Что влияет на образование боли в спине у человека – как долго она может болеть. Классификация и определение вертеброгенной люмбалгии по МКБ–10 Дорсалгия Шифр МКБ M54

Для цитирования: Кукушкин М.Л. Неспецифическая боль внизу спины // РМЖ. 2010. С. 26

К болям внизу спины (БНС) относят боли, локализующиеся в спине между верхней границей 12-й пары ребер и ягодичными складками. БНС являются социально значимой проблемой из-за высокой распространенности и больших экономических потерь для общества. Считается, что до 90% людей хотя бы раз в жизни испытывали БНС. В зависимости от причины возникновения выделяют первичный (неспецифический) и вторичный (специфический) синдромы БНС . Основ-ной причиной первичных болей в спине в большинстве случаев считают дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника: межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов с последующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций . Как правило, первичные боли в спине имеют доброкачественное течение, и их возникновение связывают с «механической» причиной вследствие перегрузочного воздействия на связки, мышцы, межпозвонковые диски и суставы позвоночника. В МКБ-10 неспецифические боли внизу спины (нБНС) соответствуют шифру М54.5 - «боль внизу спины».

Вторичные боли в спине являются следствием опухолевого, воспалительного или травматического поражения позвоночника, инфекционных процессов (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез, опоясывающий герпес, саркоидоз), метаболических нарушений (остеопороза), заболеваний внутренних органов в грудной и брюшной полости или органов малого таза, повреждения мышц, поражения нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов) и т.д. Частота возникновения вторичных болей в спине не превышает 8-10%, однако именно их в первую очередь необходимо исключать врачу при диагностическом исследовании. При сборе анамнеза необходимо выяснить, при каких условиях появились боли, их характер (ноющие, простреливающие, жгучие), наличие или отсутствие иррадиации, связана ли боль с движением, наличие утренней скованности, онемений, парестезий, слабости в ногах. Ортопедический осмотр имеет важное значение при осмотре пациентов с болями в спине, так как слабо выраженная ортопедическая симптоматика при сильных болях является признаком серьезной сопутствующей патологии. Поиск у пациентов симптомов и жалоб, указывающих на возможность специфической причины боли в спине связан с концепцией «красных флагов» , которая включает выявление следующей симптоматики:
- начало стойкой боли в спине в возрасте до 15 лет и после 50 лет;
- немеханический характер боли (боли не уменьшаются в покое, в положении лежа, в определенных позах);
- постепенное усиление болей;
- наличие онкологии в анамнезе;
- возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела;
- жалобы на длительную скованность по утрам;
- симптомы поражения спинного мозга (параличи, тазовые нарушения);
- изменения в анализах мочи, крови или других лабораторных тестах.
На характер болей в спине существенное влияние может оказывать и психологический статус пациентов. У пациентов с болями в спине достаточно часто выявляются признаки «болевого поведения», основанного на страхе спровоцировать возникновение боли неверным движением, которое ухудшает клиническую картину болевого синдрома . Понимание роли эмоциональных и психологических факторов в интенсивности и длительности болевого синдрома привело врачей к созданию концепции «желтых флагов», на-правленной на выявление у пациента предикторов, усугубляющих течение болевого синдрома . К «желтым флагам» относят стремление пациентов к опеке, социальной защите, симптомы тревожно-депрессивных расстройств, излишнюю «катастрофизацию» пациентом своей болезни.
Сложный алгоритм диагностики БНС связан с тем, что данный синдром может встречаться при множестве заболеваний и патологических состояний и источником боли в нижней части спины могут быть практически все анатомические структуры пояснично-крестцовой области, брюшной полости и органов малого таза. Поэтому диагноз нБНС всегда является диагнозом исключения.
Наиболее часто нБНС встречаются у пациентов, чья профессиональная деятельность связана с монотонной физической работой, поднятием тяжестей, вибрацией, статической нагрузкой на позвоночник. Чаще всего болями в спине страдают люди трудоспособного возраста - от 30 до 55 лет с максимальной распространенностью в возрасте 30-39 лет .
У пациентов с нБНС практически всегда диагностируются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, которые могут являться причиной активации ноцицепторов - свободных нервных окончаний, воспринимающих повреждающие стимулы. Они выявлены в надкостнице позвонков, наружной трети фиброзного кольца межпозвонковых дисков, вентральной части твердой мозговой оболочки, дугоотростчатых (фасеточных) суставах, задней продольной, желтой, межостистой связках, эпидуральной жировой клетчатке, в стенках артерий и вен, паравертебральных мышцах, чувствительных и вегетативных ганглиях . Появление патологического процесса в одной из перечисленных структур позвоночного двигательного сегмента может приводить к активации ноцицепторов и возникновению боли.
Однако дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой для возникновения боли в спине, но не ее непосредственной причиной. Наличие у пациентов с нБНС признаков дегенеративно-дистрофического поражения тканей позвоночника не коррелирует ни с характером боли, ни с ее интенсивностью. По данным магнитно-резонансной томографии у людей, не страдающих болями в спине, в возрасте от 25 до 39 лет более чем в 35% случаев, а в группе старше 60 лет - в 100% случаев выявляются дегенератив-но-дистрофические изменения позвоночника, в том числе и протрузии дисков до 2-4 мм . Деге-не-ративные изменения в позвоночнике могут способствовать активации ноцицепторов в условиях перегрузки, однако конечное восприятие и оценка боли во многом будут зависеть от центральных механизмов, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности .
Клинически нБНС проявляются скелетно-мышечными болями, среди которых традиционно выделяют мышечно-тонический (рефлекторный) болевой синдром и миофасциальный болевой синдром .
Мышечно-тонический болевой синдром возникает вследствие ноцицептивной импульсации, идущей от пораженных дисков, связок и суставов позвоночника при статической или динамической перегрузке. Более чем в половине случаев источником ноцицептивной импульсации являются дугоотростчатые (фасеточные) суставы, что подтверждается положительным эффектом блокад проекции этих суставов местными анестетиками. Вследствие ноцицептивной импульсации происходит рефлекторное напряжение мышц, которое вначале имеет защитный характер и иммобилизирует пораженный сегмент. Однако в дальнейшем тонически напряженная мышца сама становится источником боли.
Формирование миофасциального болевого синдрома (МФБС) происходит в условиях действия избыточной нагрузки на мышцы. МФБС может возникнуть при длительной иммобилизации мышц (долгое сохранение одной позы при профессиональной деятельности, во время глубокого сна), вследствие переохлаждения мышц, перенапряжения мышц при пси-хоэмоциональных расстройствах и т.д. Для миофасциального болевого синдрома характерны жалобы на ограниченную боль и уменьшение объема движений. При пальпации мышцы происходит усиление болезненности. Пальпи-руемая мышца ощущается спазмированной в виде тугого тяжа. В мышце обнаруживаются болезненные уплотнения (триггерные зоны), давление на которые вызывает локальную и отраженную боль.
Патогенез развития МФБС во многом связан с сенситизацией мышечных ноцицепторов. Ноцицепторы, локализованные в мышцах, в большинстве своем являются полимодальными и отвечают на механические, температурные и химические стимулы. Они могут быть активированы продуктами метаболизма (молочная кислота, АТФ) при сокращении мышц или тканевыми и плазменными альгогенами (простагландины, цитокины, биогенные амины, нейрокинины и др.) при повреждении мышц. После возбуждения ноцицепторов из терминалей С-афферентов в ткани секретируются нейрокинины - субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин - ген, родственный пептиду, которые способствуют развитию асептического нейрогенного воспаления в иннервируемых ими мышцах и развитию сенситизации (повышения возбудимости) ноцицепторов. При сенситизации ноцицепторов нервное волокно становится более чувствительным к повреждающим стимулам, что клинически проявляется развитием мышечной гипералгезии (появление участков с повышенной болевой чувствительностью). Сенситизированные ноцицепторы становятся источником усиленной афферентной ноцицептивной импульсации, вследствие которой происходит повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга . Повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС неминуемо вызывает рефлекторную активацию мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и сокращение мышц. Длительное напряжение мышц через механизмы нейрогенного воспаления способствует появлению локусов болезненных мышечных уплотнений, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в структуры ЦНС. Как следствие этого, сенситизируется большее количество центральных ноцицептивных нейронов. Этот порочный круг играет важную роль в пролонгировании боли и развитии МФБС.
Лечение пациентов с нБНС в первую очередь должно быть направлено на регресс болевой симптоматики, способствующей восстановлению активности пациента и снижению риска хронизации боли . В острый период необходимо ограничить физические нагрузки, следует избегать подъема тяжестей, длительного пребывания в сидячем положении. Хотя постельный режим комфортен и облегчает нБНС, нет необходимости в его соблюдении даже в первые дни заболевания. Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, более того - она полезна, так как в условиях ранней двигательной активности улучшается трофика тканей и быстрее наступает выздоровление. Согласно рекомендациям, основанным на результатах многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, эффективными при лечении нБНС являются:
. сохранение физической активности (хороший уровень доказательности); польза от сохранения постельного режима не доказана;
. использование нестероидных противовоспалительных препаратов - НПВП (хороший уровень доказательности);
. использование центральных миорелаксантов (хороший уровень доказательности).
Острая болевая симптоматика у пациентов с болями в спине, как правило, купируется НПВП, которые обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Их анальгетические и противовоспалительные свойства обусловлены ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности ферментов циклооксигеназы - ЦОГ-1 и ЦОГ-2 как в периферических тканях, так и в структурах ЦНС. Среди неселективных НПВП используется диклофенак натрия, ацеклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен, блокирующие обе изоформы циклооксигеназы. Из селективных ингибиторов ЦОГ-2 назначают целекоксиб, мелоксикам. Практически все НПВП, имеющиеся на фармакологическом рынке (включая относительно новые препараты - ацеклофенак, декскетопрофен и лорноксикам), апробированы при БНС и показали хороший обезболивающий эффект . Нет данных, свидетельствующих об анальгетических преимуществах какого-либо представителя группы НПВП при БНС. НПВП при острой нБНС обычно назначают на 10-14 дней. Поэтому выбор конкретного НПВП зависит от индивидуальной переносимости препарата пациентом, спектра побочных действий, а также длительности действия препарата. Применение НПВП позволяет достоверно снизить выраженность боли, улучшить общее самочувствие и ускорить восстановление нормальной функции как при острой, так и хронической БНС. Материалы популяционных исследований свидетельствуют о более низком риске поражения ЖКТ при использовании таких неселективных НПВП, как ацеклофенак и ибупрофен . Мета-анализ безо-пасности ацеклофенака, основанный на 13 двойных слепых рандомизированных исследованиях, в которых приняли участие 3574 больных, продемонстрировал лучший профиль безопасности этого препарата по сравнению с классическими НПВП, включая диклофенак, индометацин, напроксен, пироксикам и теноксикам . Ацеклофенак назначают по 100 мг 2 раза/cут.
Комбинация НПВП и миорелаксантов у пациентов с нБНС более эффективна, чем монотерапия этими препаратами. Эта комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения продолжительности использования последних. Миорелаксанты, ликвидируя мышечный спазм, прерывают порочный круг: боль - мышечный спазм - боль. Доказано, что миорелаксанты, устраняя мышечное напряжение и улучшая подвижность позвоночника, способствуют регрессу боли и восстановлению двигательной активности пациента . В клинической практике при лечении нБНС используются в первую очередь толперизон и тизанидин.
Мидокалм (толперизона гидрохлорид) в течение многих лет применяется как миорелаксант центрального действия для терапии болезненного мышечного спазма. Мидокалм является миорелаксантом со свойствами блокатора натриевых каналов . Струк-ту-ра толперизона гидрохлорида близка к структуре местных анестетиков, особенно лидокаина. Как и лидокаин, толперизон является амфотерной молекулой, имеет в своем составе гидрофильную и липофильную части и обладает высоким сродством к натриевым каналам клеточных мембран нейронов и дозозависимо тормозит их активность . Ведущим в этих воздействиях Мидокалма признается эффект, направленный на стабилизацию клеточных мембран. Мембраноста-били-зирующий эффект Мидокалма развивается в течение 30-60 мин. и удерживается до 6 ч . Обез-боли-вающее действие Мидокалма ранее связывали только с торможением проведения сигналов в полисинаптической рефлекторной дуге. Современные исследования доказали , что Мидокалм, частично блокируя натриевые каналы в ноцицептивных С-афферентах, ослабляет импульсы, поступающие к нейронам задних рогов спинного мозга, и благодаря этому уменьшает количество болевых сигналов, поступающих в ЦНС. Происходит подавление секреции глутаминовой кислоты из центральных терминалей первичных афферентных волокон, снижается частота потенциалов действия в сенситизированных ноцицептивных нейронах и уменьшается гипералгезия . Одновременно с этим Мидокалм тормозит повышенную моно- и полисинаптическую рефлекторную активность в спинном мозге и подавляет патологически усиленную импульсацию из ретикулярной формации ствола мозга. Препарат селективно ослабляет патологический спазм мышц, не влияя в терапевтических дозах на нормальные сенсорные и двигательные функции ЦНС (мышечный тонус, произвольные движения, координацию движений) и не вызывая седативного эффекта, мышечной слабости и атаксии . В амбулаторной практике Мидокалм обычно назначают внутрь по 150 мг 3 раза/сут., в стационарных условиях может использоваться ампулированная форма Мидокалма - внутримышечно по 100 мг 2 раз/сут.
На сегодня существует большая доказательная база положительного влияния толперизона гидрохлорида на интенсивность боли в спине, основанная на результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований .
Двойное слепое рандомизированное плацебо-кон-тролируемое исследование у 138 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, проведенное в восьми центрах Германии, показало, что у пациентов, получавших 300 мг Мидокалма в сутки, достоверно больше, чем в группе с плацебо, снижался болезненный мышечный спазм. Различие между группами лечения и плацебо отмечено уже на 4-й день, оно постепенно увеличивалось и становилось статистически достоверным на 10 и 21-й дни лечения, которые были выбраны в качестве конечных точек для доказательного сравнения .
В ряде других исследований также отмечено, что при вертеброгенном мышечно-тоническом синдроме добавление к стандартной терапии (НПВП, анальгетики, физиотерапия, лечебная гимнастика) Мидокалма в дозе 150-450 мг/сут. приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника, не сопровождаясь при этом какими-либо побочными эффектами .
Использование инъекционных форм Мидокалма в условиях стационара показало, что при болевом вертеброгенном синдроме внутримышечное введение 100 мг Мидокалма уже через 1,5 ч приводит к статистически достоверному снижению выраженности болевого синдрома, симптомов натяжения и к увеличению коэффициента бытовой адаптации . Кроме этого, лечение Мидокалмом в течение недели по 200 мг/сут. внутримышечно, а затем на протяжении 2 недель по 450 мг/сут. перорально имеет достоверное преимущество над стандартной терапией, при этом лечение Мидокалмом не только уменьшает боль, но и снимает тревожность, повышает умственную работоспособность и сопровождается улучшением функционального состояния периферической нервной системы по данным электронейромиографии. Во время лечения Мидокалмом у обследуемых больных не отмечалось побочных реакций: головной боли, тошноты, сонливости, слабости, повышенной раздражительности, артериальной гипотонии, ощущения легкого опьянения .
Согласно результататам мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, соответствующего предписаниям GCP и Хельсинкской декларации, применение толперизона гидрохлорида улучшает не только субъективные показатели боли, но и увеличивает болевые пороги в мышцах . В исследование были включены 255 больных, страдающих острой поясничной болью, в возрасте от 18 до 60 лет. Анализ проведенного клинического исследования показал, что Мидокалм вызывает достоверно более значимое улучшение качества жизни в сравнении с плацебо. Отличный результат отмечался и в оценке двигательной активности. При терапии Мидокалмом срок пребывания на больничном листе сокращался в среднем на 1-2 дня . Все эти наблюдения подтверждают, что при синдроме нБНС применение Мидокалма значительно ускоряет процесс выздоровления, способствуя ранней мобилизации больных и быстрейшему восстановлению их трудоспособности.
В комплексную терапию целесообразно включить лечебную физкультуру, методы рефлексотерапии, мануальной терапии (постизометрическая релаксация), массаж. Как правило, такое сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения способствует ускорению выздоровления пациентов с нБНС.

Литература
1. Авакян Г.Н., Чуканова Е.И., Никонов А.А. Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов // Ж. неврологии и психиатрии. 2000. № 5. С. 26-31.
2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Consilium Medicum, 2002, том 4, №2, с.96-102.
3. Андреев А.В., Громова О.А., Скоромец А.А. Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования // Русский медицинский журнал. 2002. № 21. С. 968-971.
4. Боль: руководство для врачей и студентов / Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 304 с.
5. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях // Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001. С. 217-283.
6. Гурак С.В., Парфенов В.А., Борисов К.Н. Мидокалм в комплексной терапии острой поясничной боли // Боль. 2006. № 3. С. 27-30.
7. Иваничев Г.А. Мануальная терапия: Руководство, атлас: Казань, 1997. 448 с.
8. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. 144 с.
9. Мусин Р.С. Эффективность и безопасность толперизона гидрохлорида в лечении синдрома болезненного рефлекторного мышечного спазма // Качественная клиническая практика. 2001. № 1. С. 43-51.
10. Овчинникова Е.А., Рашид М.А., Куликов А.Ю. и соавт. Эффективность, безопасность и фармакоэкономические аспекты применения толперизона // Практика. 2005. № 1. С. 1-9.
11. Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления вдиагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. 172 с.
12. Парфенов В.А., Батышева Т.Т. Боли в спине и их лечение Мидокалмом // Русский медицинский журнал.- 2002. № 22. С. 1-18-1021.
13. Ситель А.Б., Тетерина Е.Б. Мидокалм в комплексном лечении больных с компрессионными синдромами спондилогенных заболеваний // Русский медицинский журнал. 2002. № 6. С. 322-326.
14. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань, 2002. 472 с.
15. Ходинка Л., Мейлингер М., Сабо Ж. и соавт. Лечение острой поясничной боли мидокалмом. Результаты международного мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования // Русский медицинский журнал. 2003. № 5. С. 246-249.
16. Atlas S.J., Deyo R.A. Evaluating and managing acute of low back pain in the primary care setting. // J. Gen. Intern Med. 2001. V.16. P. 120-131
17. Dulin j., Kovacs L., Ramm S. et al. Evaluation of sedative effects of single and repeated doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. // Pharmacopsychiatr. 1998. 31. P. 137-142.
18. Farkas S. et al. - Comparative characterisation of the centrally acting relaxant RGH:5002 and tolperisone and of lidocaine based on their effects on rat spinal cord in vitro: Neurobiology. 1997. 5(1). Р. 57-58.
19. Fels G. - Tolperisone: evaluation of the lidocain-like activity by molecular modeling // Arch. Pharm. Med. Chem. 1996. 329. Р. 171-178.
20. Hinck D, Koppenhofer E. Tolperisone - a novel modulator of ionic currents in myelinated axons // Gen Physiol Biophys. 2001. №4. Р. 413-429.
21. Kohne-Volland R. Клиническое исследование мидокалма // Качественная клиническая практика. - 2002. № 1. С. 29-39.
22. Lemmel E-M, Leeb B, De Bast J, Aslanidis S. Patient and Physician Satisfaction with Aceclofenac: Results of the European Observational Cohort Study (Eхperience with Aceclofenac for Inflammatory Pain in Daily Practice). Curr Med Research Opin 2002; 18 (3): 146-53.
23. Linton S.A. A review psychological risk factor in back and neck pain // Spine. 2000. V.25. P.1148-1156.
24. Mense S. Pathophysiology of low back pain and transition to the chronic state - experimental data and new concepts // Schmerz, Der - 2001. Vol.15. P. 413-417.
25. Okada H, Honda M, Ono H. Method for recording spinal reflexes in mice: effects of thyrotropinreleasing hormone, DOI, tolperisone and baclofen on monosynaptic spinal reflex potentials // Jpn J Pharmacol. 2001. 86(1). P.134-136.
26. Peris F., Bird HA, Serni U et al. Treatment compliance and safety of aceclofenac versus NSAIDs in patients with common arthritis disorders: a meta-analysis. Eur J Rheumatol Inflamm 1996; 16: 37-45.
27. Pratzel H.G., Alken R.G., Ramm S. - Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of prospective placebo-controlled double-blind trial // Pain.- 1996. 67. Р. 417-42521.
28. Price D.D. Psychological mechanisms of pain and analgesia. Progress in pain research and management, IASP Press, Settle. 1999. V. 15. 248 P.
29. Waddell G., Burton A.K. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review // Occup. Med. 2001. V.51. N 2. P. 124-135.

Вертеброгенная люмбалгия является совокупностью патологических симптомов, имеющих место при заболеваниях и включающих в себя, прежде всего, болевой синдром с поясничного отдела.

Информация для врачей: по МКБ 10 шифруется кодом M 54.5. Диагноз включает в себя описание вертеброгенного процесса (остеохондроз, сколиоз, спондилез и т.п.), выраженность патологических синдромов, стадию и тип течения заболевания.

Симптомы

Симптоматика заболевания включает в себя, как правило, болевой синдром и мышечно-тонические нарушения поясничного отдела позвоночника. Боли локализуются внизу спины и при обострении имеют острый, пронзающий характер. Также к симптомам заболевания относятся чувство напряжения мышц поясничного отдела, скованность движений в пояснице, быстрая утомляемость мышц спины.

Если имеет место хроническая вертеброгенная люмбалгия, следует исключить заболевания, сходные по симптомам. Ведь боли при хроническом процессе приобретают ноющий, неспецифический характер, позвоночник может быть безболезненным при ощупывании, а напряжение мышц поясницы не быть вовсе. Сходные признаки имеются при наличии заболеваний почек, гинекологических проблемах и иных состояниях. Именно поэтому важно проводить рентгенологические методики исследования (МРТ, МСКТ), проходить клинический минимум соматического обследования.

Лечение

Лечить данное заболевание должен врач-невролог. Следует применять медикаментозные способы воздействия в комплексе с местными, мануальными, физиотерапевтическими способами лечения и лечебной физкультурой.

Первостепенной задачей является снятие воспалительного процесса, уменьшения болевого синдрома. Для этого чаще всего прибегают к нестероидным противовоспалительным средствам (диклофенак, мелоксикам и др.). В первые дни предпочтительней пользоваться инъекционными формами препаратов. Обычно противовоспалительная терапия длится 5-15 дней, при дальнейшем сохранении болей прибегают к средствам центрального обезболивания (используют препараты катадолон, тебантин, противоэпилептические средства, такие как финлепсин, лирика).

Также следует уменьшать степень напряжения мышц, либо при помощи препаратов миорелаксантов, либо, при слабой и средней выраженности проявлений – местными средствами, массажем и упражнениями ЛФК. В качестве местных средств используются различные противовоспалительные и разогревающие мази и гели, пластыри. Можно также делать компрессы с жидкими лекарственными формами (например, компрессы с димексидом).

Массаж при вертеброгенной люмбалгии следует выполнять курсами не менее чем по 7-10 процедур. Первые три-четыре сеанса могут быть болезненными, в последующем, а также при выраженной болезненности, массаж проводить не стоит. Начинают массаж с поглаживающих движений, которыми в дальнейшем чередуют другие приемы массажа – такие как растирание, вибрация, разминание. Массаж противопоказан при наличии гинекологической патологии, онкопатологии (в том числе и в анамнезе), кожных заболеваниях.

Из физиовоздействий, как и при других проблемах с позвоночником, следует использовать диадинамические токи, а также электрофорез в остром периоде, а в качестве профилактического лечения магнитные поля и лазерные излучения.


Упражнения ЛФК при вертеброгенной люмбалгии играют важнейшую роль. Помимо снятия и отвлечения болевого синдрома в острый период посредством упражнений на растяжение они приводят к ряду терапевтических воздействий. Во-первых, это касается укрепления мышечного корсета и снижения тем самым нагрузки непосредственно на позвонки. Во-вторых, улучшается питание межпозвонковых структур, микроциркуляция по связочному аппарату. Упражнения следует выполнять регулярно, в идеале – на протяжении всей жизни.

Исключено: вследствие поражения межпозвоночного диска (М51.-) М54.8 Другая дорзалгия М54.9 Дорзалгия неуточненная

М70.9 Болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегруз­кой и давлением неуточненные М79.1 Миалгия

Исключено: миозит (М60.-)

М70.9 Болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегруз­кой и давлением неуточненные

Дорсалгия (M54)

[код локализации см. выше]

Неврит и радикулит:

• плечевой БДУ
• поясничный БДУ
• пояснично-крестцовый БДУ
• грудной БДУ

Исключены:

• радикулопатия при:
  • спондилезе (M47.2)

Исключены:

• ишиас:
  • с люмбаго (M54.4)

Напряжение внизу спины

Исключены: люмбаго:

• с ишиасом (M54.4)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Дорсопатия и боли в спине

4. Спондилолистез

Спондилолистез - смещение расположенного выше позвонка по отношению к нижнему (греч. Spondylos - позвонок; греч. Olisthesis - соскальзывание, смещение).

Шифр по МКБ-10: М43.1 - Спондилолистез.

Спондилолистез диагностируется у 5% людей, но клинически проявляется ещё реже, хотя такие изменения могут стать причиной компрессии спинного мозга и возникновения тяжёлых неврологических нарушений. Различают:

• Передний спондилолистез (верхний позвонок смещается вниз и кпереди) встречается наиболее часто.
• Задний или ретроградный спондилолистез (вышележащий позвонок сдвигается вниз и кзади) встречается крайне редко.

Наиболее частой локализацией спондилолистеза является пояснично-крестцовый уровень (L5). Спондилолистез на более высоком уровне встречается в единичных наблюдениях. Основной целью хирургического лечения является стабилизация смещённого позвонка путём формирования костного блока (спондилодез).

5. Патологические переломы при остеопорозе

Остеопороз характеризуется снижением плотности костной ткани, приводящей к хрупкости костей и риску переломов (спонтанных или при минимальной травме). Обычно остеопороз протекает бессимптомно. Боли в спине при остеопорозе вызваны компрессионными переломами тел позвонков (в частности это одно из осложнений мануальной терапии), чаще в грудном отделе. Это одна из ведущих причин боли в спине у пожилых. Также формируется кифоз, приводящий к болезненному гипертонусу мышц спины.

Шифр по МКБ-10: М80 - Остеопороз с патологическим переломом.

Выделяют следующие типы остеопороза:

• Постменопаузальный остеопороз (тип I) - самая распространённая форма у женщин, связан с прекращением секреции эстрогенов.
• Сенильный остеопороз (II типа) - возникает у лиц старше 70 лет обоих полов.
• Вторичный остеопороз связан с длительной терапией кортикостероидами, нарушением всасывания кальция, наличием эндокринных (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз и др.), онкологических, ревматических заболеваний и т.д.

Приём нестероидных противовоспалительных средств не всегда эффективно купирует болевой синдром при остепорозе. Хорошим анальгетическим эффектом обладает Миакальцик.

6. Спинальный стеноз

Спинальный стеноз - это сужение просвета спинномозгового канала. Боли в спине возникают за счёт компрессии нервных структур.

Шифр по МКБ-10. М48.0 - Спинальный стеноз.

Стеноз позвоночного канала может быть как приобретённым, так и врождённым. Диагноз подтверждается при помощи КТ или МРТ. Основные причина стеноза позвоночного канала:

• врождённая узость спинномозгового канала
• выбухание заднего отдела фиброзного кольца в просвет канала

Наиболее частым проявлением спинального стеноза является нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота. В отличие от сосудистой ишемии нейрогенная хромота не купируется прекращением ходьбы, боль прекращается, когда пациент сядет или ляжет. При сосудистой природе интенсивность боли несколько меньше, локализация преимущественно в икрах; при стенозе боль значительна, иногда нестерпима, локализуется в пояснице, ягодицах и бёдрах.

Симптоматика нарастает при переразгибании поясничного отдела позвоночника и уменьшается при сгибании. Поэтому на поздней стадии болезни многие больные ходят, наклонившись вперед. При спинальном стенозе также отмечаются онемения, парестезии, слабость ног.

7. Воспалительные и невоспалительные поражения позвоночника

• Переломы позвонков, опухоли и метастазы рака различной локализации в позвонки (экстрамедуллярная, интрамедуллярная опухоль спинного мозга, метастатический рак, опухоль конского хвоста.
  • Своеобразную симптоматику имеет доброкачественная опухоль позвоночника остеоид-остеома: боль в спине усиливается после употребления алкоголя и уменьшается после приёма аспирина. Шифр по МКБ-10: D16.
• Воспалительные процессы: сифилитический менингомиелит, туберкулёзный спондилит, остеомиелит, эпидуральный абсцесс и др.
  • Туберкулёзный спондилит часто локализуется в шейном отделе позвоночника (40% случаев туберкулёзных поражений костей). Для туберкулёзного спондилита характерна строгая локализация патологического процесса на одном уровне, быстро возникают обильный распад тканей, особенно межпозвонкового диска, и секвестрация, что приводит к разрушению. Шифр по МКБ-10: М49.0.
  • Эпидуральный абсцесс чаще всего вызывается золотистым стафилококком при гематогенной инфекции или при прямом распространении в зоне остеомиелита позвоночника (в 30% случаев эпидуральный абсцесс развивается на фоне остеомиелита позвоночника). Если предоперационный паралич длится более 48 часов (промедление в диагностике и лечении!), то в последующем вряд ли произойдёт восстановление функции. Шифр по МКБ-10: G07.
• Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). Сакроилеит и боли в спине чаще встречаются при анкилозирующем спондилоартрите, но похожие изменения могут быть и при других серонегативных артритах. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать характер поражения периферических суставов и внесуставные проявления. Шифр по МКБ-10: М45.
• Анкилозирующий гиперостоз Форестье, в отличие от анкилозирующего спондилоартрита, начинается в пожилом возрасте. Рентгенологические изменения: обызвествление передней продольной связки и формирование довольно грубых остеофитов по краям тел позвонков. Отсутствуют сакроилеит и лабораторные признаки воспалительной активности. Шифр по МКБ-10: М48.1 - Анкилозирующий гиперостоз Форестье.
• Болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия). Шифр по МКБ-10: М88.
• Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого). Шифр по МКБ-10: С90.
• Болезнь Шейермана-Мау может стать причиной болей в области позвоночника у лиц молодого возраста. Остеохондропатия апофизов (зон ростов) тел позвонков приводит к искривлению позвоночника (юношеский кифоз). Клинически: утомляемость, боли в спине при выпрямлении позвоночника, надавливании. Отсутствуют сакроилеит и лабораторные признаки воспалительной активности.
• Ревматоидный артрит. Боли, возникающие в области позвоночника, обычно не связаны с основным заболеванием. Однако иногда болевой синдром в области шеи может быть индуцирован воспалением атланто-аксиального сустава, ведущим к нарушению его стабильности и формированию подвывиха. Шифр по МКБ-10: М05 и М06.

8. Отражённые боли

Отражённые боли в спине обусловлены распространением болевой импульсации от внутренних органов. Такую симптоматику могут индуцировать:

• Болезни бронхо-легочной системы и плевры (острая пневмония, плевриты и пр.)
• Патология брюшной полости (панкреатит или опухоль поджелудочной железы, холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, синдром раздражённой толстой кишки и др.)
• Болезни почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гипернефрома и др.)
• Заболевания органов малого таза (простатит и рак простаты, эндометриоз, хронические воспалительные гинекологические процессы, варикозное расширение вен малого таза, фибромиома тела матки и рак матки)
• Аневризма брюшной аорты, синдром Лериша, массивные кровоизлияния в забрюшинную клетчатку (например, на фоне приёма антикоагулянтов).

Содержание файла Дорсопатия и боли в спине:

Воспалительные, невоспалительные поражения позвоночника. Отражённые боли.

Боль в спине по МКБ-10

Исключено: цервикалгия в результате нарушения межпозвоночного диска (М50.-)

М54.5 Боль внизу спины Исключено: люмбаго:

Вследствие смещения межпозвоночного диска (М51.2)

М54.6 Боль в грудном отделе позвоночника

Исключено: вследствие поражения межпозвоночного диска (М51.-)

М54.8 Другая дорзалгия

М54.9 Дорзалгия неуточненная

Исключено: миозит (М60.-)

М70.8 Другие болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и давлением

М70.9 Болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и давлением неуточненные

М76.0 Тендинит ягодичных мышц

М76.1 Тендинит поясничных мышц

М77.9 Энтезопатия неуточненная

М54.0 Панникулит, поражающий шейный отдел и позвоночник

Рецидивирующий [Вебера-Крисчена] (М35.6)

М42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника

Исключено: позиционный кифоз (М40.0)

М42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых

М42.9 Остеохондроз позвоночника неуточненныи

М51.4 Узлы [грыжи] Шморля

Примечание: в этом блоке термин «остеоартрит» использован как синоним термина «артроз» или «остеоартроз». Термин «первичный» использован в его обычном клиническом значении.

Исключено: остеоартрит позвоночника (М47 -)

Ml 5 Полиартроз

Включено: артроз более чем одного сустава Исключено: двустороннее поражение одних и тех же суставов (Ml 6-М 19)

М49.4* Нейропатическая спондилопатия

поражение межпозвоночного диска шейного отдела с болевым синдромом

поражение межпозвоночных дисков шейно-грудного отдела

М50.0+ Поражение межпозвоночного лиска шейного отдела с миелопатией (G99.2*)

М50.1 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией

Исключено: плечевой радикулит БДУ (М54.1)

М50.2 Смещение межпозвоночного диска шейного отдела другого типа

М50.3 Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела

М50.8 Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела

М50.9 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела неуточненное

М51 Поражение межпозвоночных дисков других отделов

Включено: поражение межпозвоночных дисков грудного, пояснично-грудного и пояснично-крестцового отделов

М51.0+ Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (G99.2*)

М51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией

Исключено: поясничный радикулит БДУ (М54.1)

М51.2 Другое уточненное смещение межпозвоночного диска

М51.3 Другая уточненная дегенерация межпозвоночного диска

М51.8 Другое уточненное поражение межпозвоночного диска

М51.9 Поражение межпозвоночного диска неуточненное

невралгия и неврит БДУ (М79.2) радикулопатия при:

Поражении межпозвоночного диска поясничного и других от делов (М51.1)

Поражении межпозвоночного диска шейного отдела (М50.1)

Радикулит БДУ, плечевой БДУ, люмбосакральный БДУ(М54.1). ишиас (М54.3-М54.4)

Вызванный поражением межпозвоночного диска (М51.1)

поражение седалищного нерва (G57.0) М54.4 Люмбаго с ишиасом

Исключено: вызванное поражением межпозвоночного диска (М51.1)

М99.7 Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий

М48.0 Спинальный стеноз

Арахноидит (спинальный) БДУ

Включено: артроз или остеоартрит позвоночника дегенерация фасетных суставов

М47.0+ Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной ар терии (G99.2*)

М47.1 Другие спондилезы с миелопатией

Исключено: подвывих позвонков (М43.3-М43.5)

М47.2 Другие спондилезы с радикулопатией

М47.8 Другие спондилезы

М47.9 Спондилез неуточненный

М43.4 Другие привычные антланто аксиальные подвывихи

М43.5 Другие привычные подвывихи позвонков

Исключено: биомеханические повреждения НКД (М99 -)

М88.0 Поражение черепа при болезни Педжета

М88.8 Поражение других костей при болезни Педжета М

88.9 Болезнь Педжета (костей) неуточненная

Включено: морфологические коды М912-М917 с кодом характера новообразования /О

Исключено: голубой или пигментированный невус (D22.-)

Q28.8 Другие уточненные врожденные мальформации цирку ляторной системы

Врожденные аневризмы уточненной локализации

Острый инфаркт спинного мозга Артериальный тромбоз спинного мозга Гематомиелия

Непиогенный позвоночный флебит и тромбофлебит

Отек спинного мозга

Подострая некротичеческая миелопатия

При необходимости уточнить инфекционный возбудитель используют дополнительный код (В95-В97).

D36 Периферических нервов и автономной нервной системы Исключено: периферические нервы орбиты (D31.6)

D42 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек

D43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы

522.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника

М46.2 Остеомиелит позвонков

М46.3 Инфекция межпозвоночных дисков (пиогенная) При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (В95-В97)

М46.4 Дисцит неуточненный

М46.5 Другие инфекционные спондилопатии

М46.8 Другие уточненные воспалительные спондилопатии

М46.9 Воспалительные спондилопатии неуточненные

М49* Спондилопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках

Исключено: псориатическая и энтеропатическая артропатии (М07.-*, М09.-*)

М49.0* Туберкулез позвоночника (А18.0+) М49.1* Бруцеллезный спондилит (А23.-+)

М49.2* Энтеробактериальныи спондилит (А01-А04+)

Исключено: нейропатическая спондилопатии при спинной су хотке (М49.4*)

М49.5* Разрушение позвоночника при болезнях, классифицированных в других рубриках

М49.8* Спондилопатии при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Боль внизу спины

Определение и общие сведения [ править ]

Под термином «боль в нижней части спины» понимают боль, мышечное напряжение или скованность, локализованные в области спины между XII парой рёбер и ягодичными складками, с иррадиацией в нижние конечности или без неё.

Боль именно в нижней части спины - одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике. По данным ряда исследователей, 24,9% активных обращений за амбулаторной помощью лиц трудоспособного возраста связано с этим состоянием. Особый интерес к проблеме боли в нижней части спины обусловлен прежде всего её широкой распространённостью: хотя бы раз в жизни эти боли испытывают не менее 80% взрослого населения земного шара; примерно 1% популяции хронически нетрудоспособно и в 2 раза больше - временно нетрудоспособно в связи с этим синдромом. При этом снижение трудоспособности при наличии боли в нижней части спины отмечают более 50% пациентов.

Боли в нижней части спины в качестве клинического проявления встречают почти при ста заболеваниях, и, возможно поэтому, общепринятой классификации болей в нижней части спины не существует. Источником болевой импульсации в эту область могут быть практически все анатомические структуры поясничнокрестцовой области, брюшной полости и органы малого таза.

На основании патофизиологических механизмов выделяют следующие виды болей в нижней части спины:

Ноцицептивная боль возникает при возбуждении болевых рецепторов - ноцицепторов вследствие повреждения тканей, в которых они расположены. Соответственно, интенсивность ноцицептивной боли, как правило, зависит от степени тканевого повреждения и длительности воздействия повреждающего фактора, а его продолжительность - от особенностей процессов заживления. Боль может возникнуть также при повреждении или дисфункции структур ЦНС и/или периферической нервной системы, участвующих в проведении и анализе болевых сигналов, т.е. при повреждении нервных волокон в любой точке от первичной афферентной проводящей системы до кортикальных структур ЦНС. Она сохраняется или возникает после заживления повреждённых тканевых структур, поэтому практически всегда носит хронический характер и защитными функциями не обладает.

Невропатической называют боль, возникающую при повреждении периферических структур нервной системы. При повреждении структур ЦНС возникает центральная боль. Иногда невропатическую боль в спине подразделяют на корешковую (радикулопатия) и некорешковую (невропатия седалищного нерва, поясничнокрестцовая плексопатия).

Психогенные и соматоформные боли возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или неврологических повреждений и определены преимущественно психологическими факторами.

Наиболее прижилась в нашей стране схема, подразделяющая боли в нижней части спины на две категории - первичную и вторичную:

Первичная боль в нижней части спины - болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорнодвигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешков, нервов). Главные причины первичного синдрома болей в нижней части спины - механические факторы, определяемые у 90-95% больных: дисфункция мышечносвязочного аппарата; спондилёз (в зарубежной литературе это синоним остеохондроза позвоночника); грыжа межпозвонкового диска.

Вторичные боли в нижней части спины обусловлены следующими основными причинами:

Другими заболеваниями позвоночника;

Проекционными болями при заболеваниях внутренних органов;

Заболеваниями мочеполовых органов.

С другой стороны, А.М. Вейн разделял причины боли в спине на две большие группы - вертеброгенные и невертеброгенные.

По длительности

Острую (до 12 нед);

Хроническую (свыше 12 нед).

Рецидивирующие боли в спине, возникающие с интервалом не менее 6 мес после окончания предыдущего обострения;

Обострения хронической боли в спине, если указанный интервал составляет менее 6 мес.

По специфичности боли в нижней части спины подразделяют на:

При этом неспецифическая - как правило, такая острая боль, при которой точный диагноз выставить невозможно и стремиться к этому нет необходимости.

В свою очередь, специфическую боль определяют в тех случаях, когда боли в нижней части спины - симптом определённой нозологической формы, часто угрожающей дальнейшему здоровью и/или даже жизни пациента.

Этиология и патогенез [ править ]

Клинические проявления [ править ]

Боль в нижней части спины по своим характеристикам не имеет практически никаких отличий от других болей, кроме своей локализации. Как правило, особенность боли определяют органы или ткани, патология или повреждение которых привели к её появлению, неврологические расстройства, а также психоэмоциональное состояние самого пациента.

В клиническом плане следует выделять три вида болей в спине:

Локальные боли возникают в месте повреждения тканей (кожа, мышцы, фасции, сухожилия и кости). Обычно их характеризуют как диффузные, и они носят постоянный характер.

Наиболее часто к ним относят скелетномышечные болевые синдромы, среди которых можно выделить:

Миофасциальный болевой синдром;

Синдром сегментарной нестабильности позвоночника.

Мышечнотонический синдром возникает, как правило, после длительного изометрического напряжения мышц вследствие определённого двигательного стереотипа, воздействия холода, патологии внутренних органов. Длительный мышечный спазм, в свою очередь, приводит к появлению и усилению боли, что усиливает спастическую реакцию, которая ещё больше интенсифицирует боль и т.д., то есть происходит запуск так называемого «порочного круга». Наиболее часто мышечнотонический синдром возникает в мышцах, выпрямляющих позвоночник, в грушевидной и средней ягодичной мышцах.

Миофасциальный болевой синдром

Для него характерна локальная неспецифическая мышечная боль, обусловленная возникновением в мышце фокусов повышенной раздражимости (триггерных точек), и он не связан с поражением самого позвоночника. Его причинами могут быть, помимо врождённых аномалий скелета и длительного напряжения мышц при антифизиологических позах, травма или непосредственное сдавление мышц, их перегрузка и растяжение, а также патология внутренних органов либо психические факторы. Клиническая особенность синдрома, как было уже сказано, - наличие триггерных точек, соответствующих зонам локального мышечного уплотнения - участков в мышце, пальпация которых провоцирует боль в удалённом от давления участке. Активировать триггерные точки могут «неподготовленное» движение, небольшая травма этой области либо другие внешние и внутренние воздействия. Есть предположение, что формирование этих точек обусловлено вторичной гипералгезией на фоне центральной сенситизации. В генезе триггерных точек не исключают и повреждение периферических нервных стволов, так как отмечена анатомическая близость между этими миофасциальными точками и периферическими нервными стволами.

Для диагностики синдрома используют следующие критерии.

Большие критерии (необходимо наличие всех пяти):

Жалобы на региональную боль;

Пальпируемый «тугой» тяж в мышце;

Участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;

Характерный рисунок отражённой боли или чувствительных расстройств (парестезий);

Ограничение объёма движений.

Малые критерии (достаточно одного из трёх):

Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции (пальпации) триггерных точек;

Локальное сокращение при пальпации триггерной точки или при инъекции интересующей мышцы;

Уменьшение боли при растяжении мышцы, лечебной блокаде или уколе «сухой иглой».

Классический пример миофасциального болевого синдрома - синдром грушевидной мышцы.

Источник боли в спине при этом синдроме - фасеточные суставы либо крестцовоподвздошные сочленения. Обычно эта боль носит механический характер (усиливается при нагрузке, уменьшается в покое, интенсивность её нарастает к вечеру), особенно её усиливают ротации и разгибание позвоночника, что ведёт к локализованной болезненности в области поражённого сустава. Боль может иррадиировать в паховую область, копчик и наружную поверхность бедра. Положительный эффект дают блокады с местным анестетиком в проекцию сустава. Иногда (примерно до 10% случаев) артропатическая боль носит воспалительный характер, особенно при наличии спондилоартрита. В таких случаях пациенты жалуются, помимо «размытых» болей поясничной локализации, на ограничение движения и скованность в области поясницы, выраженные в большей степени по утрам.

Синдром сегментарной нестабильности позвоночника

Боль при этом синдроме возникает вследствие смещения тела какого-либо позвонка относительно оси позвоночника. Она возникает или усиливается при длительной статической нагрузке на позвоночник, особенно при стоянии, и нередко имеет эмоциональную окраску, определяемую больным как «усталость в пояснице». Часто эту боль встречают у лиц с синдромом гипермобильности и у женщин среднего возраста с признаками умеренного ожирения. Как правило, при сегментарной нестабильности позвоночника сгибание не ограничено, но затруднено разгибание, при котором пациенты нередко прибегают к помощи рук, «вскарабкиваясь по себе».

Отражённые боли - боли, которые возникают при повреждении (патологии) внутренних органов (висцеральных соматогенных) и локализованы в брюшной полости, малом тазе, а порой и в грудной клетке.

Проецируемые боли имеют распространённый или точно локализованный характер, и по механизму возникновения их относят к невропатическим. Они возникают при повреждении нервных структур, проводящих импульсы в болевые центры мозга. Радикулярные, или корешковые, боли - разновидность проецируемых болей, обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения, усиливающие раздражение корешков, значительно усиливают боль: она становится острой, режущей. Почти всегда радикулярная боль иррадиирует от позвоночника в какую либо часть нижней конечности, чаще ниже коленного сустава. Наклон туловища вперёд или подъём прямых ног, другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье), приводящие к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль.

Боль внизу спины: Диагностика [ править ]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференцировка локальных, отражённых и проекционных болей:

1. Локальная боль

Характер ощущения : Точное указание области боли

Двигательные нарушения

Провоцирующие факторы : Движение усиливает боль

: Источники боли обнаруживают в тканях опорно-двигательного аппарата (мышцы, сухожилия); надавливание на них усиливает боль

2. Отражённая боль

Характер ощущения : Нечёткое ощущение, идущее изнутри кнаружи

Двигательные нарушения : Движения не ограничены

Провоцирующие факторы : Движение не влияет на боль

Пальпация области болевых ощущений : Источники боли нельзя обнаружить

3. Проекционная боль

Характер ощущения : Распространение боли по ходу корешка или нерва

Двигательные нарушения : Ограничение объёма движений шеи, туловища, конечностей

Провоцирующие факторы : Движение головы, туловища усиливает боль, осевая нагрузка вызывает стреляющую боль по ходу корешка

Пальпация области болевых ощущений : Источники боли расположены в спине, в конечностях они отсутствуют.

Боль внизу спины: Лечение [ править ]

Лечение болей в нижней части спины можно разделить на две категории.

Первую применяют при наличии потенциально опасной патологии, и её должны проводить только узкие специалисты.

Вторую - когда есть неспецифическая боль в нижней части спины без «знаков угрозы» - могут проводить терапевты и врачи общей практики, она должна быть направлена на максимально быстрое снятие болевого синдрома.

НПВС - основные лекарственные средства, назначаемые для уменьшения интенсивности болевого синдрома. При этом нужно подчеркнуть: нет доказательств в пользу того, что какой-либо НПВС явно более эффективен, чем другие; кроме того, отсутствуют достаточные доказательства в отношении эффективности лечения хронической боли в нижней части спины с их помощью.

Другой аспект - использование миорелаксантов. Эти препараты относят к вспомогательным анальгетическим средствам (коанальгетики). Их применение обосновано при болевых миофасциальных синдромах и спастичности различного генеза, особенно при острых болях. Кроме того, при миофасциальных синдромах они позволяют уменьшить дозу НПВС и достичь желаемого терапевтического эффекта в более короткие сроки. Если боль в нижней части спины хронизировалась, эффективность назначения миорелаксантов не доказана. К этой группе лекарств относят в первую очередь препараты центрального действия - тизанидин, толперизон и баклофен.

Следует также обратить внимание, что практически все виды физического воздействия, включая электролечение, относят к сомнительным и их клиническая эффективность в отношении снижения интенсивности боли не доказана. Исключение составляет только лечебная физкультура, действительно позволяющая ускорить выздоровление и предотвратить рецидивы у пациентов при хронической боли в нижней части спины.

Назначать постельный режим при острой боли в нижней части спины вредно. Необходимо убедить больного, что сохранение повседневной физической активности не опасно, и посоветовать ему как можно скорее приступить к работе. Единственное исключение - пациенты с компрессионной радикулопатией, у которых в остром периоде необходимо достичь максимальной разгрузки поясничнокрестцового отдела позвоночника, что легче получить с помощью постельного режима (на 1-2 дня) с одновременным назначением, помимо анальгетической терапии, и диуретиков с вазоактивными лекарственными средствами для уменьшения отёка и улучшения микроциркуляции.

Дорсалгия

[код локализации см. выше]

Исключена: психогенная дорсалгия (F45.4)

Панникулит, поражающий шейный отдел и позвоночник

Радикулопатия

Неврит и радикулит:

• плечевой БДУ
• поясничный БДУ
• пояснично-крестцовый БДУ
• грудной БДУ

Исключены:

• невралгия и неврит БДУ (M79.2)
• радикулопатия при:
  • поражении межпозвоночного диска шейного отдела (M50.1)
  • поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов (M51.1)
  • спондилезе (M47.2)

Цервикалгия

Исключена: цервикалгия в результате поражения межпозвоночного диска (M50.-)

Ишиас

Исключены:

• поражение седалищного нерва (G57.0)
• ишиас:
  • вызванный поражением межпозвоночного диска (M51.1)
  • с люмбаго (M54.4)

Люмбаго с ишиасом

Исключено: вызванное поражением межпозвоночного диска (M51.1)

Боль внизу спины

Напряжение внизу спины

Исключены: люмбаго:

• вследствие смещения межпозвоночного диска (M51.2)
• с ишиасом (M54.4)

Боль в грудном отделе позвоночника

Исключена: вследствие поражения межпозвоночного диска (M51.-)

Боли в спине мкб 10

Поразительное открытие в лечении остеохондроза

Студия была поражена насколько просто сейчас ПОЛНОСТЬЮ избавиться от Остеохондроза.

Давно и прочно сложилось мнение, что от остеохондроза невозможно насовсем избавиться. Чтобы почувствовать облегчение, требуется непрерывно пить дорогие фармацевтические препараты. Так ли это на самом деле? Давайте разбираться!

Александр Мясников в программе «О самом главном» рассказывает как излечить остеохондроз.

Здравствуйте, я доктор Мясников. И мы начинаем передачу «О самом главном» - о нашем здоровье. Хочу подчеркнуть, что наша передача несет познавательный характер. Поэтому, не удивляйтесь, если что-то Вам покажется необычным, или непривычным. Итак, приступим!

Остеохондроз - это хроническое заболевание позвоночника, которое поражает межпозвоночные диски и хрящи. Это распространённое заболевание встречается у большинства людей старше 40 лет. Первые признаки болезни часто появляются влет. Остеохондроз позвоночника считается главной причиной болей в спине. Установлено, что остеохондрозом страдают 20-30% взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65%.

Уже не раз говорилось о проблемах позвоночника и шейного отдела. Было много сказано про методы предотвращения остеохондроза! В основном это - здоровое питание, здоровый образ жизни, физукультура.

Александр Мясников: причины возникновения остеохондроза бывают разными

А какими методами надо бороться с остеохондрозом?

Дорогие препараты и приспособления - это меры, которые лишь на время помогают облегчить боли. Притом медикаментозное вмешательство в организм угнетает печень, почки и другие органы. Наверняка те, кто имеет остеохондроз, знает об этих проблемах.

Александр Мясников: кто сталкивался с побочным действием лекарств от остеохондроза?

Подымите руки, кто сталкивался с побочным действием лекарств от повышенного давления?

Ну вот, лес рук. Мы, в нашей передаче, часто говорим о хирургии и медикаментозных процедурах, но очень редко затрагиваем народные методы. Причем не просто рецепты от бабушек, а те рецепты, которые признали в научной среде, ну и конечно же признанное нашими телезрителями.

Сегодня мы поговорим о воздействии целебных чаев и трав на остеохондроз.

Наверняка Вы сейчас в недоумении, как чай и травы могут помочь нам вылечить это заболевание?

Если Вы помните, то несколько выпусков назад я рассказывал про возможность «запуска» регенерации организма, при помощи воздействия на определенные рецепторы клеток. Тем самым устраняются причины возникновения болезни позвоночника.

И как же это работает, спросите Вы? Объясню. Чайная терапия, при помощи конкретных веществ и антиоксидантов воздействует на определенные рецепторы клетки, которые отвечают за ее регенерацию и работоспособность. Происходит «перезапись» информации о больных клетках на здоровые. В итоге организм начинает процесс оздоровления (регенерации), а именно возвращает, как мы говорим, к «точке здоровья».

На данный момент существует уникальный центр, собирающий «Монастырский Чай» - это небольшой монастырь в Белоруссии. О нем очень много говорят и по нашему каналу и по другим. И не зря, скажу я Вам! Это не какой-нибудь простой чай, а уникальный сбор из самых редких и мощных натуральных целебных трав и веществ. Этот чай доказал свою эффективность не только пациентам, но и науке, которая признала его действенным препаратом.

Чай из лекарственных трав поможет избавиться от остеохондроза!

Остеохондроз уходит за 5-10 дней, как показали исследования. Главное четко следовать указаниям в инструкции! Метод абсолютно рабочий, ручаюсь своей репутацией!

Из-за комплексного воздействия на клеточном уровне - чайная терапия помогает справиться даже с такими страшными болезнями, как диабет, гепатит, простатит, псориаз, гипертония.

Мы пригласили в студию Анастасию Ивановну Королеву, одну из тысяч пациентов, которой помог «Монастырский Чай».

Александр Мясников: «Анастасия Ивановна, расскажите подробнее про процесс лечения?»

Анастасия Ивановна Королева

А.Королева: «С каждым днем я чувствовала улучшение. Остеохондроз отступал семимильными шагами! К тому же происходило общее оздоровление организма: язва перестала беспокоить, я смогла себе позволить есть практически все, что захочу. Я поверила! Я поняла, что для меня это единственный выход! Потом и вовсе все закончилось, головные боли прошли. По окончанию курса я стала абсолютно здорова! Пол-нос-тью!! Главное в чайной терапии - это комплексное воздействие.

Классическое лечение НЕ убирает первопричину заболевания, а только борется с его внешними проявлениями. А «Монастырский Чай» восстанавливает весь организм, в то время, как наши врачи вечно засыпают сложными непонятными терминами и постоянно пытаются навязать дорогие препараты, от которых нет никакого толку… Как я уже сказала, я все это испробовала на себе лично.»

Натуральное средство от Остеохондроза

Александр Мясников: «Спасибо, Анастасия Ивановна!»

Как видите путь к здоровью не такой трудный.

Будьте внимательны! Оригинальный «Монастырский Чай» против остеохондроза мы рекомендуем заказать только на официальном сайте, который мы проверили. Этот продукт имеет все необходимые сертификаты, его эффективность подтверждена клинически.

Будьте здоровы и до новых встреч!

Александр Мясников, программа «О самом главном».

Дорсопатии (классификация и диагностика)

В 1999 г. в нашей стране в законодательном порядке была рекомендована Международная классификация болезней и причин, с ними связанных, Х пересмотра (МКБ10). Формулировки диагнозов в историях болезни и амбулаторных картах с последующей их статистической обработкой позволяют изучать заболеваемость и распространенность заболеваний, а также сравнивать эти показатели с показателями других стран. Для нашей страны это представляется особенно важным, так как статистически достоверные сведения по неврологической заболеваемости отсутствуют. Вместе с тем эти показатели являются основными для изучения потребности в неврологической помощи, разработки нормативов штатов врачей амбулаторного и стационарного звеньев, количества неврологических коек и различных видов амбулаторно-поликлинической помощи.

Анатолий Иванович Федин
Профессор, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ

Под термином "дорсопатии" подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин "дорсопатии" в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин "остеохондроз позвоночника".

Наиболее трудными для практикующих врачей являются формулировки диагнозов у больных с болевыми синдромами, связанными с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В историческом аспекте при этих заболеваниях прослеживаются различные трактовки и диагнозы. В учебниках по нервным болезням конца ХIХ-начала ХХ в. боль в поясничной области и в нижней конечности объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине ХХ в. появился термин "радикулит", с которым связывали воспаление спинномозговых корешков. В 60-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин "остеохондроз позвоночника". В монографии Х. Люшка (H. von Luschka. Die Halbgelenke des Menschlichen Korpers.

Berlin: G. Reimer, 1858) остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника. В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен "остеохондроз позвоночника". В ней имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации: 1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дегенеративные заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний; 2) термин "остеохондроз" применим только к дегенерации диска, и им неправомерно называть весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника.

В МКБ10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс "болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)", при этом выделены: "артропатии (М00-М25); системные поражения соединительной ткани (М30-М36); дорсопатии (М40-М54); болезни мягких тканей (М60-М79); остеопатии и хондропатии (М80-М94); другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99)". Под термином "дорсопатии" подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин "дорсопатии" в соответствии с МКБ10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин "остеохондроз позвоночника".

Дорсопатии в МКБ10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.

В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно_двигательных сегментов: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинномозговых корешков или спинного мозга могут быть очаговые неврологические синдромы.

Деформирующие дорсопатии

В раздел "деформирующие дорсопатии (М40-М43)" включены:

М40 Кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника)

М41 Сколиоз

М41.1 Юношеский идиопатический сколиоз

М41.4 Нервно-мышечный сколиоз (вследствие церебрального паралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы)

М42 Остеохондроз позвоночника М42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана)

М42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых

М43 Другие деформирующие дорсопатии

М43.1 Спондилолистез

М43.4 Привычные атланто-аксиальные подвывихи.

Как видно, этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков относительно другого в переднем или заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками. На рис. 1 представлено строение межпозвонкового диска, состоящего из пульпозного ядра и фиброзного кольца. На рис. 2 показана тяжелая степень остеохондроза шейных межпозвонковых дисков при их дегенеративном поражении.

Наличие деформирующих дорсопатий подтверждается данными лучевой диагностики. На рис. 3 представлены магнитно_резонансные томограммы (МРТ) позвоночника при остеохондрозе межпозвонковых дисков, свидетельством которого является их уплощение и уменьшение межпозвонкового расстояния. На рис. 4 показана спондилограмма поясничного отдела позвоночника у больной в 4-летнем возрасте с идиопатическим сколиозом позвоночника. В разделе "спондилопатии (М45-М49)" наиболее распространенным дегенеративным изменением является спондилез (М47), в который включены артроз позвоночника и дегенерация фасетных (дугоотростчатых) суставов. На рис. 5 представлен позвоночный двигательный сегмент, включающий два позвонка с расположенным между ними диском и их сочленение с помощью суставов.

Рис. 1. Строение межпозвонкового диска (по Х. Люшка, 1858).

Рис. 2. Тяжелая дегенерация шейных межпозвонковых дисков (по Х. Люшка, 1858).

Рис. 3. МРТ при остеохондрозе межпозвонковых дисков (стрелками показаны дегенеративно измененные диски).

Рис. 4. Идиопатический сколиоз позвоночника.

Рис. 5. Позвоночный двигательный сегмент на грудном уровне.

Рис. 6. Шейная дорсопатия.

При дегенерации выделяются спондилез с синдромом сдавления передней спинальной или позвоночной артерии (М47.0), с миелопатией (М47.1), с радикулопатией (М47.2), без миелопатии и радикулопатии (М47.8). Диагноз устанавливается с помощью лучевой диагностики. На рис. 6 показаны наиболее характерные изменения на спондилограмме при спондилезе.

Более точный характер изменений позволяет установить рентгеновская компьютерная томография (рис. 7). При обострении заболевания у больных проявляются дорсалгические синдромы различной локализации. Компрессия позвоночной артерии в позвоночном канале сопровождается признаками вертебрально-базилярной ишемии с головокружением, атаксией, кохлеарными, зрительными и глазодвигательными нарушениями. При ишемически_компрессионной миелопатии развиваются различные синдромы в зависимости от уровня поражения, особенностей и степени ишемии. Наиболее частым вариантом является цервикальная миелопатия с синдромом бокового амиотрофического склероза, признаками которой могут быть сегментарные гипотрофии в кистях и одновременно симптомы пирамидной недостаточности с гиперрефлексией, патологическими пирамидными рефлексами и спастическим повышением мышечного тонуса в нижних конечностях. На рис. 8 представлены схема прохождения позвоночной артерии в ее канале в поперечных отростках шейных позвонков и спондилограмма компрессии позвоночной артерии при шейном спондилезе.

При компрессии спинномозговых корешков определяются сегментарные гипотрофии и гипостезии, гипорефлексия отдельных глубоких рефлексов. На рис. 9 дана топография стеноза межпозвонкового отверстия с компрессией корешка гипертрофированной суставной поверхностью.

Рис. 7. Рентгеновская компьютерная томограмма (КТ) при поясничной дорсопатии, артрозе левого дугоотростчатого (фасетного) сустава L5-S1 позвоночника.

Рис. 8.

Рис. 9. Стеноз межпозвонкового отверстия с компрессией корешка L5

Другие дорсопатии (М50-М54)

В разделе "другие дорсопатии" представлены часто встречающиеся в клинической практике дегенерации межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или смещения (грыжи), сопровождающиеся болевым синдромом:

М50 Дегенерация межпозвонковых дисков шейного отдела (с болевым синдромом)

М50.0 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с миелопатией

М50.1 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с радикулопатией

М50.3 Другая дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела (без миелопатии и радикулопатии)

М51 Дегенерация межпозвонковых дисков других отделов

М51.0 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с миелопатией

М51.1 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией

М51.2 Люмбаго вследствие смещения межпозвонкового диска М51.3 Другая уточненная дегенерация межпозвонкового диска

М51.4 Узлы [грыжи] Шморля

При формулировке диагнозов следует избегать таких пугающих пациентов терминов, как "грыжа диска" (его можно заменить термином "смещение диска", "поражение диска" (синоним "дегенерация диска"). Это особенно важно у пациентов с ипохондрической личностью и тревожно-депрессивными состояниями. В этих случаях неосторожно произнесенное слово врача может быть причиной длительной ятрогении.

На рис. 10 представлены топография спинномозгового канала, морфология и МРТ при протрузии межпозвонкового диска. При смещениях (грыжах) межпозвонкового диска возможны различные клинические варианты в зависимости от локализации смещения, наличия компрессии дурального мешка или спинномозгового корешка. На рис. 11 даны варианты смещения межпозвонковых дисков и топография различных вариантов компрессии дурального мешка или корешка. На рис. 12 представлены морфология смещения диска, КТ и МРТ при различных вариантах патологии. Вариантом смещения фрагментов диска в спонгиозное вещество тела позвонка является грыжа Шморля, как правило, клинически не проявляющаяся болевыми синдромами (рис. 13).

Рис. 10. Топография спинномозгового канала и протрузия межпозвонкового диска.

Рис. 11. Варианты смещения межпозвонковых дисков.

Рис. 12. Морфология и лучевые методы диагностики при смещении межпозвонкового диска.

Раздел "другие дорсопатии" в рубрике М53 включает симпаталгические синдромы, связанные с ирритацией афферентного симпатического нерва при задне_боковом смещении шейного диска или спондилезе. На рис. 14 показаны периферическое шейное нервное(сплетение соматической нервной системы, шейные ганглии симпатической нервной системы и ее постганглионарные волокна, располагающиеся в мягких тканях шеи и по ходу сонных и позвоночных артерий. На рис. 14а

виден выход спинномозговых корешков и спинальных нервов из спинного мозга, формирование шейного и плечевого периферических сплетений, в составе которых имеются постганглионарные симпатические волокна. Выделена топография в области позвонка С1, выход позвоночной артерии из позвоночного канала, где ее прикрывают нижняя косая мышца и другие подзатылочные мышцы. На рис. 14б, 14в видны основные нервы в области шеи, выход спинальных нервов из межпозвонковых отверстий, формирование симпатическими волокнами пограничного симпатического ствола. На рис. 14г показана общая и внутренняя сонные артерии, ганглии пограничного симпатического ствола и его постганглионарные волокна, которые "оплетают" сонные и позвоночные артерии.

Рис. 13. МРТ при грыже Шморля.

Рис. 14 .Шейные симпатические нервы.

Шейно-черепной синдром (М53.0) соответствует широко распространенному в нашей стране термину "задний шейный симпатический синдром", основными клиническими проявлениями которого являются реперкуссивные (распространенные) симпаталгии с цервикокраниалгией, глазничной болью и кардиалгией. При спазме позвоночной артерии могут быть признаки вертебрально-базилярной ишемии. При переднем шейном симпатическом синдроме у больных наблюдается нарушение симпатической иннервации глазного яблока с синдромом Горнера, часто парциальным.

При шейно-плечевом синдроме (М53.1) у больных наряду с симпаталгической болью определяются дегенеративно-дистрофические изменения в области верхней конечности (плече-лопаточный периартроз, синдром "плечо-кисть-пальцы").

Кокцигодиния (М53.3) проявляется симпаталгической болью в области копчика и дегенеративно-дистрофическими изменениями мягких тканей в области малого таза.

Дорсалгия

В раздел "дорсалгия" (М54) включены болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей в случаях исключения смещения межпозвонковых дисков. Дорсалгические синдромы не сопровождаются симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга. В разделе имеются следующие рубрики:

М54.1 Радикулопатия (плечевая, поясничная, пояснично-крестцовая, грудная, без уточнения)

М54.2 Цервикалгия

М54.3 Ишиас

М54.4 Люмбалгия с ишиасом

М54.5 Люмбалгия

М54.6 Торакалгия

М54.8 Другая дорсалгия

Рис. 15.Иннервация мягких тканей позвоночника.

Рис. 16.Фасции и мышцы поясничной области.

Дорсалгия при отсутствии смещения межпозвонковых дисков может быть связана с ирритацией нервных окончаний синувертебрального нерва (ветви спинального нерва), расположенных в мягких тканях позвоночника (рис. 15).

Наиболее часто встречающимися в клинической практике дорсалгическими синдромами являются люмбалгия и люмбоишиалгия, что объясняется особенностями функциональной анатомии поясничной области (рис. 16). Важной в функциональном плане является тораколюмбальная фасция спины (рис. 16б), осуществляющая связь между поясом верхних конечностей (через длиннейшую мышцу) и поясом нижних конечностей. Фасция стабилизирует с внешней стороны позвонки и активно участвует в акте ходьбы. Экстензию позвоночника (рис. 16в) осуществляют подвздошнореберная, длиннейшая и многораздельная мышцы. Флексию позвоночника (рис. 16г) производят прямая и косые мышцы живота, частично подвздошнопоясничная мышца. Поперечная мышца живота, прикрепляясь к тораколюмбальной фасции, обеспечивает сбалансированную функцию задних и передних мышц, замыкает мышечный корсет и поддерживает осанку. Подвздошнопоясничная и квадратная мышцы поддерживают связь с диафрагмой и через нее с перикардом и брюшной полостью. Ротацию производят самые глубокие и короткие мышцы - ротаторы, идущие в косом направлении от поперечного отростка к остистому отростку вышерасположенного позвонка, и многораздельные мышцы.

Передняя и задняя продольные, межостистая, надостистая и желтая связки позвоночника с функциональной точки зрения составляют единую связочную структуру. Эти связки стабилизируют позвонки и дугоотростчатые суставы с внешней и боковой поверхности. В двигательном акте и поддержании осанки существует баланс между фасциями, мышцами и связками.

Современная концепция люмбалгии (дорсалгии) при отсутствии вышеописанных дегенеративных изменений позвоночника предполагает нарушение биомеханики двигательного акта и дисбаланс мышечно-связочнофасциального аппарата между передним и задним мышечным поясом, а также в крестцово_подвздошных сочленениях и других структурах таза.

В патогенезе острых и хронических люмбалгий большое значение придается микротравмам мягких тканей мышечно-скелетной системы, при которых происходит избыточное высвобождение химических медиаторов (алгогенов), приводящее к локальному мышечному спазму. Мышечные спазмы при ишемии мышц и фасций становятся участками болевой ноцицептивной импульсации, которая поступает в спинной мозг и вызывает рефлекторное мышечное сокращение. Формируется порочный круг, когда первичный локальный мышечный спазм создает условия для его поддержания. При хронической дорсалгии включаются центральные механизмы с активацией надсегментарных структур, в том числе симпатической нервной системы, что создает дополнительные условия для формирования более распространенных мышечных спазмов и алгических феноменов.

Наиболее частыми синдромами люмбалгий (дорсалгий) являются синдром тораколюмбальной фасции, "футлярный" синдром многораздельной мышцы, синдром мышц-ротаторов и синдром подвздошнопоясничной мышцы. Диагностика этих синдромов возможна на основании тестов мануальной диагностики

В современной медицине все чаще встречается термин «люмбалгия». Но однозначного определения, что это за заболевание, понятие не дает. Диагноз «люмбалгия» означает собирательный термин, говорящий обо всех болезнях, сопровождающихся болью в нижней части спины. Исходя из этого принципа, патология имеет свой код по МКБ 10 – М54.5. Так кодируется любая болезнь спины, которую сопровождают симптомы, связанные с .

Однако формулировка диагноза подразумевает этот шифр МКБ 10 только в качестве предварительного мнения врача. В окончательном заключении после результатов обследования на первое место под другим кодом записывается основная причина люмбалгии, а сам термин используется для обозначения осложнения.

Что за болезнь лежит в основе этого патологического синдрома? Причины, ведущие к болевым ощущениям пациента, могут иметь разное происхождение. Наиболее часто патология возникает из-за , но проблема развивается также из-за опухолей, травм, аутоиммунных состояний. Поэтому прогноз и лечение будут носить индивидуальный характер в зависимости от первопричины болевого синдрома. Каждый больной, страдающий люмбалгией, нуждается в тщательной диагностике, а также этиологической терапии, которая назначается профильным специалистом по основной патологии.

Подробно о заболевании

Основная – дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике. Поэтому любая патология межпозвонковых дисков, приводящая к сдавлению спинномозговых корешков и сопровождающаяся характерными симптомами, называется вертеброгенной люмбалгией. Болезнь по МКБ 10 имеет код М51 , отражающий структурные изменения костной ткани в результате остеохондроза. Диагноз подразумевает вынесение на первый план непосредственно дегенеративно-дистрофического процесса, приводящего к болевому синдрому.

Главные симптомы вертеброгенной люмбалгии схожи с проявлениями локальной дорсопатии . Их можно представить так:

• боль в поясничной области;
• иррадиация и ;
• ограничение подвижности в поясничном сегменте позвоночника;
• локальное напряжение мышц в пораженной зоне;
• нарушение походки в виде хромоты;
• изменение чувствительности и иннервации нижних конечностей вплоть до пареза или паралича.

Основное отличие вертеброгенной люмбалгии – наличие постоянной иррадиации, отсутствие общей интоксикации и температурной реакции даже при значительном болевом синдроме.

Боль может быть или , хронической, односторонней или симметричной, а по выраженности – слабой, умеренной или сильной. Она всегда уменьшается в покое или при принятии удобной позы, усиливается при движениях. Односторонняя люмбалгия – или левосторонняя - встречается при локальном дегенеративно-дистрофическом процессе со сдавлением соответствующего нервного корешка.

Для острой вертеброгенной люмбалгии характерны следующие черты:

• внезапное начало, чаще после интенсивного физического усилия;
• резко выраженный болевой синдром;
• невозможность активных движений в пояснице либо серьезное их ограничение;
• выраженная иррадиация в ногу, приводящая к тому, что пациент вынужден лежать;
• несмотря на тяжесть симптоматики, общее состояние остается полностью удовлетворительным.

Острая боль всегда сочетается с мышечно-тоническим синдромом. Последний характеризуется резким ограничением активных движений в пояснице и конечностях. Суть синдрома заключается в напряжении мышечных волокон, иннервируемых поврежденным спинномозговым корешком. В результате повышается их тонус, что затрудняет нормальную функцию конечностей. Проблема возникает чаще справа или слева, но может носить двусторонний характер.

Хроническая вертеброгенная люмбалгия протекает годами и десятилетиями, периодически напоминая о себе болезненными ощущениями. Типичные симптомы:

• ноющая или тупая умеренная боль в пояснице;
• слабая иррадиация в ногу, усиливающаяся при обострении после переохлаждения или физического напряжения;
• мышечно-тонический синдром выражен незначительно;
• больной сохраняет трудоспособность, но дегенеративно-дистрофический процесс неуклонно прогрессирует;
• требуется прием , но неприятные ощущения лишь стихают, а полностью не проходят.

Диагноз хронической люмбалгии легко подтверждается магнитно-резонансной или компьютерной томографией, где отчетливо видны специфические костно-хрящевые изменения вплоть до грыжеобразования. Лечение болезни занимает длительный промежуток времени, однако главная задача состоит в быстром снятии боли. Для этого используются (НПВС), анальгетики, миорелаксанты и анксиолитики.

Дополняют терапевтический комплекс физ. упражнения и физиотерапия. Как лечить вертеброгенную люмбалгию при стойком болевом синдроме? Обычно такая ситуация возникает при органическом , что связано с грыжевыми выпячиваниями. Поэтому при сохраняющихся упорных болях используются хирургические подходы к лечению – от местноанестезирующих блокад до оперативной помощи в виде ламинэктомии.

Люмбалгия поясничного отдела

Причин возникновения болевого синдрома в нижних отделах позвоночника несколько. Люмбалгия связана со следующими патологическими состояниями:

• дегенеративно-дистрофический процесс – остеохондроз позвоночника (самая частая причина);
• опухоли костной и нервной ткани, локализующиеся в поясничном отделе;
• метастазы рака в позвоночник;
• аутоиммунные процессы – , ;
• врожденные аномалии строения скелета;
• патология мышечной ткани – или аутоиммунные поражения.

Так как главная причина люмбалгии – остеохондроз позвоночника, то основные симптомы связаны именно с ним. К типичным проявлениям относят:

• классические симптомы натяжения, связанные с гипертонусом мышц (Ласега, Бонне, Вассермана);
• затруднение ходьбы;
• ограничение подвижности в пояснице;
• выраженный эмоциональный дискомфорт.

При поражении позвоночника, связанного с опухолями, боли носят упорный и резко выраженный характер. Они не проходят под воздействием обычных НПВС, а для снятия требуется применение наркотических анальгетиков. Наблюдается отчетливая интоксикация со снижением аппетита, бледностью кожи и похуданием. В области поясницы, особенно на фоне снижения массы тела, легко заметить новообразование, которое при пальпации не сдвигается, плотное на ощупь.

При хроническом поражении позвоночника симптомы не слишком выражены, если процесс находится в стадии ремиссии. Однако он неуклонно прогрессирует, что на фоне охлаждения или интенсивной нагрузки приводит к обострению. Хроническая люмбалгия в этот период мало отличается от острого болевого приступа. Но из-за того что болезнь протекает долгое время, лечение затягивается, а иногда требует оперативной коррекции. Люмбалгия часто встречается , что обусловлено возросшей нагрузкой на позвоночник. Однако в силу негативного влияния многих медикаментов на плод лечение имеет свои нюансы и сложности.

Ниже в таблице представлены варианты терапии болей в спине в различных клинических ситуациях.

Состояние/лечение	НПВС	Хирургическая помощь	Вспомогательные препараты	Немедикаментозная коррекция
Классическая вертеброгенная люмбалгия	Ортофен, Ибуклин, Кеторол, Найз и другие	Ламинэктомия, стабилизирующие операции, новокаиновые блокады	Анксиолитики – Алпразолам, Рексетин, антидепрессанты (Амитриптилин, Фенибут)	Физиолечение – ДДТ, электрофорез, амплипульс, ЛФК, массаж
Опухоли позвоночника или спинного мозга	Неэффективны, используются наркотические анальгетики	Удаление опухоли, декомпрессия спинного мозга	Психокорректоры (весь арсенал при необходимости)	ЛФК только
Аутоиммунные заболевания	Весь арсенал	Эндопротезирование суставов в качестве вспомогательной хирургической помощи	Цитостатики (циклофосфан, лефлуномид, метотрексат)	Физиолечение – кварц, ДДТ, амплипульс, электрофорез, ЛФК, массаж
Люмбалгия при беременности	Только простые анальгетики при острых болях – Парацетамол, Анальгин	Новокаиновые блокады по жизненным показаниям при нестерпимом болевом синдроме	Местные отвлекающие мази или растирания	ЛФК в щадящем режиме при отсутствии угрозы плоду

Спондилогенная природа поражения позвоночника связана с аутоиммунными заболеваниями. Чаще всего - это болезнь Бехтерева, реже - дерматомиозит или ревматоидный артрит. Лечение - обычно консервативное, а болевой синдром удается снять с помощью комплексного воздействия НПВС и цитостатиков. При поддерживающем приеме иммунодепрессантов болезнь протекает стабильно с неуклонным прогрессированием, но с долгим сохранением трудоспособности. дает лишь временный эффект, связанный с раздражающим действием растительного сырья. Однако повлиять на костно-хрящевую ткань такая терапия не способна. Поэтому увлечение народными средствами губительно, особенно при аутоиммунном или злокачественном поражении позвоночника.

Хороший эффект для снятия болевого синдрома и скорейшего восстановления движений дают . Выраженнее всего их действие при дегенеративно-дистрофическом процессе, а также при восстановлении после . Упражнения, применяемые при вертеброгенной люмбалгии:

• выпады рукой и ногой . Исходная позиция - стоя на четвереньках. Суть упражнения заключается в одновременном выпрямлении ноги и руки на противоположной стороне. Продолжительность занятия - не менее 15 минут;
• круговые движения . Исходная позиция – лежа на спине, ноги на ширине плеч, а руки прижаты к корпусу. Суть тренировки: поочередное поднятие нижних конечностей на высоту до 15 см и выполнение вращательных движений. Упражнение делается в медленном темпе. Продолжительность занятия – не менее 10 минут;
• мостик . Классическое упражнение при остеохондрозе. Суть его заключается в подъеме таза за счет силы мышц конечностей с упором на стопы и локти. Продолжительность тренировки - не менее 10 минут;
• обхват ног . Исходная позиция – лежа на спине, ноги разогнуты во всех суставах, руки вдоль туловища. Суть упражнения: необходимо согнуть обе нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах, а подъемом корпуса дотянуться руками и обхватить бедра. Количество повторов – не менее 15 в день;
• наклоны . Упражнение полезно для укрепления мышечного корсета спины во время затихающего обострения или ремиссии. В период сильных болей лучше отказаться от его выполнения. Суть тренировки заключается в наклонах туловища из положения стоя с попыткой дотянуться руками до стоп или пола. Количество повторов – не менее 15 раз в сутки.

Физические упражнения не могут стать единственной альтернативой лечению пациента. Они эффективны только в комплексе с медикаментозной поддержкой или оперативной коррекцией.

Хронический тип

Хотя острая боль в спине встречается часто, основу вертеброгенной люмбалгии составляют хронические дегенеративно-дистрофические процессы. Затяжное течение болезнь принимает при аутоиммунном поражении, при наличии неоперированных . Основные признаки хронической люмбалгии:

• длительная боль ноющего характера;
• продолжительность нетрудоспособности – не менее 3 месяцев в году;
• слабый эффект от НПВС;
• значительное улучшение при использовании , цитостатиков и антидепрессантов;
• стойкие признаки поражения позвоночника на .

Боль - чаще односторонняя, реже - двусторонняя, что связано с несимметричным сдавлением спинномозговых корешков. Если симптомы распространяются на обе части спины и нижние конечности, то речь идет об опухолевом или аутоиммунном процессе. В этом случае прогноз всегда серьезный, требуется тщательное детальное обследование с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Правосторонняя люмбалгия встречается несколько чаще, так как сила нагрузки распространяется неодинаково. Люди, которые являются правшами, а таких в природе большинство, стремятся именно эту половину тела нагружать физическими усилиями. В итоге мышечный корсет проседает, а дегенеративно-дистрофический процесс прогрессирует, что неминуемо приводит к правостороннему болевому синдрому.

Одной из разновидностей хронического поражения позвоночника является посттравматическая люмбалгия. В анамнезе обязательно существует указание на травму, обычно в виде компрессионного перелома или оперативной коррекции. Клиническая ремиссия достигается сложно, так как органическая природа костно-суставных изменений препятствует эффективной терапии консервативными средствами. Помощь таким больным оказывает невропатолог совместно с нейрохирургом, так как зачастую приходится переходить к оперативной тактике лечения.

Вертебральный тип

Хронический или острый процесс чаще всего связан с дегенеративно-дистрофическими изменениями костно-хрящевой ткани. Так возникает вертебральная люмбалгия на фоне остеохондроза позвоночника. Она имеет характерные черты:

• хороший эффект от НПВС и миорелаксантов;
• регулярные обострения после физической нагрузки;
• не менее 2-3 острых приступов за период течения болезни;
• типичные изменения при рентгенологическом или магнитно-резонансном обследовании;
• часто приводит к грыже диска, что требует оперативной помощи.

Прогноз при вертебральной люмбалгии обычно благоприятный. Это связано с медленным прогрессированием, успешным применением НПВС, а также редкими серьезными осложнениями в виде парезов конечностей. Многие пациенты до глубокой старости используют периодический прием препаратов, что стабилизирует качество жизни на приемлемом уровне. При выполнении регулярных комплексов физической гимнастики мышечный корсет усиливается, что помогает предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни. Главная задача специалиста заключается в поддерживающем динамическом наблюдении с целью своевременной диагностики аутоиммунных или опухолевых процессов. При их отсутствии пациент может пожизненно лечиться поддерживающими медикаментозными средствами.

Спондилогенный тип

Поражение межпозвонковых суставов и отростков позвонков является основой спондилогенной люмбалгии. Она чаще всего носит аутоиммунный характер, так как связана с системным поражением костно-хрящевой ткани. Дискогенная люмбалгия вызвана изменением межпозвонкового пространства за счет деформации суставов. Это приводит к поражению спинномозговых корешков, а в дальнейшем в процесс вовлекается . Боль в позвоночнике, иррадиирущая в ногу и ягодицу с поражением седалищного нерва, носит название «ишиалгия». Типичный болевой синдром больше ощущается в ноге, что затрудняет даже простые движения конечностью.

Типичные признаки спондилогенной люмбалгии аутоиммунного характера с ишиасом можно представить так:

• сильная боль в ягодице и ноге;
• резкое ограничение движений в конечности;
• небольшой субфебрилитет;
• резкая эмоциональная лабильность больного;
• реакция острофазовых показателей крови при системном характере заболевания;
• двусторонние изменения в суставах при КТ или МРТ исследовании.

Особенно затруднена вертикальная поза пациента, но что это такое? Это означает, что в положении стоя пациент не может находиться даже нескольких секунд из-за резчайших болей в ноге. Проблема исчезает после медикаментозной стабилизации состояния больного.

Лечение люмбалгии

Различают два периода в терапевтических мероприятиях при люмбалгии. При сильной боли требуется постельный режим на несколько дней, а также интенсивное применение лекарственных средств для облегчения страданий человека. В остром периоде применяется следующее лечение:

• или НПВС ( , Анальгина, Кеторолака);
• внутривенные инфузии сосудорасширяющих средств (Трентала);
• парентеральное или пероральное использование миорелаксантов (обычно Толперизона);
• местноанестезирующие блокады или наркотические анальгетики при стойком болевом синдроме;
• физиолечение – кварц или электрофорез.

У тех больных, которые перенесли приступ люмбалгии, в памяти навсегда остается острая боль. Однако купированием болевого синдрома терапия не заканчивается. Важно принимать препараты, стабилизирующие хрящевую ткань – . При наличии грыжи показана оперативная коррекция. Из тех больных, кто вылечил люмбалгию, немало пациентов, перенесших ламинэктомию. Это радикальный способ избавиться от межпозвонковой грыжи.

Упражнения для восстановления

Лечебная физкультура - важная часть терапии заболевания. Однако прежде чем приступать к тренировкам, важно установить причины люмбалгии. Если имеется компрессионный перелом, то показан постельный режим со щадящими занятиями. Часто помогает и новокаиновая блокада при сильной боли.

Полный комплекс упражнений можно посмотреть здесь:

Физические нагрузки следует сочетать с другими немедикаментозными методами помощи. Особенно эффективен массаж при хронической патологии. Его сеансы желательно проводить не чаще 2 раз в год. Может ли быть температура при люмбалгии? На этот вопрос ответить однозначно нельзя. Высокой температурной реакции быть не должно, но небольшой субфебрилитет при аутоиммунном процессе либо излишних эмоциональных всплесках возможен.

Для облегчения состояния назначают гормоны, цитостатики и психокорректоры. Но какие антидепрессанты можно принимать в комплексе с упражнениями? Согласно мнению неврологов, серьезных ограничений на прием этих препаратов не существует. Современные антидепрессанты можно использовать длительно.

Виды синдромов

Существует несколько состояний, которые являются типичными для вертеброгенной люмбалгии. К ним относятся:

• мышечно-тонический синдром – связан с поражением нервных волокон;
• корешковые расстройства – обусловлены сдавлением спинномозговых нервов;
• поражение на границе поясничного и крестцового отделов – L5-S1 (межпозвонковая грыжа);
• ирритация корешка S1 слева – обусловлена слабостью мышечного каркаса и близким анатомическим расположением нервных волокон.

Признаки люмбалгии с всегда усиливают болевые ощущения пациента, так как проявления болезни распространяются на нижние конечности.

Люмбалгия и армия

Многих молодых юношей волнует вопрос о службе в армии. Ответ на него не может быть однозначным, так как разные клинические формы люмбалгии неодинаково трактуются врачами военкоматов. Для службы не годны юноши в следующих ситуациях:

• распространенный со стойкими проявлениями и неоднократными обострениями в течение года;
• дорсопатия поясничного сегмента со стойкими нарушениями функции ноги;
• грыжи диска;
• опухоли позвоночника;
• любые системные заболевания.

При незначительных болях или редких обострениях хронической люмбалгии без изменений на КТ или МРТ молодые люди подлежат службе в армии с небольшими ограничениями. Каждый отдельный случай поражения позвоночника трактуется индивидуально в зависимости от выраженности изменений костно-хрящевой ткани.