Множественные и сочетанные травмы. Соколов В.А

Резюме

В статье представлены результаты лечения двух групп пациентов со свежими переломами pilon’a и их последствиями, сопровождающимися посттравматическими деформациями. Даны общие тактические подходы к лечению и основные этапы оперативного вмешательства. Представлены отличительные черты лечения свежих повреждений и их последствий.

Ключевые слова

Перелом pilon’a, последствие перелома, посттравматическая деформация, лечение перелома.

Введение

Внутри- и околосуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости составляют около 1 % среди переломов всех локализаций и до 9 % среди всех переломов большеберцовой кости . Применение термина «перелом пилона» обусловлено тем, что pilon в переводе с французского обозначает «булава» или «трамбовка», а механизм травмы при данных повреждениях характеризуется ударом блока таранной кости, как булавой, о дистальный отдел большеберцовой кости . Ошибки в диагностике и лечебной тактике переломов дистального отдела костей голени остаются достаточно частым явлением и обусловливают длительный период нетрудоспособности, а в ряде случаев приводят к инвалидизации.

Одной из причин этих неудач является неадекватный подход к лечению, когда врачи ортопеды-травматологи пытаются лечить такие повреждения как переломы лодыжек. В настоящие время стандартным подходом к лечению является тактика, базирующаяся на классификации АО (рис. 1) .

Цель исследования: представить особенности лечебной тактики при повреждениях pilon’a и их последствиях.

Материалы и методы исследований

Исследование проведено на основании результатов лечения 2 групп пациентов с закрытыми повреждениями.

I группу составили 11 пациентов в возрасте от 24 до 45 лет (мужчин — 8, женщин — 3), которым выполнены оперативные вмешательства в остром периоде травмы. Среди пострадавших переломы типа А отмечены в 5 случаях, В — в 4 случаях, С — в 2 случаях.

II группу составили 9 пациентов в возрасте от 28 до 60 лет (мужчин — 7, женщин — 2), у которых имели место стойкие деформации, развившиеся на фоне неадекватной хирургической тактики и нарушений репаративного остеогенеза. Наиболее частым видом деформации являлись varus и antecurvatio .

Диагностические мероприятия в первой группе в обязательном порядке включали: оценку состояния мягких тканей (наличие и выраженность отека), выполнение рентгенограмм в двух стандартных проекциях. КТ производилось по показаниям для оценки степени повреждения кости, определения количества основных фрагментов и их смещения, а также выраженности повреждения суставной поверхности большеберцовой кости.

При лечении последствий повреждений для выработки тактики лечения, кроме видов исследования, применяемых в острых случаях, проводились: ЭНМГ, допплерсонография, денситометрия (по показаниям), оценка состояния мягких тканей для определения рационального хирургического доступа (наличие, выраженность и распространенность рубцовых изменений).

Общие принципы лечения

Свежие повреждения

Выбор лечебной тактики определяется характером повреждения. Так, при внесуставных переломах (тип А) допустимо консервативное лечение с выполнением одномоментного вправления и фиксации гипсовой повязкой. Такой вид лечения является предпочтительным для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Возможность применения малоинвазивных технологий следует рассматривать в качестве метода выбора при относительно простых переломах с минимальным смещением фрагментов (тип А или тип В). Абсолютным показанием для оперативного лечения при закрытых повреждениях являются сложные многооскольчатые внутрисуставные переломы (тип С) со смещением фрагментов, участвующих в формировании суставной поверхности, на 2 мм и более, нестабильные переломы области метафиза большеберцовой кости. Ключевым моментом, регламентирующим время проведения оперативного вмешательства, является состояние мягких тканей, в связи с чем в ряде случаев обоснованным является проведение отсроченного на 7-10-14 дней оперативного вмешательства.

Стандартом хирургического лечения при закрытых переломах является оперативное вмешательство, выполняемое из 2 доступов. Производятся отдельные доступы к малоберцовой и большеберцовой костям. Ключевыми моментами и задачами вмешательства являются: восстановление длины сегмента, осевых взаимоотношений, целостности суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости, стабильный остеосинтез.

Технология стандартного оперативного вмешательства подразумевает следующую последовательность действий:

1) реконструкция малоберцовой кости и ее стабильный остеосинтез;

2) восстановление суставной поверхности большеберцовой кости;

3) замещение образовавшегося костного дефекта костным аутотрансплантатом;

4) фиксация фрагментов большеберцовой кости с использованием накостной пластины в качестве опорной .

Больной Л.А.И., 36 лет, поступил в клинику института 05.09.2008 г.

Получил травму 29.08.2008 г. при падении с высоты 2,5 м. Лечился в течение 7 дней в травматологическом отделении по месту жительства методом накроватного скелетного вытяжения, затем переведен в институт. Местно — резко выраженный отек правого голеностопного сустава с грубой деформацией и наличием эпидермальных пузырей по задней поверхности голени с обширными внутритканевыми гематомами. Отек и гематомы левой стопы.

На рентгенограмме правой голени с захватом голеностопного сустава определяется многооскольчатый внутрисуставной перелом эпиметадиафиза большеберцовой кости и оскольчатый перелом малоберцовой кости, что соответствует повреждению типа С3 (рис. 2). Для уточнения выраженности повреждения костных структур, смещения фрагментов и тяжести повреждения суставной поверхности большеберцовой кости произведена спиральная томография зоны перелома с 3D-реконструкцией (рис. 3). На рентгенограмме левой стопы определяется многооскольчатый внутрисуставной перелом пяточной кости с подвывихом ее кнаружи и смещением фрагментов.

В ходе предоперационной подготовки проводилась противоотечная терапия, санация кожных покровов. 08.09.2008 г. произведена операция: открытое вправление фрагментов костей правой голени, накостный остеосинтез. В связи с категорическим отказом пациента от выполнения открытой репозиции фрагментов пяточной кости осуществлена одномоментная репозиция с использованием стержня в качестве джойстика (проведенного через пятку), с последующей фиксацией в гипсовой повязке и удалением стержня (рис. 4).

Особенности оперативного вмешательства

Операция выполнена из 2 доступов. Вначале из доступа в проекции заднего края малоберцовой кости произведено открытое вправление фрагментов малоберцовой кости, стабилизация 1/3 трубчатой пластиной LCP (2 + 2).

Затем выполнен переднемедиальный доступ (расстояние между доступами составляло не менее 9 см). При ревизии зоны перелома большеберцовой кости установлено наличие множественных свободных мелких фрагментов, которые удалены. После сопоставления фрагментов, участвующих в артикуляции, произведена превентивная фиксация спицами внутренней лодыжки с частью эпифиза большеберцовой кости (рис. 5). Затем произведен накостный остеосинтез пластиной LCP, разработанной для фиксации данных переломов, отмоделированной по шаблону (рис. 6).

Послеоперационное течение гладкое, заживление первичным натяжением. В послеоперационном периоде получал комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Через 4 месяца после оперативного вмешательства отмечено сращение переломов, пациенту разрешена полная нагрузка на обе нижние конечности, что позволило ему вернуться к прежнему виду трудовой деятельности. Пациент снабжен ортопедическими стельками. Клинико-рентгенологически определяется остеоартроз правого голеностопного сустава.

Отличительные черты хирургической тактики при лечении последствий повреждений pilon’a с наличием деформаций

Особенности хирургических вмешательств обусловлены следующими факторами:

— наличием стойкой деформации обеих костей голени, развившейся на фоне нарушений репаративного остеогенеза и неадекватной нагрузки;

— наличием металлофиксаторов, зачастую деформированных и не выполняющих своей функции;

— наличием рубцово-измененных кожных покровов, интимно спаянных с подлежащей костной тканью;

— трофическими нарушениями кожных покровов, преимущественно по передневнутренней поверхности нижней трети голени;

— наличием нейродистрофического синдрома;

— наличием выраженного регионарного остеопороза, в том числе обусловленного длительным периодом ненагружения конечности.

Этапы хирургического лечения (на примере сросшегося перелома с остаточной деформацией и наличием металлофиксаторов на обеих костях голени):

— удаление металлофиксаторов;

— корригирующие остеотомии малоберцовой и большеберцовой костей;

— восстановление осевых взаимоотношений малоберцовой и большеберцовой костей, превентивная фиксация;

— стабильный остеосинтез обеих костей голени, начиная с малоберцовой кости;

— заполнение образовавшихся дефектов малоберцовой и большеберцовой костей аутокостью и керамическими имплантатами.

В качестве иллюстрации приводим следующий клинический пример.

Больной Л.Ю.Н., 48 лет, поступил в клинику института 02.06.2008 г., через 5 месяцев после травмы, полученной 30.01.2008 г. при падении на улице.

Первичный диагноз (согласно представленной выписке из истории болезни): закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза левой большеберцовой кости, перелом нижней трети малоберцовой кости со смещением фрагментов.

По месту жительства произведена операция: открытое вправление, накостный остеосинтез переломов обеих костей левой голени с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Через 3 месяца разрешена осевая нагрузка, после чего отмечено развитие деформации, усиливающейся по мере продолжения нагрузки. На момент поступления отмечены: деформация нижней трети голени varus — 25°, antecurvatio — 27°, нарушение опорной функции конечности и функции голеностопного сустава (рис. 7, 8). При анализе рентгенограмм обращают на себя внимание особенности выполненного остеосинтеза, а именно отсутствие адекватной фиксации дистального эпиметафиза с расположением пластины по передненаружной поверхности.

19.06.2008 г., через 5,5 месяца после травмы, произведена операция. Из 2 доступов, после удаления обеих пластин, произведены корригирующие остеотомии малоберцовой и большеберцовой кости (на вершинах деформаций), с последующей нормализацией осевых взаимоотношений. Затем осуществлен накостный остеосинтез малоберцовой кости 1/3 трубчатой пластиной LCP и большеберцовой кости пластиной LCP «лист клевера» (рис. 9).

Послеоперационное течение гладкое, заживление первичным натяжением.

В настоящее время отмечается консолидация переломов костей голени, восстановление опороспособности конечности, возвращение пациента к прежнему виду трудовой деятельности.

Наблюдается ограничение движений в голеностопном суставе (подошвенная/тыльная флексия: 30°/0/10°) на фоне посттравматического остеоартроза голеностопного сустава (рис. 10). Пациент получает периодические курсы консервативной терапии по поводу остеоартроза, пользуется ортопедическими стельками.

Послеоперационное ведение пациентов

Основные принципы ведения пациентов обеих клинических групп в послеоперационном периоде практически одинаковы, однако длительность каждого из этапов реабилитации и особенности медикаментозной коррекции определяются индивидуально и основываются на тяжести повреждений костных и мягкотканных структур, выраженности репаративных процессов, состоянии артикулирующих поверхностей (особенно важно при лечении последствий переломов с длительно существующими деформациями). В обязательном порядке в комплекс лечебных мероприятий должны быть включены: противовоспалительная, противоотечная, хондромодулирующая и остеотропная терапия, физиофункциональное лечение с обязательным осуществлением мониторинга репаративного остеогенеза. В послеоперационном периоде обязательно выполнение контрольных рентгенограмм спустя 2, 6 и 12 недель после операции. Полная осевая нагрузка на оперированную конечность разрешается по достижении сращения.

Результаты лечения

Результаты лечения у всех пациентов обеих групп оценены в сроке от 4 месяцев до 2 лет. Сращение переломов отмечено у всех больных, однако средний срок сращения среди пациентов первой группы составил 4 месяца, а у пациентов второй группы — 6,5 месяца, со значительным снижением функции голеностопного сустава у пациентов 2-й группы с развитием остеоартрита.

Выводы

1. Повреждения pilon’a относятся к тяжелым повреждениям не только костно-хрящевых образований, но и мягкотканных структур.

2. Повреждения pilon’a значительно отличаются от «трехлодыжечных» переломов по следующим критериям:

— механогенезу травмы (осевое сдавление со значительным силовым воздействием при повреждениях pilon’a, преимущественно ротационный механизм при переломах лодыжек);

— локализации и тяжести повреждения костных/хрящевых и мягкотканных образований;

— подходам к лечению и тактике оперативного вмешательства.

3. Для достижения хороших результатов лечения необходимо тщательное предоперационное обследование, планирование последовательности этапов операции, анатомическая репозиция фрагментов артикулирующих поверхностей, стабильный остеосинтез, замещение костных дефектов, мониторинг репаративного процесса костной ткани и мягкотканных образований с проведением индивидуальной реабилитации.

Список литературы

Wiss D.A. Master techniques in orthopaedic surgery. — Lippincot Williams & Wilkins, 2006. — 795 p.

Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология. Европейские стандарты. — Москва, 2005. — С. 432-438.

Ruedi T.P., Murphy W.M. AO Principles of fracture management. — Stuttgart; New York: Thieme-Verlag, 2000. — 865 p.

Ruedi T.P., Buckley R.E., Christopher G. Moran. AO Principles of fracture management. — Stuttgart; New York: Thieme-Verlag, 2007. — 948 p.

Chapman M.W. Chapman’s Orthopaedic Surgery. — 3rd еd. — Lippincott Williams & Wilkins, 2001. — 4194 p.

Перелом пилона – это нарушение целостности дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Зачастую данный вид перелома является составляющей политравмы. Каждый пятый перелом по статистике ЦКБ РАН – открытый. Данный вид повреждения скелетной кости вызван воздействием значительной травмирующей силы. Механизм перелома – тело таранной кости бьется о пилон, раздробляя его на фрагменты.

Возможные причины перелома

• Падение с высоты
• Автомобильные аварии
• Другие факторы, приводящие к политравмам.

Симптомы перелома пилона

• Сильная боль
• Значительная отечность
• Визуально различимый вывих голеностопа
• Возникновение на кожных покровах кровавых волдырей

Диагностика

• Уточнение обстоятельств, которые привели к травмирующему действию
• Осмотр, проверка пульса и чувствительности в поврежденном отделе
• Ядерно-резонансная томография
• При необходимости может быть проведена консультация узкого специалиста – нейрохирурга, ангиохирурга

Лечение

5

1 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

2 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Александровская больница»

3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница»

4 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена»

5 Государственное коммунальное казенное предприятие «Городская больница скорой медицинской помощи»

В работе описаны традиционные классификации переломов пилона и новые варианты классификаций, основанные на данных компьютерной томографии и согласующиеся с применяемой при переломах других локализаций теорией колонн. Изложены также возможные механизмы получения этой травмы. Описаны данные современной литературы, посвященные различным подходам к хирургическому лечению этих повреждений и хирургическим доступам, говорящие о том, что консенсус в выборе оптимального метода лечения переломов пилона отсутствует. Общепризнанным в настоящее время является лишь двухэтапный протокол лечения данной группы пациентов. Из методов окончательной фиксации возможны открытая репозиция и внутренняя фиксация из расширенного доступа, малоинвазивный остеосинтез – как самостоятельный метод, так и в комбинации с аппаратом наружной фиксации, а также только аппарат наружной фиксации. При этом все методы имеют специфические преимущества и недостатки. Констатировано, что основной нерешенной проблемой хирургии переломов пилона является желание улучшить визуализацию суставного компонента перелома, что увеличивает травматичность операции, при необходимости минимизировать дополнительные повреждения мягких тканей области перелома. Решение может быть найдено в разработке концепции малоинвазивной внутренней фиксации переломов дистального отдела большеберцовой кости.

перелом пилона

малоинвазивный остеосинтез

хирургические доступы

1. Dujardin F. Total fractures of the tibial pilon/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. – 2014. – Vol. 100. - P. 65–74.

2. Jacob N. Management of high-energy tibial pilon fractures / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon.- 2015. – Vol. 10. – P. 137–147.

3. Martín O.F. Tibial pilon fractures / O.F. Martín, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M. A. Martín Ferrero, M.A. De la Red Gallego // J.S M Foot Ankle. – 2016. – Vol. 1. – № 1. – P. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. High-energy pilon fractures management: State of the art / J. Tomas-Hernandez //EFORT Open Rev. – 2017. – Vol. 13. – № 1(10). – P. 354–361.

5. Ruedi T.P. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle-joint / T.P. Ruedi, M. Allgower // Injury. – 1969. – Vol. 1. – P. 92–99.

6. Topliss C. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. – 2005. – Vol. 87. – № 5. – P. 692–697.

7. Tornetta P. 3rd. The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries / P. 3rd. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. – 2011. – Vol. 25. – № 2. – P. 123–126.

8. Assal M. Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. – 2015. – Vol. 29. – № 2. – P. 69–79.

9. Wang X. Preliminary application of virtual preoperative reconstruction planning in pilon fractures / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. – 2016. – Vol. 30. – № 1. – P. 44-9.

10. Canale S.T. Campbell’s Operative Orthopaedics / S.T. Canale, J.H. Beaty. –12th ed. – St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier . – 2013. – 4635 p.

11. Bonato L.J. Patient reported health related quality of life early outcomes at 12 months after surgically managed tibial plafond fracture / L.J. Bonato, E.R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Injury. – 2017. – Vol. 48. – № 4. – P. 946–953.

12. Penny P. Ability of modern distal tibia plates to stabilize comminuted pilon fracture fragments: Is dual plate fixation necessary?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // Injury. – 2016. – Vol. 47. – № 8. – P. 1761-9.

13. Kent M. The service impact of failed locking plate fixation of distal tibial fractures: a service and financial evaluation at a major trauma centre / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatol. – 2015. – Vol. 25. – № 8. – P. 1333-42.

14. Viberg B. Complications and functional outcome after fixation of distal tibia fractures with locking plate – A multicentre study / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Injury – 2016. – Vol. 47. – № 7. – P. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilon fractures: A new classification system based on CT-scan / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. – Vol. 48. – P. 2311–2317.

16. Беленький И.Г. Экспериментальное и теоретическое обоснование двухколонной теории остеосинтеза при переломах дистального отдела бедренной кости / И.Г. Беленький, Г.Д. Сергеев, Б.А. Майоров, С.Г. Семенов, А.В. Бенин // Травматология и ортопедия России. – 2017. – № 23(3). – С. 86–94.

17. Беленький И.Г. Переломы мыщелков большеберцовой кости: современные подходы к лечению и хирургические доступы (обзор литературы) / И.Г. Беленький, А.Ю. Кочиш, М.А. Кислицын // Гений ортопедии. – 2016. – № 4. – С. 114–122.

18. Busel G.A. Plating of pilon fractures based on the orientation of the fibular shaft component: A biomechanical study evaluating plate stiffness in a cadaveric fracture model / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. – 2017. – Vol. 14. – № 2. – P. 308–312.

19. Busel G.A. Evaluation of fibular fracture type vs location of tibial fixation of pilon fractures / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. – 2017. – Vol. 38. – № 6. – P. 650–655.

20. Balioglu M.B. Treatment of malreduced pilon fracture: A case report and the result in the long-term follow-up / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. – 2016. – Vol. 19. – P. 82–86.

21. Daghino W. Temporary stabilization with external fixator in "Tripolar" configuration in two steps treatment of tibial pilon fractures / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. 30. – № 10. – P. 49–55.

22. Tornetta P. 3rd. Pilon fractures: treatment with combined internal and external fixation / P. 3rd. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Orthop. Trauma. – 1993. – Vol. 7. – № 6. – P. 489-96.

23. Watson J.T. Pilon fractures. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. – 2000. – Vol. 375. – P. 78–90.

24. Guo Y. External fixation combined with limited internal fixation versus open reduction internal fixation for treating Ruedi-Allgower type III pilon fractures / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. – 2015. – Vol. 21. – P. 1662–1667.

25. MengY.-C. External fixation versus open reduction and internal fixation for tibialpilon fractures: A meta-analysis based on observational studies / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Chinese Journal of Traumatology. – 2016. – Vol. 19. – P. 278–282.

26. Imren Y. Mid-Term results of minimally invasive plate osteosynthesis and circular external fixation in the treatment of complex distal tibia fractures / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. – 2017. – Vol. 107. – № 1. – P. 3–10.

27. Buckley R.E. AO principles of fracture management / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d ed. –Thieme. – 2018. – P. 1120.

28. Wang Z. A two-stage protocol with vacuum sealing drainage for the treatment of type C pilon fractures / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Foot Ankle Surg. – 2016. – Vol. 55. – № 5. – P. 1117–1120.

29. Jia S.H. Surgical treatment for posterior pilon fracture through posterolateral approach / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. – 2016. – Vol. 29. – № 6. – P. 557–560.

30. Hoekstra H. Direct fixation of fractures of the posterior pilon via a posteromedial approach / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs //Injury. – 2017. – Vol. 48. – № 6. – P. 1269–1274.

31. Wang Y. Modified posteromedial approach for treatment of posterior pilon variant fracture / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC Musculoskelet Disord. – 2016. – Vol. 5. – № 17. – P. 328.

32. Chen Z. 360 degrees internal fixation by double approaches for high-energy closed pilon fractures / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi – 2015. – Vol. 29. – № 10. – P. 1226–1229.

33. Dai C.H. Omnidirectional internal fixation by double approaches for treating Rüedi-Allgöwer type III pilon fractures / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Foot Ankle Surg. – 2017. –Vol. 56. – № 4. – P. 756–761.

34. Carbonell-Escobar R. Analysis of the variables affecting outcome in fractures of the tibialpilon treated by open reduction and internal fixation / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. – 2017. – Vol. 8. – № 4. – P. 332–338.

35. Krettek C. Pilon fractures. Part 1: Diagnostics, treatment strategies and approaches / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. – 2015. – Vol. 86. – № 1. – P. 87–101.

36. Krettek C. Pilon fractures. Part 2: Repositioning and stabilization technique and complication management / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. – 2015. – Vol. 86. – № 2. – P. 187–201.

37. Klaue K. Operative access for treatment of pilon fractures / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. – Vol. 120. – № 8. – P. 648–651.

38. Chan D.S. Does a staged posterior approach have a negative effect on OTA 43C fracture outcomes? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Orthop Trauma. – 2017.- Vol. 31. – № 2. – P. 90–94.

39. Borg T. Percutaneous plating of distal tibial fractures. Preliminary results in 21 patients / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Injury. – 2004. – Vol. 35. – № 6. – P. 608–614.

40. Li Q. Locking compression plate (LCP) combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) for the treatment of Pilon fracture / Q. Li , W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. – 2014. – Vol. 27. – № 12. – P. 1029–1032.

41. Paluvadi S.V. Management of fractures of the distal third tibia by minimally invasive plate osteosynthesis – A prospective series of 50 patients / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. – 2014. – Vol. 5. – № 3. – P. 129–136.

42. Luo H. Minimally invasive treatment of tibial pilon fractures through arthroscopy and external fixator-assisted reduction / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. – 2016. – Vol. 5. – № 1. – P. 1923.

43. Chan R. Optimal management of high-energy pilon fractures / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Orthopedics. – 2015. – Vol. 38. – № 8. – P. 708-14.

44. Danoff J.R. Outcome of 28 open pilon fractures with injury severity-based fixation / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. – 2015. – Vol. 25. – № 3. – P. 569–575.

Под переломом пилона традиционно понимают внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК). Само слово pilon (пилон) в переводе с французского языка означает «пестик» - инструмент, используемый для дробления, форму которого напоминает дистальный метаэпифиз ББК. В ортопедическую литературу этот термин ввел французский ортопед E. Destot в 1911 году . Переломы пилона составляют от 7% до 10% от переломов большеберцовой кости и около 1% от всех переломов костей нижних конечностей .

По механизму выделяют две основные группы переломов пилона. Первая группа - это высокоэнергетические переломы в результате кататравмы или автодорожной травмы. Они часто сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, бывают открытыми и характеризуются значительным разрушением суставной поверхности и метадиафизарной зоны ББК. Вторая группа - низкоэнергетические ротационные переломы, которые могут быть результатом спортивной травмы (например, катания на горных лыжах или падения с высоты собственного роста). Низкоэнергетические переломы пилона часто возникают на фоне остеопороза. Оценка механизма травмы, состояния мягких тканей, а также качества кости имеет большое значение в выборе тактики хирургического лечения и определяет его исходы .

Лечение переломов пилона - сложная задача, которая на протяжении всей современной истории оперативного лечения переломов вызывала множество трудностей и споров. До конца она не решена и в современной травматологии. Так, к концу 1950-х годов, когда техника остеосинтеза уже получила широкое распространение, оперативное лечение переломов пилона все еще признавалось малоперспективным. Только в 1969 году T.P. Rüedi, M. Allgöwer впервые разработали алгоритм лечения этих повреждений на основе предложенной ими классификации . Эта концепция до сих пор остается жизнеспособной, несмотря на то, что многое за время, прошедшее с момента выхода этой работы, изменилось. Значительно улучшились возможности визуализации переломов при помощи компьютерной томографии, что расширило диагностические возможности хирургов и облегчило процесс предоперационного планирования . Двухэтапный протокол лечения с первичной наружной фиксацией, которая впоследствии заменяется на внутреннюю, стал общепринятым при лечении высокоэнергетических повреждений рассматриваемой локализации . Разработано множество предызогнутых имплантатов с угловой стабильностью и доступов для их имплантации, значительно расширяющих возможности хирурга . Тем не менее лечение переломов пилона сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных результатов . Их причинами являются как особенности анатомии сегмента, заключающиеся в малом объеме мягких тканей при наличии значительного количества клинически значимых сосудов и нервов, так и отсутствие единого взгляда на хирургическое лечение этих повреждений.

Цель: на основании критического анализа профильных научных публикаций определить основные проблемы в хирургическом лечении пациентов с переломами пилона и обозначить пути их решения.

Классификация и механизмы травмы. Теория колонн. Для оценки характера перелома большинство авторов применяют классификацию Ruedi-Allgower, предложенную еще в 1969 году, а также классификацию Ассоциации остеосинтеза (АО), последняя редакция которой была опубликована в 2018 году. Классификация Ruedi-Allgower основана на оценке сохранности конгруэнтности суставной поверхности дистального метаэпифиза ББК и описывает только внутрисуставные переломы, относящиеся к типу С по классификации АО. При этом наиболее тяжелый III тип характеризуется импрессией суставной поверхности и значительным ее разрушением .

Однако многие современные авторы считают эти две классификации, основанные на оценке рентгенограмм, недостаточными для использования в клинике и разрабатывают новые. Так, C.Topliss et al. (2005) на основе анализа КТ-сканов выделяют 6 основных фрагментов пилона: передний, задний, медиальный, переднелатеральный, заднелатеральный и центральный импактированный . В зависимости от того, какие фрагменты повреждены, авторы выделили различные типы переломов. В 2017 году D. Leonetti и D. Tigani усовершенствовали классификацию C.Topliss et. al. с учетом распространения перелома на суставную поверхность, величины смещения и числа суставных фрагментов ББК, а также преимущественной плоскости перелома на уровне сустава и количества осколков. При этом было выделено четыре типа переломов. Тип I включает в себя внутрисуставные переломы без смещения отломков (тип Ia) и околосуставные переломы (тип Ib). Тип II - внутрисуставные переломы со смещением при наличии двух основных отломков; подтип IIS - при сагиттальной плоскости перелома, разделяющей пилон на медиальный и латеральный фрагменты; подтип IIF - при фронтальной плоскости перелома, разделяющей пилон на передний и задний фрагменты. Тип III - при наличии трех основных фрагментов также подразделяется на подтипы IIIS и IIIF. Тип IV включает четырехфрагментарные и многооскольчатые переломы, в том числе с импакцией центрального фрагмента дистальной суставной поверхности ББК в метадиафизарную зону. По мнению авторов, определение типа перелома пилона согласно предложенной классификации позволяет более правильно планировать оперативное вмешательство, выбирать наиболее подходящий хирургический доступ или их комбинацию и применять для стабильной фиксации соответствующий имплант. Так, если основная плоскость перелома расположена сагиттально (типы IIS и IIIS), предпочтительно медиальное расположение фиксатора и введение винтов перпендикулярно плоскости перелома. Если плоскость перелома расположена фронтально (IIF и IIIF), следует располагать имплант на передней или задней поверхности пилона. В случаях фиксации перелома IV типа возможно использование нескольких имплантов. Авторы доказали также высокую прогностическую ценность предложенной классификации, показав, что тип перелома пилона коррелирует с клиническими результатами лечения .

На наш взгляд, описанные выше классификации позволяют применять для оценки сложных внутрисуставных переломов дистального отдела ББК так называемую теорию колонн , которая актуальна и для других локализаций переломов, таких как дистальный метаэпифиз лучевой кости, дистальный отдел плечевой кости, дистальный отдел бедренной кости , проксимальный отдел большеберцовой кости . В дистальном метаэпифизе ББК принято выделять три колонны: медиальную, в которую включают медиальную лодыжку и медиальную часть суставной поверхности пилона; латеральную колонну, состоящую из так называемого фрагмента Тилло-Шапута, вырезки малоберцовой кости и переднелатеральной части суставной поверхности ББК, а также заднюю колонну, включающую треугольник Фолькмана и задний край ББК, который иногда называют задней лодыжкой .

Следует отметить, что различные механизмы травмы приводят к преимущественным повреждениям одной или нескольких колонн ББК, вызывая типичные смещения отломков по оси, а также формирование варусной или вальгусной деформации. При этом выделяют три основных варианта перелома пилона: аксиальную компрессию ББК; ее варусную деформацию с компрессией медиальной колонны и «растяжением» латеральной колонны; вальгусную деформацию с компрессией латеральной колонны. В зависимости от преимущественного повреждения одной из трех колонн планируются и хирургические доступы. При этом компрессированная колонна требует установки опорной пластины с соответствующей стороны с целью восстановления анатомии пилона .

Вне зависимости от типа перелома пилона его оперативное лечение должно строго соответствовать обоснованным принципам, которые были сформулированы еще T.P. Rüedi, M. Allgöwer . Основными задачами оперативного лечения пациентов с изучаемыми переломами являются следующие: точная анатомичная репозиция и стабильная фиксация суставной поверхности, восстановление оси сегмента за счет фиксации суставного фрагмента к диафизарному фрагменту, замещение дефекта костной ткани в ходе первичной или отложенной операции, бережное отношение к мягким тканям, раннее восстановление активных движений в суставе . Восстановление конгруэнтности суставной поверхности и оси поврежденного сегмента конечности очень важно для последующей реабилитации и конечного результата лечения. Любая дисконгруэнтность в суставе (т.е. смещение более 2 мм) при высокоэнергетических внутрисуставных оскольчатых переломах с импрессией отломков, а также неправильное восстановление оси (чаще с сохранением вальгусной деформации) даже при низкоэнергетических околосуставных переломах приводят к посттравматическому артрозу голеностопного сустава, частота которого при переломах пилона достаточно высока и достигает, по данным различных авторов, 70-75% .

Состояние мягких тканей в области дистального отдела голени имеет первостепенное значение для выбора конкретного метода оперативного лечения пациентов обсуждаемого профиля, сроков выполнения операции и прогнозирования результатов лечения. Высокоэнергетические переломы пилона типа С сопровождаются значительным отеком, ограничивающим возможность раннего оперативного лечения. Открытые переломы также требуют особых подходов к лечению и имеют худшие функциональные результаты и большую вероятность осложнений в сравнении с закрытыми переломами .

Проблема мягких тканей при лечении высокоэнергетических повреждений пилона явилась причиной широкого использования при лечении таких травм метода наружной фиксации как в качестве временного, так и окончательного остеосинтеза. Целями временного наложения аппарата внешней фиксации (АВФ) являются первичное восстановление оси голени и фиксация отломков до момента нормализации состояния мягких тканей с последующим переходом к внутренней фиксации. В таких случаях применяются простейшие компоновки АВФ . В случаях, когда АВФ является методом окончательной стабилизации перелома, многие авторы доказывают эффективность применения циркулярного АВФ в сочетании с ограниченной внутренней фиксацией внутрисуставных фрагментов. Так, еще в 1993 году P.Tornetta et al. применили ограниченную внутреннюю фиксацию совместно с гибридным АВФ без «замыкания» голеностопного сустава у 26 пациентов с переломами пилона, 17 из которых были внутрисуставными. При этом они получили 81% хороших и отличных исходов со средним сроком сращения 4,2 месяца при сравнительно небольшом количестве осложнений (5 случаев инфекции и 1 случай остаточной угловой деформации до 10 0) .

При рассматриваемых переломах J.T. Watson (2000) отметил важность достижения ранней репозиции костных отломков за счет лигаментотаксиса для закрытия промежутков между ними, уменьшения гематомы в зоне перелома и натяжения мягких тканей. Автор рекомендует при поступлении пациента производить наложение АВФ с тракцией за пяточную кость, а в случаях открытых переломов сочетать ее с хирургической обработкой раны. Если путем лигаментотаксиса удалось добиться репозиции отломков, возможно применение спиц с упорами или дополнительных канюлированных винтов. А в тех случаях, когда положение отломков с суставной поверхностью ББК после тракции в аппарате остается неудовлетворительным, показана их ограниченная открытая репозиция .

Китайские травматологи , сравнивая методики открытой репозиции и внутренней фиксации пластинами (ORIF) и АВФ с ограниченной внутренней фиксацией, не нашли различий в функциональных результатах лечения. При этом было отмечено, что для группы АВФ характерны меньшая продолжительность пребывания в стационаре и меньшая интраоперационная кровопотеря, а для группы ORIF - лучшие возможности восстановления конгруэнтности суставной поверхности и, соответственно, меньшая вероятность развития посттравматического артроза.

Yi-Chen Meng и Xu-Hui Zhou (2016) также сравнили эти два метода окончательного остеосинтеза при переломах пилона и не нашли различий по времени сращения переломов, а также по частоте развития глубокой инфекции и посттравматического артроза. Было также отмечено, что для АВФ характерен сравнительно больший риск поверхностной инфекции, замедленного сращения и несращения отломков, но отсутствует необходимость последующего удаления имплантов . Y. Imren et al. (2017) в серии из 41 клинического наблюдения при переломах пилона типов В и С по классификации АО/ASIF получили сопоставимые результаты по восстановлению функции, оцененной по шкале AOFAS, схожее среднее время сращений (19,4 и 22,1 недели) в группах пациентов, лечившихся методами ORIF (21 пациент) и АВФ (20 пациентов). В группе ORIF у 4 пациентов потребовалась реоперация с костной пластикой. В группе АВФ все пациенты достигли сращения перелома без повторной костной пластики, однако у 13 из них были отмечены местные инфекционные осложнения по ходу фиксирующих стержней. В группе ORIF было 5 случаев поверхностной инфекции в области медиального доступа. Частота посттравматического артроза в средний срок 3 года после травмы была сопоставима в обеих группах пациентов и составила 8 (38%) и 7 (35%) пациентов соответственно .

Таким образом, метод наружной фиксации, особенно при использовании циркулярного АВФ и в сочетании с ограниченной внутренней фиксацией, не потерял своей актуальности, особенно в случаях тяжелых многооскольчатых переломов типа С3, открытых переломов и переломов со значительными повреждениями мягких тканей, когда внутренний остеосинтез потенциально более рискован в отношении возможных послеоперационных осложнений. Однако общеизвестные недостатки АВФ - риск инфекции в области введения спиц и стержней, а также неудобства для пациентов - заставляют травматологов искать новые пути хирургического лечения повреждений рассматриваемого профиля.

Хирургические доступы. Учитывая необходимость бережного отношения к мягким тканям и в то же время потребность в адекватной визуализации суставного компонента перелома для его точного сопоставления, большое значение имеют хирургические доступы, применяемые при остеосинтезе дистального отдела ББК. В настоящее время описано большое количество хирургических доступов к дистальному отделу ББК, среди которых выделяют медиальный, переднемедиальный, переднелатеральный, латеральный, заднелатеральный и заднемедиальный. Каждый из этих доступов позволяет визуализировать лишь часть пилона и выполнить репозицию соответствующего фрагмента его суставной поверхности. Вследствие этого для выполнения репозиции и фиксации при сложных переломах дистального метаэпифиза ББК возможно выполнение различных комбинаций этих доступов в зависимости от числа и локализации костных отломков .

Медиальный доступ хорошо известен и чаще применяется в технологии малоинвазивного остеосинтеза при околосуставных переломах и переломах с минимальным смещением, когда нет необходимости обнажения передних фрагментов пилона и их открытой визуализации .

Переднемедиальный доступ считается показанным в тех случаях, когда преимущественно повреждена медиальная колонна пилона и требуется установка медиальной опорной пластины. Переднемедиальный доступ, по мнению Z. Wang et al. (2016), предотвращает повреждение футляра передней большеберцовой мышцы и является более щадящим для мягких тканей, чем переднелатеральный . Однако переднемедиальный доступ не обеспечивает прямого подхода к передней части латеральной колонны (фрагмент Тилло-Шапута). Поэтому в случаях, когда необходима ее визуализация из этого доступа, требуется чрезмерное натяжение мягких тканей .

Переднелатеральный доступ обеспечивает хороший обзор латеральной колонны, позволяет выполнить открытую репозицию латеральных и передних фрагментов суставной поверхности ББК. При переднелатеральном доступе важно сохранить сосудисто-нервный пучок, который располагается спереди среди сухожилий передней группы мышц голени. Этот доступ удобен для установки анатомичной переднелатеральной пластины с угловой стабильностью и показан при вальгусной деформации ББК. Однако он ограничен в применении при повреждениях медиальной колонны ББК и варусной деформации, требующей установки медиальной опорной пластины .

Латеральный доступ проходит вдоль передней поверхности малоберцовой кости и применяется практически по тем же показаниям, что и переднелатеральный доступ. Он позволяет выполнить адекватную репозицию при локализации перелома пилона в области фрагмента Тилло-Шапута, а также обеспечивает визуализацию передней большеберцово-малоберцовой связки. Из этого же доступа может быть произведена фиксация отломков малоберцовой кости, но при этом следует опасаться повреждения поверхностной ветви малоберцового нерва .

Для обеспечения возможности фиксировать все три колонны пилона применяется расширенный доступ. При его выполнении разрез кожи начинается на 1 см ниже верхушки медиальной лодыжки и идет по передней поверхности в поперечном направлении немного латеральнее средней линии, затем изгибается под углом 110 0 проксимально и параллельно гребню ББК. Кожный лоскут отводят медиально, а сухожилие передней большеберцовой мышцы - латерально. После вертикального рассечения удерживателя сухожилий и капсулы сустава возможно поднадкостничное выделение как латерального фрагмента, так и фрагмента медиальной колонны ББК. Задние фрагменты визуализируются после разведения передних. Восстановленную суставную поверхность пилона сопоставляют с фрагментом диафиза ББК и фиксируют одной или двумя опорными пластинами. Возможно подкожное проведение пластин с их проксимальной фиксацией через отдельные проколы кожи. Для заполнения метафизарного дефекта и поддержки восстановленной суставной поверхности ББК применяется костная пластика. Этот доступ особенно показан при переломах типа С, затрагивающих все три колонны. Однако он достаточно травматичен для мягких тканей и, как все передние доступы, ограничивает визуализацию задней колонны .

Заднелатеральный доступ применяют отдельные травматологи с целью прямого подхода к задней колонне пилона, что позволяет качественно восстановить вырезку малоберцовой кости на дистальном отделе ББК, одновременно фиксировать латеральную лодыжку и обеспечить стабильность дистального межберцового синдесмоза, важную для хорошей функции голеностопного сустава. Тем не менее некоторые авторы не рекомендуют данный доступ для рутинной практики, а позиционируют его как альтернативу передним доступам в случаях с проблемами мягких тканей по передней поверхности голеностопного сустава и в нижней трети голени .

Заднемедиальный доступ позволяет кратчайшим путем подойти к задней колонне пилона, но используется редко. По мнению H. Hoekstra et al. (2017), открытая репозиция и внутренняя фиксация отломков пилона через задние доступы предпочтительнее, чем непрямая репозиция и фиксация винтами в переднезаднем направлении .

Y. Wang et al. (2016) применяли расширенный модифицированный заднемедиальный доступ для фиксации задних переломов пилона у 16 пациентов. Все эти переломы консолидировались в среднем через 13,1 недель. В дальнейшем 14 пациентов были отслежены и продемонстрировали отличный или хороший функциональный результат, измеренный по шкале AOFAS. Авторы отмечают, что заднемедиальный доступ безопасен с точки зрения повреждения важных анатомических образований, позволяет обеспечить прямой подход к заднелатеральному и к заднемедиальному фрагментам ББК и стабильную фиксацию их пластинами под визуальным или флюороскопическим контролем . В целом задние доступы могут применяться как отдельно при повреждениях задней колонны, так и в сочетании с передними доступами при сложных оскольчатых переломах пилона на первом этапе восстановления конгруэнтности дистальной суставной поверхности ББК.

Предложенная Z. Chen et al. (2015) концепция внутренней фиксации на 360 0 при лечении высокоэнергетических переломов пилона из двух доступов: переднемедиального и заднелатерального - показала отличные и хорошие результаты в 83% случаев в группе из 18 пациентов с внутрисуставными оскольчатыми переломами пилона . Другие авторы, также выбравшие два этих доступа, приводят сходные клинические результаты . В то же время R. Carbonell-Escobar et al. (2017) применяли изолированные переднемедиальный или переднелатеральный доступы и получили похожие функциональные результаты в серии из 92 пациентов, хотя и с большей долей осложнений. На основании полученных результатов авторы сделали вывод о том, что сложные переломы типа 43С3 по классификации АО имеют больший риск некроза кожи, а открытые переломы сопровождаются более высоким риском несращения и потребности в кожной пластике . Кроме того, авторы выявили следующие закономерности: применение первичной костной пластики сопровождалось более частыми несращениями и плохими результатами. Инфекция приводила преимущественно к неудовлетворительным функциональным исходам. Недостаточно качественная репозиция костных отломков сопровождалась большим риском неудовлетворительных функциональных исходов. Переднемедиальный доступ приводил к более частым некрозам кожи и ранним посттравматическим артрозам, чем переднелатеральный доступ. Применение медиальной пластины повышало риск несращения по сравнению с латеральной пластиной.

Таким образом, до настоящего времени отсутствует консенсус в определении оптимальных доступов при остеосинтезе сложных переломов пилона. Все авторы согласны с тем, что выбор хирургических доступов должен базироваться на 3D реконструкции перелома, выполненной с помощью компьютерной томографии, учитывать локализацию повреждения и быть результатом тщательного предоперационного планирования . Все больше авторов доказывают целесообразность применения нескольких доступов для улучшения визуализации внутрисуставных отломков и стабильной фиксации сложных переломов изучаемой локализации , хотя существует и противоположное мнение. Так, D. S. Chan et al. (2017) отмечают, что применение второго заднего доступа повышает риск несращения переломов пилона за счет нарушения кровоснабжения отломков .

Следует отметить, что независимо от количества применяемых доступов в случаях высокоэнергетических переломов всегда имеется противоречие между желанием уменьшить травматичность вмешательства для того, чтобы избежать возможных осложнений, и необходимостью адекватной визуализации суставного компонента перелома, что требует выполнения обширных доступов, увеличивающих тяжесть операции. При этом с целью снижения травматичности открытого остеосинтеза многие травматологи при рассматриваемых переломах отдают предпочтение малоинвазивным технологиям остеосинтеза с закрытой репозицией костных отломков.

Малоинвазивный остеосинтез пластинами (MIPO - minimally invasive plate osteosynthesis) применяется в первую очередь при внесуставных переломах (типа 43-A по классификации AO), а также при простых внутрисуставных переломах (типа 43-C1). Цель лечения пациентов с такими переломами, вызванными ротационными механизмами, - сохранение кровоснабжения в метаэпифизарной зоне ББК, достижение относительной стабильности отломков при сохранении микроподвижности в зоне перелома, что способствует образованию костной мозоли и непрямому сращению перелома .

Технология MIPO хорошо известна и используется многими травматологами уже в течение 15 лет. Так, Т. Borg et al еще в 2004 году представили серию из 21 пациента с внесуставными переломами дистального отдела ББК, которым было проведено оперативное лечение c применением титановых пластин LC-DCP, устанавливаемых подкожно на медиальную поверхность ББК через мини-доступ над медиальной лодыжкой по технологии MIPO. Авторы получили у 14 пациентов репозицию отломков, близкую к анатомичной, и приемлемую - у 4 пациентов. У двоих пациентов потребовалась повторная операция из-за неудовлетворительной репозиции отломков. У 17 (81%) пациентов переломы консолидировались в течение 6 месяцев. У двоих (9%) было зафиксировано замедленное сращение, еще у двоих (9%) - несращение. Кроме того, было также отмечено два случая глубокой инфекции (9%). В отдаленном периоде у 9 из 20 отслеженных пациентов было отмечено умеренное ограничение объема движений в голеностопном суставе, у 11 пациентов - умеренные ограничения при ходьбе. Таким образом, авторы получили неплохие результаты, несмотря на применение пластин без угловой стабильности .

В настоящее время широко используются современные низкопрофильные пластины с угловой стабильностью винтов, имеющие анатомически предызогнутую форму, облегчающие репозицию отломков, минимально травмирующие мягкие ткани и обеспечивающие стабильную фиксацию отломков, достаточную для ранней разработки функции конечности. Авторы приводят серии пациентов с переломами пилона типов А, В и С, получавших лечение с применением технологии MIPO пластинами с угловой стабильностью винтов . Авторы отмечают, что у всех пациентов были достигнуты сращение переломов без признаков нестабильности фиксации, хорошие функциональные результаты и сравнительно небольшое количество осложнений.

Следует, однако, отметить, что малоинвазивная техника операции возможна лишь при внесуставных переломах и частично внутрисуставных с минимальным смещением отломков. Имеющиеся приемы закрытой репозиции ограничены и не позволяют добиться качественного восстановления конгруэнтности дистальной суставной поверхности ББК при сложных внутрисуставных переломах (типы С2 и С3 по АО). Для более адекватного визуального контроля репозиции суставной поверхности ББК некоторые авторы пытаются применять технологию MIPO в сочетании с интраоперационной артроскопией при лечении внутрисуставных переломов пилона. Так, H. Luo et al. (2016) применили технологию малоинвазивного остеосинтеза пластинами с применением АВФ-ассистированной репозиции костных отломков в сочетании с интраоперационным артроскопическим контролем дистальной суставной поверхности ББК у 13 пациентов с переломами пилона типов В и С. Авторы получили 9 отличных, 2 хороших и 2 неудовлетворительных результата, проявившихся посттравматическим артритом и легкими болями при ходьбе. При этом все переломы срослись в сроки от 8 до 16 недель, а глубокой инфекции и некрозов кожи отмечено не было. Авторы рекомендуют данную технологию лишь для переломов типов В и С1 по классификации АО с умеренным смещением отломков . Описанная технология пока не нашла широкого применения как из-за сложности, необходимости использования дополнительного оборудования и наличия определенных навыков у хирургической бригады, так и из-за ограниченных репозиционных возможностей методики. Еще одним недостатком технологии MIPO является то, что, несмотря на его малую травматичность и технологическую возможность сохранения кровоснабжения отломков, в ряде случаев наличие дефицита костной ткани и/или повреждения мягких тканей в зоне перелома, полученные в момент травмы, могут привести к замедленному сращению или несращению. При этом факторами риска замедленного сращения являются многооскольчатый характер перелома, наличие дефектов костной ткани и открытые переломы.

Таким образом, метод MIPO показал свои преимущества перед традиционным накостным остеосинтезом лишь у пациентов с внесуставными переломами или при внутрисуставных переломах с незначительным смещением внутрисуставных фрагментов пилона.

В целом можно констатировать, что в настоящее время оперативное лечение пациентов с переломами пилона является сложной и до конца не решенной задачей. Все известные способы остеосинтеза имеют свои преимущества и недостатки, консенсус специалистов в вопросах выбора оптимального метода операции отсутствует. Большинство авторов сходятся лишь во мнении, что такие сложные повреждения должны лечиться в соответствии с определенным алгоритмом, который предполагает двухэтапный протокол лечения данной группы пациентов . При этом первый этап заключается в применении наружного фиксатора, обеспечивающего временную тракцию костных отломков, необходимую для восстановления длины, оси и устранения ротационного смещения отломков. В последующем проводится контроль состояния мягких тканей. После купирования отека и эпителизации фликтен (в среднем через 10-14 дней после травмы) выполняется второй этап - окончательный внутренний остеосинтез.

Следует отметить, что описанное этапное лечение с последовательным остеосинтезом позволяет даже при открытых переломах добиться хороших исходов. Так, J.R. Danoff et al. (2015) привели серию из 28 пациентов с открытыми переломами пилона типов В и СI при IIIB степени по классификации Gustilo-Anderson, которым проводили первичную фиксацию в АВФ с последующими этапными хирургическими обработками ран и остеосинтезом суставной поверхности пилона после нормализации состояния мягких тканей. Авторы получили лишь 4 случая глубокой инфекции, успешно купированные этапными хирургическими обработками и антибактериальной терапией. У двоих пациентов потребовались повторные операции с костной пластикой, а у остальных переломы срослись. Только у двоих пациентов в последующем был выполнен артродез голеностопного сустава по поводу посттравматического артроза .

Основываясь на двухэтапном протоколе, N. Jacob et al. (2015) предложили свой алгоритм лечения пациентов с переломами пилона и отметили следующие важные позиции.

1. Во всех случаях первично накладывается фиксирующий АВФ.
2. При открытом переломе показаны тщательная хирургическая обработка, наружный фиксатор и лечение отрицательным давлением в вакуумных повязках. Желательно закрыть рану в течение 5 суток после травмы.
3. При закрытых переломах окончательная фиксация производится через 7-14 дней после уменьшения отека мягких тканей. В течение этого периода производится компьютерная томография сегмента с целью планирования операции, и на основании ее результатов выбирается доступ, который должен обеспечивать прямой подход к перелому, вызывать минимальное натяжение мягких тканей и обеспечивать формирование по краям хорошо кровоснабжаемых кожно-жировых лоскутов. Импактированные фрагменты суставной поверхности пилона должны быть репонированы под прямым визуальным контролем. Реконструкция суставной поверхности ББК производится сзади наперед с фиксацией спицами Киршнера и винтами для малых сегментов с частичной резьбой.
4. При переломах типа С1 в случаях наличия трех крупных суставных фрагментов и при отсутствии мелких осколков в метадиафизарной зоне предпочтительно применение метода MIPO с использованием пластин с угловой стабильностью и мостовидной фиксацией суставных фрагментов к диафизу.
5. При переломах типов С2 и С3 предпочтительно наложение циркулярного АВФ по Илизарову с фиксацией стопы на срок 6-8 недель.

Необходимо отметить, что в изложенном выше алгоритме авторы отразили современные представления о лечении пациентов с переломами пилона и показали необходимость соблюдения общих принципов лечения и в то же время применения индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту. Безусловно, обозначенные этими и другими авторами проблемы, касающиеся лечения пострадавших с обсужденными сложными переломами пилона, нуждаются в дальнейшем изучении и поиске новых путей их решения.

Заключение. Проблема оперативного лечения пострадавших с тяжелыми высокоэнергетическими переломами пилона в настоящее время окончательно не решена. В основе существующих разногласий специалистов лежит конфликт между стремлением, с одной стороны, выполнить качественную анатомичную репозицию костных отломков, формирующих дистальную суставную поверхность ББК, что требует адекватной визуализации костных отломков через широкие доступы, и необходимостью, с другой - снизить травматичность операции с целью уменьшения риска развития послеоперационных осложнений. Это противоречие, по сути, определяет необходимость поиска новых подходов к хирургическому лечению пациентов обсуждаемого профиля, которые обеспечивали бы адекватную визуализацию суставного компонента перелома без критической девитализации тканей в зоне повреждения и прежде всего сохраняли бы кровоснабжение имеющихся костных отломков.

Современная травматология предложила ряд решений указанной проблемы. Так, общепринятым в настоящее время является двухэтапный протокол лечения, предложены различные варианты малоинвазивной фиксации и использование АВФ в качестве окончательного метода лечения. Однако все перечисленные методы имеют специфические недостатки и окончательно не решают имеющуюся проблему.

На сегодняшний день разработано достаточно много хирургических доступов к дистальному метаэпифизу ББК, которые позволяют осуществить подход к ее суставной поверхности с любой стороны. Выполнение коротких линейных доступов позволяет выполнить адекватную репозицию основных костных фрагментов без их критической девитализации, а окончательный остеосинтез может быть выполнен малоинвазивно с введением пластин снизу вверх через доступы к суставу с фиксацией диафизарной части пластин из отдельных мини-доступов. Разработка техники подобных операций является, на наш взгляд, перспективным направлением научных исследований в области хирургии переломов дистального отдела ББК.

Таким образом, можно отметить, что оперативное лечение пациентов с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости является сложной задачей. Все имеющиеся способы остеосинтеза имеют свои преимущества и недостатки. Консенсус в выборе оптимального метода операции отсутствует. Общепризнанным в настоящее время является лишь двухэтапный протокол лечения данной группы пациентов. При этом перспективным направлением научных исследований в обсуждаемой области является разработка концепции малоинвазивной внутренней фиксации отломков дистального метаэпифиза ББК.

Библиографическая ссылка

Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Усенов М.Б. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ПИЛОНА // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=27955 (дата обращения: 13.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

pankratev_a Lugansk

4 5 0 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей

Рис. 10-10. Перемещение мыщелков бедра кзади относительно «плато» большеберцовой кости. А и В - крайние положения надколенника, D - направление перемещения, R и г - расстояния от центра вращения до передней поверхности мыщелков, О - место прикрепления собственной связки надколенника.

ружной боковой связки, что приводит к грубой латеральной неста­ бильности в коленном суставе. Консервативное лечение в этих слу­ чаях не дает эффекта.

Техника операции

Нащупывают оторвавшийся фрагмент и малоберцовую кость и де­ лают небольшой разрез от фрагмента до верхней трети последней. Однозубым крючком низводят оторвавшийся фрагмент головки ма­ лоберцовой кости и фиксируют его винтом с шайбой, дополнительно укрепляя внутрикостным проволочным швом. Часто фрагмент быва­ ет небольшим, поэтому для фиксации наружнобоковой связки ис­ пользуют только внутрикостный шов.

Аналогичным образом поступают при отрывных переломах бугри­ стости большеберцовой кости и внутренней боковой связки, кото­ рые наблюдаются крайне редко. Отрыв межмыщелкового возвыше­ ния лечат консервативно гипсовой иммобилизацией.

Внутрисуставные переломы верхнего метафиза большеберцовой кости со смещением являются показанием для остеосинтеза. Разрез

pankratev_a Lugansk

выполняют ниже щели коленного сустава с внутренней или наруж­ ной стороны. Отломки фиксируют Т- или Г-образной пластиной АО или специальной мыщелковой пластиной LC-DCP. У тяжелобольных с полисегментарными переломами мы использовали малоинвазивную систему LISS.

Внутрисуставные переломы в рамках политравмы имеют сложный многооскольчатый характер. Изолированные переломы мыщелков встречаются достаточно редко (10-12%). Изолированные переломы мыщелков можно фиксировать двумя спонгиозными канюлированными винтами под контролем ЭОП закрытым способом. Конечность растягивают на ортопедическом столе, коленному суставу придают положение варуса при переломе наружного мыщелка и вальгуса - внутреннего. Мыщелок сопоставляют при помощи шила и фиксиру­ ют перкутально двумя спицами, которые заменяют канюлированными винтами. Операцию производят в срок до 10-14 дней с момента травмы, в более поздние сроки мыщелки сопоставляют и фиксируют винтами открыто.

Переломы типов ВЗ и С составляют большинство при высокоэнер­ гетической травме и являются прямым показанием к оперативному лечению, без которого восстановить опорность конечности и функ­ цию коленного сустава в большинстве случаев невозможно.

В большинстве случаев мы использовали прямой доступ с наружной или внутренней стороны собственной связки надколенника в зависи­ мости от того, какой мыщелок голени был больше разрушен. Начинали его от средней трети надколенника и продолжали дистально до границ и с верхней третью большеберцовой кости. Обнажали осколки мыщел­ ка, вскрывали коленный сустав, осматривали мениск и приподнимали его элеватором. Разрывы менисков обычно наблюдаются очень редко. Колено умеренно сгибали и проводили реконструкцию суставной по­ верхности под контролем глаза и пальца хирурга (в задних отделах). Осколки временно фиксировали спицами. Из скрепителей наиболее удобной и высокоэффективной является специальная мыщелковая пластина, изготавливаемая для левой и правой ноги. Пластина при­ крепляется блокируемыми винтами, создающими угловую стабиль­ ность. При ее отсутствии вполне удовлетворительный результат мож­ но получить путем использования Т- и Г-образных пластин (рис. 10-11).

Приводим наблюдение.

Больная 3., 58 лет, 14.05.03 пострадала в автоаварии и была доставлена в НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Получила множественный двусторонний перелом 16 ребер с левосторонним гемотораксом, «взрывной» перелом L1M ,

pankratev_a Lugansk

4 5 2 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей

Рис. 10-11. Различные способы остеосинтеза переломов внутреннего и наружного мыщелков большеберцовой кости:

а - остеосинтез винтами простого перелома наружного мыщелка;

б - то же, остеосинтез с костной пластикой вдавленного перелома;

в - то же, остеосинтез многооскольчатого вдавленного перелома.

pankratev_a Lugansk

закрытый перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости. В течение 3 нед проводилась ИВЛ с целью внутренней пневматической стаби­ лизации реберного каркаса, затем течение травмы осложнилось двусторон­ ней пневмонией и гнойным трахеобронхитом. Всего находилась в реанима­ ционном отделении 36 дней, затем была переведена в ОМСТ. Через 42 дня с момента травмы в связи с наружной нестабильностью правого коленного су­ става произведен остеосинтез наружного мыщелка Г-образной фигур­ ной пластиной (рис. 10-12). В дальнейшем в другом лечебном учреждении оперирована по поводу перелома L, но возникло нагноение и металлокон­ струкции были удалены. Несмотря на то что специальной реабилитации прак­ тически не проводилось, перелом большеберцовой кости сросся, коленный сустав стабилен, сгибание до 90°. Ходит в корсете с полной опорой на пра­ вую ногу. Через 2 года после травмы металлоконструкции удалены.

10.5. Переломы пилона большеберцовой кости

Термин «пилон» (пестик) введен французским рентгенологом Десто в 1911 г. Под ним подразумевается перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости, по форме действительно напоминаю­ щего пестик, которым измельчают комки соли или сахара в ступке.

Наиболее частыми причинами травмы являются падение с высо­ ты (44%) и автоаварии (27%). 40% всех переломов пилона наблюда­ ются у пострадавших с политравмой. Около 20% переломов откры­ тые. Механизм травмы - вертикальная или боковая компрессия с режущими силами, причем основным «разрушающим снарядом» яв­ ляется таранная кость. Перелом пилона может быть как изолирован­ ным, так и сочетаться с переломами малоберцовой кости или распро­ страняться проксимальнее на диафиз большеберцовой кости.

Классификация по АО разделяет переломы пилона на 2 типа (А и В) - околосуставные и внутрисуставные (рис. 10-13). Для выбора метода и техники оперативного лечения мы бы разделили эти пере­ ломы на 2 группы - без перелома малоберцовой кости и с перело­ мом последней.

Консервативное лечение применяют при простых внесуставных переломах в виде скелетного вытяжения на 3 нед с последующим на­ ложением гипсового «сапожка». При внутрисуставных переломах типа В скелетным вытяжением устранить компрессию отломков и восста­ новить суставную поверхность невозможно, поэтому методом выбо­ ра при них является оперативное лечение.

pankratev_a Lugansk

4 5 4 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей

Рис. 10-12. Остеосинтез наружного мыщелка болыиеберцовой кости больной 3. Г-образной пластиной;

а - рентгенограмма до операции; б,в - то же, после операции.

pankratev_a Lugansk

Рис. 10-13. Классификация переломов дистального конца большеберцовой кости по АО.

Главное условие успешной репозиции отломков - достаточная дистракция, поэтому на реанимационном этапе или сразу после пе­ ревода пострадавшего в ОМСТ необходимо наложить скелетное вы­ тяжение за пяточную кость. В застарелых случаях в срок свыше 3 нед накладывают аппарат Илизарова для тракции.

Из методов погружного остеосинтеза наиболее удобным является остеосинтез специальной пластиной «лист клевера» по АО. При це-

pankratev_a Lugansk

4 56 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей

лой малоберцовой кости и крупных одноили двухоскольчатых пе­ реломах пилона можно ограничиться фиксацией спонгиозными вин­ тами 4 мм.

Остеосинтез пластиной «лист клевера» выполняют из двух досту­ пов по передней и наружной поверхности нижней трети голени с пе­ реходом на стопу. Первой фиксируют малоберцовую кость пласти­ ной 1/3 трубки, для того чтобы восстановить ее длину. После этого выделяют и репонируют отломки, временно фиксируя их спицами Киршнера. Пластину «лист клевера» моделируют по передневнутренней поверхности метаэпифиза болыпеберцовой кости и соединяют с костью винтами диаметром 3,5 мм. Тонкий выступающий конец пла­ стины располагается в области внутренней лодыжки. Образовавшие­ ся дефекты костной ткани заполняют губчатыми костными аллотрансплантатами (рис. 10-14).

В послеоперационном периоде накладывают гипсовую заднюю лонгету - «сапожок», а после снятия швов - циркулярный гипсовый «сапожок». Рекомендуется ходьба без опоры в течение 4 нед, затем постепенно нагрузку увеличивают. Срок иммобилизации 8-10 нед, после чего повязку снимают и переходят на ношение ортеза.

Результаты лечения тем лучше, чем меньше разрушена суставная поверхность. Суммарно дегенеративный остеоартрит голеностопно­ го сустава развивается у 54% пострадавших.

Рис. 10-14. Остеосинтез перелома «пилона» пластиной; а - оперативный доступ, б - результат остеосинтеза.

pankratev_a Lugansk

10.6. Переломы лодыжек

Переломы лодыжек - частая бытовая травма, поэтому они извес­ тны травматологам достаточно давно. В нашей стране преобладает консервативное лечение этих переломов в виде ручной репозиции и гипсовой иммобилизации, хотя в последние годы получает распрост­ ранение и остеосинтез по АО пластинами и винтами.

При политравме переломы лодыжек наблюдаются в большинстве случаев при падении с высоты или наезде автомобиля на пешехода, когда последнего отбрасывает и он приземляется на ногу. В зависи­ мости от положения стопы (пронация, супинация, флексия и т.п.) в момент падения происходит тот или иной перелом лодыжек и задне­ го края болыпеберцовой кости. Около 15% переломов лодыжек от­ крытые вследствие как прямого повреждения кожных покровов, так и разрыва мягких тканей изнутри дистальным концом болыпеберцо­ вой кости при полных вывихах стопы.

Помощь при открытых вывихах стопы оказывается на реанимаци­ онном этапе, она заключается в хирургической обработке, ручном вправлении и фиксации голеностопного сустава трансартикулярно дву­ мя спицами с дополнительной иммобилизацией гипсовой лонгетой.

Закрытые переломы лодыжек на реанимационном этапе лечат руч­ ной репозицией с иммобилизацией гипсовой задней лонгетой до ко­ ленного сустава со стопой. Если репозиция до конца не удалась и ос­ тается подвывих стопы, то нет необходимости ее повторять. Лучше репозицию отложить на 5-7 дней и выполнить ее после спадения отека в ОМСТ.

Окончательное лечение переломов лодыжек проводят в ОМСТ. При открытых переломовывихах, фиксированных трансартикулярно спи­ цами, если рана заживает первичным натяжением, через 14 дней на­ кладывают гипсовый «сапожок» с окном в области пятки и спицы удаляют. При нагноении или развитии некроза кожи спицы удаляют и производят внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.

Как мы убедились, при сложных переломовывихах лодыжек по­ гружной остеосинтез по АО дает лучшие функциональные и анато­ мические результаты. Он абсолютно показан при:

разрыве межберцового синдесмоза с переломом малоберцовой кости или без перелома последней;

неустраненном смещении внутренней лодыжки («висячая» ло­ дыжка) и смещении заднего края болыпеберцовой кости более чем на 2 мм.

pankratev_a Lugansk

4 58 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей

Учитывая преимущества точной оперативной репозиции, остеосинтез лодыжек производят при большинстве сложных переломов голе­ ностопного сустава с подвывихами и вывихами стопы. Точное сопос­ тавление отломков и раннее начало движений стопы - это еще и про­ филактика развития деформирующего артроза голеностопного сустава.

Методика остеосинтеза лодыжек по АО

Ключом голеностопного сустава является наружная лодыжка, по­ этому остеосинтез начинали с нее. Огибающим разрезом спереди или сзади по краю малоберцовой кости (рис. 10-15) обеспечивают дос­ туп к перелому малоберцовой кости. Задний разрез используют, если предполагается остеосинтез заднего края большеберцовой кости, в остальных случаях - передний. Малоберцовую кость точно сопос­ тавляют, при косом переломе вначале фиксируют одним винтом ди­ аметром 3,5 мм, затем пластиной 1/3 трубки на 4-6 винтах. В обла­ сти наружной лодыжки используют короткие спонгиозные винты диаметром 4 мм, не достигающие суставной поверхности. При пе­ реломе заднего края большеберцовой кости к нему подходят между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием, сопоставляют при помощи шила, временно закрепляют спицей Киршнера и фиксиру­ ют одним или двумя спонгиозными винтами диаметром 4 мм с час­ тичной резьбой и шайбами, проведенными спереди. При затягива­ нии винтов подтягивается и задний край. Если имеется разрыв

		межберцового синдесмоза, то винт,
		располагающийся над тибиофибуляр-
		ным суставом, заменяют длинным с
		частичной резьбой, которым подтя­
		гивают малоберцовую кость для уст­
		ранения диастаза (рис. 10-16). Убе­
		дившись на рентгенограмме в пра­
		вильном положении таранной кости,
		для надежности можно поменять и
		вышележащий винт на длинный с ог­	Переломы лодыжек

и фиксируют спонгиозным винтом диаметром 4 мм с ограниченной резьбой и шайбой. При затягивании винта создается компрессия в месте перелома (рис. 10-17).

Рис. 10-16. Устранение разрыва межберцового синдесмоза.

а - фиксация винтом; б - фиксация пластиной и винтом;

в - артродез межберцового сустава винтом.

Рис. 10-17. Остеосинтез внутренней лодыжки винтом и спицей.