Antibiotikum terápia: az alkalmazás fontos szempontjai. Légúti megbetegedések antibakteriális terápiája a gyermekorvos ambuláns gyakorlatában Az antibakteriális gyógyszerek ésszerű megválasztása sürgető probléma az ambuláns gyakorlatban

Az utóbbi időben az antibiotikum-terápia sok kritikát váltott ki, és visszhangot keltő téma az egészségügyi szektorban. Nem szabad azonban megfeledkezni az antibiotikumok kulcsfontosságú szerepéről számos betegség kezelésében. Alkalmazásuk ésszerű megközelítése, a felírás helyessége és a vénykiadás a fő szempontok, amelyekre figyelni kell az antibiotikum-terápia során.

A Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma szerint Kazahsztán gyakorlati egészségügyi ellátása jelenleg a következő problémákkal szembesül az antibiotikumok használatával kapcsolatban:
- túlzott használat
- tartalék antibiotikumok alkalmazása első vonalbeli gyógyszerként,
- antibiotikum rezisztencia,
- nem megfelelő minőségű antibiotikumok alkalmazása,
- antibiotikumok „profilaktikus” alkalmazása vírusfertőzések kezelésében,
- a lakosság ingyenes hozzáférése az antibiotikumokhoz orvosi rendelvény nélkül.

Jelenleg mintegy 200 antibiotikumot tartanak nyilván 12 farmakológiai csoportból, mintegy 809 antibakteriális gyógyszert tartanak nyilván Kazahsztánban (az összes regisztrált gyógyszer több mint 10%-a), de ennek ellenére a betegeket veszélyeztetheti az antibiotikumokkal való visszaélés és a fejlődés. a mikrobiális rezisztencia. Ezzel összefüggésben az antibiotikumok ésszerű használatát elősegítő hatékony mechanizmusok kidolgozása komoly népegészségügyi probléma. Ezek a mechanizmusok magukban foglalják az antibiotikumok használatára vonatkozó irányelvek megalkotását, végrehajtását és szigorú betartását, valamint az antibiotikumok használatának nyomon követését minden közegészségügyi környezetben.

Az antibakteriális gyógyszerek ésszerű használatának alapelvei

Az antibiotikum-terápia felírásakor a következőket kell tennie:
1. Pontos diagnózis felállítása a betegről, az összes biológiai minta figyelembevételével.
2. Küldje el a pácienst, különösen a rezisztens krónikus fertőzésben szenvedőket mikrobiológiai vizsgálatra.

Biológiai anyagok mikrobiológiai kutatásokhoz:
- vizsgálati anyagok a felső légutakból;
- vizsgálati anyagok a gyomor-bél traktusból;
- vizelet mikrobiológiai vizsgálata.

Meg kell azonban jegyezni, hogy empirikus antibiotikum terápia végezhető mindaddig, amíg a mikrobiológiai eredmények nem állnak rendelkezésre. De a következő esetekben:
- bakteriális fertőzés nyilvánvaló jelenléte,
- nagy a fertőzés terjedésének veszélye,
- immunhiányos betegek.

A mikrobiológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele és a terápia hatástalanságának megállapítása után lehetőség van a folyamatban lévő antibiotikum terápia megváltoztatására.

Az antibiotikumokat csak a következő tényezők figyelembevétele után szabad alkalmazni:
* Van bakteriális fertőzés?
* Mi a legvalószínűbb kórokozó ebben az esetben?
* A feltételezett kórokozó az antibiotikum hatásspektrumán belül van?
* Az antibiotikum képes elérni a fertőzés forrását?
* Mik a lehetséges mellékhatások?
* Az antibiotikum kölcsönhatásba léphet a betegnek már felírt gyógyszerekkel?
* Milyen egyéni sajátosságokat kell figyelembe venni: életkor, allergia, veseműködés, májműködés, terhesség, szoptatás?
* Milyen a beteg együttműködése?

Mit kell figyelembe venni az optimális gyógyszer kiválasztásakor

1. Farmakodinámiás szempont: az alkalmazott gyógyszer antibakteriális spektrumának meg kell felelnie a kórokozó aktivitásának. Ezzel kapcsolatban ki kell választani azt a gyógyszert, amelyre a kórokozó a legérzékenyebb. A kórokozó természetére és érzékenységére vonatkozó pontos információk hiányában olyan kemoterápiás gyógyszert kell felírni (amíg ilyen nincs), amelynek hatásspektruma átfedi az állítólagos kórokozó aktivitását.

2. Farmakokinetikai szempont: biztosnak kell lenni abban, hogy a gyógyszer képes elérni a fertőzés fókuszát, és biztosítja a hatékony koncentrációszint kialakítását a biofázisban. Szükséges a gyógyszerek farmakokinetikai jellemzőinek ismerete, különös tekintettel a szöveti gátak áthatolására.

3. Anamnesztikus szempont. Adatokra van szükség az antibakteriális szerrel szembeni lehetséges allergiás reakciókról vagy a vese- és májbetegségekről, amelyek a gyógyszer vagy metabolitjainak kiürülésének megsértésével járnak.

Az antibakteriális gyógyszerek alkalmazásának fő szempontjai: kezelési algoritmus

1. A gyógyszer optimális dózisainak bevezetése az optimális gyakorisággal. A legtöbb antibakteriális gyógyszer esetében a hatás a gyógyszer koncentrációjának szintjétől (egy adott kórokozó esetében a minimális gátló koncentráció felett) függ a vérben és a stabil koncentráció fenntartásának idejétől. A vérben lévő gyógyszer szintje nem ingadozhat jelentősen a nap folyamán, ezért rendszeresen be kell lépnie az ismert sémák szerint.

2. Orális alkalmazás. Az orális beadási mód a legbiztonságosabb és legoptimálisabb, és minden antibiotikum-használat esetén használatos, kivéve különleges okokból. Az antibiotikumok parenterális alkalmazása akkor javasolt, ha az lehetetlen (orális forma hiánya, a beteg szájon át történő alkalmazásának képtelensége) vagy nem megfelelő (hányás, szájon át történő bevétel megtagadása, felszívódás károsodása a gyomor-bél traktusban), valamint a beteg súlyos állapota.

3. A kezelés időtartama- a beteg nyilvánvaló gyógyulásáig, majd még körülbelül 3 nap a fertőzés kiújulásának elkerülése érdekében. Azokban a helyzetekben, amikor távoli visszaesés lehetséges, a terápiát hosszabb ideig végzik.

4. A kúra mikrobiológiai ellenőrzésének elvégzése hatástalan antibiotikum-terápia vagy a betegség krónikus lefolyása esetén végezzük.

5. Ne kezelje antibakteriális gyógyszerekkel bacillushordozók. A legelőnyösebb a természetes flóra normalizálásának biztosítása.

Antibiotikumok kombinációja más farmakológiai csoportok gyógyszereivel

A méregtelenítési stratégiák alkalmazása (közepes és súlyos állapotok esetén folyadék és elektrolitok orális és parenterális, hasmenés esetén adszorbens adása) alkalmazása indokolt és szükséges a fertőző betegségek kezelésében.

Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) alkalmazása nem tanácsos, mert. az antibiotikum megfelelő megválasztásával a testhőmérséklet és a gyulladás csökkenése figyelhető meg. Az NSAID-ok alkalmazása elfedheti az antibiotikum-terápia hatástalanságát. Talán az NSAID-ok (beleértve a paracetamolt) szituációs alkalmazása az antibiotikumok használatának kezdetén a láz szubjektív súlyos észlelésével vagy a görcsös szindróma kialakulásának nagy kockázatával.

A gombaellenes szerek profilaktikus célú alkalmazása klinikailag és gazdaságilag nem praktikus. Ezenkívül a gombaellenes szerek túlzott és indokolatlan használata a gombák (különösen a Candida albicans) rezisztenciájának kialakulásához vezet.

Nyálkaoldó szerek alkalmazása krónikus bronchitisben, COPD-ben indokolt lehet, feltéve, hogy a hörgők átjárhatósága normális. Eközben a mucolitikumok széles körben elterjedt rutinszerű alkalmazása, különösen a hörgővezetési zavarok és a fiatalabb korú gyermekek alacsony köhögési képessége esetén, a kóros folyamat súlyosbodásához vezethet. Ezzel összefüggésben a mucolitikumok alkalmazását bizonyos klinikai helyzetekre kell korlátozni.

Az antibiotikumokat és szulfonamidokat tartalmazó helyi aeroszolkészítmények alkalmazása (különösen illóolajokkal és irritáló anyagokkal kombinálva) nem megfelelő, és hozzájárulhat mellékhatások (például gégegörcs) kialakulásához. Ezenkívül az irritáló aeroszol készítmények alkalmazása ellenjavallt 6 év alatti gyermekeknél a légzésleállás lehetősége és a görcsös szindróma kiváltása miatt.

Olyan gyógyszerek alkalmazása javasolt, amelyek hozzájárulnak a bél mikroflóra normalizálásához. A probiotikumok és az eubiotikumok biológiai táplálék-kiegészítők. Nincsenek megbízható adatok a fertőző folyamat lefolyására gyakorolt ​​hatásukról. Mindeközben profilaktikus alkalmazásuk bizonyos betegcsoportnál (kedvezőtlen premorbid háttér, tartós antibiotikum-használat, csökkent immunstátusz) klinikailag indokolható.

Az immunstimuláló gyógyszerek alkalmazása nem bizonyult jelentős hatással a fertőzési folyamat lefolyására.

Az antibiotikumok megfelelő alkalmazása

1. Az antibiotikum terápia lefolytatása során figyelemmel kell kísérni a hatékonyságot. Az antibiotikum klinikai hatásának értékelése a kezelés első 48 órájában történik. A teljes klinikai hatás a kórokozó klinikai gyógyítását és felszámolását jelenti.

2. Az antibiotikum terápia pozitív hatásának korai kritériumai (48-72 óra):
- a klinika pozitív dinamikája (láz csökkenése, mérgezés);
- a laboratóriumi paraméterek (leukocitaszám, ESR, CRP) pozitív dinamikája.

3. Az antibiotikum-terápia pozitív hatásának késői kritériumai:
- tartós pozitív klinikai dinamika (a hőmérséklet normalizálása, a mérgezés tüneteinek eltűnése);
- a laboratóriumi paraméterek (leukocitaszám, ESR, CRP) tartós pozitív dinamikája;
- az antibiotikum-terápia befejezését követő 2 héten belül a fertőzés nem ismétlődik;
- a bakteriológiai elemzés negatív eredménye az antibiotikum-terápia befejezésének 3-7. napján.

4. A fertőző folyamat kialakulása során a betegek egészségét/életét fenyegető kockázatok felméréséhez használhatja a fertőző folyamat súlyosságának azonosítására szolgáló skálát (WHO) ( Asztal 1).

1. táblázat: A fertőzések súlyosságának kockázatának szín szerinti azonosítása gyermekeknél

Mutatók	Zöld – alacsony kockázat	Sárga – közepes kockázatú	Piros - magas kockázat
Bőrszín	* A bőr, az ajkak és a nyelv normál színű	* Szülők/gondviselők írják le	* A bőr sápadt/foltos/hamuszürke/kékes
Tevékenység	* Jól válaszol az általános kérdésekre * Elégedetten/mosolyogva * Nem alszik vagy ébred fel gyorsan * Hangos normál sírás vagy nem sírás	*Nem válaszol normálisan az általános kérdésekre * Hosszan tartó stimuláció után felébred * Csökkent általános aktivitás * Nem mosolyog	*Nem válaszol általános kérdésekre * Szakember (orvos) bevonása szükséges * Lehetetlen felébredni * Gyenge, megtört, folyton sír
Légzőrendszer	* A légzésszám normális	* Orrgyulladás * Tachypnea: RR>50 légzés/perc. * Oxigéntartalom< 95% * Repedt bőr vagy ajkak	* Grunt * Tachypnea: RR>60 légzés/perc. * Mérsékelt vagy erős mellkasi mintázat
Hidratáció	* Normál bőr- és szemnedvesség * Nedves nyálkahártya	* Száraz nyálkahártya * Rossz étvágy * VKV > 3 mp. * Csökkent vizeletkibocsátás	* Csökkent bőrturgor
Laboratóriumi mutatók	A leukociták, ESR, CRP szintje normális	Mérsékelt emelkedés a leukociták szintjében, ESR, CRP	A leukociták, ESR, CRP szintjének jelentős növekedése
	* Nincs jelzés a sárga és piros szektorból	* Láz > 5 nap * Végtagok vagy ízületek duzzanata * Új duzzanat > 2 cm	* Gyermekek 0-3 hónapos korig. testhőmérséklet > 38°С * 3-6 hónapos gyermekek. testhőmérséklet > 39°C * Kiütés * Epehányás * Merev nyak * epilepticus állapot * Neurológiai tünetek

A zöld spektrumú esetek nem igényelnek antibiotikumot. A sárga és piros spektrumban szereplő esetek a fertőző folyamat középső és súlyos szakaszának felelnek meg, és azonnali orvosi beavatkozást igényelnek.

Közepes és súlyos fertőző betegségek esetén a betegeket speciális kórházakba utalják.

Az antibakteriális gyógyszerek felszabadításának feltételei - receptre

A növekvő antibakteriális rezisztencia és az önkezelés hátterében a lakosság ellenőrizetlen antibiotikum-használata miatt a Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma és a DCCMFD szigorú ellenőrzést vállalt a vényköteles gyógyszerekre vonatkozó szabályok betartása felett. , beleértve az antibakteriális gyógyszereket is, a gyógyszertárakban és a receptírás szabályai a poliklinikán és a kórházakban. Ugyanakkor az egészségügyi dolgozóknak - gyógyszerészeknek és orvosoknak - a következő dokumentumokat kell követniük:

Jelenleg a Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Miniszterének 2015. április 28-i 288. számú, „A gyógyszerek vényköteles gyógyszerként való besorolására vonatkozó szabályok jóváhagyásáról” szóló rendeletét jóváhagyták és hatályba léptették;

Jóváhagyta és hatályba léptette a Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Miniszterének 2015. április 28-án kelt 281. számú rendeletét „Az egészségügyi alapellátás biztosítására vonatkozó szabályok és az állampolgárok elsődleges egészségügyi ellátásához való kötődés szabályainak jóváhagyásáról” gondozó szervezetek”;

A felírással kapcsolatban: a Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Miniszterének 2015. május 22-i 373. számú, „A receptek felírására, nyilvántartására és tárolására vonatkozó szabályok jóváhagyásáról” szóló rendelete 1. részének 2. pontja szerint. : a recepteket a hatáskörükbe tartozó egészségügyi szervezetek egészségügyi dolgozói állítják ki, amennyiben rendelkezésre állnak a vonatkozó orvosi jelzések a Kazah Köztársaság eljáró egészségügyi miniszterének 2010. november 23-i 907. számú rendelete által jóváhagyott formanyomtatványon (bejegyezve: a 6697. szám alatti állami anyakönyvi nyilvántartás).

2017. január 09
„Kazahstan Pharmaceutical Bulletin” 1. szám (508), 2017. január

A huszadik század egyik nagy felfedezése az orvostudományban az antibiotikumok felfedezése.
Az antibiotikumok korszakának jelentőségét egy konkrét, a gyermekorvosok számára is érthető példa mutathatja be: a tüdőgyulladás okozta halálozás a 3 év alatti gyermekeknél az antibiotikumok szedése előtt 30%, a 3 év felettieknél - 15%, a lobar okozta halálozás tüdőgyulladás - 84,5%, ez szinte teljesen halálos betegség volt.

A modern antibiotikumok alkalmazása lehetővé teszi a közösségben szerzett tüdőgyulladás okozta halálozás megelőzését.

Antibiotikum- mikrobiális, állati vagy növényi eredetű anyag, amely képes a mikroorganizmusok növekedésének gátlására vagy elpusztulására.

Az antibiotikumok mellett jelentős számú, szintetikusan előállított, különböző farmakológiai csoportba tartozó, antimikrobiális hatású gyógyszer létezik: szulfonamidok, trimetoprim alapú gyógyszerek, nitrofurán származékok, 8-hidroxi-kinolon, kinoxalin, fluorokinolonok, nitroimidazolok stb.

Antibiotikum terápia- Ez a mikroorganizmusok által okozott fertőző betegségekben szenvedő betegek kezelése olyan gyógyszerek segítségével, amelyek kifejezetten ezekre a mikroorganizmusokra hatnak.

.Osztályozás:

1. A hatásmechanizmus alapján az antibiotikumok három fő csoportra oszthatók.:

- a mikroorganizmus sejtfalának szintézisének gátlói: penicillinek, cefalosporinok, monobaktámok, karbapenemek, glikopeptidek (vankomicin, teikoplanin), bacitracin, cikloserin;

- antibiotikumok, amelyek megzavarják a sejtmembránok molekuláris szerveződését és működését: fosfomicin, polimixin, nystatin, levorin, amfotericin;

- fehérje- és nukleinsavak szintézisét gátló antibiotikumok:
a) a fehérjeszintézis gátlói a riboszómák szintjén: kloramfenikol, tetraciklinek, makrolidok, linkomicin, klindamicin, aminoglikozidok, fusidin;
b) RNS polimeráz inhibitorok (rifampicin)

2.-A kémiai szerkezet szerint az antibiotikumok ilyen csoportjait különböztetjük meg:

- béta-laktámok; aminoglikozidok; kloramfenikol; tetraciklinek; makrolidok; azalidok; linkomicin; fusidin; ansamakrolidok (rifampicin); polimixinek; poliének.

3. Az antibiotikumok szétválasztása az antimikrobiális hatás spektruma szerint:

a) elsősorban azokra ható gyógyszerek gram-pozitív(+) baktériumok.
Ebbe a csoportba tartoznak a benzilpenicillin, fenoximetilpenicillin, bicillinek, penicillináz-rezisztens penicillinek (oxacillin, dicloxacillin), első generációs cefalosporinok, makrolidok, vankomicin, linkomicin;

b) antibiotikumok széles választék ellen aktív akciók
G (+) és G(-) mikroorganizmusok: kloramfenikol, tetraciklinek, aminoglikozidok, széles spektrumú félszintetikus penicillinek (ampicillin, karbenicillin, azlocillin) és második generációs cefalosporinok (cefuroxim);

c) elleni túlnyomó hatású antibiotikumok G (-) baktériumok: polimixinek, harmadik generációs cefalosporinok;

d) tuberkulózis elleni antibiotikumok: streptomycin, rifampicin, florimycin;

e) gombaellenes antibiotikumok: nystatin, levorin, griseofulvin, amfotericin B, itrakonazol, ketokanazol, mikonazol, flukonazol, flucitozim, klotrimazol.

4. A mikrobasejtre gyakorolt ​​hatás típusától függően az antibiotikumok 2 csoportra oszthatók:

- baktericid: penicillinek, cefalosporinok, aminoglikozidok, rifampicin, polimixinek;

- bakteriosztatikus: makrolidok, tetraciklinek, linkomicin, kloramfenikol.

Az antibiotikum terápia alapelvei:

- a fő elv egy antibakteriális gyógyszer kijelölése a kórokozó érzékenységének megfelelően;
- az antibiotikumnak terápiás koncentrációt kell létrehoznia a fertőzés fókuszában;
- a maximális hatékonyságú és minimális toxicitású antibiotikum kiválasztása.

Az antibiotikumok csak bakteriális fertőzések esetén hatásosak.

Az antibiotikumok kijelölésének indikációi a következők:

- elhúzódó (3 napnál tovább) láz,
- súlyos mérgezés,
- megfelelő klinikai kép és hematológiai elváltozások bakteriális vagy atipikus flóra miatt.

A gyógyszer hatásának és változásának értékelése.

A kiinduló antibiotikummal való kezelést csak a hatás jelentkezésekor érdemes folytatni, ami akut betegségekben a kezdettől számított 36-48 óra elteltével következik be.

A teljes hatás a hőmérséklet csökkenése 38 ° C alá, az általános állapot javulása, az étvágy megjelenése, a klinikai megnyilvánulások csökkenése. Ez jelzi a kórokozó érzékenységét a gyógyszerre, és lehetővé teszi a szedésének folytatását.

A hatás hiánya - a lázas hőmérséklet fenntartása a fókusz kóros elváltozásainak romlásával vagy növekedésével és általános rendellenességekkel (légszomj, toxikózis stb.) Az antibiotikum megváltoztatását igényli.

A terápia időtartama elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy elnyomja a kórokozó létfontosságú aktivitását, hogy inaktiválását és a szervezetből történő eltávolítását immunológiai mechanizmusok hajtsák végre.

Akut fertőzés esetén elegendő a kezelést 2 napig folytatni, miután a hőmérséklet csökken, a fájdalom megszűnik stb.

A terápia időtartamát azonban nemcsak az azonnali klinikai hatás határozza meg, hanem a kórokozók kiirtásának (teljes megsemmisítésének) szükségessége is. Számos folyamatban kísérletileg megállapították a kezelés optimális időtartamát - 7-10 nap.

Összegzés A fentiekből világos, hogy az orvostudománynak nagy arzenálja van az antibakteriális gyógyszerekből. Ennek ellenére néha nehéz hatékony antibiotikumot találni.

A gyermekeknél a hatékonyság hiányának okai között szerepelnek a következők:

- a mikroorganizmusok rezisztenciájának növekedése a gyermekgyógyászatban használt hagyományos antibakteriális gyógyszerekkel (penicillinek, makrolidok) szemben;

- a védőfaktorokban meghibásodott gyermekek számának növekedése, amelyek nem képesek a kórokozó teljes eltávolítására a szervezetből a kezelés során, és potenciális forrásai a rezisztens kórokozó törzsek terjedésének (különösen a gyermekcsoportokban);

- új típusú kórokozók megjelenése és társulásaik;

- az antibakteriális gyógyszer kiválasztásának nehézségei a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban engedélyezett antibakteriális gyógyszerek korlátozott választéka miatt.

Csak az antibiotikumok ésszerű alkalmazása csökkentheti a mikrobiális rezisztencia növekedését, és ezáltal növelheti az antibiotikum-terápia hatékonyságát.

Javallatok és választás

A terápia megvalósíthatósága. Az antibiotikumok csak bakteriális fertőzések esetén hatásosak; sajnos a szövődménymentes SARS-ben szenvedő betegek 50-80%-a, illetve a vírusok vagy rezisztens mikrobák által okozott hasmenéses betegek többsége kapja.

A megfelelő indoklás nélküli antibiotikum felírásával az orvos nemcsak a mellékhatások és a mikrobiális biocenózis megzavarásának kockázatát növeli, hanem hozzájárul a gyógyszerrezisztencia terjedéséhez is. Így az elmúlt 10-15 évben a pneumococcusok penicillinekkel szembeni rezisztenciája a világ számos országában elterjedt, elérve a 40-80%-ot. Az is fontos, hogy az orvos, miután ebben az esetben nem kapott hatást az antibiotikumtól, gyakran tartalék gyógyszerekhez folyamodik.

Az antibiotikumok felírásának legfontosabb lépése annak eldöntése, hogy javallott-e az adott beteg számára. És ha egy antibiotikumot írnak fel a betegség bakteriális természetével kapcsolatos hiányos bizalommal, fontos tisztázni ezt a kérdést, és ha a kezdeti gyanú nem igazolódik be, törölje azt.

A gyógyszer kiválasztása. A gyógyszer kiválasztását annak antibakteriális spektrumán és a gyógyszerérzékenységi adatokon kell alapulnia. Mivel akut betegségben a választás ezen adatok nélkül történik (megszerzésük időbe telik), ez az empirikus kezdeti terápia ajánlásain alapul, figyelembe véve a betegség valószínű etiológiáját. Az antibiotikum megválasztásának helyességét a kezelés hatásának gyors megjelenése jelzi.

Krónikus betegségekben, valamint súlyos, főleg kórházi fertőzésekben a kórokozó izolálása növeli a siker esélyét. Ugyanez vonatkozik azokra az esetekre, amikor a terápia megkezdésének hatása hiányzik a súlyos betegségről.

A gyógyszer kiválasztásánál figyelembe kell venni azt is, hogy mennyire képes behatolni az érintett szervbe: például a máj által kiválasztott gyógyszer nem alkalmas vesebetegség kezelésére.

Az első választású gyógyszereket olyan esetekben alkalmazzák, ahol nincs ok a gyógyszerrezisztenciára gondolni, elsősorban a közösségben szerzett fertőzésekben. Ahol a rezisztencia valószínűsíthető (kórházi fertőzés, korábbi antibiotikum terápia), a kezelést 2. választási gyógyszerekkel kell kezdeni, amelyek növelik az esélyét, hogy olyan törzseket érintsenek, amelyekben rezisztencia alakult ki az első választású gyógyszerekkel szemben. Logikusnak tűnik, hogy a hatékonyság százalékos arányának növelése érdekében minden betegnél a második választandó gyógyszerekkel kezdjük; de éppen ez a taktika, sajnos nem ritka - az ellenállás terjedésének fő oka, megfosztva a gyógyszereket előnyeiktől.

A 3. választási eszközöket (tartalék) csak súlyos multirezisztencia esetén alkalmazzák a kórházakban; használatuk szigorú ellenőrzése (csak tanácsi határozat alapján) megakadályozza a kórházi flóra rezisztencia kialakulását velük szemben.

A folyamat kora és lokalizációja. A mikrobiális folyamat minden egyes lokalizációjához a valószínű kórokozók meglehetősen szűk listája található, amely lehetővé teszi a valószínű etiológiát, és ésszerű antibiotikum-választást a kezdeti terápia során, és kudarc esetén a pótlást. A flóra jellege az életkorral változik, ami nagyrészt immunológiai tényezőknek köszönhető. Ezért a csecsemők és idősebb gyermekek ugyanazon betegség empirikus kezdeti terápiájára vonatkozó ajánlások nemcsak az adagok, hanem a gyógyszerek tekintetében is különböznek.

Monoterápia vagy kombinált terápia? Előnyben részesítik a monoterápiát, a kórokozóra vonatkozó adatok hiányában az antibakteriális spektrum bővítésére, valamint a gyógyszerrezisztencia leküzdésére vagy megelőzésére (például tuberkulózisban) gyógyszerkombinációkat alkalmaznak.

Az adagolás és az alkalmazás gyakorisága

A gyártó minden gyógyszer esetében megadja a napi adagok optimális tartományát és az adagolás gyakoriságát. Ezek az adatok a vérben elért antibiotikumok szintjén alapulnak, ami fontos például a szepszis kezelésében. A szöveti fertőzések kezelésében nagyobb jelentősége van annak, hogy a szövetekben milyen koncentrációban keletkezik a gyógyszer, és mennyi idő alatt lépi túl az adott kórokozóra vonatkozó minimális gátló koncentrációt (MIC).

A β-laktám gyógyszerek (penicillinek, cefalosporinok) és makrolidok koncentrációjának növelése a szövetekben nem fokozza baktericid hatásukat, ezért ha hatástalanok, nem célszerű a dózis növelése, célszerű más, a kórokozóval érintett gyógyszert alkalmazni. érzékeny. Ennél a gyógyszercsoportnál, amelyeknek rövid antibiotikus hatása van (a mikroorganizmusok növekedésének hiánya az antibiotikum expozíció befejezése után), fontos, hogy a kezelési idő 45-55%-ában a szövetekben a MIC feletti szintet tartsák fenn. A hosszú eliminációs periódusú makrolidok esetében ez kis gyakorisággal is elérhető (napi 2-3 alkalommal, azitromicin esetében pedig napi 1 alkalommal). Rövid felezési idejű β-laktám gyógyszerek alkalmazásakor általában nagy (3-4-szeri) beadási gyakoriság javasolt. Kimutatták azonban, hogy ezeknek a gyógyszereknek a jelenleg ajánlott napi adagjának 1/2-ének kétszeri beadásával a hatóanyagok magasabb csúcskoncentrációját érik el a szövetekben, és ez a rájuk érzékeny baktériumok MIC-értéke felett marad. az esetek 60-70%-ában, ami elegendő a klinikai és bakteriológiai hatások eléréséhez.

Az aminoglikozidok és fluorokinolonok baktericid aktivitása a szövetekben elért csúcskoncentrációjuk növekedésével párhuzamosan növekszik, ami alapjául szolgál még nagyobb egyszeri dózisok - a teljes napi adag egyszerre - bevezetéséhez. Ezeket a gyógyszereket kifejezett poszt-antibiotikus hatás jellemzi, ami függetlenné teszi hatásukat attól az időponttól, amikor a koncentrációt a MIC felett tartják. A sejtekben felhalmozódó (azitromicin, rifampicin) vagy hosszú felezési idejű (ceftriaxon) gyógyszerek esetében is javasolt a teljes napi adag egyszeri beadása.

Ez a taktika biztonságos, mivel a toxicitás (különösen az ototoxicitás) a napi adag nagyságától függ, pl. a gyógyszer átlagos koncentrációjától.

Ezek az elmúlt években beszerzett adatok lehetővé tették az adagolás gyakoriságára vonatkozó ajánlások felülvizsgálatát, ami mind az injekciós (trauma csökkentése), mind az orális gyógyszerek esetében (a megfelelőség fokozása - a gyógyszer előírt adagolási rendjének betartása) fontos. A legtöbb antibiotikum beadási gyakoriságának csökkentése (azonos napi adagokkal) nem csökkenti, hanem gyakran növeli a kezelés hatékonyságát. Az ellenőrzött vizsgálatok és számos klinika és kórház tapasztalata lehetővé teszi, hogy 2 adag antibiotikumot ajánljunk szinte bármilyen légúti betegség esetén.

Ugyanezen okból, és intravénás beadás esetén is előnyös az egyszeri infúzió, kivéve, ha természetesen az utasításoknak megfelelően a használt gyógyszer lassú vagy csepegtető adagolása szükséges. És csak szepszis esetén fontos az antibiotikum koncentrációjának állandósága a vérben, amelyet gyakoribb - 4-szeres intramuszkuláris vagy intravénás csepegtetéssel - bejuttatásával érnek el.

Az ügyintézés módjai

A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban a gyógyszerek fő beadási módja az orális, mint a legkevésbé traumás. A parenterális adagolás előnyben részesítése szó szerint injekciós járványhoz vezetett - egy kezelés során a gyerekek 20-40, de akár 75 injekciót is kapnak! Az orális gyógyszerek alkalmazása lehetővé teszi, hogy a betegek 90-95%-a egyáltalán ne adja be az injekciót.

A szájon át szedhető készítmények közül a szirupok, szuszpenziók és por vagy granulátum formájú gyermekformák kedvezőek (nemcsak jó íztulajdonságokkal, hanem adagolási pontossággal is).

A parenterális utak közül az intravénás beadás elfogadhatóbb, mivel perifériás vénás katéter jelenlétében kevésbé traumás; a centrális vénás katéter széles körű alkalmazása a szepszis veszélye miatt elfogadhatatlan. Az intramuszkuláris adagolást csak rövid ideig szabad alkalmazni, és a kezelés hatásának kezdete után váltson át hasonló gyógyszer orális adagolására. Ez a lépésről lépésre alkalmazott taktika csökkenti az injekciók számát és a kapcsolódó lelki traumákat.

Az aeroszolos út korlátozottan használható a tüdőben lévő lézióba való gyenge behatolás miatt; csak akkor alkalmazható, ha a tüdőfolyamat hosszú távú terápiája szükséges. Az antibiotikumok bejuttatása a lézióba, amely lehetővé teszi a helyi koncentráció növelését, gennyes folyamatok esetén javasolt. Leggyakrabban aminoglikozidokat, 2. és 3. generációs cefalosporinokat használnak erre a célra, a gyógyszer napi adagját egyszer adják be.

A depó gyógyszerek (például benzatin-benzilpenicillin) alkalmazása a rendkívül érzékeny kórokozók (szifilisz, A csoportú streptococcusok) által okozott betegségek kezelésére korlátozódik.

A hatás értékelése és a gyógyszer megváltoztatása

Az antibiotikumos kezelés folytatásának csak klinikai javulás esetén van értelme. Akut betegség esetén a hatás a kezelés kezdetétől számított 36-48 óra elteltével várható. A hatás értékelésénél a következő helyzeteket különböztethetjük meg.

A teljes hatás - a hőmérséklet csökkenése 38 ° C alá, az általános állapot javulása, az étvágy megjelenése, a klinikai megnyilvánulások csökkenése és a lézió változásai jelzik a kórokozó érzékenységét a gyógyszerre, és lehetővé teszik ugyanazt a kezelést. folytatódik.

Részleges hatás a toxikózis mértékének csökkenése, az általános állapot és az étvágy javulása, a fő klinikai tünetek súlyosságának csökkenése (például légszomj, széklet gyakorisága, meningealis tünetek, fájdalom), negatív dinamika a gyulladás fókuszában, miközben fenntartja a lázas hőmérsékletet és néhány tünetet. Általában gennyes üreg jelenlétében figyelhető meg, nem igényel antibiotikumot, a teljes hatás a tályog kiürítésekor vagy kinyitásakor jelentkezik. A láz (metafertőző) immunpatológiai folyamattal jár, a hatást gyulladáscsökkentő gyógyszerek felírásával érik el.

A hatás hiánya - a lázas hőmérséklet megőrzése az állapot romlásával és / vagy a gyulladásos és általános rendellenességek (légszomj, toxikózis, központi idegrendszeri tünetek stb.) kóros elváltozásainak növekedésével - antibiotikum cserét igényel.

Az antibiotikumok hatástalansága összefüggésbe hozható mind a kórokozó rezisztenciájával, mind a fókuszba való korlátozott behatolásával: a genny felhalmozódása csökkenti a véráramlást és elnyomja a fagocitózist a lokális hipoxia és acidózis miatt, a vízelvezetés drámaian megváltoztatja a helyzetet. kedvező irány. A genny csökkenti az aminoglikozidok, makrolidok, linkomicin aktivitását a tápközeg pH-jának csökkenése és / vagy az antibiotikum szöveti bomlástermékekhez való fokozott kötődése miatt.

A kezelés időtartama

A terápia időtartamának elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy elnyomja a kórokozó létfontosságú aktivitását, és lehetővé tegye az immunológiai mechanizmusok számára annak eliminációját vagy inaktiválását. Krónikus fertőzésnél ez több hónapig is eltarthat, akutnál a hőmérséklet csökkenése után 2 nappal is elmúlik a fájdalom, a váladék váladék stb. A terápia időtartamát azonban nemcsak az azonnali hatás, hanem a hosszú távú káros hatások és a visszaesések gyakorisága is meghatározza.

Antibakteriális profilaxis

Kevés javallat van rá, az antibiotikumot 1-2 órával a bél-, szív- és fogászati ​​műtétek előtt egyszer adják be. A tuberkulózis fertőzés hatékony kemoprofilaxisa kontakt tuberkulin-negatív gyermekeknél. Megelőző kezelésben részesülnek reumás, immunhiányos, transzplantált, szamárköhögésben szenvedők, meningococcus vagy H. influenzae b típusú fertőzésben szenvedő betegek, esetlegesen HIV-fertőzöttek, szexuális erőszak áldozatai.

Az antibiotikumok széles körben elterjedt alkalmazása bakteriális betegségek megelőzésére, például légúti vírusfertőzés esetén azonban nemcsak hatástalan, de veszélyes is, mert. elnyomja a védő opportunista autoflórát. A kórokozó rezisztenciája miatt az ARVI-ben szenvedő gyermekeknél, akik antibiotikumot kaptak a kórházban, 2-szer gyakrabban észleltek bakteriális felülfertőződést, mint azoknál, akik nem kaptak antibiotikumot, és a kezelés gyakran nehézkes. Az opportunista autoflórával szembeni kímélő hozzáállás az egyik legfontosabb érv az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása mellett.

Antibiotikumok gyermekkorban

A gyermekek élettani sajátosságai az antibiotikumok farmakokinetikájának megváltozásához vezetnek, ami hatással van alkalmazásukra. A gyermek extracelluláris folyadékának nagyobb térfogata a felnőttekhez képest nagy dózisú gyógyszerek alkalmazását teszi szükségessé 1 testtömeg-kilogrammonként. Számos gyógyszer alkalmazása gyermekeknél tilos toxicitásuk miatt. Így a tetraciklinek 8 év alatti gyermekeknél megzavarják a csontnövekedést és elszínezik a fogakat, a fluorokinolonok pedig a porcszövet növekedését (a kölykökön végzett kísérletekben).

Az újszülötteknél az antibiotikumok alkalmazása is némi módosítást igényel az idősebb gyermekekhez képest. Ennek oka a glomeruláris filtráció csökkenése, valamint a máj enzimrendszereinek éretlensége. Az élet első hetében a legtöbb antibiotikumot kisebb napi adagokban adják be, csökkentve a beadásuk gyakoriságát. A 2500 g-nál nagyobb testsúllyal születettek esetében a teljes korú újszülötteknél alkalmazott napi adagok további 1/4-1/3-dal csökkennek, általában az azonos adagok ritkább beadása miatt. A 0-7 napos gyermekek (és az 1200 g-nál kisebb súlyúak - 0-28 naposok) további 1/4-1/3-al csökkentik a napi adagot az azonos súllyal született idősebb gyermekekhez képest, a kisebbek miatt is. beadás gyakorisága és/vagy egyszeri adag.

A plazmafehérjéhez nagy affinitással rendelkező gyógyszerek (ceftriaxon, szulfonamidok) fokozhatják a sárgaságot, a kloramfenikol (levomicetin) újszülötteknél a túlzott felhalmozódás és a szívizomra gyakorolt ​​toxikus hatás miatt "szürke betegséget" okoz.

Antibiotikumok speciális betegcsoportokban

Csökkent glomeruláris filtrációban szenvedő betegeknél a főként a vesén keresztül aktív formában kiválasztott gyógyszerek dózisa csökken. Ezt a gyógyszer injekciói közötti intervallumok meghosszabbításával, súlyos esetekben - és az egyszeri adagok csökkentésével érik el. Nem szükséges csökkenteni az azitromicin, doxiciklin, linkomicin, klindamicin, ceftriaxon, cefoperazon, kloramfenikol, izoniazid, rifampicin adagját.

Azok a betegek, akiknél a glomeruláris filtrációs ráta enyhén csökkent (a biztonság több mint 50%), az összes penicillint, eritromicint, metronidazolt, cefazolint, cefuroximot, cefotaximot, cefoxitint, fluorokinolonokat, aciklovirt, ganciklo-konazol B, ampflukonazole B, . Nagyobb fokú vesekárosodás esetén ezeknek a gyógyszereknek az adagja 25-75% -kal csökken. Az aminoglikozidok és a vankomicin adagja még a glomeruláris filtráció enyhe csökkenése esetén is csökken.

Károsodott májműködés esetén ne alkalmazzon eritromicint, spiramifint, doxiciklint, tetraciklint, ko-trimoxazolt, csökkentse a cefoperazon, aztreonam, egyéb makrolidok, linkomicin, kloramfenikol és metronidazol, valamint tuberkulózis elleni szerek adagját.

Hemodializált betegeknél számolni kell az antibiotikum egy részének eltávolításával és további bevezetésével. A legtöbb (több mint 50%) aminoglikozid, sok cefalosporin, imipenem, acyclovir eltávolításra kerül. A penicillinek, a cefaclor, a metronidazol, a vankomicin 25-50% -kal eltávolítható, kisebb mértékben - oxacillin, makrolidok, tetraciklinek, cefoperazon, cefixim, amfotericin B, fluorokinolonok. A peritoneális dialízis nem vezet a legtöbb gyógyszer jelentős kiürüléséhez, az aminoglikozidok, a cefuroxim és a vankomicin kivételével (15-25%-kal).

Figyelembe kell venni az antibiotikumok más szerekkel való kompatibilitására vonatkozó adatokat is - ezek a gyógyszerek használati utasításában vannak feltüntetve.

A mellékhatások valószínűsége

Minden antibiotikum okozhat mellékhatásokat. A kiütéses allergiás reakciók gyakrabban fordulnak elő, és a kiújulás valószínűsége nagyobb azoknál az embereknél, akiknek korábban gyógyszeres kiütései voltak, bár a penicillinre reagáló emberek 85%-a komplikációk nélkül tolerálja az ismételt kezelést. Az allergiás reakciók nagyobb valószínűséggel fordulnak elő antibiotikum-használat esetén azoknál a betegeknél, akiknek nincs bakteriális fertőzése; ez utóbbiakat cAMP, cGMP és egyéb közvetítők felszabadulása kíséri, amelyek megakadályozzák az allergiás reakció megvalósítását.

A fertőzések az intenzív osztály egyik fő problémáját jelentik (ezek lehetnek az intenzív osztályon lévő betegek kórházi kezelésének fő oka, vagy más betegségek szövődménye), a betegek legfontosabb prognózisi kritériuma. A közösségben szerzett, az intenzív osztályon történő kórházi kezelést igénylő és a nozokomiális fertőzések a mortalitás független tényezői. A fekvőbeteg-kezelés meghosszabbodásához vezetnek. A fentiek alapján a betegek prognózisának javítása érdekében alapvetően fontos az antibiotikum terápiás stratégia kidolgozása.

A bakteriális fertőzések kezelésének összetettsége az intenzív osztályon számos tényezőnek köszönhető, de a legfontosabbak a következők:

• a kórokozók magas szintű rezisztenciája a hagyományos antibiotikumokkal szemben és a rezisztencia gyors kialakulása a kezelés során,
• általában a betegség polimikrobiális természete,
• a beteg állapotának súlyossága,
• az úgynevezett problémás mikroorganizmusok gyakori izolálása,
• gyakori visszaesések vagy felülfertőződések az antibiotikum-terápia alatt és után

Emellett az antibiotikumok indokolatlan, rendszertelen alkalmazása a rezisztens mikroorganizmus-törzsek gyors szelekciójához és elterjedéséhez vezet.

Az intenzív osztályon lévő betegek fertőzésének kialakulásához hozzájáruló tényezők:

• alapbetegség.
• A beteg állapotának súlyossága az akut és krónikus funkcionális változásokat értékelő skála szerint APACHE II >15.
• 60 év feletti életkor.
• Diagnosztikai és terápiás invazív eljárások:
  • intubáció,
  • hólyag katéterezés,
  • központi vénás katéterezés.
• Antacidok és H2 receptor blokkolók alkalmazása.
• Az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama.

Az antibiotikumok válogatás nélküli vagy széles körű profilaktikus alkalmazása. A fertőzés forrása lehet endogén (oropharyngealis kolonizáció vagy aspiráció) vagy exogén (légzőkészülék, katéterek, egészségügyi személyzet, egyéb betegek).

A betegek állapotának súlyossága és a fertőző szövődmények veszélye miatt a betegség első jeleinél azonnal meg kell kezdeni az antibiotikum-terápiát (anélkül, hogy megvárnánk a bakteriológiai vizsgálat eredményét), mivel a késés veszélyes következményekkel járhat. A kórházi mindennapi gyakorlatukban az orvosok a fertőző betegségek két csoportjával szembesülnek:

• közösségben szerzett - kórházon kívül keletkezett, amely kórházi kezelést okozott,
• kórház (nozokomiális) - kórházban lévő betegben alakult ki.

A fő különbségek e csoportok között a kórokozók típusai és antibiotikum-rezisztenciájuk. A közösségben szerzett fertőzéseket a legvalószínűbb kórokozók korlátozott és meglehetősen stabil összetétele jellemzi, a folyamat lokalizációjától függően. A nozokomiális fertőzések kórokozóinak spektruma kevésbé kiszámítható. A nozokomiális fertőzések kórokozói jobban ellenállnak az antibiotikumoknak, mint a közösségben szerzett kórokozók. Ezek a különbségek fontosak a racionális empirikus terápia kiválasztásához.

A kórházakban, és különösen az intenzív osztályon kedvező feltételeket teremtenek a mikroorganizmusok cseréjéhez, szoros kapcsolattartást a betegek és a személyzet között. Ezzel párhuzamosan, az intenzív kezelés hátterében, megtörténik a kiválasztásuk. Emiatt mikroökológiai helyzet alakul ki bizonyos (többnyire antibiotikum-rezisztens) törzsek dominanciájával. Kórházaknak hívják őket. Nincsenek egyértelmű kritériumok egy adott törzs kórházi törzsként való felismerésére (az antibiotikum-rezisztencia fontos, de nem kötelező).

A kórházba kerüléskor a beteg elkerülhetetlenül érintkezésbe kerül a kórházi baktériumtörzsekkel. Az egészségügyi intézményben való tartózkodás időtartamának növekedésével megnő annak a valószínűsége, hogy a beteg saját mikroflóráját a kórházi mikroflórával helyettesítik - nő az általa okozott fertőzések kialakulásának kockázata. A beteg testének kórházi mikroflórával való megtelepedéséhez szükséges időtartamot meglehetősen nehéz pontosan meghatározni, mivel ez sok tényezőtől függ (életkor, intenzív osztályon való tartózkodás, az egyidejű patológia súlyossága, antibiotikum-terápia vagy profilaxis). Nehéz meghatározni azt az időintervallumot is, amikor a kialakuló fertőzést kórháznak kell tekinteni. A legtöbb esetben a fertőzést kórházban szerzettnek tekintik, ha a tünetek a felvétel után több mint 48 órával jelentkeznek.

, , , , , , , , , ,

Epidemiológia és a fertőzések okai

Hazánkban a kórházi fertőzések gyakoriságát nehéz megbecsülni az ilyen betegségek hivatalos nyilvántartásának hiánya miatt. Az intenzív osztályon a fertőző szövődmények kialakulásának kockázata a betegeknél 5-10-szer nagyobb, mint az általános osztályokon. Az összes kórházi fertőzés negyede intenzív osztályokon történik. Nemzetközi multicentrikus vizsgálatok szerint a kórházi fertőzések átlagos prevalenciája az egészségügyi intézményekben 5-10%, az intenzív osztályokon pedig eléri a 25-49%-ot. Az etiológiájuk vizsgálatával foglalkozó tudományos munkák a vizsgált kórházak helyzetét tükrözik, így eredményeiket nagyfokú konvencionalitás mellett más intézményekre is extrapolálják. Még a multicentrikus tanulmányok sem tekinthetők kimerítőnek, bár ezek a legreprezentatívabbak.

A fertőzések szerkezetét és etiológiáját az intenzív osztályon vizsgálták a legteljesebben. Az EPIC multicentrikus vizsgálata szerint, amelyet ugyanazon a napon végeztek 17 európai ország 1417 osztályán (több mint 10 ezer betegre kiterjedően), 44,8%-nál találtak fertőzést, az intenzív osztályhoz kapcsolódó arány pedig 20,6%. Az intenzív osztályon a leggyakoribbak a tüdőgyulladás (46,9%), az alsó légúti (17,8%) és a húgyúti fertőzések (17,6%), az angiogén (12%), az Enterobacteriaceae családba tartozó Gram-negatív baktériumok (34,4%) voltak domináltak. etiológiai szerkezet ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koaguláz-negatív staphylococcusok (19,1%), gombák (17,1%). Számos etiológiailag jelentős mikroorganizmus mutatott rezisztenciát a hagyományos antibiotikumokkal szemben, különösen a meticillin-rezisztens staphylococcusok előfordulása 60%-ban, 46%-ban a P aeruginosa volt rezisztens a gentamicinnel szemben.

Hasonló eredményeket kaptak a fertőzések etiológiai szerkezetére vonatkozóan egy másik vizsgálatban is. Eredményei azt is megerősítették, hogy az intenzív osztályon lévő betegek többségét (72,9%) antibiotikumokkal kezelték kezelés vagy megelőzés céljából. És leggyakrabban - aminoglikozidok (37,2%), karbapenemek (31,4%), glikopeptidek (23,3%), cefalosporinok (18,0%). A gyógyszerek listája közvetve megerősíti a kórokozók magas szintű antibiotikum-rezisztenciáját az intenzív osztályon. Az Egyesült Államok kórházi fertőzésellenőrző rendszerének 1992-1997-es eredményeinek elemzése kimutatta a húgyúti fertőzések (31%), a tüdőgyulladás (27%) és az elsődleges angiogén fertőzések (19%) előfordulását az intenzív osztályon. Ezenkívül az elsődleges angiogén fertőzések 87%-a központi vénás katéterrel, a tüdőgyulladások 86%-a - gépi lélegeztetéssel, a húgyúti fertőzések 95%-a - húgyúti katéterekkel volt összefüggésben. A lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás (NIVL) vezető kórokozói az Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), az angiogén fertőzések kórokozói közül a koaguláz-negatív staphylococcusok (36%) voltak. ), enterococcusok (16%), S. aureus (13%), gombák (12%) A húgyúti fertőzésekben a gombák és az Enterobacteriaceae domináltak.

A fertőzés fókuszának elsődleges lokalizációja alapján megítélhető a betegség állítólagos etiológiája, ami természetesen megbízható útmutatásul szolgál az empirikus antibiotikum kezelési rend kiválasztásához.

, , , , ,

A fertőzések antibiotikus terápia tervezésének elvei

Figyelembe véve a kórházi fertőzések kezelésének jelzett nehézségeit (a beteg állapotának súlyossága, gyakran polimikrobiális jellege, az antibakteriális szerekkel szemben többszörösen rezisztens kórokozók izolálásának lehetősége nozokomiális fertőzésekben), szükséges kiemelni a következő alapelveket: az antibiotikumok ésszerű alkalmazása az intenzív osztályon:

• Az antibakteriális terápia a fertőzés kimutatása után azonnal megkezdődik, a bakteriológiai vizsgálat eredményének megvárása nélkül.
• A kezdeti empirikus terápia megválasztásának programozhatónak kell lennie, figyelembe véve a kórokozók valószínű spektrumát és lehetséges rezisztenciáját (az antibiotikum-rezisztencia helyi monitorozásából származó adatok).
• A terápia hatékonyságának kezdeti értékelése 48-72 órával a láz és a mérgezés súlyosságának csökkenése után történik. Ha a megadott időn belül nincs pozitív hatás, akkor a kezelési rendet módosítják.
• Irracionális és nem kívánatos profilaktikus antibiotikumok alkalmazása a posztoperatív időszakban vagy gépi lélegeztetés során (a fertőzés klinikai tüneteinek hiányában).
• Az antibiotikumok bevezetése a hivatalos utasításoknak megfelelően történik. A fő adagolási módok intravénás, intramuszkuláris és orális. Más utak (intraartériás, endolymphaticus, intraabdominalis, endotrachealis stb.) nem rendelkeznek bizonyított előnyökkel a hagyományosakkal szemben.

Az antibakteriális gyógyszer kiválasztása a betegség megállapított etiológiája és a kórokozó antibiotikumokkal szembeni meghatározott érzékenysége - etiotrop terápia - alapján történhet. Olyan helyzetekben, amikor a kórokozó ismeretlen, a gyógyszer beadása empirikus megközelítés alapján történik. Utóbbi esetben az antibiotikumot a meghatározott lokalizációjú fertőzést okozó mikroorganizmusok ismert listája, valamint a legvalószínűbb kórokozók antibiotikum-rezisztencia fő tendenciáinak ismerete alapján választják ki. Nyilvánvaló, hogy a klinikai gyakorlatban leggyakrabban a betegség etiológiájának tisztázása előtt az orvos kénytelen empirikus megközelítést alkalmazni.

Súlyos fertőzések esetén be kell tartani a maximális kezdeti empirikus terápia elvét - olyan gyógyszerek kijelölését, amelyek az adott lokalizációjú betegségek lehetséges kórokozóinak maximális számára hatnak. Különösen fontos ennek az elvnek a betartása az NPVL, a hashártyagyulladás és a súlyos szepszis kezelésében. Mivel megállapítást nyert, hogy nem megfelelő kezdeti terápia esetén a halálozás kockázata jelentősen megnő (például NPVL esetén - 3-szor).

A megfelelő empirikus antibiotikum terápia alatt:

• a kiválasztott módban minden lehetséges kórokozó érintett,
• az antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor figyelembe vették a kórokozók többszörös rezisztenciájának kockázatát,
• a terápiás rendnek nem szabad elősegítenie a szelekciót a rezisztens törzsek elkülönítésében.

Empirikus és célzott etiotróp antibiotikum terápia

Az intenzív osztályon a kórházi fertőzések racionális antibiotikus terápiájának végrehajtása lehetetlen a betegségek etiológiai szerkezetének és kórokozóik antibiotikum rezisztenciájának korszerű ismerete nélkül. Ez a gyakorlatban a kórokozó mikrobiológiai módszerekkel történő azonosításának szükségességét, antibiotikum érzékenységének meghatározását jelenti. Az optimális antibakteriális gyógyszer kiválasztását csak ezen vizsgálatok elvégzése után lehet megvitatni.

A gyakorlati gyógyászatban azonban nem ilyen egyszerű a helyzet, és sokszor a legmodernebb mikrobiológiai módszerek sem képesek gyors választ adni az orvosnak, sőt a betegség kórokozóját sem tisztázni. Ilyenkor a kórházi fertőzések meghatározott formáinak legvalószínűbb kórokozóiról, az antibiotikumok természetes aktivitási spektrumáról és az azokkal szembeni szerzett rezisztencia mértékéről való ismeretek jönnek segítségül egy adott régióban és egy adott kórházban. Ez utóbbi feltétel a legfontosabb a nozokomiális fertőzések antibiotikumos kezelésének tervezésekor az intenzív osztályon, ahol a szerzett rezisztencia szintje a legmagasabb. Mivel a mikrobiológiai laboratóriumok elégtelen felszereltsége és az antibiotikum-érzékenység felmérésére vonatkozó vizsgálatok alacsony szintű szabványosítása nem teszi lehetővé, hogy valódi képet alkossunk az egészségügyi intézmény epidemiológiai helyzetéről, és kiegyensúlyozott kezelési ajánlásokat dolgozzanak ki.

A fertőző betegségek etiológiája a fő tényező, amely meghatározza az antibiotikum-terápia stratégiáját és taktikáját. A bakteriális fertőzések gyors diagnosztizálásának és kórokozóik antibiotikum érzékenységének felmérésének lehetetlensége miatt az intenzív osztályon az antibiotikum terápia kijelölése általában empirikusan történik.

Az intenzív osztályokon a fertőző ágensek jelentős sokfélesége ellenére csak korlátozott számú baktériumfaj játszik vezető szerepet etiológiájában. Az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni természetes érzékenység spektrumai és a rezisztencia mechanizmusai közös jelei szerint négy csoportba sorolhatók:

1. S. aureus és a koaguláz-negatív staphylococcusok taxonómiailag heterogén alcsoportja,
2. Enterococcus spp. (főleg E. faecalis),
3. az Enterobacteriaceae család tagjai,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Ezek a kórokozók az esetek több mint 80%-ában a húgyúti és légúti fertőzések, az intraabdominalis és a műtéti területek, valamint az angiogén fertőzések forrásai. A különböző lokalizációjú fertőzésekre az etiológia néhány jellemzője jellemző. Például az angiogén fertőzéseket leggyakrabban staphylococcusok, a húgyúti fertőzéseket pedig gram-negatív mikroorganizmusok okozzák, az enterococcusok gyakorlatilag nem befolyásolják a légutakat. Az intraabdominalis és sebfertőzésekre a legnagyobb etiológiai változatosság a jellemző.

Ezek az adatok szolgálhatnak első iránymutatásul az empirikus antibiotikum-terápia kiválasztásához. Egy nagyon egyszerű és bizonyos esetekben rendkívül hasznos vizsgálat a fertőzés forrásából származó kenetmikroszkópos vizsgálat. Sajnos a legtöbb intézményben nagyon kevés figyelmet szentelnek egy ilyen egyszerű módszernek, annak ellenére, hogy a gram-pozitív vagy gram-negatív flóra elterjedtségére vonatkozó információk rendkívül fontosak az antibiotikum-terápia kiválasztásánál.

Még ennél is fontosabb információkhoz juthatunk egy nappal a kóros anyag felvétele és a kezdeti vetés után. A laboratórium jól megalapozott munkájával, a klinikával való kapcsolatával az orvos választ kaphat arra a kérdésre, hogy „Részt vesznek-e staphylococcusok, enterococcusok, enterobaktériumok vagy R. aeruginosa a fertőzési folyamatban?”. Ismerve a felsorolt ​​mikroorganizmuscsoportok természetes érzékenységi tartományát és a rezisztencia terjedésének sajátosságait egy adott intézményben, lehetőség nyílik az antibiotikum terápia beállítására, és nagy valószínűséggel annak megfelelőségének biztosítására.

Az antibiotikum terápia legpontosabb korrekciója a kórokozó azonosításának és antibiotikum érzékenységének felmérésének végső eredményeinek kézhezvétele után lehetséges.

Az alábbiakban az intenzív osztályon található fertőző ágensek fő csoportjainak természetes érzékenységi spektrumáról és az ismert etiológiájú betegségek kezelésére választott gyógyszerekről közöljük az adatokat.

, , , , , , , , ,

Az antibiotikum megválasztása ismert etiológiájú fertőzések kezelésében

A rész a súlyos és nosocomiális fertőzések kezelésében választandó eszközökre összpontosít. A közösségben szerzett és az enyhe formák kezelésére egyéb antibakteriális gyógyszerek is alkalmazhatók.

Streptococcus pyogenes

A választott gyógyszer a benzilpenicillin. Az aminopenicillinek ugyanolyan hatásosak, a többi ß-laktámnak nincs előnye. A ß-laktámokkal szembeni szerzett rezisztenciát nem írták le.

Alternatív gyógyszerek makrolidok és linkozamidok (béta-laktám allergia esetén).

A szerzett rezisztencia gyakorisága a különböző földrajzi régiókban eltérő.

Streptococcus pneumoniae

Választható gyógyszerek: benzilpenicillin (parenterális), amoxicillin (per os), egyéb ß-laktámok.

A szerzett rezisztencia gyakorisága a különböző földrajzi régiókban eltérő. Penicillinrezisztens pneumococcusok által okozott tüdőgyulladásban a benzilpenicillin és az amoxicillin hatásos, agyhártyagyulladásban - kudarcok lehetségesek.

Alternatív gyógyszerek a III-IV generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim), karbapenemek (meningitisre - meropenem), pneumococcus elleni fluorokinolonok. Penicillin-rezisztens pneumococcusok által okozott agyhártyagyulladás esetén glikopeptidek alkalmazása lehetséges.

Streptococcus agalactiae

A választott gyógyszerek benzilpenicillin, ampicillin, tanácsos aminoglikozidokkal (gentamicin) kombinálni. A szerzett ellenállás ritka.

Alternatív gyógyszerek 3. generációs cefalosporinok, karbapenemek.

zöld streptococcusok

Választható gyógyszerek benzilpenicillin, ampicillin. Endocarditis és súlyos generalizált fertőzések esetén - aminoglikozidokkal (gentamicin) kombinálva. A szerzett ellenállás ritka.

Alternatív gyógyszerek 3. generációs cefalosporinok, karbapenemek. Ha allergiás a ß-laktámokra, használhat glikopeptideket.

Enterococcus faecalis

Választható gyógyszerek - benzilpenicillin vagy ampicillin gentamicinnel vagy sztreptomicinnel kombinálva - endocarditis és súlyos generalizált fertőzések, ampicillin, nitrofuránok vagy fluorokinolonok - húgyúti fertőzések.

A megszerzett rezisztenciát penicillinek, gyakran aminoglikozidok okozzák.

Alternatív gyógyszerek glikopeptidek (célszerű aminoglikozidokkal kombinálni), oxazolidinonok.

Az Oroszországban leírt törzsek glikopeptidekkel szembeni szerzett rezisztenciája ritka.

, , , , , , , , ,

Enterococcus faecium

A választott gyógyszerek a glikopeptidek (előnyösen aminoglikozidokkal kombinálva). A kezelés sikertelensége azonban lehetséges.

Az Oroszországban leírt törzsek glikopeptidekkel szembeni szerzett rezisztenciája ritka.

Alternatív gyógyszerek oxazolidinonok

, , , ,

Meticillinre érzékeny staphylococcusok

Választható gyógyszerek: oxacillin, védett aminopenicillinek, 1. generációs cefalosporinok.

Az oxacillin-érzékenységben szerzett rezisztencia és a fent felsorolt ​​ß-laktámokkal szembeni egyidejű rezisztencia nem ismert.

Alternatív gyógyszerek fluorokinolonok, fokozott aktivitással a gram-pozitív mikroorganizmusokkal szemben (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinonok. Súlyos fertőzések és azonnali típusú ß-laktám allergia esetén glikopeptidek alkalmazhatók, de ezek hatékonysága alacsonyabb.

Meticillin-rezisztens staphylococcusok

A választott gyógyszerek a glikopeptidek. A megszerzett rezisztencia egyetlen rezisztens törzset mutatott ki.

Alternatív gyógyszerek oxazolidinonok. A fluorokinolonok, fuzidinsav, rifampicin, ko-trimoxazol, fosfomicin néha hatásosak. A kezelési rendet azonban nem határozzák meg pontosan.

Corynebacterium diphtheriae

A választott gyógyszerek a makrolidok és a linkozamidok. A szerzett rezisztencia prevalenciája nem teljesen ismert.

Alternatív gyógyszerek benzilpenicillin, rifampicin, tetraciklinek.

, , , , , , , ,

Corynebacterium jeikeium

A választott gyógyszerek a glikopeptidek. A szerzett rezisztencia prevalenciája nem teljesen ismert.

Alternatív gyógyszereket nem azonosítottak.

, , , , , ,

Listeria monocytogenes

A választott gyógyszer az ampicillin, lehetőleg gentamicinnel kombinálva. A cefalosporinok hatástalanok. A szerzett rezisztencia prevalenciája nem teljesen ismert.

Alternatív gyógyszer a ko-trimoxazol. A makrolidokkal, tetraciklinekkel és kloramfenikollal szembeni in vitro érzékenység klinikai jelentőségét nem határozták meg.

Bacillus anthracis

Választható gyógyszerek benzilpenicillin, ampicillin. A cefalosporinok nem túl hatékonyak.

Alternatív gyógyszerek a fluorokinolonok, tetraciklinek, makrolidok, kloramfenikol.

, , , ,

Bacillus cereus

A választott gyógyszerek a klindamicin, vancomycin. A szerzett ellenállást nem értik jól. Alternatív gyógyszerek gentamicin, ciprofloxacin.

, , , , , , , , ,

Nocardia aszteroidák

A választott gyógyszer a ko-trimoxazol. A szerzett ellenállást nem értik jól.

Alternatív gyógyszerek imipenem + glikopeptidek, amikacin + cefalosporinok, minociklin (alkalmazásuk nem kellően indokolt).

Neisseria meningitidis

A választott gyógyszer a benzilpenicillin. Szerzett rezisztencia Egyedi jelentések érkeztek rezisztens törzsek felfedezéséről.

Alternatív gyógyszerek III generációs cefalosporinok, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

A választott gyógyszer az aminopenicillinek. Szerzett rezisztencia Egyes régiókban elterjedtek a β-laktamázt termelő rezisztens törzsek (arányuk Oroszországban 5-6% alatti).

Alternatív gyógyszerek III generációs cefalosporinok, kloramfenikol. Lokalizált fertőzésekkel - a második generációs cefalosporinok, védett penicillinek, fluorokinolonok.

Legionella spp.

A választott gyógyszerek az eritromicin, azitromicin vagy klaritromicin (lehetőleg rifampicinnel kombinálva). Nincs szerzett ellenállás. Alternatív gyógyszerek a fluorokinolonok, a doxiciklin, a ko-trimoxazol.

Vibrio cholerae

A fluorokinolonok a választott gyógyszerek. A szerzett ellenállás elszigetelt eseteket írt le.

Alternatív gyógyszerek: doxiciklin, ko-trimoxazol.

Enterobacteriaceae

Az Enterobacteriaceae családba tartozó mikroorganizmusok által okozott súlyos fertőzések kezelésében a választott gyógyszerek a β-laktám antibiotikumok. Az egyes fajok természetes érzékenységétől függően azonban különböző készítmények alkalmazása szükséges. Az aminoglikozidok és a fluorokinolonok alkalmazása is indokolt. A konkrét gyógyszerek kiválasztása a fertőzés lokalizációjára és súlyosságára, a rezisztencia terjedésére vonatkozó adatok alapján történik.

, , ,

Escherichia coli, Proteus mirabilis

A választott gyógyszerek a védett aminopenicillinek, a II-III generációs cefalosporinok. A szerzett ellenállás széles körben elterjedt.

Alternatív gyógyszerek - fluorokinolonok, aminoglikozidok, IV generációs cefalosporinok, cefoperazon + szulbaktám, karbapenemek (különböző kombinációik). Minden alternatív gyógyszer rezisztenciát alakíthat ki. Azonban a legkevésbé valószínű - amikacinra, karbapenemekre (a velük szembeni rezisztencia rendkívül ritka).

, , , , , , , ,

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

A választott gyógyszerek a védett aminopenicillinek, a II-III generációs cefalosporinok. A szerzett ellenállás széles körben elterjedt.

Minden alternatív gyógyszer rezisztenciát alakíthat ki. Azonban a legkevésbé valószínű - amikacinra, karbapenemekre (a velük szembeni rezisztencia rendkívül ritka).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Választható gyógyszerek III-IV generációs cefalosporinok. A szerzett ellenállás széles körben elterjedt.

Alternatív gyógyszerek a fluorokinolonok, aminoglikozidok, cefoperazon + szulbaktám, IV generációs cefalosporinok, karbapenemek (különböző kombinációik).

Minden alternatív gyógyszer rezisztenciát alakíthat ki. Azonban a legkevésbé valószínű - amikacinra, karbapenemekre (rezisztens törzsekről izolált jelentések vannak).

, , , , , ,

Shigella spp.

A fluorokinolonok a választott gyógyszerek. Szerzett ellenállás – elszigetelt esetek.

Alternatív gyógyszerek ko-trimoxazol, ampicillin Salmonella spp., beleértve a S. typhi-t (generalizált fertőzések).

A választott gyógyszerek a fluorokinolonok, a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon). Szerzett ellenállás – elszigetelt esetek.

Alternatív gyógyszerek kloramfenikol, ko-trimoxazol, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Választható gyógyszerek ceftazidim + aminoglikozidok. A szerzett ellenállás széles körben elterjedt.

Alternatív gyógyszerek a védett antipszeudomonális penicillinek (csak aminoglikozidokkal kombinálva), ciprofloxacin, IV generációs cefalosporinok, karbapenemek, polimixin B.

Minden alternatív gyógyszerrel szemben rezisztencia kialakulása lehetséges.

Burkholderia cepacia

A választott gyógyszerek a karbapenemek, ciprofloxacin, ceftazidim és cefoperazon, ureidopenicillinek (beleértve a védetteket is), ko-trimoxazol és kloramfenikol. A kezelési rendek azonban nem kellően megalapozottak.

A szerzett ellenállás meglehetősen gyakori. A cisztás fibrózisban különösen gyakoriak azok a törzsek, amelyek rezisztensek mindezen gyógyszerekkel szemben.

, , , , , , ,

Stenotrophomonas maltophilia

A választott gyógyszer a ko-trimoxazol. A szerzett ellenállás viszonylag ritka jelenség.

Alternatív gyógyszerek ticarcillin + klavulánsav, doxiciklin és minociklin, kloramfenikol. Lehet, hogy kellő aktivitással rendelkeznek, de felhasználásuk módjai nem kellően megalapozottak.

Gyakran vannak olyan törzsek, amelyek ellenállnak az alternatív gyógyszereknek.

Acinetobacter spp.

A választott gyógyszerek a törzsérzékenység rendkívül sokfélesége miatt nehéz empirikus terápiás sémákat alátámasztani. Leggyakrabban karbapenemek vagy ceftazidim aminoglikozidokkal (főleg amikacinnal) és fluorokinolonok aminoglikozidokkal történő kombinációját javasolják. Hatékony lehet ampicillin vagy cefoperazon szulbaktámmal történő felírása (ez utóbbi saját antibakteriális hatása miatt).

Az összes használt gyógyszerrel szembeni szerzett rezisztencia széles körben elterjedt.

, , , , , , , , , , , , ,

Clostridium petfringens

A választott gyógyszer a benzilpenicillin, esetleg klindamicinnel kombinálva. A szerzett ellenállást nem értik jól.

Alternatív gyógyszerek szinte minden ß-laktám, kloramfenikol, metronidazol.

, , , , , , , , ,

Clostridium difficile

A választott gyógyszer a metronidazol. A szerzett ellenállást nem írták le. Alternatív gyógyszer a vankomicin.

, , , , , , ,

Actinomyces israelii és más anaerob aktinomyceták

Választható gyógyszerek benzilpenicillin, aminopenicillinek. A szerzett ellenállást nem írták le. Alternatív gyógyszerek III generációs cefalosporinok, eritromicin és klindamicin, doxiciklin.

, , , , , , , , , , , , , ,

Peptostreptococcus

A választott gyógyszer a benzilpenicillin. A szerzett ellenállás nem elterjedt.

Alternatív gyógyszerek egyéb ß-laktámok, metronidazol, klindamicin, eritromicin, doxiciklin.

Bacteroidesfragilis

A választott gyógyszer a metronidazol. A szerzett ellenállás rendkívül ritka.

Alternatív gyógyszerek klindamicin, karbapenemek, cefoxitin, védett penicillinek.

Staphylococcus spp.

Jelenleg 34 staphylococcusfajt írtak le. Jelentős számú különböző virulenciafaktort képesek előállítani. Legteljesebb készletük a S. aureus törzsekben található. A baktériumok kóros anyagból történő izolálása (megfelelő klinikai képpel) szinte mindig jelzi etiológiai jelentőségét.

A gyakorlatban gyakran nincs szükség a „koaguláz-negatív” csoportba egyesített más fajok staphylococcusainak pontos fajmeghatározására. Az ilyen információk fontosak a járványügyi monitorozáshoz, valamint súlyos fertőzések esetén. A koaguláz-negatív staphylococcusok izolálása az emberi test nem steril területeiről általában kolonizációt vagy kóros anyaggal való szennyeződést jelez. A szennyeződés kizárásának problémája akkor is felmerül, ha az ilyen mikroorganizmusokat steril közegből (vér, agy-gerincvelői folyadék) izolálják.

A Staphylococcus spp. természetes érzékenységi spektruma. és ellenállásra tett szert. A Staphylococcusokat az antibakteriális gyógyszerek (béta-laktámok, aminoglikozidok, fluorokinolonok, makrolidok, linkozamidok, tetraciklinek, glikopeptidek, ko-trimoxazol, kloramfenikol, fuzidinsav és rifampicin) túlnyomó többségével szembeni nagyfokú természetes érzékenység jellemzi. Azonban még ilyen nagy lehetőségek mellett is az antibiotikumok kiválasztásában, esetenként komoly problémát jelent a staphylococcus fertőzések kezelése, amely a mikroorganizmusok antibiotikum-rezisztenciájának kialakulásával jár.

β-laktám antibiotikumok

Az összes antibakteriális szerek közül ezek a legaktívabbak a staphylococcusok ellen, de a β-laktamáz termelő képességének széles körben elterjedt baktériumai miatt a természetes és félszintetikus penicillinek teljesen elvesztették klinikai jelentőségüket. A mikrobiológiai aktivitás szintjében mutatkozó bizonyos különbségek ellenére az oxacillin, a védett penicillinek, az I-IV generációs cefalosporinok (a ceftazidim és a cefoperazon kivételével) és a karbapenemek közel azonos hatékonysággal rendelkeznek. A konkrét gyógyszer kiválasztása a használat egyszerűségétől, a költségektől és a kevert fertőző folyamat (gram-negatív baktériumok érintettsége) valószínűségétől függ.

A β-laktám antibiotikumok alkalmazása azonban csak a staphylococcusok - egy további penicillin-kötő fehérje - rezisztencia mechanizmusának hiányában lehetséges. Az ilyen mechanizmus markere az oxacillinnel szembeni rezisztencia. A történelmi hagyomány szerint a hasonló rezisztencia mechanizmussal rendelkező S. aureus megtartotta a meticillinrezisztens (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA) nevet, annak ellenére, hogy a meticillint már régóta gyakorlatilag kizárták az orvosi gyakorlatból.

Ha oxacillinnel szembeni rezisztenciát észlelnek, a staphylococcus fertőzések β-laktámokkal történő kezelését leállítják.

Kivételt képez a cefalosporin antibiotikum, a ceftobiprol. Képes elnyomni a staphylococcusok penicillin-kötő fehérjéjének aktivitását.

Az MRSA fontos jellemzője a más csoportok antibakteriális gyógyszereivel (makrolidok és linkozamidok, aminoglikozidok, tetraciklinek és fluorokinolonok) szembeni rezisztencia magas gyakorisága.

Az MRSA-t hosszú ideig kizárólag kórházi kórokozóknak tekintették (terjedésük gyakorisága számos oroszországi intenzív osztályon több mint 60%). Az utóbbi időben azonban a helyzet rosszabbra fordult: a mikroorganizmusok egyre gyakrabban okozzák a bőr és a lágyszövetek súlyos, közösségben szerzett fertőzéseit, valamint a destruktív tüdőgyulladást.

A glikopeptid antibiotikumokat (vankomicint, teikoplanint és számos más, a fejlődés különböző szakaszaiban lévő gyógyszert) az MRSA által okozott fertőzések kezelésében választott gyógyszereknek tekintik. A jelenleg elérhető glikopeptidek (vankomicin és teikoplanin) azonban csak bakteriosztatikus hatást fejtenek ki a staphylococcusokkal szemben (jelentős hátrány a β-laktámokhoz képest). Azokban az esetekben, amikor glikopeptideket írtak fel meticillinre érzékeny staphylococcusok okozta fertőzések kezelésére különböző okokból, klinikai hatékonyságuk alacsonyabbnak bizonyult, mint a β-laktámoké. Ezek a tények lehetővé teszik számunkra, hogy az antibiotikumok ezen csoportját szuboptimálisnak tekintsük a staphylococcus fertőzések kezelésére.

A glikopeptidekkel szembeni rezisztenciát az MRSA-ban sokáig nem találták, azonban a múlt század 90-es évek második felétől kezdtek megjelenni olyan törzsek, amelyekre csökkent az érzékenység. A stabilitási mechanizmust nem sikerült véglegesen megfejteni. Az ilyen törzsek elterjedési gyakoriságát a kimutatásuk módszertani nehézségei miatt nehéz megbecsülni, mindazonáltal nyilvánvaló, hogy a vancomycin hatékonysága az általuk okozott fertőzésekben erősen csökken. Vannak izolált jelentések is olyan MRSA izolálásáról, amely magas szintű vankomicinrezisztenciát mutat (rezisztencia gének átvitele enterococcusokból).

Oxazolidinonok

A csoport egyetlen gyógyszere a linezolid. Rendkívül aktív és hatékony minden staphylococcus ellen, függetlenül az egyéb antibiotikumokkal szembeni rezisztenciától. A glikopeptidek komoly alternatívájának tekintik az MRSA által okozott fertőzések kezelésében. A linezolid lehet a választott gyógyszer a glikopeptidekre csökkent érzékenységű staphylococcus-törzsek által okozott fertőzések kezelésére.

Fluorokinolonok

Ennek a csoportnak a gyógyszerei eltérő aktivitást mutatnak a staphylococcusok ciprofloxacin és ofloxacin ellen - viszonylag alacsony, de klinikailag jelentős, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin és más új fluorokinolonok - több. A levofloxacin klinikai és bakteriológiai hatékonysága staphylococcus fertőzésekben jól megalapozott. Azonban, amint fentebb megjegyeztük, az MRSA gyakran rezisztenciát mutat velük szemben.

Más csoportok gyógyszerei

A fuzidinsav, a ko-trimoxazol és a rifampicin is hatásos a staphylococcusok ellen. Az értékelésükről azonban nem végeztek részletes klinikai vizsgálatokat. Tekintettel arra, hogy ezekkel a gyógyszerekkel szembeni rezisztencia meglehetősen gyorsan kialakul, tanácsos ezeket kombinálni (például ko-trimoxazol és rifampicin). Az ilyen kombinációk különösen ígéretesek az MRSA által okozott enyhe fertőzések kezelésében.

A fenti tényeket figyelembe véve nyilvánvaló, hogy a staphylococcus fertőzések empirikus kezelésének taktikájának kidolgozásakor minden egyes osztályon figyelembe kell venni az MRSA előfordulási gyakoriságára vonatkozó adatokat.

, , ,

Enterococcus spp.

Az Enterococcusokat 1984-ben a streptococcusoktól külön nemzetségbe helyezték. Az Enterococcus nemzetségen belül több mint 10 fajt izolálnak, ezek többsége ritkán okoz emberi betegségeket. A klinikai izolátumok közül 80-90% E faecalis és 5-10% E faecium, más fajok szerepe korlátozott. A gyakran katéterekkel társuló enterococcus angiogén fertőzések a legfontosabbak az intenzív osztály gyakorlatában. A sebfertőzésekben az enterococcusok általában a mikrobiális társulások részét képezik, és nem játszanak jelentős önálló szerepet. Jelentőségük az intraabdominalis fertőzések patogenezisében nem tisztázott egyértelműen, azonban a specifikus enterococcus-ellenes terápia nem javítja a kezelési eredményeket. A húgyúti enterococcus fertőzések általában katéterekkel járnak, és eltávolításuk után megszűnnek, akár spontán, akár szűk spektrumú gyógyszerek alkalmazásával.

Az Enterococcus spp. természetes érzékenységi spektruma. és ellenállásra tett szert. Az ismert gyógyszerek közül egyes ß-laktámok, glikopeptidek, rifampicin, makrolidok, kloramfenikol, tetraciklinek (doxiciklin), nitrofurantoin és fluorokinolonok enterokokkusz-ellenes hatásúak. A rifampicin, a makrolidok és a kloramfenikol klinikai jelentőségét azonban a fertőzések kezelésében nem határozták meg. A tetraciklineket, a nitrofurantoint és a fluorokinolonokat csak az enterococcus okozta húgyúti fertőzések kezelésére használják.

, , , , , , , ,

ß-laktám antibiotikumok

Ezek közül a benzilpenicillin, az aminopenicillinek, az ureidopenicillinek (a legnagyobb tapasztalat a piperacillin esetében halmozódott fel) és a karbapenemek enterococcus-ellenes hatásúak. Minden cefalosporinból hiányzik. Fontos megjegyezni, hogy a ß-laktámokkal szembeni természetes érzékenység a két fő enterococcus fajnál eltérő, az E. faecalis általában érzékeny, míg az E. faecium rezisztens. Sem az ureidopenicillinek, sem a karbapenemek nem jobbak az ampicillinnél. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek csak bakteriosztatikus aktivitást mutatnak az enterococcusokkal szemben, a baktericid hatás eléréséhez aminoglikozidokkal kell kombinálni őket.

Glikopeptidek

A glikopeptid antibiotikumokat (vankomicint és teikoplanint) hagyományosan választott gyógyszereknek tekintik a ß-laktám antibiotikumokkal szemben rezisztens törzsek által okozott enterococcus fertőzések kezelésében. A glikopeptidek, valamint a ß-laktámok azonban csak bakteriosztatikus hatást fejtenek ki az enterococcusokkal szemben. Baktericid hatás elérése érdekében tanácsos a glikopeptideket aminoglikozidokkal kombinálni.

Az enterococcusok glikopeptidekkel szembeni rezisztenciáját a múlt század 80-as évek közepétől kezdték megfigyelni, az utóbbi években Oroszországban megjelentek az ilyen törzsek.

Oxazolidinonok

A linezolid az egyetlen Oroszországban elérhető gyógyszer a vankomicin-rezisztens enterococcusok (VRE) által okozott fertőzések kezelésére.

, , ,

Enterobacteriaceae család

Az Enterobacteriaceae családba több mint harminc nemzetség és több száz mikroorganizmusfaj tartozik. Elsődleges klinikai jelentőségűek az Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella nemzetségek baktériumai. Számos adat támasztja alá e mikroorganizmusok etiológiai jelentőségét. Minden esetben teljes komolysággal kell megközelíteni az emberi test elsődleges nem steril területeitől való izolálásukat, jelentőségük megítélését.

Az enterobaktériumok antibiotikum-érzékenységi spektruma és a szerzett rezisztencia. A család egyes tagjainak természetes érzékenysége az antibiotikumokra eltérő. A kezelés alapja azonban a ß-laktámok, fluorokinolonok és aminoglikozidok.

ß-laktámok

A velük szembeni természetes érzékenység spektrumától függően az enterobaktériumok több csoportra oszthatók:

• Az Escherichia coli, a Proteus mirabilis minden ß-laktám antibiotikummal szemben rezisztens, kivéve a természetes és félszintetikus penicillináz-stabil penicillinek. A félszintetikus penicillinek (amino-, karboxi- és ureidopenicillinek) és az első generációs cefalosporinok azonban a velük szembeni széleskörű rezisztencia miatt ritkán használatosak az intenzív osztályon. Így a fertőzés súlyosságától és természetétől függően (kórházi vagy közösségben szerzett) az ebbe a csoportba tartozó mikroorganizmusok által okozott fertőzések empirikus kezelésében a választott gyógyszerek az inhibitorral védett penicillinek vagy a II-IV generációs cefalosporinok.
• A Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus természetes érzékenységi spektruma szűkebb, a II-IV generációs cefalosporinokra, inhibitorvédett penicillinekre és karbapenemekre korlátozódik.
• Az Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii tipikus nozokomiális kórokozók, az egyik legnehezebben kezelhető csoport ß-laktám antibiotikumokkal. Természetes érzékenységük spektruma a III-IV generációs cefalosporinokra, karbapenemekre és olyan gyógyszerekre korlátozódik, mint a ticarcillin + klavulánsav és a piperacillin + tazobaktám.

Az enterobacter fertőzések kezelésének alapja az intenzív osztályon a III-IV generációs cefalosporinok. Sokáig azt hitték, hogy a karbapenemek, védett penicillinek és cefalosporinok (cefoperazon + szulbaktám) tartalék gyógyszerek, de jelenleg ezt a megközelítést át kell gondolni. Az Oroszországban rendkívül elterjedt rezisztencia-mechanizmus miatt a kiterjesztett spektrumú ß-laktamázok (EBRS) formájában, amelyek elpusztítják az összes cefalosporint, az ilyen gyógyszerek hatékonysága a fertőzések kezelésében az intenzív osztályon jelentősen csökken.

A karbapenemek (imipenem, meropenem és ertapenem) mutatják a maximális hatékonyságot a BIRS-t termelő enterobaktériumokkal való fertőzésben, kevésbé - cefoperazon + szulbaktám. Jelenleg az ESBL szintetizálásának képessége széles körben elterjedt, főként a nozokomiális fertőzések kórokozói között. Ezenkívül speciális mikrobiológiai vizsgálatok nélkül lehetetlen megjósolni prevalenciájukat egy adott intézményben, sőt osztályon is.

Az ESBL-termelők által okozott fertőzések empirikus kezelésének taktikájának alapja az adott intézményben előforduló prevalenciájának ismerete, valamint a közösségben szerzett és a kórházi patológia egyértelmű elkülönítése.

• A közösségben szerzett fertőzésekben, még a rendkívül súlyos fertőzésekben is, a III-IV generációs cefalosporinok valószínűleg meglehetősen hatékonyak.
• Nosocomialis fertőzésekben a cefalosporinok alkalmazása alacsony ESBL előfordulási gyakoriság mellett lehetséges az intézményben, valamint az alábbi rizikófaktorok, hosszan tartó kórházi kezelés, korábbi antibiotikum kezelés, társbetegségek nélküli betegeknél.
• Kórházi fertőzések esetén azokban az intézményekben, ahol magas az ESBL incidenciája, különösen a fenti kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél, a választott gyógyszer a karbapenem vagy a cefoperazon + szulbaktám.

Más csoportok gyógyszerei

Az aminoglikozidok és a fluorokinolonok jelentősen elmaradnak a ß-laktámoktól az intenzív osztályon előforduló fertőzések kezelésének hatékonyságát tekintve.

Először is meg kell jegyezni, hogy az aminoglikozidok monoterápiaként történő alkalmazása nem tanácsos. Ezen túlmenően jelenleg nincs bizonyíték a ß-laktámokkal kombinációban történő alkalmazásuk alátámasztására. Mivel az ilyen kombinációk hatékonysága nem magasabb, mint a ß-laktámokkal végzett monoterápia.

Az enterobacter fertőzések monoterápiája az intenzív osztályon fluorokinolonokkal teljesen lehetséges, bár alkalmazásuk kevésbé indokolt, mint a ß-laktámok. Meg kell jegyezni, hogy az „új” fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) enterobaktériumokkal szembeni antimikrobiális aktivitásukban és hatékonyságukban nem haladják meg e csoport hagyományos gyógyszereit (ciprofloxacin és ofloxacin). Minden fluorokinolon szinte teljes keresztrezisztenciát mutat. A fluorokinolonokat gyakran ß-laktámokkal kombinálva alkalmazzák, de az ilyen kombinációk érvényessége sem elegendő. A fluorokinolonok alkalmazásának jelentős korlátja a ß-laktámokkal kapcsolatos rezisztencia igen magas gyakorisága, az ESBL-t termelő enterobaktérium törzsek 50-70%-a fluorokinolonokkal szemben is rezisztenciát mutat.

Pseudomonas aeruginosa

A Pseudomonas aeruginosa a Pseudomonas nemzetség tagja. Ő a Burkholderia, Comamonasu és néhány más nemzetséggel együtt a Pseudomonadaceae családba tartozik. Ennek a taxonómiai csoportnak a képviselői szabadon élő, tenyésztési körülményeket nem igénylő, aerob Gram-negatív rudak. Az úgynevezett nem fermentáló (glükóz fermentálására nem képes) baktériumok közé sorolják őket.A „fermentáló” mikroorganizmusok közé tartozik az Enterobacteriaceae család (E. coli stb.). A Pseudomonadaceae-t az anyagcsere oxidatív módja jellemzi.

Antibiotikum-érzékenységi spektrum

Egyes ß-laktámok, aminoglikozidok, fluorokinolonok és polimixin B klinikailag jelentős antipseudomonas aktivitással rendelkeznek.

ß-laktámok

A karbapenem antibiotikumok mutatják a legnagyobb aktivitást a P. aeruginosa ellen (in vitro a meropenem valamivel aktívabb, mint az imipenem, és az ertapenem inaktív). Továbbá, az aktivitás csökkenő sorrendjében a IV. generációs cefalosporinok (cefepim), aztreonam, a III. generációs cefalosporinok (ceftazidim, cefoperazon), az ureidopenicillinek (elsősorban piperacillin), a tikarcillin és a karbenicillin. Hangsúlyozni kell, hogy a közönséges cefalosporinok (cefotaxim és ceftriaxon) gyakorlatilag nem rendelkeznek antipseudomonas aktivitással.

A ß-laktámokkal szembeni szerzett rezisztencia nagyon gyakori a P. aeruginosa körében. Fő mechanizmusai a saját kromoszómális ß-laktamázok hiperprodukciója, olyan módszerek kidolgozása, amelyek biztosítják az antibiotikumok eltávolítását a baktériumsejtek belső környezetéből, valamint a külső struktúrák permeabilitásának csökkenése a porinfehérjék teljes vagy részleges elvesztése következtében. . A P. aeruginosa körében gyakoriak a különböző csoportok (leggyakrabban az OXA csoport) szerzett ß-laktamázai is.

A rezisztencia mechanizmusok sokfélesége a lehetséges fenotípusok jelentős változatosságához vezet. Az intenzív osztályon keringő törzsek túlnyomó többsége jelenleg rezisztens a karbenicillinekre és a piperacillinre, ami szinte teljesen megfosztja ezeket a gyógyszereket minden jelentőségtől. A P. aeruginosa gyakran érzékeny marad a piperacillin + tazobaktám kombinációra.

Jelenleg a ceftazidimot és a cefepimet tekintik a fő antipseudomonas gyógyszernek. Közöttük hiányos a keresztellenállás. Vannak olyan törzsek, amelyek rezisztensek az egyik ilyen antibiotikumra, de érzékenyek egy másikra. A Pseudomonasok között a karbapenemekkel szembeni rezisztencia a legkevésbé gyakori, és nincs teljes keresztrezisztencia az imipenem és a meropenem között sem. Előfordulhatnak olyan esetek, amikor a mikroorganizmus nem érzékeny a karbapenemekre, de a ceftazidim vagy a cefepim alkalmazása eredményes. Ilyen helyzetben a Pseudomonas fertőzések empirikus terápiájának tervezése csak a mikroorganizmusok antibiotikum-rezisztenciájának jellemzőire vonatkozó helyi adatok alapján lehetséges egy adott intézményben.

], ,

Aminoglikozidok

Az Oroszországban kapható összes aminoglikozid (gentamicin, tobramycin, netilmicin és amikacin) megközelítőleg azonos hatást fejt ki a P. aeruginosa ellen, az amikacin MIC-értéke valamivel magasabb, mint a csoport többi tagjáé, azonban dózisai és ennek megfelelően szérumkoncentrációi magasabbak is. Az Oroszországban elterjedt P. aeruginosa törzsek leggyakrabban gentamicinre és tobramycinre, ritkán amikacinra rezisztensek. Az aminoglikozidokkal szembeni keresztrezisztencia mintázata meglehetősen összetett, és gyakorlatilag bármilyen változattal találkozhatunk a gyakorlatban. A mikroorganizmus három aminoglikoziddal szembeni érzékenységére vonatkozó adatok birtokában lehetetlen teljes bizonyossággal megjósolni a negyedikre való érzékenységet.

Az aminoglikozidokat nem alkalmazzák monoterápiaként Pseudomonas fertőzések esetén. Az enterobacter betegségekkel ellentétben azonban a P. aeruginosa által okozott fertőzésekben a ß-laktámok és aminoglikozidok kombinációinak alkalmazása meglehetősen elterjedt és meglehetősen ésszerű (különösen a neutropenia hátterében).

Fluorokinolonok

A rendelkezésre álló fluorokinolonok közül a ciprofloxacin rendelkezik a legmagasabb aktivitással a P. aeruginosa ellen. A farmakodinámiás számítások azonban azt mutatják, hogy a megbízható klinikai hatás elérése érdekében a napi adagnak 2,0 g-nál nagyobbnak kell lennie, ami magasabb, mint a megengedett értékek.

Többszörös fenntarthatóság

Az antibiotikum-terápia rendkívül nehéz problémája a P. aeruginosa úgynevezett pan-rezisztens törzsei. Minden ß-laktámnak, aminoglikozidnak és fluorokinolonnak ellenállnak. Az ilyen törzsek általában csak a polimixin B-re maradnak érzékenyek. Az ilyen mikroorganizmusok által okozott fertőzések kezelésének egyik lehetséges módja lehet az érzékenység kvantitatív értékelése és két vagy több antibiotikum kombinációjának kiválasztása, amelyek a legalacsonyabb hatást mutatják. A MIC értékek azonban nem vizsgálták eléggé egy ilyen megközelítés hatékonyságát a klinikán.

Az antibiotikum terápia időtartama

Az antibakteriális terápiát addig végezzük, amíg a beteg állapotában tartós pozitív változásokat nem érnek el, és a fertőzés fő tünetei eltűnnek. A bakteriális fertőzés patognomonikus jeleinek hiánya miatt nehéz abszolút kritériumokat megállapítani a megszüntetésére. Általában az antibiotikum-terápia leállításának kérdését a beteg állapotában bekövetkezett változás átfogó felmérése alapján egyénileg döntik el. Az antibiotikum-terápia megfelelőségének általános kritériumai azonban a következők:

• a mikroorganizmusok számának eltűnése vagy csökkenése a fertőzés fő helyéről invazív módszerrel nyert anyagban,
• a vérkultúra meghatározás negatív eredménye,
• a szisztémás gyulladásos válasz jeleinek hiánya és a fertőzéssel összefüggő szervi diszfunkció,
• a fertőzés fő tüneteinek pozitív dinamikája,
• a testhőmérséklet tartós normalizálása (maximum naponta

A bakteriális fertőzés egyetlen jelének (láz vagy leukocitózis) fennmaradása nem tekinthető abszolút indikációnak az antibiotikum-terápia folytatására. Mivel a vizsgálatok kimutatták, hogy a betegek intenzív osztályon mechanikus lélegeztetés melletti tartózkodása során a normál hőmérséklet elérése, a leukocitózis megszűnése és a légcső nyálkahártyájának sterilizálása még megfelelő antibiotikum terápia mellett sem valószínű. Izolált subfebrilis testhőmérséklet (maximum napi 9 /l) anélkül, hogy a leukocita képlet balra mozdulna el és a bakteriális fertőzés egyéb jelei nélkül.

A különböző lokalizációjú kórházi fertőzések antibiotikum-kezelésének szokásos időtartama 5-10 nap. A hosszú időszakok nem kívánatosak a kezelés lehetséges szövődményeinek kialakulása, a rezisztens törzsek szelekciójának kockázata és a felülfertőződés kialakulása miatt. Ha a megfelelő antibiotikum-kezelésre 5-7 napig tartós klinikai és laboratóriumi válasz hiányzik, további vizsgálat (ultrahang, CT stb.) szükséges a szövődmények vagy más lokalizációjú fertőzési fókusz felderítéséhez.

Hosszabb ideig tartó antibiotikum terápia szükséges olyan szervek és szövetek fertőzéseinél, ahol a gyógyszer terápiás koncentrációja nehezen elérhető, ezért nagyobb a kórokozók perzisztenciájának és a relapszusoknak a kockázata. Ilyen fertőzések elsősorban az osteomyelitis, a fertőző endocarditis, a másodlagos gennyes agyhártyagyulladás, valamint a S. aureus okozta fertőzések esetén általában hosszabb (2-3 hetes) antibiotikum terápia is javasolt.

A gyógyszertudomány és az ipar fejlődése lehetővé tette az elmúlt években számos új antibakteriális gyógyszer bevezetését a fő farmakológiai csoportokba, javított antimikrobiális tulajdonságokkal (Ill-GU generációs cefalosporinok, makrolidok / azalidok, III generációs aminoglikozidok, kombinációk). béta-laktámok béta-laktamáz inhibitorokkal) ; az antimikrobiális szerek új osztályai is megjelentek - karbapenemek, monobaktámok, fluorokinolonok. Jelenleg a klinikusok nagyszámú különféle antibakteriális szerrel állnak a rendelkezésükre, így a legfontosabb feladat az optimális gyógyszer helyes kiválasztása. A hatékony és biztonságos antibiotikum-terápia megközelítésének sok olyan tényező figyelembevételén kell alapulnia, amelyek az antibiotikum-terápia alapelveiben megfogalmazódnak.

^ AZ ANTIBAKTERIÁLIS TERÁPIA ALAPELVEI

Az antibakteriális szer kijelölésére vonatkozó jelzések jelenléte.

A hatékony antibiotikum kezelést akadályozó okok feltárása.

Fertőző betegséget okozó mikroorganizmusok azonosítása, a mikrobák gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározása.

Az optimális kezelési sémák kiválasztása, figyelembe véve a fertőző folyamat lokalizációját (empirikus terápia) vagy a kórokozó mikroorganizmus típusát (célzott terápia).

Az antibakteriális szer megválasztása, figyelembe véve a betegség, a beteg (makroorganizmus) jellemzőit és a gyógyszerek klinikai farmakológiáját.

Antibakteriális szerek racionális kombinációja.

A gyógyszer optimális beadási módjának meghatározása.

A gyógyszer megfelelő dózisának meghatározása.

Megfelelő kontroll megvalósítása a kezelés során.

Az antibiotikum terápia optimális időtartamának meghatározása.

^

1. Az antibakteriális szerek kinevezésére vonatkozó jelzések

1.1. A fertőzések általános és helyi tünetei

Az antibakteriális szerek kinevezésére utaló jel a lokalizált vagy generalizált bakteriális fertőzés. A kemoterápia jótékony hatása a fertőzések morbiditási és mortalitási arányára, valamint az epidemiológiai folyamatokra bizonyított tény.

A vírusfertőzés nem igényel antibiotikum kezelést. A bakteriális fertőzés jelei általános vagy helyi tünetek.

1.1.1. A fertőzés gyakori tünetei: akut megjelenés, láz, hidegrázás, izzadás, mérgezés, gyengeség, bélműködési zavarok, izomfájdalmak, fényfóbia, limfadenopátia, splenomegalia, leukocitózis, a leukocita képlet eltolódása, limfopenia, fokozott ESR.

Mindezek a tünetek nem szigorúan specifikusak a fertőző folyamatra, és más, nem fertőző jellegű betegségekben is megfigyelhetők. Tehát a láz (hidegréssel vagy anélkül) szisztémás vasculitisre, szisztémás lupus erythematosusra, limfogranulomatózisra, rosszindulatú daganatokra jellemző, vagy gyógyszeres kezelés eredménye lehet; lymphadenopathia figyelhető meg különböző hematológiai és onkológiai betegségekben.

Ugyanakkor egyes betegeknél, például időseknél és szeniliseknél a fertőzés, akár súlyos is, láz és perifériás vérváltozások nélkül jelentkezhet, és egyéb tünetekkel (központi idegrendszeri működési zavar, légzési elégtelenség) jelentkezhet. , szívelégtelenség progressziója, vérszegénység stb.).

^ 1.1.2. A fertőzés helyi tünetei: pharyngitis/mandulagyulladás, köhögés, dysuria, ízületi fájdalom, hasmenés stb.; a lokalizált morbiditás mellett duzzanat és/vagy hyperemia is megfigyelhető.
^

1.2. A fertőző folyamat diagnosztizálása

Az antibiotikum-terápia kijelölése előtt a beteg alapos vizsgálata szükséges a bakteriális fertőzés jelenlétének tisztázása érdekében. A diagnózis tisztázásáig nem szabad antibakteriális szereket felírni, kivéve sürgősségi helyzeteket, amikor súlyosan beteg betegeknél csak bakteriális fertőzés gyanúja esetén írható elő antibiotikum terápia. Az antibakteriális szerek idő előtti vagy indokolatlan felírása hibás taktika, mivel ezek a gyógyszerek potenciálisan veszélyesek, drágák, és elősegíthetik a rezisztens mikroorganizmus-törzsek kiválasztását.

Nem meghatározott láz esetén antibakteriális szereket nem szabad felírni, kivéve nehéz diagnosztikai eseteket.

Antibakteriális szereket nem szabad lázcsillapítóként vagy diagnosztikai szerként felírni!
^

1.3. Antibakteriális szerek profilaktikus alkalmazása

Bizonyos helyzetekben antibakteriális szereket írnak fel fertőző folyamat hiányában, de előfordulásának nagy kockázata esetén, pl. profilaktikusan. Jelenleg az antibakteriális szerek profilaktikus alkalmazása bizonyos klinikai helyzetekre korlátozódik:

Sebészeti beavatkozások fertőző endocarditis (veleszületett, szerzett vagy operált szívhibák, mitrális billentyű prolapsus regurgitációval, hipertrófiás obstruktív kardiomiopátia) vagy egyéb fertőzéses szövődmények (primer és másodlagos immunhiány) kialakulásának magas kockázatával rendelkező betegeknél;

Sebészeti beavatkozások erősen szennyezett területeken (vastagbél, kismedence);

Szepszis megelőzése agranulocitózisban szenvedő betegeknél;

Relapszusok és ismételt fertőzések megelőzése krónikus pyelonephritisben szenvedő betegeknél;

Fertőzés (főleg bélrendszeri) megelőzése járványügyi szempontból kedvezőtlen régiókban.

^

2. Okok, amelyek megakadályozzák a hatékony antibakteriális

terápia

Előfordulhat, hogy az antibakteriális szerek nem fejtenek ki klinikai hatást, bár a bakteriológiai vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az izolált kórokozó jó érzékenységet mutat a kiválasztott gyógyszerrel szemben. Ennek oka lehet az antibakteriális szerek nem kellően jó behatolása a szövetekbe és a sejtekbe, aktivitásuk csökkenése genny jelenlétében, a vizelet vagy más folyadékok pH-jának megváltozása. Megállapítást nyert, hogy az epeutak elzáródása során az antibakteriális szerek epébe történő kiválasztódása jelentősen csökken, ami a gyógyszerek hatástalanságát okozhatja az epeutak átjárhatóságának műtéti helyreállítása előtt. A tályogok elvezetése, a sebek sebészeti kezelése az összes élettelen szövet, csíkok, zsebek eltávolításával szintén fokozza a gyógyszerek antibakteriális hatását. Húgyúti elzáródás esetén (kövek, daganat) az antibiotikus kezelés hatása általában átmeneti és következetlen; stabil hatás a vizeletürítést sértő okok megszüntetése után várható.
^

3. A kórokozók azonosítása

3.1. Biológiai anyagok gyűjtése és szállítása

A fertőző folyamat pontos etiológiai diagnózisához szükség van egy kórokozó mikroorganizmus közvetlen vagy közvetett kimutatására a beteg szöveteiben vagy sejtjeiben. Ebből a célból a fertőző folyamat természetétől és lokalizációjától függően biológiai anyagokat vesznek: vér, vizelet, köpet, genny, szöveti váladék, aspirátum, sebváladék, agy-gerincvelői folyadék, epe, széklet. A biológiai anyagok gyűjtésének és szállításának technikáját az 1. melléklet mutatja be.

Az antibiotikum terápia kijelölése előtt bakteriológiai vizsgálathoz szükséges anyagot felvenni!

^ 3.2. A fertőző ágensek azonosításának módszerei

A gyakorlatban direkt és közvetett módszereket alkalmaznak a fertőző ágensek kimutatására.

Közvetlen módszerek:

Natív gyógyszerek közvetlen mikroszkópos vizsgálata;

Festett készítmények mikroszkópos vizsgálata;

elektronmikroszkópia;

Kultúrakutatás - növények mesterséges táptalajokon, a tiszta kultúra izolálása és azonosítása.

^ Közvetett módszerek:

Elleni immunelektroforézis;

Radioimmunológiai vizsgálat;

enzim immunoassay;

kromatográfia;

Szerológiai vizsgálatok;

Bőrtesztek.

A klinikai gyakorlatban a legelterjedtebb és legelterjedtebb módszer a festett készítmények és tenyészet mikroszkópos vizsgálata.

^ 3.3. Gram-festés

Ez egy informatív módszer a bakteriális fertőzések gyors indikatív diagnosztizálására. Szinte minden típusú klinikai anyag vizsgálatára használják (szöveti váladékok, aspirátumok, köpet, szöveti folyadékok, beleértve a vizeletet is) és gerincvelői folyadék). A Gram-festési technikát az 1. függelék mutatja be.

A Gram-festési módszer lehetővé teszi a Gram-pozitív (festett, sötétkék vagy lila) és a Gram-negatív (festetlen, vörös, rózsaszín vagy halványsárga) mikroorganizmusok megkülönböztetését, morfológiai jellemzőik tisztázását - coccusok (kerek), rudak (hosszúkás) . Egyes esetekben lehetőség van a mikroorganizmusok pontosabb azonosítására a morfológia és a telepek elhelyezkedésének jellege alapján (staphylococcusok, streptococcusok, pneumococcusok, enterococcusok, gonococcusok stb.). A kezdeti antibiotikum terápia megválasztásában nagy segítséget jelenthet a kórokozó hozzávetőleges felmérése (6. táblázat).

6. táblázat

Gram-folt és választott gyógyszerek

^ Azonosított mikroorganizmusok	1. vonalbeli gyógyszerek
Gram-pozitív coccusok:
staphylococcusok	Oxacillin vagy cefalosporinok I pok.
streptococcusok, pneumococcusok	Penicillin vagy makrolid
enterococcusok	Ampicillin vagy amoxicillin
Gram-negatív coccusok	Benzilpenicillin vagy ko-trimoxazol
Gram-negatív rudak	Cefalosporinok II-III generáció; aminoglikozidok; fluorokinolonok

^ 3.4. Kulturális tanulmányozás

A fertőző folyamatok etiológiai diagnózisának legelérhetőbb és legpontosabb módszere, amely azonban bizonyos időt (48 órát vagy többet) igényel. Magában foglalja a mesterséges táptalajra történő beoltást, a tiszta mikroorganizmus-tenyészet izolálását és azonosítását, a mikrobák antibakteriális szerekkel szembeni érzékenységének meghatározását, a gyógyszer minimális gátló koncentrációjának meghatározását az azonosított kórokozóhoz viszonyítva.

^ Ennek a módszernek a diagnosztikai értéke számos tényezőtől függ:

A biológiai anyag helyes mintavétele;

A minták megfelelő szállítása;

A kultúrakutatási módszerek (környezetek, feltételek) megfelelősége.

A különböző anyagok (vér, vizelet, köpet, agy-gerincvelői folyadék, aspirátum) begyűjtésének és szállításának szabályait az 1. számú melléklet tartalmazza.