Az epekövek kettős thrombocyta-aggregáció-ellenes kezelésének megszüntetése. Kettős és hármas antitrombotikus terápia pitvarfibrillációban és akut koronária szindrómában

A klopidogrél acetilszalicilsavval (ASA) - kettős thrombocyta-aggregáció-ellenes terápiát (DAT) - kombinációját széles körben alkalmazzák atherosclerosisban szenvedő betegeknél az artériás trombózis megelőzésére intravaszkuláris endoprotézisek (stentek) beültetése után és az infarktus utáni időszakban. A thrombocytaaggregáció-gátló szerekkel végzett profilaktikus kúra javasolt egyéves időtartamát a betegek túlélési és szövődményarányaira vonatkozó statisztikai adatok alapján határozták meg a stent beültetés után vagy az infarktus utáni időszakban. A kezelés időtartama rányomhatja a bélyegét az orvosi ajánlások végrehajtásának minőségére a receptek végrehajtására irányuló figyelem csökkenése miatt, vagy ebben az időszakban a beteg egészségi állapotában változás lehetséges. A thrombocyta-aggregációt gátló szerekkel végzett kezelések eredményeinek értékelésének összetettsége abban rejlik, hogy a terápia hatásának meghatározásában nincsenek benchmarkok, ezért a hatékonyság értékelése eddig kemény végpontok szerint történt. A laboratóriumi ellenőrzést nem ismerik el.
Az elmúlt években elegendő bizonyíték gyűlt össze a fokozott thrombocyta-aggregáció kedvezőtlen prognosztikai szerepére vonatkozóan, amely a clopidogrel- és ASA-kezelés alatt is fennáll. Az érelmeszesedésben kialakuló trombózis fő előfeltétele a kollagénrostokat és szöveti faktorban gazdag struktúrákat tartalmazó szubendoteliális falrétegek feltárása a plakk repedés során. Ez hozzájárul az érelmeszesedésben szenvedő betegek vérlemezke-aktiválásának védő fiziológiai mechanizmusának fenntartásához, amelyek célja, hogy az endotélium sérülése esetén elfedik az esetleges hibákat, pl. trombust képeznek. A koszorúér endovaszkuláris protézisét követő késői stent thrombosis (PTS) előfordulása gyakran magas mortalitású myocardialis infarktus (MI) kialakulásához vezet. A DAPT elégtelen thrombocyta-aggregáció-ellenes hatásának okai, amelyeket clopidogrel-rezisztenciának is neveznek, más eredetűek. Okai az orvosi ajánlások hiányos betartásában, a gyógyszer szuboptimális adagolásában (laboratóriumi meghatározás), a klopidogrél metabolizmus sebességének genetikailag meghatározott változataiban, az érelmeszesedésre jellemző jelenlegi gyulladásban, társbetegségekben keresendők. Az időskor, a diabetes mellitus (DM), a túlsúly, az anyagcseréért versengő gyógyszerek bevitele olyan tényezők, amelyek hozzájárulnak a magas maradék thrombocyta-aggregáció megőrzéséhez. A magas maradék thrombocyta-aggregáció jelenléte a thromboticus szövődmények folyamatos kockázatát jelzi, különösen a thrombocyta-gátló hatás hirtelen megszűnése esetén. Az ilyen betegek száma a gyakorlatban feltételesen megítélhető a terápiára rezisztens betegek kimutatásának gyakorisága alapján.
Ezenkívül számos sejtszinten ható tényező befolyását megállapították. Milyen gyakorlati következményei vannak ennek a finom jelenségnek?
A thrombocyta-aggregációt gátló szerekkel történő kezelés külsőleg egyszerűnek és nem nehéznek tűnik a beteget ambulánsan megfigyelő orvos számára: a gyógyszer adagja hosszú ideig stabil marad, a modern ajánlások nem igénylik a terápia laboratóriumi ellenőrzését, a kezelés preventív jellegű. és nem befolyásolja a beteg közérzetét, a terápia időtartamát nagymértékben meghatározza az alkalmazott gyógyszer típusa.stent. Sem az orvos a beteg panaszaiban, sem a beteg érzéseiben nincs információja a kezelés hatékonyságáról, kivéve a mellékhatások eseteit. A thrombocyta-aggregáció gátló terápia hatása laboratóriumi kontroll hiányában megfoghatatlan és spekulatív marad.
Ha nem fordítanak kellő figyelmet erre a kérdésre, az azt eredményezi, hogy a magas thrombocyta-aggregációjú betegek gyakran abbahagyják a vérlemezke-aggregációt gátló szerek szedését.
Az elmúlt évek szakirodalmában gyűlnek a bizonyítékok, amelyek a DAPT indokolatlan megszüntetésének vagy vissza nem állításának veszélyére utalnak. A thrombocyta-aggregáció elleni terápia hosszú távú jellege olyan feltételeket teremt, amelyek mellett az ilyen kezelés különböző okok miatt indokolatlanul megszakítható, és a befejezés a beteg és az orvos kezdeményezésére is megtörténhet (1. táblázat).

A betegek orvosi előírásainak be nem tartása, és ennek következtében a DAPT megszakítása sikeres angioplasztika után a betegség lényegének és kezelésének elégtelen megértésével jár, ez pedig nem megfelelő általános iskolai végzettséggel, magas életkorral függ össze. , egyidejű patológia miatti polipharmacia, gyakrabban figyelhető meg magányos emberek körében, depresszióban; néha az orvos hiányosságaiból is adódhat, aki nem szentelt elég időt a betegre, nem motiválta teljesen a kezelésre. A kezelés költségeinek problémája, mint annak megszüntetésének oka, minden országban fennáll, és részben megoldódik a minőségi generikumok piaci jelenléte.
Így a generikus klopidogrél alkalmazása az eredeti gyógyszerhez képest jelentősen csökkentheti a kezelés költségeit. Ilyen generikus gyógyszer például a Dr. Reddy's Laboratories Ltd. által gyártott Plagril. (Dr. Reddy's Laboratories Ltd.). A moszkvai SBEI DPO RMAPE Kardiológiai Osztályán egy egyszerű vakvizsgálatban két clopidogrel készítmény, a Plagril (Dr. Reddy's) és a Plavix (Sanofi) vérlemezke-aggregációra gyakorolt hatását hasonlították össze. A kapott eredményeket összehasonlítva nem volt szignifikáns különbség a thrombocyta aggregáció gátlásának mértékében ezen gyógyszerek által, 45±23%, illetve 41±18%, p>0,05. Az aggregáció visszaszorítása, ha a vérlemezke-gátló szereket a kezdeti érték 46% -át meg nem haladó szintre szedik, akkor hatásos, és megakadályozza a kardiovaszkuláris szövődmények kialakulását. Ezt a szintet az eredeti gyógyszerrel és annak generikus Plagril-lal végzett terápia során érték el.
A PTS egyik fontos kockázati tényezője a thrombocyta-aggregáció gátló terápia hibái. A beültetett stenttel rendelkező betegek PTS eseteinek elemzése, valamint a recidiváló MI és a betegek klopidogrél-kezelés abbahagyása utáni halálozási gyakoriságára vonatkozó adatok azt mutatják, hogy a szövődmények leggyakrabban az endovaszkuláris beavatkozást követő első hónapban jelentkeznek, majd hat hónapig fennáll a PTS gyakoriságának csökkenése egy lapos görbére való további átmenettel.
A szerzők a munkában a világirodalomban fellelhető 161 PTS-eset leírását foglalták össze, és kimutatták, hogy különösen veszélyes az ASA és a clopidogrel egyidejű szedésének abbahagyása. Ezekben az esetekben az érrendszeri balesetek akár 75%-a a következő 10 napon belül következik be. Abban az esetben, ha a klopidogrél monoterápiát az ASA fenntartása mellett hagyták abba, PTS esetek is előfordultak, de csak a betegek 6%-ánál alakultak ki szövődmények ezekben az időszakokban.
A klopidogrél orvos általi leállítása indokolt lehet például abban az esetben, ha DAPT-kezelésben részesülő betegnél a coronaria bypass graft (CABG) elvégzése mellett dönt, vagy ha aggodalomra ad okot, hogy endovaszkuláris kezelésen átesett betegnél enyhe mellékhatások alakulnak ki. kezelés.
1. A clopidogrel tervezett leállítása a koszorúér-stent beültetése utáni profilaktikus beadási időszak lejárta miatt. A legtöbb esetben a stent koszorúerekbe történő beültetése után 1 évig javasolt a DAPT szedése a stent trombózis megelőzésére. Ez az időtartam elegendőnek tekinthető a legtöbb betegnél az antiproliferatív anyaggal borított stent endothelizációjának befejezéséhez (drug eluating stent – DES). A PTS későbbi megbetegedései lehetségesek, de csak szórványosan fordulnak elő. Antiproliferatív bevonattal ellátott, csupasz fém stent (HMS) használatakor a DAPT szedésének ideje lecsökken, a DAPT időtartama 3 hónap is lehet, de kívánatos a folytatása a beavatkozást követő 12 hónapig. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a HMS használatával a hosszú távú eredmények valamivel rosszabbak. Nyilvánvaló vérzésveszély esetén bizonyos esetekben a DAPT korai megszakítása lehetséges, de a kezelés minimális időtartama legalább 1 hónap. Egyértelműen meg kell fogalmazni a terápia korai leállításának indikációit ezekben az időszakokban. A tienopiridinek akut koronária szindróma (ACS) 1 hónapon belüli abbahagyása és az 1 éven belüli mortalitás közötti összefüggést a PREMIER Registry vizsgálata emelte ki. Az MI-ben szenvedő betegek azon csoportjában, akik a DES beültetése után 1 hónapon belül abbahagyták a klopidogrél kezelést, 7,5% halt meg, szemben a kezelést folytató betegek 0,7%-ával.<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. A clopidogrel tervezett leállítása az ACS utáni profilaktikus beadás lejárta miatt (koszorúér-stent beültetése nélkül). Mint ismeretes, ST-szegmens elevációval vagy anélkül járó ACS után a klopidogrél 75 mg/nap fenntartó dózisban írható fel legalább 1 hónapig (lehetőleg 1 évig). A klopidogrél-kezelés megszakítása szívinfarktus után 1,8-szor nagyobb kockázatot jelent a szívinfarktus kiújulásához vagy a beteg halálához az első évben, mint azoknál, akik továbbra is szedték, RR 2,62 versus 1,45. Megerősített angiográfiailag súlyos koszorúér-patológiával (három artéria proximális szubtotális szűkülete, a bal koszorúér törzse) nem indokolt a clopidogrel megszüntetése. Az ilyen betegek revaszkularizációnak vannak kitéve. Az ACS-n átesett koszorúér-betegségben szenvedő betegek, akiknek az akut periódusban koszorúér-stent beültetésen esett át, a beültetett sztenttel rendelkező betegek kezelésére vonatkozó ajánlások szerint részesülnek terápiában. Az ASA intoleranciája vagy a gyomor-bél traktus szövődményei esetén az ACS utáni terápiát hosszú ideig klopidogrellel végzik, az elvonás kérdése más síkban van.
3. A terápia megszakítása súlyos mellékhatások kialakulásával. A klopidogrél korai abbahagyása olyan betegeknél, akiknél fennáll a vérzés veszélye, a legtöbb betegnél a második thrombocyta-aggregáció gátló szer megőrzését, egyes esetekben a terápia újraindítását jelenti. A felső gyomor-bél traktus vérzése esetén a beteget egyidejűleg endoszkóposnak és kardiológusnak kell kezelnie. A terápia megszakítása vérzés esetén és annak újrakezdése a fő oka annak, hogy nem követik a DAPT-kúrát MI után. Az ilyen interdiszciplináris esetekben a betegek kezelésének taktikájának további tisztázása szükséges. Hasznos lehet a vérlemezke-ellenes aktivitás megfelelő laboratóriumi ellenőrzése.
4. A terápia megszakítása, szükség esetén sürgősségi extracardialis műtétek. Régóta igazolták, hogy a DAPT alkalmazásakor megnő a vérzés kockázata, mint az ASA önmagában történő alkalmazása esetén. A pácienssel végzett felületes munka esetén a DAT megszakítható egy másik szakorvos - fogorvos, sebész, más irányú szakember - utasítására. Az ambuláns beavatkozások súlyos vérzés veszélyének hiányában a legtöbb esetben nem igénylik a DAPT leállítását, legalább az egyik thrombocyta-aggregációt gátló szert, általában az ASA-t meg kell tartani.

1. Jakovou I, Schmidt T, Bonnizoni E et al. A trombózis előfordulása, előrejelzői és kimenetelei a gyógyszer-elúciós stent sikeres beültetése után. JAMA 2005; 293:2126–30.
2. Airoldi F, Colombo A, Morici N et al. A gyógyszerrel eluáló sztenttrombózis előfordulása és előrejelzői a tienopiridin-kezelés abbahagyása utáni anf során. 2007-es példányszám; 116:745–54.
3. Grines CL, Bonow RO, Casey Jr DE et al. A kettős vérlemezke-ellenes terápia idő előtti abbahagyásának megelőzése koszorúér-stenttel rendelkező betegeknél. Az American Heart Association, az American College of Cardiology, a Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, az American College of Surgeons és az American Dental Association tudományos tanácsadója, az American College of Physicians képviseletében. 2007-es példányszám; 115:813–8.
4 Ho PM, Petersen ED, Wang L et al. A Clopidogrel leállításával összefüggő halálozás és akut szívinfarktus az akut koszorúér-szindróma után. JAMA 2008; 299 (5): 532–9.
5 Schulz S, Schuster T, Mehili J et al. Sztent-trombózis gyógyszerrel eluáló stent beültetés után: előfordulási gyakoriság, időzítés és összefüggés a klopidogrél-terápia leállításával 4 éves időszak alatt. Eur Heart J 2009; 30(22): 2714–21.
6. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. A thrombocyta-aggregáció-gátló kezelés rövid távú leállításának biztonsága olyan betegeknél, akiknél gyógyszerelúciós sztentek találhatók. 2009-es példányszám; 119:1634–42.
7. Giljarevszkij C.P., Larin A.G., Lopotovsky P.Yu. A kétkomponensű thrombocyta-aggregáció gátló kezelés korai abbahagyása akut koronária szindróma után: klinikai következmények és a probléma megoldásának jelenlegi megközelítései. Hátrányok Med. 2011; 13. (10): 71–6.
8. van Verkum JW, Heestermans AA, Zomer AC et al. A koszorúér-stent-trombózis előrejelzői. A holland sztent-trombózisregiszter. JACC 2009; 53(16): 1399–409.
9. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C et al. A tienopiridin-terápia idő előtti leállításának prevalenciája, előrejelzései és eredményei a gyógyszerrel eluáló stent behelyezése után: A PREMIER regiszter eredményei. 2006-os példányszám; 113:2803–9.
10. Brott TG, Halrerin JL és Íróbizottsági tagok, 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/ANNS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guedline az extracranialis carotisban szenvedő betegek kezeléséről Vertebralis artéria betegség. JACC 2011; 57(20):1–79.
11. Boggon R, van Staa T, Timmis A et al. A klopidogrél abbahagyása akut koronária szindrómák után: gyakoriság, előrejelzők és összefüggések a halállal és a szívinfarktussal – kórházi nyilvántartás – alapellátáshoz kapcsolódó kohorsz (MINAP-GPRD). Eur Heart J 2011; 32:2376–86.
12. Riddell JW, Chiche L, Plaud B, Martial H. Coronary Stents and Noncardiac surgery, Circulation 2007; 116: e378–e382.
13. Wiegand UK, Lejeune D, Bogouschevski A et al. Pocket haematoma pacemaker vagy beültethető cardioverter defibrillátor műtét után: a beteg morbiditásának, a műtéti stratégiának és a perioperatív thrombocytaaggregáció-gátló/antikoaguláns terápia hatása. Láda 2004; 126:1177–86.
14. Nijjer SS, Watson G, Athanaiou T, Malik IS. A klopidogrél biztonságossága a koszorúér bypass graftig az akut coronaria szindrómában szenvedő betegeknél: 34 vizsgálat metaanalízise. Eur Heart J 2011; 32(23): 2970–88.
15. Quadros AS, Welter DI, Camozzatto FO et al. Azon betegek azonosítása, akiknél fennáll a tienopiridin-kezelés idő előtti abbahagyása a koszorúér-stent beültetése után. Am J Cardiol 2011; 107. (5): 685–9.
16. Sumarokov A.B., Buryachkovskaya L.I., Uchitel I.A. A klopidogrél alkalmazása a vérlemezkék funkcionális aktivitásával kapcsolatos modern elképzelések tükrében. A szív és az erek betegségei. 2010; 16:22–30
17. Ferreira-Gonzalez I, Marsal JP, Ribera A et al. A vérlemezke-ellenes terápia leállításának háttere, előfordulása és előrejelzései a gyógyszeres kioldódású stent beültetést követő első évben. 2010-es példányszám; 122:1017–25.
18. Roy P, Bonello L, Torguson R et al. A klopidogrél abbahagyása és a stent trombózis közötti időbeli kapcsolat a gyógyszerrel eluáló sztentbeültetés után. Am J Cardiol 2009; 103:801–5.
19. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B et al. Az orális thrombocyta-aggregáció gátló szerek korábbi használatának vagy közelmúltbeli visszavonásának hatása az akut koszorúér-szindrómára, 2004. évi körzet; 110:2361–7.
20. Martsevich S.Yu., Kutisenko N.P., Ginzburg M.L. Thrombocyta-aggregáció ellenes terápia olyan betegeknél, akiknél magas a thromboticus szövődmények kockázata: a hatékonyság, a biztonság és az adherencia problémája. Klinikus. 2011; 2:72–9.
21. Lomonoszova A.A., Zolozova E.A. Modern ötletek a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek vérlemezke-ellenes terápiájáról. CardioSomatics. 2012; 4:73–7.

A koszorúér-stenteket széles körben alkalmazzák a szívkoszorúér-betegség kezelésére annak minden megnyilvánulásában, a stabil anginától a szívinfarktusig. A koszorúér-stent behelyezése általános orvosi beavatkozássá vált, amelyet évente több millió betegnél végeznek el. A fém stenteket és a gyógyszerkibocsátó stenteket általában használják. Bár a gyógyszerrel eluáló stentek kevesebb azonnali és középtávú vaszkuláris szövődményt mutatnak, kétségek merülnek fel a hosszú távú prognózissal kapcsolatban.

A stent beültetése gyakori eljárás a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelésében,
a fém stentekhez képest a gyógyszerkibocsátó stentek kevésbé valószínű, hogy resztenózist okoznak, de nagyobb valószínűséggel vezetnek késői szövődményekhez,
a koszorúér-stentben szenvedő betegek a stent behelyezésétől számítva két gyógyszeres hosszú távú trombocita-gátló kezelést igényelnek,
a thrombocyta-aggregáció gátló szerek alkalmazása növeli a vérzés kockázatát az érbe jutás helyén, az intracranialis és a gastrointestinalis vérzést,
a gyomor-bélrendszeri vérzést vérmennyiség helyreállításával, diagnosztikai és terápiás endoszkópos eljárásokkal, valamint a gyomor-bél traktus védelmét szolgáló gyógyszerek kijelölésével kezelik,
A vérzés kezelése stentben szenvedő betegeknél a vérzés és a stent trombózis kockázatának alapos felmérését igényli.

A vaszkuláris szövődmények (trombózis) megelőzése érdekében a kettős thrombocyta-aggregációt gátló terápiát (pl. aszpirin és klopidogrél) alkalmazzák a stent behelyezése utáni betegellátás fontos részeként. Hosszabb thrombocyta-aggregáció gátló terápia szükséges a stent trombózisának megelőzéséhez gyógyszer-elúciós stentben, mint fémstent után. Sajnos az antitrombotikus terápia a vérzés fokozott kockázatával jár, ami a csekélytől az életveszélyesig terjedhet. Ez részben a thrombocyta-aggregáció gátló szerek hosszú távú hatásának köszönhető, részben pedig azért, mert a vérzésnek és az érelmeszesedésnek számos közös kockázati tényezője van. Thrombocyta-aggregáció gátló szerek szedése esetén vérzés alakulhat ki mind a stentelés céljára szolgáló nagy érbe való behatolás helyén, mind más szervekben, például az intracranialis erekben vagy a gyomor-bél traktusban.

Mi az a koszorúér-stent?

A koszorúér-betegség (szívkoszorúér-betegség) kezelhető a szívkoszorúér érelmeszesedést okozó tényezők befolyásolásával (dohányzás abbahagyása, vérnyomás normalizálása, koleszterinszint csökkentése), thrombocyta-aggregáció gátló szerekkel, de sok esetben műtétet is igényel a koszorúerek átjárhatóságának helyreállítása . Ilyen műtétek közé tartozik a koszorúér angioplasztika és a koszorúér bypass műtét. A koszorúér angioplasztika kevésbé traumás, mint a bypass műtét, és stenttel vagy anélkül is elvégezhető. A sztentek olyan eszközök, amelyeket speciális vezetékeken keresztül a koszorúér szűkületének helyére hajtanak, és ezen a helyen kiegyenesednek, és érkeretként szolgálnak, ami a legtöbb esetben nem teszi lehetővé a szűkület ismételt előfordulását.

A koszorúér-stentek két nagy kategóriába sorolhatók:

Első generációs sztentek – bevonat nélküli fém,
A második generációs sztentek gyógyszer eluálódnak.

A stent behelyezése utáni fő szövődmény a resztenózis (a koszorúér újbóli beszűkülése), amely más eljárásokat igényelhet a véráramlás helyreállításához. A resztenózis az ér belső rétegének sejtjeinek és az érfal izomsejtjeinek felszaporodását okozza, amelyek az itt előforduló trombusszal együtt képesek teljesen eltömíteni az eret. Csökkentse az elmúlt évtizedben kifejlesztett és bevezetett, a sejtreprodukciót gátló anyagokat (például szirolimusz, takrolimusz, paklitaxel, zotarolimusz) felszabaduló, resztenózist kiváltó, gyógyszert kiváltó stentek valószínűségét.

Mik a stentelés utáni trombocita-ellenes terápia javallatai?

A koszorúér-artériákban történő beavatkozás során antitrombotikus szerek széles skáláját alkalmazzák, például heparint, glikoprotein IIb / IIa inhibitorokat, direkt trombin inhibitorokat. A szívinfarktus és az instabil angina akut és hosszú távú kezelésében az aszpirint más thrombocyta-aggregáció-gátló szerekkel együtt alkalmazzák. mint például a klopidogrél, csökkentve a szövődmények kockázatát. Ezenkívül a koszorúér-stentben szenvedő betegeknél kettős thrombocyta-aggregáció gátló terápiát írnak elő a stent trombózis és resztenózis kockázatának csökkentése érdekében. Az ilyen kezelést különböző időpontokban írják elő, a koszorúér-elváltozás típusától és néha helyétől függően. A gyógyszert kioldó stenteknél a késői in-stent szűkület kockázata miatt a kettős thrombocyta-aggregáció elleni terápia alkalmazása különösen aggodalomra ad okot olyan betegeknél, akiknek gyógyszerkibocsátó sztentjei vannak. Számukra a kezelés egy évig tart.

Vérzés egy érből a hozzáférési helyen stentelés után

Az érplasztika vaszkuláris hozzáférése lehet femorális (a comb tetején), radiális (csuklónál) és brachialis (ritkán). A hozzáférés helyén fellépő szövődmények az esetek 2-6% -ában fordulnak elő, és ezek közé tartozik a haematoma, pszeudoaneurizma. arteriovenosus fisztula kialakulása, alsó végtag ischaemia (femorális hozzáféréssel), fertőzés és retroperitoneális vérzés. Gyakoriak az apró zúzódások és hematómák, amelyek egy idő után speciális kezelés nélkül eltűnnek. A nagy zúzódások nagy hematóma vagy egyéb szövődmények kialakulását jelzik, és vizsgálatot igényelnek (ultrahang diagnózis). A nagy hematómák sebészeti kezelést igényelhetnek.

Retroperitoneális vérzés fordulhat elő, ha a femorális artériát használják a hozzáféréshez, bár ez a szövődmény az esetek kevesebb mint 1%-ában fordul elő. A peritoneumba jutó vér súlyos hasi vagy háti fájdalmat okozhat, amelyet (ha akkor nem ismernek fel) a vérnyomás csökkenése kísér. A nagymértékű retroperitoneális vérzés kezelése gyakran konzervatív, az elvesztett folyadék pótlásával és a fontos életjelek gondos monitorozásával. Bizonyos esetekben műtétre van szükség.

Intrakraniális vérzés stentelés után

Az intrakraniális vérzés a vérlemezke-gátló kezelés egyik legsúlyosabb szövődménye. Ilyen vérzéssel a halálozás és a rokkantság magas. Az egyidejű tényezők növelik a vérzés valószínűségét, mint például a magas vérnyomás, a túlzott alkoholfogyasztás, a férfi nem, az előrehaladott és szenilis életkor, valamint a dohányzás.

Bár az intrakraniális vérzés nem gyakori, a klinikusnak ébernek kell lennie, amikor a stent behelyezése után kezeli a betegeket, és gyorsan reagáljon, ha neurológiai tünetek jelentkeznek. Az intrakraniális vérzés kezelését idegsebészek végzik kórházi környezetben. Az ilyen vérzés leggyakrabban a thrombocyta-aggregáció gátló szerek adásának abbahagyását igényli, bár a további kezelést a kardiológusokkal való szoros kapcsolattartás mellett végzik.

Vérzés a gyomor-bél traktusból stentelés után

A gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata megnövekszik azoknál, akik vérlemezke-gátló szereket szednek. A társbetegségek is fontos szerepet játszanak. A vérzés a gyomor-bél traktus bármely pontján kezdődhet, a leggyakoribb a felső gyomor-bél traktus vérzése. A betegek általában. friss vagy megváltozott vér hányása alakul ki, vagy a bélbe kerülő vérre jellemző sajátos széklet lép fel. Gyakori fájdalom a felső hasban. Lehetnek azonban atipikus esetek is, amikor a vérzés a keringő vérmennyiség akut csökkenése, angina pectoris, függőleges helyzetbe helyezéskor szédülés tüneteivel nyilvánul meg.

A kettős thrombocyta-aggregáció gátló kezelésben részesülő betegek vérzésének kialakulásához hozzájáruló tényezők jól ismertek. Ezek közé tartozik az anamnézisben szereplő peptikus fekély, előrehaladott és idős kor, férfi nem, véralvadásgátlók, szteroidok vagy nem szteroid gyulladáscsökkentők egyidejű alkalmazása, Helicobacter pylori fertőzés, korábbi vérszegénység, cukorbetegség és dohányzás.

Csökkentheti-e a vérzés kockázatát a klopidogrél protonpumpa-gátlókkal való együttes alkalmazása?

A jelenlegi ajánlások protonpumpa-gátlókat írnak elő azoknak a betegeknek, akiknél magas a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata, és kettős thrombocyta-aggregáció gátló kezelésben részesülnek. A közelmúltban felmerült a gyanú, hogy a protonpumpa-blokkolóval együtt szedve csökkent a clopidogrel hatékonysága. A legújabb tanulmányok azonban megállapították hogy ezeknek a gyógyszereknek a kölcsönhatása minimális.

Hogyan kezelik az akut gyomor-bélrendszeri vérzést?

Az ilyen betegekkel végzett munka egy speciális egészségügyi intézményben történik, ahol endoszkóposok dolgozhatnak a pácienssel, és van sebészeti csapat. A kezelés a vérpótló folyadékok véráramba juttatásával kezdődik. Lehetőség van donor vérkomponensek felhasználására. Laboratóriumi vizsgálatokat végeznek, beleértve a teljes vérképet, a vérzéscsillapító rendszer vizsgálatát, a biokémiai vizsgálatot és a vércsoport meghatározását.

Mi a vérátömlesztés szerepe?

A vérátömlesztés célja a globális és lokális szöveti oxigénellátás korrekciója, valamint a vérzéscsillapítás (véralvadási zavarok korrekciója) javítása. Az ilyen kezelést a keringő vér térfogatának körülbelül 30% -ának elvesztésével írják elő, amelyet speciális számítások határoznak meg.

Mikor történik a gyomor-bélrendszeri endoszkópia?

Az ilyen vizsgálatot legkésőbb egy nappal a vérzés tényének felfedezése után kell elvégezni, azonban aktív vérzésben és az életfunkciók megsértésében szenvedő betegeknél ezt sürgősen el kell végezni. Tanulmányok kimutatták, hogy az endoszkópia biztonságosan elvégezhető korán az akut koszorúér-szindróma után.

Fel kell függeszteni a thrombocyta-aggregációt gátló gyógyszerek szedését, ha a stentelést követően jelentős vérzés lép fel?

A vérzés leállítása után fel kell mérni a kiújulásának megelőzésének lehetőségeit. A nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazását megszakítják, és a Helicobacter pylori felszámolását (a szervezetből való eliminációt) végzik. Bár sok orvos intuitív szinten törekszik a vérlemezke-ellenes szerek megszüntetésére. Használatuk abbahagyása azonban stent trombózissal jár. Ezért a vérzés megszűnését követő öt napon belül (ezt endoszkópiával megerősítették) tanácsos a thrombocyta-aggregáció-gátló kezelést protonpumpa-blokkolók leple alatt folytatni. Egyes esetekben az aszpirint leállítják, de a klopidogrél adását folytatják, mint a gyomor-bél traktus számára biztonságosabb gyógyszert. A frissen behelyezett koszorúér-stenttel és gasztrointesztinális vérzéssel rendelkező betegek kezelése során egyensúlyt kell találni a vérzés és a stent trombózis kockázata között. Ezért a kezelési taktikával kapcsolatos végső döntést egyénileg hozzák meg.

Háromszoros antitrombotikus terápia stentelés után

Folyamatban vannak a kutatások a kettős thrombocyta-aggregáció elleni terápia alkalmazásával kapcsolatban a stent behelyezése után. A legnehezebb kérdés a mesterséges szívbillentyűvel és pitvarfibrillációval küzdő betegek ilyen kezelésének megvalósítása, mivel ők már kapnak véralvadásgátlót, és az antitrombotikus terápiájuk háromszorossá válik, ami jelentősen növeli a vérzés kockázatát.

Megjegyzésünk

Sajnos a stentelés utáni szövődmények nagyon valószínűek. Ezért mindenkinek, aki stentelésen esett át, tisztában kell lennie velük annak érdekében, hogy:

szigorúan be kell tartani az orvosi rendelvények rendjét, ami segít fenntartani a kockázatok egyensúlyát,
vérzés esetén kérjen segítséget

1. Általános megfontolások

Az aszpirinhez P2Y12 gátlókkal kiegészített thrombocyta-aggregáció-gátló kezelés fokozása, valamint a kettős vérlemezke-ellenes terápia (DAT) kiterjesztése természetesen alapvető ellentmondáshoz vezet az ischaemiás szövődmények előfordulási gyakoriságának csökkenése és a vérzés kockázatának növekedése között. . A DAPT felírására vonatkozó döntésnél és annak időtartamában figyelembe kell venni a kockázat/haszon arányt; a beteg véleményét figyelembe kell venni.
Általában rövidebb DAPT-kúra javasolt azoknál a betegeknél, akiknél alacsonyabb az ischaemiás események kockázata és nagyobb a vérzés valószínűsége, a kiterjesztett DAPT-kúra azoknak a betegeknek, akiknél magas a trombotikus szövődmények és alacsony a vérzéses szövődmények kockázata.
A gyógyszer-elúciós sztentek (DES) beültetése utáni betegeknél a DAPT időtartamára vonatkozó korábbi ajánlások a klinikai gyakorlatban már nem használt, első generációs sztenttel rendelkező betegek adatain alapultak. Az új generációs sztentek jobb biztonsági profillal rendelkeznek, beültetésük után ritkábban alakul ki stent trombózis.
A DAPT időtartama azonos minden típusú akut koronária szindrómában (ACS) szenvedő betegeknél.
A legtöbb klinikai környezetben az I. osztályú („must do”) ajánlásokat a 6–12 hónapos DAPT időtartamra adják; A IIb osztályú („adható”) ajánlások a 6–12 hónapon túli DAPT-re vonatkoznak.
A DES beültetés vagy szívinfarktus (MI) utáni DAPT megnyúlására összpontosító vizsgálatok csak néhány évig tartottak. Ennek megfelelően a DAPT optimális időtartama olyan betegeknél, akiknél a kockázat/haszon arány olyan, hogy elméletileg előnyös lenne a DAPT meghosszabbítása, nem ismert bizonyossággal.
A DAPT időtartama a P2Y12 inhibitorok alkalmazására utal. A koszorúér-betegségben szenvedő betegeknek folyamatosan kell szedniük az aszpirint.
Az aszpirin alacsonyabb dózisa DAPT esetén kevesebb vérzéssel és hasonló arányú ischaemiás eseményekkel jár. Ezért a DAT-hoz 81 mg (75-100 mg) aszpirin adagja javasolt.

2. Az ischaemiás és hemorrhagiás szövődmények fokozott kockázatával kapcsolatos tényezők

*- 3 vagy több szívkoszorúér szűkületben ≥70% (a fordító megjegyzése).

3. SkálaDAPT a DAPT meghosszabbításának kockázat/előnyének felmérésére

A ≥2 indexérték a DAPT kiterjesztésének lehetséges előnyeit jelzi. Index értéke< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

Specifikus inhibitorokP2Y12
Bármilyen típusú ACS-ben, PCI-vel kezelt, valamint ST-eleváció nélküli, orvosilag kezelt ACS-ben szenvedő betegeknél a DAPT előnyben részesített P2Y12-gátlója a ticagrelor a klopidogrél helyett (IIa. fokozatú ajánlás).
Bármilyen típusú ACS-ben szenvedő, magas vérzési kockázat nélküli PCI-n áteső betegeknél, akiknek az anamnézisében stroke/TIA szerepel, a DAPT előnyben részesített P2Y12-gátlója a klopidogrél helyett a prazugrel (IIa osztály).
A Prasugrel nem adható olyan betegeknek, akiknek a kórtörténetében stroke/TIA (III. osztály) szerepel.

5. A vérlemezkék funkcionális aktivitásának vizsgálata, genetikai vizsgálatok

Jelenleg ezeknek a teszteknek a rutinszerű alkalmazása a P2Y12-gátlókkal történő terápia optimalizálására nem javasolt (III. ajánlási osztály).

6. Protonpumpa-gátlók és DAPT

PPI-ket kell adni azoknak a DAPT-ben részesülő betegeknek, akiknek kórtörténetében gastrointestinalis vérzés (GI) szerepel (I. osztály).
A PPI-k kijelölése indokolt DAPT-ben részesülő betegeknél, akiknél magas a vérzés kockázata az előrehaladott életkor, szteroidok, NSAID-ok, véralvadásgátlók (IIa osztály) egyidejű alkalmazása miatt.
A PPI-k rutin alkalmazása nem javasolt olyan DAPT-ben részesülő betegeknél, akiknél alacsony a gastrointestinalis vérzés kockázata (III. osztály).

7. Tripla terápia: aszpirin, inhibitorP2Y12, orális antikoaguláns
Az ezzel kapcsolatos jelenlegi ajánlások összefoglalása:

Validált skálák (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED) segítségével értékelni kell az ischaemiás és vérzéses szövődmények kockázatát.
Csökkentse a hármas terápia időtartamát, amennyire csak lehetséges; egyes betegeknél kettős terápia alkalmazható (warfarin + klopidogrél)
Cél INR 2-2,5 (warfarin alkalmazása esetén)
A P2Y12 inhibitorok közül a klopidogrélt kell választani.
Használjon alacsony dózisú aszpirint (≤100 mg)
PPI-ket kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében GI-vérzés szerepel; alkalmazásuk olyan betegeknél is indokolt, akiknél magas a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata.

8. Percutan coronaria intervenciók (PCI)
Javaslatok a DAPT időtartamára a PCI után stabil CAD-ben szenvedő betegeknél:

A csupasz fém stent (BMS) beültetése után a P2Y12 gátlókkal (clopidogrel) végzett kezelés időtartama legalább 1 hónap (I. osztály).
A DES beültetése után a P2Y12 gátlókkal (klopidogrél) végzett kezelés időtartamának legalább 6 hónapnak kell lennie (I. osztály).
Stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, akik HMS vagy DES beültetés után kapnak DAPT-t, jól tolerálják a DAPT-t vérzéses szövődmények kialakulása nélkül, és akiknél nem áll fenn fokozott vérzésveszély (pl. DAPT hátterében vérzés szerepel a kórelőzményben, coagulopathia, véralvadásgátló szedése), meghosszabbítás indokolt lehet DAPT (clopidogrel + aspirin) több mint 1 hónap HMS esetén és több mint 6 hónap DES esetén (IIb osztály).
Stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, akiknél DES-t ültettek be, ha nagy a vérzés kockázata (például OAC miatt), nagy a kockázata bármilyen beavatkozás (például nagy idegsebészeti műtétek) súlyos vérzéses szövődményeinek, vagy ha jelentős vérzés lép fel, indokolt lehet a P2Y12 3 hónap elteltével történő megszüntetése (IIb osztály).

ACS-ben szenvedő betegeknél (ST-szegmens elevációval vagy anélkül) a P2Y12-gátlókkal (klopidogrel, prasugrel vagy ticagrelor) végzett kezelés időtartama a stent típusától függetlenül legalább 12 hónap (I. osztály).
A DAT szerint az aszpirin ajánlott adagja 81 mg (75-100 mg) (I. osztály).
A stent beültetést követően minden típusú ACS-ben szenvedő betegeknél előnyösebb a ticagrelor felírása, mint a clopidogrel (IIa osztály).
Azoknál a betegeknél, akiknél a DAPT részeként beültetett stent beültetése után minden típusú ACS-ben szenvednek, és akiknél a kórtörténetben nem szerepelt stroke/TIA, a klopidogrél (IIa osztály) helyett a prazugrelt részesítik előnyben.
A stent beültetés utáni (bármilyen formában) szenvedő betegeknél, akik jól tolerálják a DAPT-t anélkül, hogy vérzéses szövődmények alakulnának ki, és akiknél nincs megnövekedett vérzésveszély (például DAPT hátterében vérzéses anamnézisben, koagulopátiában, antikoagulánsok), a DAPT meghosszabbítása indokolt lehet (klopidogrel, prasugrel vagy ticagrelor) több mint 12 hónapra (IIb osztály).
DES-ben részesült ACS-ben szenvedő betegeknél, ha magas a vérzés kockázata (pl. orális antikoagulánsok (OAC) felírása miatt), nagy a kockázata bármilyen beavatkozás (pl. nagy idegsebészet) súlyos vérzéses szövődményeinek, vagy jelentős nyilvánvaló vérzés esetén indokolt lehet a P2Y12 leállítása 6 hónap után (IIb osztály).
A Prasugrel nem adható olyan betegeknek, akiknek a kórtörténetében stroke vagy TIA (III. osztály) szerepel.

1. ábra Az inhibitorok szedésének időtartamának megválasztására szolgáló algoritmusP2 Y12 perkután koszorúér beavatkozáson átesett betegeknél.

9. Koszorúér bypass graft (CS)

Ha a PCI után DAPT-t kapó betegeknél CABG-t végeznek, a DAPT-t a műtét után újra kell kezdeni, és az eredetileg tervezett ideig kell folytatni (I. osztály).
Ha CABG-t végeznek DAPT-kezelés alatt álló ACS-betegeknél, a DAPT-t a műtét után újra kell kezdeni, és legfeljebb 12 hónapig folytatni kell (I. osztály).
Stabil CAD-ben szenvedő betegek számára előnyös lehet a DAPT (clopidogrel) a korai posztoperatív időszakban a vénás graftok átjárhatóságának javítása érdekében (IIb osztály).

10. Stabil koszorúér-betegség.

Azok a stabil CAD-ben szenvedő betegek, akik 1–3 évvel ezelőtt DAPT-t kaptak MI miatt, jól tolerálják a DAPT-t vérzéses szövődmények nélkül, és nincs nagy a vérzés kockázata, előnyös lehet a DAPT meghosszabbítása (IIb osztály).
A DAPT alkalmazása nem ésszerű olyan stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, akiknél korábban nem volt ACS-epizód, és akik nem estek át PCI-n, és akik nem estek át CABG-n az elmúlt 12 hónapban (III. osztály).

A DAPT (klopidogrel vagy ticagrelor alkalmazásával) időtartamának legalább 12 hónapnak kell lennie (I. osztály).
A választott gyógyszer a ticagrelor a klopidogrél helyett (IIa osztály).

A DAPT-vel egyidejűleg trombolízissel kezelt betegeknek legalább 14 napig folytatniuk kell a P2Y12-gátlók (klopidogrél) kezelését; ideális esetben legalább 12 hónap (I. osztály).
Azoknál a betegeknél, akik jól tolerálják a DAPT-t vérzés nélkül, és akiknél nincs nagy a vérzés kockázata, a DAPT 12 hónap után is folytatható (IIb osztály).

12. Az elektív sebészeti beavatkozások ütemezése PCI után DAPT-ben részesülő betegeknél.

A tervezett műtétet a HMS beültetés után egy hónappal, a DES beültetést követően pedig 6 hónappal kell elhalasztani (I. osztály).
Ha a betegnek PCI miatt DAPT-t kell kapnia, de műtétre van szüksége, a P2Y12 gátló adását abba kell hagyni, de lehetőség szerint folytatni kell az aszpirint, és a lehető leghamarabb újra kell indítani a P2Y12 inhibitort (I. osztály).
Ha nem szívműtétre van szükség egy P2Y12 gátlóval kezelt betegnél, minden érintett szakembernek kompromisszumot kell kötnie a műtét kockázatának mértékét illetően, a P2Y12 gátlóval (IIa osztály) végzett kezelés megvonása vagy folytatása tekintetében.
A DES beültetést követően a P2Y12 inhibitor visszavonásával járó műtét 3 hónap elteltével elvégezhető, feltéve, hogy a további késleltetés kockázata nagyobb, mint a stent trombózis kockázata (IIb osztály).
A DAPT leállítását igénylő elektív műtétek nem hajthatók végre a HMS beültetést követő 30 napon belül, és a DES beültetés után kevesebb mint 3 hónappal (III. osztály).

Által anyagokat :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. A 2016-os ACC/AHA-irányelv frissítése a koszorúér-betegségben szenvedő betegek kettős thrombocyta-aggregáció-ellenes kezelésének időtartamára összpontosított: az American College of Cardiology/American Heart Association munkacsoportjának jelentése a klinikai gyakorlati irányelvekről: a 2011-es ACCF/AHA/SCAI-irányelv frissítése perkután koszorúér-beavatkozáshoz, 2011-es ACCF/AHA irányelv a koszorúér bypass műtéthez, 2012-es ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS irányelv stabil ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek diagnosztizálásához és kezeléséhez, 2013-as ACCF/AHA irányelv ST-elevációs szívinfarktus kezelésére, 2014-es ACC/AHA irányelv a nem ST-elevációval járó akut koronária szindrómában szenvedő betegek kezelésére, valamint 2014-es ACC/AHA irányelv a perioperatív kardiovaszkuláris értékelésről és a nem szívműtéten átesett betegek kezeléséről. keringés. 2016;133:000-000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

Az anyagot Ph.D. készítette. Shakhmatova O.O. (Az atherothrombosis klinikai problémáinak laboratóriuma, RKNPC)

Az akut koronária szindrómában (ACS) szenvedő betegek 6-21%-ában van pitvarfibrilláció (AF). Az AF-ben szenvedő betegek 20-30%-a CAD-ban szenved. Az AF és az ACS kombinációja növeli a kórházi mortalitást, és az ACS-hez kapcsolódó AF-nek van a legnagyobb hatása a mortalitásra. Az ilyen betegek kezelése nehézkes a kombinált antitrombotikus terápia szükségessége miatt.

Az AF tromboembóliás szövődményeinek megelőzése érdekében a betegek orális antikoagulánsokat (OAC) - K-vitamin antagonistákat (VKA) vagy új orális antikoagulánsokat (NOAC) - írnak fel. A rivaroxaban és a napi kétszer 110 mg dabigatrán ugyanolyan hatásos, mint a warfarin a stroke és a thromboembolia (TE) megelőzésében AF-ben szenvedő betegeknél, míg a napi kétszer 150 mg dabigatrán és az apixaban hatékonyabb, mint a warfarin.

Az összes NOAC biztonságosabb, mint a warfarin a koponyaűri vérzés kockázata szempontjából, ezért előnyösebbek a VKA-kkal szemben a billentyűbetegség nélküli AF-ben szenvedő betegek többségénél. A thrombocyta-aggregációt gátló szerek (ATP) kevésbé hatékonyak, mint az OAC-k a tromboembóliás események megelőzésében.

Az ACS-ben az ismétlődő ischaemiás események kockázatának csökkentése érdekében minden betegnek kettős thrombocyta-aggregációt gátló terápiát kapnak 12 hónapig, függetlenül az ACS változatától (ST-szegmens elevációval és anélkül) és taktikától (konzervatív vagy invazív).

Az ajánlott ATP-kombinációk az aszpirin ticagrelorral, az aszpirin klopidogrellel és az aszpirin és a prasugrel. Az aszpirin és a P2Y12 inhibitor klopidogrél kombinációja felülmúlja az aszpirint önmagában a nem ST-elevációval járó ACS-t, az ST-elevációt mutató ACS-t és a trombolízist az ST-elevációval járó ACS-ben végzett vizsgálatok során.

Jelenleg új ATP-ket használnak - P2Y12 inhibitorok, prasugrel és ticagrelor. A ticagrelort ST-elevációval járó ACS-ben szenvedő, PCI-n átesett, valamint ST-eleváció nélküli ACS-ben szenvedő betegeken tanulmányozták perkután beavatkozással (PCI) vagy anélkül. A ticagrelor jobb volt a klopidogrélnél, nem volt különbség a jelentősebb vérzések tekintetében.

Az OAC önmagában nem akadályozza meg a stent trombózist és az ischaemiás eseményeket ACS-ben. Az OAC és az ATP kombinációját ACS utáni betegekben számos tanulmányban és metaanalízisben tanulmányozták.

A warfarint olyan gyógyszerként tanulmányozták, amely befolyásolja az ischaemiás események kockázatát szívinfarktuson átesett betegeknél. 19%-kal csökkent az események kockázata a warfarin/aszpirin kombinációs csoportban, összehasonlítva az aszpirinnel önmagában. A kombinált terápiás csoportban a vérzés előfordulása szignifikánsan magasabb volt.

Andreotti E et al. metaanalízist végzett, amely kimutatta az aszpirin és warfarin kombinációs terápia előnyeit a halálozás, a koszorúér-események és a stroke kockázatának csökkentésében az akut koszorúér-szindróma után.

A warfarin klopidogrellel és warfarin klopidogrellel és aszpirinnel kombinációját a WOEST-vizsgálatban tanulmányozták, amelybe olyan betegeket vontak be, akiknél a warfarin hosszú távú alkalmazására javallat volt, és akiknek mind elektív, mind sürgősségi PCI-re volt szükségük az ACS-hez. A warfarinnal és klopidogrellel végzett terápia biztonságosabb volt, mint a hármas (warfarin + aszpirin + klopidogrél) és az összehasonlítható gyakoriságú helyettesítő végpont, amely magában foglalta az összes halálozást, MI-t, stroke-ot, az infarktushoz kapcsolódó artéria revascularisatiójának szükségességét és a stent trombózist.

A warfarinnal és DAPT-vel végzett kombinációs terápia tanulmányainak metaanalízise koszorúér-stentelés után, Gao F. et al. kétszeresére nőtt a súlyos vérzés kockázata a hármas terápia során.

A NOAC-ok hatását az ischaemiás eseményekre ACS-ben és szinuszritmusban szenvedő betegeknél több tanulmányban tanulmányozták.

A dabigatrán-etexilátot a REDEEM vizsgálatban tanulmányozták. A betegeket az akut eseményt követő 14 napon belül vonták be a vizsgálatba (az ST szegmens elevációval járó ACS-ben szenvedő betegek 60%-a, ST szegmens eleváció nélküli ACS-ben szenvedő betegek 40%-a). A vizsgálat időtartama 6 hónap volt. A dabigatrán-etexilát adagja kétszer 50, 75, 110, 150 mg volt; A betegek 99%-a kapott kettős thrombocyta-aggregáció gátló kezelést. Nem volt különbség a kardiovaszkuláris halálozások, a nem halálos szívinfarktusok és a nem vérzéses stroke gyakoriságában. Mindazonáltal a klinikailag szignifikáns vérzések gyakorisága dózisfüggően növekedett, a legnagyobb gyakorisággal kétszer 110 mg-os és kétszer 150 mg-os dózisok esetén. A gyomor-bélrendszeri vérzés volt a leggyakoribb.

Az apixabant az APPRAISE vizsgálatban tanulmányozták, amelybe ST-elevációjú ACS-ben és ST-szegmens elevációval nem rendelkező ACS-ben szenvedő betegeket vontak be. DAPT-t a betegek 76%-a kapott. Az apixaban adagja naponta kétszer 2,5-10 mg és naponta egyszer 10-20 mg volt. A vizsgálat a vérzés kockázatának dózisfüggő növekedését mutatta ki. A klinikailag szignifikáns vérzések legnagyobb gyakoriságát a kétszer 10 mg-os és az egyszeri 20 mg-os adagoknál figyelték meg, és ezekben a csoportokban a vizsgálatot a tervezett időpont előtt leállították. A szív- és érrendszeri halálozás, a szívinfarktus, a visszatérő súlyos ischaemia és az ischaemiás stroke incidenciája nem volt szignifikánsan alacsonyabb kétszeri 2,5 mg-os vagy egyszeri 10 mg-os adagnál a placebóhoz képest, és az apixaban nagyobb előnyt jelent az aszpirint kapó betegeknél.

Az APPRAISE-2 vizsgálatot, amelyben 7392 beteg vett részt, a tervezett időpont előtt fejezték be, mivel az apixaban fokozott vérzést okozott, és nincs hatása. Így a dabigatrán DAPT-vel (aszpirin és klopidogrél) és apixaban DAPT-vel kombinálva növeli a vérzés előfordulását anélkül, hogy befolyásolná az ischaemiás eseményeket akut koszorúér-szindrómában.

A rivaroxaban ACS-ben való hatékonyságát az ATLAS ACS-TIMI 46 vizsgálatban értékelték. A rivaroxabant 5, 10, 15, 20 mg-os dózisban aszpirinnel vagy aszpirinnel és tienopiridinnel kombinálva adták. 3491 ST-elevációjú ACS-ben (52%) és ST-elevációval nem rendelkező ACS-ben (48%) szenvedő beteg vett részt. A placebóval összehasonlítva a rivaroxaban a halálozás, a szívinfarktus, a stroke vagy a revascularisatió szükségességének csökkenésével járt a rivaroxaban plusz két TB-ellenes szer alcsoportjában, és nem csökkent az aszpirin plusz alcsoportban. A rivaroxaban dózisfüggő növekedést mutatott a klinikailag jelentős vérzés kockázatában az aszpirinnel kezelt betegeknél, és még inkább azoknál a betegeknél, akiket kettős thrombocyta-aggregáció-ellenes terápiával kezeltek.

Az ATLAS-ACS 2 TIMI 51 vizsgálatban az ATLAS-ACS 2 TIMI 51 vizsgálatban 5 mg-os rivaroxaban kétszeres és kétszeres 2,5 mg-os rivaroxaban-dózisok incidenciájának csökkenését figyelték meg. Ischaemiás stroke vagy tranziens gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek ischaemiás rohamok és csökkent vesefunkció kizárt. Az átlagos időtartam 13,1 hónap volt. A hatás mindkét dózisnál megfigyelhető volt: kétszer 2,5 mg (9,1% vs. 10,7% a placebo-csoportban) és 5 mg kétszer (8,8% vs. 10,7%).

Mindkét dózis növeli a súlyos és intracranialis vérzés kockázatát anélkül, hogy a halálos kimenetelű vérzés számottevően növekedne. Kevesebb halálos kimenetelű vérzés fordult elő kétszer 2,5 mg-mal, mint kétszer 5 mg-mal. Azoknál a stentbeültetéses betegeknél, akik kettős thrombocyta-aggregáció-gátló kezelésben részesültek, a napi kétszeri 2,5 mg-os rivaroxaban alkalmazása a stent-trombózis alacsonyabb előfordulási gyakoriságával és a mortalitás csökkenésével járt. Hangsúlyozni kell, hogy a 2,5 mg-os rivaroxaban 2-szeres adagja nem hatékony, és javasolt a thromboemboliás szövődmények megelőzésére AF-ben.

Az AF-ben és ACS-ben szenvedő betegeket OAC-val kezelik ATP-vel kombinálva. Az AF-ben és ACS-ben szenvedő betegek kezelési taktikájának meghatározásakor figyelembe kell venni mind a trombózis kockázatát (stent trombózis, reinfarctus, az AF tromboembóliás szövődményei), mind a vérzés kockázatát.

A NOAC-okkal végzett hármas terápiát AF-ben nem vizsgálták alaposan. Nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek a NOAC-okat és a VKA-kat hasonlítanák össze PCI-n átesett AF-ben szenvedő betegeknél. Nem ismert, hogy a NOAC-okkal végzett hármas terápia hatásos-e az ACS után AF-ben szenvedő betegeknél.

A RELY és ARISTOTLE vizsgálatok post-hoc elemzése azt mutatta, hogy a 110 mg dabigatrán aszpirinnel kombinálva, valamint aszpirinnel és klopidogrellel történő hármas terápiában nagyobb biztonságot nyújt, valamint csökkenti a stroke és az embólia kockázatát apixaban mellett, függetlenül az egyidejű aszpirintől. A hármas terápia növeli a vérzés kockázatát. A vérzés növeli az ismétlődő szívroham és a halál kockázatát. Ebben a tekintetben rendkívül fontos a legbiztonságosabb terápia kiválasztása a hatékonyság megőrzése mellett.

Jelenleg számos iránymutatás és konszenzusos dokumentum létezik az AF-ben, ACS-ben, szívizom revascularisatioban szenvedő betegek kezelésében, a NOAC alkalmazásában, amelyek kettős és hármas antitrombotikus terápiát fontolgatnak. A NOAC-ok ATP-kkel kombinált alkalmazására vonatkozó ajánlások szakértői véleményeken és kis vizsgálatok eredményein, nagy tanulmányok alcsoport-elemzésén és metaanalíziseken alapulnak.

Az ACS invazív kezelésében szenvedő betegeknél a hozzáférés, a stent típusa és a hármas terápia időtartama a vérzés kockázatától függ. A HAS-BLED pontszámot a vérzés kockázatának meghatározására használják AF-ben.

A PCI biztonságosnak bizonyult K-vitamin antagonisták jelenlétében, további heparin nélkül az eljárás során. Az ESC és az Európai Transzkután Kardiovaszkuláris Beavatkozások Szövetsége között 2010-ben született konszenzusos dokumentum meghatározta a VKA-ban részesülő betegek kezelésének taktikáját. PCI-ben nem ajánlott a K-vitamin antagonisták megszakítása, a radiális hozzáférés és a csupasz stentek alkalmazása előnyös. A nem gyógyszeres eluáló sztentek beültetése előnyös a kettős vérlemezke-ellenes terápia időtartamának lerövidítésének lehetősége miatt.

2014-ben egy frissített európai konszenzust tettek közzé, amely a fedett sztentek új generációjának használatát javasolja, és jelzi azok előnyeit a csupasz stentekkel szemben, különösen az alacsony vérzési kockázatú betegek esetében.

Ha a beteg NOAC-t kap, az ST-elevációjú ACS parenterális antikoagulánsokat (UFH, enoxaparin, bivalirudin) igényel, függetlenül a NOAC utolsó adagjának időpontjától. A IIb/IIIa receptor inhibitorok rutin alkalmazása nem javasolt.

Ha a trombolízis az egyetlen elérhető reperfúziós lehetőség, akkor akkor alkalmazható, ha a laboratóriumi értékek (dTT, ECT, aPTT dabigatránnál, RT Xa faktor inhibitoroknál) nem haladják meg a normálérték felső határát. Az UFH vagy az enoxaparin alkalmazása csak a NOAC hatásának megszűnése után (12 órával az utolsó adag után) lehetséges.

Minden ACS-ben szenvedő betegnek kettős thrombocyta-aggregáció-gátló kezelést kell kapnia. Az új thrombocyta-aggregációt gátló gyógyszerekkel (ticagrelor, prasugrel) a warfarin javasolt, de a NOAC nem.

A Clopidogrel alkalmazása nem javasolt egyetlen ATP-ként. Azoknál a betegeknél, akiknél magas a vérzés kockázata, és PCI-re várnak, az aszpirin monoterápia megfontolható.

ST-elevációval nem járó ACS-ben a NOAC-ok megszakítása után a parenterális antikoagulánsokat 12 órával később vagy később adják be.

Az orális antikoagulánsok újrakezdésekor nincs ok arra, hogy a beteget warfarinra helyezzék át, ha korábban NOAC-ot szedtek, azonban csökkenteni kell a gyógyszerek adagját: 110 mg dabigatrán kétszer, apixaban 2,5 mg 2 alkalommal, rivaroxaban 15 mg 1 alkalommal. Mindazonáltal nem igazolták, hogy a NOAC javasolt csökkentett dózisai milyen hatással vannak a normál vesefunkciójú betegeknél a stroke és a tromboembóliás szövődmények kockázatára. A rivaroxaban kétszeri 2,5 mg-os adagja, amely ACS-ben szenvedő betegeknél hatékonynak bizonyult az ischaemiás események és a stent trombózis csökkentésében, nem ajánlható az AF thromboemboliás szövődményeinek megelőzésére.

A hármas terápia időtartamának meghatározásához AF és ACS esetén szükséges a vérzés kockázatának felmérése a HAS-BLED skála szerint és a thromboemboliás szövődmények kockázata a CHA2DS2-VASC skála szerint. Alacsony (HAS-BLED 0-2) és közepes (CHA2DS2-VASC =1 férfiaknál) vagy magas (CHA2DS2-VASC>2) stroke kockázat esetén a hármas terápia időtartama 6 hónap, majd kettős terápia 12 hónapig OAC és valamelyik thrombocytaaggregációt gátló szerek (clopidogrel vagy aspirin) adása javasolt, 12 hónap után a betegeknek OAC-t kell kapniuk.

Magas vérzésveszély esetén (HAS-BLED> 3) a hármas terápia időtartamát 4 hétre javasolt csökkenteni, ezt követően legfeljebb 12 hónapig kettős terápia, majd OAC monoterápia javasolt. Egyes esetekben a hármas terápia időtartama akár 12 hónapra is meghosszabbítható (az 1. generációs fedett stenttel rendelkező betegeknél, vagy akiknél nagyon magas az atherothrombosis kockázata (GRACE> 118) és alacsony a vérzés kockázata (HAS- BLED<3).

Az AF és ACS antitrombotikus terápiájáról szóló 2014-es konszenzus a stent típusától függetlenül 4 hétben határozza meg a hármas terápia időtartamát a magas vérzésveszélyes betegeknél, ami eltér a korábbi ajánlásoktól. Korábban azt találták, hogy a kettős terápia idő előtti abbahagyása az első generációs gyógyszeres kioldó sztentek beültetése során növeli a stent trombózis kockázatát. Új tanulmányok kimutatták, hogy nincs különbség a csupasz és a következő generációs bevonatos sztentek között, ha a kettős vérlemezke-ellenes terápiát korán leállítják.

Jelenleg folynak tanulmányok a NOAC-ok thrombocyta-aggregáció-gátló gyógyszerekkel (beleértve az újakat - ticagrelort) kombinált kezelésével AF és PCI (elektív és sürgősségi) betegek körében. E vizsgálatok eredményei meghatározzák a NOAC-ok és az új ATP-k kombinációjának hatékonyságát és biztonságosságát ACS-ben és AF-ben szenvedő betegeknél.

Akut koronária szindrómában (ACS) szenvedő betegeknél az alapértelmezett DAPT-nek 12 hónapnak kell lennie, függetlenül a revascularisatió módszerétől (gyógyszeres terápia, perkután koszorúér-beavatkozás vagy koszorúér bypass graft). A 6 hónapos DAPT alkalmazása megfontolandó azoknál a betegeknél, akiknél magas a vérzés kockázata (25 feletti pontszám). A 12 hónapnál hosszabb kezelés megfontolható azoknál az ACS-ben szenvedő betegeknél, akik jól tolerálják a DAPT-t vérzéses szövődmények nélkül.
A rövid távú DAPT szükségességét nem szabad a használt stent típusán alapulnia (fém stent vagy legújabb generációs gyógyszerkibocsátó stent). A DAPT időtartamát az ischaemiás események/vérzések egyéni kockázata alapján kell meghatározni, nem a stent típusa szerint.
A beültetett fémstent típusától függetlenül a DAPT időtartama stabil CAD-ben szenvedő, perkután koszorúér-beavatkozáson áteső betegeknél a vérzés kockázatától függően 1-6 hónap. A DAPT hosszabb időtartama mérlegelhető olyan betegeknél, akiknél az ischaemiás kockázat nagyobb, mint a vérzés kockázata.
Jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték a DAPT ajánlására olyan stabil CAD-ben szenvedő betegeknél, akik koszorúér bypass graftoláson estek át.
A DAPT és az orális antikoaguláns együttes alkalmazása 2-3-szorosára növeli a vérzés kockázatát. A hármas terápia időtartamát az ischaemiás és vérzéses kockázattól függően 6 hónapra kell korlátozni, vagy a kórházból való kibocsátás után törölni kell.

A klopidogrél alapértelmezés szerint P2Y12-gátlóként javasolt stabil CAD-ben szenvedő, perkután koszorúér-beavatkozáson áteső betegeknél, orális antikoaguláns terápia javallatában, valamint ACS-ben szenvedő betegeknél, akiknél a ticagrelor vagy a prasugrel alkalmazása ellenjavallt. vagy prasugrel adása javasolt ACS-ben szenvedő betegeknek gyógyszeres ellenjavallatok hiányában.

A P2Y12 inhibitorral való kezelés megkezdésének időpontjáról az adott gyógyszertől és a betegségtől függ (stabil CAD vs. ACS).