Повышенное давление при почечной недостаточности. Препараты при почечной гипертензии Препараты регулирующие артериальное давление при почечной недостаточности

Заболевания почек могут спровоцировать вторичную гипертонию, которую называют артериальная гипертензия при почечной недостаточности. Особенность этого состояния в том, что вместе с нефропатией у пациента наблюдаются высокие значения систолического и диастолического давления. Лечение болезни длительное. Артериальная гипертония любого генеза относится к распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям и занимает среди них 94-95%. На долю вторичных гипертензий приходится 4-5%. Среди вторичных гипертоний имеет наибольшее распространение реноваскулярная и составляет 3-4% от всех случаев.

Где связь?

Возникновение артериальной гипертонии при ХПН (хроническая почечная недостаточность) обусловлено изменениями нормальной работы органов мочевыделительной системы, при нарушении механизма фильтрации крови. В таком случае из организма перестают выводиться излишняя жидкость и токсичные вещества (соли натрия и продукты расщепления протеинов). Избыток воды, накапливаемый во внеклеточном пространстве, провоцирует появление отеков внутренних органов, рук, ног, лица.

От большого количества жидкости почечные рецепторы раздражаются, усиливается выработка фермента ренина, расщепляющего протеины. При этом не возникает рост давления, но взаимодействуя с другими протеинами крови, ренин способствует образованию ангиотензина, способствующего образованию альдостерона, задерживающего натрий. В результате происходит повышение тонуса почечных артерий и ускоряется процесс образования холестериновых бляшек, сужающих сечение кровеносных сосудов.

Параллельно в почках уменьшается содержание производных полиненасыщенных жирных кислот и брадикинина, уменьшающих эластичность кровеносных сосудов. Вследствие этого при гипертензии реноваскулярного генеза высокое кровяное давление носит стойкий характер. Расстройство гемодинамики приводит к кардиомиопатии (гипертрофии левого желудочка) или другим патологическим состояниям сердечно-сосудистой системы.

Вернуться к оглавлению

Причины развития почечной недостаточности при артериальном давлении

Самой частой причиной развития заболевания является пиелонефрит.

Функционирование почечных артерий нарушается при нефропатологии. Частая причина появления нефрогенной артериальной гипертонии - стеноз артерий. Сужение сечения почечных артерий вследствие утолщения мышечных стенок наблюдается у молодых женщин. У больных старшего возраста сужение появляется из-за атеросклеротических бляшек, которые препятствуют свободному току крови.

Факторы, провоцирующие повышенное давление при нефропатиях, можно разделить на 3 группы - негативные изменения паренхимы (оболочка почек), поражения кровеносных сосудов и сочетающиеся патологии. Причинами появления диффузных патологий паренхимы являются:

пиелонефрит;
гломерулонефрит;
красная волчанка;
сахарный диабет;
мочекаменные патологии;
врожденные и приобретенные аномалии почек;
туберкулез.

Среди причин, вызывающих вазоренальную гипертензию, связанную с состоянием кровеносных сосудов, отмечают:

атеросклеротические проявления в старшей возрастной группе;
аномалии формирования кровеносных сосудов;
опухоли;
кисты;
гематомы.

Нефрогенная гипертензия очень стойкая к медпрепаратам которые снижают артериальное давление.

Характерная черта нефрогенной гипертензии - неэффективность препаратов, снижающих артериальное давление даже в случае высоких значений. Провоцирующие факторы могут оказывать негативное влияние как единично, так и в любых комбинациях повреждений паренхимы и сосудов. В этой ситуации очень важно своевременно выявлять имеющиеся проблемы. Для пациентов с диагнозом почечная недостаточность необходимо диспансерное наблюдение врача. Грамотный специалист сможет подобрать комплексную терапию для основной патологии и медпрепараты для снижения кровяного давления.

Вернуться к оглавлению

Течение болезни

Врачи выделяют два типа течения заболевания: доброкачественный и злокачественный. Доброкачественный тип почечной гипертензии формируется медленно, а злокачественный быстро. Основная симптоматика различных видов почечной гипертонии указана в таблице:

Болезнь может стать причиной плохого кровотока в головном мозге.

Артериальная гипертензия при патологических состояниях почек провоцирует следующие проблемы:

нарушение кровотока головного мозга;
изменение биохимических показателей крови (низкое содержание гемоглобина и эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитоз и повышение СОЭ);
кровоизлияние в глаз;
нарушение метаболизма липидов;
повреждение эндотелия сосудов.

Вернуться к оглавлению

Симптомы патологии

Симптомокомплексы нефрогенной гипертонии и артериальной гипертензии похожи:

высокие цифры кровяного давления;
головные боли;
агрессивность;
низкая трудоспособность;
учащение пульса.

Признаками повышенного давления, связанного с патологическим состоянием почек, являются:

появление патологии в молодом возрасте (до 30 лет);
боли в поясничном отделе;
резкое повышение кровяного давления без активных физических нагрузок;
разное давление в правой и левой конечностях;
пастозность конечностей;
ретинопатия.

Вернуться к оглавлению

Лечение и его особенности

Лечение, в первую очередь, направлено на стабилизацию функционирования почек.

Комплекс терапевтических мероприятий при нефрогенной гипертонии направлен на решение следующих задач - стабилизация функции почек, восстановление нормальной гемодинамики и снижение кровяного давления. Для решения этих проблем используют медикаментозную терапию, аппаратное лечение и хирургические методы. Терапия при снижении кровяного давления направляется на мягкое уменьшение уровня АД.

Пациенты, имеющие в анамнезе заболевания мочевыделительной системы должны принимать гипотензивные препараты, несмотря на ухудшение выведения конечных продуктов азотистого обмена. Требует учета, тот факт, что при заболеваниях почек используют базисную терапию, влияющую на уровень кровяного давления. Препараты могут усиливать действие лекарства гипотензивной направленности или угнетать его. Важное условие терапевтических мероприятий - назначение медпрепаратов комплексного действия с наименьшими побочными проявлениями.

Среди аппаратных средств наибольшей популярностью пользуется фонирование. Воздействие звуковых волн способствует:

нормализации работы почек;
усиленному выделению мочевой кислоты;
разрушению склеротических бляшек;
нормализации кровяного давления.

Оперативное вмешательство при реноваскулярной гипертензии может использоваться при наличии опухолей, которые препятствуют нормальной работе органа. При стенозе надпочечной артерии проводят баллонную ангиопластку. Благодаря этой операции улучшается кровоток, укрепляются стенки сосудов и снижается давление. Крайней мерой коррекции реноваскулярной гипертензии является нефроэктомия или резекция почки.

Хроническая гипертония — симптомы и лечение заболевания

Хроническая гипертония представляет собой распространенное заболевание, сопровождаемое высоким артериальным давлением, затрудняющими кровоток. Опасность болезни заключена в ее пагубном влиянии на работу большинства внутренних органов. Избежать риска осложнений позволит своевременное выявление и грамотное лечение согласно назначенной медиками схеме. Помимо высокого давления, хроническая гипертония сопровождается другими симптомами.

Для успешного лечения хронической болезни требуется четкое соблюдение медицинских предписаний, ведь остановленный на полпути процесс грозит развитием гипертонического криза со скачком давления на четверть выше нормы.

Заболевание может быть вызвано неправильным питанием с чрезмерным употреблением соленой пищи и фастфуда, а также курением, употреблением алкоголя, стрессовыми состояниями, психоэмоциональным перенапряжением и гиподинамией. Наиболее часто хронической гипертензии подвержены лица с выраженной метеозависимостью – при сезонных изменениях погоды значительно вырастают показатели давления и наблюдается сильное недомогание.

Признаки заболевания

В самом начале приступ гипертонии можно не заметить – появляется небольшое недомогание, которое ошибочно воспринимается как последствие переутомления. По мере развития заболевания и учащению случаев повышения артериального давления, симптомы нарастают. Различают основные симптомы заболевания и дополнительные.

Основные симптомы

К наиболее частым проявлениям заболевания относят головную боль, пульсацию в затылке и висках, усиливающуюся во время движений тела. Головная боль сопровождается потемнением в глазах и головокружением. Проявление данного симптома не связано с конкретным временем суток, однако более часто боли возникают в ночные и предутренние часы. Наблюдается характерное распирание, тяжесть в затылочной части и других местах. Усиление симптома наблюдается при кашле, наклонах, натуживании, с появлением отечности лица. Уменьшение боли происходит по мере улучшения оттока крови в венах при вертикальном положении, активности мышц, массаже.

К наиболее частым жалобам при посещении врача относят появление в голове особых шумов и проблемы с памятью. У хронических пациентов зачастую возникают различные нарушения сна, бессонница. В зависимости от степени выраженности признаков (одним из главных служит показатель артериального давления), различают различные формы заболевания.

Признаком наличия сильных поражений сердечной мышцы служит одышка, которая появляется даже, когда пациент находится в состоянии покоя.

Нередко хроническая артериальная гипертензия сопровождается ухудшением зрения, выраженным в снижении четкости, замутненном виде предметов.

Различают несколько стадий данной болезни, выраженной в повышении давления при различных обстоятельствах:

первая степень – в стрессовых ситуациях давление резко поднимается в пределах 160/100 мм рт.ст., а через некоторое время нормализуется без применения каких-либо препаратов;
вторая степень — высокое давление на уровне 180/110 мм рт.ст. фиксируется в разное время суток в различных состояниях больного с возможным дальнейшим снижением;
третья степень – помимо высокого давления, превышающего 180/110 мм рт.ст., наблюдаются дополнительные признаки заболевания с выявлением патологий сердца, глаз, мозга, почек.

Дополнительные симптомы

К сопутствующим проявлениям болезни относят:

рассеянность;
нервозность;
проблемы с запоминанием;
носовые кровотечения;
общая слабость;

онемение и отечность конечностей;
сердечные боли;
потливость;
нарушение речи.

Болезнь может протекать незаметно для большинства пациентов годами, выражаясь время от времени чувством слабости, которое, сочетаясь с головокружением, принимается за переутомление. Подобные признаки требуют особенного внимания и измерения уровня давления крови. Если игнорировать нарастающие по силесимптомы, в результате может произойти инфаркт мозга.

Медицинское обследование сердца может показать гипертрофию левого желудочка с утолщением кардиомиоцитов. Начавшись с процесса утолщения по стенке левого желудочка, наблюдают увеличение размеров камеры сердца. Данное проявление свидетельствует о нарастающей опасности внезапной смерти или сердечной недостаточности, ИБС и желудочкового нарушения ритма. Подобная картина дополняется одышкойпри выполнении действий с нагрузкой, сердечной астмой (пароксизмальная одышка), отеком легких, сердечной недостаточностью и другими проблемами с сердцем.

Обследование у врача также показывает грубые морфологические изменения в аорте, ее расширении, расслоении и разрыве. Наблюдается поражение почечной деятельности с появлением белка в анализе мочи, микрогематурии, цилиндурии.

Как диагностируется заболевание?

Диагностика предполагает применение комплекса мер, направленных на изучение проявлений, установления первопричин и возникших осложнений.

Сбор анамнеза данных у пациента

При появлении характерных симптомов, необходимо обратиться к врачу. Первым этапом обследования является выявление анамнеза. Следующие факторы могут свидетельствовать о гипертензии хронической:

Наследственная предрасположенность к гипертонии, инфарктам, инсультам, подагре.
Наличие родственников, страдающих гиперхолистеринемией.
Наличие среди родных больных с сахарным диабетом, почечными патологиями.
Излишний вес.
Курение.
Злоупотребление алкоголем.
Постоянные физические или психические перегрузки.
Регулярное употребление лекарственных препаратов, которые могут спровоцировать резкое повышение давления.

После выявления данных обстоятельств, производится врачебное обследование.

Измерение артериального давления

На этапе медицинского осмотра проводятся замеры давления. Систолические и диастолические показатели снимаются в полном соответствии с правилами измерения, т.к. даже малейшее нарушение может вызвать искажения показателей: прежде, чем произвести замеры, больному требуется состояние покоя в течение нескольких минут. Замеры выполняются на руках попеременно с допустимым расхождением показателей до 10 пунктов.При необходимости, процедуру проводят повторно, спустя не менее одного часа. Данная мера применяется, если показатели составляют от 140/90.

Помимо измерений давления, врач выполняет полный осмотр пациента, который позволяет оценить его состояние и уточнить симптомы и причины с последующим назначением схемы лечения:

Необходимо прослушать легкие и сердце для выявления патологий сердца.
Производят необходимые замеры, позволяющие определить соотношение роста человека с его весом с возможным выявлением склонности к полноте.
Осмотр и пальпация брюшной полости для оценки работы почек.

После осмотра назначаются лабораторные исследования и инструментальную диагностику.

Медицинские анализы

Различают первичные и вторичные методы лабораторных исследований.

Прежде всего, врач назначает аналитический скрининг, представленный анализами крови и мочи (общие и специфические, направленные на выявлении патологий).

Сведения, полученные с помощью диагностики, анамнеза, осмотра позволят выявить причины и патологии, способствующие развитию болезни.

Инструментальная диагностика

При обследовании используют медицинское диагностическое оборудование, позволяющее оценить состояние и работы сердечной и почечной системы.

Электрокардиограмма (состоит из 12 измерений), выявляет нарушения в работе сердца на фоне проблем с артериальным давлением, либо наоборот.

Патологию сердечных отделов позволяет выявить рентгенография.

Также назначаются УЗИ почек, надпочечников с целью визуального выявления дисфункции. Результаты ультразвукового исследования помогут определить влияние почечной природы гипертонии.

Офтальмологическое обследование глазного дна показано ввиду опасности повышения глазного давления.

Для большинства ситуаций данные виды обследования достаточны для установления факта болезни, однако для точной оценки и назначения лечения используют другие способы.

Дополнительные методы

Полную картину заболевания позволят получить следующие методы:

эхокардиограмма (позволяет оценить риск и уточнить схему лечения);
компьютерная диагностика (томограмма или МРТ) головного мозга;
скрининг микроскопии мочевого мазка;
визуализация патологии эндокринной системы;
УЗИ шейных сосудов и конечностей и др.

Выбор применяемых исследований будет зависеть от первых итогов обязательной диагностики при выявлении основной причины развития заболевания.

Способы лечения

При подозрении на диагноз гипертонии как хронического заболевания, самолечением заниматься категорически нельзя. Для того, чтобы правильно определить характер заболевания и выработать стратегию лечения с учетом текущего состояния больного, необходимо пройти полное обследование у специалистов. Бездумное принятие лекарственных средств может иметь смертельный исход или привести к инвалидности.

Следует незамедлительно начать комплексное лечение после того, как поставлен диагноз.

Комплексная терапия представлена несколькими лекарствами и соблюдением рекомендаций врача.

Лекарственная терапия

При установлении диагноза хроническая артериальная гипертензия, лечение начинают с приема медикаментов в комплексе:

Мочегонные препараты. Диуретики препятствуют скоплению жидкости и повышению плотности крови, а также способствуют выводу солей.
Блокаторы кальциевых канальцев. Призваны перекрыть приток кальция. Альфа-, бета- блокаторы способствуют контролю ритма сердца, понижая функцию сокращения мышцы сердца.
Ингибиторы АПФ. Препараты назначают для расслабления гладкой мускулатуры, препятствуя высвобождению кальция.
Блокаторы ангиотензина, угнетающие синтез гормона ангиотензина, провоцирующего сужение сосудов.

Только комплексная терапия позволяет добиваться стабильной положительной динамики.

Немедикаментозное лечение

Не менее важное значение имеет соблюдение рекомендаций врача относительно образа жизни и диеты пациента. Лекарственные препараты позволяют временно снижать давление, а ведение соответствующего образа жизни позволяет достигать уверенного результата, препятствую дальнейшему развитию болезни и нарастанию симптомов.

Залог успеха лечения, прежде всего, в соблюдении определенных правил питания:

ограничивается потребление соли (до 5 гр в день), животного жира;
исключение копченой и жареной еды;
отказ или снижение объема потребляемого чая и кофе;
исключение приема алкогольных напитков;
в рацион вводят блюда с повышенным содержанием калия и кальция;
избегание переедания.

Данные меры позволят избавиться от лишнего веса, провоцирующего заболевание и рост давления крови. Немаловажно сразу отказаться от курения при наличии пагубной привычки и пересмотреть свой рацион питания.

ввести в рацион орехи, чеснок, капусту, шпинат, бобовые, свеклу, сухофрукты (курагу, изюм, инжир), шиповник, черную смородину;
включить в режим дня регулярные спортивные занятия (лыжи, бег, плавание);
вести активный образ жизни, ходить пешком;
отказаться от вредных привычек;
принимать контрастный душ, водные процедуры;
проходить курсы массажа, релаксации;
максимально снизить стрессовую нагрузку на организм.

Высокое давление при беременности

При выявлении высокого давления во время беременности на ранних сроках или до нее, врачи диагностируют хроническую форму заболевания, которая встречается среди беременных в 5% случаев.

Если значение давления равно 140/90 и выше, назначается особый комплекс мер, призванный стабилизировать показатели женщины. В особо тяжелых формах показатели выше 180/110 мм рт.ст. Измерение давления у беременных может производиться до нескольких раз в день, потому что возможны изменения значений в течение дня.

Диагноз «гестационная гипертония» ставится при наличии высокого давления во второй половине беременности и на последних сроках. Наблюдающий врач-гинеколог должен различать характер гипертонии, назначая соответственный курс в зависимости от причины, вызвавшей высокое давление. Одним из проявлений гестационной гипертонии служит наличие белка в моче, свидетельствующего о нарастании опасности преэклампсии.

Опасность хронической гипертонии у беременных

Особенно опасно при высоком давлении у беременной развитие преэклампсии, развивающейся почти в половине случаев у беременных, страдающих хронической гипертензией в тяжелой форме.

Клиническая картина при высоком артериальном давлении беременных показывает снижение кровотока, идущего по плаценте, вызывающего нехватку кислорода и питательных веществ, поступающих к ребенку. В данном случае, врачи свидетельствуют о высоком риске задержки внутриутробного развития, отслойки плаценты и родов раньше срока.

При мягкой форме проявлений заболевания, риски осложнений при беременности в пределах нормы. Это означает отсутствие нарастающих симптомов заболевания аналогично состояниям беременной с нормальными показателями давления, если других беспокоящих симптомов не наблюдается.

Более тяжелая форма гипертонии увеличивает опасность преэклампсии, особенно в ситуациях высокого давления на протяжении длительного периода и наличии патологи в сердечно-сосудистой, почечной системе ил поражении других внутренних органов. Одним из тревожных сигналов служит наличие у беременной сахарного диабета, пиелонефрита или системной красной волчанки. Если в анамнезе есть данные виды заболеваний, следует рассказать о них врачу при первом же посещении врача при постановке на учет в консультации.

Врачебное наблюдение во время беременности

При обращении больной хронической гипертонией в женскую консультацию на ранних сроках, врач направит на исследование мочи и крови. В целях контроля ситуации работы всех внутренних органов, может быть назначена различные виды инструментальной диагностики и клинических обследований:

регулярная электрокардиограмма;
наблюдение у офтальмолога;
исследование мочи по методу Зимницкого (суточный анализ);
другие виды исследований в зависимости от симптомов.

Полное обследование беременной позволит снизить различные риски, которые появляются при беременности у пациентки с гипертонией. При тяжелой форме заболевания придется всю беременность тщательно контролировать показатели давления, строго принимая препараты по назначению. При выписке рецепта и определении схемы лечения, врач будет исходить из необходимости применения безопасного для будущего малыша препарата. Недопустимо отказываться от приема лекарств во время беременности пациенток с тяжелой формой гипертензии, так как это может привести к смертельным исходам. Если симптомы выявлены в слабой форме, врач, на основании проведенных обследований и анализов, примет решение о снижении или полном отказе от лекарственных препаратов, оценивая пользу для здоровья матери и угрозы жизни для ребенка и беременной женщины.

Если до беременности пациентка с легкой формой заболевания не принимала никаких лекарств, врач может отказаться от назначения препаратов. Причина кроется в общепринятой динамике снижения показателя нормального давления у беременных в первые два триместра. К середине срока давление в большинстве случаев возвращается к привычным значениям. Прием лекарств с целью понизить давление может привести к значительному снижению показателя, уменьшая при этом кровоток через плаценту.

При наличии высокого давления у беременной контроль в лечебном учреждении учащается, назначаются дополнительные варианты обследования (помимо плановых УЗИ, будет осуществляться контроль уровня амниотической жидкости, роста размеров плода, допплерометрия, различные виды тестирования будущего ребенка). При существенном скачке давления, врач принимает решение о госпитализации беременной вплоть до стабилизации показателей. При развитии преэклампсии беременная находится в стационаре до момента родоразрешения ввиду особо высокого риска преждевременных родов.

Все о препарате Перинева и его аналоги

Регуляция АД в организме
Перинева: как она действует
Как применять Периневу
Когда начинать использовать Периневу
Режим приема и принципы подбора дозы
Особые указания
Передозировка и побочные эффекты
Аналоги Периневы
Отзывы
Выводы

Перинева – лекарственный препарат, предназначенный для лечения повышенного артериального давления. Действующее вещество Периневы – периндоприл – относится к классу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Выпускает препарат словенская компания КРККА, имеющая производственный филиал в России.

Регуляция АД в организме

Чтобы понять, как именно действует средство, нужно знать, как в организме регулируется артериальное давление. Механизмы регуляции бывают системными и локальными. Локальные действуют на уровне сосудистой стенки и «корректируют» результат работы системных механизмов, исходя из сиюминутных потребностей конкретного органа.

Системные механизмы регулируют артериальное давление на уровне организма в целом. По механизму действия они делятся на нервные и гуморальные. Как ясно из названия, нервные механизмы осуществляют регуляцию с помощью периферической нервной системы. Гуморальные же механизмы регулируют системный кровоток с помощью растворенных в крови активных веществ.

Один из главных механизмов, управляющий системным кровотоком и, как следствие, регулирующий артериальное давление – Ренин-Ангиотензин-Альдостероновая система.

Ренин – гормоноподобное вещество, которое вырабатывается в клетках артериол сосудистых клубочков почек. Также его синтезирует эндотелий — внутренняя оболочка сосудов мозга, миокарда, клубочковой зоны коры надпочечников. Выработка ренина регулируется:

Давлением в приносящем кровь сосуде, а именно – степенью его растяжения;
Содержанием натрия в дистальных канальцах почек – чем его больше, тем активней секреция ренина;
Симпатической нервной системой;
По принципу отрицательной обратной связи, реагируя на содержание в крови ангиотензина и альдостерона.

Ренин трансформирует синтезируемый печенью белок ангиотензиноген в малоактивный гормон ангиотензиноген I. С током крови тот поступает в легкие, где под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) превращается в активный ангиотензин II.

Функции ангиотензина II:

Суживает артерии, в том числе коронарные;
Вызывает гипертрофию миокарда;
Стимулирует высвобождение вазопрессина (он же антидиуретический гормон) в гипофизе, который удерживает в организме воду, уменьшая ее выделение почками;
Стимулирует выработку альдостерона в надпочечниках,

Перинева: как она действует

Перинева блокирует АПФ, таким образом уменьшая в организме количество ангиотензина II и устраняя его сосудосуживающие эффекты. Параллельно снижается секреция альдостерона, уменьшается задержка натрия и жидкости в организме. Это уменьшает объем циркулирующей крови и, как следствие, уменьшает и давление в артериальной системе.

В целом эффекты лекарства можно разделить на следующие группы:

Изменения в сердечно-сосудистой системе:

Эффекты со стороны почек:

Нормализация внутриклубочковой гемодинамики;
Уменьшение протеинурии.

Со стороны эндокринной системы:

Уменьшение резистентности тканей к инсулину (важно для пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа);
профилактика ангиопатий и нефропатий, вызванных диабетом.

Со стороны других обменных процессов:

Увеличение выведения почками мочевой кислоты (важно для больных подагрой);
Антиатеросклеротическое действие: снижает проницаемость клеток внутренней стенки (эндотелия) сосудов и уменьшает в них количество липопротеинов.

При длительном регулярном использовании Перинева проявляет так называемый хронический антигипертензивный эффект. Снижается размножение и рост гладкомышечных клеток в средней стенке артерии, что увеличивает их просвет и восстанавливает эластичность.

Как применять Периневу

Артериальной гипертонии,
Для кардиопротекции при хронической сердечной недостаточности,
Для кардиопротекции после инфаркта миокарда либо операции на коронарных артериях при условии стабильности ишемического процесса,
Для предупреждения рецидивов инсульта у пациентов, однажды его перенесших.

Когда начинать использовать Периневу

Основное показание для этого – артериальная гипертония. Под ней понимается повышение систолического, «верхнего» АД > 140 мм.рт. ст и/или диастолического, «нижнего» АД > 90 мм. рт. ст. Повышение давления может быть вторичным, вызванным заболеваниями других органов (гломерулонефрит, опухоли надпочечников и др.) и первичным, когда невозможно выявить и устранить причину заболевания.

Первичная (эссенциальная) гипертония составляет 90% всех случаев повышенного АД и именуется гипертонической болезнью. Минздрав РФ в клинических рекомендациях от 2013 года предлагает следующие критерии для ее диагностики:

Режим приема и принципы подбора дозы

Рекомендованные цифры целевого АД — менее 140/90 (для больных сахарным диабетом – менее 140/85). Используемое раньше понятие «рабочее давление» признано некорректным – для профилактики осложнений и снижению вероятности сердечно-сосудистой смерти необходимо добиваться целевых показателей. Если давление чрезмерно высокая и резкая его нормализация плохо переносится, коррекцию проводят в несколько этапов.

В первые 2-4 недели АД опускается на 10-15% от начального уровня, потом пациенту дается месяц на привыкание к таким величинам давления. Далее темпы снижения подбираются индивидуально. Нижняя граница снижения САД – 115-110 мм.рт.мт, ДАД – 75-70 мм.рт.ст, при чрезмерно низких уровнях снова возрастает риск инфаркта миокарда и инсульта.

Лекарство принимается раз в сутки, утром. Начальная дозировка 4 мг, для пенсионеров – 2 мг, постепенно увеличивая до 4 мг. Пациентам, принимающим мочегонные, необходимо прекратить их использовать за 2-3 дня до начала курса Периневы, либо начинать лечение с дозировки 2 мг, также постепенно увеличивая до 4 мг. По тому же принципу подбираются дозы для пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

После месяца регулярного приема оценивается эффективность препарата. Если целевое АД не достигнуто, необходимо перейти на дозировку 8 мг.

Пациентам со стабильной ИБС Перинева назначается в стартовой дозировке 4 мг, спустя 2 недели переходят на 8 мг.

Противопоказания:

Особые указания

Перинева может спровоцировать чрезмерное снижение АД при:

Цереброваскулярных патологиях,
Одновременном приеме мочегонных средств,
Потере электролитов: после диеты, исключающей соль, рвоты или диареи,
После гемодиализа,
Стенозе митрального или аортального клапанов – поскольку сердечный выброс при этих состояниях не может увеличиться, он не способен компенсировать уменьшение периферического сопротивления сосудов,
Реноваскулярной гипертензии,
Хронической сердечно-сосудистой недостаточности в стадии декомпенсации.

Может усилить почечную недостаточность у пациентов, имеющих двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки.

Крайне осторожно нужно применять Периневу женщинам фертильного возраста. Планируемая беременность является показанием для смены антигипертензивного препарата.

Передозировка и побочные эффекты

При передозировке чрезмерно понижается АД, вплоть до шока, развивается почечная недостаточность, снижается интенсивность дыхания (гиповентиляция), ЧСС может измениться как в сторону тахикардии, так и брадикардии, возможно головокружение, тревожность, кашель.

При передозировке нужно уложить пациента, приподняв ноги, восполнить ОЦК, внутривенным введением растворов. Также внутривенно вводится ангиотензин II, при его отсутствии – катехоламины.

Побочные эффекты:

Аналоги Периневы

На сегодняшний день в РФ зарегистрировано более 19 лекарственных препаратов на основе периндоприла. Вот некоторые из них:

Престариум. Препарат производства французской компании «Сервье», был первым лекарством на основе периндоприла, появившемся в распоряжении врачей. Именно на этом препарате проводились все исследования по эффективности периндоприла, снижению сердечно-сосудистого риска (доказано снижение на 20%), положительному влиянию на состояние стенок сосудов. Стоимость от 433 рублей.
Периндоприл-Рихтер. Производство венгерской компании «Гедеон-Рихтер». Цена от 245 рублей.
Парнавел. Производство российской компании Озон. Цена от 308 рублей.

Выбирая из возможных вариантов оптимальный по соотношению цены и качества, нужно помнить, что на сегодня из всех производителей дженерических препаратов биоэквивалентность (соответствие оригинальному лекарству) своего средства доказала только компания КРККА.

Стоимость Периневы в аптеках от 244 рублей.

Ко-Перинева

Монотерапия периндоприлом (периневой) позволяет достигнуть целевых значений АД у больных 1-2 стадиями гипертонической болезни в 50% случаев. Кроме того, часто терапия артериальной гипертензии должна сразу начинаться с комбинации двух действующих веществ.

Сочетание периндоприла и индапамида (тиазидового диуретика) показало себя одним из самых эффективных. Для удобства пациентов этак комбинация выпускается в виде одной таблетки.

Ко-перинева производится в 3 дозировках:

Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг;
Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг;
Периндоприл 8 мг + индапамида 2,5 мг.

Стоимость в аптеках – от 269 рублей.

Противопоказания

Кроме тех, что уже указаны для периндоприла, для Ко-периневы:

Азотемия, анурия;
Печеночная недостаточность.

Побочные эффекты

Кроме нежелательных явлений, характерных для периндоприла, Ко-перинева может вызвать:

Гемолитическая анемия, геморрагический васкулит – крайне редко;
Фоточувствительность, мультиформная эритема – очень редко;

Сложная взаимосвязь системной АГ и почек, усугубляемая на фоне уже имеющейся почечной патологии, определяет особенности гипотензивной терапии при заболеваниях почек.

Ряд общих положений, на которых строится лечение АГ, - режим труда и отдыха, снижение массы тела, уменьшение употребления алкоголя, повышение физической активности, соблюдение диеты с ограничением соли и продуктов, содержащих холестерин, отмена лекарственных средств, вызывающих развитие АГ, - сохраняют свою значимость при лечении ПГ.

Особенное значение для нефрологических больных имеет строгое ограничение натрия . Имея в виду роль натрия в патогенезе АГ, а также свойственное почечной патологии нарушение транспорта натрия в нефроне со снижением его экскреции и увеличением общего содержания натрия в организме, суточное потребление соли при нефрогенной АГ должно быть ограничено до 5 г/сут, что с учетом высокого содержания натрия в готовых пищевых продуктах (хлеб, колбасы, консервы и т.д.) практически исключает дополнительное применение соли при приготовлении пищи. Менее жестким должно быть ограничение соли у больных с поликистозом почек, «сольтеряющим» пиелонефритом, при некоторых вариантах течения хронической почечной недостаточности, когда вследствие поражения почечных канальцев реабсорбция натрия в них нарушена и задержки натрия в организме не наблюдается. В этих ситуациях критерием определения солевого режима больного является суточная экскреция Na и величина объема циркулирующей крови. При наличии гиповолемии и/или при повышенной экскреции натрия с мочой ограничивать потребление соли не следует.

Много внимания в настоящее время уделяется тактике гипотензивной терапии - вопросам темпа снижения АД, установления уровня АД, до которого следует снижать исходно повышенное АД, а также вопросу, требует ли постоянного гипотензивного лечения «мягкая» АГ (АДдиаст. 95-105 мм рт. ст.).

На основании проведенных наблюдений в настоящее время считается доказанным следующее:

Одномоментное максимальное снижение повышенного АД не должно превышать 25 % от исходного уровня, с тем чтобы не нарушить функцию почек;

У больных с патологией почек и синдромом АГ гипотензивная терапия должна быть направлена на полную нормализацию АД, даже несмотря на временное снижение депурационной функции почек. Данная тактика рассчитана на устранение системной АГ и тем самым внутригломерулярной гипертензии как основных неиммунных факторов прогрессирования почечной недостаточности и предполагает дальнейшее улучшение почечных функций;

- «мягкая» AT у нефрологических больных требует постоянного гипотензивного лечения в целях нормализации внутрипочечной гемодинамики и замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности.

Особенностью лечения АГ при хронических заболеваниях почек является необходимость сочетания гипотензивной терапии с патогенетической терапией основного заболевания. Средства патогенетической терапии заболеваний почек (глюкокортикостероиды, гепарин, курантил, нестероидные противовоспалительные препараты, сандиммун) сами по себе могут оказывать различное действие на АД, а их сочетания с гипотензивными препаратами могут сводить к нулю либо усиливать гипотензивный эффект последних.

Гипертонический синдром является противопоказанием к назначению высоких доз глюкокортикостероидов, за исключением случаев быстропрогрессирующего гломерулонефрита. У больных с умеренной нефрогенной AГ глюкокортикостероиды могут усилить ее, если при их назначении не развивается выраженный диуретический и натрийуретический эффект, что, как правило, наблюдается у больных с исходной выраженной задержкой натрия и гиперволемией.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП) - индометацин, ибупрофен и др. - являются ингибиторами синтеза простагландинов. В ряде исследований, и в том числе наших, показано, что НСПП могут оказывать антидиуретическое и антинатрийуретическое действие и повышать АД, что ограничивает их использование при лечении больных с нефрогенной АГ. Назначение НСПП одновременно с гипотензивными средствами может либо нивелировать действие последних, либо значимо снижать их эффективность. В противоположность этим препаратам гепарин оказывает диуретическое, натрийуретическое и гипотензивное действие. Препарат усиливает гипотензивный эффект других лекарственных препаратов. Наш опыт свидетельствует о том, что одновременное назначение гепарина и гипотензивных препаратов требует осторожности, так как может привести к резкому снижению АД. В этих случаях терапию гепарином целесообразно начинать с небольшой дозы (15-17,5 тыс. ЕД/сут) и увеличивать ее постепенно под контролем АД. При наличии выраженной почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин) гепарин в сочетании с гипотензивными препаратами следует применять с большой осторожностью.

Подбор антигипертензивных препаратов и выделение из их числа наиболее предпочтительных для лечения нефрогенной гипертензии базируются на следующих принципах:

Препараты должны воздействовать на патогенетические механизмы развития АГ;

Использовать препараты, не снижающие кровоснабжения в почках и не угнетающие почечные функции;

Применять препараты, способные корригировать внутриклубочковую гипертензию;

Использовать лекарственные средства, не вызывающие нарушений метаболизма и

Обладающие минимальными побочными действиями.

Начинать лечение с малых доз препаратов, постепенно их увеличивая до достижения терапевтического эффекта.

Антигипертензивные (гипотензивные) средства. В настоящее время для лечения больных с нефрогенной артериальной гипертензией используют 5 классов гипотензивных лекарственных средств:

Ингибиторы АПФ;

Антагонисты кальция;

В-блокаторы;

Диуретические средства;

А-блокаторы.

Препараты центрального механизма действия (препараты раувольфии, а-метилдопа, клонидин) имеют вспомогательное значение и в настоящее время применяются лишь по узким показаниям.

К препаратам первого выбора относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ) и блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция).

Эти две группы препаратов отвечают всем требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам, предназначенным для лечения нефрогенной артериальной гипертензии и, что особенно важно, обладают одновременно нефропротективными свойствами.

Ингибиторы АПФ представляют собой класс антигипертензивных препаратов, основой фармакологического действия которых является ингибиция ангиотензинпревращающего фермента (он же кининаза II).

Физиологические эффекты ангиотензинпревращающего фермента двояки. С одной стороны, он превращает ангиотензин I в ангиотензин II, являющийся одним из самых мощных вазоконстрикторов. С другой стороны, будучи кининазой II, разрушает кинины - тканевые сосудорасширяющие гормоны. Соответственно фармакологическая ингибиция этого фермента блокирует системный и органный синтез ангиотензина II и накапливает в циркуляции и тканях кинины.

Клинически эти эффекты проявляются:

Выраженным гипотензивным эффектом, в основе которого лежит снижение общего и локально почечного периферического сопротивления;

Коррекцией внутриклубочковой гемодинамики, в основе которой лежит расширение выносящей почечной артериолы - основного места приложения локально-почечного ангиотензина II.

В последние годы активно обсуждается ренопротективная роль ингибиторов АПФ, которую связывают с устранением эффектов ангиотензина, определяющих быстрое склерозирование почек, т.е. с блокадой роста мезангиальных клеток, продукции ими коллагена и эпидермального фактора роста почечных канальцев.

В табл. 8.2 приведены наиболее распространенные ингибиторы АПФ с указанием их дозировок.

В зависимости от времени выведения из организма выделяют ингибиторы АПФ первого поколения (каптоприл - с периодом полувыведения менее 2 ч и продолжительностью гемодинамического эффекта 4-5 ч) и ингибиторы АПФ второго поколения с периодом полувыведения препарата 11-14 ч и длительностью гемодинамического эффекта более 24 ч. Для поддержания оптимальной концентрации лекарств в крови в течение суток необходим 4-кратный прием каптоприла и однократный (иногда двукратный) прием других ингибиторов АПФ.

Почечные эффекты и-АПФ. Влияние всех и-АПФ на почки практически одинаково. Наш опыт длительного применения и-АПФ (каптоприла, ренитека, тритаце) у нефрологических больных с артериальной гипертензией свидетельствует, что при исходно сохранной почечной функции и-АПФ при длительном их применении (месяцы, годы) увеличивают почечный кровоток, не изменяют либо несколько снижают креатинин крови, увеличивая СКФ. В самые начальные сроки лечения и-АПФ (первая неделя) возможно небольшое повышение креатинина крови и уровня калия в крови, которые самостоятельно в течение ближайших дней без отмены лекарства возвращаются к нормальным показателям.
Факторами риска стабильного снижения почечных функций являются пожилой и старческий возраст пациентов. Доза и-АПФ в этой возрастной категории должна быть снижена.

Особого внимания к себе требует терапия и-АПФ у больных с почечной недостаточностью. У подавляющего большинства больных скорригированная с учетом степени почечной недостаточности длительная терапия и-АПФ оказывает благоприятное влияние на почечные функции: креатининемия снижается, СКФ возрастает, срок наступления терминальной почечной недостаточности замедляется. В наблюдениях A.-L.Kamper и соавт. 7-летнее непрерывное лечение эналаприлом больных с выраженной ХПН (исходная СКФ в среднем составляла 25 мл/мин) замедлило срок наступления терминальной почечной недостаточности у 12 из 35 больных (в 34 %), что в 2,5 раза превышало число больных (5 из 35), получавших традиционную антигипертензивную терапию. Окончившееся в 1996 г. проспективное рандомизированное, многоцентровое исследование AIPRI также подтвердило способность и-АПФ замедлять темпы прогрессирования почечной недостаточности. Из 300 больных с выраженной ХПН, получавших лечение и-АПФ беназеприлом в течение 3 лет, лечение гемодиализом или трансплантацией почек потребовалось 31 пациенту, в то время как в группе сравнения из 283 пациентов, получавших плацебо, такая необходимость развилась у 57 больных; при продолжении исследования (через 6,6 года) терминальная почечная недостаточность в группе получавших и-АПФ развилась у 79 человек, в то время как в группе сравнения - у 102. Однако сохраняющееся на протяжении 10-14 дней от начала терапии и-АПФ нарастание креатинина крови и гиперкалиемии является показанием к отмене препарата.

Ингибиторы АПФ обладают свойством корригировать внутрипочечную гемодинамику, снижая внутрипочечную гипертензию и гиперфильтрацию. В наших наблюдениях коррекция внутрипочечной гемодинамики под влиянием ренитека была достигнута у 77 % больных.

Ингибиторы АПФ обладают выраженным антипротеинурическим свойством.

Максимальное антипротеинурическое действие развивается на фоне низкосолевой диеты. Повышенное употребление поваренной соли приводит к потере антипротеинурических свойств и-АПФ.

Осложнения и побочные эффекты ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ являются относительно безопасной группой лекарственных препаратов. Они обладают небольшим количеством побочных воздействий.

Наиболее частыми осложнениями являются кашель и гипотензия. Кашель может возникать в различные сроки лечения препаратами - как на самых ранних, так и спустя 20-24 мес от начала терапии. Механизм возникновения кашля связывают с активацией кининов и простагландинов. Основанием к отмене лекарственных препаратов при появлении кашля является значимое ухудшение качества жизни больного. После отмены препаратов кашель проходит в течение нескольких дней.

Более тяжелым осложнением терапии ингибиторами АПФ является развитие гипотензии. Риск ее возникновения высок у больных с застойной сердечной недостаточностью, особенно в пожилом возрасте; при злокачественной высокорениновой артериальной гипертензии, при реноваскулярной артериальной гипертензии. Важным для клинициста является возможность прогнозирования развития гипотензии в процессе применения ингибиторов АПФ. С этой целью оценивают гипотензивный эффект первой малой дозы препарата (12,5-25 мг капотена; 2,5 мг ренитека; 1,25 мг тритаце). Выраженная гипотензивная реакция на эту дозу может прогнозировать развитие гипотензии при длительном лечении препаратами. В случае отсутствия выраженной гипотензивной реакции риск развития гипотензии при дальнейшем лечении значительно снижается.

Достаточно частыми осложнениями лечения ингибиторами АПФ являются головная боль, головокружения. Эти осложнения, как правило, не требуют отмены лекарственных средств.

В нефрологической практике противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ являются:

Стеноз почечной артерии обеих почек;

Стеноз почечной артерии единственной почки (в том числе трансплантированной почки);

Сочетание почечной патологии с тяжелой сердечной недостаточностью;

Тяжелая хроническая почечная недостаточность, длительно леченная диуретиками.

Назначение в этих случаях ингибиторов АПФ может осложниться ростом креатинина крови, падением клубочковой фильтрации вплоть до развития острой почечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности, так как их применение во II и III триместрах могло приводить к гипотензии плода, порокам его развития, гипотрофии и гибели.

Антагонисты кальция. Механизм гипотензивного действия антагонистов кальция (AK) связан с расширением артериол и снижением повышенного ОПС вследствие торможения входа ионов Ca2+ в клетку. Доказана также способность препаратов блокировать вазоконстрикторный эффект гормона эндотелия - эндотелина.

Современная классификация антагонистов кальция (AK) выделяет три группы препаратов:

1) производные папаверина (верапамил, тиапамил);

2) производные дигидропиридина (нифедипин, нитрендипин, нисолдипин, нимодипин);

3) производные бензотиазепина - дилтиазем. Их называют препаратами-прототипами, или

AK 1-го поколения. По гипотензивной активности все три группы препаратов-прототипов равноценны, т.е. эффект нифедипина в дозе 30-60 мг/сут сопоставим с эффектами верапамила в дозе 240-480 мг/сут и дилтиазема в дозе 240-360 мг/сут.

В 80-х годах появились AK 2-го поколения. Их основными преимуществами явились большая продолжительность действия, хорошая переносимость и тканевая специфичность. В табл. 8.3 представлены наиболее распространенные препараты этих двух групп.

По гипотензивной активности AK представляют собой группу высокоэффективных препаратов. Преимуществами перед другими гипотензивными средствами являются их выраженные антисклеротические (препараты не влияют на липопротеидный спектр крови) и антиагрегационные свойства. Эти качества делают их препаратами выбора для лечения пожилых людей.

Почечные эффекты антагонистов кальция. Антагонисты кальция благоприятно воздействуют на почечную функцию: они увеличивают почечный кровоток и вызывают натрийурез. Менее однозначно влияние препаратов на скорость клубочковой фильтрации и внутрипочечную гипертензию. Существуют данные, что верапамил и дилтиазем снижают внутриклубочковую гипертензию, в то время как нифедипин либо не влияет на нее, либо способствует увеличению внутриклубочкового давления. В этой связи для лечения нефрогенной гипертонии из препаратов группы AK предпочтение отдается верапамилу и дилтиазему и их производным.

Всем AK свойствен нефропротективный эффект, который определяется свойствами уменьшать гипертрофию почек, угнетать метаболизм и пролиферацию мезангия и этим путем замедлять темп прогрессирования почечной недостаточности.

Осложнения и побочные действия антагонистов кальция. Побочные явления связаны, как правило, с приемом AK группы дигидропиридина короткого действия - 4-6 ч. Период полувыведения колеблется от 1,5 до 4-5 ч. В течение короткого времени концентрация нифедипина в крови варьирует в широком диапазоне - от 65-100 до 5-10 нг/мл. Плохой фармакокинетический профиль с пиковым повышением концентрации препарата в крови, влекущем за собой падение АД на короткое время и целый ряд нейрогуморальных реакций, например выброс катехоламинов, активация РАС и других «стресс-гормонов», определяет основные побочные реакции при приеме препаратов (тахикардия, аритмия, синдром «обкрадывания» с обострением стенокардии, покраснение лица и другие симптомы гиперкатехоламинемии), которые являются неблагоприятными для функции сердца и почек.

Нифедипин длительного действия и непрерывного высвобождения (форма GITS) обеспечивает в течение длительного времени постоянную концентрацию препарата в крови, в связи с чем они лишены перечисленных выше побочных реакций и могут быть рекомендованы для лечения нефрогенной гипертензии.

Вследствие кардиодепрессивного действия верапамил может вызвать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и в редких случаях (при сердечной недостаточности в случае применения больших доз) - атриовентрикулярную диссоциацию. При приеме верапамила часто развивается запор.

Хотя AK не вызывают негативных метаболических явлений, безопасность их применения в раннем периоде беременности еще не установлена.

Прием антагонистов кальция противопоказан при исходной гипотензии, синдроме слабости синусового узла. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла, выраженной сердечной недостаточности.

Блокаторы Д-адренергических рецепторов входят в спектр лекарственных препаратов, предназначенных для лечения ПГ.

Механизм антигипертензивного действия блокаторов связывают с уменьшением величины сердечного выброса, торможением секреции ренина почками, уменьшением ОПС, снижением высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон, уменьшением венозного притока к сердцу и объема циркулирующей крови. В табл. 8.4 представлены наиболее распространенные препараты этой группы.

Различают в-блокаторы неселективные (блокирующие и в1-, в2-адренорецепторы) и кар-диоселективные, блокирующие преимущественно в1-адренорецепторы. Некоторые из этих препаратов (окспренолол, пиндолол, ацебутолол, талинолол) обладают симпатомиметической активностью, что дает возможность использовать их при сердечной недостаточности, брадикардии, у больных бронхиальной астмой.

По длительности действия различают в-блокаторы короткого (пропранолол, окспренолол, метапролол, апебуталол), среднего (пиндолол) и длительного (атенолол, бетаксолол, соталол, наполол) действия.

Существенным преимуществом этой группы препаратов являются их антиангинозные свойства, возможность профилактики развития инфаркта миокарда, уменьшение или замедление развития гипертрофии миокарда.

Почечные эффекты в-блокаторов . Препараты не вызывают угнетения почечного кровоснабжения и снижения почечных функций. При длительном лечении скорость клубочковой фильтрации, диурез и экскреция натрия сохраняются в пределах исходных значений. При лечении высокими дозами препаратов блокируется PAAC и возможно развитие гиперкалиемии.

Побочные действия P-блокаторов. Могут развиться выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин), артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, атриовентрикулярная блокада различной степени, обострение бронхиальной астмы или другого хронического обструктивного заболевания легких, гипогликемия (особенно у больных с лабильным течением сахарного диабета); обострение перемежающейся хромоты и синдрома Рейно; развитие гиперлипидемии; в редких случаях наблюдают нарушение половой функции.

в-Адреноблокаторы противопоказаны при острой и хронической сердечной недостаточности, выраженной брадикардии, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде II и III степени, бронхиальной астме и тяжелых бронхообструктивных заболеваниях.

Диуретики . Диуретики - препараты, специально предназначенные для выведения натрия и воды из организма. Суть действия всех мочегонных препаратов сводится к блокаде реабсорции натрия и последовательному снижению реабсорбции воды при прохождении натрия через нефрон.

Гипотензивное действие натрийуретиков основано на уменьшении ОЦК и сердечного выброса за счет потери части обменноспособного натрия и уменьшения ОПС вследствие изменения ионного состава стенок артериол (выхода натрия), а также уменьшения их чувствительности к прессорным вазоактивным гормонам. Кроме того, при проведении сочетанной терапии гипотензивными препаратами диуретики могут блокировать натрийзадерживающий эффект основного гипотензивного препарата, потенцировать гипотензивный эффект, при этом можно несколько расширить солевой режим, сделав диету более приемлемой для больных.

Для лечения ПГ у больных с сохранной функцией почек наибольшее распространение получили мочегонные препараты, действующие в области дистальных канальцев, - группа тиазидных (гипотиазид, эзидрекс) и тиазидоподобных диуретиков, таких как индапамид (арифон).

Для лечения AT применяют небольшие дозы гипотиазида - 12,5-25 мг 1 раз в сутки. Выделяется препарат в неизменном виде через почки. Гипотиазид обладает свойством снижать скорость клубочковой фильтрации, в связи с чем применение его противопоказано при почечной недостаточности - уровне креатинина крови более 2,5 мг%, СКФ менее 30 мл/мин.

Индапамид (арифон) - новое гипотензивное средство диуретического ряда. Благодаря своим липофильным свойствам арифон избирательно концентрируется в стенке сосудов и имеет длительный период полувыведения - 18 ч. Гипотензивная доза препарата - 2,5 мг арифона 1 раз в день. Механизм его гипотензивного действия связывают со способностью препарата стимулировать продукцию простациклина и тем самым вызывать сосудорасширяющий эффект, а также со свойством уменьшать содержание свободного внутриклеточного кальция, что обеспечивает меньшую чувствительность сосудистой стенки к действию прессорных аминов.

Диуретический эффект препарата развивается на фоне приема больших терапевтических доз (до 40 мг арифона в сутки).

Для лечения ПГ у больных с нарушенной функцией почек и при сахарном диабете используют диуретики, действующие в области петли Генле, - петлевые диуретики . Из петлевых диуретиков в клинической практике наиболее распространены фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит), буметанид (буринекс).

Фуросемид обладает мощным натрийуретическим эффектом. Параллельно с потерей натрия при применении фуросемида увеличивается выведение из организма калия, магния и кальция. Период действия препарата короткий - 6 ч, диуретический эффект дозозависим. Препарат обладает способностью увеличивать скорость клубочковой фильтрации, в связи с чем показан больным с почечной недостаточностью.

Фуросемид назначают по 40-120 мг в сутки внутрь, внутримышечно или внутривенно до 250 мг в сутки.

Побочные действия диуретиков. Среди побочных эффектов всех диуретических препаратов наибольшее значение имеет гипокалиемия (более выраженная при приеме тиазидовых диуретиков). Коррекция гипокалиемии особенно важна у больных с гипертензией, так как калий сам по себе способствует снижению АД. При снижении калия ниже 3,5 ммоль/л следует добавлять калийсодержащие препараты. Среди других побочных явлений имеют значение гипергликемия (тиазиды, фуросемид), гиперурикемия (более выраженная при применении тиазидовых диуретиков), развитие дисфункции желудочно-кишечного тракта, импотенция.

а-Адреноблокаторы. Из этой группы гипотензивных препаратов наибольшее распространение получили празозин (пратсиол, минипресс, адверзутен) и в последние годы новый препарат - доксазозин (кардура).

Празозин (пратсиол, минипресс, адверзутен) - селективный антагонист пресинаптических рецепторов. Гипотензивный эффект препарата связан с прямым уменьшением ОПС. Празозин расширяет венозное русло, уменьшает преднагрузку, что делает оправданным его применение у больных с сердечной недостаточностью.

Гипотензивное действие празозина при приеме внутрь наступает через 1/2-3 ч и сохраняется в течение 6-8 ч. Период полувыведения - 3 ч. Препарат выводится через желудочно-кишечный тракт, в связи с чем не требуется коррекции дозы при почечной недостаточности.

Начальная лечебная доза празозина 0,5-1 мг/сут; в течение 1-2 нед дозу увеличивают до 3-20 мг/сут (в 2-3 приема). Поддерживающая доза составляет 5-7,5 мг/сут.

Празозин благоприятно влияет на функцию почек - увеличивает почечный кровоток, величину клубочковой фильтрации. Препарат обладает гиполипидемическими свойствами, мало влияет на электролитный метаболизм. Перечисленные свойства способствуют назначению препарата при хронической почечной недостаточности.

В качестве побочных действий отмечены постуральная гипотензия, головокружения, сонливость, сухость во рту, импотенция.

Доксазозин (кардура) структурно близок к празозину, но обладает длительным действием. Препарат значительно снижает ОПС. Большим преимуществом доксазозина является его благоприятное влияние на метаболизм. Препарат обладает выраженными антиатерогенными свойствами - снижает уровень холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПОНП, увеличивает ЛВП. Одновременно не выявлено его отрицательного воздействия на углеводный обмен. Указанные свойства делают доксазозин препаратом выбора при лечении АГ у больных сахарным диабетом.

Доксазозин, так же как и празозин, благоприятно влияет на почечную функцию, что определяет его использование у больных ПГ в стадии почечной недостаточности.

При приеме препарата пик концентрации в крови наступает через 2-4 ч; период полувыведения колеблется от 16 до 22 ч. Лечебные дозы - 1-8 мг 1 раз в день.

Среди побочных эффектов отмечают головокружение, тошноту, головную боль, у лиц пожилого возраста - гипотонию.

Лечение артериальной гипертензии в стадии хронической почечной недостаточности. Развитие выраженной ХПН (СКФ 30 мл/мин и ниже) вносит свои коррективы в лечение АГ. При ХПН требуется, как правило, комплексная терапия АГ, включающая ограничение соли в диете без ограничения жидкости, выведение избытка натрия с помощью салуретиков и применение эффективных гипотензивных препаратов и их сочетаний.

Из диуретиков (салуретиков) наиболее эффективны фуросемид и этакриновая кислота, доза которых может увеличиваться до 300 и 150 мг/сут соответственно. Оба препарата несколько повышают СКФ и значительно увеличивают экскрецию калия. Их обычно назначают в таблетках, а при ургентных состояниях (отеке легких) - внутривенно. При применении больших доз следует помнить о возможности ототоксического действия. В связи с тем что одновременно с задержкой натрия при ХПН нередко развивается гиперкалиемия, калийсберегающие диуретики применяют редко и с большой осторожностью. Тиазидовые диуретики (гипотиазид, циклометазид, оксодолин и др.) противопоказаны при ХПН. Антагонисты кальция - одна из основных групп гипотензивных препаратов, применяемых при ХПН. Препараты благоприятно влияют на почечный кровоток, не вызывают задержки натрия, не активируют РАС, не влияют на липидный обмен. Часто используют сочетание препаратов с в-блокаторами, симпатолитиками центрального действия (например, коринфар + анаприлин + допегит и др).

При тяжелой, рефрактерной к лечению и при злокачественной АГ больным ХПН назначают и-АПФ (каптоприл, ренитек, тритаце и др.) в сочетании с салуретиками и в-блокаторами, но доза препарата должна быть уменьшена с учетом снижения его выделения по мере прогрессирования ХПН. Необходим постоянный контроль за СКФ и уровнем азотемии, так как при преобладании реноваскулярного механизма AT может резко снижаться фильтрационное давление в клубочках и СКФ.

При неэффективности медикаментозной терапии показаны экстракорпоральные методы выведения избытка натрия: изолированная ультрафильтрация, гемодиализ (ГД), гемофильтрация. Подробно тактика лечения ПГ у больных, леченных гемодиализом и после трансплантации почек, освещена в соответствующих разделах руководства. Мы остановимся на общих положениях.

В терминальной стадии ХПН после перевода на программный ГД лечение объем-натрий-зависимой АГ заключается в соблюдении адекватного режима ГД и ультрафильтрации и соответствующего водно-солевого режима в меж-диализный период для поддержания так называемого сухого веса. При необходимости дополнительного антигипертензивного лечения применяют антагонисты кальция или симпатолитики. При выраженном гиперкинетическом синдроме, помимо лечения анемии и хирургической коррекции артериовенозной фистулы, полезно применение в-блокаторов в небольших дозах. В то же время, поскольку фармакокинетика в-блокаторов при ХПН не нарушается, а большие дозы их подавляют секрецию ренина, эти же препараты используют и при лечении ренинзависимой AT в сочетании с вазодилататорами и симпатолитиками.

Более эффективными при AT, не контролируемой ГД, нередко оказываются в- + а-блокаторы, антагонисты кальция и особенно и-АПФ, причем необходимо учитывать, что каптоприл активно выводится во время процедуры ГД (до 40 % за 4-часовой ГД). При отсутствии эффекта антигипертензивной терапии при подготовке больного к пересадке почки прибегают к двусторонней нефрэктомии для перевода ренинзависимой неконтролируемой АГ в ренопривную объем-натрийзависимую контролируемую форму.

При лечении АГ, вновь развивающейся у больных, находящихся на ГД и после трансплантации почки (ТП), важно выявление и устранение причин: коррекция дозы медикаментов, способствующих АГ (эритропоэтин, кортикостероиды, сандиммун), хирургическое лечение стеноза артерии трансплантата, резекция паращитовидных желез, опухолей и т.д. В фармакотерапии АГ после ТП в первую очередь применяют антагонисты кальция и и-АПФ, а к диуретикам относятся с осторожностью, поскольку они усиливают нарушения липидного обмена и могут способствовать формированию атеросклероза, ответственного за ряд осложнений после ТП.

В заключение можно констатировать, что на современном этапе имеются большие возможности для лечения ПГ на всех стадиях ее развития: при сохранной функции почек, на стадии хронической и терминальной почечной недостаточности, при лечении программным ГД и после трансплантации почки. Выбор антигипертензивных препаратов должен основываться на четком представлении о механизмах развития АГ и уточнении ведущего механизма в каждом конкретном случае.

При остром или постепенно прогрессирующем нарушении функции почек нарушается регуляция артериального давления. Чаще всего отмечается гипертония, она требует особого подбора медикаментов для контроля. Низкое давление бывает у пациентов на программном гемодиализе или является реакцией на массивную гипотензивную терапию.

📌 Читайте в этой статье

Какое давление при почечной недостаточности

От величины артериального давления зависит фильтрационная способность почек, его уровень определяет продолжительность жизни больных при почечной недостаточности. Выведение мочи прекращается при систолическом показателе ниже 80 мм рт. ст., а способствует разрушению почечной ткани.

Высокое

Гипертензия – это наиболее распространенная форма нарушений при хронической недостаточности почек. Она обычно развивается еще до почечной дисфункции, а с ее наступлением выявляется почти у 90% пациентов. Высоким давлением крови сопровождается гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз и поликистоз почек, она нередко встречается при диабетической нефропатии.

Гипертония и сама приводит к поражению почек. Доказано, что даже умеренное повышение показателей на протяжении нескольких лет приводит к разрушению нефронов. При неэффективном лечении это приводит к тяжелой и даже терминальной стадии почечной недостаточности.

Артериальная гипертензия расценивается как неблагоприятный фактор, влияющий не только на быстрое прогрессирование нарушения очистки крови почками, но и снижает продолжительность жизни пациентов.

Низкое

Гипотонические реакции при острой почечной недостаточности могут быть связаны с падением сердечного выброса при шоке, резком снижением объема циркулирующей крови при обезвоживании. Они возникает нередко при передозировке . Но наиболее частая причина низкого артериального давлении – гемодиализ. у пациентов появляется при:

высокой скорости или большом объеме фильтрации;
при сердечной недостаточности;
длительном прохождении диализа (более 5 лет);
избыточной активации парасимпатической системы (рефлекторной реакции на чистку крови).

Опасность гипотонии состоит в снижении питания почек, сердца и головного мозга. Это может быть смертельно опасно, особенно для пожилых пациентов из-за острых нарушений кровообращения.

Лечение гемодиализной гипотензии требует правильного подбора режима процедуры, при резком снижении может быть введен Добутамин.

Нормальное (целевое)

Даже при своевременном обнаружении артериальной гипертензии и регулярном приеме гипотензивных препаратов достигнуть защиты ткани почек удается всего у 10 — 15% пациентов. Самые низкие показатели успеха терапии отмечены при ожирении, пренебрежении диетой и курении. Уровень давления крови, к которому нужно стремиться для замедления прогрессирования почечной недостаточности (целевой), зависит от степени потери белка с мочой.

Само появление протеинурии является фактором риска повышения давления. Даже при нормальных показателях после обнаружения белка в моче вскоре развивается гипертензия. При отсутствии альбуминурии нормальным считается общепризнанный уровень – 140/90 мм рт. ст., если она ниже 1 г в сутки, то 130/85 единиц, а при более высоких значениях – 125/80. При этом ухудшение кровотока в почках начинает развиваться при систолическом давления ниже 115 мм рт. ст.

Для пожилых людей с распространенным устанавливают индивидуальные целевые значения с учетом возможных осложнений. Резкое снижение или колебания гемодинамических показателей нередко приводят к инсульту и .

Смотрите на видео о причинах высокого давления почечного происхождения:

Связь хронической почечной недостаточности и гипертонии

Развитие артериальной гипертензии при нарушении работы почек связано с несколькими причинами:

активация образования ренина и запуск цепи превращений его в ангиотензин 2;
повышение уровня альдостерона;
усиленный выброс адреналина и увеличение тонуса симпатической нервной системы;
задержка воды и натрия;
нарушение функции барорецепторов (реагируют на давление) и хеморецепторов (воспринимают изменения состава крови);
ускорение образования сосудосуживающих веществ;
анемия, препараты для ее лечения (эритропоэтин);
перегрузка объемом при создании для диализа.

При этом нужно учитывать, что у трети пациентов артериальная гипертензия была еще до наступления хронической почечной недостаточности из-за болезней почек или гипертонической болезни, осложнившейся нефропатией.

Выбор лекарства от давления при почечной недостаточности

При нарушении функции почек препараты для лечения гипертензии должны влиять на основные причины ее развития. При этом важно, чтобы их применение не снижало почечный кровоток и фильтрацию мочи. К существенным требованиям также относится минимальное воздействие на обменные процессы и незначительные побочные действия.

Мочегонные таблетки

Для выведения избыточного количества натрия и воды применяют петлевые диуретики. Чаще всего это Лазикс или Урегит. Они увеличивают фильтрационную способность почек и выводят калий, который значительно повышен при почечной недостаточности. По этой же причине () не рекомендуют Верошпирон, Триампур и Модуретик. Тиазидные препараты (Гипотиазид, Оксодолин) противопоказаны больным при сниженной работе почек.

Одна из самых назначаемых групп для понижения давления. Они обладают такими достоинствами:

улучшают кровообращение в почках;
не задерживают натрий;
защищают почечную ткань от разрушения;
нормализуют не только системное, но и внутриклубочковое давление;
снижают потерю белка;
замедляют прогрессирование почечной недостаточности;
не изменяют липидный обмен.

Для лечения используют: Коринфар, Ломир, Никардипин, Диакордин ретард.

Ингибиторы АПФ

Обладают преимуществами на начальных стадиях почечной недостаточности, но на фоне применения диуретиков или гемодиализа потенциально опасны. Могут вызывать рост калия в крови, ухудшение показателей , нарастание потери белка с мочой, тяжелые аллергические реакции. Обычно их не используют для монотерапии, а включают в комплексное лечение в небольших дозах.

Похожие фармакологические эффекты имеют блокаторы рецепторов к ангиотензину 2, они предотвращают сосудосуживающее действие этого соединения, но не нарушают почечные функции. К наиболее действенным препаратам относятся: Лориста, Вазар, Апровель.

Таблетки адреноблокаторов

При тяжелом течении гипертензии на фоне высокого уровня ренина в крови рекомендуют большие дозы блокаторов адренорецепторов.

Могут быть применены как бета-блокаторы (Конкор, Локрен), так и комбинированные альфа и бета антиадренергические препараты (Карведилол, Лакардия). Их используют с осторожностью при развитии сердечной недостаточности, так как они могут снизить сердечный выброс.

При необходимости назначения сочетают с сердечными гликозидами под контролем уровня калия в крови.

Комбинированная терапия

Одним препаратом редко удается достичь стабильного снижения давления у пациентов с заболеваниями почек. Повышение дозы при почечной недостаточности может быть опасным. Поэтому оптимальным вариантом является комбинация лекарственных средств. Хорошо себя зарекомендовали сочетания:

Коринфар + Допегит + Соталол;
Тритаце + Лазикс + Кориол;
Диакордин + Конкор + Камирен.

Немедикаментозное лечение гипертонии при почечной недостаточности

Для эффективного контроля давления крови и работы почек пациентам требуется особое питание. Основные принципы составления рациона при почечной недостаточности:

снижение потребления белка до 0,7 г на 1 кг веса тела на начальной стадии, затем его ограничивают до 20 г в сутки;
весь необходимый белок должен поступать из нежирного мяса, творога, яиц и рыбы;
из-за высокой склонности к атеросклерозу животный жир заменяют растительным, рекомендуют морепродукты;
для расчета питьевого рациона измеряют суточный диурез и добавляют к нему 500 мл;
при отсутствии отеков поваренную соль в количестве 3 — 5 г выдают на руки для досаливания, а готовят без нее, если имеются отеки и устойчивая гипертензия, то снижают до 1 — 2 г в день.

Если на фоне диеты и применения комбинированной гипотензивной терапии остается высокое артериальное давление, то применяется выведение натрия при помощи фильтрации крови (гемофильтрация, диализ). Пациентам, которым планируется пересадка почек, а давление остается критически высоким, удаляют две почки, проводят регулярные сеансы гемодиализа до трансплантации.

Почки являются органом, который регулирует давление крови. При почечной недостаточности чаще всего возникает артериальная гипертензия. Если не удается ее скорректировать, то признаки нарушения фильтрации мочи прогрессируют, а продолжительность жизни пациентов сокращается. Н

изкое давление встречается реже, для его коррекции нужно ликвидировать причину (шок, обезвоживание, передозировка гипотензивных средств). Терапия гипертонии включает разные группы препаратов, их комбинации, диетическое питание и немедикаментозные методы фильтрации крови.

Читайте также

Необходимость лечения почечной гипертонии обусловлена симптомами, которые серьезно ухудшают качество жизни. Таблетки и препараты, а также народные лекарства помогут в лечении гипертонии при стенозе почечных артерий, при почечной недостаточности.

Происходит повышение давления ночью из-за заболеваний, стрессов, иногда к ним добавляются апное и панические атаки, если не спать. Причины резких скачков артериального давления во время сна могут крыться и в возрасте, у женщин при климаксе. Для предотвращения выбирают препараты пролонгированного действия, что особенно важно для пожилых людей. Какие таблетки нужны для ночной гипертонии? Почему АД повышается ночью, а днем нормальное? Какое должно быть в норме?

Как принимать каптоприл при высоком давлении? Насколько эффективен препарат, какие может вызвать побочные реакции? Что делать при передозировке?

Развивается атеросклероз почечных артерий из-за возраста, вредных привычек, избыточной массы тела. Вначале симптомы скрыты, если они проявились, то болезнь сильно прогрессирует. В этом случае необходимо медикаментозное лечение или операция.

Опасный для жизни тромбоз почечной артерии сложно поддается лечению. Причины его появления - пороки клапанов, удар в живот, установка стента и прочие. Симптомы схожи с острой почечной коликой.

Настоящей эпидемией XXI века становится во всех, особенно развитых странах становится почечная недостаточность. Везде растет как число лиц с прогрессирующим падением функции почек, так и лиц, нуждающихся в методах заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки). Рост численности пациентов связывают отнюдь не с распространением хронических заболеваний почек, роста которых не наблюдают, а с изменившимся образом жизни и, как не странно, с факторами риска, традиционно считающимися важными для развития сердечно-сосудистой патологии (см. табл. №2), среди них: гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение, курение. Так, по данным популяционных исследований (NHANES, 2006) почечная недостаточность наблюдается более чем у 16,8% населения старше 20 лет! В то же время, во многих странах увеличилась и продолжает увеличиваться продолжительность жизни, что приводит к старению населения и, таким образом, и к увеличению доли пациентов старшего и пожилого возраста, имеющих высокий риск развития не только-сердечно-сосудистой патологии, но и почечной недостаточности. Данные эпидемиологических исследований, факторов риска, новых данных о патогенезе почечной недостаточности и появление новых методов лечения привели к формированию новых терминов и новых подходов — «ренопротекция» и «хроническая болезнь почек» (ХБП).

Под ХБП понимают наличие снижение функции почек или повреждения почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза. ХБП, таким образом не заменяет диагноз, но заменяет термин ХПН (в России на данный момент используются оба термина) и прежде всего определяет:

— своевременное выявление больного с признаками снижения почечной функции

— обнаружение факторов риска и их коррекцию

— определение признаков прогрессирования патологического процесса и их устранение (ренопротекция)

— определение прогноза заболевания

— своевременную подготовку к заместительной терапии

Таблица №1.

Классификация ХБП

Стадия	Характеристика	СКФ (мл /мин /1.73 м2)	Мероприятия
I	Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ		Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений
II	Поражение почек с умеренным снижением СКФ		Те же мероприятия. Оценка скорости прогрессирования
III	Средняя степень снижения СКФ		Те же мероприятия. Выявление и лечение осложнений. Малобелковая диета.
IV	Выраженная степень снижения СКФ		Те же мероприятия. Подготовка к почечной заместительной терапии
V	Почечная недостаточность		Почечная заместительная терапия

Своевременное выявление ХБП не требует большого объема исследований:

— биохимический анализ крови — креатинина, липидов

— измерение веса, роста, индекса массы тела

— расчет клубочковой фильтрации

— общий анализ мочи

— исследование суточной протеинурии, микроальбуминурии (в случае отсутствия белка в разовой порции). В случае подтверждения ХБП — дополнительные исследования, в основном биохимические анализы для выявления факторов риска.

Под ренопротекцией понимают комплекс мероприятий, направленный на сохранение почечной функции, замедление прогрессирования почечной недостаточности, продления «додиализной» жизни пациентов, сохранения качества жизни за счет сохранения функций всех органов мишеней. Осуществляется за счет воздействия на факторы риска, среди которых различают так называемые модифицируемые и немодифицируемые, причем последних явное меньшинство.

Таблица №2.

Факторы риска

Хочется обратить внимание на курение как независимый фактор риска развития почечной недостаточности, особенно у мужчин старше 40 лет. Табакокурение оказывает сосудосуживающий, тромбофилический и прямой токсический эффект на эндотелий. Доказана роль курения в прогрессировании диабетической нефропатии, поликистоза, IgA нефропатии.

Статегия ренопротекции подразумевает как раз сочетанное воздействие на устранимые (модифицируемые факторы риска) и основывается на результатах исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины. Напомним, что уровню доказательности А (высшему) соответствуют проспективные, слепые, рандомизированные, контролируемые испытания.

Уровень доказательности «А» в ренопротекции:

— контроль давления	Систолическое давление менее 130, в случае сл переносимости и, особенно, высокой протеинурии до 120 мм.рт.ст.
— ингибиторы АПФ, в случае непереносимости иди диабетической нефропатии — АРА	Лечение назначается даже в случае нормотензии, назначаются минимальные\средние дозы, эффективность лечения оценивается по снижению протеинурии <1 г.\сутки
— контроль глюкозы при диабете	Контроль по гликолизированному гемоглобину
— диетические мероприятия малобелковая диета ограничение хлорида натрия (уровень В)	Целевой уровень — 0,6 г\кг массы тела в сутки 2-3 г\сутки для оптимизации антипротеинурической терапии
— контроль липидов сыворотки	ХС ЛПНП <120 мг%
— коррекция анемии	Hb 11-12 мг%
— избегать гипокалиемии	Поддержание нормального уровня, особенно у больных с поликистозом почек
— избегать гиперфосфатемии	Поддержание нормального уровня. Диетические мероприятия, фосфатбиндеры.

Таким образом, наиважнейшим компонентом ренопротекции является гипотензивная терапия, что связано с концепцией почечной ауторегуляции. Благодаря механизму ауторегуляции поддерживается постоянство гломерулокапиллярного давления (5 мм рт. ст.) несмотря на различные изменения перфузионного давления. Повышение системного давления индуцирует миогенный рефлекс, что приводит к сокращению гладкомышечных клеток афферентных артериол и, следовательно к снижению внутриклубочкового давления. Адекватный контроль гломерулокапиллярного давления — один из основных факторов, уменьшающий риск прогрессирования при почечсном повреждении, однако этот контроль может осуществляться даже при нормальном почечном кровотоке. У больных с нарушенной ауторегуляцией афферентной артериолы повреждение развивается и при нормальном уровне артериального давления (120-140 мм.рт.ст.). Единственно возможным фармакологическим вмешательством на данном этапе является вазодилятация эфферентной артериолы, что осуществляется за счет блокады рецепторов ренина и ангиотензина II, вторым наиважнейшим моментом является нормализация системного давления.

Перед назначением гипотензивных препаратов перед практическим врачом встают следующие вопросы:

— Темпы снижения АД

— До какого уровня снижать АД?

— Критерии эффективности проводимой терапии

— Какая группа препаратов является предпочтительной?

— Выбор препарата внутри группы

— Выбор лекарственной формы

— Выбор препарата с конкретным названием (оригинальный препарат — дженерик)

— Мониторирование возможных побочных эффектов

Необходимо учесть тот факт, что при хронических заболеваниях почек часто используется базисная терапия, которая сама может повлиять на уровень АД и взаимодействовать как синергически, так и антагонистически с антигипертензивными препаратами (стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, курантил, циклоспорин).

Препараты, которые используются для лечения нефрогенной АГ должны обладать влиянием на патогенетические механизмы развития АГ, не ухудшать кровоснабжения почек, не угнетать почечные функции, корригировать внутриклубочковую гипертензию, не вызывать метаболических нарушений и обладать минимальными побочными эффектами.

Снижение АД должно быть постепенным, одномоментное максимальное снижение повышенного АД не должно превышать 25% от исходного уровня. У больных с патологией почек и синдромом АГ гипотензивная терапия должна быть направлена на полную нормализацию АД, даже несмотря на временное снижение депурационной функции почек.

Максимальным нефропротективным эффектом обладают препараты группы ИАПФ. Наиболее спорным остается вопрос о допустимости применения ИАПФ на стадии ХПН, поскольку эти препараты способны повышать уровень сывороточного креатинина и усиливать гиперкалиемию. При ХПН, развившейся вследствие ишемического повреждения почек (особенно при двустороннем стенозе почечных артерий), в сочетании с тяжелой сердечной недостаточностью и АГ, длительно существующей на фоне выраженного нефросклероза, назначение ИАПФ противопоказано в связи с риском значительного ухудшения фильтрационной функции почек. Ранними маркерами неблагоприятного действия ИАПФ являются быстрое необратимое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и рост креатинина крови (более чем на 20 % от исходных значений) в ответ на назначение этих препаратов. Подобная ситуация может иметь место в течение первых 2 месяцев от начала приема ИАПФ и должна максимально рано диагностироваться в связи с риском необратимого снижения почечных функций. Поэтому повышение уровня креатинина крови более чем на 20 % от исходного в течение первой недели после назначения ИАПФ с соответствующим, выраженным снижением СКФ считается абсолютным показанием для отмены этих препаратов.

Правила назначения ИАПФ при поражении почек:

— Терапию следует начинать с небольшой дозы препарата, постепенно наращивая ее до максимально эффективной

— При лечении ИАПФ необходимо обязательно соблюдать низкосолевую диету (не более 5 г поваренной соли в сутки)

— Терапия ИАПФ должна проводиться под контролем уровней АД, креатинина и калия сыворотки крови (особенно при наличии ХПН)

— Необходимо соблюдать осторожность при применении ИАПФ у пожилых больных с распространенным атеросклерозом (учитывая опасность двустороннего стеноза почечных артерий)

Необходимо помнить, что для большинства ингибиторов АПФ существует строгая линейная корреляция между клиренсом креатинина и скоростью элиминации. В первую очередь это относится к препаратам с преимущественно почечным путем элиминации. Так, у пациентов с хронической почечной недостаточностью замедляется экскреция и повышается сывороточная концентрация каптоприла, лизиноприла, эналаприла и квинаприла, что требует применения указанных препаратов в половинных дозах, если клиренс креатинина составляет менее 30 мл/мин. Хотя фармакокинетика периндоприла при ХПН и не нарушена, отмечается увеличение интенсивности и длительности ингибирования сывороточной АПФ, в связи с чем рекомендуется уменьшить дозу препарата у больных с выраженным нарушением функции почек. Считается, что при ХПН более безопасны препараты со значительной печеночной элиминацией. В частности, установлено, что при нарушении функции почек не замедляется выведение фозиноприла. Вместе с тем у пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется уменьшение дозы трандолаприла и моэксиприла. Таким образом, при ХПН любые ингибиторы АПФ необходимо применять в дозах на 25-50% меньших, чем у лиц с сохраненной функцией почек.

Гемодиализ и ИАПФ (см. табл.3). Каптоприл, периндоприл и эналаприл элиминируются из организма при гемодиализе и перитонеальном диализе. Соответственно, может потребоваться дополнительный прием этих препаратов после экстракорпоральной детоксикации. Другие ингибиторы АПФ (в частности, квинаприл и цилазаприл) при гемодиализе из организма не элиминируются.

Ослабить нежелательную активацию ренин-ангиотензиновой системы, в том числе на тканевом уровне, можно путем блокирования специфических рецепторов (AT1), опосредующих действие ангиотензина II — препараты АРА.

У больных с ХПН при приеме АРА , имеющих преимущественно печеночный путь элиминации, отсутствует корреляция между клиренсом креатинина и концентрацией препаратов в плазме крови, поэтому практически не требуется уменьшения дозы, кроме того, редко возникают побочные явления (кашель, ангионевротический отек и т.д.), свойственные ингибиторам АПФ.

Валсартан и тельмисартан могут применяться при почечной недостаточности. При среднетяжелой и тяжелой ХПН повышается концентрация эпросартана в плазме крови, однако с учетом преимущественно печеночного пути выведения применение этого препарата при ХПН также считается безопасным. Большую осторожность следует соблюдать при использовании АРА, имеющих двойной путь экскреции. Так, при незначительном и умеренном снижении функции почек фармакокинетика кандесартана не изменяется, однако при тяжелой почечной недостаточности наблюдается существенное повышение концентрации препарата в плазме крови и удлинение периода его полувыведения, что может потребовать уменьшения его дозы. Что же касается лозартана и ирбесартана, то применение этих препаратов в стандартных дозировках является безопасным лишь при незначительной и умеренной почечной недостаточности, в то время как у пациентов с тяжелой ХПН указанные препараты следует применять лишь в низких суточных дозах.

Гемодиализ и АРА (см. табл.1). Лозартан и его активный метаболит Е-3174, а также ирбесартан, и кандесартан не элиминируются из плазмы крови при гемодиализе. В отличие от указанных препаратов эпросартан обнаруживается в диализате, однако доля элиминируемого таким образом препарата незначительна и нет необходимости в его дополнительном приеме.

Таблица 1

Влияние гемодиализа на выведение лекарственных препаратов

Антагонисты кальция (АК) — одна из важных групп антигипертензивных препаратов, применяемых при ХПН. Препараты благоприятно влияют на почечный кровоток, не вызывают задержки натрия, не активируют РААС, не влияют на липидный обмен. Общим свойством АК является липофильность, которой объясняется их хорошая всасываемость в желудочно-кишечном тракте (90-100%) и единственный путь элиминации из организма — метаболизм в печени, что обеспечивает их безопасность при ХПН. Фармакокинетика и гипотензивное действие верапамила у больных с различной степенью нарушения функции почек и здоровых лиц практически одинаковы и не меняются во время гемодиализа. При диабетической нефропатии антипротеинурическое действие оказывают верапамил и дилтиазем, но не нифедипин. Эффективность АК возрастает при одновременном приеме с ИАПФ и β-блокаторами.

У 90 % больных с ХПН гипертония связана с гипергидратацией, обусловленной задержкой выделения натрия и жидкости. Выведение избытка натрия и жидкости из организма достигается назначением диуретиков , наиболее эффективными из которых являются петлевые диуретики — фуросемид и этакриновая кислота.

При выраженной ХПН в условиях увеличения фильтрационной нагрузки на функционирующие нефроны за счет конкурентного транспорта органических кислот нарушается поступление диуретиков в люминальное пространство канальцев, где они, связываясь с соответствующими переносчиками, ингибируют реабсорбцию натрия. Повышая люминальную концентрацию препаратов, например петлевых диуретиков увеличением дозы или постоянным внутривенным введением последних, можно в определенной степени усилить диуретический эффект фуросемида, буфенокса, торасемида и других препаратов этого класса. При ХПН доза фуросемида увеличивается до 300 мг/сут, этакриновой кислоты — до 150 мг/сут. Препараты несколько увеличивают СКФ и значительно повышают экскрецию калия.

В связи с тем, что одновременно с задержкой натрия при ХПН нередко развивается гиперкалиемия, калийсберегающие диуретики (спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид и другие препараты) применяются редко и с большой осторожностью.

Тиазидные диуретики (гипотиазид, циклометазид, оксодолин и др.) при ХПН противопоказаны. Местом действия тиазидов являются кортикальные дистальные канальцы, при нормальной функции почек оказывающие умеренный натрий- и диуретический эффект (в месте их действия в нефроне реабсорбируется всего 5 % профильтрованного натрия), при КФ менее 20 мл/мин эти препараты становятся мало или полностью не эффективными.

При тяжелой рефрактерной к лечению артериальной гипертензии у больных ХПН повышаются активность ренина. Блокаторы ß-адренорецепторов способны снижать секрецию ренина. Почти все β-блокаторы довольно быстро снижают почечный кровоток, но функция почек даже при длительном приеме страдает редко. Тем не менее возможно стойкое небольшое снижение почеченого кровотока и CКФ, особенно при лечении неселективными β-блокаторами. Гидрофильные β-блокаторы (атенолол , соталол и др.) как правило, экскретируются почками с мочой в неизменном виде (40-70%), либо в виде метаболитов. При дозировании этих препаратов следует принимать во внимание функцию почек. У больных с низкой СКФ (менее 30-50 мл/мин) суточную дозу гидрофильных препаратов необходимо уменьшить.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном назначении глюкокортикоидов и диуретиков интенсифицируется потеря электролитов, особенно калия, повышается риск развития гипокалиемии
Добавление к схеме лечения нестероидных противовоспалительных препаратов снижает эффективность проводимой антигипертензивной терапии
При сочетании нестероидных противовоспалительных препаратов с ИАПФ снижается гипотензивный эффект последних, а также повышается риск развития почечной недостаточности и гиперкалиемии
При сочетании нестероидных противовоспалительных препаратов с диуретиками снижаются диуретический, натрийуретический и гипотензивный эффект диуретиков

В заключение можно констатировать, что для пациентов с болезнями почек очень важен надежный контроль АД и на современном этапе имеются большие возможности для лечения нефрогенной АГ на всех ее стадиях: при сохранной функции почек, на стадии хронической и терминальной почечной недостаточности. Выбор антигипертензивных препаратов должен основываться на четком представлении о механизмах развития АГ и уточнении ведущего механизма в каждом конкретном случае.

Максудова А.Н. — доцент кафедры госпитальной терапии, к.м.н.

Якупова С.П. — доцент кафедры госпитальной терапии, к.м.н.

Для цитирования: Кутырина И.М. Лечение почечной гипертонии // РМЖ. 2000. №3. С. 124

Кафедра нефрологии и гемодиализа ММА им. И.М. Сеченова

Согласно современной классификации артериальных гипертоний под почечной гипертонией (ПГ) обычно понимают артериальную гипертонию (АГ), патогенетически связанную с заболеваниями почек. Это самая большая группа среди вторичных гипертоний по численности больных, которые составляют около 5% от числа всех больных, страдающих АГ. Даже при еще сохранной функции почек ПГ наблюдается в 2—4 раза чаще, чем в общей популяции. При почечной недостаточности частота ее возрастает, достигая 85—70% в стадии терминальной почечной недостаточности; нормотензивными остаются только те больные, которые страдают сольтеряющими заболеваниями почек .

Сложная система взаимосвязей существует между системной АГ и почками. Эта проблема обсуждается учеными уже более 150 лет и ей посвящены работы ведущих нефроло-гов и кардиологов мира. В их числе R.Bright, F.Volhard, Е.М.Тареев, А.Л.Мясников, H.Goldblatt, B.Brenner, G.London и многие другие. По современным представлениям связь между почками и АГ представляется в виде порочного круга, в котором почки являются одновременно причиной развития АГ и органом-мишенью ее воздействия. В настоящее время доказано, что АГ не только повреждает почки, но и резко ускоряет развитие почечной недостаточности. Это положение определило необходимость постоянного лечения гипертонии при уровне АД, превышающем 140/90 мм рт.ст., снижая эти значения до 120/80 мм рт.ст. с целью торможения темпов прогрессирования почечной недостаточности .

Особое значение для нефрологических больных имеет строгое ограничение поступления натрия. Учитывая роль натрия в патогенезе АГ, а также свойственное почечной патологии нарушение транспорта натрия в нефроне со снижением его экскреции и увеличением общего содержания натрия в организме, суточное потребление соли при нефроген-ной АГ необходимо ограничить до 5 г/сут. Поскольку содержание натрия в готовых пищевых продуктах (хлеб, колбасы, консервы и т.д.) довольно высокое, необходимо ограничить дополнительное применение соли при приготовлении пищи (ВОЗ, 1996; Н.Е. deWardener, 1985). Некоторое расширение солевого режима допускается только при постоянном приеме сольуретиков (тиазидных и петлевых диуретиков).

Менее жестким ограничение соли должно быть у больных с поликистозом почек, сольтеряющим пиелонефритом, при некоторых вариантах течения хронической почечной недостаточности, когда вследствие поражения почечных канальцев реабсорбция натрия в них нарушена и задержки натрия в организме не наблюдается. В этих ситуациях солевой режим больного определяют на основании суточной экскреции электролита и величины объема циркулирующей крови. При наличии гиповолемии и/или при повышенной экскреции натрия с мочой ограничивать потребление соли не следует.

Много внимания в настоящее время уделяется тактике гипотензивной терапии. Обсуждаются вопросы о темпе снижения АД, уровне, до которого следует снижать исходно повышенное АД, а также небходимость постоянного гипо-тензивного лечения “мягкой” АГ (диастолическое АД 95-105 мм рт.ст).

На основании проведенных наблюдений в настоящее время считается доказанным, что:

— одномоментное максимальное снижение повышенного АД не должно превышать 25% от исходного уровня, с тем чтобы не нарушить функцию почек;

— у больных с патологией почек и синдромом АГ гипотен-зивная терапия должна быть направлена на полную нормализацию АД, даже несмотря на временное снижение депураци-онной функции почек. Данная тактика рассчитана на устранение системной АГ и тем самым внутригломерулярной ги-пертензии как основных неиммунных факторов прогрессирования почечной недостаточности и предполагает дальнейшее улучшение почечных функций ;

— “мягкая” АГ у нефрологических больных требует постоянного гипотензивного лечения в целях нормализации внутрипочечной гемодинамики и замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности.

Основные принципы лечения почечной гипертонии

Особенностью лечения АГ при хронических заболеваниях почек является необходимость сочетания гипотензивной терапии и патогенетической терапии основного заболевания. Средства патогенетической терапии заболеваний почек (глюкокортикостероиды, циклоспорин А, гепарин натрий, дипиридамол, нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП) сами по себе могут оказывать различное действие на АД, а их сочетания с гипотензивными препаратами могут сводить к нулю либо усиливать гипотензивный эффект последних.

На основании собственного опыта длительного лечения нефрогенной гипертонии мы считаем, что гипертонический синдром является противопоказанием для назначения высоких доз глюкокортикостероидов, за исключением случаев быстропрогрессирующего гломерулонефрита. У больных с “умеренной” нефрогенной АГ глюкокортикостероиды могут усилить ее, если при их назначении не развивается выраженный диуретический и натрийуретический эффект, что, как правило, наблюдается у больных с исходной выраженной задержкой натрия и гиперволемией.

НПВП являются ингибиторами синтеза простагланди-нов. В наших исследованиях показано, что НПВП могут оказывать антидиуретическое и антинатрийуретическое действие и повышать АД, что ограничивает их использование при лечении больных с нефрогенной АГ. Назначение НПВП одновременно с гипотензивными средствами может либо нивелировать действие последних, либо значимо снижать их эффективность (И.М. Кутырина и соавт., 1987; И.Е. Тареева и соавт., 1988).

В отличие от этих препаратов гепарин натрий оказывает диуретическое, натрийуретическое и гипотензивное действие . Препарат усиливает гипотензивный эффект других лекарственных средств. Наш опыт свидетельствует, что одновременное назначение гепарина натрия и гипотензивных препаратов требует острожности, так как может привести к резкому снижению АД. В этих случаях терапию гепарином натрием целесообразно начинать с небольшой дозы (15—17,5 тыс. ЕД/сут) и увеличивать ее постепенно под контролем АД. При наличии выраженной почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин) гепарин натрий в сочетании с гипотензивными препаратами следует применять с большой осторожностью.

Для лечения нефрогенной гипертонии наиболее предпочтительно использовать антигипертензивные препараты, которые:

. воздействуют на патогенетические механизмы развития артериальной гипертонии;

Не снижают кровоснабжение в почках и не угнетают почечные функции;

Способны корригировать внутриклубочковую гипертен-зию;

Не вызывают нарушений метаболизма и дают минимальные побочные эффекты.

В настоящее время для лечения больных с нефрогенной артериальной гипертонией используют 5 классов гипотензивных лекарственных средств:

. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

Антагонисты кальция;

B-блокаторы;

Диуретические средства;

A-блокаторы.

Препараты центрального механизма действия (препараты раувольфии, клонидин) имеют вспомогательное значение и в настоящее время применяются лишь по строгим показаниям.

Из числа вышеприведенных 5 классов лекарственных препаратов, предложенных для лечения нефрогенной артериальной гипертонии, к препаратам первого выбора относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция). Эти две группы препаратов отвечают всем требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам, предназначенным для лечения нефрогенной артериальной гипертонии и, что особенно важно, обладают одновременно нефропротективными свойствами.

Ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента

Ингибиторы АПФ представляют собой класс антигипертензивных препаратов, основой фармакологического действия которых является ингибирование АПФ (он же кининаза II).

Физиологические эффекты АПФ двояки. С одной стороны, он превращает ангиотензин I в ангиотензин II, являющийся одним из самых мощных вазоконстрикторов. С другой стороны, будучи кининазой II, разрушает кинины — тканевые сосудорасширяющие гормоны. Соответственно, фармакологическое ингибирование этого фермента блокирует системный и органный синтез ангиотензина II и накапливает в циркуляции и тканях кинины.

Клинически эти эффекты проявляются:

. выраженным гипотензивным действием, в основе которого лежит снижение общего и локально почечного периферического сопротивления;

. коррекцией внутриклубочковой гемодинамики благодаря расширению выносящей почечной артериолы — основного места приложения локального почечного ангиотензина II.

В последние годы активно обсуждается ренопротектив-ная роль ингибиторов АПФ, которую связывают с устранением эффектов ангиотензина, определяющих быстрое скле-розирование почек, т.е. с блокадой роста мезангиальных клеток, продукции ими коллагена и эпидермального фактора роста почечных канальцев (Opie L.H., 1992).

В табл. 1 приведены наиболее распространенные ингибиторы АПФ с указанием их дозировок.

В зависимости от времени выведения из организма выделяют ингибиторы АПФ первого поколения (каптоприл с периодом полувыведения менее 2 ч и продолжительностью гемодинамического эффекта 4—5 ч) и ингибиторы АПФ второго поколения с периодом полувыведения 11—14 ч и длительностью гемодинамического эффекта более 24 ч. Для поддержания оптимальной концентрации лекарств в крови в течение суток необходим 4-кратный прием каптоприла и однократный (иногда двукратный) прием других ингибиторов АПФ.

Влияние на почки и осложнения

Влияние всех ингибиторов АПФ на почки практически одинаково. Наш опыт длительного применения ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, рамиприла) у нефрологических больных с почечной гипертонией свидетельствует, что при исходно сохранной почечной функции и при длительном применении (месяцы, годы) ингибиторы АПФ увеличивают почечный кровоток, не изменяют, либо несколько снижают уровень креатинина крови, увеличивая скорость клубочковой фильтрации (СКФ). На самых ранних сроках лечения ингибиторами АПФ (1-я неделя) возможно небольшое повышение уровня креатинина крови и калия в крови, однако в течение ближайших дней он нормализуется самостоятельно без отмены лекарства (И.М. Кутырина и соавт., 1995). Факторами риска стабильного снижения почечных функций являются пожилой и старческий возраст пациентов. Доза ингибиторов АПФ в этой возрастной категории должна быть снижена.

Особого внимания к себе требует терапия ингибиторами АПФ у больных с почечной недостаточностью. У подавляющего большинства больных скорригированная с учетом степени почечной недостаточности длительная терапия ингибиторами АПФ оказывает благоприятное влияние на почечные функции — креатининемия снижается, СКФ возрастает, срок наступления терминальной почечной недостаточности замедляется.

Ингибиторы АПФ обладают свойством корригировать внутрипочечную гемодинамику, снижая внутрипочечную гипертензию и гиперфильтрацию. В наших наблюдениях коррекция внутрипочечной гемодинамики под влиянием эналаприла была достигнута у 77% больных.

Ингибиторы АПФ обладают выраженным антипротеи-нурическим свойством. Максимальное антипротеинуриче-ское действие развивается на фоне низкосолевой диеты. Повышенное употребление поваренной соли приводит к потере антипротеинурических свойств ингибиторов АПФ (de Jong Р.Е. и соавт., 1992).

Ингибиторы АПФ являются относительно безопасной группой лекарственных препаратов, побочные реакции при их использовании возникают нечасто.

Основными осложнениями являются кашель и гипотония. Кашель может возникать на различных сроках лечения препаратами — как на самых ранних, так и спустя 20—24 мес от начала терапии. Механизм возникновения кашля связывают с активацией кининов и простагландинов. Основанием для отмены лекарственных препаратов при появлении кашля является значимое ухудшение качества жизни больного. После отмены препаратов кашель проходит в течение нескольких дней.

Более тяжелым осложнением терапии ингибиторами АПФ является развитие гипотонии. Риск возникновения гипотонии высок у больных с застойной сердечной недостаточностью, особенно в пожилом возрасте, при злокачественной высокорениновой АГ, реноваскулярной АГ. Важной для клинициста является возможность прогнозирования развития гипотонии в процессе применения ингибиторов АПФ. С этой целью оценивают гипотензивный эффект первой малой дозы препарата (12,5—25 мг каптоприла; 2,5 мг эналаприла; 1,25 мг рамиприла). Выраженная гипотензивная реакция на эту дозу может прогнозировать развитие гипотонии при длительном лечении препаратами. В случае отсутствия выраженной гипотензивной реакции риск развития гипотонии при дальнейшем лечении значимо снижается.

В нефрологический практике применение ингибиторов АПФ противопоказано при:

. наличии стеноза почечной артерии обеих почек;

. наличии стеноза почечной артерии единственной почки (в том числе трансплантированной почки);

. сочетании почечной патологии с выраженной сердечной недостаточностью;

. тяжелой хронической почечной недостаточности, длительно леченной диуретиками.

Назначение в этих случаях ингибиторов АПФ может осложниться повышением уровня креатинина крови, снижением клубочковой фильтрации вплоть до развития острой почечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности, так как их применение во II и III триместрах могут приводить к гипотензии плода, порокам его развития и гипотрофии.

Антагонисты кальция

Механизм гипотензивного действия антагонистов кальция (АК) связан с расширением артериол и снижением повышенного общего периферического сопротивления (ОПС) вследствие торможения входа ионов Са 2+ в клетку. Доказана также способность препаратов блокировать вазо-констрикторный эффект гормона эндотелия — эндотелина.

По гипотензивной активности все группы препаратов-прототипов равноценны, т.е. эффект нифедипина в дозе 30—60 мг/сут сопоставим с эффектами верапамила в дозе 240—480 мг/сут и дилтиазема в дозе 240—360 мг/сут.

В 80-х годах появились АК второго поколения. Их основ-ными преимуществами явились большая продолжительность действия, хорошая переносимость и тканевая специфичность. В табл. 2 представлены наиболее распространенные препараты этой группы.

По гипотензивной активности АК представляют собой группу высокоэффективных препаратов. Преимуществами перед другими гипотензивными средствами являются их выраженные антисклеротические (препараты не влияют на липопротеидный спектр крови) и антиагрегационные свойства. Эти качества делают их препаратами выбора для лечения пожилых людей.

Влияние на почки

АК благоприятно воздействуют на почечную функцию: они увеличивают почечный кровоток и вызывают натрийурез. Менее однозначно влияние препаратов на СКФ и внутрипочечную гипертензию. Имеются данные, что верапамил и дилтиазем снижают внутриклубочковую гипертензию в то время как нифедипин либо не влияет на нее, либо способствует увеличению внутриклубочкового давления (P.Weidmann и соавт., 1995). В этой связи для лечения нефро-генной гипертонии из препаратов группы АК предпочтение отдается верапамилу и дилтиазему и их производным.

Всем АК свойственен нефропротективный эффект, который определяется уменьшением гипертрофии почек, угнетением метаболизма и пролиферации мезангия и, следовательно, замедлением темпа прогрессирования почечной недостаточности (Р. Mene., 1997).

Побочные действия

Побочные явления связаны, как правило, с приемом АК группы дигидропиридина короткого действия. У этой группы препаратов период действия ограничен 4—6 ч, период полувыведения колеблется от 1,5 до 4—5 ч. В течение короткого времени концентрация нифедипина в крови варьирует в широком диапазоне — от 65—100 до 5—10 нг/мл. Плохой фармакокинетический профиль с “пиковым” повышением концентрации препарата в крови, влекущим за собой снижение АД на короткое время и целый ряд нейрогуморальных реакций, таких как выброс катехоламинов, определяют наличие основных побочных реакций при приеме препаратов — тахикардию, аритмии, синдром “обкрадывания” с обострением стенокардии, покраснение лица и другие симптомы гиперкатехоламинемии, которые являются неблагоприятными для функции как сердца, так и почек.

Нифедипин длительного действия и непрерывного высвобождения обеспечивает в течение длительного времени постоянную концентрацию препарата в крови, благодаря чему лишен вышеперечисленных побочных реакций и может быть рекомендован для лечения нефрогенной гипертонии.

Вследствие кардиодепрессивного действия верапамил может вызвать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и в редких случаях (при применении больших доз) - атриовентрикулярную диссоциацию. При приеме верапамила часты запоры.

Хотя АК не вызывают негативных метаболических явлений, безопасность их применения в раннем периоде беременности еще не установлена.

Прием АК противопоказан при исходной гипотонии, синдроме слабости синусового узла. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла, выраженной сердечной недостаточности.

Блокаторы b -адренергических рецепторов

Блокаторы b-адренергических рецепторов входят в спектр лекарственных препаратов, предназначенных для лечения ПГ.

Механизм антигипертензивного действия b-блокаторов связывают с уменьшением величины сердечного выброса, торможением секреции ренина почками, уменьшением ОПС, уменьшением высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон, уменьшением венозного притока к сердцу и объема циркулирующей крови.

В табл. 3 представлены наиболее распространенные препараты этой группы.

Различают b-блокаторы неселективные, блокирующие и b 1 -, и b 2 -адренорецепторы, кардиоселектшные, блокирующие преимущественно b 1 -адренорецепторы. Некоторые из этих препаратов (окспренолол, пиндолол, талинолол) обладают симпатомиметической активностью, что дает возможность использовать их при сердечной недостаточности, брадикардии, бронхиальной астме.

По длительности действия различают b-блокаторы короткого (пропранолол, окспренолол, метопролол), среднего (пиндолол) и длительного (атенолол, бетаксолол, надолол) действия.

Существенным преимуществом этой группы препаратов являются их антиангинальные свойства, возможность профилактики развития инфаркта миокарда, уменьшение или замедление развития гипертрофии миокарда.

Влияние на почки b-блокаторов

b-блокаторы не вызывают угнетения почечного кровоснабжения и снижения почечных функций. При длительном лечении b-блокаторами СКФ, диурез и экскреция натрия сохраняются в пределах исходных значений. При лечении высокими дозами препаратов блокируется ренин-ангиотензиновая система и возможно развитие гиперкалиемии.

Побочные действия

При лечении b-блокаторами могут отмечаться выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин); артериальная гипотензия; усиление левожелудочковой недостаточности; атриовентрикулярная блокада различной степени; обострение бронхиальной астмы или другого хронического обструктивного заболевания легких; развитие гипогликемии, особенно у больных с лабильным течением сахарного диабета; обострение перемежающейся хромоты и синдрома Рейно; гиперлипидемия; в редких случаях — нарушение половой функции.

b-Адреноблокаторы противопоказаны при выраженной брадикардии, синдроме слабости синусового узла, атрио-вентрикулярной блокаде II и III степени, бронхиальной астме и тяжелых бронхообструктивных заболеваниях.

Диуретики

Диуретики — препараты, специально предназначенные для выведения натрия и воды из организма. Суть действия всех мочегонных препаратов сводится к блокаде реабсорб-ции натрия и последовательному снижению реабсорбции воды при прохождении натрия через нефрон.

Гипотензивное действие натрийуретиков основано на уменьшении объема циркулирующей крови и сердечного выброса за счет потери части обменно-способного натрия и уменьшения ОПС вследствие изменения ионного состава стенок артериол (выхода натрия) и уменьшения их чувствительности к прессорным вазоактивным гормонам. Кроме того, при проведении сочетанной терапии гипотензивными препаратами диуретики могут блокировать натрийзадержи-вающий эффект основного гипотензивного препарата, потенцировать гипотензивный эффект и одновременно позволяют несколько расширить солевой режим, сделав диету более приемлемой для больных.

Для лечения ПГ у больных с сохранной функцией почек наибольшее распространение получили мочегонные препараты, действующие в области дистальных канальцев, — группа тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид) и тиазидо-подобных диуретиков (индапамид).

Для лечения АГ применяют небольшие дозы гидрохлортиазида — 12,5—25 мг 1 раз в сутки. Выделяется препарат в неизмененном виде через почки. Гипотиазид обладает свойством снижать СКФ, в связи с чем применение его противопоказано при почечной недостаточности — при уровне кре-атинина крови более 2,5 мг%.

Индапамид — новое гипотензивное средство диуретического ряда. Благодаря своим липофильным свойствам, индапамид избирательно концентрируется в стенке сосудов и имеет длительный период полувыведения — 18 ч.

Гипотензивная доза препарата составляет 2,5 мг инда-памида 1 раз в день.

Для лечения ПГ у больных с нарушенной функцией почек и при сахарном диабете используют диуретики, действующие в области петли Генле — петлевые диуретики. Из петлевых диуретиков в клинической практике наиболее распространены фуросемид, этакриновая кислота, буметанид.

Фуросемид оказывает мощное натрийуретическое действие. Параллельно с потерей натрия при применении фуросемида увеличивается выведение из организма калия, магния и кальция. Период действия препарата короткий — 6 ч, диуретический эффект дозозависим. Препарат обладает способностью увеличивать СКФ, поэтому показан для лечения больных с почечной недостаточностью.

Фуросемид назначают по 40—120 мг/сут внутрь, внутримышечно или внутривенно до 250 мг/сут.

Побочные действия диуретиков

Среди побочных эффектов всех диуретических препаратов наибольшее значение имеет гипокалиемия (более выраженная при приеме тиазидных диуретиков). Коррекция гипокалиемии особенно важна у больных с гипертонией, так как калий сам по себе способствует снижению АД. При снижении содержания калия до уровня ниже 3,5 ммоль/л следует добавлять калийсодержащие препараты. Среди других побочных явлений имеют значение гипергликемия (ти-азиды, фуросемид), гиперурикемия (более выраженная при применении тиазидных диуретиков), развитие дисфункции желудочно-кишечного тракта, импотенция.

a-Адреноблокаторы

Из этой группы гипотензивных препаратов наибольшее распространение получили празозин и в самое последнее время новый препарат — доксазозин.

Празозин — селективный антагонист постсинаптических рецепторов. Гипотензивный эффект препарата связан с прямым уменьшением ОПС. Празозин расширяет венозное русло, уменьшает преднагрузку, что делает оправданным его применение у больных с сердечной недостаточностью.

Гипотензивное действие празозина при приеме внутрь наступает через 1/2—3 ч и сохраняется в течение 6—8 ч. Период полувыведения препарата 3 ч. Препарат выводится через желудочно-кишечный тракт, поэтому коррекции дозы препарата при почечной недостаточности не требуется.

Начальная лечебная доза празозина 0,5— 1 мг/сут в течение 1—2 нед увеличивается до 3—20 мг в день (в 2—3 приема). Поддерживающая доза препарата составляет 5—7,5 мг/сут.

Празозин благоприятно влияет на функцию почек — увеличивает почечный кровоток, величину клубочковой фильтрации. Препарат обладает гиполипидемическими свойствами, мало влияет на электролитный метаболизм. Вышеперечисленные свойства делают целесообразным назначение препарата при хронической почечной недостаточности.

Доксазозин структурно близок к празозину, но характеризуется длительным действием. Препарат значимо снижает ОПС. Большим преимуществом доксазозина является его благоприятное влияние на метаболизм. Доксазозин обладает выраженными антиатерогенными свойствами — он снижает уровень холестерина, уровень липопротеинов низкой и очень низкой плотности, увеличивает уровень липопротеинов высокой плотности. Одновременно не выявлено его отрицательного воздействия на углеводный обмен. Указанные свойства делают доксазозин препаратом выбора для лечения АГ у больных сахарным диабетом.

При приеме препарата пик концентрации в крови наступает через 2—4 ч; период полувыведения колеблется от 16 до 22 ч.

Лечебные дозы препарата составляют 1—16 мг 1 раз в день.

Среди побочных эффектов отмечают головокружение, тошноту, головную боль.

Заключение

В заключение следует подчеркнуть, что представленный спектр препаратов выбора для лечения ПГ, применяющихся в виде монотерапии и в комбинации, обеспечивает строгий контроль ПГ, торможение развития почечной недостаточности и снижение риска кардиологических и сосудистых осложнений. Так, жесткий контроль системного АД (среднединамическое АД 92 мм рт.ст., т.е. нормальные значения АД), по данным многоцентрового исследования MDRD, отсрочил наступление почечной недостаточности на 1,2 года, а контроль системного АД с помощью ингибиторов АПФ сохранил больным почти 5 лет жизни без диализа (Locatelli F., Del Vecchio L.,1999).
Литература

1. Ritz Е. (Ритц Е.) Артериальная гипертония при заболеваниях почек. Современная нефрология. М., 1997; 103—14.

1. Ritz Е. (Ритц Е.) Артериальная гипертония при заболеваниях почек. Современная нефрология. М., 1997; 103—14.
2. Brenner В., Mackenzie H. Nephron mass as a risk factor for progression of renal disease. Kidney Int. 1997; 52 (Suppl.63): 124—7.

3. Locatelli F., Carbarns I., Maschio G. et al. Long-term progression of chronic renal insufficiency in the AIPRI Extension Study // Kidney Intern. 1997; 52 (Suppl. 63): S63—S66.

4. Кутырина И.М., Никишова Т.А., Тареева И.Е. Гипотензив-ное и диуретическое действие гепарина у больных гломеруло-нефритом. Тер. арх. 1985; 6: 78—81.

5. Тареева И.Е., Кутырина И.М. Лечение нефрогенной гипертонии. Клин. мед. 1985; 6: 20—7.

6. Mene P. Calcium channel blockers:what they can and what they can not do. Nephrol Dial Transplant. 1997; 12: 25-8.