Этапы, техника фундопликации по ниссену-розетти и тупе. Классическая операция фундопликации по ниссену Лапароскопическая фундопликация

Фундопликация по Ниссену – операция, выполняемая для устранения процесса, называемого гастроэзофагеальным рефлюксом (рефлюкс — эзофагит). Это патология, при которой желудочное содержимое при спазмах забрасывается обратно в пищевод, вызывая рвотный рефлекс и неприятный запах изо рта. Суть фундопликации заключается в укреплении пищеводно-желудочного сфинктера и восстановления его тонуса.

Почему развивается ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (или рефлюкс эзофагит) – это довольно распространенная патология пищеварительной системы, связанная с ослаблением соединительной ткани сфинктерной мышцы пищевода. В нормальном состоянии во время проглатывания пищи нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, а затем вновь плотно сжимается. Поэтому если человек начнет совершать активные действия, пища, уже обработанная желудочным соком, не будет забрасываться обратно в пищевод.

При ГЭРБ этот механизм нарушается, и человек может испытывать дискомфорт и жжение, причем не только в пищеводе, но и в горле, потому что иногда пища поднимается очень высоко. В народе это называется изжогой, но привычные средства типа воды с содой не всегда помогают. Чаще требуется фундопликация. С анатомической точки зрения рефлюкс эзофагит объясняется просто: сфинктер не выполняет функцию клапана и не закрывается после глотания. Причин этому может быть несколько:

• врожденная слабость тканей и мышц;
• грыжа пищеводного отверстия;
• высокое внутрибрюшное давление;
• механические травмы;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
• склеродермия;
• амилоидоз (нарушение белкового обмена);
• хронический панкреатит;
• астенический синдром при циррозе печени.

Предрасполагающие факторы к развитию гастроэзофагеальной болезни – это стрессы, курение, ожирение, длительный прием адреноблокаторов, многочисленные беременности. Но обычно патологии предшествует целая совокупность факторов. Т.е. нельзя сказать, что если человек с молодости курит или имеет лишний вес, то у него точно разовьется ГЭРБ.

Кстати! Банальное переедание (один объемный прием пищи в течение дня, например, вечером) тоже нередко становится предпосылкой к развитию ГЭРБ.

Как проявляется гастроэзофагеальная болезнь

Главный симптом ГЭРБ – изжога. Она сопровождает человека почти после каждого приема пищи и усиливается при наклонах, физнагрузках или послеобеденном отдыхе в горизонтальном положении.

Также одним из признаков является кислая отрыжка с горьковатым привкусом. Если обед был очень плотным, человека может даже стошнить. При этом в горле и пищеводе останется ощущение жжения.

Являются ли перечисленные симптомы показаниями к фундопликации по Ниссену, определяет врач. Иногда изжога и отрыжка – это всего лишь показатели неправильного питания или других болезней желудка.

Для проведения операции должны быть более серьезные причины. Но обратиться в клинику стоит даже при изжоге и отрыжке, иначе есть риск запустить проблему.

Кстати! Методика проведения фундопликации носит имя Рудольфа Ниссена – немецкого хирурга, который предложил лечить ГЭРБ оперативным путем в 1955 году.

Если долго не лечить ГЭРБ, симптоматика усилится, и к ней добавится расстройство глотания, боль в груди, тяжесть в желудке, повышенное слюнотечение. Из осложнений гастроэзофагеальной болезни выделяют пневмонию, отит, ларингит и даже рак гортани или пищевода. Поэтому медлить с обращением к врачу и проведением фундопликации не следует.

Диагностика рефлюкс эзофагита

Перед тем как назначать пациенту фундопликацию, его тщательно обследуют. Но начинается все с беседы. Врач выслушивает жалобы, узнает об интенсивности и продолжительности симптомов, собирает анамнез жизни. Также производится осмотр ротовой полости. Белый налет на языке косвенно указывает на ГЭРБ. Затем врач проводит пальпацию живота, чтобы определить сопутствующие заболевания: панкреатит, холецистит, гастрит.

Из инструментальных обследований для выявления рефлюкс эзофагита необходимо провести фиброэзофагогастродуоденоскопию или просто ФЭГДС (ФГДС). Пациенту через рот в пищевод и желудок вводят зонд с камерой, которая выводит изображение нужного участка пищеварительного отдела на монитор.

В некоторых случаях перед фундопликацией дополнительно требуется рентгенологическое исследование контрастным методом. Пациент выпивает стакан воды с растворенным в ней барием. Он дает молочно-белый цвет, который позволит разглядеть на снимке, как жидкость забрасывается из желудка в пищевод.

Если у пациента выявляются противопоказания к фундопликации в виде некоторых патологий, то операция откладывается. Либо ищется альтернативный способ лечения этой патологии пищевода. Так, фундопликацию не проводят при онкологии, тяжелом течении диабета, комплексной недостаточности внутренних органов и обострении хронических заболеваний.

Как проводится фундопликация

Суть фундопликации при ГЭРБ – создание манжетки вокруг нижнего отдела пищевода. Это своеобразное укрепление тканей, которое будет функционировать как клапан. Самый безопасный и удобный для пациента метод проведения операции – лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Она не требует открытого разреза, поэтому кровопотери и риски инфицирования сведены к минимуму. При помощи манипуляторов (инструментов) врач производит необходимые действия, наблюдая за своей работой через монитор.

На сегодняшний день сохраняет актуальность и открытая фундопликация при ГЭРБ. Разрез при этом производится в верхней части брюшной стенки. Врач сдвигает печень в сторону, чтобы не повредить ее во время манипуляций. В пищевод вставляется специальный инструмент для расширения просвета – буж. Затем переднюю либо заднюю стенку желудочного дна оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, формируя таким образом манжетку.

Кстати! Кроме операции по Ниссену также иногда используют, фундопликацию по Тупе, Дору или по Черноусову. Они отличаются объемами создаваемой манжетки (на 360, 270 или 180 градусов) и по мобилизуемому участку желудочного дня.

Если это классическая операция, выполняемая при рефлюкс эзофагите, то на этом вмешательство заканчивается. Если же показанием к фундопликации стала грыжа, дополнительно производится устранение выпячивания и ушивание патологического отверстия.

Особенности реабилитации после фундопликации

10 дней, которые пациент проводит в больнице после операции при ГЭРБ, это покой, строгая диета, капельницы и инъекции. Но есть определенные правила, которые необходимо соблюдать еще, как минимум, 4-5 недель, чтобы не нагружать желудок и не провоцировать его на неестественные процессы.

Прогнозы фундопликации по Ниссену

Гастроэнтерологи-терапевты и гастроэнтерологи-хирурги разделились на два лагеря. Первые считают, что методика Ниссена при ГЭРБ несовершенна, потому что в 30% случаев симптомы не уходят, а в 60-70% случаев пациент мучается послеоперационными осложнениями. Последние чаще всего связаны с соскальзыванием или разворотом манжетки. А, учитывая, что роль манжетки выполняет одна из частей желудочного дна, пациент начинает испытывать не только боли, но и проблемы с питанием.

Хирурги же уверены, что грамотно проведенная фундопликация по методике Ниссена способна раз и навсегда избавить человека от ГЭРБ. И успешные операции тому подтверждение. Но все же, решаясь на подобное вмешательство, нужно тщательно к нему готовиться, не утаивать от врачей какие-то заболевания или проблемы со здоровьем, а также четко следовать рекомендациям по реабилитации.

На сегодняшний день фундопликация по Ниссену (Nissen) выполняется как открытым способом, так и с использованием лапароскопической техники. Это одна из наиболее распространённых сейчас операций, производимых при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Суть данного хирургического вмешательства заключается в создании манжетки путём оборота фундального отдела желудка вокруг пищевода на 360, что препятствует гастроэзофагеальному рефлюксу, а, следовательно, и развитию эзофагита. Операцию, как правило, осуществляют из абдоминального доступа, выполняя верхнюю срединную лапаротомию.

После того, как проксимальная часть желудка низведена из грудной полости в брюшную, на всём протяжении выделяют брюшной отдел пищевода. Затем последний аккуратно берут на специальную держалку, рассекают печеночно-желудочную связку и мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка.

Следующим этапом выполняют сшивание ножек диафрагмы, благодаря чему уменьшают диаметр пищеводного отверстия. После чего отдельными серозно-мышечными швами соединяют между собой переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, как бы формируя муфту, идущую вокруг брюшного отдела пищевода. Одновременно во избежание соскальзывания сформированной манжеты в дистальном направлении (развития так называемого синдрома телескопа) в эти швы захватывают также и мышечную оболочку передней стенки пищевода, что предупреждает рецидив заболевания. В конце данного вмешательства фиксируют переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке отдельными швами, пропуская нить через заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота.

Следует отметить, что при длительном существовании скользящей хиатальной грыжи и возникшего на её фоне пептического эзофагита примерно в 5-10 % случаев имеет место вторичное укорочение пищевода, обусловливающее возникновение значительных трудностей в процессе выполнения операции, а именно, при перемещении проксимальной части желудка вниз, в брюшную полость.

В подобных ситуациях вмешательство по Ниссену выполняют не из лапаротомного, а из левого трансторакального доступа, оставляя при этом часть желудка в плевральной полости.

Однако такой подход сопряжён с рядом осложнений, начиная от утраты естественного рефлекса срыгивания вследствие того, что манжета здесь представляет собой абсолютный клапан в области кардии, так как создаётся не вокруг пищевода, который в подобной ситуации полностью находится в грудной клетке, а вокруг желудка, до серьёзных неприятностей по типу формирования пищеводно-плевральных либо желудочно-плевральных свищей и язв в зоне фундопликации и т.п.

В целом, для успешного выполнения фундопликации по Ниссену необходимо соблюдать определённые критерии отбора пациентов и в плане предоперационной подготовки осуществлять 24-часовую рН-метрию и манометрию.

Нужно обязательно заранее оценивать степень давления, которое дно желудка должно оказывать на пищевод, устанавливать оптимальную высоту манжеты и точно обрисовывать сегмент желудка, из которого она будет сформирована.

Ни в коем случае не должны подвергаться этому вмешательству лица, страдающие нарушениями моторики, дискинезией пищевода, со слабыми волнами или полным отсутствием перистальтики. Также не рекомендуется операция по Ниссену больным с тяжёлым эзофагитом, укорочением и стриктурой пищевода, когда пищевод невозможно опустить на достаточную длину в брюшную полость или когда имеет место остаточное натяжение пищевода.

Четыре наиболее часто выполняемых вида фундопликации. A — передняя 270°-фундопликация через левый торакотомный доступ по Белси. B — 360°-фундопликация по Ниссену. Требует мобилизации дна желудка. C — задняя 270°-фундопликация по Тупе. D — 180°-фундопликация по Дору, не требующая мобилизации дна желудка.

Техника фундопликации по Ниссену . Выполняют верхнее-срединную или устанавливают пять лапароскопических портов.

Левую долю печени отводят. Выделение пищевода начинается с пересечения пищеводно-диафрагмальной связки, обычно выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва. Это позволяет получить доступ к ножкам диафрагмы. Рассечение продолжают кзади вдоль левой и правой ножек до их соединения за пищеводом. Затем пересекают короткие желудочные сосуды, и, чтобы осуществить доступ к основанию левой ножки диафрагмы, желудок отводят от диафрагмы книзу. Пенроуза устанавливают за пищеводом под контролем зрения. Пищеводно-желудочный переход отводят книзу, и все сращения разделяют, чтобы мобилизовать 2-3 см пищевода в брюшную полость. Ножки диафрагмы затем снова сшивают за пищеводом отдельными узловыми швами. После закрытия диафрагмы дно желудка перемещают за пищевод слева направо. В желудок трансорально помещают толстый зонд (56-60F), после этого контролируют состояние швов на диафрагме. Затем накладывают два или три отдельных шва нерассасывающиится нитями, чтобы сшить стенки желудка, обычно захватывая стенку пищевода. Важно, чтобы зонд обеспечивал сводное положение фундопликационной манжеты. Вообще, фундопликационная манжета не должна превышать 2 см. Создание короткой, свободной фундопликационной манжеты при фундопликации по Ниссену — важно для предотвращения дисфагии.

Послеоперационный период включает недолгое пребывание в стационаре, где пациент придерживается щадящей диеты (мягкой и жидкой пищи), чтобы облегчить эвакуацию. Диету сохраняют в течение 3-6 нед после .

Результаты фундопликации по Ниссену

После лапароскопической фундопликации по Ниссену 90-95% пациентов фактически не страдают изжогой. У 85% пациентов с экстраэзофагеальными симптомами наблюдается положительная динамика, но полное устранение симптомов происходит только приблизительно у 50%. Пациентов с диспепсией иногда лечат антисекреторными препаратами, однако послеоперационный рефлюкс встречается редко. Качество жизни после фундопликации по Ниссену улучшается.

Неблагоприятный исход фундопликации по Ниссену

Все процедуры по предотвращению подвержены риску неблагоприятного исхода, функционально либо структурно. Были описаны несколько вариантов неблагоприятного исхода. Симптомы рефлюкса возобновляются при разрыве швов фундопликационной манжеты. Манжета может также сползти с пищевода и охватить желудок, что приведет к появлению дисфагии, вздутия живота и рецидива ГЭРБ. Другое осложнение — рецидив ГПОД, при котором интактная фундопликационная манжета перемещается выше диафрагмы через вновь сформированное пищеводное отверстие, что приводит к изжоге и дисфагии. Если при создании фундопликационной манжеты ошибочно используют участок большой кривизны желудка, а не его дно, может образоваться двухкамерный желудок с извитой клапанной структурой. Эти пациенты испытывают сильную

а) Показания для фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Плановые : упорная рефлюксная болезнь, несмотря на консервативное лечение при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера; операция обычно выполняется лапароскопически.
- Противопоказания : симптомы рефлюкса вследствие нарушений опорожнения желудка или плохой подвижности пищевода.
- Альтернативные операции : фундопликация по Белси-Марку IV, лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : эндоскопия, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрия, 24-часовая pH-метрия, исключение желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка.
- Подготовка пациента : предоперационная дилятация стриктур.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Временная дисфагия (5-10% случаев)
- Тошнота/отрыжка
- Повреждение пищевода, желудка, селезенки (5% случаев) и блуждающего нерва
- Ослабление/смещение манжетки
- Рецидив (менее чем в 5% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе . Для обычной операции, как правило, используется абдоминальный доступ (верхнесрединная лапаротомия).

ж) Этапы фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Доступ



- Смещение дна желудка
- Сшивание манжетки из дна

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Левая доля печени вместе с левой треугольной связкой лежит кпереди от пищеводно-желудочного перехода.
- Стволы блуждающих нервов лежат на передней и задней поверхности пищевода.
- Дно желудка лежит выше кардии и имеет близкое соседство с селезенкой.
- Предупреждение: будьте особенно осторожны в области коротких желудочных вен.
- Предупреждение: помните о добавочной левой печеночной артерии, иногда отходящей от левой желудочной артерии.
- После начала обезболивания введите толстый (40 Fr) назо-гастральный зонд, который в конце операции заменяется обычным назогастральным зондом.
- Достаточно короткой манжетки (2-3 см).
- Убедитесь в том, что манжетка свободная, без натяжения.

и) Меры при специфических осложнениях . Если произошло повреждение пищевода, немедленно ушейте его и закройте манжеткой из дна желудка.

к) Послеоперационный уход после фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж и назогастральный зонд через 1-2 дня.
- Возобновление питания: с 1-2-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Оперативная техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Доступ
- Мобилизация левой доли печени
- Обнажение дистального отдела пищевода
- Скелетизация проксимальной части большой кривизны
- Смещение дна
- Сшивание манжетки из дна
- Подтверждение ширины манжетки

1. Доступ . Срединная лапаротомия выполняется слева от пупка в положении пациента лежа на спине с переразогнутой верхней частью туловища. В настоящее время лучшим подходом является лапароскопическая операция.

2. Мобилизация левой доли печени . После вскрытия брюшной полости вводятся ретракторы, и мобилизуется левая доля печени. Треугольную связку рекомендуется пересекать в ее латеральной части между зажимами Оверхольта и перевязывать ее культи с прошиванием, учитывая, что здесь может возникнуть кровотечение. Затем левая треугольная связка пересекается ножницами или диатермией вблизи печеночной вены.
Левая доля печени смещается влево и латерально, покрывается влажными тампонами и удерживается в этом положении на протяжении всей операции. Это обеспечивает хорошую визуализацию пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Обнажение дистального отдела пищевода . Тампон, устанавливаемый за селезенку, уменьшает натяжение связочного аппарата между желудком и селезенкой. Брюшина поперечно рассекается над дистальным отделом пищевода. Диссекция осторожно продвигается влево или вправо от пищевода с тщательным сохранением стволов блуждающих нервов до тех пор, пока пищевод не будет обнажен на расстоянии около 3 см, и его можно будет полностью обойти. Можно также обвести вокруг пищевода петлю.

4. Скелетизация проксимальной части большой кривизны . Проводится последовательная диссекция большой кривизны на протяжении 3 см путем пересечения коротких желудочных сосудов. Во время выполнения этого этапа тщательно защищается селезенка. Сосуды необходимо перевязать и пересечь раздельно.

5. Смещение дна желудка . После достаточной мобилизации можно обернуть дорзальные 2-3 см узкой манжетки из дна желудка вокруг пищевода. Манжетка из дна захватывается зажимом Дюваля справа и выводится вентрально. Этот маневр можно облегчить путем каудальной тракции за обведенную вокруг пищевода ленту. Введенный анестезиологом назогастральный зонд 40 Fr. предотвращает создание слишком тугой манжетки. Ту же цель преследует и интраоперационная гастроскопия.

6. Сшивание манжетки из дна . Манжетка из дна свободно закрывается двумя или тремя швами проксимальнее нижнего отдела пищевода. Стенка пищевода включается в первый и последний шов. Манжетка из дна должна охватывать пищевод без натяжения. Каудально она лежит на мезогастральной части малой кривизны (то есть, на печеночных ветвях), которая по этой причине должна быть выделена очень экономно. Шовный материал - шелк 0.

7. Подтверждение ширины манжетки . В итоге манжетка должна быть достаточно широка для того, чтобы указательный и большой палец хирурга могли свободно соприкоснуться между манжеткой и пищеводом (а). Часть манжетки из дна, прилегающая к большой кривизне, может быть фиксирована еще двумя швами в виде гемифундопликации (б). По завершении операции толстый назогастральный зонд удаляется анестезиологом и заменяется стандартным назогастральным зондом.

I хирургическая гастроэнтерология

surgical gastroenterology

* Иллюстрации к статье - на цветной вклейке в журнал.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ - ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ *

Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Батаев С-Х. М., Екимовская Е. В.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова, 103001, Москва

LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATION NISSEN - GOLD STANDARD TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN CHILDREN

Razumosky AY, Alhasov AB, Bataev SHM, Yekimovskaya EV

The Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov

Разумовский Александр Юрьевич; Razumosky Aleksandr Yu

Гастроэзофагеальный рефлюкс является частым заболеванием у детей и часто приводит к развитию эрозивного рефлюкс-эзофагита, пептического стеноза пищевода, метаплазии слизистой пищевода (т. н. пищевод Баррет-та). Детям с резистентностью к консервативной терапии, с осложнениями и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы показано хирургическое лечение. Его эффективность составляет более 80%, принятым стандартом является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Вместе с тем, основной проблемой являются рецидивы после первичной операции. Вероятными факторами риска рецидива считается наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также техника формирования фундопликационной манжеты. В нашей клинике разработана модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену, при которой в первом ряду швов при создании фундопликационной манжеты стенки желудка прошиваются насквозь через все слои. С 2010 года по данной методике прооперировано более 180 пациентов, при этом частота встречаемости рецидивов снизилась в 2 раза.

Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидив, повторная лапароскопическая фундопликация по Ниссену, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, несостоятельность фундопликационной манжеты

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 113 (1):72-77

Gastroesophageal reflux is very common in children and often leads to reflux-esophagitis, peptic esophageal strictures, Barrett"s esophagus. If the conservative treatment fails a patient needs surgical treatment as well as those who suffer from complications and hiatal hernia. The most popular operation is laparoscopic Nissen fundoplication with the efficiency of more than 80%. However, the main challenge is redo fundoplications. Hiatal hernia and operation technique are considered to be the most probable risk-factors.In our study we introduce the new technique of laparoscopic Nissen procedure. It implies different way of the fundoplication wrap construction: in the first row we use sutures through all the layers of the stomach wall instead of seromuscular ones. Since 2010 more than 180 patients have been operated on with the incidence of recurrent reflux 2 times lower.

Keywords: recurrent gastroesophageal reflux, redo laparoscopic Nissen fundoplication, hiatal hernia, wrap dysfunction Eksperimental"naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1):72-77

лапароскопическая фундопликация по ниссену... | !араго$сорк fundoplication ЫББеп.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является частым заболеванием у детей и подростков. В основе патологии лежит несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нередко с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Несмотря на высокий уровень современной медикаментозной терапии ГЭР, ее эффект носит временный характер. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 50 % через 6 месяцев и у 100 % - через 1 год . При хроническом течении возникают серьезные осложнения: эрозивный рефлюкс-эзофагит (РЭ), пептический стеноз пищевода (ПСП), метаплазия слизистой пищевода или пищевод Барретта (ПБ). В таких случаях показано только хирургическое лечение . Операцию выполняют также детям с тяжелой неврологической патологией при наличии постоянных рвот и аспирационного синдрома

Материал и методы исследования

С 2002 года в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова в отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии выполнено около 600 лапароскопических фундопликаций. Для оценки результатов лечения было проведено ретроспективное исследование 345 больных, прооперированных в 2005-2013 гг. (396 операций). В выборку вошли пациенты с ГЭР после консервативной терапии без эффекта, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и осложненными формами (рефлюкс-э-зофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта), дети со вторичным рефлюксом после химических ожогов пищевода с рецидивирующим рубцовым стенозом пищевода, дети с атрезией пищевода после наложения эзофаго-эзофагоанасто-моза с возникшим стенозом области анастомоза.

Возраст пациентов варьировал от периода но-ворожденности до 18 лет (средний возраст 48±11 месяцев), в возрасте до 3 месяцев было прооперировано 14 детей (4 %). Мальчики составили 62 % (п=215), девочки - 38 % (п=130) (см. Таблицу 1).

При диагностике использовалось рентгеноскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием, фиброэзофагодуоденоскопия (ФЭГДС), рН-метрия, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости - консультация невролога, генетика. Показаниями к хирургическому лечению

Результаты исследования

Всем 345 пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену (396 операций). 43 пациента прооперированы повторно, из них 6 детей - три раза и 2 - четыре. Средняя продолжительность операции варьировала от 25 до 90 минут.

Интраоперационные осложнения составили 4 % (п=15). У 5 пациентов имел место пневмоторакс. Из них у всех, за исключением одного больного, имелась ГПОД, и повреждение плевральной полости произошло при выделении грыжевого мешка из сращений. Двоим детям данная операция выполнялась повторно в связи с рецидивом ГПОД. Во всех случаях воздух из плевральной полости был

с одномоментным наложением гастростомы для кормления .

В связи с широким внедрением эндоскопических методов в детской хирургии за последние десять лет «золотым стандартом» лечения сегодня является лапароскопическая фундопликация. Самой распространенной стала фундопликация по Ниссену, эффективность которой достигает 80-90 % . Основной проблемой в коррекции ГЭР являются рецидивы после хирургического лечения. Как правило, они возникают в течение двух лет после первичной операции. Процент таких больных варьирует в широких пределах - 4-34 % . С 2002 в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова фундопликация по Ниссену выполняется лапароскопическим способом и считается оптимальным стандартом хирургического лечения как при первичных, так и при повторных операциях.

явилась резистентность симптомов к консервативной терапии в 100 % случаев, наличие ГПОД у 29 % (п=101), осложненных форм у 26 % (п=91). В группе детей с ПСП фундопликация выполнялась после устранения стеноза пищевода методом бужирования на фоне консервативной антирефлюксной терапии продолжительностью 2-6 месяцев. Вторичный рефлюкс составил 5 % (п=17) после ожога пищевода и 15 % (п=51) у детей, оперированных ранее по поводу атрезии пищевода. Методом хирургического лечения явилась лапароскопическая фундопликация по Ниссену в традиционной методике, при которой фундопликационную манжету формировали узловыми серозно-мышечными швами, поверх первого ряда швов накладывали аналогичные узловые швы вторым этажом. С 2010 года у всех пациентов применялась модификация данной операции, разработанная на базе нашей клиники. Ее отличие состоит в следующем: при создании фундопликационной манжеты в первом ряду вместо серозно-мышечных узловых швов прошивание стенки желудка выполнялось насквозь, через все слои, во втором ряду использовались серозно-мышечные швы. При наличии ГПОД фундопликацию дополняли иссечением грыжевого мешка и пластикой пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 1).

удален до конца при помощи пункции, постановка плеврального дренажа не требовалась.

Наличие спаечного процесса в области операции привело к осложнениям у троих детей. Повреждение пищевода зафиксировано у 1 пациента. Еще у 1 ребенка при повторной операции имело место повреждение желудка при разделении сращений манжеты с левой доли печени. И в одном случае у больного с рецидивом и открытой фундопли-кацией в анамнезе произошло повреждение диафрагмы при разделении спаек. Всем пациентам ушивание дефекта было выполнено лапароскопическим способом.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

Первичные больные п=345 (100%) Повторные больные п= 43 (100%)

0 до 1 года 85 (25%) 7 (16%)

новорожденные 5 0

4-6 мес. 30 4

7-12 мес. 41 3

1-3 года 117 (34%) 22 (51%)

4-7 лет 42 (12%) 6 (14%)

дети 0-3 года 202 (59%) 29 (67%)

8-11 лет 31 (9%) 2 (5%)

12-18 70 (20%) 6 (14%)

11-18 80 (23%) 6 (14%)

Мальчики 215 (62%) 26 (60%)

Таблица 2.

Клиническая характеристика первичных и повторных больных.

Первичные больные Повторные больные

n= 345 (100%) п= 43 (100%)

N операций = 396 N операций = 51

Рецидивы = 12%

Несостоятельность НПС 157 (46%) 10 (23%)

ГПОД 101 (29%) 25 (58%)

СКГ 46 (13%) 5 (12%)

ГПОД+СКГ 147 (43%) 30 (70%)

РЭ 70 (20%) 9 (21%)

ПСП 28 (8%) 7 (16%)

ПБ 7 (2%) 2 (5%)

Осложненные формы 91 (26%) 15 (35%)

Осложненные формы + ГПОД и СКГ 52 (15%) 11 (26%)

ГПОД+СКГ+РЭ 39 (75%) 8 (73%)

ГПОД+СКГ+ПСП 17 (33%) 5 (45%)

ГПОД+СКГ+ПБ 3 (6%) 2 (18%)

ПСП+РЭ 11 (21%) 3 (27%)

ПСП+ПБ 2 (4%) 1 (9%)

ПБ+РЭ 2 (4%) 1 (9%)

Осложненные формы > 1 13 (25%) 3 (27%)

Респираторные симптомы 89 (26%) 7 (16%)

Неврологическая патология 149 (43%) 17 (40%)

Генетическая патология 58, 17% 7 (16%)

Атрезия пищевода 51 (15%) 6 (14%)

Рецидивы = 12%

Ожоги пищевода 17 (5%) 3 (7%)

Рецидивы = 18%

Незначительное кровотечение в ходе операции отмечалось у 4 детей. В двух случаях объем крово-потери составил менее 50 мл с источником кровотечения из поврежденной капсулы печени (печень имела большие размеры, что существенно затрудняло манипуляции), остановлено путем электрокоагуляции. У 1 ребенка произошло повреждение артерии пищеводно-печеночной связки при мобилизации желудка и пищевода. Артерия клипирована, объем кровопотери составил 60 мл. В одном случае

источником кровотечения (100 мл) явился нижний шов фундопликационной манжеты, для остановки кровотечения были наложены дополнительные швы.

Конверсия выполнена у 3 (0,9 %) пациентов: из-за повреждения желудочной артерии (п=1), из-за выраженного спаечного процесса (п=1), из-за наличия в составе содержимого грыжевого мешка при ГПОД желудка и селезенки, которые располагались в средостении и их низведение лапароскопическим способом было невозможно (п=1).

лапароскопическая фундопликация по ниссену... | laparoscopic fundoplication nissen...

В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента отмечено расхождение краев раны и выпадение пряди сальника на 5 п/о сутки. Выполнено вправление сальника и ушивание раны. У 1 ребенка на 6 п/о сутки развилась клиническая картина перфорации полого органа, при диагностической лапароскопии установлен факт перфорации задней стенки желудка катетером гастростомы. Выполнена срединная лапаротомия, ушивание желудка. Еще один пациент в возрасте 1 месяца был повторно прооперирован на 5 п/о сутки по поводу перфорации поперечно-ободочной кишки на фоне течения язвенно-некротического энтероколита, недоношенности 27 недель, кахексии. Выполнена лапаротомия, ушивание перфорации.

В 2 случаях был установлен дополнительный троакар для отведения сальника и печени. У 6 пациентов в ходе операции использовались тефлоновые прокладки для укрепления швов фундопликаци-онной манжеты.

У 46 % (n=157) причиной ГЭР явилась несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, у 29 % (n=101) - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В 9 % (n=30) случаев содержимым грыжевого мешка явился желудок, располагавшийся в средостении. Из них у 1 ребенка в средостение вместе с желудком также мигрировала селезенка (для низведения органов в брюшную полость выполнена конверсия) и у двоих - участок ободочной кишки. Во всех трех случаях в пищеводном отверстии диафрагмы имелся выраженный дефект размером более 3,0 х 3,0 см. Скользящие грыжи с расхождением ножек диафрагмы до 3-6 см (СКГ) были выявлено интраоперационно у 13 % (n=46), во всех случаях ножки были ушиты узловыми швами.

Из общей выборки 26 % (n=91) детей имели осложненные формы. У большинства (77 %) диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит. Пептический стеноз пищевода был выявлен у 28 детей (31 %), пищевод Барретта - у 7 (8 %). Из них более, чем у половины (57 %) осложнения сочетались с ГПОД, а у 13 % детей выявлено наличие двух и более осложненных форм. Каждый четвертый ребенок имел респираторные симптомы ЖПР (n=89, 26 %).

В половине случаев помимо основного заболевания была выявлена сопутствующая патология: у 43 % (п=149) - неврологические нарушения, у 17 % (п=58) - генетические синдромы (синдромы Дауна, Элерса-Данлоса, VATER-ассоциация, СНАЯДЕ-синдром). Дети с атрезией пищевода составили 15 % (п=51), дети после химических ожогов пищевода - 5 % (п=17).

У 88 % после лапароскопической фундопликации отмечено полное излечение ГЭР. Группа рецидивов составила 12 % (43 пациента, 51 операция). Наиболее частой причиной рецидива явилось расхождение и растяжение манжеты - 77 %, миграция в средостение и «феномен телескопа» составили 30 %. У 6 пациентов было выявлено сочетание двух указанных выше механизмов рецидива. В этих случаях выполнялась полная реконструкция манжеты или ее ремоделирование (укрепление манжеты дополнительными швами, подшивание дополнительными швами к ножкам диафрагмы и пищеводу).

У 4 детей (9 %) - манжета была не изменена. В двух случаях выполнено наложение добавочных швов на манжету, одному ребенку выполнено ушивание ножек диафрагмы в связи с рецидивом ГПОД. Еще у одного пациента сама манжета была сохранна, однако сместилась вниз по типу «песочных часов», выполнена реконструкция манжеты.

При повторной операции у 70 % больных имелась либо ГПОД, либо скользящая грыжа, и почти у каждого (85 %) - в сочетании с осложненными формами. Из них у подавляющего большинства (70 %) определялся рефлюкс-эзофагит и у половины (54 %) пептический стеноз пищевода (см. Таблицу 2). Доля детей с атрезией пищевода составила 14 % (п=6), с ожогами пищевода - 7 % (п=3). Доля неврологической и генетической патологии составила 40 % и 16 %, соответственно. Осложнения имели место в 4 случаях. У троих детей в ходе разделения сращений в месте первой операции произошло повреждение пищевода (п=1), желудка (п=1), диафрагмы (п=1). Дефекты были ушиты лапароскопическим способом. В одном случае произошел пневмоторакс, который был купирован при помощи плевральной пункции. Конверсий не было.

Обсуждение полученных результатов

Эффективность хирургического лечения ЖПР у детей приближается к 90 %, как по зарубежным данным, так и по нашим результатам (88 %) . В подавляющем большинстве случаев до операции пациенты проходят несколько курсов консервативной терапии без эффекта . В проведенном нами исследовании 100 % детей длительно получали антиреф-люксную терапию с последующим возобновлением симптомов в течение 12 месяцев после ее отмены. При этом, каждый четвертый ребенок страдал рецидивирующими бронхитами и пневмониями, а у каждого пятого имелся рефлюкс-эзофагит или пептический стеноз пищевода. У 7 детей была подтверждена метаплазия слизистой пищевода, т.н. пищевод Барретта. В этих случаях единственным вариантом лечения является хирургическая коррекция .

Оптимальным методом на сегодняшний день признана лапароскопическая фундопликация в модификации Ниссена, которая дает достоверное снижение числа рецидивов в 2-3 раза по сравнению с другими методиками: 10 % по Toupet и 15 % по Thal против 5 % при фундопликации по Ниссену .

Рецидивы наступают, как правило, в первые полтора-два года после операции и являются основной проблемой в хирургии ГЭР у детей. По нашим данным, ре-фундопликации составили 12 %, что сопоставимо с результатами ведущих зарубежных клиник . Вероятным фактором риска является наличие у ребенка грыжи пищеводного отверстия диафрагмы , которая встречалась в 2 раза чаще у наших больных с рецидивами (58 % против 29 % у первичных больных). Почти в полтора раза была

выше и доля осложнений ГЭР. Частота встречаемости ПСП и ПБ у больных с рецидивами в 2 раза превышала эти показатели в группе первичных пациентов (16 % против 8 % и 5 % против 2 %, соответственно). К факторам риска относят также возраст младше 6 лет, стойкие позывы на рвоту и баллонную дилятацию в раннем послеоперационном периоде . В нашем исследовании дети до 4 лет составили 60 % (n=206), подростки 12-18 лет - 20 % (n=70), мужской пол преобладал почти в 2 раза. Отягощающим фактором является наличие тяжелой неврологической патологии , которая имела место у 40 % детей с рецидивами. Среди генетических синдромов чаще других встречались синдром Дауна - 4 %, VATER-ассо-циация - 3 % и CHARGE-синдром - 2 %. Среди детей с атрезией пищевода рецидивы составили 12 %, с ожогами пищевода - 18 %.

Наиболее частой причиной рецидива, по нашим данным, явилась несостоятельность фундо-пликационной манжеты (растяжение, расхождение) - 77 %. Смещение манжеты в средостение или соскальзывание, т.н. «феномена телескопа» встречались в 2 раза реже (30 %). У детей с неврологической патологией смещение манжеты преобладает. По результатам Lopez et al., дислокация отмечалась у 80 % неврологических больных .

Особенностью диагностики рецидивов является расхождение клинических и инструментальных данных . Так, по результатам Curtis et al., у 33 % (Celik et al.- 49 %; Pacilli et al. - 5 %) при наличии симптомов - собственно рефлюкс

Заключение

Хирургическое лечение детей с желудочно-пи-щеводным рефлюксом представляет собой эффективный метод с успешным результатом около 90 %. «Золотым стандартном» является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Операция необходима при стойкой резистентности к консервативной терапии, наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и осложнениях (рефлюкс-э-зофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта). В группу риска по рецидивам входят дети младшего возраста, с осложненными формами и ГПОД. Последняя, также как и пептический стеноз пищевода, является вероятным фактором риска и встречается почти у половины повторно оперированных детей. Тяжелые неврологические

Литература

1. Razumovsky A. Yu., Alkhasov A. B. Surgical treatment of GERB in children. Moscow: GEOTAR-Media Publ.; 2010 (in Russian).

2. Lobe T. The current role of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children. Surg Endosc 2007;21:167-74.

3. Ummarino D., Miele E. et al. Impact of antisecretory treatment on respiratory symptoms of gastroesophageal reflux disease in children. Diseases of the Esophagus (2012) 25, 671-677

4. Herbella F., Patti M. Gastroesophageal refux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol 2010 August 14; 16 (30): 3745-3749

или смещение манжеты на рентгеноскопии отсутствовали, при этом у 8 % достоверно определялась несостоятельность манжеты, однако эти больные не предъявляли никаких жалоб . По нашим данным, у 9 % детей на повторной операции при ревизии манжета оказывалась состоятельна, при том, что клинические симптомы рефлюкса были выражены. При обратной ситуации, когда по данным рентгеноскопии или ФЭГДС у ребенка манжета смещена или несостоятельна, но симптомов и жалоб нет, мы придерживались выжидательной тактики с контрольным обследованием раз в 3 месяца.

По мнению ряда авторов, единственным обстоятельством, влияющим на исход операции, является техника наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы . Статистически достоверное снижение рецидивов получено Curtis et al в при применении тефлоновых прокладок и горизонтальных матрасных швов в ходе лапароскопической фундопликации, рецидивы составили 3 % против 11 % в контрольной группе . Для улучшения результатов лечения детей с ГЭР нами была разработана и внедрена с 2010 года модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену. При формировании фундопликационной манжеты в первом ряду вместо серозно-мышечных накладываются узловые швы с прошиванием стенок дна желудка насквозь через все слои. Во втором ряду используются серозно-мышечные узловые швы. Прооперировано более 180 пациентов, у которых удалось снизить число рецидивов почти в 2 раза.

нарушения и генетические синдромы отягощают течение ГЭР. При диагностике рецидивов следует учитывать частое расхождение клинических симптомов с данными рентгеноскопии и ФЭГДС. У 9 % повторно оперированных детей с выраженными жалобами интраоперационно выявлена неизмененная состоятельная фундопликационная манжета. В ситуации, когда симптомы отсутствуют, но есть инструментальное подтверждение рецидива, следует избирать выжидательную тактику с регулярным контрольным обследованием. Применяемая в нашей клинике модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену позволяет снизить процент рецидивов в 2 раза и улучшить результаты лечения детей с ГЭР.

5. Jamieson G., Watson D., Britten-Jones R. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1994; 220: 137-145.

6. Pimpalwar A, Najmaldin A. Results of Laparoscopic Antireflux Procedures in Neurologically Impaired Children. Surg Innov 2002 9: 190

7. Islam S., Teitelbaum D., Buntain W. et. al. Esophagogastric Separation for Failed Fundoplication in Neurologically Impaired Children. Michigan Journal of Pediatric Surgery, Vol 39, No 3 (March), 2004: pp 287-291

8. Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al. Should fundoplication be added at the time of gastrostomy placement in patients who are neurologically impaired? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 2373-2376

jianapocKonimecKaa ^yHflonnu^iifl no HiicceHy... | laparoscopic fundoplication nissen.

9. Trinicka R., Johnstone N., Dalzell M. et. al. Reflux aspiration in children with neurodisability - a significant problem, but can we measure it? Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 291-298

10. NeffL., Becher R., Blackham A. et al. A novel antireflux procedure: gastroplasty with restricted antrum to control emesis (GRACE). Journal of Pediatric Surgery (2012) 47,99-106

11. Novotny N, Jester A., Ladd A. Preoperative prediction of need for fundoplication before gastrostomy tube placement in children. J Pediatr Surg 2009;44:173-7

12. Rothenberg S. The first decade"s experience with laparoscopic Nissen fundoplication in infants and children. Journal of Pediatric Surgery (2005) 40, 142-147

13. Celik A., Loux T., Harmon C. et. al. Revision Nissen fundoplication can be completed laparoscopically with a low rate of complications: a single-institution experience with 72 children. Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, 2081-2085

14. Kubiak R., Spitz L., Kiely E. et al. Effectiveness of fundo-plication in early infancy. J Pediatr Surg 1999;34:295-9.

15. Rothenberg S. Laparoscopic Nissen Procedure in Children. Surg Innov 2002 9: 146

16. Rossetti M., Hell K. Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg 1977;1:439-443.

17. Tan S., Wulkan M. Minimally invasive surgical techniques in reoperative surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children. Am Surg 2002;68:989-92.

18. Liu D., Waxman I. What is the optimal laparoscopic antireflux procedure for children with gastroesophageal reflux disease? Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. January 2007 Vol 4 No 1, pp. 14-5.

19. Khan M., Smythe A., Globe J. et al. Randomized controlled trial of laparoscopic anterior versus posterior fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Australian and New Zeland Journal of Surgery. 2010 Jul-Aug;80 (7-8):500-5.

20. Kubiak R., Andrews J., Grant H. Long-Term Outcome of Laparoscopic Nissen Fundoplication Compared with Laparoscopic Thal Fundoplication in Children A Prospective, Randomized Study. Annals of Surgery, Vol 253, January 2011:44-9.

21. Markar S., Karthikesalingam A., Wagner O. et al. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic Nissen fun-doplication with or without division of the short gastric vessels. British Journal of Surgery 2011; 98: 1056-1062

22. Hunter J., Trus T., Branum G., Waring J. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia. Ann Surg 1997; 225: 655-664.

23. Chrysos E., Tzortzinis A., Tsiaoussis J. et al. Prospective randomized trial comparing Nissen to Nissen-Rossetti technique for laparoscopic fundoplication. Am J Surg 2001; 182:215-221.

24. Rothenberg S. Laparoscopic redo Nissen fundoplication in infants and children. Surg Endosc (2006) 20: 1518-1520

25. Graziano K., Teitelbaum D., McLean K. et al. Recurrence after laparoscopic and open Nissen fundoplication. A comparison of the mechanisms of failure. Surg Endosc (2003) 17: 704-707

26. Pacilli M. et al. Factors predicting failure of redo Nissen fundoplication in children. Pediatr Surg Int (2007) 23:499-503

27. Vecchia L., Grosfeld J., West K. et al. Reoperation After Nissen Fundoplication in Children With Gastroesophageal

Reflux. Experience With 130 Patients. Annals Of Surgery (1997), Vol. 226, No. 3, 315-323

28. Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et al. Laparoscopic redo fundoplication in children. Failure causes and feasibility. Journal of Pediatric Surgery (2008) 43, 1885-1890

29. Curtis J., Wong G., Gutierrez I. et al. Pledgeted mattress sutures reduce recurrent reflux after laparoscopic Nissen fundoplication. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1159-1164

30. Siewert J., Isolauri J., Feussner H. Reoperation following failed fundoplication. World J Surg (1986) 13:791-796

31. Gott J., Polk H. Repeat operation for failure of antireflux procedures. Surg Clin North Am 1991;71:13-32.

32. Langer J. The Failed Fundoplication. Seminars in Pediatric Surgery, Vol 12, No 2 (May), 2003: pp 110-117

33. Zee D., Bax N., Ure B. Laparoscopic refundoplication in children. Surg Endosc (2000) 14: 1103-1104

34. Shah S., Jegapragasan M., Fox M. et al. A review of laparoscopic Nissen fundoplication in children weighing less than 5 kg. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1165-1168

35. Rothenberg S., Cowles R. The effects of laparoscopic Nissen fundoplication on patients with severe gastroesophageal reflux disease and steroid-dependent asthma. Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 1101-1104

36. Bratu I., Kupper S. Pediatric Fundoplications: Too Much of a Good Thing? Clinical Pediatrics, 2010 Dec;49 (12):1099-102

37. Dallemagne B., Weerts J., Jehaes C. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Lapa-rosc Endosc 1997;1:138-43.

38. Peter S., Barnhart D., Ostlie D. et al. Minimal vs extensive esophageal mobilization during laparoscopic fundoplication: a prospective randomized trial. Journal of Pediatric Surgery (2011) 46, 163-168

39. Caniano D., Ginn-Pease M., King D. The failed antireflux procedure: analysis of risk factors and morbidity. J Pediatr Surg 1990;25:1022-5.

40. Donkervoort S., Bais J., Rijnhart-de J. et al. Impact of anatomical wrap position on the outcome of Nissen fundoplication. Br J Surg 2003;90:854-859.

41. Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al. Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after fundoplication in pediatric patients: a case-control study. Journal of Pediatric Surgery (2007) 42, 1478-1485

42. Pearl R., Robie D., Ein S. et al. Complications of gastroesophageal antireflux surgery in neurologically impaired versus neurologically normal children. J Pediatr Surg. 1990 Nov;25 (11):1169-73.

43. Galvani C., Fisichella P., Gorodner M. et al. Symptoms are a poor indicator of reflux status after fundoplication for gastroesophageal reflux disease: Role of esophageal functions tests. Arch Surg 2003;138:514-518.

44. Valusek P., Peter S., Keckler S. et al. Does an upper gastrointestinal study change operative management for gastroesophageal reflux? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1169-1172

45. Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A. Collis-Nissen fundoplication using a computer-powered right angle linear cutting stapler in children. Pediatr Surg Int (2009) 25:1021-1025

46. Chen S., Jarboe M., Teitelbaum D. Effectiveness of a transluminal endoscopic fundoplication for the treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease. Pediatr Surg Int (2012) 28:229-234

Лапароскопическая фундопликация по ниссену -

золотой стандарт лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей (стр. 72-77).

Рисунок 1.

Лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликация по Ниссену. А - определяется дефект в диафрагме - расширенное пищеводное отверстие диафрагмы; часть желудка располагается в средостении (1 - желудок, 2 - диафрагмы, 3 - селезенка, 4 - поперечная ободочная кишка,

5 - левая доля печени,

6 - расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и грыжевой мешок); Б - желудок низведен в брюшную полость;

В - грыжевой мешок иссечен и мобилизованы ножки диафрагмы (7 - дистальный пищевод, 8 - левая ножка диафрагмы, 9 - правая ножка диафрагмы, 10 - аорта); Г - ножки диафрагмы ушиты, пищевод ушит отдельными узловыми швами к диафрагме;

Д - пищевод фиксирован к диафрагме узловыми швами; Е - сформирована манжета Ниссена (11) высотой 1,5 см.