Protokollok a gyomor- és nyombélfekély kezelésére. A gyomor és a nyombél peptikus fekélye

A peptikus fekélybetegség (PU) egy krónikus, ciklikusan visszaeső betegség, amelynek morfológiai jellemzője a peptikus fekély, amely a sav-peptikus faktor aktivitása és a szervezet védekezőképessége közötti kapcsolat megsértéséből adódik.

Relevancia.

A PU az egyik leggyakoribb betegség – az iparosodott országokban a teljes felnőtt lakosság 6-10%-a szenved. Oroszországban az elmúlt 10 évben a PU előfordulása 38%-kal nőtt. A PU szövődménymentes formáiban a prognózis kedvező. Egyes esetekben azonban (az eradikációs terápia sikertelensége, HP-újrafertőzés, kifejezett expozíció és a kockázati tényezők fennmaradása) a betegség súlyos szövődmények kialakulásával halad előre, amelyek a betegek rokkantságához, esetenként halálhoz vezetnek.

Etiológia és patogenezis

Etiológiai tényezők: táplálkozás, rossz szokások, stressz, fekélyes gyógyszerek szedése; genetikai (öröklődés, O (I) csoport

vér); HP fertőzés.

A patogenezis a védő és agresszív egyensúly megsértésén alapul

a gastroduodenális zóna tényezői.

Védelmi tényezők: nyálka (bikarbonátok, prosztaglandinok), megfelelő mikrokeringés, regeneráció, szekréció gátlók (VIP, szomatosztatin, enteroglukagon), posztaglandinok.

Az agressziót kiváltó tényezők: sósav és pepszin túltermelés (parietális és fősejtek hiperpláziája, vagotonia), HP invázió, károsodott gyomor-nyombél motilitás, duodenogasztrikus reflux (epesavak, hasnyálmirigy enzimek), dohányzás, alkohol, szekréciót serkentő szerek (hisztamin, acetilkolin, gasztrin, mechanikai, kémiai , termikus élelmiszer-irritáló szerek), gyógyszerek (NSAID-ok, glükokortikoidok).

Osztályozás

Lokalizáció szerint:

1. Gyomorfekély.
2. Nyombélfekély (DUD).
3. Meghatározatlan lokalizációjú peptikus fekély.
4. Gasztrojejunális fekély, beleértve a gyomor anasztomózisának peptikus fekélyét, a vékonybél adduktor- és efferens hurkát, sipoly, kivéve a vékonybél primer fekélyét.

Fázis: exacerbáció, remisszió (a gyomor, duodenum cicatricial deformitása).

Komplikációk: vérzés (10-15%), perforáció (6-15%), penetráció (15%), szűkület (6-15%), perivisceritis, rosszindulatú daganatok.

klinikai kép.

A PUD-t az őszi-tavaszi időszakban az exacerbációk szezonalitása jellemzi. A betegség fő klinikai szindrómáit a 38. táblázat tartalmazza.

A peptikus fekély klinikai tünetei

jelek	gyomorfekély	YABDPK
egy . Fájdalom szindróma	Az epigastrium közepén, vagy a középvonaltól balra, korai fájdalom	A középvonaltól jobbra az epigastriumban késői, éjszakai, éhes fájdalmak, amelyek étkezés után csökkennek, hányás.
2. Gyomor dyspepsia	Gyomorégés, savanyú böfögés, hányinger, szitofóbia	Böfögés, gyomorégés, hányinger ritkábban, savanyú hányás
3. Intestinalis dyspepsia	Hasmenésre való hajlam	Hajlam a székrekedésre
4. Astheno-vegetatív szindróma		Csökkent teljesítmény, ingerlékenység, gyengeség, fáradtság

A betegség akut fázisában végzett objektív vizsgálat feltárhatja a helyi izomfeszültséget a has felszínes tapintásával, a helyi fájdalmat mély tapintással, amely egybeeshet (mély fekélyekkel) vagy nem esik egybe (felületi fekélyekkel) a fájdalom szubjektív lokalizációjával . Az epigasztriumban az ütőhangszerekre fellépő lokalizált fájdalmat patognomonikus tünetnek tekintik - ez pozitív Mendel-tünet.

Diagnosztika

1. klinikai módszer szubjektív és objektív jelek értékelésével.
2. Klinikai vérelemzés(vérszegénység kimutatása), koprogram, Gregersen reakciója.
3. Fibrogastroduodenoszkópia(FGDS) célzott biopsziával és a HP szennyezettség mértékének felmérésével (campi teszt, citológiai módszer Romanovsky-Timsa festékkel festett kenetekkel-lenyomatokkal, mikrobiológiai módszer, polimeráz láncreakció).

A HP non-invazív meghatározásához indirekt módszereket is lehet végezni: szerológiai (ellenanyagtitert határoznak meg - 1gC, ritkábban 1gA, amelyek általában azután jelennek meg 3-4 héttel a fertőzés után) ureáz kilégzési teszt.

1. A gyomor és a nyombél röntgenfelvétele.
2. További kutatási módszerek: frakcionált gyomorszondázás, intragasztrikus pH-metria.

FEKEK MEGELŐZÉSE

Tekintettel a PU elterjedt, a munkaképesség csökkenéséhez vezető elterjedtségére, a súlyos szövődmények gyakori előfordulására, fontos ennek a betegségnek a megelőzése.

elsődleges megelőzés.

A PU elsődleges prevenciójának célja a betegség kialakulásának megelőzése. Az elsődleges prevenciós program magában foglalja a kockázati tényezők és a betegség előfordulására hajlamos személyek aktív azonosítását, diszpanziós megfigyelését, az életmód- és életmódváltoztatási ajánlások betartását, valamint az étrendet és a diétát.

1. I. Egészséges, fokozott PU-kockázatú egyének aktív azonosítása: kérdőívek a premorbid állapotok (hasi diszkomfort, dyspepsia, megdöbbenés, vagotonia) azonosítására, kockázati tényezők kimutatása.

A PU kialakulásának kockázati tényezői

1. Örökletes hajlam (B5, B14, B15 antigén).
2. I. vércsoport (0).
3. A gyomor fokozott savassága (vagotónia).
4. Rossz szokások (dohányzás, alkohol).
5. Gyakori stressz, a munka és a pihenés rendszerének megsértése.
6. Fekélyt okozó gyógyszerek (NSAID-ok, glükokortikoidok) szedése.

1. Az étrend megsértése, termikusan, mechanikusan, kémiailag durva élelmiszerek használata.
2. Emésztőrendszeri betegségek (hasnyálmirigy-gyulladás, kolecisztitisz, gastroduodenitis stb.).

1. Peptikus fekély kialakulását elősegítő betegségek (COPD, szisztémás betegségek), krónikus veseelégtelenség.
2. HP invázió.
3. A PU kockázatának kitett személyek diszpanziós megfigyelése a kockázati tényezők kiküszöbölésére irányuló társadalmi és egyéni intézkedések komplexével történik. A probléma megoldásához évente egyszer megelőző vizsgálatokat kell végezni, és szükség esetén megelőző fekélyellenes kezelést kell előírni (lásd alább).

III. Általános és egyéni megelőző egészségügyi-oktatási, higiéniai, oktatási intézkedések végrehajtása, amelyek célja az egészség és a munkaképesség megőrzése az „egészséges életmód” fogalmát meghatározó helyes viselkedési sztereotípia kialakításával és betartásával.

A kockázati tényezőkkel rendelkező kontingensek aktív azonosítása mellett kiterjedt egészségügyi-higiénés és egészségügyi-oktatási tevékenységre is szükség van a racionális táplálkozás megszervezése és elősegítése érdekében, különösen az éjszakai műszakban dolgozók, járművezetők, gyermekek, serdülők, diákok, a dohányzás és az alkoholfogyasztás elleni küzdelem, a kedvező pszichológiai kapcsolatok kialakítása, a testkultúra, a keményedés, a diéta, a munka és a pihenés előnyeinek ismertetése, a lakosság egészséges életmódra való tanítása, a diétás ételek elkészítésének technológiája, a fizioterápiás gyakorlatok módszerei, az autogén tréning stb.

A PU betegségek megelőzésében a legfontosabb a betartás a helyes táplálkozás alapelvei.

1. Rendszeresség. Ételt kell enni az éhség első jelére, naponta négyszer, ugyanabban az időben.
2. Az utolsó étkezésnek 1,5-2 órával az éjszakai alvás előtt kell lennie.
3. Ne együnk túlzásba, rágjuk meg alaposan az ételt.
4. A tápláléknak kiegyensúlyozottnak kell lennie a teljes fehérjetartalom tekintetében (120-125 g / nap), hogy kielégítse a szervezet műanyagszükségletét és fokozza a regenerációs folyamatokat, csökkentse a mirigysejtek ingerlékenységét.

Másodlagos megelőzés

A PU másodlagos prevenciójának célja a visszaesések gyakoriságának csökkentése, a betegség progressziójának, szövődményeinek kialakulásának megelőzése. Ebben az esetben a HP kiirtása kiemelten fontos. A modern antihelicobacter terápia jelentősen csökkenti a relapszusok és a peptikus fekély szövődményeinek számát. Az ilyen terápia alapja a "Hp-vel összefüggő fekély" diagnózisa a gyomorban vagy a nyombélben.

A PU másodlagos prevenciós programja a következőket tartalmazza:

1. I. A PU klinikailag kifejezett formáiban szenvedő betegek aktív kimutatása, gyakori exacerbációja ill megfelelő gyógyszeres terápia az exacerbáció során.

A fekély kezelésére szolgáló gyógyszerek fő csoportjai:

Szekréciót gátló gyógyszerek A sav agresszivitásának csökkentésére használják a sérült nyálkahártyán, és optimális feltételeket teremtenek az antibiotikumok közvetlen baktericid hatásához.

1. A parietális sejtek H2-hisztamin receptorainak blokkolói gátolják a sósav bazális és stimulált szekrécióját. Jelenleg harmadik generációs gyógyszereket használnak (famotidin 40-80 mg/nap). Ezek a gyógyszerek elvesztették vezető szerepüket a PU kezelésében. A gyógyszer hirtelen megvonásával lehetséges a rebound szindróma kialakulása.
2. Az M-kolinerg receptorok blokkolóit jelenleg csak szelektíven használják - a gasztrocepint 75-100 mg-os napi dózisban, amelynek antiszekréciós aktivitása alacsony más csoportok gyógyszereihez képest.
3. A protonpumpa-gátlók (PPI-k) gátolják a parietális sejtek membránjában található ATP-ázt, blokkolva a sósavszekréció végső szakaszát. A leggyakrabban az Omez-t használják, megszüntetésével nincs rebound szindróma, általában napi 40-80 mg-os adagban alkalmazzák. Lanzap, pantoprazol, rabeprazol is használatos. A rabeprazol (pariet) előnye, hogy gyorsabban átalakul aktív formává, és már a kezelés első napján erőteljes antiszekréciós hatást mutat.

Az omeprazol optikai monoizomerjét, az esomeprazolt (nexium) is alkalmazzák, amely magas biológiai hozzáférhetőséggel rendelkezik. A HP és a fekély hegesedésének sikeres felszámolása érdekében legalább napi 18 órára 90%-kal csökkenteni kell a savtermelést. A pH 5,0-6,0 közötti optimális növelésével a HP az osztódás fázisába lép, és elérhetővé válik az antibiotikumok számára. Ezeket a paramétereket a protonpumpa-blokkolók kétszeri kinevezése biztosítja, az egyetlen kivétel a rabeprazol, amely 8 óránként egyszer adható be; ráadásul ezek a gyógyszerek maguk is különböző mértékben rendelkeznek helikobaktérium-ellenes tulajdonságokkal, mivel blokkolnak

Maguk a HP-k H+/K+-ATPáza.

Az antiszekréciós terápiát 4-8 hétig írják elő gyomorfekély és a 2-4 hétig - nyombélfekéllyel. A fekély gyógyulása után hosszú távú fenntartó terápiát végeznek (legfeljebb 4-5 hét nyombélfekély esetén és legfeljebb 7 hét gyomorfekély esetén) fél adaggal.

Antacidok- rövid ideig hatnak, monoterápiaként nem alkalmazzák, a betegség kiújulásának megelőzésében nem jelentősek, komplex terápiában alkalmazzák a gyomornedv agresszivitásának megbízhatóbb csökkentésére. Nem felszívódó (maalox, actal, gastal, gelusil-lakk) és felszívódó (nátrium-hidrogén-karbonát, Bourget-keverék, magnézium-oxid, vikalin, kalcium-karbonát) csoportokra oszthatók. Éhgyomorra vagy 1,5-2 órával étkezés után és lefekvés előtt adják be a fájdalom és a gyomorégés enyhítésére.

Antibakteriális gyógyszerek- HP felszámolására használják - amoxicillin, makrolid csoport antibiotikumai (klaritromicin, roxitromicin, azitromicin); nitroimidazolok (metronidazol, tinidazol). Az összes antibiotikumot étkezés után adják be. A mikroba spóráit csak a metronidazol (tinidazol) bevétele befolyásolja.

Citoprotektorok- peptikus fekély kezelésében a gyomornyálkahártyára védő hatású szereket alkalmaznak. Sucral-zsír (venter) - filmet képez a fekélyhiba felületén, fokozza a bikarbonát ionok és a nyálka szintézisét, serkenti a sérült szövetek regenerálódását, 1 táblázatban van előírva. (0,5-1,0 g) 30 perc alatt. étkezés előtt és 1 alkalommal - éjszaka. De-nol - filmet képez a fekély felületén, antipepszin aktivitással rendelkezik, serkenti a bikarbonátok szekrécióját, a prosztaglandinok és a nyálka szintézisét, baktericid hatással van a HP-re. 120 mg (1 tab.) adagban alkalmazva - naponta 3 alkalommal 30 perccel étkezés előtt és 1 tab. éjszakára. A tanfolyam 4-8 hét. A misoprostol (Cytotec, Cytotec) a prosztaglandinok szintetikus analógja, napi 4-szer 200 mcg-ban, 4-8 hetes tanfolyamon.

Reparants- olyan gyógyszerek csoportja, amelyek javíthatják a regeneratív folyamatokat a gastroduodenális zóna nyálkahártyájában (solco-seryl, homoktövis olaj, gastrofarm). Ezeknek a gyógyszereknek a hatékonysága azonban jelenleg megkérdőjelezhető.

Az UL-ben szenvedő betegek kezelése magában foglalja a betegség súlyosbodásának kezelését, a remisszió indukálását és a hipotermiás terápiát.

Újonnan diagnosztizált vagy a HP-vel nem összefüggő fekély súlyosbodása esetén szekréciót gátló gyógyszert (PPI) írnak fel, nyombélfekély esetén - 8 hétig, gyomorfekély esetén - 14 hétig, további savlekötő szer adható. az első 5-7 napban adják.

A HP-vel összefüggő PU-ban eradikációs terápiát írnak elő, beleértve a PPI-t 2 antibiotikummal kombinálva.

A mikroba kiirtása a kezelés befejezése után 4-12 héttel következik be. A gyógyszerek szedésének első hetének végére „piros” heg képződik, majd további 3-4 hétig szekréciót gátló gyógyszerre van szükség - gyakrabban H2-blokkolóra teljes vagy fél adagban, hogy „fehér” képződjön. sebhely".

A kezelési sémák megválasztása biztosítja az első vonalbeli (elsődleges) és a második vonalbeli terápia (utólagos, sikertelenség esetén) kijelölését.

Antihelicobacter terápia PU első vonalban

1. PPI (omez - 20 mg, lanzap - 30 mg, pantoprazol - 40 mg, rabeprazol - 20 mg, ezomeprazol - 20 mg) standard adagban, naponta kétszer. 4-8 hétre írják fel gyomorfekélyre és a 2-A hétig - nyombélfekéllyel. A fekély gyógyulása után hosszú távú fenntartó terápiát végeznek (legfeljebb 4-5 hét nyombélfekély esetén és legfeljebb 7 hét gyomorfekély esetén) fél adaggal.
2. Klaritromicin 500 mg naponta kétszer 7 vagy 14 napig (a régióban a klaritromicinnel szembeni elsődleges rezisztencia nem haladja meg a 15-20%).
3. Amoxicillin 1000 mg naponta kétszer 7 vagy 14 napig (ha a rezisztencia 40% alatt van).

Az irtás gyakorisága eléri a 85-90%-ot.

Az utóbbi időben a HP-rezisztencia az eradikációs terápia egyik fontos problémája. Megfigyelték a metronidazollal szembeni széleskörű rezisztenciát. A makrolid rezisztencia nem túl elterjedt, de hajlamos arra, hogy növekedjen.

A HP-törzsek antibiotikum-rezisztenciájának leküzdésére javasolt a mikroorganizmus érzékenységének meghatározása, ami a gyakorlati egészségügyben nem mindig reális, valamint a kezelési időszak 14 napra való meghosszabbítása és tartalék terápiás sémák alkalmazása.

A szövődménymentes nyombélfekély és gyomorfekély kezelésének hatékonyságának értékelése a kontroll FGDS eredményei alapján történik a betegek kezelésének kezdetétől számított 4 hét elteltével.

Antihelicobacter terápia PU második vonalhoz (kvadroterápia) Az első vonalbeli hármas terápiával rendelkező betegek kezelését követően HP eradikáció hiányában hajtják végre. Ezenkívül ezt a fajta kezelést nagyméretű (2 cm-nél nagyobb) fekélyek, valamint az úgynevezett „hosszan tartó nem gyógyuló” fekélyek és/vagy áthatoló gyomor- és fekélyek kezelésére alkalmazzák. nyombél (mérettől függetlenül) a HP-vel összefüggő (sebészeti kezelés elutasítása vagy ellenjavallatok miatt). 1. IPP(omez, rabeprazol, esomeprazol) naponta 2 alkalommal reggel éhgyomorra és este. Gyomorfekély esetén 4-8 hétig, nyombélfekély esetén 2-4 hétig írják elő.

1. Metronidazol 500 mg naponta háromszor 7 vagy 14 napig.
2. Tetraciklin 500 mg naponta négyszer 7 vagy 14 napig.
3. Kolloid bizmut-szubcitrát vagy de-nol 240 mg naponta kétszer (30 perccel reggeli előtt és egy órával vacsora után) 4-8 héten keresztül.

A kontroll FGDS-t 3-4 hét elteltével végezzük, a fekély gyógyulása hiányában a betegek kezelését az alapkészítménnyel további 4 hétig kell folytatni.

1. II. A PU-ban szenvedő betegek orvosi megfigyelése az exacerbáció enyhítése és a szisztematikus relapszus elleni kezelés után. A PU szisztematikus és időben történő orvosi vizsgálata csökkenti az átmeneti rokkantság és az elsődleges rokkantság szintjét. A klinikai vizsgálat célja a fekélyes betegek korai felismerése célzott megelőző vizsgálatok elvégzésével, a betegek rendszeres dinamikus vizsgálata, a betegek szanatóriumokba utalása, MSEC, racionális foglalkoztatás, egészségügyi és oktatási munka. Bemutatjuk a PU-s betegek ambuláns megfigyelésének sémáját

Relapszus elleni kezelés.

Az ilyen típusú terápiát a PU klinikai és endoszkópos remissziójának kezdetével és negatív HP-teszttel hajtják végre.

1. A fő kockázati tényezők kiküszöbölése: pszicho-érzelmi stressz, krónikus mérgezés (dohányzás, alkohol), a munka- és pihenőidő normalizálása (az alvási idő meghosszabbítása 8-9 órára, a műszakos munka alóli felmentés, gyakori üzleti utak), a szájüreg higiéniája, ésszerű táplálkozás . Fogyókúra a remisszió időszakában napi 5-6 alkalommal biztosítja az élelmiszerek használatát, amelyek pufferhatásúak, tele vannak fehérjékkel és vitaminokkal. Nem ajánlott fűszeres, füstölt, pácolt ételeket fogyasztani.
2. A gyógyszeres terápia két lehetőség szerint történik: folyamatosan támogató vagy „igény szerint”.

Folyamatos fenntartó anti-relapszus terápia Javallatok:

Az igény szerinti terápia sikertelen alkalmazása, amikor annak befejezése után gyakori, évente több mint 3 alkalommal exacerbáció volt:

A PU bonyolult lefolyása (vérzés, perforáció a kórelőzményben, súlyos cicatricialis elváltozások, perivisceritis);

- Egyidejű erozív reflux gastritis, reflux oesophagitis;

- A beteg életkora 50 év feletti;

- Fekélyt okozó gyógyszerek állandó bevitele;

— „rosszindulatú dohányosok”;

- HP-vel kapcsolatos aktív gastroduodenitis jelenléte. Ebben a betegcsoportban a másodlagos megelőzés magában foglalja

hosszan tartó, folyamatos kezelés fenntartó dózisban antiszekréciós gyógyszerrel a fekélyes hegesedés után 2-3 hónapos szövődménymentes lefolyású több évig tartó bonyolult lefolyású. Például famotidin 20 mg éjszaka, vagy omez 20 mg vacsora után, gastrocepin 50 mg vacsora után.

Szezonális relapszus elleni terápia vagy „igény szerinti terápia” Javallatok:

- Először azonosított nyombélfekély;

- A nyombélfekély szövődménymentes lefolyása rövid anamnézissel, legfeljebb 4 év;

- A nyombélfekély kiújulásának gyakorisága nem több, mint évente 2 alkalommal;

- A duodenum falának durva deformációinak hiánya;

- Aktív gastroduodenitis és HP hiánya.

Tavasszal és ősszel (tél és nyár végén), amikor az első tünetek megjelennek, a beteg napi teljes adagot vesz be egy szekréciót gátló gyógyszerből vagy gyógyszerkombinációból, ha PU társul HP-vel, 4 hétig. Ugyanakkor, ha a szubjektív tünetek 4-6 napon belül teljesen megszűnnek, a beteg önállóan átáll a fenntartó terápiára a fele adaggal, és 2-3 hét múlva abbahagyja a kezelést.

Igény szerinti kezelés akár 2-3 évre is előírható. Endoszkópos kontroll csak súlyos exacerbáció esetén javasolt, ha az a fekélyellenes kezelés befejezését követő első 3 hónapban következik be.

1. Fitoterápia fekélyes megbetegedések esetén javítja a gastroduodenális zóna nyálkahártyájának trofizmusát, regenerációs folyamatait, gyulladáscsökkentő (tölgy, St. Nyáron friss áfonya és eper használata javasolt. A friss káposzta vagy a burgonya leve jelentősen felgyorsítja a gyomornyálkahártya és a nyombél károsodásának gyógyulását.
2. Kezelés ásványvízzel a tanfolyam 20-24 napig használja. Előnyben kell részesíteni az alacsony ásványi értékű vizeket, amelyekben túlsúlyban vannak a szénhidrogén- és szulfátionok: "Borjomi", "Slavyanovskaya", "Essentuki No. 4", Meleg formában (38-40 fok) 1 órával azután veszik őket. 1 / 4-1 / 2 pohár evés. Alacsony savasságú gyomorfekély esetén étkezés előtt 20 perccel tanácsos vizet inni.
3. Fizioterápiás kezelés pozitív hatással van a gastroduodenális zóna vérkeringésére, normalizálja a gyomor motoros evakuációs funkcióját, segít csökkenteni az intragasztrikus nyomást. Ultrahangos, mikrohullámú terápia, diadinamikus és szinuszos áramok, tűlevelű, gyöngy, oxigén, radon fürdők, iszappakolás javasolt. Az akupunktúra rendkívül hatékony.
4. Spa kezelés fontos rehabilitációs intézkedés. A fekélyes betegségben szenvedő betegek üdülőhelyeit mutatják be: Berezovszkij és Izevszki ásványvizek, Pjatigorszk, Truskavec, Essentuki stb. Az ilyen típusú kezelések ellenjavallata a fekélyes betegség súlyosbodása, bonyolult lefolyása (vérzés az elmúlt 6 hónapban, pylorus stenosis, a gyomor reszekciót követő első 2 hónapban).

A teljes remisszió nélküli PU-ban szenvedő betegeket (aktív gastroduodenitis, HP) profilaktikus kezelésnek vetik alá. Ha az orvosi rendelőben 3 éve nem volt exacerbáció, és teljes remisszióban van (a klinikai és endoszkópos megnyilvánulások leállítása két negatív HP-teszttel 4 héttel az eradikációs terápia megszakítása után), akkor az ilyen beteg antirelapszusban van. kezelés, mint általában, nem igényel.

Ha a megfelelő kezelés nem vezet hosszú távú remisszióhoz (5-8 év), akkor a PU kezelésének műtéti taktikáját (vagotómia, gyomorreszekció) úgy kell eldönteni, hogy a beteg ne legyen életveszélyes. - fenyegető szövődmények.

Protokollok peptikus fekély kezelésére

FEKEKKEZELÉSI PROTOKOLLOK

GYOMOR ÉS DUDENUM

ÖSSZEÁLLÍTÓK

FEKEKKEZELÉSI PROTOKOLL

GYOMOR ÉS DUDENUM

ICD 10 kód: K26

1. Meghatározás: A peptikus fekély egy krónikus, kiújuló betegség, amely váltakozó exacerbációs és remissziós periódusokkal fordul elő, és amelynek fő tünete a gyomor és a nyombél falában behatoló defektus (fekély) - ellentétben a nyálkahártya felületi károsodásával. membrán (eróziók) - a nyálkahártya alatti rétegbe.
2. A betegek kiválasztása: A betegeket átfogó vizsgálat után választják ki (EGDFS, röntgenkontraszt vizsgálat, hasi szervek ultrahangja). A vizsgálatok eredményeitől függően a betegeket konzervatív kezelésben részesülő betegekre és sebészeti kezelésben részesülő betegekre osztják (a sebészeti kezelést megtagadó betegek konzervatív kezelés alatt állnak).
3. Osztályozás:

Helyszíntől függően:

• gyomorfekélyek (szív és szubkardiális szakaszok, gyomortest, antrum, pylorus csatorna);
• nyombélfekély (bulb és postbulbar szakasz);
• kombinált gyomor- és nyombélfekélyek.

Mérettől függően:

• kis méretű (legfeljebb 0,5 cm átmérőjű) fekélyek;
• közepes méretű (0,6-1,9 cm átmérőjű) fekélyek;
• nagy (2,0-3,0 cm átmérőjű) fekélyek;
• óriási (3,0 cm átmérőjű) fekélyek.

A fekélyes elváltozások számától függően:

• magányos fekélyek;
• többszörös fekélyek.

A színpadtól függően:

• exacerbációk;
• hegesedés (endoszkóposan megerősített "vörös" és "fehér" heg stádiuma);
• remissziók;
• a gyomor és a nyombél cicatricialis és fekélyes deformitásának jelenléte.

A szövődményektől függően:

• gyomor-bélrendszeri vérzés,
• Perforáció,
• cicatricial stenosis,
• behatolás,
• Rosszindulatú daganat.

Súlyossági besorolás:

Ha a beteget a gyomorfekély vagy nyombélfekély szövődménymentes formájával kezelik, a beteg állapota kielégítő marad.

Klinikai kép a peptikus fekély szövődménymentes formáiban:

• A PU exacerbációjának vezető tünetegyüttese az epigasztrikus régióban fellépő fájdalom, amely a mellkas bal felébe és a bal lapockákba, a mellkasi vagy ágyéki gerincre sugározhat.
• A fájdalom közvetlenül étkezés után (a gyomor szív- és szubkardiális szakaszának fekélyeivel), étkezés után fél órával-egy órával (gyomortesti fekélyekkel) jelentkezik. általában fájdalmak figyelhetők meg (evés után 2-3 órával), éhgyomorra jelentkező és étkezés után megszűnő éhségérzet, valamint éjszakai fájdalom.
• A fájdalom savlekötők, szekréció- és görcsoldó szerek bevétele és hőkezelés után megszűnik.
• Fekélyes dyspepsia szindróma: savanyú böfögés, gyomorégés, hányinger, székrekedés. Jellegzetes tünet a savas gyomortartalom hányás, amely a fájdalom magaslatán jelentkezik és enyhülést hoz, ezért a betegek mesterségesen is előidézhetik.
• A betegség súlyosbodásával gyakran fogyás figyelhető meg, mivel a megőrzött étvágy ellenére a betegek az ételre korlátozzák magukat, félve a fokozott fájdalomtól.
• Figyelembe kell venni a peptikus fekély tünetmentes lefolyásának lehetőségét is.

A peptikus fekély bonyolult formáiban az állapot súlyosságát a szövődmény kezdetétől függően határozzák meg. Az olyan szövődmények, mint a gyomor-bélrendszeri vérzés és a fekély perforációja sürgősek, és sürgős terápiás és diagnosztikai intézkedéseket igényelnek.

A gyomor-bélrendszeri vérzés klinikai képe:

A PU-ban szenvedő betegek 15-20% -ánál figyelhető meg, gyakrabban a fekélyek gyomor lokalizációjával. Olyan tartalmak hányásával nyilvánul meg, mint a "zacc" (hematemesis) vagy a fekete kátrányos széklet (melena). Súlyos vérzéssel és alacsony sósavszekrécióval, valamint a fekély lokalizációjával a gyomor szívizomszakaszában a hányásban változatlan vér keveredése figyelhető meg. A fekélyes vérzés klinikai képében néha az általános panaszok (gyengeség, eszméletvesztés, alacsony vérnyomás, tachycardia) jelennek meg első helyen, míg a melena csak néhány óra múlva jelentkezhet.

A fekélyes vérzés osztályozása

A vérzés forrásának lokalizálása:

• Gyomorfekély.
• Nyombélfekély.
• Ismétlődő fekély a gyomorban végzett különféle műtéti beavatkozások után.

A vérzés súlyosságától függően:

• tüdő
• közepes súlyosságú
• nehéz

A gyomor-bélrendszeri vérzés súlyosságának értékelése:

I - fokozat - enyhe- a BCC 20%-os elvesztésével figyelték meg (legfeljebb 1000 ml 70 kg testtömegű betegnél). Az általános állapot kielégítő vagy közepesen súlyos, a bőr sápadt (érgörcs miatt), izzadás jelenik meg, a pulzus 90-100 percenként, a vérnyomás 100/60 Hgmm, a beteg izgatottsága enyhe letargiával változik. , a tudat tiszta, a légzés kissé gyors, a reflexek csökkentek; a vérben a leukocitózist a képlet balra tolásával határozzák meg, az eritrociták legfeljebb 3,5 x 1012 / l, Hb - 100 g / l, oliguria figyelhető meg. A vérveszteség kompenzációja nélkül nincsenek kifejezett keringési zavarok.

II - fokozat - közepes- a keringő vér térfogatának 20-30%-os elvesztésével figyelhető meg (1000-1500 ml 70 kg-os betegnél). Az általános állapot közepesen súlyos, a bőr kifejezett sápadtsága, ragadós izzadság, pulzus 120-130 percenként, gyenge telítettség, vérnyomás - 80/50 Hgmm, sekély légzés, gyors, kifejezett oliguria; vörösvértestek 2,5 x 1012 / l-ig, Hb - 80 g / l. A vérveszteség kompenzálása nélkül a beteg életben marad, de jelentős zavarok lépnek fel a vérkeringésben, az anyagcserében, valamint a vesék, a máj és a belek működésében.

ІІІ fokozat - súlyos- a BCC több mint 30%-ának elvesztésével (1500-2000 ml) figyelhető meg, az általános állapot rendkívül nehéz, a motoros aktivitás elnyomott, a bőr és a nyálkahártyák halvány cianotikusak vagy foltosak (az értágulat miatt). A páciens lassan válaszol a kérdésekre, gyakran elveszti az eszméletét, a pulzusa fonalszerű - 140/1 perc, előfordulhat, hogy nem észlelhető periodikusan, vérnyomás - 50/20 Hgmm, felületes légzés, az oliguria anuriával változik; vörösvértestek 1,5 x 1012 / l-ig, Hb 50 g / l-en belül. A vérveszteség időben történő kompenzálása nélkül a betegek meghalnak a létfontosságú szervek (máj, vese) sejtjeinek halála, szív- és érrendszeri elégtelenség miatt

A páciens vizsgálatakor felhívják a figyelmet a bőr és az ajkak nyálkahártyájának sápadtságára; súlyos vérveszteséggel - a nyálkahártya és a körömlemezek halvány cianotikus árnyalata.

A fekélyes vérzés osztályozása Forrest szerint:

F I típus - aktív vérzés

I a - pulzáló sugár;

I b - áramlás.

F II típusú - közelmúltbeli vérzés jelei

II a - látható (nem vérző) ér;

II b - rögzített trombusrög;

II c - lapos fekete folt (a fekély fekete alja).

F III típusú - tiszta (fehér) fenékű fekély.

Klinikai kép fekély perforációval:

A PU-ban szenvedő betegek 5-15%-ában, férfiaknál gyakrabban fordul elő. A fizikai túlterhelés, az alkoholfogyasztás, a túlevés hajlamosít a kialakulására. Néha a perforáció hirtelen jelentkezik, a peptikus fekély tünetmentes ("néma") lefolyása hátterében. A fekély perforációja klinikailag az epigasztrikus régió akut ("tőr") fájdalmaival, kollaptoid állapot kialakulásával nyilvánul meg. A páciens vizsgálatakor az elülső hasfal izmainak "deszkaszerű" feszültsége és a has tapintása során tapasztalható éles fájdalom, a Shchetkin-Blumberg pozitív tünete. A jövőben, néha a képzeletbeli javulás időszaka után, a diffúz peritonitis képe előrehalad.

A perforált fekélyek osztályozása

Etiológia szerint

• krónikus és akut fekélyek perforációja
• tünetekkel járó fekély perforációja (hormonális, stressz, stb.)

Lokalizáció szerint

• a) gyomorfekély

Kis vagy nagy görbület;

Elülső vagy hátsó fal az antrális, prepylorus, pylorus,

Szívosztály vagy a gyomor testében;

• b) nyombélfekély

elülső fal

hátsó fal

a klinikai formának megfelelően

• a) a szabad hasüregbe (tipikus, fedett);
• b) atipikus perforáció (a tömőzsákba, kisebb-nagyobb omentumba, a retroperitoneális szövetbe, az összenövésekkel izolált üregbe);
• c) gyomor-bélrendszeri vérzéssel kombinálva
• d) kombináció a gyomor kimeneti nyílás szűkületével

A hashártyagyulladás fázisa szerint (a klinikai periódusok szerint)

• a) a kémiai peritonitis fázisa (az elsődleges fájdalomsokk időszaka)
• b) a bakteriális hashártyagyulladás és a szisztémás gyulladásos válasz szindróma kialakulásának kezdeti szakasza (a képzeletbeli jólét időszaka)
• c) diffúz gennyes peritonitis fázisa (súlyos hasi szepszis időszaka).

A cicatricial stenosis klinikai képe:

Általában a pylorus csatornában vagy a duodenum kezdeti részében található fekélyek hegesedése után alakul ki. Ennek a szövődménynek a kialakulását gyakran elősegíti a perforált fekély varrásának művelete ezen a területen. A pylorus stenosis legjellemzőbb klinikai tünetei az előző napon elfogyasztott étel hányása, valamint a "rohadt" tojás szagával járó böfögés. Az epigasztrikus régióban a has tapintása során "késői fröccsenő zaj" (Vasilenko tünet) észlelhető, néha a gyomor perisztaltikája válik láthatóvá. Dekompenzált pylorus stenosis esetén a betegek kimerültsége előrehaladhat, elektrolitzavarok csatlakoznak.

A cicatricial szűkületek osztályozása:

1. Kompenzált szűkület- az evakuálás mérsékelt megsértése jellemzi (a bárium legfeljebb 3 órát késik).

Ugyanakkor a pylorus és a duodenum nyílása mérsékelten szűkül. Annak érdekében, hogy a táplálékból a gyomorból a nyombélbe kerüljön, a gyomorfal izomzata megnövekszik (hipertrófia), és megnő a gyomor motoros aktivitása. Így a gyomor kompenzálja az élelmiszertömegek mozgatásának nehézségeit.

A beteget aggasztja a gyomor teltségérzete étkezés után, gyakori gyomorégés, böfögés, amely savanyú ízű. Gyakran előfordul, hogy a részben megemésztett ételt hányják. Hányás után a betegek megkönnyebbülést tapasztalnak. A beteg általános állapota nem zavart. Ebben a szakaszban a fluoroszkópos vizsgálat a gyomor motoros aktivitásának növekedését tárja fel, a gyomor falainak izomzatának gyakori összehúzódásai láthatók, de a szűkület jelei és a gyomorürülés lelassulása nem figyelhető meg.

1. Szubkompenzált szűkület- a szövődmények kialakulásának középső stádiuma, amelyben a gyomor túlcsordulása van kis adag étkezés után (a bárium legfeljebb 7 órán keresztül marad a gyomorban).

Néhány hónap múlva, egyes betegeknél néhány év elteltével szubkompenzáció vagy szubkompenzált szűkület lép fel. A beteg bőséges hányást észlel evés után, de gyakrabban egy bizonyos idő elteltével étkezés után. A hányás után megkönnyebbülés jön. A gyomor teltségérzetét általában rosszul tolerálják a betegek, és sokan maguk is hánynak. A hányásban előző nap elfogyasztott étel van. Az eructation jellege savanyúról rothadtra változik. Vannak fájdalmak, amelyek a gyomor teltségérzetét kísérik, még kis adag étel elfogyasztása esetén is. Fokozatosan fogyás következik be. A has vizsgálatakor és szondázásakor fröccsenő zajt észlelünk a köldök alatti gyomorban, i.e. gyomortágulat található. A röntgenvizsgálat nagy mennyiségű gyomortartalmat mutat ki éhgyomorra. A bárium kontrasztos fluoroszkópia során a gyomor evakuálási funkciójának megsértését állapítják meg.

1. Dekompenzált szűkület- a szövődmények kialakulásának utolsó szakasza (a bárium több mint 7 órán át a gyomorban marad), amelyben a beteg állapota jelentősen romlik.

1,5-2 év elteltével a részkompenzáció szakasza átmegy a dekompenzáció szakaszába. Ezt a szakaszt a gyomor motoros evakuációs funkciójának fokozatos gyengülése jellemzi. A szűkület mértéke fokozatosan növekszik. A hányás gyakorivá válik, és már nem hoz megkönnyebbülést. az ételtömegek nem ürítik ki teljesen a gyomrot a gyomorizmok gyengesége miatt, amelyek hányás közben nem képesek minden tartalmát kidobni. Böfögés rothadt állandósul. Szomjúság van, ami a hányás során fellépő fokozott folyadékvesztéssel magyarázható. A vér elektrolit-egyensúlya (kálium, kalcium, klór stb.) megbomlik, ami izomrángásban, sőt görcsrohamokban nyilvánul meg. A beteg étvágya élesen csökken. A fogyás elérheti a kimerültség határát. A vizsgálat során élesen kitágult gyomor, a gyomor motoros aktivitásának csökkenése, a fluoroszkópos vizsgálat során nagy mennyiségű gyomortartalom található.

Klinikai kép fekély behatolással:

A fekély behatolása a gyomor- vagy nyombélfekély behatolása a környező szövetekbe: a hasnyálmirigybe, a kis omentumba, az epehólyagba stb. A fekély behatolásakor tartós fájdalmak jelentkeznek, amelyek elvesztik korábbi kapcsolatukat a táplálékfelvétellel, emelkedik a testhőmérséklet, az ESR növekedését a vérvizsgálatok mutatják ki. A fekély behatolását röntgen- és endoszkópos vizsgálattal igazolják.

A penetráció fejlődési szakaszai:

• A fekély terjedésének szakasza a gyomor vagy a nyombél falának minden rétegére.
• A kötőszövet fúziójának szakasza egy közeli szervvel. Az adhézió a gyomor vagy a nyombél külső héja és a szomszédos szerv külső héja közötti tapadásként alakul ki.
• A fekély behatolásának szakasza a szerv szövetébe.

Klinikai kép rosszindulatú fekéllyel:

Rosszindulatú daganat - nem olyan gyakori szövődménye a gyomorfekélynek, mint korábban gondolták. A fekély rosszindulatú daganatával kapcsolatban gyakran összetévesztik az időben fel nem ismert infiltratív-fekélyes gyomorrák eseteit. A rosszindulatú fekély diagnosztizálása nem mindig könnyű. Klinikailag néha megfigyelhető változás a peptikus fekély lefolyásában, az exacerbációk gyakoriságának és szezonalitásának elvesztésével. A vérvizsgálatok vérszegénységet, emelkedett ESR-t mutatnak. A végső következtetést a fekély különböző részeiből vett biopsziás minták szövettani vizsgálata hozza meg.

Megjegyzendő, hogy a nyombélrák rendkívül ritka, a gyomorfekély nagyobb valószínűséggel megy át rákos degeneráción (az esetek 15-20%-ában) A nagyobb görbületű és a prepylorus gyomorfekélyek különösen kedvezőtlenek ebből a szempontból. A nagyobb görbületű fekélyek körülbelül 90%-a rosszindulatú.

• A fekélyek gyakrabban vannak kitéve rosszindulatú daganatoknak a 40 évnél idősebb betegeknél.
• Az 1,5 cm-nél nagyobb fekélyt potenciálisan rosszindulatúnak kell tekinteni.
• A rosszindulatú daganat gyakran a fekély szélén kezdődik, ritkábban annak aljáról.
• A rosszindulatú daganatot a tünetek megváltozása, az exacerbációk gyakoriságának és szezonalitásának csökkenése, valamint a fájdalom táplálkozással való összefüggése, étvágytalanság, fokozott kimerültség, vérszegénység megjelenése kíséri.
• A vérvizsgálatok vérszegénységet, emelkedett ESR-t mutatnak.
• A végső következtetés a fekély különböző részeiből vett biopsziás minták szövettani vizsgálata során születik meg.

5. Diagnosztikai kritériumok:

• Klinikai és epidemiológiai adatok
• Laboratóriumi megerősítés nem szükséges

6. A laboratóriumi és műszeres kutatási módszerek minimális listája:

Laboratóriumi kutatási módszerek:

1. Teljes vérkép a peptikus fekély szövődménymentes lefolyása esetén leggyakrabban jelentős változások nélkül marad. Néha enyhén emelkedik a hemoglobin és a vörösvértestek száma, de vérszegénység is kimutatható, ami nyílt vagy rejtett vérzésre utal. Leukocitózis és felgyorsult ESR fordul elő a peptikus fekély bonyolult formáiban.

2. A széklet vizsgálata rejtett vér kimutatására.

Instrumentális kutatási módszerek:

1. Esophagogastroduodenofibroscopy célzott biopsziával lehetővé teszi: Azonosítsa a fekélyt, és írja le lokalizációját, méretét, jellegét, a nyálkahártya egyidejű gyulladásának jelenlétét és gyakoriságát, a peptikus fekély szövődményeinek jelenlétét,

Objektív ellenőrzést kell biztosítani a fekélyellenes kezelés hatékonysága, a hegesedés sebessége és minősége felett;

A fekélyek rendkívül hatékony helyi kezelésének elvégzése különféle gyógyhatású anyagok közvetlenül az érintett területbe juttatásával, vagy a fekély alacsony intenzitású hélium-neon lézerrel történő besugárzásával (endoszkópos lézerterápia).

2. Röntgen-kontraszt vizsgálat:

A gyomor- vagy nyombélfekély legtipikusabb röntgenjelei a következők:

1) egy "rés" (a nyálkahártya kontúrja vagy domborműve) tünete, körülötte gyulladásos gerinc;

2) a nyálkahártya redőinek konvergenciája a fülke felé;

3) a "mutató ujj" tünete (de Quervain-tünet);

4) A bárium-szuszpenzió felgyorsult fejlődése a fekélyesedés területén (a helyi hipermobilitás tünete);

5) nagy mennyiségű folyadék jelenléte a gyomorban éhgyomorra (nem specifikus jel).

7. Differenciáldiagnózis:

Krónikus gyomorhurut

Krónikus gyomorhurut a peptikus fekélytől eltérően a dyspeptikus jelenségek nagyobb súlyossága jellemzi. Gyakran előfordul, hogy a felső hasban elnehezedés és a gyors telítettség érzése jelentkezik akár kis mennyiségű étel elfogyasztása után is, gyomorégés, savanyú tartalom böfögése, székletzavarok. A lefolyás monotóniája van, rövid ideig tartó exacerbációs periódusok kevésbé kifejezett fájdalomszindrómával, mint gyomorfekély. Jellemzően hiányzik a szezonális periodicitás, és a fájdalom fokozódik a betegség során. A betegek általános állapota nem különösebben zavart. A gyomorhurut kizárása azonban lehetetlen, csak a páciens panaszai alapján. Ismételt röntgen- és endoszkópos vizsgálatok szükségesek, amelyekben a rés hiánya mellett a gyomornyálkahártya redőinek jellegzetes merevsége és domborművének megváltozása is kiderül.

Krónikus gastroenteritis

krónikus gastroenteritis, szintén gyomorfekély, evés utáni fájdalomban nyilvánulhat meg az epigasztrikus régióban. De ezeket a fájdalmakat a belek dübörgése kíséri, és a tapintással erős fájdalmat a köldöktájban és alatta határozzák meg. Az ürülékben az élelmiszerek hiányos emésztésének számos terméke (izomrostok, semleges zsír, keményítő) kerül meghatározásra. A radiológiai jelek közül fontosak a gyomornyálkahártya elváltozásai, a kontraszt gyors kiürülése a vékonybélből, a vakbél korai (2-3 óra elteltével) feltöltődése.

Duodenitis és pyloroduodenitis

Duodenitis és pyloroduodenitis gyakran nagyon emlékeztet egy klinikára gyomorfekély. Ez utóbbitól eltérően a következők jellemzik őket:

1) az állandó éhség és éjszakai fájdalmak súlyossága, amelyeket az evés abbahagy, és a késői dyspeptikus jelenségek;

2) szakaszos lefolyás rövid exacerbációs periódusokkal, majd rövid remissziókkal. A röntgenvizsgálat fekélyre utaló jeleket nem mutat, hipertrófiás és atipikusan összefonódó, szemcsés domborzatú nyálkahártya redőket állapítanak meg. Az ismételt vizsgálatok, a gastroduodenoszkópia lehetővé teszi a helyes diagnózis felállítását.

Peptikus fekélybetegség gyakran megkülönböztetni a nem fekélyes etiológiájú periduodenitistől. Általában nyombélfekély következményei, amelyek pylorus szindrómaként manifesztálódnak peptikus fekély klinikával. A fennmaradó periduodenitissel járó fekély gyógyulása után a fájdalom intenzitása csökken, állandósul, a jelenség szezonalitása megszűnik. A nem fekélyes periduodenitist epehólyag-gyulladás, gyulladással vagy fekélyesedéssel szövődött nyombéldivertikulum, krónikus vakbélgyulladás okozhatja. A peptikus fekélytől eltérően az ilyen periduodenitis az epigasztrikus régióban és a jobb hypochondriumban állandó fájdalomban nyilvánul meg, amely étkezés után súlyosbodik és a hátba sugárzik. Vannak még böfögés, hányinger, nehéz érzés az epigastriumban. Diagnosztizálásában nagy segítséget nyújt a röntgenvizsgálat, amely feltárja a bura, a nyombél deformációját, gyors kiürülését, a gyomorfekély közvetlen röntgenjeleinek hiányát.

Gyomorrák

Gyomorrák, különösen a kezdeti stádiumban, különféle klinikai tünetekkel nyilvánulhat meg, és hasonlít a gyomorfekély klinikájára. Amikor a daganat a pylorus régióban lokalizálódik, intenzív fájdalom figyelhető meg, a gyomorszekréció megmarad. Különösen nehéz a rákos megbetegedések fekélyes-infiltratív és primer-fekélyes formáinak differenciáldiagnózisa, amelyek a peptikus fekélybetegség jellegzetes tüneteivel járhatnak. Egyes esetekben a gyomorfekély klinikai lefolyása során gyomorrákhoz hasonlíthat, például hosszan tartó bőrkeményedés, állandó fájdalommal, a gyomorszekréció csökkenésével és nagy gyulladásos infiltrátum képződésével, amelyet a has tapintása határoz meg. . A gyomorrákra a legjellemzőbb jelek: rövid anamnézis, a betegek idősebb kora, általános gyengeség, fáradtság, állandó sajgó fájdalom, kevés táplálékfüggő. Sokukban vérszegénység, fokozott ESR, tartós rejtett vérzés van. A fekélyes-infiltratív formákat a klinikai tünetek fennmaradása, az alkalmazott kezelés hatástalansága jellemzi. A röntgenfelvétel a fülke mellett a gyomorfal beszivárgását és merevségét, a nyálkahártya redőinek törését és a perisztaltika hiányát mutatja a rést körülvevő érintett területen. A rák és gyomorfekély differenciáldiagnózisában meghatározó jelentőségű a betegség dinamikájának vizsgálata, a röntgen, a citológiai vizsgálatok és a gasztroszkópia célzott biopsziával.

Cholelithiasis és krónikus epehólyag-gyulladás gyakran utánozhatja a peptikus fekélybetegséget, amely felső hasi fájdalomban és dyspeptikus rendellenességekben nyilvánul meg. Megkülönböztető jellemzője, hogy az epeutak betegségei gyakrabban fordulnak elő nőknél, hipertóniás alkatú és elhízott személyeknél. Hiányzik belőlük az exacerbáció gyakorisága és a fájdalom napi ritmusa. Az evés utáni fájdalom előfordulása elsősorban az étel jellegéből adódik (zsíros ételek, hús, tojás, fűszeres ételek, pácok, gombák). Vannak fájdalmak különböző időpontokban étkezés után, és különböznek a polimorfizmusban - eltérő intenzitású és időtartamú. Gyakran görcsösek a rohamok típusa (kólika) miatt, és intenzívebbek, mint a gyomorfekély esetén. A fájdalom a jobb hypochondriumban lokalizálódik, és a jobb vállba és a lapockákba sugárzik. Időnként sárgaság jelentkezhet.

Krónikus epehólyag-gyulladásban az exacerbáció időtartama rövidebb, általában napok, míg peptikus fekély esetén hetek, hónapok, intenzitásuk fokozatos csökkenésével.

Az objektív jelek közül a máj növekedése, a tapintási és ütős fájdalom a jobb hypochondriumban és a choledocho-hasnyálmirigy zónában. Feltárulnak az Ortner, Murphy, phrenicus tünet pozitív tünetei. A kolecisztitisz súlyosbodásával láz, kóros elváltozások figyelhetők meg az epében, némi bilirubin-növekedés a vérben és az urobilin a vizeletben. Gyakran megfigyelhető a gyomorszekréció csökkenése.

A végső diagnózis kérdését a gyomor, a nyombél és az epeutak röntgen- és endoszkópos vizsgálata oldja meg, amelyek segítenek azonosítani a krónikus epehólyag-gyulladást, amely bizonyos peptikus fekélybetegségben szenvedő betegeknél is megfigyelhető.

Ilyen esetekben ez utóbbit meg kell különböztetni a nyombélfekélyt gyakran kísérő epeúti diszkinéziától. Az epehólyag-gyulladással ellentétben a dyskinesia esetén az epe minden részében nincs változás a nyombélszondás során. A kolangiográfia során az epehólyag, a csatornák és az Oddi záróizom motilitásának megsértése figyelhető meg. A peptikus fekély súlyosbodásának csökkenésével az epeúti diszkinézia klinikai megnyilvánulásai eltűnnek vagy csökkennek.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lefolyása során gyomorfekélyre hasonlíthat. Ezzel, valamint a peptikus fekélyrel, az emésztés magasságában evés után fájdalmak jelentkeznek a felső hasban. Zsíros ételek után azonban gyakrabban fordulnak elő, bizonytalan természetűek, a hasnyálmirigy-csatornákban kialakuló kőképződés esetén görcsössé válnak. A fájdalom általában a középvonaltól balra lokalizálódik a felső hasban, gyakran az övben, és a bal vállba és a lapocka felé sugárzik. Az összehasonlító vagy mély tapintás a középvonaltól balra mutat érzékenységet. Egyes betegeknél megnövekszik a diasztáz mennyisége a vizeletben, néha glucosuria. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát a peptikus fekélybetegség radiográfiai és endoszkópos jeleinek hiányában pankreatográfia, hasnyálmirigy-szkennelés és angiográfia igazolja.

Krónikus vakbélgyulladás

Krónikus, vakbélgyulladás bizonyos esetekben hasonlatos lehet a gyomorfekélyhez. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy krónikus vakbélgyulladás esetén az epigasztrikus régió fájdalma gyakran figyelhető meg étkezés után, ami a pylorus reflex görcsének vagy a periduodenitisnek a jelenlétével magyarázható, amely a fertőzésnek az agyon keresztül történő terjedése következtében alakult ki. nyirokrendszer az ileocecalis régióból. Ellentétben a krónikus vakbélgyulladásban előforduló peptikus fekélybetegséggel, az akut vakbélgyulladás anamnézisében szerepel a roham, a rövid távú fájdalomjelenségekkel járó súlyosbodás gyakorisága, ezek felerősödése járás és fizikai erőfeszítés során. Tapintással és ütéssel az ileocecalis régió korlátozott területén kifejezett fájdalmas zónát határoznak meg. A diagnózis nehéz esetekben a gastroduodenális rendszer és az ileocecalis szög röntgenvizsgálata segít.

A gyomor és a nyombél divertikuluma gyakran tünetmentesek. Amikor a diverticulum eléri a nagy méretet, fájdalom és nehézség érzése jelentkezik az epigasztrikus régióban, hányás. Ha gyulladás vagy fekély bonyolítja, a klinikai kép nagyon hasonló lehet a peptikus fekélyéhez. Étkezés után fájdalmak vannak, az exacerbáció gyakorisága. A diagnózis ezekben az esetekben nehézkes lehet, és itt a röntgenvizsgálat és a gastroduodenoszkópia a meghatározó.

A gyomor- és nyombélfekély differenciáldiagnózisánál a fent említetteken kívül számos egyéb, bár ritka, de jelentős felismerési nehézséget okozó betegséget is szem előtt kell tartani (tuberkulózis, gyomorszifilisz, tabicus krízis, ill. stb.).

A gyomor tuberkulózisa

A gyomor tuberkulózisa- a tuberkulózis folyamatának egyik ritka lokalizációja. A kóros elváltozások magányos vagy milliáris gumók formájában, diffúz hiperplasztikus formában, és gyakrabban (akár 80%) lapos felületes vagy kis mély kráterszerű fekélyek formájában nyilvánulhatnak meg. Az ilyen fekélyek gyakrabban lokalizálódnak a pylorus és antrális szakaszokban, gyakran a pylorus szűkületét vagy a gyomor deformációját okozzák. Klinikailag a betegség az epigasztrikus régióban jelentkező fájdalomban nyilvánul meg, de kevésbé kifejezett, mint gyomorfekély esetén. Vannak hasmenés, a gyomorszekréció csökkenése. A betegeknél nem ritka a tüdő és más szervek tuberkulózisos elváltozása. A jellegzetes klinikai tünetek hiánya, az atipikus röntgenkép sokszor nagy nehézséget okoz a betegség diagnosztizálásában, csak a biopsziás minták vagy a műtéti anyag szövettani vizsgálata teszi lehetővé a helyes diagnózis felállítását.

A gyomor szifilisz

A gyomor szifilisz ritka. A gyomor veresége a harmadlagos időszakban figyelhető meg, és a gyomor falában az íny képződésében nyilvánul meg, amely fekélyesedhet. A klinikai kép krónikus gyomorhuruthoz, gyomorfekélyhez vagy daganathoz hasonlíthat. A betegek gyomorégést, hányingert és hányást, fájdalmat tapasztalnak az epigasztrikus régióban, de ezek nem érik el azt az intenzitást, mint a gyomorfekélynél, és gyakran nem kapcsolódnak táplálékfelvételhez. A röntgenvizsgálat során a gumma daganatot vagy gyomorfekélyt szimulál, ami nehézségeket okoz a betegség felismerésében.

A diagnózis felállítása az anamnézisben szereplő szifilisz, a pozitív szerológiai reakciók, a vizsgálatspecifikus kezelési eredmények, illetve a biopsziás anyag vagy az eltávolított gyomorkészítmény szövettani vizsgálata alapján történik.

A gyomor limfogranulomatózisa

A gyomor limfogranulomatózisa ritka betegségekre utal A gyomor károsodása gyakrabban figyelhető meg szisztémás betegségben és ritkán izolált formában. A gyomor falában kialakuló limfogranulomatózus képződményekre jellemző a gyomor lumenébe kinyúló daganatszerű csomók kialakulása, vagy felületes vagy mély fekélyek. Az izolált elváltozás klinikai képe nagyon hasonlít a rák vagy a bőrkeményedés klinikájához. A fekélyes formák az epigastrium fájdalmában, látens vagy bőséges vérzéssel nyilvánulnak meg. A gyakori tünetek közé tartozik a láz, gyengeség, fogyás, izzadás és viszketés. A vér leukopéniát mutatott ki neutrophiliával, eosinophiliával és limfopéniával. A gyomor izolált lymphogranulomatosisának ritkasága, a klinika eredetisége és a gyomorfal morfológiai elváltozásai miatt a gyomorfekélyhez hasonlóan a diagnózis rendkívüli nehézségeket okoz. A diagnózis felállítása a fibrogasztroszkópia során vett biopsziás minták mikroszkópos vizsgálatával történik, vagy kimetszett gyomorból.

Duodenosztázis

Duodenosztázis a duodenum motoros evakuációs funkciójának megsértése. Kialakulhat epeúti és hasnyálmirigy betegségekkel, periduodenitisszel, vagy önálló, neurogén eredetű megbetegedésként jelentkezik, az epigasztrikus régió időszakos, peptikus fekélyes fájdalomhoz hasonló fájdalomrohamaival nyilvánul meg. Megkülönböztető jellemzői: elszigetelt duzzanat előfordulása a jobb hypochondriumban fájdalom roham során, gyomortartalom hányása jelentős mennyiségű epével keverve.

A diagnózist röntgenvizsgálattal állapítják meg, amely a duodenum stagnálását és annak tágulatát, perisztaltikát és antiperisztaltikát, a bárium retrográd stagnálását a gyomorban és annak késleltetett kiürülését tárja fel.

Tabic válságok

Tabic válságok tabes dorsalisban szenvedő betegeknél alakul ki. Jellemzőjük az epigasztrikus régióban jelentkező erős fájdalom rohamai különböző besugárzással, hirtelen fellépés és gyors eltűnés, hányás utáni fájdalomcsillapítás hiánya,. amit általában megfigyelnek peptikus fekélyben szenvedő betegeknél, a betegek súlyos általános állapota; apátia, erővesztés figyelhető meg. A rohamok változó időtartamúak lehetnek. A támadásokon kívül a beteg nem szenved. Feltárulnak az idegrendszer jellegzetes tünetei (anisocoria, térdrándulások hiánya, egyensúlyhiány stb.), az aorta és az aortabillentyűk változásai, pozitív Wasserman-reakció a vérben vagy a cerebrospinális folyadékban lehetséges.

Rekeszizom sérv

Nál nél rekeszizom sérv, valamint peptikus fekélybetegség esetén a betegek panaszkodnak az epigasztrikus régió fájdalmairól étkezés közben vagy után, éjszakai fájdalmakra, az epigastrium nehézzésére és dyspeptikus rendellenességekre. Egyes esetekben nyilvánvaló vagy látens nyelőcső-gyomorvérzés figyelhető meg. Ezek a panaszok fekélyes nyelőcsőgyulladás, lokalizált gyomorhurut kialakulásával járnak.

Ellentétben a rekeszizom sérvének peptikus fekélyével, a fájdalom magasan az epigastriumban, a xiphoid folyamat régiójában és a szegycsont mögött lokalizálódik. Nincs szigorú periodikusságuk, eltérő intenzitású és időtartamú. A fájdalom gyakran felfelé és hátrafelé sugárzik - a hátba, a bal vállba. Égő érzés a szegycsont mögött vagy a nyelőcső mentén étkezés közben vagy után. E betegségek differenciáldiagnózisában döntő jelentőségű a mellkas és a gastroduodenális rendszer szerveinek célzott röntgenvizsgálata.

A has fehér vonalának sérve

A has fehér vonalának sérve egyes esetekben éles fájdalmat okozhat az epigasztrikus régióban és diszpepsziás rendellenességeket, például gyomorfekélyt. Más betegeknél az epigasztrikus sérvet peptikus fekélybetegség kísérheti, és az alapbetegséget nem diagnosztizálják. E két betegség differenciáldiagnózisa a beteg gondos vizsgálata során nem okoz nehézséget, azonban az epigasztrikus sérv jelenléte arra kötelezi az orvost, hogy a gyomor és a nyombél röntgenvizsgálatát végezze el a diagnosztikai és taktikai hibák megelőzése érdekében. döntés a műveletről.

Bél diszkinézia

Nál nél bél diszkinéziák klinikai megnyilvánulásai hasonlóak lehetnek a peptikus fekély klinikájához. A betegek panaszkodnak az epigasztrikus régió fájdalmáról vagy más lokalizációjáról, dyspeptikus rendellenességekről. A vastagbélgyulladással szövődött diszkinéziák megkülönböztető jelei a következők: elhúzódó székrekedés anamnézisében, a székrekedés időszakos változása „hamis” hasmenéssel, a bél hiányos kiürülésének érzése. A fájdalom gyakran nem függ az elfogyasztott étel természetétől, a széklet és a gázkibocsátás után enyhülés tapasztalható. Az objektív vizsgálatot a vastagbél mentén fellépő, gyakran keresztirányú, leszálló és szigma alakú fájdalom határozza meg.

A röntgenvizsgálat a vastagbél ezen szakaszainak kifejezett görcsét vagy teljes kolospazmust mutatja. Intestinalis diszkinézia, vastagbélgyulladás kísérheti peptikus fekély, de a gyomorfekély jeleinek hiánya fluoroszkópia vagy fibrogastroduodenoscopia során a dyskinesia mellett szól.

8. Kórházi ellátás:

A peptikus fekély bonyolult formáiban szenvedő betegek kórházi kezelésnek vannak kitéve. A peptikus fekély szövődménymentes formáit konzervatív módon, ambulánsan kezelik.

9. Alapterápia:

A szövődménymentes peptikus fekély súlyosbodásának kezelése a fizikai és lelki stressz kizárása, diéta (kímélő, napi 4-5-szöri étkezéssel), a dohányzás és alkoholfogyasztás abbahagyása, gyógyszeres kezelés.

10. Etiotrop terápia:

• A sósav szekréciójának csökkentése (az agresszív hatás csökkentése és az antibiotikumok hatásának feltételeinek megteremtése)
• A gyomor és a nyombél nyálkahártyájának fertőtlenítése H. pyloriból
• A visszaesések és szövődmények megelőzése

Az antiszekréciós terápia fő szabálya

• Az intragasztrikus pH szintjének a nap folyamán (kb. 18 óra) 3 felett kell lennie
• A mai napig csak a protonpumpa-gátlók (PPI-k) felelnek meg ennek a szabálynak.
• A PPI-ket szigorúan a protokoll szerint szedik (omeprazol 10 mg/nap, rabeprazol 20 mg/nap, lansoprazol 30 mg/nap, pantoprazol 40 mg/nap, esomeprazol (Nexium) 40 mg/nap), endoszkópos kontroll mellett 4, 6 hét után. nyombélfekélyes megbetegedések és 6, 8 hetes gyomorfekély esetén.

11. Patogenetikai és tüneti terápia:

"Maastricht 3" - kezelés (1)

Első vonalbeli terápia:

PPI standard adagban naponta kétszer.

Klaritromicin (makrolidok) 500 mg naponta kétszer

Amoxicillin (penicillinek) 1000 mg naponta kétszer vagy Metronidazol (antiprotozoális) 500 mg naponta kétszer*

A terápia időtartama - legalább 7 nap, legfeljebb 10 nap

"Maastricht 3" - kezelés (2)

Második vonalbeli terápia:

PPI standard dózisban naponta kétszer

Bizmut-szubcitrát (gasztroprotektorok) 120 mg naponta 4 alkalommal

Metronidazol 500 mg naponta háromszor

Tetraciklin (antibiotikumok, poliketidek) 250 mg naponta 4 alkalommal

A terápia időtartama - legalább 10 nap, legfeljebb 14 nap

* 40%-nál kisebb a metronidazol rezisztenciája

12. A műtéti kezelés indikációi:

A sebészeti kezelés indikációi abszolút és relatívra oszthatók:

Abszolút:

1. fekély perforáció;
2. Bőséges fekélyes vérzés hemorrhagiás sokk tüneteivel vagy non-stop konzervatív módon (beleértve a rendelkezésre álló endoszkópos technikák arzenálját is);
3. Szűkület jelenléte;
4. Nagy a kiújulás kockázata leállt fekélyvérzéssel vagy visszatérő vérzéssel;
5. Áthatoló fekély;
6. A fekély szövettanilag igazolt rosszindulatú degenerációja.

Relatív:

1. A peptikus fekély súlyos lefolyása: a relapszusok gyakorisága évente több mint 2 alkalommal, a szokásos gyógyszeres terápia hatékonyságának hiánya;
2. Fekélyek, amelyek hosszú ideig nem hegesednek a hagyományos terápia hátterében: gyomorfekély - több mint 8 hét, nyombélfekély - több mint 4 hét;
3. Ismételt vérzés az anamnézisben a megfelelő terápia hátterében;
4. 4-6 hónapon belül nem hegesedő bőrkeményedés;
5. Fekély kiújulása korábbi varrás után perforáció miatt;
6. Többszörös fekélyek a gyomornedv magas savasságával kombinálva;
7. Lehetőség hiánya a rendszeres teljes körű kezelésre;
8. A beteg vágya, hogy radikálisan meggyógyuljon;
9. A gyógyszeres kezelés összetevőivel szembeni intolerancia.

13. Peptikus fekély esetén végzett sebészeti beavatkozások:

A peptikus fekély szövődménymentes formáiban a következőket kell elvégezni:

1. A gyomor 2/3-ának reszekciója gastroduodenoanastomosis bevezetésével Billroth-I szerint,
2. A gyomor 2/3-ának reszekciója Billroth-II szerinti gastrojejunoanastomosis bevezetésével egy hosszú hurkon, Brown szerint enteroenteroanastomosissal.

A peptikus fekély bonyolult formáiban a következőket hajtják végre:

Vérzés esetén:

Vérző fekélyzárás

Perforált fekélyek esetén:

Perforált fekély varrása Oppel-Polikarpov szerint,

Cicatricial stenosis esetén:

Pyloroplasztika (Finney, Heineke-Mikulich, Jabulei szerint),

A behatolásról:

A nyombél hátsó falának levágása a behatoló fekély széleitől, majd a nyombél érintett szegmensének eltávolítása vagy plasztikus helyreállítása duodenoplasztikával,

A gyomor disztális reszekciója pylorust modellező gastroduodenoanastomosis kialakulásával,

Szelektív proximális vagotomia fekély eltávolítással és duodenoplasztikával.

"Nehéz" fekélyek esetén:

Finsterer-Bancroft-Plenk gyomor reszekció "kikapcsolva"

14. Megelőzés:

Feltételesen meg lehet osztani a peptikus fekély megelőzését elsődleges és másodlagosra.

elsődleges megelőzés, célja a betegség kialakulásának megakadályozása, a másodlagos pedig csökkenti az exacerbációk és a visszaesések kockázatát.

A nyombélfekély vagy gyomorfekély elsődleges megelőzése a következőket tartalmazza:

• Helicobacter pylori fertőzés megelőzése. Szigorúan be kell tartani a járványellenes szabályokat, ha a házban peptikus fekélyes beteg vagy olyan személy van, aki ennek a mikrobának a hordozója. A betegnek egyéni edénykészlettel, evőeszközzel, személyes törölközővel kell rendelkeznie. A csók nem ajánlott.
• Teljesen ki kell zárnia az alkoholtartalmú italok használatát, és nem szabad dohányoznia.
• Figyelje a fogak állapotát, kezelje a fogszuvasodást időben, tartsa be a szájhigiéniát.
• A gyomor- és nyombélfekély megelőzésére krónikus és akut betegségek, hormonális zavarok kezelése javasolt.
• Egészséges ételt enni. Távolítsa el étrendjéből a füstölt, fűszeres és fűszeres ételeket, szénsavas italokat, túl hideg vagy meleg ételeket.
• Ne szedjen gyakran olyan gyógyszereket, amelyek fekélyt okozhatnak.
• Tervezze meg a napját a munkára, a sportra és a szabadidőre.

Másodlagos megelőzés nyombélfekély vagy gyomorfekély kötelező orvosi vizsgálatot jelent:

• Az őszi és tavaszi időszakban ajánlott a relapszus elleni kezelési kurzusok elvégzése. A gasztroenterológus felírja a szükséges fizioterápiás eljárásokat, gyógyszereket, ásványvizet, gyógynövényes gyógyszert.
• A betegnek szanatóriumi-üdülőhelyi fekélyprofilaktikus kezelést kell végeznie speciális intézményekben.
• Kövesse a gasztroenterológus által előírt étrendet.
• Fertőtlenítse a krónikus fertőzési gócokat, amelyek a fekély súlyosbodását okozhatják.
• A fekély állapotának folyamatos monitorozása műszeres és laboratóriumi egyaránt. Ez segít rövid időn belül azonosítani a betegség súlyosbodásának kezdetét és elkezdeni a kezelést.
• A megelőző intézkedések teljes komplexumát be kell tartani, mint a fekélyek elsődleges megelőzésében.

A peptikus fekély (PU) az emésztőrendszer meglehetősen gyakori patológiája. A statisztikák szerint a felnőtt lakosság 10-20%-a tapasztalja, a nagyvárosokban jóval magasabb az előfordulási arány, mint a vidéki területeken.

Ez a betegség a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának fekélyeinek kialakulásával jár, megfelelő kezelés hiányában a PU súlyos szövődményekhez és akár halálhoz is vezethet. A betegség hosszú ideig tünetmentes lehet, de az exacerbációk során nagyon veszélyes. A gyomor- és nyombélfekély kezelésének megfelelően kiválasztott séma biztosítja a gyógyulást és megelőzi a szövődményeket.

A peptikus fekély okai

A betegség kialakulásának fő oka a Helicobacter pylori baktérium aktivitása: gyulladást vált ki, ami végül fekélyek kialakulásához vezet a nyálkahártyán. A bakteriális károsodást azonban néhány további tényező súlyosbítja:

• Nem megfelelő, rendszertelen táplálkozás. A nassolás útközben, a teljes reggeli, ebéd és vacsora hiánya, fűszerek és sós ételek bősége az étrendben - mindez negatívan befolyásolja a gyomrot, és kedvező környezetet teremt a baktériumok szaporodásához.
• Rossz szokások. A peptikus fekélybetegség különösen gyakori az éhgyomorra dohányzóknál, az alkoholfogyasztás is hozzájárul a nyálkahártya súlyos károsodásához.
• Stressz és negatív érzelmek. A fekély kialakulását és súlyosbodását állandó idegi izgalom, valamint állandó mentális túlterhelés váltja ki.
• örökletes tényező. Azt már korábban megállapították, hogy ha a családban előfordultak fekélyes esetek, akkor jelentősen megnő a hasonló emésztési zavar esélye.

A fekély hosszú ideig fejlődik: először a személy kellemetlen érzést észlel a gyomorban és az emésztési folyamat kisebb megsértését, idővel ezek hangsúlyosabbá válnak.

Ha nem intézkedik időben, súlyos szövődményekkel járó súlyosbodás lehetséges.

A PU fő tünetei

A PU súlyosbodása hirtelen következik be, időtartama akár több hét is lehet.

Különböző tényezők provokálhatják a súlyosbodást: túlevés az étrend súlyos megsértésével, stressz, túlterheltség stb. A tünetek a fekély helyétől függően változnak:

1. Ha a fájdalom közvetlenül étkezés után jelentkezik, és a következő két órában fokozatosan csökken, ez általában a fekély lokalizációját jelzi a gyomor felső részében. A fájdalmak csökkennek, mivel az emésztési folyamat során az élelmiszer fokozatosan a nyombélbe kerül.
2. Ha éppen ellenkezőleg, a fájdalom étkezés után 2 órán belül jelentkezik, ez a gyomor antrumában található fekélyre utal: az étel bejut a nyombélbe, és ezen a területen leggyakrabban a Helicobacter pylori nagy felhalmozódása figyelhető meg. .
3. Az éjszakai fájdalmak, amelyek az étkezések közötti hosszú szünetekben is jelentkeznek, leggyakrabban nyombélfekélyben nyilvánulnak meg.
4. Az eltérő jellegű hasi fájdalom mellett a fekély jellegzetes tünete a gyomorégés, amely a gyomornedv fokozott savasságával jár. A gyomorégés a fájdalommal egyidejűleg jelentkezik, vagy előttük jelentkezik. A záróizom gyengesége és a perisztaltika fordított perisztaltikája esetén a betegek savanyú eructációt és hányingert tapasztalnak, ezek a tünetek gyakran kísérik a peptikus fekélybetegséget.
5. Egy másik gyakori tünet az étkezés utáni hányás, amely jelentős megkönnyebbülést hoz a beteg számára. Az étvágy gyakran csökken, egyes betegek a fájdalomtól való félelem miatt félnek az evéstől - emiatt jelentős kimerültség lehetséges.

A fekély diagnosztizálásának módszerei

A gyomor- és nyombélfekély diagnosztizálásához gasztroenterológushoz kell fordulni, minél hamarabb fordul segítségért a beteg, annál nagyobb az esély a gyógyulásra vagy a hosszú távú remisszióra, exacerbációk nélkül.

Vérzéssel járó éles súlyosbodás esetén sürgős sebészeti beavatkozásra van szükség, ebben az esetben sürgősen mentőt kell hívni.

A gyomor vizsgálatának fő módszere a fibrogastroduodenoszkópia: lehetővé teszi az orvos számára a nyálkahártya állapotának áttekintését a fekély kimutatása és a betegség elhanyagolásának felmérése érdekében. Nemcsak a fekély helyét értékelik, hanem állapotát is: hegek jelenlétét, méretét.

Ezzel egyidejűleg nyálkahártya-szövetmintát vesznek a Helicobacter pylori kimutatása és a pontosabb diagnózis érdekében. Klinikai vérvizsgálatot is végeznek, amely lehetővé teszi a normától való eltérések felmérését a test állapotában.

Bár az FGDS meglehetősen kellemetlen kutatási módszer, ez a leginformatívabb, ezért nem lehet elhagyni. Bizonyos esetekben röntgenvizsgálattal egészül ki.

A peptikus fekély kezelésére szolgáló módszerek és sémák

A peptikus fekély kezelési rendje az antibiotikumok szedésén alapul, hogy megszabaduljon a Helicobacter pyloritól és elkerülje a súlyos szövődményeket.

A három- és négykomponensű kezelési rendet a gasztroenterológus írja elő, csak a szakember választhat ki konkrét gyógyszereket a beteg egyéni jellemzőinek megfelelően. A PU kezelésére számos gyógyszercsoportot használnak:

• Antibiotikumok. Egyszerre két gyógyszert írnak fel, az orvos kiválasztja a gyógyszereket, figyelembe véve a lehetséges allergiás reakciókat. Az antibiotikumok önbeadása elfogadhatatlan, csak orvosnak kell kiválasztania őket. A kezelés időtartama legalább 7-10 nap, még a jólét jelentős javulása esetén sem hagyhatja abba a tabletták szedését.
• Olyan gyógyszerek, amelyek semlegesítik a gyomornedv hatását. Ezek közé tartozik az omeprazol, a pantoprazol és más gyakori gyógyszerek, amelyeket a legtöbb emésztési zavarban szenvedő beteg ismer.
• A nyálkahártya felületén filmréteget képező anyagok Megvédi a gyomornedv agresszív hatásaitól, ami hozzájárul a fekély gyorsabb gyógyulásához.
• Antacidok, amelyek fő célja a gyomornedv savasságának csökkentése. Jelentősen csökkentik a gyomorégést és javítják a betegek jólétét, az ilyen gyógyszerek adszorbeáló hatásúak.
• A prokinetika (Cerucal, Motilium és mások) olyan gyógyszerek, amelyeket a nyombél 12 motilitásának normalizálására terveztek, hogy biztosítsák az élelmiszerek normális mozgását a belekben. A hasi nehézség vagy a korai jóllakottság érzésére írják fel.

A komplex terápia ritkán tart két hétnél tovább. Ezt követően csak a gyomor gyorsabb helyreállítását kell elősegíteni, ehhez speciális táplálkozási rendeket és további kezelési módszereket alkalmaznak.

Diéta gyomorfekélyre

A PU diagnosztizálása során a betegek terápiás táplálkozást írnak elő, amelynek célja a gyomor és a nyombél kímélő rendszere a terhelés csökkenésével.

Ehhez az 1. számú diéták csoportját használják, ezeket a betegség akut fázisában írják fel. Az étrend a következő korlátozásokat írja elő a betegek számára:

1. A gyomrot irritáló ételeket teljesen kizárják az étrendből. Ilyenek a fűszeres, savanyú, zsíros ételek, savanyúságok, pácok stb.
2. Nem ehet nagy mennyiségű rostot tartalmazó zöldséget - ezek is negatívan befolyásolhatják az emésztést a súlyosbodás során. Csak főtt zöldséget ehet, az első időkben csak tiszta formában fogyasztható.
3. Nem ehet savanyú tejtermékeket és sós sajtokat, a savanyú gyümölcsöket és a természetes gyümölcsleveket is kizárják az étrendből.
4. Az alkohol és a szénsavas italok teljesen kizártak, a kávéfogyasztás nem kívánatos.

Mindezek a korlátozások megakadályozzák az emésztőrendszerre gyakorolt ​​további negatív hatásokat és megakadályozzák a szövődmények kialakulását.

Az étrendtől való eltérések súlyos szövődményekhez vezethetnek, beleértve a vérzést és a fekély perforációját.

Kiegészítő terápiák

A gyógyulási szakaszban az orvosi kezelés mellett fizioterápiás módszereket és fizioterápiás gyakorlatokat adnak hozzá.

Lehetővé teszik a test megerősítését és minimalizálják az emésztési zavarok következményeit.

Otthon, az orvos receptje szerint, meleg alkoholos borogatást készíthet - a hő segít csökkenteni a fájdalmat és javítja a vérkeringést.

A gyomorfekélyben szenvedő betegek szanatóriumi és gyógyfürdői kezelést írnak elő: az egészségügyi eljárásokon és az üdülőhely klímáján kívül a Borjomi, Smirnovskaya, Essentuki ásványvíz is jótékony hatással van.

A fizioterápiás gyakorlatok célja a vérkeringés javítása és a torlódások megelőzése, javítják a szekréciós és motoros funkciókat, serkentik az étvágyat. Az orvosi ajánlásoknak megfelelő egészségjavító eljárások komplexuma kiváló eredményt ad, és segít kiküszöbölni a gyomorfekély negatív hatásait.

Minél hamarabb fordul a beteg szakemberhez, annál nagyobb az esély a fekély sikeres gyógyulására a jólét normalizálásával. Fontos, hogy időben vigyázzon magára, és már az első negatív megnyilvánulások esetén menjen el egy gastrenterológushoz.

A peptikus fekély szövődményei

A peptikus fekély súlyos szövődményekkel veszélyes az exacerbáció során, gyakran sürgős műtétre van szükség a halál megelőzése érdekében. A következő szövődmények gyakoriak:

• Gyomor- és bélvérzés. Jellemző jele a hányás, amely kávézacc színű, és a fekete széklet.
• Fekély perforáció. Az áttörés az emésztőrendszer tartalmának a hasüregbe való bejutásához vezet, ennek eredményeként olyan állapot alakul ki, amely veszélyezteti a beteg életét. Sürgős műtétre van szükség.
• A penetráció az úgynevezett látens áttörés állapota, amelyben a béltartalom a hasüreg más szerveibe is bejuthat. A beteg csak sürgős műtéttel menthető meg.
• A nyálkahártyán lévő hegek gyógyulásakor a pylorus szűkülete lehetséges, ami az emésztőrendszer megzavarásához vezet. A kezelés csak sebészi.
• A peptikus fekély és a belső vérzés szövődményeinek jelei a hirtelen gyengeség, ájulás, éles nyomásesés, erős hasi fájdalom. Vérhányás és a szövődmények egyéb jelei esetén a beteget a lehető leghamarabb kórházba kell vinni a helyrehozhatatlan következmények megelőzése érdekében.

A peptikus fekély egy olyan betegség, amely nagymértékben a nagyvárosi életritmussal kapcsolatos. Időt kell találni a teljes étkezésre, az emésztésről való gondoskodás enyhíti a kényelmetlenséget és a hosszú távú komplex kezelést. Ha már emésztési problémák merültek fel, nem kell későbbre halasztani az orvos látogatását. Az időben történő diagnózis fontos tényező a sikeres kezelésben.

Hogyan kell kezelni a gyomorfekélyt antibiotikumokkal, lásd a videót:

Mondd el a barátaidnak! Ossza meg ezt a cikket barátaival kedvenc közösségi hálózatán a közösségi gombok segítségével. Köszönöm!

Leggyakrabban a nyombélfekély súlyosbodása az étrend durva elhanyagolása, az alkoholfogyasztás és a bélnyálkahártyát irritáló gyorsételek, valamint a stressz és a fáradtság miatt következik be.

Az exacerbáció jeleit főként a holtszezonban - tavasszal és ősszel - diagnosztizálják. Ennek oka az általános immunitás romlása ebben az időszakban. A betegség lefolyását ciklikusság jellemzi, amikor a stabil remisszió időszakai váltakoznak a patológia súlyosbodásával.

A betegség formái

A nyombélfekély súlyosbodása, tünetei és kezelése a betegség formájától függ.

A betegséget a következő jellemzők szerint osztályozzák:

• lehet-e borsólevest fekély súlyosbodásával
• propolisz kezelés nyombélfekély esetén
• a vastagbélfekély kezelésének tünetei

A visszaesések gyakorisága szerint:

• olyan forma, amely évente egy-három alkalommal súlyosbodik;
• egy évben több mint háromszor kiújuló betegség.

A sérülés helyétől és mélységétől függően:

• felületes vagy mély fekélyek;
• fekély, amely az izzó régiójában vagy az izzó utáni területen található.

A nyálkahártya elváltozások gócainak száma szerint:

• egyetlen kandalló;
• több góc.

A nyombél akut peptikus fekélye nagyon kifejezett klinikai képet ad élénk tünetekkel, amelyek miatt nehéz összetéveszteni bármely más betegséggel. A nyombélfekély krónikus formája súlyosbodás nélkül előfordulhat, hogy egyáltalán nem okoz tüneteket, és rejtetten halad.

A nyombélfekély okai

A betegség kialakulásának okai a súlyosbodó öröklődés, az étkezési szokások és a rossz szokások lehetnek. Egyes esetekben a betegséget a Helicobacter pylori baktérium okozza, amely a gyomor és a belek nyálkahártyáját érinti.

Megfelelő és időben történő kezelés nélkül a fekély rosszindulatú átalakuláson megy keresztül.

A következő tényezőket tekintik a betegség kialakulásának legvalószínűbb tényezőinek:

• az alkohollal és a dohánytermékekkel való visszaélés, ami a szervek vérkeringésének károsodásához, valamint a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának irritációjához vezet;
• rendszertelen étkezések hosszú időközökkel az étkezések között, valamint a zsírban sült, túl savanyú, zsíros és savanyú ételek túlsúlya az étrendben. Ételek, beleértve a konzerveket, füstölt ételeket és szószokat;
• az NSAID-ok hosszan tartó és ellenőrizetlen alkalmazása, amely a bélnyálkahártya gyulladásához vezetett;
• a hosszan tartó stressz és a fáradtság nyombélfekélyt okozhat a kiegyensúlyozatlan pszichés és enyhe idegrendszeri ingerlékenység esetén.

Az első szakaszokban a betegség nem mindig ad kézzelfogható tüneteket, ezért gyakran a beteg a betegség előrehaladott formájával fordul orvoshoz. A betegség kiváltó mechanizmusa az endokrin rendszer, a máj és a vesék meglévő patológiái, fertőző betegségek is lehetnek.

A tuberkulózis, a cukorbetegség, a hepatitis, a hasnyálmirigy-gyulladás bélirritációhoz vezet, és nyombélfekélyt válthat ki. A betegség kialakulásának okai a műtét miatti mechanikai sérülések is lehetnek.

A betegség kiújulásának tünetei

A duodenum patológiájának klinikai tünetei nem azonnal jelentkeznek, gyakran a betegség kezdetén rejtve marad. A peptikus fekély elhanyagolt formája élesen megnyilvánulhat életveszélyes tünetként. Az ilyen patológiában szenvedők egyharmadánál a betegség jelenlétét boncolást követően állapítják meg.

A nyombélfekély fő diagnosztikai jelei:

• gyomortáji fájdalom;
• a gyomor-bélrendszeri diszfunkció tünetei;
• neurológiai tünetek.

A betegség fő tünete a fájdalom a "kanál alatt" vagy a köldök felső részén. A visszaesés gyakran fájdalmat okoz a hát és a szív területén. Ez annak köszönhető, hogy a lokalizáció helyéről kisugározhat a test más részeire, eltorzítva a fájdalom valódi forrásáról szóló elképzeléseket. Ezért a gasztroenterológusok elsősorban a köldök területén tapasztalható kényelmetlenségre összpontosítanak.

Minden fájdalmas érzés üres gyomorban jelentkezik, és közvetlenül étkezés után a hasi fájdalom csökken. De ha a beteg túl eszik vagy a táplálkozási szakember által tiltott ételeket fogyaszt, a fájdalom fokozódhat.

A nyombélfekély súlyosbodásának tünetei gyakran kimerítik a beteget, nem teszik lehetővé, hogy éjszaka teljesen pihenjen. Ennek oka a túlzott savtermelés, ami irritálja a bélnyálkahártya érintett területét.

Még a stabil remisszió alatt is a stresszes helyzet, az étrend megsértése és a farmakológiai gyógyszerek (hormonok vagy NSAID-ok) alkalmazása romláshoz, fájdalomhoz és hányingerhez vezethet.

A nyombélfekély második legfontosabb tünete a gasztrointesztinális diszfunkció, amelyet a beteg megkönnyebbülésének képessége jellemez:

• tartós, hosszú távú székrekedés;
• puffadás, böfögés és puffadás;
• sötét széklet, amely vér jelenlétére utal.

A harmadik legfontosabb a neurológiai tünetek. A nyombélfekély súlyosbodásának jelei lehetnek: ingerlékenység, alvászavar, depressziós hangulat és fogyás.

Diéta nyombélfekély súlyosbodásához

A táplálkozás a gyomor-bél traktus patológiáiban rendkívül fontos. A betegség első napjaiban az élelmiszer kis mennyiségű pépesített ételre korlátozódik. A zöldség- és pékáruk nem tartoznak ide.

5 nap elteltével megengedett a vegetáriánus leves fogyasztása, amelyben fehér kekszet lehet áztatni. Ezenkívül megengedett a burgonyapüré vagy a főtt baromfiból és halfiléből készült felfújás, desszertként gyümölcszselét fogyaszthat.

A második héten húsételek kerülnek a kezelési menübe, amelyeket párolni kell, ezek lehetnek baromfiból vagy halból készült fasírt. Ezenkívül enni kell a tojást omlett vagy főtt, tejes zabkása formájában kis mennyiségű vajjal, valamint sárgarépát vagy burgonyát.

Ellenjavallt nyombélfekély súlyosbodása esetén:

• gomba, húsleves;
• édességek és péksütemények;
• zsírban sült ételek;
• túl zsíros ételek;
• friss gyümölcsök és zöldségek;
• zsíros tengeri hal;
• alkoholtartalmú termékek;
• bármilyen nem sovány hús;
• fűszerek, szószok és pácok.

A sósav agresszív hatásának semlegesítésére keveset és gyakran kell enni. Jobb a nyombélfekélyt stacioner körülmények között kezelni, miközben az 1-a vagy 1-b számú étrendi táblázatot jelezzük, az ilyen táplálkozásnak 4 hónapig kell tartania. Elbocsátás után ragaszkodhat az 5-ös diétához.

Patológiai terápia

A nyombélfekély a klinikai megnyilvánulások súlyosságától függően konzervatív és sebészeti úton kezelhető.

A befolyásolás módja a következő intézkedéscsomagokat tartalmazza:

• orvosi táplálkozás;
• farmakológiai szerek (antibiotikumok, antacidumok és szekréciót gátló szerek);
• gyógynövényes főzetek;
• sebészeti kezelés csak akkor javasolt, ha a hagyományos módszerek sikertelenek voltak. Leggyakrabban a betegnek azonnali segítségre van szüksége a betegség állandó súlyosbodása után, megsértve a fekély gyógyulását és a súlyos hegesedést.

A Helicobacter pylori kimutatásakor a kezelésnek tartalmaznia kell számos olyan antibiotikum komplexét, amelyek antiprotozoális és baktericid hatással rendelkeznek:

• amoxicillin;
• tetraciklin;
• klaritromicin;
• Metronidazol.

A gyomornedv savasságának semlegesítésére antacidokat használnak:

• Maalox;
• Rennie;
• Phosphalugel;
• Almagel;
• Gastal.

A nyombélhártya gyógyulásának javítása érdekében fekélyellenes gyógyszereket írnak fel:

• De-nol;
• Has;
• Misoprostol.

Ezenkívül írjon fel antiszekréciós szereket:

• Rabeprozol;
• omeprazol;
• ezomeprazol;
• Lansoprazol.

Ha a gyógyszer orvos felügyelete mellett történő hosszan tartó alkalmazása után a beteg nem érez javulást, tanácsos beleegyezni egy sebészeti beavatkozásba, amely az érintett terület eltávolításából vagy a nyombél varrásából áll.

A nyombélfekély szövődményei

A nyombélfekély nem megfelelő terápiájával a patológia időszakosan súlyosbodhat, és végül súlyos szövődményeket okozhat.

• Amikor az erek részt vesznek a folyamatban, a betegséget vérzés bonyolíthatja. Az okkult vérzés egy olyan jellegzetes vonás alapján azonosítható, mint a vérszegénység. Ha a vérzés bőséges, akkor azt a széklet típusa alapján lehet meghatározni (fekete lesz).
• A fekély perforációja egy lyuk megjelenése a duodenum falában. Ezt a szövődményt a tapintás során fellépő akut fájdalom vagy a testhelyzet megváltozása határozhatja meg.
• A duodenum lumenének szűkülése ödéma vagy hegesedés következtében következik be. Meghatározza a puffadás, a fékezhetetlen hányás, a széklet hiánya.
• Fekély behatolás - behatolás a szomszédos szervekbe a duodenum hibáján keresztül. A fő tünet a hátba sugárzó fájdalom.

A nyombélfekély súlyosbodhat a holtszezonban (ősszel, tavasszal), és leggyakrabban diéta vagy stressz váltja ki. A fő tünet a fájdalom a köldökben. Ennek elkerülése érdekében emlékezni kell a megelőző intézkedésekre, a szakember által előírt összes feltétel betartására, beleértve az immunitás erősítését és a diétát.

A PU kezelésének átfogónak kell lennie, és nemcsak a gyógyszerek felírását kell magában foglalnia, hanem a különféle tevékenységek széles skáláját is: diétás táplálkozás, dohányzás abbahagyása és alkoholfogyasztás, fekélyes hatású gyógyszerek szedésének megtagadása, a munka és a pihenés normalizálása, szanatórium és üdülőkezelés.
A szövődménymentes PU-ban szenvedő betegek konzervatív kezelést igényelnek. A legtöbb esetben járóbeteg alapon történik. Súlyos fájdalom, a szövődmények magas kockázata (például nagy és óriási fekélyek), a diagnózis megerősítése érdekében további vizsgálatok szükségessége (például a gyomorfekély tisztázatlan természete) és a súlyos kísérő betegségek azonban tanácsos a betegeket kórházba helyezni.

3.1 Konzervatív kezelés.

A PU-ban szenvedő betegeknek mechanikailag, kémiailag és hőtakarékos étrendet kell követniük.

Hozzászólások. A peptikus fekélyes betegek diétás táplálkozásának sok évvel ezelőtt kidolgozott alapelvei napjainkban is aktuálisak. Továbbra is érvényesek a gyakori (napi 5-6-szori), részleges táplálkozásra vonatkozó ajánlások, amelyek megfelelnek a szabálynak: „hat kis étkezés jobb, mint három nagy”, a gyomornyálkahártya mechanikai, termikus és kémiai kímélése. A legtöbb esetben az 1. számú diéta kijelölése M. I. Pevzner szerint javallt. A korábban javasolt 1a és 1b diétákat, mint fiziológiailag rosszabb, ma gyakorlatilag nem alkalmazzák.
Az étrendből ki kell zárni azokat a termékeket, amelyek irritálják a gyomornyálkahártyát és serkentik a sósav kiválasztását: erős hús- és hallevesek, sült és borsos ételek, füstölt húsok és konzervek, fűszerek és fűszerek (hagyma, fokhagyma, bors, mustár), savanyúságok és pácok, szénsavas gyümölcsvizek, sör, száraz fehérbor, pezsgő, kávé, citrusfélék.
Előnyben kell részesíteni azokat a termékeket, amelyek kifejezetten pufferelő tulajdonságokkal rendelkeznek (azaz képesek a sósav megkötésére és semlegesítésére). Ide tartozik a hús és a hal (főtt vagy párolt), a tojás, a tej és a tejtermékek. Tészta, állott fehér kenyér, száraz keksz és száraz keksz, tejtermékek és vegetáriánus levesek szintén megengedettek. A zöldségeket (burgonya, sárgarépa, cukkini, karfiol) főzhetjük párolva vagy pépesíthetjük és párolt szuflét. Az étrendben szerepelhet gabonafélék, édes bogyós fajtákból készült kisselek, habok, zselé, nyers reszelt és sült alma, kakaó tejjel, gyenge tea.
Emlékeztetni kell az olyan egyszerű, de ugyanakkor fontos ajánlásokra is, mint a nyugodt légkörben, lassan, ülve enni, és az ételt alaposan rágni. Ez hozzájárul az élelmiszerek nyállal történő jobb impregnálásához, amelynek pufferelési képességei meglehetősen hangsúlyosak.
A fekélyes betegségben szenvedő betegeknek alapvető antiszekréciós terápiát kell végezni, amely elősegíti a fekély gyógyulását.

Hozzászólások. A fekély különböző patogenetikai tényezőinek sokfélesége egy időben számos olyan gyógyszer megjelenését idézte elő, amelyek szelektíven hatnak, amint azt eredetileg feltételezték, a betegség bizonyos patogenetikai mechanizmusaira.
1990-ben W. Burget et al. egy 300 munka metaanalízisének adatait publikálták, amelyek alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a gyomor- és nyombélfekély szinte minden esetben hegesedik, ha a nap folyamán az intragasztrikus tartalom pH-ját 3-on lehet tartani. körülbelül napi 18 órán keresztül. E szabály alapján jelenleg csak az antacidok, a H2-blokkolók és a protonpumpa-gátlók (PPI) tekinthetők alapvető fekélyellenes terápiaként.
A PU-ban szenvedő betegeknek ajánlatos antacidokat szedniük adjuváns terápiaként, a H2-blokkolók és PPI-k mellett.
Az ajánlások meggyőző képességének szintje C (bizonyítási szint - 3).
Hozzászólások. Az antacidumok a nap folyamán 4-6 órán keresztül képesek fenntartani az intragasztrikus pH 3-as szintjét, ami meghatározza, hogy monoterápiaként alkalmazzák nem kellően magas hatékonyságukat. Azonban sok PU-ban szenvedő beteg szívesen szed savlekötő szereket a fájdalom és a diszpepsziás panaszok enyhítésére, tekintettel gyorsaságukra és vény nélkül elérhetőségükre.
Ha fekélybetegségben szenvedő betegek szisztematikusan alkalmazzák az antacidokat, tisztában kell lenni a lehetséges mellékhatásokkal. Ezek közé tartozik a "visszapattanás" jelensége - a sósav szekréciójának másodlagos (a kezdeti savlekötő hatás után) növekedése, amelyet különösen kalcium-karbonátot tartalmazó antacidok szedésekor figyeltek meg; "tej-lúgos szindróma" (kalcium-karbonát egyidejű bevitelével és nagy mennyiségű tej fogyasztásával), bizonyos gyógyszerek (például antibiotikumok, H2-blokkolók) felszívódási zavara, ha antacidokkal együtt alkalmazzák őket, a vér alumínium- és magnéziumszintje károsodott veseműködésű, magnézium- és alumíniumtartalmú savlekötőket szedő betegeknél, székletzavarok (székrekedés vagy hasmenés) esetén.
Ha a PPI-k hatástalanok vagy ellenjavallatok állnak fenn PU-ban szenvedő betegeknél, akkor alapvető antiszekréciós terápiaként H2-blokkolók javasoltak.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. Az 1980-as években a H2-blokkolók (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin) voltak a legnépszerűbb fekélyellenes szerek. Elnyomják a sósav szekrécióját azáltal, hogy kiszorítják a hisztamint a parietális sejtek H2 receptoraival való kapcsolatából. Ezek a gyógyszerek az intragasztrikus pH 3 értéket tartják a nap folyamán 8-10 órán keresztül. Számos tanulmány kimutatta, hogy a H2-blokkolók 4-6 hetes alkalmazása a nyombélfekélyes betegek 70-80%-ánál, míg a gyomorfekélyes betegek 55-60%-ánál a fekély hegesedéséhez vezet. Miután a PPI-k széles körben elterjedtek a klinikai gyakorlatban, mint alapvető antiszekréciós terápia, a H2-blokkolók elvesztették pozíciójukat, és ma már ritkán alkalmazzák őket, főleg akkor, ha a PPI-k alkalmazása lehetetlen, vagy azokkal kombinálva az antiszekréciós hatás fokozása érdekében.
Alapvető antiszekréciós terápiaként a fekélyes betegeknek protonpumpa-gátlók szedése javasolt.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. Csak az ebbe a csoportba tartozó készítmények teljesíthetik bevételüket követően a gyomor pH-emelkedésének időtartamára vonatkozó szabály feltételeit, amely a gyomor-nyombélfekély gyógyulásához szükséges. Jelenleg a PPI-k a PU exacerbációjának alapvető terápiájának eszközei. Fájdalom és dyspeptikus rendellenességek enyhítésére, valamint a fekély lehető legrövidebb időn belüli hegesedésére írják fel. Számos randomizált összehasonlító vizsgálat (beleértve a meta-analitikát is) kimutatta a PPI-k szignifikánsan nagyobb hatékonyságát, mint a H2-blokkolók a klinikai tünetek visszafordításában és a fekélyek hegesedésének elérésében.
Jelenleg szigorú protokoll vonatkozik a PU farmakoterápiájára, amely előírja a kiválasztott gyógyszer szigorúan meghatározott dózisban történő kijelölését: omeprazol - 20 mg-os dózisban, lansoprazol - 30 mg-os dózisban, pantoprazol - egy adagban. 40 mg-os adag, rabeprazol 20 mg-os dózisban, ezomeprazol 20 mg-os dózisban. A kezelés időtartamát az endoszkópos ellenőrzés eredményei határozzák meg, amelyet 2-4 hetes időközönként végeznek. Az idiopátiás gastroduodenális fekélyek fő kezelése a PPI-k alkalmazásával végzett alapvető antiszekréciós terápia.
A citokróm P450 rendszer által metabolizált PPI-k alkalmazásakor akut problémák merülhetnek fel a kompetitív gyógyszerkölcsönhatások olyan gyógyszerekkel, amelyek szintén ebben a rendszerben metabolizálódnak. Az összes PPI közül a citokróm P450 rendszerhez a legkisebb affinitást a pantoprazol és a rabeprazol mutatja, amelyek fő metabolizmusa ezen enzimrendszer részvétele nélkül megy végbe.
Minden olyan PU-ban szenvedő betegnek, akinek a HP-fertőzésre pozitív teszteredménye van, eradikációs kezelésen kell átesni.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. A H. Pylori „Maastricht-V” vizsgálatával foglalkozó európai munkacsoport legutóbbi egyeztető ülésének (2016) ajánlásai szerint az egyik vagy az eradikációs séma kiválasztása a H. Pylori törzsek rezisztenciájának gyakoriságától függ. Ha a klaritromicinnel szembeni rezisztencia aránya a régióban nem haladja meg a 15%-ot, akkor a standard hármas terápiát előzetes vizsgálat nélkül írják elő első vonalbeli kezelésként.
Mivel a H. Pylori törzsek klaritromicinnel szembeni rezisztenciája Oroszországban nem haladja meg a 10%-ot, az első vonalbeli kezelés egy standard hármas eradikációs terápia, amely PPI-t (normál dózisban naponta kétszer), klaritromicint (500 mg 2) tartalmaz. naponta egyszer) amoxicillin (1000 mg naponta kétszer). Jelenleg olyan intézkedéseket dolgoztak ki, amelyek növelhetik a standard hármas terápia hatékonyságát:
1. Adjon naponta kétszer nagy dózisú PPI-t (a standard dózis duplája).
2. A PPI-vel és klaritromicinnel végzett hármas terápia időtartamának meghosszabbítása 14 napra. Jelenleg meg kell jegyezni, hogy csak ez az időtartam biztosítja a standard hármas terápia összehasonlítható hatékonyságát más kezelési rendek hatékonyságával.
3. Bizmut-trikálium-dicitrát hozzáadása naponta kétszer 240 mg-os dózisban a standard hármas terápiához.
4. A Saccharomyces boulardii probiotikum (250 mg naponta kétszer) kiegészítése a standard hármas terápiához.
5. A beteg részletes eligazítása és az előírt gyógyszerszedési rend pontos betartásának ellenőrzése.
Az első vonalbeli eradikációs terápia opciójaként (például a penicillin-csoportba tartozó gyógyszerekkel szembeni intolerancia esetén) klasszikus, négykomponensű bizmut-trikálium-dicitrát (120 mg naponta 4-szer) alapú kezelés PPI-vel kombinálva (standardban). napi kétszeri adag), tetraciklin (500 mg naponta 4-szer), metronidazol (500 mg naponta háromszor) 10 napig.
A bizmut-trikálium-dicitrát négyszeres terápiát a fő második vonalbeli terápiaként is alkalmazzák a standard hármas terápia hatástalansága esetén. Egy másik második vonalbeli kezelési rend egy felszámolási séma, amely magában foglalja a PPI-t (normál dózisban naponta kétszer), a levofloxacint (napi kétszer 500 mg-os dózisban) és az amoxicillint (napi kétszer 1000 mg-os adagban). ). A levofloxacin hármas terápiát csak gasztroenterológus írhatja fel súlyozott indikációk szerint.
A harmadik vonalbeli terápia az N egyéni érzékenységének meghatározásán alapul. pylori antibiotikumokra.
Ami a PU sebészeti kezelésének indikációit illeti, ezek jelenleg csak a betegség komplikált formáit tartalmazzák (fekély perforációja, dekompenzált cicatricialis és ulceratív pylorus stenosis, bőséges gyomor-bélrendszeri vérzés, amelyet nem lehet megállítani konzervatív módszerekkel, beleértve az endoszkópos hemosztázist is). . Ha a szükséges konzervatív kezelési protokollt betartják, az eredménytelenség esetei (mint műtéti indikáció) minimalizálhatók.
Az aktív fekélyes vérzés jeleit mutató fekélyes betegségben szenvedő betegeknek endoszkópos módszerek alkalmazása javasolt a vérzés megállítására és protonpumpa-gátlók intravénás beadása.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).

Ajánlott
Szakértői Tanács
RSE a REM "Republikánus Központban
egészségfejlesztés"
Egészségügyi Minisztérium
és a társadalmi fejlődés
Kazah Köztársaság
2015. december 10-én kelt
19. számú jegyzőkönyv

Protokoll neve: Perforált gyomor- és nyombélfekély.

perforált fekély- ez a gyomor falán, a nyombélben vagy a gastrojejunális anasztomózis területén a krónikus vagy akut fekély közepén lévő átmenő hiba előfordulása, amely a szabad hasüregbe, omentális tasakba, retroperitoneális térbe nyílik.

Protokoll kód:

Kód (kódok) az ICD-10 szerint:
K25 - gyomorfekély
K25.1 - Akut perforációval
K25.2 - Akut, vérzéssel és perforációval
K25.5 - krónikus vagy nem meghatározott perforációval járó
K26-nyombélfekély
K26.1 - Akut perforációval
K26.2 - Akut, vérzéssel és perforációval
K26.5 - Krónikus vagy nem meghatározott perforációval járó
K28 - Gasztrojejunális fekély
K28.1 - Akut perforációval
K28.2 - Akut, vérzéssel és perforációval
K28.5 - krónikus vagy nem meghatározott perforációval járó

A protokollban használt rövidítések:
BP - Vérnyomás
D-megfigyelés – rendelői megfigyelés
DPC VIZZHZHZH - Duodenum
ELISA - enzim immunoassay
CT – Számítógépes tomográfia
NSAID-ok - Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek
ONMK - Akut cerebrovascularis baleset
KLA – Teljes vérkép
OAM - A vizelet általános elemzése
AKI - Akut veseelégtelenség
LE - bizonyíték szintje
Ultrahang - Ultrahang vizsgálat
CRF - Krónikus veseelégtelenség
HR – pulzusszám
EKG - elektrokardiográfia
EFGDS - Esophagofibrogastroduodenoscopy
ASA – Amerikai Aneszteziológusok Szövetsége
H.pylori-Helicobacter pylori

A protokoll kidolgozásának dátuma: 2015

Protokoll felhasználók: sebészek, aneszteziológus-újraélesztők, sürgősségi orvosok és mentősök, háziorvosok, terapeuták, endoszkóposok, radiológiai osztály orvosai.

Ajánlást	Az igazoló dokumentumok módszertani minősége	jegyzet
1A osztály – Erős ajánlás, magas színvonalú bizonyíték	RCT-k fontos korlátozások és megfigyelési vizsgálatokból származó elsöprő bizonyítékok nélkül
1B osztály – Erős ajánlás, közepes minőségű bizonyíték		Erős ajánlás, a legtöbb betegnél a legtöbb esetben fenntartás nélkül alkalmazható
1C osztály – Erős ajánlás, gyenge minőségű bizonyíték	Megfigyelési tanulmányok vagy esetsorozatok	Erős ajánlás, de változhat, ha jobb minőségű bizonyítékok állnak rendelkezésre
2A osztály – Gyenge ajánlás, jó minőségű bizonyíték	RCT-k fontos korlátozások és megfigyelési vizsgálatokból származó elsöprő bizonyítékok nélkül
2B fokozat - Gyenge ajánlás, közepes minőségű bizonyíték	RCT-k fontos korlátokkal (ellentmondásos eredmények, módszertani hibák, körülményes vagy pontatlan) vagy megfigyeléses vizsgálatokból származó kivételesen erős bizonyítékok	Gyenge ajánlás, függőség a körülményektől, a betegektől vagy a közösségi értékektől
2C osztály – Gyenge ajánlás, gyenge minőségű bizonyíték	Megfigyelési tanulmányok és esetsorozatok	Nagyon gyenge ajánlás, ugyanígy lehetnek más alternatívák is
GPP	Legjobb gyógyszerészeti gyakorlat

OSZTÁLYOZÁS

Klinikai osztályozás V. S., Saveljeva, 2005:

etiológia szerint:
krónikus fekély perforációja;
akut fekély perforációja (hormonális, stressz stb.);

lokalizáció szerint:
gyomorfekélyek (kis és nagy görbület, elülső és hátsó falak az antrális, prepylorus, pyloric, cardia, a gyomor testében);
nyombélfekélyek (bulbar, postbulbar);

a klinikai formától függően:
Perforáció a szabad hasüregbe (tipikus, fedett);
Atipikus perforáció (a tömőzsákba, kis vagy nagy omentumba - a peritoneum lapjai közé, a retroperitoneális szövetbe, az összenövésekkel izolált üregbe);
Perforáció kombinációja vérzéssel a gyomor-bél traktusba;

a hashártyagyulladás fázisa szerint (a klinikai periódusoknak megfelelően):
kémiai peritonitis fázisa (elsődleges sokk időszaka);
fázisa bakteriális peritonitis és szisztémás
gyulladásos reakció (a képzeletbeli jólét időszaka);
diffúz gennyes hashártyagyulladás fázisa (súlyos peritonitisz
hasi) szepszis.

Figyelembe kell venni a perforált fekély klinikai lefolyásának sajátosságait, a betegség időtartamától és a fekély lokalizációjától függően (a diagnosztikai hibák a képzeletbeli jólét időszakában, valamint a fedett és atipikus perforáció!).
A betegség lefolyása során a következők vannak:
· sokkos időszak - az első 6 óra - kifejezett fájdalom szindróma - "tőr" fájdalom, bradycardia, a hasi izmok "deszkaszerű" feszültsége);
· a képzeletbeli jólét időszaka - a perforáció után 6-12 órával - a sokk időszakával ellentétben a fájdalom szindróma nem kifejezett, a betegek szubjektíven észlelik a jólét javulását, tachycardiát, nincs "deszkaszerű" feszültség a hasi izmokban;
· széles körben elterjedt peritonitis időszaka - 12 órával a perforáció után - progresszív hashártyagyulladás jelei vannak.
Az atipikus (perforáció a retroperitoneális térbe, omentalis tasak, a kisebb és nagyobb omentum vastagsága) és fedett perforáció klinikáját a kevésbé kifejezett, egyértelmű lokalizáció nélküli fájdalomszindróma, valamint a „deszkaszerű” feszültség hiánya jellemzi. a hasizmokat.

Diagnosztikai kritériumok:

Panaszok és anamnézis:

Panaszok: hirtelen « tőr "fájdalom az epigasztriumban, súlyos gyengeség bizonyos esetekben eszméletvesztésig, hideg verejték, szájszárazság.

Anamnézis gyűjtemény ha perforált fekély gyanúja merül fel, annak nagy diagnosztikai értéke van, és különösen óvatosnak kell lenni:
A betegség hirtelen akut fellépése - "tőr" fájdalom - Dieulafoy (Dieulafoy) tünete, amely a bal vállba és a lapockaba (gyomorfekély perforációja), a jobb vállba és a lapockaba (nyombélfekély perforációja) sugárzik - a Eleker (Eleker - Brunner) tünete;
A fekélyes betegség műszeresen igazolt anamnézisének jelenléte, D-megfigyelés a peptikus fekélybetegség klinikáján; korábbi műtétek perforált fekélyek, fekélyes gastroduodenális vérzés, pyloroduodenalis szűkület miatt; szezonális fájdalom, étkezés utáni fájdalom, éjszakai, "éhes" fájdalom;
A szövődményt kiváltó kockázati tényezők kórtörténetének jelenléte: hosszú távú terápia NSAID-okkal szív-, ízületi betegségek, traumák, neurológiai betegségek, urémia krónikus veseelégtelenség vagy akut veseelégtelenség hátterében, hormonterápia, rossz szokások , táplálkozási zavarok.

Fizikális vizsgálat:
Az első időszakban (legfeljebb 6 óra) fizikális vizsgálat sokkot tár fel. A beteg hasra húzott lábakkal kényszerhelyzetben van, testhelyzetét nem változtatja, sápadt, hideg verejték borítja, ijedt arckifejezéssel.
Objektíven: bradycardia (vagal pulzus), hipotenzió, tachypnea.
A nyelv tiszta és nedves. A has nem vesz részt a légzésben, deszkaszerűen feszül, élesen fájdalmas az epigastriumban, a jobb oldalsó csatorna vetületében;
ütőhangszerek - a máj tompaságának eltűnése a beteg háton fekvő helyzetében - Spizharny (Zhaubert) tünete A peritoneális irritáció tünetei pozitívak: Shchetkin-Blumberg, Razdolsky tünete, rektális és hüvelyi vizsgálattal, fájdalom a a Douglas-tér vetülete meghatározásra kerül - Kullenkampf tünete.
Második periódus (6-12 óra). A páciens arca normálissá válik. A fájdalom kevésbé intenzív, a beteg szubjektíven jelentős javulást észlel, vonakodva engedi magát megvizsgálni. Ezért a második időszakot a képzeletbeli jólét időszakának nevezik.
Objektíven: a bradycardiát mérsékelt tachycardia váltja fel. A nyelv kiszárad és szőrös lesz.
A has tapintásra fájdalmas az epigastriumban, a jobb oldali csatorna vetületében, de a deszkaszerű feszültség megszűnik.
Ütőhangszerek: lejtős helyeken a tompaság megállapítható - Kerven-tünet (De Querven), májtompulás nem állapítható meg (Spizharny-tünet). Auscultatory: a perisztaltika legyengült vagy hiányzik. A peritoneális irritáció tünetei pozitívak, a Kullenkampf-tünet meghatározása különösen informatív.
A hasi szepszis harmadik periódusa (12 órával a betegség kezdete után).
A beteg állapota fokozatosan romlik. A beteg nyugtalan A progresszív peritonitis első tünete a hányás, a hányás ismétlődő, pangásos. Megfigyelhető a bőr és a nyálkahártyák szárazsága, a nyelv száraz, barna bevonattal van bevonva. A has duzzadt, élesen fájdalmas minden részlegben, feszült; ütőhangszerek: tompaság a lejtős helyeken a folyadék felhalmozódása miatt; auscultatory: nincs perisztaltika. A peritoneális irritáció tünetei pozitívak.

Leggyakrabban a betegek a betegség első szakaszában fordulnak meg, amelyet a tünetek klasszikus hármasa különböztet meg:
· Dieulafoy tünete(Dieulafoy) - hirtelen intenzív « tőr "fájdalom az epigasztriumban;
fekélytörténet;
a hasizmok táblaszerű feszültsége.

A következő tüneteket is azonosítják:
Spizharny (Jaubert) tünete - a máj tompaságának eltűnése ütés közben;
Eleker Frenicus tünete(Eleker - Brunner) - fájdalom besugárzása a jobb vállövben és a jobb lapockákban;
Tünet Kerven(DeQuerven) - fájdalom és tompaság a jobb oldalsó csatornában és a jobb csípőüregben;
Cullenkampf-tünet (a kismedencei peritoneum irritációjának tünete) - a rektális és hüvelyi vizsgálatot a Douglas-tér vetületében fellépő éles fájdalom határozza meg;
A peritoneális irritáció tünetei (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
A hasi szepszis kialakulásával(lásd 1. függelék) a helyi megnyilvánulásokhoz (hasi fájdalom, izomfeszültség, peritoneális irritáció pozitív tünetei) a szisztémás gyulladásos válasz szindróma két vagy több kritériuma társul:
a testhőmérséklet ≥ 38 C vagy ≤ 36 C felett van meghatározva,
tachycardia ≥ 90/perc, tachypnea > 20/perc,
leukociták > 12 x10 9 /l ill< 4 х 10 9 /л, или наличие >10%-a éretlen formák).

Súlyos hasi szepszis és szeptikus sokk esetén(lásd a függeléket szervi működési zavarok alakulnak ki):
hipotenzió (SBP)< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
hipoperfúzió (a mentális állapot akut változása, oliguria, hyperlactatacidemia).

Az állapot súlyosságának objektív értékeléséhez az APACHE, SAPS, SOFA, MODS integrált skálákat, valamint speciális skálákat - a Mannheim Peritonitis Indexet, a Relaparotomia prognosztikus indexét (lásd a Mellékleteket) használják.

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája

Alap (poliklinikához forduló beteg esetén kötelező ambuláns diagnosztikai vizsgálatok): nem.

Járóbeteg szinten végzett további diagnosztikai vizsgálatok: nem hajtják végre.

A tervezett kórházi ápolásra hivatkozva elvégzendő vizsgálatok minimális listája: nincs tervezett kórházi kezelés.

A kórházi szinten végzett fő (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok:
"Szepszisszűrés" program megvalósítása 12 óránál régebbi perforáció, kiterjedt hashártyagyulladás jelei esetén: aneszteziológus-resuscitológusi vizsgálat a hemodinamikai állapot felmérésére, hasi szepszis korai diagnosztizálása, műtét előtti előkészítés mértékének meghatározása (ha szepszis, hemodinamikai rendellenességek jelei vannak, a beteget azonnal áthelyezik az intenzív osztályra, ahol további diagnosztikai és terápiás intézkedéseket hajtanak végre);
Laboratóriumi kutatás:
· általános vérvizsgálat;
· általános vizelet elemzés;
mikroreakció;
vérvizsgálat a HIV-re;
vércsoport és RH-faktor;
biokémiai vérvizsgálat: (glükóz, karbamid, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, összfehérje);
· elektrolitok;
· KShchS;
· 1. koagulogram (protrombin idő, fibrinogén, APTT, INR).
Műszeres vizsgálatok a következő algoritmus szerint:
EFGDS (Ajánlások 1b);
Abszolút ellenjavallatok: a beteg agonális állapota, akut miokardiális infarktus, stroke.
A hasüreg egyszerű röntgenfelvétele függőleges helyzetben (1A. ajánlás) (előzetes EFGDS-sel kétes esetekben megszűnik a pneumogastrography szükségessége);
EKG, terapeuta konzultáció;
a peritoneális váladék bakteriológiai vizsgálata;
a reszekált szerv szövettani vizsgálata;
Éjjel-nappal működő endoszkópos szolgáltatás hiányában (körzeti kórházak) megengedhető, hogy a hasüreg felmérésére korlátozódjon a rekeszizom rögzítésével.

Kórházi szinten végrehajtott további diagnosztikai intézkedések (a diagnózis tisztázására szolgáló jelzések szerint):
Pneumogasztrográfia (a sürgősségi EFGDS lehetőségének hiányában a perforált fekély egyértelmű klinikai képének jelenléte a fizikális vizsgálat során és a pneumoperitoneum röntgenjelének hiánya);
Hasi ultrahang (a szabad folyadék jelenlétének megerősítésére) (Ajánlások 1b);
Sima mellkasröntgen (a tüdő és a mellhártya betegségeinek kizárására);
· hüvelyi vizsgálat;
pneumoperitoneum radiológiai jelének hiányában - CT (ha a CT elérhető egészségügyi intézményben) (Ajánlások 1B);

Megjegyzés! - vegye figyelembe a sugárterhelés kockázatát a CT során a fiatal betegeknél!
pneumoperitoneum CT jelének hiányában - CT orális kontraszttal - hármas kontraszt (ha egészségügyi intézményben van CT) (Ajánlások 1b);
laparoszkópia (Ajánlások 1b);
gyomor- vagy nyombélfekélyből származó biopszia;
tumormarkerek meghatározása ELISA-val (ha technikailag lehetséges);
a laktát szintjének meghatározása;
Plazma prokalcitonin teszt (kvantitatív immunoluminometrikus módszer vagy félkvantitatív immunkromatográfiás expressz módszer);
A CVP meghatározása;
az óránkénti diurézis meghatározása;
HBsAg meghatározása vérszérumban;
a hepatitis C vírus (HCV) elleni összes antitest meghatározása a vérszérumban ELISA-val.

A sürgősségi ellátás szakaszában hozott diagnosztikai intézkedések:
panaszgyűjtés, a betegség és az élet anamnézise;
fizikális vizsgálat (vizsgálat, tapintás, ütőhangszerek, auskultáció, hemodinamikai paraméterek meghatározása - pulzusszám, vérnyomás).

Instrumentális kutatás:
A műszeres vizsgálatok lehetővé teszik a betegség kétségtelen jeleinek meghatározását: 1) fekély jelenléte, 2) perforált lyuk jelenléte, 3) pneumoperitoneum jelenléte, 4) szabad folyadék jelenléte a hasüregben.
EFGDS - perforált lyukkal rendelkező fekély jelenléte (egyes esetekben előfordulhat, hogy a perforált fekély nem látható) (Ajánlások 1b);
A hasüreg egyszerű radiográfiája - pneumoperitoneum jelenléte (1A. ajánlás) ;
A hasüreg ultrahangja - a szabad folyadék jelenléte a hasüregben (Ajánlások 1b);
CT szájkontraszttal - kontraszt jelenléte a gyomorban, a nyombélben és a hasüregben, fekélyek és perforációk kimutatása (Ajánlások 1b);
CT szájkontraszttal - szabad gáz és szabad folyadék jelenléte a hasüregben, fekély és perforáció kimutatása (Ajánlások 1b);
laparoszkópia - szabad folyadék, szabad gáz, perforáció jelenléte (Ajánlások 1B).

A szakértői tanács jelzései:
a terapeuta konzultációja: a szívinfarktus hasi formájának kizárása, egyidejű szomatikus patológia
onkológus konzultáció, ha rosszindulatú daganat gyanúja merül fel;
endokrinológus konzultációja egyidejű cukorbetegséggel;
nefrológus konzultáció a krónikus veseelégtelenség jeleinek jelenlétében.
konzultáció nőgyógyászral (a nőgyógyászati ​​patológia kizárása érdekében);
konzultáció nefrológussal (ha vannak krónikus veseelégtelenség jelei);
konzultáció endokrinológussal (diabetes mellitus jelenlétében).

Laboratóriumi kritériumok:
Teljes vérkép: növekvő leukocitózis, limfocitopénia, leukoformula balra tolódás;
A vér biokémiai elemzése: megnövekedett karbamid-, kreatininszint;
hyperlactacidemia (sokkkal);
a prokalcitonin szintjének emelkedése (lásd 2. függelék);
Koagulogram: DIC (hasi szepszis kialakulásával).

Megkülönböztető diagnózis akut vakbélgyulladással, akut hasnyálmirigy-gyulladással, retroperitonealis aorta aneurizma rupturával, szívinfarktussal végzett (2. táblázat). 2. táblázat Perforált fekély differenciáldiagnózisa

Betegség	Általános klinikai tünetek	Megkülönböztető klinikai tünetek
Akut vakbélgyulladás	fájdalom az epigastriumban, a jobb csípőrégióban; reflexes hányás.	a perforált fekély klasszikus tüneteinek hármasának hiánya; fekélyek hiánya EFGDS-sel; A fájdalom mozgása és lokalizációja a jobb csípőrégióban.
hasnyálmirigy-gyulladás		a perforált fekély klasszikus tüneteinek hármasának hiánya; fekélyek hiánya EFGDS-sel; a pneumoperitoneum klinikai és radiológiai jeleinek hiánya; Tünethármas jelenléte: övfájdalom, ismételt hányás, puffadás; Az anamnézisben előforduló epehólyag jelenléte, a cholelithiasis ultrahangos jeleinek jelenléte, hasnyálmirigy-gyulladás; Lehetséges az amiláz szintjének emelkedése a vérben és a vizeletben, a bilirubin és a glükóz szintjének növekedése a vérben.
A retroperitoneális aorta aneurizma szakadása	Hirtelen erős fájdalom az epigastriumban.	a perforált fekély klasszikus tüneteinek hármasának hiánya; fekélyek hiánya EFGDS-sel; a pneumoperitoneum klinikai és radiológiai jeleinek hiánya; · idős kor; A kardiovaszkuláris patológia jelenléte; A hasi aorta aneurizma jelenléte; Instabil hemodinamika, amely hajlamos a vérnyomás csökkentésére, tachycardia; auscultatory: szisztolés zörej az epigastriumban; · Ultrahang: aneurizma a hasi aorta vetületében; anémia.
miokardiális infarktus	Hirtelen erős fájdalom az epigastriumban.	a perforált fekély klasszikus tüneteinek hármasának hiánya; fekélyek hiánya EFGDS-sel; a pneumoperitoneum klinikai és radiológiai jeleinek hiánya; · idős kor; Kardiovaszkuláris patológia jelenléte, visszatérő angina pectoris; EKG: kóros Q-hullám, ST-szakasz eleváció; A kardiomiociták károsodását jelző markerek (troponin teszt, MB-CPK izoenzim) jelenléte a vérben.

Kezelési célok:
perforált lyuk megszüntetése;
a peritonitis komplex kezelésének elvégzése;
gyomor- és nyombélfekély komplex kezelésének elvégzése.

Kezelési taktika:
A perforált fekély a sürgősségi műtét abszolút indikációja (1A. ajánlás) .
A perforált fekély hátterében kialakult hasi szepszis, súlyos szepszis, szeptikus sokk kezelésének fő elveit a „Peritonitis” klinikai protokoll vázolja.

Nem gyógyszeres kezelés:
mód - ágy;
diéta - diagnózis után műtét előtt és műtét után 1 nappal - 0. táblázat, posztoperatív időszakban - korai frakcionált szondás enterális táplálás a gyomor-bél nyálkahártya védelme és a bakteriális transzlokáció megelőzése érdekében.

Orvosi kezelés:

Ambuláns orvosi ellátás: nem hajtották végre.

Orvosi kezelés , stacionárius szinten renderelve:
Megjegyzés! Hfekélyes kábító fájdalomcsillapítók ellenjavallt!

№ p/n	INN név	dózis	sokféleség	beadás módja	a kezelés időtartama	jegyzet	bizonyítékok szintje hatékonyan sti
Narkotikus fájdalomcsillapítók (1-2 nappal a műtét után)
1	Morfin-hidroklorid	1-1 ml	6 óránként	az első nap / m	1-2 nap		NÁL NÉL
2	Trimeperidin	oldatos injekció 2% - 1 ml	4-6 óránként	i/m	1-2 nap	Narkotikus fájdalomcsillapító, fájdalomcsillapításra a posztoperatív időszakban	NÁL NÉL
Opioid kábító fájdalomcsillapító (1-2 nappal a műtét után)
3	Tramadol	100 mg - 2 ml	2-3 alkalommal	i/m	2-3 napon belül	Vegyes hatású fájdalomcsillapító - a posztoperatív időszakban	DE
Antibakteriális gyógyszerek (a javasolt sémák megadva – 14.4.2. pont)
6	Ampicillin	belül, egyszeri adag felnőtteknek - 0,25-0,5 g, naponta - 2-3 g. In / m 0,25-0,5 g 6-8 óránként	Napi 4-6 alkalommal	belül, in / in, in / m	5-10 naptól 2-3 hétig vagy tovább		DE
7	Amoxicillin	felnőttek és 10 évesnél idősebb gyermekek (40 kg-nál nagyobb súlyúak) - belül, 500 mg naponta 3-szor (legfeljebb 0,75-1 g naponta háromszor súlyos fertőzések esetén); maximális napi adag - 6 g	2-3 alkalommal naponta	Belül, in / m, in / in	5-10 nap	Széles spektrumú félszintetikus penicillin antibiotikum	DE
8	Cefuroxim	0,5-2 g egyenként	2-3 alkalommal naponta	i/m, i/v	7-14 nap	2. generációs cefalosporinok	DE
9	Ceftazidim	0,5-2 g egyenként	2-3 alkalommal naponta	i/m, i/v	7-14 nap	3. generációs cefalosporinok	DE
10	Ceftriaxon	az átlagos napi adag 1-2 g naponta egyszer vagy 0,5-1 g 12 óránként.	1-2 alkalommal	i/m, i/v	7-14 (a betegség lefolyásától függően)	3. generációs cefalosporinok	DE
11	Cefotaxim	1 g minden 12 óra, súlyos esetekben az adagot napi 3 vagy 4 g-ra emelik	3-4 alkalommal	i/m, i/v	7-14 nap	3. generációs cefalosporinok kezdeti empirikus antibiotikum terápiához	DE
12	Cefoperazon	az átlagos napi adag felnőttek számára - 2-4 g, súlyos fertőzések esetén - legfeljebb 8 g; gyermekeknek 50-200 mg/kg	12 óránként	i/m, i/v	7-10 nap	3. generációs cefalosporinok Kezdeti empirikus antibiotikum terápiához	DE
13	cefepim	0,5-1 g (súlyos fertőzések esetén 2 g-ig).	2-3 alkalommal	i/m, i/v	7-10 nap vagy több	4. generációs cefalosporinok Kezdeti empirikus antibiotikum terápiához	DE
14	Gentamicin	egyszeri adag - 0,4 mg / kg, napi - legfeljebb 1,2 mg / kg, súlyos fertőzések esetén egyszeri adag - 0,8-1 mg / kg. Napi - 2,4-3,2 mg / kg, maximális napi - 5 mg / kg	2-3 alkalommal	in / in, in / m	7-8 nap	Aminoglikozidok	NÁL NÉL
15	Amikacin	10-15 mg/kg.	2-3 alkalommal	in / in, in / m	a / bevezetőben - 3-7 nap, a / m-vel - 7-10 nap.	Aminoglikozidok	DE
16	Ciprofloxacin	250-500 mg	2 alkalommal	belül, bent	7-10 nap	Fluorokinolonok	NÁL NÉL
17	Levofloxacin	belül: 250-750 mg naponta 1 alkalommal. In / in: lassan csepegtessen 250-750 mg-ot 24 óránként (250-500 mg-os adagot 60 perc alatt, 750 mg-ot 90 perc alatt adnak be).		belül, bent	7-10 nap	Fluorokinolonok	DE
18	Moxifloxacin	400 mg	1 alkalommal naponta	IV (60 perc alatti infúzió)		IV generációs fluorokinolonok	DE
19	Aztreonam	0,5-1,0 g		i/v vagy i/m 3,0-8,0 g / nap 3-4 injekcióban; Pseudomonas aeruginosa fertőzéssel - legfeljebb 12,0 g / nap;		Monobaktám, monociklusos β-laktám
20	Meropenem	500 mg, nozokomiális fertőzésekkel - 1 g	8 óránként	i/v	7-10 nap	karbapenemek	DE
21	Imipenem	0,5-1,0 g 6-8 óránként (de legfeljebb 4,0 g / nap)	1 alkalommal naponta	i/v	7-10 nap	karbapenemek	DE
22	Ertapenem	1g	1 alkalommal naponta	in / in, in / m	3-14 nap	karbapenemek
23	Doripenem	500 mg	8 óránként	i/v	7-10 nap	karbapenemek	DE
24	Azitromicin	500 mg/nap	1 alkalommal naponta	belül	3 nap	Azalides	DE
25	Klaritromicin	250-500 mg egyenként	2-szer egy nap	belül	10 nap	Makrolidok	DE
26	Tigeciklin	100 mg IV az első injekcióban, 50 mg 12 óránként		i/v	7 nap	glicilciklin	NÁL NÉL
27	Vankomicin	0,5 g 6 óránként vagy 1 g 12 óránként	2-4 alkalommal	belül, bent	7-10 nap	Glikopeptidek	NÁL NÉL
28	Metronidazol	egyszeri adag 500 mg, az intravénás folyamatos (jet) vagy csepegtető adagolás sebessége 5 ml / perc.	8 óránként	be / be, belül	7-10 nap	Nitroimidazolok	NÁL NÉL
29	Flukonazol	2 mg/ml - 100 ml	1 alkalommal naponta	IV lassan 60 perc alatt	egyszer	Az azol csoportba tartozó gombaellenes szer mikózisok megelőzésére és kezelésére	DE
30	Kaszpofungin	Az 1. napon egyszeri 70 mg telítő adagot adnak be, a 2. és az azt követő napokon - 50 mg naponta	1 alkalommal naponta	lassan be / be 60 percen belül	Az alkalmazás időtartama a gyógyszer klinikai és mikrobiológiai hatékonyságától függ.		DE
31	Micafungin	50 mg	1 alkalommal naponta	i/v lassan 60 percen belül	7-14 nap	Az echinocandin csoportba tartozó gombaellenes szer mikózisok megelőzésére és kezelésére	DE
Szekréciót gátló szerek (a gyomorszekréció csökkentésére használják - fekélyek kezelésére és stresszes fekélyek megelőzésére, az alábbi gyógyszerek valamelyikét írják fel)
32	Pantoprozol	40-80 mg/nap	1-2 alkalommal	belül, i/v	2-4 hét	Antiszekréciós gyógyszer - protonpumpa-gátló	DE
33	famotidin	20 mg naponta kétszer vagy 40 mg	Naponta 1 alkalommal éjszaka	belül, i/v	4-8 hét	Antiszekréciós gyógyszer - a hisztamin receptorok blokkolója	DE
Közvetlen hatású antikoagulánsok (kezelésére és megelőzésére használják és a koagulopátia kezelése hashártyagyulladásban)
34	Heparin	kezdő adag - 5000 NE, karbantartás: folyamatos IV infúzió - 1000-2000 NE / óra (20000-40000 NE / nap)	4-6 óránként	i/v	7-10 nap		DE
35	Nadroparin	0,3 ml	1 alkalommal naponta	be/be, s/c	7 nap	Közvetlen hatású véralvadásgátló (trombózis megelőzésére)	DE
36	Enoxaparin	20 mg	1 alkalommal naponta	PC	7 nap	Közvetlen hatású véralvadásgátló (trombózis megelőzésére)	DE
Antiaggregáns (a mikrokeringés javítására hashártyagyulladásban)
37	Pentoxifillin	600 mg/nap	2-3 alkalommal	belül, in / m, in / in	2-3 hét	Thrombocyta-aggregáció gátló szer, angioprotektor	NÁL NÉL
Proteolízis inhibitor (hashártyagyulladás, koagulopátia komplex kezelésében alkalmazzák)
38	Aprotinin	adjuváns kezelésként - 200 000 NE kezdeti dózisban, majd 100 000 NE egyenként	Napi 4 alkalommal 6 órás időközönként	IV lassan		Proteolízis gátló - posztoperatív megelőzésére kationos hasnyálmirigy-gyulladás	NÁL NÉL
		kezdeti adag 300 000 NE, későbbi - 140 000 NE	4 óránként	IV (lassú)	a betegség klinikai képének és a laboratóriumi vizsgálatok mutatóinak normalizálása előtt	proteolízis gátló - vérzésre	NÁL NÉL
Diuretikum (vízhajtó serkentésére szolgál)
39	Furoszemid	20-80 mg/nap	1-2 alkalommal naponta	be / be, belül		Loop diuretikum	DE
40	aminofillin	egyenként 0,15 mg	Napi 1-3 alkalommal	belül	akár 14-28 napig	Myotróp görcsoldó	NÁL NÉL
		0,12-0,24 g egyenként (5-10 ml 2,4%-os oldat)	jelzések szerint	lassan (4-6 percen belül)	ahogy a görcs alábbhagy	Myotróp görcsoldó	NÁL NÉL
Eszközök a bélrendszer parézissel történő stimulálására
41	Neosztigmin-metil-szulfát	10-15 mg naponta, a maximális egyszeri adag 15 mg, a maximális napi adag 50 mg.	2-3 alkalommal naponta	belül, in / m, in / in	a kezelés időtartamát szigorúan egyénileg határozzák meg, az indikációktól, a betegség súlyosságától, életkorától, a beteg kezelésre adott válaszától függően	Antikolinészteráz szer, bél atónia megelőzésére és kezelésére	NÁL NÉL
42	metoklopramid	belül - 5-10 mg naponta háromszor étkezés előtt; in / m vagy / in - 10 mg; a maximális egyszeri adag 20 mg, a maximális napi adag 60 mg (minden beadási mód esetén).	3-szor egy nap	belül, in / m, in / in	jelzések szerint	Prokinetikus, hányáscsillapító	NÁL NÉL
43	Sorbilact	150-300 ml (2,5-5 ml/ttkg)	egyszer	in/in csepegtető	a gyógyszer ismételt infúziója 12 óránként lehetséges a műtét utáni első 2-3 napon; stva	A víz-elektrolit egyensúly és a sav-bázis egyensúly szabályozója	TÓL TŐL
Antiszeptikumok
44	Povidon - jód	hígítatlan 10% -os oldatot kennek, lemossák a fertőzött bőrrel és nyálkahártyákkal; vízelvezető rendszerekben történő felhasználáshoz a 10% -os oldatot 10-szer vagy 100-szorosra hígítják.	napi	külsőleg	szükség szerint	Antiszeptikus, bőr és vízelvezető rendszerek kezelésére	NÁL NÉL
45	Klórhexidin	0,05%-os vizes oldat		külsőleg	egyszer	fertőtlenítő	DE
46	etanol	70%-os oldat;	a sebészeti terület feldolgozásához a sebész kezeit	külsőleg	egyszer	fertőtlenítő	DE
47	Hidrogén-peroxid	3%-os oldat	sebek kezelésére	külsőleg	szükség szerint	fertőtlenítő	NÁL NÉL
Oldatok infúzióhoz
48	Nátrium-klorid	0,9% - 400 ml	1-2 alkalommal	i/v csöpög	indikációtól függően	Infúziós oldatok, víz-elektrolit egyensúly és sav-bázis egyensúly szabályozói	DE
49	Dextróz	5%, 10% - 400 ml, 500 ml; 40%-os oldat 5 ml-es, 10 ml-es ampullákban	1 alkalommal	i/v csöpög	indikációtól függően	Infúziós oldat hipoglikémiával, hipovolémiával, mérgezéssel, kiszáradással	DE
50	Aminoplaz- mal	10% (5%) oldat - akár 20 (40) ml/kg/nap	1 alkalommal	i/v csöpög	a beteg állapotától függően	A parenterális táplálás eszközei	B
51	hidroxi- etil-keményítő (HES) 6%, 10% - 400 ml	250-500 ml/nap	1-2 alkalommal	i/v		Plazma helyettesítő	NÁL NÉL
Vérkészítmények
52	Vörösvértest szuszpenzió, leukofilter, 350 ml	jelzések szerint	1-2 alkalommal	i/v csöpög	jelzések szerint	Vérkomponensek	DE
53	Apheresis leukofiltered vírus-inaktivált vérlemezke koncentrátum, 360 ml	jelzések szerint	1-2 alkalommal	i/v csöpög	jelzések szerint	Vérkomponensek	DE
54	Frissen fagyasztott plazma, 220 ml	jelzések szerint	1-2 alkalommal	i/v csöpög	jelzések szerint	Vérkomponensek	DE

Orvosi kezelés , a vészhelyzeti szakaszban biztosított:

sz. p / p	INN név	Dózis	sokféleség	Az adagolás módja	Folytatni- a kezelés hatékonysága	jegyzet	A bizonyítékok szintje
1	Nátrium-klorid	0,9% -os oldat - 400 ml	1-2 alkalommal	i/v csöpög	indikációtól függően	Oldatos infúzió	DE
2	Dextróz	5%, 10% - 400 ml, 500 ml; 40%-os oldat 5 ml-es, 10 ml-es ampullákban	1 alkalommal	i/v csöpög	indikációtól függően	Oldatos infúzió hipoglikémiával, hipovolémiával, mérgezéssel, kiszáradással	DE
3	Hidroxi-etil-keményítő (HES) 6%, 10% - 400 ml	250-500 ml/nap	1-2 alkalommal	i/v csöpög	a kezelés időtartama az indikációtól és a BCC-től függ.	Plazma helyettesítő	NÁL NÉL

Egyéb kezelések

DEgyéb járóbeteg-szintű kezelések: nem hajtják végre.

DEgyéb kórházi szintű kezelések (javallatok szerint):
plazmaferézis;
hemodiafiltráció;
enteroszorpció;
VLOK.

DMás típusú kezelések a mentőstádiumban: nem hajtják végre.

Műtéti beavatkozás:

Ambuláns sebészeti beavatkozás:
Ambuláns sebészeti beavatkozást nem végeznek.

Kórházban végzett sebészeti beavatkozás:
Érzéstelenítés: általános érzéstelenítés.
A perforált fekély műtétének célja:
perforált fekély megszüntetése;
a kóros váladék evakuálása, a hasüreg higiéniája és elvezetése;
forráskontroll (hasi szepszis esetén);
a gyomor dekompressziója vagy nazointesztinális intubáció parézissel a peritonitis hátterében;
további taktika meghatározása a posztoperatív időszakban (hasi szepszissel).

A preoperatív előkészítés mennyisége
A preoperatív előkészítés mennyisége a beteg állapotának súlyosságától (hasi szepszis meglététől vagy hiányától) függ.
1. Perforált fekélyes beteg műtét előtti felkészítése hasi szepszis hiányában:
1) antibiotikus profilaxis 60 perccel az intravénás bemetszés előtt:
1,2 g amoxicillin/klavulanát,
vagy 1,5 g ampicillin/szulbaktám;
vagy 1,5 g cefuroxim,
vagy cefalosporinok (a fenti dózisban) + 500 mg metronidazol - az anaerob baktériumokkal való szennyeződés nagy kockázatával;
vagy 1 g vankomicint - ha allergiás a béta-laktámokra vagy nagy a sebfertőzés kockázata;
2) az egyidejű patológia által okozott diszfunkciók korrekciója;



2. Perforált fekélyes, hasi szepszis, súlyos hasi szepszis és szeptikus sokk tüneteivel rendelkező beteg intenzív preoperatív felkészítése - 2 órán belül végrehajtva (1A. ajánlás):
A perforált fekély és a hasi szepszis jelei esetén a beteg azonnal az intenzív osztályra kerül (1A. ajánlás)!
1) hatékony hemodinamikai terápia központi véna katéterezés után - EGDT monitorozással (megfelelőségi kritériumok: BP> 65 Hgmm, CVP - 8-12 Hgmm, ScvO2> 70%, diurézis> 0,5 ml/kg/h):
krisztalloidok bevezetése legalább 1000 ml 30 percen belül(1A. ajánlás);
vagy 300-500 ml kolloid 30 percen belül;
indikációk szerint (hipotenzió, hipoperfúzió): vazopresszorok (norepinefrin, vazopresszin, dopamin), kortikoszteroidok - a gyógyszereket és a dózisokat az újraélesztő az indikációk szerint választja ki, figyelembe véve a monitorozási adatokat;
2) korán (a beteg kórházi felvételét követő első órán belül) maximális kezdeti empirikus széles spektrumú antibiotikum terápia az alábbi gyógyszerek egyike monoterápiában vagy metronidazollal kombinálva:
monoterápiában:
piperacillin / tazobaktám - 2,25 g x 6 óránként lassú sugárban (3-5 percig) vagy csepegtetve (legalább 20-30 percig);
vagy karbapenemek: imipenem / cilasztatin, meropenem, doripenem - 500 mg 8 óránként, ertapenem - 1 g x 1 alkalommal naponta, 30 percig;
vagy tigeciklin - 100 mg IV az első injekcióban, 50 mg 12 óránként;
vagy moxifloxacin - 400 mg x 1 naponta in / in 60 percig;
metronidazollal kombinálva, ha a forrás a vakbél, vastagbél, terminális csípőbél elpusztulása:
vagy cefepim - 1-2 g naponta IV (vagy 3. generációs cefalosporinok 1-2 g naponta kétszer) + metronidazol 500 mg x 2 naponta IV;
vagy aztreonam - 1-2 g naponta IV + metronidazol 500 mg x 2-szer naponta IV;
3) nasogasztrikus szonda a gyomorba a gyomor tartalmának kiürítésére;
4) hólyagkatéterezés;
5) a műtéti beavatkozási terület higiénikus előkészítése.

Sebészet
perforált fekélyt palliatív vagy radikális gyomor- és nyombélműtét keretében végeznek nyílt és minimálisan invazív módszerrel.
Palliatív műtétek:
a fekély varrása;
a fekély kimetszése, majd orvosi kezelés;

a perforált lyuk tamponálása Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones) módszerével (nagy bőrkemény fekélyek esetén, amikor ellenjavallatok vannak a gyomor reszekciójára, és a varrás a varratok kitöréséhez vezet).
Radikális műveletek:
A gyomor reszekciója
a fekély vagotómiával történő kimetszése.
A művelet mennyiségét befolyásoló tényezők:
a fekély típusa és elhelyezkedése;
A perforáció óta eltelt idő
a peritonitis jellege és mértéke;
A peptikus fekély szövődményeinek kombinációjának jelenléte;
A beteg életkora
az üzemeltető csapat technikai képességei;
műtéti és érzéstelenítési kockázat mértéke.
Palliatív műtét javasolt (1A ajánlás) :
· 12 óránál hosszabb perforáció felírása esetén;
széles körben elterjedt peritonitis jelenlétében;
· nagyfokú műtéti és érzéstelenítési kockázattal (életkor, kísérő patológia, hemodinamikai zavarok).
A gyomor reszekciója javasolt (1b):
nagy érzékeny fekélyekkel (több mint 2 cm);
a rosszindulatú daganatok magas kockázatával járó fekélyekkel (szívfekélyek, prepylorikus és nagyobb gyomorgörbületű fekélyek);
szövődmények kombinációja (pyloroduodenalis szűkület, vérzés) jelenlétében.
A gyomor reszekciójának ellenjavallatai:
12 óránál hosszabb perforáció felírása;
széles körben elterjedt fibrines-gennyes hashártyagyulladás;
nagyfokú műtéti és érzéstelenítési kockázat (ASA szerint> 3);
szenilis kor;
a működés műszaki feltételeinek hiánya;
a sebész nem megfelelő képzettsége.
Nagy bőrkeményedés esetén, ha a gyomor reszekciójának ellenjavallata van, és a varrás a varratok kitöréséhez és a perforáció méretének növekedéséhez vezet, a következők láthatók:
a perforált lyuk tamponálása Oppel-Polikarpov módszerrel (Cellan-Jones);
a perforált lyuk tamponálása a nagyobb omentum elkülönített területével Graham-módszerrel;
Foley katéter bevezetése a perforált lyukba a nagyobb omentum rögzítésével a drenázs körül.
Vagotómia:
sürgős műtétre nem ajánlott.
Minimálisan invazív műtétek(a fekély laparoszkópos varrása, tamponád az omentummal, a fekély kimetszése) (1A. ajánlás) :
stabil hemodinamikai paraméterekkel a betegben;
ha a perforált lyuk mérete kisebb, mint 5 mm;
· a perforált lyuk lokalizációjával a gyomor vagy a nyombél elülső falán;
széles körben elterjedt hashártyagyulladás hiányában.
A daparoszkópos beavatkozások ellenjavallatai:
A perforált lyuk mérete több mint 5 mm, kifejezett periprocessszal;
széles körben elterjedt peritonitis;
a fekély elérhetetlen lokalizációja;
A Boey-skála 3-ból legalább 2 rizikófaktorának jelenléte (lásd a 7. függeléket) a betegeknél (hemodinamikai instabilitás a felvételkor, késői kórházi kezelés (24 óra felett), súlyos kísérő betegségek jelenléte (ASA több mint ≥ 3).
Amikor a beteg kategorikusan elutasítja a sebészeti kezelést(a beteggel folytatott megbeszélés és az elutasítás következményeire vonatkozó figyelmeztetés után a beteg írásbeli megtagadása szükséges a műtéttől), valamint a műtéti kezelés abszolút ellenjavallata esetén is a perforált fekélyek konzervatív kezelése javasolt. a kétségbeesés egy változataként adják elő:
Taylor módszer - gyomor drenázs állandó aspirációval, antibakteriális, antiszekréciós, méregtelenítő terápia és fájdalomcsillapítás (1A. ajánlás) .
A posztoperatív időszak terápiája
A terápia mennyisége a posztoperatív időszakban a beteg állapotának súlyosságától (hasi szepszis jelenléte vagy hiánya) függ.
1. Perforált fekélyes beteg posztoperatív időszakának terápiája hasi szepszis hiányában:
1) antibiotikum terápia:
1,2 g amoxicillin/klavulanát + 500 mg metronidazol 6-onként
órák;
vagy 400 mg IV ciprofloxacin 8 óránként + 500 mg metronidazol
6 óránként;
vagy 500 mg IV levofloxacin naponta egyszer + 500 mg metronidazol
6 óránként;
2) gombaellenes terápia:



3) antiszekréciós terápia:


4) megfelelő fájdalomcsillapítás igény szerint (1 nap - kábító fájdalomcsillapító, 2-3 nap - opioid kábító fájdalomcsillapítók - lásd P. 14.2.2 - lap.) Megjegyzés! ne írjon fel nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket - fekélyből eredő vérzés veszélye!);
5) infúziós terápia 2-3 napig (krisztalloidok, kolloidok);
6) intestinalis stimuláció indikációk szerint: beöntés +



7) korai frakcionált szondás enterális táplálás.
2. Perforált fekélyes beteg posztoperatív időszakának intenzív terápiája hasi szepszis, súlyos hasi szepszis, szeptikus sokk jelenlétében:
1) az empirikus széles spektrumú antibiotikum-terápia folytatása
cselekvések a kezdeti terápia kiválasztott sémája szerint, amíg az antibiogramot meg nem kapják;
2) az antibiotikum-terápia folytatása deeszkalációs módban, figyelembe véve
antibiogramok 48-72 órával az empirikus terápia megkezdése után;
3) gombaellenes terápia:
400 mg flukonazol 1 alkalommal / lassan 60 perc alatt;
vagy 50 mg kaszpofungint egyszer intravénásan lassan 60 perc alatt;
vagy mikafungin 50 mg x 1 alkalommal IV lassan 60 perc alatt;
4) hatékony hemodinamikai terápia - EGDT monitorozással (BP > 65 Hgmm, CVP - 8-12 Hgmm, ScvO2 > 70%, diurézis > 0,5 ml/kg/h) az intraabdominalis szindróma magas vérnyomásának elkerülésére: krisztalloidok (1A. ajánlás), kolloidok, vazopresszorok (norepinefrin, vazopresszin, dopamin - a gyógyszereket és a dózisokat az újraélesztő választja ki indikációk szerint, a monitorozási adatok figyelembevételével), kortikoszteroidok (rezisztens szeptikus sokk esetén 200-300 mg / nap hidrokortizon vagy ennek megfelelő bolus vagy folyamatosan legalább 100 órán keresztül);
5) antiszekréciós terápia:
Pantoprozol 40 mg IV x 2-szer naponta - a kórházi kezelés ideje alatt;
vagy famotidin 40 mg IV x 2-szer naponta - a kórházi kezelés ideje alatt;
6) a külső légzés funkciójának pótlása;
7) intra- és extracorporalis méregtelenítés (forszírozott diurézis, plazmaferézis, hemodiafiltráció);
8) megfelelő fájdalomcsillapítás „igény szerint” módban (narkotikus, opioid kábító fájdalomcsillapítók – lásd o. 14.2.2 - Asztal, ne írjon fel nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket - fekélyből eredő vérzés veszélye!), elhúzódó epidurális érzéstelenítés;
9) a koagulopátia megelőzése és kezelése koagulogram ellenőrzése mellett (antikoagulánsok, mikrokeringést javító szerek, frissen fagyasztott plazma, aprotinin - lásd P. 14.2.2 - Asztal);
10) víz- és elektrolitzavarok korrekciója;
11) hipo- és dysproteinémia korrekciója;
12) vérátömlesztés szeptikus anémia esetén (ajánlott hemoglobinszint - legalább 90 g/l);
13) bélingerlés: beöntés +
neostigmin-metil-szulfát 10-15 mg IM vagy IV naponta háromszor;
vagy metoklopramid 10 mgv / m vagy / in x 3-szor naponta;
vagy/vagy sorbilact 150 ml IV;
14) legalább napi 2500-3000 kcal táplálkozási támogatás (beleértve a korai frakcionált szondás enterális táplálást is);
15) rekombináns humán aktivált protein C (drotrecoginA, rhAPC) nem ajánlott szepszisben szenvedő betegek számára.

A sürgősségi orvosi ellátás szakaszában végzett sebészeti beavatkozás: nem kerül végrehajtásra.

A kezelés hatékonyságának mutatói:
a hashártyagyulladás jelenségeinek enyhítése;
a hasüreg gennyes-gyulladásos szövődményeinek hiánya.

A kórházi kezelés indikációi

A tervezett kórházi kezelés indikációi: nem.

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
A perforált fekély abszolút indikációja a sürgősségi kórházi kezelésnek egy speciális kórházban.

Megelőző intézkedések:

Elsődleges megelőzés:
a gyomor- és nyombélfekély korai diagnózisa;
A rossz szokások elleni küzdelem (dohányzás, alkoholfogyasztás);
Az étrend és az étrend betartása;
HP fertőzés felszámolása az eradikáció ellenőrzésével;
Gasztroprotektorok kijelölése NSAID-ok és antikoagulánsok szedése során;
· szanatóriumi és gyógyfürdői kezelés, amelyet legkorábban 2-3 hónappal az exacerbáció lecsengése után végeznek speciális szanatóriumokban.

A másodlagos szövődmények megelőzése:
A hashártyagyulladás, intraabdominalis gennyes szövődmények, sebszövődmények progressziójának megelőzése: a műtét terjedelmének megfelelő megválasztása, a perforált lyuk megszüntetésének módja, a hasüreg alapos higiénia és vízelvezetése, a programozott relaparotomia indikációinak időben történő meghatározása , antibiotikus profilaxis és megfelelő kezdeti antibiotikum terápia (1A. ajánlás) ;
Méregtelenítő terápia (beleértve az extracorporalis méregtelenítést is);
Küzdelem a bélparesis ellen a SIAH megelőzése érdekében;
thromboemorrhagiás szövődmények megelőzése;
tüdőszövődmények megelőzése;
stresszes fekélyek megelőzése.

További ügyintézés:
A posztoperatív időszak differenciálterápiája (szepszis nélküli perforált fekélyek és szepszises perforált fekélyek esetén) - P. 14.
· az állapot súlyosságának napi értékelése (a minősítési rendszereket lásd a mellékletekben);
napi kötszerek;
a vízelvezetés ellenőrzése (a kiürülés funkciója, jellege és térfogata), eltávolítás váladék hiányában, 50,0 ml-nél nagyobb kibocsátási térfogat esetén, a drenázs eltávolítása nem javasolt a hasi tályog kialakulásának elkerülése érdekében;
a nasogasztrikus vagy nasointesztinális szonda ápolása sóoldattal (napi 100-200 ml x 2-3 alkalommal) passzív öblítéssel a vízelvezető funkciójának biztosítása érdekében, a perisztaltika megjelenése utáni eltávolítás;
Ultrahang, a mellkas és a has sima röntgenfelvétele (javallatok szerint);
dinamikai laboratóriumi vizsgálatok (OAK, OAM, BHAK, koagulogram, laktát szint, prokalcitonin szint - indikáció szerint);
A varratok eltávolítása és a váladékozás kérdése egyénileg dönt;
Javaslatok az elbocsátás után:
Sebész és gasztroenterológus megfigyelése egy poliklinikán (a járóbeteg-kezelés időtartama és a munkaképesség kérdése egyénileg dől el);
1. számú diéta M. I. Pevzner szerint, gyakori, részleges, kíméletes táplálkozás;
Eradikációs terápia a fekély varrása és kimetszése után - Maastricht-4 ajánlások (Florence, 2010): ha a klaritromicinnel szembeni rezisztencia a régióban nem haladja meg a 10%-ot, akkor a standard tripla terápiát első vonalbeli kezelésként, előzetes vizsgálat nélkül írják elő. Ha a rezisztencia aránya 10-50% tartományban van, akkor a klaritromicinnel szembeni érzékenységet először molekuláris módszerekkel (valós idejű PCR) határozzák meg.
A következő sémák egyike van kiválasztva:
Az első sor sémája háromszoros:
pantoprozol (naponta kétszer 40 mg vagy naponta kétszer 80 mg)
klaritromicin (500 mg naponta kétszer)
Amoxicillin (1000 mg naponta kétszer) - 7-14 nap
Második soros diagram:
1 lehetőség- négyszeres terápia:
bizmut-trikálium-dicitrát (120 mg naponta négyszer)

tetraciklin (500 mg naponta négyszer)
metronidazol (500 mg naponta háromszor)
2. lehetőség- hármas terápia:
pantoprozol (40 mg x 2-szer naponta)
Levofloxacin (napi kétszer 500 mg-os adagban)
Amoxicillin (napi kétszer 1000 mg-os adagban)
Harmadik vonal séma a H. pylori antibiotikumokkal szembeni egyéni érzékenységének meghatározásán alapul.
Irtási kontroll a kúra után: gyors ureáz teszt + szövettani módszer + polimeráz láncreakció a H. pylori székletben történő kimutatására.

1. Jegyzőkönyvek az RCHD MHSD RK Szakértői Tanácsának üléseiről, 2015.
   1. Hivatkozások: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Az ajánlások osztályozási erőssége és a bizonyítékok minősége a klinikai irányelvekben: egy amerikai főiskola jelentése mellkasorvosok munkacsoportja. Chest 2006, 129:174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Osztályozás a bizonyítékok minősége és az ajánlások erőssége a klinikai gyakorlati irányelvekben: 2/3. A GRADE megközelítés a diagnosztikai tesztekkel és stratégiákkal kapcsolatos bizonyítékok minőségének minősítésére. Allergy 2009, 64:1109-1116. 3. Útmutató a hasüreg sürgősségi műtétjéhez. // Szerkesztette V.S. Saveliev. - M., Triada-X Kiadó. 2005, - 640 p. 4. Perforált vagy vérző peptikus fekélyek diagnosztizálása és kezelése: 2013-as WSES állásfoglalás Salomone Di Saverio, #1 Marco Bassi, #7 Nazareno Smerieri, 1,6 Michele Masetti, 1 Francesco Ferrara, 7 Carlo Fabbri, 7Luca Ansaloni, 3 Stefania Ghersi ,7 Matteo Serenari, 1 Federico Coccolini, 3 Noel Naidoo, 4 Massimo Sartelli, 5 Gregorio Tugnoli, 1 Fausto Catena, 2 Vincenzo Cennamo, 7 és Elio Jovine1 5. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Az endoszkópia szerepe peptikus fekélyes betegek kezelésében betegség. GastrointestEndosc. 2010. április;71(4):663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. A műtétet igénylő peptikus fekélyek esetében nem a Helicobacter pylori a domináns etiológiája. Am Surg. 2011;77:1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. A perforált peptikus fekély tendenciái: előfordulási gyakoriság, etiológia, kezelés és prognózis. WorldJ Surg.2000;24:277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforált peptikus fekély: hogyan lehet javítani az eredményt/Scand J Gastroenterol. 2009;44:15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Perforált peptikus fekélyben szenvedő betegek diagnózisának és sebészeti kezelésének trendjei. J Gastrointest Surg. 2011;15:1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, Garcia-Sanz I, Pajares JM. A Helicobacter pylori és a perforált peptikus fekély előfordulása a fertőzésben és a nem szteroid gyulladáscsökkentők szerepe. Dig LiverDis. 2004;36:116-120. 11. Kurata JH, Nogawa AN. A peptikus fekély kockázati tényezőinek metaanalízise. Nem szteroid alanti gyulladáscsökkentő szerek, Helicobacter pylori és dohányzás. J ClinGastroenterol. 1997;24:2-17. PMID: 9013343. 12. Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Peptikus fekélyes kórházi kezelések szezonális mintázata: Olaszország Emilia-Romagna régiójának kórházi elbocsátási adatainak elemzése. BMC Gastroenterol. 2010;10:37. PMID: 20398297. 13. Janik J, Chwirot P. Perforated peptic ulcer-time trends and patterns over 20 years. MedSci Monit.2000;6:369-372. PMID:11208340. 14. D.F. Skripnichenko Sürgősségi műtét a hasüregben. Kijev.- 1986 15. Yaitsky N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. Gyomor- és nyombélfekélyek. - M.: MEDpress-inform. - 2002. - 376 p. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Klinikai gyakorlati irányelvek a sebészeti antimikrobiális profilaxishoz. Am J Health Syst Pharm. 2013. február 1., 70(3):195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. A Helicobacter pylori fertőzés kezelése - a Maastricht IV Firenzei konszenzusjelentés // Gut. - 2012. - 61. évf. - P.646-664. 18. LuneviciusR, MorkeviciusM. Szisztematikus áttekintés, amely összehasonlítja a perforált peptikus fekély laparoszkópos és nyílt javítását. BrJ Surg. 2005;92:1195-1207. 19. 2013. évi WSES irányelvek az intraabdominális fertőzések kezelésére. Massimo Sartelli 1*, Pierluigi Viale 2, Fausto Catena 3, Luca Ansaloni 4, Ernest Moore 5, Mark Malangoni 6, Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Koike1, Kaor 1, Kaor 1 Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5, Clay Cothren Burlew 5, Zsolt J Balogh 14, Ken Boffard 15, Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16, Yoram Kluger 17, Ferdinando Agresta 18, Salomoona 19 Sacal, Salomoona 19, Di 2 , Carlos Ordonez 22 , Gustavo P Fraga 23 , Gerson Alves Pereira Junior 24 , Miklosh Bala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Boris Sakakushev 28 , Victor Kong 29 , Acionn Kong 29 , Noel Naidou Ah3i Guuer 3, Giubashra 3, Adambass 30 33., Nereo Vettoretto 34., Rafael Díaz-Nieto 35., Ihor Gerych 36., Cristian Tranà 37., Mario Paulo Faro 38., Kuo-Ching Yuan 39., Kenneth Yuh Yen Kok 40., Alain Chichom Mefire 4., Jae K. 41. Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takay uki Irahara 47, Federico Coccolini 4, Helmut A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 49 és Tomohisa Shoko 50 20. Az Orosz Gasztroenterológiai Szövetség ajánlásai a Helicobacter pylori fertőzés diagnosztizálására és kezelésére felnőtteknél // Ross. magazin gastroenterol. hepatol., koloproktol. - 2012. - 1. sz. - P.87-89.

Protokollfejlesztők listája:
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - az orvostudományok kandidátusa, RSE a REM „S.D. Asfendiyarova”, az 1. számú Sebészeti Betegségek Tanszék docense.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - az orvostudományok doktora, professzor, A.N.-ről elnevezett Országos Tudományos Sebészeti Központ. Syzganov, a tudományos és klinikai munkáért felelős igazgatóhelyettes.
3) Tashev Ibragim Akzholuly - az orvostudományok doktora, a JSC "Nemzeti Tudományos Egészségügyi Központ" professzora, a Sebészeti Osztály vezetője.
4) Izhanov Yergen Bakhchanovich - az orvostudományok doktora, JSC "Nemzeti Tudományos Sebészeti Központ, amelyet A.N. Syzganov, vezető kutató.
5) Satbayeva Elmira Maratovna – az orvostudományok kandidátusa, RSE a REM "S.D. Asfendiyarovról elnevezett kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetemen", a Klinikai Farmakológiai Tanszék vezetője.

Érdekellentét: hiányzó.

Ellenőrzők: Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - Az orvostudományok doktora, az „Astana Medical University” JSC professzora, a 2. számú Sebészeti Betegségek Osztályának vezetője.

A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: a jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 3 év elteltével és hatálybalépésétől számítva és/vagy új, magas szintű bizonyítékkal rendelkező módszerek jelenléte esetén.

1. melléklet

A szepszis klinikai osztályozása:

Patológiás folyamat	Klinikai és laboratóriumi tünetek
SIRS (Rendszergyulladásos válasz szindróma) - egy makroorganizmus szisztémás gyulladásos válaszának szindróma erős károsító hatásra (fertőzés, trauma, műtét)	≥ 38 C vagy ≤ 36 C feletti testhőmérséklet tachycardia (pulzusszám ≥ 90/perc) tachypnea (RR> 20/perc) vagy hiperventiláció (PaCO2 ≤ 32 Hgmm) leukociták > 12 x 10 9 / l vagy< 4 х 10 9 /л vagy több mint 10%-a éretlen formák
Szepszis (hasi): a szervezet szisztémás reakciója a fertőzésre (fertőzés + SIRS)	Fertőző fókusz jelenléte (peritonitis) 2 vagy több SIRS-kritérium A bakteriémia megállapítása nem szükséges
súlyos szepszis	szervi diszfunkció Károsodott perfúzió (laktát acidózis, oliguria, tudatzavar) vagy hipotenzió (SBP)< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.)
Szeptikus sokk	A BCC pótlására ellenálló hipotenzió A szövetek és szervek hipoperfúziója
További meghatározások
Többszervi elégtelenség szindróma (MODS)	2 vagy több testrendszer diszfunkciója
Tűzálló szeptikus sokk	Hipotenzió ellenáll a BCC-pótlásnak, az inotróp és vazopresszor támogatásnak

2. függelék

Klinikai értelmezésa prokalcitonin koncentráció meghatározásának eredményei

Koncentráció prokalcitonin	Értelmezés	Taktika
< 0,5	A szepszis, a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kizárt. Azonban ki kell zárni a lokalizált fertőzés fókuszának jelenlétét.	· Felügyelet További kinevezése laboratóriumi és műszeres kutatások
0,5 - 2,0	Fertőzés és szepszis lehetséges. Súlyos szepszis és szeptikus sokk nem valószínű. Kutatásra van szükség a dinamikában	A fertőzés forrásának megtalálása Határozza meg a prokalcitonin koncentrációjának növekedésének okát Vegye figyelembe a szükségességet antibiotikum terápia
2 - 10	Nagy valószínűséggel Bakteriális fertőző szövődményhez társuló SVR-szindróma	Intenzív keresés a fertőzés forrása után Határozza meg a PCT-koncentráció növekedésének okát Indítson specifikus és támogató terápiát Antibiotikum terápiát igényel
> 10	Nagy valószínűséggel súlyos szepszis és szeptikus sokk. nagy kockázat több szervi diszfunkció kialakulása	A fertőzés forrásának megtalálása Indítson el egy konkrét és fenntartó terápia Az intenzív kezelés feltétlenül szükséges

3. melléklet

Mannheim Peritonitis Index(M. Linder et al., 1992)
Az MPI értékek 0 és 47 pont között változhatnak. Az MPI a hashártyagyulladás három súlyossági fokát írja elő. 21 pont alatti indexnél (első súlyossági fok) a halálozás 2,3%, 21-ről 29 pontra (második súlyossági fok) - 22,3%, több mint 29 pont (harmadik súlyossági fok) - 59,1%.
Billing et al. 1994-ben egy képletet javasoltak a várható halálozás kiszámítására az MPI alapján:
Letalitás (%) = (0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97.

4. függelék

A funkcionális szerv-szisztémás életképesség értékelése szepszisben A. Baue kritériumai vagy a SOFA skála szerint történhet.
A szervi diszfunkció kritériumai szepszisben(A.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)

Rendszer/szerv	Klinikai és laboratóriumi kritériumok
A szív- és érrendszer	BP ≤ 70 Hgmm legalább 1 órán keresztül a hypovolemia korrekciója ellenére
húgyúti rendszer	Diurézis< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения
Légzőrendszer	légzési index (PaO2/FiO2) ≤ 250, vagy kétoldali beszűrődések jelenléte a röntgenen, vagy gépi lélegeztetés szükséges
Máj	A bilirubintartalom 20 μmol / l feletti emelkedése 2 napig, vagy a transzaminázok szintjének emelkedése a normához képest kétszeres vagy annál nagyobb mértékben
véralvadási rendszer	Vérlemezke-szám< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Metabolikus diszfunkció	pH ≤7,3, bázishiány ≥ 5,0 mEq/L, plazma laktát a normál 1,5-szerese
CNS	Glasgow pontszáma kevesebb, mint 15

5. melléklet

Az állapot súlyossága a súlyosságtól függőenszisztémás gyulladásos válasz és több szerv diszfunkciója

6. függelék

AZ ANESTETIKUS KOCKÁZAT ÉRTÉKELÉSE
Az érzéstelenítés kockázatának ASA osztályozása(Amerikai Aneszteziológusok Társasága)
ASA 1
A betegnek nincsenek szervi, fiziológiai, biokémiai és mentális rendellenességei. A műtétet feltételező betegség lokalizált, és nem okoz szisztémás rendellenességeket.
A.S.A.2
Enyhe és közepesen súlyos szisztémás rendellenességek, amelyek akár a betegség miatt, amelyre a műtétet tervezik, vagy más patofiziológiás folyamatok miatt. Enyhe szervi szívbetegség, cukorbetegség, enyhe magas vérnyomás, vérszegénység, idős kor, elhízás, krónikus hörghurut enyhe megnyilvánulásai.
A.S.A.3
A megszokott életmód korlátozása. Súlyos szisztémás rendellenességek, amelyek akár az alapbetegséggel, akár más okok miatt következnek be, mint például angina pectoris, nemrégiben átélt szívinfarktus, súlyos cukorbetegség, szívelégtelenség.
A.S.A.4
Súlyos szisztémás rendellenességek, életveszélyesek. Súlyos szívelégtelenség, tartós angina pectoris, aktív szívizomgyulladás, súlyos tüdő-, vese-, endokrin- vagy májelégtelenség, amely nem mindig alkalmas a műtéti korrekcióra.
A.S.A.5
Az állapot rendkívüli súlyossága. Kevés az esély a kedvező kimenetelre, de a "kétségbeesés" műveletét elvégzik.

7. függelék

Boey prediktív skála
3 tényezőből áll:
hemodinamikai instabilitás a felvételkor (a szisztolés vérnyomás kevesebb, mint 100 Hgmm) - 1 pont
késői kórházi kezelés (24 óra felett) - 1 pont
súlyos kísérő betegségek jelenléte (ASA több mint 3) - 1 pont
Minden kockázati tényező hiányában a posztoperatív mortalitás 1,5% (OR = 2,4), 1 faktor jelenlétében - 14,4% (OR = 3,5), 2 faktor jelenlétében - 32,1% (OR = 7,7). Ha mindhárom tényező jelen van, a halálozás 100%-ra emelkedik (P< 001, Пирсона χ 2 тест).

A diagnózis és a kezelés klinikai protokolljai a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának tulajdonát képezik