A szepszis empirikus terápiája. Modern algoritmusok a szepszis antibakteriális kezelésére
Az elmúlt évek statisztikái azt mutatják, hogy a szepszis és szövődményeinek előfordulása a korszerű műtéti és konzervatív kezelési módszerek bevezetése, valamint a legújabb antibakteriális szerek alkalmazása ellenére sem csökken.
A szepszis incidenciájának elemzése nagy egyesült államokbeli központokban azt mutatta, hogy a súlyos szepszis incidenciája 3 eset/1000 lakos vagy 2,26 eset/100 kórházi kezelés. A betegek 51,1%-a került intenzív osztályra.
Az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Statisztikai Központja kiterjedt retrospektív elemzést tett közzé, amely szerint 500 nem állami kórházban 10 millió szepszises esetet regisztráltak 22 éves követési időszak alatt. A szepszis a fekvőbeteg-kezelés összes okának 1,3%-át tette ki. A szepszis incidenciája 1979-ről 2000-re háromszorosára nőtt - évi 83-ról 240 esetre 100 000 lakosonként.
Meg kell jegyezni, hogy a múlt század 90-es évei óta tendencia volt a Gram-negatív mikroorganizmusok arányának növekedése felé, mint a szepszis leggyakoribb okai között.
Korábban úgy vélték, hogy a szepszis elsősorban a sebészeti kórházakban jelent problémát. De a nozokomiális fertőzések terjedése, a beteg állapotának invazív kutatási és monitorozási módszereinek alkalmazása, az immunhiányos állapotú betegek számának növekedése, a citosztatikumok és immunszuppresszánsok széles körű elterjedése, a vegyes patológiák számának növekedése vezetett. a szepszis előfordulási gyakoriságának növekedésére a nem sebészeti osztályok betegeinél.
A szeptikus folyamat kialakulásának meglévő modern elméletei nem teszik lehetővé e folyamat természetének és fejlődési mechanizmusainak teljes sokféleségének feltárását. Ugyanakkor kiegészítik e komplex klinikai és patogenetikai folyamatról alkotott ismereteinket.
A szepszis problémájának hagyományos megközelítése az infektológia szempontjából V.G. Bochoroshvili. Szepszis alatt értsd meg nosológiailag független fertőző betegség, amelyet különféle etiológiai ágensek jellemeznek, bakteremiában és az immunszuppresszió következtében kialakuló rosszindulatú (aciklikus) lefolyásban. A betegség lefolyásának aciklikus jellege az egyik meghatározó tényező, mert a legtöbb "klasszikus" fertőző betegség (tífusz, brucellózis, leptospirózis, tífusz és mások) bakterémiával jár, de nem szepszis, és ciklikus lefolyású, majd gyógyulással jár.
A.V. szerint A Zinzerlinget, a szepszist általános és sajátosan jellemző klinikai és klinikai és anatómiai tünetek jellemzik, pl. bakteremia, vérmérgezés, septicopyemia, bejárati kapu és a fertőzés általánossá válása.
A mikro- és makroorganizmusok kölcsönhatása mindig is központi szempont volt a szepszis elméletében. Ezért a szepszist a mikrobiológiai tényezők sokfélesége jellemzi, amelyek a legtöbb esetben az emberi test nyitott üregeinek fakultatív flórájának képviselői. Ugyanakkor a bakteriémia szepszisben nem különbözik a "klasszikus" fertőző betegségektől. Nem állapították meg, hogy a szepszis kórokozói különleges virulens tulajdonságokkal rendelkeznének. Többnyire az emberi test fakultatív flórájának képviselői, ezért nem rendelkeznek kifejezett immunogenitással. Ez magyarázza a szepszis klinikai lefolyásának aciklicitását és halálos kimenetelét.
1992 óta a szepszist a szisztémás gyulladásos válasz szindrómával (SIRS) szoros összefüggésben tekintik – az immunrendszer nem specifikus reakciója fertőző ágensre vagy károsodásra (Bone R.C., 1992). A SIRS tehát olyan kóros állapot, amelyet a sebészeti fertőzés egyik formája és/vagy nem fertőző jellegű szövetkárosodás (trauma, hasnyálmirigy-gyulladás, égési sérülések, ischaemia vagy autoimmun szövetkárosodás stb.) okoz. Ezt a koncepciót az American College of Pulmonologists és a Society of Critical Medicine Specialists (ACCP / SCCM) javasolta, ami a szepszis és szövődményei patogenezisének, klinikájának, kezelésének és megelőzésének fogalmának jelentős felülvizsgálatához vezetett. A SIRS-t a következő négy fő gyulladásra jellemző klinikai jellemző közül több mint egy jelenléte jellemzi: hipertermia, tachycardia, tachypnea, hemogram-változások (leukocytosis/leukopenia) .
A fenti klinikai tünetek szepszis esetén is előfordulhatnak, de a fertőző fókusz jelenléte a szövetekben vagy szervekben kötelező.
Így a szepszis jelenlegi osztályozása az ACCP/SCCM konszenzuskonferencián javasolt diagnosztikai kritériumokon alapul.
A lokális gyulladás, a szepszis, a súlyos szepszis és a többszörös szervi elégtelenség ugyanabban a láncban láncszemek a szervezet gyulladásra adott válaszában, és ennek eredményeként a mikrobiális fertőzés általánossá válásában. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk a szervezet fertőző ágensre adott szisztémás gyulladásos reakciójának szindrómájának lényeges részét képezik, és a szisztémás gyulladás progressziójának eredménye a rendszerek és szervek működési zavarainak kialakulása.
A szepszis SIRS-en alapuló modern koncepciója nem abszolút, és számos hazai és nyugati tudós bírálja. A SIRS klinikai definíciójával és a fertőző folyamattal való kapcsolatával és a szepszis specificitásával kapcsolatos folyamatos vita továbbra is felveti a bakteriológiai diagnózis kérdését, amely sok esetben döntő tényező a kóros folyamat fertőző jellegének megerősítésében.
A bakteriémia a szepszis egyik fontos, de nem kötelező megnyilvánulása, mivel a megnyilvánulása periodikusan lehetséges, különösen a betegség hosszan tartó lefolyása esetén. A megerősített bakterémia hiánya nem befolyásolhatja a diagnózist a szepszis fenti klinikai kritériumai mellett, ami fontos a kezelőorvos számára a terápia mennyiségének meghatározásakor. Még a vérmintavétel technikájának leggondosabb betartása és a legsúlyosabb szepszisben szenvedő betegek diagnosztizálására szolgáló modern mikrobiológiai technológiák alkalmazása mellett is, a pozitív eredmények gyakorisága általában nem haladja meg a 40-45% -ot.
A mikroorganizmusok kimutatása a véráramban a SIRS klinikai és laboratóriumi megerősítése nélkül átmeneti bakterémiának tekintendő, amely szalmonellózis, yersiniosis és számos egyéb bélfertőzés esetén fordulhat elő. A szepszis diagnosztizálásában jelentős klinikai jelentőséggel bír a magas és elhúzódó bakterémia, a fertőző folyamat generalizációjának jelei.
A kórokozó kimutatása fontos érv a szepszis diagnózisa mellett, mivel:
- a szepszis kialakulásának mechanizmusának bizonyítéka (például katéterrel összefüggő fertőzés, urosepsis, nőgyógyászati szepszis);
- a diagnózis megerősítése és a fertőző folyamat etiológiájának meghatározása;
- az antibiotikum terápia megválasztásának indoklása;
- a terápia hatékonyságának értékelése.
A sterilitás érdekében végzett vértenyésztés pozitív eredménye a legdiagnosztikailag leginformatívabb kutatási módszer. A vértenyésztést naponta legalább kétszer (3-5 napon belül) kell elvégezni, a lehető leghamarabb a hőmérséklet-emelkedés kezdete után vagy 1 órával az antibiotikumok bevezetése előtt. A kórokozó izolálási valószínűségének növelése érdekében 2-4 oltás végezhető egymás után 20 perces időközönként. Az antibakteriális terápia élesen csökkenti a kórokozó izolálásának lehetőségét, de nem zárja ki a sterilitás érdekében végzett vértenyésztés pozitív eredményét.
A polimeráz láncreakció szerepe a bakteriémia diagnózisában és a kapott eredmények értelmezésében a gyakorlati alkalmazás szempontjából tisztázatlan.
A negatív vértenyésztési eredmények nem zárják ki a szepszis kialakulását. Ilyen esetekben az állítólagos fertőzésforrásból (agy-gerincvelői folyadék, vizelet, köpetkultúra, sebváladék stb.) mikrobiológiai vizsgálatra anyagot kell venni. A fertőzés fókuszának keresésekor emlékezni kell az opportunista mikroflóra lehetséges áttelepülésére a bélből a bélfal helyi rezisztenciájának csökkenése hátterében - keringési zavarok, krónikus gyulladás és általános immunszuppresszió.
A "szepszis" diagnosztizálása során figyelembe kell venni a következő jeleket, amelyek a fertőzés általánossá válását jelzik:
- leukociták kimutatása normálisan steril testnedvekben (pleurális, agy-gerincvelői folyadék stb.);
- üreges szerv perforációja;
- tüdőgyulladás radiográfiai jelei, gennyes köpet jelenléte;
- klinikai szindrómák, amelyekben nagy a valószínűsége a fertőző folyamatnak;
- láz súlyos mérgezés megnyilvánulásával, esetleg bakteriális jellegű;
- hepatosplenomegalia;
- regionális lymphadenitis jelenléte a fertőzés lehetséges belépési kapuinak helyén;
- a lézió poliorganizmusa (tüdőgyulladás, meningitis, pyelonephritis);
- bőrkiütések (polimorf bőrkiütés, gyulladásos és vérzéses elemek gyakori kombinációja);
- DIC jelei stb.
Szepszis terápia Célja a fertőzés fókuszának megszüntetése, a hemodinamika és a légzés fenntartása, a homeosztázis zavarainak korrigálása. A szepszis kezelése összetett, multidiszciplináris megközelítést igénylő feladat, amely magában foglalja a fertőzési góc sebészi eltávolítását, az antibakteriális kezelés megfelelő etiológiájának kijelölését, valamint az intenzív terápia és a szövődmények megelőzésének módszereit.
Tekintettel arra a tényre, hogy a szepszis kialakulása a mikroorganizmusok szaporodásával és keringésével jár, és az etiológiai megerősítéshez bizonyos időre van szükség, a kezelőorvosnak szembe kell néznie azzal a kérdéssel, hogy az empirikus terápiához megfelelő antibakteriális gyógyszert (ABD) válasszon, és milyen kritériumok alapján kell értékelni a betegséget. a terápia hatékonysága.
Retrospektív vizsgálatok szerint a hatékony antibiotikum-terápia korai alkalmazása a szövődménymentes szepszis kezelésében a mortalitás csökkenésével korrelált. Ezért a szepszis empirikus terápiájában az antibiotikumok kiválasztásánál fontos szempont:
- a folyamat feltételezett etiológiája;
- a gyógyszer hatásspektruma;
- az adagolás módja és jellemzői;
— biztonsági profil.
A SIRS-t okozó mikroflóra jellegére utalhatunk a fertőzés elsődleges fókuszának lokalizációja alapján (2. táblázat).
2013/010/010_1.jpg)
Így már a bakteriológiai tenyésztés eredményeinek megszerzése előtt, a bakteriális fertőzés állítólagos fókuszára összpontosítva, kiválasztható az empirikus antibiotikum-terápia hatékony sémája. Minden klinikán javasolt a magolt mikroflóra mikrobiológiai monitorozása, amely lehetővé teszi a „kórház mikrobiológiai útlevelének” elkészítését. Ezt figyelembe kell venni az ABP felírásakor.
Figyelembe kell venni a kórokozók szerkezetére és az ABP-re való érzékenységükre vonatkozó helyi epidemiológiai adatokat, amelyek alapul szolgálhatnak az empirikus antibiotikum-terápia helyi protokolljainak elkészítéséhez.
A szepszis empirikus terápiájában leggyakrabban két antibiotikum kombinációját alkalmazzák. A kombinált terápia felírása mellett szóló érvek a következők:
- a fertőzés Gram-pozitív vagy Gram-negatív etiológiájának klinikai kép szerinti megkülönböztetésének képtelensége;
- a szepszis polimikrobiális etiológiájának nagy valószínűsége;
- az egyik antibiotikummal szembeni rezisztencia kialakulásának kockázata.
Folyamatos klinikai hatékonyság mellett az antibiotikum-terápia továbbra is empirikusan felírt kezdő gyógyszerekkel történik. 48-72 órán belüli klinikai hatás hiányában az antibiotikumokat mikrobiológiai vizsgálat eredményeinek figyelembe vételével, vagy ennek hiányában olyan gyógyszerekkel kell helyettesíteni, amelyek áthidalják a kezdő antibiotikumok aktivitásának hiányosságait, figyelembe véve a a kórokozók lehetséges rezisztenciája.
Szepszisben az ABP-t csak intravénásan szabad beadni, a maximális dózist és adagolási rendet a kreatinin-clearance szintjének megfelelően megválasztva. Az orális és intramuszkuláris beadásra szánt gyógyszerek alkalmazásának korlátozása a gyomor-bél traktusban történő felszívódás lehetséges megsértése, valamint a mikrocirkuláció és a nyirokáramlás megsértése az izmokban. Az antibiotikum-terápia időtartamát egyénileg határozzák meg.
Az ABP terápia a következő kihívásokkal néz szembe:
- a gyulladásos elváltozások fenntartható regressziójának elérése az elsődleges fertőző fókuszban;
- a bakteriémia eltűnésének és az új fertőző gócok hiányának bizonyítására;
- állítsa le a szisztémás gyulladás reakcióját.
De még a jólét nagyon gyors javulása és a szükséges pozitív klinikai és laboratóriumi dinamika elérése (legalább 3-5 nap normál hőmérséklet) esetén is a terápia standard időtartamának legalább 10-14 napnak kell lennie, figyelembe véve a laboratóriumi paraméterek helyreállítása. Hosszabb antibiotikum terápia szükséges a staphylococcus szepszis esetén, amely bakteremiával (különösen az MRSA törzsek által okozott) és a szeptikus fókusz lokalizációjával a csontokban, az endocardiumban és a tüdőben jelentkezik.
A III generációs cefalosporinok béta-laktamáz gátlókkal kombinált alkalmazása indokolt a szepszis kezelésében.
Nagyon hatékony a cefoperazon és a szulbaktám - Cefosulbin kombinációja. A cefoperazon aktív az aerob és anaerob Gram-pozitív és Gram-negatív mikroorganizmusokkal szemben (3. táblázat). A szulbaktám a béta-laktamázok irreverzibilis inhibitora, amelyet a béta-laktám antibiotikumokkal szemben rezisztens mikroorganizmusok választanak ki. Megakadályozza a penicillinek és cefalosporinok béta-laktamázok általi elpusztítását. Ezenkívül a szulbaktám kötődik penicillin-kötő fehérjékhez, szinergizmust mutat, ha penicillinekkel és cefalosporinokkal egyidejűleg alkalmazzák.
2013/010/010_2.jpg)
Így a szulbaktám és a cefoperazon kombinációja lehetővé teszi a cefoperazonra érzékeny mikroorganizmusok elleni szinergikus antimikrobiális hatás elérését, amely 4-szeresére csökkenti ezen baktériumok minimális gátló koncentrációját, és növeli a terápia hatékonyságát.
Számos tanulmány adatai azt mutatják, hogy a szepszisben szenvedő betegekből izolált mikroorganizmus törzsek 80-90%-a érzékeny a cefoperazonra / szulbaktámra (cefosulbin), beleértve a törzseket is. A. baumanniiés P. aeruginosa. A cefoperazon/szulbaktám (cefosulbin) alkalmazása klinikai hatékonyság szempontjából nem rosszabb, mint a karbapenemek, és alternatívája lehet a III. generációs cefalosporinok és aminoglikozidok gyakran használt kombinációjának.
Magas klinikai és mikrobiológiai hatékonyságot mutattak ki a Gram-negatív és Gram-pozitív mikroorganizmusok többszörösen rezisztens törzsei által okozott szepszis kezelésében (akár 95%).
Így a cefoperazon / szulbaktám (cefosulbin) antibakteriális hatásának tartománya az anaerob kórokozókkal szemben lehetővé teszi, hogy ezt a gyógyszert hasi, sebészeti és nőgyógyászati szepszis kezelésére ajánljuk.
A fertőző szövődmények kezelésének klinikai hatékonyságát a cefoperazon / szulbaktám (cefosulbin) alkalmazásával égési sérülésekben és onkológiai patológiában szenvedő betegek csoportjában mutatják be.
A hatékony etiotrop terápia korai kijelölése fontos tényező a szepszis kezelésében, és gyakran meghatározza a beteg sorsát. A kezelőorvosnak sok esetben nincs időtartaléka az antibiotikumok kiválasztására, ami a szepszis klinikai lefolyásának súlyosságából adódik, ezért a leghatékonyabb, minél szélesebb antibakteriális hatásspektrumú antibakteriális szerre van szükség. Tekintettel az antimikrobiális hatás széles spektrumára, az intravénás alkalmazás lehetőségére, a cefoperazon/szulbaktám (cefosulbin) jó farmakokinetikájára és farmakodinámiájára, ez a kombinált antibakteriális gyógyszer a szepszis kezelésében az empirikus terápia első vonalaként ajánlható.
2013/011/011.jpg)
Így, figyelembe véve a számos klinikai vizsgálatban kimutatott magas klinikai hatékonyságot, a jó farmakológiai biztonságosság, a cefoperazon/szulbaktám (cefoszulbin) lehet a választott gyógyszer a szepszis kezelésében, amíg a bakteriológiai megerősítés meg nem érkezik.
7378 0
Ugyanannyi irodalom foglalkozik a szepszis antibiotikum-terápiájának kérdéseivel, mint magával a szepszis osztályozásával és meghatározásával kapcsolatos problémával. A legtöbb újonnan kifejlesztett antibiotikum szükségszerűen ajánlott a szepszis kezelésére. Az ajánlások általában a legáltalánosabbak (a javallat a vérmérgezés!?), ami további zavart okoz az antibiotikum terápia rendjében. A helyzetet tovább súlyosbítja a szepszis egységes, általánosan elfogadott osztályozása, és ennek megfelelően az összehasonlítható kezelési eredmények hiánya.
A helyzet drámaian megváltozott az elmúlt 10 évben az Egyeztető Konferencia záródokumentumainak klinikai gyakorlatba történő bevezetésével kapcsolatban, amelyek széles körű gyakorlati terjesztést kaptak. Az olyan kifejezések használata, mint a szisztémás gyulladásos válasz (SIR), szepszis, súlyos szepszis és szeptikus sokk, lehetővé tette bizonyos (természetesen meglehetősen feltételes, de mégis meghatározott!) állapotcsoportok körülhatárolását, amelyek kezelése eltérő megközelítést igényel. , beleértve az antibiotikum-terápiás sémák beépítését és differenciált alkalmazását. A kutatóknak sikerült kidolgozniuk a generalizált gyulladásos reakciók antibiotikum-terápiájának többé-kevésbé általános elveit annak formái/fázisai (SVR, szepszis, súlyos szepszis, szeptikus sokk) vonatkozásában, összehasonlítani a terápia hatékonyságát különböző antibiotikum-sémák alkalmazásával, és értékelni. a kezelés eredményeit.
A bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelveinek fejlődése és a mindennapi klinikai gyakorlatba való széleskörű bevezetése szükségessé tette a generalizált gyulladásos folyamatok kezelésében alkalmazott különféle módszerek értékelését. Az elvégzett vizsgálatok azt sugallják, hogy az antibiotikumok alkalmazása a szepszis kezelésében az I (legmegbízhatóbb) szintű bizonyítékokon alapul. Ez lehetővé teszi, hogy a szepszis, súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésében szükséges komponensnek tekintsük az antibiotikumok alkalmazását, amelyek hatékonysága nem kétséges.
Az Egyeztető Konferencián elfogadott szepszis definíciók alapján elmondható, hogy a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) két vagy több tünetének megjelenése jó okként szolgálhat a SIRS kvalitatív jellegének kérdésének felvetésére. , fertőzéses folyamat esetén az antibiotikum terápia lehetséges megkezdése. Mindenekelőtt igazolni (vagy kizárni) kell a szisztémás gyulladásos reakció fertőző jellegét. Ez gyakran távolról sem könnyű feladat. Az alábbiakban egy hozzávetőleges, korántsem teljes listát adunk azon főbb állapotokról, amelyek a szisztémás gyulladásos válasz klinikai tüneteinek kialakulásához vezethetnek.
- Akut hasnyálmirigy
- gerincsérülés
- Vérzés
- tüdőembólia
- cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben
- miokardiális infarktus
- Szisztémás vasculitis
- Szisztémás lupus erythematosus
- Hatalmas törekvés
A SIRS kvalitatív jellegének igazolására szolgáló differenciáldiagnosztika végzése teljesen nem akadémikus jellegű kérdéssé válik, hiszen a nem javallatoknak megfelelő antibiotikum felírás jelentős, esetenként helyrehozhatatlan károkat okozhat. A szisztémás gyulladásos válasz szindróma kialakulásának okának végleges megállapítása érdekében minden rendelkezésre álló diagnosztikai intézkedést meg kell tenni, beleértve a vérvizsgálat dinamikus értékelését (a leukocitózis növekedése, a képlet „eltolódásának növekedése” a bal oldalon"), műszeres diagnosztikai módszerek (röntgen és ultrahang stb.) alkalmazása. Számos esetben hatékonyak a radionuklid vizsgálatok, valamint egy új, a hazai gyógyászatban még nem kapott széles körű klinikai alkalmazás - a vérszérum prokalcitonin koncentrációjának meghatározása.
A szisztémás gyulladásos válasz fertőző jellegének igazolása az Egyeztető Konferencia döntéseivel összhangban lehetővé teszi a szepszis diagnózisának felállítását, amely ennek megfelelően antibiotikum terápia kijelölését teszi szükségessé.
Milyen elvek szerint kell az orvosnak vezérelnie az antibiotikum-terápiás sémákat?
A "szepszis" diagnózisa (az 1991-es egyeztető konferencia értelmezésében), jelezve a fertőző folyamat szisztémás jeleinek megjelenése, lehetővé teszi, hogy mind empirikus terápia, mind igazolt kórokozó esetén elegendőnek tartsuk a különféle első vonalbeli gyógyszereket. A szervi elégtelenség jeleinek azonosítása (a SOFA-skála 2 vagy több pontja), amely "súlyos szepszist" jelez, emlékeztesse az orvost az úgynevezett "tartalék" antibiotikumokra, a "de-eszkalációs terápia" modern elveire.
A többszörös szervi elégtelenség kialakulása a szervi funkciók és a szervezet védekező tényezőinek rendkívül súlyos megsértésére utal, amelyet a megfelelő antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor figyelembe kell venni. Az egyes szervekre (aminoglikozidok - vesék, rifamicin - máj stb.) gyakorolt közvetlen toxikus hatás mellett ez közvetlenül összefügg a mediatózis induktorok felszabadulásával, amelyek a felszabaduló baktériumfal szerkezeti elemei. a baktériumsejt pusztulása során. Ezek közé tartozik a gram-negatív és teichoinsav - gram-pozitív mikroorganizmusok lipopoliszacharidja (endotoxin). A mikroorganizmusok bomlása vagy lízise során felszabaduló felszabadulásuk jelentősen növelheti a szervi működési zavarokat (elsősorban a szív- és érrendszert érintve), amit figyelembe kell venni.
Természetesen ez a megjegyzés azokra a gyógyszerekre vonatkozik, amelyek baktericid hatásúak. Szem előtt kell tartanunk azt is, hogy a különböző antibakteriális gyógyszerek eltérő hatással vannak a lipopoliszacharid felszabadulására. Ezt is figyelembe kell venni a gyógyszer kiválasztásakor (1. táblázat).
Asztal 1
Az antibiotikumok tulajdonságai az endotoxin felszabadulás növelésére vagy csökkentésére
A szeptikus sokk kezelésében alkalmazott gyógyszer(ek) kiválasztásával kapcsolatban szem előtt kell tartani mindazt, amit a „súlyos szepszisről” már elhangzott. Csak még jobban figyelembe kell venni, hogy azonnal "deeskalációs terápiával" kell kezdeni, valamint olyan gyógyszereket kell kiválasztani, amelyeknél minimális az endotoxin felszabadulása. Jelenleg úgy tekinthető, hogy csak a karbapenemek (imipenem, meropenem) tekinthetők az egyetlen gyógyszercsoportnak, amely megfelel ennek a követelménynek.
Így elmondhatjuk, hogy a szepszis antibiotikum-terápiájának egyik fő és legfontosabb alapelve a következő: minél súlyosabb és kifejezettebb a generalizált gyulladásos reakció (SIRS, szepszis, súlyos szepszis, szeptikus sokk), annál hatékonyabb és biztonságosabb. antibiotikumot kell használni..
A szepszis antibakteriális terápiája túlnyomórészt empirikus, különösen a kezelés kezdetén. Rögtön hangsúlyozni kell, hogy a mikrobiológiai vizsgálathoz szükséges anyagmintavételt (Gram-festés, különféle biológiai folyadékok és lefolyókból való kifolyás, stb.) az antibiotikumos kezelés megkezdése előtt kell elvégezni. Sajnos ez messze nem mindig lehetséges, különösen akkor, ha a betegeket egyik kórházból a másikba szállítják. A korábbi terápiától és a beteg állapotától függetlenül azonban a kezelés új szakaszát a mikrobiológiai állapot felmérésével kell kezdeni.
Az empirikus terápia gyógyszerének megválasztása a szervi megközelítésen (melyik szervben vagy rendszerben lokalizálódik a fertőző folyamat), a klinikai vizsgálat alapján a legvalószínűbb kórokozó, valamint az érintett szervben szokásos rezidens flóra. . Az első elv alapján olyan gyógyszert választanak ki, amely a legnagyobb affinitással rendelkezik a fertőző folyamatban részt vevő szövetekhez - az osteomyelitis osteotropic gyógyszerei, amelyek áthatolnak a vér-agy gáton a központi idegrendszer fertőző folyamatai során stb. gyógyszer, emlékeznie kell arra, hogy a kórokozó természete, amely a fertőző folyamatot okozta, általánosítással bonyolítja a vezető, meghatározó tényezőt. Miután meghatározták az adott kórokozóra ható gyógyszerek csoportját, a gyógyszerek későbbi kiválasztását az általános gyulladásos reakció súlyosságától függően végzik.
Az antibiotikum terápia rendjének meghatározásakor és a megfelelő antibiotikum kiválasztásakor mindig azzal a dilemmával szembesülünk, hogy mit válasszunk, a széles spektrumú gyógyszeres monoterápia (olcsóbb, kevésbé toxikus stb.) vagy a kombinált terápia (szűkebb spektrumú, kevésbé rezisztens) lehetőség. törzsek stb.). e.)? Ezzel kapcsolatban a következőket kell megjegyezni. A mai napig nincs megbízható bizonyítékbázis egy adott terápiás módszer előnyeiről. Ezért valószínű, hogy az egyik vagy másik terápia (mono vagy kombinált) megválasztása az orvos tapasztalata és ízlése marad.
Így a terápiás gyógyszer kiválasztása megtörténik. Azt mondhatjuk, hogy a gyógyszer kiválasztása a legdöntőbb pillanat az antibiotikum-terápia indikációinak megfogalmazása után. Ezt a szakaszt rendkívül óvatosan kell kezelni. Csak az antibiotikum-terápia lefolyását és hatékonyságát befolyásoló összes tényező figyelembe vétele minimálisra csökkenti annak mellékhatásait és csökkenti a sikertelenség kockázatát.
A fertőző folyamat előrehaladásának jelei (fenntartó hőmérséklet, leukocitaszám eltolódás stb.) mindenekelőtt a diagnosztikai folyamatot arra kell irányulniuk, hogy választ találjunk arra a kérdésre: hol, melyik szakaszban indult el a fertőzéses folyamat fejlődése. rossz irányba, amit jósoltak, és miért vált lehetségessé? Meg kell jegyezni, hogy ahelyett, hogy pontosan ezen a síkon tennénk fel a kérdést, az esetek túlnyomó többségében egy másik feladatot is fel kell tenni - az egyik antibiotikumot egy másikkal helyettesíteni az első hatástalansága miatt. És az ilyen cserék néha akár naponta többször is előfordulnak.
Ezúton is szeretném emlékeztetni, hogy a fertőző folyamat kialakulása (progressziója) a kiválasztott antibiotikum terápia hátterében, figyelembe véve a folyamatot befolyásoló összes tényezőt, túlnyomórészt nem megfelelő műtéti támogatásra vagy nem diagnosztizált betegség kialakulására utal. szövődmény, és nem az antibiotikum hatástalansága. Éppen ellenkezőleg, ha az antibiotikum-terápia megváltoztatása pozitív eredményhez vezet, ez mindenekelőtt azt jelzi, hogy kezdetben hibát követtek el. Ezek olyan fontos általános elvek, amelyeket minden antibiotikus kezelést végző orvosnak szem előtt kell tartania.
Az idézethez: Rudnov V.A. Modern algoritmusok a szepszis antibakteriális kezelésére // BC. 2004. 24. sz. S. 1354
A szepszis antibiotikum-terápia (ABT) egyértelműbb szabályozásának szükségessége számos körülményhez kapcsolódik: - a gyógyszer nem megfelelő megválasztása esetén a kedvezőtlen kimenetel kialakulásának magas kockázata; - döntéshozatal időnyomás alatt; - széles körben elterjedt az intenzív osztályos ügyeleti rendszerben és az orvosok különböző szintű képzése a fertőzésterápia területén; - a farmakoepidemiológiai vizsgálatokból származó bizonyítékok megléte, amelyek hibákra és az antibiotikumok irracionális felírására utalnak. Az elmúlt években számos nemzetközi és hazai ajánlás és iránymutatás jelent meg a feltárt hiányosságok kiküszöbölése és e kóros folyamat kezelésének javítása érdekében. A szepszis gyógyszeres kezelésének más részeivel ellentétben az ABT rendelkezéseinek többsége nem magas szintű bizonyítékokon alapul, hanem szakértői ajánlás. Ez a helyzet nem a kutatások szervezettségének hiánya, hanem a szepszis, mint kóros folyamat összetettségét, és az antibiotikumok, mint farmakológiai szerek sajátosságait több szempontból is tükrözi. Annak érdekében, hogy javítsuk a szepszis észlelésének javítását és felgyorsítsuk a modern megközelítések bevezetését a szepszis ABT-jére, szükségesnek tartottuk néhány kulcsfontosságú rendelkezés pontosítását ebben a kiadványban. Ideje elkezdeni az antibiotikum-terápiát A jelenlegi, 11, különböző orvosi szakterületek nemzetközi szövetségét tömörítő Surviving Sepsis Campaign konszenzusos irányelvek szerint a súlyos szepszis antibiotikum-terápiáját a diagnózis felállítását és a bakteriológiai vizsgálathoz szükséges anyag felvételét követő első órán belül el kell kezdeni. Ez az ajánlás olyan prospektív és retrospektív vizsgálatokon alapul, amelyek szignifikánsan magasabb mortalitást mutattak ki a kezdeti ABT-kezelés nem megfelelő megválasztása vagy a terápia késői megkezdése esetén szepszisben és bakteremiában, valamint súlyos kórházi és közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél. . A fertőzés súlyosságának gyors értelmezése elvégezhető a szepszis ACCP/SCCM diagnosztikai kritériumai, a szervi diszfunkció kritériumai (SOFA, MODS, Baue et al.) és/vagy a 2 feletti gyors prokalcitonin teszt segítségével. ng/mL általában a szervi diszfunkcióval járó szepszisnek felel meg (1. táblázat). Algoritmusok az antibiotikum terápiás séma kiválasztásához Az optimális empirikus ABT-kúra kiválasztásához figyelembe kell venni a primer fókusz lokalizációját, a szepszis előfordulási helyét (közösségben szerzett, kórházban szerzett, kórházban szerzett az intenzív osztályon), a kórházi fertőzések (HI) kórokozóinak antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájának mértéke egy adott osztályon, bakterémia jelenléte/hiánya. A mai napig a legtöbb nagy polivalens egészségügyi központban a Gram-pozitív (Gr+) és Gram-negatív (Gr-) szepszis gyakorisága megközelítőleg azonos volt. Ez a baktériumok, például a Streptococcus spp., a Staphylococcus és az Enterococcus spp. patológiájában betöltött növekvő szerepének eredményeképpen történt. A kezelés invazivitása és a csökkent fertőzésellenes védelemmel rendelkezők számának növekedése megnövelte az opportunista mikroorganizmusok, különösen a S. epidermidis által okozott fertőzések arányát. A szepszis különböző típusú staphylococcus-kórokozóinak populációjában a meticillin (oxacillin) rezisztens törzsek számának folyamatos növekedése figyelhető meg. A Gram-negatív mikroorganizmusok domináns szerepének eltűnése az etiológiai struktúra megváltozásával jár ezen a csoporton belül. Nőtt-e a nem fermentáló Gram-negatív baktériumok (Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter spp.), valamint a Klebsiella tüdőgyulladást termelők által okozott szepszis gyakorisága? kiterjesztett spektrumú laktamáz (ESBL) és egyes kórházakban az Enterobacter cloacae. Általában ezek a mikroorganizmusok a kórházi szepszis kórokozóiként hatnak intenzív osztályos betegeknél. Jelentőségük növekedése a súlyos fertőzések kialakulásában a tartós gépi lélegeztetésben részesülők arányának növekedésével, valamint a 3. generációs cefalosporinok és aminoglikozidok klinikai gyakorlatban való túlzottan elterjedt alkalmazásával függ össze. A kritikus állapotú betegek várható élettartamának növekedése, a kombinált antibiotikum-terápiák és az új, ultraszéles spektrumú gyógyszerek népszerűsége a korábban rendkívül ritka patológiában előforduló mikrobák megjelenéséhez vezetett, mint például az Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C hryseobacterium spp. Általánosságban elmondható, hogy a különböző kórházakban és osztályokon (különösen az intenzív osztályokon) a HI-kórokozók etiológiai szerkezetének és az ABP-vel szembeni rezisztenciájának megvan a maga „arca”. Ezért az antibakteriális szerekkel szembeni rezisztencia etiológiáját és jellemzőit figyelembe vevő ABT-algoritmus felépítése a legoptimálisabb megközelítés. Sajnos azonban a jól szervezett mikrobiológiai vizsgálatokon alapuló, valódi adatbázisok megléte az egészségügyi intézményekben továbbra is inkább kivétel, mint rendszer. A jelenlegi helyzetben továbbra is ajánlatos a többközpontú nemzeti vizsgálatok eredményeire összpontosítani. A fertőzési góc lokalizációja és a fertőző-gyulladásos folyamatot kiváltó mikroflóra jellege, illetve kialakulásának helye közötti összefüggést a 2. táblázat mutatja. A beteg állapotának felmérésének kötelező szempontja a szepszisben szenvedő beteg halálozási kockázati tényezőinek megléte/hiánya. A halálozás kockázati tényezője alatt minden olyan klinikai és laboratóriumi jellemzőt értünk (a beteg állapotának sajátossága), amely független statisztikailag szignifikáns tényező, amely növeli a kedvezőtlen kimenetel kialakulásának kockázatát. Ebben a tekintetben a legfontosabbak: a fertőző fókusz lokalizációja, a PON sokkja és súlyossága, a szepszis előfordulási helye (kórházi, közösségben szerzett), a bakteremia jellemzői (primer, szekunder, genus vagy típusú). kórokozó). Ezeket az adatokat mind a kohorsz-vizsgálatok figyelembevételéből, mind pedig jelentős számú kontrollált vizsgálat post hoc elemzéséből nyertük, amelyekben az egyes gyógyszerek szepszisben való hatékonyságát értékelték. Konkrétan bebizonyosodott, hogy a fertőző fókusz lokalizációja a hasüregben és a tüdőben magasabb mortalitási rátával jár, mint amikor a húgyutakban vagy a bőrben és a lágyszövetekben található, azonos súlyossági indexekkel. a beteg állapotáról. A másodlagos bakterémiában a mortalitás meghaladja a primer és katéterrel összefüggő szepszisét. A bakteremiával járó gram-negatív szepszis túlélési aránya alacsonyabb, mint a gram-pozitív szepszis esetében. Emellett idős és idős betegeknél, valamint dekompenzált krónikus társbetegségben (CKD, CHF, COPD, diabetes mellitus) szenvedőknél csökkennek a túlélési esélyek. Általánosságban elmondható, hogy a szepszis ABT-kezelésének kiválasztására szolgáló algoritmusokat a jelzett helyzetekből a 3-4. táblázat tartalmazza. Az ABT felosztása a közösségben szerzett szepszisben a kedvezőtlen kimenetel kialakulásának kockázatától függően a gyógyszerválasztás során bekövetkező tévedés valószínűségének minimalizálása és a kórokozó gyorsabb felszámolása a kritikus állapotú betegekben. Ezen túlmenően, a javasolt kezelési rendekkel kapcsolatban ma már kiterjedt klinikai gyakorlat, külön kohorsz és kontrollált vizsgálatok állnak rendelkezésre, amelyek jelzik a szepszisben való magas hatékonyságukat. Ugyanakkor, figyelembe véve a Pseudomonas aeruginosa karbapenemekkel szembeni rezisztenciájának növekedésére irányuló egyértelmű tendenciát, alkalmazásukat a közösségben szerzett szepszis kezelésére olyan osztályokon, ahol magas a GI-prevalencia és e mikroorganizmus rezisztenciája ezekkel szemben, meg kell határozni. korlátozott. Az elmúlt években a hazai szakemberek fegyvertárában megjelent légúti fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin) alkalmazásának elemzése kimutatta előnyüket a relatív halálozási kockázat csökkentésében a 2-3. generációs cefalosporinokkal kombinálva. makrolidok. A klinikai előnyök hiánya és a nefrotoxicitás kockázatának jelentős növekedése miatt fel kell hagyni az aminoglikozidok rutinszerű hozzáadásával? -laktám ABP szepszisben szenvedő betegek empirikus és célzott terápiájában egyaránt (4. táblázat). A betegek általános csoportjában nem volt különbség az ABP-rezisztencia kialakulásának gyakoriságában, valamint a bakteriális vagy gombás kolonizáció és felülfertőződés gyakoriságában. Míg a kombinált ABT esetén a nefrotoxicitás statisztikailag szignifikánsan magasabbnak bizonyult, a relatív kockázati mutató RR=0,36 (0,28-0,47) volt. Mi lehet az oka a kísérletben és a valós klinikai gyakorlatban kapott eredmények közötti ekkora eltérésnek? Az AMH-t a szervezetben való nagy megoszlási térfogat jellemzi, ami alacsony koncentrációt eredményez a szövetekben, különösen a tüdőben. Nyilvánvalóan ilyen körülmények között tartalmuk a szövetekben nem éri el azt a minimális gátló koncentrációt (MIC), amely a baktériumok kiirtásához szükséges. Ez a körülmény valószínűleg azzal is összefügg, hogy nincs bizonyíték a kórokozók ABP-vel szembeni rezisztencia kialakulásának gátlására, ha AMH-t adnak a terápiás rendhez. Sőt, az AMH-k indokolatlanul elterjedt alkalmazása az intenzív osztályon a kórházi fertőzések kulcsfontosságú kórokozóiban a velük szembeni rezisztencia növekedéséhez vezetett. A halálozási kockázati tényezőkre való összpontosítás logikája az ABT-kezelés kiválasztásakor nem terjeszthető ki teljes mértékben a kórházi szepszisre, mivel a helyzet fontosabb, mivel a kulcsfontosságú kórokozók lokálisan érzékenyek az ABP-re. Neki kell meghatároznia a választást a különböző csoportok gyógyszerei között, vagy azok egyikén belül. A HI-kórokozók rezisztenciájának igen jelentős növekedése miatt az elmúlt években érezhetően beszűkült a potenciálisan hatékony gyógyszerek köre. Az oroszországi multicentrikus vizsgálatok eredményeit figyelembe véve megállapítható, hogy a kórházi szepszis legmegbízhatóbb empirikus terápiája a gyógyszerek meglehetősen szűk körét - karbapenemeket és cefepimet - társíthatja. A ciprofloxacin felírása anélkül, hogy ismerné a rezisztencia sajátosságait egy adott osztályon, a sikertelenség kockázatával jár. Vankomicin vagy linezolid hozzáadása indokolt lenne angiogén szepszis (AS) vagy lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás (VAP) esetén azokon az osztályokon, ahol magas az MRSA prevalenciája, vagy neutropeniában szenvedő betegeknél. Az AS etiológiai felépítését számos tényező befolyásolja: a katéterezés időtartama, a katéter elhelyezkedése (superior vena cava vagy femoralis véna), az elvégzett antibiotikum terápia, az MRSA vagy MRSE prevalenciája az adott intenzív osztályon. Ha a katéterezés több mint 10 napig tart, és/vagy a katétert a femoralis vénában találják, a P. aeruginosa, Enterococcus spp-vel kapcsolatos AS kockázata megnő. és MRSA. Ha ezek a tényezők a beteg súlyos állapotához (sokk, MOF) társulnak, az imipenem (Tienam) + vancomycin vagy linezolid formájában történő empirikus terápia ésszerűnek tűnik. Hangsúlyozzuk, hogy a szubpopulációs elemzés eredményeként a monoterápia azonos klinikai hatékonyságát állapították meg? -laktámok és aminoglikozidokkal való kombinációik, beleértve a P. aeruginosa-val kapcsolatos szepszist is (5. táblázat). Az antibiotikum-terápia deeszkalációs kezelésének lehetőségei szepszis és szeptikus sokk esetén A hemodinamika stabilizálása, az SVR visszafejlődése és a szervi diszfunkció, a kórokozó megbízható azonosítása és az ABP-re való érzékenységének természete szükséges előfeltételei annak lehetőségének mérlegelésének. 3-4 nap után szűkebb spektrumú ABP-re való áttérés, kezdetben karbapenemekkel vagy antibiotikumok kombinációjával, átfedve a lehetséges kórokozók spektrumát. A bakteriológiai kutatások eredményei alapján szűkebb hatásspektrumú antibiotikumra való átállás indokolt mind a problémás kórokozók rezisztenciájának szabályozása, mind az anyagi erőforrások megtakarítása szempontjából. Ennek a stratégiának a hatékonyságát és biztonságosságát a közelmúltban prospektív kontrollos vizsgálatok igazolták kórházban szerzett, tüdőgyulladást komplikáló szepszisben szenvedő betegeken. A szepszis kezdeti súlyosságára a következő jellemzők tanúskodnak: a betegek 44%-a volt sokkos állapotban, 83,5%-uk igényelt gépi lélegeztetést. Ebben az esetben az imipenemet alkalmazták kiindulási sémaként. Az ABP használatának deeszkalációs stratégiájának előfeltétele a laboratóriumi adatok megbízhatósága és a K-val összefüggő bakteriémia hiánya. tüdőgyulladás, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Az a tény, hogy az ezen mikroorganizmusok által okozott, különböző lokalizációjú bakteriémiával járó súlyos fertőzésekkel kapcsolatban vannak olyan tanulmányok, amelyek eredményei szignifikánsan magasabb túlélési arányt mutatnak az imipenem terápiával, mint a 3-4. generációs cefalosporinokkal, amelyek érzékenyek ezekre "in vitro". Ezért ezekben a klinikai helyzetekben a karbapenemekkel való kezdéskor nem lehet enyhíteni. Ezenkívül az ABP ezen osztályába való áttérés indokolt klinikai hatás és a cefalosporinokkal végzett kezdeti terápia hiányában. Az antibakteriális szerek beadási módja A szeptikus betegeknél intramuszkuláris injekció esetén a gyógyszerek felszívódása jelentősen csökken a perifériás keringés károsodása, a metabolikus acidózis, a mozgáskorlátozottság és az izomtónus csökkenése miatt. Ezen túlmenően a gyógyszerek megoszlási térfogata megnő a hiperhidráció és a hosszú távú, aktív infúziós terápia során. Ezeknek a tényezőknek a hatására csökken az antibiotikumok koncentrációja a fertőző gyulladás fókuszában. Ebben a tekintetben szepszisben csak az ABP intravénás adagolási módja alkalmazható. Adagolási rend A súlyos szepszis kialakulása általában a vesék (gyakran a máj) működési zavarával párosul, és alaposabb hozzáállást igényel az ABP adagolási rendjéhez. Gyorsan változó helyzetben hasznos a kreatinin-clearance szintjének dinamikus szabályozása, amely lehetővé teszi az ABP-adagok pontos kiszámítását egy adott időpontban. A lehetséges maximális adagok alkalmazása Pseudomonas aeruginosa okozta szepszishez vezet. Bakteriális? -laktám antibiotikumok attól függ, hogy a gyógyszer koncentrációja a vérben/szövetekben mikor haladja meg a MIC-t (minimális gátló koncentráció) a szepszis kórokozóihoz viszonyítva. Ezekből a helyzetekből bizonyos előnyökkel jár, ha folyamatos intravénás infúzióban adják be az első telítődózist követően, bolus formájában. Ez a megközelítés elsősorban a problémás mikroorganizmusokkal összefüggő kórházi szepszisben indokolt, amelyre jellemző a magasabb BMD-szint (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Az antibiotikumok lehető legnagyobb dózisának alkalmazása esetén a Pseudomonas aeruginosa által okozott szepszis szükséges. Az antibiotikum-terápia időtartama Jelenleg a szepszisnek fertőző eredetű szisztémás gyulladásos reakciónak (SIR) való tekintetbevétele és a felgyülemlett klinikai adatok fényében számos klinikai formája esetén az antibiotikum-terápia időtartamát csökkenteni kell. Elavult ajánlásnak kell tekinteni az ABT lefolytatására a testhőmérséklet vagy a vér leukociták számának teljes normalizálásáig, vagy legalább 10-14 napos időtartamot javasol. Úgy tűnik, hogy az ABT időtartama sok esetben 7-10 napra korlátozható. Mindenekelőtt ez a sebészeti szepszisben szenvedő betegekre vonatkozik, akiknél a fertőzés fókuszának radikális fertőtlenítését végezték el. Az egyéni döntéshozatalnak olyan klinikai és műszeres adatokon kell alapulnia, amelyek a gyulladás jeleinek regresszióját jelzik az elsődleges fókuszban, a szisztémás gyulladásos szindróma enyhülését és a felülfertőződés jeleinek hiányát. Nosocomialis tüdőgyulladásban fontos segítség lehet az alsó légúti kórokozó dinamikus kvantitatív felmérése. Az optimálisan megválasztott kezelési rend hatásának hiánya a közösségben szerzett szepszisben mindenekelőtt az alapja a műtéti taktika felülvizsgálatának és a nem fertőtlenített fertőzési gócok felkutatásának, illetve az SVR fenntartásának alternatív forrásainak mérlegelésének. Kórházi szepszis esetén a fentieken túlmenően kiemelt figyelmet kell fordítani a mikrobiológiai diagnózis "kolonizáció - fertőzés" szempontú újraelemzésére és az ABP-re való érzékenység természetére vonatkozó következtetésre.
Irodalom
1. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. et al. láda 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J. Intern. Med. 1998; 244:379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. stb. Klinikai mikrobio-
logika és antimikrobiális kemoterápia 2003; 5, 2:144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27 (1. melléklet): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. A szepszis túlélése
Kampány irányelvei a szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. Crit
Care Med 2004, 32.4:858-873.
6. Szepszis a XXI. század elején Osztályozás, klinikai diagnosztika
koncepció és kezelés. Patológiai és anatómiai diagnosztika: gyakorlati
skoe management.-M.: Kiadó NTSSSH im. A.N. Bakulev RAMS,
2004.-130 p.
7. Sidorenko S.V., Strachunsky L.S., Akhmetova L.I. stb. Antibiotikumok
and chemother, 1999; 44:7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelstein M.V. stb Klinikai
Sky mikrobiológia és antimikrobiális kemoterápia 2003; 5, 3:259-274.
9. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. stb. Klinikai mi-
krobiológia és antimikrobiális kemoterápia 2003; 5, #1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1584-1590
11 Opal S. et al. Crit Care Med 1999;27:1608-1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996;22:102-108
13 Chow J. Ann Intern Med 1991;115:585-591
14. Beikin Ya.B. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rozanova S.M. stb Mikroba-
a kórházi flóra táj- és antibiotikum rezisztenciája az intenzív osztályon
Jekatyerinburg kationos ágai. Tájékoztató levél. Jekatyerinburg, 2004.
15. Reshedko G.K. A klinikai alkalmazás mikrobiológiai alapjai
aminoglikozidok az orosz kórházakban. A szerző dissz... a méz doktora...
uk. Szmolenszk. 2004, 43s.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63 (közzétéve: 2004. március 2.)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Antimikrobiális szerek kemoterápia
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Szepszisológia a fertőző patológia alapjaival
Gii.- Tbiliszi.: Metsniereba, 1988.-806s.
20 Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003;29(1S): A250
Küldje el a jó munkát a tudásbázis egyszerű. Használja az alábbi űrlapot
Diákok, végzős hallgatók, fiatal tudósok, akik a tudásbázist tanulmányaikban és munkájukban használják, nagyon hálásak lesznek Önnek.
közzétett http://www.allbest.ru/
A szepszis empirikus antimikrobiális terápiájának indoklása
Az antibakteriális gyógyszerek empirikus megválasztása megköveteli a meglehetősen széles hatásspektrumú antibiotikumok alkalmazásának szükségességét már a kezelés első szakaszában, esetenként kombinációban, tekintettel a különböző érzékenységű potenciális kórokozók széles listájára. Az elsődleges fókusz hasüregben és oropharynxban történő lokalizálásakor az anaerob mikroorganizmusok részvételére is utalni kell a fertőzési folyamatban. A szepszis etiológiájának pontosabb megítélése splenectomia utáni bakteremia és katéterrel összefüggő bakteremia esetén lehetséges.
Egy másik fontos paraméter, amely meghatározza a szepszis kezdeti empirikus terápiájának programját, a betegség súlyossága. A súlyos szepszis, amelyet a többszörös szervi elégtelenség (MOF) jelenléte jellemez, magasabb a mortalitási arányban, és gyakrabban vezet terminális szeptikus sokk kialakulásához. Súlyos MOF-es szepszis esetén az antibiotikum-terápia eredményei szignifikánsan rosszabbak a MOF nélküli szepszishez képest, ezért a súlyos szepszisben szenvedő betegeknél a maximális antibiotikum-terápia alkalmazását a kezelés legkorábbi szakaszában kell elvégezni (C bizonyíték).
Mivel a megfelelő antibiotikum-terápia lehető legkorábbi alkalmazása csökkenti a halálozás kockázatát, ezért a hatékonysági tényezőnek kell dominálnia a költségtényezővel szemben.
§ a feltételezett kórokozók spektruma az elsődleges fókusz lokalizációjától függően (lásd 7. táblázat, 50. oldal);
§ a nozokomiális kórokozók rezisztencia szintje a mikrobiológiai monitoring adatok szerint1;
§ szepszis előfordulásának feltételei - kórházon kívüli vagy nosocomiális;
§ A fertőzés súlyossága, a többszörös szervi elégtelenség vagy az APACHE II skála alapján értékelve.
Az alábbi terápiás programokban az antibakteriális gyógyszereket két szintre sorolják: első vonalbeli gyógyszerek (optimális) és alternatív gyógyszerek.
Az 1. vonal eszközei - az antibakteriális terápia rendjei, amelyek alkalmazása a bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából és a szakértők szerint a legnagyobb valószínűséggel teszi lehetővé a klinikai hatás elérését. Ugyanakkor figyelembe vették az ésszerű elégesség elvét is, i. lehetőség szerint szűkebb antimikrobiális hatásspektrumú antibiotikumokat javasoltak választási eszközként.
Alternatívnak minősülnek az antibakteriális szerek, amelyek hatékonyságát ebben a patológiában is megállapították, de különböző okok miatt (költség, tolerálhatóság, rezisztencia szintje) másodlagosan javasoltak, és akkor írják elő, ha az első vonalbeli szerek nem állnak rendelkezésre, vagy nem tolerálják.
Ismeretlen fertőzési hellyel járó szepszis
A szepszis antibiotikum-terápiájának ésszerű megválasztását nemcsak a fertőzés forrásának (középpontjának) lokalizációja határozza meg, hanem a fertőzés körülményei is (közösségben szerzett vagy nosocomiális). Ha van ok közösségben szerzett fertőzést feltételezni, a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon) vagy a fluorokinolonok lehetnek a választott gyógyszerek. Ez utóbbiak közül előnyt jelentenek az új generációs gyógyszerek (levofloxacin, moxifloxacin), amelyek nagyobb aktivitást mutatnak a gram-pozitív baktériumokkal szemben. Elfogadható a második generációs cefalosporinok vagy védett aminopenicillinek (amoxicillin/klavulanát, ampicillin/szulbaktám) aminoglikozidokkal (gentamicin, netilmicin) kombinációban történő alkalmazása is. Figyelembe véve a hasi fertőzések nagy valószínűségét, tanácsos a cefalosporinokat és a levofloxacint metronidazollal kombinálni. Súlyos, közösségben szerzett szepszisben MOF-val és a beteg kritikus állapotával (APACHE II több mint 15 pont) a leghatékonyabb a maximálisan széles spektrumú terápia: karbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) vagy IV generációs cefalosporin. cefe-pime metronidazollal, vagy a legújabb generációs fluorokinolonokkal (levofloxacin + metronidazol vagy moxifloxacin) kombinálva.
A nozokomiális szepszis megfelelő kezelési rendjének kiválasztásakor nemcsak az összes lehetséges kórokozó lefedettségét kell megtervezni, hanem a multirezisztens kórházi mikroorganizmus-törzsek fertőző folyamatában való részvétel lehetőségét is. Figyelembe kell venni a meticillinrezisztens staphylococcusok, egyes enterobaktériumok (Klebsiella spp., E. colt) - kiterjesztett spektrumú p-laktamáz termelői - széles körben elterjedt elterjedését hazánk egészségügyi intézményeiben (különösen a multidiszciplináris sürgősségi kórházakban, intenzív osztályokon). (ami a cefalosporinok és gyakran az aminoglikozidok és a fluorokinolonok hatékonyságának csökkenésével jár együtt), a Pseudomonas aeruginosa rezisztens gentamicinre, ciprofloxacinra, inhibitorral védett penicillinekre. Jelenleg el kell ismernünk, hogy a súlyos nozokomiális szepszis MOF-os empirikus kezelésének optimális sémája a karbapenemek (imipenem, meropenem), mint a legszélesebb hatásspektrumú gyógyszerek, amelyekkel szemben a legalacsonyabb a rezisztencia a nozokomiális gram-törzsek között. negatív baktériumok. Egyes helyzetekben a cefepim, a védett anti-pseudomonas 13-laktámok (cefoperazon/szulbaktám, piperacillin/tazobaktám) és a ciprofloxacin megfelelő dózisban bizonyos esetekben méltó alternatívája a karbapenemeknek. Ha ezek a sémák hatástalanok, meg kell vizsgálni a vankomicin vagy linezolid, valamint a szisztémás gombaellenes szerek (flukonazol, amfotericin B) további adagolását.
1 Súlyos szepszisben MOF vagy kritikus állapotú beteg esetén a legnagyobb klinikai előny a karbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem), vagy a cefepim plusz metronidazol, vagy újabb fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin) esetén várható.
2 Az MRSA magas kockázata esetén meg kell vitatni a vankomicin vagy linezolid bármely kezelési rendhez történő hozzáadását.
Szepszis megállapított elsődleges fertőzési hellyel
szepszis antibiotikum terápia cefalosporin
A szepszis empirikus antibiotikum-terápiájának programjai nem térnek el szignifikánsan azon lokalizáció fertőzéseinek kezelési megközelítéseitől, ahol a generalizált fertőzés elsődleges fókuszát meghatározták (2. táblázat). Ugyanakkor a MOF-os súlyos szepszisben adekvát antibiotikum terápia alatt a leghatékonyabb antibiotikum alkalmazását értjük már az empirikus terápia első szakaszában, tekintettel a rendkívül kedvezőtlen prognózisra és a folyamat gyors előrehaladásának lehetőségére. szeptikus sokk.
Angiogén (katéteres) szepszis esetén, amelynek etiológiájában a staphylococcusok dominálnak, a legmegbízhatóbb terápia a vancomycin és a linezolid.
4. táblázat
Intravénás antibiotikumok dózisai a szepszis empirikus kezelésére
Penicillinek
Benzilpenicillin 1-2 millió egység naponta 6 alkalommal
(streptococcus fertőzések) Ampicillin 4 millió egység naponta 6-8 alkalommal
(gáz gangréna, agyhártyagyulladás)
Oxacillin 2 g 4-6 alkalommal naponta
I-III generációs cefalosporinok antipszeudomonális aktivitás nélkül
Cefazolin 2 g naponta 2-3 alkalommal
Cefotaxim 2 g naponta 3-4 alkalommal1
Ceftriaxon 2 g naponta egyszer1
Cefuroxim 1,5 g naponta háromszor
III-IV generációs cefalosporinok antipszeudomonális hatással
Cefepime 2 g naponta kétszer
Ceftazidim 2 g naponta háromszor
Cefoperazon 2-3 g naponta háromszor
karbapenemek
Imipenem 0,5 g naponta négyszer vagy 1 g naponta háromszor
Meropenem 0,5 g naponta négyszer vagy 1 g naponta háromszor
Ertapenem 1 g naponta egyszer
p-laktámok kombinációi inhibitorokkalb- laktamáz
Amoxicillin / klavulanát 1,2 g naponta 3-4 alkalommal
Ampicillin / szulbaktám 1,5 g naponta 3-4 alkalommal
Ticarcillin/klavulanát 3,2 g naponta 3-4 alkalommal
Cefoperazon/szulbaktám 4 g naponta kétszer
Aminoglikozidok
Amikacin 15 mg/kg naponta 2
Gentamicin 5 mg/kg naponta 2
Netilmicin 4-6 mg/kg naponta 2
Fluorokinolonok
Levofloxacin 500-1000 mg naponta egyszer
Moxifloxacin 400 mg naponta egyszer
Ofloxacin 400 mg naponta kétszer
Pefloxacin 400 mg naponta kétszer
Ciprofloxacin 400-600 mg naponta kétszer
Antistaphylococcus hatású gyógyszerek
Vancomycin 1 g naponta kétszer
Linezolid 600 mg naponta kétszer
Rifampicin 300-450 mg naponta kétszer
Fuzidinsav 500 mg naponta 4 alkalommal
Antianaerob hatású készítmények
Clindamycin 600-900 mg naponta háromszor
Linkomicin 600 mg naponta háromszor
Metronidazol 500 mg naponta 3-4 alkalommal
Gombaellenes hatású gyógyszerek
Flukonazol 6-12 mg / kg / nap - intravénás infúzió, legfeljebb 10 ml / perc sebességgel
Amfotericin B 0,6-1,0 mg / kg / nap - intravénás infúzió 400 ml 5% -os glükóz oldatban, 0,2-0,4 mg / kg / óra sebességgel
Amfotericin B liposzóma 3 mg/ttkg naponta egyszer
Kaszpofungin az első napon - 70 mg naponta egyszer, majd - 50 mg naponta egyszer
1 Központi idegrendszeri fertőzések esetén a napi adagot meg kell duplázni
2 A napi adag beadható egy vagy 2-3 injekcióban
Az antimikrobiális szerek alkalmazási módja
Szepszisben előnyös az antibakteriális szerek intravénás beadása. Nincsenek meggyőző adatok az antibiotikumok intraartériás vagy endolymphaticus beadása mellett.
Antibakteriális gyógyszerek kombinált alkalmazása
Nem érkeztek meggyőző adatok az antibakteriális gyógyszerek kombinációinak rutinszerű kinevezése mellett. A legfrissebb publikált metaanalízis arról számolt be, hogy szepszisben a (3-laktámok aminoglikozidokkal) kombinációjának nincs előnye a monoterápiához képest (5-laktámok mind a klinikai hatékonyság, mind a rezisztencia kialakulását tekintve. Ugyanaz a klinikai hatékonyság a monoterápia ill. kombinált terápia javasolt Enterobacteriaceae és P. aeruginosa által okozott szepszis esetén.
Az antibiotikum terápia időtartama
A szepszis antibakteriális terápiáját addig végezzük, amíg a beteg állapotának stabil pozitív dinamikája el nem éri, és a fertőzés fő tünetei eltűnnek. A bakteriális fertőzés patognomonikus jeleinek hiánya miatt nehéz abszolút kritériumokat megállapítani az antibiotikum-terápia megszakításához. Általában az antibiotikum-terápia leállításának kérdését egyénileg döntik el, a beteg állapotának dinamikájának átfogó értékelése alapján. Általánosságban elmondható, hogy a szepszis antibiotikum-terápia megfelelőségének kritériumai a következők:
§ a fertőzés fő tüneteinek pozitív dinamikája;
§ nincs szisztémás gyulladásos válasz jele;
§ a gyomor-bél traktus működésének normalizálása;
§ a leukociták számának normalizálása a vérben és a leukocita képlet;
§ negatív vérkultúra.
A bakteriális fertőzés egyetlen jelének (láz vagy leukocitózis) fennmaradása nem feltétlenül jelzi az antibiotikum-terápia folytatását. Izolált subfebrilis láz (maximum napi testhőmérséklet 37,9°C-on belül) hidegrázás és perifériás vérváltozások nélkül a fertőzés utáni asthenia vagy a műtét utáni nem bakteriális gyulladás megnyilvánulása lehet, és nem igényli az antibiotikum terápia folytatását, valamint a perzisztencia mérsékelt leukocitózis (9-12x10^/l) balra tolódás és bakteriális fertőzés egyéb jelei hiányában.
A különböző lokalizációjú sebészeti fertőzések (bőr és lágyszövetek, hashártyagyulladás, NPVL) antibiotikum-terápia szokásos időtartama 5-10 nap. Hosszabb antibiotikum terápia nem kívánatos a kezelés lehetséges szövődményeinek kialakulása, a rezisztens törzsek szelekciójának veszélye és a felülfertőződés kialakulása miatt. Egy nemrégiben publikált, kontrollált kettős-vak vizsgálat hasonló klinikai és bakteriológiai hatékonyságot mutatott ki a 8 és 15 napos NPV-kezelés során, és hosszabb kezelés mellett nagyobb a rezisztens törzsek szelekciójának kockázata.
Ha nincs tartós klinikai és laboratóriumi válasz a megfelelő antibiotikum-terápiára 5-7 napig, további vizsgálat (ultrahang, számítógépes tomográfia stb.) szükséges a szövődmények vagy más lokalizációjú fertőzési fókusz azonosítására.
Bizonyos klinikai helyzetekben hosszabb antibiotikum-kezelésre van szükség. Ez általában olyan szervekben és szövetekben lokalizált fertőzéseknél javasolt, ahol az antibiotikumok terápiás koncentrációját nehéz elérni, ezért nagyobb a kórokozók perzisztenciájának és a fertőzés kiújulásának kockázata. Ez elsősorban osteomyelitisre, fertőző endocarditisre, másodlagos gennyes agyhártyagyulladásra vonatkozik. Ezenkívül a S. aureus által okozott fertőzések esetén általában hosszabb antibiotikum terápia is javasolt - 2-3 hét. A szepszis antibiotikum-terápiájára kidolgozott ajánlások a sebészeti gyakorlatban a legjellemzőbb és leggyakrabban előforduló, közösségben szerzett és nozokomiális bakteriális fertőzések közé tartoznak. Néhány összetett klinikai helyzetet azonban ezek az ajánlások nem vesznek figyelembe, mivel ezeket nehéz szabványosítani. Ebben az esetben a kezelési taktika kérdését egy antimikrobiális kemoterápiás szakemberrel közösen kell eldönteni.
Az Allbest.ru oldalon található
...Hasonló dokumentumok
A szepszis okainak terminológiája és elméletei, típusai osztályozásának kritériumai. A szepszis klinikai lefolyásának formái és diagnosztikai kritériumai, sebészeti és általános kezelés. Az antimikrobiális terápia általános rendelkezései, hatékonyságának kritériumai.
bemutató, hozzáadva 2017.11.05
Az újszülöttkori szepszis kockázati tényezői, osztályozási típusai és módszerei. A fertőzés előfordulása, etiológiája és hajlamosító tényezők. A szepszis klinikai fejlődésének jellemzői. specifikus szövődmények. Laboratóriumi adatok, kezelési módszerek.
bemutató, hozzáadva 2016.02.14
Alapvető hematológiai és biokémiai paraméterek, valamint a homeosztázis paraméterei. A különböző kimenetelű szepszis lefolyásának matematikai és statisztikai szabályszerűségei. A szepszis patogenezise és hatása a belső szervekre, diagnosztikájának módszerei.
szakdolgozat, hozzáadva: 2014.07.18
A mikroorganizmusok és toxinjaik állandó vagy időszakos véráramba kerülésének okai a fertőzés helyi fókuszából. A szülészeti szepszis előfordulási mechanizmusai. Súlyos szepszis és szeptikus sokk diagnózisa. Infúziós terápia lefolytatása.
bemutató, hozzáadva 2015.01.25
Ismerkedés a szepszis diagnosztizálásának kritériumaival. A szepszis kórokozóinak meghatározása: baktériumok, gombák, protozoák. A szeptikus sokk klinikai jellemzői. Az infúziós terápia sajátosságainak kutatása, elemzése. A szeptikus sokk patogenezisének vizsgálata.
bemutató, hozzáadva 2017.11.12
Az otogén szepszis három periódusának jellemzői: konzervatív-terápiás, sebészeti, profilaktikus. A szepszis etiológiája, patogenezise, klinikai képe, tünetei. Krónikus gennyes középfülgyulladásban szenvedő betegek szepszisének diagnosztizálása és kezelése.
szakdolgozat, hozzáadva 2014.10.21
A szepszis diagnosztikai kritériumai és jelei, fejlődésének szakaszai és a pontos diagnózis felállításának eljárása. A szervi diszfunkció kritériumai súlyos szepszisben és osztályozása. Szepszis terápiás és sebészeti kezelése, szövődmények megelőzése.
absztrakt, hozzáadva: 2009.10.29
A szepszis lényege és kialakulásához hozzájáruló tényezők. A fertőző ágens természete. A kóros folyamat modern osztályozása és típusai, klinikai kép és markerek. Intenzív terápia és a benne használt főbb antibiotikumok.
bemutató, hozzáadva 2015.05.13
A szepszis fogalma, általános jellemzői, fő okai, kialakulását kiváltó tényezők. Osztályozás és típusok, klinikai kép, etiológia és patogenezis. Szeptikus sokk és kezelése. A betegség tünetei és diagnosztizálásának alapelvei.
bemutató, hozzáadva 2014.03.27
A szepszis kialakulásának mechanizmusa és mikrokórokozói súlyos patológiás állapot, amelyet a szervezet azonos típusú reakciója és a klinikai kép jellemez. A szepszis kezelésének alapelvei. Szepszis ápolása. A diagnosztika jellemzői.
Ha a férj ingerlékeny lett
Tabletták a cukorbetegség számára
Továbbá - kell-e vessző?
Hogyan készülnek a számítógépes játékok?
Álomértelmezés arany, miért álmodik aranyról, álomban aranyról
Húgyhólyaghurut húgycsőmosás Hogyan kell felhelyezni a szubklavia katétert
Horoszkóp disznó és tigris. Tigris - Malac. Kompatibilitás