VNOK ajánlásai, 2010 Artériás hipertónia n n n A betegek tudatossága a magas vérnyomás jelenlétével kapcsolatban 83,9 -87,1% Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szedése 69,5% az artériás magas vérnyomásban.

1. szakasz: a vérnyomás stabilitásának és növekedési fokának meghatározása n Az egységes nemzetközi kritériumok szerint artériás hipertóniának azt az állapotot nevezzük, amelyben a vérnyomás 140 Hgmm. Művészet. vagy magasabb és/vagy BPd - 90 Hgmm. Művészet. vagy magasabb azoknál az egyéneknél, akik jelenleg nem kapnak vérnyomáscsökkentő kezelést.

n n n n n Minden karon legalább két mérést kell végezni, legalább 1 perces különbséggel, 5 mm-es vérnyomáskülönbséggel. rt. Művészet. . Percek alatt; ≥ 5 mm-es vérnyomáskülönbséggel. rt. st final (rögzített) minimum kettőnek számít, egy további mérés történik. A végső három dimenzión túl. minimum két vagy három (rögzített) mérés történik. Az artériás hipertónia diagnózisa 2-szeres hypertonia BP alapján legalább 2 - x vizit (hivatali, klinikai vérnyomás) alapján állapítható meg. Enyhe vérnyomás-emelkedés esetén második mérést (2-3 alkalommal) végeznek. néhány hónap. Kifejezett vérnyomás-emelkedéssel, célszervi károsodás jelenlétével, magas és nagyon magas CV kockázattal, ismétlődő.Kifejezett vérnyomás-emelkedéssel, mérőszervek károsodásának meglétével, magas és nagyon magas CV kockázattal, ismételt célpontokkal, néhány nap múlva megmérik a vérnyomást. néhány nap múlva vérnyomásmérés történik. Ha a vérnyomás enyhén emelkedett, az ismételt méréseket több hónapig kell folytatni.

n n n Kezdetben mindkét karon meg kell mérni a vérnyomást, és ha eltérés van, akkor a magasabb vérnyomású kart kell használni. Emelkedett vérnyomás esetén az egyik lábban vérnyomást kell mérni, különösen 30 év alatti betegeknél az aorta coarctia kizárása érdekében. 65 év feletti betegeknél, cukorbetegeknél és vérnyomáscsökkentő kezelésben részesülőknél 2 perc elteltével vérnyomást kell mérni. álló helyzetben maradva.

Ambuláns BP-monitorozás n n Az irodai BP-t (klinikai BP-t) kell standardként használni, de az ambuláns BP-monitorozás pontosabban értékelheti a kezelt és nem kezelt betegek CV-kockázatát. A normál irodai és ambuláns vérnyomásértékek különböznek: Szisztolés vérnyomás Diasztolés vérnyomás nappali (átlag) 140 125 -130 130 -135 90 80 85 Éjszakai (átlag) 120 70 130 -135 85 Irodai vagy klinikai Napi (átlag) Kezdőlap

A 24 órás vérnyomás-monitorozás a következő esetekben indokolt: n n n n Szignifikáns változékonyság az irodai BP-ben egy vagy több vizit alkalmával Magas irodai BP (klinikai vérnyomás) kisszámú rizikófaktorral rendelkező betegeknél, és a magas vérnyomásra jellemző célszervi elváltozások hiánya . Az irodai vérnyomás (klinikai vérnyomás) normál értékei nagyszámú kockázati tényezővel és / vagy a magas vérnyomásra jellemző célszervek változásaival rendelkező betegeknél. Szignifikáns eltérés az otthoni és az irodai vérnyomás között Feltételezett rezisztencia az antihipertenzív terápiával szemben Hipotenzió gyanúja, különösen időseknél és cukorbetegeknél Emelkedett irodai vérnyomás terhes nőknél és preeclampsia gyanúja.

"Fehérköpeny hipertónia" (izolált klinikai hipertónia) n n n Az irodai vérnyomás tartós emelkedése, miközben a nappali vagy 24 órás átlagos vérnyomás és az otthoni vérnyomás a normál határokon belül van. Az izolált irodai hipertónia előfordulása az általános populációban akár 15% is lehet. Az izolált irodai hipertónia gyakrabban fordul elő I. fokozatú hipertóniában szenvedő nőknél, időseknél, nemdohányzóknál, újonnan kialakult hypertoniás betegeknél, valamint olyan betegeknél, akiknél ritkán végeztek irodai vérnyomásméréseket. Izolált irodai hipertóniát kell diagnosztizálni, ha az irodai vérnyomás ≥ 140/90 Hgmm. rt. Művészet. legalább három mérés, miközben az átlagos napi és napi vérnyomás a normál tartományon belül van. A gyógyszeres kezelést célszervkárosodás és magas CV-kockázat jelenlétében kell elkezdeni. Életmódmódosítás és rendszeres nyomon követés azonban minden izolált irodai hipertóniában szenvedő beteg számára javasolt, még akkor is, ha úgy döntenek, hogy nem kezdik el a gyógyszeres kezelést.

2. szakasz: a tünetekkel járó hipertónia kizárása vagy formájának azonosítása n n A hypertonia jelenlétének megállapítása után a beteget meg kell vizsgálni a betegség etiológiájának meghatározására. Esszenciális artériás hipertóniát akkor diagnosztizálnak, ha a tünetekkel járó magas vérnyomást kizárják.

Családi és kórtörténeti gyűjtemény 1. Az artériás hipertónia időtartama és a vérnyomásértékek 2. A másodlagos (tünetekkel járó) hypertonia jelei: a. A családban előfordult vesebetegség (policisztás); b. Vesekárosodás, húgyúti fertőzés, hematuria, fájdalomcsillapítókkal való visszaélés (veseparenchymás betegség); ban ben. Gyógyszerek (COC-k, orrcseppek, kokain, amfetaminok, szteroidok, NSAID-ok, eritropoetin, ciklosporin) szedése; d) izzadás, fejfájás, szorongás, szívdobogásérzés (feokromocitóma); e) izomgyengeség epizódjai (hiperaldoszteronizmus); 3. Kockázati tényezők a. A magas vérnyomás és a szív- és érrendszeri betegségek családi és személyes története; b. Dislipidémia családi és személyes története; ban ben. Cukorbetegség családi és személyes története; d) Dohányzás; e) A táplálkozás jellemzői; e) elhízás, fizikai aktivitás szintje; és. Horkolás, alvási apnoe; h. Személyiség jellemzői;

Családi és kórtörténet gyűjtése 4. Célszervi károsodás tünetei: a. Agy és látás: fejfájás, szédülés, homályos látás, átmeneti ischaemiás rohamok, szenzoros vagy motoros zavarok; b. Szív: szívdobogásérzés, mellkasi fájdalom, légszomj, duzzanat; ban ben. vesék: szomjúság, polyuria, nocturia, hematuria; d) Perifériás artériák: hideg végtagok, intermittáló claudicatio; 5. Korábbi vérnyomáscsökkentő terápia: gyógyszerek, hatásosság és mellékhatások; 6. Környezeti tényezők.

Fizikális vizsgálat A másodlagos magas vérnyomás jelei: n n n Itsenko-Cushing szindróma jelei Neurofibromatózis (feochromocytoma) bőrmegnyilvánulásai Vese megnagyobbodás (polycystosis) Zörejek jelenléte a veseartériák projekciójában (renovaskuláris hipertónia) Szívzörej és egyéb betegségek (coarc betegségek) az aorta) Csökkent pulzáció és vérnyomás a femoralis artériában (koarktáció és az aorta egyéb betegségei)

Fizikális vizsgálat Célszervi károsodás jelei: n n Agy: carotis zörejek, motoros vagy érzékszervi hibák; Retina: változások a szemfenékben; Szív: a csúcsütés lokalizációja és jellemzői, szívritmuszavar, galopp ritmus, rales a tüdőben, perifériás ödéma. Perifériás artériák: a pulzus hiánya, gyengülése vagy aszimmetriája, hideg végtagok, ischaemiás fekélyek a bőrön;

Fizikális vizsgálat A zsigeri elhízás jelei: Testtömeg; n Megnövekedett derékbőség álló helyzetben (férfiaknál több mint 102 cm, nőknél több mint 88 cm); n Megnövekedett testtömegindex (≥ 25 túlsúly, ≥ 30 elhízás) n

SZÜKSÉGES laborvizsgálatok (STANDARD VIZSGÁLATOK): n Éhgyomri vércukorszint n Összkoleszterin n HDL-koleszterin n Trigliceridek n LDL-koleszterin (számítás) n Kreatinin n Becsült kreatinin-clearance (Cockcroft-Gault képlet) vagy glomeruláris szűrési sebesség (HeMDRD formula) n Hecmatoritglobin (teljes vérkép) n Vizeletvizsgálat n EKG

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-15.jpg" alt="(!LANG: A bal kamrai hipertrófia jelei Elektrokardiográfia Sokolov-Lyon index: Sv 1 + Rv 5 -6 >"> Признаки гипертрофии левого желудочка Электрокардиография Индекс Соколова-Лайона: Sv 1 + Rv 5 -6 > 38 мм n Корнельское произведение: (Ravl + Sv 5) мм x QRS мс > 2440 ммхмс n!}

Laboratóriumi vizsgálatok TOVÁBBI JAVASOLT VIZSGÁLATOK (AJÁNLOTT VIZSGÁLATOK): n Vér kálium n Vér húgysav n Echokardiográfia; n Mikroalbuminuria meghatározása n A proteinuria kvantitatív elemzése (ha a tesztcsíkkal végzett elemzés eredménye pozitív); n A szemfenék vizsgálata; n A vesék és a mellékvesék ultrahangja; n Brachiocephalicus és veseartériák ultrahangja; n Mellkasi szervek röntgenfelvétele n Boka-karindex meghatározása; n Orális glükóz tolerancia teszt (ha az éhomi glükóz több mint 5,5 mmol/l); n Otthoni (SCAD) és napi vérnyomásmérés (ABPM); n Pulzushullám sebesség mérése (ha lehetséges);

Laboratóriumi vizsgálatok KÜLÖNLEGES VIZSGÁLATOK: n n Komplikált magas vérnyomás esetén további vizsgálatok szükségesek az agy, a szív, a vese és az erek károsodásának felmérésére!!! A kórelőzmény, fizikális vizsgálat vagy standard tesztek alapján feltételezett másodlagos hipertónia diagnózisának megerősítése: renin, aldoszteron, kortizol, katekolaminok a plazmában és/vagy vizeletben, angiográfia, számítógépes tomográfia, vesék és mellékvesék, agy mágneses rezonancia képalkotása .

A hypertonia súlyosságának meghatározása Újonnan diagnosztizált hypertoniás betegeknél a vérnyomás emelkedés mértékét jelezni kell, korábban megállapított hypertonia esetén a diagnózisban az elért magas vérnyomás mértékét (a kezelés hátterében) szükséges feltüntetni.

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-19.jpg" alt="(!LANG:FR - 55 év feletti férfiak - 65 év feletti nők - Dohányzás - Diszlipoproteinémiák: koleszterin >5,0 mm /l ill"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеинемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин!}

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-20.jpg" alt="(!LANG:FR - 55 év feletti férfiak - 65 év feletti nők - Dohányzás - Diszlipoproteinémia: koleszterin >5,0 mm /l ill"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с!}

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-21.jpg" alt="(!LANG:FR - 55 év feletti férfiak - 65 év feletti nők - Dohányzás - Diszlipoproteinémia: koleszterin >5,0 mm /l ill"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с АКС ЦВБ -ишемический МИ -геморрагический МИ -ТИА Заболевания сердца -ИМ -стенокардия -коронарная реваск-я -ХСН Поражение почек -диабетическая нефропатия -поч. недостаточность: креатинин сыв-ки: >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин -протеинурия >300 мг/сут Заб-е периф. артерий -рассл. аневризма аорты -симпт. поражение периф. артерий Гипертоническая ретинопатия -кровоизл. и экссудаты -отек соска зрит. нерва!}

Egyéb RF, POM vagy ACS normál SBP 120-129 vagy DBP 80-84 Magas normál SBP 130-139 DBP 85-89 AH 1. fokozat SBP 140-159 vagy DBP 90-99 AH 2. fokozat SBP 160-1719 vagy DBP 160-170 109 3. fokozatú hipertónia SBP ≥ 180 vagy DBP ≥ 110 Nincs egyéb kockázati tényező Közepes kockázat Alacsony hozzáadott. kockázat Közepes hozzáad. kockázat Magas hozzáad. kockázat 1-2 FR Alacsony hozzáad. kockázat Közepes hozzáad. kockázat Nagyon magas add. kockázat 3 vagy több RF, MS, POM vagy DM Mérsékelt add. kockázat Magas hozzáad. kockázat Nagyon magas add. CVD és/vagy vesekárosodás kockázata Nagyon magas hozzáadott. kockázat

Egyéb kockázati tényezők, POM vagy ACS Grade 1 BP SBP 140-159 vagy DBP 90-99 Grade 2 BP 160-179 vagy DBP 100-109 Grade 3 BP SBP ≥ 180 vagy DBP ≥ 110 Nincs egyéb kockázati tényező Alacsony hozzá. kockázat Közepes hozzáad. kockázat Magas hozzáad. kockázat 1-2 FR Közepes hozzáad. kockázat Nagyon magas add. kockázat 3 vagy több RF, MS, POM vagy DM High add. kockázat Nagyon magas add. CVD és/vagy vesekárosodás kockázata Nagyon magas hozzáadott. GFCF kockázata, 2010

Egyéb kockázati tényezők, POM vagy ACS Nincs egyéb kockázati tényező 1-2 kockázati tényező 3 vagy több kockázati tényező, MS, POM vagy DM CVD és/vagy vesebetegség 1. fokozatú magas vérnyomás SBP 140-159 vagy DBP 90-99 Életmódbeli változások több hónapig, ha nincs vérnyomáskontroll gyógyszeres terápia indítása Életmódváltás több hétig, ha a vérnyomás nem kontrollált gyógyszeres terápia indítása 180 vagy DBP ≥ 110 Életmódváltás + gyógyszeres terápia megkezdése Életmódváltás + gyógyszeres terápia azonnali indítása Életmódváltás + gyógyszeres terápia azonnali indítása GFCF , 2010

Ha a beteg magas vérnyomásban szenved, meg kell határozni a betegség stádiumát n Oroszországban továbbra is releváns a betegség „célszervek” károsodása alapján történő 3 szakaszos osztályozása (WHO, 1993).

A hipertónia 1. n. stádiuma azt jelenti, hogy a fenti vizsgálati módszerekkel nem észleltek elváltozásokat a "célszervekben".

A II. stádiumú hipertónia egy és/vagy több elváltozás jelenlétét jelenti a célszervekben A III. stádiumú hipertónia egy és/vagy több kapcsolódó klinikai állapot jelenlétét jelenti.

Az AH I. stádium diagnosztikájának megfogalmazása AH 2. fokozatú, 2. kockázatú (közepes) Elhízás I. fokozatú, hasi variánssal. III. szakasz GB, elért AH 2 fokozat; IHD, angina pectoris II FC, 4. kockázat (nagyon magas). Elhízás II. fok, hasi változat Hiperkoleszterinémia, hipertrigliceridémia. KISASSZONY.

ARTERIÁLIS HIPERTONIA KEZELÉSÉNEK CÉLJA A kardiovaszkuláris szövődmények kialakulásának és az azokból való halálozás kockázatának minimalizálása az alábbiak révén: n n Vérnyomásszint normalizálása Reverzibilis kockázati tényezők (dohányzás, diszlipidémia, cukorbetegség) korrekciója Célszervek védelme (szervvédelem) Társbetegségek kezelése (kapcsolódó állapotok és kísérő betegségek)

Cél-BP-szintek Betegcsoport A magas vérnyomásban (beleértve a DM-t is) szenvedő betegek általános populációja Cél-BP

n n Azoknál a betegeknél, akiknél magas és nagyon magas a szív- és érrendszeri szövődmények kockázata, csökkentse a vérnyomást 140/90 Hgmm-re. rt. Művészet. és kevesebb 4 héten belül; A vérnyomás csökkentésével szembeni rossz tolerancia esetén több szakaszban ajánlott csökkenteni; minden szakaszban a vérnyomás a kezdeti szint 10-15%-ával csökken 2-4 hétig, majd szünet következik, hogy a beteg alkalmazkodjon az alacsonyabb vérnyomásértékekhez; a következő szakasz csak a már elért vérnyomásértékek jó toleranciájával lehetséges; Kerülje el a hipotenziós epizódokat, amelyek az MI és az MI fokozott kockázatával járnak; Idős betegeknél kerülni kell a pulzusnyomás növekedését;

Életmód-módosítások a következők: n n n Dohányzás abbahagyása Fogyás Az alkoholfogyasztás csökkenése Fokozott fizikai aktivitás Csökkentett sóbevitel Átfogó étrendi változtatások (növényi élelmiszerek mennyiségének növelése, telített zsírok csökkentése, kálium-, kalcium- és magnéziumszint növelése az étrendben).

Az artériás hipertónia (AH), amely a stroke és a szívkoszorúér-betegség (CHD), valamint a szív- és érrendszeri szövődmények – a szívinfarktus (MI) és a szívelégtelenség – kialakulásának egyik fő független kockázati tényezője, a legtöbb emberben rendkívül fontos egészségügyi probléma. a világ országai. Egy ilyen gyakori és veszélyes betegség sikeres leküzdéséhez jól megtervezett és szervezett kimutatási és kezelési programra van szükség. Minden bizonnyal ilyen programmá váltak a magas vérnyomással kapcsolatos ajánlások, amelyeket rendszeresen felülvizsgálnak, amint új adatok állnak rendelkezésre. A magas vérnyomás megelőzésére, diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó orosz ajánlások harmadik változatának 2008-as kiadása óta új adatok érkeztek, amelyek a jelen dokumentum felülvizsgálatát teszik szükségessé. Ezzel kapcsolatban az Orosz Orvosi Hipertónia Orvosi Társaság (RMOAG) és az Összoroszországi Kardiológiai Tudományos Társaság (VRSC) kezdeményezésére nemrégiben elkészült ennek a fontos dokumentumnak az új, negyedik változata, amelyet részletesen megvitattak és bemutattak. 2010 szeptemberében a VRSC éves kongresszusán.
Ez a dokumentum az Európai Hipertónia Társaság (ESH) és az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) 2007-es és 2009-es, a magas vérnyomás kezelésére vonatkozó irányelvein alapul. valamint a magas vérnyomás problémájával foglalkozó nagyobb orosz tanulmányok eredményei. Az ajánlások korábbi változataihoz hasonlóan a vérnyomás értéke a teljes (teljes) kardiovaszkuláris kockázat rétegződési rendszerének egyik eleme. A teljes kardiovaszkuláris kockázat megítélésekor nagyszámú változót vesznek figyelembe, de a vérnyomás értéke a nagy prognosztikai jelentősége miatt meghatározó. Ugyanakkor a vérnyomás szintje a leginkább szabályozott változó a rétegződési rendszerben. Amint a tapasztalat azt mutatja, az orvos intézkedéseinek hatékonysága az egyes betegek kezelésében és a vérnyomás szabályozásának sikere az ország egész lakossága körében nagymértékben függ mind a terapeuták, mind a kardiológusok intézkedéseinek összehangolásától, amelyet az egységes diagnosztikai és terápiás szemlélet biztosít. Ezt a feladatot tekintették fő feladatnak az ajánlások elkészítésében.
Cél BP
A magas vérnyomásban szenvedő betegek kezelésének intenzitását nagymértékben meghatározza a cél, a vérnyomás csökkentése és elérése. A magas vérnyomásban szenvedő betegek kezelésében a vérnyomás értékének 140/90 Hgmm-nél kisebbnek kell lennie, ami a célszint. Az előírt terápia jó tolerálhatósága esetén a vérnyomást célszerű alacsonyabb értékekre csökkenteni. Azoknál a betegeknél, akiknél magas és nagyon magas a szív- és érrendszeri szövődmények kockázata, a vérnyomást 140/90 Hgmm-re kell csökkenteni. vagy kevesebb 4 héten belül. A jövőben, jó tolerancia mellett, javasolt a vérnyomást 130-139 / 80-89 Hgmm-re csökkenteni. A vérnyomáscsökkentő terápia során szem előtt kell tartani, hogy nehéz elérni a 140 Hgmm-nél alacsonyabb szisztolés vérnyomást. diabetes mellitusban, célszerv-károsodásban szenvedő betegeknél, idős betegeknél és már szív- és érrendszeri szövődményekkel. A vérnyomás alacsonyabb célszintjének elérése csak jó toleranciával lehetséges, és tovább tarthat, mint annak 140/90 Hgmm alá csökkentése. A vérnyomás csökkentésével szembeni rossz tolerancia esetén több lépcsőben javasolt csökkenteni. A vérnyomás minden szakaszban 2-4 hét alatt a kezdeti szint 10-15%-ával csökken. majd szünet követi, hogy a páciens alkalmazkodjon az alacsonyabb vérnyomásértékekhez. A következő lépés a vérnyomás csökkentésében, és ennek megfelelően a vérnyomáscsökkentő terápia fokozása dózisok vagy a szedett gyógyszerek számának növelése formájában csak akkor lehetséges, ha a már elért vérnyomásértékeket jól tolerálják. Ha a következő szakaszba való átmenet a beteg állapotának romlását okozza, célszerű még egy ideig visszatérni a korábbi szintre. Így a vérnyomás célszintre való csökkenése több szakaszban történik, amelyek száma egyéni és függ mind a kezdeti vérnyomásszinttől, mind a vérnyomáscsökkentő terápia tolerálhatóságától. Az egyéni toleranciát figyelembe vevő, fokozatos vérnyomáscsökkentési rendszer alkalmazása, különösen a magas és nagyon magas szövődménykockázatú betegeknél, lehetővé teszi a vérnyomás célértékének elérését és a megnövekedett kockázattal járó hipotenziós epizódok elkerülését. MI és stroke. A vérnyomás célértékének elérésekor figyelembe kell venni a szisztolés vérnyomás csökkenésének alsó határát 110-115 Hgmm-re. és diasztolés vérnyomás 70-75 Hgmm-ig, valamint gondoskodni kell arról is, hogy a kezelés során ne emelkedjen a pulzusos vérnyomás idős betegeknél, ami elsősorban a diasztolés vérnyomás csökkenése miatt következik be.
A szakértők a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek minden osztályát fő és kiegészítő csoportokra osztották (1. táblázat). Az iránymutatások megjegyzik, hogy a vérnyomáscsökkentők valamennyi főbb osztálya (ACE-gátlók, angiotenzin-receptor-blokkolók, diuretikumok, kalcium-antagonisták, b-blokkolók) egyformán csökkenti a vérnyomást; minden gyógyszernek bizonyított hatásai és saját ellenjavallatai vannak bizonyos klinikai helyzetekben; a legtöbb magas vérnyomásban szenvedő betegnél csak kombinált terápiával lehet hatékony vérnyomásszabályozást elérni, a betegek 15-20%-ánál pedig kétkomponensű kombinációval nem lehet elérni a vérnyomást; előnyben részesítik a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek fix kombinációit.
A hipertóniában szenvedő betegek kezelésének hiányosságai általában a helytelen gyógyszer- vagy dózisválasztásból adódó alulkezeléssel, a gyógyszerkombináció alkalmazásakor fellépő szinergia hiányával és a kezelés adherenciájával kapcsolatos problémákkal járnak. Kimutatták, hogy a gyógyszerek kombinációinak mindig van előnye a vérnyomás csökkentésében a monoterápiához képest.
A vérnyomáscsökkentő szerek kombinációi mindezen problémákat megoldhatják, ezért használatukat tekintélyes szakemberek javasolják a magas vérnyomás kezelésének optimalizálása szempontjából. A közelmúltban kimutatták, hogy egyes gyógyszer-kombinációk nemcsak a vérnyomás szabályozásában rendelkeznek előnyökkel, hanem javítják a kialakult magas vérnyomásban szenvedő egyének prognózisát is, amely összefüggésben áll más betegségekkel vagy sem. Mivel az orvosnak hatalmas választéka van a különböző vérnyomáscsökkentő kombinációk közül (2. táblázat), a fő probléma az, hogy a legjobb kombinációt válasszák, amely a legtöbb bizonyítékot tartalmazza a magas vérnyomásban szenvedő betegek optimális kezeléséhez.
A "Drogterápia" részben hangsúlyozzuk, hogy minden magas vérnyomásban szenvedő betegnél el kell érni a vérnyomás fokozatos csökkentését a célszintre. Különös gondot kell fordítani a vérnyomás csökkentésére időseknél, valamint szívinfarktuson és agyi stroke-on átesett betegeknél. A felírt gyógyszerek száma a vérnyomás kezdeti szintjétől és a kísérő betegségektől függ. Például 1. fokú hipertóniával és a szövődmények magas kockázatának hiányával a betegek körülbelül 50% -ánál elérhető a cél vérnyomás a monoterápia hátterében. 2. és 3. fokozatú magas vérnyomás és magas kockázati tényezők jelenléte esetén a legtöbb esetben két vagy három gyógyszer kombinációjára lehet szükség. Jelenleg a magas vérnyomás kezdeti terápiájában kétféle stratégia alkalmazható: monoterápia és alacsony dózisú kombinációs terápia, majd szükség esetén a gyógyszer mennyiségének és/vagy dózisának emelése (1. séma). Alacsony vagy közepes kockázatú betegek esetében a kezelés kezdetén monoterápia választható. A két gyógyszer alacsony dózisú kombinációját kell előnyben részesíteni azoknál a betegeknél, akiknél magas vagy nagyon magas a szövődmények kockázata. A monoterápia a páciens számára optimális gyógyszer keresésén alapul; a kombinált terápiára való átállás csak az utóbbi hatásának hiányában célszerű. Az alacsony dózisú kombinált terápia a kezelés kezdetén magában foglalja a különböző hatásmechanizmusú gyógyszerek hatékony kombinációjának kiválasztását.
Ezen megközelítések mindegyikének megvannak a maga előnyei és hátrányai. Az alacsony dózisú monoterápia előnye, hogy a gyógyszer sikeres kiválasztása esetén a beteg nem szed másik gyógyszert. A monoterápiás stratégia azonban megkívánja, hogy az orvos gondosan megkeresse a páciens számára optimális vérnyomáscsökkentő szert a gyógyszerek és azok dózisának gyakori változtatásával, ami megfosztja az orvost és a pácienst a sikerbe vetett bizalomtól, és végső soron a beteg kezeléshez való ragaszkodásának csökkenéséhez vezet. . Ez különösen igaz az 1. és 2. fokú hipertóniában szenvedő betegekre, akiknek többsége nem érez kényelmetlenséget a vérnyomás emelkedése miatt, és nincs motivációjuk a kezelésre.
A kombinált terápiában a legtöbb esetben a különböző hatásmechanizmusú gyógyszerek kijelölése lehetővé teszi egyrészt a cél vérnyomás elérését, másrészt a mellékhatások számának minimalizálását. A kombinált terápia lehetővé teszi a vérnyomás-emelkedés ellenszabályozási mechanizmusainak elnyomását is. A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek rögzített kombinációinak egy tablettában történő alkalmazása növeli a betegek kezeléshez való ragaszkodását. Azoknál a betegeknél, akiknek vérnyomása ≥ 160/100 Hgmm, akiknél magas és nagyon magas a kockázat, a teljes dózisú kombinált kezelés a kezelés kezdetén elkezdhető. A betegek 15-20%-ánál a vérnyomás szabályozása két gyógyszerrel nem érhető el. Ebben az esetben három vagy több gyógyszer kombinációját alkalmazzák.
Mint korábban említettük, a monoterápiával együtt két, három vagy több vérnyomáscsökkentő gyógyszer kombinációját alkalmazzák a vérnyomás szabályozására. A kombinált terápia számos előnnyel jár: fokozott vérnyomáscsökkentő hatás a gyógyszereknek a magas vérnyomás kialakulásának patogenetikai mechanizmusaira gyakorolt ​​többirányú hatása miatt, ami növeli a stabil vérnyomásesésben szenvedő betegek számát; a mellékhatások előfordulásának csökkenése, mind a kombinált vérnyomáscsökkentő szerek alacsonyabb dózisai, mind pedig e hatások kölcsönös semlegesítése miatt; a leghatékonyabb szervvédelmet biztosítva és csökkentve a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatát és számát. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a kombinált terápia legalább két gyógyszer bevétele, amelyek beadási gyakorisága eltérő lehet. Ezért a gyógyszerek kombinációs terápia formájában történő alkalmazásának meg kell felelnie a következő feltételeknek: a gyógyszereknek kiegészítő hatásúaknak kell lenniük; az eredmény javulását kell elérni, ha együtt használják őket; a gyógyszereknek közeli farmakodinamikai és farmakokinetikai paraméterekkel kell rendelkezniük, ami különösen fontos a rögzített kombinációk esetén.
A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek racionális kombinációinak prioritása
Az RMOAG szakértői azt javasolják, hogy két vérnyomáscsökkentő gyógyszer kombinációját racionális (hatékony), lehetséges és irracionális csoportokra osztsák fel. Az amerikai szakértők, akik 2010-ben a kombinált vérnyomáscsökkentő terápia új algoritmusát mutatták be (3. táblázat), szinte azonos álláspontot képviselnek ebben a kérdésben. Ez az álláspont teljes mértékben egybeesik a magas vérnyomással foglalkozó európai szakértők véleményével, amelyet 2009 novemberében a kombinációs terápiáról fogalmaztak meg, és amelyet az 1. ábra mutat be.
Az orosz irányelvek hangsúlyozzák, hogy a kombinációs terápia teljes előnyei csak a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek ésszerű kombinációiban rejlenek (2. táblázat). A számos racionális kombináció közül néhány külön figyelmet érdemel, amelyek nemcsak a fő hatásmechanizmus elméleti szempontból, hanem a gyakorlatban is bizonyított magas vérnyomáscsökkentő hatékonyságuk miatt is előnyösek. Mindenekelőtt az ACE-gátló és a vizelethajtó kombinációja, amelyben az előnyök fokozódnak és a hátrányok kiegyenlítődnek. Magas vérnyomáscsökkentő hatékonysága, a célszervek védelme, jó biztonsága és tolerálhatósága miatt ez a kombináció a legnépszerűbb a magas vérnyomás kezelésében. Az American Society of Hypertension (ASH) közzétett ajánlásai a magas vérnyomás kombinált terápiájára (3. táblázat) szintén előnyben részesítik (előnyösebben) a renin-angiotenzin rendszer aktivitását gátló gyógyszerek (angiotenzin receptor blokkolók vagy ACE) kombinációját. inhibitorok) diuretikumokkal vagy kalcium antagonistákkal.
A gyógyszerek fokozzák egymás hatását a vérnyomás szabályozásának fő kapcsosaira kifejtett kiegészítő hatás és az ellenszabályozási mechanizmusok blokkolása miatt. A keringő folyadék térfogatának csökkenése a diuretikumok saluretikus hatása miatt a renin stimulációjához vezet: 2: (s: 4: "TEXT"; s: 65522: "-angiotenzin rendszer (RAS), amelyet egy ACE-gátló: Alacsony plazma reninaktivitású betegeknél az ACE-gátlók általában nem elég hatékonyak, és a RAS-aktivitás növekedéséhez vezető diuretikum hozzáadása lehetővé teszi az ACE-gátló hatásának kifejtését. terápia, és a betegek több mint 80%-ában elérik a cél vérnyomásszintet.Az ACE-gátlók megakadályozzák a hypokalaemiát és csökkentik a diuretikumok negatív hatását a szénhidrát-, lipid- és purinanyagcserére.
Az ACE-gátlókat széles körben alkalmazzák magas vérnyomásban, a koszorúér-betegség akut formáiban és krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésére. Az ACE-gátlók nagy csoportjának egyik képviselője a lizinopril. A gyógyszert több nagyszabású klinikai vizsgálatban részletesen tanulmányozták. A lizinopril megelőző és terápiás hatékonyságot mutatott szívelégtelenségben, beleértve az akut MI-t követően, valamint az egyidejű diabetes mellitusban (GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS vizsgálatok). A hipertónia ALLHAT gyógyszerekkel való kezelésének legnagyobb klinikai vizsgálatában a lizinoprilt szedők körében a 2-es típusú cukorbetegség előfordulása jelentősen csökkent.
A PIFAGOR III orosz farmakoepidemiológiai vizsgálatban a szakemberek preferenciáit vizsgálták a vérnyomáscsökkentő terápia megválasztásában. Az eredményeket összehasonlították a PYTHAGORE I vizsgálat előző, 2002-es fázisával. Az orvosok körében végzett felmérés szerint a magas vérnyomásban szenvedő betegeknek felírt vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szerkezetét a gyakorlatban öt fő csoport képviseli: ACE-gátlók (25%), β -blokkolók (23%), vízhajtók (22%), kalcium antagonisták (18%) és angiotenzin receptor blokkolók. A PIFAGOR I vizsgálat eredményeihez képest az ACE-gátlók aránya 22%-kal, a β-blokkolók aránya 16%-kal, a kalcium-antagonisták aránya 20%-kal, a kalcium-antagonisták aránya pedig közel ötszörösére nőtt. az angiotenzin II receptor blokkolók aránya.
Az ACE-gátlók csoportjába tartozó gyógyszerek szerkezetében az enalapril (21%), a lizinopril (19%), a perindopril (17%), a fozinopril (15%) és a ramipril (10%) rendelkezik a legnagyobb részesedéssel. Az utóbbi években azonban tendencia volt a kombinált vérnyomáscsökkentő terápia fontosságának és gyakoriságának növekedése a magas vérnyomásban szenvedő betegek célszintjének elérése érdekében. A PYTHAGORE III tanulmány szerint 2002-hez képest az orvosok túlnyomó többsége (kb. 70%) szívesebben alkalmaz kombinált terápiát ingyenes (69%), fix (43%) és alacsony dózisú kombinációk (29%) formájában. ), és csak 28%-uk alkalmazza továbbra is a taktikai monoterápiát. A vérnyomáscsökkentő szerek kombinációi közül az orvosok 90%-a részesíti előnyben az ACE-gátlók vizelethajtóval, 52%-a - a β-blokkolók vizelethajtóval történő kijelölését, az orvosok 50%-a olyan kombinációkat ír elő, amelyek nem tartalmaznak vízhajtókat (kalcium-antagonisták ACE-gátlókkal ill.

PUBLIKÁCIÓK

2010. évi nemzeti irányelvek az artériás hipertónia kezelésére a valós klinikai gyakorlatban

Martynov A.I.

Martynov akadémikus beszéde A.I. a Belgyógyászati ​​Szakorvosok II. Nemzetközi Internet Kongresszusán (2. nap).

Drapkina O.M. professzor:– Kedves kollégák, folytatjuk a munkánkat, és most Anatolij Ivanovics Martynov akadémikus veszi át a kormányt. Azt akarom mondani, hogy Anatolij Ivanovics a Terápiás Társaságot is képviseli, amelynek ő az elnöke. Ezen kívül, kedves kollégák, ma lehetőségük lesz Anatolij Ivanovics előadását is meghallgatni „A VNOK nemzeti ajánlásai az artériás magas vérnyomás kezelésére a valós klinikai gyakorlatban”. Újra szeretném kérdezni, és úgy gondolom, hogy egyedülálló lehetősége van minden kérdésére szakértő választ kapni, ezért írjon, hívjon minket. Kérem, Anatolij Ivanovics.

Martynov A.I. akadémikus:- Kösz. Tisztelt kollégák! Mély hálámat szeretném kifejezni az Internet Session szervezőinek, elsősorban Drapkina professzor úrnak, hogy kezdeményeztek olyan találkozókat, találkozókat, amelyek lehetővé teszik az orvosokkal való online kommunikációt, a mindennapi életben őket érintő kérdések megválaszolását. És szeretném elmondani, hogy az Oroszországi Terápiás Társaság komolyan fog dolgozni saját programjainak létrehozásán, figyelembe veszi a különböző városokból hallható orvosok kívánságait, és megszervezi az ilyen találkozókat, hogy találkozóink hatékonyak és hasznosak legyenek. amint lehetséges. Hasznos az orvost érintő kérdések megválaszolásában, valahányszor találkozik egy pácienssel.

Azt akarom mondani, hogy a nemzeti ajánlásokról szóló mondat ma már többször elhangzott. Az a tény, hogy az országos ajánlásokat különböző szakterületek orvosi közösségeit képviselő szakértői csoportok készítik. Az Orosz Kardiológiai Társaság számos nemzeti irányelvet hozott létre, és ma különösen az artériás hipertónia kezelésére vonatkozó nemzeti irányelvekről beszélünk. Ezek a nemzeti ajánlások Irina Evgenievna Chazova, az Orosz Orvostudományi Tudományos Akadémia tagja közvetlen felügyelete alatt készültek, és csapata, amelyet ezen ajánlások elkészítésére gyűjtött össze, a legvezetőbb szakembereket képviselik, akik sok évet szenteltek a megoldásnak és a tanulmányozásnak. ez a probléma.

A Nemzeti Irányelvek 2010-ben jelentek meg, de mielőtt közvetlenül rátérnénk, szeretném felhívni a figyelmet néhány újdonságra az életünkben, a terapeuták életében. Január 25-én Moszkvában kongresszust tartottak az Orosz Orvosok Társaságának megszervezésére. Nagyon reprezentatív kongresszus volt, amelyen különböző városokból, különböző régiókból érkeztek szakértők. És a kongresszus úgy döntött, hogy egyetlen szervezetet hoz létre, az „Oroszországi Orvosok Társasága” néven. Az a helyzet, hogy sok szakmai közösségünk van, és ez nagyon jó, de már több mint száz ilyen közösség van, és valóban szükség van arra, hogy ezeket a közösségeket valahogy egy ideológia egyesítse, és mindegyik megoldja a problémákat. saját területén, amely az orvostársadalom egységes munkairányaként fogalmazható meg.

Megtörtént a társaság elnökségének első ülése, Chazov Jevgenyij Ivanovics akadémikust a társaság elnökévé választották. Két alelnök van, az egyik alelnök Nikolaev professzor, ő onkológus, a második alelnök Janusevics professzor, fogorvos. Lenyűgöző az elnökség, ezen a dián az elnökség nagy része bemutatásra kerül, és ezeket a feladatokat fogalmazta meg ez a társaság.

(diavetítés)

Az első és a hetedik feladatra szeretném felhívni a figyelmet. Az orvosi közösség megszilárdítása a kormányzati intézményekkel és a civil társadalommal való hatékony partnerség érdekében. Egyetlen orvosi szervezetre van szükség, amely összegyűjti a különböző területeken dolgozó szakemberek összes kívánságát, és jó, konstruktív, jól megfogalmazott formában továbbítja ezeket a kívánságokat az Egészségügyi Minisztériumnak, az Állami Dumának, a Szövetségi Tanácsnak. Azt kell mondanom, hogy ez az egyesítő kongresszus példátlan támogatást kapott a kormánytól. Külön köszöntötte Vlagyimir Vlagyimirovics Putyin elnököt, köszöntötte Dmitrij Anatoljevics Medvegyev miniszterelnököt, köszöntötte az Állami Duma és a Föderációs Tanács elnöke, az Egészségügyi Minisztérium magas rangú tisztviselői vettek részt ezen. Kongresszus.

Felhívjuk figyelmét, hogy a hetedik bekezdés az orosz orvosok érdekeinek és jogainak védelmét jelzi. Ez egy nagyon komoly probléma. Ezt a problémát Roshal professzor emelte nagyon jó szintre az Országos Orvosi Kamara keretein belül, de ehhez az orvostársadalom még erőteljesebb összefogására, valamint az orvosok érdekeinek és jogainak védelmének még mélyebb tanulmányozására és fejlesztésére van szükség. Orosz orvosok. Ez is az egyik feladat, amelyet az Orosz Orvosok Társasága fog megoldani. A társadalomban való tagság kollektív és egyéni lesz. Úgy gondolom, hogy a közeljövőben kidolgozásra kerül a tagságra vonatkozó szabályozás, és úgy gondolom, hogy az orosz orvosok túlnyomó többsége szükségesnek tartja és megtiszteltetésnek tartja, hogy az Orosz Orvosok Társaságának tagja legyen.

Nyitó beszédem végén szeretném hangsúlyozni, hogy a Terapeuták Társaságának saját munkaprogramja van. Itt vannak a fő események, amelyeket Oroszország különböző régióiban tartanak. Remélem, hogy ezek a rendezvények jó színvonalon, jó látogatottsággal, nagy érdeklődés mellett lezajlanak, háziorvosaink is részt vesznek rajtuk, és ha mindenkinek van rá lehetősége, akkor természetesen úgy gondolom, hogy az ő régiójukban részt venni ezeken az eseményeken. Úgy gondolom, hogy az Internetes program, az Internet Session bizonyos lehetőségeket biztosít számunkra, igyekszünk a legégetőbb kérdéseket lefedni, a kommunikáció korszerű módszereinek bevonásával.

Visszatérünk az artériás hipertóniához, mert úgy tűnik, ezt a problémát gyakran tárgyalják. Sokat tettek tudósok, gyakorlati szakemberek, egészségügyi szervezők. Ez a probléma, melynek jelentőségét elsősorban az határozza meg, hogy ez a leggyakoribb patológia, amellyel a betegek fogadásakor találkozunk. Moszkva városa szerint a moszkvai klinikákon tett látogatások 40%-a betegeink magas vérnyomás miatti aggodalmának tudható be. Itt látható a vezető kockázati tényezők hozzájárulása a korai halálozáshoz. Az oroszországi adatok, Jevgenyij Ivanovics Chazov elhozta őket az egyik jelentős tudományos találkozóra. És a vérnyomás emelkedése foglalja el az első sort, az első helyet az oroszországi korai halálozáshoz való hozzájárulásban.

Beszéltünk most szerintem nagyon informatív, érdekes, jelen szinten az atherogen dyslipidaemia második helyén, és egyéb tényezőkről, ezeket itt is bemutatjuk. A szív- és érrendszeri betegségekből eredő halálozás kockázata megduplázódik, ha a vérnyomás minden 20 mm-es szisztolés és 10 mm-es diasztolés nyomás esetén megemelkedik. Emlékeznünk kell erre, ez ismét hangsúlyozza az ilyen betegekkel való munka problémájának sürgetőségét. Az artériás magas vérnyomás kezelése csökkentheti a szív- és érrendszeri szövődmények, különösen a stroke, a szívinfarktus és a szívelégtelenség kialakulásának kockázatát. Ezek a százalékok itt a képernyőn nem nagyon látszanak, de hidd el, elég magasak. Átlagosan ma olyan adatot hangoztathatunk, hogy a stroke közel 50%-kal, a szívinfarktus 40%-kal csökkenthető. Ezek nagy százalékok, ez valós hozzájárulás lakosságunk egészségi állapotának javításához, egészségének megőrzéséhez.

Nem mindig lehet elérni a cél vérnyomásszintet. Tudjuk, hogy a globális számok 140-nél és 90-nél kisebbek, de még ha sikerül is 2 mm-rel csökkenteni a szisztolés vérnyomást, máris 7 százalékkal csökkentjük a szívkoszorúér-betegség miatti halálozás kockázatát, és 10 százalékkal csökkentjük a stroke okozta halálozás kockázatát. %. Ezért még olyan esetekben sem kaphatjuk meg az ún. a betegtől származó szintek, továbbra is folytatni kell a munkát ezzel a pácienssel, és hidd el, ez meghozza a pozitív eredményét. Ezeket az adatokat - 2 mm-t és a kardiovaszkuláris szövődmények kialakulásának kockázatának csökkenését - hatalmas anyag komoly feldolgozásával kaptuk. Látod, ebben az anyagvizsgálatban résztvevők száma 1 millió, vagyis ez valóban megbízható adat.

Ez a borító az Orosz Kardiológiai Társaság nemzeti ajánlásainak „Az artériás hipertónia diagnózisa és kezelése. Találkozásunk legelején már beszéltem erről a dokumentumról. A dokumentum rendkívül fontos. Ez a 2010-ben megjelent negyedik változat. Most Irina Evgenievna Chazova vezetésével, egy nagy szakértői bizottság részvételével, tekintélyes szakemberekből áll, akik országunk különböző régióinak egészségügyi ellátását képviselik Oroszországban, a következő felülvizsgálatot készítik elő. Alapvető eltéréseket nem tervezünk, de néhány részletet tisztázunk. Jól ismerjük ezeket a számokat. Ezek életkortól függően normális vérnyomásértékek. A fő szám, amelyre még mindig emlékeznünk kell, a 140 és 90 alatti, bár látod, életkortól függően vannak más, valamivel alacsonyabb ajánlott számok is, amelyekre érdemes összpontosítanunk. De annak megállapítására, hogy van-e artériás hipertónia vagy sem, számos módszert alkalmaznak, különösen, ha klinikai vagy irodai vérnyomásról beszélünk, ezek a maximális értékek 140 és 90. De amikor ma egészen jót kaptunk lehetõségeket a cirkadián ritmus, vagy a vérnyomás napi ingadozásának tanulmányozására, akkor olyan adatokat kaptunk, amelyek lehetõvé teszik, hogy más mutatókra, más számokra támaszkodjunk.

Konkrétan, ha a 24 órás vérnyomásmérés átlagos adatait vesszük, akkor a standard 130 és 80 alatt lesz. Ha nappali nyomást vesszük, akkor a szabványnak 135 és 85 alatt kell lennie. Ha megnézzük, értékelje az éjszakai értékeket. És otthon, ha egy személy önuralom szempontjából nyugodt, családias környezetben határozza meg a nyomást, akkor a vérnyomásnak 135 és 85 alatt kell lennie. Ez egy kicsit más megközelítés. a felméréshez, különösen az artériás hipertónia korai diagnosztizálásához, és ahol van ilyen lehetőség a napi monitorozásra, különösen a fiatalokat, ki kell használni ezt a lehetőséget, és figyelembe kell venni ezeket a nemzeti ajánlásainkban közölt számokat. Csak felhívom a figyelmet, sokszor felteszik a kérdést, hogy ha nincs monitor, hányszor kell vérnyomást mérni. Hányszor kell otthon vérnyomást mérnie ahhoz, hogy a nappali vérnyomásmérés adataihoz közeli adatot kapjon? Osztályunkon ilyen összehasonlításokat végeztünk, matematikai feldolgozást végeztünk, variációs statisztikát használtunk a minimális, de kellően megbízható vérnyomásmérésszám megállapítása érdekében. El kell mondanom, hogy most egy ilyen adatot kaptunk, amely kellően magas korrelációs együtthatóval rendelkezik a nappali vérnyomás napi monitorozásával. Ez a szám úgy hangzik, mint az 5.

Vagyis a nappali órákban a páciensnek 5-ször meg kell mérnie a vérnyomását, feltétlenül írja le, és ezen ingadozások átlagos száma 135 és 85 alatt kell legyen. Ez a normál napi nyomás. Ha ez magasabb, akkor ez már az artériás magas vérnyomás kezdete. Ez a 18 év felettiek vérnyomásszintjének meghatározása és osztályozása. Felhívjuk figyelmét, hogy az optimális számok - ezek a mutatók elsősorban külföldi kollégáink adatait tartalmazták - az optimális számok meglehetősen alacsonyak, 120 és 80 alattiak. Ez az optimális vérnyomás. A normál nyomás 129-ig és 84-ig terjed. Magas normál - ezek számunkra ismerős számok, 140 és 90-ig. És akkor jön a vérnyomás első fokú emelkedése, 159-ig és 99-ig, a második fokozat és a harmadik fokozat. És külön sorban kiemelkedik az úgynevezett izolált szisztolés artériás hipertónia, amely leggyakrabban időskorban és szenilis korban jelentkezik. Az izolált szisztolés artériás hipertónia százalékos aránya eléri a 80%-ot.

A vérnyomás célszintjei - az általános népességről beszéltünk - ezt a számot egyértelműen emlékeztünk, nem habozunk megismételni, alapvető, ez a fő mérce az ilyen betegek kezelésének hatékonyságában, kevesebb, mint 140 és 90 Hgmm. Művészet. De helyzeteink gyakran összetettek, gyakran foglalkozunk az úgynevezett komorbiditás jelenségével, a különféle kóros állapotok kombinációjával. Az artériás magas vérnyomás gyakran cukorbetegségben szenvedő betegeknél fordul elő. Ott a szabványok a proteinuria, a súlyos és kevésbé kifejezett proteinuria jelenlététől függenek. Ha a proteinuria kifejezett, napi 1 g-nál nagyobb, akkor a vérnyomásnak 120-nál és 75-nél kisebbnek kell lennie. Ezeket a számokat nagyon nehéz elérni, de ha sikerül elérni, akkor ez a leginkább prognosztikailag aktív beavatkozás, a legtöbb jelentős beavatkozás az érelmeszesedés, a veseszövődmények stb. progressziójának megelőzése érdekében. És ha a proteinuria napi 1 g-nál kevesebb, akkor a számok valamivel magasabbak lehetnek: 130 és 85. Ha az artériás magas vérnyomást krónikus veseelégtelenséggel kombinálják, akkor itt a számok ugyanazok, mint amikor az artériás magas vérnyomást cukorbetegséggel kombinálják. súlyos proteinuria, kevesebb 120 és 75.

Ezek nagyon kemény mutatók, de az általunk vezérelt, a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelveinek megfelelő tanulmányok, a különböző országokban, nagyszámú páciensünk megfigyelési anyagának felhasználásával végzett vizsgálatok mégis ezeket az eredményeket adták. Tökéletesen megértem, hogy rendkívül nehéz ilyen eredményeket elérni. A kezelés hatékonysága sajnos sok kívánnivalót hagy maga után az egész világon, és még inkább hazánkban. Azt kell mondanom, hogy sok évvel ezelőtt kezdtük, és megbecsültük a célvérnyomásszinttel rendelkezők számát, Oroszországban átlagosan 6%-kal. Most az ilyen találkozóknak, az országos ajánlásoknak, az orvosaink magas önképzési, készségfejlesztési igényének köszönhetően mégis sikerült más szintet elérnünk. A Kardiológiai Társaság tiszteletbeli elnöke, aki aktívan részt vett ezen ajánlások kidolgozásában, amelyekről beszélünk, Oganov Rafael Gegamovich akadémikus egyik utolsó beszédében biztató számadatokat idézett, miszerint a cél vérnyomásértékeink már elérik a 20%-ot. , egyes régiókban 30 %. De el kell mondanom, hogy gyakorlatilag más országokban ezek a számok nem emelkednek 30% fölé. Az Amerikai Egyesült Államokban a cél az, hogy 2015-re a betegek 50%-ánál elérjék a cél vérnyomásszintet. Ez a feladat nagyon szigorúan van megfogalmazva, őszintén örülni fogunk az amerikai kollégáknak, ha megoldják, de úgy képzeljük, hogy 25% után minden százalékot nagyon nehezen adnak meg, és itt nem csak az orvosokon van a bonyolultság. Itt a nehézség abban rejlik, hogy pácienseink nem mindig tartják be az általunk adott ajánlásokat. És ezeknek az ajánlásoknak sokrétűeknek kell lenniük, és nem csak az aktív, modern vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazását és a kezelési rend szigorú betartását kell magukban foglalniuk.

Még egyszer szeretném felhívni a figyelmet erre a táblázatra, amely nemzeti ajánlásainkban szerepel. A helyzet az, hogy ennek a táblázatnak a segítségével az orvos nagyon könnyen, néhány másodperc alatt meg tudja határozni a beteg halálozási kockázatának mértékét a következő 10 évben. Minél magasabb a kockázat mértéke, annál merevebbnek, aktívabbnak kell lennie a terápiának, hogy ezeket a számokat jobbra változtassuk. Itt a vérnyomásmérés, a koleszterinszint, a dohányzás megléte és a távolmaradás kombinációját veszik figyelembe, és a nemi sajátosságok is tükröződnek itt. És szerintem ennek az asztalnak gyakorlatilag minden terapeutának üveg alatt kell lennie, nem is beszélve a kardiológusokról. Valóban segít meghatározni pácienseink megfigyelési aktivitását, és világosan elképzelni, hogy a szív- és érrendszeri patológiákból eredő súlyos szövődmények valós veszélye hány százalékos a halálig.

Ismételten szeretném felhívni a figyelmet a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának főbb állomásaira, és szeretném felhívni a figyelmet erre a kaszkádra, vagy a patológia kialakulásának főbb állomásaira. Természetesen a bal alsó sarokban ismert rizikófaktorok vannak, az artériás magas vérnyomás van az első helyen, de a következő szakasz az endothel diszfunkció. Enélkül nem állhat fenn a szív- és érrendszer patológiája, enélkül nem alakulhatnak ki ateroszklerotikus elváltozások a különböző kaliberű erekben. Az endothel diszfunkció doktrínája viszonylag rövid múltra tekint vissza, nem több, mint 15-20 éves, de különös jelentőséget akkor kapott, amikor elkezdték összehasonlítani egyes vérnyomáscsökkentő szerek hatásosságát, beleértve az endothel diszfunkcióra gyakorolt ​​hatásukat is. Természetesen a prioritások fontosak voltak számunkra, és azoknak a gyógyszereknek kellett volna alapulniuk a magas vérnyomásban szenvedő betegek kezelésének fő taktikáinak kialakításához, amelyek ebben a tekintetben a legerősebbek.

Ezt a hosszú bevezetőt azért készítettem, mert a dia ezen változata egyértelműen mutatja az endothel diszfunkció jelentőségét a szív- és érrendszeri betegségek progressziójában. Kérjük, vegye figyelembe, hogy itt minden van - az artériás magas vérnyomástól a jelenlétének minden következményéig, vagy bizonyos esetekben akár hiányáig, de az endothel diszfunkció jelenlétében. Ez az a pillanat, ez az a tényező, amit nemcsak ismernünk kell, nem csak emlékeznünk kell, hanem ezeket a modern elképzeléseket figyelembe véve értékelnünk kell a gyógyszereket a mindennapi gyakorlathoz képest.

Mielőtt azonban egyes gyógyszerek, csoportok példáján a gyógyszerekről beszélnénk, szeretném felhívni a figyelmet a magas vérnyomásban szenvedő betegek sóbevitelének fontosságára. A konyhasó fogyasztására vonatkozó szabványok kialakulásának története - a kérdés elsősorban a nátriumról szól - két szakaszból áll.

Első fázis. Sok évvel ezelőtt az Egészségügyi Világszervezet meghatározta a konyhasó bevitel felső határát, ami napi 6 g. Ugyanakkor ismerjük a sófogyasztás fiziológiai normáját a természetben, így az emberben is. Vannak releváns megfigyelések, különösen Afrika lakosairól, ahol nagyon kevés a só. Egy embernek elegendő napi 1,5 g sót elfogyasztani. Miért fókuszálunk erre? A helyzet az, hogy az egész földkerekség, és különösen Oroszország lakosságának modern táplálkozási stratégiája és taktikája úgy épül fel, hogy a termékek sok sót tartalmaznak. Ezek kolbászok, ezek sajtok, és így tovább, és így tovább, és így tovább. És itt vannak az adatok - ismételten hadd emlékeztessem önöket, a WHO-norma 6 g, most 2,5 g-ra való csökkentéséről van szó, de eddig a különböző országok nemzeti ajánlásaiban tárgyalják ezt a kérdést, de a az új szabványt már nagyon komolyan vitatják. Még ha a normát 6 g-nak tekintjük is, amelyet szerintem a közeljövőben felülvizsgálnak, figyeljünk arra, hogy lakosságunk hogyan fogyaszt sót, Volkov professzor és munkatársai szerint. Felhívjuk figyelmét, hogy több mint a fele - valamivel több, 51% - 16 g sót fogyaszt, és csak egy kisebb rész fogyaszt - ezeket nagyjából negyedekre osztjuk - 12 g és 9 g.

Miért fektetjük ezt a hangsúlyt? A só, annak túlzott fogyasztása az endothel működését befolyásoló tényező, hozzájárulva az endothel diszfunkció kialakulásához, és az előző diákon láthattuk, hogy mely változások alapja az endothel diszfunkció. Van még egy tényező, amelyet sajnos a szakemberek nem tartanak túl egyértelműen szem előtt. Egy időben Lyubov Ilyinichna Olbinskaya emlékeim szerint az elsők között figyelt fel. Amikor megjelentek az ACE-gátlók, komolyan tanulmányozta ezt a problémát, és az elsők között mondta ki széles közönség előtt, hogy az ACE-gátlók lényegesen rosszabbul működnek túlzott sóbevitel mellett, mint normál sóbevitellel, egyszerűen fogalmazva, sómentes vagy alacsony sóbevitel mellett. - só diéta. Ez rendkívül fontos. Időnként szidjuk a gyógyszereket, különösen az ACE-gátlókat, amelyek az artériás magas vérnyomás kezelésének alapját képezik. Néha kifogásoljuk, hogy a cég nem túl lelkiismeretesen kezelte ezt vagy azt a gyógyszert, mert nem mindig látjuk a várt hatást. De mindenekelőtt fel kell tennünk a kérdést: hogyan fogyasztja betegünk a sót? És csak ezt követően tudjuk már részletesen áttekinteni terápiánkat, és bizonyos ajánlásokat adni. Nagyon komoly probléma a só korlátozása. Néha, amikor a diákokkal beszélgetek, megengedek magamnak egy olyan kifejezést, hogy nátrium- és glükóz-kicsapongás körülményei között nőttünk fel, és neveljük gyermekeinket. Nagyon emlékezetes ez a mondat, kialakul egyfajta pont az agyban, erre fiatal orvosaink egész szakmai tevékenységük során emlékeznek.

Visszatérve az alapvető kezelési módszerekre, amelyek nélkül nem beszélhetünk komolyan az artériás magas vérnyomás kezeléséről, szeretném még egyszer felidézni a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer szerepét. Kulcsszerepet játszik a vérnyomás szabályozásában. Itt a RAAS aktiválódása látható, a betegek 70%-ánál ez okozza az emelkedett vérnyomásszámok fenntartását, és ennek a rendszernek a megnövekedett aktivitása a legtöbb esetben az alapja az emelkedett vérnyomásszámok kialakulásának. Ennek a rendszernek a fő tényezője az angiotenzin-2, amely kulcsszerepet játszik az artériás hipertónia célszerv-károsodásában. Ennek pedig a következménye a stroke, a magas vérnyomás, a krónikus szívelégtelenség, a szívinfarktus és a veseelégtelenség.

Most bemutatjuk azoknak a gyógyszereknek a készletét, amelyeket a mindennapi gyakorlatban is használhatunk. Ez a gyógyszer fő csoportja, amely minden ajánlásban és országos ajánlásainkban is vezetőként szerepel, mivel ehhez a gyógyszercsoporthoz - ACE-gátlók, angiotenzin receptor blokkolók, kalcium antagonisták, béta-blokkolók és vízhajtók - ez kábítószer-csoport rendelkezik a legerősebb bizonyítékokkal, ezek rendelkeznek a legszélesebb indikációkkal. De vannak más csoportok is, amelyekkel együtt dolgozunk, de a bizonyítékbázis valamivel kisebb, és sajnos más csoportoknak sok mellékhatása van. Nagy reményeket fűztünk a renin-inhibitorokhoz, különösen az aliszkiren nevű gyógyszerhez fordultunk hazánkban, de a közelmúltban szerzett információk – mind külföldi, mind hazai szerzőink szerint – azt mutatják, hogy reményeink nem jogosak. Ez a csoport ezért kérdéses, bár a hivatalos ajánlások említik.

Beszéljünk még egyszer az ajánlásainkban felsorolt ​​főbb gyógyszercsoportok differenciált használatáról. Kérjük, vegye figyelembe, hogy itt a csillagok nem mindig sötét háttéren vannak. Ahol többletköltséget jelentenek, ezek új, kibővített javallatok e gyógyszerek alkalmazására. És ha szívelégtelenséget vesszük, szívinfarktus utáni beteget - ezek megnövekedett nyomású betegek; a szívkoszorúér-betegség magas kockázata, cukorbetegek, vesekárosodásban szenvedő betegek, szélütésen átesett betegek - vegye figyelembe, hogy csak két gyógyszercsoport rendelkezik az összes ilyen típusú patológiával való alkalmazásra, ezek az ACE-gátlók és az angiotenzin II receptor blokkolók .

A béta-blokkolóknak, a vízhajtóknak – itt külön-külön mutatjuk be – és a kalcium-antagonistáknak meglehetősen széles indikációi vannak. A közelmúltban olyan információk érkeztek hozzánk, hogy a kalcium-antagonisták a kiújuló stroke megelőzésére is használhatók. Kívánatos, hogy ez az asztal is az orvos szeme elé kerüljön, mert jó dolog a memória, jó, ha van a közelben számítógép, ezt az asztalt ki lehet dobni a képernyőre.

Külföldi orvosok - a rendelkezésünkre álló elérhetőségeink szerint, el kell mondanom - ne habozzanak bekapcsolni a számítógépet a páciens előtt, és tisztázzák a helyzetet a gyógyszer differenciált használatáról, figyelembe véve a patológiát. hogy a betegnek van, és főleg amiről ma beszélünk, azt nem mondjuk, de ez a közeljövőnk, főleg ami a gyógyszerek interakcióját illeti nemcsak a vérnyomáscsökkentő csoporton belül, hanem azokkal a gyógyszerekkel való interakcióban is, amelyekről a beteg figyelembe veszi a komorbiditás jelenlétét. Ez rendkívül fontos, de ez valószínűleg egy másik jövőről szól.

Íme egy kicsit frissített külföldi kollégáink adatai. Kérjük, vegye figyelembe, hogy itt már bal kamrai hipertrófia van, különösen a dihidropiridin kalcium-antagonisták esetében, már vannak javallatok - tünetmentes atherosclerosis, angina pectoris - ezt már régóta tudjuk, stroke, perifériás érbetegség és diabetes mellitus ez még vita tárgya.

Sajnos arra a következtetésre jutottunk - külföldi kollégáink és hazai szakembereink is -, hogy az esetek közel 80%-ában szükséges a kombinált terápia alkalmazása. Javaslatainkban már egyértelműen megfogalmazódik az az álláspont, hogy a beteg indulásakor, ha a vérnyomás 160/100 és magasabb, vagy alacsonyabb nyomásszámokkal van dolgunk a magas és nagyon magas kardiovaszkuláris szövődmények kockázatával járó betegnél. , vagy ha a beteg proteinuriában, diabetes mellitusban és veseelégtelenségben szenved, a kezelést azonnal kombinálni kell.

A kombinált terápia nagy előnyökkel jár. Ez magában foglalja az egyszerű felírást és dózistitrálást, a kombinált gyógyszerek alkalmazásához való fokozott ragaszkodást, a vérnyomáscsökkentő hatás átlagosan 2-szeres fokozódását, a mellékhatások gyakoriságának csökkenését, a kezelési költségek csökkenését és a gyógyszeres kezelés kizárását. az irracionális ajánlások lehetősége. Itt van egy táblázat, amely teljes mértékben benne van a hazai ajánlásainkban a vérnyomáscsökkentő szerek preferált és elfogadható kombinációiról.

És van egy olyan gyógyszercsoport, amelyek kombinációi kevésbé hatékonyak. Szeretném felhívni a figyelmet arra, hogy az előnyben részesített ajánlások között nincs ilyen nagy mennyiségű gyógyszer. Ezek az ACE-gátlók, ezek az angiotenzin-2 receptor blokkolók, ezek a diuretikumok és a kalcium-antagonisták, valamint a béta-blokkolók. De itt vannak a leginkább ajánlott kombinációk, kérjük, vegye figyelembe, hogy nagyon gyakran azonnal megemlítik az ACE-gátlókat és az angiotenzin II receptor blokkolókat. Különösen, ha az ilyen kombinációk lehetőségeiről beszélünk, akkor a tiazid diuretikum és az ACE-gátló kombinációja tekinthető a leggyakoribbnak az 55 év alattiak kezelésében. Példa erre az egyik széles körben vizsgált ACE-gátló, a lizinopril.

Itt van egy hatalmas bázis bizonyítékokon alapuló tanulmányoknak a hatékonyságáról, és ha egy olyan beteg úgynevezett terápiás portréjáról beszélünk, akinek lizinoprilt kell felírni (a diroton egyik kereskedelmi neve), akkor ezek károsodott betegek májfunkció - ez nagyon fontos, sok ilyen betegünk van. A Lisinopril az egyetlen olyan gyógyszer, amely nem gyakorol negatív hatást a májra. Az idős betegek nagy része a terápia kombinálásának szükségessége, beleértve a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket is. Az elhízott betegek jól reagálnak a lizinoprilra. Cukorbetegség, a szívizominfarktus korai időszaka esetén a gyógyszer alkalmazására utaló jelek vannak, valamint olyan betegeknél, akiknek nincs megfelelő hatása más módszerekkel történő kezelésre. Az egyik gyógyszert, amelyet a gyógyszertárakban találunk, nevezhetjük dirotonnak. Hipotiaziddal való kombinációja a ko-dioton egyik formája.

És szeretném kiemelni a harmadik generációs kalcium antagonista fő előnyeit, mint például az amlodipin. Ez egy olyan gyógyszer, amely lehetővé teszi a vérnyomás célértékének korai elérését, enyhe hatáskezdetet, hipotónia kockázata nélkül, hosszú felezési időt (36 óra), amely lehetővé teszi a napi egyszeri beadást. A gyógyszer nem befolyásolja a szívverések számát és a szívműködés ritmusát, ami nagyon fontos, különösen időseknél. Ennek a gyógyszernek anginás, thrombocyta-aggregáció-gátló és atherosclerotikus hatását is igazolták.

Már felhívtam a figyelmet arra, hogy a nemzetközi és a mi ajánlásaink szerint egy lehetőleg harmadik generációs kalcium antagonistával kapcsolatban az orvosnak mindenekelőtt az idősekre és a szenilis emberekre kell gondolnia, mert a hatások már megállapították. ezeknél a gyógyszereknél különösen az antianginás, antiaggregáns és atherosclerotikus hatások rendkívül fontosak ebben a kategóriában.

Itt látható a különböző kalcium-antagonisták plazmaszintjének csúcsértékének elérési ideje. És itt azt látjuk, hogy csak a harmadik generáció - ugyanazt az amlodipint hozzuk fel példaként - rendkívül ígéretes gyógyszer, tekintve, hogy hosszú ideig, akár 36 óráig is meglehetősen jó plazmaszintet mutat. Számunkra kiemelten fontos, hogy ne csak a napi átlagnyomást csökkentsük, hanem a vérnyomás-ingadozások egyéni ritmusát is a lehető legtakarékosabban kell kezelnünk. Ez egy bioritmus, amit a természet adott nekünk, genetikailag meghatározott. Ismerjük az átlagos vérnyomás-ingadozásokat, a legjellemzőbbek ezen a dián láthatók, de mást is tudunk - hogy ez a ritmus egyéni, és nekünk, vérnyomáscsökkentő szerekkel nem szabad beletörnünk ebbe a genetikailag kialakult vérnyomás-ingadozási ritmusba. , meg kell őriznünk, amennyire csak lehetséges.

És szeretném felhívni a figyelmet arra, hogy a kalcium-antagonistáknak éppen az a tulajdonságuk van, hogy nem zavarják meg a páciens vérnyomásának dinamikájának kezdeti ritmusát, de természetesen csökkentik a vérnyomás emelkedésének mértékét. Az amlodipinnek van még egy tulajdonsága: az amlodipin statisztikailag szignifikánsan jobban csökkenti a reggeli vérnyomás-emelkedés mértékét, mint az elhúzódó nifedipin.

Egy másik nagyon széles körben használt kombináció, amelyet hatékonyan alkalmazunk, az ACE-gátló és a kalcium antagonista. Konkrétan két tanulmányt végeztek hazánkban. Az EQUATOR vizsgálat célja az volt, hogy értékelje a lizinopril és amlodipin fix kombinációjával végzett kezelés hatékonyságát a mono- és kombinációs terápia formájában alkalmazott enalaprillel összehasonlítva artériás hipertóniában szenvedő betegeknél. Ez egy többközpontú, randomizált, nyitott, prospektív vizsgálat volt Oroszországban, amely megfelelt a bizonyítékokon alapuló orvoslás elveinek.

De szeretném felhívni a figyelmet arra, hogy egy hasonló, kicsivel kisebb tanulmányt fehérorosz kollégáink is végeztek. És ezeket az eredményeket ismerjük, gyakorlatilag egybeestek. Miért van szükség hasonló vizsgálatokra hazánkban és a környező országokban? Tény, hogy a kábítószerek hatása nem mindig egyforma a különböző populációkban, különösen a nemzetiséget is figyelembe véve.

Csak egy példát mondok. Például a béta-blokkolók egyáltalán nem hatnak az Afrikában élő bantukra. Tudjuk, hogy a vérnyomáscsökkentők alkalmazásában országunk régióitól függően, nemzetiségtől függően vannak nemzeti sajátosságok. Tudjuk, hogy például a sárga fajhoz közel álló személyek nagyon érzékenyek a vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre. És mindig arról van szó, hogy további vizsgálatokat végezzünk bizonyos modern gyógyszerek lakosságunkra gyakorolt ​​hatásáról.

Itt vannak az eredmények, szinte ugyanazok. A vérnyomás és a pulzusszám dinamikája. Kérjük, vegye figyelembe, itt van egy példa az Equator nevű bejelentett gyógyszerből, napi 1-2 tabletta. Nézd, ebben a csoportban a szisztolés vérnyomás csaknem 30%-kal, a diasztolés majdnem 25%-kal csökkent. A diasztolés szintén pozitív tendenciát mutatott, de nem volt hatással a szívösszehúzódások számára.

Mi volt a következtetés ebből a két tanulmányból? Az ACE-gátló és a kalcium-antagonista kombinációja a vérnyomás szabályozása mellett hatékony a szervvédelemben. Az artériás hipertónia racionális kombinált terápiája hatékony a vérnyomásszint megfelelő szabályozásában, beleértve a magas kardiovaszkuláris kockázatú betegeket is. A célszerv károsodásának időben történő megelőzése vagy gátlása potenciális lehetőség a kardiovaszkuláris szövődmények kockázatának csökkentésére artériás hipertóniában szenvedő betegeknél. Ez az egyik lehetőség egy ilyen kombinációra - az Equator gyógyszer, amely már nagyon jól bevált. Kinek kell felírnia ezt a gyógyszert? Ezek olyan betegek, akik először fordultak orvoshoz a kockázati tényezőkkel járó artériás magas vérnyomásról; ezek artériás hipertóniában és metabolikus szindrómában szenvedő betegek; ezek cukorbetegségben, artériás magas vérnyomás hátterében álló szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek; az artériás magas vérnyomás és a szívkoszorúér-betegség, valamint az artériás magas vérnyomás és az agyi erek atherosclerosisának kombinációja; a kalcium antagonisták mellékhatásainak jelenléte, különösen a lábak duzzanata. Az ACE-gátló és a kalcium-antagonista kombinációja esetén ez a mellékhatás kevésbé kifejezett.

Befejezésül még egyszer szeretném tréfásan emlékeztetni, hogy a korai beavatkozás és a hatékony beavatkozás véget vethet a szív- és érrendszeri betegségek járványának. Ezt a szlogent külföldi kollégáink fogalmazták meg, nem csak az eredmény elérésére irányuló vágyak alapján fogalmazták meg, hanem a betegek hatékony kezelését célzó tanulmányok alapján, e kezelés eredményeit hosszú éveken át figyelve. Valójában jogunk van optimistának lenni. Csak betegeink és hozzáértő, kitartó orvosaink közötti szoros együttműködésünk adhat valódi eredményt lakosságunk egészségi állapotát illetően.

Ezt erősíti meg az Oroszországi Orvosok Társasága elnökének, Jevgenyij Ivanovics Chazov akadémikusnak egyik legfrissebb nyilatkozata, aki ezen az egyesítő kongresszuson összegezte az artériás hipertóniával hazánkban folytatott tízéves program eredményeit. És kimutatta, hogy valójában több mint 25%-kal azoknál a személyeknél, akik szigorúan követték ezt a programot, és a gyakorlatba ültették át a nemzeti ajánlásokban megfogalmazott ajánlásokat, több mint 25%-kal csökkentettük a stroke előfordulását ezeknél az egyéneknél, és csökkentettük a betegek számát. szívinfarktusok. Ezekben a kategóriákban jelentősen csökkent a halálozás. Tehát optimisták vagyunk, csak dolgozzunk, gyakrabban cseréljünk tapasztalatot és lehetőség szerint megoldjuk ezt az igazán nehéz feladatot, a vérnyomás számok korrekcióját az úgynevezett célajánlott mutatók figyelembevételével. Köszönöm.

(0)

Orvosi irodalom, orvosi könyv, orvosi videó, orvosi cikk: "Akut miokardiális infarktusban szenvedő betegek diagnosztikája és kezelése az elektrokardiogram ST szegmens elevációjával, VNOK, 2007" feladva 2011.06.16., 20:41. Megtekintve: 584

Az MI típusainak osztályozása

1. típusú MI, amely nyilvánvaló ok nélkül (spontán) alakult ki, a koszorúér véráramlás elsődleges megsértésének eredményeként az AB erózió, szakadás, repedés vagy disszekció kialakulása miatt.

2. típusú szívinfarktus, amely a szívizom oxigénigényének növekedésével vagy a szívizomba való bejuttatásának csökkenésével járó ischaemiából ered, például a koszorúér görcsével vagy embóliájával, vérszegénységgel, szívritmuszavarokkal, magas vérnyomással vagy hipotenzióval.

3. típus. Váratlan SCD, beleértve a szívmegállást, gyakran szívizom ischaemiára utaló tünetek jelenlétében olyan betegeknél, akiknél gyaníthatóan akut ST-szakasz eleváció, akut LBBB vagy friss trombusképződés a koszorúérben, koszorúér angiográfiával és/vagy patológiai vizsgálat. Ebben az esetben a halál azelőtt következett be, hogy a vérmintavétel lehetőségét, vagy mielőtt a nekrózis biokémiai markerei szintjének emelkedését észlelték volna a vérben.

4a típus. A TBA eljáráshoz kapcsolódó MI.

4b típus. Koszorúér-stent-thrombosishoz társuló MI koszorúér angiográfiával vagy post mortem vizsgálattal dokumentált.

5. típus. CABG-hez társított MI.

Modern lehetőségek a neurohumorális rendszerek aktivitásának korrekciójára szívinfarktusban szenvedő betegeknél

Kokorin V.A. Volov N.A.

Kórházi Terápiás Osztály No. 1 GOU VPO RSMU Roszdrav, Moszkva

Az áttekintés a neurohumorális rendszerek aktivitásának korrigálására szolgáló modern gyógyszeres módszereket tárgyalja a szívinfarktus korai és késői szakaszában. Hangsúlyozzuk, hogy a jelenleg javasolt kezelés kijelölése nem mindig akadályozza meg az infarktus utáni szívremodelling kialakulását. Új gyógyszercsoportok ilyen célú felhasználásának lehetőségeit vizsgálják.

A világon évente több mint 15 millió új szívinfarktus (MI) fordul elő. Az MI hosszú távú következményei sok hónap és év után jelentkeznek. Az American Heart Association (2004) szerint az MI után 6 éven belül az optimális kezelés ellenére a férfiak 18%-a és a nők 35%-a szenved második szívinfarktusban, a férfiak 7%-a és a nők 6%-a hal meg hirtelen, a férfiak 22%-a. a nők 46%-a pedig súlyos szívelégtelenség kialakulása miatt válik rokkanttá, a betegek 30-40%-ánál pedig bal kamrai (LV) diszfunkció alakul ki.

A keringő és lokális (miokardiális) neurohumorális rendszerek aktiválása fontos szerepet játszik az MI és szövődményei patogenezisében. Az MI korai stádiumában a neurohumorális érösszehúzó szerek (elsősorban katekolaminok, angiotenzin II [AII] és endotelin) fokozott felszabadulása hozzájárul a koszorúér-görcs kialakulásához, ami az infarktus zóna kitágulásához, akut szívelégtelenség (AHF) kialakulásához vezet. ) és életveszélyes szívritmuszavarok. A neurohumorális aktiváció MI-ben kezdetben kompenzációs jellegű, hogy fenntartsa a szív megfelelő pumpáló funkcióját a hemodinamikai túlterhelésre és a működő szívizom tömegének csökkenésére válaszul, de ezt követően maladaptívvá válhat. A neurohumorális rendszerek megnövekedett aktivitása, amely hosszú ideig fennáll, bal kamrai remodelling kialakulásához vezet, ami a szívizom kóros merevségében, a koszorúér-tartalék csökkenésében, az LV diasztolés és szisztolés funkcióinak károsodásában, üregének kitágulásában és a szívizomzat megjelenésében nyilvánul meg. krónikus szívelégtelenség (CHF) tünetei. A legtöbb neurohumorális változás vazokonstriktor és értágító reakciók formájában történik. Az előbbiek a szimpatikus-mellékvese (SAS), renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS), vazopresszin, antidiuretikus hormon (ADH), szerotonin, endotelin, tromboxán A2 révén valósulnak meg; a második - a kallikrein-kinin rendszeren keresztül, a natriuretikus peptidek rendszerén (NUP), prosztaglandinok I2 és E2, endotélium-függő relaxációs faktor, adrenomedullin stb.

A betegség kezelésének és szövődményeinek megelőzésének egyik fő iránya a neurohumorális rendszerek aktivitásának korrekciója korai és hosszú távú MI-ben szenvedő betegeknél. Jelenleg erre a célra β-adrenerg és angiotenzin receptor blokkolókat, angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókat (ACE-gátlókat) és aldoszteron antagonistákat alkalmaznak. Számos új gyógyszercsoport (renin inhibitorok, vazopeptidáz blokkolók, NUP-ok, vazopresszin és endotelin receptor antagonisták) szintén a klinikai vizsgálatok különböző szakaszaiban van.

Béta-blokkolók (BAB)

A BAB-ok csökkentik a szívizom oxigénigényét, javítják a koszorúér véráramlását, segítik az ischaemia csökkentését és korlátozzák a nekróziszóna méretét. 22 randomizált vizsgálat metaanalízisének eredményei szerint, amelyekben több mint 25 ezer beteg vett részt (H. Dargie, 2001), kiderült, hogy a BAB hosszú távú alkalmazása a teljes mortalitás 23%-os csökkenéséhez vezetett. a hirtelen halál 26%-kal, az ismételt szívinfarktusok száma 41%-kal, a pitvarfibrilláció/lebegés 59%-kal és a súlyos kamrai aritmiák 70%-kal.

Az MI korai stádiumában az atenololt és a metoprololt részletesebben tanulmányozták, hosszú távú használat mellett - carvedilol, metoprolol és propranolol. Előnyben részesítik a szelektív β-blokkolókat, azonban okkal feltételezhető, hogy a szívinfarktusban jótékony hatás minden ebbe az osztályba tartozó gyógyszerre jellemző, kivéve a belső szimpatomimetikus hatásúakat.

A COMMIT/CCS-2 vizsgálat eredményei alapján az American College of Cardiology nem javasolja a β-blokkolók intravénás beadását MI-ben szenvedő betegeknek, kivéve, ha vérnyomás (BP) szabályozásra van szükség. Európai (ESC) és orosz szakértők az intravénás β-blokkolók szélesebb körű alkalmazását javasolják tachycardiában, artériás hipertóniában (AH) szenvedő betegeknél, valamint visszatérő fájdalom szindróma esetén. A szakértők egyetértenek abban, hogy a BAB orális adagolását ellenjavallatok hiányában minden betegnél az MI első napjától kell elkezdeni, és határozatlan ideig folytatni kell, a kezelést csak súlyos mellékhatások esetén kell leállítani.

A β-blokkolók szedésének legnagyobb hatása azoknál a betegeknél figyelhető meg, akiknél csökkent az LV kontraktilitása, valamint a szívizom elektromos instabilitása esetén. A β-blokkolók kijelölése ellenjavallt kardiogén sokk, súlyos obstruktív tüdőbetegség akut stádiumban és allergiás reakciók kialakulásában. Relatív ellenjavallatok, például cukorbetegség és súlyosbodás nélküli obstruktív tüdőbetegség, valamint az LV kontraktilitásának kifejezett megsértése esetén a β-blokkolók kezelését nagyon óvatosan kell végezni, minimális dózisokkal kezdve.

ACE-gátlók

Az ACE-gátlók gátolják az angiotenzin I átalakulását erős érösszehúzó AII-vé, csökkentik a noradrenalin felszabadulását az idegsejtek végződéseiből, valamint az ADH, valamint az aldoszteron szekrécióját; növeli a bradikinin képződését és a keringő NUP szintjét, számos hemodinamikai hatást fejt ki: csökkenti a vaszkuláris ellenállást és normalizálja a bal kamrai diasztolés telődést a hipertrófiájának visszafejlődése miatt. Az ACE-gátlók csökkentik a thrombocyta aggregációt, pozitív hatással vannak a vér reológiájára és az endothel diszfunkcióra, valamint gyulladásgátló, antiarrhythmiás, anti-ischaemiás és anginás hatásúak.

Az ACE-gátlók nagy gyakorlati jelentőséggel bírnak az AHF kezelésében, valamint a szívinfarktusban szenvedő betegek CHF megelőzésének eszközei. A CONSENSUS II, a CATS, a SMILE, a GISSI-3, az ISIS-4, a PRACTICAL, a CCS-I és a FAMIS tanulmányokat az ACE-gátlók korai felírásának szentelték (az MI első napjától).

Az enalapril intravénás, majd az MI első napjától szájon át történő alkalmazását vizsgáló CONSENSUS II vizsgálatot idő előtt leállították, mivel a főcsoportban az artériás hipotenzió gyakoribb kialakulása miatt a mortalitás nem megbízhatóan, 9%-kal emelkedett. A nagy fokális MI-ben szenvedő betegeknél azonban az enalapril csökkentette a bal kamrai remodelling folyamatait, javította az életkilátásokat, és jelentősen csökkentette a szövődmények előfordulását.

Az ISIS-4 vizsgálatban a kaptopril-csoportban 5 hetes kezelést követően a mortalitás jelentős, 7%-os csökkenését figyelték meg - főként az elülső MI-ben szenvedő és 70 évesnél idősebb betegeknél.

A SMILE vizsgálatban a zofenoprillal kezelt, elülső szívinfarktusban szenvedő, előzetes trombolitikus terápia (TLT) nélküli betegek teljes mortalitása nem szignifikáns, 25%-kal, a szívelégtelenség miatti mortalitás 31%-kal, a hirtelen halálozás pedig 63%-kal csökkent 6 hetes kezelés után. A súlyos CHF kialakulásának kockázata jelentősen, 46%-kal csökkent. Egy év megfigyelés után a teljes halálozás jelentős csökkenése 29% volt. A kezelés legnagyobb hatékonyságát ismételt MI-ben, valamint magas vérnyomásban és diabetes mellitusban szenvedő betegeknél észlelték.

A GISSI-3 vizsgálatban a 6 hét után lizinoprillal kezelt MI-s betegek csoportjában a mortalitás szignifikánsan, 11%-kal alacsonyabb volt. A lizinopril korai beadásának hatékonyságát a TLT után MI-ben szenvedő betegek is megerősítették.

A fozinopril korai hozzáadása a terápiához a TLT-n átesett elülső MI-ben szenvedő betegeknél a mortalitás és a súlyos szívelégtelenség előfordulásának jelentős, 36%-os csökkenéséhez vezetett, és a prognózis javulása nem függött az LV-remodellingre gyakorolt ​​hatástól.

Az ACE-gátlók késői beadását (az MI harmadik napjától) a SAVE, TRACE, AIRE és PREAMI vizsgálatokban vizsgálták. A SAVE vizsgálatban a tünetmentes LV diszfunkcióban szenvedő betegeket növekvő dózisú captopril-dal kezelték. A halálozási arány 21%-kal, a súlyos szívelégtelenség kialakulásának kockázata 37%-kal, a visszatérő MI 25%-kal csökkent.

A ramipril kinevezésével a betegség 3-10. napjától kezdődően a szívelégtelenség jeleit mutató betegeknél az MI akut periódusában a mortalitás szignifikáns, 27%-os csökkenése volt kimutatható, míg a betegeknél nagyobb hatást figyeltek meg. 65 év felettiek és egyidejűleg magas vérnyomásban szenvednek. Hazai szerzők hasonló munkája során a ramipril-terápia pozitív hatását is feltárták szívelégtelenséggel szövődött MI-ben szenvedő betegek hemodinamikai paramétereire és LV kontraktilitására.

A PREAMI-vizsgálat kimutatta a perindopril hatékonyságát az LV-remodelling folyamatainak csökkentésében és a szívelégtelenség előfordulásának csökkentésében olyan idős betegeknél, akiknek anamnézisében szívinfarktus szerepel.

Számos tanulmányt szenteltek az ACE-gátlók hatékonyságának összehasonlítására MI-ben szenvedő betegeknél. A GYAKORLATI vizsgálatban az enalapril 3 hónapos kezelés után hatékonyabb volt, mint a kaptopril a mortalitás és a teljes LV szívizom kontraktilitása tekintetében. N.B. munkájában. Sidorenkova et al. (1999) a fosinopril anterior MI-ben szenvedő betegeknél az enalaprilhoz képest kifejezettebb antianginás és antiaritmiás aktivitást mutatott ki.

Nagy tanulmányok metaanalízise kimutatta, hogy az ACE-gátlók kijelölése 26%-kal csökkenti a szívinfarktus utáni halálozás kockázatát, 20%-kal csökkenti a visszatérő MI-t és 27%-kal a CHF miatti kórházi kezeléseket.

Jelenleg nem kétséges, hogy MI-ben szenvedő betegeknél az első naptól kezdődően ACE-gátlókat kell alkalmazni. Ennek ellenére nincs konszenzus: minden betegnek kell ACE-gátlót felírni, vagy csak a magas kockázatú betegeknek? Így az American Heart Association javasolja, hogy hipotenzió hiányában minden beteg számára ACE-gátlót rendeljenek, majd 6 hét elteltével állapítsák meg a terápia folytatásának szükségességét. Az ESC (2008) azt javasolja, hogy az ACE-gátlókat csak az LV ejekciós frakcióban (EF) szenvedő betegeknél alkalmazzák.< 40 % или признаками СН, а их длительный прием не является обязательным для больных, перенесших ИМ без АГ, признаков СН и с сохранной систолической функцией ЛЖ. Эксперты ВНОК подчеркивают, что ИАПФ особенно эффективны у больных с обширным некрозом миокарда, сниженной ФВ ЛЖ (< 40 %), симптомами СН, сахарным диабетом. Вместе с тем они улучшают прогноз и у больных без клинически значимого снижения ФВ. Лечение ИАПФ следует начинать как можно раньше, при стабилизации гемодинамики и в отсутствие противопоказаний продолжать неопределенно долго.

Angiotenzin receptor blokkolók (ARB)

Az ACE-gátlók nagy hatékonysága ellenére MI-ben szenvedő betegeknél ezek a gyógyszerek olyan mellékhatásokat okozhatnak, mint száraz köhögés, angioödéma, fejfájás, ami a betegek 10-20%-ánál lehetetlenné teszi a szedését, valamint artériás hipotenziót, amely tovább fokozza. rontja a koszorúér perfúziót. Az ACE-gátlók megzavarják a bradikinin lebomlását, serkentik a prosztaglandinok és a nitrogén-monoxid szintézisét, de a RAAS-ra gyakorolt ​​hatásuk nagyon instabil. Megzavarják az AII hatását minden típusú angiotenzin receptoron: mind azokon, amelyek negatív reakciókat határoznak meg (AT1), mind azokon, amelyek potenciálisan előnyös organoprotektív hatásokat közvetítenek (AT2). Az ACE-gátlók hatását korlátozó másik tényező az AII kialakulásának helyi „nem ACE-függő” útvonala. Ebben a tekintetben indokoltabbnak tűnik a RAAS-t receptorszinten blokkoló gyógyszerek alkalmazása. A BAR-oknak kevesebb mellékhatásuk van, mint az ACE-gátlóknak (különös tekintettel arra, hogy nem rendelkeznek „első dózisú” hatással), kevésbé kifejezett hyperreninaemiát okoznak, csökkentik az aldoszteron szintjét a vérben, és az LV-hipertrófia visszafejlődését okozhatják. Növelik a vér fibrinolitikus aktivitását, jótékony hatással vannak az endothel diszfunkcióra és lassítják az LV remodelling folyamatait.

Az ACE-gátlók és a BAR-ok összehasonlító vizsgálatai CHF-ben ellentmondó eredményeket hoztak. Az ELITE vizsgálatban szignifikánsan csökkent a halálozás (különösen a hirtelen halál) kockázata azoknál a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akik lozartánt szedtek a kaptoprilhoz képest. Az ELITE II vizsgálat azonban, amely ugyanazokat a gyógyszereket hasonlította össze, nem erősítette meg a BAR-ok előnyeit az ACE-gátlókkal szemben a CHF-ben szenvedő betegek prognózisára gyakorolt ​​hatásuk tekintetében. Számos tanulmányban tanulmányozták az ACE-gátlókkal és a BAR-ral történő kombinált terápia megvalósíthatóságát szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Az ezekkel a gyógyszerekkel történő kezelés egyidejű megkezdése jelentősen megnövelte a mellékhatások számát anélkül, hogy a morbiditásra és mortalitásra további hatást gyakorolt ​​volna, azonban a BAR (candesartan vagy valzartán) hozzáadása a már ACE-gátlót szedő betegek terápiájához a mortalitás és a mortalitás jelentős csökkenéséhez vezetett. a CHF progressziója miatti kórházi kezelések gyakorisága 13-15%-kal.

A BAR-ok MI-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazására vonatkozó első adatok megerősítették azt a hipotézist, hogy ezek pozitív hatást gyakorolnak a klinikai és hemodinamikai paraméterekre, összehasonlítva az ACE-gátlók hatásával, kevesebb mellékhatással. A.N. Parkhomenko et al. (2000) feltárta az irbezartán és a captopril kombinált alkalmazásának biztonságosságát az MI első napjától kezdődően, kifejezettebb hemodinamikai hatással és hasonló hatással a nekrózis nagyságára, valamint a szív korai átalakulásának folyamataira. mint a captopril független alkalmazásával. Hasonló eredményeket értek el az enalaril és a lozartán együttadásakor.

Az első nagyobb vizsgálat, amely a BAR (lozartán) és az ACE-gátló (kaptopril) hatásosságát és biztonságosságát értékelte az AHF klinikai megnyilvánulásait mutató MI-betegeknél, az OPTIMAAL vizsgálat volt (n = 5477, átlagos követési idő 2,7 év). A lozartán csoportban a teljes halálozási arány valamivel magasabb volt (18% vs. 16%), de a kardiovaszkuláris mortalitás szignifikánsan gyakoribb volt. Nem volt szignifikáns különbség a gyógyszerek azon képességében, hogy megakadályozzák a hirtelen halált és a szívelégtelenség súlyosbodását. A mellékhatások száma és a gyógyszerelvonási arány alacsonyabb volt a lozartán csoportban. Valószínűleg az eredmények a lozartán elégtelen dózisának (50 mg / nap) vagy a gyógyszer nem megfelelő titrálásának köszönhetőek.

A VALIANT vizsgálat (n = 14703) a valzartán hatékonyságát értékelte a kaptoprilhoz és kombinációjukhoz viszonyítva AHF-vel és/vagy bal kamrai szisztolés diszfunkcióval szövődött miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél. 36 hónapos követés után nem volt szignifikáns különbség a mortalitásban mindhárom csoportban, és nem volt különbség a kardiovaszkuláris mortalitásban, a kiújuló szívinfarktus kockázatában vagy a CHF előfordulásában. A mellékhatások ritkábban fordultak elő a valzartán, mint a kaptopril szedése során, de gyógyszerek kombinációja esetén a mellékhatások gyakorisága szignifikánsan magasabb volt. A vizsgálat eredményei bebizonyították, hogy a valzartán az ACE-gátlók alternatívája lehet MI-ben szenvedő betegeknél, de a RAAS ACE-gátlók és BAR kombinációjával történő teljesebb blokád előnyeiről szóló hipotézis nem igazolódott be. Az európai és orosz ajánlások szerint az ACE-gátlók és a BAR-ok a szívinfarktuson átesett betegeknél alternatív alapon alkalmazhatók, a tolerálhatóságtól és néhány egyéb megfontolástól függően, beleértve a gazdasági szempontokat is. A BAR-ok hosszú távú használatának tapasztalata MI után jóval kisebb, ezért a BAR-t ACE-gátlókkal szembeni intolerancia ≤ 40%-os EF és/vagy szívelégtelenség és magas vérnyomás esetén kell alkalmazni.

Aldoszteron antagonisták

Az aldoszteron antagonisták pozitív hatását az MI hosszú távú periódusára az EPHESUS vizsgálat tárta fel, amelyben 6632 AHF vagy LV diszfunkció kialakulásával szövődött MI-ben szenvedő beteg vett részt. A főcsoport betegei a standard terápia mellett szelektív aldoszteron-blokkolót, eplerenont kaptak. 16 hónap elteltével szignifikánsan csökkent a teljes mortalitás (14,4%, szemben a kontrollcsoport 16,7%-ával), valamint a kardiovaszkuláris okokból történő kórházi kezelések gyakorisága. A halálozás csökkenése a hirtelen halálozás gyakoriságának csökkenése miatt következett be. Az eplerenon terápia legnagyobb hatását a korai beadásával (az MI 3-7. napján) észlelték.

D. Fraccarollo et al. (2005).

A nem szelektív aldoszteron antagonista spironolakton MI-ben történő alkalmazását csak kis vizsgálatokban tanulmányozták. M. Hayashi et al. (2003) szerint a spironolakton korai beadása primer elülső MI-ben szenvedő betegeknek a szívizom kollagénszintézisének elnyomásával megakadályozza a bal kamrai remodellinget. A sikeres TLT után szívinfarktuson átesett betegek spironolaktonnal és BAR-ral (lozartánnal) végzett hosszú távú kombinációs terápia lelassította a szívelégtelenség progresszióját és csökkentette a mortalitást a lozartán monoterápiához képest.

A VNOK és az ESC ajánlásai szerint aldoszteron antagonisták kijelölése javasolt olyan betegek számára, akiknek EF-vel járó MI-je volt.< 40 % в сочетании с симптомами СН или страдающим сахарным диабетом. Обязательным условием для начала лечения являются уровень креатинина в крови: у мужчин - < 220 мкмоль/л, у женщин - < 177 мкмоль/л, а также концентрация калия не более 5 ммоль/л.

Közvetlen renin inhibitorok

Az első renin inhibitorokat (enalkiren, remiren, zankiren) már az 1970-es évek közepén szintetizálták. klinikai alkalmazásukat azonban korlátozza a gyomor-bél traktusban tapasztalható alacsony biológiai hozzáférhetőség, a rövid felezési idő és a tabletta formájú komponensek gyenge stabilitása. A kirenek első sikerét az aliszkiren szintézise után érte el, amely a renin nem peptid kis molekulatömegű inhibitora. 2007-ben az aliszkirent magas vérnyomás kezelésére javasolták az Egyesült Államokban és Európában, majd egy évvel később információ jelent meg a CHF-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazásának hatékonyságáról.

2010-ben bemutatták az aliszkiren ACS-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazására vonatkozó két vizsgálat eredményeit. Az ASPIRE-vizsgálatba 820 olyan beteget vontak be, akiknél az elmúlt 2-6 hét során szívinfarktusban szenvedtek bal kamrai diszfunkció (EF) jeleivel.< 45 % и зона акинезии >húsz %). A betegeket két csoportra osztották: az egyikben a betegek aliszkirent, a másikban placebót kaptak az optimális standard terápia hátterében, amely sztatinokat, β-blokkolókat, thrombocyta-aggregációt gátló szereket és ACE-gátlókat tartalmazott. A bal kamra szerkezetét és funkcióját tükröző paraméterekben nem történt jelentős változás az aliszkiren csoportban a placebóval összehasonlítva 36 hetes kezelés után. Az AVANT GARDE-TIMI 43 vizsgálat (n = 1101) a RAAS korai blokkolásának szükségességét vizsgálta a hemodinamikai terhelés csökkentése érdekében megőrzött LV-funkciójú ACS-betegeknél. A betegek a standard terápia mellett valzartánt, aliszkirent, ezek kombinációját vagy placebót kaptak. A RAAS blokkolása nem járt előnyökkel az agy NUP szintjének csökkentésében valzartánnal, aliszkirennel vagy ezek kombinációjával a placebóhoz képest. Így az ASPIRE és az AVANT GARDE-TIMI 43 vizsgálatok eredményei kétségbe vonják a direkt renin inhibitorok alkalmazásának kilátásait szívinfarktus utáni betegeknél.

Vasopeptidáz inhibitorok

A neutrális endopeptidáz (NEP) blokkolása segít megnövelni a NUP-ok élettartamát azáltal, hogy csökkenti lebomlását. A vazopeptidázok gátlása vonzó megközelítés a szívelégtelenség kezelésében. A klinikai vizsgálatok szakaszában számos olyan gyógyszer létezik, amelyek egyidejűleg blokkolják a NEP-t és az ACE-t. Az ACE és a NEP egyidejű gátlása fokozza a NUP natriuretikus és értágító hatását, gátolja az AII képződését és megnöveli más értágító peptidek, köztük a bradikinin és az adrenomedullin felezési idejét. A gyógyszerek preklinikai és első klinikai vizsgálatai nagy hatékonyságot mutattak a szívelégtelenség kezelésében: csökkent a vaszkuláris remodelling és a szívizom hipertrófia, natriuretikus, vizelethajtó és antiprofileratív hatások alakultak ki.

A legtöbbet vizsgált ACE-gátló/NEP az omapatrilát. A korai klinikai vizsgálatok eredményei igazolták a gyógyszer nagy hatékonyságát CHF-ben és AH-ban szenvedő betegeknél, azonban a későbbi vizsgálatok kimutatták, hogy az omapatrilatnak nincs előnye az ACE-gátló enalaprilhoz képest sem a CHF-ben, sem az AH-ban szenvedő betegek kezelésében.

Ugyanakkor az angioödéma incidenciája az omapatrilát kezelésében szignifikánsan magasabb volt, ami komoly akadálya a széles körű orvosi gyakorlatba való bevezetésének. Az MI kísérleti modelljeiben az omapatrilát jobb volt, mint az ACE-gátlók, azonban a vazopeptidáz inhibitorok klinikai alkalmazását MI-ben szenvedő betegeknél nem vizsgálták kellőképpen.

Endothelin receptor antagonisták

Az endotelin receptorok blokkolása a szívelégtelenség kezelésének egyik új módja lehet, beleértve a szívinfarktuson átesett betegeket is. Léteznek nem szelektív ETA és ETB receptor antagonisták (boszentán, enraszentán és tezoszentán-nátrium) és szelektív ETA receptor antagonisták (ambriszentán, atraszentán, darusentán és szitaxentán). Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek pulmonális hipertónia kezelésére való alkalmazásának eredményei a legbiztatóbbak.

Az endotelin receptor antagonisták MI-ben való alkalmazását csak kísérleti vizsgálatokban tanulmányozták. MI-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazásuk előfeltétele lehet G. Niccoli és munkatársai tanulmánya. (2006), akik azt találták, hogy az endothelin-1 magas szintje összefügg a no-reflow jelenség előfordulásával primer MI-ben szenvedő betegek perkután szívizom revaszkularizációja során. Ezek az adatok arra utalnak, hogy az endothelin-1 antagonisták alkalmazása hatékony lehet a no-reflow jelenség kezelésében és megelőzésében sürgősségi és késleltetett endovaszkuláris beavatkozások esetén.

Natriuretikus peptidek

A neziritid gyógyszer szerkezetileg megegyezik az E. coli által rekombináns DNS-technológiával előállított endogén emberi agy NUP-val. 2001-ben az FDA jóváhagyta a nesiritidet az AHF kezelésére, és első vonalbeli terápiaként javasolta akut dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegek számára. 2005-ben Sackner-Bernstein és munkatársai több nagy tanulmány metaanalízisét a neziritid CHF-dekompenzáció kezelésében történő alkalmazásáról. kimutatták, hogy a gyógyszer növelheti a rövid távú halálozási kockázatot és ronthatja a veseműködést, de ezeket az adatokat később nem erősítették meg. A nesiritid szerepe a szívelégtelenség kezelésében azonban még tisztázásra szorul.

Nem kevésbé gyakorlati érdekesség a NUP alkalmazása MI-ben szenvedő betegeknél. H.H. Chen et al. (2009) szerint a neziritid kis dózisú infúziója 72 órán keresztül elülső MI-ben szenvedő betegeknél elnyomja az aldoszteron szekréciót, védi a bal kamra szerkezetét és működését az EF növekedésével és a diasztolés végtérfogat (EDV) csökkenésével. hónap.

R.J. Hillock et al. (2008) kimutatták, hogy a nesiritid MI-ben szenvedő betegeknél a kardioprotektív biomarkerek szintjének növekedését és kedvező LV-remodellinget idéz elő. Azoknál a betegeknél, akik nesiritidet kaptak, az EDV nem nőtt, és az echokardiográfia szerint a LV végsisztolés térfogatának csökkenését figyelték meg, emellett a NUP és a ciklikus HMF szintjének növekedését figyelték meg.

M. Kitakaze et al. (2007) azt találták, hogy a humán pitvari NLP hozzáadása az MI reperfúziós terápiájához (72 órás NLP infúzió perkután koszorúér beavatkozás után) az infarktus területének 14,7%-os csökkenéséhez és az LV EF jelentős növekedéséhez vezetett 6-12. hónapban a placebócsoporthoz képest, ugyanakkor sokkal gyakrabban alakult ki artériás hipotenzió.

Az előzetes adatok azt mutatják, hogy a NUP-k hatásosak MI-ben szenvedő betegeknél, de csak nagyobb vizsgálatok határozzák meg a helyüket az MI és szövődményeinek kezelésében.

Vasopresszin receptor antagonisták

A vazopresszin receptor antagonisták csökkentik az érszűkületet és elősegítik az akvarézist anélkül, hogy károsan befolyásolnák az elektrolit egyensúlyt. Léteznek nem szelektív V1A/V2 receptor antagonisták (konivaptán) és szelektív V1A-(relkovaptán), V1B (nelivaptán) és V2 receptor antagonisták (tolvaptán, szatavaptán, mozavaptán és lixivaptán). A konivaptán és a tolvaptán alkalmazása az USA-ban és Európában engedélyezett a hyponatraemia korrekciójára, beleértve a szívelégtelenségben szenvedő betegeket is. Az akut dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegek standard terápiájához a tolvaptán hozzáadása javítja a betegség klinikai megnyilvánulásait, de nem befolyásolja a mortalitást és a súlyos kardiovaszkuláris szövődményeket. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek MI-ben történő alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatokat kísérleti adatok korlátozzák.

Így a mai napig számos módszert fejlesztettek ki a neurohumorális rendszerek aktivitásának farmakológiai korrekciójára MI-ben szenvedő betegeknél. A vizsgált új gyógyszerek közül a natriuretikus peptidek tűnnek a legígéretesebbnek, klinikai alkalmazásuk lehetőségei nagyszámú tanulmányozást igényelnek.

Kokorin Valentin Alekszandrovics- az orvostudományok kandidátusa, a Kórházi Osztály asszisztense terápia az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem Állami Szakmai Felsőoktatási Intézményének orvosi karának 1. számú terápiája, az Orosz Nemzeti Orvostudományi Egyetem tudományos titkára.

Email: [e-mail védett];

Volov Nyikolaj Alekszandrovics- az orvostudományok kandidátusa, a Kórházterápiás Tanszék docense A Roszdravi Orosz Állami Orvostudományi Egyetem Állami Szakmai Felsőoktatási Intézményének orvosi karának 1. sz.

Vnok szívinfarktus 2010

A látás az érzékek legfontosabb szférája. De manapság a gyermekek szeme minden eddiginél nagyobb veszélyben van – szinte a bölcsőtől kezdve mindenféle kütyü kitölti a gyermek életét. A nem teljesen kialakult látószervek nagyon ki vannak téve ennek a káros hatásnak. Mit kell tenni?

"" kifejezés alatt artériás magas vérnyomás", "artériás magas vérnyomás A megnövekedett vérnyomás (BP) szindrómára utal magas vérnyomás és tüneti artériás hipertónia esetén.

Hangsúlyozni kell, hogy a szemantikai különbség a kifejezésekben magas vérnyomás"és" magas vérnyomás"gyakorlatilag nincs. Amint az etimológiából következik, a hyper - a görögből over, over - a norma túllépését jelző előtag; tensio - latinból. - stressz; tonos - görögből. - stressz. Így a "hipertónia" kifejezések " és a "hipertónia" lényegében ugyanazt jelenti - "túlstressz".

Történelmileg (G. F. Lang kora óta) úgy alakult ki, hogy Oroszországban a "hipertónia" és ennek megfelelően az "arteriális hipertónia" kifejezést használják, a külföldi irodalomban a " artériás magas vérnyomás".

A hipertóniás betegséget (AH) általában krónikus betegségként értelmezik, amelynek fő megnyilvánulása a kóros folyamatok jelenlétével nem összefüggő artériás hipertónia szindróma, amelyben a vérnyomás (BP) emelkedése az ismert, sok esetben megszüntetett okok ("tünetekkel járó artériás hipertónia") (VNOK ajánlásai, 2004).

Az artériás hipertónia osztályozása

I. A magas vérnyomás szakaszai:

• Hipertónia (AH) I. stádium a „célszervek” változásának hiányára utal.
• Magas vérnyomás (AH) II egy vagy több „célszerv” változása esetén jön létre.
• Hypertonia (AH) III társuló klinikai állapotok jelenlétében állapították meg.

II. Az artériás hipertónia fokozatai:

Az artériás hipertónia fokozatait (vérnyomás (BP) szintek) az 1. táblázat mutatja be. Ha a szisztolés artériás nyomás (BP) és a diasztolés artériás nyomás (BP) értékei különböző kategóriákba tartoznak, akkor magasabb fokú artériás hipertónia (AH) jön létre. Az artériás hipertónia (AH) legpontosabb foka újonnan diagnosztizált artériás hipertónia (AH) és vérnyomáscsökkentő gyógyszert nem szedő betegeknél állapítható meg.

1. számú táblázat. A vérnyomás (BP) szint meghatározása és osztályozása (Hgmm)

A 2017 előtti és 2017 utáni besorolás szerepel (zárójelben)

Vérnyomás kategóriák (BP)	Szisztolés vérnyomás (BP)	Diasztolés vérnyomás (BP)
Optimális vérnyomás	< 120	< 80
normál vérnyomás	120-129 (< 120* )	80-84 (< 80* )
Magas normál vérnyomás	130-139 (120-129* )	85-89 (< 80* )
1. súlyossági fokú AH (enyhe)	140-159 (130-139* )	90-99 (80-89* )
2. súlyosságú (közepes) artériás magas vérnyomás	160-179 (140-159* )	100-109 (90-99* )
3. súlyossági fokú artériás magas vérnyomás (súlyos)	>= 180 (>= 160* )	>= 110 (>= 100* )
Izolált szisztolés magas vérnyomás	>= 140

* - a magas vérnyomás mértékének új osztályozása 2017-től (ACC / AHA Hypertension Guidelines).

III. A magas vérnyomásban szenvedő betegek kockázati rétegződésének kritériumai:

I. Kockázati tényezők:

a) Alapvető:
- 55 év feletti férfiak - 65 év feletti nők
- dohányzás.

b) Dislipidémia
TC > 6,5 mmol/L (250 mg/dl)
HDLR > 4,0 mmol/L (> 155 mg/dl)
HSLPV

c) (nőknél

G) hasi elhízás: derékbőség > 102 cm férfiaknál vagy > 88 cm nőknél

e) C-reaktív protein:
> 1 mg/dl)

e):

- Mozgásszegény életmód
- Fokozott fibrinogén

és) Cukorbetegség:
- Éhgyomri vércukorszint > 7 mmol/l (126 mg/dl)
- Vércukorszint étkezés után vagy 2 órával 75 g glükóz bevétele után > 11 mmol/l (198 mg/dl)

II. Célszervi károsodás (2. stádiumú magas vérnyomás):

a) Bal kamra hipertrófia:
EKG: Sokolov-Lyon jel> 38 mm;
Cornell termék > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m 2 férfiaknál és > 110 g/m 2 nőknél
A mellkas Rg-grafikája - szív-mellkas index> 50%

b) (a carotis artéria intima-media rétegének vastagsága >

ban ben)

G) mikroalbuminuria: 30-300 mg/nap; a vizelet albumin/kreatinin aránya > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) férfiaknál és >

III. Kapcsolódó (komorbid) klinikai állapotok (3. stádiumú magas vérnyomás)

a) Fő:
- 55 év feletti férfiak - 65 év feletti nők
- dohányzás

b) Dislipidémia:
TC > 6,5 mmol/L (> 250 mg/dl)
vagy CHLDL > 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL)
vagy HSLVP

ban ben) Korai szív- és érrendszeri betegségek a családban(nők között

G) hasi elhízás: derékbőség > 102 cm férfiaknál vagy > 88 cm nőknél

e) C-reaktív protein:
> 1 mg/dl)

e) További kockázati tényezők, amelyek negatívan befolyásolják az artériás hipertóniában (AH) szenvedő beteg prognózisát:
- Csökkent glükóztolerancia
- Mozgásszegény életmód
- Fokozott fibrinogén

és) Bal kamra hipertrófia
EKG: Sokolov-Lyon jel> 38 mm;
Cornell termék > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m 2 férfiaknál és > 110 g/m 2 nőknél
A mellkas Rg-grafikája - szív-mellkas index> 50%

h) Az artéria falának megvastagodásának ultrahangos jelei(a carotis intima-media réteg vastagsága >0,9 mm) vagy ateroszklerotikus plakkok

és) A szérum kreatinin enyhe emelkedése 115-133 µmol/L (1,3-1,5 mg/dL) férfiaknál vagy 107-124 µmol/L (1,2-1,4 mg/dL) nőknél

nak nek) mikroalbuminuria: 30-300 mg/nap; a vizelet albumin/kreatinin aránya > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) férfiaknál és > 31 mg/g (3,5 mg/mmol) nőknél

l) Cerebrovaszkuláris betegség:
Ischaemiás stroke
Hemorrhagiás stroke
Átmeneti cerebrovaszkuláris baleset

m) szívbetegség:
miokardiális infarktus
angina pectoris
Koszorúér revaszkularizáció
Pangásos szívelégtelenség

m) vesebetegség:
diabéteszes nephropathia
Veseelégtelenség (szérum kreatinin > 133 µmol/L (> 5 mg/dl) férfiaknál vagy > 124 µmol/L (> 1,4 mg/dl) nőknél
Proteinuria (>300 mg/nap)

ról ről) Perifériás artériás betegség:
Az aorta aneurizma boncolása
Tünetekkel járó perifériás artériás betegség

P) Hipertóniás retinopátia:
Vérzések vagy váladékok
Látóideg ödéma

3. számú táblázat. Az artériás hipertóniában (AH) szenvedő betegek kockázati rétegződése

Rövidítések az alábbi táblázatban:
HP - alacsony kockázat,
UR - közepes kockázat,
VS - magas kockázat.

Rövidítések a fenti táblázatban:
HP - alacsony az artériás hipertónia kockázata,
UR - az artériás magas vérnyomás mérsékelt kockázata,
VS - az artériás hipertónia magas kockázata.