжением мягких тканей;
• патология гемостаза, обусловленная недостатком плазменных факторов свертываемости;
• передозировка лекарственных препаратов, угнетающих активность свертывающей системы ();
• дефицит витамина К.

Также введение плазмы используется в качестве заместительной терапии после проведения плазмафереза у пациентов с , тяжелыми отравлениями, сепсисом.

Относительными показаниями к трансфузии плазмы являются:

• массивная кровопотеря с выраженными гемостатическими нарушениями и развитием геморрагического шока;
• дефицит в крови плазменных факторов свертывания при заболеваниях печени.

При наличии посттрансфузионных осложнений в анамнезе переливания плазмы следует избегать. В случае острой необходимости оно может выполняться под прикрытием преднизолона.

С осторожностью трансфузия плазмы проводится лицам, страдающим с застоем в большом или малом кругах кровообращения.

Методы получения плазмы

Плазма относится к группе корректоров гемостаза. Она нормализует свертываемость крови с помощью плазменно-коагуляционных факторов. От способов ее заготовки и скорости заморозки зависит качество и сроки хранения.

• Если плазма отделена от форменных элементов крови в первые 4-6 часов после забора крови и заморожена до температуры -45 градусов в течение 1 часа, то она считается свежезамороженной. Такая методика заготовки дает возможность сохранить все свойства препарата и обеспечивает длительное хранение (12 месяцев).
• Если плазма заморожена позже, чем через 6 часов после забора крови, то она является сырьем для производства лекарств.

В медицине существует несколько методов получения плазмы из крови донора:

• седиментация эритроцитов или центрифугирование;
• аппаратный плазмаферез;
• мембранный плазмаферез;
• гравитационный плазмаферез.

В результате применения этих методик кровь донора разделяется на плазму и клеточные компоненты (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты), которые тоже могут быть перелиты больному по другим показаниям.

Особенности процедуры переливания плазмы

Трансфузии свежезамороженной плазмы выполняются при наличии показаний после проведения биологической пробы на совместимость. Непосредственно перед применением она размораживается в особых условиях (на водяной бане при температуре около 37 градусов).

Технически для проведения переливания плазмы необходима стандартная система для переливания крови с фильтром. При этом плазма может вводиться внутривенно капельно или струйно (с учетом клинических показаний).

Существуют некоторые особенности введения плазмы при разных патологических состояниях.

• При кровотечении, в основе которого лежит ДВС-синдром, свежезамороженная плазма вводится в организм больного в объеме не менее 1000 мл под контролем показателей гемодинамики (пульс, ).
• При острой потере большого объема крови количество переливаемой плазмы должно составлять 25-30 % от всего объема трансфузионной терапии (около 1000 мл), а остальное возмещается специальными растворами.
• При хроническом течении ДВС-синдрома плазму вводят в сочетании с дезагрегантами и антикоагулянтами.
• Если у пациента имеется недостаток плазменных факторов свертывания вследствие тяжелых заболеваний печени, то переливание плазмы проводится из расчета 15 мл на 1 кг массы тела.

Нежелательные реакции

Вместе с плохо очищенной плазмой в организм пациента могут проникнуть бактерии и вирусы.

Несмотря на частое использование плазмы в клинической практике, реакцию на ее введение не всегда можно предугадать. Одни пациенты хорошо переносят такие процедуры, у других развиваются посттрансфузионные осложнения. К ним относятся:

• и другие иммунологические реакции;
• гемолиз эритроцитов (обусловлен наличием антиэритроцитарных антител);
• заражение бактериальными и вирусными инфекциями;
• перегрузка объемом;
• реакции, обусловленные примесью лейкоцитов (аллоиммунизация, угнетение иммунитета и др.).

Многие из этих осложнений удается предупредить путем:

• применения вирусной инактивации плазмы;
• использования фильтрации через специальные фильтры на этапе заготовки;
• облучения γ-лучами.

Во избежание неоправданных рисков и нежелательных эффектов переливание плазмы должно проводиться по строгим показаниям. Если существуют альтернативные виды лечения и без этой процедуры можно обойтись, то следует отдавать предпочтение более безопасным методам.

Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:

острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;

острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);

при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме.

коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной

Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний – струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом – струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.

При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови).

Первые несколько минут после, начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.

Объем переливаемой плазмы свежезамороженной зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом, показано введение, не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300-400 мл) плазмы.

При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых – более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25-30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000 мл.

При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной – не менее 600 мл.

При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4-8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5-10 мл/кг).

Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.

Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор – один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.

СЗП содержит все белки плазмы, в том числе все факторы свертывания. Переливание СЗП показа­но при изолированных дефицитах факторов свер­тывания, для устранения действия варфарина, а также при коагулопатии, обусловленной заболе­ваниями печени. У взрослых переливание одной дозы СЗП увеличивает концентрацию каждого фактора свертывания на 2-3 %. Начальная тера­певтическая доза составляет 10-15 мл/кг. СЗП также показана при массивном переливании крови в том случае, если кровотечение продолжается не­смотря на трансфузию тромбоцитов. СЗП перели­вают при дефиците антитромбина III и тромботи-ческой тромбоцитопенической пурпуре.

Переливание одной дозы СЗП сопряжено с та­ким же риском передачи инфекции, как и перелива­ние одной дозы цельной крови. Кроме того, некото­рые больные становятся сенсибилизированными к белкам плазмы. Совместимость по системе ABO обычно соблюдается, но не является строго обяза­тельной. Как и эритроцитарную массу, СЗП перед переливанием необходимо подогреть до 37 0 C.

Тромбоциты

Переливание тромбоцитов показано, если на фоне кровотечения обнаруживают тромбоцитопению или тромбоцитопатию. Кроме того, в связи с повышен­ным риском развития спонтанного кровотечения профилактическое переливание тромбоцитов пока­зано при тромбоцитопении < 10 000-20 000/мкл.

Тромбоцитопения < 50 000/мкл приводит к уве­личению интраоперационной кровопотери. У боль­ных с тромбоцитопенией перед операцией или иной инвазивной процедурой концентрацию тром­боцитов необходимо увеличить до 100 000/мкл. Одна стандартная доза тромбоцитарной массы по­вышает количество тромбоцитов на 5000-10 000/ мкл. Тромбоконцентрат, полученный методом тромбоцитафереза от одного донора, эквивалентен б стандартным дозам тромбоцитарной массы. Если больному переливали тромбоциты раньше, то при­рост их концентрации будет меньше ожидаемого. Тромбоцитопатии тоже увеличивают интраопера-ционную кровопотерю; их диагностическим кри­терием является сочетание нормальной концен­трации тромбоцитов с удлиненным временем

кровотечения. Тромбоцитопатия, сопряженная с повышенной кровоточивостью тканей, тоже яв­ляется показанием для переливания тромбоцитов. Совместимость по системе ABO желательна, но не обязательна. Тромбоциты жизнеспособны в тече­ние 1 -7 дней после переливания. Совместимость по системе ABO увеличивает продолжительность жизни тромбоцитов. Присутстврге нескольких эритроци­тов в тромбоцитарной массе от резус-положитель­ного донора, перелитой резус-отрицательному реципиенту, может вызвать Rh-сенсибилизацию (т. е. выработку анти-В-антител). Более того, пере­ливание больших объемов тромбоцитарной массы, несовместимой по системе ABO, способно вызвать гемолитическую реакцию: каждая доза тромбоци­тарной массы содержит 70 мл плазмы, в которой на­ходятся анти-А- или анти-В-антитела. Назначение резус-отрицательному больному Rh-иммуноглобу-лина предотвращает сенсибилизацию к Rh-фактору при переливании тромбоцитов от резус-положи­тельного донора. Если у больного выработались ан­титела к антигенам системы HLA (это антигены лимфоцитов, случайно попавших в тромбоконцент-рат) или специфическим тромбоцитарным антиге­нам, то показан подбор тромбоцитов по системе HLA или от одного донора. Риск возникновения сенсибилизации снижается при переливании тром­боцитов, полученных методом тромбоцитофереза.

Гранулоциты

Гранулоциты, полученные путем лейкафереза, пере­ливают при резистентной бактериальной инфекции у больных с нейтропенией. Перелитые гранулоциты циркулируют в крови очень недолго, что требует ежедневной трансфузии 10-30 XlO 9 гранулоцитов. Облучение этих клеток снижает риск появления ре­акций "трансплантат против хозяина", степень по­вреждения легочного эндотелия и других осложне­ний, но способно нарушить функцию гранулоцитов. Появление филграстима (гранулоцитарный коло-ниестимулирующий фактор), а также сарграмости-ма (гранулоцитарно-макрофагальный колониести-мулирующий фактор) практически свело на нет необходимость переливания гранулоцитов.