Allergiás rhinitis gyermekeknél. Akut rhinitis gyermekeknél Etiológia és patogenezis

Túlérzékenységet

flutikazon-propionát

flutikazon-furoát

Rövidítések listája

ALG- allergének

AR- allergiás nátha

BA- bronchiális asztma

GKS- glükokortikoszteroidok

CT- CT vizsgálat

Kifejezések és meghatározások

Allergének (AlG)- ezek a túlnyomórészt fehérje jellegű, körülbelül 20 kD (5-100 kD) molekulatömegű anyagok vagy kis molekulatömegű vegyületek, haptének, amelyek első bejutva a szervezetbe, allergiák kialakulására hajlamosak szenzibilizáció, azaz. specifikus IgE antitestek képződése, és ezt követően - allergiás reakciók kialakulása.

Allergén-specifikus immunterápia (ASIT)- IgE által közvetített allergiás betegség patogenetikai kezelése, amelyben az allergén gyógyszert fokozatos dózisemelési séma szerint adják be. Célja a kiváltó allergénnel való későbbi expozícióhoz kapcsolódó tünetek csökkentése.

1. Rövid információ

1.1 Meghatározás

Allergiás rhinitis (AR)- Az orrnyálkahártya IgE által közvetített gyulladásos megbetegedése, amelyet szenzibilizáló (oki) allergénnek való kitettség okoz, és legalább két tünetben - tüsszögés, viszketés, orrfolyás vagy orrdugulás - nyilvánul meg.

1.2 Etiológia és patogenezis

Az allergének osztályozására többféle módszert alkalmaznak:

? a test felé vezető úton(inhalációs, enterális, kontakt, parenterális, transzplacentális);

? eloszlás a környezetben(aeroallergén, beltéri allergének, külső allergének, ipari és foglalkozási allergének és érzékenyítők);

? származás szerint(gyógyszer, élelmiszer, rovar vagy rovar allergének);

? diagnosztikai csoportok szerint(háztartási, epidermális, penészspórák, pollen, rovar, gyógyszer és élelmiszer).

Az allergének megjelölésére speciális nemzetközi nómenklatúrát dolgoztak ki.

Hazánkban a legelterjedtebb az a besorolás, amely a következő diagnosztikai csoportokat különbözteti meg:

? nem fertőző- háztartási (lakások aeroallergénjei), epidermális, pollen-, élelmiszer-, rovar-, gyógyászati ​​allergének;

? fertőző- gombás, bakteriális allergének.

A külföldi irodalomban vannak belföldi(beltéri) Alg - házi por, házi poratka, csótányok, háziállatok, gombák és külső(kültéri) AlG - pollen és gomba.

A tipikus allergének az AR-ben különösen a háziporatkák, a fák, gabonafélék és gyomok pollenje, állati allergének (macskák, kutyák) és penészgombák. Cladosporium, Penicillium, Alternaria satöbbi.

Allergiás reakció alakul ki szenzitizált szervezetben az allergénnel való ismételt érintkezés során, allergiás gyulladás kialakulásával, szövetkárosodással és az allergiás betegségek klinikai tüneteinek megjelenésével.

Az allergiás betegségek patogenezisében az azonnali típusú (IgE-függő, anafilaxiás, atópiás) reakciók a főbbek (de nem mindig az egyedüliek).

Az allergénnel való első érintkezéskor specifikus fehérjék képződnek - IgE antitestek, amelyek a hízósejtek felületén vannak rögzítve különböző szervekben. Ezt az állapotot szenzibilizációnak nevezik – fokozott érzékenység egy adott AlG-re.

Ha az érzékeny szervezet ismételt érintkezésbe kerül a kiváltó ALG-vel, az orrnyálkahártyában IgE-dependens gyulladás alakul ki, ami a tünetek megjelenését okozza. A legtöbb esetben egy beteg egyszerre több különböző csoportba tartozó allergénnel szemben is érzékeny lesz.

Az AlG expozíció utáni első percekben (az allergiás reakció korai fázisa) a hízósejtek és a bazofilek aktiválódnak, degranulálódnak és gyulladásos mediátorok (hisztamin, triptáz, prosztaglandin D2, leukotriének, vérlemezke-aktiváló faktor) felszabadulnak. A mediátorok hatására fokozódik az érpermeabilitás, fokozott nyálkakiválasztás, a simaizmok összehúzódása, allergiás betegségek akut tünetei: szem-, bőr-, orrviszketés, hiperémia, duzzanat, tüsszögés, vizes váladék az orrból.

4-6 órával később (az allergiás reakció késői fázisa) az AlG-nek való kitettség után megváltozik a véráramlás, a sejtadhéziós molekulák expressziója az endotéliumon és a leukocitákon, allergiás gyulladásos sejtek - bazofilek, eozinofilek, T-limfociták - szöveti infiltráció , hízósejtek.

Ennek eredményeként krónikus allergiás gyulladás alakul ki, amelynek egyik klinikai megnyilvánulása a nem specifikus szöveti hiperreaktivitás. Jellegzetes tünetek az orr hiperreaktivitása és elzáródása, hypo- és anosmia.

1.3 Epidemiológia

Az AR egy széles körben elterjedt betegség.

Az AR-tünetek medián prevalenciája 8,5% (1,8-20,4%) a 6-7 éveseknél és 14,6% (1,4-33,3%) a 13-14 éveseknél (International Study Asthma and Allergy in Childhood: International Study of Asthma and Allergia in Childhood (ISAAC) A GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network) protokoll szerint 2008-2009-ben végzett vizsgálat eredményei alapján az allergiás nátha tüneteinek prevalenciája a 15-18 éves serdülők körében 34,2% volt. mélyreható vizsgálat során az esetek 10,4%-ában igazolták az AR diagnózisát, ami megközelítőleg kétszerese a hivatalos statisztikáknak.

Az AR-tünetek gyakorisága az Orosz Föderációban 18-38%. A fiúk gyakrabban betegek. Az 5 év alatti korcsoportban a legalacsonyabb az AR prevalenciája, az incidencia emelkedése korai iskolás korban figyelhető meg.

1.4 ICD-10 kódolás

J30.1- Növényi pollen okozta allergiás nátha

J30.2- Egyéb szezonális allergiás rhinitis

J30.3- Egyéb allergiás rhinitis

J30.4- Nem meghatározott allergiás rhinitis

1.5 Példák a diagnózisokra

Allergiás rhinitis, időszakos, enyhe lefolyású, remisszió

Allergiás nátha, tartós, súlyos lefolyású, exacerbáció

1.6 Osztályozás

A hagyományos megközelítés szerint az AR osztályozása a rhinitis tüneteinek időtartama és súlyossága alapján történik szenzibilizáció jelenlétében.

A patogenetikailag jelentős allergén természetétől függően allergiás rhinitis is előfordulhat szezonális(ha érzékeny pollenre vagy gomba allergénekre) ill egész évben karakter (háztartási - házi poratkák, csótányok és epidermális - állati szőr, allergének iránti érzékenységgel). A szezonális és az évelő nátha között azonban nem mindig lehet minden régióban különbséget tenni; ennek eredményeként ez a terminológia átdolgozásra került, és a tünetek időtartama alapján (az ARIA 2010 besorolása, valamint az EAACI 2013 szerint):

szakaszos ( szezonális vagy egész évben, akut, alkalmi) AR(tünetek< 4 дней в неделю или < 4 нед. в году);

kitartó(szezonális vagy egész éves, krónikus, hosszú távú) AR(tünetek? heti 4 nap vagy? évi 4 hét).

Ez a megközelítés hasznos a rhinitis megnyilvánulásainak és az életminőségre gyakorolt ​​hatásának leírására, valamint a kezelés lehetséges megközelítésének meghatározására.

A megnyilvánulások súlyossága és az életminőségre gyakorolt ​​hatás szerint az AR a következőkre oszlik:

AR fényáramlás(kisebb tünetek; normál alvás; normál napi tevékenységek, sport, pihenés; nem zavarja az iskolai vagy szakmai tevékenységet);

AR közepes és súlyos lefolyású ( olyan fájdalmas tünetek jelenlétében, amelyek legalább egy ilyen jel megjelenéséhez vezetnek, mint például alvászavar, napi tevékenység zavara, sportolási képtelenség, normál pihenés; a szakmai tevékenység vagy az iskolai tanulás megsértése);

Ezen kívül kiosztani súlyosbodásaés remisszió allergiás nátha.

2. Diagnosztika

Az AR diagnózisát az anamnézis adatok, a jellegzetes klinikai tünetek és az ok-okozatilag szignifikáns allergének azonosítása alapján állapítják meg (bőrvizsgálat során, vagy az IgE osztályba tartozó specifikus antitestek titerének in vitro meghatározása, ha bőrteszt elvégzése nem lehetséges).

(D = alacsony megbízhatóság; nagyon alacsony megbízhatóság (szakértői konszenzus)

2.1 Panaszok és kórtörténet

A fő panaszok általában az allergiás rhinitis klasszikus tünetei:

rhinorrhoea (tiszta, nyálkás váladékozás az orrjáratokból);

tüsszögés - gyakran paroxizmális;

viszketés, ritkábban - égő érzés az orrban (néha a szájpadlás és a garat viszketése kíséri);

orrdugulás, jellegzetes szájlégzés, szippantás, horkolás, apnoe, hangváltozás és orrzavar.

A jellegzetes tünetek közé tartozik az "allergiás karikák a szem alatt" is - az alsó szemhéj és a periorbitális régió sötétedése, különösen a folyamat súlyos krónikus lefolyása esetén.

További tünetek lehetnek a köhögés, a csökkent szaglás és a szaglás hiánya; a bőr irritációja, duzzanata, hiperémia a felső ajak felett és az orr szárnyai közelében; orrvérzés kényszerfújás következtében; torokfájás, köhögés (egyidejű allergiás pharyngitis, laryngitis megnyilvánulásai); fájdalom és recsegés a fülben, különösen lenyeléskor; halláskárosodás (allergiás tubotitis megnyilvánulása).

Az allergiás nátha gyakori nem specifikus tünetei közül vegye figyelembe:

gyengeség, rossz közérzet, ingerlékenység;

fejfájás, fáradtság, koncentrációzavar;

alvászavar, depressziós hangulat;

ritkán - láz.

Az anamnézis összegyűjtésekor meghatározzák: allergiás betegségek jelenléte a rokonoknál; a tünetek jellege, gyakorisága, időtartama, súlyossága, szezonális megnyilvánulások jelenléte / hiánya, terápiára adott válasz, egyéb allergiás betegségek jelenléte a betegben, provokáló tényezők.

Hozzászólások: további tünetek jelentkeznek az orrból való bőséges váladékozás, az orrmelléküregek károsodott elvezetése és a hallócsövek (Eustachianus) átjárhatósága miatt. Az orr anatómiailag és funkcionálisan kapcsolódik a szemhez, az orrmelléküregekhez, az orrgarathoz, a középfülhöz, a gégehez és az alsó légutakhoz, így a tünetek közé tartozik a kötőhártya-gyulladás, a krónikus köhögés, a szájlégzés, az orrhang és a horkolás obstruktív alvási apnoéval vagy anélkül.

Egyidejű patológia, tünetek

Az allergiás kötőhártya-gyulladást tartják az AR-hez kapcsolódó leggyakoribb társbetegségnek. Erős szemviszketés, kötőhártya-hyperemia, könnyezés és néha szemkörnyéki ödéma jellemzi.

A felső légutak krónikus allergiás gyulladása a nyirokszövet hipertrófiáját okozhatja. A szénanáthás gyermekeknél az adenoidok méretének jelentős növekedése figyelhető meg a porzási szezonban. A poliszomnográfiában az alvási apnoe szindróma és az anamnézisben előforduló orrdugulás és AR között kifejezett összefüggés van. A krónikus középfülváladékot és az Eustach-cső diszfunkcióját szintén összefüggésbe hozták rhinitissel, ami halláskárosodást okozhat. Az atópiás gyermekek adenoid nyirokszövetében kialakuló allergiás gyulladás patogenezisében szerepet játszhat a nem-specifikus és specifikus IgE lokális szekréciója a környezeti allergénekhez és a staphylococcus enterotoxin antigénekhez.

Az AR-t gyakran kombinálják az asztmával, amely az egyik meghatározó kockázati tényező az előfordulásában. Az AR az egyik oka a bronchiális asztma exacerbációjának és csökkentésének/kontrolljának hiányának: tünetei gyakran megelőzik az asztma megnyilvánulásait. Az AR jelentősen növeli az asztma miatti sürgősségi látogatások kockázatát.

Ugyanakkor a köhögés jelenléte az allergiás rhinitisben néha arra készteti az orvost, hogy hamis bronchiális asztmát diagnosztizáljon.

Az atópiás felvonulás egyik „lépéseként” az allergiás nátha gyakran kíséri az atópiás dermatitist, néha megelőzi, néha megelőzi az allergia megnyilvánulási formáját.

A pollenszenzibilizáció következtében fellépő allergiás nátha ételallergiával (orális allergiás szindróma) társulhat. Ebben az esetben az olyan tünetek, mint a viszketés, az égés és a száj duzzanata a keresztreaktivitás következményei: a parlagfű pollenére való érzékenység dinnye elfogyasztása után tüneteket okozhat; nyírfa pollenre - alma evés után stb.

Asztal 1- Az allergiás rhinitis megnyilvánulásai gyermekeknél

2.2 Fizikai vizsgálat

Hozzászólások:AR-ban szenvedő betegeknél a nyálkahártya általában sápadt, cianotikusan szürke és ödémás. A titok természete nyálkás és vizes.

Krónikus vagy súlyos akut AR esetén ajánlott figyelni az orr hátsó részén található keresztirányú redő jelenlétére, amely gyermekeknél "allergiás tisztelgés" (orrhegy dörzsölése) következtében alakul ki. A krónikus orrdugulás jellegzetes "allergiás arc" kialakulásához vezet (sötét karikák a szem alatt, az arckoponya fejlődésének romlása, ideértve a helytelen záródást, ívelt szájpadlást, az őrlőfogak ellaposodását).

2.3 Laboratóriumi diagnosztika

bőrteszt ok-okozatilag jelentős allergéneket tár fel.

az IgE osztályba tartozó specifikus antitestek (sIgE) meghatározása.

Hozzászólások: ha ezt a vizsgálatot nem lehet elvégezni és/vagy ellenjavallatok vannak (2 év alatti gyermekek, egyidejű allergiás patológia súlyosbodása, a vizsgálat eredményét befolyásoló gyógyszerek szedése stb.)

Ez a módszer drágább, és nem szükséges törölni az antihisztaminokat a vizsgálat előtt.

Az allergiás szenzibilizációt bőrteszt pozitív eredményével, vagy egy bizonyos allergénre specifikus IgE osztályú antitestek kimutatásával diagnosztizálják, míg a vizsgált paraméter mennyiségi jellemzői (papula mérete, szérum sIgE koncentráció) rendkívül fontosak.

Az AR jelenléte észrevehető általános specifikus szenzibilizáció hiányában is lehetséges, ami az orrnyálkahártyában az immunglobulin E (IgE) lokális képződésének, az ún. entópia. Az a kérdés, hogy ez a hatás megfigyelhető-e gyermekeknél, nyitva marad.

2.4 Műszeres diagnosztika

Az AR diagnózisa általában nem igényel műszeres módszereket.

Hozzászólások:ez a módszer az eozinofilek kimutatására szolgál (a betegség súlyosbodása során). Gyakorlati felhasználása korlátozott, mivel az eozinofilek megjelenése az orrváladékban más betegségekben is lehetséges (BA, orrpolipok asztmával vagy anélkül, nem allergiás rhinitis eozinofil szindrómával).

Hozzászólások: dinamikus kontroll és ok-okozatilag szignifikáns allergén jelenlétének megerősítése hiányában ezek a vizsgálatok nem informatívak.

Az allergénekkel végzett provokációs tesztek a gyermekgyógyászati ​​klinikai gyakorlatban nem szabványosítottak, és nem javasoltak.

2.5 Differenciáldiagnózis

Az AR differenciáldiagnózisát a nem allergiás rhinitis alábbi formáival végzik:

Vasomotoros (idiopátiás) rhinitis idősebb gyermekeknél fordul elő. Orrdugulás jellemzi, súlyosbítja a hőmérséklet-változás, a levegő páratartalma és az erős szagok, tartós orrfolyás, tüsszögés, fejfájás, anosmia, arcüreggyulladás. A vizsgálat során szenzibilizáció nem mutatható ki, az allergiás betegségekre való öröklődés nem terhelhető. A rhinoscopia felfedi a nyálkahártya hiperémiáját és / vagy márványosodását, amely viszkózus titok.

gyógyszer okozta rhinitis(beleértve a dekongesztánsok hosszan tartó használatából adódó gyógyszer okozta rhinitist is. Tartós orrdugulás figyelhető meg, rhinoszkópiával a nyálkahártya élénkvörös. Pozitív válasz az intranazális glükokortikoszteroidokkal végzett kezelésre, amelyek szükségesek a kiváltó gyógyszerek sikeres visszavonásához ez a betegség).

Nem allergiás rhinitis eozinofil szindrómával(angolul NARES) súlyos orr-eozinofília (akár 80-90%), szenzibilizáció hiánya és allergiás anamnézis jellemzi; néha a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek intoleranciájának első megnyilvánulása. A tünetek közé tartozik a tüsszögés és viszketés, az orrpolipok kialakulására való hajlam, az antihisztamin terápiára adott megfelelő válasz hiánya és az intranazális glükokortikoszteroidok jó hatása.

Differenciáldiagnosztikai kereséskor és/vagy ha a terápia a tünetek alapján hatástalan, az életkori sajátosságok figyelembevételével (2. táblázat) további vizsgálatok elvégzése javasolt.

A krónikus rhinosinusitis és polyposis kizárására az orrmelléküregek CT-vizsgálata javasolt.

Hozzászólások: s Az orrlégzési nehézség (orrdugulás, orrdugulás) a nyálkahártya patológiájának és/vagy anatómiai rendellenességeinek (gyakran - orrsövény görbület, ritkábban - ajakhasadékkal járó orr-vestibulus szűkület, choanalis atresia vagy piriformis stenosis) következménye lehet. Az orrlégzést akadályozó orrpolipok a cisztás fibrózis és/vagy a primer ciliáris dyskinesia, illetve egyoldali polip esetén az encephalocele kizárását jelentik. Ritka esetekben az orr elzáródása rosszindulatú daganat következménye lehet.

A polipok vizualizálására és az orrlégzési nehézségek egyéb okainak kizárására (idegentest jelenléte, orrszeptum eltérése stb.) nasopharyngealis endoszkópia javasolt.

Hozzászólások: az orrváladék színe fontos diagnosztikai kritérium, amely lehetővé teszi a karakter megítélését. Átlátszó váladékozás figyelhető meg a vírusos etiológiájú rhinitis kezdeti szakaszában, AR-val és ritka esetekben a cerebrospinális folyadék (CSF) szivárgásával. Az orrüregben viszkózus és gyakran színes váladék található adenoid vegetációkkal, visszatérő adenoiditissel és/vagy rhinosinusitissel, valamint a vírusos orrnyálkahártya-gyulladás későbbi szakaszaiban. A gyermekek arcüreggyulladása mindig az orrüreg gyulladásával jár; így előnyben részesítjük a „rhinosinusitis” kifejezést. A hosszú távú, krónikus, súlyos rhinosinusitis társulhat primer ciliáris diszkinéziával, cisztás fibrózissal és az immunrendszer humorális és/vagy celluláris komponensének diszfunkciójával is. Az egyoldali színes váladékozású gyermekeket meg kell vizsgálni idegen test jelenlétére.

A primer ciliáris dyskinesia kizárása érdekében ajánlott meghatározni az orr mucociliáris clearance-ét és az orr NO-koncentrációját.

Obstruktív alvási apnoe gyanúja esetén poliszomnográfia javasolt.

Hozzászólások: Az AR gyakori oka az orrdugulásnak, amelyet tág szájú légzés, horkolás és orrfolyás kísér óvodáskorú gyermekeknél. Az adenoid vegetáció azonban meglehetősen gyakori patológia, amelyet hasonló tünetek jellemeznek.

Hozzászólások:halláskárosodás tüneteivel elülső rhinoscopia után otoszkópiát, timpanometriát, akusztikus impendancia mérést végzünk, szükség esetén audiológus konzultációt.

Szaglászavar- a rhinosinusitis tipikus tünete; súlyos orrnyálkahártya-gyulladásban és orrpolipokban szenvedő gyermekeknél hyposmia vagy anosmia fordulhat elő, gyakran észrevehető szubjektív tünetek nélkül. A ritka Kallmann-szindrómát a szaglóhagyma hypoplasiája miatti anozmia jellemzi.

Orrvérzés lehetséges AR esetén vagy a vér stagnálásával a Kisselbach zónában található erekben. Túl erős orrvérzés esetén endoszkópos vizsgálat szükséges, ki kell zárni a nasopharynx angiofibromáját és a koagulopátiát (D– alacsony fokú meggyőzőképesség; nagyon alacsony szintű bizonyosság (szakértői konszenzus).

Köhögés a nátha fontos megnyilvánulása a garat hátsó részének nyálkahártyáján, valamint az orrüregben, a gégeben és a garatban lévő köhögési receptorok irritációja miatt. Ha az AR egyéb megnyilvánulásait nem észlelik, és a terápia hatása hiányzik, differenciáldiagnózist kell végezni a felső légúti visszatérő fertőzésekkel, szamárköhögéssel, idegen testtel és aspirációs bronchiectasissal, tuberkulózissal. A hörgőelzáródás egyéb tünetének hiányában a gyermeknél a legvalószínűbb a bronchiális asztma.

2. táblázat- A rhinitis differenciáldiagnózisa gyermekeknél

* Az etiológia gyakran vírusos vagy bakteriális, nagyon ritkán gombás. Az akut légúti vírusfertőzés hátterében az orr-tünetek a 2-3. napon érvényesülnek, és az 5. napon eltűnnek. Kisgyermekeknél átlagosan évente legfeljebb 8 felső légúti fertőzéses epizód lehetséges, iskolás korban körülbelül 4.

3. Kezelés

A terápia fő célja a betegségkontroll elérése.

A terápiás intézkedések komplexuma a következőket tartalmazza:

a patogenetikailag jelentős allergénekkel való érintkezés korlátozása;

drog terápia;

allergén-specifikus immunterápia;

oktatás.

3.1 Konzervatív kezelés

(A-C megbízhatósági fokozat; közepes megbízhatóság (allergéntől függően)

Hozzászólások: Nem lehet teljesen elkerülni a kültéri allergéneknek, például a pollennek való kitettséget. De a kiváltó allergénnel való érintkezés részleges kizárása is enyhíti az AR tüneteit, csökkenti a betegség aktivitását és a gyógyszeres kezelés szükségességét. Mindazonáltal minden eliminációs intézkedésnek személyre szabottnak, költséghatékonynak és hatékonynak kell lennie, csak alapos előzetes allergológiai vizsgálat (beleértve a klinikai jelentőséget felmérő anamnézist, bőrvizsgálatot és/vagy a sIgE titer meghatározását) esetén.

A beltéri allergének (poratkák, háziállatok, csótányok és penészgombák) a fő kiváltó okoknak számítanak, és speciális beavatkozásokra céloznak. Az allergének teljes eltávolítása általában nem lehetséges, és egyes beavatkozások jelentős költségekkel és kényelmetlenséggel járnak, gyakran csak korlátozott hatékonysággal. A kültéri allergének kezelése még nehezebb, az egyetlen javasolt megközelítés az, hogy bizonyos ideig bent maradjunk (pollenérzékenység miatt).

pollen allergének. A tünetek tavaszi szezonalitása a fák (nyír, éger, mogyoró, tölgy), nyár első felében - kalászosok (sün, timut, rozs), nyár végén és ősz - gyomok (üröm) elporzásából adódik. , útifű, parlagfű). A virágzási időszakban az allergének kiküszöbölésére javasolt a helyiségben és az autóban az ablakok, ajtók zárva tartása, beltéri klímaberendezések használata, a szabadban töltött idő korlátozása. Séta után tanácsos zuhanyozni vagy fürödni, hogy eltávolítsa a virágport a testből és a hajból, és megakadályozza a ruhák és az ágynemű szennyeződését.

Penészgomba spórák. Az allergének kiküszöbölése érdekében a légnedvesítőket, gőzelszívókat alaposan meg kell tisztítani, gombaölő szereket kell alkalmazni, a helyiség relatív páratartalmát 50% alatt kell tartani.

Háziporatkák (Dermatophagoides pteronyssinus és Dermatophagoides farinae fajok) allergének. A speciális atka elleni ágyneműk, allergénálló matrachuzatok használata segít a háziporatkák koncentrációjának csökkentésében, de nem vezet az allergiás nátha tüneteinek jelentős csökkenéséhez.

Epidermális allergének (állati allergének - macskák, kutyák, lovak stb.). A leghatékonyabb az állatokkal való érintkezés teljes elkerülése.

Élelmiszer allergének (AR-t okoznak a pollenszenzibilizációval való keresztreakció miatt).

Bár a gombaspórák és a háziporatka allergének egész évben allergének, szintjük a környezeti levegőben jellemzően csökken a téli hónapokban, és nő tavasszal és ősszel.

Emlékeztetni kell arra, hogy a klinikai javulás az allergének eliminációja után hosszú idő (hetek) után várható.

Farmakoterápia

Antihisztaminok

1. generációs antihisztaminok (kloropiramin) ATX kód: R06AC03, mebhidrolin - kód ATX R06AX, klemasztin - ATX kód: R06AA04) nem javasolt gyermekek AR kezelésére.

(B - közepes fokú meggyőzőképesség; átlagos megbízhatósági szint).

Hozzászólások: Az 1. generációs antihisztaminok kedvezőtlen terápiás profillal rendelkeznek, kifejezett nyugtató és antikolinerg mellékhatásaik vannak. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek megzavarják a kognitív funkciókat: a koncentrációt, a memóriát és a tanulási képességet. A második generációs antihisztaminok használatának hiánya miatt a 6 hónaposnál fiatalabb gyermekek rövid kúrára írhatók fel (adagolási rend 1 hónapos és 1 éves kor közötti betegeknél, napi 3 alkalommal 3-10 csepp adagonként) .

A 2. generációs antihisztaminok az AR alapterápiájaként javasoltak, függetlenül annak súlyosságától (rendszeres kúrán és igény szerint is).

(

Hozzászólások: A második generációs antihisztaminok (PS) orális és intranazális beadásra egyaránt hatásosak AR-ben az orális gyógyszerek jobban tolerálhatók, míg az intranazális gyógyszereket a hatás gyorsabb megjelenése jellemzi.

A szisztémás antihisztaminok megelőzik és enyhítik az AR tüneteket, például viszketést, tüsszögést és orrfolyást, de kevésbé hatékonyak az orr elzáródása esetén. A második generációs antihisztaminok szedése esetén nincs lehetőség tachyphylaxia kialakulására. A második generációs szisztémás antihisztaminok azonban enyhén nyugtató hatásúak is lehetnek egyes gyermekeknél.

A dezloratadint (ATX kód: R06AX27) 1 éves és 5 éves kor közötti gyermekeknél alkalmazzák, 1,25 mg (2,5 ml), 6 és 11 év közötti, 2,5 mg (5 ml) naponta egyszer szirup formájában, 12 év felett. éves korban - 5 mg (1 tabletta vagy 10 ml szirup) naponta 1 alkalommal.

Levocetirizine (ATX kód: R06AE09) 6 évesnél idősebb gyermekek számára - 5 mg napi adagban, 2-6 éves gyermekek számára - 2,5 mg / nap cseppek formájában.

A loratadin (ATX kód: R06AX13) 2 évesnél idősebb gyermekek kezelésére szolgál. A 30 kg-nál kisebb súlyú gyermekek számára a gyógyszert naponta egyszer 5 mg-ot írnak fel, a 30 kg-nál nagyobb súlyú gyermekeknél - 10 mg-ot naponta egyszer.

A rupatadint (ATX kód: R06AX28) 12 évesnél idősebb gyermekeknél alkalmazzák, az ajánlott adag 10 mg naponta egyszer.

A fexofenadint (ATX kód: R06AX26) 6-12 éves gyermekeknél alkalmazzák, 30 mg naponta egyszer, 12 év felett - 120-180 mg naponta egyszer.

Cetirizine (ATX kód: R06AE07) 6-12 hónapos gyermekek számára. 2,5 mg naponta egyszer, 1-6 éves gyermekeknek naponta kétszer 2,5 mg-ot vagy naponta 1-szer 5 mg-ot cseppek formájában, 6 évesnél idősebb gyermekeknél - 10 mg-ot egyszer vagy 5 mg-ot kétszer. nap.

Az intranazális antihisztaminok ajánlottak mind az időszakos, mind a tartós AR kezelésére gyermekeknél.

Hozzászólások:ebbe a farmakológiai csoportba tartozó gyógyszereket a szisztémás antihisztaminokhoz képest gyorsabb hatás jellemzi

Az Azelasztint (ATX kód: R01AC0) 6 évesnél idősebb gyermekeknél orrsprayként alkalmazzák, napi 2 alkalommal 1 inhaláció.

A levocabastint (ATX kód: R01AC02) 6 évesnél idősebb gyermekek számára írják fel - 2 inhaláció minden orrjáratban belégzés közben, naponta kétszer (maximum - naponta 4 alkalommal).

Intranazális kortikoszteroidok

Az intranazális glükokortikoszteroidok (GCS) alkalmazása javasolt gyermekek és 2 évesnél idősebb serdülők AR kezelésére.

(A - magas fokú meggyőzőképesség; legmagasabb szintű bizalom).

Hozzászólások:az intranazális (GCS) aktívan befolyásolja az AR gyulladásos komponensét, hatékonyan csökkentve az olyan tünetek súlyosságát, mint a viszketés, tüsszögés, orrfolyás és orrdugulás.és szemészeti tünetek. Kimutatták, hogy a mometazon, a flutikazon és a ciklezonid a kezelés megkezdését követő első napon fejti ki hatását. Az intranazális kortikoszteroidok alkalmazása javítja az egyidejű asztma tüneteit (A - magas fokú meggyőzőképesség; legmagasabb szintű bizalom)valamint a mometazon és a flutikazon-furoát egyidejű allergiás kötőhártya-gyulladásban is hatásos.B - közepes fokú meggyőzőképesség; átlagos bizalomszint).

Az orr-kortikoszteroidok jól tolerálhatók. A napi egyszeri használatra szánt modern gyógyszereket (különösen a mometazont, flutikazont, flutikazon-furoátot) részesítik előnyben, mivel alacsonyabb szisztémás biohasznosulásukkal (0,5%), ellentétben a beklametazonnal (33%), nem csökkentik a növekedési sebességet (a kezelés szerint). egy évre vonatkozó adatok (A - magas fokú meggyőzőképesség; legmagasabb szintű bizalom).

Az intranazális kortikoszteroidok lehetséges nemkívánatos eseményeként, helytelen alkalmazás esetén az orrsövény perforációját és orrvérzést jegyeznek fel, azonban a szisztematikus adatok hiánya nem teszi lehetővé a mellékhatások kialakulásának kockázatának felmérését.

A beclometazon (ATX kód: R01AD01) 6 éves kortól engedélyezett, napi 2-4 alkalommal 1 permetezés (50 mcg) minden orrlyukba (maximális adag 200 mcg/nap 6-12 éves gyermekeknek és 400 mcg) / nap 12 év feletti gyermekek számára).

A budezonid (ATX kód: R01AD05) 6 éves kortól engedélyezett gyermekek számára, napi 1 alkalommal 1 adag (50 mcg) az orr mindkét felébe (maximális adag 200 mcg / nap 6-12 éves gyermekek számára) és 400 mcg / nap 12 évesnél idősebb gyermekek számára).

A szezonális és egész éves AR kezelésére a mometazont (ATX kód: R01AD09) 2 éves kortól alkalmazzák, a 2-11 éves gyermekeknél 1 inhalációt (50 mcg) írnak fel az orr mindkét felébe 1 alkalommal. nap, 12 éves kortól és felnőttek - 2 inhaláció mindkét orrlyukba naponta 1 alkalommal.

A flutikazon-furoátot (ATX kód: R01AD12) 2 éves kortól gyermekeknek írják fel, 1 permet (27,5 μg flutikazon-furoát egy permetben) mindkét orrlyukba naponta 1 alkalommal (55 μg / nap). A kívánt hatás hiányában napi 1 alkalommal minden orrlyukba 1 permetezés esetén az adagot napi 1 alkalommal 2 permetezésre lehet emelni mindkét orrlyukba (a maximális napi adag 110 mcg). A tünetek megfelelő kontrollálása esetén az adagot napi 1-szer javasolt mindkét orrlyukba 1 permetezésre csökkenteni.

A flutikazon (ATX kód: R01AD08) 4 éves kortól engedélyezett, a 4-11 éves gyermekek számára napi 1 alkalommal 1 injekciót (50 mcg) írnak fel az orr mindkét felébe, 12 éves kor feletti serdülőknek - 2 injekció (100 mcg) az orr mindkét felébe naponta 1 alkalommal.

Az intranazális kortikoszteroidok hatékonyságának növelése érdekében a gyógyszerek beadása előtt javasolt az orrüreg nyálkamentesítése, valamint hidratáló krémek használata.

Közepesen súlyos és súlyos AR esetén az orrban szedhető glükokortikoszteroidok első választása javasolt, különösen, ha az orrdugulás a fő panasz, míg enyhe AR esetén a második generációs antihisztaminok/montelukaszt javasoltak.

A mai napig elegendő adat áll rendelkezésre ahhoz, hogy az nazális kortikoszteroidokat az antihisztaminoknál és a montelukasztnál hatékonyabb gyógyszerként ajánlják az AR kezelésére.

Szisztémás kortikoszteroidok

(D = alacsony megbízhatóság; nagyon alacsony megbízhatóság (szakértői konszenzus).

Hozzászólások:tekintettel a szisztémás mellékhatások magas kockázatára, ennek a gyógyszercsoportnak az alkalmazása a gyermekek AR kezelésére nagyon korlátozott. Súlyos AR-ban szenvedő iskoláskorú gyermekeknek csak egy rövid prednizolon (ATX kód: H02AB06) kúra írható fel szájon át, napi 10-15 mg dózisban; a felvétel időtartama 3-7 nap

Leukotrién receptor antagonisták (ALTR-ek)

(A - magas fokú meggyőzőképesség; legmagasabb szintű bizalom).

Hozzászólások: leukotrién módosítók között gyermekeknél alkalmazzák montelukaszt(ATX kód: R03DC03). Egyidejű bronchiális asztmával a montelukaszt bevonása a kezelési rendbe lehetővé teszi a kortikoszteroidok terhelésének növelése nélkül az AR tüneteinek hatékony szabályozását.

A 2-6 éves gyermekeknél a tablettát naponta egyszer 4 mg-os adagban, 6-14 éves korig 5 mg-os rágótablettát naponta egyszer, 15 éves kortól - 10 mg-ot naponta.

Az nazális kortikoszteroid terápia kiegészítéseként antihisztaminok és montelukaszt javasolt.

(B – közepes fokú meggyőzés; közepes bizonyosság).

Hozzászólások: azonban nem áll rendelkezésre elegendő összehasonlító adat annak meghatározásához, hogy az antihisztaminok hatékonyabbak-e, mint a montelukaszt.

Az Orosz Föderáció területén erre a javallatra használt orr-antikolinerg szereket nem regisztrálták; gyermekeknek nem ajánlott a használata.

Orrdugulásgátlók

Helyi dekongesztánsok (nafazolin (ATX kód: R01AA08), oximetazolin (ATX kód: R01AA05), xilometazolin (ATX kód: R01AA07)) súlyos orrdugulás esetén javasolt rövid (3-5 napnál nem hosszabb) kúrában.

(C – alacsony fokú meggyőzés; alacsony szintű bizonyosság).

Hozzászólások:ennek a gyógyszercsoportnak a hosszabb használata az orrnyálkahártya visszatérő duzzadásához vezet.

Nazális nátrium-kromoglikát

Hozzászólások:A kromonok kevésbé hatékonyak az AR kezelésében, mint az intranazális kortikoszteroidok, az antihisztaminok és a montelukaszt(B – közepes fokú meggyőzés; közepes bizonyosság).A kromoglicinsavat (ATX kód: R01AC01) 5 évesnél idősebb, enyhe AR-ban szenvedő gyermekek kezelésére regisztrálták orrspray formájában, 1-2 inhaláció minden orrjáratban, naponta 4 alkalommal.

Egyéb gyógyszerek

(A - magas fokú meggyőzőképesség; legmagasabb szintű bizalom).

Hozzászólások:elősegítik az orrnyálkahártya hidratálását és tisztítását, bizonyítottan hatékonyak. Az orröblítés sóoldattal vagy steril tengervízzel (ATX kód: R01AX10) egy olcsó, korlátozott, de bizonyított hatékonyságú nátha kezelés.

Anti-IgE terápia: önmagában AR-kezelésre nem ajánlott.

Alternatív terápiák alkalmazása az AR kezelésére gyermekeknél nem javasolt.

Ha 1,5-2 héten belül nem sikerül kontrollt elérni, javasolt a diagnózis újragondolása.

2 évesnél fiatalabb gyermekeknél az antihisztaminok hatásának hiányában a terápia növelése előtt egy héten belül javasolt a diagnózis újragondolása.

A betegség szezonális formája esetén a rendszeres kezelést a tünetek várható megjelenése előtt 2 héttel javasolt elkezdeni.

Súlyos AR esetén a tünetkontroll hiányában javasolt egy rövid dekongesztáns kúra előírása, szükség esetén mérlegelni kell az alacsony dózisú prednizolon (orális) sürgősségi alkalmazásának lehetőségét.

Immun terápia

Az ASIT) AR-ban szenvedő gyermekek számára javasolt, ha egyértelmű bizonyíték van összefüggésre az allergénexpozíció, a betegség tünetei és az IgE-függő mechanizmus között. (B – közepes fokú meggyőzés; közepes bizonyosság).

Hozzászólások:Az ASIT klinikai és immunológiai toleranciát indukál, hosszú távú hatást fejt ki, és megakadályozza az allergiás betegségek progresszióját: csökkenti a bronchiális asztma kialakulásának valószínűségét AR-ban és kötőhártya-gyulladásban szenvedő betegeknél, és kiterjeszti az érzékenyítés spektrumát. Megmutatták az ASIT pozitív hatását a beteg és családtagjai életminőségére.

Az ASIT-et szakorvos allergológus-immunológusnak kell elvégeznie. A kezelést csak a járóbeteg-klinikák és a kórházak / nappali kórházak allergológiai osztályainak speciális allergológiai helyiségeiben végzik. A terápia időtartama általában 3-5 év. A gyógyszer kiválasztását és az adagolás módját szakember végzi egyénileg. A szublingvális ASIT gyermekek számára előnyösebb, fájdalommentes, a beadási módtól függően kényelmes, és a szubkután módszerhez képest kedvezőbb biztonsági profillal rendelkezik. Az antihisztaminokkal és ALTP-vel végzett premedikáció csökkentheti az ASIT mellékhatásainak gyakoriságát és súlyosságát

Az allergén-specifikus immunterápia ellenjavallatai a súlyos kísérő állapotok: immunpatológiai folyamatok és immunhiányok, a belső szervek akut és krónikus visszatérő betegségei, súlyos perzisztáló bronchiális asztma, farmakológiai gyógyszerekkel rosszul kontrollált, ellenjavallatok az adrenalin és analógjai kinevezésére, az adrenalin és analógjainak rossz tolerálhatósága. módszer.

A klinikai vizsgálatok és metaanalízisek adatain alapuló farmakoökonómiai modellek azt mutatják, hogy az ASIT költséghatékony.

3.2 Sebészeti kezelés

Általában nem kötelező

3.3 Egyéb kezelés

(B - közepes fokú meggyőzőképesség; átlagos bizalomszint).

Allergiás rhinitis gyermekeknél

ICD 10: J30.1/ J30.2/ J30.3/ J30.4

Jóváhagyás éve (felülvizsgálat gyakorisága): 2016 (felülvizsgálat 3 évente)

Professzionális egyesületek:

Orosz Gyermekorvosok Szövetsége

Orosz Allergológusok és Klinikai Immunológusok Szövetsége

Egyetért

Jóváhagyott

Minisztérium Tudományos Tanácsa

Orosz Gyermekorvosok Szövetsége

Az Orosz Föderáció egészsége

Orosz Allergológusok Szövetsége és

201_

klinikai immunológusok Tartalomjegyzék Kulcsszavak

Rövidítések listája

Kifejezések és meghatározások

1. Rövid információ

1.1 Meghatározás

1.2 Etiológia és patogenezis

1.3 Epidemiológia

1.4 ICD-10 kódolás

1.5 Osztályozás

2. Diagnosztika

2.1 Panaszok és kórtörténet

2.2 Fizikai vizsgálat

2.3 Laboratóriumi diagnosztika

2.4 Műszeres diagnosztika

2.5 Differenciáldiagnózis

3. Kezelés

3.1 Konzervatív kezelés

3.2 Sebészeti kezelés

4. Rehabilitáció

5. Megelőzés és nyomon követés

5.1 Megelőzés

6.2 Gyermekek kezelése

6. A betegség/szindróma lefolyását és kimenetelét befolyásoló további információk.... 27

6.1 Eredmények és prognózis

Az orvosi ellátás minőségének értékelési kritériumai

Bibliográfia

melléklet A1. A munkacsoport összetétele

melléklet A2. Klinikai irányelvek kidolgozásának módszertana

melléklet A3. Kapcsolódó dokumentumok

B. függelék. Betegkezelési algoritmusok

B. függelék. Tájékoztatás a betegek számára

D. függelék. A megjegyzések magyarázata.

Kulcsszavak o Allergén-specifikus immunterápia o Allergének o Allergiás reakció o Leukotrién receptor antagonisták o Antihisztaminok o Beclometazon o Budezonid o Desloratadin o Az orrlégzés elzáródása o Intranazális glukokortikoszteroidok nazális glukokortikoszteroidokazona glukokortikoszteroid o Moabbetirizine furatoateoratazonát o AR - allergiás nátha AL - allergének BA - bronchiális asztma GCS - glükokortikoszteroidok CT - komputertomográfia kD) vagy kis molekulatömegű vegyületek, haptének, amelyek az allergia kialakulására hajlamos szervezetbe először kerülve szenzibilizációt okoznak, i.e. specifikus IgE antitestek képződése, és ezt követően - allergiás reakciók kialakulása.

Az allergén-specifikus immunterápia (ASIT) egy IgE által közvetített allergiás betegség patogenetikai kezelése, melynek során allergén gyógyszert adagolnak fokozatos dózisemelési séma szerint. Célja a kiváltó allergénnel való későbbi expozícióhoz kapcsolódó tünetek csökkentése.

1. Rövid információ

1.1 Definíció Az allergiás nátha (AR) az orrnyálkahártya IgE által közvetített gyulladásos betegsége, amelyet szenzibilizáló (oki) allergénnek való kitettség okoz, és legalább két tünetben nyilvánul meg - tüsszögés, viszketés, orrfolyás vagy orrdugulás.

1.2 Etiológia és patogenezis

Az allergének osztályozására többféle módszert alkalmaznak:

A szervezetbe jutás útján (inhalációs, enterális, kontakt, parenterális, transzplacentális);

Környezeti eloszlás szerint (aeroallergén, beltéri allergének, külső allergének, ipari és foglalkozási allergének és érzékenyítők);

Eredet szerint (gyógyszer, élelmiszer, rovar vagy rovar allergének);

Diagnosztikai csoportok szerint (háztartási, epidermális, penészspórák, pollen, rovar, gyógyszer és élelmiszer).

Az allergének megjelölésére speciális nemzetközi nómenklatúrát dolgoztak ki.

Hazánkban a legelterjedtebb az a besorolás, amely a következő diagnosztikai csoportokat különbözteti meg:

Nem fertőző - háztartási (lakások aeroallergénjei), epidermális, pollen, élelmiszer-, rovar-, gyógyászati ​​allergének;

Fertőző - gombás, bakteriális allergének.

A külföldi szakirodalomban megkülönböztetik a belső (beltéri) AlG - házipor, házi poratka, csótány, háziállat, gomba és külső (kültéri) AlG - pollen és gomba.

Tipikus allergének az AR-ben különösen a háziporatkák, a fák, gabonafélék és gyomok pollenje, állati allergének (macskák, kutyák), valamint a Cladosporium, Penicillium, Alternaria stb.

Allergiás reakció alakul ki szenzitizált szervezetben az allergénnel való ismételt érintkezés során, allergiás gyulladás kialakulásával, szövetkárosodással és az allergiás betegségek klinikai tüneteinek megjelenésével.

Az allergiás betegségek patogenezisében az azonnali típusú (IgE-függő, anafilaxiás, atópiás) reakciók a főbbek (de nem mindig az egyedüliek).

Az allergénnel való első érintkezéskor specifikus fehérjék képződnek - IgE antitestek, amelyek a hízósejtek felületén vannak rögzítve különböző szervekben. Ezt az állapotot szenzibilizációnak nevezik – fokozott érzékenység egy adott AlG-re.

Ha az érzékeny szervezet ismételt érintkezésbe kerül a kiváltó ALG-vel, az orrnyálkahártyában IgE-dependens gyulladás alakul ki, ami a tünetek megjelenését okozza. A legtöbb esetben egy beteg egyszerre több különböző csoportba tartozó allergénnel szemben is érzékeny lesz.

Az AlG expozíció utáni első percekben (az allergiás reakció korai fázisa) a hízósejtek és a bazofilek aktiválódnak, degranulálódnak és gyulladásos mediátorok (hisztamin, triptáz, prosztaglandin D2, leukotriének, vérlemezke-aktiváló faktor) felszabadulnak. A mediátorok hatására fokozódik az érpermeabilitás, fokozott nyálkakiválasztás, a simaizmok összehúzódása, allergiás betegségek akut tünetei: szem-, bőr-, orrviszketés, hiperémia, duzzanat, tüsszögés, vizes váladék az orrból.

4-6 órával később (az allergiás reakció késői fázisa) az AlG-nek való kitettség után megváltozik a véráramlás, a sejtadhéziós molekulák expressziója az endotéliumon és a leukocitákon, allergiás gyulladásos sejtek - bazofilek, eozinofilek, T-limfociták - szöveti infiltráció , hízósejtek.

Ennek eredményeként krónikus allergiás gyulladás alakul ki, amelynek egyik klinikai megnyilvánulása a nem specifikus szöveti hiperreaktivitás. Jellegzetes tünetek az orr hiperreaktivitása és elzáródása, hypo- és anosmia.

1.3 Epidemiológia Az AR széles körben elterjedt betegség.

Az AR-tünetek medián prevalenciája 8,5% (1,8-20,4%) a 6-7 éveseknél és 14,6% (1,4-33,3%) a 13-14 éveseknél (International Study Asthma and Allergy in Childhood: International Study of Asthma and Allergia in Childhood (ISAAC) A GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network) protokoll szerint 2008-2009-ben végzett vizsgálat eredményei alapján az allergiás nátha tüneteinek prevalenciája a 15-18 éves serdülők körében 34,2% volt. mélyreható vizsgálat során az esetek 10,4%-ában igazolták az AR diagnózisát, ami megközelítőleg kétszerese a hivatalos statisztikáknak.

Az AR-tünetek gyakorisága az Orosz Föderációban 18-38%. A fiúk gyakrabban betegek. Az 5 év alatti korcsoportban a legalacsonyabb az AR prevalenciája, az incidencia emelkedése korai iskolás korban figyelhető meg.

1.4 ICD-10 kód: J30.1 Pollen allergiás nátha J30.2 Egyéb szezonális allergiás nátha J30.3 Egyéb allergiás nátha J30.4 Meghatározatlan allergiás rhinitis

1.5 Példák diagnózisokra Allergiás rhinitis, időszakos, enyhe, remissziós Allergiás nátha, tartós, súlyos, súlyosbodás

1.5 Osztályozás A hagyományos megközelítés szerint az AR osztályozása a rhinitis tüneteinek időtartama és súlyossága alapján történik szenzibilizáció jelenlétében.

Az allergiás nátha, a patogenetikailag jelentős allergén természetétől függően, lehet szezonális (pollen- vagy gombás allergénekkel szembeni érzékenységgel) vagy egész éves (háztartási - háziporatkák, csótányok és epidermális - állati szőr, allergének) érzékenységgel. A szezonális és az évelő nátha között azonban nem mindig lehet minden régióban különbséget tenni;

ennek eredményeként ez a terminológia átdolgozásra került, és a tünetek időtartama alapján (az ARIA 2010 besorolása, valamint az EAACI 2013 szerint):

időszakos (szezonális vagy egész éves, akut, alkalmi) AR (tünetek heti 4 napon vagy évente 4 héten át);

perzisztens (szezonális vagy egész éves, krónikus, hosszú távú) AR (a tünetek heti 4 napon vagy évente 4 héten át).

Ez a megközelítés hasznos a rhinitis megnyilvánulásainak és az életminőségre gyakorolt ​​hatásának leírására, valamint a kezelés lehetséges megközelítésének meghatározására.

A megnyilvánulások súlyossága és az életminőségre gyakorolt ​​hatás szerint az AR a következőkre oszlik:

Enyhe AR (enyhe tünetek; normál alvás; normál napi tevékenységek, sport, pihenés; nem zavarja az iskolai vagy szakmai tevékenységet);

Mérsékelt és súlyos lefolyású AR (fájdalmas tünetek jelenléte, amelyek legalább egy olyan tünet megjelenéséhez vezetnek, mint alvászavar, napi tevékenység zavara, sportolási képtelenség, normális pihenés; szakmai tevékenység vagy iskolai tanulmányok megsértése );

Ezenkívül megkülönböztetik az allergiás rhinitis súlyosbodását és remisszióját.

2. Diagnózis Az AR diagnózisát az anamnézis adatok, a jellegzetes klinikai tünetek és az ok-okozatilag szignifikáns allergének azonosítása alapján állítják fel (bőrvizsgálat során vagy az IgE osztályba tartozó specifikus antitestek titerének in vitro meghatározása, ha bőrteszt elvégzése nem lehetséges ).

(D = alacsony megbízhatóság; nagyon alacsony megbízhatóság (szakértői konszenzus)

2.1 Panaszok és előzmények A fő panaszok általában az allergiás rhinitis klasszikus tünetei:

o rhinorrhoea (tiszta, nyálkás váladék az orrjáratokból);

o tüsszögés - gyakran paroxizmális;

o viszketés, ritkábban - égő érzés az orrban (néha a szájpadlás és a garat viszketése kíséri);

o orrdugulás, jellegzetes szájlégzés, szippantás, horkolás, apnoe, hangváltozás és orrzavar.

A jellegzetes tünetek közé tartozik az "allergiás karikák a szem alatt" is, az alsó szemhéj és a szemkörnyéki terület sötétedése, különösen a folyamat súlyos krónikus lefolyása esetén.

További tünetek lehetnek a köhögés, a csökkent szaglás és a szaglás hiánya; a bőr irritációja, duzzanata, hiperémia a felső ajak felett és az orr szárnyai közelében;

orrvérzés kényszerfújás következtében; torokfájás, köhögés (egyidejű allergiás pharyngitis, laryngitis megnyilvánulásai); fájdalom és recsegés a fülben, különösen lenyeléskor; halláskárosodás (allergiás tubotitis megnyilvánulása).

Az allergiás nátha gyakori nem specifikus tünetei közül vegye figyelembe:

o gyengeség, rossz közérzet, ingerlékenység;

o fejfájás, fáradtság, koncentrációs zavar;

o alvászavar, depressziós hangulat;

o ritkán - láz.

Az anamnézis összegyűjtésekor meghatározzák: allergiás betegségek jelenléte a rokonoknál;

a tünetek jellege, gyakorisága, időtartama, súlyossága, szezonális megnyilvánulások jelenléte / hiánya, terápiára adott válasz, egyéb allergiás betegségek jelenléte a betegben, provokáló tényezők.

Megjegyzések: További tünetek jelentkeznek a bőséges orrváladék, az orrmelléküregek károsodott elvezetése és a hallócsövek (Eustachianus) átjárhatósága miatt. Az orr anatómiailag és funkcionálisan kapcsolódik a szemhez, az orrmelléküregekhez, az orrgarathoz, a középfülhöz, a gégehez és az alsó légutakhoz, így a tünetek közé tartozik a kötőhártya-gyulladás, a krónikus köhögés, a szájlégzés, az orrhang és a horkolás obstruktív alvási apnoéval vagy anélkül.

Egyidejű patológia, tünetek Az allergiás kötőhártya-gyulladást tartják az AR-hez kapcsolódó leggyakoribb komorbiditásnak. Erős szemviszketés, kötőhártya-hyperemia, könnyezés és néha szemkörnyéki ödéma jellemzi.

A felső légutak krónikus allergiás gyulladása a nyirokszövet hipertrófiáját okozhatja. A szénanáthás gyermekeknél az adenoidok méretének jelentős növekedése figyelhető meg a porzási szezonban. A poliszomnográfiában az alvási apnoe szindróma és az anamnézisben előforduló orrdugulás és AR között kifejezett összefüggés van. A krónikus középfülváladékot és az Eustach-cső diszfunkcióját szintén összefüggésbe hozták rhinitissel, ami halláskárosodást okozhat. Az atópiás gyermekek adenoid nyirokszövetében kialakuló allergiás gyulladás patogenezisében szerepet játszhat a nem-specifikus és specifikus IgE lokális szekréciója a környezeti allergénekhez és a staphylococcus enterotoxin antigénekhez.

Az AR-t gyakran kombinálják az asztmával, amely az egyik meghatározó kockázati tényező az előfordulásában. Az AR az egyik oka a bronchiális asztma exacerbációjának és csökkentésének/kontrolljának hiányának: tünetei gyakran megelőzik az asztma megnyilvánulásait. Az AR jelentősen növeli az asztma miatti sürgősségi látogatások kockázatát.

Ugyanakkor a köhögés jelenléte az allergiás rhinitisben néha arra készteti az orvost, hogy hamis bronchiális asztmát diagnosztizáljon.

Az atópiás felvonulás egyik „lépése” lévén az allergiás nátha gyakran kíséri az atópiás dermatitist, amely esetenként megelőzi, időnként később jelentkezik, mint az allergia megnyilvánulási formája.

A pollenszenzibilizáció következtében fellépő allergiás nátha ételallergiával (orális allergiás szindróma) társulhat. Ebben az esetben az olyan tünetek, mint a viszketés, az égés és a száj duzzanata a keresztreaktivitás következményei: a parlagfű pollenére való érzékenység dinnye elfogyasztása után tüneteket okozhat; nyírfa pollenre - alma evés után stb.

1. táblázat - Az allergiás nátha megnyilvánulásai gyermekeknél Életkor Óvoda Iskola Serdülőkor Tünetek Főbb tünetek Orrfolyás - átlátszó váladék Viszketés - orr dörzsölés, "allergiás gesztus", "allergiás orrredő", néha szájpadlás és garat viszketéssel kísérve Tüsszögés Orrdugulás - szájon keresztüli légzés, horkolás, apnoe, "allergiás karikák a szem alatt"

Nyomásváltozással járó fülfájdalom (pl. repülés közben) Eustachianus tubus diszfunkció miatt Halláscsökkenés krónikus középfülgyulladásban Lehetséges Köhögés járulékos Alvászavarok - fáradtság, rossz iskolai teljesítmény, tünetek ingerlékenység Hosszan tartó és gyakori légúti fertőzések.

Rossz asztmakontroll Fejfájás, arcfájdalom, rossz lehelet, köhögés, hipo- és vérszegénység orr-üreggyulladásban

2.2 Fizikai vizsgálat

Megjegyzések: AR-ban szenvedő betegek nyálkahártyája általában sápadt, cianotikusan szürke és ödémás. A titok természete nyálkás és vizes.

Krónikus vagy súlyos akut AR esetén ajánlott figyelni az orr hátsó részén található keresztirányú redő jelenlétére, amely gyermekeknél "allergiás tisztelgés" (orrhegy dörzsölése) következtében alakul ki. A krónikus orrdugulás jellegzetes "allergiás arcot" eredményez

(sötét karikák a szem alatt, az arckoponya fejlődési rendellenességei, ideértve a záródást, az ívelt szájpadlás, az őrlőfogak ellaposodása).

2.3 Laboratóriumi diagnosztika

o A bőrvizsgálat azonosítja a kiváltó allergéneket.

o az IgE osztályba tartozó specifikus antitestek (sIgE) meghatározása.

Megjegyzések: ha lehetetlen elvégezni ezt a vizsgálatot és/vagy vannak ellenjavallatok (2 év alatti gyermekek, egyidejű allergiás patológia súlyosbodása, a vizsgálat eredményét befolyásoló gyógyszerek szedése stb.) Ez a módszer drágább, míg az antihisztaminok lemondása előtt a tanulmányra nincs szükség.

Az allergiás szenzibilizációt bőrteszt pozitív eredményével, vagy egy bizonyos allergénre specifikus IgE osztályú antitestek kimutatásával diagnosztizálják, míg a vizsgált paraméter mennyiségi jellemzői (papula mérete, szérum sIgE koncentráció) rendkívül fontosak.

Az AR jelenléte észrevehető általános specifikus szenzibilizáció hiányában is lehetséges, ami az orrnyálkahártyában az immunglobulin E (IgE) lokális képződésének, az ún. entópia. Az a kérdés, hogy ez a hatás megfigyelhető-e gyermekeknél, nyitva marad.

2.4 Műszeres diagnózis Az AR diagnosztizálása általában nem igényel műszeres módszereket.

Megjegyzések: ez a módszer az eozinofilek kimutatására szolgál (a betegség súlyosbodása során). Gyakorlati felhasználása korlátozott, mivel az eozinofilek megjelenése az orrváladékban más betegségekben is lehetséges (BA, orrpolipok asztmával vagy anélkül, nem allergiás rhinitis eozinofil szindrómával).

Megjegyzések: dinamikus ellenőrzés és ok-okozatilag szignifikáns allergén jelenlétének megerősítése hiányában ezek a vizsgálatok nem túl informatívak.

Az allergénekkel végzett provokációs tesztek a gyermekgyógyászati ​​klinikai gyakorlatban nem szabványosítottak, és nem javasoltak.

2.5 Differenciáldiagnózis Az AR differenciáldiagnózisát a nem allergiás rhinitis alábbi formáival végzik:

o Vasomotoros (idiopátiás) rhinitis idősebb gyermekeknél fordul elő.

Orrdugulás jellemzi, súlyosbítja a hőmérséklet-változás, a levegő páratartalma és az erős szagok, tartós orrfolyás, tüsszögés, fejfájás, anosmia, arcüreggyulladás. A vizsgálat során szenzibilizáció nem mutatható ki, az allergiás betegségekre való öröklődés nem terhelhető. A rhinoscopia felfedi a nyálkahártya hiperémiáját és / vagy márványosodását, amely viszkózus titok.

o Gyógyszer okozta nátha (beleértve a dekongesztánsok hosszan tartó használatából adódó gyógyszer okozta nátha. Tartós orrdugulás figyelhető meg, rinoszkópiával a nyálkahártya élénkpiros. A sikeres kezeléshez szükséges intranazális glükokortikoszteroid terápia pozitív reakciója jellemző a betegséget okozó gyógyszerek visszavonása).

o Az eozinofil szindrómával járó nem allergiás rhinitist (NARES) súlyos orr-eozinofília (akár 80-90%), szenzibilizáció hiánya és allergiás anamnézis jellemzi; néha a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek intoleranciájának első megnyilvánulása.

A tünetek közé tartozik a tüsszögés és viszketés, az orrpolipok kialakulására való hajlam, az antihisztamin terápiára adott megfelelő válasz hiánya és az intranazális glükokortikoszteroidok jó hatása.

Differenciáldiagnosztikai kereséskor és/vagy a terápia hatástalansága esetén a tünetek alapján, az életkori sajátosságok figyelembevételével ( táblázat

A krónikus rhinosinusitis és polyposis kizárására az orrmelléküregek CT vizsgálata javasolt Megjegyzés: az orrlégzés elzáródása (orrdugulás, orrdugulás) a nyálkahártya patológiája és/vagy anatómiai rendellenességek (gyakran - kitágult septum, kevesebb) következménye lehet. gyakran - az orr előcsarnokának szűkülete felső ajakhasadással, choanalis atresia vagy piriformis szűkület). Az orrlégzést akadályozó orrpolipok a cisztás fibrózis és/vagy a primer ciliáris dyskinesia, illetve egyoldali polip esetén az encephalocele kizárását jelentik. Ritka esetekben az orr elzáródása rosszindulatú daganat következménye lehet.

A polipok vizualizálására és az orrlégzési nehézségek egyéb okainak kizárására (idegentest jelenléte, orrszeptum eltérése stb.) nasopharyngealis endoszkópia javasolt.

Megjegyzések: Az orrfolyás színe fontos diagnosztikai kritérium, amely lehetővé teszi a gyulladás természetének megítélését. Átlátszó váladékozás figyelhető meg a vírusos etiológiájú rhinitis kezdeti szakaszában, AR-val és ritka esetekben a cerebrospinális folyadék (CSF) szivárgásával. Az orrüregben viszkózus és gyakran színes váladék található adenoid vegetációkkal, visszatérő adenoiditissel és/vagy rhinosinusitissel, valamint a vírusos orrnyálkahártya-gyulladás későbbi szakaszaiban. A gyermekek arcüreggyulladása mindig az orrüreg gyulladásával jár; így előnyben részesítjük a „rhinosinusitis” kifejezést.

A hosszú távú, krónikus, súlyos rhinosinusitis társulhat primer ciliáris diszkinéziával, cisztás fibrózissal és az immunrendszer humorális és/vagy celluláris komponensének diszfunkciójával is. Az egyoldali színes váladékozású gyermekeket meg kell vizsgálni idegen test jelenlétére.

A primer ciliáris dyskinesia kizárására javasolt a nasalis mucociliaris clearance és az orr NO koncentráció meghatározása, a bronchiális asztma kizárása érdekében a légzésfunkció indikátorainak meghatározása és hörgőtágítóval végzett vizsgálat a hörgőelzáródás reverzibilitására. Kétes esetekben fizikai aktivitással végzett tesztet kell végezni.

Obstruktív alvási apnoe gyanúja esetén poliszomnográfia javasolt.

Az AR gyakran okoz orrdugulást,

Hozzászólások:

óvodáskorú gyermekeknél tátott szájjal történő légzés, horkolás és orrfolyás kíséri. Az adenoid vegetáció azonban meglehetősen gyakori patológia, amelyet hasonló tünetek jellemeznek.

Megjegyzések: halláskárosodás tüneteivel anterior rhinoscopia után otoscopia, tympanometria, akusztikus impendancometria elvégzése szükséges, szükség esetén audiológus konzultáció.

A szaglásromlás a rhinosinusitis tipikus tünete; súlyos orrnyálkahártya-gyulladásban és orrpolipokban szenvedő gyermekeknél hyposmia vagy anosmia fordulhat elő, gyakran észrevehető szubjektív tünetek nélkül. A ritka Kallmann-szindrómát a szaglóhagyma hypoplasiája miatti anozmia jellemzi.

Orrvérzés lehetséges AR-vel vagy a vér stagnálásával a Kisselbach zónában található erekben. Túlzott orrvérzés esetén endoszkópos vizsgálat szükséges a nasopharyngealis angiofibroma és coagulopathia kizárására (D, alacsony megbízhatóság; nagyon alacsony bizalom (szakértői konszenzus).

A köhögés a nátha egyik fontos megnyilvánulása, amelyet a torok hátsó részén lefolyó nyák, valamint az orrüregben, a gégeben és a garatban lévő köhögési receptorok irritációja okoz. Ha az AR egyéb megnyilvánulásait nem észlelik, és a terápia hatása hiányzik, differenciáldiagnózist kell végezni a felső légúti visszatérő fertőzésekkel, szamárköhögéssel, idegen testtel és aspirációs bronchiectasissal, tuberkulózissal. A hörgőelzáródás egyéb tünetének hiányában a gyermeknél a legvalószínűbb a bronchiális asztma.

–  –  –

3. Kezelés A terápia fő célja a betegség kontrollálása.

A terápiás intézkedések komplexuma a következőket tartalmazza:

o a patogenetikailag jelentős allergénekkel való érintkezés korlátozása;

o gyógyszeres terápia;

o allergén-specifikus immunterápia;

o képzés.

3.1 Konzervatív kezelés Az allergéneknek való kitettség korlátozása javasolt (eliminációs séma)